Guía rápida Diabetes

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CNV 0028-2020

Guía rápida actualizada

Foco en el paciente insulinizado

Diabetes mellitus

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© De los contenidos: SEMERGENReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de

registro o de otro tipo sin la autorización por escrito del titular del Copyright.

© SANED 2020Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de

registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores.

I.S.B.N.: 978-84-18351-25-9Depósito Legal: M-8973-2021

Coordinación técnica y editorial:

Poeta Joan Maragall, 60, 1º · 28020 Madrid · Tel.: 91 749 95 00

Frederic Mompou, A4, 2º 2ª · 08960 Sant Just Desvern (Barcelona) · Tel.: 93 320 93 30

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Una función de las Sociedades Científicas como SEMERGEN es facilitar actividades de Formación Continuada, que permitan al médico de familia realizar su trabajo con garan-tías de calidad y excelencia.

Dentro del desarrollo de los documentos clínicos SEMERGEN DoC, y como consecuencia de la excepcional acogida que ha tenido este manual entre médicos de AP, parecía na-tural la creación de una guía de bolsillo que permita una rápida visión para una toma de decisiones ágil y adecuada.

Agradecemos a los distintos grupos de trabajo implicados, así como al laboratorio pa-trocinador Sanofi, el esfuerzo realizado para llevar a cabo esta adaptación de la obra de referencia SEMERGEN DoC Diabetes mellitus y deseamos que sea de utilidad para todos los médicos de Atención Primaria.

José Luis LlisterriPresidente Nacional de SEMERGEN

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usCOORDINADORA CIENTÍFICA

Flora López SimarroMédico de familia. CAP Martorell (Barcelona)Coordinadora Grupo de Trabajo Diabetes SEMERGEN

AUTORES

Cèlia Cols SagarraMédico de familia. CAP Martorell Rural (Barcelona)Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

Francisco Carlos Carramiñana BarreraMédico de familia. CS San Roque. BadajozMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

José Javier Mediavilla BravoMédico de familia. Centro de Salud Burgos Rural Sur. Burgos.Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

Mateu Seguí DíazMédico de familia. UBS Es Castell (Menorca)Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

Flora López SimarroMédico de familia CAP Martorell (Barcelona)Coordinadora Grupo de Trabajo Diabetes SEMERGEN

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usAsunción Vélez Escalante

Médico de familia. Centro de Salud Altamira. CantabriaMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

M.ª Belén González Mohino Loro Médico de familia. CL Gerindote (ZBS Torrijos). Toledo.Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

José Mancera RomeroMédico de familia. Centro de Salud Ciudad Jardín. DS Málaga-Guadalhorce. MálagaMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN

COMITÉ EDITORIAL

Federico Pérez AgudoMédico de familia. Equipo de Atención Primaria. Centro de Especialidades Madrid 5 (Madrid)Responsable de desarrollo y difusión en Internet de SEMERGENSubdirector médico de la revista online El Médico Interactivo

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us CAPÍTULO 1. Objetivos de control e individualización de los objetivos ........6

CAPÍTULO 2. Educación terapéutica en las personas con diabetes ................10

CAPÍTULO 3. Tratamiento farmacológico de la diabetes ...........................................13

CAPÍTULO 4. Adherencia terapéutica e inercia clínica en diabetes .................52

CAPÍTULO 5. Prevención y manejo de las hipoglucemias .........................................55

CAPÍTULO 6. Tratamiento en situaciones especiales ....................................................61

CAPÍTULO 7. Seguimiento de las personas con diabetes en Atención Primaria ..................................................................................................69

Índice

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us La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presenta una gran prevalencia e incidencia en nuestro medio, lo que con-lleva una necesidad de diagnóstico precoz por parte de los profesionales de Atención Primaria.

La diabetes mellitus es una alteración metabólica he-terogénea caracterizada por la presencia de hiperglu-cemia por causa de factores genéticos y ambientales que pueden generar una pérdida de masa o función de células beta.

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usCAPÍTULO 1

Objetivos de control e individualización

de los objetivosCèlia Cols Sagarra

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usIndividualización de los objetivos de control1

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

Altamente motivado, adherencia, excelente capacidad de autocuidado

Menos motivado, no adherencia, poca capacidad de autocuidado

Actitud del paciente y esfuerzos esperados del tratamiento

Manejo de la hiperglucemia Más exigente A1C 7% Menos exigente

Normalm

ente no modificable

Potencialmente m

odificable

Bajo Alto

Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia y otros efectos adversos de los medicamentos

Disponibles LimitadosRecursos y sistema de soporte

Recientemente diagnosticada Enfermedad de larga evoluciónDuración de la enfermedad

Larga CortaEsperanza de vida

Ausentes GravesComplicaciones vasculares establecidas

Pocas/leves

Ausentes Pocas/leves GravesComorbilidades importantes

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usIndividualización de los objetivos de control1

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

• HbA1c ≤ 7,0 %. Recomendación general.

• HbA1c ≤ 6,5 %. Menor duración de la diabetes, mayor esperanza de vida y en tratamiento con fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia.

• HbA1c ≤ 8,5 % en personas con esperanza de vida limitada, historial de hipoglucemias severas, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o mayor nivel de dependencia funcional.

Recomendaciones de control glucémico:

• Glucemia plasmática capilar preprandial: 80-130 mg/dl.

• Glucemia plasmática posprandial máxima capilar (1-2 h tras comidas): < 180 mg/dl.

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usObjetivos de control en ancianos2

• HbA1c 7-7,5 %: sanos, buen estado funcional y cognitivo, pocas comorbilidades y buena expectativa de vida.

• HbA1c 7,5-8 %: frágiles, discapacidad funcional, demencia o expectativa de vida limitada. Objetivo: evitar hipo e hiperglucemias sintomáticas.

• Ancianos en cuidados paliativos. Priorizar calidad de vida, evitando hipo e hiperglucemias sintomáticas. Objetivo: glucemia < 200 mg/dl (escaso valor la HbA1c).

2. GÓMEZ-HUELGAS R, ET AL. REV CLIN ESP. 2018;218(2):74-88.

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usCAPÍTULO 2

Educación terapéutica en las personas

con diabetesFrancisco Carlos Carramiñana Barrera

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usEducación terapéutica en la persona en tratamiento con la insulina3

Día 1

Historia personal de la diabetesQué es la insulina

Informar de por qué necesita la insulina

Autoanálisis: técnica, manejo de glucómetro y entrega del material necesario

Determinar la glucemia capilar

Manejo de sistema inyector de insulina: preparar y revisar el material

Técnica de autoinyección

Lugar y sistema de rotación

Inyectar la primera dosis*

Qué es el autocontrol

Establecer la pauta y horarios

Qué es la hipoglucemia

Síntomas. Prevención y tratamientoGlucagón. Cuándo y por quién usar. Dónde tener y cómo usar

Resolver dudas sobre insulina a persona con diabetes y familia

Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicada

3. MARTÍN GONZÁLEZ E. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):20-3.

* Es aconsejable que la primera dosis sea inyectada por el profesional > > >

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usEducación terapéutica en la persona en tratamiento con la insulina (continuación)

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Día 2Repasar información del día anterior

Preguntar dudas, problemas y valorar estado de ánimo

Resolver dudas, revisar autoanálisis y técnica de inyección

Repasar zonas de inyección

Información sobre alimentación. Dieta saludable

Conceptos sobre nutrientes. Hidratos de carbono: qué y dónde se encuentran, índice glucémico y reparto en el día

Información sobre el ejercicio físico en la diabetes y con la terapia de insulina

Medidas de seguridad

Autoadministración de la dosis de insulina

Registro de autoanálisis en libreta y/o recursos digitales

Recordatorio de hipoglucemias Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicadaDía 3

Repasar información del día anteriorAjustar dosis

Refuerzo positivoRecomendaciones para realizar actividad física

Explicar relación y pauta ante complicaciones agudas (hipo/hiperglucemia)

Manejo de situaciones especiales: día enfermedad, viaje, vacaciones... Criterios para consultas por problemas urgentes

Evaluación de habilidades adquiridas Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicada

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usCAPÍTULO 3

Tratamiento farmacológicode la diabetes

José Javier Mediavilla Bravo Mateu Seguí Díaz

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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general1

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO ES METFORMINA Y UN MANEJO ADECUADO DEL ESTILO DE VIDA (INCLUYENDO EL MANEJO DEL PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA)

SI LA HbA1C ESTÁ POR ENCIMA DEL OBJETIVO PROCEDA COMO ABAJO

Para evitar la inercia clínica, reevaluar

y modificar el tratamiento con regularidad

(3-6 meses)

ECV O ERC ESTABLECIDA

ar-GLP1 con beneficio CV demostrado1

Si HbA1c por encima de objetivo

Si HbA1c por encima de objetivoSi se requiere intensificación o el paciente no tolera ar-GLP1 y/o iSGLT2, agentes que hayan demostrado seguridad CV:• Considerar añadir otro grupo terapéutico (ar-GLP1

o iSGLT2) con beneficio CV demostrado• iDPP4 si no reciben ar-GLP1• Insulina basal4

• TZD5

• SU6

• Evitar TDZ bajo presencia de ICElegir agentes con seguridad CV demostrada:• Para pacientes con iSGLT2, considerar añadir

GLP1 en pacientes con ECV comprobada• IDPP4 (no saxagliplina) bajo presencia de IC

(si no reciben ar-GLP1)• Insulina basal4

• SU6

iSGLT2 con beneficio Cv demostrado1, si TFGe

adecuada2

iSGLT2 con evidencia en reducción de IC y/o progresión de ERC en ESCV si TFGe adecuada3

------------ o ------------Si no se tolera iSGLT2 o está contraindicado

o si TFGe inferior a la adecuada2 añadir ar-GLP1 con beneficio CV demostrado

PREDOMINA ECV PREDOMINA IC O ERC

UNO U OTRO

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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)

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NECESIDAD DE REDUCIR LA HIPOGLUCEMIA

iDPP4

iSGLT22 o

TZD

Si HbA1c por encima de objetivo

ar-GLP1

iSGLT22 o

TZD

Si HbA1c por encima de objetivo

iSGLT22

ar-GLP1 o

iDPP4 o

TZD

Si HbA1c por encima de objetivo

TZD

iSGLT22 o

iDPP4 o

ar-GLP1

Si HbA1c por encima de objetivo

Si HbA1c por encima de objetivo

Si HbA1c por encima de objetivo

Continuar añadiendo otro agente como se describe arriba

Considerar añadir SU6 o insulina basal:• Escoger posteriores generaciones de SU con menor riesgo de hipoglucemias• Considerar insulina basal con menor riesgo de hipoglucemias7

SIN ENFERMEDAD CV ESTABLECIDA O ERC

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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)

SIN ENFERMEDAD CV ESTABLECIDA O ERC

ar-GLP1 con buena eficacia en pérdida de peso8

iSGLT22

Si se requiere triple terapia o si no se tolera o está contraindicado iSGLT” y/o ar-GLP1, usar la terapia con menor riesgo de aumento

de peso

PREFERIBLEMENTE

iDPP4 (si no recibe ar-GLP1) basado en su efecto neutro sobre peso

Si iDPP4 no se tolera o está contraindicado o el paciente recibe ar-GLP1, precaución al añadir: SU6 - TZD5 - insulina basal

Si HbA1c por encima de objetivo

Si HbA1c por encima de objetivo

iSGLT22

ar-GLP1 con buena eficacia en pérdida de peso8

NECESIDAD DE REDUCIR EL PESO O PROMOVER SU PÉRDIDA

UNO U OTRO

> > >

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Si HbA1c por encima de objetivo

• Terapia insulínica de insulina basal con menor coste de adquisición

o• Considerar i DPP4 o iSGLT2

con menos coste de adquisición10

EL COSTE ES EL MAYOR PROBLEMA9-10

SU6

SU6

TZD10

TZD10

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us1. Beneficio comprobado en las enfermedades cardiovasculares por lo que se indica en ficha técnica una reducción

de los eventos cardiovasculares.

2. Tenga en cuenta que la ficha técnica de SGLT2i varía según la región y el componente individual con respecto al nivel indicado de tasa de filtración glomerular estimada (eGRF) para inicio y uso continuado.

3. La empaglifozina, canaglifozina y dapaglifozina han mostrado una reducción de la insuficiencia cardiaca (IC) y una reducción de la progresión del fallo renal crónico en ensayos y estudios cardiovasculares. Canagliflozina pre-senta datos de resultados renales primarios en el estudio CREDENCE. Dapagliflozina presenta datos de resultado de insuficiencia cardiaca primaria en el estudio DAPA-HF.

4. Degludec o glargina 100 han demostrado efectos en las enfermedades cardiovasculares.

5. Las dosis bajas pueden ser mejor toleradas aunque menos estudiados sus efectos CV.

6. Elegir posteriores generaciones de SU con menor riesgo de hipoglucemias. La glimepirida ha mostrado una segu-ridad CV similar a la de los inhibidores DPP-4.

7. Degludec/glargina 300 < glargina 100 / determir < insulina NPH.

8. Semaglutida > liraglutida > dulaglutida > exenatida > lixisenatida.

9. Si no hay comorbilidades específicas (es decir, sin ECV establecida, bajo riesgo de hipoglucemia y menor priori-dad para evitar el aumento de peso o sin comorbilidades relacionadas con el peso).

10. Considere el costo de los medicamentos específicos para cada país y región. En algunos países, las TZD son relativamente más caras y las DPP-4i relativamente más baratas.

Terapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)

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usFármacos antihiperglucémicos1

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

Eficacia Hipoglu-cemias

Cambios en peso

Efectos CV

ECV IC

Metformina Alta No Neutro (potencial bajadas modesta) Potencial beneficio Neutro

iSGLT-2 Intermedia No PérdidaBeneficio:

Empagliflozina Canagliflozina

Beneficio: Empagliflozina Canagliflozina

Dapagliflozina?

arGLP-1 Alta No Pérdida

Neutro: Lixeixenatide

Beneficio: Liraglutide > Semaglutide > Exenatide

liberac. prolong.

Neutro

iDPP-4 Intermedia No Neutro NeutroRiesgo potencial:

saxagliptina, alogliptina

Pioglitazona Alta No Ganancia Potencial beneficio Aumenta riesgo

Sulfonilureas (2ª generación: glimepirida y gliclazida)

Alta Sí Ganancia Neutro Neutro

InsulinaHumana

Muy alta Sí Ganancia Neutro NeutroAnálogos

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usFármacos antihiperglucémicos (continuación)

> > > Efectos renalesCoste Oral/SC Otras consideraciones

Progresión ERC Dosis/Considerac. de uso

Metformina Neutro Contraindicado en FG < 30 Bajo OralEfectos secundarios GI

Déficit potencial de Vit. B12

iSGLT-2Bº:

Canagliflozina Empagliflozina DApagliflozina?

Requieren ajuste de dosis Alto Oral

Riesgo amputación (canagliflozina) Riesgo de fracturas (canagliflozina)

Riesgo de cetoacidosis diabéticaInfecciones genitourinaria

Riesgo de depleción de volumen, hipotensión

Aumento LDL, colesterolRiesgo gangrena Fournier

arGLP-1 Bº: Liraglutide

Requieren ajuste de dosis: exenatide y lixixenatide

Precaución para aumentar o iniciar dosis por riesgo de

lesión renal aguda

Alto SC

Riesgo de cáncer de tiroides (célula c)Efectos secundarios GI

Reacciones e lugar inyecciónRiesgo pancreatitis aguda

iDPP-4 Neutro Requieren ajustes de dosis, excepto linagliptina Alto Oral Riesgo pancreatitis aguda

Pioglitazona Neutro

No requiere ajuste de dosisNo recomendado si afectación renal por retención líquidos

Alto Oral

Riesgo de ICCRetención de líquidos

Bº en esteatosis hepáticaRiesgo de fracturas

Riesgo de cáncer vejiga

Sulfonilureas (2ª generación: glimepirida y gliclazida)

Neutro Contraindicado en FG < 30 Bajo Oral Riesgo de mortalidad CV?

InsulinaHumana

Neutro Reducir dosis al bajar FGBajo

SCReacción lugar inyección

Alto riesgo de hipoglucemia con humanasAnálogos Alto

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4. MATA M, ARTOLA S, DÍEZ J, ET AL. ACTUALIZACIÓN DE 2020 DEL ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2020;11(02):41-76. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400531.03.

Tratamiento de la diabetes tipo 24

1. La elección del fármaco según el condicionante clínico predominante prevalece sobre los valores de HbA1c. En color verde opciones con evidencias en reducción de eventos.

2. iSGLT2 y/o arGLP1 con evidencias en reducción de eventos. En España, los arGLP1 solamente están financiados si IMC > 30 kg/m2.

3. No asociar iDPP4 con arGLP1; ni SU con repaglinida.4. Reducir dosis metformina a la mitad si FG < 45 ml/min y suspender

si FG < 30 ml/min.5. Prescribir los iSGLT2 según la ficha técnica: no iniciar si

FG < 60 ml/min, suspender si FG < 45 ml/min (abril 2020).6. Liraglutida, Dulaglutida y Semaglutida se pueden

prescribir si FG >15 ml/min.7. Reducir la dosis de acuerdo con la ficha técnica, excepto

linagliptina que no requiere ajustes.8. Se recomienda desintensificar o simplificar los

regímenes terapéuticos complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas con HbA1c < 6,5 %.

9. Si IMC > 35kg/m2 es preferible un arGLP1. Considerar también la cirugía bariátrica.

10. Considerar un objetivo de HbA1c < 6,5 % en pacientes jóvenes, de reciente diagnóstico, en monoterapia o tratamiento no farmacológico, evitando fármacos con riesgo de hipoglucemia.

11. Reevaluar HbA1c a los 3 meses tras inicio o cambio terapéutico e intensificar tratamiento en caso de no conseguir el objetivo personalizado. Cuando se ha conseguido el objetivo, control de HbA1c cada 6 meses.

12. Gliclazida o glimepirida.13. Clínica cardinal: poliuria, polidipsia y pérdida de peso.

ADNI: antidiabético no insulínico; arGLP1: análogo de los receptores del péptido similar al glucagón; CAC: cociente albúmina/creatinina; CV: cardiovascular; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; HbA1c: hemoglobina glucosilada; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del co-transportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida.

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usTratamiento insulínico5

5. ARTOLA MENÉNDEZ S. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):1-24.

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usTipos de insulinas6

6. ADAPTADA DE: ARTOLA MENÉNDEZ S. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):1-24. Y DE ACUERDO A LAS FT ACTUALES.

Insulina Inicio Pico máximo Duración Aspecto

PrandialesUltrarrápidas

Aspart

10-15 min 1-2 h 3-5 h ClaroGlulisina

Lispro100 Ul/ml

200 Ul/ml

Rápidas 30 min 2-4 h 6 h Claro

Basales

Intermedias NPH 1-2 h 4-8 h 12 h Turbio

Prolongadas

Glargina100 Ul/ml 1-2 h Sin pico 20-24 h Claro

300 Ul/ml 3-4 h Sin pico 24-36 h Claro

Detemir 1-2 h Sin pico 12-18 h Claro

Degludec 1-2 h Sin pico 24-42 h Claro

Mezclas

Con insulina humana

Rápida + NPH 30 min Doble 12 h Turbio

Con análogos de insulina

Aspart + NPA 10-15 min Doble 12 h Turbio

Lispro + NPL 10-15 min Doble 12 h Turbio

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usTipos de insulinas basales

• Insulina NPH: se usa en 1 o 2 dosis/día.

• Glargina 100: menor variabilidad absorción, (intra como interindividual) respecto a NPH.– Se administra 1 vez/día (siempre a la misma hora).– Se ajusta según valores de glucemia matinales.– Menor riesgo hipoglucemias (sobre todo nocturnas) que NPH– Hay 2 tipos: U100 y biosimilar.

• Glargina 300: perfil FC/FD más plano y prolongado, respecto a U100– Menor riesgo de hipoglucemias que U100.– Se administra 1 vez/día (permite inyectar 3 h antes o después de la hora

habitual).– Menor volumen de inyección.

• Detemir:– Duración de acción depende de dosis administrada (0,2U/Kg 12h

y 0,4U/kg 20 h. A veces se precisan 2 dosis/día.

• Degludec:– Se administra 1 dosis/día con gran flexibilidad (8-40 horas).

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usInsulinas prandiales

• Insulina regular, rápida o cristalina:

– Pueden utilizarse 3 veces/día (antes de las principales comidas o 1 dosis antes de la comida principal.

– Concentración de 100 u/ml.

• Análogos de insulina de acción ultrarrápida:

– Ventaja: pueden administrarse justo antes o incluso después de la ingesta.

– Menos hipoglucemias que las regulares.

– Concentración de 100 u/ml y una presentación 200 u/ml.

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usInsulinas premezcladas

• Las presentaciones disponibles tienen distintas proporciones de insulina prandial (25, 30, 50 y 70 %).

• Se administran generalmente 2 veces/día (antes del desayuno y cena), también pueden administrarse 3 veces/día (antes de las principales comidas).

• Menor flexibilidad que la pauta bolo-basal.

• Mayor riesgo de hipoglucemias que la pauta bolo-basal.

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usPapel de las nuevas insulinas

• Los análogos de acción basal o prolongada (glargina 100 y detemir) vs NPH:

– Reproducen con más precisión el perfil de la insulina basal ya que presentan perfiles prolongados, constantes y sin picos.

– Tienen reducida variabilidad de absorción intrapaciente (perfil estable y predecible).

– Mejor control glucémico con menos tasas de hipoglucemias y menor incremento de peso.

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usPapel de las nuevas insulinas

• Los análogos de insulina basal de segunda generación:

– Glargina 300: · Aporta el mismo control glucémico que con glargina 100, pero con menor

riesgo hipoglucemias sobre todo nocturnas7.

· En personas ≥ 75 años o personas con alteración de la función renal, igual control que glargina 100, pero con menos hipoglucemias8,9.

· En vida real los pacientes que cambiaron a glargina 300, tuvieron menor riesgo de hospitalización por hipoglucemia (-33 %), visitas a urgencias (-38 %) y de consultas externas (-23 %), que la cohorte que cambió a otras insulinas basales10.

· Comparada con degludec, presentan el mismo control e hipoglucemias, pero con menos hipoglucemias durante el periodo de titulación (estudio BRIGHT)11.

· Al tratarse de una glargina, cuenta con los datos de seguridad cardiovascular a largo plazo (estudio ORIGIN)12.

7. YKI-JÄRVINEN H, ET AL. DIABETES CARE.2014;37(12):3235-43.8. RITZEL R, AL. DIABETES CARE. 2018;41(8):1672-80.9. ESCALADA FJ, DIABETES OBES METAB. 2018. DISPONIBLE EN: HTTPS://DOI.ORG/10.1111/

DOM.1347010. ZHOU FL, AL. DIABETES OBES METAB 2018; 20: 1293–1297.11. ROSENSTOCK J, ET AL. DIABETES CARE. 2018;41(10):2147-54.12. GERSTEIN HC, ET AL. N ENGL J MED 2012;367:319-28.

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usPapel de las nuevas insulinas

• Los análogos de insulina basal de segunda generación:

– Degludec:

· Semivida de ≈ 25 horas, puede llegar a 42 horas al aumentar la dosis.

· Beneficio similar a glargina 10013.

· Reducción de hipoglucemias totales y sobre todo nocturnas frente a glargina 10014.

· Perfil de seguridad: no hubo diferencias significativas en eventos cardiovasculares entre degludec y glargina 100 (estudio DEVOTE)15.

· Autorizado con visado de inspección, para pacientes tratados con insulinas y análogos de acción prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y alto riesgo de sufrir hipoglucemias.

13. INSULINA DEGLUDEC. FICHA NUEVO MEDICAMENTO A EXAMEN Nº238, 2016. DISPONIBLE EN: HTTP:// WWW.OSAKIDETZA.EUSKADI.EUS/CONTENIDOS/INFORMACION/MEDICAMENTOS_ATENCION_ PRIMARIA/ES_DEF/ADJUN-TOS/I/INSULINA-DEGLUDEC/INSULINA_DEGLUDEC_FI-CHA.PDF.

14. RATNER RE, ET AL. DIABETES OBES METAB 2013;15:175-84.

15. MARSO SP, ET AL. N ENGL J MED. 2017;377(8):723-32.

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usInicio del tratamiento insulínico

• Al diagnóstico, si aparece: pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes déficit grave de insulina, sobre todo si HbA1c > 9 %. A veces puede ser transitoria hasta resolver la glucotoxicidad.

• Durante el seguimiento:

– Insulinización transitoria en determinadas circunstancias: enfermedad febril, traumatismos graves, tratamiento corticoideo, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones, etc.)

– Insulinización permanente, si con fármacos no insulínicos no se consigue control glucémico adecuado para las características individuales del paciente.

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usInicio del tratamiento insulínico

Insulinización basal

• Inicio de insulina: preferiblemente con insulina basal (NPH o detemir antes de acostarse, glargina 100, glargina 300 y degludec a cualquier hora). Dosis de 10 U o 0,2 u/kg en obesos.

• Combinación con otros fármacos: mantener tratamiento anterior si estaba tomando metformina, iDPP4, arGLP-1 o iSGLT-2. Valorar disminuir o suspender sulfonilureas, glinidas y pioglitazona. Si se mantienen sulfonilureas, considerar reducir dosis para evitar hipoglucemias.

• Ajuste de dosis: según las glucemias basales subiendo 2-4U (glucemia basal > 180 mg/dl) cada 3 días. Si glucemias basales < 80 mg/dl, disminuir dosis.

• Objetivo a conseguir: glucemia basal en ayunas entre 80 y 130 mg/d.

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usPauta insulina basal

• Con NPH o detemir pueden precisarse 2 dosis (mañana y noche).

• Con glargina 100, glargina 300 y degludec 1 dosis a cualquier hora del día, según las indicaciones de su FT.

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usIntensificación del tratamiento

• Si en 3-4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos con insulinas basales (dosis > de 0,5 U/kg), plantear la intensificación terapéutica.

• La intensificación puede hacerse:

– Añadiendo un arGLP1 o un iSGLT-2 .

– Adición de nuevas inyecciones de insulina, añadiendo dosis de insulina prandial (pauta basal plus o bolo basal)o utilizando dosis de premezclas).

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usAlgoritmo de insulinización propuesto por la ADA1

Si se necesita tratamiento inyectable para disminuir la A1C1

Añadir insulina basal3

La elección de insulina basal se debe basar en cuestiones específicas de los pacientes, incluidos los costes

Si está por encima del objetivo de A1C

Si ya recibe AR GLP-1 o

si los AR GLP-1 no son apropiados

o si se prefiere la insulina

En la mayoría de los pacientes, considerar AR GLP-1 antes de la insulina2

INICIO: Administrar la dosis inicial apropiada para el fármaco seleccionado (varía dentro de la clase)

AJUSTE: Ajuste gradual hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase)

1. Considerar la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo actual, síntomas de hiperglucemia, niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o glucemia (≥300 mg/dl [16,7 mmol/l] muy altos o posible diabetes tipo 1.

2. Al seleccionar un AR GLP-1, considerar: la preferencia del paciente, el efecto de reducir la A1C y el peso, y la frecuencia de inyección. Si hay ECV, considerar un AR GLP-1 con beneficio comprobado para la ECV.

3. Para pacientes tratados con una combinación de AR GLP-1 e insulina basal, considerar el uso de un producto con una combinación de proporciones fijas (iDegLira o iGiarLixi).

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

> > >

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usAlgoritmo de insulinización propuesto por la ADA (continuación)

Añadir un análogo basal o insulina NPH al acostarseINICIO: Comenzar con 10 UI/día O 0,1-0,2 UI/kg/díaAJUSTE: • Establecer el objetivo de GA (véase la Sección 6: Objetivos glucémicos) • Elegir un algoritmo de ajuste basado en la evidencia, p. ej., aumentar 2 unidades c/3 días para alcanzar

un objetivo de GA sin hipoglucemia • Para hipoglucemia determinar la causa; si no hay un motivo claro bajar la dosis un 10-20%

Si está por encima del objetivo de A1CPese a un análogo basal adecuadamente ajustado o NPH al acostarse4

o cuando la dosis basal es >0,5 UI/kg o la GA está en el objetivo

Añadir insulina prandial5

En general, una dosis con la comida principal o con la comida con mayor oscilación de GPP; la dosis de insulina prandial puede ser individual o mezclada con NPH,

según sea apropiado INICIO:• 4 UI/día o 10% de la dosis de insulina

basal• Si la A1C <8% (64 mmol/mol),

considerar disminuir la dosis basal 4 UI/día o 10% de la dosis basal

AJUSTE:• Aumentar la dosis 1-2 UI o 10-15%

2 veces/semana• Para la hipoglucemia, determinar la

causa; si no hay un motivo claro, bajar la dosis correspondiente un 10-20%

4. Considerar cambiar de NPH nocturna a un análogo basal, si el paciente presenta hipoglucemia y/o se olvida con frecuencia de administrarse la NPH a la noche y estaría mejor tratado con una dosis de insulina basal de acción prolongada por la mañana.

5. Si se agrega insulina prandial a la NPH, pensar en iniciar un esquema de insulina mezclada por el propio paciente o premezclada para reducir la cantidad de inyecciones necesarias.

Si se administra NPH al acostarse, considerar el cambio al esquema de

NPH 2 veces/díaCambio basado en las necesidades individuales

y el control actual de la glucemia. El siguiente es uno de los abordajes:

INICIO:• Dosis total = 80% de la dosis actual

de NPH al acostarse• 2/3 por la mañana• 1/3 al acostarseAJUSTE: • Ajuste basado en las necesidades

individuales

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us

Intensificar hasta llegar a los tratamientos inyectables.

GA: glucemia en ayunas; CPF: combinación en proporción fija; AR GLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; GPP: glucemia posprandial.

Si está por encima del objetivo de A1C

Algoritmo de insulinización propuesto por la ADA (continuación)

Proceder a un esquema completo en bolo basal(es decir, insulina basal e insulina prandial con

cada comida)

Considerar esquema de insulina automezclada/dividida

Se puede ajustar NPH e insulinas de acción corta/rápida por separado

INICIO:• Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de

NPH• 2/3 administrada antes del desayuno• 1/3 administrada antes de la cena• Añadir 4 UI de insulina de acción corta/rápida a

cada inyección o 10% de dosis reducida de NPHAJUSTE: • Ajustar cada componente del esquema según

las necesidades individuales

Considerar esquema de insulina premezclada 2 veces/día

INICIO:• En general unidad por unidad en

la misma dosis total de insulina, pero puede requerir un ajuste de la dosis según las necesidades individuales

AJUSTE: • Ajustar la dosis según las

necesidades individuales

Si está por encima del objetivo de A1C

Inyecciones adicionales escalonadas de insulina

prandial(es decir, 2, después 3

inyecciones adicionales)

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usPauta basal plus

• Añadir bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) a la insulina basal

• Bolo antes de la comida principal o en aquella con mayor aumento de glucemia posprandial.

• Dosis de inicio: 4U o 10 % de la insulina basal del paciente, antes de la comida principal.

• Ajuste progresivo: según glucemia posprandial hasta conseguir glucemia 180 mg/dl.

– Añadir cada 3 días 1 o 2U o un 10-15 % si sobrepasan los 180 mg/dl en la glucemia posprandial.

– Si hipoglucemia disminuir la dosis 2-4U o en un 10-20 %.

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usPauta basal plus

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usPauta basal bolo

• Consiste en la administración de una dosis de insulina basal junto a 3 dosis de insulina prandial.

• Generalmente se administra un 50 % de la dosis total de insulina como basal y el otro 50 % de la dosis como insulina de acción prandial antes de las tres comidas principales.

Insu

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usAutoajustes de dosis de insulina1

• Los ajustes insulina se basarán en las mediciones de glucemia capilar realizadas en el periodo de acción de la dosis que se va a ajustar.

• La dosis de insulinas basales se aumentará en 2-4 UI cada 3 días si están fuera de los objetivos de control.

• Un ajuste sencillo de las dosis de insulina de acción rápida en función de las glucemias preprandiales:

– Si < 100 mg/dl: reducir 2 UI.

– Si 100-140 mg/dl mantener misma dosis.

– Si 140-200 mg/dl: subir 2 UI.

– Si > 200 mg/dl: subir 4 UI.

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.

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usInsulinas premezcladas

• Si optimizada la dosis de insulina basal, precisamos control posprandial o si se HbA1c > 9 %.

• Habitualmente premezcladas al 30/70 o 25/75 antes del desayuno y cena.

• Dosis inicio:

– 10 U antes de desayuno y cena o 0,3 u/kg peso/día (50-60 % antes del desayuno y 40-50 % antes de la cena)

• Ajuste de dosis: según glucemias (al menos 3 glucemias capilares/día), incluyendo pre y posprandiales, ocasionalmente perfiles de 6 puntos. Subir 1-2 U dos veces/semana hasta alcanzar objetivos (ej: dosis del desayuno se ajustará según la glucemia de antes de la comida). Si hipoglucemias disminuir dosis.

• Si glucemias preprandiales elevadas antes de la cena a pesar de ajustes o sino se consiguen objetivos de HbA1c, añadir tercera dosis de insulina premezclada antes de la comida del mediodía (4 U o el 10 % de la dosis diaria total de insulina).

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usPauta insulinas premezcladas

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usNPH 1 vez

Glargina 100 Mantener misma dosis

Glargina 300 Mantener misma dosis

Detemir Mantener misma dosis

NPH 2 veces

Glargina 100 Reducir dosis 20 %

Glargina 300 Mantener misma dosis

Detemir Mantener misma dosis

Glargina 100 Glargina 300 Mantener misma dosis (probable incremento posterior)

Otras insulinas basales Glargina 300

Si basal 1 vez: mantener misma dosis

Si basal 2 o más veces: reducir 20 % dosis de glargina 300

Mezclas 2 o 3 veces Glargina 100Suma dosis mezcla menos 20-30% glargina

Suma dosis basal de la mezcla menos 20%

Insulina basalDos mezclas Igual dosis 2/3 (De) – 1/3(Ce)

Bolo-basal Recalcular 0,5-1 UI/Kg/día y repartir 50 % basal y 50 % rápida (10-20-20 %)

Dos dosis mezcla Bolo-basalReducir la dosis NPH total 20 % para la basal

Dosis total repartida 50 % basal y 50 % rápida

Cambios entre pautas de insulinas

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usAsociación insulina con aGLP-116

• Si tratamiento previo con análogo, mantenerlo al insulinizar.

• Si se precisa intensificar insulina, considerar añadir aGLP-1 antes que utilizar bolos (menor ganancia peso, menos hipoglucemias y menores dosis de insulina).

• Recomendado en: diabéticos tipo 2 obesos, personas con alto riesgo de hipoglucemia, con antecedentes de eventos macrovasculares y para quienes no quieran o no puedan usar pautas inyectables más complejas de insulina.

16. TYPE 2 DIABETES IN ADULTS: MANAGEMENT | GUIDANCE AND GUIDELINES | NICE. [CITED 2017 OCT 23]; DISPONIBLE EN: HTTPS://WWW.NICE.ORG.UK/GUIDANCE/NG28.

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usInsulina e insuficiencia cardiaca

• La insulina relacionada con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Probablemente sesgo de indicación (insulina se utiliza como último recurso en pacientes pluripatológicos con contraindicación de otros fármacos)17.

• La insulina puede producir retención de sodio e hipovolemia pero su uso es seguro en ICC.

• Recomendable ajustar dosis.

• Los betabloqueantes usados en insuficiencia cardiaca aumentan la resistencia a insulina y dificultan el reconocimiento de hipoglucemia (excepto carvedilol que ha demostrado reducción de resistencia a la insulina)18.

17. MCMURRAY JJ, ET AL. LANCETDIABETES ENDOCRINOL. 2014;2(10):843-51.

18. BAKRIS GL, ET AL. JAMA.2004;292:2227-36.

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usInsulina y cardiopatía isquémica

• El estudio ORIGIN19 (glargina frente a tratamiento estándar) mostró neutralidad para mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores

• El estudio DEVOTE15 ha mostrado la no inferioridad de degludec frente a glargina U100 en cuanto al objetivo primario (MACE de 3 puntos), con menos hipoglucemias graves.

19. HANEFELD MDIABETES THER.2016;7(2):187-201.

15. MARSO SP, ET AL. N ENGL J MED. 2017;377:723-32.

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usInsulina en paciente anciano

• > 80 años con insulina mayor riesgo de hipoglucemias graves, caídas y fracturas. Individualizar (seguridad del paciente y simplificación de la pauta).

• Mantener antidiabéticos orales al insulinizar para reducir dosis de insulina (salvo sulfonilureas/glinidas).

• Las nuevas insulinas: glargina 300 y degludec tienen perfil más favorables en estos pacientes (menos hipoglucemias y más flexibilidad de administración que glargina 100).

• Ancianos con fragilidad o demencia: metformina, iDPP-4 e insulina.

• ERC en pacientes mayores: iDPP-4 e insulina.

• Si alto RCV utilizar fármacos con beneficio demostrado, si no contraindicados (empagliflozina y/o liraglutida). También los que han demostrado seguridad cardiovascular (metformina, pioglitazona, iDPP-4 e insulina).

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usInsulina y enfermedad renal crónica

• Insulina es segura en todos los estadios de la ERC.

• Ajuste de dosis según FG:

– No ajuste de dosis si FGe es > 60 ml/min/1,73 m2.

– Debajo de este valor: reducir dosis 25 %.

– Si FG < 5 ml/min/1,73 m2 ajustar según glucemias capilares (puede precisar reducción del 50 % de la dosis)20.

• Glargina 300 en pacientes con ERC leve-moderada y DM2, ha demostrado menos de episodios de hipoglucemias nocturnas respecto a glargina 1009.

20. RODRÍGUEZ PONCELAS A, DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.REDGDPS.ORG/MONOGRAFIAS-DE-REDG-DPS-20170528

9. ESCALADA FJ, DIABETES OBES METAB. 2018. DISPONIBLE EN: HTTPS://DOI.ORG/10.1111/DOM.13470

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usInsulina y tratamiento con glucocorticoides

• Diagnosticados previamente de DM, con varios factores predisponentes y los tratados con dosis altas de corticoides o terapia intraarticular y glucemia preprandial > 200 mg/dl insulina de primera elección21.

• Ajustar dosis de insulina según glucemia antes de la cena22:

– Previamente tratados con insulinas, reajustar aumentando todas las dosis un 20-30 %.

– Tratamiento con corticoides de vida media intermedia (monodosis matutina), sin tratamiento previo con insulina utilizar dosis única de NPH (e hipoglucemiantes orales si es preciso). Objetivo: glucemias preprandiales < 140 mg/dl.

– Tratados con 2 o más dosis de corticoides de acción intermedia insulina NPH.

– Tratados con corticoides de vida media larga o intraarticular insulina basal (glargina 100, glargina 300 o detemir).

– Si hiperglucemias graves (> 300 mg/dl) insulina regular (pauta basal-plus bolo-basal).

21. PÉREZ A, JANSEN-CHAPARRO S, SAIGÍ I, ET AL. GLUCOCORTICOID-INDUCED HYPERGLYCEMIA. J DIABETES.2014;6:9-20.

22. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES-2016. DIABETES CARE. 2016;39(SUPL 1):S1-S2.

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usInsulina y Ramadán

• Desaconsejado seguir Ramadán a pacientes insulinizados.

• Romper el ayuno, o tomar medidas, ante glucemia capilar < 60 mg/dl o > 300 mg/dl.

• Recomendable:

– Dosis única de insulina glargina 300 (menor riesgo de hipoglucemia).

– Insulina detemir (1 o 2 dosis).

– NPH (1 o 2 dosis). Si 2 dosis intercambiar dosis de mañana y noche y reducir a la mitad la dosis matinal (por el ayuno diurno).

– También es posible que se precise insulina rápida para cubrir el aporte calórico de las dos ingestas permitidas.

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usInsulina y viajes

• Conocer si en el destino se llama igual la insulina y si tiene la misma concentración.

• Llevar medidores de glucemia, lancetas, tiras, jeringas/plumas, agujas, etc. Ubicarlo en el equipaje de mano. Llevar recipiente para desechar agujas y lancetas.

• Tener a mano alimentos por si hipoglucemias y llevar glucagón.

• Mantener la insulina fuera de la luz solar directa.

• No precisa recipientes especiales para su transporte, aunque existen neveras y “carteras de frío”. No exponerla a temperaturas extremas (guantera del coche ≥ 40 oC y bodega del avión bajas temperaturas).

• Si bomba de insulina, llevar insulina adicional, equipo de infusión y pilas. También itinerario de las dosis y jeringas/ plumas, por si dejase de funcionar. Pueden variar las necesidades de insulina según nivel de actividad, alimentación y la condición de tiempo y latitud. Asimismo, la bomba de insulina puede sonar al pasar el arco de control en aeropuertos o trenes.

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usSistema de rotación de autoinyección de insulina

Desayuno Desayuno

Merienda Merienda Cena

Comida Comida

A. rápida Regular NPH Lenta Mezclas día Mezclas noche

Abdomen y brazo

Muslo y nalgas

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us CAPÍTULO 4

Adherencia terapéutica e inercia clínica

en diabetesFlora López Simarro

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us• Cuando no se consiguen los objetivos de control

• Tras un alta hospitalaria para conciliación farmacológica

• Indicación reciente de un nuevo fármaco

• Cambio en el régimen o dosis del tratamiento

• Cuando el paciente solicita ayuda con los medicamentos

• Cuando se recetan varios medicamentos a la vez

• Si se presentan efectos secundarios con los fármacos

Situaciones en las que valorar adherencia23

23. SPAIN CV, WRIGHT JJ, HAHN RM, ET AL. SELF-REPORTED BARRIERS TO ADHERENCE AND PERSISTENCE TO TREATMENT WITH INJECTABLE MEDICATIONS FOR TYPE 2 DIABETES. CLIN THER. 2016;38:1653-64.

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usIntervenciones que han demostrado ser efectivas con grados de recomendación24

24. LÓPEZ SIMARRO F. ¿QUÉ MÉTODO ES MÁS EFECTIVO EN LA MEJORA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2? EN: EZKURRA LOIOLA P, COORDINADOR. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES. FUNDACIÓN REDGDPS. BADALONA: EUROMEDICE; 2016. P 66-9.

Utilizar fármacos con posologías sencillas, al ser posible 1 vez al día A

La asociación de fármacos a dosis fijas en el mismo comprimido puede ayudar a reducir la carga farmacológica

B

Apoyarse en las nuevas tecnologías para recibir alerta de pacientes no adherentes y poder enviarles mensajes y llamadas telefónicas

A

Utilizar intervenciones con componentes educativos, así como dar feedback sobre adherencia en las entrevistas con los pacientes

A

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us CAPÍTULO 5

Prevención y manejo de las hipoglucemias

Asunción Vélez Escalante

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usComplicaciones agudas de la diabetes

• La hipoglucemia se define como un valor de glucemia por debajo de 70 mg/dl (aunque no todas las sociedades se ponen de acuerdo en la cifra exacta). Puede manifestarse con síntomas neurovegetativos (sudoración, palidez, temblor, hambre, sueno), neurológicos (visión borrosa, marcha inestable, disartria, convulsiones) o psiquiátricos (confusión, alteración del comportamiento).

• Preguntar sobre síntomas de hipoglucemia en pacientes que utilizan estos fármacos debiera formar parte de la rutina de consulta. Cuestionarios como el de Clarke pueden ser de ayuda para esta tarea.

• Los criterios clásicos de diagnóstico lo componen la llamada tríada de Whipple.

TRÍADA DE WHIPPLE

– Síntomas autonómicos o neuroglucopénicos.

– Glucemia < 72 mg/dl.

– Mejoría sintomática tras la administración.

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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es

1. Escoja la categoría que mejor le describe (solo una):

a) Siempre tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.

b) Algunas veces tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.

c) Ya no tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.

2. ¿Ha perdido alguno de los síntomas que solía presentar ante una bajada de azúcar? (hipoglucemia)

a) Sí b) No

3. En los últimos seis meses, ¿con qué frecuencia ha tenido episodios de hipo-glucemia grave SIN pérdida de conocimiento? (episodios en los que se ha sentido confundido, desorientado, cansado y sin posibilidad de tratar usted mismo la situación de hipoglucemia)

a) Nunca b) Una/dos veces c) 1 vez cada 2 meses

d) Una vez al mes al mes e) Más de una vez al mes al mes

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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es (continuación)

4. En el último año, ¿con qué frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia grave CON pérdida de conocimiento? (episodios acompañados de pérdida de conciencia o convulsiones que hayan requerido la administración de gluca-gón o glucosa intravenosa)

a) Nunca b) 1 vez c) 2 veces d) 3 veces

e) 5 veces f ) 6 veces g) 7 veces h) 8 veces

i) 9 veces j) 10 veces k) 11 veces l) 12 veces o más

5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl con síntomas?

a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 o 3 veces/semana

d) 4 o 5 veces/semana e) Casi cada día

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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es (continuación)

6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl sin síntomas?

a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 o 3 veces/semana

d) 4 o 5 veces/semana e) Casi cada día

7. ¿Hasta cuánto ha de bajar su azúcar en sangre para notar síntomas?

a) 60-69 mg/dl b) 50-59 mg/dl c) 40-49 mg/dl d) inferior a 40 mg/dl

8. ¿Hasta qué punto puede decir por sus síntomas que su azúcar en sangre es bajo?

a) Nunca b) Casi nunca c) Algunas veces

d) Casi siempre e) Siempre

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usTratamiento de las hipoglucemias

PACIENTE INCONSCIENTE

Administrar GLUCAGÓN (sc o im)

Recuperada la consciencia

Administrar suplemento de hidratos de carbono de absorción lenta para evitar

una nueva hipoglucemia

Glucemia <70 mg/dl

Repetir administración de 15 g de glucosa

Reevaluar glucemia a los 15 minutos

Glucemia >70 mg/dl

Administrar suplementos de hidratos de carbono de absorción lenta para evitar

nueva hipoglucemia

PACIENTE CONSCIENTE

Administrar 15 g de GLUCOSA ORAL o equivalente

Repetir glucemia capilar a los 15 minutos

“Regla del 15”

Síntomas sugestivos de hipoglucemia y/o glucemia capilar < 70 mg/dl

ELABORACIÓN PROPIA. SEMERGEN 2020.

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us CAPÍTULO 6

Tratamiento en situaciones

especiales Mª Belén González Mohino Loro

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usUso de fármacos en ECV e IC25

25. MODIFICADO Y ADAPTADO DE: DOCUMENTO DE CONSENSO. RECOMENDACIONES PARA EL TRA-TAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2. AV. DIABETOL. 2010;26:331-8. FICHA DE LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO (EMA), WWW.EMA.EUROPE.EU.

Ventajas Inconvenientes IC ECV

Metformina (MET)

• Extensa experiencia.

• Nohpeso.

• No hipoglucemias.

• iTG y LDLc.

• Efectos adversos digestivos (titular dosis).

• Acidosis láctica (rara).

• Interfiere en la absorción de vitamina B12.

• Se puede usar.

• Precaución en IC descompensada y/o severa.

• Fármaco de 1ª elección.

• iMortalidad y complicaciones macrovasculares (UKPDS).

Sulfonilureas (SU)

• Extensa experiencia.

• iComplicaciones microvasculares (UKPDS/ADVANCE).

• hRiesgo hipoglucemias.

• hPeso.

• Agotamiento células β.

• Se puede usar valorando el riesgo de hipoglucemia.

• Evitar Glibenclamida.

* Glibenclamida podría agravar la isquemia miocárdica.

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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)

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Ventajas Inconvenientes IC ECV

Repaglinida

• iGlucemia posprandial.

• No contraindicadas en IR leve-moderada.

• hRiesgo hipoglucemias.

• hPeso.

• Dosis fragmentada.

• No asociar repaglinida con genfibrozilo.

Puede ser una alternativa a SU (menor riesgo de hipoglucemia)

Pioglitazona (PIO)

• No hipoglucemia.

• hHDLc y i TG.

• No contraindicadas en IR leve-moderada.

• hPeso.

• Retención hidrosalina (edemas).

• hRiesgo de Fracturas (mujeres).

• Coste.

• Contraindicada en IC (NYHA, grado I a IV)

• iEventos CV (ProACTIVE)

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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)

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Ventajas Inconvenientes IC ECV

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4)

• No hipoglucemias.

• Neutros con el peso.

• Mejora glucemia postprandial.

• Bien tolerados.

• Se ha notificado algún caso de pancreatitis.

• Coste.

• Útiles tanto en asociación como en monoterapia si MET está contraindicada.

• hRiesgo de IC (saxagliptina y alogliptina).

Agonistas de péptido like glucagón 1 (aGLP1)

• No hipoglucemias.

• iPeso.

• Efecto protector células β.

• Mejora perfil lipídico.

• iTensión arterial.

• Administración subcutánea.

• Náuseas, vómitos, diarrea.

• Coste.

Utilizar en obesos que no alcanzan buen control con metformina.

• iEventos CV (LEADER, SUSTAIN-6)

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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)

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Ventajas Inconvenientes IC ECV

iSGLT2

• NohRiesgo hipoglucemia.

• iPeso.

• iTensión arterial.

• No interacciones significativas.

• Infecciones genitourinarias.

• Depleción de volumen (reducir dosis de diuréticos).

• Coste.

• iEventos CV (EMPAREG y CANVAS)

• DECLARE (en marcha).

Insulina

• No techo terapéutico.

• iComplicaciones microvasculares (UKPDS).

• hRiesgo hipoglucemias.

• hPeso.

• Coste variable.

Puede producir retención de Na+ y hvolemia pero su uso es seguro en ICC (ajustar dosis).

Usar análogos y pautas que minimicen el riesgo de hipoglucemia.

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usAlgoritmo de tratamiento en el paciente anciano2

2. GÓMEZ-HUELGAS R, GÓMEZ PERALTA F, RODRÍGUEZ MAÑAS L, FORMIGA F, PUIG DOMINGO M, MEDIA-VILLA BRAVO JJ, ET AL. TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN ELDERLY PATIENTS. REV CLIN ESP. 2018;218(2):74-88.

¿Enfermedad cardiovascular?

¿Situación de fragilidad o dependencia? ¿Demencia moderada o grave?

¿Insuficiencia renal avanzada? (FG < 30 ml/min)

Fármacos recomendados

MetforminaiDPP4

Insulina

MetforminaiSGLT2b

arGLp1b

iDPP4Pioglitazonad

Insulina

iDPP4Insulina

Fármacos no recomendados

SulfonilureasGlinidas

PioglitazonaiSGLT2arGLp1

SulfonilureasGlinidas

Metformina Sulfonilureas

Glinidasa

Pioglitazonaa

iSGLT2arGLp1

Paso 1

Paso 2

Paso 3

No

No

Valoración geriátrica integral

¿Edad > 75 años?

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usTratamiento farmacológico de la DM2 en ERC26

IDPP4b

oRepaglinida

oMetformina

Asintomático

Hiperglucemia sintomática

HbA1c > 8,5 %

HbA1c 6,5-8,5 %

No se alcanza el objetivo de HbA1c*

en 3 meses

FG > 45 ml/min FG < 30 ml/minFG = 30-45 ml/min

Metformina Insulina

Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)

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usTratamiento farmacológico de la DM2 en ERC (continuación)

Metformina SUa o Repaglinida

IDPP4a

TZD

SGLT2-inh*

Insulina basal

Agonistas GLP1-RA

IDPP4b

oRepaglinida

oMetformina

IDPP4b

Repaglinida

Metforminaa

Insulina basal

TZDc

Agonistas GLP1-RAd

Considerar otras opciones:Repaglinida

IDPP4b

> > >

FG: filtrado glomerular; GLP1-RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonists («agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón»); HbA1c: hemoglobina glucosilada;I DPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; SGLT-2inh: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas.

a Evitar glibendamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG es > +60 ml/min. b Ajustar dosis, salvo linagliptina. c Vigilar retencion hidrosalina. d Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. e Metformina: no recomendable en generaI; usar solo a mitad de dosis y monitorizando función renal. * No recomendados si FG < 60 ml/min.

26. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. REV NEFROLOGÍA. 2014;142(2):34-45.

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us CAPÍTULO 7

Seguimiento de las personas con diabetesen Atención Primaria

José Mancera Romero

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ELABORACIÓN PROPIA BASADA EN LA REFERENCIA 3. SEMERGEN 2020.

Seguimiento de la persona con DM3

Primera visita

Visita se-guimiento

Visita anual

Clasificación X

Antecedentes familiares

– Diabetes en familiares de primer grado

– Enfermedad cardiovascular precoz

XX

XX

Antecedentes médicos

– Anamnesis detección complicaciones

– Anamnesis enfermedades

– Utilización servicios sanitarios (urgencia, hospital, consultas)

XXX

XXX

XXX

Antecedentes sociales

– Alimentación

– Actividad física y sueño

– Tabaco, alcohol, tóxicos

– Apoyo social

XXXX

XX

XXXX

Medicación – Revisión clínico-farmacológica

– Adherencia

– Intolerancia y secundarismos

– Medicinas alternativas

– Vacunas

XXXXX

XXXX

XXXXX> > >

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usSeguimiento de la persona con DM (continuación)

Primera visita

Visita se-guimiento

Visita anual

Tecnología – Evaluar uso aplicaciones sanitarias X X

Detección sistemática

– Depresión y ansiedad

– Asistencia programa educación

– Obstáculos para autocontrol

– Hipoglucemias

– Planificación embarazo (mujeres fértiles)

– Disfunción eréctil en hombres

XXXXX

X

XX

XXXXX

X

Examen físico – Índice masa corporal

– Presión arterial y frecuencia pulso

– Perímetro abdominal

– Exploración pies

– Exploración pulsos

– Índice tobillo-brazo

– Retinografía

– ECG

XXXXXXXX

XX

XXXXXXXX

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usSeguimiento de la persona con DM (continuación)

Primera visita

Visita se-guimiento

Visita anual

Laboratorio – HbA1c

– Lípidos

– Función hepática

– Función renal

– Vitamina B12 (metformina)

XXXXX

X XXXXX

Evaluación y plan

– Cálculo riesgo cardiovascular

– Objetivos de control integral

– Plan terapéutico

– Inclusión en un programa educativo

– Información clara y precisa

– Citar para la próxima revisión

– Registrar en la historia clínica

XXXXXXX

XX

XXX

XXX

XXX

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T-ES

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Nov

iem

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