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GUÍA TOXICOLÓGICA PARA EL MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS

INTOXICADOS

El presente documento es propiedad del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y del

Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Cualquier reproducción parcial o total del mismo debe ser solicitada por escrito a la Jefatura del Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas

Programa de Salud Integral de la Niñez 5ª. Avenida 11-40 zona 11 Colonia El Progreso, ciudad de Guatemala

Tel. 24405900

AUTORIDADES

Lic. Mariano Rayo Muñoz Ministro de Salud Pública y Asistencia Social Licda. Elvira Salvatierra de Peña Viceministro Administrativo Viceministro Técnico Dr. Israel Lemus Bojorquez Viceministro de Atención Primaria en Salud Dr. Roberto Aldana García Director General del Sistema de Atención Integral en Salud Licda. Ana Patricia Vega Bettorazzi Director de la Dirección General de Regulación Vigilancia y Control de la Salud Dr. Elmer Marcelo Núñez Pérez Jefe Departamento de Regulación de los Programas De Atención a las Personas -DRPAP-

PRESENTACIÓN

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social promueve el derecho

a la salud de las niñas y niños, considera que la niñez es el presente y

la mejor esperanza para el futuro de Guatemala.

Cada niña y niño en Guatemala tiene derecho a la atención integral y a la protección necesaria para alcanzar un óptimo crecimiento y desarrollo, ya que la salud integral de la niñez es un requisito indispensable para el desarrollo de la familia, la comunidad y el país.

El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social y del Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) del Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos de Guatemala, considerando proteger con intervenciones rápidas que aseguren la vida de la niña y el niño, sin deterioro y con calidad, han desarrollado la “Guía toxicológica para el manejo Integral de pacientes pediátricos”, la cual tiene como propósito contribuir a la protección de las niñas y niños por medio de brindar atención integral estandarizada en los servicios de salud. Se promueve una cultura de prevención en las niñas y los niños según su etapa de desarrollo, la familia y la comunidad para evitar intoxicaciones en la niñez y adolescencia; así como concientizar al personal de salud y otros profesionales relacionados con la atención de la salud de la niñez sobre la importancia de la prevención y las consecuencias de las intoxicaciones en pacientes pediátricos. Promover el desarrollo de alianzas estratégicas para promover Entornos Saludables para contribuir al desarrollo integral la niñez de Guatemala.

Lic. Mariano Rayo Muñoz Ministro de Salud Pública y Asistencia Social

República de Guatemala

PARTICIPANTES EN ELABORACIÓN DE LA GUÍA

Equipo Ejecutor

Licenciada Ana Cecilia Ardón Nájera/ Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Licenciada Carolina Guzmán Quilo/Jefa Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Licenciada Magda Hernández de Baldetti/Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Doctora Fryda Jovina Sandoval Santos/Responsable del Programa de Salud Integral de la Niñez -Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Equipo Conductor

Doctor Eduardo Muralles Albizuris/Jefatura Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Doctora Fryda Jovina Sandoval Santos/Responsable del Programa de Salud Integral de la Niñez- Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Angela María Reynoso Cerone/ Programa de Salud Integral de la Niñez- Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Licenciado Rigoberto Rivera/Responsable Unidad Técnico Normativa - Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Licenciada Carolina Guzmán Quilo/Jefa Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Quìmicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Licenciada Magda Hernández de Baldetti/Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología

Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Licenciada Ana Cecilia Ardón Nájera/ Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Equipo de Apoyo

Dr. Luis Sandoval Cámbara/Responsable del Programa de Zoonosis-Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Dr. Samuel Cohen Cohen/Responsable del Programa de Salud Bucodental-Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas-DRPAP-DGRVCS-MSPAS

Dr. Edgar Berganza Bocaletti/Coordinador Post Grado de Pediatría Universidad de San Carlos de Guatemala- Departamento de Pediatría Hospital Roosevelt

Dr. Guido Andretta/Coordinador de Pediatría-Universidad Francisco Marroquín

Dr. Raúl Velasco/Endocrino Pediatra/Jefe del Departamento de Pediatría Hospital Roosevelt

Grupo de Expertos

Licenciada Carolina Guzmán Quilo/Jefa Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Licenciada Magda Hernández de Baldetti/Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT) Departamento de Toxicología Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Universidad de San Carlos de Guatemala

Dr. Luis Moya/Intensivista Pediatra Jefe de Sección, Post Grado en Pediatría- Post Grado de Terapia Intensiva en Pediatría, Universidad de San Carlos de Guatemala-Departamento de Pediatría Hospital General San Juan de Dios

Revisores Externos

Doctor Miguel Marcelo Glatstein/ Pediatrics Emergency Medicine (PEM), Dana Children's Hospital, Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Participantes en la validación:

Dr. Carlos Sánchez/Presidente Asociación Pediátrica de Guatemala

Dr. Ricardo Menéndez/Jefe de Sección Departamento de Pediatría, Universidad Francisco Marroquín-Hospital Roosevelt

Licenciada Otilia Argueta/Coordinadora Escuela Nacional de Enfermeras de Guatemala-USAC

Mayor Ana Patricia Prado Barahona/Centro Médico Militar-Ministerio de la Defensa Nacional

Dr. Oscar González/Director Hospital Policia Nacional Civil

Dra. Marylin Ortiz de Juarez/Jefe de Servicio Pediatría Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

Dr. Oscar Castañeda/Jefe de Servicio Pediatría Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS Dr. José Ortiz/Epidemólogo Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS

José Luis Jimenez/Instructor Bomberos Municipales Departamentales

Diseño

DG. Tanya Soire Migoya/Unidad Técnico Normativa-DRPAP

DG. Marvin Orlando Fajardo/Unidad Técnico Normativa-DRPAP

ÍNDICE

CONTENIDO PÁGINA

INTRODUCCIÓN i

OBJETIVOS ii

POBLACIÓN NETA ii

ALCANCE ii

USUARIOS iii

ÁMBITO DE APLICACIÓN iii

VIGENCIA iii

MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS INTOXICADOS

PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA EN CASO DE INTOXICACIÓN

I. Medidas a seguir en el mismo lugar en que ocurrió la intoxicación……………………...

II. Medidas inmediatas a seguir en el centro hospitalario……………………………………

III. Estabilización del paciente……………………………………………………………………

IV. Reconocimiento del agente causante por medio de examen físico e interrogatorio…..

V. Descontaminación para prevención de la absorción del tóxico…………………………..

VI. Remoción del tóxico absorbido………………………………………………………………

VII. Aplicación del tratamiento sintomático y el seguimiento de efectos adversos………….

VIII. Muestras para análisis toxicológicos………………………………………………………..

IX. Administración del antídoto específico………………………………………………………

X. Directorio de Centros de Información Toxicológica de la Región………………………..

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SUSTANCIAS RELACIONADAS CON INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

1. Acetaminofén (Paracetamol)……………………………………………………………………..

2. Ácido acetilsalicílico……………………………………………………………………………….

3. Ácido valproico…………………………………………………………………………………….

4. Alcohol (Etanol)……………………………………………………………………………………

5. Aminoglucósidos.………………………………………………………………………………….

6. Amitriptilina…………………………………………………………………………………………

7. Anilina………………………………………………………………………………………………

8. Anticonceptivos orales……………………………………………………………………………

9. Antihelmínticos…………………………………………………………………………………….

10. Antihipertensivos…………………………………………………………………………………..

11. Antipalúdicos……………………………………………………………………………………….

12. Antiparkinson………………………………………………………………………………………

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13. Antivirales orales………………………………………………………………………………….

14. Atropina…………………………………………………………………………………………….

15. Barbitúricos………………………………………………………………………………………...

16. Benzoato de bencilo………………………………………………………………………………

17. Benzodiacepinas…………………………………………………………………………………..

18. Cafeína……………………………………………………………………………………………..

19. Carbamacepina……………………………………………………………………………………

20. Cefalosporinas.……………………………………………………………………………………

21. Cloramfenicol………………………………………………………………………………………

22. Clorfeniramina maleato…………………………………………………………………………..

23. Cloro / Hipoclorito………………………………………………………………………………….

24. Clotrimazol…………………………………………………………………………………………

25. Cocaína…………………………………………………………………………………………….

26. Corrosivos y cáusticos..………………………………………………………………………….

27. Detergentes………………………………………………………………………………………..

28. Dextrometorfano bromhidrato……………………………………………………………………

29. Diclofenaco…………………………………………………………………………………………

30. Difenhidramina…………………………………………………………………………………….

31. Difenilhidantoína (Fenitoína)……………………………………………………………………..

32. Digoxina…………………………………………………………………………………………….

33. Efedrina…………………………………………………………………………………………….

34. Envenenamientos

34.1. Accidente arácnido: Viuda Negra………………………………………………………

34.2. Accidente arácnido: Araña Reclusa……………………………………………………

34.3. Accidente ofídico: Bothrópico…………………………………………………………..

34.4. Accidente ofídico: Crotálico…………………………………………………………….

34.5. Accidente ofídico: Micrúrico…………………………………………………………….

34.6. Accidentes por himenópteros…………………………………………………………..

34.7. Accidente por picadura de alacrán…………………………………………………….

35. Estricnina…………………………………………………………………………………………...

36. Éxtasis………………………………………………………………………………………………

37. Fosfuro de aluminio……………………………………………………………………………….

38. Fosfuro de zinc…………………………………………………………………………………….

39. Furosemida………………………………………………………………………………………...

40. Haloperidol…………………………………………………………………………………………

41. Hidrocarburos……………………………………………………………………………………...

42. Hierro……………………………………………………………………………………………….

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43. Hipoglicemiantes orales…………………………………………………………………………..

44. Hormona tiroidea / Fármacos tiroideos…………………………………………………………

45. Ibuprofeno………………………………………………………………………………………….

46. Insulina……………………………………………………………………………………………..

47. Laxantes……………………………………………………………………………………………

48. Loperamida………………………………………………………………………………………...

49. Loratadina………………………………………………………………………………………….

50. Marihuana………………………………………………………………………………………….

51. Mercurio…………………………………………………………………………………………….

52. Metanfetamina.…………………………………………………………………………………….

53. Metanol……………………………………………………………………………………………..

54. Metoclopramida……………………………………………………………………………………

55. Monóxido de carbono……………………………………………………………………………..

56. Nafazolina y Oximetazolina………………………………………………………………………

57. Narcóticos opioides……………………………………………………………………………….

58. Penicilinas………………………………………………………………………………………….

59. Pilas de botón (baterías)………………………………………………………………………….

60. Plaguicidas

60.1. Herbicidas: Bipiridilos……………………………………………………………………

60.2. Insecticidas: Organoclorados…………………………………………………………..

60.3. Insecticidas: Organofosforados y carbamatos………………………………………..

60.4. Insecticidas: Piretrinas y piretroides…………………………………………………...

60.5. Rodenticidas anticoagulantes: Brodifacoum y Coumatetralil.………………………

61. Plomo……………………………………………………………………………………………….

62. Prednisona…………………………………………………………………………………………

63. Salbutamol (Albuterol)…………………………………………………………………………….

64. Teofilina…………………………………………………………………………………………….

65. Tetraciclina…………………………………………………………………………………………

REFERENCIAS………………………………………………………………………………………...

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INTRODUCCIÓN

Una de las causas más comunes de accidentes en niñas y niños es la ingestión de sustancias

tóxicas, estas incluyen con mayor frecuencia productos de limpieza, medicamentos y productos de

cuidado personal. En la mayoría de los casos, el agente ingerido tiene efectos mínimos o es poco

tóxico en realidad, pero en otras ocasiones los efectos de estas sustancias ponen en riesgo la vida

de la niña o el niño aun con pequeñas dosis.

Esta Guía Toxicológica es una recopilación de información basada en evidencia científica de

sustancias relacionadas con intoxicaciones pediátricas, cuyo objetivo es unificar criterios para el

diagnóstico, manejo y tratamiento del paciente intoxicado, y así brindar una herramienta de

consulta inmediata que oriente al personal médico, de enfermería y farmacéutico en la fase inicial

de una intoxicación. Este documento describe medidas generales a seguir en caso de urgencias

toxicológicas y monografías de las sustancias químicas en estudio con información como:

nombres y presentaciones comerciales, dosis tóxicas, manifestaciones clínicas de intoxicación,

pruebas diagnósticas, niveles plasmáticos de referencia, tratamiento básico y antídotos

específicos.

Es necesario enfatizar que la disminución de la morbi-mortalidad por intoxicaciones depende de la

difusión de estrategias de prevención y capacitación sobre el uso de productos domésticos,

medicamentos y otras sustancias químicas, así como la intervención rápida y apropiada de

personal capacitado; coordinación intersectorial para proteger a las niñas y los niños.

[ii]

OBJETIVOS

General

Contribuir a la protección de las niñas y niños por medio de brindar

atención integral estandarizada a pacientes pediátricos intoxicados.

Específicos:

1. Prevenir, detectar y tratar integrada y oportunamente las

intoxicaciones en las niñas y niños.

2. Concientizar al personal de salud y otros profesionales

relacionados con la atención de la salud de la niñez sobre la

importancia de la prevención y las consecuencias de las

intoxicaciones en pacientes pediátricos.

3. Promover estrategias de prevención en las niñas y los niños

según su etapa de desarrollo, la familia y la comunidad para

evitar intoxicaciones en las niñas, niños y adolescentes.

4. Promover el desarrollo de alianzas estratégicas para prevenir

y atender integralmente con intervenciones rápidas que

aseguren la vida de la niña y el niño, sin deterioro y con calidad.

POBLACION META

Niñas, niños, y adolescentes que son atendendidos en los servicios de

salud.

ALCANCE DE LA GUÍA

Será de observancia nacional para los servicios de salud que brindan

atención pediátrica del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

[iii]

USUARIOS

Personal de salud de los servicios de Pediatría del Ministerio de Salud

Pública y Asistencia Social.

ÁMBITO DE APLICACIÓN

Todos los servicios de salud que brindan atención pediátrica del

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

VIGENCIA

A partir de la fecha hasta diciembre 2020, con revisión intermedia dos

años después de su publicación.

[1]

MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS INTOXICADOS

Una de las causas más comunes de accidentes en niñas y niños de menos de 6 años es la

ingestión de sustancias tóxicas; la disminución de la morbi- mortalidad depende de la difusión de

estrategias de adiestramiento familiar en el uso de medicamentos, sustancias y productos así

como de la intervención rápida y apropiada de personal de salud capacitado.

La prioridad en la atención integral del paciente pediátrico intoxicado es mantener la vida sin

deterioro y con calidad.

El abordaje integral con enfoque bio psico social del paciente pediátrico intoxicado se basa

en:

1. Promover del derecho a la salud de las niñas y los niños de Guatemala

2. Implementar estrategias de prevención de las intoxicaciones en niñas y niños mayas,

garífunas, xinkas y mestizos.

3. Capacitar sobre el uso de productos domésticos, medicamentos y otras sustancias químicas.

4. Realizar intervenciones integrales rápidas y apropiadas por personal de salud capacitados

con normativas nacionales estandarizados.

5. Evaluar el contexto psicosocial de las niñas y los niñosy rehabilitar los casos.

El abordaje inicial se dirige a:

• Asegurar la vida de la niña y el niño

• Mantener el ABCDE de la reanimación

Asegurar y mantener la vía aérea Ventilación adecuada Circulación eficiente Disfunción Cerebral Exposición, eutermia

• Apoyo vital básico o avanzado

• Prevenir la absorción del tóxico

• Aumentar la eliminación del tóxico

• Administrar antídotos si es posible

• Contactar con el Centro de Información y Asesoría Toxicológica -CIAT-

• Traslado a servicio de salud con capacidad resolutiva

[2]

Valoración inicial:

• Hallazgos del entorno

• Primera impresión

• Estado mental

• Anamnesis

• Exámen físico

Estado mental

Evaluar estado de consciencia

Evaluar escala de Glasgow pediátrico

Evaluar tamaño de las pupilas

Anamnesis

• Obtenga la historia de diferentes miembros de la familia para ayudar a confirmar el tipo y

dosis de la exposición

• ¿Cuándo se produjo la intoxicación y en dónde estaba la niña o el niño en ese momento?

• ¿En dónde encontraron a la niña o el niño?

• ¿Cuánto tiempo estuvo solo(a)?

• ¿Hay algún testigo? ¿Había otros niños o niñas?

• ¿Se trata de un tóxico ingerido, inhalado, contacto cutáneo, una picadura, una mordedura?

• ¿Se conoce que sustancia produjo la intoxicación? Si se trata de una sustancia ingerida y

se ignora cual, se deben de buscar los fármacos que existan en el domicilio y trasladarlos

al hospital.

• ¿Qué cantidad de tóxico se ha tomado?

• ¿En dónde guardan la sustancia?

• ¿Qué tipo de medicamentos hay en la casa, incluyendo medicinas tradicionales?

• ¿Se ha llamado al Centro de toxicología? Si es así ¿Qué ha recomendado? ¿Qué

tratamiento se ha administrado?

• Ha vomitado la niña o el niño. ¿Cuántas veces?

• ¿Parece la niña o el niño preocupado antes de la intoxicación?

• ¿Cuál es el estado de salud de la niña o el niño previo a la intoxicación?

[3]

EXAMEN FÍSICO

Evaluar signos vitales

Establecer el toxídrome

Urgente: quemaduras en los labios y la lengua (cáusticos), labios y lengua edematosos

con hollín en la nariz y la boca, babeo, dificultad para tragar y ronquera: lesiones por

inhalación que provocan obstrucción rápida de la vía aérea se debe considerar intubación.

Olor raro del aliento: quitaesmalte de uñas=alcohol /almendra amarga=cianuro/

ajo=arsenico, pesticidas

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS INTOXICACIONES

PARÁMETROS CLASIFICACIÓN

Tiempo de aparición Intoxicación aguda Intoxicación sub aguda Intoxicación crónica

Etiología Accidentales Alimenticias Picaduras o mordeduras de animales Absorción accidental Medicamentosas Profesionales Trabajo Infantil y en sus peores formas Voluntarias Autolesión Drogadicción Terapéutica

Vías de ingreso Vía respiratoria- Inhalación Vía cutánea-Absorción Vía digestiva-Ingestión Vía circulatoria -Inoculación o inyección

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MANEJO INTEGRAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

Niña o niño intoxicado(a) Sospecha de intoxicación

Vía: Cutánea/ocular

Vía: Ora l/inhalada/ parenteral

Ojos lavado con solución salina fisiológica abundante 20 minutos

Soporte vital + estabilización ABCDE Valoración neurológica

Si bajo nivel de conciencia/coma: -Sospechar hipoglucemia -sospecha intoxicación por opioide: Administrar Naloxona 0.1mg/Kg (máx. 2 mg.) repetir cada 2 minutos hasta 8 mg. Dosis total

No historia clara de intoxicación

Tóxico

desconocido

Si Estable No

En presencia de signos y síntomas que los lleva a urgencias. Sospechar exposición a tóxicos si: -Desencadenamiento claro -Comienzo agudo de síntomas -Inconsciencia -Historia previa de ingestiones accidentales -Situación crónica o aguda de estrés -Afectación de múltiples órganos o sistemas

-Obtener recipiente

que contenga la sustancia tóxica para analizarlo -Preguntas sobre medicamentos que hay en la casa -En niñas y niños mayores sospechar ingesta de drogas ilegales -Investigar sobre situación de trabajo infantil y sus peores

Historia clínica: -Qué -Vía -Cuánto -Tiempo transcurrido -Síntomas y signos

Valorar pruebas complementarias: Nivel tóxico cuantitativo en plasma Nivel cualitativo tóxico en orina Rayos x tórax Rayos x abdomen Electrocardiograma Anión Gap

Tóxico conocido

Examen físico: buscar síntomas, signo guía y/o síndromes tóxicos (Toxídrome) Si no toxicidad

potencial Asintomáticos

ALTA

Descontaminación Antídotos Aumentar eliminación

Actuación terapéutica: Objetivo tras estabilización evitar absorción del

tóxico, aumentar su eliminación o contrarrestar sus efectos (antídotos)

Carbón activado: -de elección lo antes posible(menos de 75-120 minutos) -Solo o tras emesis /lavado gástrico -Dosis: 0.5 -1g/Kg (Máx. 50 g.)

Vaciado gástrico: -Si carbón n activado no efectivo o dosis letal del tóxico -Lavado gástrico

-Depuración extra renal -Depuración renal: diuresis forzada, modificación de pH

[5]

MANEJO INTEGRAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

obstrucción, estado mental alterado y no intubado)

INGESTA DE TÓXICO

INCONSCIENTE CONSCIENTE

A B C D E MEDIDAS DE SOPORTE BRONCOESPASMO –HIPOXIA SHOCK-DISRITMIAS CARDÍACAS

RCP BÁSICO RCP AVANZADO PRINCIPIOS BÁSICOS

EN INTOXICACIONES

PRINCIPIOS BÁSICOS EN INTOXICACIONES

MANEJO ESPECÍFICO DE INTOXICACIONES

IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO

APOYO A LOS SISTEMAS Y ÓRGANOS AFECTADOS

BLOQUEO DE LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

AUMENTO DE LA EXCRECIÓN DEL TÓXICO

EMPLEO DE ANTÍDOTOS ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS

A vía aérea B respiración C circulación D neurológico E exposición RCP: Reanimación Cardio Pulmonar

[6]

Procedimientos de urgencia en

caso de intoxicaciones

[7]

I. MEDIDAS A SEGUIR EN EL MISMO LUGAR EN

QUE OCURRIÓ LA INTOXICACIÓN

Es importante evaluar la vía de exposición y cuáles fueron los agentes responsables para decidir si

existe peligro inmediato o mediato para la salud. Puede ser que el paciente expuesto esté

asintomático y necesite un período de observación para estar verdaderamente seguros de cuál es

el grado de riesgo. Los pacientes con sintomatología severa deben recibir atención inmediata,

antes de su traslado al hospital. El riesgo en una intoxicación se puede graduar de la siguiente

manera:

a. Exposición mínima, la evaluación del paciente indica que no existe peligro.

En estos casos serán suficientes algunas medidas sintomáticas; dejar al paciente en

observación en su propio domicilio y establecer contacto telefónico para conocer su

evolución.

b. Exposición mayor, la evaluación del paciente indica la posibilidad de efectos

adversos, aunque no se manifiesten síntomas específicos.

Este es el caso cuando no hay síntomas inmediatos, pero la toxicidad se manifiesta horas

o días después, causando daño a la salud e incluso la muerte. Así sucede en la

sobredosis de acetaminofén, hierro o de imipramina, en cuyo caso de inmediato habrá que

provocar el vómito y trasladar al hospital para el tratamiento oportuno.

c. Exposición importante, el paciente presenta síntomas severos.

En este caso debe procederse en cinco pasos importantes:

1. Remover del contacto con el tóxico:

- Si el agente tóxico fue inhalado y hay insuficiencia respiratoria, hay que sacar al paciente al

aire fresco y administrar oxígeno al 100%.

- Si fue por contacto con piel y mucosas, lavar con abundante agua por al menos 15

minutos, sin lastimar la piel.

- Si hubo ingesta de un compuesto cáustico o que contenga solventes, no inducir al vómito.

En el caso de los álcalis, dar agua para diluir al agente causante. NO INDUCIR EL

VÓMITO.

[8]

2. Valorar signos vitales:

Especialmente en pacientes inconscientes es útil evaluar el pulso, respiración y tensión

arterial, así como explorar las pupilas como un indicativo de algunas intoxicaciones,

por ejemplo, en caso de intoxicación con opiáceos en las que generalmente se

presentará miosos (pupilas puntiformes). La midriasis (dilatación de la pupila) puede

ser signo de fallo cardiopulmonar o de intoxicación por anticolinérgicos.

3. Mantenimiento de las vías respiratorias:

Maniobras simples permiten la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.

Revisar si hay obstrucción con la lengua, restos de vómitos, etc., deben removerse; si

se tiene disponible colocar una cánula.

4. Respiración artificial y manejo cardíaco externo:

La resucitación cardiopulmonar puede ser requerida aplicando las siguientes

maniobras: respiración boca a boca y masaje cardíaco externo. Se debe ser prudente

porque los tóxicos volátiles pueden a su vez intoxicar a quien está aplicando la

maniobra; tal el caso de cianuro, fósforo, plaguicidas organofosforados, fosfina, etc.

5. Traslado al hospital:

Tan pronto como se controle lo anterior hay que trasladar al hospital rápidamente. Es

conveniente llevar todas las evidencias encontradas cerca del paciente y que puedan

ayudar al diagnóstico y a su tratamiento.

[9]

II. MEDIDAS INMEDIATAS A SEGUIR EN EL CENTRO HOSPITALARIO

- Estabilizar al paciente por medio del ABCDE: evaluación de la vía aérea (A), respiración

(B), circulación (C), neurológico (D) y exposición (E); para asegurar el mantenimiento de

las funciones vitales. Administración de glucosa, tiamina, oxígeno o naloxona, según el

caso.

- Reconocimiento del agente causante por medio del examen físico, interrogatorio al

paciente o a los testigos y exámenes toxicológicos de laboratorio. Importante trasladar al

laboratorio todos aquellos indicios; frascos, etiquetas, envoltorios, etc.

- Descontaminación para prevenir la absorción del tóxico. Importante enviar al laboratorio la

primera porción del lavado gástrico, vómito o restos de muestras.

- Administración del antídoto específico, si fuera el caso.

- Remoción del tóxico absorbido.

- Aplicación de tratamiento sintomático y seguimiento de los efectos adversos.

III. ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

En la evaluación inicial de un paciente intoxicado, el médico tratante deberá recordar que la causa

más común de obstrucción de las vías aéreas en un paciente inconsciente, es la obstrucción

pasiva con la lengua. En este caso lo mejor será una maniobra de despeje de las vías

respiratorias, seguida de intubación endotraqueal.

La indicación para intubación endotraqueal del paciente intoxicado incluye protección de las vías

respiratorias para prevenir aspiración durante el lavado gástrico, ventilación controlada en

pacientes con depresión respiratoria, remoción de secreciones en pacientes que desarrollan

edema pulmonar secundario a una sustancia tóxica. Es recomendable una radiografía de tórax

para notar la posición del tubo endotraqueal.

Debe atenderse simultáneamente la revisión del status circulatorio. Hay que tratar la hipotensión

tan rápido como sea posible. Es probable que el estado mental del paciente se vea alterado. En

este caso está recomendado el uso de medicamentos como se indica a continuación en la Tabla

No.1.

[10]

Tabla No.1: Medicamentos utilizados en el paciente intoxicado

con alteraciones de conciencia

MEDICAMENTO EFECTO COMENTARIO

Dextrosa 25 a 50 g vía IV revierte la hipoglicemia.

Importante en pacientes con glicógeno disminuido, recién

nacidos y cirróticos.

El extravasado de soluciones

hiperosmolares causa contracturas de Volkmann’s

Tiamina 50 a 100 mg IV

Previene encefalopatía de Wernicke en alcohólicos.

Con las vitaminas solubles en agua,

hay poca reacción anafiláctica.

Naloxona 2 mg en adultos

por vía IV, IM, endotraqueal, SC. En pediatría 0.1 mg/Kg

hasta 5 años.

Es un antagonista de

opiáceos, sin acción agonista.

Para meperidina y

dextropropoxifeno puede usarse dosis inicial alta. Se aplica en bolus

de 4 mg/l, administrado en 100 ml/hora.

Oxígeno al 100%

Usado en la intoxicación por monóxido de carbono, ácido

sulfhídrico y asfixiantes.

Contraindicado en la intoxicación

por paraquat.

Fuente: Calderón, N. 2004.

IV. RECONOCIMIENTO DEL AGENTE CAUSANTE POR MEDIO DE

EXAMEN FÍSICO E INTERROGATORIO

La historia clínica y el examen físico del paciente representan la piedra angular del manejo del

paciente y tiene un significado especial en el cuidado del paciente intoxicado. En muchos casos un

examen breve físico puede dar información importante para el tratamiento del paciente (Calderón,

N. 2004).

El término “toxindromes” fue creado en 1974 por Mofensen para clasificar los tóxicos por síntomas

específicos relacionados. Deben tomarse en cuenta signos o síntomas sensoriales,

comportamiento y alucinaciones, signos motores, signos vitales, signos oculares y otros signos

como olor (ajo, huevo descompuesto, plaguicidas, etc.) (Calderón, N. 2004). A continuación, en la

Tabla No.2, página ⌠11⌡: “Síndromes toxicológicos Toxíndromes”, se describen algunos

toxindromes útiles en el diagnóstico clínico.

[11]

Tabla No.2: Síndromes toxicológicos “Toxindromes”

TOXINDROMES SÍNTOMAS AGENTE CAUSANTE TRATAMIENTO

Alucinógeno

Distorsiones preceptúales,

despersonalización, pérdida de la realidad.

Anfetaminas

Cannabinoides Cocaína

Fenciclidina Alcaloides del indol

Benzodiacepinas

Anticolinérgico

Fiebre, cólicos, rubor, taquicardia, retención

urinaria, visión borrosa, midriasis, efectos centrales incluyen psicosis tóxica con alucinaciones liliputienses,

coma.

Antihistamínicos

Fenotiazinas Benzotropina

Antidepresivos Tricíclicos Propantelina

Fisostigmina

Colinérgico

Diaforesis, broncorrea,

diarrea, emesis, calambres abdominales, visión borrosa,

miosis, bradicardia y broncostricción.

Carbamatos

Organofosforados Pilocarpina

Atropina

Pralidoxima en organofosforados.

En contacto dérmico quitar

ropa contaminada y limpiar la piel.

Convulsivo

Hiperreflexia

Temblor, se acentúa por hipertermia

Anticolinérgicos

Alcanfor Hidrocarburos clorados

Cocaína Isoniacida Lídocaina Lindano Nicotina

Fenciclidina Estricnina Xantinas

Anticonvulsivantes

Piridoxina para isoniacida. En contacto

dérmico quitar ropa contaminada y limpiar la piel.

Fisostigmina para anticolinérgicos.

Estimulantes

Excesiva actividad motora,

taquicardia, temblores, insomnio. Otros efectos

incluyen euforia, midriasis, anorexia y paranoia,

convulsiones.

Anfetaminas

Cafeína Cocaína

Efedrina/Pseudoefedrina Metil-Fenidato

Nicotina Fenciclidina

Benzodiacepinas.

[12]


Para establecer el posible agente causal de la intoxicación, es conveniente el interrogatorio al

paciente y/o a los testigos. Cualquier información, por breve o simple, es importante al tratar de

identificar la causa de la intoxicación y a establecer posteriormente procedimientos de prevención.

Es importante saber cómo estaba la salud del intoxicado antes del accidente toxicológico, a qué se

dedicaba en ese momento, qué medicamentos usaba, etc. También es importante conservar

cualquier porción o envase del posible agente causante, el vómito, la primera porción del lavado

gástrico, muestra de orina y/o sangre para que el Laboratorio de Toxicología ayude a la

confirmación de la intoxicación y posterior seguimiento. El Departamento de Toxicología de la

Universidad de San Carlos de Guatemala cuenta con este servicio. En el numeral VIII de esta

sección de la Guía, se encuentra la lista de las muestras requeridas, según el análisis que se

solicita, así como los datos para su envio.

Extrapiramidal

Hiperreflexia, rigidez, temblor, opistotonos,

trismus, corea.

Haloperidol

Fenotiazinas

Difenhidramina Benzotropina

Narcótico

Alteraciones de conciencia,

respiración disminuida, miosis, bradicardia,

hipotermia.

Opiáceos

Dextrometorfán Pentazocina Propoxifeno

Naloxona

Sedante-hipnótico

Sedación con deterioro

progresivo del SNC, estupor, confusión apnea,

delirio o alucinaciones

Anticonvulsivantes

Antipsicóticos Barbitúricos

Benzodiacepinas Etanol

Fentanilo Propoxifeno

Meprobamato Metocarbamol

Opiáceos Antidep-tricíclicos

Naloxona

(Opiáceos y Propoxifeno) Flumazenil

(Benzodiacepinas) Alcalinización

Urinaria (Barbitúricos).

Serotónico

Confusión, hiperreflexia,

enrojecimiento facial, sudoración, temblores,

diarrea.

Clomipramina, Isoniacida Sertralina, Fluoxetina, L-Triptofano, Paroxetina,

Fenelzina, Tranilcypronina

Suspender

medicamento.

Solventes

Letargo, confusión cefalea,

disnea. Despersona-lización, incoordinación, pérdida de la realidad.

Acetona

Hidrocarburos Clorados Naftaleno Tolueno

Tricloroetano

Evitar las

catecolaminas.

[13]

Tabla No.3: Medicamentos que pueden ser fatales en una niña o un niño menor de 2 años con la ingestión

de pequeñas dosis

Medicamento Dosis mínima potencialmente letal

(por kg de peso)

Unidosis máxima

disponible

No. de tabletas que pueden ser

mortales Antiarrítmicos

Disopiramida Flecainamida Procainamida Quinidina

15 mg/kg 25 mg/kg 70 mg/kg 15 mg/kg

150 mg 150 mg

1,000 mg 324 mg

1 tab 1-2 tab

1 tab 1 tab

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina Desimipramina Imipramina

15 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg

100 mg 150 mg 150 mg

1-2 tab 1 tab 1 tab

Antimaláricos/Antipalúdicos

Cloroquina Hidroxicloroquina Quinina


500 mg 200 mg 650 mg

1 tab 1 tab

1-2 tab Antipsicóticos

Clorpromazina Loxapina Tioridazina

25 mg/kg 30-70 mg/kg

15 mg/kg

200 mg 50 mg

200 mg

1-2 tab 1-2 tab

1 tab Bloqueantes de Ca canales

Diltiazem Nifedipina Verapamilo


360 mg 90 mg

360 mg

1 tab 1-2 tab

1 tab Narcóticos

Codeína Hidrocodona Metadona Morfina

7-14 mg/kg 1.5 mg/kg 1-2 mg/kg >120 mg

60 mg 60 mg/ 5ml

40 mg 200 mg

1-2 tab <1 cucharadita

1 tab 1 tab

Hipoglucemiantes orales

Glibenclamida Glipizida

0.1 mg/kg 0.1 mg/kg

2.5 mg 5 mg

1 tab 1 tab

Alcanfor

100 mg/kg

1 g/ 5ml

<1 cucharadita

Salicilato de metilo

200 mg/kg

1.4 g/ ml

<1 cucharadita

Teofilina

8.4 mg/kg

500 mg

1 tab

Podofilina 25%

15-20 mg/kg

1.25 g/ 5 ml

1 ml

Fuente: Mintegi, 2008. Taketomo, 2009. Universidad de Antioquia, 2009.

NOTA: Se asume que el niño o niña pesaría aproximadamente 10 kg; se utilizó la dosis mínima fatal descrita o

estimada (ajustada para peso corporal); suponiendo que la niña o el niño es sano, con metabolismo normal

para fármacos.

[14]

V. DESCONTAMINACIÓN PARA PREVENCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Las sustancias tóxicas pueden ingresar al cuerpo por vía dérmica, ocular, respiratoria, parenteral y

gastrointestinal; cada una de ellas tiene una forma particular de descontaminación.

a. Por contacto en ojos y piel

El principio básico de descontaminación incluye la eliminación cuidadosa de las prendas

contaminadas, y la irrigación copiosa apropiada para la eliminación de la sustancia tóxica. En

la exposición ocular el lavado con solución salina normal por 30 o 40 minutos usando lentes de

Morgan, es suficiente para remover el agente tóxico. En la exposición a álcalis es necesario un

lavado intenso hasta que el pH de la solución de lavado sea neutro. La descontaminación de la

piel implica uso de jabón no abrasivo y el cuidado de no restregar la piel para evitar que el

tóxico ingrese al organismo, esto aplica para organofosforados, cloruro de metileno, dioxinas,

radiaciones, hidrocarburos, herbicidas, etc. En el caso del paraquat y otros cáusticos, el

lavado debe ser profuso, evitando lastimar la piel. (Calderón, N. 2004).

b. Por ingestión

Más del 80% de las intoxicaciones de tipo accidental o intencional, sobre todo en niños, se dan

por el tracto gastrointestinal. En éstas y en las intoxicaciones por inhalación que también

implican la vía digestiva, es necesaria la descontaminación gástrica. Para ello se utilizan los

siguientes métodos:

Emesis: Su aplicación no esta indicada en todos los casos de intoxicación.

Lavado Gástrico: La segunda manera de eliminar tóxicos es por medio del lavado gástrico.

No es un procedimiento de rutina para todas las intoxicaciones, su uso está destinado en

casos de emergencia en los que haya transcurrido menos de 1 hora de la ingestión. También

debe ser considerado cuando haya intubación aérea, se haya ingerido sustancias de alta

toxicidad o altas dosis, ingesta de tóxicos no susceptibles a la adsorción de carbón activado o

intoxicación por fármacos con evacuación gástrica retardada (incluso hasta 6-8 horas tras la

ingesta) (Mintegi, 2008).

La técnica puede resumirse en los siguientes pasos:

1. Paciente estable, signos vitales controlados y vía aérea protegida.

2. Posición de Trendelenburg a 20º y decúbito lateral izquierdo.

[15]

3. Sonda orogástrica de gran calibre para permitir el paso de restos grandes, preferiblemente

de doble luz. Tamaños: lactante 20F, niño 24-28F, adolescente 30-40F. Marcar la sonda

desde apéndice xifoides a nariz. Una vez introducida hasta la señal, asegurar la posición

del tubo en estómago, auscultando la zona gástrica tras la introducción de aire.

4. Aspirar el contenido gástrico, guardar en refrigeración la primera muestra para análisis

toxicológico. Si procede, introducir una dosis de carbón activado y esperar 5 minutos.

5. Instilar 10-15 mL/kg (máximo 200-300 cc por ciclo) de suero salino fisiológico templado

(38º) para prevenir hipotermia. No usar agua.

6. Dar masaje en cuadrante superior izquierdo del abdomen.

7. Aspirar el contenido gástrico e instilar de nuevo. Repetir los ciclos de lavado-aspiración

hasta que el líquido sea limpio y claro. Usualmente se instilan 2 litros para mayor

seguridad.

8. Administrar nueva dosis de carbón activado, catártico o antídoto si está indicado. En

algunas intoxicaciones puede incrementarse la eficacia del lavado gástrico añadiendo

quelantes, por ejemplo: desferrioxamina en intoxicación por Fe, gluconato cálcico por el

ácido oxálico, almidón por el yodo, tiosulfato sódico por el cianuro.

9. No debe retirarse la sonda hasta que no haya seguridad de que no se emplearán dosis

repetidas de carbón activado. En caso de duda, dejarla, sobre todo si el paciente está

intubado (Mintegi, 2008).

El método se contraindica en casos en los que el paciente tiene alteraciones de conciencia,

coma o convulsiones, a no ser que esté intubado; ingesta de cáusticos, hidrocarburos, riesgo

de hemorragia o perforación intestinal, historia de cirugía de esófago o várices esofágicas

(Mintegi, 2008).

Carbón activado: Es una sustancia con gran capacidad adsorbente para muchos tóxicos,

constituyendo una alternativa o un complemento al lavado gástrico en ingestas recientes

(menos de 1-2 horas) de una dosis tóxica. Se administra por vía oral o por sonda nasogástrica

después de haber vaciado el estómago (Asociación Española de Toxicología, 2006). La dosis

habitual en niños menores de 12 años es de 0.5 g/Kg diluidos en un vaso de agua, y en

mayores de 12 años es de 1-2 g/Kg diluidos en 2 vasos de agua. Se estima que adsorbe el

90% cuando se administra a razón de 10 veces la cantidad del tóxico (Mintegi, 2008.; CIAT,

2007.; Universidad Católica de Chile, 2002). En caso de ingestión de cantidades masivas de

sustancias tóxicas que se acompañen de un enlentecimiento del peristaltismo intestinal

(hipnosedantes), de preparaciones de tipo retard o de sustancias con circulación

enterohepática activa (digitoxina, carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos

tricíclicos, Amanita phalloides) o en aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser

adsorbidas por el carbón a partir de los capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital,

[16]

digoxina, teofilina), se puede administrar dosis repetidas de 0.5g/Kg cada 3-4 horas, hasta un

máximo de 24 horas (AETOX, 2006). El carbón activado se administra usualmente con un

catártico, para facilitar la evacuación de la sustancia tóxica. Según Mintegi (2008) Los

principales catárticos utilizados son:

Catárticos Dosis

Sorbitol al 35% 4.3 ml/kg (1-2 g/kg)

Citrato de magnesio al 10% 4 ml/kg

Sulfato de magnesio (Sal de Epsom al 25% o Leche de Magnesia Phillips® al 8.5%)

Niños: 250 mg/kg Adultos: 10-15 g en un vaso de agua.

Fuente: Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Debe tenerse cuidado con la hipermagnesemia por insuficiencia renal y la emesis asociada con

el sorbitol. Si se da el caso, no deben emplearse eméticos (Calderón, N. 2004). Los catárticos

ayudan a contrarrestar el estreñimiento que provocan las dosis repetidas de carbón activado,

pero su utilización aislada no ha demostrado tener influencia en la evolución del paciente

intoxicado. Además, deben usarse con precaución ya que dosis excesivas de estas sustancias

pueden causar deshidratación y desequilibrio electrolítico (AETOX, 2006). Entre las

contraindicaciones de estos agentes se mencionan: ausencia de peritaltismo, obstrucción

intestinal, trauma o cirugía abdominal reciente, ingesta de sustancias corrosivas, depleción de

volumen, hipotensión o alteración electrolítica, insuficiencia renal o cardíaca (Mintegi, 2008).

Algunas situaciones que contraindican el uso de carbón activado o de eficacia dudosa son:

Paciente con vía aérea no protegida y disminución del nivel de conciencia sin estar intubado,

ingestión de ácidos o álcalis (corrosivos), ingestiones aisladas de litio, hierro, metales pesados

o etanol, si su uso incrementa el riesgo de aspiración con hidrocarburos, debe tenerse

precaución en pacientes con riesgo de hemorragia o perforación gástrica, también en

pacientes que hayan ingerido sustancias con riesgo de provocar convulsiones o disminución

del nivel de conciencia, como la clonidina o antidepresivos tricíclicos (Mintegi, 2008).

Irrigación intestinal: Se usa especialmente para intoxicaciones con metales como hierro,

plomo y litio. En un adulto la infusión se hace a razón de 1 a 2 litros por hora, en niños 250 a

500 mL por hora y por un período de 4 a 6 horas para una irrigación completa del intestino

hasta obtener líquido claro. Este procedimiento es de elección cuando la descontaminación

por carbón activado se hizo dos horas después de la ingestión. Está contraindicado en íleo

adinámico, hemorragia gastrointestinal u obstrucción intestinal (Calderón, N. 2004).

Dilución: Este método es utilizado especialmente en caso de ingestión de corrosivos (ácidos,

álcalis, cloro), con 5 ml/Kg de agua o leche. Esta medida debe acompañarse de exploración

[17]

del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos fuertes como cloro de piscina,

ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de síntomas como dolor importante,

hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo. Recordar que no es recomendable

para todos los casos de intoxicación (Universidad de Chile, 2002).

VI. REMOCIÓN DEL TÓXICO ABSORBIDO

Tabla No.4: Métodos utilizados para la eliminación de tóxicos absorbidos por el organismo


MÉTODO INDICACIONES

Absorción recurrente con

dosis múltiples de

carbón activado

Las dosis múltiples de carbón activado han demostrado ser eficaces en

drogas que reingresan al tracto gastrointestinal a través de la circulación

entero hepática y con drogas que se difunden de la circulación sistémica al

tracto gastrointestinal.

Los tóxicos que pueden eliminarse por dosis múltiples de carbón activado

son: amitriptilina, amoxapina, carbamacepina, ciclosporina, diazepam,

digoxina, glutetimida, maprotilina, meprobamato, metotrexate, nadolol,

nortriptilina, fenciclidina, fenobarbital, fenilbutazona, peroxican,

propoxifeno, teofilina y ácido valproico.

La dosis usual de carbón activado es 1g/Kg como dosis inicial, seguida de

0.5 g/Kg cada 24 horas. Los catárticos no deben administrarse más de una

vez al día.

Uso de diuresis forzada

en combinación con

posible alcalinización de

la orina.

Los tóxicos eliminados por diuresis salina forzada son: bromuros, cromo,

cisplatino, ciclofosfamida, hidracina, yoduro, litio y talio.

Los tóxicos eliminados por diuresis alcalina son: fluoruros, mefobarbital,

metrotexate, fenobarbital, primidona, quinolonas (antibiótico) salicilatos y

uranio.

Uso de diálisis o

hemoperfusión con

carbón.

Los medicamentos y tóxicos removidos por hemodiálisis son:

Acetaminofén, aciclovir, cloruro de amonio, anfetaminas, anilinas, atenolol,

ácido bórico, bromuros, calcio, carbromal, carisoprodol, hidrato de cloral,

cromo, ciclofosfamida, disopiramida, etanol, etilenglicol, fluoruro, ácido

fólico, formaldehído, hidroclorotiazida, ioduros, isoniacida, isopropanol,

ketoprofeno, litio, magnesio, meprobamato, metanol, metacualona,

metrotexate, metildopa, nadolol, ácido oxálico, paraldehido, fenobarbital,

ácido fosfórico, potasio, procainamida, quinidina, salicilatos, estricnina,

talio, teofilina y tiocianatos.

Los medicamentos y otros tóxicos removidos por hemoperfusión (carbón)

son: bromoetibutiramida, cafeína, carbamacepina, hidrato de cloral,

cloranfenicol, clorpropamida, disopiramida, etclorovinol, óxido de etileno,

glutetimida, lindano, meprobamato, metacualona, metrotexate, paraquat,

fenobarbital, fenitoína, talio y teofilina.

[18]

VII. APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y EL SEGUIMIENTO DE

EFECTOS ADVERSOS

Hay ocho parámetros que determinan la necesidad de cuidado intensivo en un paciente intoxicado

que ha ingresado de emergencia:

1) Presión del bióxido de carbono arterial mayor o igual a 45 mmHg.

2) Necesidad de intubación de emergencia.

3) Crisis convulsiva.

4) Disritmias cardiacas.

5) Duración de QRS.

6) Presión sistólica < 80 mm de mercurio.

7) Bloqueo atrio ventricular de segundo o tercer grado.

8) Sin respuesta a estímulo verbal.

Es prioritario el tratamiento sintomático del paciente a fin de salvarle la vida, sin esperar resultados

de pruebas especiales o cualquier información que por importante que sea, su espera puede hacer

perder tiempo valioso.

Por ordenamiento, las maniobras en la atención de emergencia se listan en forma secuencial.

Muchas maniobras se aplican simultáneamente con el objetivo de salvar la vida del paciente.

El seguimiento de la intoxicación también puede ayudarse a través de los análisis del tóxico en

sangre u orina para conocer el proceso de desintoxicación y ayudar al pronóstico (Calderón, N.

2004).

VIII. MUESTRAS PARA ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS

La identificación y la cuantificación del tóxico de forma inmediata no debe ser el objetivo inicial ante

un caso de intoxicación infantil, ya que lo primordial en estas situaciones es el soporte vital y el

tratamiento sintomático. Sólo en algunas ocasiones, la identificación y cuantificación del tóxico son

necesarias para iniciar o no el tratamiento, y para monitorizar la evolución (Mintegi, 2008). A

continuación se describen algunas de estas sustancias, en la Tabla No.5, página⌠19⌡: “Sustancias

cuya detección y cuantificación en el plasma tienen interés por sus implicaciones en el tratamiento”.

[19]

Tabla No.5: Sustancias cuya detección y cuantificación en el plasma tienen interés por sus

implicaciones en el tratamiento

TÓXICO

TIEMPO DE EXTRACCIÓN

SANGUÍNEA TRAS

INTOXICACIÓN

REPETIR EXTRACCIÓN

IMPLICACIONES EN EL

TRATAMIENTO SI ES

POSITIVO

Carboxihemoglobina

(monóxido de carbono)

Inmediatamente 4 horas O2 100% o hiperbárico

Digoxina 2-4 horas 2-4 horas Ac. Antidigoxina en valores

extremos

Etanol 0.5-1 hora Normalmente no

necesaria

Útil para diagnóstico

diferencial

Etilenglicol 0.5-1 hora Cada 2 horas hasta que

el nivel sea 0

Su presencia y valores

condiciona el uso del

antídoto

Fenobarbital 1-2 horas 12 horas Eliminación forzada, según

valores

Hierro 2-4 horas Según valor, uso de antídoto

(desferroxamina)

Litio 0.5-1 hora Cada 3 horas hasta < 1

mEq/L

Según valor, hemodiálisis

repetidas

Metahemoglobina 1-2 horas 3 horas Si >30% usar azul de

metileno

Metales pesados 1-2 horas Cada 24-48 horas hasta

fin de quelación

Uso de quelantes

Metanol 0.5-1 hora Cada 3 horas hasta

valores de 0

Su presencia y valores

condicionan la utilización de

etanol (antídoto)

Paracetamol 4 horas 4-8 horas Según valores se usa

n-acetilcisteína

Paraquat 0.5-2 horas 4 horas Identificación y

cuantificación

Salicilatos 6 horas 4 horas Eliminación forzada según

valores

Teofilina 1-12 horas (preparados

retard)

4 horas Eliminación forzada según

valores

Fuente: Mintegi, 2008. pp.96.

El Departamento de Toxicología de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, de la

Universidad de San Carlos de Guatemala, ofrece los análisis toxicológicos descritos en la Tabla

No.6: “Análisis Toxicológicos realizados en el Departamento de Toxicología/Centro de Información

y Asesoría Toxicológica CIAT”, página ⌠20⌡.

NOTA: Debe tomarse en cuenta lo siguiente:

Enviar orden médica y todos los datos relevantes del caso junto con las muestras.

Si hay sospecha de intoxicación enviar inmediatamente la muestra para que el tóxico no

sea eliminado antes de su identificación.

[20]

Tabla No.6: Análisis Toxicológicos realizados en el Departamento de Toxicología/Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIAT

ANALISIS DE CANTIDAD Y CONDICIONES DE MUESTRA

ACETAMINOFEN 6cc. de sangre ó 3cc. de suero ▲

ACIDO HIPURICO (metabolito del tolueno) 100cc. de orina recolectada durante todo el período de

trabajo ▲

ACIDO VALPROICO 6cc. de sangre ó 3cc. de suero ▲

COLINESTERASA PLASMATICA 4cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

COLINESTERASA ERITROCITARIA 4cc. de sangre en tubos con heparina ▲

ALCALOIDES (Plantas, Hongos) 100cc. de orina o primer lavado gástrico (cualitativo) ☼

ALCOHOL 6cc. de sangre en frascos con fluoruro de sodio (se

proporcionan en el CIAT) dentro de las siguientes 12 horas

después del consumo. ▲

ANTICONVULSIVANTES (FNB-DFH Epamin) 6cc. de sangre ó 3cc. de suero ▲

ARSENICO 100cc de orina (cualitativo)

BENZODIACEPINAS 100cc. de orina (cualitativo) ☼

BROMURO DE METILO 6cc. de sangre ó 4cc. de suero ▲

CALCULOS De 0.5 cm. en adelante (cualitativo)

CARBAMAZEPINA, DFH, FNB, POR HPLC 4cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

CIANURO 100 cc de orina o primer lavado gástrico (cualitativo) ☼

COBRE (Absorción Atómica) 6cc. de sangre ó 3cc. de suero ▲

COCAINA 100cc. de orina (cualitativo) ☼

CLOBAZAN 6cc. de sangre o 2cc. de suero ▲

CLONAZEPAN POR HPLC 6cc. de sangre o 2cc. de suero ▲

CLORDIAZEPOXIDO POR HPLC 6cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

DIACEPAN POR HPLC 6cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

DIFENHIDRAMINA 100cc. de orina (cualitativo)

DROGAS DE ABUSO 100cc. de orina (cualitativo) ☼

ESTRICNINA 100 cc de orina o primer lavado gástrico (cualitativo) ☼

FENOL 100cc. de orina recolectar durante el periodo de trabajo

(cualitativo)

FOSFURO Primer lavado gástrico (cualitativo)

HALOPERIDOL 4cc. de sangre ó 2cc. De suero ▲

IDENTIFICACION DE COCAINA EN POLVO Polvo (cualitativo)

MAGNESIO 4cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

MARIHUANA 100cc. de orina (cualitativo) ☼

MEPROBAMATO 100cc. de orina (cualitativo)

MERCURIO Orina de 24 horas ▲

MERCURIO (Absorción Atómica) Orina de 24 horas ▲

METALES PESADOS 100cc. de orina (cualitativo)

[21]

▲ Análisis Cuantitativo .

☼ Dentro de las 24 horas después del posible consumo.

Para la orina de 24 horas: Descartar la primera orina de la mañana y luego colectarla en frasco plástico (tipo

PET) limpio a partir de las 7:00 am terminando a las 6:00 a.m. del día siguiente. (CIAT, 2010)

De ser necesarios análisis no incluidos en la lista, llamar al (502) 2251-3560 ó 2230-0807 para verificar si es

posible su realización. NOTA: Debe enviarse orden médica y todos los datos relevantes del caso junto con las

muestras. Las muestras que no puedan enviarse de inmediato para su análisis, deberán mantenerse en

refrigeración hasta su entrega en el laboratorio.

IX. ADMINISTRACIÓN DEL ANTÍDOTO ESPECÍFICO

El Programa Internacional de Seguridad de las Substancias Químicas -IPCS- en su VII reunión,

definió el concepto de Antídoto como aquella sustancia capaz de incrementar la dosis letal media

de otra sustancia en particular. De acuerdo a esta definición, el antídoto por un mecanismo

específico, permite que el organismo contrarreste el efecto adverso del agente tóxico y por lo tanto

sólo una cantidad mayor de éste será capaz de causar la intoxicación (Calderón, N. 2004).

El concepto de dosis letal media es importante para establecer el grado de riesgo de intoxicación

aguda de una sustancia química. Cuanto mayor sea el valor de la DL50, menor es el riesgo de

intoxicación; y por el contrario, cuando el valor es pequeño, más alto es el riesgo que ocurra una

intoxicación aguda (Calderón, N. 2004).

(bismuto, antimonio, arsénico, mercurio)

MONOXIDO DE CARBONO 5cc. de sangre con heparina ▲

OPIACEOS (Codeína, Morfina) 100cc. de orina (cualitativo) ☼

PARAQUAT 100cc. de orina (cualitativo) ☼

PARAQUAT 100cc. de orina ó 1er. lavado gástrico ▲

PLOMO 4cc. de sangre con 1 gota de heparina o EDTA sódico en la

misma jeringa o en tubo plástico sin contacto con vidrio. ▲

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES. 1er. lavado gástrico ó 100cc. de orina (cualitativo) ☼

PLAGUICIDAS 1er. lavado gástrico ó 100cc. de orina (cualitativo) ☼

SALICILATOS 4cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

SEMEN (cualitativo)

SOLVENTES 3cc. de sangre o 100cc. de orina recolectada durante todo

el período de trabajo (cualitativo)

SUSTANCIAS INDEFINIDAS 100cc. de orina (cualitativo) ☼

TALIO 100cc. de orina ▲

TEOFILINA 6cc. de sangre ó 4cc. de suero ▲

VITAMINA “A” 4cc. de sangre ó 2cc. de suero ▲

ZINC (Absorción Atómica) 6cc. de sangre ó 3cc. de suero ▲

[22]

Tabla No.7: Antídotos específicos y fármacos utilizados en el

tratamiento de intoxicaciones según el agente causante

AGENTE CAUSANTE

ANTIDOTO

Acetaminofén

N-Acetilcisteína NAC

DOSIS ORAL: Niños y adultos: 140 mg/Kg, seguido de 17 dosis de 70

mg/Kg cada 4 horas. Repetir dosis en caso de presentarse vómitos antes

de transcurrida 1 hora después de la administración del antídoto. Puede

administrar oralmente en solución al 5%, diluyendo la solución original al

20% en proporción 1:3 con jugo de naranja o cualquier bebida suave.

DOSIS PARENTERAL: Administración IV en casos agudos: En infusión

continua: 150 mg/kg durante 15 minutos, después 50 mg/kg durante 4

horas, y 100 mg/kg durante 16 horas. En bolus intermitente a 140 mg/kg

seguido de 12 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas, infusión de la dosis en 1

hora (Leikin, 2002).

Acido acetilsalicílico

Bicarbonato de sodio

DOSIS PARENTERAL: La solución inicial debe contener glucosa al 5%

con 50-100 mEq de bicarbonato sódico por litro, hasta incluso 100-150

mEq/L. En casos de severa acidosis, puede se necesario bicarbonato

adicional o un bolo IV previo de bicarbonato sódico a 1-2 mEq/kg en 1

hora. El objetivo es mantener el pH sanguíneo entre 7.40-7.50, el pH

urinario entre 7.5-8 y la hipocalemia debe ser corregida para lograr la

máxima excreción de salicilato. El control del equilibrio ácido-base y la

glucemia debe ser minucioso. Debe continuarse la alcalinización urinaria

hasta que la concentración de salicilato sea inferior a 30-40 mg/dl y los

síntomas desaparezcan. La administración de bicarbonato oral nunca debe

sustituir al bicarbonato IV para conseguir la alcalinización, ya que la vía

oral puede incrementar la absorción de salicilato desde el tracto g.i.

(Mintegi, 2008).

Ácido valproico

Levocarnitina

DOSIS: Niños: 50 mg/kg/día (máx: 3 g/día). Adultos oral: 1-3 g diarios.

Adultos IV: 50 mg/kg en bolus; posteriormente 50 mg/kg cada 3-4 horas

(dosis IV máx: 300 mg/kg). (Leikin, 2002).

Uso en casos de intoxicación por ácido valproico con presencia de

afección neurológica, hepatotoxicidad, niveles de acido valproico >450

mg/L o cifras crecientes de amonio. DOSIS IV: Bolo de 100 mg/kg (máx:

[23]

6g) durante 30 minutos, seguida de 15 mg/kg/4 horas, hasta la mejoría

clínica. Los pacientes con sobredosis de acido valproico, sin alteraciones

hepáticas y sin hiperamoniemia, pueden recibir dosis profiláctica de

carnitina de 100 mg/kg/6 horas (máx: 3 g/día) (Mintegi, 2008).

Naloxona

Se describe como tratamiento en intoxicaciones con ácido valproico y sus

derivados (Leikin, 2002). Ver la dosis descrita para intoxicación causada

por opiáceos de esta tabla.

Agentes hipoglicemiantes

Glucagón

DOSIS PARENTERAL IV, IM o SC: Neonatos: 0.3 mg/kg/dosis (máx:

1mg/dosis). Niños: 0.025-0.1 mg/kg/dosis (máx: 1mg/dosis), repetir en 20

minutos de ser necesario. Adultos: 0.5-1 mg, repetir en 20 minutos de ser

necesario (Leikin, 2002).

Amitriptilina y otros

antidepresivos tricíclicos


DOSIS PARENTERAL IV: 1-2 mEq/kg para mantener el pH entre 7.45-

7.55. Disminuye el riesgo de arritmias (Mintegi, 2008).

Anticoagulantes orales

Fitonadiona (Vit K1)

DOSIS PARENTERAL: Niños: 1-5 mg IV o IM lentamente. Adultos: 10 mg

IV o IM lentamente (Mintegi, 2008).

Antihipertensivos bloqueadores

de los canales de calcio y

bloqueadores beta-adrenérgicos

Glucagón

DOSIS PARENTERAL IV: 0.05-0.1 mg/kg en bolo, mantenimiento: 0.04

mg/kg/h, en caso de bradicardia y/o hipotensión (Mintegi, 2008).

Insulina

DOSIS: 0.1 U/kg/h + glucosa 1 g/kg/h (mantener glucemia +10% de la

glucemia basal) (Mintegi, 2008).

Gluconato de calcio

DOSIS PARENTERAL: 0.6 ml/kg al 10% IV lenta o cloruro cálcico 0.2

ml/kg 10% IV lenta (Mintegi, 2008).

Atropina

DOSIS: 0.02 mg/kg en caso de bradicardia sintomática (Mintegi, 2008).

Atropina y agentes

anticolinérgicos

Salicilato de Fisostigmina

DOSIS PARENTERAL: Niños: (reservado para casos que amenacen la

vida) 0.01-0.03 mg/kg/dosis IV (máx: 0.5 mg/minuto); puede repetirse en 5-

10 minutos hasta una dosis máxima total de 2mg o se detecten efectos

adversos colinérgicos. Adultos: iniciar con 0.5-2 mg IV o IM, repetir cada

[24]

20 minutos hasta observar respuesta o efectos adversos. Repetir con 1-4

mg cada 30-60 minutos hasta detectar efectos adversos (máx: 1mg/minuto

IV) (Leikin, 2002).

Benzodiacepinas

Flumazenil

DOSIS PARENTERAL IV: La mayoría de pacientes responden a dosis de

menos de1mg.

Niños: Regresión de la conciencia en caso de anestesia “información

disponible reducida”: dosis inicial 0.01 mg/kg (máx: 0.2 mg), después 0.005

mg/kg (máx: 0.2 mg) administrado cada minuto, hasta una dosis total

máxima de 1 mg se ha utilizado para la regresión de midazolam después

de circuncisiones, son necesarios más estudios. Manejo de sobre dosis

por benzodiacepinas “información disponible reducida”: Se han reportado

algunos casos en los que se ha utilizado como dosis inicial 0.01 o 0.02

mg/kg (máx: 0.125 mg) con dosis repetidas de 0.01 mg/kg o infusión

continua de 0.05 mg/hora (0.004 mg/kg/hora) o 0.05 mg/kg/hora (n=1) por

2-6 horas; son necesarios más estudios (Leikin, 2002).

Adultos: Regresión de la conciencia en caso de anestesia: 0.2 mg en 15

segundos; puede repetirse cada 60 segundos hasta un máximo total de 1

mg, dosis usual: 0.6-1 mg. En caso de regresar la sedación, puede

repetirse la dosis a intervalos de 20 minutos con máximo 1 mg/dosis

administrado a razón de 0.2 mg/minuto, máximo 3 mg/hora. Manejo de

sobre dosis por benzodiacepinas: 0.2 mg en 30 segundos; puede

administrarse una dosis de 0.3 mg después de 30 segundos si no se han

obtenido los niveles de conciencia; pueden darse dosis adicionales de 0.5

mg en 30 segundos en intervalos de 1 minuto hasta una dosis total

máxima de 3 mg, dosis usual: 1-3 mg. Raras veces los pacientes con

respuesta parcial después de dosis de 3 mg requieren dosis adicionales, si

el paciente no responde a los 5 minutos de dosis totales de 5 mg, la

sedación podría no ser causada por benzodiacepinas. En caso de

regresar la sedación puede repetirse la dosis a intervalos de 20 minutos

con máximo 1 mg/dosis administrado a razón de 0.5 mg/minuto, máximo 3

mg/hora (Leikin, 2002).

Infusión continua (en investigación): 0.5 mg/hora por 5 horas.

Endotraqueal: 1 mg en 10 ml de solución salina (Leikin, 2002).

Cloramfenicol

Piridoxina (Vit. B6)

DOSIS ORAL: Niños: 10-50 mg/24 horas; profilaxis: 1-2 mg/kg/24h

Adultos: 100-200 mg/24 h; profilaxis: 10-100 mg/24 h (Leikin, 2002).

Cocaína

Fentolamina

[25]

DOSIS PARENTERAL: Manejo de vasoconstricción cardiaca inducida por

cocaína: Valorar a dosis de 1 mg. Crisis hipertensivas adultos: 2-10 mg IV

repetir cada 5-15 minutos según sea necesario. Infusión: 5-10

mcg/kg/minuto (Leikin, 2002).

Digoxina, digitoxina.

Plantas tóxicas como

Lirio del Valle digitalis.

Anticuerpos Antidigoxina (Digoxina inmunoFab Ovine)

DOSIS PARENTERAL: Si no se conoce la cantidad ingerida ni los niveles

séricos la dosis para adultos: 20 viales (760 mg) en infusión IV. (Ver el

inserto del producto para las especificaciones de dosis). Las dosis del

producto DIGIBIND® se describen en la monografía de la Digoxina,

sección de antídoto (Leikin, 2002).

Hierro

Deferoxamina

DOSIS PARENTERAL: Niños intoxicación aguda: 90 mg/kg/dosis IM

cada 8 horas (máx: 6 g/día) o 10-15 mg/kg/hora IV (máx: 35 mg/kg/hora

con precaución en casos severos). Niños intoxicación crónica:

15mg/kg/hora IV o 20-40 mg/kg/día SC. Adultos intoxicación aguda: 1 g

stat IM, posteriormente 2 dosis de 0.5 g cada 4 horas, después 0.5 g cada

4-12 horas hasta 6 g/día. Administración IV 15 mg/kg/hora hasta 6-8 g/día;

máximo administrado sin efectos adversos 16 g/día. Adultos intoxicación

crónica: 0.5-1 g/día IM o 1-2 g/día SC. (Leikin, 2002).

Hongos Anticolinérgicos

(Algunas especies del género:

Amanita)

Fisostigmina salicilato

DOSIS PARENTERAL: Niños: (reservado para casos que amenacen la

vida) 0.01-0.03 mg/kg/dosis IV (máx: 0.5 mg/minuto); puede repetirse en 5-

10 minutos hasta una dosis máxima total de 2mg o se detecten efectos

adversos colinérgicos. Adultos: iniciar con 0.5-2 mg IV o IM, repetir cada

20 minutos hasta observar respuesta o efectos adversos. Repetir con 1-4

mg cada 30-60 minutos hasta detectar efectos adversos (máx: 1mg/minuto

IV) (Leikin, 2002).

Hongos Ciclopéptidos

(Algunas especies de los

géneros: Amanita, Conocybe

filaris, Galerina, Lepiota)

Silimarina

DOSIS PARENTERAL: 20-80 mg/kg/día IV dividido en 4 dosis. DOSIS

ORAL: 140 mg 2-3 veces/día. (Leikin, 2002).

También se ha propuesto la penicilina G en dosis elevadas (300,000-

1,000,000 unidades/kg/día) como antídoto (Leikin, 2002).

Hongos Colinérgicos


géneros: Clitocybe, Inocybe,

Sulfato de atropina

DOSIS PARENTERAL: Niños: 0.05 mg/kg. Adultos: 1-2 mg IV, solo si

están presentes signos significativos de crisis colinérgica. Pueden

[26]

Mycena pura) utilizarse benzodiacepinas en caso de convulsiones (Leikin, 2002).

Hongos Monometilhidrazinas


géneros: Gyromitra, Helvella,

Peziza, Sarcosphaera crasa)

Piridoxina (Vit. B6 )

DOSIS PARENTERAL: 25 mg/kg IV para las convulsiones (Leikin, 2002).

Hongos Psicodélicos


géneros: Conocybe, Gymnopilus,

Panaeolus, Psilocybe, Stropharia

semiglobata, Pluteus salicinus)

Puede utilizarse diazepam para ataques de pánico y clorpromazina para

tratar las alucinaciones (Leikin, 2002).

Insulina (shock)

Glucagón

DOSIS PARENTERAL IV, IM o SC: Neonatos 0.3 mg/kg/dosis (máx:

1mg/dosis). Niños: 0.025-0.1 mg/kg/dosis (máx: 1mg/dosis), repetir en 20

minutos de ser necesario. Adultos: 0.5-1 mg, repetir en 20 minutos de ser

necesario (Leikin, 2002).

Mercurio

Dimercaprol

DOSIS PARENTERAL: Niños y adultos: Dosis inicial 5 mg/kg IM, seguida

de 2.5 mg/kg/dosis 1-2 veces/día por 10 días (Leikin, 2002).

D-Penicilamina

DOSIS ORAL: Niños: 20-30 mg/kg divididos en 4 dosis. Adultos: 250 mg

4 veces/día (Leikin, 2002).

Metahemoglobinizantes

cuando metahemoglobina es

mayor de 30%

Azul de metileno

DOSIS ORAL: Niños con deficiencia de NADPH-metahemoglobina

reductasa: 1-1.5 mg/kg/día (máx: 4 mg/kg/día) con 5-8 mg/kg/día de ácido

ascórbico.

DOSIS PARENTERAL: Niños y adultos: 1-2 mg/kg IV, puede repetirse en

1 hora de ser necesario. Usar la dosis más alta en niveles de

metahemoglobina mayores al 60% (Leikin, 2002).

Metanol

Etanol

DOSIS ORAL: Dosis de carga 1 g/kg (puede diluirse en jugo), dosis de

mantenimiento 0.1 g/kg/hora (en no bebedores) o 0.2 g/kg/hora (en

bebedores crónicos); en caso de diálisis duplicar la dosis de

mantenimiento. Si se utiliza etanol al 50% administrar dosis de carga de

[27]

1.5 ml/kg, dosis de mantenimiento 0.2-0.4 ml/kg/hora y en caso de

hemodiálisis 0.4-0.7 ml/kg/hora.

DOSIS PARENTERAL: Dosis de carga 750 mg/kg IV seguidos de 100-150

mg/hora; incrementar a 175-200 mg/kg en alcohólicos crónicos. Si se

utiliza alcohol al 10% administrar dosis de carga de 7.5 ml/kg, dosis de

mantenimiento 1-2 ml/kg y en caso de hemodiálisis 2-3.5 ml/kg (Leikin,

2002).

Ácido fólico

DOSIS ORAL O PARENTERAL: Neonatos: 0.1 mg/día Oral, IM, IV o SC.

Niños y adultos: 1 mg/día Oral, IM, IV o SC (Leikin, 2002).

Monóxido de carbono

Oxígeno hiperbárico

Oxígeno al 100%, considerar cámara hiperbárica en casos severos

(Mintegi, 2008).

Mordedura de Serpiente

Antiveneno para Crotalidae sp.

DOSIS PARENTERAL (Equino): Envenenamiento mínimo 50-100 ml (5-10

viales), envenenamiento moderado 100-200 ml (10-20 viales),

envenenamiento severo >200 ml (≥20 viales). La dosis inicial de

antiveneno debe administrarse lo antes posible (antes de transcurridas 6

horas). La ruta de administración preferida es IV. Administrar 5-10 ml en 3-

5 minutos y observar si no aparecen signos o síntomas de

hipersensibilidad en el paciente, de no aparecer administrar el resto de la

dosis. Si la hinchazón y demás síntomas empeoran, aparece hipotensión o

hay disminución del hematocrito puede administrarse otra dosis de 10-

50ml (1-5 viales) (Leikin, 2002).

DOSIS PARENTERAL (Ovino): De ser necesario administrar por vía IM

debe inyectarse en el glúteo; evitarse de ser posible. Envenenamiento

mínimo o moderado 4-6 viales. Se debe administrar antes de transcurridas

6 horas de la mordedura. Monitorear por 1 hora tras la infusión. Repetir la

dosis hasta detener las manifestaciones locales, los tests de coagulación y

los signos sistémicos sean normales. Administrar IV durante 60 minutos:

Los primeros 10 minutos a 25-50 ml/hora. Si no se observan reacciones

alérgicas, incrementar la dosis a 250 ml/hora. Mantenimiento: Después de

controlada la situación clínica, administrar 2 viales cada 6 horas durante un

máximo de 18 horas (3 dosis); la dosis óptima pasadas 18 horas no ha

sido establecida, sin embargo el tratamiento puede continuar si se

considera necesario en función al estado de salud de los pacientes (Leikin,

2002).

[28]

NOTA: No es útil para cualquier especie aunque se llame polivalente

(Calderón, N. 2004).

Narcóticos opioides o en casos

de depresión respiratoria de

origen desconocido

Naloxona

DOSIS PARENTERAL IM, IV, Intratecal, SC: Neonatos: Asfixia inducida

por narcóticos: 0.01-0.1 mg/kg cada 2-3 minutos según sea necesario.

Puede ser necesario repetir cada 1-2 horas. Niños: Reversión del efecto

narcótico post-anestésico: 0.01 mg/kg puede repetirse cada 2-3 minutos

según la respuesta. Niños <5 años de edad o <20 kg: Intoxicación con

opiáceos 0.1 mg/kg repetir cada 2-3 minutos según sea necesario. Puede

ser necesario repetir cada 20-60 minutos. Niños >5 años de edad o ≥20

kg: 2 mg/dosis, si no hay respuesta repetir cada 2-3 minutos. Puede ser

necesario repetir cada 20-60 minutos. Niños y adultos infusión continua

IV: De ser necesaria calcular dosis en base a la dosis intermitente efectiva

y la duración observada de la respuesta adecuada. Valorar dosis 0.04-0.16

mg/kg/hora por 2-5 días en niños, valorar para obtener la respuesta

deseada en adultos. Alternativamente utilizar infusión continua de 2/3 del

bolus inicial de naloxona por hora; agregar 10 veces esta dosis a cada litro

de D5W e infundir a 100 ml/hora; ½ de la dosis inicial de bolus debe

readministrarse 15 minutos después de la administración de la infusión

continua para evitar una caída de los niveles de naloxona; incrementar la

dosis de naloxona según sea necesario para asegurar una ventilación

adecuada. Adultos IV: Sobredosis de narcóticos: 0.4-2 mg cada 2-3

minutos; puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 minutos; si no se

observa respuesta tras dosis total de 10 mg debe cuestionar el

diagnóstico. NOTA: Usar incrementos de 0.1-0.2 mg en pacientes

dependientes a los opioides y pacientes postoperatorios para evitar

cambios cardiovasculares bruscos (Leikin, 2002).

Plaguicidas

Herbicidas bipiridilos

(paraquat, diquat)

Tierra de fuller (útil en la descontaminación)

DOSIS ORAL: Niños <12 años: 1-2g/kg diluidos al 15% en agua.

Adultos: 120g mezclados con 800 ml de agua (Mintegi, 2008.; CIAT,

2007).

Plaguicidas

Insecticidas carbamatos

Sulfato de atropina

DOSIS PARENTERAL: Niños: 0.02-0.05 mg/kg cada 10-20 minutos hasta

observar resultado (piel seca y rojiza, taquicardia, midriasis, fiebre),

después cada 1-4 horas por al menos 24 horas. Adultos: 1-2 mg/dosis

cada 10-20 minutos hasta que mejore el status respiratorio; posteriormente

[29]

cada 1-4 horas por al menos 24 horas; en caso de intoxicación severa

puede administrarse hasta 50 mg en las primeras 24 horas y 2 g durante

varios días. Más de 30 g se han administrado para el tratamiento de estas

intoxicaciones.

NOTA: Dosis menores de 0.5 mg han sido asociadas a bradicardia

paradójica (Leikin, 2002).

Plaguicidas

Insecticidas organofosforados

Sulfato de atropina

NOTA: Antes de la administración de atropina, asegurar adecuada

oxigenación tisular para evitar fibrilación ventricular (CIAT, 2007).

DOSIS PARENTERAL IV: Niños: 0.02-0.05 mg/kg cada 10-20 minutos

hasta observar signos de atropinización (piel seca y rojiza, taquicardia,

midriasis, fiebre), después cada 1-4 horas por al menos 24 horas. Adultos:

1-2 mg/dosis cada 10-20 minutos hasta que mejore el status respiratorio;

posteriormente cada 1-4 horas por al menos 24 horas; en caso de

intoxicación severa puede administrarse hasta 50 mg en las primeras 24

horas y 2 g durante varios días. Más de 30 g se han administrado para el

tratamiento de estas intoxicaciones. NOTA: Dosis menores de 0.5 mg han

sido asociadas a bradicardia paradójica (Leikin, 2002).

Pralidoxima

NOTA: Uso conjunto con atropina; los efectos de la atropina deben

establecerse antes de la administración de pralidoxima.

DOSIS PARENTERAL IV (en casos no factible puede administrase IM o

SC): Niños: 20-50 mg/kg/dosis diluidos a razón de 10 ml de solución/kg de

peso en infusión 5-10 mg/kg/hora; repetir en 1-2 horas si la debilidad

muscular no ha sido mitigada. Si se repiten los signos colinérgicos repetir

dosis a intervalos de 8-12 horas (Leikin, 2007. CIAT, 2007). Adultos: 1-2g

diluidos en 100-200 ml de suero glucosado al 5% o solución salina

isotónica administrando a no más de 0.2 g/minuto (10-20 ml/min) (CIAT,

2007). Repetir en 1 hora si la debilidad muscular no ha sido mitigada. Si se

repiten los signos colinérgicos repetir dosis a intervalos de 8-12 horas.

Cuando el tóxico ha sido ingerido puede requerirse repetir la dosis cada 3-

8 horas (Leikin 2007). Efectivo si se usa en las 24-36 horas de la

exposición (Calderón, N. 2004).

Plaguicidas

Rodenticidas anticoagulantes

(Derivados de la cumarina y

derivados de la indandiona)

Fitonadiona (Vitamina K1)

DOSIS PARENTERAL IM o SC: Niños <12 años: 1-5 mg/día. Adultos: 5-

10 mg/día. La administración IV debe reservarse únicamente para casos

de sangrado grave: Vitamina K1 disuelta en solución salina o suero

glucosado por vía endovenosa con goteo lento hasta 1 mg/minuto. Niños:

[30]

0.6 mg/kg/día. Adultos: 10-50 mg/día (CIAT, 2007). Dosis máxima

tolerada: 1g (Leikin, 2002).

DOSIS ORAL: Niños: 5-10 mg/día. Adultos: 15-25 mg/día.

Ajustar de acuerdo al tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional

normalizado (INR). Determinar TP a las 24, 48 y 72 horas (CIAT, 2007).

Plomo

Dimercaprol (Utilizar con EDTA sódico cálcico)

DOSIS PARENTERAL: Niños y adultos: En intoxicación media 3-5

mg/kg/dosis IM cada 4 horas por 2 días, después 2.5-3 mg/kg/dosis cada 6

horas por 2 días, y posteriormente 2.5-3 mg/kg/dosis cada 12 horas por 1

semana. En intoxicación severa 4 mg/kg/dosis cada 4 horas por 5-7 días

(Leikin, 2002).

EDTA sódico cálcico

DOSIS PARENTERAL: Niños con niveles de plomo sanguíneo >55 μg/dl o

niños sintomáticos sin encefalopatía con niveles de plomo <100 μg/dl: 1

g/m2/día IM lenta o IV divididos en dosis cada 8-12 horas por 3-5 días con

dimercaprol (máx: 1 g/24 horas o 50 mg/kg/día). Niños con encefalopatía y

niveles de plomo >100 μg/dl: 250 mg/m2 IM o infusión IV intermitente 4

horas después de dimercaprol, a partir de entonces a intervalos de 4 horas

durante 5 días (1.5 g/m2/día, esta dosis también puede administrarse como

una única infusión IV continua de 12-24 horas/día por 5 días) (máx: 1 g/24

horas o 75 mg/kg/día). Puede ser necesario repetir la terapia en 2-3

semanas hasta que los niveles de plomo en sangre se normalicen.

Adultos: IM o IV 2-4 g/día o 1.5 g/m2/día divididos en dosis cada 12-24

horas por 5 días; puede repetirse el tratamiento después de al menos 2

días (usualmente después de 2 semanas), no se recomienda volver repetir

el tratamiento (Leikin, 2002).

D-penicilamina

DOSIS ORAL (continuar hasta que el nivel de plomo en sangre sea <60

µg/dl): Niños: 25-40 mg/kg/día dividido en 3 dosis. Adultos: 250-500

mg/dosis cada 8-12 horas (Leikin, 2002).

Sulfonilureas

(hipoglucemiantes orales)

Octreótido

DOSIS PARENTERAL IV: Niños: 1-1.125 g/kg/6 horas. Adultos: 50 g.

Terapéutica también incluye glucosa (Mintegi, 2008).

Trimetroprim

Ácido fólico

DOSIS ORAL O PARENTERAL: Neonatos: 0.1 mg/día Oral, IM, IV o SC.

Niños y adultos: 1 mg/día Oral, IM, IV o SC (Leikin, 2002).

[31]

A continuación se presenta la Tabla No.8 página ⌠31⌡: “Lista de agentes considerados antídotos

específicos y fármacos utilizados para evitar la absorción de sustancias tóxicas y activar la

eliminación”, sugerida por la Asociación Mexicana de Pediatría como guía a utilizarse a nivel

hospitalario de existencias mínimas necesarias en el tratamiento de emergencias toxicológicas.

Tabla No.8: Lista de agentes considerados antídotos específicos y fármacos

utilizados para evitar la absorción de sustancias tóxicas y activar la eliminación

Antídoto Indicaciones EVA a Reserva mínima

sugerida b

N-acetilcisteína Paracetamol Tetracloruro de carbono Cromo (nefroprotección), ciclofosfamida (protección contra cistitis hemorrágica), oro (anemia aplásica), paraquat (toxicidad pulmonar), mercurio metálico, doxorrubicina (cardiotoxicidad)

B1

B3

40 g (oral o IV) 200 ml de solución al 20%

N-acetilpenicilamina Mercurio (inorgánico y vapor)

C3

Almidón Prevención de absorción gastrointestinal de yodo

A3 10 g (oral)

Amantadina, clorhidrato Síndrome neuroléptico maligno

NE 400 mg (oral)

Anticuerpos anticolquicina (fragmento fab)

Colquicina NE 480 mg (IV)

Anticuerpos antidigoxina (fragmentos fab)

Digoxina, digitoxina y otros glucósidos digitálicos (plantas)

A1 800 mg (IV)

Antitoxina botulínica Botulismo A1 7 500 UI A, 5 500 UI B, 8 500 UI E

Antivenenos y favoterapéuticos antiofídicos, antiaracnídicos, antilonomias, etc.

Picadura o mordedura de ofidios, arácnidos, peces o contacto con otros animales venenosos (p.ej. lonomia)

NE Variables según el tipo c

Atropina, sulfato Compuestos organofosforados y carbamatos: plaguicidas, gases neurotóxicos de guerra (Sarín, Somán, Tabún) Antimiasténicos (piridostigmina) y contra Alzheimer (tacrina, donepecilo, rivastigmina) (Continúa página siguiente)

A1

60 mg (IV-ambulancia) 1 000 mg (IV- hospitales)

Ampolleta = 1 mg/ml

[32]


sugerida b

(continuación) Atropina, sulfato

Hongos que contienen muscarina (inocibe, clitocibe) Agonistas colinérgicos (betanecol) y agentes que producen bradicardia (bloqueantes ß, bloqueadores de los canales de calcio, glucósidos digitálicos) Agonistas alfa2 adrenérgicos (Clonidina, guanagenz, guanfacina)

d

NE

Azul de metileno (cloruro de metiltioninio)

Metahemoglobinemia (nitritos, nitratos, anestésicos locales, anilina, dinitrofenol, fenazopiridina, dapsona, naftaleno, nitrobenceno)

A1 280 mg (IV) Ampolleta al 1%=

10 mg/ml

Azul de Prusia (hexaciano ferrato férrico potásico)

Talio Cesio radiactivo

B2

NE

20 g (oral)

Bencilpenicilina Toxinas del hongo Amanita phalloides

B3 50 000 000 UI (IV)

Beta-bloqueadores (ß1 y ß2, preferentemente de acción breve)

Agonistas adrenérgicos ß Teofilina

A1

B1


Alcalinización de la orina (salicilatos, fenobarbital, cloropropamida, herbicidas clorofenoxiácidos) Agentes con efecto similar a quinidina (prolongación del complejo QRS): Antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, cocaína, propoxifén, cloroquina, quinidina, carbamazepina. Cloro, gas (nebulizaciones)

A1

NE

200 meq (IV)

Bromocriptina, mesilato Síndrome neuroléptico maligno

NE 15 mg (oral)

Butirilcolinesterasa Cocaína, agentes nerviosos de uso bélico

NE

Calcio, gluconato (gel) Prevención de la absorción cutánea, lesiones de la piel por ácidos fluorhídrico o ambas

A1 100 g de gel al 2.5% (uso externo)

Calcio, gluconato u otras sales solubles (uso oral o IV)

Ácido fluorhídrico, fluoruros, oxalatos (Continúa página siguiente)

A1

5 g de gluconato de calcio al 10% y 5 g de cloruro de

calcio al 10% Ampolleta = 100 mg/ml

[33]


sugerida b

(continuación) Calcio, gluconato u otras sales solubles

Antagonistas del calcio Sulfato de magnesio, veneno de Latrodectus, etilenglicol

B3

NE

Carbón activado (para sustancias adsorbibles)

Prevención de la absorción de sustancias en las vías gastrointestinales

A1 400 g

Citrato, sulfato, hidróxido de magnesio

Catárticos B3 Citrato = 300 ml Sulfato = 30 ml (15 g)

Colestiramina Digitoxina, fenobarbital, warfarina, lindano, metotrexato, lorazepam, hipercalcemia inducida por vitamina D

NE 32 g de resina ( en polvo para suspensión oral)

Dantroleno Hipertermia medicamentosa, síndrome neuroléptico maligno

A2 700 mg (IV) Ampolleta = 20 mg

Deferoxamina, mesilato Hierro Aluminio

B1

C2

6 g (IV o IM) Ampolleta = 500 mg

Dexrazoxán Prevención de la enfermedad cardiaca inducida por doxorrubicina

NE 5 g (polvo para reconstituir solución IV)

Ampolleta = 250 o 500 mg

Diazepam Compuestos organofosforados Cloroquina

A2 100 mg (IV)

Dimercaprol Arsénico Oro, mercurio (inorgánico) Cobre, plomo, antimonio, cromo, bismuto, níquel, tungsteno, zinc, bromuro de metilo, yoduro de metilo

B3

C3

NE

1.8 g (IM) Ampolleta 10%=100mg/ml

Colirio y solución (uso

antilewisita)

4-dimetilaminofenol (4-DMAP)

Cianuro A2 210 mg (IV)

Edetato dicobalto Cianuro A1 600 mg Ampolleta = 15 mg/ml

Edetato disódico de calcio (CaNa2-EDTA)

Plomo Sales de zinc, manganeso, plutonio

C2

NE

3 g (IV o IM) Ampolleta = 200 mg/ml

[34]


sugerida b

Edetato sódico Contacto ocular con hidróxido de calcio, hipercalcemia inducida por vitamina D Extravasación de mitramicina

NE 3 g (IV o SC) Ampolleta = 150 mg/ml

Colirio (0.5 mg/ml)

Etanol Metanol, etilenglicol Otros glicoles distintos al etilenglicol

A1

B2

3L de solución al 10% (IV) 1L de solución al 50%

(oral)

Fentolamina, mesilato Agonistas adrenérgicos Interacción tiramina-inhibidores de la MAO, cocaína, síndrome de abstinencia de la clonidina

A1

NE

20 mg (IV) Ampolleta = 5 mg/ml

Fisostigmina, salicilato Síndrome anticolinérgico central causado por la atropina, sus derivados y otros fármacos Plantas con alcaloides anticolinérgicos, antihistamínicos, baclofén intratecal

A1

NE

20 mg (IV) Ampolleta = 1 mg/ml

Fitomenadiona (vitamina K1)

Derivados cumarínicos Anticoagulantes dicumarínicos, warfarina, derivados de indandiona, rodenticidas anticoagulantes superwarfarínicos (brodifaco, difenaco, bromadiolona)

C1 100 mg Ampolla = 2 o 10 mg/ml

Flumazenilo Benzodiazepinas, zolpidem, zopiclona

B1 10 mg Ampolleta = 0.1 mg/ml

Folínico, ácido o leucovorina

Antagonistas del ácido fólico (metotrexato, trimetoprim, pirimetamina) Metanol

B1

B2

1 000 mg

Glucagon

Bloqueadores ß Antagonistas de canales de calcio Agentes hipoglucemiantes

A1

NE

2 mg (IV, IM o SC) (1 mg = 1 unidad)

Glucosa (hipertónica)

Insulina A1 5 g (IV)

Hidroxicobalamina

Cianuro A1 60 ml

[35]


sugerida b

Ipecacuana

Emético A2 2 mg (IV)

Isoproterenol

Bloqueadores ß Antagonistas de canales de calcio

A1

NE

Ampolleta = 0.2 mg/ml

200 g

Manitol

Monóxido de carbono (edema cerebral) Ciguatera Litio (aumento de excreción urinaria)

NE 1 000 ml solución al 20%

Manitol, lactulosa

Catártico B3 3 g (oral o IV)

4-metilpirazol o fomepizol Etilenglicol Metanol, hongos Coprinus,

disulfiram Butanodiol y butirolactona gamma

A1

B2

NE

Ampolleta = 1 g/ml

Metionina Paracetamol B1 10 g (oral)

Nalmefeno

Opiáceos NE 2 mg (IV)

Naloxona Opiáceos (morfina, codeína, fentanilo, meperidina, heroína, dextrometorfán, tramadol) Agonistas adrenérgicos alfa2 (Clonidina), derivados imidazólicos (nafazolina), Captopril , ácido valpróico

A1

NE

10 mg (IV) Ampolleta = 0.4 y 0.02

mg/ml (neonatal)

Neostigmina Bloqueadores neuromusculares ( tipo curare), efectos anticolinérgicos periféricos

B1 5 mg (IV) Ampolleta = 0.5 y 2.5

mg/ml

Nitrito de amilo Cianuro A2

2 ampolletas 0.3% (inhalación)

(equipo=12 ampolletas)

Nitrito de sodio Cianuro Sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico)

A1

NE

300 mg (IV) Ampolleta al 3%=30 mg/ml

(equipo=2 ampolletas x10ml)

Nitroprusiato de sodio Ergotismo

A1 50 mg (IV)

[36]


sugerida b

Obidoxima, dicloruro Compuestos organofosforados, insecticidas, gases neurotóxicos de guerra (Sarín, Somán, Tabún)

B2 750 mg (IV) Ampolleta = 250 mg

Octreótico, acetato Hipoglucemiantes orales NE 100 µg (IV) Ampolleta=50 o 100mg/ml

Oxígeno Cianuro, monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno (ácido sulhídrico)

A1

Oxígeno hiperbárico Monóxido de carbono Cianuro, sulfuro de hidrógeno (ácido sulfhídrico), tetracloruro de carbono, cloruro de metileno

C2

C3

Dirección y teléfono de la cámara hiperbárica más

próxima

Penicilamina Cobre (enfermedad de Wilson) Plomo, mercurio (inorgánico) Arsénico

C1

C2

NE

1 g (oral) Compuesto = 300 mg

Pentético, ácido (ácido dietilentriaminopentaacético [DTPA])

Cobalto, metales radiactivos (americio, plutonio, cesio, neptunio, transuranio y otros) Tierra raras (prometio, itrio, escandio, cerio, lantano) y metales transicionales (zirconio y niobio)

C3

NE

Ca-DTPA 1g Zn-DTPA 1.1 g

Piridostigmina Somán (agente nervioso de guerra)

NE 90 mg (oral)

Piridoxina Isoniazida, hidracinas Etilenglicol Girometrina Coadyuvante de la penicilina

A2

C3

B2

NE

50 g (IM o IV) Ampolleta = 100 mg/ml

Poliestireno, sulfonato de sodio

Talio NE 60 g (oral) o 240 ml

Polietilenglicol (macrogol 400)

Prevención de la absorción cutánea y las lesiones en piel del fenol

A1

Polietilenglicol, solución electrolítica

Lavado intestinal completo B2 Polvo para preparar 3 L

[37]


sugerida b

Pralidoxima, yoduro o mesilato (metyoduro de la 2-piridinaldoxina [2-PAM])

Compuestos organofosforados Insecticidas, gases neurotóxicos de guerra (Sarín, Somán, Tabún)

B2 Pralidoxima, cloruro 8 g (IM o IV)

Ampolleta = 1 g/20ml

Pralidoxina, mesilato 1g (IV) Ampolleta = 200 mg

Prenalterol Bloqueadores ß A1 20 mg

Protamina, sulfato Heparina

A1 250 mg (IV) Ampolleta = 10 mg/ml

Silibinina o silimarina

Amanitina B2 4 g (IV) Ampolleta = 50 mg Sachet = 200 mg

Sorbitol Catártico B3 150 ml (oral) 70%

Succímero (ácido 2,3-di-mercaptosuccínico [DMSA])

Antimonio, arsénico, bismuto, cadmio, cobalto, cobre, oro, plomo, platino, plata Mercurio (orgánico e inorgánico) Mercurio (elemental)

C3

B2

NE

2 g (oral) Cápsulas = 100 ó 200 mg

Sulfato y fosfato de sodio Catártico B3

Tiosulfato de sodio Cianuro Bromato, clorato, yoduros Cisplatino, dióxido de selenio

A1

B3

NE

25 g (IV) Ampolleta 25%, 250 mg/ml (Equipo= 2 ampolletas x50ml)

Trientina (trietilentetramina) Cobre (Enfermedad de Wilson)

C2

Trombopoyetina (TPO) Trombocitopenia inducida por fármacos

NE 170 µg (IV)

Unitiol (2,3-dimercaptopropanosulfonato [DMPS])

Cobalto, oro, plomo, mercurio (inorgánico), níquel Cadmio, mercurio (orgánico) Cobre (enfermedad de Wilson), zinc, arsénico, cromo

B2

C3

NE

400 mg (oral) 1.5 g (IV)

Yoduro de potasio Yodo radiactivo (I131

) NE

130 mg (oral)

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. pp. 57-65.

Significado de siglas de Tabla No.8:

EVA= Evaluación

[38]

a Hace referencia a la valoración de eficacia y urgencia de disponibilidad realizada por el grupo de

expertos del Programa Internacional de Seguridad Química –IPCS- (1996). A= Disponibilidad

inmediata (30 min); B= Disponibilidad en 2 horas; C= Disponibilidad en 6 horas; NE= No evaluado

por el IPCS. 1= Eficacia reconocida; 2= Eficacia dudosa pero uso generalizado; 3= Eficacia

cuestionable.

b Calculado con base a la cantidad necesaria para el tratamiento de un adulto de 70 Kg durante las

primeras 24 horas.

c Estas dosis pueden variar con el poder neutralizante del antiveneno disponible.

d Según (33) Jenkis, J. y Braen, R. 2003. pp. 538: La bradicardia causada en caso de sobredosis

de clonidina responde a los fármacos vagolíticos como la atropina administrada de forma habitual,

por consiguiente aunque la fuente consultada para la elaboración del listado anterior describe al

“Azul de metileno” como sustancia útil en el tratamiento de Agonistas alfa2 adrenérgicos, se intuye

que tal descripción es un error de edición.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. pp. 57-65.

[39]

X. DIRECTORIO DE CENTROS DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA DE LA REGIÓN

Para ampliar datos como dosis, indicaciones, dudas y comentarios, consultar:

PAIS

INSTITUCIÓN

TELÉFONO

Guatemala

Centro de Información y Asesoría Toxicológica/ Departamento de Toxicología, Escuela de Química Farmacéutica. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de Guatemala. Dirección: 3ª calle 6-47 zona 1, Ciudad de Guatemala. Email: [email protected]

(502) 2230 0807 (502) 2251 3560 (502) 2232 0735 1 801 00 29832

El Salvador

Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico Email: [email protected]

(503) 2288 0417

Honduras

Centro de Estudios y Control de Contaminantes -CESCCO- Email: [email protected] / [email protected] Página web: http://www.cescco.gob.hn

(504) 232 2011 (504) 239 4298

Nicaragua

Centro de Información, Vigilancia y Asesoramiento Toxicológico –CIVATOX- Email: [email protected] Página web: http://www.civatox.com

(505) 289 7150 (505) 289 3328 Fax: (505) 289 3328

Costa Rica

Centro Nacional de control de Intoxicaciones/ Hospital Nacional de Niños, Caja costarricense de Seguro Social. Email: [email protected]

(506) 2223 1028 (506) 2523 3600

Panamá

Centro de Investigación e Información de Medicamentos y Tóxicos –CIIMET- Página web:http://www.ciimet.org/medfinder/index.php

(507) 269 2741

República Dominicana

Centro de Información de Drogas y de Intoxicaciones –CIDI- Email: [email protected] Página web: http://www.unphuedu.do

(1809) 562 6601 (1809) 566 2206

Belice

Karl Heusner, Memorial Hospital

(501) 23 0778 (501) 62 2460

Fuente: González, D. y Caparó, C. 2006.

A continuación se presenta una serie de monografías, ordenadas alfabéticamente, de sustancias

relacionadas con intoxicaciones en pediatría. Las dosis indicadas en los tratamientos están sujetas

a actualización y uso según el criterio médico.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

[40]

Sustancias relacionadas con

intoxicaciones en Pediatría

[41]

1.ACETAMINOFÉN (PARACETAMOL) Categoría

Analgésico, antipirético (Calderón, 2004; Katzung, 2007.).

Presentaciones comerciales

ORAL: Tabletas de 160, 325, 500 y 650 mg. Tabletas masticables de 80 mg. Caplets de 160, 500 y 650 mg.

Cápsulas de 325 y 500 mg. Elíxir de 80, 120 y 160 mg/5ml. 500 mg/15ml. 80mg/1.66ml. Solución de

100mg/ml. RECTAL: Supositorios de 80, 120, 125, 300, 325 y 650 mg (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

ORAL Y RECTAL:

Niños menores de 12 años: 10-15 mg/Kg por dosis cada 4-6 horas (máx. 90 mg/kg/día o

4g/día). Se recomiendan las siguientes dosis para niños:

0 a 3 meses 40 mg

4 a 11 meses 80 mg

1 a 2 años 120 mg

2 a 3 años 160 mg

4 a 5 años 240 mg

6 a 8 años 320 mg

9 a 10 años 400 mg

11 años 480 mg.

Adultos: Se recomienda una dosis de 325 a 650 mg cada 4 a 6 horas, o

bien 1000 mg distribuidos 3 a 4 veces al día, sin exceder 4

gramos al día. Una dosis elevada de 200 mg/kg produce

hepatotoxicidad. (Calderón, 2004; Leikin, 2002; Pardo, 1999)

Dosis tóxica

La dosis potencialmente tóxica en niños se sitúa a partir de 140 mg/kg, y en adolescentes y adultos a partir

de 8g, aunque puede ser variable (Córdoba, 2006; Mintegi, 2008). La dosis letal también es variable estando

en un rango de 150-250 mg/kg, según diferentes ensayos (Córdoba, 2006).

Cantidad tóxica

La mayor parte de los casos mortales de intoxicación por acetaminofén ocurre en adultos que ingieren 10 g

(Mintegi, 2008). Su uso en pacientes adultos a una dosis de 5-8 g de acetaminofén durante varias semanas o

3-4 g/día durante 1 año ha provocado daño hepático crónico (Leikin, 2002).

Reacciones adversas

SNC

Hipotermia.

CARDIOVASCULARES

Cardiomiopatía poco frecuente, bradicardia, cardiomegalia, pericarditis,

síntomas parecidos al síndrome de Reye, vasculitis, vasculitis

[42]

leucocitoclástica.

DERMATOLÓGICAS

Sarpullido, necrólisis de epidermis, exantema, pitiriasis, eritema multiforme,

exantema agudo con pústulas, alopecia, angioedema, urticaria, púrpura,

síndrome de Stevens-Johnson, prurito, eritema nudoso.

ENDOC Y METABÓLICAS

Elevación sérica de transaminasas, hiponatremia, hipofosfatemia.

GASTROINTESTINALES

Náusea, vómitos, diarrea, pancreatitis.

HEMATOLÓGICAS

Reacción leucemoide, trombocitopenia.

HEPÁTICAS

Encefalopatía hepática, hepatitis (fulminante), ictericia, cirrosis, puede haber

un incremento de las transaminasas hepáticas dentro a las 24 horas de la

ingestión, necrosis hepática, cirrosis biliar primaria.

OCULARES

Midriasis, nistagmus, cambios en la visión del color (tinte amarillo).

RENALES

Daño renal con el uso crónico, necrosis tubular aguda; insuficiencia renal

aguda no es frecuente en caso de sobredosis.

MISCELANEAS

Reacciones de hipersensibilidad (raras), erupción.

Fuente: Leikin, 2002.

Signos y síntomas de sobredosis / intoxicación

Análisis de laboratorio

NIVELES SÉRICOS DE ACETAMINOFÉN

Muestra / volumen: Sangre / 10ml

Metodología: Espectrofotometría UV, inmunoensayo, cromatografía gas-líquido (GLC) o cromatografía líquida

de alta resolución (HPLC).

Fase I

(Después de un

día)

Irritación gastrointestinal con náuseas, vómitos. Diaforesis. Con la ingestión

de grandes cantidades (mayores de 75 g en adultos mayores de 10 g en

pacientes pediátricos), puede resultar acidosis metabólica después de 4

horas de la ingestión. Pueden presentarse efectos cardíacos como arritmias

y bradicardia.

Fase II

(1 a 3 días)

Se desarrolla toxicidad hepática con elevación de enzimas hepáticas, tiempo

de protrombina, bilirrubina y amilasa. El paciente puede parecer

asintomático. Puede desarrollarse fallo renal que puede coincidir con

encefalopatía hepática.

Fase III

(3 a 5 días)

La necrosis hepática continúa con coagulación intravascular diseminada,

encefalopatía hepática, hipertensión portal e ictericia; el paciente presenta

riesgo de hipoglucemia e insuficiencia renal.

Fase IV

(5 a 14 días)

Generalmente ocurre recuperación con la resolución de la elevación de las

enzimas hepáticas. Evolución progresiva hacia el coma hepático y/o renal, y

exitus o autorresolución de la sintomatología.

Fuente: Leikin, 2002; Mintegi, 2008.

[43]

Información adicional:

-La hidroclorotiazida puede causar un falso incremento del nivel de acetaminofén en el método por HPLC.

-Los fenoles pueden causar un falso aumento de acetaminofén en el método de orto-cresol. De manera

contraria, la N-acetilcisteína puede causar un descenso del nivel de acetaminofén por el método de orto-

cresol.

-Los salicilatos pueden incrementar hasta el 10% el nivel de acetaminofén sérico determinado en el método

espectroquímico. La elevación de 1 mg/dl de creatinina puede causar un incremento de 30 mg/L de

acetaminofén. Las cefalosporinas y sulfonamidas pueden también causar un falso incremento del nivel sérico

de acetaminofén determinado por HPLC. (Leikin, 2002)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel.

22513560): Muestra: 6 mL de sangre sin ningún añadido.

Niveles plasmáticos de referencia

Rango analgésico/antipirético: 1-3 mg% (66-199 µmol/L).

Niveles críticos de

acetaminofén en plasma

Tiempo transcurrido

tras la ingestión

Efectos

>3 mg%

Después de 12 horas Daño hepático.

>5 mg%

Después de 12 horas Tratamiento antidotal inefectivo, ya que la

necrosis hepática se ha iniciado.

>15 mg%

Antes de 4 horas Pueden tratarse empíricamente con n-

acetilcisteína, hasta que los niveles desciendan

al rango terapéutico.

>30 mg% Después de 4 horas Es probable que haya daño hepático y cerca el

25% de estos pacientes desarrolla insuficiencia

renal aguda

Fuente: CIAT, 2010. Dreisbach, 2003. Leikin, 2002.

-El nivel plasmático del acetaminofén alcanza su nivel máximo de 2.5-4 horas después de la ingestión, por lo

cual en la intoxicación aguda, el nivel plasmático se mide aprox. de 3-4 horas después de la ingestión para

decidir el tratamiento, a menos que se sepa con seguridad que la dosis ingerida fue menor de 100 a 150

mg/kg. Una vida media mayor de 4 horas indica daño hepático (Dreisbach, 2003).

-La presencia del antígeno biomarcador (3-[cystein-s-yl]-APAP protein adducts [3-cys-A]) en suero puede ser

útil para confirmar el diagnóstico de daño hepático inducido por acetaminofén (Leikin, 2002).

-Los datos que sugieren daño hepático son los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST) o de

alanina aminotransferasa (ALT) mayores de 40 UI/L; tiempo de protrombina 1.3 veces mayor de lo normal, y

niveles plasmáticos de bilirrubina superiores a 1mg/dL. El daño hepático es grave si las cifras AST o ALT

rebasan las 1 000 UI/L (Dreisbach, 2003).

Tratamiento de sobredosis / intoxicación

Medidas generales

Aunque el paciente con intoxicación aguda por acetaminofén se encuentre

generalmente asintomático, no debe olvidarse que el manejo de todo niño

con posible intoxicación empieza con la valoración clínica inicial y

estabilización si es precisa.

[44]

Descontaminación

Antes de 2 horas transcurridas descontaminación gastrointestinal con

carbón activado. La inducción del vómito y lavado gástrico se han mostrado

poco útiles.

Medidas de soporte

La piedra angular en el tratamiento es el antídoto específico N-acetilcisteína

(NAC). Sin embargo este tratamiento es largo y no está exento de

complicaciones, por lo que solo se debe iniciar si existe un riesgo

significativo de daño hepático (determinado por los valores séricos de

acetaminofén después de 4 horas de su ingestión, así como alteraciones en

la función hepática). Puede tratarse con NAC la ingesta aguda de

acetaminofén en niños en situación de riesgo: neonatos, malnutridos,

hepatopatía, tratamientos inductores del citocromo P450 (Isoniacida,

primidona, barbitúricos, feintoína, carbamacepina, rifampicina) y niveles de

acetaminofén cercanos a la línea de posible hepatotoxicidad. También

pueden tratarse con NAC de forma empírica casos de ingestiones 200

mg/kg en donde la disponibilidad de los resultados de las concentraciones

séricas exceda las 8 horas de la ingesta, ya que su efectividad disminuye

pasado este intervalo de tiempo.

En caso de vómitos persistentes puede utilizarse metoclopramida (10 mg a

1 mg/kg IV o IM, 30 minutos antes de la dosis de NAC), también puede

añadirse procloperazina (10 mg IV) a la metoclopramida. Otros agentes que

pueden emplearse incluyen droperidol (1.25-2.5 mg IV en adultos), también

ondansetron (hasta 0.15 mg/kg IV), o granisetrón (10 g/kg IV). Si los

vómitos persisten podría ser necesario insertar un tubo nasogástrico o

duodenal y puede realizarse la infusión de NAC durante 30-60 minutos.

Mejorar la eliminación

Dosis múltiples de carbón activado pueden ser efectivas, pero usualmente

no es necesario si se está administrando terapia con NAC. La diuresis

forzada no brinda beneficios. La hemodiálisis remueve cantidades

significativas de acetaminofén especialmente en pacientes con insuficiencia

hepática y renal; usualmente no es necesaria si se está administrando

terapia con NAC. Moderadamente dializable (20-50%). La

exanguinotransfusión se ha utilizado con éxito.

La hemoperfusión o diálisis de alto flujo puede considerarse en pacientes

que no han recibido NAC durante las primeras 15 horas post-ingesta o en

pacientes con alto riesgo de daño hepático severo según el nomograma o

los picos de AST o ALT >5000 unidades/L.

Monitorear

Transaminasas directas, indirectas y totales, bilirrubinas, azúcar sanguínea,

creatinina, orina, balance ácido-base, acetaminofén en sangre y tiempo de

protrombina.

Fuente: Calderón, 2004; Leikin, 2007; Mintegi, 2008.

Antídoto

N-ACETILCISTEINA (NAC) (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Acetaminofén”, página ⌠22⌡.

Nombre Comercial: Mucomyst, Fluimucil

Otros Nombres: Ácido mercaptopúrico.

Administración: Oral o IV. La vía oral se asocia a náuseas y vómitos, mientras que en la vía IV se han

descrito reacciones anafilactoides. En ambos casos los efectos secundarios suelen controlarse con facilidad y

[45]

la menor duración de la pauta parenteral (21 horas frente 72 horas) hace de ésta, la elección.

INDICACIÓN: Ingesta de acetaminofén >7.5 g en adultos o >200 mg/kg en niños; en pacientes con niveles

séricos >150 µg/ml después de 4 horas o evidencia de hepatotoxicidad.

Tras la inhalación se aplica solución de n-acetilcisteína a 10% o al 20% diluida con agua o con solución salina.

Observar el siguiente cuadro:

En infantes

2 mL de solución al 5% nebulizando 3 o 4 veces al día.

En niños

3 ó 5 mL de solución del 5% al 10%, nebulizando 3 a 4 veces al día.

En adolescentes

5 a 10 mL de solución de 5% al 10%, nebulizando 3 a 4 veces al día.

NOTA: Pacientes que usan nebulizador broncodilatador deben emplearlo 10 a 15 minutos antes de la n-

acetilcisteína.

La aplicación de NAC se recomienda cuando el paciente esté en riesgo, según el nomograma de Rumack

Matthew donde se puede predecir el riesgo de hepatotoxicidad (y por lo tanto la indicación de administrar

NAC) en función de los dos parámetros: concentración sérica de paracetamol e intervalo transcurrido entre la

ingesta y la obtención de la muestra (Fig.1).

El nomograma sólo es válido cuando la concentración sérica de paracetamol se obtiene entre las 4 y las 24

horas después de una sobredosis aguda (dosis única). No es utilizable si se trata de una ingesta crónica o

fraccionada. Éste continúa vigente en algunos lugares tratándose con NAC los casos con niveles de

paracetamol por encima de la línea “200”. Se han presentado casos de hepatotoxicidad grave a pesar de

tener niveles de paracetamol “sin riesgo” (por debajo de la línea “200”), debido a ello y a la experiencia

acumulada durante más de 20 años, de forma arbitraria, se redujeron un 25% los valores de las

paracetamolemias del monograma original. De esta forma se creó el nomograma “150” más conservador,

cuyo desarrollo en cifras se detalla en el siguiente cuadro:

Tiempo trascurrido

desde la ingesta

Usar NAC si la concentración plasmática

de paracetamol es:

4horas >150µg/ml

6horas >100µg/ml

8 horas >80µg/ml

10 horas >50µg/ml

12 horas >30µg/ml

14 horas >20µg/ml

16 horas >10µg/ml

18 horas >7µg/ml

20 horas >6µg/ml

22 horas >5µg/ml

[46]

24 horas >4µg/ml

Fuente: Leikin, 2002. pp.180.

No es recomendable el uso de carbón activado o diuresis forzada cuando se está aplicando NAC. Por el

contrario, por medio de hemodiálisis se elimina cantidades importantes de acetaminofén, pero no es necesaria

cuando se está usando NAC (Calderón, 2004).

Fig. 1: Nomograma Rumack-Matthew

Fuente: Leikin, 2002. pp.181

[47]

2.ACIDO ACETILSALICÍLICO Categoría

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio. Antiplaquetario, utilizado en profilaxis primaria de infarto de miocardio

(Katzung, 2007).


ORAL: Tabletas regulares / tabletas de cubiertas con capa entérica de: 81, 165, 325, 500, 650 y

800mg.Tabletas de liberación prolongada de: 81, 650 y 800 mg. RECTAL: Supositorios de 120, 200, 300 y

600 mg (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS

Analgésico y antipirético: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas hasta un total máximo de 60-80 mg/kg/24

horas. También puede administrarse por vía rectal.

Antiinflamatorio: Inicial: 60-90 mg/kg/día divididos en varias dosis. Dosis de mantenimiento: 80-100

mg/kg/día divididos cada 6-8 horas. Dosis máxima: 3.6 g/día; monitorear concentraciones séricas.

Antirreumático: 60-100 mg/kg/día en dosis cada 4 horas.

Enfermedad de Kawasaki: 80-100 mg/kg/día divididos en dosis cada 6 horas; después de resuelta la fiebre:

8-10 mg/kg/día una vez al día monitorear las concentraciones séricas. (Leikin, 2007)

ORAL ADULTOS

Analgésico y antipirético: 325-650 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima 4 g/día. También puede administrarse

por vía rectal.

Antiinflamatorio: Inicial: 2.4-3.6 g/día divididos en varias dosis. Dosis de mantenimiento: 3.6-5.4 g/día;

monitorear concentraciones séricas.

Profilaxis de infarto de miocardio y derrame cerebral: 160 mg/día. (Leikin, 2007)

Dosis tóxica

Toxicidad leve a moderada: 150-300 mg/kg (Mintegi, 2008).

Toxicidad severa: 300-500 mg/kg (Mintegi, 2008).

Toxicidad potencialmente letal: 500 mg/kg (Mintegi, 2008).

Debe considerarse la admisión al servicio médico de cualquier paciente con acidosis, cambios en el estado

mental, anormalidades de termorregulación, anormalidades en la glucosa, y valores séricos de salicilatos >50

mg/dl después de una ingestión aguda (Leikin, 2007).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Colapso circulatorio, derrame pericárdico/pericarditis, fibrilación

(auricular), flutter (auricular), angina, taquicardia, vasculitis.

Dolor de cabeza, meningitis aséptica, psicosis, disfunción cognitiva,

[48]

SNC coma, convulsiones, anormales en electroencefalograma, manía.

DERMATOLÓGICAS

Erupción, comezón, alopecia, dermatitis de contacto sistémica, urticaria

inmunológica de contacto, Síndrome de Steven-Johnson dermatitis

exfoliativa, reacciones como pitiriasis rosada, eritema multiforme,

pustulosis, angioedema, enfermedad bulosa, necrosis epidérmica,

urticaria, purpura, psoriasis, eritema.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperuricemia, retención de líquidos.

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hemorragias o ulceración GI,

constipación, diarrea, dispepsia, esofagitis, estomatitis, colitis.

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, granulocitopenia, anemia

aplásica (rara), inhibición plaquetaria, hipoprotrombinemia,

trombocitopenia.

HEPÁTICAS

Elevación de transaminasas, hepatitis (fulminante), deterioro de la

gluconeogénesis.

NM Y ESQUELÉTICAS

Rabdomiólisis.

OCULARES

Diplopía, anormalidades de color en la visión.

ÓTICAS

Ototoxicidad, tinitus (niveles séricos >30 mg/dl)

RENALES

Insuficiencia renal (aguda), albuminuria, síndrome nefrótico, necrosis

tubular aguda.

RESPIRATORIAS

Sibilancias, síndrome de dificultad respiratoria, apnea, taquipnea,

depresión respiratoria, rinitis, hiposmia, neumonía eosinofílica.

MISCELANEAS

Hipersensibilidad, bezoares/cálculos, Síndrome de Schonlein-Henoch o

púrpura anafilactoidea, desmayo, gota, hematuria, hipertermia.

SNC= Sistema Nervioso Central; GI= Gastrointestinales; NM= Neuromusculares; GU= Genitourinarias.



Fase I

(Después 12 horas)

Taquipnea e hiperventilación (alcalosis respiratoria) con incremento

de a secreción renal de sodio, potasio y bicarbonato resultando una

alcalinización de la orina y del pH sérico.

Fase II

(12 a 24 horas)

La orina se torna más ácida según la disminución del potasio

intracelular. En niños <4 años de edad puede desarrollarse una

acidosis metabólica genuina en pacientes mayores puede haber una

compensación respiratoria y por tanto el pH sérico puede estar

alcalino. Pueden presentarse anormalidades en la coagulación.

Fase III

(Después de 24

horas de la ingesta)

Reducción severa de los niveles de potasio y bicarbonato a causa de

la excreción renal de hidrógeno; el pH sérico se torna ácido. Los

niños pueden alcanzar esta fase en el transcurso de 6 horas.

[49]

En caso de intoxicación severa pueden presentarse: Agranulocitosis, coma, confusión, mareos,

anormalidades en la coloración de las heces (negra, rosada, roja), fiebre, granulocitopenia, dolor de cabeza,

hiperglicemia, hiponatremia, hipotensión, leucopenia, acidosis metabólica, neutropenia, piloroespasmo, sed,

insuficiencia hepática y/o renal, depresión respiratoria, rabdomiólisis, convulsiones, anormalidades en la

coloración de la orina (rosada) (Leikin, 2007).


NIVELES DE SALICILATO EN SANGRE

Muestra / volumen: Sangre / 7 ml.

Metodología: Fotometría, fluorometría, Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC), Cromatografía

Gas-Líquida (GLC).


-El tiempo de muestreo óptimo es de 2-6 horas después de la dosis.

-La vida media sérica es de 2-3 horas a dosis bajas y de 15-30 horas en dosis elevadas.

-En pacientes en terapia crónica, cambios pequeños en la dosis pueden provocar cambios desproporcionados

en los niveles séricos.

-El uso de antiácidos que incrementan la excreción renal, pueden disminuir los valores séricos.

-En intoxicaciones con salicilatos pueden ocurrir síntomas como alcalosis inicial seguida de acidosis en

sangre, cetosis, y posible elevación de la glucosa plasmática. La glucosa debe ser medida cuando los niveles

detectados son >25 mg/dl (SI: >1.81 mM/L).

-El salicilato puede analizarse en orina o jugo gástrico.

-Puede aparecer hepatitis salicílica usualmente a niveles de 20-25 mg/dl (1.45-1.81 mM/L). Se cree que los

salicilatos desempeñan un papel importante en la hepatonecrosis del Síndrome de Reye en niños. Por lo que

su uso en niños ya no se recomienda.

-La bilirrubina a concentraciones de 5-20 mg/dl ha mostrado disminuir los resultados de los salicilatos de 1-5

mg/dl. Las azidas de sodio pueden aumentar los resultados significativamente. Los anticoagulantes interfieren.

En algunos ensayos diflunisal y la salazosulfapiridina pueden dar falsos positivos. (Leikin, 2002).




Rango terapéutico: <10 mg% (SI: <0.72 mM/L) en analgésicos que contienen salicilatos. 10-30 mg% (SI:

1.09-1.45 mM/L) en anti-inflamatorios que contienen salicilatos. (CIAT, 2010. Leikin, 2007)

Rango de riesgo: Toxicidad media: 30 mg% (SI: 2.17 mM/L) se relaciona con tinnitus y mareos. Toxicidad

severa: >80 mg% (SI:>3.62 mM/L) se relaciona con efectos en el SNC. (Leikin, 2007)

NIVELES SÉRICOS DE SALICILATOS Y SU CORRELACIÓN CON LOS EFECTOS CLÍNICOS

Concentración sérica de salicilato (mg%)

Efecto deseado Efectos adversos / Intoxicación

<10

Antiplaquetario Intolerancia y sangrado GI hipersensibilidad, defectos hemostáticos Antipirético

Analgésico

15-20

Antiinflamatorio

Salicilismo medio

[50]

25-40

Tratamiento de fiebre

reumática

Náuseas, vómitos, hiperventilación, Salicilismo,

enrojecimiento, sudoración, sed, dolor de cabeza, diarrea y taquicardia

>40

Toxicidad

Alcalosis respiratoria, hemorragia, agitación,

confusión, asterixis, edema pulmonar, convulsiones, tetania, acidosis metabólica, fiebre, coma, colapso cardiovascular, insuficiencia renal y respiratoria.


Existe un nomograma que intenta correlacionar toxicidad clínica con niveles séricos de salicilato y tiempo de

ingestión. El nomograma de Done, que data de 1960, se usa con niveles plasmáticos extraídos a partir de las

6 horas de la ingestión (Fig.2), y solo es útil en casos de intoxicaciones únicas y agudas, sin ingestiones

asociadas. Su aplicación clínica tiene varias limitaciones, tiene poco valor predictivo y no es útil en las

siguientes situaciones: 1) Intoxicación crónica; 2) 6 primeras horas tras la ingestión (actualmente

controvertido); 3) retraso en la absorción de salicilatos, como comprimidos con cubierta entérica o de

liberación sostenida, formación de conglomerados o bezoares, y retraso del vaciamiento gástrico por restos de

comida; 4) tiempo de ingestión desconocido; 5) acidemia, y 6) insuficiencia renal. Por lo tanto, la severidad de

una intoxicación salicílica es mejor valorarla mediante el examen físico los electrolitos y el análisis de los

gases sanguíneos (Mintegi, 2008).


Medidas generales

Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación. La pérdida de líquidos es

importante en la intoxicación por salicilatos, especialmente en niños. Además,

hay una carga renal de solutos incrementada, incluyendo grandes cantidades

de bicarbonato, sodio, potasio y ácidos orgánicos. Por lo tanto, el estatus

volumétrico del paciente debe ser adecuadamente valorado y corregido si

fuera necesario junto con cualquier alteración de la glucosa y electrolitos.

Fig. 2: Nomograma de Done


[51]

Puede ser necesario reponer la volemia con bolos de suero salino fisiológico a

20 ml/kg/hora durante las primeras 1-2 horas. Si la hipotensión no responde a

una adecuada reposición volumétrica, se requiere tratamiento con drogas

vasoactivas (dopamina y noradrenalina).

La intubación endotraqueal seguida por ventilación asistida de un paciente

intoxicado por salicilatos plantea riesgos de inestabilidad hemodinámica y

empeoramiento del equilibrio ácido-base, y puede contribuir a la mortalidad.

Descontaminación

El carbón activado con un catártico son bastante efectivos. Cada gramo de

carbón activado puede ligar hasta 550 mg de acido salicílico. También puede

irrigarse el intestino completo. La descontaminación gástrica debe practicarse

en caso de ingestiones arriba de 150 mg/kg.

Medidas de soporte

La hipotensión/deshidratación puede tratarse con terapia de fluidos IV; la

acidosis puede tratarse con bicarbonato de sodio IV; será necesaria la

corrección de la hipokalemia. Tratar convulsiones con benzodiacepinas; si

fallan las benzodiacepinas pasar a difenilhidantoína o fenobarbital.

En caso de hemorragia es apropiado el uso de productos sanguíneos o puede

administrarse vitamina K (2-5 mg IV). Los antiácidos pueden favorecer la

absorción gástrica.

La cantidad de líquidos que se recomienda son las necesidades basales más

el déficit y las pérdidas hidroelectrolíticas mantenidas, esto viene a equivaler a

1.5-2 veces las necesidades basales, para mantener una diuresis de 2

ml/kg/hora.


Debe realizarse diuresis alcalina forzada con bicarbonato de sodio IV para

mantener el pH de la orina a 8 en caso de niveles de salicilato >40 mg/dl. La

diálisis se indica en caso de complicaciones secundarias, convulsiones,

acidosis, o insuficiencia renal. Considerar hemodiálisis en caso de niveles

agudos de salicilato >100 mg/dl o niveles crónicos de salicilato >60 mg/dl;

dosis múltiples de carbón activado no aceleran la eliminación. Dializable (50-

100%).

No se recomienda forzar la diuresis con líquidos por el riego de edema cerebral

y/o pulmonar, aparte de que la excreción renal de salicilato depende mucho

más del ph urinario que del flujo renal.

Monitorear

Función renal y hepática, cambios de audición, coagulación.

Fuente: Leikin, 2007; Mintegi, 2008.

Antídoto

No existe antídoto específico. Puede utilizarse bicarbonato sódico en la terapéutica (Mintegi, 2008) Dosis: Ver

Tabla No.7: “Ácido acetilsalicílico”, página ⌠22⌡.

[52]

3. ÁCIDO VALPROICO Categoría

Medicamento anticonvulsivante, manejo del trastorno bipolar, profilaxis de migraña (Katzung, 2007).


ORAL: Cápsulas de 250 mg. Jarabe de 250 mg/5ml (valproato de sodio). Tabletas de liberación prologada de

125, 250 y 500 mg. PARENTERAL: Ampolleta de 5 ml para inyección IV con 100 mg/ml (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS Y ADULTOS: Iniciar con 10-15 mg/Kg/día dividido en 1-3 dosis, aumentar de 5-10 mg/Kg/día

semanalmente, hasta alcanzar los niveles terapéuticos; dosis de mantenimiento 30-60 mg/Kg/día divididos en

2-3 dosis. Los niños que toman más de 1 anticonvulsivante (politerapia) podrán requerir dosis arriba de 100

mg/Kg/día dividido en 3-4 dosis. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004; Leikin, 2002)

RECTAL: Jarabe diluido 1:1 en agua para usar como enema de retención, dosis de carga 17-20 mg/Kg cada

vez. Mantenimiento: 10-15 mg/Kg/dosis cada 8 horas. En estado epiléptico puede administrarse como enema

o supositorio: 200-1200 mg cada 6 horas in adultos o 15-20 mg/Kg en pacientes pediátricos. (Asociación

Mexicana de Pediatría, 2004; Leikin, 2002)

Las concentraciones terapéuticas de valproato oscilan entre 50 y 100 mg/L, sin embargo, las concentraciones

de ácido valproico superiores a 100 mg/L no parecen estar asociadas con signos evidentes de toxicidad.

(Winter, 1994)

Dosis tóxica

Las dosis mortales para los antiepilépticos son del orden de 0,1 - 0,5 g/Kg, aunque no están claramente

establecidas. Todos los agentes antiepilépticos o anticonvulsivos son fármacos potencialmente tóxicos y sus

reacciones adversas, así como las manifestaciones clínicas en caso de sobredosificación, no deben ser

infravaloradas (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Pueden aparecer manifestaciones de intoxicación siempre que se sobrepasen los límites plasmáticos

terapéuticos que son: 5-10 mg% (340-700 µmol/L). Se necesita 0.2 g/Kg para inducir coma (Universidad

Autónoma de Barcelona, 2001).

Reacciones adversas

SNC

Somnolencia, ataxia, irritabilidad, confusión, inquietud, hiperactividad,

malestar, alucinaciones visuales, síndrome extrapiramidal, dolor de

cabeza.

DERMATOLÓGICAS

Alopecia, eritema multiforme.

ENDOCR Y METABÓLICAS

Hiperamonemia, hipernatremia con valproato de sodio.

GASTROINTESTINALES

Náusea, vómitos, diarrea, aumento de peso, pancreatitis, calambres

abdominales, anorexia, hemorragia, gastritis.

[53]

HEMATOLÓGICAS

Trombocitopenia, prolongación del tiempo de sangrado, leucopenia.

Hipoglucemia. Amenorreas transitorias.

HEPÁTICAS

Incremento transitorio de enzimas hepáticas, fallo hepático,

especialmente en niños menores de 2 años de edad.

NM Y ESQUELÉTICAS

Temblores.

RENALES Y GU

Enuresis, anuria.

SNC= Sistema Nervioso Central; NM= Neuromusculares; GU= Genitourinarias

Fuente: Leikin, 2002; Mintegi, 2008; Winter, 1994.


Coma, somnolencia, sueño profundo, nistagmos, irritabilidad, confusión, edema cerebral, atrofia del nervio

óptico, acidosis metabólica, miosis, hipotiroidismo, hipertermia, hipotermia, lupus eritematoso sistémico,

leucopenia/neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia). Pancreatitis, colestasis, hepatitis fulminantes con

necrosis centrilobulular (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004; Leikin, 2002).


NIVELES DE ÁCIDO VALPROICO EN SANGRE


Metodología: Inmunoensayo enzimático (EIA), cromatografía gas-líquido (GLC), cromatografía líquida de alta

resolución (HPLC).


-Fenitoína, fenobarbital, primidona, y carbamacepina disminuyen la vida media del ácido valproico. Niveles

elevados: carbamacepina y fenitoína pueden incrementar el nivel de ácido valproico.

-Debido a la competencia por la unión a proteínas, algunos medicamentos pueden incrementar la cantidad de

ácido valproico libre (fracción biológicamente activa). Estos incluyen: dicumarol, altas dosis de salicilatos, y

fenilbutazona. Si se sospecha de toxicidad, se debe determinar el valor de acido valproico libre.

-Indicaciones para medir los niveles séricos de medicamentos antiepilépticos incluyen: Convulsiones

recientes, sospecha de toxicidad relacionada con la dosis, sospecha de ineficacia terapéutica, control de dosis

por cambio de medicamento, adición de otros medicamentos con potencial interacción con medicamentos

antiepilépticos (p.ej.: otros antiepilépticos, warfarina, isoniacida o rifampicina); cambios en la función hepática

o gastrointestinal de los pacientes. (Leikin, 2002)

-La monitorización sérica de los medicamentos antiepilépticos permite evitar los efectos tóxicos dependientes

de la dosis, al tiempo que facilita el diagnóstico diferencial entre el estado epiléptico y la intoxicación aguda

producida por los mismos fármacos, ya que en algunas ocasiones los antiepilépticos tienen efectos

paradójicos y pueden provocan convulsiones (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).



[54]


Rango terapéutico: Con dosis terapéuticas se obtienen niveles plasmáticos normales entre 5-10 mg% (SI:

350-690 μmol/L). (CIAT, 2010. Leikin, 2002)

El control de las crisis convulsiva puede mejorarse a niveles >10 mg% (SI: 690 μmol/L), sin embargo pueden

alcanzarse niveles tóxicos a concentraciones de 10-15 mg% (SI: 690-1040 μmol/L). (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004; Leikin, 2002).

Se han detectado niveles plasmáticos postmortem en sobredosis de ácido valproico en un rango de 52 mg% a

197 mg%. (Leikin, 2002).


Medidas generales

Si el paciente tiene un comportamiento agresivo, mantenerlo en un lugar tranquilo y

en penumbra, donde no pueda lesionarse. Comportarse con calma y serenidad para

tranquilizarlo.

Mantener vía aérea permeable y ventilación asistida si existe depresión respiratoria.

Colocar en posición decúbito para evitar la aspiración pulmonar en caso de vómito.

Tratamiento sintomático.

Descontaminación

Emesis o lavado / carbón activado con catártico. Preferiblemente si la ingesta es

antes de 2 a 3 horas trascurridas.

Medidas de soporte

Son necesarias las medidas de soporte, se ha utilizado naloxona para revertir los

efectos depresores del SNC, pero puede bloquearse la acción de otros

anticonvulsivantes.

La carnitina en dosis de 1g 3 veces al día, es útil para reducir los niveles de amonio.

La carnitina puede utilizarse en intoxicaciones documentadas de ácido valproico que

presentan clínica de afección neurológica hepatotoxicidad y niveles de ácido

valproico mayores de 450 mg/L o cifras crecientes de amonio. Dosis IV: bolo de 100

mg/kg IV (máxima dosis 6 g), durante 30 minutos, seguida de 15 mg/kg/4 horas,

hasta la mejoría clínica.

Los pacientes con sobredosis de ácido valproico, sin alteraciones hepáticas y sin

hiperamoniemia, pueden recibir dosis profiláctica de carnitina de 100 mg/kg/día/6

horas (máximo 3 g/día). Pueden observarse efectos secundarios tras su uso como:

convulsiones, náuseas, vómitos, diarrea, debilidad y reacciones alérgicas.

Mejorar la

eliminación

Dosis múltiples de carbón activado son efectivas; la hemoperfusión y/o la

hemodiálisis podrían ser efectivas; fracción no dializable (0% - 5%).

Monitorear

Enzimas hepáticas, CBC con plaquetas, estado respiratorio.

Fuente: Leikin, 2002; Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002; Mintegi, 2008;

Universidad Autónoma de Barcelona, 2001.

Antídoto

LEVOCARNITINA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Ácido valproico”, página ⌠22⌡.

NALOXONA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Ácido valproico”, página ⌠22⌡.

[55]

4. ALCOHOL (ETANOL) Categoría

Líquido claro de bajo peso molecular derivado de la fermentación de azúcares que contienen las frutas, los

cereales y los vegetales (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004). Las características físicas y químicas de

los alcoholes los hacen idóneos como disolventes, antisépticos, desinfectantes, anticongelantes o

estabilizantes, que son productos de amplia difusión en el ámbito social, doméstico e industrial. (Universidad

Autónoma de Barcelona, 2001; Bataller, 2004)


El alcohol etílico es ingrediente de ciertos medicamentos líquidos, colutorios, antisépticos, desinfectantes y

cosméticos (p.ej. geles, lociones para aplicar después del afeitado, perfumes y colonias). Algunas personas

tienen la costumbre de colocar paños con alcohol en el abdomen de los lactantes para aliviar presuntos

trastornos intestinales, pudiendo producir intoxicaciones por absorción percutánea. En estos casos debe

pensarse también en una intoxicación con alcohol metílico (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

OTROS: El alcohol de quemar se compone principalmente de alcohol etílico, con una pequeña cantidad de

alcohol metílico. El porcentaje de alcohol etílico es diferente en bebidas alcohólicas y otros productos, por

ejemplo: Bebidas destiladas 40-50% (whisky, licor, caña, cognac, tequila, vodka, etc.). Vinos 10-20%,

Cervezas 2-10%, Colutorios hasta 75%, Colonias 40-60%, Perfumes 30% (Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002).

Dosis terapéutica

Uso como antídoto en sobredosis de etilenglicol, propilenglicol o metanol, dosis: 100-125 mg/Kg/hora por VI

lenta para mantener los niveles sanguíneos en 100 mg/dl (Leikin, 2002).

Dosis tóxica

Para conseguir etanolemia > 0.5 g/L (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Cantidad tóxica

Tanto la intoxicación aguda como la crónica pueden causar trastornos graves e incluso la muerte. Los niños

pueden sufrir una intoxicación grave tras un simple trago de perfume, colutorio o loción para después del

afeitado (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

Debe considerarse la admisión al servicio médico de cualquier paciente pediátrico con anormalidades ácido-

base, irregularidades electrolíticas o que haya ingerido un volumen >60ml de fragancias cosméticas (estas

contienen de 40-60% de etanol) (Leikin, 2002).

El consumo moderado puede definirse como no más de 2 bebidas alcohólicas diarias (28g) diarias y solo una

bebida alcohólica diaria (14g) en mujeres. Con la ingesta crónica de alcohol etílico puede producirse atrofia

del cuerpo calloso del cerebro; la ingestión diaria de 40-60g de etanol en hombres y 20g en mujeres puede

aumentar significativamente la incidencia de cirrosis en individuos bien alimentados (Leikin, 2002).

[56]

Toxicidad hepática pueden presentarse a concentraciones más bajas en mujeres que en hombres. Niveles

séricos de selenio son significativamente menores (24 ng/mL versus 39 ng/mL en pacientes control) en

pacientes que consumen alcohol de forma crónica (Leikin, 2002).

Reacciones adversas

SNC

Ataxia, demencia, síndrome de Wernicke-Korsakoff, amnesia, paranoia,

hipertermia, comportamiento agresivo.

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, hipertensión, fibrilación atrial, cardiomegalia, angina, dolor de

pecho, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, vasodilatación.

GASTROINTESTINALES

Náusea, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, vómitos, hemorragias

gastrointestinales, anorexia, pancreatitis, disminución del tono esofágico.

HEMATOLÓGICAS

Porfiria, anemia megaloblástica.

HEPÁTICAS

Cirrosis hepática, hígado graso, estenosis hepática, deterioro de la

gluconeogénesis, elevación de aminotransferasas.

NM Y ESQUELÉTICAS

Disartria, neuropatía periférica.

MISCELÁNEAS

Anormalidades visuales, deterioro del juicio, hipo, cáncer de mama.



Intoxicación aguda

-Olor a acetona o alcohol en aliento y ropa del paciente.

-Depresión del SNC.

-Parestesia (adormecimiento, cosquilleo).

-Rabdomiólisis (descomposición de las fibras musculares).

-Habla confusa, dificultad para realizar tareas sencillas, marcha vacilante.

-Corea extrapiramidal (movimientos involuntarios rápidos y breves).

-Taquicardia, cardiomiopatía.

-Náuseas, vómitos y dolor abdominal.

-Disfagia, hiperventilación, acidosis, desequilibrio electrolítico.

- Somnolencia, visión borrosa o doble, inconsciencia.

- Convulsiones mioclónicas, fiebre.

-Ginecomastia, impotencia.

-Trombocitopenia, leucocitosis, linfopenia, mioglobinuria.

-Hipotensión / hipertensión, hipotermia, hiporeflexia.

-Hipocalcemia, hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia.

-Hipoglucemia (más frecuentes en niños que en adultos).

-Hiperuricemia, porfiria.

[57]

-Depresión respiratoria, apnea.

-Neuropatía óptica, diplopía, midriasis, nistagmo,

-Ototoxicidad, tinitus. (Leikin, 2002; Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

Intoxicación crónica

-Pérdida de peso y pérdida del apetito.

-Diarrea causada por la lesión del hígado y del intestino.

-Vómitos mucosos matutinos (pituitas).

-Palidez de la piel causada por la anemia.

-Pérdida de memoria, temblor, alteración de las facultades mentales.

-Debilidad muscular difusa, dolor y disminución de la sensibilidad nerviosa.

-La miocardiopatía y la miopatía se manifiestan con debilidad y dolor muscular, palpitaciones, extrasístoles y

otros trastornos del ritmo cardiaco, que puede evolucionar a fibrosis e insuficiencia cardiocirculatoria.

-Síndrome de abstinencia (delirium tremens), síndrome de Wericke-Korsakoff.

-Gastritis, síndrome de mala absorción, hígado graso, cirrosis, pancreatitis.

-Anemia, hiperlipidemia., infecciones respiratorias por aspiración pulmonar. (Dreisbach, 2003. Leikin, 2002;

Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002)


ALCOHOL SÉRICO


Metodología: Análisis enzimático (alcohol deshidrogenas), osmometría de puntos de congelación,

cromatografía de gases (GC).


-Limitaciones: Otros alcoholes (p.ej. isopropanol y propanol) pueden interferir con los métodos enzimáticos. El

método de GC es el más confiable debido a que puede separar, identificar y cuantificar cada tipo de alcohol

presente. La osmometría de puntos de congelación y el análisis enzimático pueden determinar la presencia de

tóxicos volátiles.

-Niveles elevados de lactato y lactato deshidrogenasa pueden interferir en la determinación de etanol por

análisis enzimático. (Leikin, 2002)

-En ocasiones se puede detectar hipoglucemia y elevación de las transaminasas hepáticas o de las enzimas

pancreáticas en el caso de que concomitantemente, se produzca una hepatitis o pancreatitis alcohólica aguda

(Bataller, 2004).

La aparición del alcohol en el aliento o aire espirado es inmediata y alcanza rápidamente un máximo; la curva

de aliento se hace paralela a la sangre trascurridos los primeros 20 minutos. En consecuencia, solo son

fiables las valoraciones efectuadas después de dicho tiempo y tras enjuagado de la boca con agua. Pueden

aparecer errores por exceso a consecuencia de la presencia de vapores reductores (otros alcoholes,

aldehídos, cetonas, ésteres, aromas, monóxido de carbono, etc.); por ello, ante una determinación positiva,

desde el punto de vista legal, es necesaria la determinación de la alcoholemia. Para la determinación de

alcoholemia se debe extraer sangre venosa (5ml) con jeringa de un solo uso, sin desinfectar la piel con

[58]

alcohol ni tintura de yodo, sino con jabón, aunque después se realice una apropiada desinfección. Debe

añadirse a la sangre 50mg de oxalato sódico como anticoagulante y 50mg de fluoruro sódico como

conservador ambos en forma sólida, y preservarse la muestra del calor; el tubo debe quedar totalmente lleno,

herméticamente tapado y convenientemente identificado (Bataller, 2004).


22513560): Muestra: 6 mL de sangre + en frasco con fluoruro sódico (se proporcionarán en este laboratorio),

dentro de las 12 horas siguientes al consumo. Refrigerar y mantener cerrado herméticamente. No utilizar

alcohol como antiséptico e el momento de recolectar la muestra.


Rango de referencia: Niveles >100 mg/dl pueden causar náusea y vómitos; niveles >300 mg/dl pueden

asociarse con coma y muerte.

Para determinación de alcohol sérico: valores <10 mg/dl (SI: <2.0 Mm/l) se consideran negativos. Signos

de intoxicación pueden observarse a niveles de 30-100 mg/dl (SI: 6.6-21.7 Mm/l). (3) valores >400 mg/dl (SI:

>86.8 Mm/L) es considerado como un valor crítico y fatal. Niveles en sangre entera de 300 mg/dl (SI: 65.1

mM/l) se asocian con coma. NOTA: concentración de etanol es 12% a 18% mayor en suero y plasma versus

sangre entera. (Leikin, 2002)

Manifestaciones clínicas según las concentraciones de etanol en sangre

Concentraciones de alcohol en

la sangre (mg/dl)*

Efectos Clínicos

50 a 100 Sedación, elevación subjetiva, incrementa los tiempos de reacción.

Euforia, verborrea, desinhibición e incoordinación.

100 a 200 Trastornos en la función motora, disartria, ataxia.

Labilidad emocional, alteración de reflejos, somnolencia y nausea.

200 a 300 Emesis, estupor.

Lenguaje incoherente, agresividad y letargo.

300 a 400 Coma. Depresión del sistema nervioso central, hipotermia, midriasis

bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos

osteotendinosos bradicardia e hipotensión.

>400 ó 500 Depresión respiratoria, muerte.

Convulsiones, shock; la muerte puede sobrevenir también por

aspiración del vómito, por como cetoacidótico, por hipoglucemia y por

enfriamiento.

Fuente: Katzung, 2007. pp.375; Mintegi, 2008. pp.339.

[59]


Medidas generales

Puede ser necesaria la administración de oxígeno y ventilación asistida,

asociados al tratamiento de hipoglucemia con glucosa oral o IV, control de la

temperatura corporal en caso de depresión del centro termorregulador.

Corregir acidosis con bicarbonato de sodio. Administrar 2g de bicarbonato

sódico en 250ml de agua cada 2 horas para mantener la orina con pH neutro

o ligeramente alcalino.

Descontaminación

Vaciado gástrico innecesario (los enfermos llegan cuando ha finalizado la

absorción). Se recomienda considerar el lavado gástrico tras la intoxicación

etílica aguda de niños y si hace menos de 2 horas de la ingesta y con

concentraciones de etanol superiores a 3g/L. Sin embargo, Leikin, J. &

Paloucek, F. (2002) describe: “Descontaminación por medio de lavado, con

menos de 2 horas transcurridas / carbón activado”. Además tomando en

cuenta que los alimentos ingeridos pueden retardar la absorción, en estos

casos y de acuerdo con el estado de conciencia está indicado el lavado

gástrico.

Medidas de soporte

-En casos graves y con alteración del nivel de conciencia es imprescindible

solicitar etanol en sangre, monitorización del paciente con vigilancia de vía

aérea, respiración y hemodinámica.

-Exploración física adecuada para descartar patología acompañante

(traumatismo craneoencefálico, ingestión de otras drogas, etc.). Si existe

sospecha de otros tóxicos asociados, considerar naloxona y/o flumazenil.

-Flumazenil (2-5 mg) o naloxona pueden ser útiles en caso de depresión

respiratoria pero no para depresión del SNC.

-Monitorizar glucemia, iones, coagulación, gases y tóxicos en orina.

-Valorar lavado gástrico si la ingesta ha sido masiva y muy reciente (menos

de 30-60 min) o si sospechamos una intoxicación mixta. Carbón activado: no

útil, ya que se ha demostrado que no adsorbe el etanol. Sin embargo, se

recomienda su uso si existe evidencia de ingestión en sobredosis de otros

tóxicos.

-Si hay agitación psicomotriz puede administrarse Clorazepato dipotásico 100

mg vía oral o 10 mg/min IV hasta que se inicie un principio de sedación o

Haloperidol 5-10 mg IM o IV.

-Si existe agitación importante: Haloperidol 5 mg + clorpromazina 25 mg +

levomepromazina 25 mg, todas juntas por IM. Sin embargo Bataller, R. (2004)

describe: “Los neurolépticos no son recomendables ya que pueden provocar

hipotensión o convulsiones”.

-En pacientes alcohólicos crónicos: Tiamina (Benerva®) 50-100 mg IM o IV

lenta para prevenir el desarrollo de la encefalopatía de Wernicke.

-Para el control de fibrilación atrial puede utilizarse digoxina o diltiazem IV.

-Lorazepam (2 mg IV) puede prevenir convulsiones recurrentes provocadas

por el etanol.


Considerar hemodiálisis en los casos muy graves (p.ej. coma etílico o si las

concentraciones sanguíneas de etanol se encuentran por arriba de 5mg/ml).

La hemodiálisis elimina 50% a 100%; el aclaramiento del etanol por

hemodiálisis es 300-400 ml/minuto y la tasa de eliminación de 280 mg/minuto.

Tratamiento de

Alcoholismo

Después de realizar la desintoxicación, la terapia psicosocial tanto en

pacientes hospitalizados como externos en programas de rehabilitación, sirve

[60]

como el tratamiento primario para la dependencia crónica del alcohol. Tres

medicamentos tienen aprobación de la FDA como tratamiento adyuvante de

la dependencia de alcohol: Naltrexona, disulfiram y acamprosato. La

naltrexona se ha probado para tratar la adicción al alcohol. Se administran 50

mg/día.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Bataller, 2004. Córdoba, 2006. Dreisbach, 2003. Katzung,

2007. Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad Autónoma

de Barcelona, 2001.

Antídoto

Según la Base de Datos Electrónica TOXICOLOGÍA.NET de la Universidad Autónoma de Barcelona: No hay

antídoto. Se debe descartar la posibilidad de su ingestión combinada con medicamentos como

benzodiacepinas, opiáceos, etc. para el tratamiento adecuado (Mintegi, 2008).

[61]

5.AMINOGLUCÓSIDOS

Categoría

Antibióticos. Medicamentos inhibidores de la síntesis de proteínas bacterianas, interfiriendo en la función

ribosomal. Principalmente útiles contra aerobios gramnegativos (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

Aminoglucósido Dosis habitual de algunos aminoglucósidos

Amikacina

IM o IV: 7.5 mg/kg/dosis cada 8 horas.

Estreptomicina

IM: 15 mg/kg/día (máximo 1 g/día)

Gentamicina

IM o IV: 2.5 mg/kg/dosis cada 8 horas

Neomicina

PO: 1g cada 6-8 horas. Tópico: soluciones 1-5 mg/ml; no exceder de 15

mg/Kg/día.

Fuente: Leikin, 2002; Katzung, 2007.

Dosis tóxica

Ver Niveles Plasmáticos de Referencia / Tabla: Niveles de Referencia Aminoglucósidos.

Casi todos los datos disponibles que correlacionan las concentraciones de aminoglucósidos con la oto y

nefrotoxicidad se refieren a concentraciones plasmáticas máximas. Sin embargo las concentraciones de

gentamicina superiores a los 2 g/ml se han asociado a toxicidad renal, aunque las concentraciones altas

pueden ser el resultado, y no la causa de disfunción renal. De hecho el uso de concentraciones elevadas

como indicadores del daño renal previo, ha sido ya sugerido por varios investigadores. Afortunadamente, la

mayor parte de los pacientes que desarrollan una disfunción renal durante la terapia con aminoglucósidos

parecen volver a adquirir el funcionamiento renal normal, una vez que se deja de administrar el fármaco. La

ototoxicidad se ha asociado a concentraciones plasmáticas de Gentamicina que superan los 4 g/ml durante

más de 10 días. La ototoxicidad de los aminoglucósidos también parece ser prevalente en pacientes con

función renal alterada o que han recibido grandes dosis durante el tratamiento (Winter, 1994).

Reacciones adversas

ANTIBIÓTICOS

En general, los efectos nocivos son el resultado de reacciones alérgicas y sobredosis intravenosa. No existe

un mecanismo de toxicidad, dado que depende del agente. En la mayoría de los casos es la continuación de

los efectos farmacológicos y, en otros casos, por reacciones alérgicas idiosincráticas. La dosis tóxica depende

del agente. Las reacciones alérgicas ocurren con dosis subterapéuticas en individuos susceptibles. Por dosis

masivas orales la toxicidad aguda es rara; la mayoría de los agentes causan únicamente náuseas, vómito y

[62]

diarrea (Servicio de Información Toxicológica, 2005).

AMINOGLUCÓSIDOS

Todos los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos. Las ototoxicidad y nefrotoxicidad es más probable

encontrarla cuando la terapéutica se continúa por más de cinco días a dosis altas, en los ancianos y en casos

de insuficiencia renal. El uso combinatorio de diuréticos (p.ej. furosemida o ácido etacrínico) u otros fármacos

antimicrobianos nefrotóxicos (p.ej. vancomicina o anfotericia) pueden potenciar la nefrotoxicidad, por lo que

deben ser evitados (Katzung, 2007).

La ototoxicidad puede manifestarse por si misma como daño auditivo: zumbidos en el oído y pérdida de

audición de las ondas de alta frecuencia inicialmente, o daño vestibular evidenciándose por vértigo, ataxia y

pérdida de equilibrio. Los agentes más ototóxicos del grupo son: neomicina, kanamicina y amikacina. Los más

tóxicos para el vestíbulo son: estrepromicina y Gentamicina (Katzung, 2007).

La nefrotoxicidad es producto de valores aumentados de Creatinina sérica o de disminución de depuración de

la Creatinina, a pesar de que una de las señales más tempranas a menudo es un incremento de las

concentraciones séricas de aminoglucósidos. Los agentes más nefrotóxicos del grupo son: Neomicina,

tobramicina y Gentamicina (Katzung, 2007).

En altas dosis, los aminoglucósidos pueden producir un efecto similar al del curare con bloqueo

neuromuscular que da como resultado parálisis respiratoria, la cual puede revertirse con gluconato de calcio

(si se administra rápidamente) o con neostigmina. Puede ocurrir hipersensibilidad de manera poco frecuente

(Katzung, 2007).


El diagnóstico de intoxicación con antibióticos se basa en la historia de la exposición. Se puede realizar

estudios y determinaciones de: Niveles séricos, útiles en intoxicaciones por aminoglucósidos, cloramfenicol y

vancomicina. También se realiza hemograma completo, electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, función

hepática; y niveles de metahemoglobina en pacientes con sobredosis de dapsona (Servicio de Información

Toxicológica, 2005).

La ototoxicidad resulta de la exposición prolongada o por dosis altas del medicamento. El síntoma inicial del

daño coclear es el tinitus, el cual es de tonos altos y continuos, con pérdida significativa de la agudeza

auditiva para tonalidades altas no presentes en la conversación, lo que no permite la identificación de esta

toxicidad en su inicio. También se presenta vértigo y síntomas de extrapiramidalismo como ataxia. La

hipofunción vestibular se cree es ocasionada por un metabolito del aminoglucósido, que en el caso de la

gentamicina se une al ión hierro formando un complejo que produce radicales libres capaces de destruir las

células ciliadas del epitelio vestibulosensorial del aparato de Corti o de las crestas acústicas. La ototoxicidad

es considerada irreversible pero en un 10.15% de los casos podría ser reversible. La estreptomicina es

mayormente vestibulotóxica y la amikacina es exclusivamente cocleotóxica. La neomicina, la amikacina-

kanamicina, la tobramicina y la netilmicina, en orden decreciente, son generadores de cocleotoxicidad; en

[63]

cuanto a la vestibulotoxicidad, en orden decreciente son, estreptomicina, gentamicina, tobramicina-

kanamicina-amikacina-neomicina, netilmicina. Son factores de riesgo la edad de los pacientes, la duración del

tratamiento, la bacteremia, las malas condiciones físicas, fiebre, hepatopatía y la combinación con otros

agentes ototóxicos (Córdoba, 2006).

Dosis altas, tratamientos prolongados, el tipo de aminoglucósido, antecedentes de enfermedad hepática,

hipotensión y depleción del volumen en el paciente, son factores de riesgo para nefrotoxicidad por este grupo

de medicamentos. El potencial intrínseco de cada uno de ellos para generar nefrotoxicidad es diferente,

siendo de mayor a menor: Neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina, estreptomicina. Otros

factores asociados son: hipomagnesemia, hiperparatiroidismo, acidosis metabólica, hipocalemia, y obesidad.

Hay drogas que al interactuar con los aminoglucósidos potencian la nefrotoxicidad como anfotericina B,

vancomicina, piperacilina, clindamicina, cisplatino, los bloqueadores de los canales de calcio, los

antiinflamatorios no esteroideos y los medios de contraste. Inicialmente hay una pérdida del poder de

concentración de la orina, proteinuria, cilindros urinarios y creatinuria; posteriormente se elevan el nitrógeno

ureico y la creatinina; se afectan las células e los túbulos proximales; generalmente es leve y reversible pero

puede culminar en falla renal y requerir diálisis (Córdoba, 2006).

La parálisis neuromuscular se debe a un bloqueo en los canales de calcio, inhibiendo la acetilcolina

presináptica y sus receptores postsinápticos. Existen factores asociados como la interacción con curare,

succinilcolina y magnesio, y la toxina botulínica, potenciando este tipo de toxicidad. La hipersensibilidad y/o

anafilaxia es extremadamente rara, más relacionada con lesiones inflamatorias locales en zonas de

administración parenteral, eosinofilia, fiebre, discrasias sanguíneas, angioedema, dermatitis exfoliativa,

estomatitis (Córdoba, 2006).

Aminoglucósido Signos y síntomas de sobredosis aguda

Amikacina

Hipomagnesemia

Gentamicina

Leucopenia o neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia) hipokalemia,

sordera, eczema, síndrome de Fanconi, trombocitopenia, necrosis tubular,

pseudotumor cerebral, miastenia grave, Hipomagnesemia, convulsiones.

Estreptomicina

Vértigo y pérdida del equilibrio. Toxicidad vestibular tiende a ser irreversible.

Neomicina

Sordera. Reacciones de hipersensibilidad severa tras la aplicación prolongada

de ungüentos que contengan neomicina, a la piel y a los ojos.

Fuente: Leikin, 2002. Katzung, 2007.


NIVELES SÉRICOS DE ANTIBÓTICOS

Muestra: Suero sanguíneo

Muestreo: Tomar la muestra 30 minutos después de la infusión IV; 1 hora después de dosis IM. La muestra

debe mantenerse congelada si no se analiza inmediatamente. NOTA: Hasta el momento no se tiene

conocimiento de que algún laboratorio en Guatemala tenga disponible este análisis.

[64]

Metodología: Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA): amikacina, gentamicina, tobramicina,

kanamicina, estreptomicina, vancomicina, neomicina, neomicina, netilmicina. (Leikin, 2002)


-El método podría no ser viable en pacientes que utilizan más de un antibiótico.

-Con el incremento de la disponibilidad de las pruebas de sensibilidad in vitro expresada como la

concentración mínima inhibitoria de un antibiótico, la medición de los niveles séricos de estos medicamentos

han adquirido importancia en la práctica clínica. Lo anterior se aplica especialmente a medicamentos de

rangos terapéuticos estrechos y toxicidad significativa. Sin embargo, se debe recordar que en la mayoría de

los pacientes la recuperación de la infección depende de numerosos factores del huésped como del propio

antibiótico. Por lo tanto, los niveles de antibióticos no deben considerarse como única guía terapéutica.

(Leikin, 2002)

Monitoreo: Análisis de orina, hematología, función renal, función hepática, y electrolitos pueden ser útiles tras

grandes ingestiones (Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009).


Niveles séricos de antibióticos

MEDICAMENTO MÁXIMO MINIMO

µg/mL SI: µmol/L µg/mL SI: µmol/L

Amikacina 15-25 26-43 <10 <17

Cloramfenicol 25 77 ---- ----

Flucitosina 100 775 ---- ----

Gentamicina 4-10 8-21 <2 <4

Netilmicina 4-8 8.0-17.0 1-2 0.7-1.4

Estreptomicina 5-20 9-34 <5 <9

Tobramicina 4-10 8-21 <2 <4

Trimetoprim ≥5 17 ---- ----

Sulfametoxazol ≥100 395 ---- ----

Vancomicina 20-40 13.6-27.2 -10 3.4-6.8

NOTA: Rangos en µg/mL se presentan solo como una guía. Fuente: Leikin, 2002.

Niveles de referencia aminoglucósidos

Aminoglucósido Rangos de referencia

Amikacina Pico Terapéutico: 25-30 µg/ml. Pico Tóxico: >35 µg/ml

Estreptomicina Pico Terapéutico: 15-40 µg/ml. Pico Tóxico: >50 µg/ml

Gentamicina Pico Terapéutico: 4-8 µg/ml. Pico Tóxico: >10 µg/ml

Fuente: Leikin, 2002. pp. 220, 619, 1132.


Medida

Tratamiento general de sobredosis de aminoglucósidos

Descontaminación

Emesis/lavado gástrico en la primera hora postexposición, seguido de carbón

activado.

[65]

Medidas de soporte

Tratamiento sintomático.

Mejorar la

eliminación

Numerosos antibióticos se excretan sin modificar por la orina, por lo que

mantener un flujo urinario adecuado es importante. La hemodiálisis

habitualmente no está indicada, excepto en pacientes con insuficiencia renal y

elevados niveles del agente tóxico.

Fuente: Servicio de Información Toxicológica, 2005.

Aminoglucósido

Tratamiento específico de sobredosis de algunos aminoglucósidos

Amikacina Mejorar eliminación: Complejación con Ticarcilina. Diuresis salina podría ser de

ayuda; dializable (50% al 100%).

Estreptomicina Terapia de soporte: Bloqueo neuromuscular puede revertirse con calcio. Mejorar

eliminación: puede removerse por hemodiálisis.

Gentamicina Mejorar eliminación: La hemodiálisis es cuestionable en pacientes con función

renal normal, puede mejorarla en pacientes con insuficiencia renal. La adición de

ticarcilina (2-5Giv cada 4-6 horas hasta que los niveles séricos de gentamicina

sean <0.2 µg/ml) puede complejarse con gentamicina y disminuir su vida media,

mejorando la excreción renal.

Fuente: Leikin, 2002. pp. 220, 619, 1132

Antídoto

No se describe antídoto específico (Córdoba, 2006; Katzung, 2007; Leikin, 2002; Servicio de Información

Toxicológica, 2005).

[66]

6.AMITRIPTILINA Categoría

Medicamento clasificado como antidepresivo tricíclico (Katzung, 2007). Aumenta los niveles de noradrenalina

y serotonina, aliviando los síntomas de la depresión y de otros trastornos nerviosos. También se emplea para

tratar enuresis nocturna (micción involuntaria de los niños por la noche) debido a que presenta como efecto

adverso retención urinaria (Leikin, 2007).


ORAL: Tabletas de 10, 25, 50, 75, 100 y 150 mg.

PARENTERAL: 10 mg/ml para inyección IM. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS: Dosis inicial 0.1 mg/kg. Después de 2 o 3 semanas puede incrementarse hasta 0.5-2 mg/kg/día

al acostarse (Calderón, 2004). No es recomendable el uso de amitriptilina como antidepresivo en niños

menores de 12 años de edad (Clínica Universidad de Navarra, 2010). Advertencia: Los antidepresivos pueden

incrementar los pensamientos y comportamientos suicidas en niños y adolescentes con trastornos depresivos.

Su uso en niños menores de 12 años no esta aprobado por la FDA (Leikin, 2007).

ORAL ADOLESCENTES: Dosis inicial 25-50 mg/día en varias dosis hasta 100 mg/día (Calderón, 2004).

ORAL ADULTOS: Dosis inicial 30-100 mg/día, en varias dosis aumentando gradualmente hasta 300 mg/día.

PARENTERAL ADULTOS: 20-30 mg IM 4 veces al día (Calderón, 2004).

Dosis tóxica

Se han descrito sobrevivientes después de una dosis de 70 mg/kg y muertes con 20 mg/kg. Al administrarse

en dosis mayores a 10 mg/kg debe realizarse una observación periódica durante las 48-72 horas siguientes a

la administración (Calderón, 2004).

Se considera que la dosis tóxica en niños es de 5 mg/Kg y en adultos de 10 mg/Kg (Universidad de Antioquia,

2009). Dosis orales de 10 – 20 mg/kg de cualquier antidepresivo tricíclico se consideran como intoxicación

moderada a severa. En niños dosis de 15 mg/kg pueden ser letales (Paris, 2002).

Admisión hospitalaria de pacientes con cualquiera de los síntomas (incluyendo taquicardia sinusal) después

de 6 horas de la ingestión, y admisión a pacientes pediátricos con ingestiones >5 mg/kg (Leikin, 2007).

Ver Tabla No.3: Medicaciones que pueden ser fatales en un niño menor de 2 años con ingestión de una dosis

pequeña, página ⌠13⌡.

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Hipotensión ortostática, taquicardia, cambios en el ECG, cambios de

conducción auriculo-ventricular, cardiomiopatía (rara), derrame cerebral,

bloqueo cardiaco, arritmias, síncope, hipertensión palpitaciones.

[67]

SNC

Inquietud, mareos, insomnio, sedación, fatiga, ansiedad, deterioro de la

función cognitiva, convulsiones síntomas extrapiramidales, coma,

alucinaciones, confusión, desorientación, deterioro de la coordinación, ataxia,

dolor de cabeza, pesadillas, hiperpirexia. Algunos casos reportados de

síndrome neuroléptico maligno.

DERMATOLÓGICAS

Erupción, urticaria, fotosensibilidad, alopecia.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Síndrome de secreción inadecuada de ADH.

GASTROINTESTINALES

Aumento de peso, xerostomía (sequedad bucal), constipación, íleo paralítico,

náuseas, vómitos, anorexia, estomatitis (inflamación de la mucosa bucal),

sabor peculiar, diarrea, lengua negra.

URINARIAS

Retención urinaria.

HEMATOLÓGICAS

Depresión de la médula ósea, púrpura, eosinofilia.

OCULARES

Visión borrosa, midriasis, incremento de la presión ocular.

ÓTICAS

Tinitus.

NM Y ESQUELÉTICAS

Parálisis, entumecimiento, parestesia, neuropatía periférica, temblores,

debilidad.

MISCELÁNEAS

Diaforesis, reacciones de abstinencia (nausea, dolor de cabeza, malestar.



Intoxicaciones leves: Sequedad de boca, visión borrosa, midriasis, confusión, somnolencia, retención urinaria,

agitación, hipertermia, hiperreflexia. Intoxicación moderada a graves: arritmias graves, hipotensión,

convulsiones, shock y coma (Paris, 2002).

Los signos y síntomas de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos suelen aparecer entre las 4-12 horas

posteriores a la sobredosis y su toxicidad se debe principalmente a sus efectos en el miocardio, SNC y

vasculatura periférica. La toxicidad cardiaca que pueden producir incluye anormalidades en la conducción,

arritmias e hipotensión (los cambios ECG pueden persistir por 48 horas) (Paris, 2002).

OTROS: Isquemia intestinal, disminución de la motilidad GI, delirio, demencia, erosión dental, anormalidades

eyaculatorias, fiebre, alucinaciones, hiperacusia, hiponatremia, hipertermia o hipotermia, hipertensión ocular,

insomnio, pérdida de la memoria, manía, mioglobinuria, síndrome neuroléptico maligno, nistagmo, parestesia,

periarteritis nodosa, fotosensibilidad, purpura, depresión respiratoria, convulsiones, taquicardia, coloración

anormal en la orina (azul-verde) (Leikin, 2002).

[68]


Niveles de antidepresivos tricíclicos en sangre no tienen utilidad clínica (Paris, 2002).

NOTA: Puede enviarse muestra para tamizaje de drogas (análisis cualitativo) al Departamento de

Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); 100 cc de orina sin ningún añadido, dentro de las 24

horas después del posible consumo.


Rango terapéutico Amitriptilina-Nortriptilina: 100-250 ng/ml (SI: 360-900 nmol/L).

Rango terapéutico Nortriptilina (metabolito activo): 50-150 ng/ml (SI: 190-570 nmol/L).

Rangos tóxicos: >500 ng/ml. Pueden producirse convulsiones a niveles >1000 ng/ml (SI:>3605 nmol/L).

(Leikin, 2007)


Descontaminación

Lavado gástrico antes de 2-3 horas transcurridas/carbón activado en dosis

múltiples.

Medidas de soporte

Puede utilizarse bicarbonato de sodio y sodio hipertónico para el tratamiento

de arritmias, tratar la hipotensión, tratar convulsiones.

Las arritmias ventriculares y anomalías de conducción ventricular a menudo

responden a la alcalinización sistémica (bicarbonato de sodio 0.5-2 meq/kg

IV). Valorar hasta pH sérico de 7.45-7.55. Las arritmias que no responden a

esta terapia podrían mejorar con lidocaína a 1 mg/kg IV seguido de una

infusión valorada. La fenitoína también podría ser útil en el tratamiento de las

arritmias ventriculares (15 mg/kg hasta 1 g IV). También puede utilizarse

propanolol para arritmias supraventriculares (rate: >160) a 1 mg/minuto hasta

un máximo de 5 mg en adultos; dosis pediátrica 0.1 mg/kg/dosis hasta 1 mg

IV.

Las convulsiones normalmente responden a lorazepam o diazepam en bolus

IV (5-10 mg para adultos hasta 30 mg o 0.25-0.4 mg/kg/dosis en niños hasta

10 mg/dosis). Si las convulsiones no cesan o se repiten será necesario el uso

de fenitoína o fenobarbital. La fisostigmina (1-2 mg IV lenta para adultos o 0.5

mg IV lenta para niños) puede indicarse en caso de convulsiones o

desordenes de movimiento pero solo como último recurso.

La dobutamina se prefiere sobre la dopamina para el tratamiento de la

hipotensión, aunque hay datos contradictorios en animales. La norepinefrina

parece ser eficaz en el tratamiento de la hipotensión; el glucagón (10 mg IV)

puede administrarse también para tratar la hipotensión. La vasopresina (0.04

unidades/minuto) podría ser un vasopresor efectivo en el tratamiento de la

hipotensión.


Hemodiálisis o diuresis forzada no son efectivas. Dosis múltiples de carbón

activado podrían ser efectivas.

Monitorear

Electrocardiograma, electrolitos en sangre, creatinina, nitrógeno ureico,

hemograma, gases arteriales, función renal.

Fuente: Calderón, 2004; Leikin, 2007; Paris, 2002.

[69]

Antídoto

No existe antídoto específico (Paris, 2002). Según Leikin, 2007: Puede utilizarse BICARBONATO DE SODIO

como antídoto. Dosis: Ver Tabla No.7: “Amitriptilina y otros antidepresivos tricíclicos”, página ⌠23⌡.

La administración de flumazenil está contraindicada tras la ingesta de antidepresivos tricíclicos ya que podría

precipitar la aparición de convulsiones. En la actualidad se realizan investigaciones con anticuerpos Fab para

antidepresivos tricíclicos (Paris, 2002). El magnesio ha potenciado los efectos adversos cardiacos en modelos

animales, a pesar de usarse con éxito en el tratamiento de fibrilación ventricular a dosis de 20 nmol IV (2

dosis). Para el tratamiento de la lengua vellosa negra interrumpir el agente causal. Limpiar la lengua con un

cepillo de dientes y enjuagar la boca con una solución de peróxido de hidrógeno a la mitad de la

concentración o peróxido de carbamida. Los síntomas orales pueden desaparecer en pocos días (Leikin

2007).

[70]

7.ANILINA Categoría

Hidrocarburo, derivado nitrogenado. Amina aromática. (INSHT, 1994)


Presentación: Aceite de incoloro a marrón, líquido combustible con olor amina característico. Al exponerse a la

luz o el aire se torna café. Al calentarse produce humos tóxicos de oxido de nitrógeno (Leikin, 2002).

Sustancia utilizada en la síntesis de tintas, pinturas, plásticos, gomas, fungicidas, herbicidas, explosivos,

perfumes, barnices, espuma de poliuretano, antioxidantes, estabilizadores para la industria del caucho,

productos farmacéuticos, y solvente en la fabricación de otros productos (ATSDR , 2002; Leikin, 2002;

Mintegi, 2008).

Formas de exposición

La población general puede exponerse a la anilina al comer alimentos o tomar agua que contienen anilina,

aunque estas cantidades generalmente son muy pequeñas. En lugares de trabajo donde se fabrican

productos como tinturas, barnices, herbicidas y explosivos. También se ha detectado anilina en el tabaco, de

manera que la gente que fuma o que inhala humo de tabaco de segunda mano también puede estar expuesta

a la anilina. La gente que vive cerca de un sitio de desechos peligrosos no controlado puede estar expuesta a

niveles de anilina más altos que lo normal. (ATSDR , 2002)

Dosis tóxica

La ingestión de tan solo 1 g puede ser fatal para el ser humano. La dosis letal media oral en seres humanos

se estima en el rango de 15-30 g (Leikin, 2002. TOXNET, 2009).

Toxicidad aguda

LC50 (Inhalativo, rata): 3.3 mg/1/4h

LD50 (Dérmica, conejo): 840 mg/Kg

LD50 (Oral, rata): 871 mg/Kg. (Merck Chemicals, 2005)

Reacciones tóxicas

-Tras inhalación de vapores: Irritación de las mucosas. Absorción.

-Tras contacto con la piel y los ojos: Irritaciones. Riesgo de absorción por la piel.

-Tras ingestión: Irritación de las mucosas. Absorción.

-Tras absorción: Náuseas, vómito.

-Efectos sistémicos: Metahemoglobinemia seguida de hemólisis. Cefalea, ansiedad, arritmias, confusión,

tinitus, convulsiones, espamos, somnolencia, dificultades respiratorias, coma. Efecto se potencia con etanol.

-Síntoma indicativo: Cianosis (coloración azulada de la sangre). (Leikin, 2002; Merck Chemicals, 2005)

[71]

Riesgo de efectos graves para la salud en caso de exposición prolongada por inhalación, contacto con la piel

e ingestión (Merck Chemicals, 2005). La anilina daña a la hemoglobina, una proteína que transporta el

oxígeno en la sangre. La hemoglobina dañada no puede transportar oxígeno. Esta condición se conoce como

metahemoglobinemia y su gravedad depende de la cantidad de anilina a la que se expuso y de la duración de

la exposición (ATSDR , 2002; Mintegi, 2008).

Los estudios disponibles en seres humanos no son adecuados para determinar si la exposición a la anilina

puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer en seres humanos. Las ratas que comieron alimentos

contaminados con anilina de por vida desarrollaron cáncer del bazo. La Agencia Internacional para la

Investigación del Cáncer -IARC- determinó que la anilina no es clasificable en cuanto a su carcinogenicidad

en seres humanos. La EPA ha determinado que la anilina probablemente es carcinogénica en seres humanos

(ATSDR, 2002).

Signos y síntomas de intoxicación

Relación de niveles de metahemoglobina y manifestaciones de toxicidad

Nivel de

metahemoglobina


>10%

Cianosis.

>30%

Piel color café, dolor de cabeza, taquicardia y taquipnea.

20-45%

Se añaden mareos y debilidad general.

55-60%

Aparece hipotensión arterial, bradicardia, arritmias graves, acidosis

metabólica, convulsiones, coma y muerte.

>70%

La metahemoglobinemia puede ser fatal, particularmente a estos niveles

de saturación. Niveles letales en humanos.

Fuente: INSHT, 1994; Leikin, 2002; Mintegi, 2008.

En la metahemoglobinemia la sangre se observa color café-chocolate y no se convertirá en roja tras el

burbujeo de oxígeno al 100%; también puede ocurrir hemólisis provocando daño cardiaco, renal y hepático,

puede producirse insuficiencia renal (Leikin, 2002). La metahemoglobinemia, como síntoma más sobresaliente

de intoxicación con anilina en seres humanos, produce cianosis (una coloración azul-púrpura de la piel) luego

de exposición aguda a altos niveles de anilina. Los niños recién nacidos son más susceptibles a desarrollar

metahemoglobinemia causada por la anilina que los adultos. También pueden ocurrir mareo, dolores de

cabeza, latido irregular del corazón, convulsiones, coma y la muerte. El contacto directo con la anilina también

puede producir irritación de la piel y los ojos (ATSDR, 2002).

Otros agentes que pueden producir metahemoglobinemia

Medicamentos Agentes químicos

- Benzocaina - Dapsona - Cloroquina - Fenacetina

- Alimentos carbonizados - Aminas aromáticas - Azul de metileno (altas dosis) - Betún

[72]

- Lidocaína - Metoclopramida - Nitrato de sodio - Nitrito de amilo - Nitroglicerina - Nitroprusiato - piperazina - Primaquina - Sulfas

- Cloroanilinas y cloratos - Clorobenceno - Derivados de la anilina - Hongos y espinacas - Mentoles - Naftaleno - Nitrato de plata - Nitritos contaminantes

Fuente: Universidad Nacional de Colombia, 2008.


METAHEMOGLOBINA SANGUÍNEA


Metodología: Espectrofotometría, variantes de MHb son mejor detectadas por electroforesis ya que la

espectrofotometría es poco confiable debido al espectro anormal de la ferrihemoglobina. (Leikin, 2002)


-La metahemoglobina puede medirse en la sangre, sin embargo hay muchas otras sustancias químicas que

también pueden aumentar los niveles de metahemoglobina en la sangre.

-Limitaciones: Sulfahemoglobina, azul de metileno y el colorante azul Evans pueden interferir. La

metahemoglobina presenta sensibilidad al pH.

-La anilina puede medirse en la orina. Este método es cualitativo, por lo que no determina la cantidad o

cuando ocurrió la exposición. Un producto de degradación de la anilina, p-aminofenol, también puede medirse

en la orina; sin embargo, este producto no es específico para demostrar exposición a la anilina. (ATSDR,

2002)


Niveles de metahemoglobina/ Rango de referencia: Arriba del 1.5% del total de hemoglobina. Los

fumadores tienen un poco más elevado el nivel de metahemoglobina que los no fumadores.

P-aminofenol >10 mg/L en orina puede indicar riesgo tóxico; valores de 20 mg/L indican intervención médica

necesaria. Concentraciones de vapores de anilina >100-160 ppm pueden causar serias anomalías. (Leikin,

2002)

Tratamiento de intoxicación

Medidas generales

-Tras contacto con la piel: Aclarar con abundante agua. Extraer la sustancia

por medio de algodón impregnado con polietilenglicol 400. Despojarse

inmediatamente de la ropa contaminada.

-Tras contacto con los ojos: Aclarar con abundante agua manteniendo los

párpados abiertos 10 minutos como mínimo.

-Tras inhalación: Sacar al paciente del área de inhalación y administrar aire

humidificado al 100%.

-Tras ingestión: Medidas de descontaminación y soporte.

Descontaminación

Emesis antes de transcurridos 30 minutos. Lavado antes de transcurrida 1

hora / carbón activado.

[73]

Medidas de soporte

Administrar oxígeno al 100% en pacientes sintomáticos o con niveles de

metahemoglobina >20%. Si se requiere administrar azul de metileno. El

tratamiento de mioglobinuria puede requerir alcalinización de la orina y el

mantenimiento de una diuresis adecuada para prevenir el daño renal.


La hemodiálisis puede realizarse en pacientes que desarrollan insuficiencia

renal. Se ha utilizado exanguinotransfusión después del tratamiento no

satisfactorio con azul de metileno.

Fuente: Leikin, 2002; Merck Chemicals, 2005.

Los pasos a seguir para el “Tratamiento en caso de intoxicaciones por hidrocarburos” se resumen en el

siguiente esquema :


Antídoto

AZUL DE METILENO (Leikin, 2002). Dosis: Ver Tabla No.7: “Metahemoglobinizantes”, página ⌠26⌡.

[74]

8.ANTICONCEPTIVOS ORALES Categoría

Medicamentos utilizados con fines de planificación familiar. Son administrados a las mujeres para evitar tener

hijos. Son administrados por vía oral en forma de tabletas. Contienen un estrógeno, un progestágeno o ambos

tipos de sustancias combinadas (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).


ETINILESTRADIOL ORAL: Tabletas de 0.02 y 0.05 mg (Leikin, 2002).

LEVONORGESTREL ORAL: Tabletas 0.75 mg (Leikin, 2002).

ETINILESTRADIOL + LEVONORGESTREL ORAL: Tabletas 0.02mg + 0.1mg; 0.03mg + 0.15mg (Katzung,

2007).

Dosis terapéutica

Anticonceptivo sin combinar Dosis habitual de algunos anticonceptivos

Etinilestradiol Cáncer prostático: 0.15-2 mg/día Hipogonadismo femenino: 0.05 mg 1-3 veces/día Síntomas menopáusico: 0.02-0.05 mg/día Cáncer de mama: 1 mg 3 veces/día

Levonorgestrel Anticonceptivos: 1.5 mg por dosis

Anticonceptivos combinados Dosis

Aviane®, Lessina® Etinilestradiol: 100 µg Levonorgestrel: 0.5 mg c/12 horas

Enpresse®, Trivora® Etinilestradiol: 120 µg Levonorgestrel: 0.5 mg c/12 horas

Cryselle®, Levora®, Lo/Ovral® Etinilestradiol: 120 µg Levonorgestrel: 0.6 mg c/12 horas

Fuente: Leikin, 2002.pp. 548. Universidad de Princeton, 2010.

Cantidad tóxica

Una dosis aislada no es peligrosa, por alta que sea. En general, los niños no presentan ningún síntoma, ni

siquiera cuando han tomado 20 ó 30 tabletas que contienen un estrógeno, un progestágeno o ambos tipos de

sustancias a la vez. El riesgo de consumo aumenta cuando las mujeres guardan los anticonceptivos orales en

sitios donde los niños pueden encontrarlos fácilmente (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

NOTA: Los síntomas y signos de sobredosis de levonorgestrel pueden resultar del uso de más de 6 cápsulas

finas de implantación subdérmica in situ (Leikin, 2002).

Reacciones adversas

Es baja la incidencia de intoxicaciones relacionadas con el uso de estos fármacos. Son frecuentes los efectos

adversos menores, pero la mayor parte son leves y muchos transitorios (Katzung, 2007).

EFECTOS LEVES: Náuseas, mastalgia, hemorragias intermenstruales y edema, se relacionan con la cantidad

de estrógenos de la preparación. Cambios en las proteínas séricas y otros efectos sobre la función endocrina

cuando se evalúa la función tiroidea, suprarrenal o hipofisaria. Cefalalgias leves, sin embargo la migraña

empeora (Katzung, 2007).

[75]

EFECTOS MODERADOS: El sangrado intermitente es el problema más común al utilizar agentes

progestacionales solos. El aumento de peso es más común en los agentes combinados. Puede haber

aumento reversible de pigmentación en la piel, se cree que se exacerba por deficiencia de vitamina B. El acné

puede exacerbarse por los agentes que contienen progestinas. El hirsutismo también puede agravarse

también puede agravarse con los derivados de la 19-nortesterona. Se ha informado dilatación ureteral similar

a la observada en el embarazo, y la bacteriuria es más frecuente. Las infecciones vaginales son más comunes

y más difíciles de tratar. Puede presentarse amenorrea y galactorrea (Katzung, 2007).

EFECTOS SEVEROS: Trastornos vasculares como tromboembolia venosa, infarto agudo de miocardio

enfermedad vascular cerebral. Trastornos gastrointestinales como ictericia colestática, enfermedad

sintomática de la vesícula biliar colecistitis y colangitis; enfermedad intestinal isquémica secundaria a

trombosis de las arterias y venas celíacas y mesentéricas, mayor incidencia de adenomas hepáticos.

Depresión (Katzung, 2007).

OTROS: Mialgia, migraña, hirsutismo, eritema nodoso o multiforme, cambios en libido, incremento del

colesterol HDL, disminución del colesterol LDL, deterioro de la tolerancia a la glucosa, hipercalcemia.

Agravante de la porfiria, disminución de antitrimbina III y el factor Xa, incremento de los niveles de fibrinógeno,

agregación plaquetaria y el conteo plaquetario, incremento de protrombina y factores VII, VIII, IX, X. Corea,

tromboembolia pulmonar, intolerancia a los carbohidratos (Leikin, 2002).


Pueden observarse los siguientes efectos:

- Dolor de cabeza, náuseas y vómitos (Leikin, 2002; Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

- Las niñas mayores de 4 años pueden sufrir hemorragias similares a una menstruación e ingurgitación

mamaria, pero que ésta será poco duradera (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

Anticonceptivo oral Signos y síntomas de sobredosis aguda

Etinilestradiol Retención de fluidos, ictericia, hiperglicemia, troboflebitis, nausea; la toxicidad es poco probable tras una exposición única a una dosis excesiva.

Levonorgestrel Por implantación subdérmica: Sangrado uterino irregular, hipertensiónintracraneal. No aplican a intoxicaciones por vía oral.

Fuente: Leikin, 2002. pp. 548, 740.


Anticonceptivo oral Rangos de referencia anticonceptivos orales

Etinilestradiol Pico Terapéutico después de una dosis de 0.05mg: 100-200 pg/mL

Levonorgestrel Protección anticonceptiva usualmente a dosis plasmáticas de 0.29-0.5 ng/mL

Fuente: Leikin, 2002. pp. 220, 619, 1132.

[76]


Descontaminación La absorción digestiva de los anticonceptivos orales es rápida, por lo que el

lavado y aspirado gástrico probablemente no serán eficaces una vez haya

transcurrido una hora o más desde la ingesta. Tampoco debe realizarse el lavado

y aspirado gástrico si la dosis ingerida y el contexto global de paciente (edad,

estado general, etc.) no suponen un riesgo notable para el enfermo.

El carbón activado es capaz de adsorber tanto los estrógenos como los

progestágenos, por lo que debe iniciarse a la dosis inicial habitual de 50 a 100 g

en adolescentes y adultos, y de 25 a 50 g en los niños de 1 a 12 años.

Acompañar de catárticos como el hidróxido de magnesio (30 ml de solución cada

6 horas) o el sulfato sódico. Considerando la eficacia del carbón activado y la

rápida absorción digestiva de estos fármacos no es necesaria la administración

de polietilenglicol por vía oral o en forma de enemas.

Medidas de soporte

La toxicidad es poco probable tras una única dosis excesiva. Cualquier

tratamiento posterior a la emesis y administración de carbón activado debe ser

de soporte y sintomático.

Mejorar la

eliminación

Dadas las características farmacocinéticas de estos fármacos, las técnicas de

depuración renal y extrarrenal no están indicadas en ente tipo de intoxicación.

Fuente: Dueñas, 2005; Leikin, 2002.

Antídoto

No existen antídotos útiles en la intoxicación aguda (Dueñas, 2005; Leikin, 2002).

[77]

9.ANTIHELMÍNTICOS Categoría

Medicamentos antiparasitarios. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

Antihelmíntico Dosis habitual de algunos antihelmínticos

Albendazol

Niños <2 años:

Neurocisticercosis: 15 mg/Kg por 8 días. Anquilostoma, oxiuros, helmintos: 200 mg como dosis única. Estrongiloidiasis y tenia: 400 mg/día por 3 días, puede repetirse en 3 semanas. Niños >2 años y adultos:

Enfermedad hidatídica (equinococosis): 800-1200 mg/día en dosis divididas por 28 días, dejar 2 semanas sin tratamiento y repetir de 1-12 meses evaluando la severidad de la enfermedad. Neurocisticercosis: 15 mg/Kg por 8-30 días y repetir se es necesario. Anquilostoma, oxiuros, helmintos, tricocéfalo: 400mg como dosis única, repetir en 3 semanas. Opistorquiasis: 400mg dos veces al día por 3-7 días. Giardiasis: 400 mg/día por 3 días. Estrongiloidiasis y tenia: 400 mg/día por 3 días, puede repetirse en 3 semanas. Enterocytozoon bieneusi: 400mg 2 veces al día.

Dietilcarbamazina

Filariasis de Bancroft: 6mg/Kg/día dividido en 3 dosis por 12 días. Filariasis de Brugian: 3-6 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 6-12 días. Profilaxis de filariasis de Bancroft o Malayan: 50 mg/mes. Oncocercosis: 0.5-1 mg/Kg durante 1-2 días, después 2mg/Kg dos veces al día por los próximos 5-7 días.

Ivermectina

Oncocercosis: 150-200 g/Kg como dosis única. Sarna: 200 g/Kg en dosis única.

Levamisol Niños:

Ascariasis: 3 mg/Kg como dosis única (hasta 150mg) Adultos:

50mg cada 8 horas por 3 días c/2 semanas (concomitante fluorouracil)

Mebendazol

Niños >1 año y Adultos:

Ascaridiasis: 500mg en dosis única o 100mg dos veces al día durante 3 días. Anquilostoma, tricuriasis: 500mg en dosis única o 100mg dos veces al día durante 3 días; si persisten los huevos en heces, segunda tanda después de 3-4 semanas. Niños >2 años y Adultos:

Enterobiasis: 100mg en dosis única, repetida después de un intervalo de 2-3 semanas. Capilariasis: 200mg al día durante 20-30 días, o 500mg en dosis única 4 veces al año. Adultos:

Equinococosis quística, equinococosis alveolar: PO 4.5g/día distribuidos en tres tomas durante 6 meses; en equinococosis alveolar puede ser necesario seguir el tratamiento hasta 2 años después de la cirugía radical, o de manera indefinida en casos inoperables.

Piperazina

Niños: Ascaris lumbricoides: 75 mg/Kg/día por 2 días (dosis diaria máxima: 3.5 g). Adultos:

3.5 g/día por 2 días. Niños y adultos:

Enterobiasis: 65 mg/Kg/día por 7 días (dosis diaria máxima: 2.5 g). Adultos:

Eosinofilia tropical: 600mg 3 veces/día por 2 semanas.

Fuente: Leikin, 2002; WHO; 2004.

[78]

Dosis tóxica

Antihelmíntico Dosis tóxica de algunos antihelmínticos

Albendazol Dosis tóxica 30 mg/kg/día (Thomson PLM a, 2004).

Dietilcarbamazina Considerar la admisión médica tras reacciones de hipersensibilidad o ingestiones mayores a 1 g (Leikin, 2002).

Levamisol Considerar la admisión médica en todos los pacientes sintomáticos o ingestiones mayores a 5 mg/Kg (Leikin, 2002).

.

Reacciones adversas comunes

SNC

Mareo, lasitud, insomnio, cefalea, visión borrosa.

GASTROINTESTINALES

Malestar epigástrico, malestar abdominal, diarrea, náuseas, vómitos,

anorexia.

DERMATOLÓGICAS

Erupciones cutáneas, prurito y urticaria.

MISCELÁNEAS

Fiebre, fatiga, malestar general.

ESPECIALES

Reacción de Mazotti por eliminación de las microfilarias: Ocurre como

resultado de la liberación de proteínas de las microfilarias que mueren

provocando: fiebre, malestar general, erupción cutánea, cefalea, mareos,

somnolencia, debilidad, síntomas gastrointestinales, tos, dolor de tórax, de

músculos y articulaciones, hipotensión, broncoespasmo, taquicardia,

lifadenitis, linfangitis y edema periférico.

Fuente: Katzung, 2007; Leikin, 2002.

Albendazol: Cuando se administra por 1 a 3 días, está casi libre de efectos adversos significativos. Puede

haber incremento de la presión intracraneal, alopecia incremento de las enzimas hepáticas y pancitopenia. Su

seguridad en niños menores de 2 años no se ha establecido. Otras: Eosinofilia, neutropenia, pancitopenia,

leucopenia (reversible), hemorragia alveolar, reacciones alérgicas. (Katzung, 2007; Leikin, 2002)

Dietilcarbamazina: Generalmente son leves y transitorias. Es común la leucocitosis. Puede haber incremento

de a eosinofilia con el tratamiento, y ocurrir proteinuria. En raras ocasiones se han descrito hemorragias

retinianas y encefalopatía. Debe tenerse cuidado en caso de hipertensión o enfermedad renal. Otras:

Molestias en los ojos. (Katzung, 2007; Leikin, 2002)

Ivermectina: Pueden aparecer opacidades corneales que en raras ocasiones son graves. La seguridad en

niños menores de cinco años de edad no se ha establecido. (Katzung, 2007; Leikin, 2002)

Levamisol: Edema, dolor de pecho, depresión del SNC, insomnio, nerviosismo, ansiedad, convulsiones,

meningitis aséptica, dermatitis, alopecia, prurito, urticaria, vasculitis, erupción liquenoide, constipación,

alteraciones del gusto y el olfato, flatulencias, dispepsia, leucopenia, trombocitopenia, anemia,

granulocitopenia, agranulocitosis, elevación de los niveles de ALT, artralgia, mialgia, parestesia, temblores,

visión borrosa, conjuntivitis, proteinuria, epistaxis. (Leikin, 2002)

Mebendazol: Agranulocitosis, alopecia y elevación de las concentraciones de enzimas hepáticas. Se debe

[79]

usar con precaución en niños menores de dos años debido a la limitada experiencia y los reportes raros de

convulsiones en este grupo de edad. (Katzung, 2007)

Niclosamida: La seguridad de este medicamento no se ha determinado en niños menores de dos años de

edad. Se debe evitar el consumo de alcohol el día del tratamiento y un día después. (Katzung, 2007)

Oxamniquina: Los efectos adversos raro son fiebre de bajo grado, coloración anaranjada o rojiza de la orina,

proteinuria, hematuria microscópica y descenso transitorio de los leucocitos. En raras ocasiones se han

reportado crisis convulsivas. (Katzung, 2007)

Pamoato de pirantel: Se debe usar con precaución en caso de enfermedad hepática. Existe limitada

experiencia para su uso en niños menores de dos años de edad. (Katzung, 2007)

Piperazina: No debe administrarse en insuficiencia renal o hepática ni en antecedentes de epilepsia o

enfermedades neurológicas crónicas. Otras: Hipotonía, demencia, urticaria, anemia hemolítica,

trombocitopenia, hepatitis, artralgia, irritación ocular, cataratas, broncoespasmo, tos, rinorrea, asma. (Katzung,

2007; Leikin, 2002)

Prazicuantel: Se ha reportado elevaciones leves y transitorias de las enzimas hepáticas. La intensidad y

frecuencia de los efectos adversos se incrementa con la dosis. En la neurocisticercosis, las alteraciones

neurológicas se pueden exacerbar por las reacciones de inflamación que ocurren alrededor de los parásitos

que mueren. En pacientes no tratados con esteroides se ha encontrado presencia de cefalea, meningismo,

náuseas vómito, cambios del estado mental y crisis convulsivas a veces con aumento de pleocitosis del

líquido cefalorraquídeo. También aracnoiditis, hipertermia e hipertensión intracraneal. El uso de este fármaco

está contraindicado en la cisticercosis ocular porque la destrucción del parásito en el ojo podría causar daño

irreversible. También se ha señalado advertencia en caso de neurocisticercosis espinal. (Katzung, 2007)

Tiabendazol: Se ha reportado insuficiencia hepática irreversible y casos mortales de síndrome de Stevens-

Johnson. (Katzung, 2007)


Antihelmíntico Signos y síntomas de sobredosis aguda

Dietilcarbamazina

Anorexia, vértigo, náuseas, calambres abdominales, vómitos (>1g).

Ivermectina

Taquicardia, hipotensión, vómitos, dolor abdominal, letargo, palidez,

prurito, urticaria.

Piperazina

Nausea, ataxia, coma, convulsiones, letargo, confusión, dolor de cabeza,

temblores, vértigo, corea, hiporeflexia.


[80]


Debido a los efectos tóxicos que pudiesen tener sobre el hígado el albendazol, tiabendazol y otros de este

grupo de medicamentos, se recomienda realizar monitoreo de las funciones hepáticas antes, durante y

después del tratamiento (Thomson PLM, 2004).


Niveles de referencia de algunos antihelmínticos

Antihelmíntico Rangos de referencia

Albendazol Pico plasmático de albendazol sulfóxido después de una dosis de 400 mg:

0.04-0.14 µg/mL.

Dietilcarbamazina Pico plasmático de dietilcarbamazina citrato después de una dosis de 0.5

mg/Kg: 100-150 ng/mL.

Ivermectina Pico plasmático de ivermectina después de una dosis de 50 mcg/Kg: 9-13

ng/mL. Los efectos adversos no se correlacionan con las concentraciones

plasmáticas.

Levamisol Pico plasmático después de una dosis oral de 150 mg: ~0.7 mg/L.



Albendazol

Descontaminación: Emesis antes de transcurridos 30 minutos, lavado antes de transcurrida 1 hora, carbón

activado. Eliminación: La hemodiálisis no es útil.

Dietilcarbamazina

Descontaminación: Lavado, carbón activado. Terapia de soporte: Puede utilizarse betametasona para tratar

las reacciones de hipersensibilidad. Antipiréticos y analgésicos también pueden ser útiles. Mejorar la

eliminación: Evitar la alcalinización de la orina si es posible, debido a la prolongación de la vida media sérica.

Pueden utilizarse múltiples dosis de carbón activado.

Ivermectina

Descontaminación: Ipecacuana antes de transcurridos 30 minutos, lavado antes de transcurrida 1 hora,

carbón activado. Terapia de soporte: La hipotensión puede tratarse con fluidos IV y colocar en posición de

Trendelenburg; puede utilizarse dopamina o norepinefrina para la hipotensión refractaria. Pueden utilizarse

antihistamínicos para la urticaria y el prurito.

Levamisol

Descontaminación: No inducir la emesis, lavado antes de transcurrir 2 horas de ingestión, carbón activado.

Medidas de soporte: Las convulsiones pueden ser tratadas con benzodiacepinas, fenobarbital o fenitoína.

Puede administrarse atropina para la bradicardia. Mejorar la eliminación: Dosis múltiples de carbón activado

pueden ayudar.

[81]

Piperazina

Descontaminación: Lavado antes de 1 hora transcurrida, carbón activado. Medidas de soporte: Las

convulsiones pueden tratase con benzodiacepinas, fenitoína o fenobarbital. (Leikin, 2002)

Antídoto

No se describe antídoto específico (Leikin, 2002).

[82]

10. ANTIHIPERTENSIVOS Categoría

Medicamentos utilizados en el tratamiento de hipertensión. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

ANTIHIPERTENSIVO Dosis inicial sugerida de algunos AHT orales

ANTIHIPERTENSIVO Dosis inicial sugerida de algunos AHT orales

Amlodipina 2.5 mg/día Losartán 50 mg/día

Atenolol 50 mg/día Metildopa 1 g/día

Captopril 50-75 mg/día Metoprolol 50-100 mg/día

Clonidina 0.2 mg/día Minoxidil 5-10 mg/día

Diltiazem 120-140 mg/día Nifedipina 30 mg/día

Guanetidina 10 mg/día Prazosina 3 mg/día

Hidralazina 40 mg/día Propanolol 80 mg/día

Hidroclorotiazida 25 mg/día Reserpina 0.25 mg/día

Lisinopril 10 mg/día Verapamil 180 mg/día

Fuente: Katzung, B. 2007.

Dosis tóxica

Debido a sus mecanismos de acción comunes, los fármacos de cada grupo tienden a producir un espectro

similar de toxicidades. (Katzung, 2007)

Antihipertensivos Dosis tóxica de algunos antihipertensivos

Bloqueadores Beta-

adrenérgicos

Propranolol: Admitir al servicio médico a cualquier adulto que haya ingerido dosis mayores de 1 g o duración del complejo QRS en el ECG mayor a 100 ms; pacientes asintomáticos 6 horas después de la ingestión pueden darse de alta.

Simpáticomiméticos de

acción central

Hay poca información en relación a la mínima dosis tóxica de compuestos imidazólicos como la clonidina. Se han descrito casos con dosis de 0.1-0.3 mg de clonidina o la ingestión de 5 ml de apraclonidina.

Bloqueadores de los

canales de calcio

Todo niño con ingesta de una cantidad desconocida de bloqueadores de los canales de calcio o incluso de una sola pastilla debe permanecer en la UVI al menos 24 horas o incluso 48 horas si se trata de preparados retard. El ECG debe practicarse cada 1-2 horas durante las primeras 8 horas y a intervalos más largos una vez se haya estabilizado el paciente. Considerar la admisión médica en todos los pacientes sintomáticos (sistema cardiovascular) o ingestiones mayores a 1 mg/Kg de amlodipina. Ver ANEXO No.1: Medicaciones que pueden ser fatales en un niño menor de 2 años con ingestión de una dosis pequeña.

Fuente: Leikin, 2002; Leikin, 2007; Mintegi, 2008; Servicio de Información Toxicológica, 2005.

[83]

Reacciones adversas y sintomatología de sobredosis / intoxicación

Bloqueadores Beta-adrenérgicos

-Las intoxicaciones suelen ser benignas en pacientes sin cardiopatía previa. -Se debe destacar que hay un deterioro súbito (depresión respiratoria y apnea), aunque la intoxicación comience solo con síntomas leves. -Las manifestaciones principales aparecen en las primera 2-6 horas, a excepción del sotalol y de los preparados de liberación retardada.

CARDIOVASCULARES: Hipotensión arterial, bradicardia y bloqueo aurículo-ventricular (AV). En sobredosis masivas puede prolongarse el complejo QRS (propranolol), bloqueo AV refractario, arritmias ventriculares, asistolia o shock cardiogénico. En sobredosis por pindolol predomina la hipertensión arterial y taquicardia. Por sotalol existe prolongación del QT y taquiarritmias.

NEUROLÓGICOS: Letargo, delirio y coma (efectos comunes con los betabloqueantes lipofílicos). Convulsiones breves, múltiples y generalizadas, por agentes con efecto quinidin-like.

OTROS: La hipoglucemia es más común en los niños con propanolol y atenolol.

Acebutolol

Bradicardia, hipotensión, dolor de pecho, edema, insuficiencia cardiaca, vasculitis cutánea, exacerbación del fenómeno de Raynoud, palpitaciones, prolongación del intervalo QT, depresión del SNC, confusión, mareos, fatiga, insomnio, dolor de cabeza, anormalidades en el electroencefalograma, eritema, alopecia, necrólisis epidérmica tóxica, xerosis, urticaria, onicolisis, prurito, psoriasis, erupciones, diarrea, constipación, dolor abdominal, náusea, vómitos, elevación de enzimas hepáticas, rinitis, granulomas pulmonares, neumonitis, pleuritis.

Atenolol

Bradicardia, hipotensión, dolor de pecho, edema, insuficiencia cardiaca, vasculitis cutánea, exacerbación del fenómeno de Raynoud, palpitaciones, prolongación del intervalo QRS, bloqueo AV, depresión del miocardio, vasculitis, depresión del SNC, confusión, mareos, fatiga, insomnio, dolor de cabeza, psicosis, paranoia, exacerbación del vitiligo, eritema, alopecia, necrolisis epidérmica tóxica, xerosis, urticaria, púrpura, onicolisis, fotosensibilidad, prurito, exantema, erupciones. Hiperprolactinemia, constipación, dolor abdominal, diarrea, nausea, fibrosis retroperitoneal, colestasis, disnea, sibilancias, lupus eritematoso sistémico, extremidades frías.

Propranolol

Bradicardia, hipotensión, pérdida de la contractilidad del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, anormalidades en la conducción AV, anormalidad de las ondas T, síncope, depresión dl miocardio, prolongaciones el complejo QRS, fenómeno de Raynoud. Depresión mental, sensación de mareo, psicosis, insomnio, sueños vívidos, letargo, alucinaciones visuales y aditivas, agitación, paranoia. Dermatitis, eritema, acné, angioedema, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, onicolisis, fotosensibilidad, prurito, erupciones, exantema. Hipoglicemia/hiperglicemia, náusea, vómitos, diarrea, dolor abdominal, distres gastrointestinal, pérdida del sentido del gusto, xerostomía. Fibrosis del pene, fibrosis retroperitoneal, agranulocitosis, purpura trombocitopenica, miotonía, exacerbación de miastenia grave, artralgia, debilidad, parestesia, diplopía, fototoxicidad, sibilancias, rinitis, extremidades frías, lupus eritematoso sistémico.

Fuente: Leikin, 2002; Servicio de Información Toxicológica, 2005.

Bloqueadores selectivos alfa1-adrenérgicos

Doxazosina

Palpitaciones, arritmia, hipotensión, taquicardia, mareo, vértigo, nerviosismo, somnolencia, ansiedad, depresión. Alopecia, xerosis, urticaria, púrpura, prurito, erupciones, exantema. Nausea, vómitos, xerostomía, diarrea, constipación, malestar

[84]

abdominal, flatulencia. Incontinencia urinaria, poliuria, priapismo. Dolor de espalda, hombros y cuello, parestesia, anormalidades en la visión, conjuntivitis, tinitus, rinitis, disnea, sinusitis, epistaxis, lupus eritematoso sistémico.

Prazosina

Hipotensión (ortostática), síncope, palpitaciones, taquicardia, edema, taquicardia/bradicardia sinusal, dolor de pecho, angina, vasodilatación. Dolor de cabeza, mareo, letargo, malestar, terrores nocturnos, psicosis, hipotermia. Rash, angioedema, alopecia, urticaria, prurito, erupciones, exantema. Retención de líquidos, náusea, xerostomía, incontinencia fecal y urinaria, priapismo, debilidad muscular, parestesia, congestión nasal, resultado positivo de ANA, lupus eritematoso sistémico.

Terazosina

Hipotensión (ortostática), síncope, palpitaciones, taquicardia, edema, taquicardia sinusal, mareo, terrores nocturnos, letargo, malestar, dolor de cabeza, hipotermia, irritación de la piel, erupciones. Retención de fluidos, náusea, xerostomía, priapismo, micción frecuente. Debilidad muscular, parestesia. Visión borrosa, fototoxicidad, congestión nasal.


Simpáticomiméticos de acción central

Clonidina

Las manifestaciones clínicas de la ingestión oral de compuestos imidazólicos como la clonidina, incluyen un amplio rango, en general de toxídromes similar a la intoxicación por opiáceos: letargía, somnolencia, palidez, frío en las extremidades, miosis, bradicardia, hipotensión, pérdida de la conciencia y depresión respiratoria. Los efectos tóxicos se inician entre 30 y 90 minutos de la ingestión. Exacerbación del Fenómeno de Raynoud, hipotensión, bradicardia, palpitaciones, taquicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo AV, hipertensión refractaria transitoria (dosis >7 mg/día), hipotensión (ortostática), bradicardia/taquicardia sinusal, depresión del miocardio. Letargo, mareo, fatiga, insomnio, ansiedad, alucinaciones visuales y auditivas, dolor de cabeza, depresión, psicosis, confusión. Irritación dérmica, prurito, pigmentación de la piel tras administración transdérmica, alopecia, angioedema, urticaria, exantema. Retención de sodio y agua, parotiditis, dolor parotídeo, hipoprolactinemia. Anorexia, constipación, xerostomía, náusea, vómitos, síndrome de Ogilvie, infección del tracto urinario. Hepatitis, miosis, diplopía, pénfigoide cicatrizal anogenital, lupus eritematosos sistémico, pseudolinfoma.

Metildopa

Los efectos adversos tienden a ser transitorios y reversibles, con sedación, vértigo, mareo, hipotensión postural, debilidad, fatiga, cefalea retención de líquidos y edema, alteraciones de la conciencia y la memoria depresión, psicosis leve, fiebre farmacológica, náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, estomatitis, alteración de la función hepática, pancreatitis, depresión de la médula ósea, parkinsonismo, congestión nasal, bradicardia, exacerbación de la angina, mialgia, artralgia, parestesia, parálisis de Bell, reacciones de hipersensibilidad, miocarditis, pericarditis, ginecomastia, hiperprolactinemia, amenorrea.

Fuente: Leikin, 2002; Mintegi, 2008; WHO, 2004.

Vasodilatadores

Nitroprusiato

Hipotensión grave, efectos asociados a reducción excesivamente rápida de la presión arterial con cefalea, mareo, náusea, dolor abdominal, sudoración, palpitaciones, inquietud, molestia retroesternal, reducción del número de plaquetas (rara), flebitis (inflamación venosa) aguda transitoria. Los efectos adversos asociados a una excesiva concentración de cianuro incluyen taquicardia, sudoración, hiperventilación arritmias, acidosis metabólica marcada.

Fuente: WHO, 2004.

[85]

Bloqueadores de los canales de calcio

Los síntomas, con deterioro rápido y profundo de los signos vitales, suelen comenzar a las 1-5 horas después de la ingestión o de forma más tardía en los preparados de acción retardada, con recaídas a pesar del tratamiento. La clínica es similar a la de los betabloqueantes. Por hipoperfusión habrá acidosis metabólica e hipopotasemia o hiperpotasemia que indica toxicidad grave.

Amlodipina

Edema periférico, enrojecimiento, palpitaciones, exacerbaciones de la hipertensión intracraneal, dolor de cabeza, fatiga, mareos, somnolencia, hemorragia intracraneal, eritema, irritación dérmica, prurito, exantema, alopecia, urticaria, púrpura, náusea, hiperplasia gingival, xerostomía, aumento o pérdida de peso, tromocitopenia, ictericia, artralgia, mialgia.

Fuente: Leikin, 2007; Servicio de Información Toxicológica, 2005.

Signos y síntomas de la sobredosis

Antihipertensivos Signos y síntomas de sobredosis aguda

Acebutolol

Bradicardia, sibilancias, dispepsia, flatulencia, ataxia, disnea, nicturia, insomnio, impotencia, mialgia, hipoglicemia/hiperglicemia, depresión, bloqueo AV, miastenia grave, insuficiencia cardiaca, hipotensión, prolongación QRS, tos, colapso cardiovascular, disociación electromecánica, asistolia.

Atenolol

Bradicardia, dermatitis, depresión, ataxia, terrores nocturnos, sequedad de los ojos y de la boca, insomnio, impotencia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión, sibilancias, hipoglicemia, hipotermia.

Propranolol

Hipotensión severa, disnea, ataxia, impotencia, hipoglicemia/hiperglicemia, hipertiroidismo/hipotiroidismo, hiperreflexia, shock, fibrosis retroperitoneal, pénfigo, paranoia, urticaria, bloqueo AV, rinorrea, demencia, púrpura, depresión, disfunción cognitiva, bradicardia sinusal, insuficiencia cardiaca/respiratoria, sibilancias, miastenia grave, enfermedad de Graves, edema pulmonar, isquemia mesentérica, colapso cardiovascular, alopecia, leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, granulocitopenia, convulsiones (ingestiones >1.5 g en adultos).

Doxazosina

Hipotensión severa, sensación de mareo, letargo, taquicardia.

Prazosina

Hipotensión, letargo, depresión d la médula ósea, enuresis, terrores nocturnos, impotencia, síncope, ptosis, hipotermia, conjuntivitis, depresión respiratoria.

Terazosina

Hipotensión, disnea, letargo, síncope, terrores nocturnos, impotencia, hipotermia, shock.

Clonidina

Letargo (incidencia en niños 80%), bradicardia (incidencia en niños 17%), hipotensión (incidencia en niños 15%), depresión respiratoria (incidencia en niños 5%), hipoglicemia/hiperglicemia, sequedad en los ojos, cambios de personalidad, insomnio, impotencia, hiponatremia, síncope, bloqueo AV, delirio, demencia, depresión del SNC, ataxia, miosis, coma, demencia, hipotonía, hiporreflexia, hipotermia, nocturia, diarrea, apnea, irritabilidad, convulsiones, íleo paralítico, bloqueo cardiaco.

Amlodipina

Bradicardia, defectos conductivos, hipotensión, taquicardia refleja.


[86]


NIVELES DE PROPRANOLOL EN SANGRE


Muestreo: Inmediatamente antes de la próxima dosis.

Metodología: Fluorometría, Inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA), Inmunoensayo enzimático

(EIA), Cromatografía Gas-Líquido (GLC), Cromatografía Líquida de Alta Resolución (HPLC). (Leikin, 2002)


Niveles de referencia de algunos antihipertensivos

Antihipertensivo Rangos de referencia

Atenolol

1-2 µg/ml tras 2-4 horas de dosis de 200 mg. Nivel sérico de atenolol más elevado (supervivencia): 35 µg/ml

Propranolol

Pico Terapéutico: 50-100 ng/ml (SI: 190-390 nmol/L) al terminar el intervalo de la dosis. Posible rango de precaución: >1000 ng/ml (SI: >3860 nmol/L) Nivel Tóxico: >2000 ng/ml (SI: >7702 nmol/L)

Doxazosina

60 ng/ml se asocian a dosis de 8 mg.

Prazosina

47.6 ng/ml con sobredosis de 120 mg 11 horas después de la ingesta.

Terazosina

45 µg/ml tras 2 horas de una dosis única de 5 mg

Clonidina

Pico Terapéutico: 1-2 ng/ml (SI: 4.4-8.7 nmol/L). La ingestión de un parche de clonidina en una niña de 14 meses de edad resultó en niveles séricos de 4 ng/ml con una toxicidad importante. La ingestión de 2.9 mg/kg de clonidina en un paciente de 5 años de edad resultó en niveles de 64 ng/ml con una toxicidad severa. Concentración plasmática tras un bolus de clonidina epidural de 700 µg ~4.4 ng/ml y concentración en fluidos cerebroespinales 418 ng/ml.



AHT

Tratamiento específico de sobredosis de algunos antihipertensivos

Bloqueadores beta-

adrenérgicos

Fluidoterapia inicial podría ser el mejor tratamiento para la hipotensión grave.

No provocar emesis (riesgo de apnea o convulsiones). Lavado gástrico en caso

de sobredosis elevadas.

Carbón activado, se dará a dosis elevadas en pacientes con ingesta de atenolol,

sotalol, nadolol o compuestos de liberación retardada en los que puede ser útil

también el lavado intestinal.

Administrar atropina por riesgo de aumento del tono vagal. En intoxicaciones

leves: atropina para la bradicardia: 1-3 mg IV. Otros simpaticomiméticos también

son útiles en el tratamiento d bradicardia, asistolia y/o hipotensión.

[87]

Glucagón de elección para bradicardia e hipotensión. Tiene una duración de

acción corta, por lo que hay que darlo continuo: bolus de 50-100 µg/kg IV y luego

1-5 mg/hora diluido en dextrosa al 5%. NOTA: Si falla: Adrenalina o

isoproterenol. Éste tiene el riesgo de empeorar la hipotensión arterial; además, a

las dosis altas que suelen requerirse, es muy arritmogénico. Evitar en

intoxicaciones por sotalol.

El calcio se ha usado con éxito para la hipotensión grave: cloruro cálcico al 1%

10-20 mg/kg.

Los casos refractarios pueden responder a inhibidores de fosfodiesterasa como

amrinona o aminofilina.

En intoxicaciones por atenolol y sotalol, se considerará la hemoperfusión con

carbón o hemodiálisis.

Bloqueadores

selectivos alfa1-

adrenérgicos

Lavado / carbón activado.

Tratamiento de soporte: fluidos. Utilizar solo vasopresores alfa-adrenérgicos

puros para hipotensión (norepinefrina, fenilefrina); la dobutamina también puede

ser útil. En caso de intoxicación con prazosina o terazosina se recomienda la

administración de vasoconstrictores como norepinefrina 0.1-0.2 µg/kg/min

valorando la respuesta. Para la hipotensión también puede ser útil la posición de

Trendelenburg.

Dosis múltiples de carbón activado pueden ser efectivas para mejorar la

eliminación.

Simpáticomiméticos de

acción central

Clonidina: lavado (antes de transcurrida 1 hora tras la ingestión) / carbón

activado. Irrigación del intestino completo (200 ml/hora de GoLYTELY® hasta

500 ml/hora fue utilizado con éxito en la intoxicación sintomática con clonidina de

una niña de 14 meses de edad.

Bloqueadores de los

canales de calcio

La clínica y el tratamiento son similares a la de los betabloqueantes, si bien las

sales de calcio son el tratamiento de primera línea aquí.

Fuente: Leikin, 2002. Servicio de Información Toxicológica, 2005.

Antídoto

Doxazosina: DOBUTAMINA. (Leikin, 2002).

Prazosina: NOREPINEFRINA. (Leikin, 2002).

Propranolol: GLUCAGÓN. (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Antihipertensivos bloqueadores de los

canales de calcio y bloqueadores beta-adrenérgicos”, página ⌠23⌡.

[88]

11. ANTIPALÚDICOS Categoría

Por su potencial toxicidad, este documento se limita a describir los efectos tóxicos causados por quinina,

cloroquina y mefloquina, los cuales pertenecen al grupo de las quinolonas. Estos medicamentos se utilizan en

zonas endémicas de paludismo (malaria). La cloroquina también es usada en el tratamiento de enfermedades

reumatológicas (artritis reumatoide, lupus eritematoso, escleroderma, pénfigo, polimiositis y sarcoidosis).

(Universidad de Antioquia, 2009)

Dosis terapéutica

Antipalúdico Dosis habitual de algunos antipalúdicos

Cloroquina

Niños y Adultos:

Paludismo, vía oral: 10 mg/kg seguidos por 5 mg/kg 6-8 horas después; luego 5 mg/kg al día en los siguientes 2 días (o bien, 10 mg/kg durante 2 días, seguidos por 5 mg/kg al día el tercer día); dosis total: 25 mg/kg durante 3 días. Debe administrase después de las comidas con el fin de minimizar las náuseas y vómitos; si se vomita una parte o toda la dosis, se debe readministrar la misma cantidad de manera inmediata. Paludismo, vía parenteral: Infusión IV muy lenta (durante 8 horas como mínimo), 10 mg/kg como dosis inicial, después 2 infusiones más de 5 mg/kg a intervalos de 8 horas (tan pronto como el paciente pueda tomar cloroquina por vía oral debe suspenderse la infusión y completar el tratamiento con preparados orales); dosis total: 25 mg/kg durante 3 días. Por vía IM o por inyección SC (cuando no se dispone de equipo para la infusión IV) 2.5 mg/kg cada 4 horas o bien 3.5 mg/kg cada 6 horas (hata ua dosis total adminitrada de 25 mg/kg). Niños:

Profilaxis de paludismo: 5 mg/kg por vía oral una vez a la semana. Adultos:

Profilaxis de paludismo: 300 mg por vía oral una vez a la semana.

Mefloquina

Niños y Adultos:

Paludismo, vía oral: 15 mg/kg (hasta un máximo de 1 g) en dosis única. En áreas de resistencia se puede aumentar a 25 mg/kg). Niños >15 Kg:

Profilaxis de paludismo: 5 mg/kg por vía oral una vez a la semana. Adultos:

Profilaxis de paludismo: 250 mg por vía oral una vez a la semana. Hay que iniciar la profilaxis 1-3 semanas antes de la salida del lugar y proseguir durante 4 semanas después de la última exposición.

Quinina

Niños:

Paludismo por P. falciparum: 10 mg/kg (sulfato de quinina) por vía oral cada 8 horas durante 3, 7 o 10 días. La duración del tratamiento depende de la sensibilidad local del P. falciparum y si se administran también o no antipalúdicos adicionales. En pacientes que no pueden tomar quinina por vía oral puede administrase por infusión IV lenta durante 4 horas: 20 mg/kg (diclorhidrato de quinina), seguidos por 10 mg/kg (diclorhidrato de quinina) cada 12 horas. La dosis inicial debe reducirse a la mitad en pacientes que han recibido quinina, quinidina o mefloquina durante 12-24 horas previas. Adultos: Paludismo P. falciparum: 600 mg (sulfato de quinina) por vía oral cada 8 horas

durante 3, 7 o 10 días. La duración del tratamiento depende de la sensibilidad local del P. falciparum y si se administran también o no antipalúdicos adicionales. En pacientes que no pueden tomar quinina por vía oral puede administrase por

[89]

infusión IV lenta durante 4 horas: 20 mg/kg (diclorhidrato de quinina), seguidos por 10 mg/kg (diclorhidrato de quinina) cada 8 horas. La dosis inicial debe reducirse a la mitad en pacientes que han recibido quinina, quinidina o mefloquina durante 12-24 horas previas. NOTA: Si durante la primera hora se vomita una parte o toda la dosis, se debe readministrar la misma cantidad de manera inmediata. Quinina (base anhidra) 100 mg = bisulfato de quinina 169 mg = diclorhidrato de quinina 122 mg = sulfato de quinina 121 mg.

Fuente: WHO, 2004. NOTA: Dosis de cloroquina y mefloquina se refieren a la base.

Dosis tóxica

Antipalúdico Dosis tóxica de algunos antipalúdicos

Cloroquina

La toxicidad ocular puede presentarse a dosis menores de 250 mg/día. Dosis superiores a 5 g en adultos son usualmente fatales, en niños se han reportado muertes con dosis desde 750 mg. Se considera dosis tóxico la ingesta >20 mg/kg, potencialmente letal dosis >30 mg/kg y dosis letales >40 mg/kg. La inmadurez enzimática del sistema cardiovascular y de la barrera hematoencefálica favorecen en los niños, especialmente menores de 2 años a una mayor morbilidad con la sobredosis de estos fármacos.

Mefloquina

No se ha establecido la dosis tóxica en humanos. Se ha reportado toxicidad grave en pacientes que ingirieron hasta 5 g en 5 días.

Quinina

2-8 g son potencialmente fatales en adultos.

Fuente: Katzung, 2007. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009.

Ver Tabla No.3: Medicaciones que pueden ser fatales en un niño menor de 2 años con ingestión de una dosis pequeña.

Reacciones adversas

Antipalúdico Reacciones adversas a dosis terapéuticas

Cloroquina

Toxicidad ocular, dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia,

debilidad, urticaria, erupción cutánea, pesadillas, trastornos auditivos, confusión,

psicosis, convulsiones, agranulocitosis, dermatitis, alopecia, despigmentación del

cabello, porfiria, hipotensión y cambios en el ECG.

NOTA: Es mejor evitar la administración parenteral de cloroquina ya que se ha

reportado que inyecciones IM de dosis altas e infusiones IV rápidas pueden causar

hipotensión severa y paro cardiaco y respiratorio. Si otros fármacos no están

disponibles para uso parenteral, se recomienda administrar en infusión lenta.

Mefloquina

Náuseas, vómitos, mareo, trastornos del sueño y conducta, dolor epigástrico,

diarrea, dolor abdominal, cefalea y erupciones cutáneas. Se han reportado

leucocitosis, trombocitopenia y elevaciones de aminotransferasas. La toxicidad

neuropsiquiátrica severa (depresión, confusión, psicosis aguda o convulsiones) se

tiene reportada en menos de 1 en 1,000 tratamientos, pero se cree que esa

toxicidad es actualmente más frecuente. La Mefloquina también puede alterar la

conducción cardiaca, se han reportado arritmias y bradicardia. Alteraciones de

pruebas hepáticas, y raras veces Síndrome de Stevens-Jhonson.

Quinina

Los pacientes tratados a dosis terapéuticas presentan con frecuencia un cuadro

[90]

denominado cinconismo, caracterizado por náuseas, vómito, dolor abdominal,

diarrea, hipoacusia, tinitus, cefalea, vértigo, taquicardia, rubor y alteraciones

visuales, lesiones renales. Las reacciones de hipersensibilidad incluyen erupciones

cutáneas, urticaria, angioedema y broncospasmo. Las anormalidades

hematológicas incluyen hemólisis (especialmente con deficiencia de G6PD),

leucopenia, agranulocitosis y trombocitopenia. Las dosis terapéuticas pueden

causar hipoglucemia mediante la estimulación de la liberación de insulina. Tras la

infusión IV rápida puede producirse hipotensión severa; las infusiones IV también

se asocian a alteraciones en el electrocardiograma (ECG).

Fuente: Katzung, 2007; Universidad de Antioquia, 2009; WHO, 2004.


Antipalúdico Signos y síntomas de sobredosis aguda

Cloroquina

Las manifestaciones en caso de sobredosis son muy similares a las de la quinidina.

Las alteraciones gastrointestinales son menos frecuentes, la hipotensión es más

marcada e invariablemente se encuentra hipokalemia asociada a los trastornos

cardiacos. Puede haber también depresión respiratoria, apnea, disnea o edema

pulmonar. Se ha descrito depresión del SNC, mareo, cefalea y convulsiones.

NOTA: En casos de toxicidad crónica se han reportado daños auditivos y visuales

potencialmente irreversibles, neuropatía y miopatía.

Mefloquina

En caso de sobredosis se presentan náuseas, vómitos y diarrea. Las alteraciones

cardiacas son menos severas que con la quinina, pero en caso de combinaciones

con halofantrina, quinina o cloroquina puede presentarse arritmias. Las

manifestaciones del SNC son las más significativas e incluyen disforia, alteraciones

del estado de conciencia, ansiedad, delirio, alucinaciones, psicosis y convulsiones.

Se han reportado trastornos neurológicos prolongados y potencialmente

irreversibles (debilidad, parestesia, alteraciones visuales y auditivas).

Quinina

En caso de sobredosis puede presentarse bloqueo cardiaco y arritmias (taquicardia

y fibrilación ventriculares) así como hipotensión. Pueden presentarse alteraciones

visuales, generalmente reversibles, que incluyen: visión borrosa, fotofobia,

escotomas y ceguera completa. Pueden presentarse hipoglucemia y reacciones de

hipersensibilidad cutáneas y hematológicas.

Fuente: Mintegi, 2008; Universidad de Antioquia, 2009.


Debe monitorearse el electrocardiograma (QRS mayor de 0.14 segundos es indicativo de toxicidad severa),

ionograma con énfasis en potasio, control de glicemia (Universidad de Antioquia, 2009).

Se recomienda realizar diagnóstico diferencial en pacientes que presentan ceguera bilateral aguda que

pudiera se provocada por quinina, metanol, derivados del Ergot, plomo o cloruro de mercurio (Brent, 2005).


Antipalúdico Rangos de referencia

Cloroquina

Se han observado efectos severos a concentraciones séricas mayores de 5 mg/L

[91]

(15.5 μmol/L); intoxicación leve sin síntomas clínicos con concentraciones séricas

menores de 2.5 mg/L (7.8 μmol/L). En general las concentraciones séricas de

cloroquina no son necesarias para el diagnóstico o la terapéutica.

Quinina

La quinina puede analizarse por inmunoensayo de plasma, habiendo una

correlación entre las concentraciones plasmáticas y los efectos clínicos.

Usualmente niveles menores de 10 mg/L (31 μmol/L) no se asocian a

intoxicación. Las concentraciones de quinina no se determinan de forma habitual

en el manejo de intoxicaciones, ya que conocer las concentraciones no modifica

el manejo del paciente.

Fuente: Brent, 2005.


Tratamiento

Tratamiento general de sobredosis de antipalúdicos

Medidas generales

Observación, monitorización cardiorrespiratoria (electrocardiograma de 12

derivaciones) y acceso venoso. Control hidroelectrolítico.

Descontaminación

No inducir el vómito. Si el paciente se presenta tempranamente y no ha

vomitado, realizar lavado gástrico exhastivo con solución salina 0.9% 10mL/kg

cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro, previa intubación si hay

compromiso de conciencia. Administrar carbón activado a 1g/kg de peso en

solución al 25% por sonda nasogástrica (se han recomendado dosis repetidas

para la intoxicación por quinina y Mefloquina). Administrar catártico: sulfato de

magnesio 30 g en adultos o 250 mg/kg en niños en solución al 25% o manitol al

20% por vía oral 5ml/kg.

Medidas de soporte

Si el QTc está prolongado por encima de 500 milisegundos puede administrase

sulfato de magnesio 4 g (20 ml de solución al 20%) diluidos en 100 ml de

solución salina al 0.9% para pasar en 30 minutos. Repetir cada 6 horas hasta

que el QTc esté normal (<440 ms en niños, <450 ms en mujeres, <430 en

hombres).

El tratamiento farmacológico incluye la utilización precoz de diazepam, que actúa

como antídoto de los efectos cardiovasculares de estas sustancias, además del

efecto anticomicial. Está indicado iniciar tratamiento si se presentan

convulsiones, arritmias, QRS ancho, hipotensión y shock.

Tratamiento de shock e hipotensión: Infusión de bolo salino. Si no hay respuesta

a fluidos y diazepam, iniciar perfusión de adrenalina (0.1-1 μg/kg/min), que

disminuye los efectos de la cloroquina sobre el miocardio. En caso de shock

cadiogénico refractario considerar la administración de amiodarona u otros

agentes inotrópicos.

Tratamiento de hipokalemia < 3 mEq/L, debe ser corregida con precaución para

evitar Hiperkalemia iatrogénica. No e ceder de infusiones mayores de 10-15

mEq/hora. En caso de utilizar bicarbonato sódico para el tratamiento de QRS

ancho, puede empeorarse la hipokalemia preexistente.

Mejorar la

eliminación

No es útil la diálisis peritoneal ni técnicas de depuración extrarrenales por su

amplio volumen de distribución.

Fuente: Mintegi, 2008; Universidad de Antioquia, 2009.

[92]

Antipalúdico

Tratamiento específico en sobredosis de algunos antipalúdicos

Cloroquina

El tratamiento de depresión cardiaca y vasodilatación debe incluir

simultáneamente: Adrenalina, agente inotrópico, cronotrópico y vasoconstrictor de

elección (0.25 μg/kg/min) disuelta en solución salina 0.9%; y diazepam a dosis

inicial de 2 mg/kg IV en 30 minutos, seguido por una infusión continua de 1-2

mg/kg/día por 2-4 días.

Quinina

En caso de hipotensión administrar líquidos endovenosos y si no hay respuesta

adrenalina (0.25 μg/kg/min). Mantener la glicemia con una infusión de dextrosa al

5 o 10%. Si el QRS está ensanchado por encima de 140 milisegundos administrar

bicarbonato de sodio a dosis de 1 mEq/kg, para lograr un pH sérico de 7.45-7.50.

En caso de taquicardia de torsades de pointes administrar sulfato de magnesio

IV, dosis de 1-2 g diluidos en 100 ml de dextrosa al 5% para pasar en 1-2 miutos,

repetir si no hay respuesta. Si no se controla con magnesio, puede emplearse

isoproterenol IV.

Fuente: Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Mintegi 2008; Universidad de Antioquia, 2009).

[93]

12. ANTIPARKINSONIANOS Categoría

Medicamentos utilizados para el tratamiento del parkinsonismo y otros trastornos del movimiento. (Katzung,

2007)

Dosis terapéutica

Medicamento Dosis habitual de algunos antiparkinsoniano

Amantadina

Parkinsonismo y discinesias por iatrogenia en pacientes con enfermedad avanzada, Adultos vía oral: La dosis estándar es de 100 mg por vía oral de 2 o 3

veces al día. Dosis máxima: 300-400 mg en dosis divididas.

Biperideno

Síntomas extrapiramidales inducidos por fármacos (no discinesias tardías) y tratamiento coadyuvante del parkinsonismo, Adultos vía oral: como clorhidrato de

Biperideno dosis inicial 1 mg dos veces al día, con incrementos graduales a 2 mg en 3 tomas al día; dosis de mantenimiento habitual 2-12 mg al día en varias tomas. Adultos vía parenteral: Inyección IM o IV lenta como lactato de Biperideno 2.5-5

mg que se repiten si es necesario hasta un máximo de 20 mg en 24 horas.

Levodopa

Distonías, vía oral: Dosis inicial 100 mg/día, dosis terapéutica frecuente >800 mg/día.

Levodopa (LEV) + carbidopa (CAR)

Parkinsonismo no inducido por medicamentos, Adultos vía oral: Dosis inicial 100

mg LEV + 25 mg CAR, tres veces al día y se incrementa gradualmente. Pueden requerirse dosis de 250 mg LEV + 25 mg CAR. La dosis inicial recomendada por la Organización Mundial de la Salud es de 100 mg LEV + 10 mg CAR dos veces al día, aumentando la LEV según sea necesario, hasta un máximo de 1.5 g de Levodopa. La dosis óptima se debe determinar para cada paciente con una vigilancia cuidadosa y se debe tomar después de las comidas.

Fuente: Dart, 2004; Jankovic, 2007; Katzung, 2007; WHO, 2004.

Dosis tóxica

Medicamento Dosis tóxica de algunos antiparkinsonianos

Amantadina

Se ha reportado muerte en casos de sobredosis con amantadina (Dosis letal

mínima: 31 mg/kg provocó paro cardiaco). La dosis aguda y letal más baja

notificada fue de 2.5 g en un paciente suicida. De manera similar, la literatura

pediátrica describe una ingestión intencional de 1.3 g que resultó en arritmias

ventriculares que respondieron al tratamiento con lidocaína.

Biperideno

Se han reportado casos de intoxicación con biperideno con la ingestión de al

menos 200 mg o la combinación de 60 mg de biperideno con 300-400 mg de

levomepromazina.

Levodopa

Se ha reportado un caso de sobredosis aguda tras la ingestión de 100 g de

levodopa. El paciente de 61 años experimento hipertensión inicial, seguida de

hipotensión en las siguientes horas, náusea y anorexia (síntomas resueltos

gradualmente en 1 semana). También presentó insomnio, confusión y agitación.

Las ingestiones de 15 a 100 g de levodopa en adultos no se han asociado a

[94]

toxicidad severa.

Levodopa (LEV) +

carbidopa (CAR)

No existen datos suficientes sobre la toxicidad con ingestiones agudas de

productos que contienen levodopa y carbidopa.

Se ha reportado un caso de ingestión de 30 tabletas de levodopa/carbidopa (200

mg/50mg) asociado a taquicardia, confusión y actividad motora excesiva. Otro caso

describe corea y rabdomiólisis subsecuente tras la ingestión de aprox. 1500 mg

levodopa / 150 mg de carbidopa (15-17 tabletas de levodopa/carbidopa

100mg/10mg).

Fuente: Dart, 2004; Hewer, 1988; Sporer, 1991, TOXNET, 2009.

Reacciones adversas

Medicamento Reacciones adversas a dosis terapéuticas

Amantadina

Efectos indeseables sobre el SNC que pueden revertirse al suspender el

medicamento, estos incluyen: inquietud, depresión, irritabilidad, insomnio,

agitación, excitación, alucinaciones y confusión. En ocasiones se presenta livedo

reticularis (coloración rojiza y azulada de la piel) que suele desaparecer al

suspender el medicamento; también se han descrito otras reacciones

dermatológicas. Edema periférico que no se acompaña de signos de enfermedad

cardiaca, hepática o renal y cede con diuréticos. Otras reacciones adversas

incluyen cefalea, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión postural, retención

urinaria y trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, estreñimiento y

sequedad de boca).

Biperideno

Somnolencia, sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria,

mareos, taquicardia, arritmias, confusión, excitación, agitación, alucinaciones y

trastornos psiquiátricos con dosis altas sobre todo en pacientes con edad

avanzada y otros pacientes susceptibles, puede ser necesario retirar el tratamiento.

Alteraciones de la memoria.

Levodopa (LEV) +

carbidopa (CAR)

Náusea, anorexia y vómitos; cuando la Levodopa se administra combinada con

Carbidopa los efectos adversos gastrointestinales son menos frecuentes y

problemáticos. Hipotensión postural sobre todo al inicio del tratamiento y en

pacientes de edad avanzada con tratamiento antihipertensivo. Somnolencia

excesiva, confusión, pesadillas, mareos, taquicardia, arritmias, coloración rojiza de

los líquidos corporales, insomnio, cefalea, sofocos, hemorragia gastrointestinal,

neuropatía periférica, trastornos del gusto y olfato, prurito, erupción, síntomas

psiquiátricos como psicosis, depresión, alucinaciones, delirios y trastornos

neurológico como discinesias pueden limitar la dosis. Espasmos distónicos

dolorosos (efectos de “final de dosis” y efectos “on-off”) después de un tratamiento

prolongado, síndrome neuroléptico maligno con la retirada brusca, raras veces

hipersensibilidad. También midriasis y precipitación de ataque de glaucoma agudo,

otros efectos adversos inusuales son discrasias sanguíneas, bochornos

agravamiento o precipitación de gota, priapismo y aumentos leves generalmente

transitorios del nitrógeno ureico sanguíneo y las transaminasas, la fosfatasa

alcalina y la bilirrubina sérica.

Fuente: Katzung, 2007. MedlinePlus, 2010; WHO, 2004.

[95]


Medicamento Signos y síntomas de sobredosis aguda

Amantadina

Es posible que la sobredosis produzca una psicosis tóxica aguda. Ocurren

convulsiones cuando se administran dosis varias veces mayores a las

recomendadas. Se han reportado arritmias cardiacas, delirio y alucinaciones

visuales; hipotensión, bradicardia, agitación, psicosis, inquietud y coma.

Biperideno

Síntomas anticolinérgicos y signos de bloqueo parasimpático como pupilas

dilatadas y poco reactivas, calor, piel seca, rubor facial, sequedad de boca, faringe,

nariz y bronquios, mal aliento, temperatura elevada, arritmias cardiacas,

taquicardia, disminución de ruidos intestinales, retención urinaria. Signos

neuropsiquiátricos como delirio, desorientación, alucinaciones, confusión,

incoherencia, agitación, hiperactividad, ataxia, pérdida de la memoria, paranoia,

agresividad y convulsiones. El estado puede progresar hasta estupor, coma,

parálisis, paro cardiorrespiratorio y muerte.

Levodopa (LEV) +

carbidopa (CAR)

Los signos y síntomas más destacados asociados a sobredosis aguda son

ansiedad, confusión, agitación, insomnio y compromiso hemodinámico que incluye

taquicardia e hipotensión, además no es raro observar anormalidades motoras. Las

discinesias inducidas por Levodopa pueden ser distónicas, mioclónicas o coreas y

pueden afectar a cualquier grupo muscular, incluyendo los músculos implicados en

la función de ventilación. Otros efectos reportados incluyen: Náusea vómitos,

inquietud, hipertensión, hipertermia.

Fuente: Brent, 2005; Dart, 2004; Hewer, 1988; Katzung, 2007; TOXNET, 2009.


Medicamento Análisis de laboratorio

Amantadina

Los niveles plasmáticos de amantadina pueden obtenerse en laboratorios de

referencia por medio de cromatografía de gases, pero su disponibilidad es limitada.

Sin embargo no se ha reportado utilidad de la determinación de los niveles

plasmáticos de amantadina en el manejo clínico de intoxicaciones agudas.

Monitorear el ECG.

Levodopa

La determinación de los niveles plasmáticos de Levodopa no se encuentra

disponible de forma rutinaria. Se recomienda el monitoreo de anormalidades de

fosfatos alcalinos, deshidrogenasa láctica, prueba de Coombs y función hepática.

En caso de ingestión aguda de Levodopa, el diagnóstico es guiado principalmente

por la historia clínica y el examen físico. Deben monitorearse los electrolitos

séricos, datos de electrocardiograma, hematología, enzimas cardiacas, orina.

Debido al riesgo de patologías tromboembólicas de pacientes crónicos

inmovilizados, se recomiendan estudios vasculares no invasivos tales como el

ultrasonido Doppler de las extremidades inferiores. Es recomendable realizar un

diagnóstico diferencial amplia y que incluya agentes simpaticomiméticos (p.ej:

anfetaminas, salicilatos) y hormona de tiroides.

Fuente: Brent, 2005; Dart, 2004. TOXNET, 2009.

[96]


Niveles de referencia agentes antiparkinson

Antiparkinsoniano Rangos de referencia

Amantadina Rango Terapéutico: 0.7-1.0 µg/ml (< 1 mg/L) Nivel Tóxico y potencialmente fatal: 4-23 µg/ml. Nivel más alto con el que se reportó sobrevivencia: 27 µg/ml.

Levodopa Rango Terapéutico: <5 mg/L Pico sérico de 3.2 mg/L relacionado con ingestiones de 200 mg de levodopa

Fuente: Dart, 2004. Leikin, 2002.


Antiparkinsoniano Tratamiento específico de sobredosis de algunos antiparkisonianos

Amantadina

Descontaminación con carbón activado o lavado gástrico (en caso de ingestión

de cantidades potencialmente tóxicas). Sin embargo Brent (2005): No

recomienda el uso de carbón activado de manera rutinaria.

Las medidas de soporte incluyen la vigilancia de actividad convulsiva, balance

electrolítico, hipotensión, arritmias, depresión respiratoria, volumen y pH de la

orina. Las convulsiones han sido tratadas con benzodiacepina. Las arritmias

deben tratarse con medicamentos a dosis estándar. Debe evitarse el

isoproterenol ya que puede empeorar la toxicidad de la amantadina. TOXNET

(2009) describe: evitar antiarrítmicos clase Ia, clase Ic, y algunos clase III como

sotalol y N-acetilprocainamida.

La administración de fisostigmina IV a dosis de 1-2 mg en adultos a intervalos de

1-2 horas ha sido útil en el tratamiento de intoxicación aguda con amantadina.

Según Brent (2005): Debe evitarse el uso de fisostigmina cuando existen

anormalidades evidentes en la conducción cardiaca. Un caso pediátrico reportó

el uso exitoso de fisostigmina IV 0.5 mg.

La hemodiálisis no remueve cantidades significativas de amantadina. La

hemodiálisis de 4 horas en pacientes con fallo renal remueve de 7-15 mg

después de una dosis de 300 mg. Se ha reportado que modificar el pH de la

orina podría ser útil en la excreción de amantadina (acidificar la orina podría

mejorar la eliminación).

Biperideno

No inducir el vómito. Descontaminación con carbón activo. En caso de ingestión

de pequeñas cantidades puede no ser necesario el lavado gástrico si el carbón

activa se ha administrado tempranamente. Debido a la disminución de la

motilidad gastrointestinal, los procedimientos de descontaminación intestinal

pueden ser útiles incluso en pacientes que se tratan de forma tardía.

Ventilación asistida cuando sea necesario. Tratamiento de hipertermia,

rabdomiólisis, coma y convulsiones. Fluidoterapia y mantenimiento del balance

ácido base. Si se observa excitación del SNC puede administrase una pequeña

dosis de diazepam o barbitúricos de acción corta; las fenotiazinas están

contraindicadas ya que la toxicidad puede intensificarse debido a su acción

antimuscarínica, que puede causar el coma.

[97]

Se ha reportado el uso de fisostigmina a dosis pequeñas en pacientes con

intoxicación severa (utilizar con precaución ya que puede precipitar

irregularidades cardiacas y convulsiones especialmente en caso de sobredosis

por antidepresivos tricíclicos.

No se ha reportado que la hemodiálisis, hemoperfusión, diálisis peritoneal y dosis

múltiples de carbón activado sean eficaces para mejorar la eliminación de

agentes anticolinérgicos.

Levodopa

El tratamiento es esencialmente sintomático y de soporte. No inducir el vómito.

Administración de carbón activado como papilla 30g de carbón/240 ml de agua

(Dosis habitual: 1g/kg en niños menores de 1 año, 25-50g en niños de 1-12 años,

25-100 g en adolescentes y adultos). Considerar el lavado gástrico tras la

ingestión de cantidades potencialmente tóxicas, proteger las vías respiratorias.

Controlar cualquier crisis convulsiva previamente.

Las distonías y discinesias pueden responder a deanol (hasta 1600 mg/día) y/o

piridoxina (10-15 mg IV). El deanol se metaboliza a colina y puede ayudar a

restaurar el balance de dopamina en el SNC. La agitación y discinesias puede

tratarse inicialmente con benzodiacepinas como diazepam y lorazepam.

La hipertensión es generalmente transitoria y es seguida de hipotensión. Tratar

con precaución solo en casos severos o sintomáticos. Puede administrarse

nitroprusiato o fentolamina. En caso de hipotensión puede administrase 10-20

ml/kg de fluido isotónico; si persiste puede administrarse dopamina o

norepinefrina. Monitorear arritmias. Considerar terapéutica en caso de edema

pulmonar.

Fuente: Brent, 2005; Dart, 2004; TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dart, 2004, TOXNET, 2009).

[98]

13. ANTIVIRALES ORALES Categoría

Medicamentos utilizados en el tratamiento de infecciones causadas por diferentes tipos de virus, por ejemplo:

Aciclovir es utilizado en profilaxis y tratamiento de infecciones cutáneas y de mucosas recurrentes causadas

por virus del herpes simple (VHS) 1 y 2; encefalitis por herpes simple e infecciones por herpes zóster.

Amantadina y rimantadina son medicamentos utilizados en el tratamiento de influenza tipo A, y la prevención

de la enfermedad clínica causada por el mismo tipo de influenza cuando se inicia tratamiento antes de la

exposición. Famciclovir es usado en el tratamiento de herpes zóster agudo, supresión de herpes genital,

herpes labial (fuegos labiales) e infecciones mucocutáneas recurrentes de herpes simple en personas

inmunocomprometidas. Oseltamivir es usado en el tratamiento de enfermedad aguda no complicada

secundaria a infección por influenza A y B en pacientes que han tenido síntomas durante no más de dos días

(no es sustituto de la vacunación anual contra la influenza). Valganciclovir es utilizado en el tratamiento de

retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con SIDA; y la prevención de enfermedad por CMV en

pacientes de alto riesgo que se someterán a trasplante de médula ósea, riñón, corazón o páncreas. (Katzung,

2007. Taketomo, 2009)

Dosis terapéutica

Medicamento Dosis habitual de algunos antivirales orales

Aciclovir

VHS genital simple (primoinfección): Niños: 40-80 mg/kg/día divididos en tres o cuatro dosis, por 5 a 10 días; dosis máxima: 1 g/día. Adolescentes y adultos: 200

mg cinco veces/día o 400 mg tres veces/día por 5-10 días. Infección por VHS genital recurrente: Adolescentes y adultos: 200 mg cinco

veces/día o 400 mg tres veces/día por cinco días. Episodios recurrentes genitales y cutáneos (oculares) por VHS, terapéutica supresora crónica: Niños: 40-80 mg/kg/día divididos en tres dosis, hasta por 12

meses. Dosis máxima: 1 g/día revalorar después de 12 meses de tratamiento. Adolescentes y adultos: 400 mg dos o tres veces/día o 200 mg tres veces/día

hasta por 12 meses continuos: revalorar después de 12 meses de tratamiento. Varicela: Niños >2 años <40 Kg: 20 mg/kg/dosis cuatro veces/día por 5 días; dosis máx: 3,200 mg/día. Niños >40 Kg y adultos: 800 mg 4 veces/día por 5 d.

Amantadina

Prevención del desarrollo de la enfermedad clínica causada por influenza A cuando se inicia el tratamiento antes de la exposición: Adultos: 100 mg dos veces al día o 200 mg una vez al día. Niños <10 años ó <40 Kg: 5 mg/kg/día. La dosis

no debe exceder de 150 mg/día en niños <10 años de edad.

Famciclovir

No hay suficiente información para definir las dosis pediátricas apropiadas. Herpes zóster: Adultos: 500 mg c/8horas por 7 días. Herpes genital: 250 mg tres veces al día por 7-10 días. Herpes genital recurrente: 1000 mg dos veces al día por 1 día. Herpes labial recurrente: 1500 mg como única dosis; iniciar el tratamiento al primer síntoma, como hormigueo, ardor o prurito.

Ganciclovir

Citomegalovirus (CMV): Adultos: 1 g tres veces al día. No se ha establecido la

dosis pediátrica apropiada.

Oseltamivir

Tratamiento de influenza (la terapéutica debe iniciarse en el transcurso de 2 días del inicio de los síntomas): Niños >1 año a 12 años:

<15 kg de peso, 2 mg/kg/dosis (dosis máx: 30 mg) dos veces al día por 5 días.

[99]

>15 kg de peso, 45 mg/dosis dos veces al día por 5 días. >23 kg de peso, 60 mg/dosis dos veces al día por 5 días. >40 kg de peso, 75 mg/dosis dos veces al día por 5 días. Niños >12 años y adultos: 75 mg/ dosis dos veces al día por 5 días.

Fuente: Dart, 2004. Katzung, 2007. Taketomo, 2009. WHO, 2004.

Dosis tóxica

Medicamento Dosis tóxica de algunos antivirales orales

Aciclovir

No se ha establecido una dosis letal. Los fabricantes han reportado signos de sobredosis con cantidades >20 g en adultos. Estos reportes incluyen daño renal agudo, agitación, coma, convulsiones y letargo. Se ha reportado el caso de un neonato que recibió una dosis 100 mg/kg tres veces al día por 4 días, desarrollando insuficiencia renal transitoria. Otro neonato recibió 750 mg IV (220 mg/kg/dosis), después de haber recibido 5 dosis de 10 mg/kg/dosis cada 8 horas. Se observó un aumento transitorio, clínicamente insignificante, de la creatinina sérica.

Amantadina

Se han reportado muertes en adultos tras la ingestión de aproximadamente 2g. La ingestión de 600 mg en un niño de 2 años de edad se asoció a delirio y agitación. Ver ANTIPARKINSONIANOS, página ⌠93⌡

Ganciclovir

La información de sobredosis de ganciclovir es limitada. No se desarrolló toxicidad en un adulto tras la administración de una dosis total de 8.25 g de ganciclovir administrado durante un período de 36 horas. Se reportó supresión persistente de la médula ósea tras una sola dosis de 6 g.

Oseltamivir

No se han reportado casos de sobredosis con este agente. Dosis únicas de oseltamivir, tan altas como 1000 mg, solo se han asociado a náuseas y vómitos.

Fuente: Dart, 2004. TOXNET, 2009.

Reacciones adversas

Antiviral oral Reacciones adversas a dosis terapéuticas

Aciclovir

Náusea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, cefalea, fatiga, erupción, urticaria,

prurito, alopecia, eritema multiforme, fotosensibilidad; raramente hepatitis, ictericia,

disnea, angioedema, anafilaxia; reacciones neurológicas como mareo, confusión,

alucinaciones, somnolencia; letargo, insuficiencia renal aguda, usualmente

reversible; disminución de los índices hematológicos.

Amantadina

Ver ANTIPARKINSONIANOS, página ⌠93⌡

Famciclovir

Cefalea, fatiga, mareo, fiebre, somnolencia, dismenorrea; prurito, exantema;

náusea, diarrea, vómito, constipación, anorexia, dolor abdominal, flatulencia;

neutropenia, leucopenia; elevación de las enzimas hepáticas y bilirrubina; rigidez,

parestesia. La frecuencia de eventos adversos varía con la dosis y la duración del

tratamiento.

Ganciclovir

Depresión de la médula ósea (es más frecuente tras la administración de

ganciclovir por vía intravenosa): neutropenia, anemia, trombocitopenia. Elevación

de las enzimas hepáticas y taquicardia. Otros efectos adversos potenciales son

náusea, diarrea, fiebre, erupción cutánea, cefalea, insomnio, desprendimiento de

[100]

retina en pacientes con retinitis por CMV. Hay efectos de toxicidad del SNC:

confusión, crisis convulsiva, alteraciones psiquiátricas y hepatotoxicidad que han

sido reportadas de forma ocasional. Otros efectos descritos en TOXNET:

Perforación gastrointestinal, falla orgánica múltiple y sepsis.

Oseltamivir

Angina inestable, arritmias; mareo, cefalea, fatiga, insomnio, vértigo, convulsiones,

confusión, delirio, lesiones autoinfligidas. Exantema, necrólisis epidérmica tóxica;

agravamiento de diabetes mellitus, náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, colitis

pseudomembranosa. Anemia, hepatitis, conjuntivitis, bronquitis, epistaxis, edema

en cara o lengua. Elevación transitoria de las enzimas hepáticas y exacerbación de

broncoespasmo en pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias

crónicas.

Fuente: Dart, 2004. Katzung, 2007. Taketomo, 2009. WHO, 2004. TOXNET, 2009.


Medicamento Signos y Síntomas de Sobredosis Aguda

Aciclovir

Sobredosis con cantidades >20 g en adultos han provocado letargo, agitación,

coma, convulsiones y fallo renal agudo.

Amantadina


Ganciclovir

TOXNET refiere que la información es limitada. Se han reportado pancitopenia,

supresión persistente de la médula ósea, hepatitis, hematuria, elevación de

creatinina, convulsiones, neutropenia, anemia, leucopenia y trombocitopenia tras

sobredosis intravenosas y dosis terapéuticas orales. Se han reportado daño en la

retina y pérdida permanente de la visión después de sobredosis por inyección

intravítrea.

Oseltamivir

Según TOXNET, los datos son limitados, pero se describe que es un medicamento

con baja toxicidad aguda. Los efectos clínicos parecen ser mínimos y son difíciles

de distinguir de los de la influenza. Dosis únicas de hasta 1000 mg han provocado

náusea y vómitos.



Medicamento Análisis de laboratorio

Aciclovir

Monitorear función renal, análisis de orina. Los cristales de aciclovir pueden ser a

veces identificados en el examinen microscópico de la orina. Las concentraciones

plasmáticas de aciclovir pueden determinarse radioinmunoensayo o por

cromatografía líquida de alto desempeño (HPLC). Sin embargo, aunque las

concentraciones de aciclovir pueden ser de utilidad en la confirmación de

sobredosis, no guían el manejo del paciente intoxicado, ni predicen su eliminación.

Amantadina


Ganciclovir

No se describe el empleo de la determinación de los niveles séricos de ganciclovir

en la terapéutica. En pacientes con sobredosis aguda o exposición crónica al

medicamento debe realizarse conteo plaquetario, monitoreo de electrolitos, función

[101]

renal y niveles séricos de transaminasas, análisis y producción de la orina, evaluar

el ritmo cardiaco.

Oseltamivir

Monitorear la hidratación del paciente, hematología completa y función renal.

Vigilar la función pulmonar en pacientes con enfermedades respiratorias

preexistentes.



Niveles de referencia agentes antivirales

Antiviral oral Rangos de referencia

Aciclovir Rango Terapéutico: < 5 mg/L La neurotoxicidad se asocia a niveles plasmáticos de 470 µmol/ml.

Ganciclovir Pico de nivel sérico con dosis de 5 mg/kg: 15 µg/ml (44.5 µmol/L).

Fuente: Dart, 2004. Leikin, 2002.


Antiviral oral

Tratamiento específico de sobredosis de algunos antivirales orales

Aciclovir

Administración de carbón activado como método de descontaminación

gastrointestinal.

Las medidas de soporte incluyen la administración de fluidos IV para mantener

una rápida producción de orina, intentando minimizar la precipitación de los

cristales de aciclovir en los túbulos renales. Monitorear cuidadosamente el

volumen intravascular. Las alteraciones del estado mental se resuelven

generalmente algunos días después de la suspensión del medicamento. Las

convulsiones no suelen ser prolongadas, y responder al tratamiento con

benzodiacepina.

Monitorear los niveles de enzimas hepáticas, función renal y anormalidades del

SNC (disminución de conciencia, temblor, mioclonías).

El aciclovir puede ser removido por hemodiálisis. Aunque le uso de la

hemodiálisis no es ampliamente usado en el tratamiento de sobredosis, puede

estar justificado en pacientes con insuficiencia renal preexistente o en sobredosis

severa.

Amantadina


Ganciclovir

Administración de carbón activado tras sobredosis oral, como método de

descontaminación gastrointestinal. Aplicado rápidamente puede ser útil el lavado

gástrico tras la ingestión de grades cantidades, se debe proteger la vía aérea y

controlar convulsiones previamente. Se contraindica en caso de compromiso de

la función respiratoria y el nivel de conciencia, después de la ingestión de

sustancias corrosivas, hidrocarburos (alto riesgo de aspiración), y pacientes con

riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal.

[102]

La inducción de la emesis está contraindicada en caso de ingestiones

significativas, debido al riesgo potencial de convulsiones, inestabilidad

cardiovascular y depresión del SNC.

El tratamiento es esencialmente sintomático y de soporte. Administrar fluidos IV y

mantener una adecuada producción de orina. La pancitopenia y hepatitis

generalmente mejoran sin tratamiento específico. En caso de convulsiones

pueden administrarse benzodiacepinas IV: diazepam (Adultos: 5-10 mg repetir

cada 10-15 minutos según sea necesario. Niños: 0.2-0.5 mg/kg) o lorazepam

(Adultos: 2-4 mg. Niños: 0.05-0.1 mg/kg); considerar fenobarbital o propofol si

las convulsiones se repiten después de 30 mg (adultos) o 10 mg (niños >5 años).

Monitorear el conteo de plaquetas para detectar anormalidades hematológicas.

Monitorear el ECG, niveles séricos de creatinina y enzimas hepáticas;

hipotensión, depresión respiratoria, temperatura (utilizar compresas frías en caso

de hipertermia), glicemia y electrolitos.

El ganciclovir puede ser aclarado por hemodiálisis, pero no se conocen los

resultados de eliminación.

Oseltamivir

La información toxicológica sobre este medicamento es limitada. Según TOXNET:

generalmente la descontaminación gastrointestinal no es necesaria.

Se recomienda tratamiento sintomático y de soporte.


Antídoto

No se describe antídoto específico (Dart, 2004; TOXNET, 2009).

[103]

14.ATROPINA Categoría

Medicamento que bloquea la acción de la acetilcolina y sitios parasimpáticos en el músculo liso, glándulas

secretoras y receptores centrales muscarínicos, aumenta el gasto cardíaco, antagoniza la histamina y la

serotonina (Leikin, 2002).


ORAL: Tabletas de 0.4, 0.6 mg. PARENTERAL: Inyección de 0.05, 0.1, 0.3, 0.4, 0.5, 0.8 y 1 mg/ml.

OFTÁLMICO: Gotas a 0.5, 1 y 2%; ungüento a 0.5, 1% (Leikin, 2002; Katzung, 2007). Una solo gota de

atropina sulfato oftálmica al 1% contiene 0.6 mg de atropina (Leikin, 2002).

Dosis terapéutica

NIÑOS

Usos / Vía de administración

Dosis habitual

Pre-anestesia / IM, IV o SC

<5 kg: 0.02 mg/kg/dosis 30-60 minutos preop. Después cada 4-6 horas según sea necesario. >5 kg: 0.01-0.02 mg/kg/dosis hasta un máximo de 0.4 mg 30-60 minutos preop. Dosis mínima: 0.1 mg.

Bradicardia / IV o intratraqueal

0.02 mg/kg cada 5 minutos. Dosis mínima: 0.1mg (si se administra por medio de tubo endotraqueal, diluir hasta 1-2 ml con solución salina normal previo a la administración). Dosis única máxima: 0.5 mg (adolescentes: 1 mg). Dosis total máxima: 1 mg (adolescentes: 2 mg). Su uso en pacientes neonatos debe reservarse para pacientes que no responden una mejor oxigenación.

Intoxicación con organofosforados o

carbamatos / IV

0.02-0.05 mg/kg cada 10-20 minutos hasta observar los afectos de la atropina (enrojecimiento y sequedad de la piel, taquicardia, midriasis, fiebre), después administrar cada 1-4 horas por al menos 24 horas.

Broncoespasmo / Vía inhalatoria

0.03-0.05 mg/kg/dosis 3-4 veces/día. Dosis máxima: 1 mg.

Procedimientos oftalmológicos /

oftálmica

Colocar 1-2 gotas de solución 0.5% dos veces al día antes del procedimiento.

ADULTOS

Asístolia / IV 1 mg; puede repetirse cada 3-5 minutos según sea necesario; puede administrarse por vía intratraqueal solo como disolucón a 1 mg/10 ml. La dosis intratraqueal debe ser 2-2.5 veces la dosis IV.

Pre-anestesia / IM, IV o SC

0.4-0.6 mg 30-60 minutos preop. Repetir cada 4-6 horas según sea necesario.

Bradicardia / IV o intratraqueal

0.5-1 mg cada 5 minutos, no debe excederse un total de 3 mg o 0.04 mg/kg. Puede administrarse por vía intratraqueal solo como dilución a 1 mg/10 ml. La dosis intratraqueal debe ser 2-2.5 veces la dosis IV.

Bloqueo neuromuscular / IV

25-30 µg/Kg 30 segundos antes de neostigmina, o 10 µg/Kg 30 segundos antes de edrofonio.

Intoxicación por organofosforados o

carbamatos / IV

1-2 mg/dosis cada 10-20 minutos hasta mejorar el estado respiratorio; después administrar cada 1-4 horas por al menos 24 horas, hasta 50mg en las primeras 24 horas, y pueden administrarse 2 g durante varios días en casos de intoxicación severa. Más de 30 g se han administrado para el manejo de este tipo de intoxicación.

[104]

Broncoespasmo / Vía inhalatoria

0.025-0.05 mg/kg/dosis cada 4-6 horas según sea necesario. Dosis máxima: 5 mg/dosis.

Procedimientos oftalmológicos /

oftálmica

Colocar 1-2 gotas de solución oftálmica al 1% una hora antes del procedimiento. Para el tratamiento de uveítis: 1-2 gotas 4 veces/día.


Dosis tóxica

NOTA: Las dosis <0.5 mg se han asociado con bradicardia paroxística (Leikin, 2002). Las dosis menores a 0.5

mg pueden provocar respuestas paradójicas por su efecto central (Quesada, 2005).

El rango de toxicidad es variable e impredecible. El juicio clínico es más importante que tratar de determinar la

cantidad ingerida o inyectada (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Fatiga, delirio, convulsiones, alucinaciones liliputienses, mareos,

desorientación, fiebre, hipotermia o hipertermia, dolor de cabeza, ataxia,

inquietud, desordenes de la memoria, psicosis.

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión (ortostática), dolor de

pecho, fibrilación (auricular), bloqueo AV, bradicardia sinusal, angina,

prolongación QT, taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, torsades

de pointes.

GASTROINTESTINALES

Deterioro de la motilidad gastrointestinal, xerostomía, sequedad de garganta,

sed, constipación, disminución del tono del esfínter esofágico.

DERMATOLÓGICAS

Piel seca y caliente, eczema, disminución de la diaforesis.

GENITOURINARIAS

Impotencia, retención urinaria, incontinencia urinaria.

LOCALES

Irritación en el sitio de inyección.

NM Y ESQUELÉTICAS

Temblores, rabdomiólisis.

OCULARES

Visión borrosa, fotofobia, incremento de la presión intraocular, ceguera,

midriasis con cicloplejía.

ÓTICAS

Ototoxicidad.

RESPIRATORIAS

Taquipnea, sequedad nasal.


Signos y síntomas de la sobredosis / intoxicación

Pupilas dilatadas poco reactivas, visión borrosa, enrojecimiento, sequedad en las mucosas, íleo, dificultad

para tragar, mal aliento, disminución o ausencia de sonidos intestinales, retención urinaria, taquicardia,

hipertermia, hipertensión, incremento de la frecuencia respiratoria, alucinaciones liliputienses, convulsiones,

ataxia, coma, tinitus, ototoxicidad (sordera) (Leikin, 2002).

[105]


Rango terapéutico: 3-25 ng/ml.

Pico sérico de atropina después de una dosis de 1 mg IV: ~0.003 mg/L (antes de transcurridos 30

minutos.

Niveles post-mortem: Séricos de 0.2 mg/L y en orina de 1.5 mg/L se asocian a muerte.

Pico sérico y en orina de atropina 10 horas después de la ingestión de frutos negros pequeños (nightshade

berries/Belladona) o 200 g de las bayas cocinadas (asociadas a coma) es de 217 µg/L Y 3092 µg/L

respectivamente. (Leikin, 2002)


Descontaminación

No se recomienda la inducción de la emesis con jarabe de ipecacuana debido

al riesgo potencial de depresión del CNS y convulsiones. La atropina es

adsorbida por el carbón activado por lo que puede utilizarse en la

descontaminación.

Medidas de

soporte

Después de la evaluación detenida, administrar fisostigmina con precaución,

ya que el uso concomitante con antidepresivos tricíclicos puede provocar

convulsiones y arritmias. Si se presenta taquicardia puede responder al

tratamiento con fisostigmina o beta-bloqueantes en administración IV. Puede

utilizarse bicarbonato de sodio 1-2 mEq/Kg en bolo IV para revertir

anormalidades en el intervalo QRS y arritmias ventriculares. En caso de

convulsiones puede administrarse benzodiacepinas IV, considerar fenobarbital

o propofol en convulsiones recurrentes tras la administración de 30 mg de

diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años. La hipertermia

debe manejarse con refrigeración externa, evitar fenotiazinas. Monitorear la

frecuencia cardiaca (ECG) y el estado respiratorio.

Fuente: Leikin, 2002; TOXNET, 2009.

Antídoto

La toxicidad anticolinérgica es causada por la fuerte unión de la sustancia a los receptores colinérgicos. Para

la sobredosis anticolinérgica con síntomas graves que amenazan la vida puede usarse FISOSTIGMINA 1-2

mg (0.5 o 0.02 mg/Kg en niños) por vía SC o IV, debe administrarse lentamente para revertir estos efectos

(Leikin, 2002). Dosis: Ver Tabla No.7: “Atropina y agentes anticolinérgicos”, página ⌠23⌡.

[106]

15. BARBITURICOS Categoría

Medicamentos utilizados como sedantes e hipnóticos. Los barbitúricos de acción corta o ultracorta se utilizan

en anestesia y como tratamiento de estados epilépticos refractarios a otras terapéuticas, mientras que los de

acción media y prolongada se utilizan principalmente como anticonvulsivantes y en menor proporción como

hipnótico-sedantes (Bataller, 2004).

Dosis terapéutica

Barbitúrico Dosis terapéutica usual

Fenobarbital

Sedante-hipnótico, Adultos: 15-30 mg (2 a 3 veces/día) Tratamiento de epilepsia, Adultos: 60-180 mg por la noche. Niños: hasta 8 mg/kg al día. Neonatos: Inyección IV (dilución 1 por 10 de agua para

inyección) 5-10 mg/kg cada 20-30 minutos hasta una concentración plasmática de 40 mg/L. Status epilepticus, Inyección IV (dilución 1 por 10 de agua para inyección) Adultos: 10 mg/kg a una velocidad no superior a 100 mg/min hasta dosis máx total de 1g. Niños: 5-10 mg/kg a una velocidad no superior a 30

mg/min.

Tiopental

Inducción, inyección IV como solución al 2.5%. Adultos: 100-150 mg

(dosis inferiores en pacientes débiles o de edad avanzada) seguidos por otras dosis de 100-150 mg si es necesario según la respuesta después de 60 segundos, o bien hasta 4 mg/kg. Niños: 2-7 mg/kg que se pueden

repetir si es necesario según la respuesta después de 60 segundos.

Fuente: Katzung, 2007; WHO, 2004.

Dosis tóxica

Los barbitúricos pueden ser muy tóxicos y las sobredosis pueden ser mortales. Los tratamientos prolongados

con fenobarbital a lo largo de semanas o meses pueden producir intoxicación crónica, ya que el medicamento

se acumula en el organismo (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

El fenómeno de tolerancia de los barbitúricos hace que, en ocasiones ante dosis tóxicas, no se presenten

alteraciones depresoras del SNC. A pesar de ello, se consideran dosis letales las ingestas >3g para el

butabarbital y >5g para el fenobarbital (Bataller, 2004).

La diferente vida media de los barbitúricos determina la duración del coma, así como la mortalidad, que es

superior para los de acción corta. Se consideran letales ingestas a partir de 3g de barbitúricos de acción corta

(p.ej.: Pentobarbital, tiopental) y de 5g de barbitúricos de acción prolongada (p.ej.: Fenobarbital, barbital)

(Mencías, 2000). El mismo autor menciona que no existe dosis letal de barbitúricos si se mantienen las

constantes vitales y se evita el fracaso de los grandes sistemas orgánicos, se debe tener en cuenta que la

situación clínica del paciente tiene más importancia que los niveles en sangre del barbitúrico.

[107]

Depresores barbitúricos y datos útiles en caso de intoxicación

Fármaco Dosis letal estimada Duración del coma

Amobarbital 1.5 g 5 días

Barbital a 2.0 g 5 días

Butabarbital 2.0 g 3 días

Fenobarbital 1.5 g 7 días

Mefobarbital b 2.0 g 5 días

Pentobarbital 1.0 g 3 días

Secobarbital 2.0 g 3 días

Tiopental c 1.0 g 1 días

Fuente: Dreisbach, 2003. pp.325


Debe descartarse la presencia de otros tóxicos que pudiera potenciar los efectos (Mencías, 2000).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de barbitúricos al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-

47 zona 1 tel. 22513560); Muestra: 100 cc de orina sin ningún añadido, dentro de las 24 horas después del

posible consumo. También puede enviarse muestra para la determinación de los niveles séricos de

fenobarbital; Muestra: 6 cc de sangre sin ningún añadido.


La determinación de los niveles plasmáticos de barbitúricos, al margen de corroborar el diagnóstico, tiene

también utilidad para establecer criterios de gravedad de la intoxicación y justificar la aplicación de alguna

técnica de depuración. En el caso del fenobarbital tasas plasmáticas >10 mg% se consideran tóxicas (Bataller,

2004). Según el Centro de Información y Asesoría Toxicológica (CIAT, 2011): Valores de fenobarbital de 1-2

mg% se consideran normales.

Reacciones adversas

SISTEMA NERVIOSO

Somnolencia, letargo, cefalea, depresión, confusión, trastornos psiquiátricos. Reacciones paradójicas: Irritabilidad, trastornos de sueño e hiperactividad (sobre todo en niños).

CARDIORRESPIRATORIOS

Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia.

GASTROINTESTINAL

Náuseas, vómitos, diarrea.

INMUNOLÓGICAS

Rash cutáneo, urticaria, asma.

HEMATOLÓGICAS

Anemia megaloblástica, discrasias.

ENDOCRINAS

Osteomalacia, impotencia, disminución del líbido.

Fuente: Mencías, 2000.

Es frecuente observar reacciones adversas secundarias a la administración de fenobarbital (especialmente en

niños), que se manifiestan con la aparición de manchas rosadas en la piel a partir de la segunda semana de

tratamiento. Formas graves con lesiones ampollares en la piel y las mucosas, alrededor de los orificios

a No metabolizado, se

excreta por vía renal. b Informes de daño

hepático y agranulocitosis. C Almacenado en la grasa.

[108]

naturales, pueden llevar a la muerte del paciente (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

La supresión abrupta de barbitúricos tras el uso crónico desencadena un síndrome de abstinencia similar al de

las benzodiacepinas. En pacientes previamente sensibilizados, el fenobarbital puede causar el síndrome de

hipersensibilidad a anticonvulsivantes caracterizado por malestar, faringitis, adenopatías cervicales,

eosinofilia, brote (hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrosis epidérmica tóxica) y manifestaciones

sistémicas (Universidad de Antioquia, 2009).


La toxicidad de los barbitúricos puede dividirse en:

Leve: somnolencia, disartria, marcha inestable y nistagmo.

Moderada: depresión del estado de consciencia, hiporreflexia y disminución de la frecuencia respiratoria.

Severa: coma, hiponatremia y colapso cardiorrespiratorio. Las manifestaciones neurológicas pueden incluir

pérdida de reflejos del tallo cerebral y presencia de reflejos patológicos (Babinski), simulando muerte cerebral.

También se ha descrito necrosis tubular aguda y rabdomiólisis (Universidad de Antioquia, 2009). Hipotensión,

hipoventilación, hipotermia, hiperreflexia, miosis/midriasis, nistagmo, ataxia (descoordinación en el

movimiento), vesículas y bulas en la piel (Mintegi, 2008). Disminución de los ruidos abdominales, los

pacientes que permanecen inconscientes por largo tiempo pueden morir por edema pulmonar (Ministerio de

Salud de la Nación Argentina, 2002). Hipo o arreflexia osteotendinosa, los reflejos plantares son extensores y

no existe focalidad neurológica, taquicardia (Bataller, 2004).


Medidas generales

Vigilar la vía aérea y prevenir la hipoxia. Monitorear electrolitos, glicemia,

presión arterial, temperatura, CPK, BUM, creatinina, ECG, realizar mediciones

de barbitúricos en sangre.

Descontaminación

Administración de dosis múltiples de carbón activado, administrar catárticos; o

lavado gástrico con protección de la vía aérea.

Mejorar la

eliminación

No se recomienda alcalinizar la orina por el mínimo efecto sobre la excreción

del fenobarbital y el alto riesgo de alcalosis metabólica e hipernatremia. En los

casos más graves, que no respondan al tratamiento o en caso de falla renal, se

recurre a hemodiálisis o hemoperfusión.

Medidas de soporte

De ser necesario administrar oxígeno y ventilación asistida. Administración de

líquidos intravenosos en caso de hipotensión arterial. Si tras la administración

de 3-4 Litros de volumen para optimizar la precarga, la presión arterial no se

normaliza, pueden utilizarse drogas vasoactivas (dopamina o noradrenalina)

para intentar normalizar la presión arterial y la diuresis; se aconseja en estos

casos monitorizar la presión venosa central. Si el paciente se encuentra bajo

los efectos con hipotermia utilizar medidas para mejorar la temperatura.

Fuente: Bataller, 2004; Mintegi, 2008; Universidad de Antioquia, 2009.

[109]

Antídoto

No se describe antídoto específico (Bataller, 2004; Mintegi, 2008; Universidad Católica de Chile, 2002;

Universidad de Antioquia, 2009).

No se conoce un antídoto específico para los sedantes e hipnóticos. Todos los analépticos estimulantes están

contraindicados. Si existe depresión respiratoria grave, estos fármacos no son efectivos debido a que no

acortan el curso de la depresión, sino que sólo estimulan los centros bulbares durante periodos cortos y se

observa una mayor depresión después de la estimulación inicial (Dreisbach, 2003).

[110]

16. BENZOATO DE BENCILO Categoría

Medicamento pediculicida y escabicida (Calderón, 2004). Indicaciones: Sarna, piojos de la cabeza, cuerpo y

pubis (WHO, 2004).


TÓPICAS: Cremas o lociones 20-30%. (Calderón, 2004; TOXNET, 2009)

Administración

-Sarna, adultos: aplicar desde el cuero cabelludo hacia abajo por la noche, lavar cada 24 horas después.

-Pediculosis, adultos: aplicar sobre el área afectada y lavar 24 horas después: posiblemente son necesarias

más aplicaciones después de 7 y 10 días.

NOTA: No debe utilizarse sobre piel inflamada o erosionada, debe evitarse el contacto con los ojos y

membranas mucosas. No se recomienda en niños o lactancia. (WHO, 2004)

Dosis tóxica

LD50 oral (rata): 1,700 mg/Kg. LD 50 dérmico (rata): 4,000 mg/Kg. (TOXNET, 2009)

Probable dosis letal oral (humanos): 0.05 g/kg; aproximadamente entre 1 onza y 1 litro (1 libra) para una

persona de 70 Kg (150 libras). (TOXNET, 2009)


El benzoato de bencilo es relativamente no tóxico, pero puede irritar la piel y los ojos. Puede incrementar el

prurito e irritación especialmente en el cuero cabelludo y los genitales, y pueden agravarse en climas cálidos y

húmedos (TOXNET, 2009).

Se desconoce la eficiencia de la absorción a partir de la piel. El benzoato de bencilo que es absorbido se

biotransforma con rapidez en ácido hipúrico, el cual se excreta en la orina. Cuando se administra a animales

de laboratorio en grandes dosis, el compuesto causa excitación, incoordinación, parálisis de las extremidades,

convulsiones, parálisis respiratoria y muerte. No se ha informado de envenenamientos en seres humanos

(Calderón, 2004; OPS, 1995).


Descontaminación

Lavado gástrico / carbón activado.


Dosis múltiples de carbón activado junto con un catártico pueden ser útiles

para la eliminación de la sustancia.

Medidas de soporte

Si se presentan convulsiones puede requerirse la administración de

medicamentos anticonvulsivantes para controlarlas.

Tras contacto cutáneo

Limpiar la piel con agua y jabón. En caso de contaminación ocular realice

[111]

y ocular enjuagues prolongados con agua limpia o solución salina.

Fuente: Calderón, 2004; OPS, 1995.

Antídoto

No se describe en la literatura (Calderón, 2004; TOXNET, 2009).

[112]

17. BENZODIACEPINAS Categoría

Medicamentos utilizados como sedantes, hipnóticos, tranquilizantes, ansiolíticos, anticonvulsivantes y

relajantes musculares (Bataller, 2004).

Dosis terapéutica

Benzodiacepina Dosis terapéutica usual adultos

Alprazolam 0.25-0.5 mg

Diazepam 5-20 mg

Flunitrazepam 1-2 mg

Lorazepam 2-4 mg

Midazolam 1-5 mg

Triazolam 0.125-0.5 mg


Dosis tóxica

En general tienen un rango terapéutico amplio, por lo cual no existe una dosis tóxica establecida. Se han

reportado consumos 10 veces superiores de diazepam sin observarse signos de depresión respiratoria. Sin

embargo, también se han resultado paros respiratorios después de la inyección rápida de dosis bajas de

varias benzodiacepinas. Por lo anterior, cuando aparecen manifestaciones de toxicidad debe sospecharse

siempre de coingesta con otros depresores del sistema nervioso (Universidad de Antioquia, 2009).

Las benzodiacepinas no suelen causar intoxicaciones graves, y normalmente los sujetos inconscientes se

restablecen por completo si reciben la debida asistencia médica. Sin embargo, algunas personas pueden

sufrir graves intoxicaciones si toman este tipo de medicamentos al mismo tiempo que otros medicamentos que

frenan las funciones cerebrales (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

Reacciones adversas

SNC

Somnolencia, ataxia, fatiga, pérdida de la memoria, dificultad para hablar y

concentrarse, excitación paradójica, desorientación, confusión dependencia

física y psicológica, coma.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión, bradicardia/taquicardia.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómitos

GENITOURINARIAS

Su uso durante el embarazo se asocia a malformaciones congénitas

NM Y ESQUELÉTICAS

Rabdomiólisis

OCULARES

Midriasis, nistagmus.

RESPIRATORIAS

Depresión respiratoria.

Fuente: TOXNET: Diazepam, 2009.

[113]


Las manifestaciones agudas se asocian con el efecto depresor del sistema nervioso (sedación, disartria,

letargo, ataxia y nistagmus), dependiendo de la sobredosis la intoxicación puede evolucionar hasta

alteraciones cardiopulmonares, hipotensión, hipotermia, coma (usualmente acompañada de hiporreflexia y

pupilas mióticas) y muerte. En niños y ancianos pueden presentarse efectos paradójicos como agitación

psicomotora y convulsiones. La aplicación intravenosa rápida de benzodiacepinas (principalmente midazolam)

se ha asociado con paros respiratorios. Otros efectos adversos asociados a la sobredosis incluyen: Bloqueo

neuromuscular, toxicidad hepática, hematológica y renal, rabdomiólisis, dermatitis y anafilaxia (Universidad de

Antioquia, 2009; TOXNET, 2009).


Se debe descartar la intoxicación por otros agentes sedantes-hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos y

narcóticos. Es posible cuantificar los niveles séricos de benzodiacepinas, sin embargo tienen poco valor en

urgencias toxicológicas. Así mismo, pueden solicitarse pruebas de orina con fines médico legales, que

confirman la intoxicación, pero no son pronóstico. Los inmunoensayos no detectan algunas benzodiacepinas

como triazolam y alprazolam (Universidad de Antioquia, 2009; TOXNET, 2009).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de benzodiacepinas al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª

calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); Muestra: 100 cc de orina sin ningún añadido, dentro de las 24 horas después

del posible consumo. La Institución también brinda el servicio de determinación de niveles de diazepam y

clonazepam; Muestra: 6 cc de sangre sin ningún añadido.


Niveles normales de diazepam: 0.02-0.15 mg% (CIAT, 2011).


Descontaminación

Lavado gástrico / carbón activado. No se recomienda la inducción de la

emesis por el riesgo de depresión del SNC y coma. En algunos casos no se

recomienda el lavado gástrico por el alto riesgo de broncoaspiración, ni el uso

de carbón activado si el paciente tiene deterioro del estado de conciencia.

Medidas de soporte

Monitorear los signos vitales constantemente, sobre todo la respiración.

Proporcionar ventilación asistida de ser necesario. Puede administrarse

flumazenil para antagonizar las acciones de las benzodiacepinas en el SNC y

la inversión de la sedación. Para la hipotensión puede administrarse

fluidoterapia, dopamina o noradrenalina. Monitorear glicemia, gases arteriales

y pruebas de función renal.

Mejorar la

eliminación

La diuresis forzada y la hemodiálisis no son eficaces.

Fuente: Calderón, 2004; Universidad de Antioquia, 2009; TOXNET, 2010.

[114]

Antídoto

FLUMAZENIL (Calderón, 2004; Universidad de Antioquia, 2009). Dosis: Ver Tabla No.7: “Benzodiacepinas”

página ⌠24⌡.

[115]

18. CAFEÍNA Categoría

Metilxantina estimulante del sistema nervioso central (Katzung, 2007). Potenciador de efectos analgésicos,

vasoconstrictor cerebral, estimulador del músculo esquelético y el centro respiratorio, diurético (CIM, 2008).


La cafeína es una sustancia amarga que se encuentra en forma natural en más de 60 plantas incluyendo las

semillas de café, las hojas de té, las nueces de cola y las semillas de cacao. También en bebidas como el

café, el té, gaseosas, chocolate, y en la formulación de productos medicinales (MedlinePlus, 2010; University

of Maryland, 2010).

Contenido de cafeína en: semillas de café de 1-2%, medicamentos para la gripe de 30-75 mg, café (5 onz):

100-150 mg/taza (hervido), 70 mg/taza (instantáneo), 4 mg/taza (descafeinado); té: 30-50 mg/taza. Los

refrescos de cola (12 onz) contienen: 35-55 mg, el máximo en refrescos es de 72 mg0.02%, por ejemplo,

Coca-Cola®: 46 mg; Pepsi-Cola®: 38 mg. Las barras de chocolate de 29 g pueden contener de 20-25

mg/barra (chocolate negro); 6 mg/barra (chocolate con leche); 800 mg de guaraná: 24-40 mg; la cocoa (5 onz)

y el chocolate caliente (6 onz): 2-20 mg. NOTA: La ingesta de un vaso de 12 onzas de cola en un niño de 40

libras es equivalente a 4 vasos de café en un adulto de 160 libras (Leikin, 2002). También es ingrediente de

bebidas energizantes (estimulantes) como: ADRENALINE RUSH®, CICLON®, PEPSI KICK®, RED BULL®,

pueden contener 80 mg de cafeína o más por cada 250 ml (SERTOX, 2004).

Se incluye en medicamentos como: Analgésicos: MEJORAL PLUS® (Paracetamol 500mg + cafeína 65mg),

ARTHRITIS STRENGTH BC POWDER ® (AAS 742mg + cafeína 38mg + salicilamida 222mg), EXCEDRIN

EXTRA FUERTE® y ANACIN ADVANCED® (ASS 250mg + paracetamol 250mg + cafeína 65mg), ANACIN

EXTRA® (AAS 500mg + cafeína 32mg), CAFIASPIRINA® (AAS 500mg + cafeína 40mg), ASPIRINA FORTE®

(AAS 650mg + cafeína65 mg), OKAL® (ASS 500mg + cafeína 30mg + glicina 250mg), MIDOL MENSTRUAL

COMPLETE® (paracetamol 500mg + cafeína 60mg + maleato de pirilamina 15mg), IBUEVANOL PLUS®

(Ibuprofeno 200mg + cafeína 50mg), PANADOL ULTRA®, WINASORB PLUS®. Antigripales:

DESENFRIOL® (AAS 388mg + cafeína 32mg + maleato de clorfeniramina 2mg). Antimigrañosos: BUPREX

MIGRA® (ibuprofeno 400mg + cafeína 100mg + ergotamina 1mg). Estimulantes en forma de comprimidos

que contienen 200 mg de cafeína como: NODOZ®, VIVARIN® (Katzung, 2007). Para el tratamiento de apnea

del recién nacido puede encontrarse como citrato de cafeína en ampollas de 20 mg/ml para administración

oral e intravenosa (CIM, 2008).

Dosis tóxica

Dosis letal Oral: 150-200 mg/Kg; los síntomas usualmente aparecen a una dosis total de 500 mg de cafeína

(Leikin, 2002).

Debe considerarse la admisión al servicio médico de cualquier paciente con cambios en el estado mental,

complicaciones cardiopulmonares, o ingestiones mayores de 2 g de cafeína (Leikin, 2002).

[116]

Reacciones adversas

SNC

Dolor de cabeza, agitación, vértigo, mareos, delirio, alucinaciones, insomnio, psicosis.

CARDIOVASCULARES

Dolor de pecho, angina, palpitaciones, taquicardia, arritmias, vasodilatación.

GASTROINTESTINALES

Gastritis, disminución del tono del esfínter esofágico.

DERMATOLÓGICAS

Urticaria.

RENALES

Diuresis (>250 mg/día).

NM Y ESQUELÉTICAS

Fasciculaciones (movimientos incontrolables de un solo grupo muscular).

OCULARES

Miosis.



Taquicardia, temblor, hipertermia, insomnio, náusea, vómitos, espasmos musculares, diarrea, arritmias, tinitus,

delirio, convulsiones, mioglobinuria, hipokalemia, hiponatremia, hiperglucemia, hipercolesterolemia,

alucinaciones, leucocitosis, rabdomiólisis (Leikin, 2002).


Las concentraciones séricas de cafeína deben determinarse antes de iniciar el tratamiento en lactantes que

han sido tratados con teofilina (ya que ésta se metaboliza a cafeína en lactantes) o en aquellos, cuyos madres

han consumido cafeína antes del parto. Concentraciones séricas superiores a 50 g/ml producen toxicidad

grave (CIM, 2008).


Rango terapéutico: 8-14 g/ml en apnea neonatal.

Rango tóxico: >30 g/ml

Rango fatal: >80 g/ml

En estado postmortem pueden ocurrir diferencias en el sitio anatómico de concentración (p.ej. postmortem

redistribución) (Leikin, 2002).


Medidas generales

Vigilar los signos vitales, incluyendo la temperatura, el pulso, la frecuencia

respiratoria y la presión arterial. Tratar los síntomas en la forma apropiada.

Descontaminación

Lavado antes de trascurrir 1 hora / carbón activado; no inducir la emesis.

Medidas de soporte

Arritmias ventriculares y taquicardia (ventricular) han sido tratadas

exitosamente con procainamida en adultos (400 mg bolo IV seguida una

infusión 2 mg/min); esmolol o adenosina pueden utilizarse para tratar la

[117]

taquicardia.

Convulsiones: Si el nivel sérico previsto es >20 g/ml o la ingestión es >2 g,

puede considerarse un pretratamiento con fenobarbital (6-10 mg/Kg IV);

midazolam y otra benzodiacepina puede utilizarse para el tratamiento

convulsivo.

Mejorar la

eliminación

Dosis múltiples de carbón activado pueden ser útiles; exanguinotransfusión

(en neonatos), hemodiálisis o hemoperfusión con carbón activado por 4-5

horas podría ser útil.

Fuente: Leikin, 2002; University of Maryland, 2010.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Leikin, 2002). Sin embargo, Leikin (2002) en su sección de antídotos

describe el posible uso de benzodiacepinas en el tratamiento de sobredosis de medicamentos estimulantes.

[118]

19. CARBAMACEPINA Categoría

Medicamento anticonvulsivante (crisis parciales o tónico-clónicas), manejo del trastorno bipolar, analgésico

coadyuvante (neuralgia del trigémino) (Leikin, 2002; Katzung, 2007; Universidad de Antioquia, 2009).

Se encuentra relacionado estructuralmente con antidepresivos tricíclicos y con fenitoína, por lo cual comparte

similitudes en el cuadro clínico tóxico (Universidad de Antioquia, 2009).


ORAL: Tabletas de 200 mg. Tabletas masticables de 100 mg. Suspensión de 100 mg/5ml. Tabletas de

liberación sostenida de 100, 200 y 400 mg. Cápsulas de 200 y 300 mg (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

Debe ajustarse de acuerdo a la respuesta del paciente y las concentraciones séricas.

ORAL NIÑOS <6 AÑOS: Inicial: 5 mg/kg/día; la dosis puede incrementarse cada 5-7 días a 10 mg/kg/día;

después puede incrementarse hasta 20 mg/kg/día de ser necesario; administrar divididas en 2-4 dosis/día.

ORAL NIÑOS DE 6-12 AÑOS: 100 mg dos veces al día o 10 mg/kg/día dividido en dos dosis, aumentar a 100

mg/día a intervalos semanales dependiendo de la respuesta. Dosis usual de mantenimiento: 20-30 mg/kg/día

divididas en 2-4 dosis/día. Dosis máxima: 1000 mg/día.

ORAL >12 â Y ADULTOS: 200 mg dos veces al día para iniciar, aumentar a 200 mg/día a intervalos

semanales hasta alcanzar los niveles terapéuticos. Dosis usual: 800-1200 mg/día divididos en 3-4 dosis.

Algunos pacientes han requerido hasta 1.6-2.4 g/día. (Leikin, 2002)

Dosis tóxica

Las dosis mortales para los antiepilépticos son del orden de 0,1 - 0,5 g/Kg, aunque no están claramente

establecidas. Todos los agentes antiepilépticos o anticonvulsivos son fármacos potencialmente tóxicos y sus

reacciones adversas, así como las manifestaciones clínicas en caso de sobredosificación, no deben ser

infravaloradas (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Pueden aparecer manifestaciones de intoxicación siempre que se sobrepasen los límites plasmáticos

terapéuticos que son: Carbamacepina: 6 - 12 µg/ml (25 - 34 µmol/L) (Universidad Autónoma de Barcelona,

2001). Valores tóxicos: > 12 mg/L (Dueñas, 2005).

Cantidad tóxica

Los efectos tóxicos en adultos se ponen de manifiesto tras la ingesta de 10 g o más. Se ha descrito

supervivencia tras la ingesta de 150 mg/Kg y de 200 mg/kg (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Se han reportado muertes en adultos luego de ingerir 3.2 a 60 g (Universidad de Antioquia, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Sedación, mareos, vértigo, fatiga, ataxia, dolor de cabeza, dificultad para

hablar, reacciones distónicas, asterixis, convulsiones.

[119]

CARDIOVASCULARES

Edema, insuficiencia cardiaca congestiva, síncope, anormalidades de

conducción (prolongación QRS, prolongación del intervalo P-R), hipertensión.

GASTROINTESTINALES

Náusea, diarrea, disminución del gusto, anorexia.

DERMATOLÓGICAS

Salpullido (no es necesariamente un síntoma indicativo para la suspensión

del medicamento), erupción bulosa, eritema multiforme, lupus eritematoso,

necrólisis epidérmica tóxica.

HEMATOLÓGICAS

Neutropenia (puede ser transitoria), anemia aplásica (1 en 50,000 pacientes),

trombocitopenia, agranulocitosis.

HEPÁTICAS

Hepatitis, anormalidades en pruebas de función hepática, ictericia.

URINARIAS

Hiponatremia, retención urinaria.

OCULARES

Nistagmus, diplopía, crisis oculógiras (extrapiramidal), opacidades en el

cristalino.

MISCELANEAS

Fotosensibilidad, pueden formarse concreciones (cálculos).

Fuente: Dreisbach, 2003. Leikin, 2002.


Mareos, vértigo, ataxia, somnolencia, mioclonías, náusea, vómito, temblor, agitación, nistagmus, retención

urinaria, arritmias, coma, apnea convulsiones, midriasis (pupilas dilatadas), hipotensión, letargo, hipotermia o

hipertermia, leucocitosis, disminución de la motilidad gastrointestinal, oliguria, prolongaciones P-R / QRS /QT,

alopecia, bradicardia, rubor, lupus eritematoso sistémico, leucopenia, neutropenia (agranulocitosis/

granulocitopenia), bradicardia (Leikin, 2002). Otros: Boca seca, pulso irregular, respiración irregular o

superficial (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).


NIVELES SANGUÍNEOS DE CARABAMACEPINA

Muestra / volumen: Sangre / 5 ml

Metodología: Inmunoensayo enzimático (EIA), cromatografía gas-líquido (GLC), cromatografía líquida de alta

resolución (HPLC) (Leikin, 2002).


-Indicaciones para medir los niveles séricos de medicamentos antiepilépticos incluyen: Convulsiones

recientes, sospecha de toxicidad relacionada con la dosis, sospecha de ineficacia terapéutica, control de dosis

por cambio de medicamento, adición de otros medicamentos con potencial interacción con medicamentos


o gastrointestinal de los pacientes (Leikin, 2002).

-La adición de anticonvulsivantes que induzcan el sistema citocromo P450 como la fenitoína, primidona, y

fenobarbital pueden disminuir los niveles de carbamacepina sin provocar convulsiones. Ocacionalmente los

pacientes pueden presentar intoxicación cuando los niveles están dentro del rango del referencia. Algunos

medicamentos que inhiben el citocromo P450 como la isoniacida, fluoxetina, propoxifeno, verapamilo y

[120]

estiripentol pueden causar un aumento precipitado de los niveles de carbamacepina y su toxicidad clínica,

usualmente dentro de 48 horas (Leikin, 2002).

- Otros métodos: La carbamacepina es radiopaca, por lo que en una radiografía simple de abdomen, se verán

probablemente las pastillas (Dueñas, 2005).




Rango terapéutico: 0.4-1.2 mg% (SI: 17-51 mol/L). (CIAT, 2011. Leikin, 2002)

Pacientes que requieren niveles elevados: 0.8-1.2 mg% (SI: 34-51 mol/L) deben vigilarse estrictamente. Los

efectos adversos aparecen comúnmente con las dosis más elevadas. Si se administran otros

anticonvulsivantes el rango terapéutico es 0.4-0.8 mg% (SI: 17-34 mol/L). (Leikin, 2002)

Rangos tóxicos: A niveles >1 mg% (SI: >42 mol/L) pueden observarse ataxia, nistagmus, somnolencia y

alucinaciones. Niveles >2.5 mg% (SI: >105 mol/L) se asocian con depresión respiratoria, coma y

convulsiones. (Leikin, 2002; Universidad Autónoma de Barcelona, 2001)


Medidas generales

Si el paciente tiene un comportamiento agresivo, mantenerlo en un lugar tranquilo y

en penumbra. Comportarse con calma y serenidad para tranquilizarlo.

Mantener las vías aéreas permeables y ventilación asistida si existe depresión

respiratoria. Colocar en posición decúbito lateral para evitar la aspiración pulmonar

en caso de vómito. Mantener aspiración faríngea si es necesario. Antes de la

aspiración, ventilar con oxígeno durante 3 minutos. No utilizar aspiración

endotraqueal con edema pulmonar. Aplicar respiración con presión positiva

intermitente para prevenir neumonía.

En el hospital se determinarán las concentraciones plasmáticas y si la ingesta es

antes de 2-3 horas transcurridas, se procederá a la descontaminación digestiva

habitual. Si existe hipotensión administrar volumen + agentes inotrópicos + otros

medicamentos requeridos y vigilar la orina emitida. Monitorear la respiración,

temperatura, pulso, equilibrio electrolítico y función renal.

Descontaminación

Lavado / carbón activado con un catártico es eficaz para ciertos químicos asociados

y especialmente útil para carbamazepina.

Medidas de soporte

Se ha reportado que flumazenil es útil para revertir el coma aunque su uso está

contraindicado en pacientes con trastornos convulsivos. El uso de carbamacepina

junto con el litio, diazepam, miconazole, y metoclopramida se ha asociado con

neurotoxicidad. No utilizar fisostigmina.

En caso de convulsiones repetidas administrar diazepam: Adultos: 10-20mg a razón

de 0.5 ml (2.5 mg) en 30 segundos. Si se repiten las convulsiones puede reiterarse

una dosis igual a los 30-60 minutos y seguidamente puede hacerse una perfusión

IV. Niños: 0.1-0.3 mg/Kg/dosis. Evitar el uso de fenitoína o cualquier otro

anticonvulsivante bloqueador de canales de sodio. Monitorear: estado neurológico y

cardiaco, función hematológica y hepática.

Todos los analépticos estimulantes están contraindicados en caso de intoxicación

por depresores nerviosos. Si existe depresión respiratoria grave, estos fármacos no

[121]

son efectivos; debido a que no acortan el curso de la depresión, sino que sólo

estimulan los centros bulbares durante periodos cortos y se observa una mayor

depresión después de la estimulación inicial. Se pueden presentar complicaciones

del tratamiento estimulante como: insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas,

hipertermia, convulsiones, psicosis tardía y daño renal con anuria.

Mejorar la

eliminación

Las dosis múltiples de carbón activado son efectivas; también puede ser útil la

hemoperfusión con carbón activado. La diuresis forzada no es efectiva.

Monitorear

Revisar y registrar los parámetros siguientes cada hora: frecuencia e intensidad del

pulso, presión arterial, reacción pupilar, frecuencia respiratoria, temperatura, color

de piel (cianosis), reflejos (corneal, pupilar, tendinoso) y respuesta a estímulos

dolorosos (pinchazo, pellizco). Medir concentraciones séricas de potasio, cloro y

sodio todos los días, ajustar las soluciones intravenosas de acurdo a los resultados.

Fuente: Dreisbach, 2003. Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008.

Universidad Autónoma de Barcelona, 2001. Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dreisbach, 2003. Universidad de Antioquia, 2009).

[122]

20. CEFALOSPORINAS Categoría

Antibióticos. Medicamentos beta-lactámicos que inhiben el crecimiento bacteriano por interferir con un paso

específico en la síntesis de la pared celular de las bacterias (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

Medicamento Dosis habitual de algunas cefalosporinas

Cefadroxil

Niños: Oral: 30 mg/kg/día en 2 dosis.* Adultos: Oral: 0.5 a 1g diario 2 veces al día.

Cefalexina

Niños: Oral: 25-50 mg/kg/día en 4 dosis.* Adultos: Oral: 0.25-0.5 cada 6 horas.

Cefuroxima

Niños: Oral: 0.125-0.25 g 2 veces al día. Parenteral IV: 50-100 mg/kg/día en 3

o 4 dosis. Adultos: Oral: 0.25-0.5 g 2 veces al día. Parenteral IV: 0.75-1.5 g cada 8

horas.

Cefotaxima

Neonatos: Parenteral IV: 100 mg/kg/día en 2 dosis. Niños: Parenteral IV: 50-200 mg/kg/día en 4 a 6 dosis. Adultos: Parenteral IV: 1-2 g cada 6 a 12 horas.

Ceftriaxona

Neonatos: Parenteral IV: 50 mg/kg/día una vez al día. Niños: Parenteral IV: 50-100 mg/kg/día en 1 o 2 dosis. Adultos: Parenteral IV: 1-4 g cada 24 horas.

Cefepima

Niños: Parenteral IV: 75-120 mg/kg/día en 2 o 3 dosis divididas. Adultos: Parenteral IV: 0.5-2 g cada 12 horas.

*La dosis total no debe exceder la dosis del adulto. Fuente: Katzung, 2007.

Dosis tóxica

Medicamento Dosis tóxica de algunas cefalosporinas

Cefalexina Toxicidad grave es poco probable tras dosis orales elevadas de cefalosporinas. Se reportaron cristaluria y hematuria en un niño de 3 años de edad que ingirió 104 mg/kg de cefalexina.

Fuente: TOXNET: Monografías de Cefazolin y Cephalothin, 2009.

Reacciones adversas

SNC

Convulsiones y agitación.

CARDIOVASCULARES

Tromboflebitis en seguida de la inyección intravenosa.

GASTROINTESTINALES

Vómitos, diarrea, pancreatitis.

HEPÁTICAS

Elevación de las enzimas hepáticas.

[123]

GENITOURINARIAS

Raras veces insuficiencia renal, nefritis intersticial, nefrolitiasis y cristaluria.

Necrosis tubular.

HEMATOLÓGICAS

Las cefalosporinas que contienen un grupo metiltiotetrazol (p.ej., cefamandol,

cefmetazol, cefotetán, cefoperazona) con frecuencia producen

hipoprotrombinemia y trastornos de la coagulación.

Puede desarrollarse leucopenia, trombocitopenia, anemia y agranulocitosis

después del tratamiento con cefalosporinas.

RESPIRATORIAS

Reacciones de hipersensibilidad, anafilácticas.

DERMATOLÓGICAS

Irritación local y dolor después de la inyección intramuscular. Pueden

desarrollarse erupciones en la piel y dermatitis.

MISCELÁNEAS

Los fármacos con el anillo metiltiotetrazol también pueden causar reacciones

de tipo “disulfiram-etanol” (enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza,

náuseas, vómitos, dolor de pecho, debilidad visión borrosa confusión mental,

sudoración, dificultad respiratoria, ansiedad) por lo cual debe evitarse el

alcohol o cualquier medicamento que contengo alcohol.

Se ha reportado hipo tras la administración IV de cefotetán.

Fuente: Katzung, 2007. MedlinePlus, 2010. TOXNET: Cefazolina y Cephalothin, 2009.

Las cefalosporinas son sensibilizantes y pueden inducir una diversidad de reacciones de hipersensibilidad

muy parecidas a las de las penicilinas, incluyendo anafilaxia, fiebre, exantema, nefritis, granulocitopenia y

anemia hemolítica. Cabe mencionar que el núcleo químico de las cefalosporinas es diferente al de las

penicilinas, de tal modo que algunos individuos con una historia de alergia a las penicilinas pueden tolerar

cefalosporinas; sin embargo, los pacientes con antecedentes de anafilaxia a las penicilinas no deben recibir

cefalosporinas. La frecuencia de la alergenicidad cruzada de los dos grupos de antibióticos es incierta, pero

probablemente es de alrededor de 5-10% (Katzung, 2007).


Ingestiones agudas de altas dosis de cefalosporinas pueden provocar náuseas, vómitos, diarrea y dolor

abdominal. Se han desarrollado convulsiones después de sobredosis por vía parenteral (TOXNET: Cefazolina,

2009). Algunos efectos específicos en caso de intoxicación con cefalosporinas incluyen: Reacciones de

hipersensibilidad. Puede ocurrir psicosis tóxica cuando se emplean combinadas con otros fármacos. También

se observa una disminución de la hemoglobina sobre todo con cefuroxima. Otros efectos reportados:

- Cefadroxilo, cefamandol, cefotaxima y cefaclor ocasionan alteraciones gastrointestinales, reacciones

de hipersensibilidad, neutropenia, incremento de las enzimas hepáticas y aumento de BUN.

- Cefonicida, ceftizoxima, cefoperazona y cefuroxima ocasionan dolor con la inyección, exantema,

prurito, eosinofilia, diarrea, vómito y alteraciones en la función hepática y renal.

- Cefradina, cefapirina y cefazolina: fiebre farmacológica, exantema, elevación de la SGOT y otras

enzimas hepáticas, así como eosinofilia.

- Cefaclor: Reacción de tipo “Enfermedad del suero”.

- Cefalexina: exantema síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, cristaluria

[124]

después de sobredosis. Pénfigo vulgar.

- Cefalotina: exantema, irritación tisular intensa con dolor por la inyección, fiebre, meningitis,

insuficiencia renal, trombocitopenia y leucopenia reversible.

- Cefazolina: necrólisis epidérmica tóxica.

- Cefdinir: daño hepático y renal, neutropenia.

- Cefepima: neurotoxicidad, convulsiones.

- Cefixima: síndrome nefrótico, seudolinfoma, leucopenia.

- Cefmetazol: asma, hipoprotrombinemia.

- Cefotetán: hemólisis.

- Cefpodoxima: exantema, fiebre, lesión renal.

- Cefprozil: exantema, leucopenia, colestasis.

- Ceftazidima: encefalopatía. Pénfigo eritematoso.

- Ceftibutén: colestasis.

- Ceftriaxona: seudolitiasis biliar, hemólisis, nefrolitiasis. Se ha reportado reacciones hemolíticas

mortales en niños tras la administración de ceftriaxona.

- Loracarbef: lesión hepática. (Dreisbach, 2003. TOXNET: Cefazolina, 2009)

La neutropenia se asocia a cefalotina, cefotaxima, cefrodina y cefonicid. Ocasionalmente: trombosis transitoria

y eosinofilia. También se describen efectos en el SNC como convulsiones (cefalotina, 2g/día o moxalactam,

1g), coma, alucinaciones y delirio con grandes dosis, especialmente si se asocia a insuficiencia renal o

administración intratecal (cefaloridina). Otros efectos incluyen: Reacción tipo disulfiram con cefamandol,

cefmetazol, cefoperazona, moxalactam y cefotetan. Ceftriaxona ha causado barro biliar de forma infrecuente y

reversible (Mencías, 2000).





debe mantenerse congelada si no se analiza inmediatamente.

Metodología: Bioensayo: cefalosporinas, clindamicina, eritromicina, metronidazole, penicilinas, polimixina,

tetraciclina, trimetroprim. (Leikin, 2002)





han adquirido importancia en la práctica clínica. (Leikin, 2002)


Medidas generales

Evaluación del paciente para detectar signos y síntomas de hipersensibilidad. La

anafilaxia puede manejarse con el establecimiento de una vía aérea permeable,

epinefrina (Inyección 1:1000, dosis: 0.01 ml/kg/dosis SC, dosis máx: 0.5ml) y

[125]

difenilhidramina BENADRIL® (0.5-1.0 mg/kg IV lenta, dosis máx: 50 mg/dosis).

Descontaminación

Tras exposición oral, en pacientes sin ningún problema de salud subyacente, la

descontaminación gástrica generalmente no esta indicada. En pacientes con

insuficiencia renal, la descontaminación gástrica se indica cuando la cantidad

ingerida supera 15 veces la dosis terapéutica habitual.

Puede administrase carbón activado tras sobredosis oral. No se recomienda el

uso de eméticos.

Medidas de soporte

En caso de convulsiones puede administrase benzodiacepinas IV como diazepam

o lorazepam. Si las convulsiones se repiten después de la administración de 30

mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años, considerar

fenobarbital o propofol.

Evaluar hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia, hipotensión, arritmias,

depresión respiratoria y la necesidad de intubación endotraqueal. Considerar

tratamiento farmacológico para edema pulmonar de ser necesario. Monitorear la

hidratación y electrolitos en pacientes con vómitos o diarrea severa. Vigilar

anormalidades renales y hematológicas. Las coagulopatías han sido tratadas con

vitamina K.

Mejorar la

eliminación

Según los datos farmacocinéticos de las cefalosporinas, la hemodiálisis y diálisis

peritoneal podrían ser útiles. Distintos autores lo confirman para cefalosporina,

cefalexina, ceftizoxima y ceftazidima. Únicamente la hemodiálisis ha resultado

eficaz en el caso de cefalotina, cefamandol, cefapirina, cefazolina, cefotaxima,

cefoxitina, cefradina, moxalactam y cefuroxima. En cambio, no se recomienda

ninguna técnica de eliminación extrarrenal para: cefixima, cefmetazol y ceftriaxona

(Mencías, 2000).

Fuente: TOXNET: Cefazolin y Cephalothin, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dreisbach, 2003. Mencías, 2000. TOXNET, 2009).

[126]

21. CLORAMFENICOL Categoría

Antibióticos. Medicamentos inhibidores de la síntesis de proteínas bacterianas, interfiriendo en la función

ribosomal. (Katzung, 2007)


ORAL: Capsulas de 250 mg

TÓPICO: Crema al 1%.

OFTÁLMICA: Ungüento al 1% 1 mg/g]. Solución al 0.5%.

ÓTICA: Solución al 0.5%. (Leikin, 2002)

Dosis terapéutica

NEONATOS 0-4 semanas de edad: Dosis de carga oral o IV (IM no es recomendable)

<2000 g: 25 mg/kg/día cada 24 horas

<7 días, >2000 g: 25 mg/kg/día cada 24 horas

7-28 días, >2000 g: 25 mg/kg/dosis cada 12 horas

NEONATOS >30 DÍAS Y NIÑOS: 75-100 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas para meningitis.

NEONATOS Y NIÑOS: 50-75 mg/kg/día divididos cada 6 horas para otras infecciones. Máximo 4g/día.

ADULTOS: 50-100 mg/kg/día en dosis divididas cada 6 horas. Máximo 4g/día. (Leikin, 2002)

Dosis tóxica

Los recién nacidos son más susceptibles a los efectos adversos del cloramfenicol, por lo que se recomiendan

dosis bajas (25-50 mg/Kg/día dependiendo de la edad y la madurez).

Casos de toxicidad reportados: Un niño de 5 semanas de edad falleció 48 horas después de recibir una dosis

de 1100 mg IV. Un adulto joven desarrollo shock después de recibir 21 g de Cloranfenicol IV, pero se

recuperó. Un anciano de 70 años de edad murió después de recibir una cantidad similar.

DL50 IV (rata): 170 mg/Kg de peso corporal. (TOXNET, 2009)

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Cardiotoxicidad (disfunción del ventrículo izquierdo), síndrome del niño gris.

SNC

Pesadillas, dolor de cabeza.

DERMATOLÓGICAS

Erupción cutánea, necrosis epidérmica, urticaria.

GASTROINTESTINALES

Diarrea, estomatitis, enterocolitis, vómitos, glositis (inflamación lingual),

náuseas, anormalidades en la coloración de las heces (negra azul, verde).

HEMATOLÓGICAS

Depresión de la médula ósea, anemia aplásica (prevalencia 1/18,000 a

1/50,000), trombocitopenia, anemia hemolítica en pacientes con deficiencia

de G-6-PD, leucopenia/neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia).

[127]

HEPÁTICAS

Síndrome hepatitis-pancitopenia.

NM Y ESQUELÉTICAS

Neuropatía periférica.

OCULARES

Neuritis óptica y papiledema especialmente en pacientes con fibrosis

quística.

MISCELÁNEAS

Anafilaxia, Porfiria, reacciones disulfiram-like, acidosis metabólica

(asociada a niveles séricos >30 g/ml).



Toxicidad hematológica: La depresión de la médula ósea es el efecto más importante, común y reversible,

estando relacionado con la dosis: más de 4 g/día o niveles superiores a 25 g/ml. Se debe a inhibición de la

síntesis proteica y se manifiesta principalmente con anemia y reticulopenia. Existe una forma idiosincrática de

anemia aplásica, no relacionada con la dosis, irreversible y de mal pronóstico, que aparece a las semanas o

meses de finalizar el tratamiento (Mencías, 2000).

Síndrome gris del recién nacido: Se inicia con un cuadro gastrointestinal seguido de hipotermia, hipotensión,

cianosis, depresión respiratoria, arritmias y muerte. Se observa en niños menores de 3 meses que reciben

más de 15-50 mg/kg durante más de tres días o que presentan niveles superiores a 30 g/ml. También se ha

descrito en niños mayores y adultos por sobredosis (Mencías, 2000). Los neonatos tienen una deficiencia en

el sistema enzimático hepático de conjugación que depura el Cloranfenicol, lo que los hace más sensibles. Se

debe administrar con precaución en cualquier paciente con lesión hepática o renal (Dreisbach, 2003).

En caso de sobredosificación aguda aparecen náuseas, vómitos (sobre todo tras la administración oral)

acidosis metabólica (signo precoz, sobre todo en caso de toxicidad crónica), hipotensión, hipotermia,

distensión abdominal, colapso cardiovascular y coma. Los signos de toxicidad pueden demorarse de 5-12

horas después de una sobredosis. Otros efectos tóxicos incluyen: Neuritis óptica reversible, hipersensibilidad,

disminución de la síntesis de vitamina K con hemorragias tras la administración prolongada (Mencías, 2000.

TOXNET, 2009). Lesiones en las mucosas, toxemia, hepatitis y colapso por crecimiento excesivo de

microorganismos intestinales (Dreisbach, 2003).




debe mantenerse congelada si no se analiza inmediatamente. NOTA: Hasta el momento no se tiene

conocimiento de que algún laboratorio en Guatemala tenga disponible este análisis.

Metodología: Cromatografía líquida de alta resolución -HPLC- (Leikin, 2002).



-Los niveles de antibióticos no deben considerarse como única guía terapéutica. (Leikin, 2002)

[128]


Rango terapéutico: 10-25 g/ml.

Rangos tóxicos: >25 g/ml. (Leikin, 2002)


Descontaminación

Emesis o lavado (en dosis >50 mg/kg)/ carbón activado con un catártico.

Medidas de soporte

En caso de neuritis óptica o neuropatía periférica administrar piridoxina

(vitamina B6 500 mg dos veces/día) y vitamina B12 (0.5 mg/día) oral.

Mejorar la

eliminación

Dosis múltiples de carbón activado pueden ser efectivas. La hemodiálisis

puede ser útil y podría reducir la vida media de la sustancia a menos de 1

hora; la hemoperfusión también podría ser efectiva. La exanguinotransfusión

puede ser de utilidad en recién nacidos. Ligeramente dializable (5% a 20%).

Mencías (2009), menciona como peculiaridades terapéuticas lo siguiente:

La diálisis peritoneal y la hemodiálisis, dada la corta vida media sérica del

Cloranfenicol, no son técnicas de aplicación suficientemente rápida. El

procedimiento de elección parece ser la hemoperfusión con columnas de

carbón activado que mejora, si no existe daño hepático, el shock

cardiocirculatorio. Si no está disponible, la exanguinotransfusión disminuye

la vida media plasmática, aunque no está claro que produzca mejores

resultados que la simple terapia de soporte.

Monitoreo

La anemia aplásica y agranulocitosis ocurren con suficiente frecuencia, por

lo cual ameritan la realización de una biometría hemática cada semana.

Fuente: Dreisbach, 2003. Leikin, 2002.

Antídoto

PIRIDOXINA (Leikin, 2002). DOSIS: Ver Tabla No.7: “Cloranfenicol”, página ⌠24⌡.

[129]

22. CLORFENIRAMINA MALEATO Categoría

Medicamento antihistamínico (bloqueador H1) de primera generación. Antialérgico utilizado en el tratamiento

de rinitis y otro tipo de alergias que se manifiestan con urticaria. Se incluye en gran número de

descongestionantes, sedantes y medicamentos para el resfrío común. (Calderón, 2004; Katzung, 2007)


ORAL: Tabletas de 4 mg. Tabletas masticables de 2 mg. Tabletas de liberación prolongada de 8 y 12 mg.

Capsulas de 8, 12, 16 mg. Jarabe de 2 mg/5 ml. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS <2 AÑOS: 0.35 mg/kg/día, divididos en dosis cada 4-6 horas. No exceder de 6 mg.

ORAL NIÑOS DE 2-6 AÑOS: 1 mg cada 4-6 horas. No exceder de 6 mg en 24 horas.

ORAL NIÑOS DE 6-12 AÑOS: 2 mg cada 4-6 horas. No exceder de 12 mg en 24 horas.

ORAL NIÑOS >12 AÑOS Y ADULTOS: 4 mg cada 4-6 horas. No exceder de 24 mg en 24 horas.

ORAL ADULTOS CON CRISIS ALÉRGICAS: 10-20 mg como dosis simple IM, IV o SC. No exceder de 40 mg

en 24 horas. (Calderón, 2004)

Dosis tóxica

Niños: >6 mg en 24 horas. Niños >12 años y adultos: >24 mg en 24 horas. Dosis Máxima recomendada: 40

mg en 24 horas, solo en casos de reacciones alérgicas severas. (Calderón, 2004).

El rango de toxicidad es variable e impredecible. La evaluación clínica es más importante que tratar de

determinar la cantidad ingerida o inyectada (TOXNET, 2009).

En general la toxicidad de los antihistamínicos ocurre después de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria

usual. Los niños son más susceptibles a los efectos tóxicos de los antihistamínicos que los adultos

(Universidad Nacional de Colombia, 2008). La dosis aguda letal de clorfeniramina se estima en 25-250 mg/kg

(Dreisbach, 2003).

Reacciones adversas

SNC

Cefalea, somnolencia, ataxia, letargo, fatiga, hipnosis y coma. Puede

evolucionar a hiperexitabilidad, temblor, ansiedad, alucinaciones, delirio,

convulsiones.

DERMATOLÓGICAS

Dermatitis.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómitos, resequedad de las mucosas, anorexia, constipación,

diarrea.

GENITOURINARIAS

Poliuria, retención urinaria

[130]

HEMATOLÓGICAS

Discrasias sanguíneas. Colapso cardiovascular.

OCULARES

Visión doble y borrosa.

MISCELANEAS

Síntomas extrapiramidales, tinitus.

Fuente: Calderón, 2004. TOXNET, 2009.


La sobredosis de clorfeniramina puede provocar: boca seca, midriasis, depresión del sistema nervioso central,

agranulocitosis, granulocitopenia. (Calderón 2004).

La sobredosis de antihistamínicos puede manifestarse con signos y síntomas muy similares a la intoxicación

por anticolinérgicos (Síndrome anticolinérgico) como: mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y

caliente, retención urinaria, pupilas dilatadas, visión borrosa, diplopía, disfonía, fiebre, taquicardia sinusal

hipertensión/hipotensión, parestesia intestinal (que puede perpetuar los síntomas por absorción retardada del

tóxico), delirio, alucinaciones, disquinesias, movimientos mioclónicos o coréicos. Otros como convulsiones,

rabdomiólisis e hipertermia (más frecuente en niños que en adultos) pueden ocurrir en sobredosis severas. Se

puede observar depresión del SNC o coma, seguido de agitación y/o convulsiones, con depresión post ictal.

En los niños es más fácil hallar directamente la agitación, mientras que los adultos pasan por una primera fase

de depresión (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


El cuadro clínico es tan característico que no es necesaria la confirmación por medio de exámenes de

laboratorio (Calderón 2004). La evaluación de laboratorio de rutina no aporta grandes hallazgos para la

terapéutica. En pacientes sintomáticos es necesario obtener el ECG (TOXNET, 2009).


Descontaminación

No se recomienda la inducción de la emesis con jarabe de ipecacuana debido al

riego potencial de depresión del SNC y convulsiones. Administrar carbón

activado con un catártico. En caso de preparaciones de liberación prolongada

puede ser beneficioso administrar una segunda dosis de carbón activado e irrigar

el intestino. Considerar el lavado gástrico (proteger vía aérea) si se sospecha de

ingesta masiva, si se realiza debe ser en la primera hora postingesta;

contraindicado si se asocia a intoxicación con otros productos como cáusticos e

hidrocarburos (ante riesgo de perforación), en intoxicaciones leves a moderadas

o si la vía aérea no está asegurada.

Medidas de soporte

Utilizar fisostigmina para diferenciar el delirio anticolinérgicos de otras causas de

alteración del estado mental, dosis adultos: 1-2 mg IV en 2 minutos, dosis niños:

0.02 mg/Kg hasta 0.5 mg IV por 5 minutos. Precaución: Cuando se han ingerido

antidepresivos tricíclicos, la fisostigmina puede precipitar convulsiones y

arritmias. No se recomienda el uso de fisostigmina para el tratamiento a largo

plazo.

La taquicardia en pacientes agitados puede controlarse generalmente con

benzodiacepinas, y en casos de isquemia con agentes beta-bloqueantes. Ya que

algunos antihistamínicos poseen propiedades bloqueadoras de sodio, las

[131]

arritmias pueden responder a la administración de bicarbonato de sodio, dosis

inicial: 1 meq/Kg IV en bolo, repetir según sea necesario monitoreando el pH

sanguíneo: 7.45-7.55. Corregir anomalías electrolíticas: hipomagnesemia,

hipokalemia, hipocalcemia.

En caso de presentar convulsiones puede utilizarse diazepam, fenitoína o

fenobarbital. Si el paciente presenta hipertermia evitar la agitación, si no

responde emplear benzodiacepinas para inducir relajación muscular.

Mejorar la

eliminación

Dosis repetidas de carbón activado no son efectivas ya que los antihistamínicos

no tienen recirculación enterohepática.

En intoxicaciones graves o insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis considerar

la eliminación extracorpórea (hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemoperfusión).

Dado el alto volumen de distribución de estos fármacos, estos métodos son poco

eficaces para extraer el fármaco.

Monitorear

Intoxicación por antihistamínicos: ECG (arritmias), pulsioximetría y gases

arteriales (acidosis respiratoria), electrolitos (Hiperkalemia), hemograma (anemia

y agranulocitosis), orina (mioglobinuria por rabdomiólisis). La determinación del

fármaco en sangre y/o en orina generalmente no está disponible y no es útil para

el tratamiento.

Fuente: Calderón, 2004. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

FISOSTIGMINA (Calderón N., 2004). Según TOXNET: No hay tratamiento específico para la intoxicación por

antihistamínicos.

[132]

23. CLORO / HIPOCLORITO Categoría

El cloro es una sustancia química en estado gaseoso de olor sumamente irritante. Se utiliza en la manufactura

de numerosos productos, también se usa para desinfectar el agua y algunas superficies. Gran parte de la

población cree erróneamente que el agua clorada contiene cloro elemental (Cl2). Al inicio del proceso de

cloración del agua, se puede agregar cloro gaseoso al agua, sin embargo, el cloro es transformado

rápidamente a otras sustancias químicas que son las que desinfectan el agua (ácido hipocloroso y el

hipoclorito de sodio son dos de estas sustancias). (ATSDR, 2002)


Debido a que el cloro es tan reactivo generalmente no se detecta en el ambiente, excepto en niveles muy

bajos en el aire marino. También podría estar expuesto si hay un accidente en el que se libera cloro,

respirándolo, o a través del contacto con la piel y los ojos. La exposición al cloro aumenta cuando se mezclan

productos para limpiar que contienen amoníaco con líquidos para blanquear liberando al aire sustancias

químicas peligrosas. Personas que trabajan en plantas que usan o manufacturan cloro, pueden estar

expuestas a niveles bajos durante períodos prolongados. (ATSDR, 2002)

Dosis tóxica

- Gas cloro: 0.5 ppm (3 mg/m3) en un tiempo promedio de ocho horas. Letal: 25 ppm (Calderón,

2004). Sin que se sepa exactamente la causa, concentraciones de 300 mg/m3

pueden provocar la

muerte instantánea (Martí, 1993).

- Hipoclorito de sodio: La exposición al cloro líquido de productos de uso doméstico rara vez resulta

en lesiones cáusticas. Se han descrito lesiones cáusticas tras la ingestión de grandes cantidades (>5

ml/Kg). DL50 oral (ratas): 8.91 g/Kg. DL50 oral (ratones): 5800 mg/Kg (TOXNET, 2009). Según

Dreisbach (2003): “La dosis letal estimada de hipoclorito de sodio del 3-6% en niños es de 30 ml en

ausencia de vómito”.

El hipoclorito diluido en soluciones a concentraciones entre 3-5% es levemente irritante. Sin

embargo, el hipoclorito de uso industrial a concentraciones del 20% es corrosivo (Asociación

Mexicana de Pediatría, 2004). Beber cantidades pequeñas de soluciones de hipoclorito (menos de

una taza) puede producir irritación del esófago. La gravedad de los efectos depende de la

concentración de las soluciones de hipoclorito (ATSDR, 2002).

Reacciones tóxicas

DERMATOLÓGICAS

Derramar soluciones de hipoclorito sobre la piel puede producir irritación.

Soluciones concentradas puede provocar quemaduras.

GASTROINTESTINALES

La ingestión de soluciones concentradas de hipoclorito puede causar

lesiones cáusticas en la parte superior del tubo digestivo, vómito, dolor

severo de garganta, pecho y abdomen, y la muerte.

RESPIRATORIAS

La inhalación puede causar irritación de la nariz y garganta, tos,

alteraciones de la frecuencia respiratoria, daño pulmonar, obstrucción de

las vías respiratorias, edema pulmonar, bronquitis crónica, ronquera y

[133]

estridor e incluso la formación de neumonitis química.

La aspiración causa irritación traqueobronquial intensa con exudado,

posteriormente se genera estenosis esofágica. Raras veces perforación

del esófago o estómago.

OCULARES

Irritación de los ojos.

MISCELÁNEAS

Los efectos sistémicos de la ingestión incluyen descenso de la presión

arterial, delirio y coma. Edema de laringe y faringe pueden ser graves.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Calderón, 2004. Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009.


Se mencionan los siguientes efectos tras la exposición al químico: quemaduras de la boca, tráquea, esófago y

estómago. Náusea y vómitos con mucus y sangre. Irritación del tracto respiratorio, bronco espasmo, edema

pulmonar. Abundante salivación, dificultad para tragar, disnea por edema laríngeo, obstrucción de las vías

aéreas, respiración superficial, pulso débil, piel fría y pegajosa, colapso cardiovascular. Muerte resultado de

asfixia (Calderón, 2004).

Intoxicaciones crónicas tras la exposición prolongada a cloro se caracterizan por una predisposición a adquirir

afecciones respiratorias, alteraciones del esmalte dentario, ulceraciones de la mucosa dental, “acné del cloro”

en cara y extremidades (Martí, 1993).


No hay pruebas médicas para determinar la exposición específica a cloro (ATSDR, 2002. Martí, 1993). En el

cuerpo, el cloro es transformado a iones cloruro, que son componentes normales del cuerpo. Para detectar un

aumento significativo de iones cloruro en la sangre, una persona tendría que inhalar o ingerir una cantidad

muy grande de cloro (ATSDR, 2002).

Para el tratamiento primario, deben monitorearse los gases arteriales, la función respiratoria y realizar

radiografía de pecho. Vigilar los niveles de electrolitos en caso de ingestión de grandes cantidades de

hipoclorito de sodio (TOXNET, 2009).

Para establecer el diagnóstico se debe considerar el antecedente de exposición y el cuadro clínico

característico con efectos irritantes y corrosivos, acompañados de un olor característico (Asociación Mexicana

de Pediatría, 2004).


Medidas generales

-Tras contacto con la piel: Quitar la ropa contaminada y lavar las áreas del

cuerpo expuestas con agua y jabón dos veces.


párpados abiertos durante 15 minutos como mínimo.

-Tras inhalación: Sacar al paciente del área de inhalación y de ser necesario

administrar oxígeno humedecido. Tratar el broncoespasmo con agonistas

beta2 y corticosteroides orales o parenterales. Intubar la tráquea si es

necesario.

-Tras ingestión: Diluir la solución ingerida con leche, helado derretido o huevo

batido. Los antiácidos como la leche de magnesia o el gel de hidróxido de

[134]

aluminio también son útiles. No utilizar antídotos ácidos.

Si la concentración del hipoclorito es <5%, se habla de un irritante

gastrointestinal leve, por lo que se puede egresar al paciente con datos de

alarma, dieta controlada sin irritantes y algún antiácido. Si la concentración es

>10%, se debe estudiar la posibilidad de alguna lesión corrosiva; si fue

ingerido se debe programar endoscopia flexible en las primeras 12-24 horas

después de la ingestión. Se mantiene al paciente ingresado en ayuno, con

administración de líquidos IV y tratamiento basado en esteroides y

antibióticos. De acuerdo al resultado de la endoscopia, se decide el

tratamiento posterior. Evaluar también radiografía de tórax para determinar

aire en el mediastino, que sugiere perforación esofágica.

Descontaminación

No utilizar eméticos, lavado o aspiración gástrica. Lavar la boca y administrar

hasta 200 ml de agua o leche para diluir (En niños es preferible no exceder de

120 ml). Si el paciente no puede tragar o tiene un fuerte reflejo nauseoso no

trate de neutralizar.

Medidas de soporte

En caso de daño pulmonar agudo, mantener la ventilación y oxigenación.

Evaluar gases arteriales. Tratar convulsiones con diazepam. El uso de

clorhidrato de proparacaína puede ayudar la irrigación de los ojos.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Calderón, 2004. Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico. (ATSDR, 2002. Calderón, 2004. TOXNET,2009)

NOTA: Para quemaduras de este tipo no hay tratamiento específico. Es recomendable administrar

corticosteroides para disminuir la corrosión esofágica, pero no es un tratamiento aprobado y pudiera agravar

el estado de pacientes con infecciones serias. (Calderón N., 2004)

[135]

24. CLOTRIMAZOL Categoría

Medicamento fungicida, derivado sintético del imidazol (Calderón, 2004; Katzung, 2007). Utilizado en el

tratamiento de infecciones vaginales, de la boca y de la piel causadas por hongos.


TÓPICO: Crema, aerosol, polvos y solución al 1%. Crema vaginal al 1, 2 y 10%. Tabletas vaginales de 100,

200 y 500 mg (Calderón, 2004). Tabletas (trociscos) para disolver en la boca (MedlinePlus, 2010).

Dosis terapéutica

El Clotrimazol se emplea en las dermatomicosis y dermatofitosis, aplicado dos veces al día. Se utiliza la forma

farmacéutica que resulte más cómoda y efectiva para el paciente según la afección (Calderón, 2004).

El Clotrimazol por lo general se usa 5 veces al día durante 14 días para la candidiasis oral, 2 veces al día por

2-8 semanas para infecciones de la piel y 1 vez al día durante 3-7 días para las infecciones vaginales

(MedlinePlus, 2010).

Dosis tóxica

El Clotrimazol no representa riesgo tóxico cuando se emplea en la dosis y vía de administración adecuada

(Calderón, 2004). DL50 oral (rata): 708 mg/Kg (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Su ingestión accidental en grandes cantidades puede provocar depresión mental.

DERMATOLÓGICAS

Irritación local, prurito, sensación de quemazón, dermatitis alérgica.

GASTROINTESTINALES

Su ingestión puede producir irritación gastrointestinal, malestar estomacal, vómitos, elevación de las enzimas hepáticas.

GENITOURINARIAS

Su ingestión accidental en grandes dosis puede provocar dificultad para orinar.

MISCELÁNEAS

Fiebre.

Fuente: Calderón, 2004. Katzung, 2007. MedlinePlus, 2010.


El ingreso de un paciente con historia de exposición a una sustancia por vía dérmica pueden implicar más de

una sustancia, realizar por lo tanto: Pruebas de electrolitos, función hepática y renal, gases arteriales,

oximetría, radiografías, electrocardiograma, evaluaciones toxicológicas. (TOXNET, 2009)

[136]


Medidas generales

-Tras contacto con la piel: Quitar la ropa y lavar con agua y jabón las áreas

del cuerpo contaminadas.


párpados abiertos durante 15 minutos como mínimo.

-Tras ingestión: Medidas de descontaminación y soporte

Medidas de soporte

En caso de coma o alteración del estado mental, administrar dextrosa,

naloxona, oxígeno y tiamina. Realizar exámenes de rutina para determinar

si el paciente mejora. Tratamiento sintomático.


Antídoto

No se describe antídoto específico (Calderón N. 2004. TOXNET, 2009).

[137]

25. COCAÍNA Sinónimos

COCA, CRACK, DAMA BLANCA, ERYTHROXILON COCA, NIEVE, LÍNEAS (Leikin, 2002).

Categoría

Droga altamente adictiva, con acción anestésica en el sistema nervioso periférico y estimulante sobre el

sistema nervioso central. En el sistema nervioso central la cocaína produce bloqueo de la captación de

dopamina, adrenalina y serotonina a través de sus transportadores respectivos (Katzung, 2007).


Es un alcaloide encontrado en las hojas de Erythroxylon coca. Puede extraerse y usarse en medicina clínica

como anestésico local y para producir efectos de dilatación pupilar en oftalmología (Katzung, 2007). Para tales

fines las formas de dosificación pueden ser: Polvo de 5g y 25 g; solución tópica al 4% [40 mg/ml] y al 10%

[100 mg/ml]; tabletas solubles para uso tópico de 135 mg (Leikin, 2002). En Guatemala se considera una

droga ilegal.

El alcaloide luego de diferentes procesos químicos se comercializa ilegalmente como bazuco (pasta básica de

coca, para fumar), perico (clorhidrato de cocaína, para aspiración nasal –snorted- o inyectar) y crack (cristales

de cocaína para fumar) que se obtiene cuando se calienta en una solución alcalina transformase en base libre

(Katzung, 2007. MedlinePlus, 2010. Universidad de Antioquia, 2009). Estos productos vienen contaminados

con otras sustancias estimulantes (lidocaína, cafeína, metanfetamina, efedrina y fenciclidina) que potencian su

toxicidad (Universidad de Antioquia, 2009).

Dosis tóxica

La dosis tóxica de cocaína es variable y depende de la susceptibilidad individual, tipo de preparado, vía de

administración y la utilización concomitante de otras sustancias, dentro de las cuales merece especial

atención el alcohol, ya que en su presencia, la cocaína es transesterificada a coca-etileno, un potente

cardiotóxico de mayor vida media que el producto parenteral. La ingestión de cantidades >1 g de cocaína

suelen ser fatales (Universidad de Antioquia, 2009).

Una línea de cocaína tiene aproximadamente de 20-30 mg de cocaína; la dosis de abuso inhalada o vía oral

puede llegar hasta 200 mg (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Según Dreisbach (2003): “La dosis letal posterior al uso en las mucosas es de tan sólo 30 mg. Aunque la

cocaína ingerida es mucho menos tóxica que la administrada por otras vías, incluida la antes mencionada

sobre las mucosas, aún es un problema grave”.

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Disminución de la frecuencia cardiaca a dosis bajas, taquicardia con dosis

moderadas, hipertensión, arritmias, miocarditis, trombosis, accidente

[138]

cerebro-vascular. Hemorragia intracraneana, necrosis e isquemia

miocárdica.

SNC

Nerviosismo, inquietud, euforia, excitación, temblores y crisis tónico-

clónicas, dolor de cabeza, convulsiones. Psicosis, delirio, irritabilidad,

agitación, insomnio, coma.

DERMATOLÓGICAS

Ulceración de la piel. Daños en las membranas mucosas.

GASTROINTESTINALES

Náusea. Pérdida de percepción del gusto.

OCULARES

Desprendimiento del epitelio de la córnea, ulceración corneal, iritis,

midriasis. Quemosis (inflamación de las membranas oculares), madarosis

(pérdida de las pestañas),

RESPIRATORIAS

Taquipnea. Pérdida del olfato, rinitis, congestión nasal,

MISCELÁNEAS

Trombocitopenia, priapismo, corea (extrapiramidal), distonías, dificultad

para hablar, hipertermia, mioglobinuria/rabdomiólisis, formicación

(hormigueo).

Fuente: Leikin, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008.


Depresión respiratoria, inquietud, hipertermia, delirio, convulsiones, alucinaciones, midriasis, vómitos,

espasmos musculares, aberraciones sensoriales, mioglobinuria/rabdomiólisis, hemorragias del sistema

nervioso central hipertensión, dolor de pecho (Leikin, 2002).

Las manifestaciones clínicas pueden clasificarse según la severidad de la intoxicación de la siguiente manera:

- Intoxicación leve: signos vitales normales o levemente alterados. Puede ocurrir euforia, ansiedad,

agitación, delirio, cefalea, temblor distal, náuseas, vómito, diaforesis, midriasis.

- Intoxicación moderada: hipertensión, taquicardia, alucinaciones, hiperactividad, clonus, aumento

del tono muscular, convulsiones tónico clónicas generalizadas de corta duración, rabdomiólisis.

- Intoxicación grave: marcado incremento de los signos vitales que puede causar disección aórtica o

hemorragia cerebral, hipertermia maligna, arritmias cardiacas, estatus epiléptico, edema agudo de

pulmón, hepatitis tóxica, colapso vascular.

- Intoxicación crónica: Los consumidores crónicos pueden presentar episodios de epistaxis, rinitis y

perforación del septo nasal. También manifestaciones sistémicas de anorexia, pérdida de peso,

insomnio, psicosis, paranoia. Inyecciones subcutáneas accidentales pueden causar úlceras

necróticas localizadas. (Universidad de Antioquia, 2009)

Entre las complicaciones por el uso crónico se mencionan bandas de necrosis de miocitos,

aceleración de arterioesclerosis, neumotórax, neumomediastino, edema pulmonar no cardiogénico,

hemorragia alveolar difusa, neumonitis intersticial, isquemia mesentérica, fallo renal por rabdomiólisis

o hipotensión, trombosis, hemorragias retinianas y desprendimiento placentario. Depresión,

[139]

hiperinsomnio e hiperfagia (Universidad Nacional de Colombia).


La determinación de metabolitos de cocaína en orina puede ser útil para confirmar el diagnóstico, sin embargo

ésta no influye en el manejo ni el pronóstico del paciente (Universidad de Antioquia, 2009). Evaluar la posible

presencia de otras drogas reactivas (Dreisbach, 2003).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de drogas de abuso al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª

calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); 100 cc de orina sin ningún añadido, dentro de las 24 horas después del

posible consumo. También puede identificarse cocaína en polvo o muestras que se sospechen contaminadas.


Rango terapéutico: 100-500 ng/ml (SI: 330 nmol/L) (Leikin, 2002).

Rangos tóxicos: >1000 ng/ml (SI: >3300 nmol/L) (Leikin, 2002).

Características tóxico-cinéticas de la cocaína

Parámetro VÍA DE INGRESO

Inhalada Intravenosa

Pico de acción 1-3 min. 3-5 min.

Duración de efecto 5-15 min. 20-60 min.

Vida media 58-89 min. 37-41 min.



Medidas generales

Mantener las vías respiratorias libres y ventiladas. Tratar que el paciente se

encuentre en un lugar con pocos estímulos físicos, poca luz y poco ruido.

Descontaminación

No inducir el vómito. Retrasar la absorción de la sustancia ingerida con

carbón activado y posteriormente eliminar del estómago el restante mediante

lavado gástrico o catarsis. La irrigación del intestino completo debe

considerarse en caso “body packers” o “body stuffers” (sujetos

transportadores de drogas) de paquetes de cocaína.

Limitar la absorción en el sitio de inyección con bolsas de hielo. Es probable

que los esfuerzos para eliminar el fármaco después de 30 minutos sean

inútiles.

Medidas de soporte

Ya que no existe antídoto específico para la cocaína, sus efectos son tratados

sintomáticamente. Las convulsiones son tratadas con lorazepam, diazepam o

benzodiacepina.

El bicarbonato de sodio puede disminuir la prolongación QRS. Puede

utilizarse fentolamina para la vasoconstricción inducida por cocaína, evitar

betabloquenates ya que podrían incrementar la vasoconstricción causada por

la cocaína. Las arritmias ventriculares se trata idealmente con amiodarona 5-

10 mg/kg en bolo en un período de 15-30 minutos, seguido de una infusión IV

de 10 mg/kg/día durante 24-72 horas.

La hipertensión puede tratarse con nitroprusiato (0.5-10 g/kg/minuto),

fentolamina (5-10 mg IV) o nitroglicerina.

[140]

Tener precaución con el uso de antipsicóticos por el riesgo de precipitar

convulsiones, arritmias y reacciones extrapiramidales.

Mantener la presión arterial con líquidos. El uso de vasopresores podría ser

peligroso. En caso de reacciones hipertensivas, administrar fentolamina, 5 mg

por vía IV lenta.

Medios físicos en caso de hipertermia (mantas húmedas, bolsas de hielo). En

caso de hipertermia persistente, agitación, hipertensión, taquicardia,

convulsiones o dolor torácico se describe que se han utilizado

benzodiacepinas.


Butirilcolinesterasa es usada estrictamente en investigación.

Es necesario vigilar la aparición de falla renal que pueda perpetuar la

intoxicación. Ni la diálisis, ni la hemoperfusión sirven para aumentar la

eliminación.

En casos de rabdomiólisis con elevación de CPK total >3 veces el valor

normal, iniciar manejo con líquidos endovenosos con solución salina normal

para garantizar una diuresis de 3-4 ml/kg/hora.

Monitoreo

Tomografía axial computarizada de cráneo en pacientes con focalización o

con deterioro neurológico. ECG y troponinas, en caso de no tenerlas CPK

total, CPK-MB pH y gases arteriales, BUN y cretinina, glicemia, ALT y AST.

Radiografía de tórax y/o abdomen en “mulas” (body packers). Descartar

infecciones sistémicas.

Fuente: Leikin, 2002. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

BUTIRILCOLINESTERASA usada estrictamente en investigación (Leikin, 2002).

FENTOLAMINA MESILATO (Leikin, 2002). Dosis: Ver Tabla No.7: “Cocaína”, página ⌠24⌡.

[141]

26. CORROSIVOS Y CÁUSTICOS Presentaciones comerciales

Las sustancias químicas corrosivas y cáusticas comprenden un gran grupo de elementos y productos que

pueden clasificarse como: ácidos, álcalis y como sustancias misceláneas (Universidad Nacional de Colombia,

2008).

- Ácidos: Productos comerciales que pueden contener compuestos ácidos incluyen los utilizados para

la limpieza de baños y destapa drenajes. Ácido sulfúrico en baterías, ácido fórmico en tabletas

desodorantes, ácido carbólico en antisépticos y conservantes, entre otros.

- Álcalis: Actualmente existen en el mercado productos que contienen amoníaco y soda cáustica para

la limpieza de hornos, parrillas y pisos; blanqueadores de ropa que contienen hipoclorito de sodio y

limpia hornos con hidróxido de potasio. Líquidos para destapar cañerías y quita grasa.

- Agentes oxidantes: Como los endurecedores de plástico con álcalis liberados o ácidos por

hidrolizarse, por ejemplo: metil-etil-peroxi-cetona.

- Misceláneos: Fenol, utilizado como agente antiséptico, causa muerte celular por disección. Cloruro

de mercurio y de zinc, además de su potencial corrosivo, puede causar toxicidad por metales

pesados. Tabletas de clinitest para prueba de azúcar en orina (reactivo de Benedict), tienen potencial

corrosivo y producen injuria térmica. (Calderón, 2004. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia,

2009)

Categoría

Se denominan agentes corrosivos a los compuestos químicos capaces de producir lesiones químicas directas

sobre los tejidos; y agentes cáusticos a aquellas sustancias que producen quemaduras en el tejido con el cual

se pone en contacto (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


En los niños pequeños el consumo de estas sustancias cáusticas es generalmente accidental y la mayoría de

las veces ocurre en niños. En adolescentes y adultos, por lo general, se trata de intento de suicidio, por lo cual

el consumo de volúmenes relativamente abundantes puede asociarse a lesiones más graves. Las lesiones por

este tipo de sustancias pueden presentarse por ingestión, contacto directo con ojos y piel y aplicación

intramuscular o vascular (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

- Ácidos: Lo más frecuente es la ingestión de ácido clorhídrico (muriático), sulfúrico, nítrico y acético

concentrados. También se incluyen los ácidos fosfórico, oxálico, fórmico, cianhídrico, fluorhídrico.

- Álcalis: Los más frecuentes son el hipoclorito de sodio, hidróxido de sodio e hidróxido de potasio.

Amoniaco, soda cáustica, hidróxido de calcio/cal.

- Agentes oxidantes: Permanganato de potasio, peróxido de hidrógeno.

- Misceláneos: Formol, creolina y cresoles, sales de mercurio, fósforo blanco. (Universidad de

Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

[142]

Dosis tóxica

No hay dosis tóxica específica para estos agentes, porque la concentración y potencia de las soluciones

corrosivas varían ampliamente (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La severidad de la lesión depende del volumen, pH y concentración de la sustancia, la duración del contacto y

la capacidad de penetrar en los tejidos. (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009)

- Ácidos: causan lesiones a pH <3

- Álcalis: causan lesiones a pH >11

Manifestaciones de toxicidad

ÁCIDOS

Quemaduras de mucosas, piel y cualquier tejido en contacto con el ácido.

Edema, eritema y úlceras por necrosis de coagulación. La ingestión

produce sialorrea, sed, odinofagia, disfagia, hematemesis y dolor

abdominal. En la mayoría de casos hay daño en esófago y el estómago.

Acidosis metabólica. Puede ocurrir muerte por shock, broncoaspiración o

infecciones.

Tras la inhalación de vapores puede producirse tos, disnea, dolor

pleurítico, edema pulmonar, hipoxemia, broncoespasmo, neumonitis o

traqueobronquitis.

ÁLCALIS

En segundo se presenta eritema y edema de las mucosas, seguido de

extensión de la reacción inflamatoria hasta las capas submucosa y

muscular. Los álcalis pueden producir quemaduras de la orofaringe, vía

aérea superior, esófago y estómago (la ausencia de quemaduras visibles

orales no excluye la presencia de lesiones internas). Usualmente los

pacientes presentan sialorrea, odinofagia, disfagia, estridor laríngeo,

vómito y hematemesis. El aspecto de la mucosa oral es inicialmente

blanquecino, luego oscuro, edematoso y ulcerado. Puede ocurrir muerte

por shock o broncoaspiración. Toda quemadura por álcalis se considera

grave y produce más secuelas que la producida por ácidos, como

estenosis esofágica, fístulas traqueo-esofágicas, aorto-esofágicas y

mayor riesgo de carcinoma de esófago.

Tras la inhalación de sustancias cáusticas generalmente se presenta tos,

estridor y disnea. Cuando la quemadura es severa se presenta edema de

las vías respiratorias, aumento de la disnea, broncospasmo, insuficiencia

respiratoria y muerte por edema pulmonar.

E caso de contacto ocular con agentes cáusticos se presenta lagrimeo,

dolor ocular e irritación conjuntival. Si el daño es severo puede

presentarse edema ocular, necrosis corneal, hemorragia intraconjuntival y

subconjuntival.

Fuente: Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.


Monitorear pH y gases arteriales, hemograma completo, ionograma y pruebas de coagulación. Radiografía de

tórax y abdomen (de pie) para detectar signos de perforación esofágica o gástrica (neumomediastino,

neumoperitoneo). Urea y creatinina (insuficiencia renal secundaria al shock t hemólisis).

La endoscopia es la exploración más útil para valorar la gravedad, extensión y pronóstico de las lesiones.

Debe realizarse en las primeras 12-24 horas postingesta, se contraindica desde el segundo día hasta 2

[143]

semanas después; no precisa ser realiza en niños asintomáticos y en aquellos con sintomatología de

perforación diagnosticada por procedimientos radiológicos (Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

Según las imágenes observadas, las lesiones se pueden clasificar en diversos grados:

- Grado 0: exploración normal.

- Grado 1: eritema y edema de mucosa.

- Grado 2A: ulceración superficial localizada, friabilidad y ampollas.

- Grado 2B: ulceración circunferencial.

- Grado 3: ulceraciones múltiples y extensas áreas de necrosis.

Las complicaciones a largo plazo comienzan a aparecer a partir del estadío 2B (Mintegi, 2008).


Medidas generales

Vigilar la vía aérea (signos de edema y obstrucción).

-Tras contacto con la piel: Retirar las prendas contaminadas. Lavar la piel con

abundante agua o solución salina durante 15-30 minutos. No intentar

neutralización química del cáustico.

-Tras contacto con los ojos: Lavado abundante y exhaustivo con abundante

solución salina durante mínimo 30 minutos. No intentar neutralización química.

Ocluir el ojo con apósitos estériles. Si la quemadura es con ácido fluorhídrico se

debe irrigar el ojo con solución de gluconato de calcio al 1%.

-Tras ingestión: La neutralización con ácidos o bases está contraindicada. La

dilución con leche (120-240 ml) sólo debe hacerse en los primeros segundos o

minutos después de la ingesta, en pacientes sin dolor faríngeo, torácico ni

abdominal significativo, que no han vomitado y están alerta.

Descontaminación

No inducir el vómito. El carbón activado no tiene utilidad y puede dificultar la

endoscopia. No realizar lavado gástrico, excepto en caso de ingestas masivas

de ácido, cuando el paciente se presenta en los primeros 30 minutos (pasando

la sonda con extremo cuidado).

Medidas de soporte

En caso de edema de la vía aérea puede emplearse dexametasona 10 mg IV

en adultos (0.6 mg/kg en niños). Si hay edema faríngeo o traqueal practicar

intubación nasotraqueal.

Una vez asegurada la vía aérea, iniciar hidratación parenteral con cristaloides

(evitar hipotensión). Puede administrarse un antiemético, analgésicos

(preferiblemente opioides) y protección gástrica (inhibidores de bomba de

protones o antihistamínicos) por vía parenteral.

Se han utilizado corticosteroides (metilpredisolona 1 mg/kg) en casos de

ingestión en niños en los cuales se ha comprobado lesión esofágica de

segundo grado, más el uso de antibióticos, y en aquellos casos en los que el

centro de salud no disponga de endoscopia. Ni los esteroides ni los antibióticos

han demostrado ser útiles para prevenir la estenosis esofágica. Mintegi (2008)

describe: “Los corticoides están contraindicado en casos de perforación o

sangrado intestinal”. En pacientes con lesiones endoscópicas severas puede

considerarse el uso de stents. Evaluar cirugía si hay signos clínicos o

[144]

radiológicos de perforación.

En caso de intoxicación por inhalación suministrar oxígeno humidificado hasta

que mejore la sintomatología. Si hay broncospasmo se puede nebulizar con

agonistas beta-2 (salbutamol 2.5 mg por dosis).

Iniciar dieta líquida después de 6-7 días de acuerdo a sintomatología del

paciente y recomendaciones del gastroenterólogo. Administrar profilaxis

antitetánica en caso de quemaduras por contacto con la piel. Cuando la

quemadura es por ácido fluorhídrico se puede realizar lavado del área afectada

con sulfato de magnesio al 25% y aplicar gluconato de calcio subcutáneo

perilesional para detener la necrosis de tejidos.

Fuente: Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008).

[145]

27. DETERGENTES Categorías

Los jabones son productos naturales fabricados con grasas animales o aceites vegetales, utilizados en el

hogar como agentes de limpieza; suelen venderse en forma de pastillas, bloques sólidos, líquidos o escamas

para lavar la piel o textiles. Los detergentes son productos químicos sintéticos, más eficaces como agentes de

limpieza que el jabón, ya que estos últimos no producen espuma en las aguas duras. Los detergentes se

pueden dividir en tres grupos:

1. No iónicos: son componentes de algunos productos poco espumosos utilizados para lavar la ropa.

2. Aniónicos: forman parte de la mayor cantidad de los productos utilizados en el hogar para lavar los

platos, ropa, cabello o para la limpieza general de la casa.

3. Catiónicos: se utilizan como antisépticos y desinfectantes en el hogar, en la industria alimentaría y

centros hospitalarios. Los más usados son el benzalconio, la cetrimida, el cetilpiridinio y el decualinio,

denominados a veces compuestos de amonio cuaternario. Se consideran los más peligrosos de los

tres grupos.

Los detergentes suelen contener también otros productos químicos (fosfatos, carbonatos y silicatos) que

mejoran la acción de limpieza, así como agentes blanqueadores, perfumes, agentes antibacterianos y agentes

enzimáticos.

Formas de exposición y mecanismo de toxicidad

Los detergentes son productos cuyo uso se ha hecho indispensable en el ámbito doméstico, por lo cual, una

gran variedad de estos productos son habituales en los hogares. La principal vía de intoxicación observada es

la ingestión. Es un accidente común en la edad pediátrica, pero por fortuna la intoxicación grave raramente

ocurre.

Su mecanismo primario es desnaturalizar y precipitar a las proteínas. Por consiguiente, tienen un efecto

irritante local en los tejidos, poseen acción corrosiva y queratolítica. Los detergentes aniónicos y no iónicos

son moderadamente irritantes. Los detergentes catiónicos son más peligrosos por su contenido de

compuestos cuaternarios de amoniaco, los cuales son altamente corrosivos. Los detergentes bajos en

fosfatos y los detergentes para lavadoras eléctricas suelen contener agentes corrosivos alcalinos. Por último,

los detergentes enzimáticos causan irritación local en la piel y tienen propiedades de sensibilización que

favorecen la liberación de bradicinina e histamina, causando broncoespasmo (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004).

Dosis tóxica

No se ha establecido la dosis tóxica. De cualquier forma, se ha reportado una baja morbi-mortalidad. Cabe

recalcar que los detergentes catiónicos y los detergentes para lavar platos son más peligrosos que los

detergentes anióicos y no iónicos. Para que un detergente tenga comportamiento cáustico es necesario que

presente un pH inferior a 3 o mayor a 12. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Mintegi, 2008).

El Ministerio de Salud de la Nación Argentina, indica: “Si se ingieren en pequeña cantidad, los detergentes

[146]

domésticos rara vez son peligrosos, a excepción de los productos para lavaplatos automáticos que pueden

causar quemaduras. Los detergentes catiónicos provocan a veces intoxicaciones graves e incluso mortales”.


SISTEMA NERVIOSO

Los productos catiónicos pueden dar lugar a sintomatología del SNC como

confusión, agitación, debilidad, ataxia, inconsciencia y convulsiones. Algunos

detergentes líquidos y abrillantadores para máquinas lavavajillas pueden

contener hasta un 10% y 20% respectivamente de etanol, que puede dar lugar

a sintomatología propia de embriaguez.

RESPIRATORIAS

Se ha descrito estridor y crisis asmáticas tras inhalación accidental de

detergentes en polvo. Por ingestión puede producirse una neumonitis química

tanto por vómitos como por los vapores resultantes por reacción química con el

ácido gástrico. La capacidad de originar espuma de la mayoría de estos

productos favorece el paso a las vías respiratorias.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión. Se ha reportado la presencia de metahemoglobinemia secundaria

tras la exposición a detergentes catiónicos.

DERMATOLÓGICAS

Todos pueden dar lugar a irritación cutánea o queratoconjuntivitis. La

afectación suele ser ligera en la mayoría de los casos, pueden aparecer

lesiones mayores por contacto con productos que tienen comportamiento

cáustico. Sintomatología tardía: la ingesta de detergentes en polvo que

contienen perborato en su composición, puede generar eritema y dermatitis.

GASTROINTESTINALES

Salvo los cáusticos, la ingestión del resto de productos es asintomática, o da

lugar a irritación gastrointestinal moderada con picor bucal, náuseas, vómitos y

diarrea.

METABÓLICAS

Pueden aparecer alteraciones hidroelectrolíticas secundarias a cuadros de

diarrea intensa. Por su elevado contenido en polifosfatos, algunos detergentes

para la ropa, blanqueadores y detergentes para máquinas lavavajillas, si se

ingieren en cantidades elevadas, pueden producir sintomatología derivada de

hipocalcemia e hipomagnesemia, como alteraciones cardíacas, musculares y

tetania.

MUSCULARES

Los detergentes catiónicos ingeridos pueden provocar debilidad muscular.

OCULARES

Los detergentes catiónicos pueden causar quemaduras graves.

MISCELANEAS

No son de esperar signos ni síntomas sistémicos dada la escasa absorción

intestinal de estos productos.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi,

2008.

Nota: Las manifestaciones tóxicas causadas por sustancias cáusticas son tratadas específicamente en la

monografía 26. CORROSIVOS, página ⌠141⌡.

[147]


El diagnóstico se basa en el antecedente de ingestión; clínicamente de busca la presencia de lesión corrosiva

en mucosas o simplemente una boca jabonosa. No se cuenta con pruebas específicas para determinar

niveles séricos o urinarios (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Se recomienda practicar pruebas complementarias en las situaciones siguientes: A) Si existe sospecha de

neumonitis (tos, disnea): radiografía de tórax y gasometría. B) Si hay ingesta importante de detergente que

contenga quelantes de calcio (por ejemplo: polifosfatos) o clínica de hipocalcemia: ionograma. C) Si hay

vómitos y diarrea importante descartar deshidratación y desequilibrio electrolítico: hematocrito, ionograma y

equilibrio ácidobase (Mintegi, 2008).


Medidas generales

-Administrar primeros auxilios. Si el paciente deja de respirar, mantener libre la

vía aérea, puede ser necesario un tratamiento de sostén, con administración de

oxígeno y ventilación asistida. Si el paciente está inconsciente o somnoliento,

colocarlo de costado en posición de recuperación. Vigilar cada 10 minutos la

respiración y no dejar que se enfríe.

-Si el paciente sufre un ataque convulsivo, colocarlo de lado y sujetar la cabeza

para que no se golpee. No tratar de oponerse a los movimientos convulsivos.

En caso de convulsiones repetidas puede tratarse con benzodiacepinas.

Descontaminación

Tras contacto con la piel: Lavado con abundante agua y tratamiento

sintomático de las lesiones.

Tras contacto ocular: Lavado continuo durante 10-15 minutos con suero

fisiológico. Valoración por oftalmología si presenta clínica de

queratoconjuntivitis o se sospecha contacto con productos cáusticos.

Tras ingestión: En la mayoría de los casos es beneficiosa la dilución con

agua, leche o agua albuminosa (nivel de recomendación C, ni recomendable ni

desaconsejable). Si entre los componentes del tóxico predominan las grasas es

mejor usar agua que leche, ya que ésta favorece la absorción de dichas grasas.

La cantidad es muy variable según la edad de los niños (5-10 ml/kg de peso

corporal), sin superar los 250 ml. Sin embargo, Mintegi (2008) indica: “No existe

evidencia científica sobre los beneficios de la administración de

antiespumantes, como el aceite de oliva. Además, esta práctica tiene el

inconveniente de su mala tolerancia en niños pequeños y que puede provocar

el vómito”.

No inducir el vómito por el riesgo de broncoaspiración y lesiones en caso de

agentes corrosivos. No está indicada la realización de descontaminación del

tubo digestivo, la administración de carbón activado tampoco es de utilidad.

Ante la presencia de vómito incoercible, la prioridad es el manejo de la

deshidratación y de los trastornos hidroelectrolíticos. Si se sospecha la

ingestión de un detergente catiónico con una concentración >5%, se

recomienda dejar al paciente en ayuno, hidratarlo por vía endovenosa y

programar una endoscopia 24 horas después de la ingestión.

Si aparece clínica de neumonitis vigilar los signos y síntomas de dificultad

respiratoria y se monitorear la saturación de oxígeno. Estos síntomas pueden

[148]

aparecer hasta 24 horas después de la ingestión. El uso profiláctico de

antibióticos y corticoides no está indicado. Puede administrarse gluconato

cálcico (no cloruro cálcico) en caso de hipocalcemia.

De presentarse metahemoglobinemia administrar azul de metileno. Si se

presenta hipocalcemia se utiliza intravenoso.

Medidas de soporte

Requieren ingreso hospitalario los pacientes que presenten alteraciones

iónicas, respiratorias o neurológicas. En ausencia de complicaciones tras la

ingesta de estos productos considerar dar de alta al paciente tras su

exploración completa, o bien tras período de observación en casos de ingesta

de productos con agentes tensioactivos catiónicos.

Fuente: Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002. Mintegi, 2008).

[149]

28. DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO Categoría

Medicamento antitusígeno derivado opioide (Papaver somniferum) (Katzung, 2007. Universidad de Antioquia,

2009). Actúa deprimiendo el centro medular de la tos al disminuir la producción de taquicininas y produce

escasos efectos depresores en el SNC. Es utilizado en caso de tos no productiva, principalmente tos irritativa

y tos nerviosa (Calderón, 2004, Clínica Universidad de Navarra, 2010).


ORAL: Comprimidos de 5 y 7.5 mg; jarabe de 7.5, 10, 15 y 30 mg/5 ml. Líquido de acción sostenida de 30 mg.

Constituyente de muchos jarabes combinados (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

ORAL:

Adultos y niños >12 años: 15 mg cada 4-6 horas ó 30 mg cada 6-8 horas. Dosis máx: 120 mg al día.

Niños de 6-12 años: 15 mg cada 6-8 horas. Dosis máx: 60 mg al día.

Niños de 2-6 años: 7.5 mg cada 6-8 horas. Dosis máx: 30 mg al día.

Niños <2 años: No deben tomar dextrometorfano sin prescripción médica.

-Si padece una enfermedad del hígado, en general, se reducirá la dosis a la mitad.

-Las pastillas para chupar se disolverán lentamente en la boca sin masticar ni tragar (Universidad de Navarra,

2010).

Dosis tóxica

Un individuo tolerante a los opioides puede requerir dosis mayores: los niños suelen tener mayor sensibilidad

y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a las terapéuticas. (Universidad de Antioquia, 2009).

Probable dosis letal oral (humanos): 50-500 mg/kg, entre 1 cucharadita de té y 1 onza de dextrometorfano

bromhidrato para una persona de 70 kg (150 Lb). Es poco probable que la ingestión de menos de 10 mg/kg

produzca toxicidad en niños. En caso de sobredosis aguda pueden no observarse signos y síntomas de

intoxicación, a menos que se hayan ingerido grandes cantidades. Las preparaciones farmacéuticas de acción

prolongada y productos combinados pueden aumentar el potencial de toxicidad en niños. Algunos adultos han

tolerado más de 960 mg/día con efectos adversos menores (14 mg/kg asumiendo 70 kg de peso corporal), sin

embargo se reportó coma en un adulto que ingirió 720 mg en 36 horas. (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Sueño, somnolencia, mareo, vértigo, fatiga, coma. Aunque poco frecuente, su

uso crónico puede causar dependencia.

DERMATOLÓGICAS

Erupciones cutáneas.

GASTROINTESTINALES

Náusea.

[150]

RESPIRATORIAS

Depresión respiratoria



Los efectos sobre el SNC son los más frecuentes e incluyen estupor, ataxia, nistagmo, hiperexcitabilidad,

distonías, coma, psicosis tóxica (euforia, alucinaciones, despersonalización, paranoia, desorientación) y

cambios en los reflejos musculares. Entre otros se incluyen: depresión respiratoria, taquicardia, convulsiones,

náuseas, vómitos, constipación/diarrea, visión borrosa, miosis/midriasis, erupción cutánea (Calderón, 2004,

TOXNET, 2009). La interacción con inhibidores de la MAO o inhibidores de la recaptación de serotonina

puede dar lugar a un síndrome serotoninérgico. Se ha reportado bromismo con anion gap negativo e

hipercloremia tras el uso crónico de bromuro de dextrometorfano. (TOXNET, 2009).


La determinación de los niveles plasmáticos de dextrometorfano no es clínicamente útil en caso de

sobredosis. Debe monitorearse signos de depresión respiratoria, depresión o hiperactividad del SNC

(TOXNET, 2009).

Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, CPK,

citoquímico de orina, gases arteriales, ECG, radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía

de cráneo y estudios de líquido cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones

(Universidad de Antioquia, 2009).


Niveles séricos de 0.1 g/ml se asocian a coma (Calderón, 2004. Leikin, 2002).


Descontaminación

No inducir el vómito, el uso de ipecacuana esta contraindicado. Administrar

carbón activado más catártico. Se recomienda descontaminación gástrica

tras la ingestión de más de 10 mg/kg.

Medidas de soporte

Se ha reportado que el uso de naloxona puede ser útil par revertir la

depresión respiratoria y del SNC. Dosis: 0.4-2.0 mg IV, repetir cada 2-3

minutos según sea necesario hasta una dosis máxima total de 10 mg. En

niños la dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (máx: 2 mg). En pacientes con

tolerancia opioide, pueden usarse dosis más bajas, como incrementos de

0.05 mg. Si tras la administración de 10 mg de naloxona no se observa

respuesta, el diagnóstico de toxicidad inducida por opiodes debe ser

cuestionada. Los pacientes sintomáticos que respondan a naloxona deben

observarse por lo menos por 4 horas, si el paciente permanece asintomático,

el paciente posiblemente puede ser dado de alta. En caso de preparados de

acción prolongada, puede considerarse la infusión continua.

En caso de reacciones distónicas en NIÑOS, puede emplearse

difenhidramina 1.25 mg/kg/dosis IV durante 2 minutos (máx: 300 mg/día).

[151]

ADULTOS: benztropina 1-4 mg IV (máx: 6 mg/día) o difenhidramina 25-50

mg/dosis IV durante 2 minutos (máx: 100 mg/dosis, 400 mg/día).

Si se presentan convulsiones puede utilizarse benzodiacepinas como

diazepam o lorazepam. Si las convulsiones son recurrentes después de

tratar con diazepam, 30 mg en adultos o 10 mg en niños <5 años, considerar

la utilización de fenobarbital o propofol.

Monitorear presión arterial, arritmias, depresión respiratoria y evaluar la

necesidad de intubación endotraqueal. Hipoglicemia, alteraciones

electrolíticas e hipoxia.

En caso de hipertensión y taquicardia puede ser útil la sedación con

benzodiacepinas. Para hipertensión severa se prefiere el uso de

nitroprusiato, o como alternativas: labetalol, nitroglicerina y fentolamina. Si

se presenta hipotensión, administrar fluidos y si la hipotensión es persistente

puede administrase dopamina (5-20 g/kg/min) o norepinefrina (ADULTOS:

Iniciar infusión de 0.5 a 1 g/min; NIÑOS: Iniciar infusión a 0.1 g/kg/min) y

valorar la respuesta.

En caso de hipertermia, utilizar refrigeración externa. Evitar fenotiazinas y

butirofenonas.

Fuente: Calderón, 2004. TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

NALOXONA (Calderón, 2004. TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009). Dosis: Ver Tabla No.7:

“Narcóticos opiodes”, página ⌠28⌡.

[152]

29. DICLOFENACO Categoría

Medicamento antiinflamatorio, analgésico y antipirético (Leikin, 2002). Antiinflamatorio No Esteroideo (AINE)

no selectivo de la COX (Katzung, 2007).


ORAL: Tabletas de 50 mg. Tabletas de liberación prolongada de 25, 50, 75 y 100mg. Suspensión pediátrica:

180 mg/100 ml.

OFTÁLMICO: Solución a 0.1%.

TÓPICO: Gel y crema de 1.0 g/100 g.

RECTAL: Supositorios de 12.5, 25 y 75 mg.

INYECTABLE: Solución 75 mg. (Katzung, 2007. Leikin, 2002. Thomson PLM, 2008)

Dosis terapéutica

ORAL: Analgesia: dosis inicial de 50 mg 3 veces/día. Artritis reumatoide: 150-200 mg/día dividido en 2-4

dosis. Osteoartritis: 100-150 mg/día dividido en 2-3 dosis. Espondilitis anquilosante: 100-125 mg/día

dividido en 4-5 dosis (Leikin, 2002). Niños >1 año de edad: 0.5-2 mg/kg/día puede dividirse en 2-3 dosis

diarias. La suspensión se recomienda en niños >2 años de edad cuyo peso sea mayor a 18 kg (Thomson PLM

b, 2004).

OFTÁLMICA: Instilar 1 gota en el ojo afectado 4 veces/día, dosis inicial 24 horas después de la cirugía de

catarata, continuar durante 2 semanas (Leikin, 2002).

TÓPICA GEL: Dosis inicial 2-4 g (tamaño de una cereza o una nuez) 3-4 veces al día en el área inflamada.

TÓPICA CREMA: 2-4 g (40 a 100 mg por cada 100 cm2 de piel) (Thomson PLM, 2008).

RECTAL ADULTOS: 50-150 mg al día dividida en 2-3 administraciones. Puede incrementarse la dosis a un

máximo de 200mg/día. RECTAL NIÑOS >1â: 0.5-2 mg/Kg dependiendo de la gravedad de la afección, puede

dividirse en 2-3 administraciones. No superar la dosis máxima de 150mg/día. En virtud de su dosis

farmacéutica los supositorios de 75mg no son adecuados para los niños y adolescentes (Thomson PLM,

2008).

IM ADULTOS: 1 ampolleta de 75mg/3ml IM profunda para tratamientos de corta duración, puede aumentarse

la dosis hasta 2 ampolletas al día. No debe excederse de 2 ampolletas/día. No se recomienda en niños

(Thomson PLM, 2008).

Dosis tóxica

Por la diversidad de los parámetros cinéticos de los AINES, en especial la vida media, es difícil precisar una

dosis tóxica, pero se puede afirmar que los síntomas significativos ocurren cuando se ha ingerido de 5 a 10

veces las dosis terapéuticas (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

No se tienen suficientes datos sobre rangos de toxicidad en humanos. No se reportaron signos o síntomas de

toxicidad en algunos pacientes con la ingesta de 3.75-4 g de diclofenaco. Sin embargo, se reportaron vómitos

y somnolencia en un adolescente que ingirió 2.37 g del medicamento. También se informó de un paciente

[153]

masculino de 17 años de edad con sobredosis aguda por diclofenaco con pérdida de consciencia, aumento de

la presión intracraneal, neumonía por aspiración y muerte 2 días después de la ingestión de 5 g de

diclofenaco (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Dolor de cabeza, meningitis aséptica, psicosis, disfunción cognitiva, coma, depresión respiratoria, convulsiones.

CARDIOVASCULARES

Retención de líquidos, colapso circulatorio.

DERMATOLÓGICAS

Salpullido, urticaria, prurito.

ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Hiperkalemia.

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal, náusea, vómitos, sangrado, ulceración, constipación, diarrea, dispepsia.

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia / neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia), anemia aplásica (rara), inhibición plaquetaria.

HEPÁTICAS

Elevación de transaminasas, hepatitis fulminante.

RENALES Y GU

Insuficiencia renal (aguda o crónica), proteinuria, síndrome nefrótico.

ÓTICAS

Ototoxicidad (pérdida de la audición) / tinitus.

RESPIRATORIAS

Broncospasmo/sibilancias

MISCELANEAS

Hipersensibilidad, acidosis metabólica (anion gap)



En caso de sobredosis de diclofenaco pueden observarse náuseas, vómitos, dolor abdominal, hematemesis,

ototoxicidad (pérdida de la audición)/tinitus, somnolencia, intoxicación severa puede manifestarse con delirio,

coma, convulsiones, insuficiencia hepática o renal, hipotensión, taquicardia, hipoprotrombinemia, hemorragia

gastrointestinal, hiperpotasemia, acidosis metabólica, depresión respiratoria, pancreatitis (Leikin, 2002.

TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).


La determinación de las concentraciones séricas de AINES no tienen utilidad clínica y su disponibilidad no es

común (Brent, 2005. TOXNET, 2009). Monitorear CBC, tiempo de protrombina, pérdidas de sangre ocultas,

función hepática, glicemia producción de orina y BUN/creatinina séricas en pacientes a los que se administran

diuréticos (Leikin, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008). Si se presenta toxicidad respiratoria o del

SNC significativa debe evaluarse el estado ácido-base. Determinar concentraciones séricas de acetaminofén

o salicilatos puede ser útil en caso de ingestión concomitante (TOXNET, 2009).

[154]


Medidas generales

Mantener la vía aérea permeable. De ser necesario, manejo de convulsiones e

hipotensión. En caso de hemorragias de las vías digestivas altas reponer

líquidos con cristaloides.

Descontaminación

Administrar jarabe de ipecacuana o lavado/carbón activado con catártico.

Mintegi (2008) describe: “No hay pruebas de que el jarabe de ipecacuana

mejore el resultado de pacientes intoxicados, y su administración en la sala de

urgencias debe abandonarse. La administración de carbón activado en dosis

única dentro de 1-2 horas de la ingestión es el método de descontaminación

más seguro y eficaz tras una sobredosis de AINES. Se debe evitar la

administración de catárticos en niños <2 años de edad. El lavado gástrico

solo esta indicado en casos de intoxicación que pongan en peligro la vida del

paciente y siempre que pueda realizarse en los primeros 60 minutos tras la

ingestión.

Medidas de soporte

La hipotensión/deshidratación pueden manejarse con terapia de fluidos IV y

drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina); la acidosis pueden tratarse con

bicarbonatos, las convulsiones con benzodiacepinas. Productos sanguíneos

pueden emplearse según proceda en caso de hemorragia. En pacientes con

prolongación del tiempo de protrombina utilizar vitamina K. Protección gástrica

con antiácidos o sucralfato.


Corregir trastornos hidroelectrolíticos. No son útiles la alcalinización de la orina

ni la diuresis forzada en la intoxicación por AINES ya que el riñón excreta

inalterada solo una pequeña porción de la dosis absorbida. La hemodiálisis y la

hemoperfusión con carbón no son beneficiosas debido a la alta unión a

proteínas de los AINES y extenso metabolismo hepático, con menos del 10%

excretado de forma inalterada por el riñón. La función renal, generalmente se

corrige en pocos días.

Diálisis o perfusión pueden usarse en complicaciones secundarias, acidosis o

insuficiencia renal, sin que la toxina se elimine por si sola. Dosis múltiples de

carbón activado pueden ser útiles. La hemodiálisis no ayuda a aclarar el

fármaco de la sangre, pero puede estar indicada si se desarrolla fallo renal

agudo como complicación de la intoxicación.

Dosis múltiples de carbón activado podrían aumentar a eliminación y ser

aplicadas en caso de intoxicación con diclofenaco para interrumpir la

recirculación enterohepática, sólo en intoxicaciones severas.

Fuente: Leikin, 2002. Mintegi, 2008.Universidad Nacional de Colombia, 2008

Antídoto

No se describen antídotos específicos (Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

[155]

30. DIFENHIDRAMINA Categoría

Medicamento antihistamínico (bloqueador H1) de primera generación. Antialérgico utilizado en el tratamiento

de síntomas de alergia (polen, animales, polvo y otros agentes), estados poco avanzados de enfermedad de

Parkinson, náuseas y vómitos debidos al movimiento, tos y el tratamiento a corto plazo del insomnio (Clínica

Universidad de Navarra, 2010).


ORAL: Tabletas masticables de 12.5 mg. Cápsulas de 25 y 50 mg. Elíxir y jarabe de 12.5 mg/5 ml.

PARENTERAL: Inyección de 50 mg/ml. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

EDAD DOSIS USUAL

Adultos Alergias y Parkinson: 25-50 mg 3 ó 4 veces al día.

Tos: 25 mg 6 veces al día.

Insomnio: 50 mg 30 minutos antes de acostarse.

Niños >12 años Alergias: 1.2 mg/Kg de peso cada 6 horas.

Insomnio: 25-50 mg 30 minutos antes de acostarse.

Niños de 1-12 años No se recomienda utilizar difenhidramina en niños menores de 12

años para conciliar el sueño. Para otros usos: 1.2 mg/Kg de peso

cada 6 horas.

Niños <1 año No se recomienda su uso.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010.

Dosis tóxica

Dosis potencialmente fatal de difenhidramina: 25 mg/kg (Universidad de Antioquia, 2009). En general la

toxicidad de los antihistamínicos ocurre después de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual

(Universidad Nacional de Colombia, 2008). La dosis aguda letal de difenhidramina publicada es de 400 mg, 40

mg/kg (Dreisbach, 2003).

La toxicidad severa (delirio, convulsiones y coma) en adultos generalmente se desarrolla solo después de

ingestiones >1 g. (TOXNET, 2009).

Los niños, especialmente los neonatos, pueden ser más sensibles a los efectos tóxicos de la difenhidramina

que los adultos. La dosis letal mínima estimada fue de 62.5 mg (11.6 mg/kg) en un neonato; se ha reportado

toxicidad severa de 10-15 mg/kg (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Sedación leve, mareos, cefalea, problemas de coordinación, debilidad. Raras veces confusión mental, depresión y excitación paradójica. Síntomas extrapiramidales, fatiga, insomnio, alucinaciones visuales, distonía aguda, hipertermia, convulsiones, ataxia.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión, palpitaciones, anormalidades en ECG, taquicardia sinusal,

[156]

vasculitis.

DERMATOLÓGICAS

Angioedema, necrosis epidérmica tóxica, urticaria, púrpura, prurito, exantema, fotosensibilidad.

GASTROINTESTINALES

Anorexia, dolor de estómago, náusea, vómitos, diarrea o constipación, sequedad de membranas mucosas.

GENITOURINARIAS

Retención urinaria/incontinencia urinaria, impotencia.

HEMATOLÓGICAS

Porfiria.

NEUROMUSCULARES Y

ESQUELÉTICAS

Temblores, trismo (contracción tónica de los músculos masticatorios que produce la oclusión forzosa de la boca).

OCULARES

Visión borrosa, midriasis, nistagmo (vertical/horizontal), anormalidades en la visión de colores.

RESPIRATORIAS

Espesamiento de las secreciones bronquiales. Sequedad de boca, nariz y garganta. Anafilaxia o reacciones de hipersensibilidad.

MISCELANEAS

Erosión dental, exantema fijo.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Leikin, 2002. MedlinePlus, 2010. TOXNET, 2009.


Los antihistamínicos de primera generación pueden provocar inicialmente náuseas, vómitos, somnolencia,

dolor de cabeza, agitación, movimientos convulsivos y manifestaciones anticolinérgicas como sequedad de

mucosas, midriasis, visión borrosa, retención urinaria, taquicardia, arritmias, hipertensión/hipotensión leve,

rubor, disminución de los ruidos intestinales, pudiendo aparecer en función de la dosis: psicosis o

alucinaciones, distonías, convulsiones y coma. En raras ocasiones se han reportado rabdomiólisis e

insuficiencia renal en pacientes con agitación prolongada o convulsiones. También se han informado

secreciones bronquiales espesas, dificultad respiratoria y cianosis; lesión isquémica del intestino, raras veces

daño hepático y renal, acidosis metabólica, coagulación intravascular (Mintegi, 2008, TOXNET, 2009). Se ha

documentado que sobredosis masivas de difenhidramina pueden causar aumento del complejo QRS y

depresión miocárdica similar a la de la sobredosis por antidepresivos tricíclicos (Universidad Nacional de

Colombia, 2008). La sobredosis puede resultar en la muerte de neonatos y niños (Leikin, 2002).

Se han descrito efectos sistémicos en forma de síndrome anticolinérgico central (midriasis, ataxia, agitación,

etc.) tras la aplicación frecuente de difenhidramina tópica sobre piel lesionada (varicela) (Mintegi, 2008).


La determinación de los niveles plasmáticos de difenhidramina no tiene utilidad clínica y no están disponibles

fácilmente. No hay pruebas de laboratorio específicas que deban realizarse en la mayoría de pacientes. Se

debe monitorear los signos vitales y el estado mental, la función cardiaca, gases arteriales, electrolitos,

hemograma, ECG en pacientes que presenten toxicidad de moderada a severa (agitación, delirio,

convulsiones, coma, hipotensión). Monitorear creatinina fosfoquinasa en pacientes con agitación,

convulsiones o coma prolongado; monitorear la función renal y la producción de orina en pacientes con

rabdomiólisis (TOXNET, 2009).

[157]

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cualitativo por cromatografía de gases al Departamento de

Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); Muestra: 100 cc de orina sin ningún añadido.


Nivel sérico terapéutico: 30-50 ng/ml (117.5-195.8 nmol/L). Sedativo: 50-300 ng/ml (195.8-1174.9 nmol/L).

Nivel tóxico: Niveles de 12.8 mg/L se han asociado a muertes. (Leikin, 2002)


Descontaminación

No se recomienda la inducción de la emesis debido al riego potencial de depresión

del SNC y convulsiones. Administrar carbón activado con un catártico. Considerar

el lavado gástrico (proteger vía aérea) si se sospecha de ingesta masiva, si se

realiza debe ser en la primera hora postingesta; contraindicado si se asocia a

intoxicación con otros productos como cáusticos e hidrocarburos (ante riesgo de

perforación), en intoxicaciones leves a moderadas o si la vía aérea no está

asegurada.

Medidas de soporte

Asegurar la vía aérea, especialmente en pacientes con toxicidad severa. En caso

de delirio, agitación o convulsiones puede utilizarse benzodiacepinas para sedar al

paciente.

Arritmias cardiacas deben tratarse con el fármaco adecuado al tipo de arritmia

presente. En intoxicaciones por difenhidramina el bicarbonato puede ser efectivo

en el tratamiento de las alteraciones del QRS (1-2 mEq/kg en bolo, repetir según

sea necesario), monitorear pH.

En caso de hipertermia utilizar medidas de enfriamiento externo. La fisostigmina

puede revertir los efectos anticolinérgicos centrales y periféricos, sin embargo,

estos generalmente se repiten de 30 a 60 minutos después. Su uso puede ser de

utilidad para establecer diagnóstico de intoxicación anticolinérgica o para el

tratamiento de toxicidad severa. Debe utilizarse en un lugar donde pueda

realizarse reanimación en caso de provocar convulsiones. No se recomienda el

uso de fisostigmina para el tratamiento a largo plazo.

Hipotensión administrar expansores de plasma isotónicos 10-20 ml/kg IV.

Dopamina o noradrenalina en infusión continua si no responde.

Mejorar la

eliminación






eficaces para extraer el fármaco.

Monitorear


arteriales (acidosis respiratoria), electrolitos (Hiperkalemia), hemograma (anemia y

agranulocitosis), orina (mioglobinuria por rabdomiólisis). La determinación del


el tratamiento.

Se debe considerar la admisión al servicio hospitalario de cualquier paciente con

anormalidades en el ECG o ingestiones >10 mg/kg.

Fuente: Leikin, 2002. Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

[158]

Antídoto

No hay tratamiento específico para la intoxicación por antihistamínicos, aunque algunas fuentes consideran a

la FISOSTIGMINA el antídoto por los efectos anticolinérgicos de los antihistamínicos (TOXNET, 2009).

[159]

31. DIFENILHIDANTOÍNA (FENITOÍNA) Categoría

Medicamento anticonvulsivo no sedante. Tratamiento de convulsiones parciales y convulsiones tonicoclónicas

generalizadas (Katzung, 2007. WHO, 2004).


ORAL: Cápsulas de 25, 50 y 100 mg. Cápsulas de acción prolongada de 30 y 100 mg. Cápsulas de liberación

lenta de 200 y 300 mg. Tabletas masticables de 50 mg. Suspensión de 30 y 125 mg/5 ml. Comprimidos de

fenitoína sódica de 25, 50 y 100 mg (Katzung, 2007. WHO, 2004).

PARENTERAL: Solución para inyección IV de 50 mg/ml, ampollas de 5 ml (Katzung, 2007. WHO, 2004).

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS: Inicial: 5 mg/kg/día distribuidos en 2 tomas. Dosis habitual 4-8 mg/kg al día (máx: 300 mg).

ORAL ADULTOS: Inicial: 3-4 mg/kg al día (en dosis única o distribuida en 2 tomas), que se puede aumentar

gradualmente a intervalos de 2 semanas si se precisa (con vigilancia de la concentración plasmática de

fenitoína). Dosis habitual: 200-500 mg al día (WHO, 2004). El tratamiento oral en adultos con frecuencia inicia

con dosis de 300 mg/día. Si las convulsiones continúan, es necesario aumentar la dosis de fenitoína sólo en

25 a 30 mg y debe ampliarse el periodo para que se logre el nuevo estado de equilibrio antes del siguiente

incremento de la dosis. Un error clínico frecuente es aumentar la dosis directamente de 300 a 400 mg/día; con

frecuencia se presenta intoxicaciones después de un lapso variable (Katzung, 2007).

NOTA: Se recomienda administrar con las comidas o después del Status epilepticus por inyección IV lenta o

por infusión IV (con vigilancia de la presión arterial y ECG).

PARENTERAL NIÑOS: 15 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1 mg/kg/minuto (sin sobrepasar 50

mg/min). NEONATOS: 15-20 mg/kg como dosis de carga a velocidad de 1-3 mg/kg/minuto.

PARENTERAL ADULTOS: 15 mg/kg a una velocidad no superior a 50 mg/min, como dosis de carga. Dosis de

mantenimiento 100 mg por vía oral o por inyección IV lenta deben administrarse después a intervalos de 6-8

horas, monitoreando las concentraciones plasmáticas; velocidad y grado de reducción de la dosis según el

peso (WHO, 2004).

Dosis tóxica

Dosis fatal mínima: La dosis fatal de fenitoína es adultos se estima entre 2 a 5 g. La dosis letal en niños se

desconoce (TOXNET, 2009).

La ingestión de más de 20 mg/kg de fenitoína en una sola dosis puede dar lugar a cuadros tóxicos. Sin

embargo, los casos de muerte tras la ingestión aislada de fenitoína son raros. La muerte generalmente se

produce por depresión del sistema nervioso central con insuficiencia respiratoria y las complicaciones

relacionadas con la hipoxia (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[160]

Reacciones adversas

SISTEMA NERVIOSO

Cefalea, insomnio, agitación (durante la fase inicial); sedación, confusión,

ataxia, alteraciones del habla, mareo, vértigo, pérdida de equilibrio y

estabilidad, trastornos del comportamiento, alucinaciones visuales, psicosis.

Cambios neurológicos (neuropatía periférica, movimientos coreiformes,

trastornos cognitivos, aumento de la frecuencia de convulsiones). Fiebre.

CARDIOVASCULARES

Miocarditis (hipersensibilidad), bloqueo AV edema facial. La administración

intravenosa puede causar depresión cardiovascular y del SNC,

especialmente si la administración es muy rápida, pueden presentarse

arritmias, hipotensión, colapso cardiovascular, extravasación.

DERMATOLÓGICAS

Acné, hirsutismo, hipertricosis, erupciones (interrumpir; si es leve puede

reintroducirse cuidadosamente, discontinuar si recurre). Raras veces

síndrome de Stevens-Johnson (eritema multiforme), necrosis epidérmica

tóxica. Se ha reportado Síndrome de guante púrpura tras administración

intravenosa de fenitoína.

GASTROINTESTINALES

Náusea, constipación, vómitos, hiperplasia gingival, síndrome de ardor bucal.

RESPIRATORIAS

Cambios pulmonares, colapso respiratorio.

HEPÁTICAS

Hepatitis.

GENITOURINARIAS

Priapismos, posible retención urinaria en niños. Disfunción renal

posiblemente por hipersensibilidad. Síndrome nefrótico.

NEUROMUSCULARES Y

ESQUELÉTICAS

Osteomalacia, raquitismo (asociado con niveles de calcio en plasma

reducidos). Parestesia sensorial (tratamiento a largo plazo), coreoatetosis,

corea.

HEMATOLÓGICAS

Raras veces alteraciones hematológicas como anemia megaloblástica,

neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis con o sin

depresión de la médula ósea.

OCULARES

Visión borrosa, nistagmo, diplopía.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Reducción del ácido fólico, osteomalacia, hiperglicemia/hipoglicemia,

reducción de niveles plasmáticos de testosterona, ginecomastia.

MISCELANEAS

Mutismo, pseudolinfoma, linfadenopatía, síndrome mucocutáneo (febril).

Lupus eritematoso sistémico,

Fuente: Dreisbach, 2003. Leikin, 2002. TOXNET, 2009. WHO, 2004.


El cuadro clínico de las intoxicaciones agudas y crónicas es similar. Inicialmente afecta la función cerebelosa y

vestibular, si aumenta la concentración se afecta la función cerebral. En intoxicaciones leves pueden

observarse síntomas como mareos, visión borrosa, diplopía, náuseas, vómitos, ataxia, temblor, letargo,

dificultad para hablar, pupilas normales o dilatadas, nistagmo en todas direcciones. Con niveles más altos de

fármaco el paciente se observa confuso, con alucinaciones o presentará un comportamiento sicótico,

[161]

progresando hasta que se produce depresión del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminución

de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos (Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

En intoxicaciones graves puede producirse coma y depresión respiratoria. El electroencefalograma muestra

un enlentecimiento de la actividad alfa. En pacientes intoxicados con déficit neurológico de base, el cuadro

clínico puede presentarse con distonías, discinesias, movimientos coreiformes, rigidez de descerebración e

incremento de la actividad convulsivante. Las arritmias cardiacas son raras y sólo se producen en pacientes

con cardiopatías de base. En los casos de intoxicación, la absorción puede mantenerse hasta 7 días después,

debido a la disminución del vaciamiento gástrico y a la formación de farmacobezoar, la vida media se alarga

(Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008).


NIVELES SANGUÍNEOS DE FENITOÍNA

Muestra / volumen: Sangre / 6 ml

Metodología:

Técnica de Inmunoensayo multi-enzimático (EMIT), Ensayo Inmunoenzimático (ELISA), inmunoensayo de

polarización-fluorescencia (FPIA), cromatografía gas-líquido (GLC), cromatografía líquida de alta resolución

(HPLC) (Leikin, 2002).


Indicaciones para medir los niveles séricos de medicamentos antiepilépticos incluyen: Convulsiones recientes,

sospecha de toxicidad relacionada con la dosis, sospecha de ineficacia terapéutica, control de dosis por

cambio de medicamento, adición de otros medicamentos con potencial interacción con medicamentos


o gastrointestinal de los pacientes. (Leikin, 2002)

La monitorización sérica de los medicamentos antiepilépticos permite evitar los efectos tóxicos dependientes

de la dosis, al tiempo que facilita el diagnóstico diferencial entre el estado epiléptico y la intoxicación aguda

producida por los mismos fármacos, ya que en algunas ocasiones los antiepilépticos tienen efectos

paradójicos y pueden provocan convulsiones (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Diagnóstico diferencial:

En el diagnóstico diferencial en la intoxicación de fenitoína se deben incluir las intoxicaciones por otros

medicamentos como agentes hipnótico-sedantes, fenciclidina, neurolépticos y otras sustancias depresoras del

SNC y cuadros clínicos como sepsis, infecciones del SCN, tumores, traumatismos, síndromes

extrapiramidales y convulsiones. E la cetoacidosis diabética y en el coma hiperosmolar no cetósico puede

haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles terapéuticos de fenitoína, intoxicación

por fenciclidina y alteraciones cerebelosas (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis al Departamento de Toxicología/CIAT, USAC (3ª calle 6-47 zona

1 tel. 22513560): Muestra: 6 mL de sangre sin ningún añadido.

[162]


Niveles terapéuticos: 1-2 mg% (Calderón, 2004. CIAT, 2011. Katzung, 2007. Leikin, 2002. WHO, 2004).

Intoxicación leve: Niveles plasmáticos de 2-4 mg% (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Intoxicación grave: Niveles plasmáticos >9 mg% (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Relación de niveles séricos de fenitoína y manifestaciones de toxicidad

Niveles Manifestación

2 mg% (79 μmol/L) Nistagmo

3 mg% (118.9 μmol/L) Ataxia

4 mg% (159 μmol/L) Disminución del estado mental

5 mg% (200 μmol/L) Coma

9.5 mg% (377 μmol/L) Muerte



Descontaminación

No se recomienda el uso de eméticos. Si las condiciones son apropiadas, puede

administrarse carbón activado en las primeras 6 horas postingesta. Lavado

gástrico cuando se considere una cantidad potencialmente mortal, de preferencia

realizar dentro de la primera hora postingesta; proteger la vía aérea y tratar

cualquier estado convulsivo previamente. Contraindicaciones en caso de pérdida

de los reflejos protectores de la vía aérea, disminución del estado de conciencia,

tras la ingestión de corrosivos, hidrocarburos, riesgo de hemorragia o perforación

gastrointestinal o ingestiones que no se consideren tóxicas.

Medidas de soporte

-Vigilar la respiración, debe intubarse al paciente en caso de hipoxia o riesgo de

broncoaspiración. Vía venosa canalizada. Monitorear signos vitales y función

cardiaca.

-En caso de aparecer hipotensión durante la infusión de fenitoína, se tratará

suspendiendo la infusión y administrando cristaloides; si con esto no se consigue

aumentar la presión arterial, puede ser necesario el uso de Fármacos

vasopresores.

-Las arritmias cardiacas suelen ser raras. Se deben evitar los antiarrítmicos dela

clase IB. En caso de bradicardia o asistolia puede utilizarse atropina.

-Las convulsiones se pueden tratar con benzodiacepinas (diazepam adultos: 5-10

mg, niños: 0.25-0.4 mg/kg) o la administración de un fármaco anticonvulsivante

diferente. No se debe administrar flumazenil en pacientes con antecedentes de

convulsión, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una

intoxicación por varias drogas. El uso de flumazenil en estos casos puede

incrementar el riesgo de Estatus epiléptico.

-Considerar el uso de corticosteroides sistémicos si se presenta síndrome de

hipersensibilidad a fenitoína.

Mejorar la

eliminación

Debido a que la fenitoína tiene un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas

y se metaboliza a nivel del hígado, la diuresis forzada, la hemodiálisis y

hemoperfusión no tienen utilidad. Sin embargo, una combinación de la diálisis de

alto flujo y hemoperfusión se han utilizado con buenos resultados en varios

pacientes que presentan toxicidad severa por fenitoína.

Algunos autores describen el uso de dosis múltiples de carbón activado para

incrementar la tasa de eliminación, ya que la fenitoína tiene circulación

enterohepática. Sin embargo no se recomienda el uso rutinario de esta medida.

[163]

Puede incrementar el riesgo de neumonitis por aspiración en pacientes con

somnolencia.

Criterios de

admisión

Debe admitirse al servicio hospitalario a cualquier paciente con cambios en el

estado mental o niveles totales de fenitoína >50 μg/ml o niveles de fenitoína libre

>5 μg/ml.

Fuente: Leikin, 2002. Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[164]

32. DIGOXINA Categoría

Medicamento utilizado en el tratamiento de enfermedades del corazón como insuficiencia cardiaca y arritmias

supraventriculares, sobre todo fibrilación auricular. Pertenece al grupo conocido como digitálicos glucósidos

cardiotónicos (Katzung, 2007. Universidad Nacional de Colombia, 2008. WHO, 2004).

Los digitálicos y otros glucósidos cardiotónicos se encuentran en muchas plantas y en la piel de algunas

especies de sapos. Puede ocurrir toxicidad como resultado de sobredosis aguda o de acumulación de

digoxina en pacientes con insuficiencia renal o pacientes que toman fármacos que interfieren con la

eliminación de la digoxina (Katzung, 2007).


ORAL: Cápsulas 0.05, 0.1 y 0.2 mg. Tabletas: 0.125, 0.25, 0.5 mg. Jarabe de 0.05 mg/ml.

PARENTERAL: Inyección de 0.1 mg/ml y 0.25 mg/ml (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

EDAD

Dosis total de digitalización

(g/kg)

Dosis diaria de mantenimiento

(g/kg)

PO IV o IM PO IV o IM

Recién nacido prematuro 20-30 15-25 5-7.5 4-6

Recién nacido de término 25-35 20-30 6-10 5-8

1 mes – 2 años 35-60 30-50 10-15 7.5-12

2 – 5 años 30-40 25-35 7.5-10 6-9

5 – 10 años 20-35 15-30 5-10 4-8

>10 años 10-15 8-12 2.5-5 2-3

Adulto 0.75-1.5 mg 0.5-1 mg 0.125-0.5 mg 0.1-0.4 mg


Dosis recomendadas de Digoxina están basadas en base al peso corporal magro y la función renal

normal de acuerdo a la edad. La dosis debe reducirse en pacientes con menor función renal.

Dosis total de digitalización (DTD): Dar la mitad de la DTD en la dosis inicial, después, dar 1/4 de la

DTD en las dos dosis posteriores a intervalos de 8-12 horas. Obtener ECG 6 horas después de cada

dosis para evaluar la toxicidad potencial.

Dosis diaria de mantenimiento: Dividir cada 12 horas en infantes y niños <10 años de edad. Dar una

vez al día en niños >10 años de edad y adultos. (Leikin, 2002)

NOTA: Cuando se cambia la vía de administración oral (tabletas o líquido) o IM a terapia IV la dosis debe

reducirse en un 20-25% (Leikin, 2002).

Dosis tóxica

La ingestión de 1 mg en niños y de 3 mg en adultos de glucósidos cardiotónicos puede ser suficiente para que

las concentraciones séricas se encuentren por encima del rango terapéutico y considerarse letales; sin

embargo, los niños parecen ser más resistentes a los efectos cardiotóxicos (Universidad Nacional de

Colombia, 2008. Universidad Nacional de Antioquia, 2009).

[165]

Reacciones adversas

SNC

Somnolencia, fatiga, letargo, neuralgia, desorientación, confusión,

mareo/vértigo, corea (extrapiramidal), alucinaciones visuales, paranoia,

delirio, dolor de cabeza, depresión.

CARDIOVASCULARES

Bradicardia sinusal, bloqueo A-V, bloqueo S-A, latidos ectópicos

auriculares o nodales, arritmia ventricular, bigeminismo, trigeminismo,

taquicardia atrial. Se ha descrito trombocitopenia.

ENDOC Y METABÓLICAS

La toxicidad aumenta por hipokalemia. Ginecomastia con el uso a largo

plazo.

GASTROINTESTINALES

Vómitos, náusea, intolerancia alimenticia, anorexia, dolor abdominal,

diarrea, coloración anormal de las heces (negra). Isquemia intestinal.

OCULARES

Visión borrosa, halos, visión verde o amarillenta, diplopía, fotofobia,

luces intermitentes.

DERMATOLÓGICAS

Raras veces erupción.

Fuente: Leikin, 2002. WHO, 2004.


Hiperkalemia, arritmias, fibrilación ventricular o asistolia, hipotensión, ototoxicidad (pérdida de la audición) /

tinitus, temblores (Leikin, 2002). Las taquiarritmias se ven agravadas por la hipokalemia e hipomagnesemia

que generan los diuréticos. Manifestaciones inespecíficas sobre el sistema gastrointestinal como náusea y

vómito se presentan en los cuadros iniciales de la intoxicación crónica, trastornos visuales y debilidad

(Universidad Nacional de Colombia, 2008).


Parámetros a monitorear: Los niveles séricos de rutina no son recomendados pero pueden indicarse para

descartar intoxicación, electrolitos séricos (potasio, magnesio, calcio), seguir la frecuencia cardiaca presión

arterial y el ECG de cerca (Leikin, 2002).


Rango terapéutico: 0.5-2.0 ng/ml (SI: 0.6-2.6 nmol/L). Adultos: niveles <0.5 ng/ml (SI: <0.6 nmol/L)

probablemente indique niveles por debajo de la digitalización a menos que existan sustancias especiales

(Leikin, 2002).

Rango tóxico: >2.0 ng/ml (SI: >2.6 nmol/L) (Leikin, 2002. Universidad Nacional de Antioquia, 2009). Niveles >

3.5 ng/ml (SI: >4.8 nmol/L) se asocian con muertes (Leikin, 2002).

[166]


Primeros auxilios

Masaje cardiaco, mantener vía aérea permeable, vigilar la temperatura.

Descontaminación

Lavado/carbón activado con catártico. La irrigación del intestino completo puede

ser de utilidad.

Medidas de soporte

Antídoto: Intoxicaciones con Digoxina que pongan en riesgo la vida pueden

tratarse con Digoxina Inmune Fab; Fenitoina, magnesio y lidocaína son útiles en

caso de arritmias cardiacas. En caso de bradicardia puede usarse atropina. Evitar

la quinidina, el bretilio o la cardioversión. La estimulación ventricular debe

reservarse para pacientes que no responden al tratamiento con Digoxina Inmune

Fab.

Puede ser necesario un tratamiento de sostén para corregir el desequilibrio

hidroelectrolítico. Para el manejo sintomático de la hiperkalemia, si sobrepasa los

5.5 mEq/L puede administrarse bicarbonato de sodio (1 mEq/kg), glucosa (0.5

g/Kg IV) con insulina (0.1 U/Kg IV). Está absolutamente contraindicado el uso de

gluconato de calcio. Según Katzung (2007): “Se debe evitar la administración de

calcio debido a que puede precipitar arritmias letales”.

Mejorar la

eliminación

Debido a su gran volumen de distribución la hemodiálisis y hemoperfusión no son

efectivas para remover la digoxina. Sustancia no dializable (0-5%). En pacientes

con falla renal las dosis repetidas de carbón activado pueden ser útiles.

Monitoreo

Electrolitos, presión arterial, glucemia, BUN, creatinina y electrocardiograma.

Fuente: Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad Nacional de Colombia,

2008.

Antídoto

DIGOXINA INMUNE FAB (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Digoxina”, página ⌠25⌡.

RESINA DE COLESTIRAMINA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.8: “Colestiramina”, página ⌠33⌡.

[167]

33. EFEDRINA Categoría

La efedrina y sus derivados son utilizados como simpaticomiméticos, vasoconstrictores, broncodilatadores,

descongestionantes nasales, depresores del apetito, estimulantes del SNC (Calderón, 2004). Agonista

alfa/beta adrenérgico (Lexi-Comp, 2010).

La pseudoefedrina es uno de los cuatro enantiómeros de la efedrina, utilizado en muchas mezclas de

descongestionantes. Sin embargo, el uso de la pseudoefedrina como precursor de la fabricación ilícita de

metanfetamias ha provocado restricciones en su venta (Katzung, 2007).


ORAL: Cápsulas de 25 mg. Jarabe en combinación con bromhidrato de dextrometorfano y guayacolato de

glicerilo. PARENTERAL: Inyección de 50 mg/ml. (Katzung, 2007. MSPAS, 2010).

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS: 3 mg/kg/día o 25-100 mg/m2/día divididos en 4-6 dosis cada 4-6 horas.

ORAL ADULTOS: 25-50 mg cada 3-4 horas según sea necesario.

PARENTERAL NIÑOS: IM o IV lenta 0.2-0.3 mg/kg/dosis cada 4-6 horas.

PARENTERAL ADULTOS: IM 25-50 mg, no exceder de 150 mg por día. IV lenta de 5-25 mg/dosis de ser

necesario puede repetirse la dosis después de 5-10 minutos. Después puede administrarse cada 3-4 horas,

no exceder de 150 mg/día (Lexi-Comp, 2010).

Dosis tóxica

Probable dosis letal en humanos: 50 mg/kg. El uso de dos veces la dosis terapéutica puede asociarse a

efectos adversos (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Su uso prolongado puede causar ansiedad, síntomas de paranoia y

esquizofrenia. Cefalea, mareo, inquietud, confusión, excitación, miedo,

hiperactividad, insomnio, irritabilidad, nerviosismo.

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, arritmias, dolor anginoso, vasoconstricción con

hipertensión, hipotensión.

RESPIRATORIAS

Disnea, sofocos.

GASTROINTESTINALES

Malestar gastrointestinal, anorexia, hipersalivación/xerostomía, náusea,

vómitos.

GENITOURINARIAS

Dificultad en la micción, dolor al orinar.

[168]

NEUROMUSCULARES

Temblor, debilidad.

DERMATOLÓGICAS

Sudoración, palidez inusual.

Lexi-Comp, 2010.TOXNET, 2009. WHO, 2004.


En caso de sobredosis los pacientes pueden experimentar taquicardia, hipertensión, midriasis, insomnio, dolor

de cabeza, agitación, anorexia, náusea y vómitos, también se han reportado insuficiencia renal aguda,

necrosis tubular aguda, hipopotasemia, leucocitosis, hiperglucemia. En casos de intoxicación severa pueden

aparecer convulsiones, alteraciones del estado mental, alucinaciones, delirio y taquiarritmias. El vasoespasmo

puede provocar isquemia del miocardio o déficit cerebrovasculares focales. La hipertensión severa también

puede resultar en hemorragia intracraneal o insuficiencia renal. Es posible que se produzca bradicardia refleja

severa. La agitación prolongada puede llevar a rabdomiólisis e hipertermia (TOXNET, 2009).

Las sustancias simpaticomiméticas pueden provocar hiperventilación y edema pulmonar en caso de

sobredosis masivas. Psicosis tóxica puede desarrollarse en caso de sobredosis aguda o el abuso de

simpaticomiméticos. También se han reportado reacciones alérgicas como anafilaxia (TOXNET, 2009).


Monitorear la función cardiaca. Deben medirse los biomarcadores cardiacos en caso de dolor de pecho.

Vigilar electrolitos, azúcar en sangre y presión arterial. En caso de agitación severa y persistente medir la

creatinina fosfokinasa. En caso de déficit neurológico focal o depresión del estado mental puede ser de

utilidad una TC. Monitorear gases de sangre arterial y venosa para evaluar acidosis en pacientes con

intoxicación severa (TOXNET, 2009).

Los criterios para considerar la admisión del paciente a la unidad de cuidados intensivos incluyen:

convulsiones, delirio, arritmias, isquemia cardiaca o cerebral, rabdomiólisis o anormalidades persistentes de

los signos vitales (TOXNET, 2009).


Medidas generales

En la mayoría de los casos el tratamiento se basa únicamente en cuidados

sintomáticos. Puede ser necesario rehidratar y utilizar benzodiacepinas para tratar

la agitación y anormalidades leves de los signos vitales.

La intubación debe considerarse en caso de alteraciones del estado mental,

edema pulmonar, agitación profunda, hipertermia y acidosis. Mantener la

oxigenación adecuada.

Descontaminación

Administración de carbón activado en pacientes con sobredosis significativa y

reciente. No se recomienda la administración de carbón activado sin protección de

la vía aérea en pacientes con disminución del estado de conciencia, intoxicación

severa o riesgo de convulsiones.

Si el carbón activado puede administrarse sin demora, el lavado gástrico no es

necesario tras la ingestión de cantidades moderadas.

[169]

Medidas de soporte -La reanimación con líquidos puede ser el tratamiento de primera línea en caso de

hipotensión. La hipertermia puede tratarse con benzodiacepinas, líquidos fríos y

medidas de enfriamiento externas.

-Elevaciones severas de la presión arterial, asociadas al daño de órganos como

isquemia del miocardio o cerebrovascular, pueden ser tratadas con

antihipertensivos. En paciente hipertenso con taquicardia debe evitarse el uso de

beta-bloqueantes, pueden empeorar a la isquemia vasoespástica por efectos alfa

sin oposición. Nicardipina y labetalol son buenas opciones de antihipertensivos ya

que tienen efectos tanto en la frecuencia cardiaca como en la presión arterial.

Puede tratarse las arritmias cardiacas con lidocaína o amiodarona y cardioversión

si hay inestabilidad hemodinámica.

-El uso de benzodiacepinas puede ser necesario para el control de agitación

profunda y convulsiones. Si las benzodiacepinas son inefectivas puede

considerarse el uso de propofol o fenobarbital para el control de los síntomas. El

manejo de la hemorragia cerebrovascular debe centrarse en el control de la

presión arterial y la protección de la vía aérea según proceda.

-La rehidratación es la clave para mantener la producción de orina. La acidosis

puede ser tratada con solución salina normal (y sedación para controlar la

agitación) seguida por bicarbonato si la acidosis severa persiste.

Mejorar la

eliminación

Se tienen pocos datos para apoyar la hemodiálisis en caso de la administración

oral de simpaticomiméticos y el tratamiento sintomático regularmente es

suficiente.

Diálisis y hemoperfusión no son efectivas. La acidificación de la orina puede

mejorar la eliminación de efedrina y pseudoefedrina, sin embargo también puede

agravar la deposición de mioglobina en el riñón en pacientes con rabdomiólisis.

Fuente: TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (TOXNET, 2009).

[170]

Fig.4:Mordedura de viuda negra Fuente: WebMD, 2009.

34.1. ACCIDENTE ARÁCNIDO: VIUDA NEGRA Descripción

Sólo las hembras de la especie Latrodectus mactans o viuda negra son

peligrosas. Hembras y machos son de color marrón claro cuando no han

madurado, pero la hembra crece mucho más (8-10 mm) y cambia de color

a un negro lustroso con abdomen globular, marcado con manchas de color

rojo o naranja, en forma de reloj de arena; esta marca puede no estar

presente, no descartar la posibilidad de envenenamiento (Fig. 3). La viuda

negra es nocturna y habita en pilas de leña, cobertizos, pilas de arbustos,

grietas, bardas de piedra, inodoros portátiles y rincones oscuros de

graneros, cocheras y casas (Calderón, S., 2004. Dreisbach, 2003).

Componentes tóxicos

La toxicidad del veneno probablemente es mayor que los venenos de serpiente, pero la araña solo inyecta

una cantidad diminuta. Por lo general, la mordedura solo es peligrosa para niños que pesan menos de 15 kg.

El veneno de la viuda negra es una de las neurotoxinas más potentes descubiertas. Los datos patológicos no

son característicos. La cantidad de mordeduras es alrededor de 500 cada año, pero el índice de mortalidad es

menor a 1% de las víctimas (Dreisbach, 2003).

Cuadro clínico

La principal manifestación de la mordedura de una viuda negra es el

espasmo muscular inmediato. Los síntomas y signos iniciales consisten en

dolor ligero agudo similar a un piquete de aguja, inflamación y diaforesis

local. La lesión en el sitio de la picadura suele ser imperceptible y se

presenta en forma de “diana”. Se describe como un centro rojo (el sitio de

penetración de los colmillos en la piel) rodeado de una zona pálida, a su

vez circundada de un halo de color rosado (Fig. 4). En poco tiempo

evoluciona a dolor en el tórax, abdomen y articulaciones; náuseas,

sialorrea y diaforesis. Posteriormente, la respiración es laboriosa y el dolor

muscular, la rigidez y los calambres se extienden a todo el cuerpo. Los músculos abdominales, torácicos y de

la espalda se tornan rígidos, y el paciente presenta gran inquietud, a diferencia de otros pacientes con

cuadros abdominales agudos. La recuperación comienza de 12 a 24 horas después y es total en una semana

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Calderón, S., 2004. Dreisbach, 2003).

Debido a que el veneno de Latrodectus puede producir trastornos cardiovasculares como: hipertensión arterial

severa, arritmias, taquicardia o bradicardia (en niños), es posible que se desarrolle edema pulmonar agudo y

ocurra la muerte. Los cambios electrocardiográficos que se presentan incluyen taquicardia sinusal,

alteraciones en la repolarización, bradicardia sinusal, bloqueo aurículoventricular y bloqueo de la rama

izquierda (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Fig. 3: Latrodectus mactans

Fuente: WebMD, 2009.

[171]

Tratamiento

Medidas generales

Procurar reposo absoluto. Limpieza de la herida y profilaxis de tétanos. Establecer

una vía respiratoria y mantener la respiración. Aplicar bolsas de hielo en el sitio de

la mordedura durante varias horas. En caso de mordedura por otros arácnidos, las

medidas terapéuticas pueden variar, se debe consultar a un experto para

identificar la especie y administrar el tratamiento médico específico.

Medidas de soporte

-Evitar el tratamiento excesivo. Administrar acido acetilsalicílico o codeína para

aliviar el dolor. En los niños puede utilizarse fosfato de codeína 1mg/Kg por vía

SC. Los espasmos generalizados en adultos pueden responder al uso juicioso de

opioides IV (p.ej.: morfina 0.1-0.2 mg/kg cada 4 horas) o relajantes musculares,

con observación cuidadosa de la respiración. Para insomnio y la ansiedad pueden

ser de utilidad el uso de benzodiacepinas como el diazepam.

-Se ha descrito que el uso de metocarbonol (Robaxin®) 10 ml IV en un período de

5 minutos, seguido de 10 ml en 250 ml de solución glucosada a 5% en intervalo de

2 horas alivia los espasmos musculares.

-La cortisona alivia los síntomas, pero no ha disminuido el índice de mortalidad.

-En caso de calambres musculares puede administrarse gluconato de calcio, 10

ml de una solución al 10% por vía IV lenta. Según la Asociación Mexicana de

pediatría (2004): “Antes se aplicaban soluciones parenterales relajantes

musculares, analgésicos y calcio; la aplicación de esta polifarmacia obedece a la

desesperación de escuchar el sufrimiento de los pacientes. Actualmente se sabe,

que la aplicación de calcio sólo hace más fácil que las toxinas sean endocitadas

por la célula, lo que resulta en un cuadro clínico más aparatoso”. Por lo tanto en

caso de disponer de favorapéuticos como antídotos, se preferirán como opción

terapéutica más segura.

Prevención

La prevención depende de que se elimine a estos arácnidos de los lugares donde

se encuentren. Las pilas de desperdicios y leña no deben moverse sin usar

guantes y una camisa gruesa de manga larga. Se deben inspeccionar los zapatos,

ropa y artículos para dormir en busca de arañas antes de usarlos.

Fuente: Barceloux, 2008. Calderón, S., 2004. Dreisbach, 2003

Antídoto

Administrar antisuero, 1 a 2.5 ml diluidos en 50 ml de solución salina con glucosa al 5% por vía IV durante 15

minutos después de hacer una prueba de sensibilidad. Para hacer esta prueba inyectar 0.1 ml de dilución 1:10

en solución salina por vía intradérmica; la reacción positiva es una roncha rodeada por una zona de eritema

(Dreisbach, 2003).

La administración del faboterapéutico antiaraña debe ser de preferencia por vía endovenosa, aun cuando se

ha comprobado que su aplicación por vía IM tiene buenos resultados, esta vía debe dejarse como opción

cuando no se cuenta con acceso a una vena. Se debe aplicar en cuanto se presenten cualquiera de los

denominados síntomas de alarma: dolor lumbar, contractura de los músculos de los miembros inferiores,

diaforesis y dolor torácico. Hasta el momento no hay dosis establecida. La experiencia ha mostrado que

puede requerirse una sola dosis de faboterapéutico. Después del uso del faboterapéutico no ha sido necesaria

la administración de analgésicos, relajantes, complejo B, entre otras sustancias (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004).

[172]

Fig. 5: Loxosceles reclusa Fuente: WebMD, 2009.

34.2. ACCIDENTE ARÁCNIDO: LOXOSCELISMO Descripción

La araña reclusa parda (Loxosceles reclusa), conocida también como

violinista, solitaria, reclusa café y araña de los rincones, es de color

amarillo claro o café oscuro medio, con una forma de violín de color café

más oscuro en el cefalotórax que constituye una característica importante

para diferenciarla de otras arañas (Fig. 5). Son arañas con patas largas y

delgadas, el cuerpo mide de 1-1.25 cm de largo, 0.6-0.75 cm de ancho y

1.8-2.5 cm de una pata a la otra. Es tímida, retraída y de hábitos nocturnos,

por lo que suele encontrarse en sitios oscuros y tranquilos no concurridos,

como grietas, rendijas, depósitos de madera, madrigueras y bodegas. La

hembra es más peligrosa que el macho, ya que es probable que inocule

mayor cantidad de veneno; no son agresivas ya que atacan en defensa

propia al molestarlas (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Calderón,

S., 2004. Dreisbach, 2003).


El veneno produce necrosis porque activa el mecanismo de coagulación para formar microtrombos que tapan

las arteriolas y vénulas (Dreisbach, 2003). El componente tóxico se produce en las glándulas salivales. Está

compuesto de hialuronidasas, como factor de difusión, estearasas, proteasas, lipasa y fosfolipasa D, la cual

causa el proceso necrótico local y sistémico. Además contiene los factores 33 y 37 de necrosis hística

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Cuadro clínico

La principal manifestación de la mordedura de esta araña es la necrosis cutánea. Al principio, la mordedura no

produce dolor, éste aparece de 2-8 horas después, seguido de vesículas, enrojecimiento, inflamación,

tumefacción, hemorragia o ulceración. La lesión sin tratamiento aumenta de tamaño hasta el término de 1

semana. Las manifestaciones sistémicas incluyen cianosis, hemoglobinuria, fiebre, escalofríos, calambres,

malestar, debilidad, náuseas, vómito, dolor articular y muscular, dolor abdominal, exantema, delirio, ictericia,

hemorragia, insuficiencia renal aguda, insuficiencia orgánica múltiple y muerte que puede ocurrir en las

primeras 48 horas (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Calderón, S., 2004. Dreisbach, 2003). El inicio

de la hemólisis intravascular se detecta pronto si se miden la hemoglobina y el hematocrito cada 6 horas

durante las primeras 48 horas. Se necesitan de 6-8 semanas para que cicatricen las áreas necróticas.

(Dreisbach, 2003).

Fisiopatología local: Algunos mediadores químicos, como tromboxanos, leucotrienos y prostaglandinas,

activados después de la picadura e inoculación del veneno, y la acción de la fosfolipasa D que genera

destrucción eritrocítica y plaquetaria en la periferia de la lesión, provocan una afección necrótica local que

clínicamente se traduce como una zona indurada, macular, enrojecida, caliente, pruriginosa y

extremadamente dolorosa que se presenta 12-24 horas después de la picadura (Fig. 6). Pasado este tiempo y

una vez que las lesiones en la zona macular se transforman en una vesícula, ésta se llena de líquido y sangre,

[173]

Fuente: Zaragoza, 2008. Disponible en: http://www.semes.org/revista/vol20_1/10.pdf

rompiéndose más adelante (Fig. 7). En su lugar queda una zona ulcerada y necrótica (Fig. 8), la cual se

presenta 72 horas después de la picadura; algunos pacientes demoran hasta una semana para presentar

estas lesiones (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Fisiopatología sistémica: No se sabe con certeza cuál es el mecanismo que desencadena el componente

sistémico del padecimiento. Algunos lo atribuyen a la capacidad inmunológica del individuo, a la cantidad de

veneno inoculado, al número de picaduras y al lugar afectado (en tejidos adiposos la propagación del veneno

es más rápida y más amplia porque tiene mayor irrigación). Las manifestaciones del cuadro clínico sistémico

son generadas en cadena por la fosfolipasa D con la destrucción de los eritrocitos, lo que condiciona una

verdadera anemia hemolítica que causa ictericia e hiperbilirrubinemia; además, es causa de los detritos

celulares y de la hemoglobinuria de la afección renal con anuria secundaria. La misma fosfolipasa D

condiciona la destrucción de las plaquetas y el consumo de factores de la coagulación, con el consecuente

síndrome hemorragíparo (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Tratamiento

Medidas generales

Los cuidados generales de la herida incluyen: limpieza del área con agentes

bactericidas, profilaxis de tétanos, inmovilizar el área afectada, posición elevada

del área, compresas frías), observación y agentes antiprurito (p.ej. hidroxizina,

difenhidramina).

Medidas de soporte

El tratamiento es motivo de controversia. Se recomienda el uso de las dosis

máximas de esteroides suprarrenocorticales sistémicos o locales, fentolamina

local, escisión y exanguinotransfusión. La mayor parte de las mordeduras se

resuelven sin tratamiento. En raras ocasiones se requiere injertos cutáneos, la

amputación como primera elección no se considera un remedio definitivo. Tratar la

reacción hemolítica. Los antibióticos están indicados en presencia de infecciones

secundarias de la piel.

Puede ser de utilidad la administración de 4 mg de dexametasona IM y 4 mg

intradérmicos en el sitio de la mordedura. Puede repetirse 4 horas después, si la

zona continúa aumentando de tamaño con cambio de color y repetir 24 horas

después si persisten los síntomas generales.

La experiencia sugiere que los corticosteroides (metilpredisolona dosis inicial: 1-2

Fig. 6: Fase inicial de mordedura por araña reclusa

Fig. 7: Fase intermedia de mordedura por araña reclusa

Fig. 8: Fase necrótica de mordedura por araña reclusa

[174]

mg/kg; dosis de mantenimiento: 0.5-1 mg/kg cada 6 horas por 5-10 días) pueden

reducir la hemólisis, sin embargo los datos clínicos son limitados.

Se recomienda la eliminación temprana del tejido necrótico y edematoso. En caso

de hemólisis y coagulopatía pueden ser de utilidad transfusiones de glóbulos

rojos, plasma, plaquetas y el monitoreo de electrolitos). La presencia de

anticuerpos inducidos por el veneno puede ser motivo de interferencias y puede

complicar la compatibilidad de los hemoderivados durante la intoxicación, por lo

que se recomienda precaución en caso de transfusiones. Se debe evitar la

administración de sangre completa.

Debe vigilarse la función renal. La alcalinización de la orina, también puede

considerarse una opción, pero los datos sobre la eficacia de esta medida como

tratamiento preventivo de daño renal son limitados. En caso de hiperkalemia e

insuficiencia renal puede ser necesaria la hemodiálisis.

La Asociación Mexicana de Pediatría describe: “El tratamiento de esta intoxicación

suscita opiniones variadas, pues se han utilizado desde esteroides,

antihistamínicos y descargas eléctricas en la región afectada, hasta dapsona y

oxígeno hiperbárico.” Sin embargo, hasta el momento, no se encuentra

disponible en muchos países, un suero específico para el control de este tipo de

casos.

La dapsona se ha utilizado en México con excelentes resultados para controlar la

necrosis local, y se ha observado que la extensión de la necrosis se limita

inicialmente en las primeras 24 horas de administración del medicamento, con lo

que se evita la propagación de la necrosis en los días subsiguientes. La dosis

recomendable es de 10-50 mg por vía oral cada 12 horas durante 10 días. Sin

embargo, en la afección sistémica, la anemia hemolítica, la coagulación

intravascular y la insuficiencia renal, no se modifican con el uso de la dapsona.

Además es necesario mantener bajo vigilancia minuciosa al paciente que recibe

dapsona, ya que puede ocurrir leucopenia, insuficiencia renal y

metahemoglobinemia.

Prevención

Utilizar guantes y evitar tener la piel expuesta cuando se revisen áreas

abandonadas. Se deben inspeccionar los zapatos, ropa y otros artículos

guardados antes de usarlos.

Monitoreo

No es posible identificar la fosfolipasa D en muestras biológicas, pero pueden

monitorearse sus efectos de manera indirecta en distintas pruebas, como la

presencia de anemia hemolítica, así como la respuesta leucocitaria. También se

puede valorar la función renal, gases en sangre, recuento plaquetario, pruebas de

coagulación y pruebas de función hepática.

Existen diversas patologías con las que se puede realizar un diagnóstico

diferencial, por ejemplo: síndrome de Stevens-Johnson, púrpura fulminante, úlcera

del diabético e infecciones piógenas.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Barceloux, 2008. Dreisbach, 2003.

Antídoto

Aunque actualmente, el antiveneno para Loxosceles, se encuentra disponible en México y Brasil, hay limitada

información experimental y clínica que respalde su eficacia (Barceloux, 2008).

[175]

Fig. 9: Bothrops asper Nombre común: Barba amarilla Familia: Viperidae Fuente: Honduras Silvestre, 2010.

34.3. ACCIDENTE OFÍDICO: BOTHRÓPICO Descripción

La palabra ofidismo se utiliza para describir el síndrome provocado por la

inoculación accidental del veneno de una serpiente en el humano

(Arroyave, 2005). En Latinoamérica aproximadamente el 80% de los

accidentes ofídicos son causados por especies del género Bothrops

(p.ej.: Barba amarilla). La distribución geográfica de estas especies en

nuestro territorio es amplia y predomina en áreas tropicales y

subtropicales, principalmente en bosques húmedos, márgenes de ríos y

quebradas. Son especies agresivas, que en muchas oportunidades han

provocado accidentes graves (Calderón, S. 2004).

La especie Bothrops asper (también conocida como barba amarilla, terciopelo, equis, cantil de cola de hueso,

devanador, tigra) adulta, es una serpiente grande de 130-250 cm, con manchas triangulares oscuras (negro o

café) de bordes claros, posee cabeza triangular, cuello bien marcado, escamas aquilladas y mandíbula inferior

de color amarillo (fig. 9). En su juventud los machos tienen coloración amarilla en la punta de la cola. Tiene

pupilas elípticas o verticales, que permiten diferenciarla de la especie Xenodon rebdocephalus (falso

terciopelo), ya que ésta última tiene pupilas redondas. Tiene hábitos nocturnos y cuando está irritada enrolla el

cuerpo para morder y vibra con la cola (Calderón, S. 2004. Honduras Silvestre, 2010).


El veneno es una mezcla de más de 50 sustancias las cuales tienen efectos miotóxicos, hemorrágicos,

procoagulantes, desfibrinizantes, nefrotóxicos y necrotizantes, generando diferentes grados de toxicidad local

y sistémica (Universidad de Antioquia, 2009).

Algunas de las sustancias implicadas en la intoxicación por mordedura de Bothrops asper incluyen:

Sustancias vasoactivas (histamina, bradiquinina, prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas), metaloproteinasas

de la piel, hemotoxinas, miotoxinas (Miotoxina A tipo fosfolipasa A2) y nefrotoxinas (inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina) (Arroyave, 2005).

Mecanismo de acción del veneno

- Lítico e inflamatorio: Lesiones causadas por hialuronidasas, proteinasas, fosfolipasas y factores

proinflamatorios. Produce edema, congestión, flictenas y necrosis tisular.

- Cardiovascular: Hipotensión arterial por actividad inhibidora de la enzima convertidora de

angiotensina, vasodilatación y choque hipovolémico por sangrado.

- Coagulante: La batroxobina produce actividad procoagulante similar a la trombina llevando, en

algunas ocasiones, a una coagulación intravascular diseminada con activación del Factor X,

fibrinógeno y fibrina, asociado a consumo de plaquetas y factores V y VIII.

- Hemorrágico: La acción de las metaloproteinasas (hemorraginas) destruye el cemento intercelular y

[176]

produce daño endotelial, la presencia de trombocitina inhibe la adhesión plaquetaria y la actividad de

la trombolectina produce destrucción de las plaquetas. La sangre escapa al espacio extravascular y,

por otra parte, no coagula por el consumo de fibrinógeno en la pequeña circulación y su destrucción

a nivel del sitio de origen (hígado) en lo que se llama el Síndrome de Desfibrinación.

- Nefrotóxico: Hipoperfusión renal, microtrombosis de la microcirculación cortical real con necrosis

cortical renal, necrosis tubular aguda y nefritis intersticial. (Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Cuadro clínico

Los signos y síntomas dependen de muchos factores. Por ejemplo, muchas manifestaciones pueden estar

ausentes en caso de que el accidente sea provocado por una Bothrops juvenil, en tales casos la acción del

veneno es generalmente se restringe a provocar alteraciones hemorrágica (Calderón, S. 2004). Los

accidentes se pueden clasificar según sus manifestaciones clínicas en: Leves, moderados o graves, y a su

vez pueden ser locales o sistémicos. A continuación se describen las características observadas en cada

clasificación:

CLASIFICACIÓN LOCAL SISTÉMICO

Ausente No hay signos locales ni sistémicos de envenenamiento después de 6 horas del accidente (mordedura “en seco” es decir, sin inoculación de veneno).

Leve -Edema: máximo dos segmentos de la extremidad. No hay compromiso del tronco. -Diferencia de diámetro comparativo: menor o igual a 4 cm -No necrosis -Flictenas escasas o ausentes -Sangrado local escaso o ausente

-No sangrado -No compromiso hemodinámico -No complicaciones -Valores de TP, TPT normal

Moderado -Edema progresivo: tres o más segmentos. Sin compromiso del tronco. -Diferencia del diámetro comparativo: mayor de 4 cm -Hemorragia local activa -Flictenas hemorrágicas -No necrosis

-Gingivorragia, hematuria o sangrado por heridas recientes. -No sangrado en SNC -No compromiso hemodinámico -Valores de TP, TPT prolongados (aumento de los tiempos de coagulación en un 50%).

Grave -Edema intenso: tres o más segmentos. Hay compromiso del tronco, cara o cuello. -Necrosis NOTA: Cuadro característico cuando el ofidio atacante es mayor de1 metro.

-Complicaciones hemodinámicas -Complicaciones como CID, falla renal aguda, sangrado del SNC. -Tiempos de coagulación infinitos (muy prolongados, más del 75% o sangre no coagulable).


Fig. 10: Manifestaciones clínicas de víctimas de accidentes bothrópicos. 1) Flictenas en miembro inferior. 2) Necrosis en mano derecha. 3) Complicaciones infecciosas en mano izquierda. Fuente: Arroyave, 2005

1 2 3

[177]

La Universidad Nacional de Colombia (2008) describe los siguientes efectos locales: dolor de intensidad

variable, sangrado y edema progresivo que afecta la extremidad inoculada, flictenas, equimosis, necrosis

tisular, linfangitis y linfadenopatía regional. Efectos sistémicos: incluyen colapso cardiovascular, coagulopatía

severa, gingivorragia, epistaxis, hematemesis y hematuria u otras manifestaciones dependiendo del órgano

afectado por la actividad hemorrágica del veneno.


Prueba del todo o nada: En un tubo seco de tapón rojo, se introducen 5 ml de sangre del paciente, se deja

20 minutos en reposo en posición vertical, luego de este tiempo se verifica si hay o no formación de coagulo

mediante movimientos oscilantes hacia la posición horizontal. La formación de un coágulo firme, se interpreta

como COAGULABLE, en caso que no se forme coágulo o éste sea friable se interpreta como NO

COAGULABLE, apoyando el diagnóstico de mordedura de serpiente de la familia Vipiridae, que debe

complementarse con los demás signos y síntomas. Nota: Dado su carácter inespecífico y general al evaluar la

coagulación, esta prueba no es confirmatoria (Universidad de Antioquia, 2009).

Adicionalmente debe monitorearse el tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT),

razón internacional normalizada (INR), hemograma, recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D, velocidad

de sedimentación globular (VSG), ionograma, nitrógeno de urea en sangre (BUN), creatinina, creatinina-

cinasa total (CK total), citoquímico de orina, proteína C reactiva (PCR), pH y gases arteriales. Radiografía de

tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar Síndrome de dificultad respiratoria aguda. Tomografía

computarizada de cráneo en caso de convulsiones para descartar sangrado en el SNC (Universidad de

Antioquia, 2009).

Tratamiento

Medidas generales

Inmovilizar la extremidad en posición neutral. No realizar incisiones ni succionar

en el sitio de la mordedura. No utilizar torniquete, remover todas las joyas o ropa

que pueda provocar este efecto. No administrar bebidas que contengan alcohol o

hidrocarburos, ni inyectar nada en el sitio vecino a la mordedura. No aplicar hielo

local. No poner emplastos en el sitio de la mordedura.

Medidas de soporte

De considerarse necesario, suspender la vía oral. Intubación orotraqueal en caso

de insuficiencia respiratoria. Limpieza de la herida con agua o solución salina y

jabón o bactericida de superficie (hexaclorofeno o yodo-polivinil-pirrolidona), cubrir

sin compresión con gasas limpias humedecidas con solución salina. Drenaje diario

de las flictenas con jeringa estéril, previa asepsia y cultivo del líquido drenado.

Profilaxis bacteriana: pueden combinarse dos medicamentos para el cubrimiento

de gram positivos, negativos y anaerobios, como penicilina cristalina, clindamicina,

metronidazole o ciprofloxacina. Sin embargo, la Universidad de Antioquia (2009)

considera no recomendable el uso de antibióticos profilácticos de rutina

independientemente de la gravedad del accidente, puesto que la incidencia global

de infecciones asociadas al accidente ofídico se encuentran entre 5 y 18%;

cuando éstas se presentan suelen aparecer después del tercer o cuarto día del

accidente, y ante la sospecha clínica o paraclínica de infección, se recomienda

tomar una muestra del contenido de las flictenas.

Profilaxis antitetánica con o sin suero antiofídico de acuerdo al estado de

[178]

inmunización del paciente, y cuando las pruebas de coagulación se hayan

normalizado.

Administración de analgésicos como acetaminofén por vía oral o tramadol IV.

Deben evitarse AINES, ASA (por sus efectos sobre las plaquetas), u otros

analgésicos por vía IM. Evitar inyecciones intramusculares en las primeras 24-48

horas, para no producir hematomas. Evitar el consumo de estimulantes o

depresores como el etanol.

En caso de hipotensión o choque, administrar oxígeno (si saturación <92%) y

cristaloides (solución salina o lactato de Ringer) a 10-30 ml/kg a chorro. Repetir si

es necesario, si no hay mejoría se pueden administrar coloides, y si no responde

se deben administrar inotrópicos. Corregida la hipovolemia, se dejan líquidos de

reposición. Si se presenta rabdomiólisis, se debe mantener una diuresis de 3

ml/kg/h.

Pacientes anémicos (hemoglobina <7 g/dL) o con choque hipovolémico, pueden

requerir transfusión. Los hemoderivados siempre que se requieran deben

administrarse solo después de haber aplicado el antiveneno.

Si se sospecha de Síndrome compartimental, puede administrarse manitol al 20%,

5 ml/kg IV en una hora; si no hay mejoría de las manifestaciones o empeora, debe

considerarse la realización de fasciotomía. Después del quinto día del accidente

ofídico, puede considerarse realizar el debridamiento de las áreas de necrosis.

El Servicio de Toxicología del Sanatorio de niños de Rosario, Argentina –

SERTOX- añade en el tratamiento coadyuvante, en caso de accidente ofídico, el

uso de corticosteroides. En ausencia de shock circulatorio, la dosis de

dexametasona o betametasona oscila entre 0.15-0.45 mg/kg cada 6 horas

utilizando de ser posible la vía IV. En su defecto, se aplicará IM; tratamiento que

se mantiene hasta la resolución conveniente del síndrome local edematoso o

remisión tóxica del cuadro. Antihistamínicos en caso de no disponer de

corticosteroides: difenhidramina 1-2 ml cada 4-6 horas IV o IM, aunque esta

medicación se considera en muchos casos de dudosa eficiencia, y se ha asociado

a la inducción de hipotensión arterial.

La administración de agentes inhibidores de fibrinólisis, ante la presencia de

Síndrome hemorragíparo sugestivo puede agravar la coagulopatía, y provocar

hemorragias intensas.

Monitorear

Signos vitales, progresión del edema, oximetría, función cardiaca, función renal,

desordenes de coagulación.

Fuente: SERTOX, 1999. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

SUERO ANTIOFÍDICO MONONOVALENTE BOTHRÓPICO O POLIVALENTE ANTIBOTHRÓPICO

(Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008). NOTA: Previo a su utilización

debe comprobarse o tener alta presunción de que el accidente ofídico es causado por serpientes de los

géneros Bothrops, Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias o Porthidium.

[179]

Nombres comerciales: PROBIOL® Instituto Nacional de Salud, Colombia. CLODOMIRO PICADO®, Costa

Rica. BUTANTAN®, Brasil. ANTIVIP-MYN BIOCLON®, México; con la actividad neutralizante para venenos

de las serpientes de los géneros arriba anotados (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis: Dependiente de la severidad del caso y el tipo de antiveneno disponible. Realizar previa prueba de

sensibilidad intradérmica a dilución 1:10.000 con todos los antivenenos excepto con el ANTIVIP-MYN TRI

BIOCLON® pues es hipoalergénico (Faboterapéutico). Se debe diluir en dextrosa 5% o solución salina 250-

500 ml en adultos y 125-250 ml en niños y administrar en infusión endovenosa en 30-60 minutos a velocidad

de infusión promedio de 10 ml/min (8-12 ml/min) en los primeros 10 minutos, luego puede aumentarse la

velocidad de infusión (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis mínima necesaria de SAO Monovalente Bothrópico o Polivalente Bothrópico-Crotálico según la severidad del accidente bothrópico

SEVERIDAD DEL CUADRO CLÍNICO

TRATAMIENTO

Síntomas locales Observación por 6 horas

Sistémico leve 4-6 viales por vía endovenosa

Sistémico moderado 7-12 viales por vía endovenosa

Sistémico severo 13-20 viales por vía endovenosa

Fuente: Universidad Nacional de Colombia, 2008

Posteriormente se deben repetir 2 ampolletas de Suero Antiofídico (SAO) si persisten los tiempos de

coagulación prolongados 4 horas después de aplicado el SAO (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La Universidad de Antioquia, recomienda una dosis adicional de antiveneno (2-3 ampollas), si en 12 horas no

ha cesado el sangrado (excepto la hematuria, la cual puede durar hasta 1 semana), o si en 24 horas no se

han normalizado las pruebas de coagulación. La progresión del edema en las primeras 24 horas, no es criterio

para recomendar dosis adicionales de antiveneno, debe evitarse el uso excesivo o irracional del antiveneno

para minimizar el riesgo de reacciones adversas (Universidad de Antioquia, 2009).

Si se observan reacciones adversas tras la administración del antiveneno, suspender temporalmente el goteo

y administrar adrenalina 1:1000 por vía SC (0.01 mg/Kg) o IV si la reacción es grave. Puede administrarse un

corticoide y/o un antihistamínico según se considere necesario (Arroyave, 2005).

Según el Servicio de Toxicología del Sanatorio de niños de Rosario, Argentina –SERTOX-, para realizar un

tratamiento antiofídico correcto, debe respetarse el siguiente principio: Todos los accidentes,

independientemente del género y especie agresora, deberán someterse a una sueroterapia específica capaz

de neutralizar entre 75-100 mg de veneno. Por lo tanto la cantidad de suero en mililitros será aquella que

garantice la protección de 75 mg de veneno como mínimo, ajustándose a la titulación inscripta en el empaque

de cada frasco o ampolla de suero. Es aconsejable practicar el test de sensibilidad al suero antiofídico por vía

Intradérmica y/o conjuntival, particularmente cuando se decide el tratamiento por vía IV, de lo contrario se

aconseja administrar preventivamente corticoides (SERTOX, 1999).

[180]

ACCIDENTE OFÍDICO: Medidas preventivas

- Una medida preventiva fundamental es utilizar calzado adecuado cuando se está en lugares de

peligro de accidentes, como botas de materiales resistentes, cuero, caucho, etc.

- Examinar en forma cautelosa los terrenos donde se va a trabajar y no introducir las manos en huecos

o lugares donde pueden estar las serpientes.

- Ante el encuentro con una víbora o al producirse el accidente, es preferible no tratar de capturarla, si

se intentara, se deben tomar precauciones para evitar mordeduras.

Consejos útiles al socorrer a la víctima de mordedura

- No asustarse y tranquilizar a la víctima. Mantenerlo en reposo y evitar que corra.

- No succionar ni hacer cortes en el lugar de la mordedura. Las incisiones, amplias facsiotomías y

cauterizaciones en el sitio de la mordedura favorecen a la destrucción del tejido y pueden limitar sus

funciones.

- No utilizar torniquetes, se ha comprobado que esta medida puede agravar el bloqueo vascular

favoreciendo el síndrome isquémico-edematoso y la necrosis.

- Apretar el contorno de la herida suavemente con los dedos para provocar la salida de sangre, sin

causar más daño en la zona de la herida, facilitando de esta manera el arrastre del veneno por la

salida de sangre. Lavar la herida con abundante agua. No debe friccionarse el lugar de la picadura

con ninguna sustancia (alcohol, kerosén, etc). No colocar hielo.

- No administrar ni permitir que se tomen bebidas alcohólicas ni remedios caseros, como aceite de

ricino. Pueden administrarse agua o infusiones de té.

- Debe trasladarse al afectado al centro de salud más cercano. El suero antiofídico debe ser utilizado

únicamente por médicos o personas que conozcan sobre el tema. La inyección de suero “in situ”,

puede aumentar el edema y con ello la isquemia, por lo que esta medida no se recomienda.

- Para hacer la identificación del espécimen, si está vivo colocarlo en un recipiente de metal con tapa

rosca o sujeta con alambre; nunca en bolsas o frascos. Si está muerta, basta con llevar la cabeza y

el cuello. (SERTOX, 1999)

[181]

Fig. 11: Crotalus durissus Nombre común: Cascabel Familia: Viperidae Fuente: WebMD, 2010.

34.4. ACCIDENTE OFÍDICO: CROTÁLICO Descripción

En Latinoamérica aproximadamente el 15% de los accidentes ofídicos

corresponden a los provocados por serpientes cascabel. Estos ofidios

son encontrados frecuentemente en zonas de bajo índice pluviométrico:

sabanas con escasa vegetación arbórea, zonas secas con temperaturas

medias anuales alrededor de 28 ºC y baja humedad atmosférica

(Calderón, S. 2004. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La especie Crotalus durissus (también conocida como cascabel, chichil,

crótalo, víbora real), es una serpiente con hábitos nocturnos de 140 a

160 cm de longitud. Son serpientes que se caracterizan por tener

terminaciones anulares en forma de cascabel o sonajera en la cola (Fig.

11), las cuales agita para advertir su presencia produciendo un sonido

particular. Posee foseta loreal, cabeza triangular, cuello bien marcado, ojo con pupila vertical y escamas

aquilladas (Calderón, S. 2004. Honduras Silvestre, 2010). Su aparato venenoso está constituido por un par de

colmillos tubulares en el maxilar superior por lo que se les clasifica como solenoglifas (SERTOX, 1999).


En los accidentes por este género se presentan pocos efectos locales, pero potentes efectos sistémicos,

ocasionando miotoxicidad, alteraciones hemostáticas, nefrotoxicidad y neurotoxicidad (Universidad de

Antioquia, 2009). Las siguientes propiedades tóxicas se atribuyen al veneno de esta especie:

- Neurotóxico: Producido por una neurotoxina de bajo peso molecular con actividad sobre el sistema

nervioso periférico y los pares craneales por efecto bloqueador sobre la unión neuromuscular. Las

consecuencias de dicho efecto incluyen parálisis flácida, facies neurotóxicas de Rosenfeld, signo de

“cuello roto” por parálisis de los músculos cervicales (XI par) y paro respiratorio.

- Miotóxico: Ocasionado por una miotoxina de peso molecular alto con actividad rabdomiolítica

intensa. Produce licuefacción de la musculatura estriada en el área de inoculación, dolores intensos y

luego genera mioglobinuria evidente por el color marrón oscuro de la orina, con falla renal de

instalación rápida.

- Procoagulante: Similar al descrito en el accidente bothrópico pero menos intenso (Universidad

Nacional de Colombia, 2008).

Cuadro clínico

Los efectos locales incluyen: Dolor, edema, eritema ligero, hemorragia local sin flictenas ni necrosis.

Posteriormente, la parestesia o sensación de adormecimiento puede sustituir al dolor en el sitio de la

mordedura. Los efectos sistémicos reportados son: Malestar general, náuseas, sudoración, midriasis

paralítica, diplopía, ptosis palpebral, visión borrosa, disartria, mialgia, fasciculaciones musculares, facies de

Rosenfeld, signo de “cuello roto” debilidad muscular, insuficiencia respiratoria por parálisis de los músculos

respiratorios, anuria, falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a rabdomiólisis. También se describe

[182]

compromiso de la función hepática y alteración leve o moderada de los tiempos de coagulación (Calderón, S.,

2004. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

El envenenamiento puede considerarse leve, cuando sólo hay manifestaciones locales, sin compromiso renal,

hematológico o neurológico; moderado, cuando hay manifestaciones locales, hematológicas con o sin ptosis

palpebral; y grave, cuando además de todo lo anterior hay falla renal, mioglobinuria o falla ventilatoria. Para

fines prácticos es recomendable que todos los accidentes crotálicos sean tratados como moderados o graves



La historia clínica del paciente, la identificación de la serpiente y las manifestaciones clínicas permiten orientar

el diagnóstico. Se recomienda solicitar pruebas de laboratorio como tiempo de protrombina (TP), razón

internacional normalizada (INR), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), hemograma, recuento de plaquetas,

fibrinógeno, dímeros D, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma, nitrógeno de urea en sangre

(BUN), creatinina, creatinina-kinasa total (CK total), citoquímica de orina, proteína C reactiva (PCR), pH y

gases arteriales. Radiografía de tórax en caso de dificultad respiratoria para descartar Síndrome de Dificultad

Respiratoria Aguda (SDRA). En caso de convulsiones, tomografía computarizada simple de cráneo para

descartar hemorragia en el SNC (Universidad de Antioquia, 2009).

Tratamiento

Medidas generales

Limpieza de la herida con agua y jabón o bactericidas de superficie (hexaclorofeno

o yodopolivinil-pirrolidona). Según la Universidad de Nacional de Colombia, las

medidas prehospitalarias y hospitalarias son las mismas que las utilizadas en caso

de accidente bothrópico, con algunas consideraciones especiales, sobre todo en

la dosificación del antiveneno.

Medidas de soporte

-De considerarse necesario suspender la vía oral. El accidente crotálico que curso

con insuficiencia respiratoria aguda, requiere asistencia ventilatoria y control

cardiaco. Si la insuficiencia respiratoria es evidente, practicar intubación

orotraqueal e iniciar ventilación asistida.

-Profilaxis antibiótica con penicilina cristalina (clindamicina o Metronidazol en

pacientes alérgicos a penicilina) para cubrir anaerobios y amikacina (ciprofloxacina

en caso de falla renal) para cubrir microorganismos Gram negativos. Profilaxis

antitetánica previa neutralización del veneno, con pruebas de coagulación

normales.

-Analgesia con acetaminofén, dipirona o tramadol. Contraindicados los AINES.

Según lo demuestre de ingreso y egreso de líquidos, se considerará las medidas

de rehidratación necesarias.

-El servicio de toxicología del Sanatorio de niños de Rosario, Argentina –

SERTOX- añade tratamiento coadyuvante en caso de accidente ofídico. Ver:

ACCIDENTE OFÍDICO: BOTHRÓPICO.

Monitoreo

Monitorear la función neurológica y renal, mínimo por 48 horas. Realizar oximetría,

gases arteriales según el compromiso respiratorio y/o renal. Solicitar niveles

[183]

séricos de creatino-fosfoquinasa, aspartato y alanino-transferasa (transaminasas

GO y GP), ionograma, tiempos de coagulación, parcial de orina y pruebas de

función renal.

Fuente: Calderón, S., 2004. Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE con actividad contra veneno de Crotalus durissus (Universidad

Nacional de Colombia, 2008). NOTA: Previo a su utilización debe comprobarse o tener alta presunción de

accidente crotálico.

Nombres comerciales: ANTIVENENO POLIVALENTE Instituto Nacional de Salud, Colombia o Bioclon®,

México. ANTICROTÁLICO BUTANTAN®, Brasil. Neutralizan entre 10-15 mg de veneno de C. durissus por

cada 10 ml. El POLIVALENTE PROBIOL®, Colombia, neutraliza menos de 10 mg de veneno (Universidad de

Antioquia, 2009).

Dosis: Los accidentes moderados se tratan con 10 ampollas y los graves con 20 ampollas. La dilución y la

infusión es la misma que en el accidente ofídico bothrópico. En caso de reacciones adversas tempranas,

seguir las indicaciones descritas en ACCIDENTE OFÍDICO: BOTHRÓPICO (Universidad de Antioquia, 2009).

Se debe diluir en dextrosa 5% o solución salina 250-500 ml en adultos y 125-250 ml en niños y administrar e

infusión endovenosa en 30-60 minutos a velocidad de infusión promedio de 10 ml/min (8-12 ml/min) por 10

minutos, posteriormente puede aumentarse la velocidad de infusión (Universidad Nacional de Colombia,

2008).

Un vial de suero antiofídico polivalente antibothrópico-crotálico® del Instituto Nacional de Salud, Laboratorios

Probiol®, Instituto Clodomiro Picado, Instituto Butantan o de Laboratorios Bioclon® inactiva alrededor de 10

mg de veneno de C. durissus (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis mínima necesaria de suero antiofídico Polivalente Bothrópico-Crotálico según la severidad del accidente bothrópico

SEVERIDAD DEL CUADRO CLÍNICO

TRATAMIENTO

Síntomas locales Observación por 6 horas

Sistémico leve 5 viales por vía endovenosa

Sistémico moderado 6-10 viales por vía endovenosa

Sistémico severo 11-20 viales por vía endovenosa

Fuente: Universidad Nacional de Colombia, 2008

[184]

Fig. 12: Micrurus sp. Nombre común: Coral o Coralillo Familia: Elapidade Fuente: Honduras Silvestre, 2010.

34.5. ACCIDENTE OFÍDICO: ELAPÍDICO MICRÚRICO Descripción

Aproximadamente 5% de los accidentes ofídicos en Latinoamérica son

provocados por el género Micrurus o serpientes coral. Estos ofidios son

poco agresivos, generalmente de cuerpo y cabeza bastante pequeños,

lo cual sumado a su condición proteroglifa (de boca y colmillos

pequeños, maxilar superior poco móvil), hace difícil el envenenamiento.

En Guatemala son seis las especies de serpientes coral conocidas.

Estas especies son de hábitos diurnos y nocturnos, su distribución es

amplia en el territorio nacional, pudiéndose encontrar desde el nivel del

mar hasta en bosques tropicales muy húmedos, húmedos y secos

(Calderón, S. 2004. Honduras Silvestre, 2010. SERTOX, 1999).

La especie Micrurus sp (también conocida como coral, coralillo y coral macho) es una serpiente pequeña,

raras veces excede los 100 cm de longitud, de cabeza redondeada, con ojos muy pequeños de pupilas

redondas, escamas lisas y cuerpo delgado con anillos de color rojo, amarillo o blanco y negro, siempre los

colores claros encierran a negro, formando la palabra “RANA” con las iniciales de los colores (Rojo-Amarillo-

Negro-Amarillo). Las mordeduras de estas especies ocurren con más frecuencia en manos y pies, y la

serpiente suele quedarse adherida al sitio de la mordedura debido a su limitada apertura oral (Calderón, S.

2004. Honduras Silvestre, 2010. Universidad Nacional de Colombia, 2008).


Los accidentes causados por serpiente coral se caracterizan por la aparición rápida de los síntomas de

envenenamiento, lo cual se relaciona con la rápida absorción de la neurotoxina de bajo peso molecular. A los

pocos minutos de la mordedura se presentan síntomas característicos como: Facies miasténicas con ptosis

palpebral bilateral, oftalmoplejía, parálisis velopalatina, parálisis de los músculos respiratorios, parálisis flácida

(Calderón, S. 2004).

Cuadro clínico

Dentro de los efectos locales reportados se describen: Dolor generalmente ausente o leve e la zona de

mordida, rubor e inflamación ausentes o mínimo alrededor de las marcas de los colmillos, parestesias locales.

Frecuentemente la serpiente se adhiere a la superficie mordida y la mastica. No hay signos de sangrado,

equimosis o flictenas. En caso de envenenamientos moderados, transcurridas 2 horas de la mordedura,

pueden aparecer manifestaciones paralíticas con compromiso progresivo y descendente de pares craneanos.

Los efectos sistémicos incluyen: Náuseas, vómito, sialorrea, disfagia, voz débil, euforia, confusión, dificultad

para caminar, diplopía, ptosis palpebral, disartria, fasciculaciones musculares, debilidad muscular,

insuficiencia respiratoria y muerte tras 6 horas sin tratamiento, asociado a los efectos neurotóxicos del veneno

(Universidad Nacional de Colombia, 2008. Universidad de Antioquia, 2009).

[185]


Por la gravedad de este envenenamiento, el cual es potencialmente mortal, todos los pacientes deben ser

remitidos al centro de salud más cercano lo más pronto posible. El diagnóstico es netamente clínico: La

historia del paciente, identificación de la especie y las manifestaciones clínicas, hacen sospechar de

envenenamiento por serpientes del grupo coral (Universidad de Antioquia, 2009).

Algunos accidentes del género Micrurus pueden cursar con elevaciones de enzimas musculares (CPK-DHL) lo

cual puede indicar lesión del músculo esquelético (rabdomiólisis). (Calderón, S. 2004) También debe

solicitarse hemograma, recuento de plaquetas, velocidad de sedimentación globular (VSG), ionograma,

nitrógeno de urea en sangre (BUN), creatinina, creatinin-kinasa total (CK total), citoquímico de orina, pH y

gases arteriales. Radiografía de tórax para descartar Síndrome de dificultad respiratoria aguda asociado


Tratamiento

Medidas generales

Inmovilizar la extremidad en posición neutral. Consultar rápidamente al médico o

centro de salud más cercano para iniciar el manejo antidotal. No realizar incisiones

en el sitio de la mordedura, no utilizar torniquete, no succionar la herida. No

administrar bebidas alcohólicas o con hidrocarburos. No poner emplastos ni

inyectar nada en el sitio de la mordedura. No aplicar hielo local.

Medidas de soporte

-De ser necesario, suspender la vía oral. En caso de evidencia de insuficiencia

respiratoria inminente, practicar intubación orotraqueal e iniciar ventilación

asistida.

-Corregir la hipovolemia: si existe hipotensión o choque administrar oxígeno (si

saturación <92%) y cristaloides (solución salina o lactato de Ringer) a 10-30 ml/kg.

Repetir si es necesario, si no hay mejoría se administran coloides y si no responde

se deben administrar inotrópicos. Corregida la hipovolemia, se administran

líquidos de reposición. Administrar analgésicos cuando sea necesario.

-Profilaxis antibiótica para cubrir microorganismos anaerobios, Gram positivos y

Gram negativos. Sin embargo, la Universidad de Antioquia describe que: “no se

requiere de tratamiento antibiótico pues la inoculación bacteriana por estas

serpientes es escasa y la incidencia de complicaciones infecciosas asociadas es

sólo del 3%”.

-Profilaxis antitetánica IM teniendo las mismas consideraciones que el accidente

ofídico bothrópico.

-Profilaxis antitrombótica con heparina SC y en miembros inferiores vendajes

elásticos, terapia de rehabilitación física. Limpieza de la herida con agua y jabón o

bactericidas de superficie (hexaclorofeno o yodo-polivinil-pirrolidona).

-Neostigmina 0.05 mg/kg en niños y 0.5 mg en adultos IV. NOTA: El uso de

neostigmina ha demostrado se útil e algunos casos (accidente elapídico por

Micrurus frotalis de Brasil y Argentina) pero no esta documentado su uso para

contrarrestar el efecto del veneno de los elápidos de la parte septentrional de

Sudamérica, Centroamérica ni el Sur de Norteamérica.

Monitoreo

Monitorear la función renal y neurológica por 48 horas. Realizar oximetría, solicitar

gases arteriales, ionograma, parcial de orina y pruebas de función renal.


[186]

Antídoto

SUERO ANTIOFÍDICO ESPECÍFICO O POLIVALENTE con actividad contra veneno de Micrurus spp.,

antielapídico (Universidad Nacional de Colombia, 2008). NOTA: Previo a su utilización debe comprobarse o

tener alta presunción de accidente micrúrico. Idealmente se debe utilizar en las primeras 4 horas posteriores

al accidente, pero se ha demostrado eficacia hasta 24 horas después. En caso de reacciones adversas

tempranas, se recomienda suspender la infusión y utilizar las medidas paliativas correspondientes


Nombres comerciales: ANTIVENENO POLIVALENTE O MONOVALENTE ANTICORAL Instituto Clodomiro

Picado®, Costa Rica (debe usarse para accidentes del litoral Pacífico y Atlántico) o del Instituto Butantan®,

Brasil (uso exclusivo para accidentes de la Amazonia y Llanos Orientales). (Universidad de Antioquia, 2009.

Universidad Nacional de Colombia)

Dosis: 10 viales de suero antiofídico inactivan aproximadamente 25-50 mg de veneno. La dosis inicial es

regularmente de 5-10 ampolletas según la severidad de los síntomas, evaluando frecuentemente la presencia

de síntomas alérgicos o la progresión de los signos de neurotoxicidad. Posteriormente, si persisten los

síntomas, pueden repetirse 2 ampolletas de suero antiofídico. El suero debe diluirse en dextrosa 5% o

solución salina 250 ml en adultos y 100 ml en niños, y administrar en infusión endovenosa en 30-60 minutos a

velocidad de infusión promedio de 10 ml/minuto (8-12 ml/min) (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Según Calderón, S: “El suero antiofídico se aplica disuelto en suero fisiológico y por vía endovenosa. Se

diluye inicialmente 1:50 (1 ampolla de 10 ml= 500 ml de suero fisiológico) con goteo lento. Si es bien tolerado

se incrementa la concentración y la velocidad de administración. Generalmente se administra entre 10-15

ampollas, dependiendo de la severidad del accidente y de la evolución del paciente. No puede establecerse

una dosis única de suero porque ésta dependerá de la severidad del envenenamiento y del tipo de veneno.

Los accidentes en los niños son siempre más graves, por lo tanto, ellos requieren más suero por unidad de

peso”. Algunas investigaciones han indicado, que en la actualidad las pruebas para detectar hipersensibilidad

a sueros hiperinmunes en pacientes víctimas de accidentes ofídicos no son utilizados, ya que las mismas no

tienen valor predictivo; por esta razón el médico debe estar al momento de administrar los sueros antiofídicos,

de tal forma que pueda observar el desarrollo de cualquier reacción de hipersensibilidad y tratarla

oportunamente (Calderón, S., 2004).

Reacciones de hipersensibilidad al antídoto

Pueden desarrollarse reacciones tardías en un plazo de 5-24 días posteriores al uso del antiveneno. Esta

reacción es llamada Enfermedad del suero, y se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares,

proteinuria, linfadenopatías y neuropatías. El tratamiento de las reacciones provocadas por la seroterapia

incluye las siguientes medidas, siempre a criterio del médico: 1) Adrenalina (1:1000) 0.3-0.5 vía SC, la vía

endovenosa se reservará para los casos severos y sólo en pacientes jóvenes. 2) Hidrocortisona 500-1000 mg

vía IV en 30 segundos. En casos refractarios repetir la dosis a los 60 minutos después de la primera dosis. 3)

Antihistamínicos: Dosis de 20 mg una sola vez. 4) Aminofilina en caso de presentarse broncoespasmos. Dosis

5 mg/kg. (Calderón, S., 2004).

[187]

Fig. 13: Apis mellifera Nombre común: Abeja doméstica Fuente: WebMD, 2010.

34.6. ACCIDENTE POR HIMENÓPTEROS Descripción

El orden Himenóptera es uno de los grupos más grandes de insectos, con

más de 150.000 especies. A este grupo pertenecen géneros muy

conocidos como: Hormigas, avispas y abejas. Los himenópteros con

aguijón comprenden tres grandes familias: Chrysidoidea, Apoidea (abejas

de miel y avispas) y Vespoidea (hormigas). El aguijón de los

himenópteros es una estructura de defensa, por lo cual inyectan veneno

para paralizar a sus presas o en defensa (Universidad Nacional de

Colombia, 2008). Por su importancia en la experiencia clínica, esta

monografía se limitará a describir los datos relevantes de los accidentes

ocasionados por las abejas (fig. 13).

ABEJAS

El ataque de un enjambre de abejas puede relacionarse a varios factores como: El genotipo (Apis mellifera

scutellata o abeja africanizada es la especie de abejas más agresiva); el número de crías en el panal o edad

de la reina; factores exógenos como molestias recientes, escasez de alimentos o ataque de plagas; y

condiciones térmicas. Debido a su aparato sensorial altamente sensible, estos animales pueden irritarse con

facilidad ante estímulos físicos como vibraciones, olores fuertes, perfumes o estímulos visuales fuertes como

algunos colores vivos (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

El aparato venenoso de estos insectos solo se encuentra en las hembras. Este aparato es un aguijón

venenoso al final del abdomen capaz de perforar la piel de animales superiores. Consta de dos lancetas y un

estilete que inocula el veneno, y además el sistema nervioso permite que el aguijón siga inoculando mayor

cantidad de veneno. Si embargo, la diferencia principal entre las abejas y las avispas se centra en que el

aguijón de las primeras es aserrado, por lo cual no se retira fácilmente y se queda incrustado, mientras que

las avispas tienen aguijón liso, por lo cual puede retirarlo fácilmente. Cuando la abeja pierde el aguijón, éste

puede continuar inoculando veneno. Por esta razón siempre es importante retirar el aguijón como parte del

tratamiento (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Componentes tóxicos del veneno

El veneno de las abejas es una mezcla de sustancias como fosfolipasa A, hialuronidasa, fosfatasa ácida,

histidina, histamina, melitina, apamina, péptido degranulador de mastocitos, adolapsina, entre otros. Estos

componentes son capaces de provocar lesiones tanto locales como sistémicas (Universidad de Antioquia,

2009).

La respuesta tóxica es muy variable según la susceptibilidad individual, pero se ha reportado que 50 picaduras

se consideran motivo de intoxicación y 500 pueden ser letales (Universidad de Antioquia, 2009).

[188]


- Hialuronidasa: Tiene efectos alérgicos, líticos y aumenta la permeabilidad vascular. Permite la

difusión del veneno a los tejidos.

- Fosfolipasas: Hidrolizan los fosfolípidos de membrana. Provocan destrucción celular y originan

ligera necrosis.

- Histamina: Tiene propiedades vasoactivas, produce dolor y edema.

- Melitina: Es uno de los principales alérgenos del veneno.

- Apamina: Se comporta como neurotoxina de acción motora, produciendo excitabilidad y u efecto

cardioestimulante parecido al de los medicamentos agonistas adrenérgicos. Además, se le atribuyen

propiedades hemolíticas.

- Péptido degranulador de mastocitos: Es uno de los componentes responsables de la liberación de

histamina y serotonina en caso de picadura de abejas.

Algunos venenos de avispas y abejas pueden contener neurotoxinas con actividad sobre la médula espinal,

ocasionando hiperactividad, espasmos y convulsiones. NOTA: El veneno de diferentes géneros de hormigas

también pueden tener neurotoxinas que pueden provocar piloerección, temblores y convulsiones; y sustancias

corrosivas que producen intenso dolor y necrosis local (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional

de Colombia, 2008).

Cuadro clínico

Las reacciones desencadenadas por picaduras de abejas son variables dependiendo de factores como: El

sitio de la picadura, el número de picaduras, las características y la susceptibilidad del paciente. Dichas

reacciones pueden ser:

- Manifestaciones locales: Son reacciones no alérgicas que ocurren por los efectos inflamatorios

locales de los componentes del veneno de la abeja en el tejido celular subcutáneo y la piel.

Generalmente se observa un área de hinchazón eritematosa, acompañado de dolor, irritación y

prurito en el sitio de la picadura. Estos síntomas se resuelven en 12-24 horas. Esta reacción local

puede ser peligrosa cuando está localizada alrededor de los ojos, la nariz, la boca y la garganta, ya

que el edema local puede provocar obstrucción de la vía respiratoria.

- Manifestaciones sistémicas: Un adulto requiere por lo menos 50-100 picaduras en un tiempo corto

para desarrollar un envenamiento sistémico. Las manifestaciones clínicas incluyen: Edema facial,

edema de glotis, cefalea, vómito, diarrea, lipotimia, mareo, hipotensión o hipertensión arterial,

manifestaciones hemorrágicas ocasionalmente, hemoglobinuria, rabdomiólisis, falla renal, lesión

hepática, miocarditis, arritmias, infarto de miocardio, convulsiones y coma. Ocasionalmente puede

presentarse edema cerebral, desmielinización periférica y neuropatía posterior.

- Reacciones de hipersensibilidad: Los individuos que han presentado una reacción anafiláctica tras

la picadura de himenópteros, tienen un riesgo del 35-60% de presentar anafilaxia ante picaduras

futuras. En éstas, la reacción a las proteínas del veneno no depende de la dosis, es mediada por IgE

y una sola picadura puede ocasionar una grave reacción en un sujeto sensibilizado; la susceptibilidad

es mayor en niños. Esta reacción de hipersensibilidad puede ser local o sistémica y es importante

aclarar que las grandes reacciones locales, no son predictivas de progresión a reacción sistémica.

Las picaduras en cabeza y cuello son las más propensas a generar reacciones sistémicas, que las

[189]

Fig. 14: A la izquierda, Picadura de avispa. A la derecha, una reacción alérgica a una

picadura de avispa. Fuente: WebMD, 2009.

de las extremidades. La reacción sistémica de

hipersensibilidad ocurre aproximadamente a los 30

minutos de la picadura e incluye respuestas

cutáneas, respiratorias y cardiovasculares. En estos

casos se describe angioedema e incluso urticaria

generalizada. La causa de muerte usualmente es la

obstrucción respiratoria, el colapso cardiovascular o

ambos. Los componentes necesarios para que se

desarrolle una respuesta anafiláctica son: a) Un

antígeno sensibilizante introducido previamente: la

incidencia de sensibilización alérgica ocurre en más

del 30% de los individuos que son picados y desaparece 2-3 años después de la picadura en el 40%

de los casos. b) Una respuesta por anticuerpos IgG que sensibilizan los mastocitos y los basófilos. c)

Reexposición al antígeno mediante picaduras. d) Degranulación de mastocitos y liberación de

mediadores como histamina. (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

La severidad de las manifestaciones clínicas puede depender de tres condiciones: 1. Picadura única en

individuo no sensibilizado (las manifestaciones locales generalmente son las únicas alteraciones). 2. Picadura

única en individuo sensibilizado. 3. Picadura múltiple. En raras ocasiones, las múltiples picaduras pueden

desencadenar una reacción tóxica tardía, en la cual el paciente solo presenta dolor en las primeras horas

después de la picadura, además los resultados de creatinincinasa, recuento de plaquetas, tiempos de

coagulación, creatinina, aspartato y alanino transferasas se encuentran normales. En estos casos, 12 horas o

más después del ingreso, los análisis de laboratorio se vuelven anormales (Universidad Nacional de

Colombia, 2008).


El diagnóstico se basa principalmente en la historia clínica de la exposición y la aparición de signos

inflamatorios locales o sistémicos. El diagnóstico puede apoyarse con: Hematología completa, recuento

plaquetario, tiempos de coagulación, creatinfosfoquinasa (CPK), pruebas de función renal,

electrocardiograma, gases arteriales (compromiso severo neurológico o ventilatorio), citoquímico de orina

(Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Tratamiento

Medidas generales

Retirar lo antes posible y cuidadosamente los aguijones sin usar pinzas, debido a

que se puede inocular el veneno restante. En este caso retirar por raspado.

Utilizar medios físicos locales fríos (hielo) por varias horas.

Medidas de soporte

Hospitalización para monitorización mínimo por 24 horas. Suspender la vía oral si

hay síntomas sistémicos. Realizar intubación de secuencia rápida en caso de

insuficiencia respiratoria.

[190]

Administración de antihistamínico IM o por vía oral (clemastina 2 ml en adultos,

0.4-1 mg en niños). Dexametasona 4 mg vía IM cada 6-12 horas (adultos) o 0.1-

0.3 mg/kg/día dividido cada 6 horas (niños); ó hidrocortisona 7 mg/kg.

Nebulizaciones con agonistas B2 según esquema de crisis en caso de

broncoespasmo. Para aliviar el dolor puede administrarse acetaminofén o

ibuprofeno. En caso severo de compromiso ácido-base y renal, realizar

hemodiálisis o plasmaferesis.

Medicamentos usados para el tratamiento en caso de reacción anafiláctica:

Medicamento Dosis y vía de administración

Epinefrina Vía IM: Solución 1:1,000 (1 mg/ml) 0.1 mg/kg (máx. 0.5 ml).

Vía IV: Solución 1:10,000 (0.1 mg/ml) 0.01 mg/kg en 1

minuto (máx. 0.5 ml). Controlar electrocardiograma.

Infusión: 0.1 μg/kg/min

Difenhidramina 1 mg/kg en niños y 50 mg en adult s PO, IM o IV.

Ranitidin 1 mg/kg IV en niños o 50 mg IV en adultos.

Hidrocortisona 1-2 mg/kg IV

Cristaloides 20-30 ml/kg en bolo IV rápido.

Dopamina Infusión de 5-20 μg/kg/min.

Glucagón 1 5 mg IV.

En caso de edema de glotis, intubación y nebulización con epinefrina. Sí no se

logra introducir el tubo endotraqueal, traqueotomía.

Monitorear

Oximetría y monitoreo cardiaco. Solicitar tiempos de coagulación parcial de orina y

pruebas de función renal y hepática.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Machado, 2005. Universidad de Antioquia, 2009.

Universidad Nacional de Colombia, 2008. WebMD, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

[191]

Fig. 15: Centruroides limbatus Nombre común: Alacrán gϋero

Fuente: INBio, 2007.

34.7. ACCIDENTE POR PICADURA DE ALACRÁN Descripción

Los alacranes son animales pertenecientes a la clase Arácnida y al orden

Scorpionida. Son caníbales, solitarios, de hábitos nocturnos. Pueden vivir

hasta 5 años, y permanecer sin agua y alimento por varios meses. Habitan

sitios oscuros como rincones, troncos, sótanos, techos y bodegas, se han

encontrado con regularidad en guardarropas acomodados dentro de la

ropa o en el interior de los zapatos. En el mundo hay cerca de 1500

especies, distribuidas en alrededor de 20 familias, siendo la familia

Buthidae, a la que pertenecen los géneros Tityus y Centruroides de mayor

importancia médica en América Latina por su elevada toxicidad

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia,

2009).

El género Centruroides (Fig. 15) está ampliamente distribuido en América del Norte, las Antillas,

Centroamérica y Sudamérica. La mayor parte de estos alacranes se conoce comúnmente como alacranes

“gϋeros”, aunque su coloración puede tener gran variación, desde un amarillo claro hasta un negro muy

oscuro. Son de talla pequeña o mediana y llevan manchas dorsales negras que les da un aspecto rayado

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. INBio, 2007).

Componentes tóxicos del veneno

El veneno de alacrán es soluble en agua y está compuesto de varias sustancias como: mucopolisacáridos,

hialuronidasa, fosfolipasa, serotonina, histamina e inhibidores de la proteasa. Se ha determinado que las

toxinas de los alacranes están compuestas de péptidos y el veneno de cada especie por lo menos contiene

entre 50 y 80 péptidos diferentes, lo que arroja un gran número de moléculas bioactivas (Asociación Mexicana

de Pediatría, 2004).

El efecto tóxico del veneno depende del grado de su poder tóxico distinto en las diferentes especies, de la

cantidad efectiva que se inyecta en cada piquete, que a su vez depende del volumen de la glándula y del

estado fisiológico de la misma al momento de la picadura; del peso, la edad y la sensibilidad específica de la

víctima (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004). Todas las especies de escorpiones, sin excepción, pueden

inocular veneno con su aguijón; sin embargo, no todas las especies pueden llegar a ser vitalmente peligrosas

para el hombre (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La dosis tóxica reportada, oscila entre 100 y 600 μg, que es la misma cantidad máxima que puede

encontrarse presente en la glándula venenosa (Universidad de Antioquia, 2009).


El veneno de los escorpiones es producido como secreción de un par de glándulas exocrinas ubicadas en la

base del aguijón, éste se libera cuando se contraen los músculos que rodean dichas glándulas y sale hasta el

[192]

exterior por un conducto que desemboca en la punta del aguijón. El veneno es generalmente inoculado en la

presa, en el espacio subcutáneo y muy raras veces en el espacio endovenoso, otras vías como la oral

presentan escasa absorción del veneno, debido al efecto desnaturalizante de las enzimas digestivas sobre la

toxina. Posteriormente el veneno se distribuye por todos los tejidos, incluyendo riñones, intestinos, músculos,

huesos, hígado, pulmones y corazón. El veneno tiene una vida media de eliminación entre 4 y 13 horas. La

eliminación es por vía renal, aunque se menciona que los síntomas en el sitio de la picadura pueden durar

hasta una semana (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

El veneno es una mezcla de lípidos, enzimas, péptidos y proteínas de bajo peso molecular, en la cual

destacan los péptidos de cadena corta, mediana y larga, ya que desde el punto de vista fisiológico o

farmacológico, la acción tóxica de los venenos de alacranes se hace sentir a través de la acción de los

péptidos, que reconocen canales iónicos y modifican la excitabilidad celular de forma desorganizada. Por la

sintomatología desarrollada en caso de intoxicación, se sugiere un efecto adrenérgico y colinérgico, y una

acción directa sobre las membranas celulares (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de

Antioquia, 2009).

Cuadro clínico

Este tipo de accidentes se presenta con mayor frecuencia en edades entre los 15 y 45 años de edad,

seguidos por los accidentes en menores de 15 años en quienes se caracterizan por una morbilidad y

mortalidad mayor especialmente en menores de 6 años (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La sintomatología por picadura de alacrán puede dividirse en:

- Envenenamiento leve: Sólo efectos locales que cesan en pocas horas como: hormigueo o ardor

leve en el sitio de la picadura que puede extenderse a toda la extremidad, edema y dolor local,

hiperemia o zona blanquecina, prurito y parestesias. Son la mayoría de los accidentes (70%) y no

amerita el uso de antiveneno, únicamente medidas generales.

- Envenenamiento moderado: Además de las manifestaciones locales del envenenamiento leve, se

presentan manifestaciones sistémicas como: náuseas, vómitos, dolor abdominal, sudoración

generalizada, sialorrea, agitación, inquietud, somnolencia, ataxia, nistagmo, prurito nasal, disnea, tos,

taquipnea, taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión leve, sensación se cuerpo extraño en

la garganta (prurito), disfagia, fasciculaciones linguales, sensación de engrosamiento de la lengua,

somnolencia, priapismo, oliguria, entre otras. Representan alrededor del 15% de los accidentes y

requieren el antiveneno y medidas de soporte en algunos casos.

- Envenenamiento grave: Además de las manifestaciones locales y sistémicas antes mencionadas,

presenta complicaciones que pueden llevar a la muerte, como edema pulmonar y fallo respiratorio,

arritmias, miocardiopatía, pancreatitis, convulsiones, coma, entre otras. Son aproximadamente un 5%

de los casos y requieren tratamiento en la unidad de cuidados intensivos para el manejo de las

complicaciones. Los afectados más vulnerables son los menores de 15 años y los ancianos.

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Dreisbach, 2003. Universidad de Antioquia, 2009.

Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[193]

Aunque en la mayoría de los casos la duración de los síntomas es de 24-48 horas, las manifestaciones

neurológicas pueden persistir durante una semana. Los casos mortales son raros excepto en niños menores

de 6 años de edad. La rápida evolución de los síntomas en las primeras 2-4 horas posteriores a la picadura

indica un mal pronóstico. Si la víctima sobrevive 48 horas, se recuperará, aunque se han reportado

fallecimientos cuatro días después de la picadura (Dreisbach, 2003).


Las pruebas de laboratorio no contribuyen al diagnóstico (Dreisbach, 2003). En los casos moderados y graves

puede ser de utilidad el monitoreo de: Glucosa en sangre (>170 mg/dl en casos moderados, >200 mg/dl en

casos graves), amilasas (>120 U/L en casos moderados, >240 U/L en casos graves), electrolitos, troponinas,

nitrógeno de urea BUN), creatinina, función hepática, gases arteriales, electrocardiograma, radiografía de

tórax y tiempos de coagulación (hasta el 7% de los casos tienen tiempos de coagulación alterados). En

algunos pacientes podría requerirse TAC de abdomen o cráneo (Universidad de Antioquia, 2009).

Tratamiento

Medidas generales

Inmovilizar de inmediato al paciente, así como la parte afectada. Lavar con agua y

jabón el sitio de la mordedura (sin masaje). Aplicar hielo durante las primeras

horas para ayudar a disminuir la absorción (o sumergir en hielo ni realizar

incisiones). Si el paciente solo manifiesta sintomatología local, mantener en

observación durante 1 hora.

Medidas de soporte

En caso de depresión respiratoria, aplicar respiración artificial con oxígeno. El

edema pulmonar puede tratarse con infusión de nitroprusiato de sodio. Considerar

antihipertensivos en casos necesarios.

Si se presenta dolor local, se maneja con paracetamol a dosis de 10-15 mg/kg. La

Universidad Nacional de Colombia recomienda la administración de midazolam

0.05-0.1 mg endovenoso o IM para el manejo del dolor; vigilar el estado

neurológico y respiratorio. Los analgésicos opiáceos pueden ocasionar depresión

respiratoria o potenciar la depresión postictal (estado postictal es aquel que sigue

a la crisis convulsiva).

Profilaxis antitetánica basada en los factores de riesgo del paciente y la historia de

inmunización previa. En caso de hiperglicemia >170 mg/dl administrar infusión de

insulina-dextrosa según protocolo para mantener normoglicemia. Puede requerirse

soporte hemodinámico en los casos en los cuales el paciente puede presentar

alteraciones sugestivas de shock distributivo resistente al manejo hídrico o

insuficiencia cardiaca.

La administración de difenhidramina es útil en el manejo de los síntomas alérgicos

generados por la liberación de histamina (25-50 mg vía oral cada 8 horas en

adultos; en pediatría: 5 mg/kg/día divididos en tres dosis). Debe realizarse control

electrocardiográfico. Según la Asociación Mexicana de Pediatría: El uso de

antihistamínicos y de esteroides es controvertido, ya que su indicación no obedece

a la sintomatología, sino a la necesidad de disminuir el riesgo de una reacción

anafiláctica al aplicar el suero antialacrán.

[194]

En caso de convulsiones, puede ser útil la administración de diazepam. Para

aliviar los calambres musculares puede administrarse gluconato de calcio, 10 ml

de solución al 10% por vía IV lenta; la dosis se puede repetir según la respuesta y

controles de calcemia.

Prevención

En las zonas en las que el alacranismo se considera un problema de salud es

necesario iniciar campañas de información con la finalidad de que, cuando se

suscite un caso, la población acuda a su unidad de salud y no retrase el

tratamiento del paciente con remedios caseros, lo cuales no lo beneficiaran y

pueden favorecer la aparición de complicaciones que ponen en peligro la vida.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Dreisbach, 2003. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

El tratamiento específico, en caso de manifestaciones sistémicas, se basa en el uso de suero antialacrán.

Se debe tener una vía permeable para la aplicación del suero antialacrán y mantener una vigilancia estrecha

de los signos vitales para identificar de manera oportuna la presencia de complicaciones. Se debe iniciar la

aplicación de 2 frascos de suero antialacrán independientemente de peso y la edad del paciente, valorando la

aplicación de una nueva dosis, se ha reportado el uso de 4 ampollas de suero antialacrán en casos graves.

No se realizan pruebas de sensibilidad previas. Universidad Nacional de Colombia, 2008). Para su

administración, disolver las ampollas de ALACRAMYN® en 25 ml de solución salina normal (SSN) para uso

en pediatría o 50 ml de SSN para adultos, y pasar en 30 minutos. Si a los 60 minutos no hay mejoría, se repite

igual dosis (Universidad de Antioquia, 2009).

Según el Manual de Toxicología Clínica de Dreisbach: “El uso de antisuero específico para el escorpión es

polémico. La prazosina, dobutamina y midazolam se sugieren como antídotos” (Dreisbach, 2003).

[195]

35.ESTRICNINA Categoría

La estricnina es un alcaloide natural estimulante del sistema nervioso central (SNC). Proviene de las semillas

de las especies Strychnos nux vómica y Strychnos ignatii. Causa convulsiones epileptiformes violentas a causa

de la estimulación directa de las células del SNC, principalmente de la médula espinal; esto conduce a la

pérdida de la inhibición normal de las células motoras, que ocacionan contración simultánea de todos los

músculos (Dreisbach, 2003. IPCS, 1997. Leikin, 2002. OPS, 1995).


Plaguicidas: La estricnina y sus sales se han utilizado para matar aves, roedores, topos y otros animales. En

Guatemala su venta se considera ilegal.

Productos farmacéuticos: El uso de la estricnina en diversos tónicos tradicionales y píldoras catárticas no es

justificado (IPCS, 1997). Algunos derivados de la estricnina como el ácido oxistrícnico y la brucina, son

empleados como estimulantes y en productos homeopáticos (Dreisbach, 2003. IPCS, 1997).

Dosis tóxica

Dosis letal media (oral, rata): 16 mg/kg; (subcutánea, rata): 1200 μg/kg; (intravenosa, rata): 960 μg/kg. La dosis

letal mínima en adultos por vía oral puede variar de 30-120 mg. Cuando se administra por vía IV o SC, la dosis

letal es significativamente menor. Las dosis letales en niños pueden ser tan bajas como 15 mg. La estricnina

también representa peligro cuando es expuesta a altas temperaturas, ya que emite gases altamente tóxicos

(Dreisbach, 2003. IPCS, 1997).

La estricnina es destoxificada en el hígado. Su vida media es de alredor de 10 horas en los seres humanos. La

aparición de los síntomas ocurre en general, 15-20 minutos después de la ingestión. La dosis letal en humanos

es de 5-8 mg/kg (OPS, 1995).

La ingestión de toda la planta, principalmente de las semillas de la “nuez vómica” puede causar intoxicación, ya

que estas especies Strychnos nux vómica y Strychnos ignatii contienen estricnina 1.1-1.4% y 2-3%

respectivamente. La ingestión o inhalación accidental de estricnina como adulterante de cocaína, heroína,

LSD, y otras drogas ilícitas también ha causado casos de intoxicación. Cuando es inhalado o fumada como

adulterante de marihuana es rápidamente absorbida por las membranas mucosas. (IPCS, 1997)

Reacciones tóxicas

SNC

Inquietud, ansiedad y convulsiones sin pérdida de la conciencia. Agudeza de las

percepciones sensoriales (oído, visión, sentimientos), hiperreflexia, dolor

intenso.

[196]

CARDIOVASCULARES

Pulso débil, taquicardia, hipertensión.

RESPIRATORIAS

Taquipnea, apnea y parálisis respiratoria. Espasmo sostenido de los músculos

abdominales y respiratorios. Hipoxia y cianosis.

GASTROINTESTINALES

Vómitos, sequedad de garganta.

GENITOURINARIAS

Rabdomiólisis y mioglobinuria. Daño renal por precipitación de mioglobina en los

túbulos renales. Anormalidades en la coloración de la orina (verde) ya que

muchas de las preparaciones comerciales de la estricnina utilizadas como

Rodenticidas contienen azul de metileno.

HEMATOLÓGICAS

Leucocitosis.

METABÓLICAS

Elevación de transaminasas, lactato deshidrogenasa y creatinina fosfoquinasa.

Acidosis láctica, hiperkalemia y deshidratación.

MUSCULARES

Rigidez, calambres, hipertonicidad, convulsiones. Inicialmente contracciones

tónicas de los músculos de la cara y el cuello, y calambres musculares en las

piernas. Espasmos musculares muy dolorosos. Rabdomiólisis.

DERMATOLÓGICAS

La estricnina puede considerarse un alérgeno cutáneo en caso de exposición

directa o crónica con la piel. Hipertermia.

OCULARES

Ojos saltones, dilatación de las pupilas, raras veces nistagmo.

MISCELANEAS

Hipersensibilidad a estímulos externos.

Fuente: IPCS, 1997. Leikin, 2002.


Síndrome prodrómico de calambres y dolor muscular; rigidez de cuello, espalda y de extremidades; agitación y

ansiedad, actividad muscular excesiva e hipertonicidad; convulsiones dolorosas durante las cuales el paciente

permanece despierto y lucido; opistótonos (postura rígida y arqueamiento severo de la espalda), trismo

(contracción tónica de los músculos masticatorios, que produce la oclusión forzada de la boca), risa sardónica.

Hipertermia, hipertensión, taquicardia, taquipnea, parálisis respiratoria, apnea y cianosis. Acidosis láctica,

rabdomiólisis y mioglobinuria; muerte por paro cardiorrespiratorio (Dreisbach, 2003. Leikin, 2002).

Las convulsiones pueden ocurrir con frecuencia en períodos intermitentes. Después de los períodos

convulsivos, los músculos se relajan y el paciente suele quedarse dormido por el cansancio. En las

intoxicaciones no tratadas, las convulsiones empeoran, siendo la siguiente más larga que la anterior y a

intervalos más cortos. Durante las remisiones puede presentarse sudoración fría en la piel, y el paciente puede

tener mucha sed. Si las convulsiones no son tratadas, el paciente puede morir 1 a 3 horas después de una

dosis letal. Si el paciente sobrevive las 24 horas se recuperará. La muerte por lo general se debe a asfixia por

paro respiratorio durante o entre las convulsiones. Después del fallecimiento se presenta el rigor mortis de

inmediato. (Dreisbach, 2003. IPCS, 1997)

[197]


El diagnóstico se basa en los antecedentes de ingestión (o el abuso de drogas ilícitas por vía IV) y el desarrollo

de rigidez muscular y contracciones musculares generalizadas fácilmente desencadenados por estímulos

externos, acompañados de hipotermia, acidosis láctica y rabdomiólisis (IPCS, 1997).

La estricnina puede ser medida por métodos químicos, pero se considera que no hay tiempo para realizar este

procedimiento antes del tratamiento. Puede encontrarse en orina, sangre, vómito y líquido del lavado gástrico.

Puede ser de utilidad realizar hematología, el monitoreo de la transaminasa glutámica-oxaloacetica (SGOT) y la

creatinina fosfoquinasa (CPK) a nivel sérico, también los niveles de lactato deshidrogenasa (LDH), el pH arterial

y los electrólitos séricos pueden ayudar al médico a tratar la acidosis secundaria a la hipoxia (Dreisbach, 2003.

IPCS, 1997).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de estricnina al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47

zona 1 tel. 22513560): Muestra: 1er lavado gástrico ó 100 cc de orina, dentro de las 24 horas después del

posible consumo. También pueden enviarse muestras de “sustancias desconocidas” para su identificación (p.ej.

polvos, líquidos, o alimentos y animales, que se sospechen fueron contaminados).

Tratamiento de la sobredosis

Medidas generales

Asistencia respiratoria, y administración de oxigeno. Minimizar los estímulos

externos para prevenir la precipitación de convulsiones, mantener al paciente en un

ambiente silencioso y tranquilo.

Descontaminación

Tras ingestión: Debe administrarse carbón activado lo más pronto posible, con un

catártico. No provocar la emesis debido al riesgo de compromiso respiratorio

repentino, o aspiración seguida de convulsiones o espasmos musculares, el lavado

gástrico debe abordarse con precaución, y solo después de haber controlado la

hiperactividad muscular. Proteger la vía aérea. Eliminar el contenido estomacal por

aspiración y lavado con una suspensión de carbón activado. La administración

dosis repetidas de carbón activado puede ser beneficiosa.

Tras exposición dérmica: Lavado profundo de la zona afectada con agua y jabón.

Tras exposición ocular: Irrigar con abundante agua tibia o solución salina.

Medidas de soporte

Las convulsiones pueden tratarse con benzodiacepinas o barbitúricos.

Administración de diazepam 0.05-0.1 mg/kg por vía IV lenta (Adultos: 10-20 mg a

razón de 2.5 mg en 30 segundos. Niños: 0.1-0.3 mg/kg/dosis), o midazolam 0.05-

0.1 mg/kg por vía IV y repetir cuando sea necesario. Si las convulsiones no cesan

puede utilizarse difenilhidantoína o fenobarbital. Si las medidas anteriores fracasan

para controlar las convulsiones, puede inducirse parálisis con succinilcolina o algún

bloqueador neuromuscular similar, y controlar el dolor con morfina, en tanto se

vigila con cuidado cualquier dato de depresión respiratoria.

La hipertermia debe controlarse con paños fríos o lavado con agua, los antipiréticos

no son efectivos.

En caso de rabdomiólisis, hidratar administrando líquidos intravenosos y mantener

una eliminación urinaria de 100-200 mL/h. también puede alcalinizarse la orina para

prevenir la precipitación de mioglobina y la necrosis tubular aguda.

[198]

Tratar la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio. En caso de hiperkalemia,

considerar la administración de insulina o poliestireno sulfonato de sodio

(hiperkalemia significativa); considerar también la alcalinización de la orina o la

administración parenteral de manitol de 0.5-1 g/Kg IV cada 4-6 horas.

Mejorar la

eliminación

La diuresis forzada ácida parece aumentar la excreción urinaria, sin embargo debe

evitarse en presencia de rabdomiólisis y mioglobinuria, ya que la orina ácida puede

precipitar la mioglobina en los túbulos renales y causar insuficiencia renal. Según

Mintegi (2008) y la Universidad Nacional de Colombia (2008), la estricnina es una

sustacia que puede ser hemodializada y eliminada por diálisis peritoneal.

Fuente: Dreisbach, 2003. IPCS, 1997. Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. OPS,

1995.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dreisbach, 2003. IPCS, 1997. Leikin, 2002).

[199]

36.ÉXTASIS Sinónimos

En las calles se conoce con diferentes nombres según el diseño que tenga la tableta, por ejemplo: Adán, love,

paz, amor, MDM, XTC, esencia, whizz, m&m, entre otras (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad


Cabe resaltar que “éxtasis líquido” no es un sinónimo de esta sustancia, dicha denominación hace referencia al

ácido γ hidroxibutírico (llamado también “daño corporal penoso” y “droga de violación de cita” (Katzung, 2007).

Categoría

Éxtasis es el nombre de una clase de drogas de abuso que incluye una gran variedad de derivados del

compuesto metilenedioximetanfetamina (MDMA), derivado de anfetaminas. MDMA causa la liberación de

aminas biogénicas al revertir la acción de sus transportadores específicos (Katzung, 2007).

El éxtasis produce una estimulación de las vías adrenérgicas, dopaminérgicas y serotoninérgicas en el sistema

nervioso central y periférico al inhibir la recaptación de aminas biogénicas y al facilitar su liberación al espacio

sináptico lo cual produce toxíndrome simpaticomimético (Universidad de Antioquia, 2009).


En la actualidad, MDMA y sus derivados a menudo se sintetizan en laboratorios clandestinos y se distribuye de

forma ilícita en fiestas o “raves”. Por lo tanto el éxtasis se considera una droga de diseño de popularidad

creciente. Presenta buena absorción por vía inhalatoria, intravenosa y mucosa, pero la principal ruta de

administración es la vía oral (Katzung, 2007. Universidad de Antioquia, 2009).

Son los jóvenes los que consumen esta droga con mayor frecuencia y es común que se consuma combinada

con otras sustancias de abuso dentro de las que se destacan la cocaína y el alcohol, aumentando el riesgo de

toxicidad. Es importante destacar que una gran parte de las presentaciones se encuentran adulteradas con

sustancias como parametoxiamfetamina (MDA), ketamina, cafeína, acetaminofén, mescalina, otras

anfetaminas, entre otras. La dosis aproximada que contiene cada tableta oscila entre 50-150 mg, también se

encuentra como polvo y cápsulas (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis tóxica

Dosis letal mínima: La dosis tóxica es variable. Casos de ingestiones letales descritos reportan niveles entre

0.11 mg/L-2.1 mg/L. También se ha reportado sobrevivencia a concentraciones en sangre de 4.3 mg/L

determinado 13 horas después de la ingestión. Sin embargo, se considera que la observación clínica de los

efectos tóxicos es más relevante que la estimación de la dosis ingerida (TOXNET, 2009).

Cinética: El MDMA atraviesa bien todas las barreras orgánicas por su liposolubilidad, de ahí su efecto en el

Sistema Nervioso Central. Se excreta por orina de manera completa a las 24 horas, el 65% sin cambios y el

resto como metabolitos (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[200]


Los signos y síntomas encontrados son producto de hiperactividad simpática, dentro de los principales se

pueden mencionar: taquicardia, hipertensión, hipertermia, palpitaciones, temblor, diaforesis, sequedad de la

boca, midriasis, insomnio, piloerección, anorexia, parestesias, trismos, bruxismo, espasmos musculares

involuntarios, movimientos repetitivos. Se han descrito complicaciones como: arritmias cardiacas, isquemia

miocárdica y enfermedades cerebrovasculares hemorrágicas (más comunes) e isquémicas, rabdomiólisis con

fallo renal agudo asociado y convulsiones, también coagulopatía por consumo y edema agudo de pulmón no

cardiogénico. Por actividad dopaminérgica se han reportado reacciones extrapiramidales como distonía aguda,

parkinsonismo y acatisia. El espectro de trastornos psiquiátricos es muy amplio; pueden observarse desde

cuadros de confusión y episodios de despersonalización, hasta psicosis paranoide (Universidad de Antioquia,

2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dentro de los efectos agudos tóxicos del MDMA se debe resaltar la hipertermia junto con deshidratación, que

podría ser fatal. Después de las advertencias realizados sobre el uso de MDMA, algunos usuarios han

intentado compensar la hipertermia a través de beber cantidades excesivas de agua, lo que ha causado

intoxicación acuosa por hiponatremia grave, crisis convulsivas e incluso la muerte (Katzung, 2007).


Se considera que el monitoreo de los niveles de drogas de abuso no es de utilidad en caso de exposición

aguda. La necesidad de exámenes de laboratorio estará determinada por el cuadro clínico del paciente y la

disponibilidad de los mismos. Dentro de los principales utilizados para el monitoreo del paciente se mencionan:

controles de glicemia, función renal y hepática, creatinina, mioglobinuria, hemograma, conteo plaquetario,

tiempos de coagulación, ionograma, pH y gases, CPK, ECG y TAC cerebral en caso de compromiso

neurológico (TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).



del posible consumo. También pueden enviarse muestras de “sustancias desconocidas” para su identificación

(p.ej. polvos, líquidos o alimentos que se sospechen fueron contaminados).


Descontaminación

No inducir la emesis. Lavado gástrico si el consumo fue realizado 1 hora previa al

ingreso del paciente. Administración de carbón activado 1 g/kg en una dilución al

25% en sonda nasogástrica. Suministrar catártico salino como: sulfato de magnesio

(sal Epson) 250 mg/kg, máx. total de 30 g, en solución al 25%; o manitol al 20% 1

g/kg vía oral (5 ml/kg).

Medidas de soporte

Estabilización inicial, asegurar adecuada vía aérea y una buena administración de

líquidos. Para el manejo de la hipertermia, deben utilizarse medios físicos.

En caso de agitación y/o convulsiones iniciar diazepam 10 mg IV y repetir cada 10

minutos si no responde. La dosis de los niños de 0.1 mg/kg a 0.3 mg/kg IV. También

se puede usar midazolam 3-5 mg en adultos y 0.1 mg/kg a 0.2 mg/kg en niños. Una

[201]

vez estabilizado el paciente se pueden utilizar benzodiacepinas como el lorazepam o

el clonazepam. En caso de no mejorar las convulsiones, considerar la administración

de fenobarbital o fenitoína.

No se recomienda el uso de fenotiazinas en caso de agitación, por su efecto

anticolinérgico, que puede incrementar la actividad simpática; también alteran la

disipación de calor, exageran las reacciones distónicas y disminuyen el umbral de

convulsiones.

En caso de crisis hipertensivas el medicamento de elección es el nitroprusiato de

sodio a dosis de 10 μg/kg/min IV. En caso de arritmias ventriculares administrar

amiodarona (5 a 10 mg/kg en 20 minutos y luego 1 g para 24 horas), si hay

inestabilidad hemodinámica se debe realizar cardioversión eléctrica. Si no hay

inestabilidad, puede no ser necesario el tratamiento farmacológico en caso de

arritmias supraventriculares. El diazepam puede mejorar la taquicardia y la agitación.

Manejar hipotensión inicialmente con líquidos intravenosos isotónicos, posición

Trendelemburg. Si la hipotensión persiste puede administrase dopamina 2-20

μg/kg/min o noradrenalina dosis de 0.1-0.2 μg/kg/min.

En caso de rabdomiólisis administrar solución salina normal para mantener el gasto

urinario mayor de 2-3 mL/kg/h. Los diuréticos pueden ser necesarios para mantener

este gasto urinario, no para eliminar el medicamento.

Mejorar la

eliminación

La diálisis y la hemoperfusión no son efectivas, solo se realizan si se presenta

insuficiencia renal.


Antídoto

No se describe antídoto específico (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[202]

37.FOSFURO DE ALUMINIO Categoría

El fosfuro de aluminio es un sólido cristalino gris oscuro o amarillo, utilizado como plaguicida insecticida y

fumigante en lugares donde se almacenan alimentos para animales, graneros, molinos, vagones, almacenes,

de uso exclusivo al aire libre en el control de roedores (TOXNET, 2009).


Las formulaciones de fosfuro de aluminio son normalmente productos base que contienen 570 g/kg. Algunas

presentaciones comerciales disponibles incluyen: Bolsas de papel crepé, tabletas, pellets, cuerdas y cintas. En

Estado Unidos los diferentes tipos de preparaciones registradas tienen concentraciones que van desde 55 a

60% (TOXNET, 2009).

Dosis tóxica

Rango de toxicidad: La dosis letal media del fosfuro de aluminio en humanos puede estimarse en 20 mg/kg.

En un adulto de 70 kg, la ingestión de menos de 500 mg de fosfuro de aluminio puede ser letal. La ingestión de

1-3 tabletas de fosfuro de aluminio contenido en productos fumigantes (cada tableta equivale aproximadamente

a 56% de fosfuro de aluminio) resultó en vómitos, hipotensión, elevación de la concentración de enzimas

hepáticas y daño reversible al miocardio en dos pacientes adultos (TOXNET, 2009).

El fosfuro de aluminio reacciona lentamente con el vapor del agua presente en el aire para liberar fosfina, un

gas extremadamente tóxico. Este gas tiene un olor característico y causa síntomas severos: convulsiones,

coma, hipotensión, edema pulmonar (OPS, 1995. TOXNET, 2009). La concentración mínima detectable en el

aire (olor a pescado descompuesto) es de 1-3 ppm, por lo que el gas fosfina se considera el principal problema

en lugares cerrados (TOXNET, 2009).


El fosfuro de aluminio puede absorberse tras su inhalación o ingestión, por lo que puede producir toxicidad

sistémica. No se sabe si la exposición dérmica puede dar lugar a toxicidad sistémica. Se ha reportado

numerosos casos de ingestión de fosfuro de aluminio (intentos suicidas o accidentes), en los cuales se han

identificado signos como: Depresión del SNC, coma, edema pulmonar, síndrome de distrés respiratorio,

náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, daño miocárdico con elevación de los niveles séricos de enzimas

cardiacas, disnea, palpitaciones, arritmias cardiacas, cianosis, daño hepático, insuficiencia renal,

hipermagnesemia/hipomagnesemia, acidosis metabólica, hipotensión y shock. Raras veces pancreatitis y daño

adrenocortical (TOXNET, 2009).

Su toxicidad parece deberse a la liberación de fosfina, el componente metálico no parece ser el responsable de

la toxicidad del fosfuro de aluminio, por consiguiente la siguiente información puede corresponder

exclusivamente a los efectos causados por intoxicación de fosfina. La acción patológica de la fosfina no se ha

definido con claridad, se ha descrito que la fosfina puede alterar las membranas celulares y la respiración

celular. Los órganos que requieren más oxígeno parecen ser especialmente sensibles a la fosfina, incluyendo

[203]

el cerebro, los riñones, el corazón y el hígado (CIAT, 2007. TOXNET, 2009).

Las principales manifestaciones de intoxicación aguda por fosfina son: náuseas, vómito, diarrea, cefalea,

vértigo, opresión torácica, disnea, frío, estupor, angustia extrema, no alteración de conciencia, midriasis,

hipotensión arterial, choque, oliguria, edema pulmonar agudo, arritmias, fatiga, sed, dificultad respiratoria,

parestesia e ictericia. Puede presentarse ictericia hemolítica y tos con esputo de un color verde fluorescente. El

aliento es con olor a pescado descompuesto o aliento aliáceo (ajo). Algunos autores han reportado presencia

de miocarditis. El edema pulmonar es la causa más común de muerte (CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007.

TOXNET, 2009).

La exposición ocupacional a la fosfina a concentraciones en el aire de 0.17-2.11 ppm durante la fumigación con

fosfato de aluminio puede causar tos, disnea, opresión en el pecho, cefalea, mareo, entumecimiento, letargo,

anorexia y dolor epigástrico. Estos efectos persisten hasta 3 horas después de finalizada la fumigación

(TOXNET, 2009). Al parecer la fosfina no provoca efectos oculares significativos tras contacto con los ojos. Sin

embargo, no se tienen más datos disponibles sobre los efectos de la fosfina/fosfuros en ojos de animales o

humanos (IPCS, 1991).

NOTA: Algunos fumigantes en concentración elevada en el aire penetran con facilidad a través de los

accesorios de protección personal, como los respiradores (aunque tengan adsorbentes especiales), así como

en la piel y otras membranas del ser humano (OPS, 1995). El fosfuro de aluminio libera óxidos tóxicos e

irritantes cuando se calienta hasta la descomposición. La exposición por inhalación a dichos humos podría dar

lugar a irritación del tracto respiratorio con broncoespasmo, neumonitis química o edema pulmonar no

cardiogénico (TOXNET, 2009).


Algunas pruebas de laboratorio útiles para confirmar el diagnóstico de intoxicación por fosfina incluyen:

- Reacción con bromuro de mercurio: La intensidad del color amarillo que se produce puede

compararse con concentraciones conocidas.

- Papel reactivo de nitrato de plata: El papel filtro humedecido con nitrato de plata al 1%, secado al aire

en la oscuridad, es suspendido en el ambiente sospechoso o en el espacio dentro del recipiente que

contiene parte de la muestra (vómito o primer lavado gástrico). Color gris-negro es positivo. No se

recomienda el uso de muestras de sangre y orina para la detección de fosfina, ya que la fosfina

absorbida se oxida rápidamente y es excretada principalmente como hipofosfito y fosfito en la orina.

- Monitoreo de ECG, radiografía de tórax, gases arteriales, electrolitos séricos (incluyendo magnesio y

fosfato), hemograma completo, análisis de orina, función renal y hepática, enzimas cardiacas, glucosa

en sangre. (CEPIS/OPS, 1999. IPCS, 1991. TOXNET, 2009)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de fosfina al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47

zona 1 tel. 22513560); Muestras: 1er. Lavado gástrico. Recordar que el metabolito a analizar se encuentra en

estado gaseoso, tomar las medidas necesarias para el envío de la muestra. El personal de salud que atiende el

caso debe evitar la inhalación del tóxico que proviene de restos alimenticios o lavado gástrico o que exhala el

[204]

intoxicado.

Los pacientes con antecedente potenciales de inhalación de fosfina deben ser admitidos en un centro

hospitalario y mantenerse en observación durante 72 horas para poder detectar signos y síntomas de edema

pulmonar (TOXNET, 2009).


Medidas generales

Reducir la actividad física al mínimo. Vigilar las vías respiratorias y garantizar

permeabilidad de las vías respiratorias, retirar cuerpos extraños, restos de vómitos

y aspirar secreciones. Si el paciente está inconsciente, colocarlo en posición de

decúbito lateral izquierdo. Si la respiración se encuentra deprimida administrar

oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L/min ó aplicar ventilación pulmonar asistida. En

el caso de intoxicación con fosfina, la ventilación pulmonar debe aplicarse antes de

que se instaure la insuficiencia respiratoria y se debe aplicar con presión positiva al

final de la espiración, para contrarrestar el edema pulmonar. Vigilar las funciones

vitales.

Descontaminación

Debe tenerse presente que cuando se realicen las maniobras de descontaminación

se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicación de quien

realice esta maniobra.

-Tras inhalación: retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar

ventilado. Administrar oxígeno.

-Tras contacto con la piel: quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabón el

cabello y la piel contaminados, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y

debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia.

-Tras contacto ocular: irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja

presión durante 15 minutos o más. Algunos fumigantes son corrosivos de la córnea

y pueden causar ceguera, por lo que debe solicitarse la valoración por el

oftalmólogo.

-Tras ingestión: si el paciente ha presentado vómito y está consciente, se debe

administrar carbón activado. Dosis del carbón activado: Adultos 1 g/kg diluidos en

300 ml de agua. Niños 0,5 g/kg diluidos en 100 ml de agua. En los casos de

alteración del estado de consciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea

mediante la intubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado

gástrico. Colocar una sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico; En la

intoxicación con fosfina, el lavado se debe hacer con solución de permanganato de

potasio a una concentración de 1:5000 (0.1g/L) diluido y filtrado correctamente para

evitar daño en las paredes del estómago. Administrar líquido no menos de 5 L en

adultos y 15 ml/kg en niños hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico (este

lavado reemplaza el lavado con otras soluciones). Concluido el lavado gástrico, se

debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro

horas de ser necesario a 0,5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0,25

g/kg de peso corporal.

Cuando se administra carbón activado, éste debe ir asociado al uso de catárticos

(si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los más conocidos son: Sulfato de

Magnesio o de Sodio (Tener precaución con los pacientes que presentan alteración

de la función renal y cardíaca). Adultos y >12 años: 20 - 30 g; <12 años: 250

mg/kg. Sorbitol Adultos y >12 años 1 g/kg. Niños 0.5 g/kg. Manitol 3 - 4 ml/kg.

[205]

Medidas de soporte

-Canalizar para administración de líquidos, evitar el desequilibrio hidroelectrolítico.

La administración de soluciones isotónicas IV está contraindicada. Se deben

administrar soluciones tipo Hartman, Ringer y expansores de volumen.

-Administrar vasopresores como dopamina cuando la presión arterial sistólica sea

menor de 90 mm de Hg con control estricto de la presión venosa central. La dosis

inicial de dopamina es de 5 a 10 µg/kg/minuto, que se puede aumentar en forma

gradual hasta 20 - 50 µg/kg/minuto, si la situación clínica lo indica. Debe realizarse

vigilancia continua de la función cardíaca porque pueden presentarse arritmias.

Tratar arritmias según el tipo de arritmia que se presente. En caso de presentar

pericarditis-miocarditis tratar de acuerdo a esquemas establecidos con

hidrocortisona parenteral.

-Si se presentan convulsiones administrar diazepam (10 mg adultos), repitiendo la

dosis cada 5 a 10 minutos hasta controlar la convulsión, con un máximo de tres

dosis. La dosis pediátrica es de 0,25 mg a 0,4 mg/kg cada cinco minutos hasta un

máximo de 3 dosis.

-En caso de edema pulmonar aplicar oxigenoterapia, posición sentada del paciente,

valorar uso de diuréticos y digitálicos.

Mejorar la

eliminación

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis

adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. Puede ser necesaria la hemodiálisis

extracorpórea en caso de insuficiencia renal, puede no ser eficaz para eliminar

fumigantes lipofílicos de la sangre, pero ayuda a controlar la composición de

líquidos extracelulares.

Otras medidas

El gas fosfina, altamente tóxico, puede desprenderse del vómito, el líquido del

lavado y las heces del paciente intoxicado. La habitación del paciente debe estar

bien ventilada.

La etiqueta de los plaguicidas contiene información sobre la sustancia que causó la

intoxicación y sobre tratamiento específico. Siempre que se pueda solicitar la

etiqueta y una muestra de la sustancia implicada. También debe recordar notificar

la intoxicación a vigilancia epidemiológica.

Fuente: CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007.

ADVERTENCIA: El personal de salud que atiende casos de intoxicación por este tipo de fumigantes debe

evitar la inhalación del tóxico que exhala el intoxicado o que proviene de restos alimenticios o lavado gástrico

(CEPIS/OPS, 1999).

Antídoto

No se describe antídoto específico (CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007. IPCS, 1991.TOXNET, 2009)

[206]

38.FOSFURO DE ZINC Categoría

Rodenticida inorgánico (OPS, 1995). El fosfuro de zinc es un polvo gris oscuro brillante utilizado en

preparaciones para el control de roedores del campo como topos, topillos, ratas y ratones (TOXNET, 2009).


Por lo general, los venenos para roedores se añaden a cebos, granos o pastas apetitosas para propiciar el

consumo de las plagas (OPS, 1995). Formulaciones comunes pueden contener de 2.5-5% en pastas para

preparación de cebos. Estas se diluyen con 10 veces el peso del cebo (IPCS, 1976). A pesar de que el fosfuro

de zinc húmedo emite un olor desagradable, es aceptado por los roedores a concentraciones de 0.5-1.0% en

los cebos (TOXNET, 2009).

Dosis tóxica

Rango de toxicidad: Se ha reportado que la ingestión de 4-5 g de fosfuro de zinc ha causado la muerte; dosis

tan bajas como 40 mg / kg pueden ser mortales en seres humanos. Sin embargo, se ha reportado

sobrevivencia después de la ingestión de dosis entre 25-50 g de fosfuro de zinc. La concentración mínima

detectable en el aire (olor a pescado en descomposición) es de 1-3 ppm. El gas se disipa rápidamente en

espacios al aire libre, representa un problema principalmente en espacios reducidos (TOXNET, 2009).

La seguridad para los animales y los seres humanos depende de la toxicidad de los agentes, la concentración

del ingrediente activo en el cebo y la probabilidad de que dosis tóxicas sean consumidas por especies a las

cuales no se desea controlar. Cantidades muy pequeñas de rodenticidas extremadamente tóxicos como el

fosfuro de zinc, pueden causar envenenamientos graves e incluso fatales (OPS, 1995).


El fosfuro de zinc es mucho menos irritante para la piel y las membranas mucosas que el fósforo amarillo, pero

es importante tener gran cuidado para evitar la inhalación del polvo, el cual puede producir edema pulmonar.

Cuando se ingiere, el efecto emético del zinc liberado en el intestino puede proporcionar alguna protección. Los

efectos de la ingestión pueden ser consecuencia de la liberación y absorción intestinal de la fosfina y del zinc.

La náusea y el vómito, excitación, escalofríos, opresión en el pecho, disnea y tos pueden progresar hasta

edema pulmonar. Si el paciente sobrevive, las manifestaciones del envenamiento que ponen en riesgo la vida

son: shock por la miocardiopatía tóxica, ictericia y hemorragia (por la lesión hepática), delirio, convulsiones y

coma (por encefalopatía tóxica), tetania por hipocalcemia y anuria por daño a los túbulos renales (OPS, 1995).

Algunas veces el fósforo y los fosfuros proporcionan al vómito, heces y al aliento un olor fétido a pescado

podrido. La luminiscencia del vómito o las heces es una característica ocasional de la ingestión de fósforo. En

algunos casos, se presenta hiperfosfatemia e hipocalcemia, pero no son hallazgos constantes (OPS, 1995).

La fosfina es un compuesto gaseoso formado al reaccionar el fosfuro de zinc con la humedad. Por

consiguiente la siguiente información puede corresponder exclusivamente a los efectos causados por

[207]

intoxicación de fosfina. La acción patológica de la fosfina no se ha definido con claridad, se ha descrito que la

fosfina puede alterar las membranas celulares y la respiración celular. Los órganos que requieren más oxígeno

parecen ser especialmente sensibles a la fosfina, incluyendo el cerebro, los riñones, el corazón y el hígado

(CIAT, 2007. TOXNET, 2009)

Las principales manifestaciones de intoxicación aguda por fosfina son: náuseas, vómito, diarrea, cefalea,

vértigo, opresión torácica, disnea, frío, estupor, angustia extrema, no alteración de conciencia, midriasis,

hipotensión arterial, choque, oliguria, edema pulmonar agudo, arritmias, fatiga, sed, dificultad respiratoria,

parestesia e ictericia. Puede presentarse ictericia hemolítica y tos con esputo de un color verde fluorescente. El

aliento es con olor a pescado descompuesto o aliento aliáceo (ajo). Algunos autores han reportado presencia

de miocarditis. El edema pulmonar es la causa más común de muerte (CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007.

TOXNET, 2009).


Algunas pruebas de laboratorio útiles para confirmar el diagnóstico de intoxicación por fosfina incluyen:

- Reacción con bromuro de mercurio: La intensidad del color amarillo que se produce puede

compararse con concentraciones conocidas.

- Papel reactivo de nitrato de plata: El papel filtro humedecido con nitrato de plata al 1%, secado al aire

en la oscuridad, es suspendido en el ambiente sospechoso o en el espacio dentro del recipiente que

contiene parte de la muestra (vómito o primer lavado gástrico). Color gris-negro es positivo. No se

recomienda el uso de muestras de sangre y orina para la detección de fosfina, ya que la fosfina

absorbida se oxida rápidamente y es excretada principalmente como hipofosfito y fosfito en la orina.

- Monitoreo de ECG, radiografía de tórax, gases arteriales, electrolitos séricos (incluyendo magnesio y

fosfato), hemograma completo, análisis de orina, función renal y hepática, enzimas cardiacas, glucosa

en sangre. (CEPIS/OPS, 1999. IPCS, 1991. TOXNET, 2009)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de fosfina al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47

zona 1 tel. 22513560); Muestras: 1er. Lavado gástrico. Recordar que el metabolito a analizar se encuentra en

estado gaseoso, tomar las medidas necesarias para el envío de la muestra. El personal de salud que atiende el

caso debe evitar la inhalación del tóxico que proviene de restos alimenticios o lavado gástrico o que exhala el

intoxicado.

Los pacientes con antecedente potenciales de inhalación de fosfina deben ser admitidos en un centro

hospitalario y mantenerse en observación durante 72 horas para poder detectar signos y síntomas de edema

pulmonar (TOXNET, 2009).


Medidas generales

Vigilar las vías respiratorias y garantizar permeabilidad de las vías respiratorias,

retirar cuerpos extraños, restos de vómitos y aspirar secreciones. Si el paciente está

inconsciente, colocarlo en posición de decúbito lateral izquierdo. En el caso de

[208]

intoxicación con fosfina, la ventilación pulmonar debe aplicarse antes de que se

instaure la insuficiencia respiratoria y se debe aplicar con presión positiva al final de

la espiración, para contrarrestar el edema pulmonar. Vigilar las funciones vitales.

Descontaminación

Debe tenerse presente que cuando se realicen las maniobras de descontaminación

se deben tomar las precauciones necesarias para evitar la intoxicación de quien

realice esta maniobra.

-Tras inhalación: retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar

ventilado. Administrar oxígeno.

-Tras contacto con la piel: quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabón el cabello

y la piel contaminados, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de

las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia.

-Tras contacto ocular: irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja

presión durante 15 minutos o más. Solicitar valoración por el oftalmólogo.

-Tras ingestión: Intubar y aspirar el estómago después de tomar las precauciones

pertinentes para proteger la vía aérea de la aspiración del vómito. Lavar con varios

litros de solución de permanganato de potasio 1:5000. Es probable que la

administración de un catártico no sea lo indicado, pero puede ser útil la

administración de aceite mineral (100 ml para adultos y niños >12 años, y 1.5 ml/kg

en <12 años). No es útil la administración de aceites vegetales o grasas, puede

incrementar la absorción gastrointestinal. Tras ingestión de fosfato de aluminio o zinc

puede liberarse gas fosfina en el estómago. Las medidas de descontaminación

pueden complementarse con las instrucciones descritas en la monografía del

FOSFURO DE ALUMINIO.

Medidas de soporte

El envenenamiento tras la ingestión de fosfuro de zinc es extremadamente difícil de

manejar. El tratamiento que se aplica es básicamente de apoyo y sintomático.

Administrar oxígeno al 100% por medio de mascarilla o tubo nasal. Tratar el edema

pulmonar con oxígeno mediante presión positiva intermitente o continua. Tras

inhalación puede tratarse el broncoespasmo con agonistas beta-2 inhalados y

corticosteroides orales o parenterales, aunque su efectividad no se ha comprobado.

Tratar el shock y la acidosis con transfusiones de sangre total e infusiones de

soluciones electrolíticas tipo Hartman, Ringer y expansores de volumen (La

administración de soluciones isotónicas IV está contraindicada). Monitorear el

balance hídrico y la presión venosa central para evitar sobrecarga de líquidos. Vigilar

los electrolitos sanguíneos y el pH (utilizarlos como guía para elegir las soluciones

IV). En caso de hipotensión persistente administrar dopamina (5-20 μg/kg/min) o

norepinefrina (adultos: iniciar infusión de 0.5-1 μg/kg/min; niños: iniciar infusión de

0.1 μg/kg/min) valorar la respuesta obtenida.

Monitorear albúmina, glucosa y sedimentos de la orina para detectar lesión renal

temprana. Si no se administra glucosa, la hipoglucemia secundaria a la lesión

hepática puede contribuir a que sobrevenga el shock.

Monitorear el ECG para detectar algún deterioro del miocardio. Con el fin de evaluar

daño hepático vigilar la fosfatasa alcalina sérica, deshidrogenasa láctica, alanina

aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (LDH, ALT, AST), tiempos de

coagulación y bilirrubina.

Si disminuyen los niveles de protrombina evaluar la necesidad de administrar

vitamina K1 10-50 mg/día IV lentamente. Suspender la infusión en caso de presentar

bochornos, cianosis, parestesia, hipotensión o disnea.

[209]

Puede ser necesaria la administración de 8-16 mg de sulfato de morfina por vía SC

para controlar el dolor. Dosis en niños: 0.1-0.2 mg/kg. En caso de convulsiones

administrar benzodiacepinas por vía IV, como diazepam (adultos: 5-10 mg; niños:

0.2-0.5 mg/kg) o lorazepam (2-4 mg; niños: 0.05-0.1 mg/kg). Considerar la

administración de fenobarbital o propofol si las convulsiones son recurrentes

después de la administración de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños >5

años.

Mejorar la

eliminación

Para favorecer la eliminación del tóxico absorbido debe mantenerse una diuresis

adecuada de por lo menos 50 - 60 ml/hora. Si ocurre insuficiencia renal aguda, será

necesario llevar a cabo hemodiálisis extracorpórea.

Otras medidas

El gas fosfina, altamente tóxico, puede desprenderse del vómito, el líquido del lavado

y las heces del paciente intoxicado. La habitación del paciente debe estar bien

ventilada.

La etiqueta de los plaguicidas contiene información sobre la sustancia que causó la

intoxicación y sobre tratamiento específico. Siempre que se pueda, solicitar la

etiqueta y una muestra de la sustancia implicada. También debe recordar notificar la

intoxicación a vigilancia epidemiológica.

Fuente: OPS, 1995. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (OPS, 1995. TOXNET, 2009.).

[210]

39. FUROSEMIDA Categoría

Medicamento diurético de asa. Utilizado en el tratamiento de edema relacionado con insuficiencia cardiaca

congestiva y enfermedad hepática o renal; se utiliza sola o combinada con antihipertensivos para el

tratamiento de la hipertensión (Dart, 2004. Taketomo, 2009).


ORAL: Tabletas de 20, 40 y 80mg. Soluciones de 10 mg/ml (60ml, 120ml); 40 mg/5ml (5ml, 10ml, 500ml).

PARENTERAL: 10 mg/ml (2ml, 4ml, 5ml, 6ml, 8ml, 10ml) (Taketomo, 2009).

Dosis terapéutica

Neonatos, prematuros:

ORAL: La biodisponibilidad es pobre por esta ruta; se ha utilizado a dosis de 1-4 mg/kg/dosis 1-2 veces al día.

IM o IV: 1-2 mg/kg/dosis cada 12-24 horas.

Niños:

ORAL: 2 mg/kg/dosis, puede aumentarse a razón de 1 mg/kg/dosis con cada dosis sucesiva hasta lograr el

efecto deseado utilizando como máximo 6 mg/kg/dosis no más frecuente que cada 6 horas.

IM o IV: 1mg/kg/dosis, puede aumentarse a razón de 1 mg/kg/dosis con cada dosis sucesiva a intervalos de

6-12 horas hasta lograr el efecto deseado utilizando como máximo 6 mg/kg/dosis.

Adultos:

ORAL: Dosis inicial 20-80 mg/dosis, puede incrementarse de 20-40 mg/dosis a intervalos de 6-8 horas; la

dosis de mantenimiento es usualmente 1-2 veces al día. IM o IV: 20-40 mg/dosis, puede repetirse en 1-2

horas según sea necesario, o aumentarse a razón de 20 mg/dosis con cada dosis sucesiva utilizando u

máximo de 1000 mg/día; intervalo de dosis usual: 6-12 horas. (Leikin, 2002)

Dosis tóxica

La dosis tóxica no se ha establecido bien. Es normal que se presente diuresis incluso a dosis terapéuticas. La

toxicidad es más común tras el uso terapéutico crónico, y la toxicidad aguda se relaciona a menudo con otros

factores como la reposición de líquidos (TOXNET, 2009).

El abuso de furosemida (400 mg/día) fue asociado a hiponatremia severa y mielinosis pontica central. Se ha

reportado que la automedicación de furosemida durante 6 años resultó en la calcificación de la médula renal.

Nefrocalcinosis y litiasis renal se produjo en 5 niños después del tratamiento con furosemida (TOXNET,

2009).

Reacciones adversas

SNC

Mareo/vértigo, dolor de cabeza.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión ortostática.

[211]

DERMATOLÓGICAS

Urticaria, fotosensibilidad.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Hipopotasemia, hiponatremia, hipocloremia, alcalosis, deshidratación,

hiperuricemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperglucemia.

GASTROINTESTINALES

Pancreatitis, náusea, soluciones orales pueden provocar diarrea debido al

contenido de sorbitol. Anorexia, vómito, constipación, cólico. Puede producirse

sangrado gástrico (particularmente en pacientes con insuficiencia renal).

HEPÁTICAS

Hepatitis isquémica, ictericia.

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia/neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia), anemia,

trombocitopenia.

ÓTICAS

Ototoxicidad potencial (pérdida de la audición) / tinitus

RENALES Y

GENITOURINARIAS

Nefrocalcinosis, azotemia prerenal, nefritis intersticial, hipercalciuria.

Fuente: Dreisbach, 2003. Leikin, 2002. Taketomo, 2009. TOXNET, 2009.


La gran cantidad de orina producida con el uso de diuréticos de asa, sobre todo al inicio del tratamiento,

puede causar deshidratación e hipotensión leve. Los síntomas pueden incluir: confusión mental, debilidad,

mareos, calambres musculares, cefalea, hormigueo en manos y pies, sed, náusea y vómitos, taquicardia,

sequedad de mucosas, acidosis o alcalosis metabólica y anormalidades electrolíticas. Raras veces: espasmos

musculares, convulsiones, coma y arritmias secundarias a las anormalidades electrolíticas severas; depresión

del CNC en niños tras la ingestión aguda sin anormalidades electrolíticas significativas. También se ha

descrito distensión abdominal, peristaltismo y flatos. Raras veces pancreatitis. (Dart, 2004. TOXNET, 2009)

Se ha asociado el síncope a dosis elevadas o administración intravenosa rápida de furosemida.

Ocasionalmente los diuréticos de asa pueden causar elevación de glucosa sanguínea en diabéticos. También

pueden elevar el colesterol y los triglicéridos, aunque no se ha comprobado la significancia clínica de este

dato a largo plazo. Se ha reportado la muerte por arritmia ventricular después de la administración de

furosemida IV (Dart, 2004).

Los diuréticos de asa son diuréticos potentes; cantidades excesivas pueden ocasionar diuresis intensa con

pérdida de líquidos y electrolitos (Taketomo, 2009). Los diuréticos de asa pueden provocar una reacción de

sensibilidad cruzada en pacientes alérgicos a las sulfas. El uso crónico terapéutico o el abuso de tiazidas y

diuréticos de asa pueden provocar alcalosis, hipopotasemia e hipocloremia. Dosis intravenosas elevadas de

furosemida puede causar ototoxicidad generalmente reversible (Dart, 2004).


Rango terapéutico: 1-2 g/ml (SI: 3-6 mol/L).

Rango tóxico: >50 g/ml puede asociarse con toxicidad. (Leikin, 2002)

NOTA: La medición de los niveles de furosemida no es de utilidad en el manejo clínico (IPCS, 1995).

[212]


Descontaminación

La descontaminación pre-hospitalaria no es recomendada debido a su toxicidad

poco frecuente. Descontaminación hospitalaria: Raras veces es necesaria la

administración de carbón activado con un catártico (ingestión de altas dosis antes

de trascurridas 2 horas, insuficiencia cardiaca, hepática o renal subyacente).

Medidas de soporte

Corrección del volumen perdido y las anormalidades electrolíticas. En pacientes

con hipotensión, la reposición del volumen es efectiva generalmente con solución

salina 0.9%. IV o soluciones cristaloides isotónicas, dependiendo de la severidad

puede administrarse inicialmente en bolo de 1-2 L en pacientes adultos o 10-20

ml/kg en pacientes pediátricos. En caso de hipotensión es necesaria la

rehidratación vigorosa con líquidos antes de recurrir al uso de vasopresores. NOTA:

Se debe tener precaución, ya que la aparición de mielinolisis pontica central

(alteración de las neuronas mielinizadas de la protuberancia) se ha asociado con la

corrección rápida de hiponatremia grave por abuso de diuréticos.

En caso de convulsiones, resultado de hiponatremia severa, debe verificarse el

estado respiratorio y circulatorio del paciente, las convulsiones pueden tratarse con

la terapia anticonvulsiva estándar.

Las arritmias asociadas a hipopotasemia generalmente no son malignas y

responden a la reposición juiciosa de potasio. Si las arritmias son de naturaleza

potencialmente mortal, pueden utilizarse agentes antiarrítmicos ventriculares. Tras

el uso crónico o el abuso de diuréticos, la hipomagnesemia también puede

contribuir a precipitar arritmias ventriculares, especialmente torsades de pointes y la

terapia de remplazo de carácter urgente puede parar estas arritmias sin recurrir al

uso de medicamentos potencialmente tóxicos. La dosis de sulfato de magnesio

puede ser de 2-4 g diluidos en 100-250 ml por vía IV durante 15-30 minutos (40-80

mg/kg en pediatría, adecuadamente diluido).

Monitoreo

Monitorear los signos vitales y electrolitos séricos. Obtener el ECG en pacientes

con anormalidades significativas en las concentraciones de electrolitos.

Adultos que han ingerido grandes dosis intencionalmente o niños sintomáticos

deben ser admitidos en un centro hospitalario para ser observados. Pacientes

observados durante 6 horas asintomáticos pueden ser dados de alta.

Mejorar la

eliminación

La hemodiálisis parece no ser útil para mejorar la eliminación del agente.

Fuente: IPCS, 1995. Leikin, 2002. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dart, 2004. IPCS 1995. TOXNET, 2009).

[213]

40. HALOPERIDOL Categoría

Medicamento antipsicótico-neuroléptico, derivado de la butirofenona. Utilizado en el tratamiento de

esquizofrenia, otros tipos de psicosis y estados de agitación (IPCS, 1996. Katzung, 2007).


ORAL: Tabletas de 0.5, 1, 2, 5, 10 y 20 mg; concentrado de 2 mg/ml.

PARENTERAL: 5 mg/ml para inyección IM. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

Niños:

ORAL: 25-50 μg/kg/día divididos en dos dosis hasta un máximo de 10 mg o 30 mg en adolescentes

(excepcionalmente 60 mg).

PARENTERAL: No se recomienda (IPCS, 1996). Vía IM (lactato) 1-3 mg/dosis cada 4-8 horas. Dosis máx.:

0.1 mg/kg/día; cambiar a terapéutica por vía oral lo antes posible (Leikin, 2002).

Adultos:

ORAL: 1-15 mg/día en dosis divididas (hasta 100 mg en esquizofrenia resistente). Reducir dosis en ancianos.

PARENTERAL: 2-10 mg (repetir cada 30-60 minutos según se requiera) hasta un máximo de 60 mg. (IPCS,

1996)

Dosis tóxica

Es administrado en dosis terapéuticas mayores de 15 mg/día. Se ha reportado la sobrevivencia de adultos

que han ingerido dosis tan altas como 1000 mg con tratamiento médico oportuno (TOXNET, 2009). Se ha

asociado dosis IV >50 mg/día con anormalidades de conducción cardiaca (Leikin, 2002).

Según la página Toxicologia.net. de la Sección de Toxicología Clínica de la Asociación Española de

Toxicología: “La dosis diaria de los neurolépticos varía entre 200- 2.000 mg y la dosis tóxica es también muy

variable, entre 2-10 g” (Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

Reacciones adversas

SNC

Sedación, agitación, ansiedad, somnolencia, insomnio, cefalea, depresión,

confusión, convulsiones, Síndrome neuroléptico maligno. Signos y síntomas

pseudoparkinsonianos, reacciones distónicas, convulsiones, alteración de la

regulación central de la temperatura, alteraciones en el electroencefalograma,

alteraciones de la memoria, bruxismo, acatisia.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión, arritmias, taquicardia/bradicardia.

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia/neutropenia (agranulocitosis, granulocitopenia) usualmente en

pacientes con dosis elevadas durante periodos prolongados. Trombocitopenia.

GASTROINTESTINALES

Constipación, íleo adinámico, dispepsia, molestias gastrointestinales,

[214]

xerostomía, pérdida de peso.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética, amenorrea,

galactorrea, ginecomastia, disfunción sexual, edema de mamas.

MUSCULO-

ESQUELÉTICAS

Efectos extrapiramidales como distonía aguda, rigidez parkinsoniana, temblor,

acatisia, discinesia tardía. Trismo, rabdomiólisis.

HEPÁTICAS

Anormalidades en la función hepática, ictericia.

OCULARES

Visión borrosa, pigmentación de la retina, disminución de la agudeza visual

(puede ser irreversible).

GENITOURINARIAS

Retención urinaria/incontinencia urinaria, deterioro de la función sexual,

priapismo. Mioglobinuria.

DERMATOLÓGICAS

Hiperpigmentación, prurito, rash, dermatitis de contacto, fotosensibilidad,

alopecia, dermatitis exfoliativa, acné, urticaria, púrpura, exantema.

OTRAS

Erupción cutánea y otras reacciones alérgicas como anafilaxia. Lupus

eritematoso. Su uso con perazina puede causar agranulocitosis y

hepatotoxicidad.

Fuente: IPCS, 1996. Leikin, 2002. TOXNET, 2009.


Dentro de los síntomas y signos más comunes en caso de intoxicación aguda se describen: Somnolencia,

depresión, cefalea, confusión, desorientación, vértigo, reacciones extrapiramidales, discinesia persistente

tardía, agitación, exacerbación de la psicosis, arritmias cardiacas, hipotensión, leucopenia, disfunción

endocrina, exantema, depresión respiratoria. Las posibles secuelas incluyen el Síndrome neuroléptico

maligno (que cursa con rigidez, hipertermia, taquicardia, taquipnea, letargo convulsiones y coma) e

insuficiencia renal aguda secundaria a deshidratación y rabdomiólisis. Acidosis metabólica se ha asociado

como efecto secundario del Síndrome neuroléptico maligno; leucocitosis y coagulación intravascular

diseminada también se han observado. Se ha reportado hipopotasemia en un caso de sobredosis (Bataller,

2004. Dreisbach, 2003. Dueñas, 2005. Peña, 2010. TOXNET, 2009).

Muchas veces la intoxicación por neurolépticos se acompaña de un síndrome extrapiramidal con reacciones

distónicas (crisis oculógicas, tortículis, opistótono), temblor y rigidez. Las manifestaciones anticolinérgicas,

como la piel seca, taquicardia íleo paralítico y retención urinaria pueden estar presentes (Bataller, 2004).


Determinar los valores plasmáticos del tóxico es útil para confirmar el diagnóstico, pero ni existe correlación

con la clínica ni influye en la toma de decisiones terapéuticas (Bataller, 2004).

Monitorear el estado ácido-base, balance electrolítico y función renal. En pacientes con signos clínicos de

síndrome neuroléptico maligno deben monitorearse los niveles séricos de CPK, hipertermia, inestabilidad

hemodinámica y cambios del estado mental (TOXNET, 2009).

[215]

NOTA: Puede enviarse muestra para cuantificación de haloperidol al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª

calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); Muestra: 5 cc de sangre sin ningún añadido.


Rango terapéutico: 5-15 ng/ml (SI: 10-3 nmol/L) (desórdenes psicóticos-menos ara Tourette’s y mania).

Nivel tóxico: >28 ng/ml (SI: >56 nmol/L). (Leikin, 2002)

La correlación de los niveles plasmáticos de haloperidol y los signos clínicos es controversial. Algunos

investigadores no han encontrado correlación entre la dosis terapéutica y los niveles de haloperidol en sangre

(TOXNET, 2009).


Descontaminación

No inducir la emesis. Vaciado gástrico no debe prolongarse más de 12 horas. Si no

ha transcurrido más de 1 hora de la ingestión, más de 30 mg han sido ingeridos por

un adulto o más de 100μg por un niño, la administración de carbón activado puede

ser de útil para disminuir la absorción. Dosis: adultos 50 g, niños 1 g/kg. Si el

paciente esta somnoliento, la administración debe realizarse por medio de sonda

nasogástrica y si no hay reflejo nauseoso presente, mediante un tubo endotraqueal

para proteger la vía aérea.

Medidas de soporte

Proteger la vía aérea en caso de alteración de la conciencia. Monitorear las

funciones cardiorrespiratorias. Aplicar resucitación cardiopulmonar de ser

necesario. Evaluar la condición del paciente y proporcionar soporte de las funciones

vitales. Corregir cualquier anormalidad electrolítica.

Tratar convulsiones con benzodiacepinas o perfusión de fenitoína, y si son

refractarias, se aplicará ventilación mecánica y relajantes musculares para evitar la

rabdomiólisis y el fallo renal. Administrar suficiente solución salina 0.9% para

mantener la producción de orina de 2-3 ml/kg/hora. Monitorear la función renal. La

alcalinización de la orina no es recomendable.

En caso de hipotensión, se aportará volumen salino suficiente, dopamina o

noradrenalina si no se revierte. NOTA: Simpaticomiméticos con una mezcla de alfa

o beta-adrenérgico (p.ej. noradrenalina y dopamina) podría exacerbar la

hipotensión.

De existir arritmias, evitar tratamientos con antiarrítmicos clase Ia (quinidina,

procainamida o disopiramida) clase Ic (flecainida, encainida, propafenona) y la

mayoría de la clase III (N-acetilprocainamida, sotalol). También están

contraindicados los betabloqueantes. De haber taquicardia ventricular, puede

administrarse lidocaína o proceder a choque eléctrico, dependiendo del estado

hemodinámico. De existir bloqueo de alto grado, se implantará un marcapaso

transitorio ventricular. La ampliación del complejo QRS y las arritmias pueden

responder a terapia con bicarbonato de sodio, dosis inicial: 1-2 mEq/kg bolo IV.

Repetir si se considera necesario, para lograr un pH arterial 7.45-7.55. Pacientes

estables con torsades de pointes pueden tratarse con sulfato de magnesio

(Adultos: 2 g IV durante 1-2 minutos, si es recurrente iniciar infusión 0.5-1 g/hora.

Niños: 25-50 mg/kg diluidos a 10 mg/ml, infusión IV durante 5-15 minutos.

[216]

De creer conveniente tratar distonías y contracturas extrapiramidales con

difenhidramina (Adultos: 1-2 mg/kg dosis máx. 50 mg IM o IV lenta), biperideno o

mesilato de benzotropina. El uso de fisostigmina para mitigar los efectos

neurológicos y anticolinérgicos, presenta los mismos inconvenientes que cuando se

utiliza en las intoxicaciones de antidepresivos. El Síndrome neuroléptico maligno se

debe tratar con todas las medidas de sostén necesarias; puede administrarse

dantroleno cuando la Tº corporal >40ºC (adultos: 1 mg/kg IV) y bromocriptina para

controlar la rigidez. Se puede utilizar propranolol para tratar el bruxismo nocturno

inducido por haloperidol)

Cuando el paciente presenta hipotermia, debe dejarse que recupere la temperatura

de forma natural, envolviendo al paciente en mantas para conservar el calor

corporal. En paciente con hipertermia utilizar procedimientos convencionales de

enfriamiento externo.

Mejorar la

eliminación

La diuresis forzada, diálisis peritoneal, hemodiálisis y hemoperfusión con carbón

activado son ineficaces.

Monitoreo

Monitorear el ritmo cardiaco, presión arterial, temperatura, pH arterial, electrolitos,

ECG. Mantener en observación mínimo 12 horas post-ingesta cuando se haya

ingerido >15 mg o más de la dosis habitual en adultos, >50 microgramos/kg

ingeridos en niños, o pacientes sintomáticos.

Fuente: Bataller, 2004. IPCS, 1996. Leikin, 2002. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (IPCS, 1996. TOXNET, 2009. Universidad Autónoma de Barcelona, 2001).

[217]

41. HIDROCARBUROS Categoría

Los hidrocarburos son productos de la destilación del petróleo, representan una gran variedad de compuestos

cuya estructura química se compone de carbono e hidrógeno. Se clasifican generalmente de la siguiente

forma:

A. Hidrocarburos alifáticos o lineales:

- Hidrocarburos C1-C4: metano, etano, propano, butano.

- Hidrocarburos C5-C8: n-hexano.

- Gasolina y keroseno (derivados del petróleo).

- Nafta y aceite diesel.

B. Hidrocarburos halogenados:

- Tetracloruro de carbono.

- Cloroformo.

- Diclorometano.

- Tricloroetileno.

- Tetracloroetileno.

- Tricloroetano.

C. Hidrocarburos aromáticos o cíclicos:

- Benceno.

- Tolueno.

- Xileno.

D. Derivados nitrogenados:

- Anilina.

- Toluidina y nitrobenzenos.

E. Acetona (Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008.)


Los hidrocarburos se incluyen dentro de un grupo más general, los disolventes orgánicos, sustancias que a

temperatura ambiente se encuentran en estado líquido y pueden desprender vapores; por lo que la vía de

exposición más frecuente es la inhalatoria, aunque también se puede producir intoxicación por absorción

gastrointestinal y cutánea. Estos vapores son absorbidos rápidamente a través de los pulmones, cruzan

fácilmente las membranas celulares y por su gran solubilidad en grasas, alcanzan concentraciones altas en el

SNC (Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Mecanismo de acción tóxica

Pueden alterar la fluidez de las membranas en el tejido nervioso y disminuir el flujo sanguíneo cerebral, por un

mecanismo aun no aclarado (Universidad Nacional de Colombia, 2008). Los destilados líquidos de petróleo

irritan e inflaman los tejidos del cuerpo. Los de difusión superficial rápida pueden penetrar en los bronquios

cuando se tragan o cuando se vomita, inflamando y alterando los tejidos pulmonares. Esta complicación es

particularmente frecuente cuando se traga aguarrás, querosén, nafta o aceite mineral. También el cerebro

[218]

puede verse afectado por la ingestión o la inhalación de destilados de petróleo. El abuso de la nafta por los

adictos afecta al cerebro y puede afectar también al corazón, el hígado y los riñones. Además si la nafta lleva

tetraetilo de plomo como aditivo antidetonante puede producirse una intoxicación por este metal (Ministerio de

Salud de la Nación Argentina, 2002).

La aspiración de estos compuestos causa daño directo del pulmón, favoreciendo el desarrollo de neumonitis

química y disminución de la producción del surfactante, lo que a su vez lleva a colapso alveolar con el

consecuente deterioro en la ventilación; esto ocurre con hidrocarburos de baja viscosidad y mínima tensión

superficial como kerosene y gasolina. Los hidrocarburos alifáticos y los destilados simples del petróleo (p.ej.

kerosene), prácticamente no se absorben a través del tracto gastrointestinal, lo cual reduce el riesgo de

toxicidad sistémica después de la ingestión (a diferencia de la ruta inhalada). Por el contrario, algunos

aromáticos y los halogenados causan toxicidad sistémica provocando efectos como: convulsiones, arritmias

cardíacas, coma y muerte (Universidad de Antioquia, 2009).

Las complicaciones mas frecuentemente asociadas a la exposición de hidrocarburos son:

- Neumonitis química por aspiración pulmonar, más frecuente con alifáticos.

- Depresión del SNC con depresión respiratoria, más frecuente con aromáticos y halogenados.

- Irritación dérmica y ocular.

- Alteraciones en la medula ósea, con hidrocarburos aromáticos.

- Sensibilización cardiaca al efecto de las aminas simpaticomiméticas, y hepatotoxicidad por liberación

de radicales libres que producen peroxidación lipídica, con hidrocarburos halogenados y aromáticos.

(Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Dosis tóxica

Variable, dependiendo del agente involucrado y la vía de absorción. Por ejemplo, la aspiración pulmonar de

unos cuantos mililitros de hidrocarburos puede producir neumonitis químicas. La ingestión de 10 a 20 mL de

compuestos como alcanfor o tetracloruro de carbono puede causar toxicidad sistémica. (Asociación Mexicana

de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Los destilados de petróleo tiene un efecto mucho más tóxico cuando se aspiran hacia el árbol

traqueobronquial que cuando sólo se ingieren: la ingestión de 500-1000 ml produce síntomas menores, pero

la aspiración de cantidades tan pequeñas como 1 ml puede ocasionar neumonitis química grave (Dreisbach,

2003).


SNC

Letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefalea, disartria, alucinaciones, labilidad

emocional, psicosis, convulsiones, coma (se presentan con algunos inhalantes

como el sacol).

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómito, epigastralgia, odinofagia, falla hepática con ictericia, dolor en

hipocondrio derecho, hemorragia gastrointestinal.

[219]

RESPIRATORIAS

Tos, ronquera, cianosis, taquipnea, Síndrome de distrés respiratorio,

crepitaciones diseminadas, disminución del murmullo vesicular, edema

pulmonar, broncoaspiración, neumotórax. La muerte puede producirse por

edema pulmonar o la infección del pulmón lesionado.

HEPÁTICAS

Ictericia, necrosis y cirrosis hepática (algunos compuestos como el tetracloruro

de carbono son hepatotóxicos). Elevación de transaminasas, falla hepática

aguda.

DERMATOLÓGICAS

Irritación local, dermatitis por contacto con la piel. Se ha descrito quemadura a

nivel corneal por contacto con los ojos.

OTRAS

Tras la inyección o absorción sistémica de estos compuestos se puede

observar desde irritación local con dolor local, hasta celulitis, abscesos y

necrosis. Se pueden desarrollar además arritmias cardiacas, parestesias,

fiebre, insuficiencia renal aguda, trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiólisis,

eritema, prurito, dermatitis, anemia aplásica y leucemia mieloide aguda o

mieloma múltiple (complicación con el uso crónico).

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002.

Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Intoxicación crónica: Depende de diferentes variables como la concentración del hidrocarburo en el

ambiente, el tiempo de exposición, el volumen corriente del paciente y el coeficiente de partición aire/sangre

de cada hidrocarburo. De los aromáticos, el benceno es el menos implicado en este tipo de toxicidad, y el más

involucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, disartria y

demencia (Síndrome del pintor). También se reporta dermatitis de contacto y foliculitis crónica en pacientes

que laboran con hidrocarburos, mareos, astenia, pérdida de peso, anemia, nerviosismo, dolor en

extremidades, parestesias y adormecimiento periférico (Universidad Nacional de Colombia, 2008). En muertes

por exposición crónica al benceno o tolueno los datos incluyen aplasia grave de la médula ósea, anemia,

necrosis o degeneración grasa del corazón, hígado y suprarrenales, así como hemorragias (Dreisbach, 2003).


Hemograma y sedimentación, pH y gases, ionograma, glicemia, radiografía de tórax, función hepática, función

renal, CK, citoquímico de orina, ECG (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

NOTA: En caso de sospechar toxicidad por tolueno, puede enviarse muestra para análisis de ácido hipúrico

(metabolito del tolueno) al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560): Muestra:

100cc. de orina recolectada durante todo el período de trabajo.


Medidas generales

Realizar ABC. Administración de oxigeno a necesidad. Intubación y ventilación

mecánica en caso de depresión del SNC. Mantener el reposo completo en

cama hasta que la respiración se normalice.

NOTA: En caso de ingestión y demorarse el traslado al hospital NO dar líquidos

ni alimentos durante 4 horas ya que podría inducir el vómito. NO administrar

carbón activado en casa, ya que no adsorbe todos los destilados de petróleo y

[220]

puede inducir el vómito.

Descontaminación

-Tras contacto con la piel: Quitar la ropa contaminada. Realizar baño

exhaustivo con agua y jabón, enfatizando el aseo de los pliegues, pabellón

auricular, cuero cabelludo y región periumbilical. De preferencia realizar el

lavado con agua fría durante 15 minutos, utilizando si es posible agua corriente.

-Tras contacto con los ojos: Lavar los ojos con agua al menos durante 15-20

minutos. Solicitar evaluación oftalmológica si la irritación es intensa.

-Tras ingestión: No inducir el vómito. Realizar lavado gástrico sólo en caso de

intoxicación por alcanfor y Tetracloruro de Carbono siempre y cuando el

tiempo post-ingesta sea menor a dos horas. No se debe realizar lavado gástrico

en intoxicación por los otros hidrocarburos, pues hay alto riesgo de

broncoaspiración y neumonitis química secundaria. Colocar soda endotraqueal

con globo para lavado gástrico a fin de evitar la aspiración adicional, para ello,

este procedimiento se realiza en un lapso de 15 minutos. Administrar carbón

activado 1 g /kg diluido al 25% por SNG sólo para alcanfor, tetracloruro de

carbono y trementina. Según la Asociación Mexicana de Pediatría: “sólo si se

piensa en la posibilidad de una intoxicación sistémica se debe utilizar carbón

activado.

Medidas de soporte

En caso de convulsiones administrar diazepam adultos: 0.1 mg/kg con lentitud

por vía IV. Si persisten administrar fenitoína.

Emplear diuréticos solo si el balance de líquidos es positivo o en presencia de

edema pulmonar de origen cardiogénico. Evitar en lo posible el empleo de

adrenalina y atropina, y en caso de ser indispensable su uso, iniciar con la

dosis terapéutica más baja. Lidocaína en caso de arritmias ventriculares

1mg/Kg en bolo IV para continuar en adultos con 1-4 mg /min y en niños 1-1.5

mg / min en infusión continua.

En caso de daño hepático por intoxicación por hidrocarburos halogenados se

puede iniciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis de 140 mg/kg por vía

oral, luego continuar con 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o por vía IV 150

mg/kg en 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos; posteriormente 50

mg/kg en 500cc de DAD 5% para pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en

1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si las pruebas hepáticas se

encuentran alteradas al final del tratamiento se debe continuar con la última

dosis que se esta administrando hasta que se normalicen.

En caso de intoxicación por thinner descartar intoxicación por alcohol metílico

concomitante, debido a que este último es un solvente constitutivo frecuente,

en concentración variable. La presencia de acidosis metabólica con brecha

aniónica elevada y visión nublada sugieren el diagnóstico de intoxicación

metílica y debe tratarse como tal.

Según la Universidad de Antioquia: “Se deben utilizar antibióticos solo cuando

se presente neumonía secundaria a broncoaspiración”.

Tratar el edema pulmonar. La administración de dosis elevadas de

corticosteroides es útil en etapas tardías de lesión pulmonar por hidrocarburos

de petróleo. La Asociación Mexicana de Pediatría describe que: “No se utiliza

antibióticos ni esteroides profilácticos”. La administración de esteroides es

[221]

controversial debido a que aumentan el riesgo de infecciones y a la ausencia

de estudios bien controlados que demuestren su utilidad.

Si se presenta edema agudo de pulmón y neumonitis química evaluar el uso de

la técnica de presión positiva al final de la espiración (PEEP).

Dreisbach (2003), en el capítulo de HIDROCARBUROS AROMÁTICOS

describe: No administrar adrenalina, efedrina o fármacos relacionados, ya que

ello induce fibrilación ventricular mortal. Vigilar el ECG para detectar anomalías

ventriculares que sean indicio de paro cardiaco. Tratar anemia mediante

transfusiones sanguíneas repetidas.

Monitoreo

Monitorear la función hepática, renal, ECG y radiografía de tórax, los signos

vitales y patrón respiratorio. A los pacientes que permanezcan sin síntomas

durante 12 horas se los puede dar de alta.

Fuente: Dreisbach, 2003. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de

Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

NOTA: Ver página ⌠73⌡ de este documento: “Tratamiento en caso de intoxicaciones por hidrocarburos”

(Mintegi, 2008).

Antídoto

No se describe antídoto específico (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[222]

42. HIERRO Categoría

El hierro es el segundo metal más abundante en la tierra. Es un componente esencial en organismos vivientes

en múltiples procesos metabólicos. Sin embargo, aunque es un elemento esencial, el exceso de hierro es

tóxico, porque puede llevar a la generación de radicales libres con producción de intermediarios reactivos de

oxígeno causando graves consecuencias al a salud (Dueñas, 2010).

Se han reportado con mayor frecuencia intoxicaciones por éste metal en menores de seis años de edad. La

gravedad de la intoxicación está relacionada con la cantidad de hierro elemental que contienen los diferentes

preparados, en el mercado se encuentran diferentes presentaciones y es necesario determinar la cantidad de

hierro elemental ingerida por kg de peso (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia,

2009).

Presentaciones comerciales y dosis terapéutica

Formulaciones orales y su contenido de hierro elemental

Preparación % Hierro elemental

Presentación Tabletas

Contenido de Hierro elemental/tableta

Aditivos habituales

Dosis usual para adultos (tabletas/día)

Sulfato ferroso

20

200 mg (desecado) 325 mg (hidratado)

65 mg

Acido fólico Vitamina C

3 – 4

Fumarato

ferroso

33

100 mg 325 mg

33 mg

106 mg

Acido fólico Vitamina C

6 – 8 2 – 3

Gluconato

ferroso

12

325 mg

36 mg

Nicotinamida

Vitamina B1, B2 y B6

3 – 4

Fuente: Dueñas, 2010. Katzung, 2007.

Pueden suministrarse de 200 a 400 mg de hierro elemental para corregir la deficiencia de hierro con mayor

rapidez. Los pacientes incapaces de tolerar estas dosis reciben cantidades diarias más bajas. El tratamiento

de hierro oral continúa de 3 a 6 meses (Katzung, 2007).

Formulaciones parenterales y su contenido de hierro elemental

Preparación Composición Contenido de Hierro elemental/ml de

solución

Vía de administración

Dosis usual para adultos

Hierro dextrán

Hidróxido férrico +

dextrán

50 mg

IM profunda ó

infusión IV

Dosis única

Fuente: Dueñas, 2010. Katzung, 2007.

El tratamiento parenteral con hierro se reserva para pacientes con deficiencia de hierro incapaces de tolerar o

absorber el hierro oral, y pacientes con pérdida crónica y abundante de sangre que no pueden ser tratados

sólo con hierro oral (Katzung, 2007).

[223]

Dosis tóxica

Toxicidad Leve (bajo riesgo de toxicidad): < 20mg hierro elemental/kg.

Toxicidad Moderada: 20-40mg hierro elemental/kg.

Toxicidad Severa: 40-60mg hierro elemental/kg.

Toxicidad Letal (alto riesgo de intoxicación grave): 60-300 mg hierro elemental/kg. (Dueñas, 2010. Universidad

de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Mecanismo tóxico

Cinética: Un individuo normal absorbe del 5-10% del hierro de la dieta, principalmente en duodeno y yeyuno

proximal, dependiendo de los requerimientos y los depósitos en los enterocitos, macrófagos, bazo y huesos

(ferritina). Es transportado en el plasma por la transferrina y utilizado en la eritropoyesis. No existe un

mecanismo específico de eliminación de hierro y se limita a 1 mg/día, generalmente por exfoliación del epitelio

intestinal y durante el periodo menstrual (Universidad de Antioquia, 2009).

En una intoxicación aguda, el primer órgano afectado es el intestino, ya que el hierro es directamente

corrosivo sobre el tracto gastrointestinal donde puede causar ulceración, edema, sangrado y perforación; y

llevar a grandes pérdidas de líquido por hemorragia o formación de un “tercer espacio”. La severidad de estos

efectos depende de la cantidad de hierro elemental ingerido, la duración del contacto con la mucosa y la

presencia de alimentos en el estómago (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia,

2009).

Una vez absorbido, el exceso de hierro libre cataliza reacciones de oxidorreducción, produciendo peroxidación

lipídica y radicales libres, lo que causa daño celular. Se requieren grandes concentraciones de estas toxinas

para saturar los sistemas de destoxificación del organismo. Una vez que se sobrepasan las capacidades de

protección, el daño aparece. El hierro libre es tóxico directamente para los vasos y el corazón, causa

vasodilatación generalizada y aumento de la permeabilidad capilar, lo que exacerba la hipovolemia e

hipotensión por la pérdida de líquidos (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia,

2009).

El hígado es el órgano más sensible a la toxicidad del hierro, al unirse al tejido hepático es capaz de producir

daños graves a la mitocondria y alterar el funcionamiento del hepatocito, el cual se hace evidente por necrosis

hemorrágica portal. Además, se bloquea el sistema reticuloendotelial, permitiendo el paso de toxinas de

origen intestinal que acentúa el daño al hepatocito. La toxicidad puede manifestarse por hiperbilirrubinemia,

hipoglicemia, hiperamonemia, alteraciones de la coagulación y encefalopatía. La hipotensión e hipovolemia, la

interferencia con la fosforilación oxidativa y el daño mitocondrial llevan a acidosis metabólica. Las alteraciones

neurológicas se deben a la toxicidad sistémica y al edema cerebral inducido directamente por el hierro

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009).

Cuadro clínico

Según los síntomas y signos presentados durante la intoxicación grave por hierro se pueden clasificar cinco

fases o estadios, aunque es frecuente la superposición entre ellos. Es importante conocer el curso de la

intoxicación, especialmente la segunda fase donde la mejoría clínica aparente puede conllevar al médico a

una falsa sensación de seguridad.

[224]

Estadio I (Gastrointestinal 1-6 horas post-ingesta): Predominan los síntomas gastrointestinales como

epigastralgia, náuseas, emesis, diarrea inmediatamente después de la ingestión de una cantidad considerable

de hierro. El efecto corrosivo puede llevar a hematemesis, hematoquezia y melena. En caso de intoxicación

masiva se presenta hipotensión, letargo, acidosis metabólica y choque hipovolémico (Estadio III), que lleva a

la muerte en pocas horas. Si no hay vómito en las primeras 6 horas, la toxicidad por hierro es poco probable,

excepto tras la ingestión de tabletas con cubierta entérica.

Estadio II (Fase latente 6-24 horas post-ingesta): El paciente esta en un periodo de transición entre la

resolución de los signos y síntomas gastrointestinales y la aparición de las manifestaciones clínicas de

severidad. En esta fase el paciente se encuentra asintomático. Puede haber hipoperfusión subclínica,

taquicardia, hipoxemia, y acidosis metabólica.

Estadio III (Fase de choque o sistémica 12-48 horas post-ingesta): Se caracteriza por un colapso

cardiovascular que conlleva a la disfunción orgánica múltiple, resultante de la toxicidad celular dada por la

inadecuada perfusión tisular y la alteración de la permeabilidad con paso de líquido al espacio extravascular,

que se manifiesta con hipotensión, taquicardia, alteración del estado de conciencia, convulsiones, coma,

acidosis metabólica, acidosis láctica (derivada de la mala perfusión periférica), disfunción renal, coagulopatías,

depresión miocárdica, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda e isquemia mesentérica. En

este periodo ocurre la mayor mortalidad por intoxicación aguda de hierro.

Estadio IV (Fase hepática 2-3 días post-ingesta): No se presenta en todos los pacientes; se caracteriza por

elevación de las transaminasas, coagulopatía, encefalopatía, ictericia, hipoglucemia y falla hepática; también

se ha descrito falla renal, choque, falla miocárdica y muerte. En los pacientes que sobreviven a intoxicaciones

graves puede presentarse una quinta fase.

Estadio V (Fase tardía 2-6 semanas después): Se caracteriza por un síndrome de obstrucción intestinal,

principalmente a nivel pilórico (estenosis pilórica), secundario al daño causado en el estadio I, por cicatrización

en respuesta al efecto cáustico del hierro en la mucosa gastrointestinal. Se presenta emesis persistente, dolor

y distensión abdominal, alcalosis metabólica. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Dueñas, 2010.

Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

No todos los pacientes muestran las fases claramente discernibles. Casi todos los niños con historia de

ingestión presentan escasos o ningún síntoma, y los síntomas GI pueden ceder en 6-12 horas, por lo que una

vigilancia estrecha está justificada antes de ser considerados libres de toxicidad (Mintegi, 2008).

Intoxicación crónica: La administración de preparados parenterales de hierro en cantidades excesivas

puede causar hemosiderosis exógena con daño hepático y pancréatico. La inyección IM de grandes

cantidades del complejo hierro dextrán (IMFERIN®) en animales de experimentación produjo sarcoma. Sin

embargo, la inyección de 953 ml de hierro dextrán en un paciente no ocasionó esta neoplasia (Dreisbach,

2003).

[225]

Pruebas de laboratorio

- Test para detectar hierro libre en sangre: Determina el hierro que ha sobrepasado la capacidad de

fijación de la transferrina. Consiste en administrar 50-100 mg IM de deferoxamina que se unirá al

hierro libre en la sangre y se eliminara por la orina, dando un color “vino rosa” a ésta.

- Otros estudios exámenes de laboratorio: Radiografía de abdomen simple, para observar la

cantidad aproximada de hierro que permanece en el tracto gastrointestinal, un resultado negativo no

excluye la sobredosis, ya que no todas las formas farmacéuticas son radioopacas. También ayuda a

determinar una probable perforación intestinal. Hemograma, glicemia (puede haber hipoglucemia o

hiperglucemia), electrolitos, pruebas de función hepática y renal, gases arteriales, pruebas de

coagulación, sangre oculta en heces, endoscopia vías digestivas altas. El aumento del conteo de

eritrocitos y hemoglobina indican hemoconcentración.

- Niveles de hierro en sangre: 3-6 horas después de la ingestión y repetir en 8-12 horas para

descartar que la absorción del hierro sea retardada. Los niveles de hierro mayores de 500 μg/dL en

un paciente sintomático son indicación para el tratamiento de quelación con deferoxamina.

(Dreisbach, 2003. Dueñas, 2010. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia,

2008).

Valores normales: 50-175 μg/dL

Valores no tóxicos (capacidad de fijación de hierro a la transferrina): <350 μg/Dl

Toxicidad leve a moderada: 350-500 μg/dL

Toxicidad severa o sistémica grave: 500-1000 μg/dL

Toxicidad letal: >1000 μg/dL (Dueñas, 2010. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Se debe tener en cuenta que la sideremia se empieza a elevar 2-3 horas tras la ingesta y llega al

máximo 6 horas después. Si se lleva a cabo la determinación de niveles pasado este plazo podemos

infravalorar la intoxicación, además en muchas ocasiones no se conoce el tiempo transcurrido desde

la ingesta. Por tanto, para fines prácticos, se tendrá más en cuenta una expresión de toxicidad

sintomática que cualquier dato de laboratorio (Mintegi, 2008).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de hierro al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47

zona 1 tel. 22513560): Muestra: 5 cc de sangre sin ningún añadido.

Tratamiento

Descontaminación

Jarabe de ipecacuana. Valorar la necesidad de la administración de jarabe de

ipecacuana en ingesta de menos de 2 horas, si el paciente no ha vomitado

espontáneamente y está consciente.

Lavado gástrico: no se recomienda algunas veces en niños por el gran tamaño de

los comprimidos. Según Dueñas et, al: “El lavado gástrico sólo debe realizarse en

aquellos pacientes que han ingerido más de 40 mg/kg de peso, de hierro

elemental, que no haya vomitado y si ha transcurrido menos de 1 hora”. De

considerarse necesario, realizar lavado gástrico con solución salina normal; no se

recomienda el uso de carbón activado ya que el hierro es adsorbido pobremente

por éste, ni el uso de soluciones fosfatadas porque pueden producir hipernatremia,

[226]

hipocalcemia e hiperfosfatemia. El uso de bicarbonato de sodio y deferoxamina

favorece la disolución del hierro y potencian su absorción a nivel gastrointestinal,

por lo que tampoco se recomienda el uso de estas sustancias.

Catárticos: Irrigación intestinal total con polietilenglicol (Nulytely®) a 15 ml/kg/h en

niños y 1-2 L/h en adultos, por vía oral, hasta que el efluente rectal sea claro y no

exista evidencia radiológica del tóxico en el tracto gastrointestinal. Si después de

la descontaminación permanecen restos de comprimidos en el intestino, puede ser

necesario una endoscopia o gastrostomía.

Medidas de soporte

Administrar las medidas de soporte vital que sean convenientes, incluyendo

oxigenación adecuada, mantenimiento de la vía aérea, hidratación, transfusiones,

corrección de la acidosis, estabilización cardiovascular. Administración de

cristaloides isotónicos (cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato) en la cantidad

necesaria en forma de bolos a 20 cc/kg para mantener estabilidad hemodinámica.

Mantener el gasto urinario en 1 ml/kg/h.

Mejorar la

eliminación

La hemodiálisis y la hemoperfusión no son efectivas para la remoción de hierro

libre, pero se realizan en caso de insuficiencia renal para remover el complejo

ferrioxamina. En lactantes pequeños también se ha utilizado la

exanguinotransfusión.

Monitoreo

Observar en el centro hospitalario a todos aquellos pacientes que hayan ingerido

más de 40 mg/kg de hierro elemental y que presenten síntomas.

Fuente: Dreisbach, 2003. Dueñas, 2010. Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008

Antídoto

DEFEROXAMINA (Leikin, 2002)

Dosis: Ver Tabla No.7: “Hierro”, página ⌠25⌡.

Indicaciones:

- Síntomas que sugieran toxicidad significativa (síntomas gastrointestinales que no mejoran, acidosis

metabólica con anión gap elevado, hipotensión o choque, sangrado gastrointestinal, coma),

independiente de los valores de hierro sérico.

- Hierro sérico >500 μg/dL.

- Hierro sérico entre 350-500 μg/dL en un paciente muy sintomático.

- Persistencia de las imágenes muy radiopacas, a pesar de la descontaminación gastrointestinal, si la

ingesta fue mayor a 40 mg/kg de hierro elemental.

Descontinuación:

- Paciente asintomático

- Niveles de hierro normales.

- Coloración de la orina normal (si estuvo vino rosa).

- Desaparición de las tabletas en la placa de abdomen. (Dueñas, 2010)

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad documentada; enfermedad renal severa y anuria, considerar reducir dosis y realizar diálisis.

La deferoxamina inyectada conlleva un alto riesgo y se reserva para los casos de intoxicación grave

(Dreisbach, 2003. Mintegi, 2008).

[227]

43. HIPOGLICEMIANTES ORALES Categoría

Medicamentos de administración oral, utilizados en el tratamiento de diabetes tipo 2 (Katzung, 2007). Las

sulfonilureas no están aprobadas en EUA por la FDA para su uso en niños (Dart, 2004).

Dosis terapéutica

Dosis terapéutica habitual de algunos hipoglicemiantes orales

Medicamento Dosis hipoglicemiantes orales

Clorpropamida 100-500 mg/día como dosis única

Gliburida 1.25-20 mg/día. Micronizada: 1.5-12 mg

Tolbutamida 500-2000 mg / día en dosis divididas

Repaglinida 0.25-4 mg antes de la comida

Metformina 500 mg (Máx. 2.5 g/día)

Pioglitazona 15-45 mg una vez al día

Rosiglitazona 2-8 mg una vez al día

Acarbosa y miglitol 25-100 mg antes de la comida

Fuente: Dart, 2004. Katzung, 2007.

El mecanismo de acción de estos medicamentos es variado, en general favorecen la utilización glucosa y

reducen la glucogenólisis estimulando la secreción de insulina en la célula beta-pancreática, la captación

periférica de glucosa, o impidiendo la absorción intestinal de carbohidratos complejos reduciendo la

hiperglucemia postprandial. (Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Dosis tóxica

La dosis tóxica de estos medicamentos depende de las circunstancias del paciente. Se han desarrollado

cuadros de hipoglicemia que amenazan la vida en individuos (adultos y niños) con o sin diabetes mellitus tras

la ingestión de una sola dosis terapéutica. Los factores de riesgo pueden ser: edad avanzada, infancia,

disfunción renal o hepática, polifarmacia (interacción con otros medicamentos), incremento reciente de la

dosis (Dart, 2004. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Ver ANEXO No.1: Medicaciones que pueden ser fatales en un niño menor de 2 años con ingestión de una

dosis pequeña.


La intoxicación por estos agentes puede causar lesiones permanentes del cerebro e incluso la muerte, por la

reducción excesiva de las concentraciones de azúcar en la sangre. Su gravedad aumenta cuando el paciente

toma al mismo tiempo alcohol (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

La hipoglicemia se manifiesta como inquietud, ansiedad, visión borrosa, contracciones espasmódicas,

diaforesis, confusión, taquicardia, somnolencia, inconsciencia, convulsiones y coma; este cuadro puede estar

enmascarado por el uso de betabloqueantes. Puede cursar con hipopotasemia e hipomagnesemia. La

combinación de secretagogos con otros antidiabéticos puede favorecer el desarrollo del cuadro

hipoglucémico. La acidosis láctica, causada por metformina puede empezar de forma inespecífica con

[228]

debilidad, malestar general, vómito y dificultad respiratoria (Dart, 2004. Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Intoxicación crónica

-Las sulfonilureas pueden ocasionar hipoglicemia, náusea, vómito, debilidad, intolerancia al alcohol y erupción

cutánea. Es poco usual que causen leucopenia, trombocitopenia, supresión tiroidea, hiperlipidemia, aumento

del nitrógeno de urea (BUN) o hemorragia gastrointestinal por ulceración.

-La acarbosa y el miglitol causan diarrea y molestias abdominales. La primera también ocasiona hepatitis y

eritema multiforme. No se debe combinar acetaminofén con acarbosa.

-La pioglitazona y rosiglitazona originan edema con aumento de peso. Se han reportado casos de daño

hepático por troglitazona y rosiglitazona.

-La metformina induce acidosis láctica y anemia hemolítica. Algunas investigaciones sugieren un mayor riesgo

de enfermedad cardiovascular. En etapas tempranas del tratamiento pueden ocurrir alteraciones

gastrointestinales; la diarrea puede aparecer en etapas tardías. (Dreisbach, 2003)


La determinación de niveles séricos de los agentes antidiabéticos tiene poca utilidad para el manejo clínico de

la intoxicación. Se requiere de otros exámenes paraclínicos como niveles de glucosa, electrolitos, magnesio y

determinación de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohólicas. Si se sospecha acidosis láctica

se debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Puede observarse un aumento en las transaminasas hepáticas y en el nitrógeno de urea (BUN) cuando se ha

ingerido acarbosa y miglitol. Revisar con frecuencia las enzimas hepáticas durante la administración de estas

últimas y durante la administración de tiazolidinedionas (Dreisbach, 2003).


Primeros auxilios

Si el paciente deja de respirar, mantener libre la vía aérea, personal capacitado

puede realizar respiración de boca a boca. Si el paciente está inconsciente o

somnoliento, colocarlo de costado en posición de recuperación. Vigilar la

respiración cada 10 minutos y no dejar que se enfríe.

Si el paciente está consciente y es capaz de tragar, darle de comer o beber algo

dulce (p.ej., bebidas azucaradas, jugo de frutas, miel, terrones de azúcar,

chocolate). Trasladarlo al hospital lo antes posible.

Descontaminación

Administración de carbón activado. Lavado gástrico si las dosis ingeridas son muy

altas y si no se pudo administrar carbón activado tempranamente.

Medidas de soporte

Mantener vía aérea permeable. Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren.

Obtener glucometrías cada hora hasta estabilizar al paciente.

Administrar para adultos dextrosa al 50% en una dosis de 1-2 ml/kg y en niños

dextrosa al 25% en dosis de 2-4 ml/kg. Administrar bolos repetidos de glucosa y

mantener dextrosa al 5-10% para lograr niveles de glucemia entre 60-110 mg/dl.

Según Dart: “La administración de dextrosa es guiada por los niveles séricos de

glucosa y el estatus mental. En adultos se considera adecuada una dosis inicial

[229]

de 25 g de dextrosa en bolo IV (50 ml de dextrosa al 50% en agua), pacientes con

hipoglicemia grave pueden requerir una dosis adicional. En niños la dosis inicial

es de 0.5-1.0 g/kg de dextrosa al 25% (dilución 1:1 de dextrosa al 50% en agua

estéril). Los neonatos deben recibir 0.5-1.0 g/kg de dextrosa al 10% (dilución 1:4

de dextrosa al 50% en agua estéril)”. Si no se logran mantener niveles adecuados

de glucosa evaluar la administración de diazóxido por vía oral. Se debe

monitorizar al paciente durante 12-24 horas posterior a la estabilización de la

glucemia y sin aporte de glucosa (las soluciones de dextrosa deben

descontinuarse poco a poco una vez que el paciente ha iniciado la alimentación).

Administración de bicarbonato de sodio 1-2 mEq/L en caso de acidosis láctica con

monitoreo de gases arteriales.

En las intoxicaciones graves por hipoglicemiantes, puede ser necesario mantener

el tratamiento durante varios días. Puede ser necesario un tratamiento de sostén

que comprenda: En caso de hipotensión arterial, posicionamiento apropiado del

paciente, administración de líquidos por vía IV, pero sin incurrir en una

sobrecarga. De ser necesario, administrar dopamina o noradrenalina. En caso de

convulsiones repetidas, administración de diazepam por vía IV (Adultos: 10-20

mg a razón de 0,5 ml (2,5 mg) en 30 segundos. Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis).

Monitoreo

Vigilar la respiración, el pulso, la tensión arterial, el equilibrio hidroelectrolítico,

función hepática y renal.

Mejorar la

eliminación

La hemodiálisis es útil para la intoxicación por metformina y ayuda a corregir la

severa acidosis láctica. En caso de sulfonilureas, la alcalinización de la orina y la

hemoperfusión son útiles.

Fuente: Dart, 2004. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008

.

Antídoto

GLUCAGÓN (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Agentes hipoglicemiantes”, página ⌠23⌡.

OCTREÓTIDO (SANDOSTATÍN®)

Indicaciones: 1) Intoxicación por sulfonilureas. Paciente que persiste hipoglucémico a pesar de la

alimentación oral y de la administración de glucosa intravenosa a 1 g/kg. Su uso disminuye el número de

episodios de hipoglucemia y los requerimientos de glucosa intravenosa. 2) Tratamiento de hipoglucemia

producida por los derivados de la quinina. No ha sido evaluada su eficacia en la intoxicación por otros

hipoglicemiantes orales distintos de las sulfonilureas.

Mecanismo de acción: Análogo de la somatostatina cuyo efecto se produce mediante su unión a las células

beta del páncreas, en el receptor de la somatostatina, bloqueando la liberación de la insulina.

Dosis (IV o SC): 50 μg en adultos y 1-1.25 μg/kg en niños, cada 6-12 horas. La dosis y la duración del

efecto varían de un paciente a otro, dependiendo de la cantidad y de la vida media de la sulfonilurea ingerida.

Según Dreisbach: “Administrar 1 μg/kg vía SC, repetir 0.5 μg/kg cada 12 horas, según sea necesario”.

Efectos secundarios: 1) Terapia aguda, irritación local o dolor en el sitio de la inyección, vómitos, diarrea,

esteatorrea, molestias abdominales. 2) Terapia crónica, anormalidades de la conducción cardiaca y

enfermedad del tracto biliar (colelitiasis). (Mintegi, 2008)

[230]

44. HORMONA TIROIDEA / FÁRMACOS TIROIDEOS Categoría

Las hormonas tiroideas y sus análogos sintéticos sirven como reemplazo cuando la glándula tiroides no

produce una cantidad suficiente de hormonas. Los agentes tiroideos tienen acción similar a la que producen

las hormonas tiroideas endógenas. Su acción en las células induce cambios en la tasa metabólica, estimula el

sistema cardiovascular y aumenta el consumo de oxígeno, la temperatura corporal, el volumen sanguíneo y el

crecimiento celular en general. Están indicadas como terapia de reemplazo en el tratamiento de hipotiroidismo

de cualquier etiología (excepto hipotiroidismo transitorio, durante la fase de recuperación de tiroiditis

subaguda) (TOXNET, 2009).

Dosis terapéutica

Dosis terapéutica habitual de agentes tiroideos

Agente tiroideo Rango de dosificación habitual Uso terapéutico

Tiroides desecada

Adultos: 65-195 mg/día PO

Hipotiroidismo

Levotiroxina (T4)

Niños 0-6 meses: 8-10 μg/kg/día PO Niños 6-12 meses: 6-8 μg/kg/día PO Niños 1-5 años: 5-6 μg/kg/día PO Niños 6-12 años: 4-5 μg/kg/día PO Adultos: 50-200 μg/día PO. (Dosis máx: 400 μg/día)

Hipotiroidismo

Liotironina (T3)

Niños 0-12 meses: 20 μg/día PO Niños 1-3 años: 50 μg/día PO Niños >3 años: pueden necesitar dosis adulta Niños 6-12 años: 4-5 μg/kg/día PO Adultos: 25-75 μg/día PO Adultos: 50-100 μg/día PO Adultos: 200-500 μg parenteral

Hipotiroidismo

Mixedema Coma hipotiroideo

Liotrix (T3:T4)

Adultos PO: Iniciar con una dosis diaria de

THYROLAR® 1:4 o 1:2 y ajustar según necesidad en intervalos de dos semanas.

Hipotiroidismo

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Katzung, 2007. Lilley, 2000.

Dosis equivalentes: 100 mg de tiroides desecada = 100 μg de Levotiroxina = 37.5 μg de Liotironina (Katzung, 2007).

NOTA:

- Las dosis adecuadas pueden ser diferente para cada paciente. Lactantes y niños pueden requerir más T4

por Kg de peso corporal que los adultos.

- Evitar dosis excesivas en niños, ya que pueden acelerar la edad ósea. Los efectos adversos del tratamiento

pueden tardar en aparecer de 1-3 semanas, y pueden pasar de 6-8 semanas, después de iniciar la

administración de tiroxina, para lograr concentraciones de equilibrio en el torrente sanguíneo, los cambios en

la dosificación deben efectuarse con lentitud.

-Las dosis en ancianos suelen ser 25-50% menores a las empleadas en adultos jóvenes, ya que son más

sensibles a los efectos de las hormonas tiroideas. (Clínica Universidad de Navarra, 2010. Katzung, 2007)

[231]

Dosis tóxica

Los casos letales reportados por intoxicación aguda con hormona tiroidea son raros. Se reportó el caso de

una paciente de 50 años de edad, que se estima ingirió más de 800 μg por día de T4, presentaba un fuerte

dolor en el pecho, taquipnea y fibrilación atrial, hipopotasemia, ventilación/perfusión pulmonar normal. La

paciente falleció por fibrilación ventricular refractaria tras 3 días de hospitalización. La autopsia no reveló

evidencia de infarto agudo de miocardio. También se describe el caso de un paciente que ingirió un estimado

de 250 mg de T4 durante 2 días, durante los tres días subsecuentes a la primera ingestión presentó:

taquicardia, fiebre, nerviosismo, insomnio, intolerancia al calor, astenia, artralgia y diarrea. El paciente

evolucionó a estado de coma el séptimo día, desarrollo fibrilación ventricular el noveno día, y

subsecuentemente murió el día 27 (Dart, 2004).

Toxicidad significativa es probable en niños y adultos que han ingerido más de 2-4 mg de T4. Sin embargo, en

pacientes de edad avanzada con otros trastornos de salud, el umbral puede ser inferior, y los niños pueden

tolerar dosis más altas (5 mg o más) sin presentar toxicidad significativa. No se han reportado muertes tras

una sola ingestión (TOXNET, 2009).

NOTA: La tiroxina (tetrayodotironina o T4), se convierte en T3 (triyodotironina) intracelularmente, por lo tanto

la administración de T4 produce ambas hormonas (Katzung, 2007). En consecuencia, los efectos pueden

relacionarse a las dos hormonas.


Los efectos adversos que se presentan por la administración de hormonas tiroideas generalmente están

relacionados con sobredosis y se manifiestan con signos y síntomas de hipertiroidismo. Puede presentarse:

angina de pecho, taquicardia, hipertensión, arritmias cardiacas o insuficiencia cardiaca, debilidad muscular y

calambres, insomnio, temblor, cefalea, ansiedad, nerviosismo, excitabilidad, náuseas, diarrea, anorexia,

pérdida de peso, cólicos, irregularidad menstrual, sudoración/sequedad de la piel, intolerancia al calor, fiebre,

tormenta tiroidea, osteoporosis (especialmente en ancianos), y crecimiento óseo acelerado en niños. (Clínica

Universidad de Navarra, 2010. Katzung, 2007. Lilley & Aucker, 2000. Mendoza, 2008. Velásquez, 2008)

Se han descrito casos aislados de hipertensión intracraneana benigna. Además, la administración de T4 a

pacientes tiroidectomizados, hipotiroideos o con bocio (simple o nodular) puede producir con frecuencia

hipertiroidismo subclínico. Los efectos mencionados, en su mayoría, suelen desaparecer al reducir la dosis o

suspender temporalmente el tratamiento (Velásquez, 2008).


Aunque los niveles de T3, T4 y de yodo unido a proteínas (PBI) pueden ser muy elevados, estos valores, en la

mayoría de los casos, no determinan el tratamiento o el pronóstico de la sobredosis. Sin embargo, los valores

séricos elevados de T4 y T3 pueden ser de utilidad para confirmar la ingestión de preparados tiroideos. El pico

máximo de T4 pueden observarse 6 horas o más después de la ingestión (Dart, 2004. TOXNET, 2009). Los

índices séricos de TSH (hormona estimulante de la tiroides) y de tiroxina (T4) libre deben determinarse en

períodos regulares, monitorear los electrolitos, la función renal, niveles de glucosa, enzimas cardiacas, ECG

(Dart, 2004).

[232]


Valores normales de pruebas de función tiroidea

Prueba Valores normales Resultado en

hipotiroidismo

Resultado en

hipertiroidismo

THS 0.5-4.0 μUI/mL Alta

(excepto en

hipotiroidismo central)

Baja

Tiroxina (T4) libre 0.8-2 ng/dL Baja Alta

Tiroxina (T4) total 4.5-12.5 μg/dL Baja Alta

Triyodotironina (T3) total 80-180 μg/dL Normal o baja Alta

Nota: Los valores dependen de la metodología utilizada. Fuente: Katzung, 2007. Pérez, 2009.

En pacientes pediátricos concentraciones séricas de T4 >75 mg/dl dentro de las primeras 7 horas tras la

ingesta pueden predecir toxicidad (p.ej. fiebre, taquicardia y agitación) 12-48 horas post-ingesta (Dart, 2004).


Descontaminación

La descontaminación gástrica no se justifica en ingestiones que no representen

peligro potencial para el paciente. Puede administrarse una sola dosis de carbón

activado sin haber transcurrido mucho tiempo después de la ingestión de más de

3 mg de Levotiroxina (T4), dosis de carbón activado: adultos 25-100 g, niños 25-

50 g y 1 g/kg en menores de 1 año de edad.

Según Dart: Se recomienda la inducción de la emesis en niños conscientes

asintomáticos, si la ingestión fue >2 g de T4 y no ha trascurrido más de 1 hora. No

es necesaria la descontaminación GI en niños menores de 12 años que

accidentalmente ingirieron aprox.0.5 mg de T4, y podría no ser necesaria tras

ingestiones mayores de 2.0 mg. Además reporta que estudios clínicos han

demostrado que la colestiramina podría ser efectiva en el tratamiento por

sobredosificación de T4, al interferir significativamente en su absorción GI e

interrumpir la circulación enterohepática de T4 y T3.

Medidas de soporte

Evaluar la necesidad de intubación endotraqueal. Reposición de fluidos,

electrolitos y equilibrio ácido-base según la condición del paciente. Mantener la

producción de orina en al menos 1-2 ml/kg/hora. Corregir la hipertermia por

medios físicos. La hipertensión raras veces requiere tratamiento médico.

Puede administrarse propranolol para el tratamiento de los síntomas adrenérgicos

asociados a hipertiroidismo. Labetalol o sotalol son otros antagonistas beta-

adrenérgico que pueden ser considerados en la terapéutica.

En caso de convulsiones administrar benzodiacepinas IV como diazepam o

lorazepam. Considerar fenobarbital o propofol si las convulsiones son recurrentes

después de 30 mg de diazepam en adultos o 10 mg e niños mayores de 5 años.

Puede administrarse hidrocortisona (100-200 mg/día) si se sospecha de

insuficiencia adrenal. Dexametasona (2 mg c/6 horas por 4 dosis) puede alterar el

metabolismo de T4 reduciendo la conversión de T4 a T3.

[233]

Se ha utilizado ipodate de sodio o ácido iopanoico en caso de sobredosis por

Levotiroxina, ya que inhibe la conversión de la tiroxina en la hormona bioactiva

triyodotironina.

Mejorar la

eliminación

La hemodiálisis es inefectiva debido a la unión fuerte a proteína y la limitada

excreción renal de las hormonas tiroideas. La exanguinotransfusión y

plasmaféresis han sido utilizadas en casos agudos y no agudos de intoxicación

por hormonas tiroideas, pero no se ha llegado a una conclusión. Las técnicas

extracorpóreas no remueven cantidades significativas de hormonas tiroideas, y su

eficacia disminuye con el tiempo.

Dosis múltiples de carbón activado no son efectivas, sin embargo dosis múltiples

de colestiramina podrían ser efectivas como método complementario en la

eliminación de hormonas exógenas.

Monitoreo

Pacientes sintomáticos, paciente que han ingerido sobredosis masivas o que

presentan enfermedad cardiovascular subyacente deben ser admitidos en un

centro hospitalario para mantenerse en observación. Monitorear niveles de

hormonas tiroideas, presión arterial y función cardiaca, depresión respiratoria,

glicemia, electrolitos, hipoxia.

La ausencia inicial o presencia de síntomas menores, no descarta toxicidad tardía,

que puede manifestarse 7 días después de la ingestión. Sin embargo no se

recomienda tratamiento profiláctico con propranolol, propiltiouracilo (PTU),

corticosteroides o procedimiento extracorpóreo.


Antídoto

Se considera como antídoto al tratamiento que bloquea de manera directa la conversión de T4 a T3 o al

bloqueo fisiopatológico de los efectos de la T3. Agentes radiológicos de contraste (p.ej. ipodato de sodio y

ácido iodinato) inhiben la conversión de T4 a T3 y parecen ser efectivos en el tratamiento de pacientes con

tirotoxicosis exógena o endógena (Dart, 2004).

[234]

45. IBUPROFENO Categoría

Medicamento antiinflamatorio, analgésico y antipirético (Leikin, 2002). Antiinflamatorio No Esteroideo (AINE)

no selectivo de la COX (Katzung, 2007).


ORAL: Tabletas de 100, 200, 300, 400, 600, 800 mg. Tabletas masticables de 50 y 100 mg. Cápsulas de 200

mg. Suspensión de 100 mg/2.5 ml, 100 mg/5 ml. Gotas 40 mg/ml. (Katzung, 2007. Leikin, 2002)

Dosis terapéutica

ORAL NIÑOS

Analgésico: 4-10 mg/Kg/dosis cada 6-8 horas.

Antipirético: de 6 meses a 12 años y a temperatura menor a 39oC 5 mg/Kg/dosis y a más de 39

oC 10

mg/Kg/dosis, administrado cada 6-8 horas. Dosis máx: 40 mg/Kg/día.

Artritis Reumatoide Juvenil: 30-70 mg/Kg/24horas. Dosis divididas cada 6-8 horas.

Dosis máxima en peso <20 Kg 400 mg/día

Dosis máxima en peso de 20-30 Kg 600 mg/día

Dosis máxima en peso de 30-40 Kg 800 mg/día

Arriba de 40 mg utilizar dosis en adultos.

ORAL ADULTOS

Analgésico, antipirético y dismenorrea: 200-400 mg/dosis cada 4-6 horas. Dosis máx: 3.4g/día.

Enfermedad inflamatoria: 400-800 mg/dosis 3-4 veces al día. Dosis máx: 3.4g/día (Leikin, 2002)

Dosis tóxica

Por la diversidad de los parámetros cinéticos de los AINEs, especialmente en lo que se refiere a la vida media,

es difícil precisar una dosis toxica, pero se puede afirmar que los síntomas significativos ocurren cuando se ha

ingerido 5 o 10 veces las dosis terapéuticas (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis menores de 100 mg/kg de ibuprofeno no son tóxicas. Se describe toxicidad con dosis mayores de 100

mg/kg, y ésta es principalmente gastrointestinal, renal y neurológica. Generalmente ocurren situaciones

amenazadoras para la vida (convulsiones y coma) con ingestiones por encima de 400 mg/kg (Mintegi, 2008).

La correlación entre cantidad ingerida y efectos tóxicos es insuficiente. Según casos de sobredosificación

reportados, la ingestión de 3 g de ibuprofeno se ha asociado con depresión del SNC y la ingestión de más de

6 g con daño renal (Dart, 2004). Un paciente adulto murió tras la ingestión de 105 g de ibuprofeno de

liberación sostenida (TOXNET, 2009).

[235]

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Retención de líquidos, colapso circulatorio.

SNC

Dolor de cabeza, mareos, meningitis aséptica, psicosis, disfunción cognitiva, coma, depresión respiratoria, convulsiones.

DERMATOLÓGICAS

Erupción, urticaria, prurito.

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal, náuseas, vómitos, hemorragias o ulceración GI, constipación, diarrea, dispepsia, coloración negra de las heces. Colitis isquémica.

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia, neutropenia, agranulocitosis, granulocitopenia, anemia aplásica (rara), inhibición plaquetaria.

HEPÁTICAS

Elevación de transaminasas, hepatitis (fulminante).

ÓTICAS

Ototoxicidad, tinitus.

GENITOURINARIAS

Insuficiencia renal (aguda), albuminuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, falla renal crónica.

RESPIRATORIAS

Broncoespasmo/sibilancias

MISCELANEAS

Hipersensibilidad, acidosis metabólica con anión gap aumentado, hiperpotasemia.

Fuente: Katzung, 2007. Leikin, 2002. Mintegi, 2008.


Nausea, vómitos, ototoxicidad/tinitus, letargo. Una intoxicación severa se puede manifestar con coma,

convulsiones, falla renal o hepática, hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, apnea, acidosis

metabólica, nistagmo. Los signos mas significativos asociados a exposición por ingestión mayor a 400 mg/kg

son alopecia, fiebre, coloración de la orina de rojo a rojo-violáceo, y coloración alquitranada de las heces

(Leikin, 2002).


Solicitar hemograma, electrolitos, función renal y hepática, coagulación y gases sanguíneos arteriales. Aunque

técnicamente es posible la determinación de niveles plasmáticos de ibuprofeno, la determinación rutinaria de

concentraciones plasmáticas no es necesaria para la valoración clínica y el manejo de pacientes con toxicidad

por AINE. Existe el nomograma de Hall para predecir la toxicidad de ibuprofeno, pero no está validado, y es

de utilidad limitada porque, generalmente, los niveles de ibuprofeno no están disponibles en el período crítico

de las primeras 4 horas tras la ingestión (Mintegi, 2008).


Niveles tóxicos: Concentraciones plasmáticas >200 μg/mL (971 μmol/L) pueden asociarse a toxicidad severa

(Leikin, 2002).

Niveles terapéuticos: Puede observarse efecto antipirético a concentraciones de 10 μg/mL (48 μmol/L). Se

considera como nivel sérico terapéutico 20-30 μg/ml. (Leikin, 2002. Mintegi, 2008).

[236]


Medidas generales

Es probable que tras dosis de ibuprofeno <100 mg/kg sólo sea necesaria la

observación.

Descontaminación

Dosis de ibuprofeno >100 mg/kg requieren carbón activado, método de

descontaminación más seguro y eficaz tras una sobredosis de AINES. Si es

posible, administrarlo en los primeros 30 min tras la ingestión, dosis: 1 g/kg.

Los catárticos son potencialmente valiosos si se requieren múltiples dosis de

carbón activado, ya que pueden prevenir la impactación del carbón. Evitar la

administración de catárticos en menores de 2 años.

Lavado gástrico indicado solo en casos de intoxicación que ponga en peligro la

vida del paciente (ingestión de ibuprofeno por encima de 400 mg/kg), y siempre

que pueda realizarse en los primeros 60 minutos tras la ingestión.

Medidas de soporte

Asegurar vía aérea, respiración y circulación. La hipotensión responde a fluidos

intravenosos (suero salino fisiológico) y medicamentos vasoactivos.

En caso de convulsiones administrar benzodiacepinas. Las convulsiones

inducidas por AINES son de corta duración, el diazepam es el tratamiento de

elección. Riesgo de convulsiones hipocalcémicas e hipomagnesémicas en

intoxicaciones por ibuprofeno, controlar las concentraciones séricas de calcio y

magnesio, y evitar el uso de furosemida.

Administrar protección gástrica, como antiácidos y sucralfato. Los antagonistas

anti-H2 pueden prevenir la irritación gastrointestinal, pero su utilidad no está

probada. Tratar acidosis con bicarbonatos.

En caso de hemorragia/alteraciones de coagulación, considerar la administración

de hemoderivados y vitamina K.


Diálisis o perfusión están indicadas en complicaciones secundarias, acidosis, o

falla renal. En intoxicaciones severas, la administración de dosis múltiples de

carbón activado puede ser efectiva.

La hemodiálisis, diálisis peritoneal, la diuresis forzada y la alcalinización de la

orina no son efectivas para este tipo de intoxicación, por la alta unión a proteínas

plasmáticas y su extenso metabolismo, el riñón excreta inalterada sólo una

pequeña porción de la dosis absorbida. La función renal, generalmente, se

corrige en pocos días.

Monitorear

Observación si la dosis de ibuprofeno fue >100 mg/kg. Si el paciente permanece

asintomático, pueden ser dados de alta 4 horas postingestión. Si se trata de

preparaciones de liberación sostenida, se recomiendan 12 h de observación.

Fuente: Leikin, 2002. Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dart, 2004. Leikin, 2002. Mintegi, 2008).

[237]

46. INSULINA Categoría

Las insulinas semisintéticas comercializadas son utilizadas en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 1,

cetoacidosis diabética, diabetes mellitus tipo 2 que no se controla con antidiabéticos orales o en

circunstancias especiales (como cirugía, infección e infarto de miocardio), y diabetes gestacional. Estos

análogos de la insulina, tienen acción similar a la que produce la hormona endógena: estimula la captación,

utilización y almacenamiento de glucosa, aminoácidos y proteínas (Mendoza, 2008).


PARENTERALES:

- Jeringas para administración vía SC con viales de insulina. Disponibles para manejar con

concentraciones de 40 UI/ml.

- Plumas inyectoras portátiles para administración vía SC, funcionan con cartuchos recambiables de

insulina, disponibles en concentraciones de 100 UI/ml.

- Jeringas precargadas para administración vía SC son sistemas similares a las plumas, con la

característica de que ya vienen cargadas, y son desechables cuando se acaba la carga de insulina.

Vienen preparadas con insulina humana a concentración de 100 UI/ml.

- Bombas de infusión continua de insulina subcutánea, pueden programarse con bolos de inyección

preprandiales. Requiere entrenamiento en técnicas de autocontrol. (Murillo, et al. 2000)

INHALATORIAS

La FDA ha aprobado una preparación de insulina inhalada a base de polvo fino e insulina humana en aerosol.

La insulina por esta vía tiene características farmacocinéticas y farmacodinámicas de la insulina de acción

rápida y acción corta. En Guatemala no se describen registros de productos en esta forma farmacéutica

(Katzung, 2007. MSPAS, 2010).

Dosis terapéutica

Los requerimientos de insulina son muy variables, dependiendo del tipo de diabetes, tiempo de evolución,

grado de resistencia a la insulina, actividad física, entre otros factores. En general se describen los siguientes

parámetros:

Diabetes tipo1: 0.4-0.6 UI/kg/día, dividida en 60% antes del desayuno y 40% antes de la cena. Por término

medio, para un individuo sobre unos 70 Kg de peso se inicia con 30 UI/día (20 antes del desayuno y 10 antes

de la cena).

Diabetes tipo2: 0.2-0.3 UI/kg, dividida en 60 % antes del desayuno y 40% antes de la cena. (Murillo, et al.

2000)

Diabetes mellitus (según Leikin, 2002): 0.5-1 UI/kg/día en niños y adultos. 0.8-1.2 UI/kg/día en adolescentes

en período de crecimiento. Ajustar dosis de mantenimiento para mantener los niveles de glucosa

prepandriales y a la hora de dormir de 80-140 mg/dL (niños <5 años: 100-200 mg/dL).

Dosis tóxica

En general, dosis terapéuticas de insulina pueden causar hipoglicemia en pacientes no diabéticos, por el

[238]

contrario en pacientes resistentes a la insulina puede no producirse hipoglicemia incluso con sobredosis

moderadas. Si la hipoglicemia prolongada es tratada tempranamente con el tratamiento apropiado, los

pacientes pueden recuperar las funciones neurológicas normales a pesar de la sobredosis (TOXNET, 2009).

Se ha reportado daño cerebral permanente en pacientes diabéticos tras la inyección de 800-3,200 unidades

de insulina; sin embargo también se ha descrito la recuperación de adultos después de dosis hasta de 3200

unidades (TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Reacciones adversas

El efecto adverso más frecuente de la insulina es la hipoglucemia que se caracteriza por: palidez, visión

borrosa, hambre, náusea, entumecimiento de la boca, sudores fríos generalizados, confusión, ansiedad,

temblores, pesadillas y dolor de cabeza al despertar, puede conducir a daño cerebral. La hipoglucemia puede

cursar con hipopotasemia e hipomagnesemia, y también provocar hiperglucemia de rebote cuando se han

utilizado dosis altas de insulina al acostarse. Además, al no rotar el sitio de inyección se ha descrito

lipohipertrofia o lipoatrofia locales; también se ha reportado en raras ocasiones, alergia y resistencia a la

insulina por la formación de anticuerpos (Leikin, 2002. Mendoza, 2008. Murillo, 2000).


En casos de intoxicación se han reportado los siguientes síntomas, característicos de la hipoglicemia:

ansiedad, inquietud, diaforesis, hipotermia, contracciones espasmódicas, visión borrosa, confusión, amnesia,

taquicardia, somnolencia, inconsciencia y convulsiones. Una sobredosificación de insulina puede ocasionar

coma hipoglucémico severo con secuelas neurológicas permanentes e incluso la muerte. También la

sobredosis de insulina se relaciona con hepatomegalia, hipopotasemia y edema pulmonar no cardiogénico. Su

gravedad aumenta cuando el sujeto toma al mismo tiempo alcohol y algunos medicamentos (Dueñas, 2005.

Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008).


La determinación de niveles séricos de los agentes antidiabéticos (insulina) tiene poca utilidad para el manejo

clínico de la intoxicación. Se requiere de otros exámenes paraclínicos como niveles de glucosa, electrolitos,

magnesio y determinación de etanol para descartar hipoglicemia por bebidas alcohólicas (Universidad



Niveles séricos terapéuticos de insulina (ayuno): 5-20 μlU/ml (SI: 35-145 pmol/L).

Glucosa recién nacido: 20-80 mg/dL

Glucosa adulto: 60-115 mg/dL

Glucosa adulto mayor: 100-180 mg/dL (Leikin, 2002)

Se considera hipoglucemia a valores menores de 50 mg/dL. La hipoglucemia suele ser sintomática a partir de

40 mg/dL, y por debajo de 20 mg/dL se suele asociar a desmayos y probablemente coma. La hipoglucemia

puede aparecer a las 2-3 horas después de la inyección con insulina rápida y las 4-8 horas después de la

[239]

insulina NPH ó lenta. (Murillo, 2000)


Primeros auxilios

Si el paciente deja de respirar, mantener libre la vía aérea, personal capacitado

puede realiza respiración de boca a boca. Si el paciente está inconsciente o

somnoliento, colocarlo de costado en posición de recuperación. Vigilar la

respiración cada 10 y no dejar que se enfríe.

El tratamiento de la hipoglucemia, en el paciente consciente y capaz de tragar, es

la ingesta de 10 a 20 gramos de glucosa administrando jugo de frutas y otros

alimentos azucarados (de preferencia debe ser glucosa y no sacarosa, ya que la

segunda debe hidrolizarse antes de su absorción, y eso retrasa su efecto). El

paciente debe trasladarse al hospital lo antes posible.

Descontaminación

La insulina no es tóxica cuando se absorbe por vía oral, la descontaminación no

es necesaria después de su ingestión, ya que es degradada en el estómago.

Se describe la extirpación quirúrgica del tejido cercano al lugar de inyección en

caso de dosis elevadas de insulina, pero o se tiene evidencia de que los

resultados hayan mejorado.

Medidas de soporte

Mantener vía aérea permeable.

Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren.

Obtener glucometrías cada hora hasta estabilizar al paciente.

Administrar para adultos dextrosa al 50% en una dosis de 1-2 ml/kg y en niños

dextrosa al 25% en dosis de 2-4 ml/kg. Administrar bolos repetidos de glucosa y

mantener dextrosa al 5-10% para lograr niveles de glucemia entre 60-110 mg/dl.

Según Dart: “La administración de dextrosa es guiada por los niveles séricos de

glucosa y el estatus mental. En adultos se considera adecuada una dosis inicial

de 25 g de dextrosa en bolo IV (50 ml de dextrosa al 50% en agua), pacientes con

hipoglicemia grave pueden requerir una dosis adicional. En niños la dosis inicial

es de 0.5-1.0 g/kg de dextrosa al 25% (dilución 1:1 de dextrosa al 50% en agua

estéril). Los neonatos deben recibir 0.5-1.0 g/kg de dextrosa al 10% (dilución 1:4

de dextrosa al 50% en agua estéril)”. Si no se logran mantener niveles adecuados

de glucosa evaluar la administración de diazóxido por vía oral. Se debe

monitorizar al paciente durante 12-24 horas posterior a la estabilización de la

glucemia y sin aporte de glucosa (las soluciones de dextrosa deben

descontinuarse poco a poco una vez que el paciente ha iniciado la alimentación).

En las intoxicaciones graves por hipoglicemiantes, puede ser necesario mantener

el tratamiento durante varios días. Si el coma hipoglucémico es profundo, puede

no responder a la administración de glucosa hasta transcurridas varias horas,

incluso una vez restablecida la glucemia, el paciente puede permanecer

comatoso.

Puede ser necesario un tratamiento de sostén que comprenda: En caso de

hipotensión arterial, posicionamiento apropiado del paciente, administración de

líquidos por vía IV, pero sin incurrir en una sobrecarga. De ser necesario,

administrar dopamina o noradrenalina. En caso de convulsiones repetidas,

administración de diazepam por vía IV (Adultos: 10-20 mg a razón de 0,5 ml (2,5

mg) en 30 segundos. Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis).

Monitoreo

Vigilar la respiración, glucosa, el pulso, la tensión arterial, el equilibrio

hidroelectrolítico, función hepática y renal. Descartar cualquier otra condición que

[240]

pueda causar hipoglucemia, incluyendo sobredosis por sulfonilureas, alcoholismo,

insulinoma o sepsis.

Mejorar la

eliminación

No se describen medidas efectivas para mejorar la eliminación en caso de

intoxicación por insulina.

Fuente: Dart, 2004. Dueñas, 2005. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Murillo, 2000.

TOXNET, 2009. Universidad de Colombia, 2008.

Antídoto

GLUCAGÓN (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Insulina (shock)” página ⌠26⌡.

[241]

47. LAXANTES Categoría

Los laxantes son medicamentos, agentes sintéticos o naturales, utilizados para producir o aumentar las

deposiciones fecales. Pueden actuar: 1) Afectando la consistencia de las heces, 2) aumentando el tránsito

intestinal o 3) eliminando las heces del recto. Los laxantes son útiles en el alivio del estreñimiento, en la

preparación de algunos procedimientos médicos, y en la eliminación de sustancias no deseadas del

organismo (Lilley, 2000. MedlinePlus, 2010. Rang, 2008).

Dosis terapéutica

La mayoría de las personas no necesita usar laxantes, pero éstos se autoprescriben por una gran parte de la

población, enfatizando que el estreñimiento intermitente se previene generalmente con una dieta de alto

contenido en fibra, cantidad adecuada de líquidos, ejercicio regular y defecar pronto (cuando se sienta la

necesidad). Los pacientes que no responden a todas las medidas anteriores deben evaluarse medicamente

antes de iniciar tratamiento a largo plazo con laxantes. La dosificación es variable y depende de las

preparaciones farmacéuticas disponibles y las condiciones del paciente. Villareal (2004) indica: No hay una

dosis establecida pera los laxantes, la mayoría se administra a dosis respuesta y se regulan según sea

necesario.

Dosis terapéutica habitual de algunos laxantes

Laxante Dosis habitual

Aceite de ricino

Adultos: ORAL 15-60 ml Niños 2-12 â: ORAL 5-15 ml

Bisacodil

Adultos: ORAL 5-15 mg Niños >10 â: ORAL 5 mg Adultos y niños >10 â: RECTAL 10 mg

Cáscara sagrada

Adultos: ORAL 325 mg Niños <12 â: contraindicado

Docusato

Adultos: ORAL 50-500 mg/día divididos en 1-4 dosis. Niños 6-12 â: ORAL 40-150 mg/día divididos en 1-4

dosis. Niños 3-6 â: ORAL 20-60 mg/día divididos en 1-4 dosis. Niños <3 â: ORAL 10-40 mg/día divididos en 1-4 dosis.

Glicerina

Adultos y niños: RECTAL 1 supositorio

Hidróxido de

magnesio

Adultos: ORAL 30-60 ml/día Niños 6-11 â: ORAL 15-30 ml/día Niños 2-5 â: ORAL 5-15 ml/día

Lactulosa

Adultos: ORAL 15-30 ml/día Niños: ORAL 2.5-10 ml/día en dosis divididas

Fuente: Aschenbrenner, 2009. Clínica Universidad de Navarra, 2010. Lexi-Comp, 2009. TOXNET, 2009.

Cabe mencionar que algunos laxantes no se deben administrar en niños a menos que sea indicado por un

médico. Teniendo en cuenta que los niños no expresan adecuadamente sus síntomas, se debe realizar un

[242]

diagnóstico exhaustivo considerar el uso de un laxante (Sánchez, 2000). Por ejemplo, el uso de bisacodil está

contraindicado en niños menores de 10 años de edad, a menos que el médico lo indique (MedlinePlus, 2010).

Dosis tóxica

Ingestión de 10-15 tabletas de EX - LAX (Sen) se relacionaron con quemaduras superficiales en el área

perianal. La ingestión de 2 litros de PEG 400 por un adulto, resultó en efectos tóxicos serios (TOXNET, 2009).

Advertencias

De los fármacos de venta libre, los laxantes se encuentran dentro de los medicamentos que más se emplean

de forma incorrecta. El uso frecuente y a menudo inadecuado de laxantes puede generar una dependencia a

ellos; producir lesiones intestinales o conducir a problemas inexistentes. Con excepción de los formadores de

residuos (formadores de bolo) los laxantes no deben utilizarse durante períodos largos. Todos los laxantes

comparten en general las mismas contraindicaciones y precauciones, incluidas: abdomen agudo quirúrgico,

síntomas de apendicitis como dolor abdominal, náuseas y vómito, impactación fecal (excepto enemas de

aceite mineral), obstrucción intestinal, dolor abdominal no diagnosticado. También están contraindicados en

los pacientes que tienen reacciones de hipersensibilidad a ellos (Lilley, 2000).


Los síntomas más comúnmente descritos en caso de sobredosis por laxantes incluyen: náuseas, vómitos,

cólicos abdominales y diarrea. Las complicaciones suelen ser producto de la deshidratación y los problemas

de electrolitos (temblor, debilidad, visión borrosa, mareos, daño renal, arritmias, falla cardiaca, muerte), y son

más comunes en los niños que en los adultos. A continuación se describen algunos síntomas específicos:

- Bisacodil: cólicos abdominales, diarrea prolongada, exantema.

- Sen y cáscara sagrada: diarrea, dolor abdominal, heces con sangre, colapso.

- Fenolftaleína: dolor abdominal, diarrea, mareo, descenso en la presión arterial, colapso, glucemia

baja, erupción, exantema pruriginoso y eritematoso que evoluciona a ulceración persistente.

- Aceite de ricino: irritación gastrointestinal, náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea.

- Aceite mineral: neumonía por aspiración, por inhalación de los contenidos estomacales al vomitar.

Deshidratación y desbalance electrolítico. Previene la absorción intestinal de vitamina A.

- Docusato: diarrea, obstrucción intestinal, dolor abdominal y de garganta. Su uso prolongado puede

provocar dependencia y desequilibrio electrolítico.

- Productos que contienen magnesio: dolor abdominal, diarrea (acuosa), sofoco, irritación

gastrointestinal, debilidad muscular, evacuaciones dolorosas, micción dolorosa, respiración lenta,

sed, vómitos, descenso en la presión arterial, colapso, coma, muerte.

- Productos que contienen metilcelulosa, carboximetilcelulosa, policarbófilo o psyllium: pueden

causar obstrucción intestinal o asfixia si no se toman con suficiente líquido.

- Polietilenglicol (PEG): El contacto repetido con tejidos expuestos (p.ej. pacientes quemados), en

pacientes que reciben nitrofurantoína por vía IV en una base de PEG, y tras la ingestión de PEG 400

se ha descrito acidosis con anión gap elevado, hipercalcemia, hiperosmolaridad y falla renal. La

toxicidad se relaciona con el peso molecular (PM) del PEG, productos líquidos de bajo PM (200-400)

producen mayor toxicidad que los de mayor PM (>3000) que en su mayoría no se absorben.

[243]

También se ha descrito edema pulmonar agudo e insuficiencia respiratoria severa por aspiración;

náuseas, vómitos, sensación de llenura, retraso del vaciamiento gástrico, trastornos del gusto y

pancreatitis tras la ingestión de PEG; e hipopotasemia después de una sobredosis por vía IV.

(Dreisbach, 2003. Lexi-Comp, 2009. MedlinePlus, 2010. NEDA, 2005. TOXNET, 2009)

Toxicidad crónica: El uso excesivo de laxantes estimulantes produce una gran variedad de efectos

gastrointestinales, incluyendo: hipofunción del reflejo intestinal, constipación, disfunción del colon permanente

(colon catártico: estreñimiento crónico, hinchazón y dolor abdominal dolor), hemorragia gastrointestinal oculta

o visible y anemia asociada, esteatorrea, gastroenteropatía, disfunción pancreática, pigmentación permanente

de la mucosa colónica. Ictericia y hepatitis se han reportado con diversos laxantes estimulantes como el sen

(TOXNET, 2009)


La determinación de los niveles plasmáticos de estos agentes no tiene utilidad clínica. Monitorear el balance

de fluidos y electrolitos en pacientes sintomáticos.

Tras la ingestión de grandes cantidades de aceite mineral monitorear la dificultad respiratoria, oximetría y

radiografía de tórax.

En caso de intoxicación por polietilenglicol, determinar brecha osmolar, anión gap, estado ácido-base,

niveles séricos de calcio, y pruebas de función renal. Monitorear función pulmonar y radiografía de tórax en los

caso de sospechar aspiración de PEG o sobrecarga de líquidos sistémica. Evaluar oximetría y gases

arteriales en sangre. (TOXNET, 2009)


Descontaminación

Tras contacto con los ojos, lavar inmediatamente con agua. Irrigar cada ojo

continuamente con solución salina al 0,9%. Tras ingestión no inducir el vómito. Se

ha demostrado que el carbón activado reduce la absorción de algunos laxantes,

como la fenolftaleína, y disminuye su efecto purgante. Dosis de carbón activado

(30g carbón / 240 ml de agua) adultos: 25-100 g, niños de 1-12 años: 25-50 g y

niños <1 año: 1 g/kg. El uso de carbón activado está contraindicado en caso de

sobredosificación por aceite mineral.

Medidas de soporte

Mantener al paciente tranquilo y la temperatura corporal normal. Establecer una

vía aérea permeable. Monitorear signos de insuficiencia respiratoria, de ser

necesario administrar oxígeno. Vigilar si aparece edema pulmonar y brindar el

tratamiento específico de ser necesario.

La diarrea severa debe ser manejada con la restricción de alimentos sólidos y la

administración de líquidos y electrolitos por vía IV o soluciones hipotónica poli-

iónica por vía oral como Pedialyte® o Gatorade® hasta que se resuelva la diarrea.

Tratar convulsiones con diazepam o loracepam. Monitorear el ritmo cardiaco y

tratar arritmias de ser necesario. Administrar fluidos como solución salina 0.9% o

lactato de Ringer con prudencia si se presenta hipovolemia.

Tras exposición oral de grandes cantidades de PEG de bajo peso molecular se

describe: Acidosis: Tratar con bicarbonato de sodio IV. Iniciar con 1-2 mEq/kg en

adultos y 1 mEq/kg en niños, repetir cada 1-2 horas según sea necesario.

Monitorear gases arteriales para ajustar la dosis. Lesión pulmonar aguda: Control

[244]

de función pulmonar y oximetría. Puede ser necesaria la ventilación mecánica.

Descontaminación: Quitar la ropa contaminada y lavar el área expuesta con agua

y jabón. Proporcionar cuidados médicos de apoyo y alivio de los síntomas

asociados con la irritación. Tratar irritación cutánea con terapia tópica estándar.

Los pacientes que desarrollen reacciones de hipersensibilidad cutánea pueden

requerir tratamiento con corticoides sistémicos/tópicos o antihistamínicos.

Mejorar la

eliminación

La hemodiálisis puede estar indicada en caso de trastornos graves ácido-base o

en la insuficiencia renal.

Monitoreo

Monitorear signos vitales, temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, función

cardiaca, función renal, presión arterial, niveles de electrolitos, equilibrio ácido-

base, osmolaridad y la oximetría de pulso en pacientes sintomáticos.

Pronóstico

Las sobredosis de laxantes por primera vez en raras ocasiones son graves. Los

síntomas realmente graves son más probables en pacientes que abusan de los

laxantes tomando grandes cantidades. (MedlinePlus, 2010)

Fuente: MedlinePlus, 2010. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (TOXNET, 2009).

[245]

48. LOPERAMIDA Categoría

Medicamento agonista opiode utilizado para el tratamiento de la diarrea por su capacidad de disminuir la

motilidad intestinal (Clínica Universidad de Navarra, 2010. Katzung, 2007).


ORAL: Tabletas y cápsulas de 2 mg. Jarabe 2 mg/5 ml. Solución 0.2 y 2 mg/ml. Polvo para solución 2 mg.

(Calderón N., 2004. Katzung, 2007. MSPAS, 2010)

Dosis terapéutica

Diarrea aguda

ORAL ADULTOS: Inicial 4 mg, seguido de 2 mg después de cada deposición. Dosis máx.: 16 mg/día (durante

2 días máximo).

ORAL NIÑOS 5-15 â: Inicial 2 mg, seguido de 2 mg después de cada deposición. Dosis máx.: 12 mg/día

(durante 2 días máximo).

ORAL NIÑOS 2-5 â: Inicial 80 μg (10 gotas)/kg de peso/día repartidos en 3 dosis. Dosis máx.: 240 μg (30

gotas)/kg/día (durante 2 días máximo).

Diarrea crónica (determinada por el médico)

ORAL ADULTOS: Inicial 4 mg/día en varias dosis. Dosis de mantenimiento 2-12 mg/día. Dosis máx.: 16

mg/día.

ORAL NIÑOS 5-15 â: Inicial 2 mg. Dosis de mantenimiento 2-12 mg al día. Dosis máx.: 6 mg/20 kg al día.

NOTA: Este medicamento solamente debe emplearse en niños < 6 años si se el médico lo indica. No debe

administrarse a niños menores de 2 años (Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dart, 2004).

Dosis tóxica

La toxicidad clínica por sobredosis de loperamida es similar a la de otros opioides. Se reporta el caso de un

adulto que tomó tres dosis de 20 mg en 24 horas, se observó nauseabundo después de los 40 mg y presentó

vómitos después de los 60 mg. Se observó depresión del SNC y bradipnea tras una sola dosis de loperamida

de 0.125 mg/kg en un paciente de 15 meses de edad (Dart, 2004).

Una dosis total de 0.1 mg/kg/día de loperamida produjo somnolencia, irritabilidad y cambios de personalidad

en un paciente de 34 meses de edad, después de tres días de terapia. Dosis letal media (oral, perros): 40

mg/kg aprox (Dart, 2004).

Reacciones adversas

SNC

Somnolencia, mareos, fatiga, incoordinación, alucinaciones, psicosis,,

delirio.

CARDIOVASCULARES

Bradicardia.

[246]

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal, cólicos, constipación/estreñimiento, distensión

abdominal, náuseas, vómitos, sequedad de la boca, flatulencia,

anorexia. Apendicitis, pancreatitis, megacolon tóxico.

DERMATOLOGICAS

Raras veces prurito.

GENITOURINARIAS


Fuente: Calderón N, 2004. Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dart, 2004. Leikin, 2002. MedlinePlus, 2010.


Algunos síntomas y signos observados en caso de sobredosificación son: Depresión del SNC asociado a

estupor, incoordinación, somnolencia, cambios en la personalidad, miosis, hipertonía/hipotonía muscular,

convulsiones y depresión respiratoria; edema pulmonar, cefalea, hipotermia, hipotensión, bradicardia,

xerostomía, náusea, vómitos, dolor abdominal, irritación gastrointestinal, atonía del íleo, retención urinaria.

(Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dart, 2004. Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina,

2002)

Loa opiáceos absorbidos en dosis tóxicas, pueden provocar la muerte en el plazo de una hora, sobre todo si

se toman con alcohol u otras sustancias que frenan las funciones cerebrales. Las personas tratadas con

opiáceos pueden hacerse dependientes de estos fármacos (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).


No se indican exámenes de laboratorio de rutina en caso de sobredosis aguda o sub-aguda de loperamida. En

pacientes con dificultad respiratoria debe realizarse radiografía de tórax y monitorear los gases arteriales.

Debe evaluarse dolor abdominal notable por métodos radiográficos para descartar íleo paralítico (Dart, 2004).


Primeros auxilios

Si el paciente está inconsciente o somnoliento, colocarlo de costado en posición

de recuperación. Vigilar la respiración y no dejar que se enfríe.

Descontaminación

En caso de sobredosificación de la sustancia, si no han transcurrido más de 2

horas y el sujeto está plenamente consciente, respira con normalidad y no ha

sufrido convulsiones: Inducir el vómito (a menos que ya haya vomitado mucho),

administrar carbón activado y darle a beber agua. Puede administrarse leche de

magnesia (adultos, 30 ml; niños, 15 ml) una hora después del carbón como

catártico (no administrar catárticos en presencia de íleo). El lavado gástrico

también puede ser de utilidad.

Medidas de soporte

-Tratamiento sintomático y de soporte. Puede ser necesaria la administración de

oxígeno y ventilación asistida; en caso de hipotensión arterial, administración de

líquidos intravenosos y corrección del desequilibrio hidroelectrolítico,

-La naloxona debe administrarse si la frecuencia respiratoria del paciente

desciende por debajo de 10 inspiraciones por minuto. Analizar el tipo de

formulación para uso neonatal que considere un volumen de líquido admisible. Si

no se obtiene ningún efecto con cuatro o cinco dosis de naloxona es posible que

[247]

el paciente haya tomado otros medicamentos, presente otra patología o la

intoxicación sea tan grave que haya provocado lesiones cerebrales.

-Las reacciones distónicas pueden ser tratadas con benztropina o difenhidramina.

Mejorar la

eliminación

Tras grandes ingestiones, dosis múltiples de carbón activado pueden ser útiles

para mejorar la eliminación de loperamida (posee recirculación enterohepática

significativa). Con el beneficio potencial de este tratamiento también se debe

esperar toxicidad leve y motilidad gastrointestinal reducida. La diálisis o perfusión

no remueven cantidades significativas de loperamida.

Monitoreo

Monitorear la respiración, pulso, presión arterial, equilibrio hidroelectrolítico y

glucemia, función renal y neurológica.

Fuente: Calderón N., 2004. Dart, 2004. Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002.

Antídoto

NALOXONA. Debe reservarse a dosis de loperamida relacionadas con efectos opioides (Dart, 2004). Ver

Tabla No.7: Narcóticos opioides, página ⌠28⌡.

DOSIS: Adultos: 0.4-2.4 mg. Niños: 0.01 mg/kg (Calderón N., 2004).

[248]

49. LORATADINA Categoría

Medicamento antihistamínico (bloqueador H1) de segunda generación. Antialérgico utilizado en tratar los

síntomas de la rinitis alérgica (estornudos, secreción nasal, picazón en los ojos, nariz y garganta) y otro tipo

de alergias que se manifiestan con urticaria (Lilley, 2000. MedlinePlus, 2010).


ORAL: Tabletas de 10 mg. Tabletas efervescentes de 10 mg. Jarabe de 1 mg/ml (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

Rinitis alérgica

ORAL NIÑOS 2-5 â: 5 mg/día.

ORAL ADULTOS Y NIÑOS >6 â: 10 mg/día. (Roberts, 2006)

Dosis tóxica

En general la toxicidad de los antihistamínicos ocurre después de una ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria

usual. Los niños son más susceptibles a los efectos tóxicos de los antihistamínicos que los adultos (Mintegi,

2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008). La dosis aguda letal de loratadina se estima en 25-250 mg/kg

(Dreisbach, 2003).

Se ha reportado somnolencia, taquicardia y dolor de cabeza con la administración de dosis >10 mg (40-180

mg) (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

SNC

Dolor de cabeza, insomnio, sedación leve, inquietud, nerviosismo,

debilidad, fatiga, mareos, deterioro de la coordinación.

RESPIRATORIAS

Dificultad respiratoria, dolor de garganta, ronquera.

CARDIOVASCULARES

Palpitaciones.

GASTROINTESTINALES

Dolor de estómago, diarrea, sequedad de la boca (efectos

anticolinérgicos leves).

OCULARES

Enrojecimiento y picazón en los ojos.

HEMATOLÓGICAS

Sangrado de nariz.

MISCELANEAS

Dermatitis, erupciones, urticaria. Inflamación de ojos, cara, labios,

garganta, manos, brazos, pies, tobillos.

Fuente: MedlinePlus, 2010. Robertson, 2006. TOXNET, 2009.

[249]


Intoxicaciones moderadas con antihistamínicos se caracterizan por: somnolencia, efectos anticolinérgicos

como midriasis, rubor facial, fiebre, sequedad de boca, disminución de los ruidos intestinales. Taquicardia,

hipertensión leve, náuseas, vómitos, agitación, confusión y alucinaciones. En caso de intoxicación grave con

antihistamínicos se ha descrito: delirio, agitación, psicosis, convulsiones, coma, hipotensión, ensanchamiento

del QRS y arritmias ventriculares. Raras veces rabdomiólisis e insuficiencia renal en pacientes con agitación

prolongada o convulsiones (TOXNET, 2009).

Algunos síntomas descritos en la sobredosis de loratadina son: palpitaciones, somnolencia, dolor de cabeza,

movimientos inusuales del cuerpo (MedlinePlus, 2010). Los antihistamínicos de segunda generación

manifiestan su toxicidad causando fundamentalmente trastornos graves del ritmo cardíaco, como bloqueos

AV, arrítmias ventriculares “torsade de Pointes” o taquicardia ventricular polimorfa, fibrilación y prolongación

del QTc (Mintegi, 2008).


La determinación de los niveles plasmáticos de antihistamínicos no tiene utilidad clínica y no están disponibles

fácilmente (la evaluación de los signos y síntomas del paciente son generalmente más importante que tratar

de determinar la dosis exacta ingerida). No hay pruebas de laboratorio específicas que deban realizarse en la

mayoría de pacientes. Se debe monitorear los signos vitales y el estado mental, la función cardiaca, gases

arteriales, electrolitos, hemograma, ECG en pacientes que presenten toxicidad de moderada a severa

(agitación, delirio, convulsiones, coma, hipotensión). Monitorear creatinina fosfoquinasa en pacientes con

agitación, convulsiones o coma prolongado; monitorear la función renal y la producción de orina en pacientes

con rabdomiólisis (TOXNET, 2009).


Descontaminación

No se recomienda la inducción de la emesis debido al riego potencial de depresión

del SNC y convulsiones. Administrar carbón activado con un catártico. Considerar

el lavado gástrico (proteger la vía aérea) si se sospecha de ingesta masiva (>1g),

si se realiza debe ser en la primera hora postingesta; contraindicado si se asocia a

intoxicación con otros productos como cáusticos e hidrocarburos (ante riesgo de

perforación), en intoxicaciones leves a moderadas o si la vía aérea no está

asegurada.

Medidas de soporte

Asegurar la vía aérea, especialmente en pacientes con toxicidad severa. En caso

de delirio, agitación o convulsiones puede utilizarse benzodiacepinas para sedar al

paciente.

Arritmias cardiacas deben tratarse con el fármaco adecuado al tipo de arritmia

presente. Considerar propanolol para taquicardia sinusal. En taquicardia

ventricular en paciente estable, lidocaína 1 mg/kg dosis a intervalo de 10-15 min

(máx. 10-20 mg); manteniendo perfusión continua: 20-40 μg/kg/min. En el caso de

que la taquicardia sea polimorfa en “torsade de Pointes” sulfato de magnesio 50

mg/kg/4-6 h IV.

En caso de hipertermia utilizar medidas de enfriamiento externo. La fisostigmina

[250]

puede revertir los efectos anticolinérgicos centrales y periféricos, sin embargo,

estos generalmente se repiten de 30 a 60 minutos después. Su uso puede ser de

utilidad para establecer diagnóstico de intoxicación anticolinérgica o para el

tratamiento de toxicidad severa. Debe utilizarse en un lugar donde pueda

realizarse reanimación en caso de provocar convulsiones. No se recomienda el

uso de fisostigmina para el tratamiento a largo plazo.

Hipotensión administrar expansores de plasma isotónicos 10-20 ml/kg IV.

Dopamina o noradrenalina en infusión continua si no responde.

Mejorar la

eliminación






eficaces para extraer el fármaco; se considera que la hemodiálisis y

hemoperfusión tienen poca efectividad para mejorar la eliminación.

Monitorear


arteriales (acidosis respiratoria), electrolitos (Hiperkalemia), hemograma (anemia y

agranulocitosis), orina (mioglobinuria por rabdomiólisis). La determinación del


el tratamiento.

Fuente: Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No hay tratamiento específico para la intoxicación por antihistamínicos, aunque algunas fuentes consideran a

la FISOSTIGMINA el antídoto por los efectos anticolinérgicos de los antihistamínicos (TOXNET, 2009).

[251]

50. MARIHUANA Sinónimos

Entre los distribuidores y usuarios la marihuana (Cannabis sativa) también es reconocida como: marijuana,

hierba, charas, ganjah, grifa, mota, rosa maría, juanita, hachís, chocolate, entre otras (Ministerio de Salud de la

Nación Argentina, 2002. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Categoría

La especie Cannabis sativa pertenece a la familia de las Cannabinaceas. Es una planta herbácea que se

compone de hojas, tallo, semillas y flores secas, todas las partes de la planta poseen sustancias psicoactivas.

Es ampliamente utilizada con fines recreativos (droga de abuso) y contiene alrededor de 400 sustancias

químicas diferentes, dentro de estas, el principal compuesto activo es el Δ-9 Tetrahidrocanabinol -THC-. Este

componente causa desinhibición de las neuronas de dopamina, produciendo sensación de euforia y bienestar,

además estimula la liberación de serotonina y catecolaminas. (Katzung, 2007. Mintegi, 2008) (Universidad de



Se encuentra comercializada de forma ilegal en diferentes presentaciones:

- La hierba o planta seca, es usada para la fabricación de cigarrillos o para fumarse en pipa. También se

ingiere adicionada a los alimentos como galletas, bownies e infusión de hierbas (1-8% de THC).

- Resinas, hachis o “pipas” (5-10% de THC). El hachis es obtenido de la resina de la planta, su aspecto

es el de una pasta más o menos dura y aceitosa, de color marrón oscuro. Esta pasta seca y

comprimida en bloques se fuma.

- Extractos oleosos o aceite de Hachis, con la mayor concentración de activo (THC hasta 50%).

(Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad

Nacional de Colombia, 2008)

Algunos efectos del THC como aumento del apetito, atenuación de la náusea, disminución de la presión

intraocular y alivio del dolor crónico, han llevado al uso de los canabinoides como tratamiento médico. El

dronabinol, análogo sintético de Δ-9 Tetrahidrocanabinol, es el único agonista de canabinoides aprobado por la

FDA que se comercializa en los Estados Unidos y algunos países de Europa como capsulas de 2.5, 5 y 10 mg

para tales fines. (Katzung, 2007. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad Nacional de

Colombia, 2008)

Efectos de la dosis / Dosis tóxica

La inhalación de 3 a 13 mg o la inhalación de 8 a 30 mg puede provocar efectos, como:

- Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca y garganta, palpitaciones.

- Psicotrópicos: Empatía aumentada, tranquilidad, relajación, alteraciones motoras y de la memoria a

corto plazo, disminución de la comunicación verbal, pérdida del sentido del tiempo (Universidad


[252]

La toxicidad esta relacionada con la dosis, sin embargo factores como la variabilidad individual, no permiten

asociar los efectos causados a dosis específicas. No se han reportado casos de muerte por consumo de

marihuana inhalada (Universidad Nacional de Colombia, 2008). Según la Universidad de Antioquia: La dosis

tóxica por vía oral es de 3 mg/kg.

Cinética: El inicio de la acción al ser inhalada es 6-12 minutos, ingerida de 30-120 minutos. La duración del

efecto es de 0.5-3 horas aproximadamente. Los componentes psicoactivos se disuelven en la grasa que se

acumula en el cuerpo, lo que significa que sus metabolitos perduran en el cuerpo hasta 6 semanas.



Las manifestaciones clínicas del uso de esta sustancia dependen de la vía de administración, grado de

tolerancia del consumidor, dosis y concentración del principio activo. El uso inhalado u oral causa

principalmente efectos sobre el sistema nervioso central, mientras que la infusión intravenosa de extracto de

marihuana o aceite de hachis puede causar náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, fiebres que progresan a

cianosis, hipotensión, disnea, y producir toxicidad multiorgánica incluyendo: gastroenteritis, anemia,

trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada, leucocitosis, rabdomiólisis, fallo renal agudo y muerte.

(Universidad de Antioquia, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

La intoxicación leve incluye euforia, somnolencia, aumento del apetito, alteración en la percepción del tiempo y

el espacio. La intoxicación moderada se manifiesta con amnesia, déficit de atención, dificultad para

concentrarse, incapacidad para realizar actividades complejas, alteraciones del ánimo como episodios de risa y

depresión, y desorientación. La intoxicación extrema presenta debilidad, incoordinación, letargo, ataxia,

disartria, ansiedad, espasmos musculares, depresión respiratoria, coma, y en pacientes susceptibles,

convulsiones. Otras manifestaciones incluyen hipotermia/hipertermia, bradicardia/taquicardia,

hipertensión/hipotensión, inyección conjuntival (eritema conjuntival), midriasis, nistagmo, fotofobia, xerostomía,

bradipnea, tos, constipación y retención urinaria. Es importante determinar el consumo concomitante de otras

drogas de abuso, ya que la marihuana puede potenciar los efectos de otros depresores del sistema nervioso

central y la taquicardia inducida por la cocaína (Universidad de Antioquia, 2008).

El consumo crónico puede llevar a síndrome amotivacional, ginecomastia, alteraciones espermáticas y en la

ovulación, y mayor riesgo de cáncer de cabeza, cuello y pulmón. La presencia de un síndrome de abstinencia

clásico no ha sido descrita para la marihuana, sin embargo en pacientes habituados a esta sustancia, la

disminución o supresión del consumo puede acompañarse de síntomas inespecíficos como agitación,

irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, náuseas, vómitos y escalofríos. La duración de los síntomas y el

tratamiento no están claramente definidos (Universidad de Antioquia, 2008).

Efectos como taquicardia, hipotensión, inyección conjuntival, incoordinación, lenguaje alterado y ataxia, han

sido observados en niños después de ingerir galletas con marihuana. El uso por primera vez puede precipitar

un episodio psicótico agudo persistiendo por muchos meses, sin historia psiquiátrica previa (Universidad


[253]


Puede confirmarse el consumo de marihuana por medio de la prueba de canabinoides en orina por

inmunoensayo. Esta prueba puede ser positiva por varias semanas después de la resolución clínica (Orina

alcalina, acida o diluida puede causar falsos negativos). Niveles sanguíneos no se encuentran disponibles

comúnmente.

Monitorear electrolitos, creatinina, BUN, ECG y glicemia, descartar otras causas de alteración del estado

mental o convulsiones. El Electrocardiograma muestra cambios en la repolarización inespecíficos. (Universidad

de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de drogas de abuso e identificación de muestras desconocidas al

Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); Muestra: 100 cc de orina sin ningún

añadido, dentro de las 24 horas después del posible consumo.


Medidas generales

Tranquilizar al intoxicado, procurar para ello un lugar tranquilo y aislado. Recoger

información del intoxicado y de sus compañeros sobre consumos asociados que

podrían complicar la intoxicación.

Descontaminación

Tras la ingestión se puede realizar lavado gástrico, administrar carbón activado

(adultos que se encuentren plenamente conscientes, respira con normalidad y no

vomita) e inducción del vómito en niños si la exposición ocurrió hace pocos minutos.

Medidas de soporte

El tratamiento consiste básicamente en medidas de emergencia y soporte. No hay

medidas específicas para tratamiento de sobredosis. ABCD inicial, con especial

atención a la vía aérea.

Puede ser necesaria la administración de oxígeno y ventilación asistida. En caso de

hipotensión administrar líquidos isotónicos IV. Si el paciente está excitado o se

comporta violentamente, administrar diazepam IV 5-10 mg en adultos y 0.2-0.5

mg/kg en niños.

Mejorar la

eliminación

Los métodos de eliminación rápida no son efectivos debido al gran volumen de

distribución de los canabinoides.

Monitoreo

Vigilar la respiración, pulso, ECG, electrolitos, glucosa, presión arterial y temperatura.

Solicitar hematología, conteo plaquetario, pruebas de función renal, canabinoides en

orina y descartar el consumo de otras sustancias.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad

Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[254]

51. MERCURIO Categoría

El mercurio es un metal pesado ampliamente distribuido en la naturaleza. Es potencialmente muy tóxico, a

pesar de que se utiliza en equipo médico, industria, agricultura y en la vida doméstica. El mercurio puede

provocar toxicidad aguda o crónica, típicamente por inhalación o por ingestión. Se puede encontrar en tres

estados de oxidación, con características toxicológicas diferentes: Mercurio elemental o metálico (Hg°),

mercúrico (Hg22+

) y mercurioso (Hg2+

). Los dos últimos estados pueden generar compuestos inorgánicos y

orgánicos (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009).

Fuentes de exposición

Los compuestos mercuriales han tenido amplio uso en diversos campos, en la actualidad se encuentra

involucrado en actividades mineras, electrólisis para la fabricación de derivados de cloro-soda (lavandina),

fabricación de acumuladores eléctricos, instrumentos de precisión, antisépticos, pinturas, explosivos, pilas,

espumas de poliuretano, en restauraciones dentales, laboratorios, trabajos de joyería, etc. (Ministerio de Salud

de la Nación Argentina, 2002).

- Mercurio metálico (Hg°): es utilizado en la fabricación de termómetros, amalgamas dentales,

calibración de instrumentos, cerámica, aparatos eléctricos, luces fluorescentes, extracción de oro y

plata, entre otros.

- Formas mercúricas (Hg22+

) y mercuriosas (Hg2+

): son sales compuestas, típicamente sólidos

usados en procesos industriales, ejemplos: 1) Compuestos mercúricos: cloruro, acetato, arsenato,

bromato, yoduro, nitrato, óxido y sulfuro, entre otros. 2) Compuestos mercuriosos: acetato, cloruro

(calomel), yoduro, nitrato, óxido y sulfato. Estas dos formas de mercurio pueden generar compuestos

inorgánicos (A) y orgánicos (B) como:

(A) Mercurio inorgánico o sales de mercurio: es utilizado como antiséptico en quemaduras, y se utilizó

como plaguicida y diurético.

(B) Mercurio orgánico: las formas orgánicas incluyen compuestos alquil de cadena corta (metil, etil, dimetil,

etc.) y de cadena larga, ariles (fenil) y compuestos alcoxialquil mercuriales. Dichas formas se utilizan

como antisépticos (Mertiolate® y Mercuriocromo®), fungicidas, herbicidas y germicidas. El más

importante desde el punto de vista tóxico es el metil mercurio el cual puede acumularse en las especies

acuáticas debido a accidentes o malos manejos que tienen como consecuencia la contaminación

ambiental; de esta manera ingresa a la cadena alimenticia y puede ser fuente de intoxicación para el

hombre (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Dosis tóxica

El mercurio es un compuesto primariamente neurotóxico, pero las manifestaciones clínicas de la intoxicación

dependen tanto de la cantidad expuesta, como de la forma química, el tiempo y la vía de ingreso al organismo


[255]

Mercurio metálico

Las concentraciones de mercurio >10 mg/m3 se consideran muy peligrosas para la vida. Se considera que

con concentraciones de mercurio de 1 mg/m3 existe un riesgo importante de que ocurra neumonitis química.

El límite máximo recomendado de mercurio en el sitio de trabajo es de 0.025 mg/ m3 como un promedio

ponderado en jornadas de 8 horas de trabajo; sin embargo existe evidencia reciente de que aun por debajo de

estos niveles se pueden presentar efectos subclínicos acumulativos en el sistema nervioso central y en los

riñones (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009).

Mercurio inorgánico

La dosis potencialmente letal de cloruro de mercurio por vía oral está entre 1 a 4 g en un adulto. Se han

informado casos de toxicidad grave y muerte después del uso de soluciones de lavado peritoneal con

concentraciones de 0.2-0.8% de cloruro mercúrico (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de

Antioquia, 2009).

Mercurio orgánico

La ingestión aguda de 10 a 60 mg/kg de metil mercurio puede ser letal y la ingestión crónica de 10 μg/kg/día

pueden asociarse a efectos neurológicos y reproductivos adversos (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004.

Universidad de Antioquia, 2009). Los antisépticos orgánicos de mercurio tienen absorción cutánea muy

limitada; sin embargo, se ha informado un caso de intoxicación resultante de la aplicación tópica en un

onfalocele infectado. Por otra parte, la absorción oral de compuestos orgánicos de mercurio es muy

importante, sobre todo del mercurio metílico (metilmercurio) (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Mecanismo tóxico y cuadro clínico

El mercurio se une principalmente de manera covalentemente a los grupos sulfhidrilo, pero también reacciona

con grupos fosforil, carboxilo y amida. De esta manera produce inhibición enzimática, alteración del

funcionamiento de transportadores, bombas, canales iónicos, proteínas estructurales, generación de radicales

libres y daño de membranas celulares. A través de tales mecanismos produce compromiso de múltiples

órganos y sistemas con características e intensidad variables. El mercurio metálico se comporta como un

irritante pulmonar, mientras que las sales inorgánicas son irritantes principalmente sobre la piel, ojos y el

tracto gastrointestinal; además, son nefrotóxicas. Todo esto se atribuye la acción oxidativa directa de los

compuestos de mercurio (Universidad de Antioquia, 2009).

Mercurio metálico o elemental

El mercurio metálico no es tóxico si se ingiere, pero a temperatura ambiente, a pesar de estar en estado

líquido, es volátil y se transforma en vapor de mercurio, el cual puede ser inhalado y provocar toxicidad. El

vapor de mercurio es más pesado que el aire, por lo que tiende a situarse cerca del suelo, afectando más a

los niños que a los adultos. El mercurio elemental se usa en termómetros, esfigmomanómetros, barómetros y

pilas. La cantidad de mercurio liberado al romperse un termómetro es pequeña (0,5-2 g), pero ésta puede ser

una causa de toxicidad. Las amalgamas dentales son una fuente de exposición al mercurio en forma de vapor,

se ha observado que los niños con empastes (rellenos) tienen significativamente más concentración urinaria

de mercurio que los que no los poseen. Las pilas de botón son otra fuente de mercurio, su ingestión accidental

[256]

puede liberar el mercurio que contienen por efecto del jugo gástrico; sin embargo el riesgo de intoxicación por

mercurio en estos casos es muy bajo porque la cantidad absorbida no es suficiente para producir alteraciones

clínicamente significativas (Mintegi, 2008).

La inhalación aguda de altas concentraciones de vapor de mercurio elemental produce un cuadro de dificultad

respiratoria, edema pulmonar y neumonitis grave. Puede haber irritación intestinal, con náuseas, vómitos,

diarrea y dolor abdominal. Posteriormente aparece un cuadro neuropsiquiátrico típico llamado eretismo,

caracterizado por timidez extrema, excitabilidad, pérdida de memoria e insomnio. La inhalación crónica de

vapor de mercurio es muy grave y da lugar a la tríada clásica de temblores, gingivitis y eretismo. Puede

producir acrodinia o enfermedad rosada, que se caracteriza por un rash doloroso generalizado, con eritema

rosado, edema e induración de palmas y plantas, descamación y ulceración con piodermitis y prurito intenso;

hay diaforesis, taquicardia e hipertensión arterial y siempre se acompaña de apatía grave, hipotonía,

insomnio, irritabilidad y temblor progresivo que inicia con movimientos coreiformes de los labios.

Posteriormente aparece nefropatía, con proteinuria que puede llegar a rango nefrótico, e incluso insuficiencia

renal grave. Aunque el mercurio metálico tiene pobre absorción gastrointestinal, puede causar enfermedad

inflamatoria intestinal u obstrucción intestinal (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009).

Mercurio inorgánico o sales de mercurio

Las sales inorgánicas de mercurio se utilizaron en años atrás como antisépticos (sobre todo el cloruro

mercúrico o sublimado corrosivo), laxantes, en amalgamas, pinturas o fungicidas. Son hidrosolubles y

provocan toxicidad renal grave. Posee actividad cáustica, por lo que la intoxicación aguda por ingestión se

caracteriza por síntomas digestivos como náuseas, vómitos, dolor abdominal, salivación excesiva,

gastroenteritis hemorrágica, necrosis intestinal, hematemesis y diarrea sanguinolenta grave, también se

describe colapso cardiovascular y muerte. Aquellos que sobreviven la fase aguda usualmente desarrollan falla

renal oligúrica aguda. La intoxicación crónica produce acrodinia, neuropatía grave y cambios

neuropsicológicos. El metilmercurio puede transformarse, en el cerebro en mercurio inorgánico, el cual

produce toxicidad neurológica. La inhalación de sales inorgánicas puede producir dificultad respiratoria aguda

(Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009).

Mercurio orgánico

El principal compuesto orgánico de mercurio es el metilmercurio, que es la forma más tóxica. La ruta principal

de exposición a metilmercurio es el consumo de pescado contaminado que ha acumulado mercurio

procedente de la contaminación ambiental. La toxicidad por metilmercurio se manifiesta como una

neurotoxicidad retardada tras un período de latencia de semanas o meses. Se caracteriza por alteraciones de

la marcha y el habla, incoordinación de las manos, temblores, convulsiones y disminución sensorial. En casos

graves, aparecen movimientos involuntarios. Puede haber disminución del campo visual y de la audición,

náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, falla hepática y renal (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia,

2009).

El mercurocromo o mercromina (contiene mercurio orgánico) es un antiséptico aún utilizado. Su aplicación

tópica puede producir reacciones de hipersensibilidad como dermatitis de contacto o anafilaxia. El

mercurocromo puede absorberse por vía percutánea y producir toxicidad sistémica a nivel de cerebro y

riñones. Su ingesta va seguida de absorción intestinal, incluso en recién nacidos; el mercurio así absorbido

[257]

tiene toxicidad renal potencial produciendo síndrome nefrótico. Otro derivado mercurial orgánico utilizado

como antiséptico en algunas cremas es el timerosal o mertiolato, éste también puede producir dermatitis de

contacto (Mintegi, 2008).

El metil mercurio sufre excreción biliar con recirculación enterohepática, el 90% de la excreción se da a través

de la materia fecal, su vida media calculada es de aproximadamente 50 días. Mientras que la forma elemental

y las inorgánicas se excretan a través de la materia fecal y la orina. El mercurio, en cualquiera de sus formas

tiene buena distribución tisular y es capaz de llegar al sistema nervioso central, pero la forma metálica y las

orgánicas tienen una capacidad excepcionalmente rápida de llegar al este último por su alta liposolubilidad

Universidad de Antioquia, 2009).

Reacciones adversas provocadas por mercurio

CARDIOVASCULAR

Hipertensión, taquicardia, hipotensión, cardiomiopatía, palpitaciones,

prolongación del intervalo QT, taquicardia sinusal, arritmias (ventricular),

vasoconstricción.

SISTEMA NERVIOSO

Parálisis de nervios craneales, demencia, hipertermia, encefalopatía, ataxia,

reacción de Jarisch-Herxheimer, depresión del SNC.

DERMATOLÓGICAS

Granulomas, dermatitis, exantema.

GASTROINTESTINALES

Salivación, sabor metálico.

HEMATOLÓGICAS

Trombocitopenia, eosinofilia.

NEUROMUSCULARES

Y ESQUELÉTICAS

Temblores, mioclonus, neuritis, rabdomiólisis.

OCULARES

Nistagmo, diplopía, fotofobia, anormalidades visuales.

ÓTICAS

Sordera.

RENALES

Glomerulonefritis.

RESPIRATORIAS

Hiposmia.

MISCELANEAS

Síndrome shock-like tóxico

Fuente: Leikin, 2002. NOTA: En la fuente consultada no se especifica el estado químico o físico del mercurio

relacionado con esta sintomatología, la vía ni el tiempo de exposición del agente.


El diagnóstico de intoxicación por mercurio se basa en las manifestaciones clínicas características, los

antecedentes de exposición y la elevación de las concentraciones de mercurio. Las mediciones de

concentraciones de mercurio en orina de 24 horas son apropiadas cuando la exposición ha sido de mediano o

largo plazo. Según Leikin (2002): “La evaluación de la toxicidad de compuestos inorgánicos de mercurio se

evalúa mejor con niveles de mercurio en orina”. Mientras que las valoraciones en sangre son útiles cuando se

presenta una exposición aguda (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009). Según Leikin (2002): “La

[258]

evaluación de mercurio en sangre es útil para relacionar hallazgos neurológicos a compuestos orgánicos de

mercurio o en caso de inhalación de vapores de mercurio”.

Monitoreo: Hemograma, BUN, creatinina, citoquímico de orina y transaminasas hepáticas. En caso de

neumonitis también solicitar pH, gases arteriales y radiografía de tórax. En caso de ingestión de mercurio

metálico, radiografía de abdomen. En algunos casos la tomografía axial computarizada de cráneo y la punción

lumbar pueden ser necesarias para diferenciar de otros problemas médicos. Adicionalmente, es

recomendable que si se inicia quelación con penicilamina se haga evaluación de parámetros hematológicos,

renales y hepáticos al inicio y final del tratamiento. (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cuantitativo de mercurio al Departamento de Toxicología/CIAT

(3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560): Muestra: Orina de 24 horas. Recordar: Para la orina de 24 horas

descartar la primera orina de la mañana, luego colectarla a partir de las 7:00 am terminando a las 6:00 a.m.

del día siguiente. Colectarla en frasco especial (de venta en el Departamento de Toxicología).

Niveles de referencia

Normal (orina de 24 horas): <10 μg/L (Leikin, 2002). Según el Centro de Información y Asesoría

Toxicológica: Se consideran valores normales hasta 20 μg/L (CIAT, 2011).

Toxicidad (orina de 24 horas): Niveles >56 μg/L pueden asociarse a efectos neurotóxicos (debidos a

mercurio elemental). Sin embargo los signos neurológicos no se manifiestan usualmente hasta que los

niveles de mercurio son >100 μg/L (Leikin, 2002).

Normal (sangre completa): <20 μg/L.

Toxicidad (sangre completa): Niveles >50 μg/L se asocian usualmente a gastroenteritis y necrosis tubular

aguda (Leikin, 2002).

Otros niveles:

Los niveles de mercurio en cabello en la población general es <1 ppm.

El límite máximo de exposición a mercurio establecido por la EPA es 0.1 μg/kg/día.

El límite máximo de mercurio en agua establecido por la EPA: 2 μg/L, Por WHO: 1 μg/L. (Leikin, 2002)

Tratamiento

Descontaminación

Tras inhalación: retirar inmediatamente la víctima del sitio de exposición y dar

suplemento de oxígeno. Como generalmente se trata de mercurio metálico, se

debe recoger cuidadosamente y limpiar muy bien todo derrame de éste, pues se

evapora a temperatura ambiente y continúa siendo un peligro para quien se

encuentre en ese sitio.

Tras contacto con la piel: lavar la piel con abundante agua (de estar a

disposición, lavar con tintura de jabón verde y agua).

Tras contacto con los ojos: Irrigar con abundante solución salina.

Tras ingestión: La administración de leche o las claras de huevo pueden ser

útiles para ligar el mercurio, así como una solución al 2-5% de bicarbonato de

sodio. No inducir la emesis tras la ingestión de mercurio inorgánico, ya que estos

[259]

agentes tienen propiedades corrosivas. Tras la ingestión de mercurio metálico no

se necesitan medidas de descontaminación del tracto gastrointestinal si la

cantidad ingerida fue baja, en caso de ingestión de grandes dosis, con evidencia

radiológica de retención o elevación de los niveles sanguíneos o urinarios de

mercurio, puede ser necesaria la administración de catártico o irrigación intestinal

total. La ingestión aguda de formas orgánicas, mercúricas o mercuriosas

amerita el lavado gástrico y la administración de carbón activado, pero sólo si no

han transcurrido más de dos horas post-ingestión.

Medidas de soporte

Tras inhalación de vapores de mercurio metálico retirar a la víctima del ambiente

contaminado, dar suplemento de oxígeno húmedo y observarla por varias horas

ante el posible desarrollo de neumonitis o edema pulmonar agudo.

En caso de ingestión de sales inorgánicas deben suministrarse líquidos

endovenosos (30 mL/kg en bolo intravenoso). Administrar tratamiento sintomático,

y de soporte en caso de insuficiencia respiratoria y renal.

Si se presentan convulsiones administrar diazepam IV (Adultos: 10-20 mg a

razón de 0,5 ml (2,5 mg) en 30 segundos. Niños: 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis).

La deposición accidental en tejidos blandos de mercurio líquido de un termómetro

resulta en poca o ninguna toxicidad y por lo general no requiere de quelación

(Leikin, 2002). El antídoto que se acepta mundialmente para el tratamiento de las

intoxicaciones por mercurio es el unitiol (2,3-dimercapto-1-propanosulfonato o

DMPS); pero es de rara disponibilidad. Por lo tanto, también se utiliza

penicilamina, dimercaprol BAL. Durante el tratamiento se debe mantener una

diuresis amplia y alcalina.

Mejorar la

eliminación

No desempeñan ninguna trascendencia la diálisis, hemoperfusión o dosis

repetidas de carbón activado para remover el mercurio. Sin embargo, la diálisis

puede ser requerida como soporte en el tratamiento de la falla renal, y puede

ayudar a remover los complejos mercurio-quelante en pacientes con falla renal.

Algunas mejorar clínicas se han observado para mejorar el aclaramiento después

de transfusiones.

Monitoreo

Monitorear fusión respiratoria, hemograma, BUN, creatinina, citoquímico de orina y

transaminasas hepáticas. En caso de neumonitis también solicitar pH, gases

arteriales y radiografía de tórax.

Fuente: Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

DIMERCAPROL BAL (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Mercurio”, página ⌠26⌡.

D-PENICILAMINA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Mercurio”, página ⌠26⌡.

UNITIOL DMSA (Leikin, 2002).

- Dimercaprol (BAL o British antilewisita): es un agente quelante ditiol, utilizado en las

intoxicaciones por sales inorgánicas de mercurio a dosis de 3mg/kg vía IM cada 4 horas por dos días,

y 3 mg/kg cada 12 horas durante 7 a 10 días si el paciente persiste sintomático o los niveles

permanecen altos. No debe ser administrado por vía IV, únicamente intramuscular. Presentación en

vehículo oleoso 100 mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL puede redistribuir el mercurio

hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos, se prefiere no utilizarlo en casos de intoxicación por

mercurio metálico o mercurio orgánico (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[260]

- Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelante derivado de la penicilina (no tiene actividad

antimicrobiana) efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene. Se utiliza en caso de

intoxicaciones crónicas, moderadas o leves por mercurio metálico o inorgánico. Se administra en

dosis de 250 mg vía oral cada 6-8 horas o 100 mg/kg/día durante 10 días (15-30 mg/kg/día dividida

en tres dosis). Monitorear niveles de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20 μg/L en sangre

o 50 μg/L en orina debe darse un segundo ciclo de penicilamina por 10 días con nuevo control hasta

obtener niveles normales. Presentación en cápsulas de 250 mg. Se debe adicionar suplemento diario

de piridoxina. Contraindicaciones: Alergia a la penicilina, insuficiencia renal, alteraciones

hematológicas severas o estado de gestación (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

- Succimer (DMSA o meso-2,3-ácido dimercaptosuccinico): agente quelante útil, para compuestos

de mercurio inorgánico y mercurio metálico tanto en intoxicaciones agudas como crónicas, a dosis de

10 mg/k oral cada 8 horas por 5 días y continuar la misma cada 12 horas por 2 semanas.

Presentación en cápsulas de 100 mg (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

En caso de intoxicación por metilmercurio hay estudios que sugieren que el succimer oral puede ser útil y la

N-acetil-cisteina podría ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y aun en el cerebro a dosis de 140

mg/kg como dosis de carga por vía oral y continuar 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis


[261]

52. METANFETAMINA Categoría

La metanfetamina es un compuesto simpaticomimético, estimulante sumamente adictivo que afecta el sistema

nervioso central. Es un polvo blanco, cristalino, sin olor, y con sabor amargo; fue desarrollada a comienzos del

siglo pasado como derivado de la anfetamina y originalmente se usó en descongestionantes nasales e

inhaladores bronquiales. En la actualidad, la metanfetamina se puede obtener solamente bajo prescripción

médica. Se utiliza para el tratamiento de la narcolepsia, obesidad exógena y síndrome de anormalidades del

comportamiento en niños como trastornos por déficit de atención. Sin embargo, estos usos médicos son

limitados y las dosis son mucho más bajas que las que se usan típicamente cuando la droga es abusada

(Katzung, 2007. Leikin, 2002. NIDA, 2007).

Al igual que la anfetamina, la metanfetamina aumenta la actividad, disminuye el apetito y produce una

sensación general de bienestar. Sin embargo, la metanfetamina difiere de la anfetamina en que, cuando se

usan en dosis similares, son mayores los niveles de metanfetamina que entran al cerebro, haciéndola una

droga estimulante más poderosa con efectos más duraderos y dañinos sobre el sistema nervioso central

(NIDA, 2007).

Mecanismo de acción

La estructura de la metanfetamina es similar a la de la anfetamina y a la del neurotransmisor dopamina. Tiene

una acción prolongada y un alto porcentaje de la droga permanece inalterada en el cuerpo, como resultado la

metanfetamina se mantiene más tiempo en el cerebro, lo que conduce a la prolongación de los efectos

estimulantes de la droga. La metanfetamina aumentan los niveles de dopamina en el cerebro debido al

bloqueo de la recaptación de la dopamina, y estimula el aumento de la liberación de la dopamina, llevando a

esta última a concentraciones sumamente altas en la sinapsis, lo que puede ser tóxico para las terminales

nerviosas (NIDA, 2007).

La forma en que la droga altera el estado de ánimo varía dependiendo de la vía de administración.

Inmediatamente después de fumarla o inyectarla intravenosamente, el usuario siente una intensa sensación

de euforia (un “rush” o “flash”), que dura apenas unos minutos y que se suele describir como extremadamente

placentera. Cuando se inhala (“snorting”) o cuando se toma oralmente, también produce una sensación de

euforia pero menos intensa. La inhalación de la droga produce efectos en 3 a 5 minutos, mientras que su

consumo por vía oral produce efectos después de unos 15 a 20 minutos (NIDA, 2007).

Debido a que los efectos placenteros de la metanfetamina desaparecen antes de que su concentración en la

sangre baje significativamente, los usuarios tratan de mantener la sensación de euforia por más tiempo

usando la droga repetidamente. En algunos casos, las personas que abusan de la metanfetamina se entregan

a la droga en una forma excesiva y continua conocida como “corrida” (“run”), dejando de comer y de dormir

mientras continúan con el abuso de la droga a veces hasta por varios días (NIDA, 2007).

[262]

Dosis uso terapéutico

Desorden de déficit de atención

Niños >6 años: 2.5-5 mg 1-2 veces al día, pudiendo incrementarse 5 mg semanales hasta obtener una

respuesta máxima, usualmente de 20-25 mg/día.

Obesidad exógena

Niños > 12 años y adultos: 5 mg 30 minutos después de cada comida. Fórmula de acción prolongada: 10-15

mg por la mañana. El tratamiento no debe exceder algunas semanas (Leikin, 2002).

Dosis tóxica

La dosis terapéutica de metanfetamina en adultos es de 2.5-5.0 mg por vía oral. La toxicidad varía

ampliamente. La ingestión de una dosis tan baja como 1.3 mg/kg produjo la muerte (Dart, 2004).

Los niños parecen ser más susceptibles a los efectos de esta sustancia que los adultos. Se han reportado

muertes tras la ingestión de dosis tan bajas como 1.5 mg/kg (140 mg) de metanfetamina (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, arritmias, hipertensión, dolor de pecho.

SNC

Irritabilidad, insomnio, convulsiones, paranoia, falsa sensación de

bienestar, nerviosismo, inquietud, insomnio, cambios de humor o

mentales, mareo/vértigo, dolor de cabeza, sudoración, alucinaciones

visuales, percepciones delirantes, estimulación del SNC (grave).

DERMATOLÓGICAS

Erupción cutánea, urticaria.

GASTROINTESTINALES

Diarrea, náusea, vómitos, calambres estomacales, constipación,

anorexia, pérdida de peso, sequedad de la boca.

MISCELÁNEAS

Tolerancia y síndrome de abstinencia con el uso prolongado, cambios

en la libido, movimientos coreoatetoides, miocardiopatia dilatada,

síndrome de Tourette, hipertermia, temblores.

OCULARES

Visión borrosa, midriasis.



Una sobredosis de metanfetamina puede elevar la temperatura del cuerpo a niveles peligrosos (hipertermia) y

producir convulsiones, que si no se tratan inmediatamente pueden resultar mortales. Dosis elevadas de esta

sustancia también se asocian a: vómitos, diarrea, anorexia, dolor cólico, hemorragia gastrointestinal,

coloración negra de las heces, colitis isquémica, piel sonrojada y diaforética, alopecia, edema pulmonar,

ginecomastia, hipertensión, taquicardia o bradicardia refleja, taquipnea, arritmias, infarto de miocardio,

disección aórtica, hemorragia intracraneana, delirios, confusión, agitación, paranoia, hiperactividad, temblores,

mioclonías, acidosis metabólica, mioglobinuria, rabdomiólisis, insuficiencia renal, daño hepático,

[263]

coagulopatía, coma. Los síntomas pueden progresar a falla multiorgánica y muerte. (Dart, 2004. Leikin, 2002.

NIDA, 2007. TOXNET, 2009)

Toxicidad crónica: Además de la adicción a la metanfetamina, los abusadores crónicos de la droga muestran

síntomas como ansiedad, confusión, insomnio, trastornos emocionales y comportamiento violento. También

pueden presentar características psicóticas, incluyendo la paranoia, alucinaciones auditivas y visuales, y

delirio (por ejemplo, sensación de insectos que caminan por debajo de la piel). Los síntomas psicóticos a

veces duran hasta meses o años después de haber dejado de usar la metanfetamina y se ha comprobado que

el estrés precipita una recurrencia de la psicosis por metanfetamina en los antiguos abusadores psicóticos de

esta droga. El abuso crónico de metanfetamina también cambia de manera significativa al cerebro, algunos

estudios han demostrado disminución en la velocidad motriz y deterioro en el aprendizaje verbal (Dart, 2004.

NIDA, 2007). Otras complicaciones: insuficiencia cardiaca, desnutrición, vasculitis cerebral, enfermedad

psiquiátrica permanente, bruxismo, infecciones, edema e hipertensión pulmonar. (TOXNET, 2009).


Los niveles séricos no son clínicamente útiles después de una sobredosis aguda. La observación clínica de

los efectos tóxicos es más relevante que la determinación de la dosis ingerida (TOXNET, 2009).

Monitorear la temperatura (hipertermia superior a 40ºC). Vigilar electrolitos séricos, función renal y enzimas

hepáticas en pacientes sintomáticos, CPK en pacientes con agitación prolongada o convulsiones. Obtener un

ECG y monitorización cardiaca. Estudios adicionales pueden incluir hematología completa, perfil de

coagulación, radiografía de tórax, TC de la cabeza, punción lumbar para descartar otras patologías.

(TOXNET, 2009)


calle 6-47 zona 1 tel. 22513560); 100 cc de orina sin ningún añadido, dentro de las 24 horas después del

posible consumo. También puede identificarse muestras desconocidas (polvos, cápsulas, tabletas, alimentos)

que se sospeche están contaminadas.


Niveles terapéuticos: 20-30 ng/ml (Leikin, 2002).

Niveles tóxicos: 60-500 μg/dL (TOXNET, 2009).

Niveles letales: 1-4 mg/dL (TOXNET, 2009).


Descontaminación

No inducir la emesis. Lavado / carbón activado con catárticos.

Medidas de soporte

-Evaluar la necesidad de intubación endotraqueal y respiración asistida.

-La hipertensión generalmente usualmente responde a la sedación con

benzodiacepinas. En caso de hipertensión severa que no responda a sedación

se puede utilizar nitroprusiato IV (iniciar infusión IV a 0.5-1 mcg/kg/min y ajustar

lentamente para obtener la respuesta deseada).

-Si se presenta espasmo arterial puede ser útil la heparinización IV o la

[264]

administración intra-arterial de nitroprusiato.

-Tratar la hipertermia con sedación (benzodiacepinas IV) y medidas de

enfriamiento externo. El uso de dantroleno es controversial.

-En caso de psicosis se puede usar haloperidol. Para la agitación y convulsiones

considerar el uso de diazepam o lorazepam. Si las convulsiones persisten puede

utilizarse fenobarbital.

-Si se produce rabdomiólisis administrar suficiente solución salina 0.9% para

mantener el volumen de orina de 2-3 ml/kg/hora. Monitorear el ingreso y egreso

de líquidos, electrolitos séricos, CK y función renal. La administración de

diuréticos puede ser necesaria para mantener este volumen de eliminación. La

alcalinización de la orina no es recomendada de forma rutinaria.

-La lidocaína y amiodarona son generalmente los agentes de primera línea para

la taquicardia ventricular monomórfica estable, sobre todo en pacientes con

alteración de la función cardíaca. La amiodarona se debe usar con precaución si

la sustancia involucrada con la sobredosis prolonga el intervalo QT y/o causas

torsades de pointes. Arritmias inestables requieren cardioversión inmediata.


Pueden utilizarse múltiples dosis de carbón activado, mientras que la diuresis

ácida puede incrementar la excreción, pero no se recomienda debido a los

efectos renales. Sin embargo, su utilidad para remover drogas sistémicas no se

demostró en modelos animales tras la administración de metanfetamina IV. La

acidificación de la orina podría incrementar la excreción de metanfetamina pero

no se recomienda debido a sus efectos potencialmente nocivos (renales) y la

falta de evidencia que garantice su eficacia. La hemodiálisis también mejora

ligeramente la eliminación pero no se ha observado efectos clínicos

beneficiosos.

Monitorear

Ritmo cardiaco y respiratorio, presión sanguínea, hipoxia, acidosis, electrolitos,

actividad del SNC.

Fuente: Dart, 2004. Leikin, 2002. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dart, 2004. Leikin, 2002).

[265]

53. METANOL Sinónimos

ALCOHOL METÍLICO, ALCOHOL DE MADERA, ALCOHOL INDUSTRIAL, CARBINOL (Universidad Nacional

de Colombia, 2008).

Categoría

El metanol es un líquido utilizado como solvente y otros procesos industriales. Es incoloro, volátil, inflamable,

con leve olor alcohólico en estado puro, de sabor muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser volátil,

inflamable y es soluble en agua, alcohol, cetonas y ésteres (Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Presentaciones comerciales / Formas de exposición

El metanol tiene un amplio uso en la industria y como producto químico de laboratorio. Se usa como

anticongelante en radiadores, frenos neumáticos y motores de explosión; componente de líquidos

limpiaparabrisas; combustible de pequeños motores, hornos portátiles y lámparas de soldar; y como

componente del alcohol de quemar, líquido para fotocopias, tintas, colorantes, resinas, adhesivos,

decapantes, thinner y otros diluyentes de pintura. Además algunas preparaciones de alcohol etílico de uso

comercial, médico o industrial contienen pequeñas cantidades de alcohol metílico como desnaturalizante

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

La intoxicación por esta sustancia se puede producir en diferentes circunstancias:

- Ocupacional: por inhalación de vapores o exposición dérmica. Se relaciona con el tiempo, la

concentración y las medidas de protección utilizadas.

- Accidental: en los adultos generalmente por bebidas alcohólicas adulteradas y en los niños, por

líquidos mal almacenados o contacto con la piel debido a la costumbre popular de emplear fricciones

de alcohol antiséptico (muchas veces contaminado con metanol) como tratamiento de la fiebre, dolor

abdominal, tos, entre otros, confundiendo la depresión del SNC con el alivio de los síntomas llevando

a consultar tardíamente (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


Aunque la principal vía de absorción del metano es la digestiva, se ha observado toxicidad después de la

absorción por inhalación y contacto cutáneo. Después de su ingestión, el alcohol metílico es absorbido por las

vías gastrointestinales alcanzando el pico máximo en la sangre a los 30-90 minutos. El 95% del metanol es

biotransformado en el hígado por una metaloenzima, deshidrogenasa de alcohol, produciendo formaldehido y

ácido fórmico, al primero de los cuales se atribuye el efecto tóxico del metanol (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004).

Estos productos de degradación, responsables de la toxicidad, conducen a una combinación de acidosis

metabólica (por el incremento en la producción de hidrogeniones) secundaria a la acumulación de formato y

lactato, y a la toxicidad intrínseca del formato (inhibe la respiración mitocondrial) que podría explicar la

0ceguera asociada, e incluso algunas de las lesiones de los ganglios basales (o “círculo hipóxico”). El

metabolismo y eliminación de este subproducto tóxico depende de las reservas hepáticas de folato (ácido

[266]

fólico y folínico). Los primates tenemos una baja reserva de folatos y somos las únicas especies que

acumulamos formato y sufrimos de toxicidad por metanol. Existe evidencia experimental que sugiere que la

acidosis metabólica actúa como favorecedora de la intoxicación, al disparar la producción y acumulación de

formato. Esto refuerza la importancia de corregir la acidosis metabólica (Universidad de Antioquia, 2009).

Dosis tóxica

Dosis tóxica oral: 100 mg/kg.

Dosis letal oral: 20-150 g (30-240 mL).

Dosis tóxica mínima por vía inhalatoria: Se estima en 200 ppm durante aproximadamente 8 horas o de

6000 ppm independiente del tiempo de exposición. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de

Antioquia, 2009).

Existe susceptibilidad individual a los efectos del metanol, una cantidad tan pequeña como 15 ml de metanol

al 40% pueden resultar en muerte de un individuo mientras que otros sobreviven aun con ingesta de 200 ml

de la misma solución (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


Las manifestaciones se pueden presentar de forma aguda (40 minutos) o tardíamente (12-24 horas post-

ingesta); esto último se puede observar cuando se consume el producto concomitante con etanol. La

intoxicación aguda causa confusión, ataxia, malestar general, anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal,

hiperventilación, acidosis metabólica con anión gap aumentado, alteraciones neurológicas (cefalea, letargo,

convulsiones, delirio, disminución de conciencia, coma) y visuales (fotofobia, escotomas, visión borrosa)

pudiendo llegar hasta la ceguera irreversible. Usualmente a los síntomas oculares, preceden algunos signos

objetivos, como pupilas dilatadas parcialmente reactivas o no responden a la luz y fondo de ojo que muestra

hiperemia del disco óptico con desvanecimiento de los márgenes (pseudopapilitis). Otros efectos reportados

son: ototoxicidad (pérdida de la audición), coloración negra de las heces, porfiria porfirinogénica,

hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipotensión, parestesia, hematuria, mioglobinuria, rabdomiólisis y fallo renal.

Los signos de mal pronóstico incluyen: acidemia, convulsiones, bradicardia, fallo respiratorio y coma. Las

secuelas más comunes son: neuropatía óptica, ceguera, infartos de ganglios basales, parkinsonismo,

encefalopatía tóxica y polineuropatía (Leikin, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009). Dolor en

el costado y hematuria sugieren intoxicación por etilenglicol (Mintegi, 2008).


En ausencia de historial de exposición, la intoxicación por metanol es difícil de diagnosticar, especialmente si

se ingirió simultáneamente etanol prolongando el periodo de latencia. La intoxicación por metanol debe

sospecharse en cualquier paciente que tenga acidosis metabólica de origen desconocido, con anión gap

aumentado. Es posible medir cualitativa o cuantitativamente niveles séricos de metanol pero en ocasiones no

se tiene disponibilidad de la prueba. Cualquier concentración de metanol >20 mg/dL se considera tóxica y

cualquier valor >50 mg/dL se considera toxicidad severa; sin embargo, niveles séricos bajos (<20 mg/dL) no

descartan el diagnóstico, por el período de latencia. Nivel letal mínimo sin tratamiento: 400 mg/dL (Leikin,

2002. Universidad de Antioquia, 2009).

[267]

Monitoreo: Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ECG, anión gap, glicemia, ionograma incluyendo

magnesio y fósforo, BUN, creatinina, CPK total, citoquímico de orina, osmolaridad sérica y en orina,

cuantificación de etanol y metanol en sangre (Leikin 2002. Universidad de Antioquia, 2009).

Existen pocas causas que pueden producir una acidosis metabólica tan profunda como la intoxicación por

metanol o etilenglicol, y la mayoría de ellas se presentan de forma característica con elevación del lactato

sérico (p. ej. estatus epiléptico, shock profundo, isquemia intestinal). Muy pocas sustancias pueden causar

una brecha osmolar (diferencia entre la osmolaridad calculada y la osmolaridad medida) tan elevada >25

mosm/kg de agua, como las intoxicaciones por metanol y etilenglicol tras pocas horas post-ingesta (Mintegi,

2008).


Medidas generales

Medidas en el lugar del accidente:

Tras contacto con los ojos: Lavar con agua durante 15-20 minutos por lo menos.

Consultar a un oftalmólogo para evaluar la necesidad de vendaje ocular.

Tras contacto con la piel: Quitar inmediatamente la ropa contaminada. Lavar con

jabón y agua fría, utilizando si es posible agua corriente.

Tras ingestión: Si no ha pasado más de una hora y el sujeto está plenamente

consciente y respira con normalidad, no ha presentado convulsiones y no ha

vomitado, hacerlo vomitar, darle de beber alcohol etílico, si presenta signos de

intoxicación grave (adultos:150 ml; niños: 25 ml) de cualquier bebida alcohólica

fuerte (p.ej. ron, whisky). Diluir el alcohol en jugo de frutas y dar a beber pequeños

tragos durante 10-15 minutos. Descartar la ingestión de otros tóxicos como

componentes del producto, evaluar el riesgo beneficio de la administración de

algún agente terapéutico fuera del centro hospitalario.

Descontaminación

Lavado/carbón activado con catártico en proporción 5:1 (carbón activado:metanol).

No inducir emesis después de 30 minutos desde la ingestión (podría potenciar la

depresión del SNC y las convulsiones).

Según Mintegi (2008):” El lavado gástrico podría tener utilidad en la eliminación los

primeros 30-60 minutos post-ingesta, aunque algunas investigaciones cuestionan

su utilidad. El carbón activado y los catárticos no son efectivos en estas

intoxicaciones”.

Según la Universidad de Antioquia (2008): “No administrar carbón activado ya que

no impide de manera significativa la absorción de metanol, excepto en casos de

co-ingestión de “thinner”.

Medidas de soporte

-Asegurar la vía aérea, ventilación y la estabilidad hemodinámica. Corrección de

las alteraciones electrolíticas, metabólicas y control de convulsiones con

bezodiacepinas. Recordar que todos los anticonvulsivantes pueden inducir

hipotensión y paro cardio-respiratorio si se administran rápidamente.

-Si existe acidosis metabólica (pH < 7,3): aportar bicarbonato sódico iniciar con 1-2

mEq/kg de bicarbonato sódico IV en bolo.

-También puede tratarse la acidosis con bicarbonato de sodio IV, Leucovorin

cálcico (1 mg/kg hasta 50 mg), seguido de acido fólico (1 mg/kg hasta 50 mg),

cada 4 horas a pacientes sintomáticos.

-La terapia con etanol puede iniciarse si el nivel de metanol >20mg/dL, el paciente

tiene acidosis con anión gap o se desarrollan otros síntomas. Cuando se está

administrando alcohol etílico se debe determinar con frecuencia la glucemia, ya

[268]

que puede producirse hipoglucemia, sobre todo en los niños. Todos los pacientes

con intoxicación por metanol que reciben tratamiento con inhibidores de la alcohol

deshidrogenasa (fomepizol o etanol) deben recibir ácido fólico IV para intensificar

la metabolización del ácido fórmico. Dosis: 50 mg/4 horas, 5 dosis y después 1

dosis/día.

Mejora de

eliminación

-La hemodiálisis puede ser de utilidad en los siguientes casos: A) Concentraciones

sanguíneas de metanol o etilenglicol > 50 mg/dl, a menos que el pH arterial sea

>7.3. B) Acidosis metabólica con pH arterial <7.3 a pesar de la administración de

bicarbonato sódico, independientemente de los niveles en sangre. C) Evidencia de

daño orgánico: alteraciones visuales (en la intoxicación por metanol).

-Según Leikin (2002): “Hemodiálisis (con etanol) puede utilizarse para niveles de

metanol >20mg/dL o si hay acidosis metabólica”.

Fuente: Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad Nacional

de Colombia, 2009.

Antídoto

ETANOL (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Metanol”, página ⌠26⌡.

ACIDO FÓLICO (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Metanol”, página ⌠26⌡.

LEUXOVORIN CÁLCICO (Leikin, 2002).

4-METILPIRAZOL

Recientemente se ha utilizado Fomepizol (4-metilpirazol) para inhibir la alcohol deshidrogenasa (aprobado

por la FDA para el tratamiento de intoxicaciones por metanol). Hasta hace poco tiempo se usaba el etanol,

pero el fomepizol es claramente superior al carecer de los efectos secundarios del etanol y presentar un

manejo mucho más fácil.

Dosis: 15 mg/kg IV (diluir en SSN o DAD 5%) en 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/12 horas IV.

Después de 48 horas aumentar a 15 mg/kg/12 horas. Se debe continuar hasta que los niveles de metanol

sean <20mg/dl. Ha sido utilizado de manera eficaz en niños.

Indicaciones: A) Concentraciones de metanol o etilenglicol > 20 mg/dl. B) Sospecha fundada de ingesta de

metanol o etilenglicol con dos de las siguientes condiciones:

- pH arterial < 7.3.

- Concentración de bicarbonato plasmático < 20 mmol/l.

- Brecha osmolar (osmolar gap) >10 mosm/kg de agua.

- En intoxicación por etilenglicol: oxaluria6

(Mintegi, 2008. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[269]

54. METOCLOPRAMIDA Categoría

Medicamento agonista de los receptores D2 de dopamina, utilizado como antinauseoso, antiemético (bloquea

la activación del centro del vómito) y estimulante de la motilidad gastrointestestinal (Clínica Universidad de

Navarra, 2010. Katzung, 2007).

Químicamente no tiene relación con las fenotiazinas, pero se conoce que sus efectos adversos son

semejantes a los producidos por estos compuestos, por lo cual se describe como integrante de este grupo con

relación a su toxicidad (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


ORAL: Tabletas de 5 y 10 mg. Jarabe de 5 mg/5 ml. Solución concentrada de 10 mg/ml.

PARENTERAL: Inyección de 5 mg/ml. (Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

Reflujo gastroesofágico o dismotilidad GI

ADULTOS: 10-15 mg/dosis oral/IV/IM antes de las comidas y al acostarse.

LACTANTES Y NIÑOS: 0.1-0.2 mg/kg/dosis oral/IV/IM hasta 4 veces al día. Dosis máx.: 0.8 mg/kg/día.

Gastroparesia diabética

ADULTOS: 10 mg cuatro veces al día PO.

Pirosis

ADULTOS: 10-15 mg cuatro veces al día PO.

Antiemético

ADULTOS: 1-2 mg/kg/dosis oral/IM/IV cada 2-6 horas. Premedicar con difenhidramina para reducir los

síntomas extrapiramidales.

Prevención de vómitos por quimioterapia

ADULTO: 1-2 mg/kg 30 minutos antes de iniciar la quimioterapia. La dosis puede repetirse cada 2-3 horas.

Náuseas y vómitos post-operatorios

ADULTOS Y >14 â: 10 mg cada 6-8 horas a demanda IV.

NIÑOS: 0.1-0.2 mg/kg/dosis cada 6-8 horas a demanda IV.

(Clínica Universidad de Navarra, 2010. Robertson, 2006)

Dosis tóxica

Las fenotiazinas no tienen una dosis tóxica establecida, pues según la susceptibilidad individual, pueden

aparecer reacciones adversas aun con dosis terapéuticas, que requieren tratamiento (Universidad de

Antioquia, 2009).

Se han observado efectos tóxicos con dosis mayores de 1-2 mg/kg/día. Niveles séricos: 10 mg de

metoclopramida representan 65 ng/ml en sangre (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[270]

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Latidos cardiacos irregulares o rápidos, hipertensión/hipotensión, taquicardia, bradicardia sinusal. Posterior a la administración IV se han informado trastornos de conducción cardiaca.

SITEMA NERVIOSO

Sedación, somnolencia, irritabilidad, cansancio, insomnio, dolor de cabeza, mareos, depresión, pensamientos suicidas, confusión, dificultad para hablar o tragar, mareos, fiebre, debilidad, temblor, movimientos incontrolados de brazos y piernas, rigidez muscular, contracciones musculares en la cara, cuello y espalda, incluyendo opistotonos, tortícolis, crisis oculógiras, disartria, protrusión rítmica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y trismus; acatisia, convulsiones y parkinsonismo.

GASTROINTESTINALES

Diarrea, estreñimiento, náuseas, vómito

HEMATOLÓGICAS

Leucopenia, neutropenia, agranulocitosis. Raras veces metahemoglobinemia (particularmente en neonatos) y sulfahemoglobinemia.

GENITOURINARIAS

Incontinencia urinaria

RESPIRATORIAS

Sonidos sibilantes al respirar, síndrome neuroléptico maligno.

ENDOCRINAS

Cambios en la menstruación disfunción sexual, galactorrea, ginecomastia, priapismo.

MISCELANEAS

Sudoración, urticaria, inflamación de ojos, cara, labios, lengua, boca, garganta, brazos, manos, pies o tobillos. Problemas de la visión.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. MedlinePlus, 2010. Universidad Nacional de Colombia, 2008.


Además de sus efectos sobre los receptores dopaminérgicos, la metoclopramida también posee efecto

agonista serotoninérgico (5HT4) mixto y es inhibidor débil y reversible de la colinesterasa, lo que puede

explicar algunas de las manifestaciones de toxicidad del medicamento (Universidad Nacional de Colombia,

2008).

La intoxicación aguda produce efectos similares a las observadas con las fenotiazinas, pero menos marcadas.

Los síntomas incluyen: somnolencia, desorientación, irritabilidad, agitación, ataxia, reacciones

extrapiramidales, corea, convulsiones, metahemoglobinemia (en niños) e hipertonía muscular. Estas

manifestaciones son auto-limitadas y generalmente desaparecen dentro de las 24 horas posteriores a la

suspensión del fármaco. También se puede observar ginecomastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea,

impotencia, síndrome neuroléptico maligno, bloqueo auriculoventricular, hipertensión, nistagmo, manía,

síntomas similares al Parkinson, disfunción cognitiva, hipertermia, y sabor metálico (Universidad Nacional de

Colombia, 2008).


El diagnóstico de intoxicación por fenotiazinas se fundamenta en la historia de ingestión y la presencia de las

manifestaciones clínicas. No se dispone de métodos cuantitativos de los niveles séricos de fenotiazinas que

[271]

permitan ayudar en el diagnóstico o tratamiento. Si existen métodos cualitativos para detectar su presencia en

orina o jugo gástrico.

Entre los estudios de laboratorio que se deben solicitar se incluye: gases arteriales, electrolitos, glucosa

sérica, BUN, creatinina, CPK, ECG y radiografía de tórax (para visualizar pastillas radioopacas) (Universidad

de Antioquia, 2009).


Descontaminación

El lavado gástrico sólo está indicado si la sobredosis por vía oral tiene menos de

una hora de evolución. La administración de carbón activado si no han

transcurrido más de 2 horas postingesta.

Medidas de soporte

-Asegurar la vía aérea, ventilación y la estabilidad hemodinámica.

-En caso de extrapiramidalismo emplear biperideno adultos: 2 mg vía IM o IV

cada 30 minutos en ó niños: 0.04 mg/kg/dosis IV o IM hasta obtener respuesta

(máximo 4 dosis). Otra alternativa es el empleo de difenhidramina 1 mg/kg IM o

IV sin exceder de 50 mg por dosis.

-Si el QTc es >500 mseg, administrar sulfato de magnesio 4 g (20 mL de

solución al 20%) diluidos en 100 mL de dextrosa en agua destilada por vía IV

para pasar en 30 minutos.

-Si se evidencia taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) iniciar

sulfato de magnesio IV directo (sin diluir) adultos: 4 g en (20 mL de solución al

20%), niños: 0.3 mL/kg, ó isoproterenol 1-10 μg/kg/min.

-En caso de convulsiones utilizar diazepam adultos: 5-10 mg IV, niños: 0.2-0.5

mg/kg.

-La metahemoglobinemia puede ser revertida por administración intravenosa de

azul de metileno (Ver tabla No.6 de antídotos: “Metahemoglobinizantes” página

⌠23⌡).


Múltiples dosis de carbón activado pueden ser útiles. Hemodiálisis y diálisis no

parecen ser métodos efectivos de remoción del fármaco en casos de

sobredosificación (dializable 0-5%).

Monitorear

ECG, función renal y hepática. Vigilar signos distónicos y de hipoglucemia en

pacientes diabéticos. Controlar signos vitales y patrón respiratorio.

Fuente: Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008

Antídoto

No se describe antídoto específico (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[272]

55. MONÓXIDO DE CARBONO Categoría / Formas de exposición

El monóxido de carbono (CO) es un gas que se produce principalmente como resultado del proceso de

combustión incompleta de compuestos como gasolina, carbón, butano, propano o petróleo. Carece de

propiedades irritantes, es incoloro, insaboro e inodoro, lo que facilita la exposición inadvertida, de tal manera

que las intoxicaciones pueden ser accidentales o deliberadas (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009).

Existen dos fuentes esenciales de monóxido de carbono:

- Fuentes extrínsecas: La combustión de prácticamente todos los compuestos orgánicos termina en

la formación de dióxido de carbono y agua como productos principales. Sin embargo, siempre que se

presenta la oxidación de algún compuesto orgánico, una pequeña porción lleva a cabo el proceso de

oxidación parcial, dando lugar a la producción de monóxido de carbono. Los principales generadores

de dicho gas son: vehículos motorizados, incendios, quema de madera, incineradores de basura,

plantas eléctricas a base de combustibles y el tabaquismo. La convivencia en espacios cerrados

favorecen la acumulación del monóxido de carbono y las altas concentraciones pueden ser letales

para el ser humano. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009)

- Fuentes intrínsecas: La oxidación de compuestos orgánicos por vías bioquímicas no está exenta de

la producción de CO. La vía metabólica más importante de la producción de CO es el metabolismo

de los grupos hemo. La fuente intrínseca de CO explica la existencia normal de niveles de

carboxihemoglobina de 0.3-0.7%. La producción intrínseca de de CO puede incrementarse por

fenómenos como la fiebre, la hemólisis, la deseritropoyesis, la septicemia y la estimulación de la

producción enzimática ocasionada por algunos fármacos. Algunos factores patológicos como la

intoxicación por cloruro de metileno, puede incrementar la producción intrínseca de CO posterior al

metabolismo hepático (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009)


El monóxido se absorbe bien después de la inhalación y se transporta por la sangre unido a la hemoglobina,

formando un compuesto denominado carboxihemoglobina. No se metaboliza y la principal ruta de eliminación

es a través del aire expirado, pero la velocidad depende de la concentración de oxígeno a la que esté

expuesto el paciente.

Su mecanismo de toxicidad inicia al unirse a la hemoglobina (con una afinidad 200 a 250 veces mayor que la

del oxígeno), las citocromo oxidasas de la cadena transportadora de electrones y la mioglobina. Como

consecuencia de la interacción con dichos blancos moleculares se presenta:

a) Disminución de la concentración de oxihemoglobina

b) Disminución de la capacidad de transportar oxígeno en la sangre

c) Disminución de la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos

d) Disminución de la capacidad de los tejidos de utilizar el oxígeno.

[273]

Como consecuencia de estas anomalías, se produce hipoxia e isquemia tisular, se altera el funcionamiento

celular (en especial la contractilidad miocárdica y el tono vascular) y puede aparecer un daño irreversible en

ciertas áreas del sistema nervioso central. Adicionalmente, se considera que la peroxidación de lípidos, los

procesos inflamatorios, la liberación excesiva de neurotransmisores excitatorios y los fenómenos de apoptosis

posterior a la anoxia tisular pueden contribuir al daño en el sistema nervioso. (Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009)

Dosis tóxica

El riesgo de toxicidad depende tanto el nivel como la duración de la exposición. Niveles considerados como

peligrosos para la vida son estimados en 1200 ppm (0.12%) en el aire inspirado. La recomendación límite de

exposición a monóxido de carbono es de 25 ppm en el lugar de trabajo, 8 horas promedio.

No hay una correlación directa y totalmente certera entre los niveles de carboxihemoglobina con la severidad

de los síntomas, pero se considera que niveles de saturación > 25% son suficientes para producir síntomas y

todos aquellos >40% corresponden generalmente a una intoxicación (Universidad de Antioquia, 2009.



La intoxicación por CO afecta principalmente a órganos como el encéfalo y el corazón que puede ser

clasificada como leve, moderada o grave, como se expone a continuación:

Clasificación de la gravedad tras exposición a CO según las manifestaciones clínicas

Gravedad Síntomas Signos

LEVE

Cefalea, mareo, náuseas.

Vómito, alcalosis respiratoria.

MODERADA

Dificultad para concentrarse, visión

borrosa, disnea, dolor torácico, debilidad.

Déficit cognitivo, taquicardia,

taquipnea, mionecrosis, ataxia.

GRAVE

Desorientación, dolor torácico,

palpitaciones, síncope.

Convulsiones, coma, arritmias

ventriculares, hipotensión, isquemia miocárdica, infarto agudo de

miocardio, coloración rojo-cereza de la piel, flictenas. Acidosis metabólica.


La mayoría de los pacientes manifiestan tempranamente cefalea, mareo, náuseas y vómito, seguidos de una

alteración progresiva en el estado de conciencia, pueden ocurrir fenómenos sensoriales auditivos y visuales.

Existe una mayor susceptibilidad entre neonatos, personas con enfermedad cardiaca crónica, anemia o

problemas respiratorios. En los niños las manifestaciones pueden ser atípicas con presentación de una

convulsión aislada o un episodio de vómito. Posterior a la recuperación de una intoxicación grave, pueden

quedar (o incluso aparecer días a semanas más tarde) secuelas neuropsicológicas debidas a las lesiones

hipóxico-isquémicas como: estado neurovegetativo, hemiplejía, neuropatía periférica, apraxia, agnosia,

parkinsonismo, corea, coreo-atetosis, ceguera cortical, mutismo, demencia, amnesia, pérdida del control de

esfínteres, psicosis, trastornos de la personalidad y del estado de ánimo. Dichas secuelas son más frecuentes

[274]

en pacientes >30 años y que tuvieron perdida de la conciencia durante la fase aguda. (Universidad de

Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia 2008)


Existen unos signos altamente sugestivos de la intoxicación por CO, pero sólo aparecen en algunos casos de

exposición grave: la coloración rojo-cereza de la piel, la coloración rojo brillante de la sangre venosa y la

formación de flictenas. La prueba diagnóstica más útil es la medición de los niveles de carboxihemoglobina

(puede ser en sangre arterial o venosa), pero se debe tener en cuenta que los valores pueden aparecer

normales en pacientes que han recibido oxigeno previo a la toma de muestra.

Concentración de monóxido de carbono y correlación clínica

Concentración de CO Carboxihemo-globina %

Síntomas

< 35 ppm (cigarrillo)

5 Ninguno o cefalea leve

50 ppm (0.005%) 10 Cefalea leve, disnea de esfuerzos grandes, vasodilatación cutánea

100 ppm (0.01%)

20 Cefalea pulsátil, disnea de esfuerzos moderados

200 ppm (0.02%)

30 Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visión borrosa.

300-500 ppm (0.03-0.05%)

40-50 Cefalea, taquicardia, náuseas, confusión, letargo, colapso, respiración de Cheyne-Stokes.

800-1200 ppm (0.08-0.12%)

60-70 Coma, convulsiones, fallo respiratorio y cardiaco.

1900 ppm (0.19%)

80 Muerte.


Monitoreo: Ionograma, glicemia, BUN, creatinina, ECG de 12 derivaciones, lactato en sangre, pH y gases

arteriales. Es importante tener en cuenta que la saturación arterial de oxígeno y la oximetría de pulso carecen

de la capacidad para discriminar las alteraciones propias de esta intoxicación y no expresan de forma

concreta el estado real del paciente. Es muy frecuente la intoxicación simultánea por cianuro en pacientes

expuestos a gases producidos durante un incendio, por lo tanto también se debe solicitar cianuro y

metahemoglobina. Otros: creatina fosfoquinasa, troponinas, TAC o resonancia magnética. (Universidad de


NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de carboxihemoglobina por monóxido de carbono al

Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 2251-3560): Muestra: 5cc. de sangre con

heparina.


Medidas generales

-Retirar a la víctima rápidamente del sitio de exposición.

-No dar alimentos o bebidas por el riesgo de broncoaspiración.

-Mantener la vía aérea permeable y dar ventilación asistida si es necesario. En

caso de inhalación de humo, considerar la necesidad de intubación orotraqueal.

-Si el paciente está inconsciente o somnoliento, colocarlo de costado en posición

[275]

de recuperación. Vigilar cada 10 minutos su respiración, tranquilizarlo y no dejar

que se enfríe. Si demora el traslado al centro hospitalario, mantener al paciente

acostado y en reposo durante dos días, para que el organismo consuma la menor

cantidad posible de oxígeno.

Medidas de soporte

-Administrar oxígeno a la mayor concentración posible (100%), utilizando máscara

de no reinhalación o intubación orotraqueal. Este manejo se debe instaurar hasta

obtener la resolución de las manifestaciones y niveles de caboxihemoglobina

menores del 5%.

-Manejo de convulsiones con benzodiacepinas (diazepam 5-10 mg IV).

-En caso de hipotensión deben suministrarse líquidos IV y puede llegar a

requerirse soporte con infusión intravenosa de dopamina.

-Considerar la administración de oxígeno hiperbárico en casos severos cuando se

presente síncope, convulsiones, isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, o en

los que se cumpla alguno de los siguientes criterios: pérdida de conciencia,

carboxihemoglobina superior al 25%, edad >50 años, acidosis metabólica (con un

exceso de base mayor a 2 mEq/L), disfunción cerebelar, si luego de 4 horas de la

administración de oxigeno monobásico persisten síntomas como cefalea, ataxia o

confusión.

-En los casos graves debe tratarse el edema cerebral con manitol 15-20% IV. -Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

-El paciente debe ser evaluado al menos 2 semanas después del alta para

descartar la presencia de secuelas neurológicas.

Mejora de

eliminación

El oxígeno incrementa la eliminación de monóxido de carbono.

Monitoreo

-Evaluación electrocardiográfica continua para vigilar la presencia o aparición de

isquemia o arritmias.

--Si el paciente ha estado en la proximidad de un incendio, examinar la garganta

para evaluar inflamación a causa de quemaduras o de otras lesiones.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009.

Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

OXÍGENO (Leikin, 2002. TOXNET, 2009).

[276]

56. NAFAZOLINA Y OXIMETAZOLINA Categoría

Los derivados de las imidazolinas, como la nafazolina y la oximetazolina son preparados tópicos utilizados

como descongestionantes nasales y oftálmicos. Los imidazólicos son agonistas de los receptores alfa2-

adrenérgicos, resultando un descenso del tono central adrenérgico (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004.

Mintegi, 2008).

La aplicación mucosa de estas sustancias causa vasoconstricción que es responsable de su efecto

descongestionante, por lo que estos agentes se utilizan habitualmente en el tratamiento de los síntomas

asociados a sinusitis, rinitis, resfriado y conjuntivitis (Mintegi, 2008).

Dosis terapéutica

NAFAZOLINA Administración nasal

Dosis adultos: 1-2 gotas o nebulizaciones en cada fosa nasal (hasta 4 veces al día).

Dosis niños (nafazolina al 0,05%): 1-2 gotas o nebulizaciones en cada fosa nasal (hasta 4 veces al día).

(Dart, 2004)

OXIMETAZOLINA Administración nasal

Dosis adultos (oximetazolina al 0,05%): 1-2 gotas o nebulizaciones en cada fosa nasal.

Dosis niños (oximetazolina al 0,025%): 1-2 gotas o nebulizaciones en cada fosa nasal. No se recomienda el

uso de oximetazolina en niños menores de 2 años.

(Clínica Universidad de Navarra. Dart, 2004).

Dosis tóxica

Hay poca información en relación a la mínima dosis tóxica de los derivados imidazólicos tópicos (Mintegi,

2008).

Se ha reportado un caso de sobredosis accidental (3-4 mg) de nafazolina durante una broncoscopia,

produciendo hipotensión, taquicardia, insuficiencia respiratoria e inconsciencia prolongada, que se resolvieron

tras 11 horas del accidente (Dart, 2004).

Se ha descrito el caso de una niña de 15 meses de edad con rinofaringitis que fue tratada con una solución

nasal que contenía nafazolina. Desarrollo rápidamente depresión del SNC profunda con estupor, hipotermia,

hipoventilación y bradicardia. Intoxicaciones con derivados imidazolinicos pueden ser resultado de sobredosis

o ingestión accidental, también es frecuente en niños tras su uso terapéutico normal (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, bradicardia, arritmias.

SITEMA NERVIOSO

Dolor de cabeza, insomnio, mareos, debilidad, nerviosismo, dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido, alucinaciones.

[277]

GASTROINTESTINALES Náuseas, vómitos.

RESPIRATORIAS

Sequedad de la mucosa nasal, sensación de quemazón, dolor, estornudos e hipersensibilidad. Congestión de rebote, rinitis atrófica.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dart, 2004. MedlinePlus, 2010. Vademecum.es, 2010.


La incidencia de pacientes intoxicados con descongestionantes nasales u oftálmicos es muy baja y los casos

corresponden generalmente a pacientes preescolares que ingirieren estas sustancias de forma accidental,

evolucionando a inestabilidad hemodinámica. Si estas sustancias son ingeridas, se absorben bien por la vía

digestiva; si su uso es tópico, pueden absorberse. Los datos de intoxicación se deben a su acción sobre los

receptores alfa-2, la cual varía según la lipofilia y los radicales químicos del derivado que interviene

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Mintegi, 2008).

Las manifestaciones clínicas de intoxicación incluyen afectos cardiovasculares y neurológicos. Se han

reportado: somnolencia, letargo, sedación, pérdida de la conciencia, coma, excitabilidad, agitación, crisis

convulsivas, miosis/midriasis, ataxia, hiporreflexia, hipotonía, temblores finos, vasoconstricción generalizada

periférica con palidez, depresión respiratoria, cianosis, hipotermia, náuseas, vómitos, mareos,

hipertensión/hipotensión, taquicardia/bradicardia. En casos graves puede ocurrir bloqueo auriculoventricular e

isquemia miocárdica (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Mintegi, 2008). Los niños y los ancianos

parecen ser más sensibles a los efectos hemodinámicos producidos por estos agentes. Los efectos tóxicos se

inician entre 30 y 90 minutos de la ingestión (Mintegi, 2008).

Sobredosis crónica por Imidazolinas: Se ha reportado que la midriasis precipitó glaucoma agudo de ángulo

cerrado, y como última consecuencia ceguera en tres pacientes tras el uso crónico excesivo de gotas

oftálmicas vasoconstrictoras. Un paciente masculino de 36 años de edad desarrolló isquemia aguda de la

mano tras la inyección intraarterial de oximetazolina, evolucionando a gangrena y amputación (Dart, 2004).


Los niveles plasmáticos de Imidazolinas no tienen utilidad clínica. No hay pruebas de laboratorio específicas

para estos casos, pero es de utilidad el monitoreo de hematología completa, electrolitos, función renal y

análisis de orina, signos vitales y estado mental. Obtener ECG en pacientes sintomáticos (TOXNET, 2009).

El diagnóstico diferencial se hace con intoxicaciones por otros medicamentos, como opioides, narcóticos,

anticonvulsivantes y etanol; también con patologías como hipoxia, hipotermia, anormalidades electrolíticas e

hipoglucemia (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).


Descontaminación

Estos productos se absorben muy rápidamente, y aunque la descontaminación

intestinal debe intentarse, puede ser ineficaz. El lavado gástrico es otra medida

que se puede intentar.

Según Dart (2004): “Una sola dosis de carbón activado administrada de manera

temprana (tras la ingestión) podría ser útil”. Sin embargo, La Asociación

Mexicana de Pediatría: “Se sabe que las imidazolinas se absorben muy

[278]

rápidamente por la vía oral y si el paciente al ingresar a la sala de urgencias

presentando datos evidentes del síndrome tóxico, el hecho de cursar con

inestabilidad hemodinámica extrema contraindica el uso de carbón activado, por

lo que las medidas terapéuticas básicamente son de apoyo”.

Medidas de soporte

-Mantener la vía aérea permeable y dar ventilación asistida si es necesario.

-El tratamiento es de soporte. La bradicardia sintomática responde bien a

atropina, y la hipotensión a la infusión de cristaloides.

-Si aparece hipertensión suele ser transitoria y seguida de hipotensión intensa,

por lo que el manejo debe ser lo más conservador posible.

-En caso de compromiso de órganos diana se tratará con hipotensores de vida

media corta como el nitroprusiato.

-La naloxona puede ser útil para revertir la apnea y el coma en la intoxicación

por clonidina, por lo tanto, podría ser también útil su utilización en el tratamiento

de las intoxicaciones graves por imidazólicos.


No se han reportado métodos efectivos para mejorar la eliminación de estos

compuestos.

Monitorear

Anormalidades en el ECG, efectos cardiacos respiratorios y neurológicos.

Determinaciones bioquímicas de urea, creatinina, electrolitos séricos, gases en

sangre arterial y glucemia periférica y central.

Fuente: Asociación Mexicana de Pediatría 2004. Dart, 2004. Mintegi, 2008.

Antídoto

No existe un antídoto o antagonista específico para el tratamiento de la intoxicación por imidazoles

(Asociación Mexicana de Pediatría). La fisostigmina podría ser de utilidad en casos especiales que presenten

toxicidad anticolinérgica (Dart, 2004).

[279]

57. NARCÓTICOS OPIOIDES Categoría

Los opioides son el grupo de sustancias alcaloides derivadas del opio (Papaver somniferum), éstas pueden

ser naturales (morfina, heroína, codeína, hidrocodona) y sintéticas (fentanilo, butorfanol, meperidina,

hidromorfona, nalbufina y metadona). Son depresores del sistema nervioso central y poseen propiedades

analgésicas, hipnóticas, sedantes y euforizantes. (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008)

La intoxicación aguda en niños no siempre es por el abuso de estas sustancias, frecuentemente son

intoxicaciones accidentales por determinados antitusígenos y anticatarrales que pueden contener derivados

opioides (Mintegi, 2008).

Mecanismo de acción

Interactúan con receptores específicos del sistema nervioso inhibiendo la actividad de las fibras dolorosas.

Estos receptores están distribuidos ampliamente en el SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La

potencia y los efectos de los opiáceos varían en relación a la afinidad a estos receptores. La activación del

receptor μ produce analgesia, depresión respiratoria, disminución de la motilidad intestinal, retención urinaria,

bradicardia, miosis y euforia. El receptor κ media la disforia y los efectos psicotomiméticos, y al receptor δ se

le atribuyen efectos de analgesia y depresión respiratoria (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad


Cinética: Los opiáceos pueden ser usados por vía oral, intranasal, subcutánea, intramuscular y endovenosa,

aunque la mayoría de los adolescentes que los utilizan como droga de abuso utilizan la vía intranasal o

inyectada. La dosis y vía de administración influyen en los síntomas y su duración. El paso de la barrera

hematoencefálica depende de la liposolubilidad, siendo mayor con la heroína y la morfina, lo que explica su

mayor potencial adictivo. Los opioides tienen metabolismo fase I y II y algunos generan metabolitos tóxicos

como la normeperidina. La excreción es principalmente renal, por lo cual el diagnóstico puede establecerse

midiendo los opioides o sus metabolitos en orina (Mintegi, 2008. RCMP, 2008. Universidad de Antioquia,

2009).

Dosis uso terapéutico

Dosis equivalentes de analgésicos opioides comunes

Medicamento Ruta Dosis aproximada (mg)

Duración de efecto (horas)

Codeína PO 200 -

Fentanil IM 0.1 <1

Heroina IM, SC 5 2-3

Meperidina IM 75 3-5

Metadona IM 10 -

Morfina IM 10 2-5

Oxicodona PO 5-10 3-5

Fuente: Dart, 2004. Katzung, 2007.

[280]

Dosis tóxica

En adultos la ingestión de 7-14 mg/kg de codeína puede ser letal. En niños la ingestión de 1 mg/kg de

codeína puede producir síntomas tóxicos, y dosis >5 mg/kg se han asociado a paro respiratorio. (Dart, 2004.

Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009).

Se han descrito dosis letales de hidrocodona para adultos >100 mg. Dosis letales de heroína pura: >350 mg

en no adictos y >1800 mg en adictos. Dosis letales de morfina >120 mg en individuos que nunca han recibido

el fármaco, y dosis hasta de 1 gramo de dextropropoxifeno (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad


Los individuos tolerantes a los opioides puede requerir dosis mayores y los niños suelen tener mayor

sensibilidad y desarrollar toxicidad con dosis cercanas a la terapéutica. La variabilidad individual juega un

papel muy importante por lo que es difícil establecer un rango exacto (Dart, 2004. Universidad de Antioquia,

2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008).

Reacciones adversas de CODEÍNA

CARDIOVASCULARES

Palpitaciones

SISTEMA NERVIOSO

Somnolencia, fatiga, mareos, sedación, dolor de cabeza,

convulsiones, confusión mental, euforia, disforia, dependencia.

RESPIRATORIAS

Depresión respiratoria, disnea.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómitos, constipación, anorexia, sequedad de la boca,

pancreatitis (historia previa de colecistectomía).

GENITOURINARIAS


MISCELÁNEAS

Reacciones de hipersensibilidad, erupción cutánea, prurito.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dart, 2004.

NOTA: Es sabido que los accidentes opioides en niños, frecuentemente son causadas por determinados

antitusígenos y anticatarrales que contienen derivados opioides, sólo se describen las reacciones adversas

observadas durante el uso terapéutico de la codeína.


La triada clásica consiste en: Depresión del SNC, depresión respiratoria y miosis. Se han observado las

siguientes manifestaciones de toxicidad opioide:

- Sistema nervioso central: según la dosis se puede observarse euforia o disforia, letargo,

somnolencia progresiva y coma. La meperidina, dextrometorfano y codeína pueden causar

hiperirritabilidad y un síndrome mixto de estupor y delirium. La morfina y sus congéneres causan

constricción pupilar, sin embargo el propoxifeno, la meperidina y la pentazocina no afectan el tamaño

de la pupila, y puede encontrarse midriasis en pacientes con hipoxia o anoxia cerebral. El diámetro

[281]

pupilar puede variar en caso de combinación con estimulantes (cocaína) y anticolinérgicos

(escopolamina). Las convulsiones ocurren principalmente por hipoxia, aunque la meperidina, el

propoxifeno y el tramadol pueden producirlas de manera directa.

- Efectos respiratorios: la falla respiratoria es la consecuencia más seria de la sobredosis de opioides

y se debe a la disminución en la sensibilidad al dióxido de carbono y de la respuesta ventilatoria a la

hipoxia. Se observa: respiración anormal, bradipnea, edema pulmonar no cardiogénico (ocurre en

casi el 50% de los pacientes con sobredosis de heroína).

- Efectos gastrointestinales: se presentan náuseas y vómito por estimulación de la zona

quimiorreceptora. Retraso del vaciamiento gástrico y disminución del peristaltismo por la activación

de los receptores μ intestinales.

- Efectos cardiovasculares: hipotensión mediada principalmente por liberación de histamina,

bradicardia por disminución de la estimulación del SNC y daño miocárdico en caso de hipoxia

prolongada. También pueden observarse: bradicardia, arritmias,

- Otros: la intoxicación aguda puede complicarse con rabdomiólisis, hiperpotasemia, mioglobinuria y

falla renal. Hipoglicemia, hipotermia. (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad

Nacional de Colombia, 2008)

- Toxicidad crónica: se consigue tolerancia en los efectos eufóricos, analgésicos y sedantes pero no

se desarrolla con los efectos de constipación y miosis (Universidad Nacional de Colombia, 2008).


Dado que estas sustancias pueden contener una amplia variedad de ingredientes activos, adulterantes y

contaminantes, el síndrome clínico puede estar sólo parcialmente relacionado con el componente opioide.

Puede ser de utilidad buscar sitios de venopuncion; revertir los síntomas con naloxona o bien por

determinación analítica en orina. (Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008)

Según las manifestaciones clínicas debe realizarse hemograma, electrolitos, BUN, creatinina, CPK,

citoquímico de orina, gases arteriales, electrocardiograma (especialmente en intoxicación por propoxifeno),

radiografía de tórax (en caso de hipoxia persistente), tomografía de cráneo y estudio de líquido

cefalorraquídeo para descartar otras causas de coma o convulsiones. En pacientes que usan drogas

intravenosas deben descartarse complicaciones infecciosas asociadas: endocarditis, meningitis bacteriana,

hepatitis viral y VIH principalmente. (Universidad de Antioquia, 2009)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cualitativo de opioides al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª


del posible consumo.

[282]


Descontaminación

No inducir el vómito. Administración de carbón activado. Lavado gástrico solo si

no se administró en forma inmediata el carbón activado (recordar la proteger la

vía aérea).

Medidas de soporte

-El tratamiento debe enfocarse en el manejo de la vía aérea, administración de

naloxona y soporte hemodinámico.

-En caso de convulsiones tratar con benzodiacepinas.

-En caso de depresión respiratoria administrar naloxona por vía IV, IM, SC,

intratraqueal, intraósea. A) En pacientes no dependientes a opioides: bolos

directos (30 segundos) crecientes de 0.4-2 mg cada 2 ó 3 minutos a necesidad

(hasta lograr respiración espontánea), si no hay respuesta después de 10 mg,

revaluar el diagnóstico. En niños la dosis por bolo es de 0.1 mg/kg (máx: 2 mg).

B) En pacientes dependientes a opioides: bolos directos crecientes de 0.1-0.2

mg cada 2 ó 3 minutos hasta lograr respiración espontánea (si no hay respuesta

después de 10 mg, revaluar el diagnóstico). C) En ambos casos se debe

continuar con una infusión continua de 0.25-6.25 mg/hora (0.04 a 0.16

mg/kg/hora en niños). Se monitorea para mantener una adecuada ventilación

espontánea sin precipitar abstinencia opioide aguda y se mantiene por 12-24

horas. Según Dreisbach (2003): “Debe administrarse 100 mg de tiamina por vía

intravenosa”.

-Evaluar la administración de dobutamina en caso de intoxicación por

propoxifeno, por tener efecto inotrópico y cronotrópico negativo. También la

administración de bicarbonato de sodio ha mostrado utilidad cuando el paciente

que se ha intoxicado con propoxifeno presenta prolongación del intervalo QRS o

hipotensión.

-Mioclonus inducido por opioides podría responder a dantroleno (50-150 mg/día).

El uso de ondansetron (4 mg IV) puede ser efectivo en el tratamiento de prurito

inducido por morfina. Constipación severa crónica puede responder al

tratamiento oral con naloxona 2-6 mg.

-Considerar la presencia de síndrome de abstinencia.


Debido al amplio volumen de distribución y a la disponibilidad del antídoto no, se

consideran útiles las medidas para forzar diuresis o eliminar el tóxico.

Monitorear

La vida media de la naloxona es de 30 a 100 minutos pudiendo reaparecer los

síntomas, por lo que se debe monitorizar al paciente.

Fuente: Leikin, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

NALOXONA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Narcóticos opioides”, página ⌠28⌡.

[283]

58. PENICILINAS Categoría

Antibióticos. Medicamentos beta-lactámicos que inhiben el crecimiento bacteriano por interferir con un paso

específico en la síntesis de la pared celular de las bacterias (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

Medicamento Dosis habitual de algunas penicilinas

Penicilina G

Neonatos: Parenteral IV: 75,000-150,000 U/kg/día en 2-3 dosis. Niños: Parenteral IV: 25,000-400,000 U/kg/día en 4-6 dosis. Adultos: Parenteral IV: 1-4 mU cada 4-6 horas.

Oxacilina

Neonatos: Parenteral IV: 50-75 mg/kg/día en 2-3 dosis. Niños: Parenteral IV: 50-100 mg/kg/día en 4-6 dosis. Adultos: Parenteral IV: 1-2 g cada 4-6 horas.

Amoxicilina

Niños: Oral: 20-40 mg/kg/día en 3 dosis. Adultos: Oral: 0.25-5 g 3 veces al día.

Piperacilina

Neonatos: Parenteral IV: 150 mg/kg/día en 2 dosis. Niños: Parenteral IV: 300 mg/kg/día en 4-6 dosis. Adultos: Parenteral IV: 3-4 g cada 4-6 horas.

NOTA: La dosis pediátrica total no debe exceder la dosis del adulto. Fuente: Katzung, 2007.

Dosis tóxica

Aunque la ingestión de una fuerte dosis aislada de estos medicamentos carece de efectos tóxicos, algunas

personas alérgicas a los análogos de la penicilina, y tras una sola dosis, pueden presentar una reacción

alérgica leve (p.ej. erupción) o una reacción alérgica grave (p.ej. shock) que puede ser mortal (Ministerio de


La toxicidad severa es poco probable después de la ingestión de grandes dosis de penicilinas. Se ha

reportado un caso de daño renal agudo en un niño de 3 años de edad tras la ingesta de 574 mg/kg de

amoxicilina. La toxicidad es poco probable a dosis <250 mg/kg (TOXNET, 2009).

Reacciones Adversas

SISTEMA NERVISOSO

Fiebre. En pacientes con insuficiencia renal puede producir convulsiones.

Síndrome de Hoigne tras la administración parenteral de penicilina procaína

(miedo a la muerte, cambios de percepción sensorial, alucinaciones visuales

y auditivas).

CARDIOVASCULARES

Anormalidades de la conducción cardiaca tras la administración IV rápida de

penicilina G potásica.

GASTROINTESTINALES

Malestar estomacal, diarrea, vómitos,

HEPÁTICAS

Hepatitis, colestasis.

GENITOURINARIAS

Nefritis intersticial (reacción autoinmune).

[284]

HEMATOLÓGICAS

Eosinofilia, anemia hemolítica, trombocitopenia, neutropenia, agranulocitosis.

DERMATOLÓGICAS

Exantemas cutáneos, lesiones orales, vasculitis. Se ha reportado Síndrome

de Stevens-Johnson tras la administración oral de amoxicilina.

INMUNOLÓGICAS

Hipersensibilidad (choque anafiláctico o reacciones como urticaria, fiebre,

inflamación de las articulaciones, edema angioneurótico, prurito intenso y

dificultad respiratoria).

MISCELÁNEAS

Infecciones secundarias como candidiasis vaginal.

Fuente: Katzung, 2007. MedlinePlus, 2010. TOXNET, 2009.

Signos y síntomas de la sobredosis

Los siguientes efectos en la intoxicación aguda de antibióticos, son más frecuentes después de la

administración parenteral de penicilinas o estreptomicina: Palidez, cianosis, sibilancias, colapso, esputo

espumoso, edema pulmonar y puede ocurrir la muerte por insuficiencia respiratoria segundos o minutos

después de inyectar el antibiótico o aplicarlo en las mucosas. Las reacciones tardías incluyen fiebre, erupción

cutánea y edema faríngeo o laríngeo. La administración oral sobre todo de penicilina, también ocasiona

reacciones anafilácticas, caracterizadas por náuseas, vómito y diarrea, dificultad respiratoria, convulsiones,

dolor torácico intenso, inconsciencia y muerte por insuficiencia respiratoria (Dreisbach, 2003. Katzung, 2007.

Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

La ampicilina se ha relacionado con colitis seudomembranosa. La ampicilina y la amoxicilina son capaces de

producir exantemas cutáneos que o son de naturaleza alérgica (Katzung, 2007). Se ha descrito somnolencia,

mioclonías, convulsiones, y coma tras la administración IV de grandes dosis de penicilina (los efectos

secundarios neurológicos pueden ser más comunes en pacientes con insuficiencia renal) (TOXNET, 2009).

Los datos patológicos por muerte súbita a causa de reacciones de hipersensibilidad después de inyecciones

de antibióticos son: constricción, distensión y edema pulmonar, congestión visceral y hemorragia pulmonar

(Dreisbach, 2003).

En la intoxicación crónica (por inyección repetida, ingestión o aplicación en las mucosas) la reacción adversa

más frecuente después de la administración de antibióticos es el crecimiento exagerado de microorganismos

fuera de la cobertura del antimicrobiano. En algunos casos estos microorganismos producen toxinas que

ocasionan vómito intenso, diarrea y colapso circulatorio. En el caso de las penicilinas, existe presencia de

urticaria, fiebre, exantema, neuritis periférica, sibilancias, prurito, rubefacción, neutropenia e hipotensión

después de su uso intermitente o continuo. También se han descrito casos de necrosis hepática y anemia

hemolítica por reacciones anafilácticas. Otras reacciones descritas incluyen:

-Penicilina potásica: La administración ocasiona arritmias y paro cardiaco.

- Ampicilina: Alteraciones reversibles de la función hepática y diarrea. También ocasiona leucopenia.

-Meticilina: Daño renal.

-Dicloxacilina: Trastornos gastrointestinales, exantema y posible disfunción hepática.

-Cloxacilina: Hepatitis.

-Oxacilina: Necrosis tisular y daño hepático.

-Piperacilina: Existen reportes que originó hipercoagulabilidad y anemia hemolítica. (Dreisbach, 2003)

[285]






Metodología: Bioensayo. (Leikin, 2002)





han adquirido importancia en la práctica clínica. Lo anterior se aplica especialmente a medicamentos de

rangos terapéuticos estrechos y toxicidad significativa. Sin embargo, se debe recordar que en la mayoría de

los pacientes la recuperación de la infección depende de numerosos factores del huésped como del propio

antibiótico. Por lo tanto, los niveles de antibióticos no deben considerarse como única guía terapéutica.

(Leikin, 2002)

Monitoreo: Análisis de orina, hematología, función renal, función hepática y electrolitos pueden ser útiles tras

grandes ingestiones (Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009).


Descontaminación

Tras exposición oral, puede realizarse lavado gástrico en caso de ingestiones

severas (p.ej. cuando la cantidad es >15 veces la dosis terapéutica usual).

Administrar carbón activado (Adultos: 25-100 g. Niños 1-12 â: 25-50 g.

Neonatos: 1 g/kg).

Medidas de soporte

-Evaluación del paciente para detectar signos y síntomas de hipersensibilidad. La

anafilaxia puede manejarse con el establecimiento de una vía aérea permeable

(intubar si es necesario o administrar oxígeno con mascarilla facial),

administración de epinefrina (Inyección 1:1000, dosis: 0.01 ml/kg/dosis SC, dosis

máx: 0.5ml) repetir cada 15-20 minutos hasta 4 veces si es necesario, y

difenilhidramina BENADRIL® (0.5-1.0 mg/kg IV lenta, dosis máx: 50 mg/dosis).

-Si el paciente no mejora, en caso de asma o respiración ruidosa, puede ser

necesaria la administración de salbutamol inhalado o teofilina IV.

-En caso de convulsiones puede administrase benzodiacepinas IV como diazepam

o lorazepam. Si las convulsiones se repiten después de la administración de 30

mg de diazepam en adultos o 10 mg en niños mayores de 5 años, considerar

fenobarbital o propofol.

-De ser necesario tratar arritmias con medicamentos antiarrítmicos estándar.

Monitoreo

Evaluar hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, hipoxia, hipotensión, arritmias,

depresión respiratoria y la necesidad de intubación endotraqueal. Monitorear la

[286]

hidratación y electrolitos en pacientes con vómitos o diarrea severa. Vigilar

anormalidades renales y hematológicas. Las coagulopatías han sido tratadas con

vitamina K.

Mejorar la

eliminación

La diálisis peritoneal y la hemoperfusión podrían ser útiles.

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. TOXNET, 2009. Universidad

Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009).

[287]

59. PILAS DE BOTÓN (BATERÍAS) Categoría / Formas de exposición

Las pilas eléctricas llamadas popularmente “de botón”, son artefactos pequeños (de menos de 15 mm de

diámetro) de forma circular, que almacenan energía eléctrica no recargable. Existen pilas de botón de varias

clases, por ejemplo:

- Celda de mercurio: óxido mercúrico, hidróxido de potasio.

- Celda de plata: óxido de plata, hidróxido de potasio.

- Celda alcalina de manganeso: dióxido de manganeso, hidróxido de potasio.

- Celda de litio/manganeso: dióxido de manganeso, perclorato de litio.

- Celda de cinc/aire: cinc metálico, hidróxido de potasio.

Se utilizan en aparatos fotográficos, relojes, calculadoras, linternas, prótesis auditivas, peinadores, secadores

del cabello y juegos electrónicos. Los niños pueden sacar las pilas del envase comercial o de los aparatos en

donde se utilicen y, al ser muy pequeñas, pueden tragarlas fácilmente. (MedlinePlus, 2010. Ministerio de



Cuando se ingieren, la mayoría de las veces permanecen intactas y salen del cuerpo sin producir ningún

trastorno. Sin embargo, si una pila se detiene en el esófago o en algún punto del tubo intestinal, pueden

producirse quemaduras a causa de la salida de productos químicos o de corrientes eléctricas producidas

dentro del cuerpo (las pilas usadas implican menos riesgos de quemaduras eléctricas). También hay un riesgo

importante de quemaduras graves si se introduce una pila en el oído o la nariz (Ministerio de Salud de la

Nación Argentina, 2002. Montoya, 1996).

Las diferentes clases de pilas de botón contienen diversos productos químicos, que en ciertos casos son

tóxicos o corrosivos, por ejemplo: El hidróxido de potasio y el óxido mercúrico son corrosivos y pueden

producir quemaduras en el intestino si la pila se agrieta. También se ha descrito que el óxido mercúrico puede

provocar daño en los riñones. Por lo cual las pilas alcalinas de mercurio y las de manganeso se consideran las

más peligrosas (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002). Los efectos de los compuestos corrosivos

son descritos en la monografía “27. Corrosivos” de éste documento.


El paciente puede encontrarse asintomático o presentar alguno de los siguientes signos y síntomas:

-Si la pila permanece en el esófago: Dificultad para tragar, tos, vómitos, fiebre, inapetencia y cansancio. La

perforación del esófago puede originar fístula traqueoesofágica, mediastinitis o neumotórax, manifestadas por

dificultad respiratoria, fiebre, enfisema subcutáneo, signos de sepsis y choque.

-Si se localiza en estómago, aún en presencia de úlceras superficiales, el paciente puede estar asintomático;

eventualmente puede presentarse dolor abdominal, vómitos (a veces sanguinolentos), y melena. Si la batería

está más allá del píloro, en general el tránsito ocurre sin incidentes hasta su expulsión.

-Si se producen quemaduras y lesiones en el intestino: Dolor abdominal o torácico, vómitos (a veces

sanguinolentos), heces oscuras o sanguinolentas. (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002.

Montoya, 1996)

[288]

El contenido de metales en las baterías (p.ej. mercurio, zinc, plata, níquel, cadmio o litio) puede complicar el

cuadro. El óxido de mercurio de una batería excede la dosis letal estimada para esta sal. Afortunadamente,

por la acción del ácido gástrico y el hierro de la cubierta, el óxido de mercurio se convierte en mercurio

elemental insoluble. Excepcionalmente se ha informado de niños que han presentado niveles de mercurio que

ameritaron el empleo de D-penicilina para su eliminación (Montoya, 1996).


Medidas de

atención en el hogar

Tras ingestión: No hacer vomitar al paciente. La pila no saldrá en el material

vomitado. Si el paciente se encuentra bien y no presenta signos ni síntomas, dejar

que coma y beba normalmente. Puede administrarse un laxante (p.ej. hidróxido de

magnesio por vía oral) y examinar sus heces para ver si la pila sale al exterior. Por

lo general tarda en atravesar el tubo digestivo entre 14 horas y 7 días. Si la pila no

aparece en las heces en un plazo de 7 días, si el paciente expulsa heces oscuras

o sanguinolentas o presenta cualquier otro signo o síntoma, trasladarlo al centro

hospitalario. Si el traslado al hospital se demora, administrar antiácidos al paciente

para reducir la acidez gástrica para reducir el riesgo de que la pila tenga una fuga.

Si la pila quedó alojada en el oído o la nariz: No tratar de sacarla. Trasladar al

paciente inmediatamente al hospital.

Tras contacto tópico y ocular: Si la pila se rompió y el contenido tuvo contacto

con los ojos o la piel, lavar el área con agua durante 15 minutos y consultar a un

especialista.

Medidas de

atención

hospitalaria

-Una vez hospitalizado el paciente, realizar radiografía de cuello, tórax y de

abdomen para localizar la pila y determinar si tiene algún escape. Si el tránsito

intestinal es lento o si la pila tiene un escape, habrá que extraerla mediante una

intervención endoscópica o quirúrgica. Puede recurrirse al cisapride para acelerar

el tránsito gastrointestinal.

-La presencia de la pila en el esófago es una urgencia endoscópica. Se puede

esperar hasta 36 horas para que pase el píloro, y hasta cinco a siete días para su

eliminación intestinal. Tiempos mayores implican riesgo de apertura de la pila y de

lesión cáustica visceral. Está contraindicado extraer la pila con sonda Foley; es

pertinente llevar a cabo una broncoscopia si existe sospecha de formación de

fístula traqueoesofágica.

-Si una pila que contiene mercurio tiene un escape en el intestino, es

recomendable determinar la concentración de mercurio en el suero. Sin embargo,

el riesgo de intoxicación mercurial es muy remoto en estos casos. Según Montoya

(1996): “Si la batería es menor de15mm y de óxido de mercurio, a las 48 horas se

debe realizar una nueva radiografía. Si en este período la batería aún está en el

estómago, está indicada la gastroscopia y su extracción”.

-Cuando una pila de botón se ha alojado dentro del oído o de la nariz, debe

extraerse sin pérdida de tiempo por el riesgo de que lesione gravemente el

tímpano o produzca una perforación intranasal a consecuencia de la quemadura.

No utilizar gotas o aplicaciones de solución salina que podrían aumentar la

corriente eléctrica en torno a la pila.

Fuente: MedlinePlus, 2010. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Montoya, 1996.

Antídoto

No se describe antídoto específico (MedlinePlus, 2010. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

[289]

60.1. HERBICIDAS: BIPIRIDILOS Categoría

Los bipiridilos son herbicidas sólidos, insípidos, inodoros y muy solubles en agua. De este grupo el paraquat es

el más usado, su forma líquida es un herbicida de contacto que destruye las partes verdes de las plantas en

presencia de la luz solar y es utilizado para el control de malezas y como regulador del crecimiento vegetal. El

diquat es empleado frecuentemente como herbicida acuático, pero también se aplica como desecante y

herbicida terrestre (CEPIS/OPS, 1999. OPS, 1995. Universidad de Antioquia, 2009).


Los preparados comerciales del paraquat son de concentraciones variables, generalmente se expende en

forma de una preparación líquida que contiene una concentración de paraquat del 20% y que debe diluirse

antes de usar, también se comercializa productos técnicos de hasta 50%. Estas presentaciones contienen

además agentes anticorrosivos y surfactantes (estos últimos no se adicionan cuando se va a usar como

herbicida acuático). También se encuentran como una mezcla de paraquat 100-200 g/l (10 a 20%) + diquat 25

g/l (2.5%), y gránulos solubles en agua con 25 g/kg (2.5%) de paraquat + 25 g/kg (2.5%) de diquat. Igualmente

se comercializan mezclas de paraquat con otros herbicidas (CEPIS/OPS, 1999. Ministerio de Salud de la

Nación Argentina, 2002. OPS, 1995).

Dosis tóxica

La gran peligrosidad de los herbicidas bipiridílicos estriba no sólo en su elevada toxicidad, sino en que no se ha

encontrado aún un tratamiento eficaz en ningún lugar del mundo, se considera que la mortalidad de estas

sustancias oscila entre 80 y 85% en los mejores centros mundiales. La dosis letal media (DL50) se ha

establecido entre 3 y 5 mg/kg, por lo cual la ingestión de un sorbo (10-20 ml) de una formulación al 20% de

paraquat en adultos y 4-5 ml en niños, puede producir la muerte. Para el diquat, la dosis letal estimada en

adultos es 30-60 ml de una solución al 20% (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de

Antioquia, 2009).

Con base a la experiencia clínica, se ha elaborado una escala aproximada de la relación dosis-efecto con la

cual se puede hacer el pronóstico de los casos de ingestión de paraquat:

Relación de dosis y severidad de efectos por ingestión de paraquat

Grado de severidad

Dosis Vía oral Manifestaciones clínicas Pronóstico

I

Intoxicación leve

Menos de 20 mg/kg

(< 7.5 ml al 20%)

Asintomático o vómito, diarrea, efecto cáustico.

Recuperación probable

II

Intoxicación Moderada a severa

20-40 mg/kg

(7.5-15 ml al 20%)

Cáustico, vómito, diarrea,

toxicidad sistémica, fibrosis pulmonar, daño hepático y

renal.

Posible recuperación con secuelas, pero la muerte

puede ocurrir en la mayoría de casos 2-3 sem. después

III

Severa a fulminante

Más de 40 mg/kg (>15 ml al 20%)

Ulceración marcada de

orofaringe, falla orgánica multisistémica.

Mortalidad típicamente en 24 horas o en el transcurso de

la primera semana.

Fuente: OPS, 1995. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

[290]


El paraquat genera radicales superóxidos que desencadenan peroxidaciones lipídicas con destrucción de

membranas celulares. Cuando se ingiere una cantidad moderada, el paraquat afecta las vías gastrointestinales,

el riñón, el hígado, el corazón y otros órganos, poniendo en riesgo la vida. Los pulmones son el primer blanco

del paraquat y los efectos pulmonares representan la manifestación más letal y menos tratable de la toxicidad.

La toxicidad por inhalación es rara (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

La evolución clínica posterior a la ingestión de estos agentes puede dividirse en tres etapas:

Fase 1: 2-4 horas hasta más de 24 horas. Efectos corrosivos, edema, ulceración de las mucosas de la boca,

faringe, estómago e intestino. Perforación esofágica. Vómito reiterado. Dolor y ardor orofaríngeo, retroesternal,

epigástrico y abdominal. Disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.

Fase 2: 24-48 horas. Daño hepático, renal, del miocardio, y del sistema musculoesquelético. Insuficiencia renal,

hepática y cardiaca.

Fase 3: 2-14 días o menos. Lesión pulmonar, insuficiencia respiratoria con disnea, polipnea superficial,

hipoxemia progresiva, edema y fibrosis pulmonar. Muerte por severo deterioro del intercambio gaseoso que

produce anoxemia e hipoxia y/o por insuficiencia renal. (CIAT, 2007)

El contacto cutáneo con una solución de paraquat al 20% puede provocar inflamación y ampollas; las uñas se

pueden resquebrajar y desprender. Cuando la piel estaba previamente lesionada, el contacto es masivo y dura

muchas horas pueden aparecer los mismos efectos descritos en caso de ingestión. El contacto ocular de

soluciones al 20% provoca una inflamación grave, pero los ojos se restablecen por completo si el tratamiento

es adecuado. Finalmente, la inhalación del producto por rociamientos o polvo puede provocar hemorragias

nasales (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).


El diagnóstico es básicamente clínico, pero existen herramientas analíticas que pueden ayudar a confirmar el

diagnóstico, como la prueba cualitativa de la ditionita, útil en la detección de paraquat. La prueba de la ditionita

tiene un buen valor pronóstico cuando la orina se examina en las primeras 24 horas siguientes a la ingestión.

También es posible medir bipiridilos en sangre y orina mediante espectrofotometría, cromatografía o radio-

inmunoensayo (Universidad de Antioquia, 2009).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de paraquat al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47

zona 1 tel. 22513560) Muestra: 1er. lavado gástrico ó 100 cc de orina, dentro de las primeras 24 horas después

del posible consumo. ADVERTENCIA: El personal de salud que atiende estos casos de intoxicación debe

guardar las medidas preventivas necesarias, por ejemplo, al lavar la piel y el cabello del paciente, para evitar

nuevos casos de intoxicación.

Entre los estudios de laboratorio que se deben solicitar se incluye hemograma, ionograma con calcio y

magnesio, BUN y creatinina, bilirrubina total y directa, transaminasas, fosfatasas alcalinas, pH y gases

arteriales, CPK, y endoscopia digestiva superior (idealmente en las primeras 48 horas post-ingesta). Las

pruebas de función pulmonar son necesarias, debido a que los cambios pulmonares aparecen tardíamente a

[291]

los rayos X y éstos reflejan pobremente la gravedad. Se debe hacer seguimiento del funcionamiento pulmonar

en los sobrevivientes, mediante espirometría luego de dos a seis semanas para evidenciar compromiso

restrictivo (fibrosis) como secuela (Universidad de Antioquia, 2009).


Niveles de paraquat en sangre mayores de 2, 1 y 0.1 mg/L a las 4, 6 y 24 horas, respectivamente, se asocian

con alta probabilidad de muerte (Universidad de Antioquia, 2009).

Los humanos eliminan la mayoría de una ingestión de paraquat dentro de las 48 horas siguientes.

Aproximadamente 20-30% permanece unido a los tejidos, y es excretado durante 2-3 semanas. Han sido

detectadas, en orina, concentraciones que exceden los 0.07 mg/L hasta después de 26 días de una ingestión

aguda (CIAT, 2010).


Medidas generales

NO ADMINISTRAR OXÍGENO. Asegurar vía aérea permeable: retirar cuerpos

extraños, aspirar secreciones. Si el paciente está inconsciente colocarlo en posición

de decúbito lateral izquierdo. Canalizar venas para administrar soluciones IV. Si se

presenta depresión cardiorrespiratoria, realizar maniobras de resucitación y

monitoreo de funciones vitales. RECORDAR: Todo paciente debe ser hospitalizado y

considerado grave, aunque este asintomático.

Descontaminación

Tras contacto con la piel y cabello: Lavar suavemente con abundante agua y

jabón no abrasivo, con énfasis en espacios interdigitales y debajo de las uñas.

Utilizar guantes impermeables para realizar dichas medidas.

Tras contacto con los ojos: Irrigar con agua o solución salina a baja presión

durante 15-20 minutos. En caso de exposición a productos alcalinos, seguir lavando

hasta comprobar solución neutra con papel pH. En caso de compromiso ocular, se

debe lavar del ojo afectado con solución salina al 0.9% a goteo continuo durante 1

hora.

Tras ingestión: En caso de alteraciones de conciencia, proteger la vía aérea

mediante intubación endotraqueal. Extremar la protección de las vías aéreas si se ha

ingerido una formulación que contiene solventes tipo hidrocarburo (ver etiqueta del

producto), por el riesgo de desarrollar neumonitis química por aspiración. Según la

Universidad Nacional de Colombia: “A pesar de ser una sustancia cáustica, en este

caso excepcional y por la toxicidad de la sustancia, está indicado provocar el vómito”.

-Administrar 800 ml de agua mezclados con 120 g de tierra de Fuller, en niños <12

años: 2 g/kg (Ver Tabla No.6: “Plaguicidas: herbicidas bipiridilos”) ó carbón activado

(adultos y niños >12 años: 1 g/kg en dos vasos de agua bien agitados. Niños <12

años: 0.5 mg/kg en un vaso de agua).

-Si el paciente no presenta diarrea y la formulación ingerida no contenía disolventes

hidrocarburos, administrar con el carbón activado uno de los siguientes catárticos: a)

Sulfato de magnesio o de sodio (precaución en pacientes con alteración de la

función renal y cardíaca). B) Manitol (todas las edades 3-4 mg/kg).

-Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Administrar nuevamente

carbón activado (adultos y niños >12 años: 0.5 g/kg. Niños <12 años: 0.25 mg/kg).

Repetir cada 4 horas si es necesario, sin catártico.

[292]

Medidas de soporte

-Mantener una diuresis de 50-60 ml/hora. Medir excreción urinaria con sonda vesical

permanente. Si es necesaria la diuresis forzada administrar solución salina isotónica

IV, solución Ringer o glucosa a 5% en agua. Vigilar el balance de líquidos e

interrumpir si hay insuficiencia renal. Después del cuadro agudo, mantener diuresis

con furosemida adultos: 20-40 mg vía IV cada 2-6 horas según sea necesario.

-Para el dolor realizar enjuagues bucales, administrar fluidos fríos, helados,

comprimidos anestésicos pulverizados. Si el paciente presenta úlceras importantes

en la boca, probablemente no estará en condiciones de tragar, no administre nada

por vía oral.

-En caso de úlceras orales puede ser útil realizar enjuagues bucales cada 8 horas

con una mezcla de 10 ml de difenhidramina, 10 ml de nistatina y 10 ml de hidróxido

de aluminio.

-El oxígeno puede agravar las lesiones pulmonares, por lo que NO debe

administrarse a menos que el paciente se encuentre grave (pO2 inferior a 60 mmHg).

Si es poco probable que se restablezca, podrá administrarse oxígeno para aliviarlo.

-La administración de morfina puede ser necesaria.

Otras medidas farmacológicas que se han recomendado, aunque su eficacia no se

ha establecido, incluyen:

-Propranolol 80 mg cada 8 horas, manteniendo una presión arterial media >70 y una

frecuencia cardiaca ≥60.

-N-acetilcisteína 150 mg/kg diluidos en 200 ml de DAD al 5% para pasar en una hora

bolo IV, seguido por 50 mg/kg diluidos en 200 ml de DAD 5% para pasar en 4 horas

IV y continuar con una infusión IV de 100 mg/kg diluida en 200 ml de DAD 5% cada

16 horas hasta completar 10 días; luego de los cuales se continúa 600 mg PO cada

8 horas por otros 10 días. Se sugiere vigilar sobrecarga hídrica y la presencia de la

enfermedad del suero, que puede presentarse entre 5 y 10 días posteriores al uso de

este medicamento y se caracteriza por fiebre, rash y adenopatías.

-Vitamina E 400 UI por PO cada 12 horas por 20 días.

-Colchicina (retardar el proceso fibrótico): 0.5 mg cada 8 horas por 20 días.

Mejorar la

eliminación

Practicar lo más pronto posible hemoperfusión repetida y prolongada con filtros de

carbón activado y resina catiónica. Imprescindible vigilar concentraciones de calcio y

recuento de plaquetas (reponerlas si es necesario). La hemodiálisis también ha

reportado beneficios en este tipo de intoxicación.

Fuente: CIAT, 2007. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009.

Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

No se describe antídoto específico (CIAT, 2007. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

[293]

60.2. INSECTICIDAS: ORGANOCLORADOS Categoría

Compuestos sintéticos cuya estructura química corresponde a hidrocarburos clorados (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004). En Guatemala se clasifican como plaguicidas de uso agrícola.

Los organoclorados se caracterizan por ser poco solubles en agua, estables a la luz solar, a la humedad, al aire

y al calor, lo que los hace bastante persistentes en el medio ambiente. Como consecuencia, muchos países

permiten su uso exclusivamente en campañas de salud pública para combatir insectos vectores de

enfermedades de importancia epidemiológica como la malaria y el dengue; otros países han prohibido su uso

(CEPIS/OPS, 1999).


Estos compuestos se utilizan en forma de polvos para espolvorear, polvos humectables, gránulos, o líquidos

concentrados emulsionables, en concentraciones variables (CEPIS/OPS, 1999). Las preparaciones contra los

piojos del cuero cabelludo, autorizadas en algunos países, se comercializan en forma de champú y lociones.

(Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

Dosis tóxica

Los plaguicidas organoclorados pueden ingresar al organismo por ingestión, inhalación, o por contacto con la

piel. Sin embargo, los efectos tóxicos se observan generalmente con mayor rapidez después de su ingestión.

La absorción de grandes cantidades se facilita cuando estos plaguicidas se hallan disueltos en grasa animal o

vegetal (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

La dosis tóxica varía mucho de unos productos a otros. La dosis letal media (DL50) necesaria para producir

intoxicación aguda en roedores, varia entre rangos muy amplios (60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el

DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado de toxicidad dependiente de la capacidad de almacenamiento,

liposolubilidad, metabolismo y velocidad de excreción del individuo. (Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Según las dosis letales calculadas en animales, los organoclorados se pueden clasificar en: ligeramente

tóxicos (DL50 >1 g/kg: hexaclorobenzeno, metoxiclor), moderadamente tóxicos (DL50 entre 0.05-1 g/kg:

clordano, DDT, heptaclor, lindano, mirex, toxafeno) y altamente tóxicos (DL50 <0.05 g/kg: aldrín, dieldrín,

endrín y endosulfán). (Universidad de Antioquia, 2009)


La principal acción tóxica de los organoclorados la ejercen sobre el sistema nervioso, interfiriendo con el flujo

de iones a través de las membranas de las células nerviosas, aumentando de esta forma la irritabilidad de las

neuronas, siendo además inductores enzimáticos. Los organoclorados, a diferencia de los organofosforados y

los carbamatos, no inhiben las colinesterasas (CEPIS/OPS, 1999).

[294]

Manifestaciones frecuentes en la intoxicación por organoclorados

CARDIOVASCULARES

Arritmias.

SISTEMA NERVIOSO

Excitabilidad, vértigo, cefalea, confusión mental.

NEUROMUSCULARES

Hiperestesias y parestesias en la cara sobre todo peribucales y en extremidades. Ataxia, temblor, contracciones mioclónicas, convulsiones clónicas o tónico-clónicas generalizadas.

RESPIRATORIAS

Depresión respiratoria.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómito, diarrea.

ADVERTENCIA

El cuadro clínico puede modificarse por presencia de disolventes en la formulación.

Fuente: CIAT, 2007.


La cromatografía de gases se utiliza para la determinación de plaguicidas organoclorados o sus metabolitos en

sangre, orina y contenido gástrico. El método permite determinar este tipo de plaguicidas, aun a

concentraciones menores a las asociadas con la intoxicación aguda. Por lo tanto, el solo reporte positivo del

laboratorio no constituye prueba inequívoca de intoxicación. Además debe recordarse que, dado el alto grado

de persistencia de estos plaguicidas en el ambiente, es bastante probable que la gran mayoría de la población

(si no toda), tenga niveles de diversa magnitud en su organismo. (CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007)

El olor de algunos organoclorados es característico (puede detectarse en el aliento del paciente); por ejemplo,

el de toxafeno es similar a la trementina y el de endosulfán similar a huevos podridos. Las radiografías de

abdomen pueden revelar sustancias radioopacas luego de la ingestión de un organoclorado. En los casos de

intoxicación por DDT son útiles las pruebas de función hepática (ALAT y ASAT). Debe recordarse que NO debe

esperarse los resultados del laboratorio para iniciar el tratamiento del intoxicado. (CEPIS/OPS, 1999.

Universidad de Antioquia, 2009)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cualitativo de plaguicidas al Departamento de Toxicología/CIAT

(3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560) Muestra: 1er. lavado gástrico ó 100 cc de orina, dentro de las primeras 24

horas después del posible consumo.

*Consejos útiles en el envío de muestras para pruebas de laboratorio

- El contenido del primer lavado gástrico (bien etiquetado), es muy importante para establecer el diagnóstico.

- Si el paciente vomita, enviar el contenido en frasco limpio y etiquetado.

- Antes de administrar antídoto (en los casos en los que se disponga), extraer 5 cc de sangre en tubo con

heparina y 5 cc en tubo sin anticoagulante.

- Enviar muestra de orina (100 cc) en frasco limpio y etiquetado.

NOTA: Enfriar las muestras rápidamente y enviarlas en frio al laboratorio. Enviar información sobre la

sintomatología y sospecha de sustancia que causó la intoxicación y si es posible, enviar envase o etiqueta del

[295]

producto (CIAT, 2007). ADVERTENCIA: El personal de salud que atiende estos casos de intoxicación debe

guardar las medidas preventivas necesarias, por ejemplo, al manipular el lavado gástrico, para evitar nuevos

casos de intoxicación.


Valores máximos permisibles en sangre de algunos organoclorados

Organoclorado Valores máximos permisibles en sangre

Dieldrin Endrin HCH

Lindano

15 μg/100 ml 5 μg/100 ml

30 μg/100 ml 0.002 μg/100 ml

Fuente: CEPIS/OPS, 1999.


Medidas generales

Asegurar vía aérea permeable: retirar cuerpos extraños, aspirar secreciones. Si el

paciente está inconsciente colocarlo en posición de decúbito lateral izquierdo. Si la

ventilación está deprimida, administrar oxígeno húmedo a un flujo de 4-6 L/min o

aplicar ventilación pulmonar asistida. En casos de falla respiratoria severa, mantener

respiración mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. Asegurar perfusión

tisular (pulso y presión arterial): canalizar venas para administrar soluciones. Si se


monitoreo de funciones vitales.

Descontaminación

Tras inhalación: Administrar oxígeno lo antes posible.





durante 15 minutos. En caso de exposición a productos alcalinos, seguir lavando

hasta comprobar solución neutra con papel pH.




producto), por el riesgo de desarrollar neumonitis química por aspiración. No se

recomienda la inducción del vómito.

Si no han transcurrido más de 2 horas y si el paciente está plenamente consciente,

respira con normalidad y no ha sufrido convulsiones administrar carbón activado

(adultos y niños >12 años: 1 g/kg en dos vasos de agua bien agitados. Niños <12

años: 0.5 mg/kg en un vaso de agua). Si vomita, esperar a que cesen los vómitos.

Puede administrase leche de magnesia (adultos: 30 ml; niño: 15 ml) una hora

después del carbón; según el CIAT: No se recomienda el uso de catárticos en caso

de formulaciones con disolventes hidrocarburos. Si hubo ingestión antes de

trancurrida1 hora, considerar realizar lavado gástrico.

Medidas de soporte

-Vigilar alteraciones sensoriales, lenguaje lento, aberraciones mentales y actividad

motora involuntaria, como alerta de convulsiones eminentes. Proteger la lengua

colocando almohadillado entre los dientes. Evitar convulsiones eliminando ruido y

manipulación innecesaria.

[296]

-Tratar convulsiones en base a los siguientes lineamientos:

1. Aspirar secreciones orales y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para

evitar que la legua obstruya el paso del aire.

2. Administrar diazepam: Adultos: 5-10 mg IV cada 5-10 minutos, máximo: 3

dosis. Niños: 0.25-0.4 mg/kg IV cada 5 minutos, máximo: 10 mg en niños >5

años y máximo: 5 mg en niños <5 años. Si no se dispone de diazepam

administrar fenobarbital en dosis de carga IV: 3 mg/kg cada 15-30 minutos,

máximo: 30 mg. Velocidad de administración no mayor de 1 mg/kg/minuto.

-Contraindicado el uso de epinefrina y atropina, ya que pueden precipitar arritmias.

Dieta grasa, aceites, laxantes a base de aceites, adrenalina, estímulos físicos

repentinos y otros estimulantes.

-Tratar hipertermia de manera agresiva con medidas de enfriamiento externo.

-La colestiramina puede aumentar la excreción de organoclorados al interrumpir la

recirculación enterohepática. Según la Universidad de Antioquia: “Se deben

administrar 4 g diluido en 80 mL de un líquido (que no sea una bebida carbonatada)”.

-Corregir trastornos hidroelectrolíticos y alteraciones del estado ácido-base.

-Valoración por psiquiatría en caso de intento suicida.

Mejorar la

eliminación

La diálisis, la hemoperfusión y la diuresis forzada carecen de utilidad.

Monitoreo

Solicitar: glicemia, hemoleucograma, ionograma, pH y gases arteriales, BUN,

creatinina, creatina fosfoquinasa, amilasas séricas, aminotransferasas, bilirrubinas,

pruebas de coagulación, electrocardiograma, radiografía de abdomen y tórax,

electroencefalograma. Puede detectarse: hiperglicemia, acidosis metabólica,

elevación de enzimas hepáticas, rabdomiólisis y rayos X de tórax con infiltrados

compatibles con neumonitis.

Fuente: CIAT, 2007. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

No se describen antídotos específicos (CIAT, 2007. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

[297]

60.3. INSECTICIDAS INHIBIDORES DE COLINESTERASAS: ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS

Categoría

Organofosforados: Bajo esta denominación se incluyen más de 200 sustancias químicas sintéticas (ésteres

del ácido fosfórico, generalmente liposolubles) que se emplean principalmente como insecticidas y nematicidas.

Algunos de estos compuestos se utilizan también como herbicidas, fungicidas, plastificantes y fluidos

hidráulicos, también se ha descrito su uso como arma de guerra química. (Asociación Mexicana de Pediatría,

2004. CEPIS/OPS, 1999)

Carbamatos: El grupo de los carbamatos corresponde a ésteres derivados de los ácidos carbámico,

tiocarbámicos y ditiocarbámicos. Comprende más de 25 compuestos que se emplean como insecticidas,

fungicidas, herbicidas y nematicidas. Su forma de acción es similar a la de los organofosforados su persistencia

en el ambiente y su toxicidad son intermedias entre los organoclorados y los organofosforados. (Asociación

Mexicana de Pediatría, 2004. CEPIS/OPS, 1999)


Organofosforados: Las formulaciones de uso agrícola generalmente son las líquidas (concentrados

emulsionables) con diferentes tipos de solventes que favorecen la absorción del ingrediente activo. Otras

formas de presentación incluyen las sólidas, en forma de polvos, polvos hidrosolubles y gránulos. Las

concentraciones de estos productos de uso agrícola son elevadas, desde 20 hasta 70% del ingrediente activo

(Asociación Mexicana de Pediatría). Los insecticidas de uso doméstico se presentan como aerosoles y cintas

repelentes. Contienen concentraciones mucho menores, alrededor del 0.5 a 5%, siempre <10% (Asociación

Mexicana de Pediatría). NOTA: A la presente fecha, en Guatemala, no se conocen registros de insecticidas de

uso doméstico con dichos ingredientes activos.

Carbamatos: Se dispone de preparaciones para uso agrícola y doméstico que difieren en las concentraciones

de uso. Se comercializan en forma sólida como polvo seco, polvo humectable, gránulos y cebos; en forma

líquida como concentrados emulsionables, aerosol y champú antipulgas de uso pecuario, cintas y collares

impregnados para mascotas (INE, 2010. TOXNET, 2009).

Dosis tóxica

Clasificación toxicológica de organofosforados

Clasificación Organofosforados Dosis tóxica

Altamente

tóxicos

Azinfos metílico Bomil Clormefos Cumafos Demetón Dimefox Disulfotón

Endotión Etilparatión Famfur Fensulfotión Forato Fosfamidon Fosfolan

Fostietán Metamidofos Mevinfos Monocrotofos Paratión Sulfotep Terbufos

DL50 (oral, ratas)

<50 mg/kg

Moderadamente

Acefato

Etoprop

Metiltritión

DL50 (oral, ratas)

[298]

tóxicos Bromofos-etil Citioato Clorfoxim Clorpirofos Diazinón Diclorvos Dimetoato Edifenfos Etión

Fencaptón Fentión Fentoato Fosmet Foxim Leptofos Malatión Metasystox Metil-S-demetón

Profenofos Oxidemetón-metil Oxideprofos Quinalfos Sulprofos Temefos Tiometón Triazofos Triclorfón

>50 mg/kg

Fuente: OPS, 1995.

Es necesario tomar en cuenta que hay otros factores que modifican la toxicidad de dichos productos, como los

solventes usados en las formulaciones, la vía de absorción, las temperaturas elevadas y el tiempo prolongado

de almacenamiento (riesgo de que los productos se degraden a metabolitos más activos o la aparición de

impurezas. Las condiciones del paciente también influyen en la toxicidad, por ejemplo, el estado nutricional del

paciente y la edad, los niños pequeños son más sensibles a los organofosforados (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004).

Clasificación toxicológica de carbamatos

Clasificación Carbamatos Dosis tóxica

Altamente

tóxicos

Aldicarb Aminocarb Bendiocarb Carbofurán

Cloetocarb Formetanato Isolán

Metiocarb Metomil Oxamil

No se describe la

dosis tóxica específica

Moderadamente

tóxicos

Bufencarb Carbarilo Dimetán

Dioxacarb Isoprocarb Pirimicarb

Promecarb Propoxur Trimetacarb

No se describe la

dosis tóxica específica

Fuente: OPS, 1995. NOTA: Se describe la DL50 (oral, ratas) del carbofurán: 5 mg/kg (Asociación Mexicana de

Pediatría, 2004).


Organofosforados: La característica toxicológica común y fundamental de los organofosforados radica en su

acción inhibitoria de diferentes estearasas, principalmente la colinesterasa. Normalmente la acetilcolina se

produce en las terminaciones nerviosas, actuando como transmisor químico de mensajes externos que se

convierten en movimientos o acciones. Sin embargo, su acumulación puede producir la muerte, por lo cual

después de transmitir su mensaje está destinada a ser destruida por la enzima colinesterasa, que la

descompone en ácido acético y colina (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Los compuestos organofosforados, al penetrar en el organismo, ya sea por absorción digestiva, respiratoria o

dérmica, actúan sobre el sistema nervioso central, alterado el proceso normal de impulsos asociado a la

colinesterasa-acetilcolina. Al inhibir de forma irreversible la acción de la colinesterasa, permiten que la

acetilcolina quede libre y alcance límites no tolerados, provocando descoordinación de los impulsos nerviosos,

manifestándose 3 síndromes: 1) Síndrome muscarínico, 2) Síndrome nicotínico, y 3) Síndrome neurológico

central (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Carbamatos: Como los plaguicidas organofosforados, los carbamatos son inhibidores de la colinesterasa, pero

se diferencian en inhibir esta enzima de manera reversible. Tras su absorción ingestión, inhalación o contacto

[299]

cutáneo (esta última vía tiende a ser la menos tóxica) los carbamatos dan lugar a un cuadro clínico muy similar

a la intoxicación aguda de tipo leve o moderado por organofosforados. En general, la diferencia del cuadro

clínico radica en una menor gravedad y duración, y mejor respuesta al tratamiento. Son muy pocos los casos

letales informados en la literatura (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004).

Manifestaciones frecuentes en la intoxicación por organofosforados y carbamatos

Síndrome muscarínico

OCULARES

Dificultad de acomodación, epífora (lagrimeo), hiperemia conjuntival, miosis, visión borrosa.

MUCOSAS

Hiperemia, rinorrea.

RESPIRATORIAS

Broncorrea, cianosis, disnea, dolor torácico, espiración difícil por broncoconstricción y broncorrea, tos.

GASTROINTESTINALES

Anorexia, cólicos, incontinencia fecal, diarrea, náuseas, vómito, sialorrea, tenesmo.

CARDIOVASCULARES

Bloqueo cardiaco, bradicardia, arritmias, hipotensión.

URINARIAS

Disuria, micción involuntaria.

DÉRMICAS

Diaforesis, hipersecreción exocrina, sudoración.

Síndrome nicotínico

SINAPSIS GANGLIONAR

Cefalea, hipertensión pasajera, mareo, palidez, taquicardia.

MUSCULO

ESQUELÉTICO

Calambres, debilidad generalizada (incluyendo músc. respiratorios), fasciculaciones, mialgias, parálisis flácida.

Síndrome neurológico central

SISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Ansiedad, ataxia, Babinski, cefalea, coma, confusión, convulsiones, depresión, depresión de centros respiratorio y circulatorio, perturbación mental, irritabilidad, somnolencia.

Fuente: CEPIS/OPS, 1999.

Con algunos organofosforados puede producirse un síndrome intermedio que aparece súbitamente 1-4 días

después de la crisis. Se presenta debilidad y parálisis de nervios craneales, debilidad de músculos proximales

de extremidades y flexores del cuello, debilidad y parálisis de los músculos respiratorios. La recuperación se

logra de 5 a 20 días. También se ha reportado una neuropatía retardada que inicia 1-3 semanas después de

la intoxicación. Se presentan calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico

ascendente en pantorrillas, parestesias en pies y piernas con caída del pie; en extremidades inferiores

disminución de sensibilidad al tacto, dolor y temperatura; atrofia muscular, signos de Romberg, pérdida de

reflejo aquilano, parálisis. La recuperación tarda de 6-18 meses. Pueden quedar secuelas (CIAT, 2007). A

diferencia de los organofosforados, la intoxicación con plaguicidas carbamatos no presenta síndrome

intermedio, ni neuropatía retardada (CIAT, 2007).

[300]


La determinación de la actividad de la colinesterasa en sangre es la prueba de laboratorio que se utiliza como

ayuda diagnóstica en la intoxicación por plaguicidas organofosforados y carbamatos. Es importante tener

presente que en la actualidad se cuenta diferentes métodos de laboratorio para medir la inhibición de la

colinesterasa, que se utilizan de acuerdo con los recursos disponibles y las condiciones del caso. Por ejemplo:

El descenso de la enzima plasmática, persiste generalmente por varios días, hasta unas pocas semanas; en

cambio, la eritrocitaria permanece deprimida por más tiempo (algunas veces de uno a tres meses), motivo por

el cual la determinación de sus niveles constituye el análisis de elección en los sistemas de vigilancia para

intoxicación crónica (CEPIS/OPS, 1999).

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cuantitativo de colinesterasa al Departamento de

Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560) Plasmática, muestra: 4 cc de sangre o 2 cc de suero.

Eritrocitaria, 4 cc de sangre en tubo con heparina. RECORDAR: Extraer la muestra de sangre antes de

administrar oximas. Para análisis cualitativo de plaguicidas, muestra: 1er. lavado gástrico ó 100 cc de orina,

dentro de las primeras 24 horas después del posible consumo. ADVERTENCIA: El personal de salud que

atiende estos casos de intoxicación debe guardar las medidas preventivas necesarias, por ejemplo, al lavar la

piel y el cabello del paciente utilizar guates de goma o hule y bata, para evitar nuevos casos de intoxicación.

Para una adecuada interpretación de los resultados de laboratorio, es necesario recordar que, en ciertas

condiciones algunos individuos tienen un nivel bajo de colinesterasa ya sea por factores genéticos, parasitismo

intestinal, enfermedad hepática avanzada, desnutrición, alcoholismo crónico y diabetes (entre otras), que

muestran baja actividad de colinesterasa plasmática (CEPIS/OPS, 1999).

En caso de no disponer de los recursos de laboratorio necesarios para confirmar el diagnóstico de una

intoxicación por organofosforados y carbamatos, se puede recurrir a la prueba diagnóstica-terapéutica con

atropina, que consiste en administrar sulfato de atropina al 1 X 1000 en una dosis única de 1 mg en adultos y

0.01 mg/kg en los niños, por vía IV y observar al paciente. Si el paciente no tiene una intoxicación por

organofosforados o carbamatos, aparecerá en pocos minutos taquicardia, rubicundez facial, sequedad de la

boca y midriasis. Ninguno de estos signos y síntomas aparecerán si realmente se trata de una intoxicación por

organofosforados o carbamatos (CEPIS/OPS, 1999).

Algunas pruebas que contribuyen a definir otras alteraciones presentes en este tipo de intoxicación incluyen:

hipoxemia, acidosis metabólica, hiperglicemia, hiperkalemia, niveles disminuidos de ALAT y ASAT, aumento de

gamaglobulina, trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinopenia, leucocitosis con neutrofilia y linfocitopenia;

esta última se presenta en intoxicaciones agudas (CEPIS/OPS, 1999).

Niveles de referencia

Rango de actividad de colinesterasa en plasma: 0.49-1.24 U/hora. Valor medio: 0.86 U/hora.

Rango de actividad de colinesterasa en eritrocitos: 0.4654-0.9024 U/h. Valor medio: 0.6839 U/hora. (CIAT,

2010)

[301]


Medidas generales









Descontaminación











producto), por el riesgo de desarrollar neumonitis química por aspiración.

No inducir el vómito por el riesgo de broncoaspiración. Si la ingesta fue hace menos

de 1 hora realizar lavado gástrico con abundante suero fisiológico o solución salina.

Administrar carbón activado (adultos y niños >12 años: 1 g/kg en dos vasos de

agua bien agitados. Niños <12 años: 0.5 mg/kg en un vaso de agua). Si vomita,

esperar a que cesen los vómitos. La administración de catártico salino no es

recomendable ya que puede exacerbar la gastroenteritis causada por los

organofosforados o carbamatos. Además el cuadro colinérgico a su vez se

acompaña de diarrea.

Medidas de soporte

-Puede ser necesaria la administración de oxígeno y ventilación asistida, asociadas a

la eliminación de las secreciones traqueobronquiales y corrección del equilibrio

hidroelectrolítico.

-Control y manejo de equilibrio acido-base del paciente. Administrar bicarbonato de

sodio según requerimientos observados en los gases arteriales.

-En caso de arritmia de puntas torcidas suministrar sulfato de magnesio adultos: 2-4

g IV directo, niños: 0.3 ml/kg.

-Administración intravenosa de benzodiacepinas para aliviar la ansiedad y/o suprimir

las convulsiones. Tratar convulsiones en base a los siguientes lineamientos:

1. Aspirar secreciones orales y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para


2. Administrar diazepam: Adultos: 5-10 mg IV cada 5-10 minutos, máximo: 3





TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

Sulfato de atropina (Ver antídoto): no reactiva la enzima acetilcolinesterasa por lo

que al desaparecer los efectos de la atropina se pueden recrudecer los síntomas de

intoxicación. Está contraindicado en pacientes cianóticos ya que no responden a la

[302]

atropina; por lo cual antes de administrar sulfato de atropina se debe asegurar una

adecuada oxigenación tisular para evitar fibrilación ventricular. Los casos severos de

intoxicación tienen marcada tolerancia al sulfato de atropina y pueden requerir una

dosificación 2-3 veces mayor. Interrumpir la administración si se observan señales de

intoxicación por atropina. Considerar el uso de furosemida para tratar el edema

pulmonar persistente incluso después de una atropinización completa.

Oximas (Ver antídoto): utilizadas únicamente en el tratamiento de intoxicaciones por

organofosforados, no reemplazan la atropina, pero permiten disminuir la dosis de

ésta y acortar el tratamiento. Deben aplicarse en intoxicaciones severas en las

primeras 48 horas. Estar preparado par ventilación mecánica en caso de crisis

respiratoria.

Difenhidramina: Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de intoxicación por

organofosforados y carbamatos. Es de utilidad en el tratamiento de las

fasciculaciones musculares sobre las que no actúa la atropina, por ser de efecto

nicotínico. Se administra concomitante con atropina. Dosis: 50 mg (o 1 mg/kg vía

oral) en jarabe por SNG cada 8 horas en adultos y cada 12 horas en niños.

En todos los casos mantener al paciente en observación durante 72-96 horas y

repetir el tratamiento con atropina de ser necesario. Esta contraindicado el uso de

morfina, teofilina, succinilcolina, fisostigmina, reserpina y fenotiazinas; Las aminas

adrenérgicas deben administrarse sólo si existe indicación específica, por ejemplo,

hipotensión marcada. Cuando el paciente se da de alta, solicitar que informe al

médico sobre cualquier recaída, para detectar posible síndrome intermedio o

neuropatía retardada.

Mejorar la

eliminación

No se describe que el uso de los métodos utilizados para mejorar la eliminación sea

efectivo. No se recomiendan en caso de intoxicación por carbamatos debido al corto

efecto de los carbamatos y la disponibilidad de un antídoto eficaz (atropina).

Monitoreo

Vigilar el pulso, la respiración, la presión arterial y la pérdida de líquidos. Realizar

hemograma completo con sedimentación, BUN y creatinina, aminotransferasas,

bilirrubinas y fosfatasa alcalina, ionograma completo que incluya magnesio, ya que

puede presentarse hipomagnesemia e hipocalemia. pH y gases arteriales: se puede

encontrar acidosis metabólica. Amilasas séricas: puede presentarse pancreatitis.

Radiografía de tórax para descartar la presencia de neumonitis química y/o

broncoaspiración. Electrocardiograma de 12 derivaciones; medir intervalo QTc.

Fuente: CIAT, 2007. Mintegi, 2008. Universidad de Antioquia, 2009.

TOXNET, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

SULFATO DE ATROPINA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Plaguicidas insecticidas carbamatos”, página

⌠22⌡ y “Plaguicidas insecticidas organofosforados”, página ⌠28⌡.

PRALIDOXIMA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Plaguicidas insecticidas organofosforados”, página

⌠29⌡.

[303]

60.4. INSECTICIDAS: PIRETRINAS Y PIRETROIDES Categoría

Piretrinas: Son insecticidas de origen natural obtenidos de la flor del crisantemo. Los productos a base de

piretrinas se utilizan para controlar plagas interiores, ya que son bastante inestables en presencia de luz y

calor, lo cual les resta utilidad para su aplicación en la agricultura (CEPIS/OPS, 1999).

Piretroides: Son insecticidas sintéticos, con una estructura química similar a la de las piretrinas, modificada

para mejorar su estabilidad en el ambiente. Se clasifican en dos grupos: Los de Tipo I carecen del grupo alfa-

ciano en su molécula, por ejemplo: aletrina, permetrina, tetrametrina, cismetrina y d-fenotrina. Tipo II sí cuentan

con este grupo, por ejemplo: cipermetrina, deltametrina, fenvalerato y fenpropatrin (CEPIS/OPS, 1999).


Las piretrinas purificadas se encuentran en varios productos comerciales comúnmente disueltos en éteres de

petróleo. Algunos de ellos se envasan en recipientes presurizados (“bombas para insectos”) (OPS, 1995). Los

piretroides, que son los más difundidos en el mercado, son formulados como concentrados emulsionables,

polvos humectables, gránulos y concentrados para aplicación de volumen ultra bajo. También pueden

encontrarse en aerosoles domésticos, en preparaciones contra pulgas para animales domésticos, en

pulverizaciones insecticidas dentro de las viviendas y en ciertos dispositivos (espirales, líquidos y tabletas

termoevaporables). Cabe resaltar que los productos comerciales basados en piretrinas y piretroides

generalmente utilizan derivados del petróleo como disolvente. Además, algunos se combinan con otros

plaguicidas como organofosforados o carbamatos y otras sustancias, como el butóxido de piperonilo, con el fin

de mejorar su efecto insecticida (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. CEPIS/OPS, 1999. Ministerio de


Dosis tóxica

Se considera que la dosis tóxica de estas sustancias por vía oral, varía de 100-1,000 mg/kg, y la dosis letal

aguda por la misma ruta de 10-100 g (DL50 ~1 g/kg). (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008).

La dosis a la cual no se han observado efectos adversos en animales, luego de su ingestión, es 1 mg/kg/día.

La Organización Mundial de la Salud considera 0.05 mg/kg/día como “niveles de ingesta diaria permitida” de

permetrina y cipermetrina (Universidad de Antioquia, 2009).

Las piretrinas y los piretroides no son muy tóxicos para las personas ya sea que se ingieran, inhalen o entren

en contacto con la piel. A veces causan reacciones alérgicas y las intoxicaciones graves sólo ocurren

raramente, cuando se ingieren grandes cantidades de productos concentrados (Ministerio de Salud de la

Nación Argentina, 2002). Los niños pequeños son tal vez los más susceptibles a estos compuestos, ya que no

pueden hidrolizar los ésteres de piretro de manera eficiente (TOXNET, 2009).


Estos plaguicidas son neurotóxicos que actúan sobre los ganglios basales del SNC, por la prolongación de la

[304]

permeabilidad al sodio o al cloruro. También aumentan la liberación de neurotransmisores y están ampliamente

asociados con fenómenos alérgicos, incluyendo la exacerbación aguda de neumonitis, asma e incluso

reacciones fatales de hipersensibilidad inmediata. Ni las piretrinas ni los piretroides inhiben las colinesterasas.

(CEPIS/OPS, 1999. Universidad de Antioquia, 2009)

Los piretroides pueden ingresar al cuerpo por ingestión, inhalación o absorción dérmica, sin embargo, son

rápidamente hidrolizados por esterasas hepáticas, y eliminados por orina. Su absorción a través de la piel

intacta es relativamente baja y, aunque se consideran irritantes pulmonares, la ruta inhalada es poco común

como vía de intoxicación, debido a la baja volatilidad de estos compuestos. (CEPIS/OPS, 1995. Ministerio de

Salud de la Nación Argentina, 2002. Universidad de Antioquia, 2009)

Manifestaciones frecuentes en la intoxicación por piretroides y piretrinas

SISTEMA NERVIOSO

A dosis elevadas: incoordinación, temblor, cefalea, hiperexcitabilidad a

estímulos externos. Eventualmente convulsiones y parálisis.

CARDIOVASCULARES

Hipotensión, bradicardia. La abamectina aumenta el tiempo de

protrombina.

RESPIRATORIAS

Reacciones respiratorias alérgicas como rinitis e hiperactividad bronquial.

GASTROINTESTINALES

Sialorrea, vómito, diarrea.

DÉRMICAS

Dermatitis de contacto con irritación, ardor y eritema en áreas de la piel

expuesta.

MISCELÁNEAS

Algunos piretroides causan sensación de quemazón.

ADVERTENCIA

El cuadro clínico de la intoxicación por piretroides puede ser

enmascarado o agravados por lo signos y síntomas de la intoxicación por

otros ingredientes en la formulación, como organofosforados,

carbamatos y disolventes.

Fuente: CIAT, 2007.


El diagnóstico se basa en la historia de exposición. No hay pruebas de laboratorio específicas para identificar

estos compuestos, debido a que son rápidamente metabolizados por el cuerpo. Entre los análisis de laboratorio

útiles en el seguimiento se incluyen: glicemia, electrolitos y gases arteriales; monitorear la respuesta alérgico

como asma o dermatitis de contacto (TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008).


Medidas generales





[305]





Descontaminación











producto), por el riesgo de desarrollar neumonitis química por aspiración. No se

recomienda la inducción del vómito por los solventes que puede contener la

formulación.

Administrar carbón activado (adultos y niños >12 años: 1 g/kg en dos vasos de

agua bien agitados. Niños <12 años: 0.5 mg/kg en un vaso de agua). Si vomita,

esperar a que cesen los vómitos. Con el carbón activado administrar uno de los

siguientes catárticos: a) Sulfato de magnesio o de sodio (precaución en pacientes

con deterioro de la función renal y cardiaca) adultos y niños >12 años: 20-30 g.

Niños <12 años: 250 mg/kg; b) Manitol 3-4 ml/kg en todas las edades. Según el

CIAT: No se recomienda el uso de catárticos en caso de formulaciones con

disolventes hidrocarburos.

Según CIAT: “El lavado gástrico está contraindicado en pacientes con convulsiones,

en ingestiones de hidrocarburos y sustancia corrosivas. Tiene máxima utilidad en las

primeras 4 horas postingesta”. Realizar con solución salina isotónica o con agua

corriente limpia con cantidad de líquidos no menor de 3-5 litros en el adulto.

Administrar en cada irrigación 200-300 ml en mayores de 12 años y 15 ml/kg en

menores de 12 años.

Cuando se considere necesario, administrar nuevamente carbón activado (adultos y

niños >12 años: 0.5 g/kg. Niños <12 años: 0.25 mg/kg).

Medidas de soporte

-Tratar convulsiones en base a los siguientes lineamientos:

1) Aspirar secreciones orales y colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea para


2) Administrar diazepam: Adultos: 5-10 mg IV cada 5-10 minutos, máximo: 3





-En caso de cuadros alérgicos:

a) Considerar el uso de antihistamínicos. b) Adrenalina (0.1-0.5 ml al 1x1000) IV

lenta o SC. Repetir si se presenta dificultad respiratoria o hipotensión. c) Beta-2-

agonista vía IV o nebulizado. d) En casos severos, hidrocortisona 50-100 mg o

corticosteroide equivalente.

-Las preparaciones oleosas de vitamina E aplicadas sobre la piel, pueden ser útiles

para tratar parestesias o irritación. Se puede utilizar atropina para controlar la

sialorrea.

-En caso de irritación ocular persistente se necesitará atención oftalmológica

[306]

especializada. Intoxicación con abamectina: Controlar el tiempo de protrombina. No

administrar barbitúricos, benzodiacepinas, ácido valproico.

Mejorar la

eliminación

No se conocen métodos extracorpóreos útiles para la extracción de estos productos.

Fuente: CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007. Universidad de Antioquia, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007. Universidad de Antioquia, 2009).

[307]

60.5. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES: BRODIFACOUM Y COUMATETRALIL

Categoría

Plaguicidas utilizados para el control de roedores. Rodenticidas cumarínicos: anticoagulantes inhibidores de la

síntesis hepática dependiente de vitamina K de factores de coagulación II, VII, IX y X. De manera concurrente,

este tipo de agentes incrementan la permeabilidad de los capilares en todo el cuerpo predisponiendo al

intoxicado a una hemorragia interna masiva (Leikin, 2002; OPS, 1995. Tomlin, 1997).


Los rodenticidas anticoagulantes son los más utilizados, sobre todo a nivel doméstico. En general se

presentan como cebos granulados de color rojo o naranja.

Brodifacoum: KLERAT® pellets y bloques parafinados: 0.5 g/Kg. (Departamento de Regulación y Control de

Productos Farmacéuticos y Afines, 2008)

Coumatetralil: RACUMIN® polvo, cebo concentrado o cebos listos (375 mg/kg) (TOXNET, 2009).

Dosis tóxica

Por sus diferencias toxicológicas, los rodenticidas anticoagulantes pueden dividirse en dos grandes grupos:

- Anticoagulantes de 1º generación (hidroxicumarinas), incluyen: warfarina, coumatetralil.

- Anticoagulantes de 2º generación (superwarfarínicos), incluyen: brodifacoum, bromadiolona,

difencumadin. Este segundo grupo tiene una mayor peligrosidad por provocar una anticoagulación

mayor y más prolongada. Son altamente liposolubles y se concentran en el hígado, son aprox.100

veces más potentes que la warfarina; en sobredosis tienen una vida media de eliminación de

semanas a meses (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de Antioquia, 2009.


Brodifacoum: DL50 oral (ratones): 0.4 mg/kg.

Se observan cambios en el tiempo de protrombina desde dosis de 0.1 mg/Kg de brodifacoum (Universidad de

Antioquia, 2009). La ingestión de menos de una caja de cebo raras veces causa coagulopatía clínica, sin

embargo se ha reportado que la ingestión de 1-2 mg de brodifacoum ha provocado coagulopatía clínica en

humanos adultos (TOXNET, 2009).

Coumatetralil: DL50 oral (ratones): >1000 mg/kg.

La dosis letal mínima y la dosis máxima tolerada en humanos no se han determinado aún. La dosis letal

mínima actual dependerá de la agresividad del tratamiento médico (TOXNET, 2009).

Reacciones tóxicas

SISTEMA NERVIOSO

Pérdida de la conciencia, dolor de cabeza, hemorragia intracraneal, convulsiones, parálisis, coma.

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, hipotensión, hemorragia.

DERMATOLÓGICAS

Hematomas y equimosis alrededor de las articulaciones y lo glúteos. Palidez.

[308]

GASTROINTESTINALES

Vómitos espontáneos tras la ingestión, hematemesis, sangrado gastrointestinal, hematoma retroperitoneal, melena, dolor abdominal y de los costados.

GENITOURINARIAS

Hematuria, sangrado vaginal excesivo, aborto espontáneo.

HEMATOLÓGICAS

Tiempo de protrombina prolongado. Shock hemorrágico y muerte.

MUSCULARES

Rabdomiólisis

RESPIRATORIAS

Hemotórax, hemorragia alveolar

MISCELANEAS

Epistaxis y sangrado gingival.

Fuente: CIAT, 2007. TOXNET: brodifacoum, 2009.


Los síntomas y signos que aparecen pocos días o semanas después de la ingestión de la sustancia son los

siguientes: Epistaxis, hemorragia gingival, palidez y algunas veces petequias y hematomas alrededor de las

articulaciones y los glúteos, sangre en la orina y las heces. En casos más graves aparecen signos de parálisis

secundaria a hemorragia cerebral, choque hemorrágico y muerte (CEPIS/OPS, 1999).

El envenenamiento por cumarinas origina un aumento en el tiempo de protrombina, que se debe a la

reducción de la concentración de protrombina en el plasma. La reducción detectable en la protrombina ocurre

dentro de las 24-48 horas de la ingestión y persiste durante 1-3 semanas (OPS, 1995).


Determinación de sustancias anticoagulantes o sus metabolitos en sangre.

Monitoreo: Determinar el tiempo de protrombina (prolongado), tiempo de coagulación (prolongado),

citoquímico de orina (hematuria), heces (melena) y la concentración de hemoglobina cada 6-12 horas a fin de

evaluar la eficacia de las medidas antihemorrágicas. (CEPIS/OPS, 1999. OPS, 1995)

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis de rodenticidas anticoagulantes al Departamento de

Toxicología/CIAT (3ª calle 6-47 zona 1 tel. 22513560): Muestra: 1er lavado gástrico ó 100 cc de orina, dentro

de las 24 horas después del posible consumo.


El aumento en el tiempo de protrombina debido a una dosis tóxica de cumarinas llega al máximo entre las 36-

72 horas. Este aumento se presenta a dosis mucho más bajas que las que son necesarias para causar

hemorragia. (OPS, 1995)


Medidas generales

Garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias, retirar cuerpos extraños,

restos de vómito y aspirar secreciones. Si el paciente esta inconsciente

colocarlo en posición decúbito lateral izquierdo. Vigilar la respiración, puede

administrase oxígeno o ventilación pulmonar asistida. Monitorear funciones

vitales.

[309]

Descontaminación

Si se han ingerido grandes cantidades (1.0-1.5 mg/kg) unas cuantas horas

antes de iniciar el tratamiento, debe vaciarse el estómago administrando jarabe

de ipecacuana, seguido de 1-2 vasos de agua o lavado gástrico. Administrar

carbón activado y sorbitol. Si el tratamiento se ha retardado varias horas

después de la ingestión, no induzca el vómito, sino administre carbón activado y

sorbitol por vía oral. Según el Ministerio de Salud de la Nación Argentina: “Se

debe estimular el vómito sí no han pasado más de 2 horas desde la ingestión de

la sustancia y si el sujeto está plenamente consciente y respira con normalidad”.

Medidas de soporte

-Si el tiempo de protrombina está muy aumentado administrar fitonadiona por

vía IM. Para administrar la dosis adecuada debe tomarse en cuenta el tiempo de

protrombina, la edad y el peso. Si en 24 horas el tiempo de protrombina no ha

disminuido repetir dosis.

-Si el paciente esta sangrando administrar fitonadiona por vía IV, si en 24 horas

continúa la hemorragia repetir la administración. Inyectar a una velocidad que

no exceda el 5% de la dosis total/min. Se recomienda administrar la infusión IV

diluida en solución salina o glucosada. Generalmente el sangrado se controla a

las 3-6 horas.

-En caso de hemorragia severa la terapia del antídoto debe suplementarse con

transfusiones de sangre fresca o de plasma fresco congelado. Este método es

el más eficaz y rápido para detener el sangrado originado por estos

anticoagulantes, aunque no necesariamente el más duradero. La dosis de

vitamina K1 recomendada por el CIAT en caso de sangrado grave es: Niños

<12 años: 0.6 mg/kg/día y adultos o niños >12 años: 10-50 mg/día de

vitamina K1 disuelta en solución salina o suero glucosado por vía endovenosa

con goteo lento hasta 1 mg/min.

-Cuando la coagulación normal de la sangre se recupere, puede ser

recomendable drenar los hematomas grandes. Durante el período de

recuperación puede ser adecuada la terapia con sulfato ferroso para restaurar la

masa de eritrocitos perdida.

-Según la Universidad Nacional de Colombia: “La acidificación de medio

(vitamina C 1 g IV cada 8 horas) alivia el daño vascular”.

Mejorar la

eliminación

Debe mantenerse una diuresis adecuada de por lo menos 50-60 ml/hora.

Fuente: CEPIS/OPS, 1999. CIAT, 2007. OPS, 1995.

Antídoto

VITAMINA K1 (FITONADIONA).

Si se tiene duda respecto de la cantidad de cebo ingerida o del estado general de salud del paciente, la

administración oral de fitonadiona protege en contra del efecto anticoagulante de estos rodenticidas, sin que el

paciente corra un riesgo importante. De manera alternativa puede administrarse una preparación coloidal de

fitonadiona (AQUAMEPHYTON®) por vía IM o IV.

Dosis de fitonadiona para el tratamiento de intoxicaciones con rodenticidas anticoagulantes

Niños < 12 años de edad Niños > 12 años de edad y Adultos

VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS VIA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS

Oral 5-10 mg Oral 15-25 mg

SC o IM 1-5 mg SC o IM 5-10 mg

IV 1-5 mg IV 5-10 mg

Fuente: OPS, 1995.

[310]

ADVERTENCIAS:

-Se requiere específicamente de FITONADIONA. La vitamina K3 (MENADIONA, HYKINONA®) y la vitamina

K4 (MENADIOL), no son antídotos para estos anticoagulantes.

-Se han reportado reacciones adversas, algunas fatales, por la inyección IV de fitonadiona, incluso cuando se

acatan los límites de dosificación recomendados y la velocidad de la inyección. Por esta razón la vía

intravenosa debe utilizarse solo en casos de envenenamiento grave.

Las características de las reacciones adversas son: Bochornos, mareo, hipotensión, disnea y cianosis

(Leikin, 2002).

[311]

61. PLOMO Categoría

El plomo (Pb) es un metal pesado brillante de color grisáceo, maleable, que reacciona con el oxigeno del aire

para formar óxidos de plomo. Ha sido detectado en todos los sustratos ambientales (aire, tierra, sedimentos,

aguas superficiales y profundas). Puede encontrarse como:

- Compuestos inorgánicos: Arseniato, carbonato, cromato, cloruro, dióxido, fosfato, monóxido,

sesquióxido, tetraóxido, silicato, sulfato y sulfuro de plomo. El plomo inorgánico se presenta en todos

los procesos que supongan su fundición, extracción, manufactura de piezas, fabricación de

aleaciones y recuperación de metales.

- Compuestos orgánicos: Acetato, estearato, oleato, tetraetilo y tetrametilo de plomo. (Asociación

Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad Nacional de Colombia, 2008)

Fuentes de exposición

El plomo se usa para revestimiento de cables eléctricos, producción de tuberías, cisternas y revestimientos de

techos, como protector de materiales expuestos a la intemperie, en la fabricación de placas de baterías, en las

industrias de impresión y fabricación de municiones, en pigmentos para pinturas y barnices, en la fabricación

de cristales y esmaltado de la cerámica. El plomo orgánico se utiliza como antidetonante y aditivo de las

gasolinas.

Entre las actividades industriales en las que a menudo se forman polvo y vapores de plomo figuran la

fundición y el refinado de este metal, la fabricación de baterías de plomo, los trabajos de soldadura y la

eliminación de pinturas a base de plomo por calentamiento o abrasión. Debe evitarse el riesgo de inhalar

plomo al respirar tomando precauciones adecuadas que garanticen una buena ventilación y utilizando

máscaras de protección respiratoria y ropa adecuada.

También hay un riesgo de que el plomo se absorba por vía digestiva si se come, bebe o fuma en zonas

contaminadas por polvo o vapores de plomo. Asimismo pueden producirse intoxicaciones cuando se come y

bebe en platos y vasos de barro esmaltado con plomo. Otra vía de intoxicación por el plomo es el hábito de

inhalar nafta con plomo. La mayor parte de las intoxicaciones en la infancia están causadas por ingerir

pinturas o polvos que contienen plomo, o utilizar maquillaje contaminado con el metal. Otras fuentes incluyen

pinturas de interiores que contienen plomo; polvo, agua y aire del ambiente contaminado con plomo.

(Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002)

Dosis tóxica

El plomo es un metal muy tóxico. Sin embargo, una exposición aislada rara vez causa intoxicación, pero si se

repite puede originar una lesión permanente del cerebro o incluso la muerte (Ministerio de Salud de la Nación

Argentina, 2002). Las dosis tóxicas exactas, sobre todo en exposiciones crónicas, son difíciles de cuantificar;

los rangos de toxicidad se bien más bien en los niveles séricos de plomo resultantes (Ver: Niveles de

[312]

referencia).

Inhalación: El límite de exposición permitido por la OSHA en el lugar de trabajo de polvos y humos de plomo

es de 50 μg/m3 en un promedio de 8 horas de trabajo. Las concentraciones >100 mg/m

3 se consideran

peligrosas para la vida. (TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia 2009)

Ingestión: La intoxicación aguda por plomo es rara, pero puede ocurrir la muerte en 1-2 días en adultos

después de la ingestión de 10-30 g de plomo. Factores como la deficiencia de hierro y calcio aumentan la

absorción de Pb, mientras que la coingesta con alimentos la disminuye. La intoxicación aguda, puede

presentarse luego de la ingestión de grandes cantidades de compuestos solubles o de la retención

gastrointestinal de objetos a base de plomo. (TOXNET, 2009. Universidad de Antioquia 2009)

Mecanismo tóxico

Las principales rutas para el ingreso de plomo al organismo son la respiratoria y la digestiva. En aquellas

personas que han sido víctimas de heridas por proyectil de arma de fuego, las balas alojadas cerca de los

espacios articulares y las serosas son una fuente constante de plomo (Universidad de Antioquia, 2009).

Una vez absorbido, el Pb altera diferentes enzimas y macromoléculas uniéndose a grupos sulfhidrilo, fosfatos,

carboxilos e interactuando con cationes como calcio, hierro y zinc. Todo esto produce alteraciones en la

membrana celular y mitocondrial; el metabolismo de nucleótidos; la síntesis y función del grupo hemo y de

diversos neurotransmisores. Los principales sistemas afectados son el SNC, renal, hematopoyético,

reproductor, gastrointestinal y cardiovascular (Universidad de Antioquia, 2009. Universidad Nacional de

Colombia, 2008).

Cinética: Los compuestos inorgánicos no se metabolizan, mientras que los orgánicos sufren reacciones de

desalquilación a nivel hepático, sin tener metabolitos activos. El Pb en el organismo se acumula en tres

compartimentos: sangre (vida media de 5-8 semanas), tejidos blandos (vida media de 6-8 semanas) y hueso

(vida media años o décadas). El 70% se excreta por orina y el restante por heces, cabello, uñas y sudor.


Efectos tóxicos

Reacciones adversas provocadas por plomo

CARDIOVASCULAR

Bradicardia sinusal, cardiomiopatía, cardiomegalia, vasoconstricción, efecto

similar a Síndrome de Reye.

SISTEMA NERVIOSO

Ataxia, encefalopatía, dolor de cabeza, problemas de aprendizaje,

somnolencia, demencia, cambios de humor o estado mental, convulsiones,

alteraciones de la memoria, catatonia, depresión, psicosis, fiebre, hipertermia,

comportamiento agresivo.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Supresión del crecimiento, síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética, hipermineralización.

GASTROINTESTINALES

Dolor abdominal, cólicos, constipación, náusea, vómitos, alteraciones del gusto

(sabor dulce).

[313]

HEMATOLÓGICAS

Anemia (a niveles de plomo >40 μg/dl), hemólisis.

NEUROMUSCULARES

Y ESQUELÉTICAS

Artralgia, parestesia, rabdomiólisis.

OCULARES

Visión borrosa, diplopía, neuropatía óptica, anormalidades en la percepción del

color, otras anormalida es visuales.

HE ÁTICAS

Hepatitis.

GENITOURINARIAS

Proteinuria, hematuria, falla renal crónica debido a nefritis intersticial, necrosis

tubular aguda.

MISCELANEAS

Síndrome de sensibilidad química múltiple.

Fuente: Leikin, 2002. NOTA: La fuente consultada no especifica el tiempo de exposición al agente para

provocar estos efectos tóxicos. Mintegi (2008) describe: “Los efectos del plomo son los mismos si se ingiere o

inhala”.

Los niños son más susceptibles a los efectos tóxicos de éste metal. Las manifestaciones clínicas dependen de

la plumbemia (expresada en μg/dL) y del tipo de exposición, aguda o crónica:

- Intoxicación aguda: Se presentan epigastralgia, cólicos, vómitos, diarrea, hematemesis y hepatitis

tóxica aguda, anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda, encefalopatía, convulsiones, coma que

pueden conllevar a la muerte después de 2-3 días de la intoxicación.

- Intoxicación crónica: Dolor abdominal intenso (cólico saturnino), náusea y constipación, fatiga,

artralgias, mialgias, irritabilidad, insomnio, anorexia, pérdida de peso, disminución de la libido e

hipertensión, anemia normocítica o microcítica y punteado basófilo, lesión tubular reversible, fibrosis

intersticial crónica, disminución y alteración de los espermatozoides, disfunción eréctil, partos

pretérmino, bajo peso al nacer o alteración del desarrollo neurológico del feto, alteración de la

atención y memoria, agudeza visual, coordinación, estado de ánimo, cefalea, temblor y encefalopatía

(delirium agitado o letargo, ataxia, convulsiones y coma), debilidad muscular, polineuropatía (mano

caída). (Universidad de Antioquia, 2009)


Se debe sospechar de intoxicación por Pb en pacientes con antecedentes ocupacionales y síntomas (cólico

saturnino, anemia, cambios neuropsiquiátricos y polineuropatía). En la práctica clínica, la plumbemia es el

indicador más confiable de exposición reciente.

Otras pruebas útiles para el diagnóstico de intoxicación por plomo incluyen: Deshidratasa del ácido 5-

aminolevulínico, coproporfirina urinaria >500mcg/dL, pruebas de neuroconductividad, pruebas radiológicas de

los huesos largos (líneas de plomo) y el abdomen (para material radiopaco); y recientemente la fluorescencia

de rayos X han resultado útil para determinar los niveles de plomo aislado en hueso. Excreción de plomo en

uñas y cabello: útil en intoxicaciones crónicas. (Asociación Mexicana de Pediatría, 2004. Universidad de

Antioquia, 2009)

[314]

NOTA: Puede enviarse muestra para análisis cuantitativo de plomo al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª

calle 6-47 zona 1 tel. 22513560): Muestra: 4cc. de sangre con 1 gota de heparina o EDTA sódico en la misma

jeringa o en tubo plástico (sin contacto con vidrio).

Niveles de plasmáticos de referencia

Niveles normales niños: 10 μg%

Niveles normales adultos: 40 μg% (CIAT, 2011)

PLUMBEMIA (μg%)

ALGUNAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE PODRÍAN PRESENTARSE EN INDIVIDUOS EXPUESTOS

<15 HTA. Alteraciones en la reproducción y en el feto. Mialgias y artralgias.

16 a 30 Alteraciones renales y en la síntesis de glóbulos rojos.

31 a 40 Anemia. Daño neurológico. Dolor abdominal. Constipación. Irritabilidad y fatiga. Alteraciones de memoria, sueño y concentración.

41 a 60 Coloración azul en las encías (Ribete de Burton). Mano caída.

>80 Alucinaciones, encefalopatía, coma y muerte


En personas no expuestas ocupacionalmente, los niveles de plomo en sangre no exceden los 5 μg%

(Universidad de Antioquia, 2009). Según la Universidad Nacional de Colombia (2008): “En niños solo se

permiten niveles <10 μg% según la CDC (Centro de control de enfermedades de los EUA) desde 1991, y para

adultos hasta 25 μg%.

Tratamiento

Medidas generales

-Si el paciente está inconsciente o somnoliento, colocarlo de costado en posición

de recuperación. Vigilar cada 10 minutos su respiración y no dejar que se enfríe.

-En caso de intoxicación aguda por ingestión de sales o compuestos de plomo (no

de plomo metálico): si el sujeto está plenamente consciente y no vomita,

administrar carbón activado y darle agua. Si el paciente ha tragado un objeto de

plomo metálico o alguna cosa pintada con pintura a base de plomo: puede

administrarse un laxante (p.ej. hidróxido de magnesio por vía oral) y vigilar las

heces para comprobar si sale lo ingerido.

Descontaminación

-Si en la radiografía de abdomen se visualizan fragmentos de plomo, está indicada

la irrigación del tracto gastrointestinal con polietilenglicol. En el caso de

compuestos a base de plomo que puedan ser retenidos en el tracto

gastrointestinal, debe hacerse remoción endoscópica o quirúrgica.

-Las balas o balines presentes en las serosas, el espacio sinovial, pseudoquistes

paravertebrales o espacio subcapsular, deben ser removidos quirúrgicamente por

el riesgo de producir toxicidad sistémica.

Medidas de soporte

-Retirar al paciente de la exposición es la medida más importante para evitar el

deterioro clínico. Garantizar vía aérea y oxigenación adecuada.

-Administración de líquidos para mantener una buena diuresis, evitando sin

embargo un aporte excesivo. En caso de convulsiones repetidas, administración

de diazepam por vía IV.

[315]

-La encefalopatía es una urgencia vital, se debe iniciar BAL (dimercaprol) 50 a 75

mg/m2 por vía IM cada 4 horas por 3 días. A las cuatro horas se inicia EDTA

disódico cálcico 1000- 1500 mg/m2/día en adultos (30 mg/kg, en niños) cada 8

horas, por vía IM durante 5 días. La repetición del tratamiento puede considerarse

dependiendo de los síntomas y los niveles sanguíneos.

-Como alternativa en ausencia de EDTA, puede usarse ácido dimercaptosuccínico

(DMSA) y en ausencia de ambos puede suministrarse penicilamina 20-30

mg/kg/día cada 8 horas, por vía oral. Para minimizar los efectos secundarios se

inicia con el 25% de la dosis, incrementando gradualmente hasta obtener la dosis

plena en tres semanas, la duración del tratamiento depende de los niveles

sanguíneos de plomo y la sintomatología. La terapia quelante aumenta hasta 50

veces la excreción de plomo.

Monitoreo

Se deben obtener niveles de plomo (plumbemia) durante el tratamiento. Tomar una primera muestra de sangre previo al inicio de la terapia y repetir el procedimiento el día 2, 7 y 21 luego de iniciada la terapia quelante con el fin de confirmar si los niveles de plomo están disminuyendo.

Monitorear fusión respiratoria, hemograma, BUN, creatinina, citoquímico de orina y

transaminasas hepáticas. En caso de neumonitis también solicitar pH, gases

arteriales y radiografía de tórax.

Prevención

En todos los casos de intoxicación por plomo: identificar siempre la fuente de la

intoxicación y asegurarse de que el paciente no corra el riesgo de sufrir una nueva

exposición.

Fuente: Leikin, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. Mintegi, 2008. Universidad de

Antioquia, 2009. Universidad Nacional de Colombia, 2008.

Antídoto

DIMERCAPROL BAL (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Plomo”, página ⌠30⌡.

D-PENICILAMINA (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Plomo”, página ⌠30⌡.

EDTA SÓDICO CÁSICO (Leikin, 2002) Dosis: Ver Tabla No.7: “Plomo”, página ⌠30⌡.

[316]

62. PREDNISONA Categoría

Medicamento glucocorticoide sistémico. Los glucocorticoides de administración sistémica se indican para:

insuficiencia suprarrenal, síndrome adrenogenital, edema cerebral, enfermedades del colágeno (p.ej. lupus

eritematoso sistémico), enfermedades dermatológicas (p.ej. dermatitis exfoliativa), trastornos endocrinos

(tiroiditis), enfermedades gastrointestinales (p.ej. colitis ulcerativa), trastornos hematológicos (reducen la

tendencia a la hemorragia), trastornos oftálmicos, receptores de trasplantes de órganos (disminuye la

respuesta inmunológica), tratamiento paliativo de leucemias, entre otras. (Dreisbach, 2003. Lilley, 2000)


ORAL: Tabletas de 1, 2.5, 5, 10, 20 y 50 mg. Solución y jarabe de 1 y 5 mg/ml (Katzung, 2007).

Dosis terapéutica

ORAL ADULTOS: Inicial 20-60 mg/día. Dosis de mantenimiento 5-10 mg/día.

ORAL NIÑOS: Inicial 0.5-2 mg/kg/día. Dosis de mantenimiento 0.25-0.5 mg/kg/día.

Cuando se utiliza como terapia de sustitución en la insuficiencia adrenocortical la dosis se calcula en función

de la superficie corporal del paciente. (Clínica Universidad de Navarra, 2010)

Dosis tóxica

Signos y síntomas tóxicos rara vez se presentan con la administración de tratamientos de menos de tres

semanas de duración sobre un amplio rango de dosis (TOXNET, 2009). No se describen dosis exactas a las

que se sospecha toxicidad.

Los fallecimientos posteriores a la administración de hormonas suprarreales o corticosteroides son raros;

generalmente han ocurrido como complicación de alguna enfermedad preexistente (Dreisbach, 2003).

Reacciones adversas de CORTICOSTEROIDES

CARDIOVASCULARES

Insuficiencia cardiaca congestiva, edema cardiaco, hipertensión

(todos se deben a desequilibrio electrolítico).

SITEMA NERVIOSO

Convulsiones, cefalea, vértigo, cambios en el estado de ánimo,

alteración psíquica, nerviosismo, insomnio, cansancio extremo.

GASTROINTESTINALES

Úlcera péptica con posible perforación, pancreatitis, esofagitis

ulcerativa, distensión abdominal, aumento del apetito.

ENDOCRINAS Y

METABÓLICAS

Supresión del crecimiento, síndrome de Cushing, irregularidades

menstruales, intolerancia a los carbohidratos, hiperglucemia,

supresión del eje HHC.

CUTÁNEAS

Piel frágil, petequias, equimosis, eritema facial, heridas que no

sanan, hirsutismo, urticaria, acné.

[317]

MUSCULOESQUELÉTICAS

Debilidad muscular, pérdida de masa muscular, osteoporosis.

OCULARES

Hipertensión intraocular, glaucoma, exoftalmos, cataratas.

MISCELANEAS

Ganancia de peso, cambios en la distribución de la grasa del cuerpo.

Mayor transpiración. Dificultad respiratoria. Disminución de potasio

en sangre.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. Lilley, 2000. MedlinePlus, 2010.

Las hormonas de la corteza suprarrenal y sus análogos sintéticos causan retención de sodio y agua,

desequilibrio hidroelectrolítico, aumentan el volumen sanguíneo, inducen un balance negativo del nitrógeno y

reducen la resistencia a los microorganismos. (Dreisbach, 2003)


La ingestión aguda, incluso en dosis masivas, no suele ser un problema clínico. La mayoría de las reacciones

son neuropsiquiátricas (psicosis tras su uso prolongado), pero también se han reportado arritmias cardíacas,

convulsiones, y anafilaxia. La exposición crónica puede causar cataratas subcapsulares posteriores y

glaucoma. Otras manifestaciones de toxicidad descritas, tras dosis elevadas, son: arritmias (como la fibrilación

auricular), infarto de miocardio, asistolia y muerte súbita. La ingestión crónica puede producir hipertensión,

agravar las úlceras pépticas y la pancreatitis; puede causar atrofia y debilidad muscular; necrosis aséptica de

la cabeza del fémur y fracturas por compresión de las vértebras por la osteoporosis; aspecto cushinoide,

debilidad muscular y osteoporosis. Puede incrementarse la retención de sodio y líquido, más la pérdida de

potasio renal. Puede observarse la supresión del crecimiento en los niños (Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009).


La determinación de los niveles de corticosteroides no tiene utilidad clínica en caso de intoxicación (TOXNET,

2009). Las pruebas de electrolitos séricos indican alcalosis con hipernatremia e hipopotasemia (Dreisbach,

2003). NOTA: Este medicamento puede alterar los resultados de los análisis de colesterol, glucosa, calcio,

potasio y hormonas tiroideas en sangre, de glucosa en orina y las pruebas cutáneas de la tuberculina (Clínica

Universidad de Navarra, 2010).


Descontaminación

Debido a la baja toxicidad después de una ingestión aguda, la descontaminación

gastrointestinal no se considera necesaria.

Medidas de soporte

-Terapia sintomática y de apoyo según sea necesario. El método de disminución

gradual de corticosteroides no es necesario como en los tratamientos a largo

plazo.

-En caso de presentar reacción alérgica leve/moderada, considerar el uso de

antihistamínicos con o sin agonistas beta inhalados o epinefrina. Si la reacción

alérgica es grave, administrar oxígeno, antihistamínicos, epinefrina (adultos:

0.3-.5 ml de solución 1:1000 SC; niños: 0.01 ml/kg máximo 0.5 ml) puede

repetirse después de 20-30 minutos.

-Monitorear el ECG y administrar fluidos IV según la condición del paciente.

[318]

Limitar la ingestión de sodio y administrar potasio complementario.

-La perforación intestinal requiere cierre quirúrgico.

-Tratar convulsiones y observar cuidadosamente si se administran esteroides

sistémicos durante una infección viral o bacteriana. No utilizar esteroides

oculares en estos casos.

Prevención

Utilizar las dosis mínimas efectivas de corticosteroides. Disminuir la dosis o

suspender el fármaco ante el primer dato de toxicidad. (Si se trata de un

tratamiento a largo plazo, retirar el medicamento paulatinamente).

Fuente: Dreisbach, 2003. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Clínica Universidad de Navarra, 2010. Dreisbach, 2003. MedlinePlus,

2010. TOXNET, 2009).

[319]

63. SALBUTAMOL (ALBUTEROL) Categoría

Medicamento broncodilatador agonista beta2-adrenérgico selectivo, utilizado en el tratamiento del asma y

otras enfermedades pulmonares (Katzung, 2007. Lilley, 2000).

Los adolescentes jóvenes utilizan a veces el salbutamol como droga de abuso, ya que produce sensaciones

de excitación cuando el aerosol se pulveriza en la boca (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).


INHALABLE: Aerosol de 90 μg/inhalción. Solución para nebulización de 0.083, 0.5 y 0.63 %.

ORAL: Tabletas de 2 y 4 mg. Tabletas de liberación prolongada de 4 y 8 mg. Jarabe de 2 mg/5ml. (Katzung,

2007)

Dosis terapéutica

AEROSOL

Adultos y niños >4 años: 2 inhalaciones (180 μg) cada 4-6 horas.

VÍA ORAL

Niños 2-6 años: 2 mg 3-4 veces/día.

Adultos y niños >12 años: 2-4 mg 3-5 veces/día (Máximo: 32 mg/día). (Lilley, 2000)

Dosis tóxica

La dosis total diaria no debe superar los 32 mg en adultos y niños mayores de 12 años; 24 mg en niños de 6-

12 años, y 12 mg en niños de 2-6 años (Mencías, 2000). Toxicidad transitoria moderada se ha desarrollado en

un niños tras dosis orales >1 mg/kg (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Taquicardia, hipertensión/hipotensión, dolor de pecho.

SITEMA NERVIOSO

Nerviosismo, cefalea, irritabilidad.

RESPIRATORIAS

Tos, irritación de garganta, ronquera, dificultad respiratoria.

NEUROMUSCULARES Y

ESQUELÉTICAS

Temblor muscular, calambres musculares, debilidad, colapso, dolor muscular, dolor de huesos, dolor de espalda.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómitos, alteraciones del gusto.

MISCELANEAS

Urticaria, erupción cutánea. Inflamación de la cara, garganta, lengua, labios, ojos, manos, pies, tobillos.

Fuente: Clínica Universidad de Navarra, 2010. MedlinePlus, 2010. TOXNET, 2009.


El salbutamol afecta a los nervios que regulan la función cardíaca y la respiración. Las manifestaciones de

toxicidad pueden incluir: Náuseas, mareos, excitación y agitación, temblor, alucinaciones, taquicardia,

[320]

palpitaciones, arritmias, hipertensión/hipotensión, contracciones espasmódicas, convulsiones, edema

pulmonar, taquipnea, hipopotasemia e hiperglicemia, acidosis. (MedlinePlus, 2010. Ministerio de Salud de la

Nación Argentina, 2002. TOXNET, 2009) La hipoxemia arterial puede agravarse si se utiliza salbutamol en

exceso; también puede haber una disminución de las concentraciones periféricas de plaquetas tras dosis

elevadas de albuterol (TOXNET, 2009).


Monitorear los signos vitales y el estado mental del paciente. Los niveles específicos de este medicamento

generalmente no se disponen y no tienen relevancia en el tratamiento de la intoxicación. Obtener niveles de

electrolitos séricos para monitorear los niveles de potasio en pacientes que presentan toxicidad severa.

Monitorear el ECG en pacientes con dolor de pecho o taquicardia grave. Considerar la obtención de cretinin-

quinasa en pacientes con agitación severa (TOXNET, 2009).


Medidas generales

En caso de pulso rápido o palpitaciones, mantener al paciente en reposo hasta

que se normalice el pulso.

Descontaminación

Síntomas leves rara vez requieren tratamiento específico.

Tras contacto ocular: Lavar los ojos con abundante agua al menos 15 minutos.

Si la irritación y sensibilidad persisten consultar al especialista.

Tras inhalación: Se puede lograr descontaminar por medio de enjuagar con

agua la boca, para eliminar los materiales que quedaron en las superficies

orales. El material absorbido por esta vía debe ser tratado como exposición oral.

Tras ingestión: El vómito está contraindicado, a no ser que sea inmediato tras

la ingesta, por la posibilidad de provocar convulsiones. Lavado gástrico (tras

controlar convulsiones), carbón activado y laxante salino.

Medidas de soporte

Vigilar el pulso y la tensión arterial, el equilibrio hidroelectrolítico y la glucemia.

Puede ser necesario un tratamiento de sostén, con corrección del desequilibrio

de líquidos y de los electrólitos, en particular el potasio plasmático.

Normalmente no es necesario tratar la taquicardia. Las arritmias graves en

paciente no asmáticos pueden tratarse con una pequeña dosis de propranolol en

inyección IV lenta (dosis para adultos, 1-2 mg). No se debe administrar

propranolol u otros agente bloqueador beta-adrenérgico a pacientes asmáticos

porque puede desencadenar un ataque de asma.

Sólo tratar cuadros graves de hipertensión con nitroprusiato, nifedipina o

hidralazina.

Puede administrarse antieméticos. Considerar el uso de benzodiacepinas en

caso de agitación severa o convulsiones.

Puede ser necesario el diagnóstico diferencial con sobredosis de metilxantinas y

otros simpaticomiméticos.

[321]

Monitoreo

Controlar la frecuencia cardiaca, presión arterial, electrolitos séricos, flujo

urinario. Monitorear el ECG.

Fuente: Mencías, 2002. Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002. TOXNET, 2009.

Antídoto

No se describe antídoto específico (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2002).

[322]

64. TEOFILINA Categoría

Metilxantina broncodilatadora, utilizada en el tratamiento de obstrucción reversible de las vías respiratorias

causada por asma o en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), también es utilizado en el

tratamiento de apnea neonatal (Katzung, 2007. Leikin, 2002).


ORAL: Cápsulas de 100 y 200 mg. Cápsulas de liberación prolongada (8-12h) de 50, 65,75, 100, 125, 130,

200, 260 y 300 mg. Cápsulas de liberación prolongada (24h) de 100, 200 y 300 mg. Elixir de 80 mg/15ml (15,

30, 480 y 4000 ml). Solución oral de 80 mg/15ml (15, 18.75, 30 y 480ml). Tabletas de 100,125, 200, 250 y 300

mg. Tabletas de liberación controlada de100, 200 y 300 mg. Tabletas de liberación lenta (8-12h) de 200, 250,

300 y 500 mg. Tabletas de liberación lenta (8-24h) de 100, 200, 300 y 450 mg. Tabletas de liberación lenta

(12-24h) de 100, 200, 300, y 450 mg. Tabletas de liberación prolongada (24h) de100, 200, 300, 400, 500, y

600 mg. (Leikin, 2002) PARENTERAL: Inyección de 200, 400 y 800 mg/recipiente, teofilina y dextrosa al 5%.

(Katzung, 2007)

Dosis terapéutica

NEONATOS

Apnea del prematuro (oral, IV): dosis de carga de 4 mg/Kg. Infusión de mantenimiento: Neonatos <24 días:

0.08mg/Kg/hora. Neonatos >24 días: 0.12mg/Kg/hora.

NIÑOS >1 AÑO Y ADULTOS

Tratamiento de sibilancias agudas (IV): dosis de carga (en pacientes que actualmente no hayan recibido

aminofilina o teofilina): 6 mg/Kg; la tasa de administración no debe exceder 25mg/minuto (aminofilina). La

dosis puede ajustarse de acuerdo a mediciones de niveles séricos durante las primeras 12-24 horas.

Dosificación oral de teofilina para asma bronquial*

Edad (años)

3 días Iniciales 3 días Siguientes Mantenimiento del estado de equilibrio

<1 0.2 x (edad en semanas) + 5 0.3 x (edad en semanas) + 8

1-9 16* máx: 400 mg/24h

20* 22*

9-12 16* máx: 400 mg/24h

16* máx: 600 mg/24h

20* máx: 800 mg/24h

12-16 16* máx: 400 mg/24h

16* máx: 600 mg/24h

18* máx: 900 mg/24h

adultos 400 mg/24h 600 mg/24h 900 mg/24h

*Dosis en mg/kg/24h de teofilina. Fuente: Leikin, 2002. Dosis tóxica

La administración de 1 mg/kg de teofilina (de liberación no prolongada) supone un concentración sérica (en

adultos y niños) de 2 μg/ml. Por tanto, ingestas superiores a 10 mg/kg son potencialmente tóxicas. (Mencías,

2000).

[323]

Las personas con una depuración baja de xantina son más susceptibles a los efectos tóxicos, por ejemplo:

neonatos, lactantes menores de 6 meses, pacientes con cirrosis hepática, edema pulmonar, neumonía grave

o fiebre prolongada (Dreisbach, 2003).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Palpitaciones, taquicardia sinusal, ventricular y supraventricular. Flutter

auricular, dolor de pecho angina, arritmias, vasodilatación, bradicardia sinusal.

SITEMA NERVIOSO

Tartamudez, insomnio, irritabilidad, agitación, convulsiones, nerviosismo,

psicosis, cansancio, alucinaciones visuales, efectos simpáticos, hipertermia.

DERMATOLÓGICAS

Rash.

GASTROINTESTINALES

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, bezoares, síndrome de Ogilvie,

disminución del tono del esfínter esofágico.

NEUROMUSCULARES

Temblores, rabdomiólisis.

MISCELANEAS

Reacciones alérgicas, síndrome de compartimento agudo no traumático.



Náusea, vómitos, ulceración esofágica, anorexia, bezoares, coloración anormal de las heces (negras),

hipofosfatemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, hiponatremia, hipopotasemia, hipercalcemia, dermatitis

exfoliativa, calambres en las piernas, taquicardia paroxística, diuresis, hipertensión, hipotensión, fibrilación

auricular, insomnio, irritabilidad, taquicardia, delirios, convulsiones (si son persistentes pueden provocar

rabdomiólisis), alcalosis respiratoria, acidosis metabólica, acidosis láctica, pseudo-obstrucción intestinal

(sindrome de Ogilvies), los vómitos repetidos son una indicación para detener la terapia con teofilina

descartar la intoxicación por medio de las concentraciones séricas (Leikin, 2002. Mencías, 2000). En caso de

ingerir preparaciones retard la clínica puede retrasarse y ser más prolongada; las convulsiones pueden ser

refractarias a la terapia habitual (Mencías, 2000).


Determinar las concentraciones séricas de teofilina (cada 1-2 horas) hasta que se haya reducido. Monitorear

la glucosa sérica y electrolitos. Evaluar constantemente la función cardiaca y obtener el ECG (TOXNET,

2009).

NOTA: Puede enviarse muestra para cuantificación de teofilina al Departamento de Toxicología/CIAT (3ª calle

6-47 zona 1 tel. 22513560): Muestra: 6 mL de sangre sin ningún añadido.


Nivel terapéutico: 0.8-2.0 mg% son óptimas (CIAT, 2011).

Nivel tóxico: 2-6 mg% están asociadas a signos de intoxicación. Concentraciones mayores de 6 mg% se

consideran mortales (CIAT, 2011. TOXNET, 2009)

[324]

La concentración sérica de teofilina no debe ser >20 μg/ml. Los pacientes asintomáticos con concentraciones

séricas > 40 μg/ml deben someterse a hemoperfusión con carbón activado antes de que aparezca la toxicidad

clínica. (Dreisbach, 2003)


Descontaminación

No inducir el vómito. El lavado gástrico puede ser realizado si no ha transcurrido

más de una hora desde la ingestión, y la misma fue mayor a 50mg/kg;

administrar carbón activado. La irrigación de todo el intestino debe ser

considerada en caso de ingestiones de fórmulas de liberación sostenida.

Medidas de soporte

-En caso de vómitos puede usarse metoclopramida u ondansetron; 50% de los

pacientes con intoxicación severa por teofilina responden a 10mg de

metoclopramida para controlar los vómitos.

-La hipotensión puede tratarse hidratando con solución salina IV. Fenilefrina o

leverterenol son los vasopresores preferidos para tratar la hipotensión, también

puede utilizarse un bloqueador beta-adrenérgico IV en pacientes sin historial de

enfermedad broncoespástica.

-Las convulsiones pueden requerir diazepam/lorazepan o con fenobarbital; la

fenitoína está contraindicada.

-Puede administrarse lidocaína para las arritmias ventriculares.

-Puede considerarse la administración de nitrazepan si ocurrieran espasmos en

niños, debidos a la intoxicación por teofilina.

-Monitorear la glicemia y los niveles de electrolitos, y administrar las medidas

compensatorias.


-Dosis múltiples de carbón activado pueden reducir la vida media de la teofilina a

2-3 horas; no utilizarse si hay presencia de íleo.

-La hemoperfusión con carbón puede incrementar el aclaramiento de teofilina

hasta aproximadamente el doble o triple que la hemodiálisis, y es por lo tanto la

metodología extracorpórea de elección. Las guías para hemoperfusión con

carbón establecen niveles mayores a 100 μg/ml para la sobredosis aguda (o 50

μg/ml de forma crónica).

-Si una preparación de liberación prolongada es ingerida o el paciente con ingestión crónica es >60 años de edad, el umbral para utilizar hemoperfusión con carbón activado debe disminuirse. Si el paciente está experimentando sobrecarga de fluidos debido a una insuficiencia cardiaca congestiva, la hemodiálisis puede ser utilizada para remover teofilina/aminofilina; las tasas de hemoperfusión arteriovenosa continua son 193∓2ml/minuto; la tasa de

aclaramiento de la droga para hemodiálisis y hemoperfusión es 185 y 295ml/Kg/h respectivamente.


Antídoto

No se describe antídoto específico (Leikin, 2002).

[325]

65. TETRACICLINA Categoría

Antibiótico. Medicamento inhibidor de la síntesis de proteínas bacterianas, interfiriendo en la función

ribosomal. Tratamiento de infecciones bacterianas de Gram-positivos y Gram-negativos susceptibles

(Katzung, 2007. Leikin, 2001).


ORAL: Cápsulas de 100, 250 y 500 mg. Tabletas de 250 y 500 mg. Suspensión de 125 mg/5ml.

OFTÁLMICA: Solución oftálmica al 1%

TOPICA: Solución tópica al 3%. (Katzung, 2007. Leikin, 2002)

Dosis terapéutica

Niños mayores de 8 años

ORAL: 25-50 mg/kg/día divididos en dosis cada 6 horas, máx: 3g/día.

OFTÁLMICA: 1-2 gotas de suspensión 2-4 veces al día; o colirio cada 2-12 horas.

Adultos

ORAL: 250-500 mg/dosis cada 6 horas.

OFTÁLMICA: 1-2 gotas de suspensión 2-4 veces al día; o colirio cada 2-12 horas.

TÓPICA: aplicar en el área afectada 1-4 veces al día. (Leikin, 2002)

Dosis tóxica

La dosis mínima tóxica o letal no se ha establecido con exactitud. La toxicidad severa tras sobredosis aguda

de tetraciclina es poco probable (TOXNET, 2009).

Reacciones adversas

CARDIOVASCULARES

Extravasación, hipertensión intracraneal, miocarditis (hipersensibilidad),

insuficiencia cardiaca congestiva, depresión del miocardio, vasculitis.

SITEMA NERVIOSO

Pseudotumor cerebral, alucinaciones visuales, fiebre, reacción de Jarisch-

Herxheimer, hipertermia.

GASTROINTESTINALES

Coloración anormal de los dientes e hipolasia del esmalte (infantes), náusea,

vómitos, diarrea, estomatitis, glositis, colitis seudomembranosa, xerostomía,

pancreatitis, ulceración esofágica, coloración anormal de las heces (negras,

gris verdoso, rojas), adherencias peritoneales, lengua vellosa-negra, foto-

onicolicosis.

DERMATOLÓGICAS

Rash, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad, necrosis epidérmica tóxica,

angioedema, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria, enfermedad bulosa de la

piel, púrpura, psoriasis, uñas amarillentas, exantema, urticaria solar,

erupciones.

HEMATOLÓGICAS

Neutropenia, hemólisis, hipoprotrombinemia, anemia aplásica.

[326]

HEPÁTICAS

Esteatosis hepática (dosis IV >1 g/día). Degeneración grasa del hígado.

NEUROMUSCULARES

Miastenia grave (exacerbaciones), parestesia.

OCULARES

Miopía, fototoxicidad.

GENITOURINARIAS

Daño renal, síndrome de Fanconi-like, acidosis tubular renal tipo II, uremia.

RESPIRATORIAS

Infiltraciones pulmonares con eosinofilia, asma, broncoespasmo.

MISCELANEAS

Reacciones de hipersensibilidad, incremento de la incidencia de superinfección

por Candida, exacerbación de lupus eritematoso sistémico, daño de huesos y

dientes en desarrollo.



Algunas manifestaciones comunes en caso de sobredosis e intoxicación incluyen: Náusea, vómitos, cefalea,

coloración anormal de la lengua, sabor metálico, disfagia, coagulopatía, azoemia, colitis, erupciones

liquenoides, diplopía, papiledema, necrosis epidérmica tóxica, hipoglicemia, hipotermia, trombocitopenia,

síndrome de Fanconi, miastenia grave (exacerbación o precipitación). Tras la exposición crónica se han

reportado pigmentación de la tiroides (negra) y coloración anormal de dientes y huesos (Leikin, 2002.

TOXNET, 2009)






Metodología: Bioensayo.

Con el incremento de la disponibilidad de pruebas de sensibilidad in vitro, expresada como la concentración

mínima inhibitoria de un antibiótico, la medición de los niveles séricos de estos medicamentos han adquirido

importancia en la práctica clínica. Lo anterior se aplica especialmente a medicamentos de rangos terapéuticos

estrechos y toxicidad significativa. Sin embargo, se debe recordar que en la mayoría de los pacientes la

recuperación de la infección depende de numerosos factores del huésped como del propio antibiótico. Por lo

tanto, los niveles de antibióticos no deben considerarse como única guía terapéutica. (Leikin, 2002)

La determinación de los niveles plasmáticos de tetraciclina no tiene relevancia clínica en la intoxicación.

Puede ser necesario monitorear otros indicadores que ayuden a guiar la terapéutica, como: hematología

completa, niveles de electrolitos, análisis de orina, función renal y hepática (TOXNET, 2009).


Terapéutico: No establecido. Tóxico: >16 μg/ml (Leikin, 2002).

Se considera que los valores sanguíneos de tetraciclina >16 μg/ml contribuyen al desarrollo de daño hepático

(Dreisbach, 2003).

[327]


Descontaminación

Diluir inmediatamente con 4-8 onzas (120-240 ml) de agua o leche (no exceder

de 4 onzas/120 ml en niños). Puede ser útil la administración de carbón activado

(30 g de carbón / 240 ml de agua) dosis adultos: 25-100 g; dosis niños >1 año:

25-50 g; dosis niños <1 año: 1 g/kg. Sin embargo, la tetraciclina tiene una baja

toxicidad, y en la mayoría de los casos no será necesaria la descontaminación

gastrointestinal.

Medidas de soporte

-Suspender el medicamento inmediatamente.

-Puede administrarse antiácidos para el dolor epigástrico.

-La acetazolamida (500 mg 2 veces al día), puede ser utilizada para tratar el

pseudotumor cerebral.

-Para el tratamiento de la lengua negra-vellosa, discontinuar el agente causante,

limpiar la lengua con un cepillo de dientes y enjuagar la boca con una solución

de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida al 10%.

-Si se presentan reacciones alérgicas moderadas puede administrarse

antihistamínicos con o sin beta-agonista inhalado, corticosteroides o epinefrina.

En caso de reacciones alérgicas severas administrar oxígeno, antihistamínicos,

epinefrina (adultos: 0.3-0.5 ml de solución 1:1000 SC; niños: 0.01 mg/kg máx:

0.5 ml), corticosteroides, evaluar ECG y fluidos IV.


Múltiples dosis de carbón activado podrían ser efectivas; poco dializable (5% -

20%).


Antídoto

No se describe antídoto específico (Universidad Nacional de Colombia, 2008).

[328]

REFERENCIAS

AETOX, Asociación Española de Toxicología. (2006). Boletines. Sección de Toxicología Clínica –STC-.

España. Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en: http://wzar.unizar.es/stc/boletines/boletin

4.html

Arroyave, C. (2005). Ofidismo. Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia. Universidad CES. Colombia.

Fecha de consulta: 25/10/2010. Disponible en: http://www.cepis.org.pe/bvstox/e/cursos/peru_julio

07/dia06/01_Arroyave.pdf

Aschenbrenner, D. & Venable, S. (2009). Drug Therapy in Nursing. 3rd

Edition. Lippincott Williams and Wilkins.

USA. Fecha de consulta: 24/11/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=5zd_W_PU

wvYC&dq=Aschenbrenner+Drug+Therapy+in+Nursing&source=gbs_navlinks_s

Asociación Mexicana de Pediatría. (2004). Intoxicaciones. Temas de Pediatría. McGraw-Hill Interamericana.

México.

ATSDR, Agency for Toxic Substances & Diseace Registry. (2002). Espacio informativo de la ATSDR en

internet. United States of America. Fecha de consulta: 15/03/2010. Disponible en:

http://www.atsdr.cdc.gov/es/es_contents.html

Barceloux, D. (2008). Medical Toxicology and Natural Substances: Food, Fungi, Medicinal Herbs, Plants, and

Venomous Animals. John Wiley & Sons, Inc. Fecha de consulta: 24/10/2010. Disponible en:

http://books.google.com.gt/books?id=CpqzhHc072AC&dq=loxosceles

Bataller, R. (2004). Toxicología Clínica. Universidad de Valencia. España. Fecha de consulta: 10/10/2010.

Disponible en: http://books.google.es/books?id=k1YTQn23InYC&printsec=frontcover&source=gbs

_book_similarbooks#v=onepage&q=&f=false

Brent, J. et, al. (2005). Clinical care toxicology: diagnosis and management of the critically poisoned patient.

Elsevier Health Sciences. Fecha de consulta: 01/09/2010. Disponible en:

http://books.google.es/books?id=WuA4LsWXXWEC&source=gbs_navlinks_s

Calderón, N. (2004). Guía toxicológica para el manejo de pacientes intoxicados que ingresan al servicio de

emergencia del departamento de pediatría del Hospital Roosevelt. Tesis de Licenciatura en

Química Farmacéutica. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de

Guatemala. Guatemala.

Calderón, S. (2004). Guía para el manejo de pacientes intoxicados que ingresan al servicio de emergencia de

adultos del departamento de medicina interna del Hospital Roosevelt. Tesis de Licenciatura en

Química Farmacéutica. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de

Guatemala. Guatemala.

CEPIS/OPS, Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias del Ambiente, Organización

Panamericana de la Salud. (1999). Curso a distancia: Diagnóstico, tratamiento y prevención de

intoxicaciones agudas causadas por plaguicidas. 2ª Edición. Costa Rica. Fecha de consulta:

08/05/2010. Disponible en: http://www.bvsde.ops-oms.org/tutorial2/e/bienvenida.html

CIAT, Centro de Información y Asesoría Toxicológica. (2007). Póster: Diagnóstico y Tratamiento de

Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas. Departamento de Toxicología. Facultad de Ciencias

Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala.

http://books.google.com.gt/books?id=CpqzhHc072AC&dq=loxosceles

http://books.google.es/books?id=WuA4LsWXXWEC&source=gbs_navlinks_s

[329]

CIAT, Centro de Información y Asesoría Toxicológica. (2010). Lista de análisis y procedimientos estándar para

la cuantificación de sustancias tóxicas. Departamento de Toxicología. Facultad de Ciencias

Químicas y Farmacia. Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala.

CIAT, Centro de Información y Asesoría Toxicológica. (2011). Informes de laboratorio: parámetros para

análisis toxicológicos. Departamento de Toxicología. Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia.

Universidad de San Carlos de Guatemala. Guatemala.

CIM, Centro de Información de Medicamentos. (2008). Informe a la comisión de farmacia y terapéutica:

Cafeína. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Albacete. España. Fecha de consulta:

16/03/2010. Disponible en: http://www.chospab.es/area_medica/farmacia_hospitalaria/profesional/

informesFarmacoterapeuticos/Cafeina.pdf

Clínica Universidad de Navarra. (2010). Medicamentos. España. Fecha de consulta: 21/10/2010. Disponible

en: http://www.cun.es/areadesalud/medicamentos/

Córdoba, D. (2006). Toxicología. 5ª Edición. Editorial El Manual Moderno. Colombia.

Dart, R. (2004). Medical toxicology. 3rd

Edition. Lippincott Williams & Wilkins. USA. Fecha de consulta:

03/09/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=qDf3AO8nILoC&dq=amantadine+to

xic+dosage&source=gbs_navlinks_s

Departamento de Regulación y Control de Productos Farmacéuticos y Afines. (2008). Listado de plaguicidas

de uso doméstico autorizados por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Ministerio de

Salud Pública y Asistencia Social –MSPAS-. Guatemala.

Dreisbach, R. y True, B. (2003). Manual de Toxicología Clínica de Dreisbach: Prevención, diagnóstico y

tratamiento. Editorial El Manual Moderno. México.

Dueñas, A. (2005). Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados críticos. Masson S.A. España.

Fecha de consulta: 07/08/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=AyIMN6Yu5IQC&

dq=Intoxicaciones+Agudas+en+Medicina+de+Urgencia+y+Cuidados+Cr%C3%ADticos&source=gb

s_navlinks_s

González, D. y Caparó, C. (2006). Directorio de centros de información y asesoramiento toxicológico e

instituciones relacionadas, centros de respuesta química y agrupaciones de toxicología.

Organización Panamericana de la Salud –OPS-. Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental.

Fecha de consulta: 02/04/2010. Disponible en: http://www.cepis.ops-oms.org/bvstox/e/guiamari

lla/directorio.pdf

Hewer W. & Biedert, S. (1988). Delirium syndrome in biperiden poisoning. Psychiatrischen Klinik des

Zentralinstituts für Seelische Gesundheit. Fortschr Neurol Psychiatr. April; 56 (4). pp. 133. Fecha de

consulta: 10/05/2010. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3384382?dopt=Abstract

Honduras Silvestre. (2010). Sistema de Información sobre Biodiversidad en Honduras. Educación Helvética

S.A. Fecha de consulta: 24/10/2010. Disponible en: http://www.hondurassilvestre.com/data/specie/

INBio, Instituto Nacional de Biodiversidad. (2007). Centruroides. Costa Rica. Fecha de consulta: 11/11/2010.

Disponible en: http://darnis.inbio.ac.cr/ubisen/FMPro?

INE, Instituto Nacional de Ecología. (2010). Datos de Identificación: propoxur. México. Fecha de consulta:

28/12/2010. Disponible en: http://www.ine.gob.mx/

INSHT, Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. (1994). Fichas FISQ. Ministerio de Trabajo y

Asuntos Sociales. España. Fecha de consulta: 16/06/2010. Disponible en:

http://www.cun.es/areadesalud/medicamentos/

http://www.hondurassilvestre.com/data/specie/

http://darnis.inbio.ac.cr/ubisen/FMPro

[330]

http://www.insht.es/portal/site/Insht/menuitem.a82abc159115c8090128ca10060961ca/?vgnextoid=4

458908b51593110VgnVCM100000dc0ca8c0RCRD

IPCS, International Programme of Chemical Safety. (2010). Chemical Safety Information from

Intergovernmental Organizations –INCHEM-. Fecha de consulta: 14/11/2010. Disponible en:

http://www.inchem.org/

Jankovic, J. & Tolosa, E. (2007). Parkinson’s disease & movement disorders. 5th

Edition. Lippincott Williams

&Wilkins. USA. Fecha de consulta: 17/06/2010. Disponible en:

http://books.google.es/books?id=0XijYbEuoQcC&dq=toxicology+parkinson&source=gbs_navlinks_s

Jenkis, J. y Braen, R. (2003). Manual de Medicina de Urgencia. 3ª Edición. Ediciones Masson. Fecha de

consulta: 06/06/2010. Disponible en: http://books.google.com.gt/books?id=i2D6iZjJ-

oEC&printsec=frontcover&source=gbs_v2_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false

Katzung, B. (2007). Farmacología Básica y Clínica. 10ª Edición. Editorial El Manual Moderno. México.

Leikin, J. & Paloucek, F. (2002). Poisoning & Toxicology Handbook. 3rd

Edition. Lexi-Comp. AphA. Canadá.

Leikin, J. & Paloucek, F. (2007). Poisoning & Toxicology Handbook. 4rd

Edition. Lexi-Comp. AphA. USA. Fecha

de consulta: 01/05/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=0Bw2UJTC_uMC&sour

ce=gbs_navlinks_s

Lexi-Comp. (2009). Merck Manuals Online: Docusate. Medical Library for Healthcare Professionals. Fecha de

consulta: 24/11/2010. Disponible en: http://merckmanuals.com/professional/lexicomp/docusate.html

Lexi-Comp. (2010). Merck Manuals Online: Ephedrine. Medical Library for Healthcare Professionals. Fecha de

consulta: 17/10/2010. Disponible en: http://www.merck.com/mmpe/print/lexicomp/ephedrine.html

Lilley, L. & Aucker, R. (2000). Farmacología en Enfermería. 2ª Edición. Ediciones Harcourt. España. Fecha de

consulta: 23/11/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=XpHLCYmOuXcC&dq=Lilley

+Farmacolog%C3%ADa+en+Enfermer%C3%ADa&source=gbs_navlinks_s

Machado, A. y Acosta, A. (2005). Animales Venenosos y Ponzoñosos de Venezuela. Universidad Central de

Venezuela. Fecha de consulta: 15/04/2011. Disponible en: http://books.google.es/books?

id=W1mjGJ9Cw BYC & source=gbs_navlinks_s

Martí, M. y Desoille, M. (1993). Medicina del Trabajo.2ª Edición. Masson. España.

MedlinePlus. (2010). Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y los Institutos Nacionales de la Salud.

Estados Unidos de América. Fecha de consulta: 19/08/2010. Disponible en:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

Mencías, E. y Mayero, L. (2000). Manual de toxicología básica. Editorial Díaz de Santos. España. Fecha de

consulta: 23/09/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=tGifQZogzZ0C&dq=mencias+

toxicologia&source=gbs_navlinks_s

Mendoza, N. (2008). Farmacología Médica. Editorial Médica Panamericana. Universidad Nacional Autónoma

de México. México. Fecha de consulta: 23/11/2010. Disponible en:

http://books.google.es/books?id=EUBNE4Y0v9sC&dq=Mendoza+Farmacolog%C3%ADa+M%C3%

A9dica&source=gbs_navlinks_s

Merck Chemicals. (2005). ChemDAT: La Base de Datos de Productos Químicos de Merck. Alemania. CD-

ROM.

Ministerio de Salud de la Nación Argentina. (2002). Manual de Atención Primaria de Intoxicaciones. Tomo II.

Argentina. Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en:

http://www.msal.gov.ar/redartox/documentos/manual_toxi.pdf

http://books.google.es/books?id=0XijYbEuoQcC&dq

http://books.google.com.gt/books?id=i2D6iZjJ-oEC&printsec=frontcover&source=gbs_v2

http://books.google.com.gt/books?id=i2D6iZjJ-oEC&printsec=frontcover&source=gbs_v2

http://merckmanuals.com/professional/lexicomp/docusate.html

http://www.merck.com/mmpe/print/lexicomp/ephedrine.html

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

http://books.google.es/books?id=EUBNE4Y0v9sC&dq=Mendoza+Farmacolog%C3%ADa+M%C3%A9dica&source=gbs_navlinks_s

http://books.google.es/books?id=EUBNE4Y0v9sC&dq=Mendoza+Farmacolog%C3%ADa+M%C3%A9dica&source=gbs_navlinks_s

[331]

Mintegi, S. (2008). Manual de Intoxicaciones en Pediatría. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad

Española de Urgencias de Pediatría. 2ª Edición. España. Fecha de consulta: 01/02/2010.

Disponible en: http://www.seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxicaciones.Pdf

Montoya, M. (1996). Intoxicaciones en Pediatría. Parte A Libro 3. Programa de Actualización Continua en

Pediatría. Departamento de Admisión Continua y Toxicología. Hospital de Pediatría, Centro Médico

Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social. México. Fecha de consulta: 29/11/2010.

Disponible en: http://www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pal3/index.html

MSPAS, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. (2010). Consulta de Registros Sanitarios de

Medicamentos Vigentes. Guatemala. Última actualización: noviembre/2010. Disponible en:

http://portal.mspas.gob.gt/consulta_de_registros_sanitarios_de_medicamentos_vigentes.html

Murillo, D. et, al. (2000). Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre diabetes. Universidad de Granada.

España.

NEDA, National Eating Disorders Association. (2005). Laxative Abuse: Some Basic Facts. Fecha de consulta:

24/11/2010. Disponible en: http://www.nationaleatingdisorders.org/nedaDir/files/documents/hando

uts/Laxative.pdf

NIDA, National Institute on Drug Abuse. (2007). Abuso y adicción a la metanfetamina. Serie de reportes de

investigación. National Institutes of Health. Fecha de consulta: 24/11/2010. Disponible en:

http://drugabuse.gov/PDF/RRmetanfeta.pdf

OPS, Organización Panamericana de la Salud. (1995). Diagnóstico y tratamiento de los envenenamientos por

plaguicidas. 4ª Edición. Agencia de Protección Ambiental de los Estado Unidos. Centro

Panamericano de Ecología Humana y Salud. División de Salud y Ambiente. Organización Mundial

de la Salud. Fecha de consulta: 22/07/2010. Disponible en: http://www.epa.gov/nscep/index.html

OPS, Organización Panamericana de la Salud. (2010). Biblioteca Virtual de Desarrollo Sostenible y Salud

Ambiental. División de Salud y Ambiente –HEP-. Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y

Ciencias del Ambiente –CEPIS-. Centro Latinoamericano de Información en Ciencias de la Salud –

BIREME-. Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/bvstox/e/bd

/bd.html

Pardo, M. (1999). Manual sobre toxicología de los productos farmacéuticos de venta libre y productos del

hogar. Centro de Información y Asesoría Toxicológica –CIAT-. Bayer, División Consumer Care.

Guatemala.

Paris, E. et, al. (2002). Guía CITUC de intoxicaciones: Manejo general de intoxicaciones e intoxicaciones

específicas. Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos. Universidad Católica de Chile.

Fecha de consulta: 11/03/2010. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/publ/GuiaIntoxicaciones

/Default.html

Peña, L. et al. (2010). Toxicología clínica. Fundamentos de medicina. 1ª Edición. Fundación para

Investigaciones Biológicas. Colombia.

Pérez, G. (2009). Determinación del perfil tiroideo (TSH, T4 libre, T4 total y T3 total) en mujeres embarazadas

que cursan el primer trimestre de gestación y mujeres no embarazadas en edad fértil, que acuden

al Instituto SELADIS en el periodo de junio a diciembre del 2008. Tesina de Licenciatura en

Bioquímica. Facultad de Ciencias Farmacéuticas y Bioquímicas. Universidad Mayor de San Andrés.

Bolivia. Fecha de consulta: 23/11/2010. Disponible en: http://bibliotecadigital.umsa.bo:8080/rddu

/bitstream/123456789/635/1/TN1031.pdf

http://portal.mspas.gob.gt/consulta_de_registros_sanitarios_de_medicamentos_vigentes.html

http://www.epa.gov/nscep/index.html

[332]

Quesada, A. (2005). Guía de utilización clínica: Fármacos antiarrítmicos. Hospital General Universitario.

Valencia, España. Fecha de consulta: 01/03/2010. Disponible en: www.scartd.org/arxius/quesada.

pdf

Quirós, D. (1984). Principios Fundamentales para el Manejo del Paciente Intoxicado. Centro Nacional de

Control de Intoxicaciones. Hospital Nacional de Niños C.C.S.S. Costa Rica.

Rang, H. et, al. (2008). Farmacología. 6ª Edición. Elsevier. España. Fecha de consulta: 24/11/2010.

Disponible en: http://books.google.es/books?id=uo7BNGv51woC&dq=farmacologia+laxante&source

=gbs_navlinks_s

RCMP, Royal Canadian Mounted Police. (2008). Drug Identification Chart. Canada. Fecha de consulta:

27/11/2010. Disponible en: http://www.rcmp-grc.gc.ca/drugs-drogues/poster-affiche/index-eng.htm

Robertson, J. & Shilkogski, N. (2006). Manual Harriet Lane de Pediatría: Para la asistencia pediátrica

ambulatoria. The Johns Hopkins Hospital. 17ª Edición. Elsevier. España. Fecha de consulta:

25/11/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=HMpKJEXwxpAC&dq=Manual+Harriet

+Lane+de+Pediatria&source=gbs_navlinks_s

Rosemberg, T. y Castañeda, F. (2005). Intoxicaciones en Pediatría .Hospital General de Enfermedades.

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Fecha de consulta: 15/02/2010. Disponible en:

http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/intoxica.pdf

Rosenstein, E. (1998). PLM Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. Edición 29 CAD. México.

Sánchez, F. Lactulosa: Laxalan®. Laboratorios Roemmers S.A. Perú. Fecha de consulta: 24/11/2010.

Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/Biblio/plm/PLM/productos/30078_94.htm

Santiesteban, J. (2001). Curso de Tópicos en Pediatría. Enlace Hispano Americano de Salud –EHAS-. Perú.

Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en: http://www.upch.edu.pe/ehas/pediatria/topicos%20

en%20pediatria/

SERTOX, Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. (1999). Guía de prevención y tratamiento de las

mordeduras por serpientes venenosas. Dirección Nacional de Promoción y Protección de la Salud.

Argentina. Fecha de consulta: 05/11/2010. Disponible en: http://www.sertox.com.ar/index.php

SERTOX, Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños. (2005). Comentario sobre las llamadas bebidas

energizantes. Argentina. Fecha de consulta: 20/04/2011. Disponible en:

http://www.sertox.com.ar/modules.php?name=

Servicio de Información Toxicológica. (2005). Guía Práctica de Intoxicaciones Pediátricas. Instituto Nacional

de Toxicología y Ciencias Forenses de Madrid. España.

Sociedad Española de Urgencias de Pediatría –SEUP-. (2009). Guías de Actualización Clínica. Sección de

Accidentes. España. Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en:

http://www.saludaliamedica.com/pmed/sociedadesDirecto/sociedades.jsp?purl=/Med/protocolos/seu

p/seup.htm

Sporer, K. (1991). Carbidopa-levodopa overdose. The American Journal of Emergency Medicine. Section of

Emergency Medicine, Lousiana States University School of Medicine. Vol 9, January. USA. pp. 47,

48. Fecha de consulta: 16/08/2010. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1985650

Taketomo, C. Hodding, J. & Kraus, D. (2009). Manual de prescripción pediátrica. 15ª Edición. Manuales de

Referencia Farmacológica de Lexi-Comp. México.

Thomson PLM a. (2004). Diccionario de Especialidades Farmacéuticas: Albendazol. DEF 50. México. Fecha

de consulta: 17/03/2010. Disponible en: http://www.libreriamedica8a.com/productos/1237.htm

http://medicina.usac.edu.gt/revista/4-2/intoxica.pdf

http://bvs.minsa.gob.pe/local/Biblio/plm/PLM/productos/30078_94.htm

http://www.sertox.com.ar/index.php

http://www.libreriamedica8a.com/productos/1237.htm

[333]

Thomson PLM b. (2004). Diccionario de Especialidades Farmacéuticas: Diclofenaco. DEF 50. México.

Disponible en: http://www.libreriamedica8a.com/productos/1409.htm

Thomson PLM. (2008). Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. México. Fecha de consulta: 27/08/2010.

Disponible en: http://plm.wyeth.com.mx/

Tomlin, C. (1997). The Pesticide Manual. 11th

Edition. British Crop Protection Counch. Unit Kingdom.

TOXNET, Toxicology Data Network. (2009). Hazardous Substances Data Bank –HSDB-. National Library of

Medicine. Fecha de consulta: 06/05/2010. Disponible en: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-

bin/sis/htmlgen?HSDB

Universidad Autónoma de Barcelona. (2001). Toxicologia.net. Sección de Toxicología Clínica de la Asociación

Española de Toxicología. España. Fecha de consulta: 09/03/2010. Disponible en:

http://wzar.unizar.es/stc/toxicologianet/pages/x/search.htm

Universidad Católica de Chile. (2002). Guía CITUC de intoxicaciones: Intoxicaciones en Pediatría. Centro de

Información Toxicológica y de Medicamentos. Chile. Fecha de consulta: 01/02/2010. Disponible en:

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Intoxicaciones.html

Universidad de Antioquia. (2009). Guía para el Manejo del Paciente Intoxicado. Departamento de

Farmacología y Toxicología. Facultad de Medicina. Colombia. Fecha de consulta: 01/02/2010.

Disponible en: http://www.dssa.gov.co/index.php/documentos/doc_details/267-guiatoxicologia

actualizadas2009

Universidad de Princeton. (2010). Sitio web sobre anticoncepción de emergencia. Asociación de Profesionales

de la Salud Reproductiva. Fecha de consulta: 25/04/2010. Disponible en:

http://ec.princeton.edu/questions_es/dose.html

Universidad Nacional de Colombia. (2008). Guías para el Manejo de Urgencias Toxicológicas. Grupo de

Atención de Emergencias y Desastres. Centro de Información y Asesoría Toxicológica.

Departamento de Toxicología. Facultad de Medicina. Colombia. Fecha de consulta: 09/09/2010.

Disponible en: http://190.145.112.2/epidemiologia/sivigila/PDF/guias/Gu%C3%ADas_toxicologicas.

pdf

University of Maryland. (2010). Medical References. Medical Center. United States of America. Fecha de

consulta: 17/03/2010. Disponible en: http://www.umm.edu/ency/

Vademecum.es. (2010). UBM Medica Spain S.A. España. Fecha de consulta: 28/11/2010. Disponible en:

http://www.vademecum.es/

Velásquez, B. et al. (2008). Farmacología Básica y Clínica. 18ª Edición. Editorial Médica Panamericana.

España. Fecha de consulta: 23/11/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=BeQ6D40

wTPQC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false

Villarreal, R. (2004). Estreñimiento o Constipación. México. Fecha de consulta: 24/11/2010. Disponible en:

http://www.dr-ramiro-pediatra.com/temas/tema.php?tema=1

WebMD. (2009). Bad Bites Pictures Slideshow: Identifying Bugs and Their Bites. Fecha de consulta:

18/10/2010. Disponible en: Fuente: http://www.webmd.com/

WebMD. (2010). Summer Skin Hazards Slideshow: Stings, Bites, Burns and More. Fecha de consulta:

24/10/2010. Disponible en: Fuente: http://www.webmd.com/

WHO, World Health Organization. (2004). Formulario Modelo de la Organización Mundial de la Salud –OMS-.

Fecha de consulta: 21/06/2010. Disponible en: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s5422s/s5422

s.pdf

http://www.libreriamedica8a.com/productos/1409.htm

http://plm.wyeth.com.mx/

http://wzar.unizar.es/stc/toxicologianet/pages/x/search.htm

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Intoxicaciones.html

http://ec.princeton.edu/questions_es/dose.html

http://www.umm.edu/ency/

http://www.webmd.com/

[334]

Winter, M. (1994). Farmacocinética Clínica Básica. 2ª Edición. Ediciones Díaz de Santos. España. Fecha de

consulta: 29/04/2010. Disponible en: http://books.google.es/books?id=hH1JBOUtmbgC&dq=winter+

Farmacocin%C3%A9tica+Cl%C3%ADnica+B%C3%A1sica&source=gbs_navlinks_s

Zaragoza, M. et, al. (2008). Loxoscelismo cutáneo. Servicio de Urgencias. Hospital Virgen del Puerto,

Plasencia. España. Fecha de consulta: 20/10/2010. Disponible en:

http://www.semes.org/revista/vol20_1/10.pdf

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