Hospital General de México Hospital General de México Servicio de Anestesia - Servicio de Anestesia -

Oncología Oncología Accesos vascularesAccesos vasculares

Dra. Gloria Fabregas PopocaDra. Gloria Fabregas Popoca

Certificaciones.

NORMA Oficial Mexicana NOM-241-SSA1-2012, Buenas prácticas de fabricación para establecimientos dedicados a la fabricación de dispositivos médicos.

Antecedentes Históricos Aubianac R: L’injecDon intravenosa sousclaviculare

advantage et technique. Presse Med 1952; 60:1456

Seldinger SI: Catéter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 1953; 39: 368-376

Consideraciones anatómicas La vena yugular interna y la vena subclavia son

las mas comúnmente puncionadas para obtener accesos al sistema venoso central.

La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que “cae” directamente en la vena cava

Sitio de Elección Yugular externa Pro Fácil visualizaciónEs segura en pacientes con coagulopatías .Bajo riesgo de neumotóraxContraDifícil de punzarCatéter hacia el brazo

Consideraciones Anatómicas

Para acceder a la vena yugular interna las referencias de las inserciones claviculares esternales del músculo esternocleidomastoideo

Ángulo superior del triángulo formado por los dos haces e inclinación de 30 grados .

La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carótida.

Yugular Interna

Pro Gran vaso.

Fácil de localizar

Fácil acceso Corto trayecto a la vena

cava superior Bajo riesgo de neumotórax

Contra Incomoda para el paciente

Difícil cura y mantenimiento

Cerca de la arteria carótida Fácil contaminación

Elección de la vía venosa

Vena Subclavia

Pro Gran vaso tolera altos

flujos Fácil curación y

mantenimiento Sin restricción para el

paciente Baja tasa de infección

Contra Cerca del vértice

pulmonar Cerca de la arteria

subclavia Riego de neumotórax Difícil control del

sangrado

IndicacionesCateterismo de la arteria pulmonar. Colocación para la administración de fármacos

vaso activos Colocación de marcapasos venoso de urgencia PlasmaféresisHemodiálisis aguda Nutrición parenteral permanente o por tiempo

prolongado Vigilancia hemodinámica durante la reanimación

cardiopulmonar Incapacidad de accesos a una vena periféricas Procedimientos radiológicos y terapéuticos

Indicaciones Edema en miembros superioresQuemaduras Esclerosis venosaObesidadChoque hipovolémicoControl de presión venosa central Administración de sangreMuestras frecuentes

Complicaciones Punción arterial

Yugular interna 6.3-9.4%

Subclavia 3.1- 4.9

Fácil reconocer flujo sanguíneo.

Compresión sin ocluir la arteria carótida

Neumotórax

Yugular interna 1-2%

Subclavia 3.1-4.9

Mas común en punción subclavia

Tos, dolor ,dificultad para respirar.

Bradicardias por estímulos de seno carotideo

Extrasístoles ventriculares cuando la guía metálica esta en el ventrículo derecho.

La posición de trendelemburg prolongada aumenta la precarga ,isquemia

¿Que hacer?Retirar guía

Complicaciones

Arritmias

2-Émbolos de aire Frecuente en pacientes hipovolémicos Síntomas: Disnea, broncoespasmo, ansiedad.¿¿¿Qué hacer ??????Colocar en trendelemburg Contener respiración2- No puede avanzar la guía.

¿¿¿Qué hacer??????Retirar si hay resistencia 3-Sangrado Retirar y compresión

Números de intentos

Dos intentos aumenta la incidencia de complicaciones

Las principales complicaciones son el neumotórax y la punción de la arteria subclavia (12%).

3º o más intentos puede aumentar 6 vecesMansfield PF, Hohn DC, Fornage BD, Gregurich MA, Ota DM. Complications

and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med 1994;331:1735-1738.

En pacientes con alto riesgo la tasa de fracaso con la técnica convencional es de hasta 70%.

En el año 2001 fueron publicadas por la «Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)» sus recomendaciones para la practica segura de técnicas sanitarias; una de estas 11 recomendaciones era la «utilización de la guía ecográfica en tiempo real para la canalización de vías centrales»

Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization: Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259-261.

Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, Weiner P, Bursztein S. Central vein catheterization: Failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986;146:259-261.

ContraindicacionesPacientes que no cooperan .CoagulopatíasInfección en el sitio de inserciónDistorsión de las referencias anatómicas Fracturas de costilla o clavículas ípsilateral

Procedimiento de colocación Consentimiento informadoDebe realizarse con técnicas de esterilidad

desde campos ,batas ,cubre boca . gorro ,guantes ,gasas , solución fisiológica , suturas y asegurar la esterilidad

Clorexidina , jeringas , lidocaína al 1%.• Equipo de colocación : BIOFLUX

Posición optima de un CVCSCD = ESTATURA/ 10-2SCI= ESTATURA/10+2YID= ESTATURA/10YII= ESTATURA/10 +4

Czepizak CA.Chest.1995Jun;107(6):1662-4

Sugerencias para el uso de las distintas luces en los catéteres

multilúmen Extremo Proximal Es el blanco y el de

menor calibre que desemboca en la vena subclavia

1-Nutrición parenteral. 2- Muestras sanguíneas. 3- Medicación. 4- Administración de

sangre

Extremo medial . Desemboca en la aurícula

derecha y se utiliza para la medicación de aminas

Extremo Distal

1 -Desemboca en vena cava superior.

2-Luz mas grande.3 -Monitorización PVC

Altos flujos de líquidos viscosos Coloides

¿Donde?

Elección del dispositivo de acceso

Estado anatomo-vascular Enfermedad del paciente Número, tipo y osmolaridad de las soluciones a

infundir Flujo requeridoFrecuencia de usoDuración del uso (días, semanas o meses) Preferencias - Médico / Paciente

Catéter venoso central idealPaciente

Médico

Institución

Impacto mínimo en la imagen corporal

Fácil de usar Cómodo Libre de complicaciones Mantenimiento mínimo y

económico

Fácil de colocar y acceder Libre de complicaciones

Inserción y mantenimiento económicos

Libre de complicaciones

Metodología para colocar cvcPreinstalación 1-Solicitud médico de base .2-Consentimiento informado.3-Instalación en aéreas críticas .4-Colocación por profesional competente y

supervisión por médicos adscritos en caso si son residentes.

5-Residentes con entrenamiento teórico –práctico.

6-Apoyo ultrasonográfico.7- Tiempo fuera .

INSTALACIÓN Monitorización. Debida asepsia y antisepsia .(Clorexidina ).Funda estéril para el transductor del ultrasonido.Fijar con NYLON dos ceros y mariposas de fijación.Apósito estéril. Control radiográfico.Documentar en el expediente clínico( hoja y

nota).Correcta conexión de los equipos . Recomendaciones a los familiares de las medidas

de cuidado del catéter

¿Con quien estoy?

Tipos de catéteres

PERIFERICOS CENTRALES PICCTEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath )

Elección de la vía venosa

Catéter PICC

Inserción de catéter central por vía periférica Es una sonda larga y delgada cuyo extremo

termina en una vena cava Se utiliza para tratamiento médico de largo

período y extracciones de muestras de sangre . Control radiográfico .Hay de 2 tipos Poliuretano ( duración intermedia) silicona 100% (larga duración) 1 solo lumen

BIOACCESSLos puertos vasculares se utilizan comúnmente

para quimioterapia en pacientes con cáncer Debajo de la piel HGM-ONCO : 2007

ANESTESIA REGIONALANESTESIA REGIONAL

Lo primero que se debe analizar es la pleura.

El «signo de murciélago».

Una imagen constituida por el espacio entre dos costillas y la ecogenicidad de la pleura.

Lichtenstein D. Lung ultrasound application. In: Heilmann U, editor. General ultrasound in the critically ill. Heidelberg: Springer-Verlag; 2005:129-133.

Una vez identificada la pleura.

Se busca «el signo de deslizamiento».

El cual consiste en visualizar la pleura y observar cómo ésta se desliza en el borde del pulmón.

Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995;108:1345-1348.

El «signo de la playa».

Este último es una zona parecida a la arena que corresponde al reflejo de la estructura del pulmón.

Mientras que la parte que corresponde al cielo es el reflejo por arriba de la pleura.

Lichtenstein D, Menu Y. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding. Chest 1995;108:1345-1348.

Las líneas B. Se forman mediante una

mezcla de aire y fluidos. Cuando se presentan tres o

menos son llamadas «colas de cometa».

Siguiendo la analogía de la playa son como los últimos rayos de sol en el mar.

Estas ondas son normales cuando se encuentran tres.

Son patológicas cuando se presentan más de tres.

Cuando borran a las líneas A.Lichtenstein D. Diagnostic échographique de

l’oedème pulmonaire. Rev Im Med 1994;6:561-562.

Las ventajas que ofrece la aplicación de la ultrasonografía

Seguridad para el paciente.Visualización de estructuras anatómicas

cercanas. Observar en tiempo real de la aguja. Reducción de las tasas de complicaciones.Equipo portátil, gran capacidad de resolución en

la imagen.

DesventajasNecesidad de familiarización con los sistemas de

ultrasonografía.Conocimiento más exhaustivo de la anatomía de

las regiones en las que se va a intervenir.Conocimiento de ultrasonografía.Costo elevado. Curva de aprendizaje mayor.

La selección adecuada de una línea intra-vascular.La selección adecuada de una línea intra-vascular. Aumenta los resultados clínicosAumenta los resultados clínicos Evitar los recambios de venoclísis hasta el final Evitar los recambios de venoclísis hasta el final

del tratamientodel tratamiento Satisfacción y confort del paciente Satisfacción y confort del paciente Reducción de costos Reducción de costos El éxito depende de la habilidad ,esto mejora la El éxito depende de la habilidad ,esto mejora la

seguridad seguridad Disminuye las complicaciones en el paciente Disminuye las complicaciones en el paciente

Bibliografía1.- Taylor RW, Palagiri AV, Central venous catheterization. Crit Care Med 2007,35: 1390-96.2.- Kusminky R, Complications of central venous catheterization. J Am Coll Surg 2007;204: 691-696.3.- Mc Gee DC, Gould MK. Preventing Complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003;20: 1123-32. 4.-Raffán SF, Algorítmo de práctica clínica basado en la evidencia para el uso ultrasonido en la colocación de cateteres venosos centrales. Rev Colomb Anestesiol 2006;3: 51-58

RECUERDA QUE LA RECUERDA QUE LA

VIDA DE LOS VIDA DE LOS

PACIENTESPACIENTES

ESTAESTA

EN NUESTRAS EN NUESTRAS

MANOS !!!!!!!!MANOS !!!!!!!!

GRACIAS