Guías de Práctica ClínicaGuías de Práctica Clínica · 2015-11-10 · àPág6 Viernes 3 de...

Mesa redonda: Información fiable sobre publicaciones y trabajos científicos

Guías de Práctica ClínicaGuías de Práctica Clínica

Mª Dolores Fraga FuentesServicio de Farmacia.

Centro de Información y Evaluación de MedicamentosHospital Gral La Mancha Centro

[email protected]

Mª Dolores Fraga FuentesServicio de Farmacia.

Centro de Información y Evaluación de MedicamentosHospital Gral La Mancha Centro

[email protected]

Alcázar de San Juan, 3 de junio de 2011

Pág2 Viernes 3 de junio de 2011-GPC

Agenda

Introducción: Situación actual

¿Qué son las GPC?

Necesidad de GPC

Nivel de evidencia de la GPC

Localizar GPC

¿Son válidas todas las GPC?

Valoración de su calidad

Conclusiones

Introducción: Situación actual

¿Qué son las GPC?

Necesidad de GPC


Localizar GPC


Valoración de su calidad

Conclusiones


Situación actual

Principio de la infoxicación

Formulado por AlfonsCornellaIntoxicación informacional

¿Somos capaces de digerir todo lo que ingerimos?


Situación actual

Albert Einstein

“No necesito saberlo todo. Tan sólo necesito

saber dónde encontrar lo que me haga falta, cuando lo necesite”.

......y saber evaluarlo críticamente....“No sabemos casi nada de algo que está en la base de casi todo: la información”

“No sabemos casi nada de algo que está en la base de casi todo: la información”


Qué son las Guías de Práctica Clínica

Guías terapéuticas

Guías de práctica clínica

Protocolos

Vías clínicas



Protocolo clínico secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema asistencial. Son de tipo más normativo, elaborados con gran nivel de detalle y sin presentar las alternativas

Procedimiento se define como una secuencia pormenorizada de acciones que se debe llevar a cabo para cumplir cada etapa del protocolo

Por Vía Clínica se entienden los planes asistenciales que se aplican a pacientes con una determinada patología y que presentan un cursoclínico predecible. Definen la secuencia, duración y responsabilidad en cada uno de los actos clínicos de todos los profesionales sanitarios en un intento de mejorar el uso de los recursos y la calidad asistencial.

Guías terapéuticas orientadas específicamente a facilitar la selección del tratamiento más eficaz, seguro y eficiente para cada paciente



Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica.

Field & Lohr .1990

TIPOS GPCBasadas en la opinión de expertosBasadas en el consensoBasadas en la evidencia (las de mayor validez)



Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Evid Pediatr 2008;4:61Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Evid Pediatr 2008;4:61



GPC basadas en la evidenciaLa metodología empleada en su elaboración (tanto en la búsqueda de la literatura científica como en la síntesis de la evidencia para construir las recomendaciones finales) se realiza de forma sistemática, explícita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos.



Vehiculan información relevante para la toma de decisiones

Toma de decisiones:

Condiciones de trabajo

Gestores

Formación

Actividad promocional

Opiniones colegas..expertos

Preferencias pacientes


Necesidad de Guías de Práctica Clínica

Origen

Las GPC surgieron en la década de los 90 como respuesta de los sistemas de salud a la variabilidad de la práctica clínica, costes y resultados de la asistencia sanitaria



http://www.guiasalud.es/web/guest/guias-practica-clinica



Problemas en la toma de decisiones en la práctica clínica:

Incertidumbre de la práctica clínica: no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de las diferentes intervenciones diagnóstico-terapéuticas.

Dificultades en la asimilación de conocimientos: la llamada “paradoja de la información” (sin control en la avalancha de información)

Falsas presunciones/ignorancia: los conocimientos del profesional difieren de lo que demuestra la evidencia.

Disponibilidad de los recursos (exceso de utilización o falta técnicas alternativas)

Necesidad de criterios de uso apropiado / estándares de calidad: evaluación de la práctica clínica, posibilidad de comparación en ámbitos similares e incorporación de elementos de mejora.

Presiones externas: demanda creciente por parte de la población, tanto en la utilización de los servicios sanitarios como en sus necesidades de información y participación en la decisión sobre las posibles opciones de tratamiento, la influencia de la industria farmacéutica.

Incertidumbre de la práctica clínica: no existe suficiente evidencia sobre la efectividad de las diferentes intervenciones diagnóstico-terapéuticas.

Dificultades en la asimilación de conocimientos: la llamada “paradoja de la información” (sin control en la avalancha de información)

Falsas presunciones/ignorancia: los conocimientos del profesional difieren de lo que demuestra la evidencia.

Disponibilidad de los recursos (exceso de utilización o falta técnicas alternativas)

Necesidad de criterios de uso apropiado / estándares de calidad: evaluación de la práctica clínica, posibilidad de comparación en ámbitos similares e incorporación de elementos de mejora.

Presiones externas: demanda creciente por parte de la población, tanto en la utilización de los servicios sanitarios como en sus necesidades de información y participación en la decisión sobre las posibles opciones de tratamiento, la influencia de la industria farmacéutica.

Martín Muñoz P, Ruiz-Canela J. Guías de práctica clínica (I): conceptos básicos. Evid Pediatr. 2008; 4: 61



¿Cuándo son necesarias las GPC?

Problemas de salud con impacto clínico (prevalencia, morbimortalidad)

Amplia variabilidad de la práctica clínica

Ausencia de consenso en el manejo de una patología determinada

Aparición de nuevas evidencias (tratamiento, diagnóstico, prevención)

Pruebas diagnósticas o tratamientos con efectos indeseables o costes innecesarios

Líneas estratégicas de las organizaciones sanitarias



The Stacey Matrix: Los procesos de toma de decisiones deberían estar condicionados por dos factores, el grado de acuerdo respecto a la acción a emprender y el grado de incertidumbre respecto a su posible efecto



Ciclo del conocimiento

Navas J. Encuentro Ciencia. 9 junio 2010


Nivel de evidencia de las GPC



JerarquJerarquííaa de la de la evidenciaevidencia prepre--evaluadaevaluada

TiposTipos de de recursosrecursos

SistemasSistemas de de ayudaayuda a la a la tomatoma de de decisionesdecisiones

LibrosLibros de de textotexto basadosbasados en la en la evidenciaevidencia, GPC, GPC

DARE, DARE, healthevidence.cahealthevidence.ca

RevisionesRevisiones sistemsistemááticasticas, , metanmetanáálisislisis

RevistasRevistas de de resresúúmenesmenes basadasbasadas en en la la evidenciaevidencia

EstudiosEstudios originalesoriginales publicadospublicados en en revistasrevistas

Sistemas

Sinopsis de síntesis

Sintesis

eStudies

Adaptado de: Haynes, RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions. Evidence-Based Nursing. 2007;10: 6-7.

Sumarios

Sinopsis de estudios individuales


Localizar GPC

Algoritmo: localizar Guías de Práctica Clínica

Louro González et al. Investg Clin Farm 2005:2(2):74-75


Organismos compiladores de

GPC

Organismos elaboradores de

GPC

Bases de datos genéricas y

metabuscadores


Compiladores o buscadores de GPC

National Guideline Clearinghouse. www.ngc.gov

Guidelines International Network www.g-i-n.net

CMA INFOBASE http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

NeLH www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder

GUIA SALUD: GPC del Sistema Nacional de Salud

http://portal.guiasalud.es

GPC Rafa Bravo: http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm

GAG Guidelines: http://www.gacguidelines.ca/index.cfm

Organismos elaboradores de GPCSIGN: Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork http://www.sign.ac.uk/ NICE: http://www.nice.org.uk/NHMRC Guidelines Group: http://www.nhmrc.gov.au/ICSI Health Care Guidelines: http://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nzAHRQ Agency for Health Research and Quality: http://www.ahrq.govSEMI: http://www.fesemi.org/publicaciones/protocolos/index.phpSociedad Española de Cardiología: http://www.secardiologia.es/guiaspclinical.aspMetabuscadores y buscadores

Tripdatabasehttp://www.tripdatabase.com/index.html

SUMsearchhttp://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Scholar Google http://scholar.google.es/

Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm

Bases de datosPubMed

Embase

Ovid

Cinahl

PsycINFO

Localizar GPC


GPC (compiladores)

GPC y documentos de todo el mundowww.ngc.gov

Permite:

Truncado (*), operador AND, OR (uno u otro), “para frases”

Permite:

Truncado (*), operador AND, OR (uno u otro), “para frases”


AVALIA-T

http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24067

http://www.sergas.es/MostrarContidos_N2_T01.aspx?IdPaxina=60570


GPC (compiladores)

http://mdm.ca/CPGSNEW/CPGS/index.asp


http://portal.guiasalud.es/web/guest/home

GPC (compiladores)


GPC (elaboradores)

http://www.nice.org.uk/


http://pathways.nice.org.uk/


http://www.sign.ac.uk/

Instrumento metodológicoInstrumento metodológico

Integrado por miembros de todas las especialidades médicas, asi como enfermería, farmacia, odontología, asociaciones de pacientes, servicios sociales, investigadores

GPC (elaboradores)


Metabuscadores y buscadores

Truncado, comillas y operadores


Metabuscadores y buscadores

“Spanish version” Producto nacionalhttp://www.excelenciaclinica.net/

Consejos para la búsqueda

- Piensa en términos para tu búsqueda con el formato PICoR (Paciente, Intervención, Comparación, Resultado)

- Menos es más: pueba a realizar la búsqueda con sólo uno de los términos de PICOr. Si encuentras demasiados resultados, ve incorporando poco a poco nuevos términos.

- No utilices frases (por ejemplo: eficacia del tamoxifeno en el cáncer de mama); en lugar de eso, utiliza los términos más relevantes (por ejemplo: tamoxifeno cáncer mama)

- El sistema admite el uso de operadores booleanos (AND, OR) pero funciona mejor sin ellos.


Metabuscadores y buscadores(continuación)http://www.pubgle.com/buscar.htm

http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm


Localizar GPC en SUMsearch y Google ScholarLocalizar GPC en SUMsearch y Google Scholar

Fuente: BMC Med Res Methodol. 2007; 7: 28. Published online 2007 June 30. doi: 10.1186/1471-2288-7-28.

Localizar GPC


Bases de datos: localizar GPC

"clinical practice guidelines"[TI] OR ("practice guideline"[Publication Type] OR "practice guidelines as topic"[MAJR] OR "practice guidelines"[TI]) OR ("consensus"[MAJR] OR consensus[TI]) OR ("consensus development conference"[Publication Type] OR "consensus development conferences as topic"[MAJR] OR "consensus development conference"[TI]) OR "health planning guidelines"[MAJR] OR recommendations[TI]

Posible filtro


Localizar GPC

http://aunets.isciii.es/web/guest/acceso_guias_clinicashttp://aunets.isciii.es/web/guest/acceso_guias_clinicas


http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275



¿Son todas las GPC fiables y válidas?Con demasiada frecuencia, la única información disponible suele estar organizada en base a criterios de comercialización, lo que de por sí constituye una evidencia sesgada y manipulable

Una GPC es válida si aporta bibliografía exhaustiva y actual, si aborda todos los aspectos y opciones posibles, si el método elegido para adoptar acuerdos sobre recomendaciones es explícito y exento de sesgos y si ha sido sometida a evaluación por agentes externos

Una GPC es válida si aporta bibliografía exhaustiva y actual, si aborda todos los aspectos y opciones posibles, si el método elegido para adoptar acuerdos sobre recomendaciones es explícito y exento de sesgos y si ha sido sometida a evaluación por agentes externos



Requisitos de las GPC

Validez

Fiabilidad

Flexibilidad

Claridad

Aplicabilidad

Actualización-revisión


¿Son válidas todas las GPC?Rev Clin Esp 2005;205:533-40.

Med Clin 2006;127:634-6.

Sólo en el 57,1% se menciona CI

Las guías españolas no salen muy bien paradas

25% de muy baja calidad



17 GPC AHAACC

De 498 participantes 56% CI

21% en 2 o más GPC

JAMA 2002;287:612-7


Examinadas 200 guíasSólo 90 contenían detallessobre conflictos de interesesDe éstas sólo 31 sin influencia de la industria

Nature 2005;437:1070-1



La bitacora de Cirugía Vascular


Así mismo, se incluyó un número limitado de pacientes con factores co-mórbidos tales como diabetes (20%), enfermedad vascular periférica (7%), usuarios de drogas por vía parenteral (2%) e infección por VIH (1%). Se dispone también de una experiencia limitada en el tratamiento de pacientes con bacteremia concurrente (3%). Por consiguiente, se aconseja tener precaución cuando dichos pacientes sean tratados.

Los resultados obtenidos en un ensayo realizado en pacientes coninfección de pie diabético mostraron que tigeciclina era menos eficaz que el comparador por lo que no se recomienda el uso de tigeciclina en estos pacientes.




Año de edición: 2010Edita: Ministerio de Ciencia e InnovaciónMaquetación: ArpirelieveNIPO: 477-09-057-5ISBN: En tramitaciónDepósito legal: B-19516-2009Imprime: Migraf Digital


http://rafabravo.wordpress.com/2010/10/20/el-dia-de-la-bestia/



Desacuerdos de revisores externoshttp://archive.feedblitz.com/237280/~3907283



Validas si

Grupo multidisciplinario involucrado

en la patología

Fuentes bibliográficas y los criterios de utilización para obtener y seleccionar la información

Relación entre las recomendaciones y

el nivel de evidencia científica



Necesidad de graduar las recomendaciones

Las GPC han experimentado una enorme transformación en la última década:

Búsqueda exhaustiva de la literatura (revisión sistemática de la evidencia)

Evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones



Las GPC han sido producidas y/o actualizadas y/o evaluada su validez en los últimos 5 años

Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y la declaración de conflicto de interés, deben aparecer de forma clara

Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos

Las recomendaciones de la GPC deben estar ligadas a bibliografía, de forma que puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan

Las GPC han sido producidas y/o actualizadas y/o evaluada su validez en los últimos 5 años

Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y la declaración de conflicto de interés, deben aparecer de forma clara

Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos

Las recomendaciones de la GPC deben estar ligadas a bibliografía, de forma que puedan identificarse las fuentes y evidencias que las sustentan



Formato PICO

• Considera los 4 elementos centrales que debe tener una pregunta de investigación formulada adecuadamente

• Acrónimo de Patient, Intervention, Comparison, Outcome

−Paciente (grupos de edad, estadio de la enf, comorbilidad, etc.)

−Intervención (intervención, factor pronóstico, agente etiológico, prueba diagnóstica, etc.)

−Comparación (alternativa a la intervención a estudio)

−Resultado (outcome): variables de resultado clínicamente importantes para clínicos y pacientes en los estudios sobre eficacia, pronóstico o etiología, y estimadores de rendimiento o validez diagnóstica en el caso de pruebas diagnósticas


Instrumento AGREE II

Evaluar la calidad de las

guías.

Proporcionar una estrategia metodológica

para el desarrollo de guías.

Establecer qué información y cómo

debe ser presentada en las

guías.

http://www.agreecollaboration.org/http://www.agreetrust.org/home/

Valoración de la calidad


Valoración de la calidadhttp://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf


Estructura del AGREE



Categoriza las variables de resultado y su importancia relativa

Evalúa la calidad de la evidencia en cuatro categorías para cada una de las variables de resultado y la calidad global de la evidencia

Gradúa la fuerza de las recomendaciones en dos categorías (recomendaciones fuertes o débiles)

• La calidad de la evidencia indica hasta que punto podemos confiar en que el estimador del efecto es correcto

• La fuerza de una recomendación indica hasta qué punto podemos confiar en que poner en práctica la recomendación conllevará más beneficio que riesgo.



Calidad de la evidencia

Alta

Moderada

Baja

Muy baja

Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianzaque tenemos en el resultado estimado

Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importanteen la confianza que tenemos en el resultado estimado y quepueden modificar el resultado

Es muy poco probable que nuevos estudios tengan un impactoimportante en la confianza que tenemos en el resultado estimadoy que pueden modificar el resultado

Cualquier resultado estimado es incierto

Adaptada de Jeff AndrewsLa calidad de la evidencia indica hastaque punto nuestra confianza en la estimación de un efecto es adecuadapara apoyar una recomendación



Fuerza de la recomendación: indica hasta qué punto podemos confiar siponer en práctica la recomendación conllevará más beneficios que riesgos.


Valoración de la calidadRepresentación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones


CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine) Levels of Evidence. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653CEBM (Centre for Evidence-Based Medicine) Levels of Evidence. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653




Cuello García CA, Pacheco Alvarado KP, Pérez Gaxiola G. Arch Dis Child (2011). doi:10.1136/adc.2010.199307


Adaptación????

www.adapte.org

Adaptación como la utilización o modificación de una GPC desarrollada en un contexto cultural y organizativo diferente, como alternativa a la elaboración de novo



Estándares

Transparencia

Manejo conflicto de intereses

Composición del grupo.

Revisión sistemática

Evidencias Recomendaciones

Articulación de lasrecomendaciones

Revisión externa

Actualización


Algunas conclusiones

Las GPC son de gran utilidad pero no tienen todas las respuestasa todas nuestras dudas clínicas, principalmente a las excepciones

Las GPC son de gran utilidad pero no tienen todas las respuestasa todas nuestras dudas clínicas, principalmente a las excepciones

Se requiere tiempo y recursos para elaborarlas. Pueden ser útiles dentro del marco de la educación médica continuadaSe requiere tiempo y recursos para elaborarlas. Pueden ser útiles dentro del marco de la educación médica continuada

Debemos distinguir las GPC fiables y relevantes, necesitamos formación y aplicación de metodología de MBEDebemos distinguir las GPC fiables y relevantes, necesitamos formación y aplicación de metodología de MBE

Sería deseable que se adaptaran más GPC de calidad, aprovechando recursos y reduciendo la duplicidad de esfuerzos.Sería deseable que se adaptaran más GPC de calidad, aprovechando recursos y reduciendo la duplicidad de esfuerzos.

Cuidado con las variables subrogadas, cuidado con las recomendacionesCuidado con las variables subrogadas, cuidado con las recomendaciones

Opiniones de expertos más problemas para trasladar evidencia a la prácticaOpiniones de expertos más problemas para trasladar evidencia a la práctica


Otras alternativas


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