Guia Anticoagulacion

7/23/2019 Guia Anticoagulacion

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CONTROL DEL TRATAMIENTOANTICOAGULANTE ORAL

EN EL SERVICIO EXTREMEO

DE SALUD

GUA CLNICA, PUNCIN CAPILARY PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Jos M Brull Sabatngel F. Gonzlez Manero


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Edita: Servicio Extremeo de Salud

Depsito Legal:

Imprime: Imprenta Caballero


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RESPONSABLES DEL PROYECTO

* JOS M BRULL SABAT. Hematlogo. Director del Banco de Sangrede Extremadura* NGEL F. GONZLEZ MANERO. Mdico de Familia del C.S. Fuentedel Maestre

GRUPO DE TRABAJO DE TAO

HEMATLOGOS

* NIEVES ALONSO ESCOBAR. Hospital Infanta Cristina, Badajoz* JOS ANTONIO GONZLEZ HURTADO. Hospital Virgen del Puerto,Plasencia* EMILIA PARDAL DE LA MANO. Hospital San Pedro de Alcntara,Cceres* RAMN L. VACA SNCHEZ. Hospital Infanta Cristina, Badajoz

ATENCIN PRIMARIA

rea de Salud de Badajoz* CARLOS LPEZ BERNLDEZ. Mdico de Familia. C.S. Anexo I,Badajoz

rea de Salud de Cceres* PEDRO SAGUILLO GONZLEZ. Mdico de Familia. C.S. San Jorge,Cceres

rea de Salud de Coria* REMEDIOS GUERRERO GUERRA. Enfermera. C.S. Torrejoncillo

rea de Salud de Don Benito- Villanueva* SUSANA BLANCO GARCA. Enfermera. C. S. Siruela

rea de Salud de Llerena - Zafra* JOS LUIS CANDN ANGULO. Mdico de Familia. C.S. Azuaga

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rea de Salud de Mrida* M EULALIA ROMERO GARCA. Enfermera. C.S. La Zarza

rea de Salud de Navalmoral* ROSA M TRENADO SNCHEZ Enfermera. C.S. Bohonal de Ibor

rea de Salud de Plasencia* EMILIANO RODRGUEZ SNCHEZ. Mdico de Familia. C.S.Nuomoral* JESS MARA VICENTE MIGUEL. Enfermero. C.S. Nuomoral

SERVICIOS CENTRALES

* MERCEDES FRAILE BRAVO. Enfermera. Proyecto Jara Asistencial* FRANCISCO LUIS CCERES. Mdico. Subdireccin Sistemas deInformacin

SUBDIRECCIN DE ATENCIN PRIMARIA, S.E.S.

SUBDIRECCIN DE ATENCIN ESPECIALIZADA, S.E.S.

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NDICE

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primera parte: la anticoagulacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.1.Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.2.Fisiologa de la hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.3.Tratamiento anticoagulante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.4.Efectos adversos de los anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . .1.5.Interacciones farmacolgicas y dietticas . . . . . . . . . . . . . . .1.6.Anticoagulacin en situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . .1.7.Vademcum de anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Segunda parte: protocolos de actuacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.1.Indicaciones de la anticoagulacin oral . . . . . . . . . . . . . . . .2.2.Criterios de seleccin de pacientes para control por aten-

cin primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.3.Pautas de actuacin de atencin primaria en el paciente

anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4.Algoritmos de dosificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.5.Manejo de pacientes en situaciones especiales . . . . . . . . . . .2.6.Sistema experto de control del TAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2.7.Medicamentos de uso comn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tercera parte: protocolo de enfermera en el pacienteanticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1.Coagulmetro. Tcnica de puncin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3.2.Hoja de paciente anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3.3.Plan de cuidados en paciente anticoagulado . . . . . . . . . . . . .3.4. Control de calidad de coagulmetros y tiras reactivas . . . . .

Cuarta parte: el paciente anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4.1.Educacin para la salud en el paciente anticoagulado . . . . .4.2.Informacin al paciente anticoagulado . . . . . . . . . . . . . . . . .4.3.Recomendaciones al paciente anticoagulado . . . . . . . . . . . .

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PRLOGO

Esta excelente publicacin es mucho ms que una gua clnica y un pro-tocolo.

Mucho ms porque nace de la conviccin de que es posible mejorar lamanera de atender a los pacientes, la manera de ejercer como sanitarios y

la manera de gestionar los recursos.

El Servicio Extremeo de Salud asume una nueva forma de prestar asis-tencia sanitaria a los pacientes con tratamiento anticoagulante oral, y lo

hace en condiciones de mayor accesibilidad, minimizando riesgos y desde laatencin primaria de salud.

La implantacin en nuestra Comunidad Autnoma del control descentra-lizado del tratamiento anticoagulante oral ha sido posible, en gran medida,

por el trabajo de muchos profesionales y por su capacidad de adaptarse a

nuevas formas de hacer las cosas, cediendo, formndose, asumiendo nuevastareas

Siento una gran satisfaccin al poder presentar este logro.

Atender las demandas de los ciudadanos por entender que, efectivamen-

te, las cosas se pueden hacer mejor y comprobar, una vez ms, que los pro-fesionales pueden responder a las nuevas necesidades cuando lo hacen

desde el trabajo en equipo, la responsabilidad y la ilusin.

Deseo que esta manera de hacer las cosas sea un estmulo para todos

nosotros.

Francisco Manuel Garca PeaDirector Gerente

Servicio Extremeo de Salud

Junio 2007

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PRESENTACION

La implantacin del control descentralizado y mediante puncin capilardel tratamiento anticoagulante oral (TAO) es asumido por el ServicioExtremeo de Salud a travs de su Direccin General de Asistencia Sanitariaen el mes de Marzo de 2006.

El objetivo que se plantea es no slo la obtencin de las muestras sangu-neas de los pacientes mediante puncin capilar (lo que ya en s constituye un

notable beneficio para los ms de 23.000 pacientes anticoagulados de nuestraComunidad), sino que va ms all, hasta plantearse la descentralizacin totalde dichos controles, que se pretende sean clnico-analticos y asumidos tantopor parte de los correspondientes Equipos de Atencin Primaria como por losservicios de Hematologa.

Desde la Direccin General de Asistencia Sanitaria se nos encarga a unmdico de atencin primaria y a un hematlogo la coordinacin de la implan-tacin. Se elabora un proyecto de trabajo, que se presenta al Consejo deDireccin del S.E.S., y despus sucesivamente a los Directores Mdicos y deEnfermera de las 8 reas de Salud, a las Sociedades Cientficas de

Hematologa, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina General, y deEnfermera de Atencin Primaria, a los hematlogos jefes de servicio o res-ponsables del TAO de cada uno de los hospitales del S.E.S y a losCoordinadores Mdicos y Responsables de Enfermera de los Centros deSalud de las 8 reas. Todo ello con el objetivo de dar a conocer en todos susdetalles y de primera mano el proyecto a los implicados y de recoger lassugerencias que para mejorarlo pudieran surgir de los diferentes encuentros.

Al mismo tiempo tambin, se prepara el Concurso Pblico para el sumi-nistro de los reactivos y el material necesario (coagulmetros porttiles, pro-grama informtico experto, ...) para el control descentralizado y mediantepuncin capilar del TAO.

Paralelamente, se constituye un Grupo de Trabajo, formado por 8 profe-sionales (4 mdicos y 4 enfermeras) de Atencin Primaria, cada uno de ellosde una rea de Salud, 4 hematlogos propuestos por la Sociedad Extremeade Hematologa, una enfermera adscrita al proyecto JARA y los dos encarga-dos de la coordinacin del proyecto.

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Dicho Grupo se encarga de la elaboracin de esta Gua Clnica yProtocolo de Actuacin, que tenis ahora en vuestras manos, y que consta deuna primera parte ms general, que repasa todo lo relacionado con la antico-agulacin, y una segunda ya adaptada a nuestra realidad, con protocolos con-cretos de actuacin que abarcan desde la puncin en s al manejo del progra-ma informtico experto de control del TAO, pasando por pautas de dosifica-cin en funcin de resultados analticos, criterios de derivacin urgente,actuacin ante problemas concretos, etc.

Por otro lado, la semana previa a la implantacin en cada Centro de Salud

se impartir un curso de formacin a los mdicos y enfermeros por parte deun hematlogo y un mdico o enfermero de Atencin Primaria, curso que sepretende de carcter eminentemente prctico y participativo, y con el que sequiere ofrecer a todos los profesionales de Atencin Primaria la oportunidadde profundizar en sus conocimientos sobre anticoagulacin, ya que conside-ramos bsica una buena formacin previa a la implantacin.

De la misma manera, los primeros das de la implantacin en cada Centrode Salud se prestar apoyo directo y presencial, a los profesionales deAtencin Primaria.

La implantacin en los Centros de Salud, se desarrollar de forma paula-tina, en funcin de la disponibilidad de intranet y Jara en los mismos, ya quela informatizacin es un pilar bsico en el proyecto, en cuanto supone accesoa una base de datos nica y compartida por Atencin Primaria yEspecializada, al programa de dosificacin experto, etc.

Por otra parte, el Grupo de Trabajo estim que, al menos en una fase ini-cial, el control analtico de aquellos pacientes considerados de riesgo (sea porsu patologa de base, sea por otras circunstancias como edad, enfermedadesasociadas, etc.) siguiera siendo efectuado por su servicio de Hematologa,

aunque, eso s, beneficindose tambin dichos pacientes del proyecto porcuanto la muestra ser obtenida (por puncin capilar) y analizada en suCentro de Salud o Consultorio, y los resultados remitidos por intranet alcorrespondiente servicio de Hematologa, que, por la misma va, enviar lanueva pauta de dosificacin al Centro de Salud o Consultorio para su impre-sin y entrega al paciente, todo ello en el curso de la misma jornada.

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Por todo ello, el desarrollo de la implantacin se ha trazado en funcin delas sugerencias de las reas para cada uno de sus Centros, pero tambin de ladisponibilidad de los recursos informticos imprescindibles para su mximoaprovechamiento.

En resumen, parece evidente que el control por parte de Atencin Primariay mediante puncin capilar del tratamiento anticoagulante oral (implantadoya en mayor o menor grado en casi todas las Comunidades Autnomas delEstado), puede reportar notables beneficios tanto a los pacientes sometidos almismo, como a los profesionales sanitarios implicados en l.

Para los pacientes, porque se les ofrece una prueba menos agresiva y conmenor nmero de complicaciones que las derivadas de la puncin venosa, yde la que se obtiene un resultado inmediato. Porque se les proporciona unamejor accesibilidad y calidad del servicio. Y porque se les va a realizar noslo un control analtico, sino tambin un control clnico en cada visita.

Para los mdicos y enfermeras de atencin primaria, porque se les va aofrecer formacin en anticoagulacin que les va a permitir un mejor cuidadodel paciente anticoagulado, al que van a poder manejar de forma integral.Porque se va a producir una mayor coordinacin con los servicios de

Hematologa. Y porque todo ello se va a traducir, en ltimo trmino, en unaumento de la capacidad resolutiva y de las prestaciones tanto mdicas comode enfermera, con escaso incremento de las cargas de trabajo.

Y para los servicios de Hematologa, porque van a poder comprobar unadisminucin en el volumen creciente de controles de anticoagulacin, y por-que a travs de la mayor implicacin de sus profesionales en el manejo de lospacientes anticoagulados, van a poder alcanzar una mayor coordinacin conatencin primaria.

Desde los Servicios Centrales del Servicio Extremeo de Salud se ha pre-tendido llevar a trmino este proyecto con un amplio consenso, colaboraciny representacin de todos los profesionales de una u otra forma implicados enel mismo. Igualmente, se ha procurado la mxima difusin y formacin sobreel mismo, y para ello la elaboracin de la presente Gua y la organizacin deun nmero cercano a los 60 cursos para los que se irn convocando a los msde 2300 mdicos y enfermeras de atencin primaria. Sin embargo en todo

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momento somos conscientes de que los verdaderos artfices del xito de ste,como de cualquier otro proyecto, sern quienes da a da van a aplicarlo en elpaciente, en definitiva el objetivo final y ms importante de nuestra actividad.

Jos M Brull Sabat, Hematlogongel F. Gonzlez Manero, Mdico de Familia

Responsables del Proyecto de Puncin Capilar y Descentralizacin delTratamiento Anticoagulante Oral en Extremadura.

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PRIMERA PARTE:

LA ANTICOAGULACIN


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1.1. INTRODUCCIN

El tratamiento anticoagulante oral se utiliza en situaciones que comportanun riesgo elevado de trombosis y/o embolia, ya sea como prevencin prima-ria, ya como prevencin secundaria en aquellos casos en que aquella ya se haproducido.

Actualmente hay en nuestra Comunidad alrededor de 23.000 pacientes entratamiento anticoagulante oral, una cifra que aumenta en un 10-20% cadaao, debido fundamentalmente al envejecimiento de la poblacin, lo que con-lleva un mayor nmero de personas con indicaciones de anticoagulacin.

En esencia, con el tratamiento anticoagulante oral se pretende dificultar demanera controlada el proceso normal de coagulacin, lo que exige el mante-nimiento de unos niveles de anticoagulacin ni tan elevados que comportenun riesgo de hemorragia, ni tan bajos como para no aportar apenas beneficioprofilctico. En la prctica esto se consigue monitorizando analticamente alpaciente con determinaciones peridicas del tiempo de protrombina, paramantener el INR en los parmetros deseados. Dichos controles deben efec-tuarse con regularidad, no slo por la notable variabilidad farmacocinticaindividual de cada paciente, sino por la influencia de factores externos (diet-ticos o de estilo de vida, medicaciones concomitantes, etc.) que influyen en elefecto del anticoagulante en cada persona en concreto, y que deberan ser

conocidos por su mdico.El elevado y creciente nmero de pacientes anticoagulados, ha producido

una sobrecarga en los servicios de Hematologa hospitalarios, tradicionalmen-te encargados de su monitorizacin analtica, pero que ya no pueden hacersecargo de su control clnico.

En la ltima dcada se han incorporado a la prctica mdica unos peque-os aparatos que, mediante qumica seca, permiten la realizacin del tiempode protrombina con slo unas gotas de sangre capilar, con una precisin com-parable hoy da ya, a la de los mtodos analticos convencionales. Estos coa-gulmetros porttiles tienen pues la ventaja de sustituir la puncin venosa por

la capilar (ventaja muy significativa en los no pocos pacientes con accesovenoso difcil, nios, personas de edad muy avanzada, etc.), y de la rapidez enla obtencin de los resultados, lo que, en ltimo trmino, permite la descen-tralizacin total de los controles, con una mayor implicacin del primer nivelde atencin y una continuidad asistencial entre niveles, dentro del contexto derea nica.

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Desde un punto de vista estratgico pues, el Servicio Extremeo de Saludse plantea la implantacin en la Comunidad del control descentralizado deltratamiento anticoagulante oral, en cuanto supone:

1. Mejorar la accesibilidad de los pacientes al sistema. Al sustituir lapuncin venosa por la capilar, menos agresiva y con menor nmerode complicaciones.

2. Mejorar la calidad de la prestacin. Al permitir la realizacin no slode un control analtico sino tambin clnico, ya en el primer nivel

asistencial.

3. Aumentar la capacidad resolutiva de Atencin Primaria. A travs delmanejo integral del paciente anticoagulado, habida cuenta que se trataen muchos casos de pacientes de edad avanzada, con otras patologasacompaantes y frecuentemente polimedicados.

4. Facilitar la continuidad asistencial entre niveles dentro del contexto derea nica. Permitiendo una mayor coordinacin entre AtencinPrimaria y los servicios de Hematologa, lo que debe redundar enbeneficio de los pacientes.

Todo ello con el fin ltimo de aumentar la calidad de la asistencia y elgrado de satisfaccin de los ciudadanos con su Sistema de Salud.

1.2. FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia sangunea comprende un conjunto de mecanismos quemantienen la integridad del sistema vascular para prevenir la prdida de san-gre tras una lesin, asegurando adems que el tapn hemosttico no perdure

ms tiempo del necesario para restablecer la continuidad del flujo sanguneo.Del primer aspecto se encargan las plaquetas (hemostasia primaria) y la coa-gulacin, y del segundo la fibrinolisis. Por otro lado, para prevenir la oclusindel rbol vascular por la propagacin del cogulo, el sistema hemosttico estregulado por diversos mecanismos anticoagulantes. Del funcionamiento coor-dinado de todos los componentes del sistema depende el mantenimiento de lafluidez circulatoria.


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HEMOSTASIA PRIMARIA

Ante una lesin vascular, el estmulo del vaso afectado provoca que supared se contraiga, lo que reduce al instante la prdida de sangre por la zonadaada. Por otro lado, la pared vascular daada y el tejido extravascular, des-encadenan un mecanismo de activacin de un nmero creciente de plaquetas,que al entrar en contacto con las citadas superficies cambian sus caractersti-cas de manera drstica, acumulndose para formar un tapn.

Para que las plaquetas contacten con el subendotelio se requiere la glico-protena I (GPI) de la membrana plaquetar y el factor von Willebrand (FVW)

presente en el plasma y en el subendotelio. Una vez las plaquetas se activanpor el contacto con el subendotelio, el complejo glicoproteico IIb-IIIa (GPIIb-IIIa) contribuye a su depsito, con lo que se extienden al mximo sobre lapared vascular lesionada. El FVW y otra protena adhesiva, la fibronectina,tambin intervienen en la interaccin GPIIb-IIIa / subendotelio. La unin delas plaquetas entre s y sobre las ya fijadas al subendotelio determina la for-macin de agregados plaquetares. Estos mecanismos son necesarios paraobturar, hasta que se recupere la continuidad vascular, las diminutas roturasque ocurren centenares de veces al da.

COAGULACIN SANGUNEA

La coagulacin sangunea es un proceso multifactorial y dinmico, cuyareaccin clave consiste en la transformacin del fibringeno soluble en fibri-na insoluble por accin de la trombina, enzima proteoltica que se forma porla activacin de la protrombina.

En el proceso de la coagulacin existen molculas llamadas procoagulan-tes que estimulan la coagulacin y otras anticoagulantes que la inhiben. Quela sangre coagule o no depende del equilibrio entre ambos tipos de sustancias.

El modelo clsico de la coagulacin propone que la activacin de la pro-

trombina se lleve a cabo mediante unas reacciones en cascada de los factoresde la coagulacin a travs de dos vas, la extrnseca y la intrnseca. El meca-nismo extrnseco se activa cuando la sangre entra en contacto con el factortisular (FT), protena de membrana no presente normalmente en la superficieendotelial, sino en tipos celulares slo expuestos al torrente sanguneo tras laruptura del vaso. El FT se une a trazas de factor VII activo (FVIIa); este com-plejo FT-FVIIa transforma el factor X (FX) en factor X activo (FXa). La va

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intrnseca tambin consigue transformar el FX en FXa, si bien esta ruta seactiva con la exposicin de la sangre a una serie de molculas, como el col-geno, que la pared vascular expone tras la lesin, lo cual conduce a una seriede reacciones en cadena en las que estn implicados los factores del sistemacontacto (precalicrena, quiningeno de alto peso molecular, factor XII) cuyoresultado es la activacin del factor XI (FXI); el FXIa activa a su vez el fac-tor IX (FIX); el FIXa junto con el factor VIII activado (FVIIIa), fosfolpidos(aportados en su mayor parte por las membranas de las plaquetas) y calcio,forman un complejo (complejo tenasa) que transformar el FX en FXa.

Hallazgos recientes sin embargo, apuntan a que es la va extrnseca la que

realmente desencadena el mecanismo de coagulacin. Este se iniciara con laexposicin al FT, que se unira al FVIIa para activar a los FIX y FX. A con-centraciones altas de FT, la activacin del FX y por tanto el inicio de la vacomn, tendra lugar fundamentalmente por este complejo FT-FVIIa. En cam-bio, a concentraciones inferiores de FT ira adquiriendo importancia la acti-vacin del FX por el complejo tenasa, que se originara merced a la capaci-dad de la trombina de activar directamente el FXI, que a su vez activara elFIX. Dicho de otro modo, aun estando la sangre expuesta a escasos niveles deFT, la va extrnseca constituira el estmulo desencadenante de la coagula-cin; la trombina generada a travs de dicha ruta pondra en marcha un meca-nismo amplificador, incrementando gracias a su accin directa sobre el FXI,

la actividad de la va intrnseca.En cualquier caso, a partir de la activacin del FX, las vas extrnseca e

intrnseca confluyen en la llamada va comn: el FXa forma, con el factor Vactivado (FVa) y fosfolpidos, en presencia de calcio, el complejo activador deprotrombina o complejo protrombinasa, que activa la protrombina (FII) atrombina (FIIa), que, finalmente, transformar el fibringeno en fibrina.

La importancia de la trombina en este proceso no radica nicamente enesta ltima reaccin, sino que interviene tambin para activar los factores V,VIII y XIII. Este ltimo, se encarga de ligar covalentemente los monmerosde fibrina para dar lugar a una retcula insoluble y resistente a la degradacin.

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Para evitar que el equilibrio hemosttico se desplace en sentido protrom-btico, adems de un delicado equilibrio entre la coagulacin y la fibrinolisis(sistema encargado de degradar los polmeros de fibrina), el propio mecanis-mo coagulante cuenta con mecanismos de control para evitar una formacinexcesiva de trombina: la protena C activada (PCA), originada tras la activa-cin de la protena C (PC) por accin del complejo trombina-trombomoduli-na (molcula presente en la superficie de las clulas endoteliales), degrada enpresencia de su cofactor protena S (PS) al FVa y al FVIIIa y de este modo

juega un papel clave en la anticoagulacin natural. La antitrombina III (ATIII)es otro anticoagulante natural, capaz de neutralizar la actividad de la trombi-na y de otras serinproteasas del mecanismo de la coagulacin (FXIIa, FXIa,FIXa, y sobre todo FXa), para lo cual requiere como cofactor al heparn sul-fato de la membrana de la clula endotelial. Finalmente el inhibidor de la vaextrnseca de la coagulacin (TFPI, Tissue Factor Pathway Inhibitor) queinhibe al FT en presencia de FVIIa y FXa, evitara la activacin no deseada

de la coagulacin por exposicin de la sangre a las pequeas cantidades de FTque se liberan durante la actividad diaria.

FIBRINOLISIS

La fibrinolisis es un mecanismo esencial para el mantenimiento de lahemostasia fisiolgica, al evitar tanto la formacin de cogulos en los lugares

MODELO DE LA COAGULACIN

FT-FVIIa

COLGENO

Protrombina Trombina

Fibringeno Fibrina

XI

XIIIa

IX

X

IXa

Xa

Va

XIa

Fibrinainsoluble

XIIaCalicrenaQuiningeno


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donde no se ha producido dao endotelial, como su persistencia una vez rees-tablecida la integridad vascular.

La molcula encargada de la lisis de la fibrina es la plasmina, originada apartir del plasmingeno a consecuencia de la accin de los activadores uro-quinasa (u-PA) y activador tisular del plasmingeno (t-PA). La propia fibrinaacta tambin estimulando la fibrinolisis, ya que el acoplamiento del plasmi-ngeno y el t-PA sobre su superficie acelera exponencialmente el potencialactivador del t-PA, lo que permite que se genere plasmina en cantidad sufi-ciente para lisar el cogulo. Esta fibrn-dependencia de la activacin del plas-mingeno a plasmina es esencial para evitar que se de actividad fibrinoltica

en los lugares en que no se ha alterado la integridad vascular.Como en la coagulacin, tambin en la fibrinolisis hay sustancias natura-

les, como la alfa-2-antiplasmina que inhibe la plasmina, o el inhibidor delactivador del plasmingeno (PAI-I), principal inhibidor del t-PA, que jueganun papel importante, evitando la activacin a destiempo de la fibrinolisis.

1.3. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

La medicacin anticoagulante se enmarca en el conjunto de los frmacosantitrombticos, dentro de los que podemos distinguir tres mecanismos prin-cipales de actuacin: por inhibicin del funcionalismo plaquetario (los llama-

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MODELO DE LA FIBRINOLISIS

Plasmingeno

Fibrina

Plasmina

PDF

PAI-1

t-PA u-PA

2 Antiplasmina


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dos antiagregantes), por interferencia en el proceso de coagulacin (anticoa-gulantes) o por inducir la lisis del trombo ya formado (fibrinolticos).

Los frmacos anticoagulantes seran pues, un conjunto heterogneo de fr-macos cuya utilidad clnica se basa en el enlentecimiento de la coagulacinsangunea. Se distinguen tres mecanismos de accin principales: la potencia-cin de la antitrombina, propia de las heparinas; la interferencia en la sntesisde las serinproteasas vitamina K-dependientes, que efectan los anticoagulan-tes orales; y el bloqueo directo de la trombina, que es desarrollado por la hiru-dina y sus derivados.

As como heparinas y anticoagulantes orales tienen en la actualidad un

grado de eficacia indiscutible y por tanto indicaciones abundantes y contras-tadas, en el caso de la hirudina y sus derivados, su utilizacin es marginal, alno haber confirmado los estudios clnicos las esperanzas que la teora habapuesto en ellos.

HEPARINAS

Las heparinas son mezclas de glicosaminoglicanos que se obtienen a par-tir de mucosa intestinal de cerdo o de pulmn de bovino. Clnicamente se uti-lizan dos grupos de heparinas, la heparina clsica o no fraccionada (HNF), de

peso molecular entre 3.000 y 30.000 daltons, con una media de 15.000 dal-tons, y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), obtenidas a partir de laHNF por despolimerizacin de sus cadenas, con un peso molecular entre3.000 y 7.000 daltons.

La accin antitrombtica de las heparinas se debe fundamentalmente a sucapacidad de potenciar la accin de la antitrombina (AT), un anticoagulantenatural que inhibe especialmente a la trombina y al factor Xa. Las heparinaspues, no poseen una accin antitrombtica propia, directa, sino que dependende la AT para expresar su efecto. En presencia de heparina, la AT sufre uncambio estructural que hace ms accesible su centro activo, acelerando as del

orden de 1000 veces su actividad anticoagulante.La heparina clsica, o heparina no fraccionada (HNF), tiene similar efec-to potenciador de la accin inhibidora de la AT sobre el factor Xa y sobre latrombina. No as las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), cuya capaci-dad para potenciar la funcin anti-Xa de la AT es sensiblemente superior a lade potenciacin de la inhibicin de la trombina. En Espaa se dispone de 5tipos de HBPM que se diferencian bsicamente en el mtodo de fracciona-

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miento y el peso molecular, siendo menos relevantes sus diferencias en acti-vidad, por lo que, en la prctica, se las puede considerar teraputicamenteequivalentes aunque no intercambiables (tabla 1).

Tabla 1: Heparinas de bajo peso moleclar

La HNF se utiliza por va endovenosa, preferentemente en perfusin con-tinua, y precisa de controles analticos regulares dado que su biodisponibili-dad es sumamente variable, lo que implica una respuesta anticoagulante cam-biante incluso en un mismo paciente. Dicho control analtico se lleva a cabomediante el TPTA (tiempo parcial de tromboplastina activado), que se debe

intentar mantener entre 1.5 y 2.5 veces el control.Las HBPM por el contrario, presentan una elevada biodisponibilidadincluso administradas por va subcutnea, y un nivel en sangre predecible conescasa variabilidad individual. Ello permite su administracin por va subcu-tnea cada 12 o 24 horas, sin necesidad de controles analticos.

Las heparinas se utilizan sobre todo en la profilaxis primaria y el trata-miento o profilaxis secundaria del tromboembolismo venoso (TEV), y en lossndromes coronarios inestables para la prevencin del infarto agudo de mio-cardio.

En la profilaxis primaria del TEV en ciruga, las HBPM constituyen hoyda el tratamiento de eleccin, administradas por va subcutnea 2 horas (ries-

go hemorrgico estndar) o 12 horas (riesgo hemorrgico elevado, cirugaortopdica o traumatolgica) antes de la intervencin, y siguiendo luego conuna sola inyeccin al da.

Aunque no hay el mismo grado de evidencias al respecto, las HBPM pare-cen ser tambin eficaces en la profilaxis de TEV en pacientes hospitalizadoso largamente encamados por procesos mdicos, como insuficiencia cardiacacongestiva importante o insuficiencia respiratoria aguda, o en aquellos con

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Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Nadroparina Tinzaparina

Peso molecular

Rango 3.000-4.200 2.000-9.000 3.000-8.000 2.000-8.000 1.500-10.000

Media 3.600 5.000 4.500 4.500 6.500

Relacin actividad > 5 / 1 2.5 / 1 2.7 / 1 3.2 / 1 2 / 1

Xa / IIa

Vida media (horas) 5 2.2 2.5 2.4 1.5


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infeccin aguda, patologa reumtica aguda o enfermedad inflamatoria intes-tinal, en los que se asocie algn factor de riesgo como edad avanzada, obesi-dad o TEV previo.

En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa profunda con o sin embo-lismo pulmonar, las HBPM constituyen hoy tambin el tratamiento de elec-cin, al haber estudios suficientes que demuestran una eficacia y seguridadcomparables a las de la HNF, con las ventajas de una mayor comodidad parael paciente y de no precisar controles analticos, lo que puede incluso permi-tir su administracin (cada 12 o 24 horas, por va subcutnea) ambulatoria.

En los sndromes coronarios inestables, el tratamiento clsico ha sido la

asociacin de HNF y aspirina, si bien tambin aqu las HBPM pueden susti-tuir con igual o superior eficacia y, desde luego con mayor comodidad deempleo, a la HNF.

Otras indicaciones, en este caso de la HNF seran el infarto agudo de mio-cardio no tratado con trombolticos. En el infarto agudo de miocardio, espe-cialmente anterior extenso, es til para prevenir el embolismo sistmicosecundario al trombo mural. La HNF est indicada tambin en la fase agudade las oclusiones arteriales perifricas, y tiene un papel indudable en la reali-zacin de procesos intervencionistas coronarios (angioplastia, implantacinde stent) y en el mantenimiento de circuitos extracorpreos para ciruga car-diaca o para hemodilisis.

Las contraindicaciones para el empleo de las heparinas (tanto la HNFcomo las HBPM a dosis teraputicas), vienen reflejadas en la tabla 2:

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Tabla 2: Contraindicaciones de las heparinas

Contraindicaciones absolutasHemorragia digestiva activaHipertensin arterial severa no controladaHemorragia cerebral recienteAneurisma cerebral o artico disecanteAmenaza de aborto

Contraindicaciones relativasTendencia hemorrgica sin sangrado actualPericarditis o derrame pericrdicoCiruga reciente, especialmente oftlmica o neurocirugaParto recienteTraumatismo importante


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En el embarazo, las heparinas constituyen el anticoagulante de eleccin,ya que, a diferencia de los anticoagulantes orales, no atraviesan la barrera pla-centaria. Pueden utilizarse en la lactancia, ya que tampoco pasan, al menos encantidad suficiente como para producir complicaciones en el lactante, a laleche materna.

ANTICOAGULANTES ORALES

Los anticoagulantes orales (ACO) son frmacos que actan inhibiendo de

forma competitiva la accin de la vitamina K, de manera que impiden la sn-tesis completa de las protenas de la coagulacin que dependen para ello dedicha vitamina (los factores procoagulantes II, VII, IX y X y los anticoagu-lantes naturales Protena C y Protena S). Se utilizan para prevenir la apari-cin (profilaxis primaria) o recurrencia (profilaxis secundaria) de trombosis oembolia en pacientes de alto riesgo.

La vitamina K es una vitamina liposoluble (que requiere pues la presenciade grasas, que son aportadas por la dieta, para su absorcin y metabolismo)de la que existen dos formas activas principales naturales. La vitamina K1 ofitomenadiona, que se encuentra en las plantas, y la vitamina K2 o menaqui-nona, que se obtiene por biosntesis bacteriana. Hay una tercera forma de vita-

mina K, la vitamina K3 o menadiona, que es un derivado sinttico hidrosolu-ble escasamente activo.

El contenido ms elevado de vitamina K1 se encuentra en los vegetales dehoja verde (lechuga, col, espinacas, nabos, brcoli, te verde en infusin, ),en el hgado de ternera, cordero y cerdo, y en menor proporcin en los pro-ductos lcteos frescos. Dada tan amplia distribucin, rara vez se producendeficiencias de origen diettico, por cuanto adems, las bacterias intestinalesconstituyen tambin una fuente de vitamina K (en este caso de vitamina K2)como bioproducto de su metabolismo.

Las protenas de la coagulacin vitamina K-dependientes, necesitan parallevar a cabo su accin de la existencia de residuos de cido carboxiglutmi-co, que son los que, mediante puentes de calcio inico (Ca++) se unen a losfosfolpidos de membrana de las plaquetas o de otras clulas sobre las quetiene lugar el proceso fisiolgico de la coagulacin. El paso de cido glutmi-co a cido carboxiglutmico requiere la participacin de la forma activa de lavitamina K (hidroquinona), la cual es degradada a la forma inactiva epxidodurante el proceso. La propia clula heptica es capaz de regenerar este ep-xido a la forma activa hidroquinona, permitiendo as otro nuevo ciclo de for-

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macin de cido carboxiglutmico en las protenas de la coagulacin vitami-na K-dependientes. Los anticoagulantes orales actan interfiriendo en esteproceso de regeneracin de la vitamina K activa, de tal forma que, en ausen-cia de sta, se sintetizan protenas carentes de residuos cido carboxiglutmi-co y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo.

En Espaa estn comercializados dos anticoagulantes orales, ambos deri-vados de la 4-hidroxicumarina, el acenocumarol (SintromR), con mucho elms popular, y la warfarina (AldocumarR, TedicumarR), la ms empleada enlos pases anglosajones. Ambos tienen el mismo mecanismo de accin, aun-que difieren en sus propiedades farmacocinticas (tabla 3)

Tabla 3: Anticoagulantes orales disponibles en Espaa

La inhibicin de la coagulacin est influida bsicamente por la dosis delfrmaco, la ingesta diaria de vitamina K por parte del paciente, su funcin

heptica y estado metablico, la medicacin concomitante y, muy raramente,por defectos genticos (resistencia a la cumarina).

Los ACO se absorben en el estmago y primera porcin del intestino del-gado, y pasan a la sangre donde se unen a las protenas plasmticas (funda-mentalmente a la albmina). Su nivel mximo en sangre se alcanza a las 1-3horas de la toma, aunque su absorcin es sumamente variable, no slo de unindividuo a otro, sino incluso en un mismo paciente, en funcin de factoresdietticos, de medicaciones concomitantes, etc. Se metabolizan a nivel hep-tico, dando lugar a formas inactivas que se excretan por las heces y, funda-mentalmente, por la orina. Menos del 0.2% de la dosis se elimina en forma

inalterada en la orina. Pueden atravesar la barrera placentaria, pero (el aceno-cumarol y la warfarina, los dos anticoagulantes orales comercializados enEspaa) no pasan o lo hacen en cantidades indetectables, a la leche materna.

Desde que se empieza a administrar el anticoagulante oral hasta que sealcanza el efecto teraputico deseado hay un lapso variable de tiempo quedepende de la vida media de las protenas de la coagulacin vitamina K-dependientes. Este tiempo es el que se requiere para que desaparezcan de la

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Vida media Inicio de efecto Accin teraputica Cese de efecto(horas) (das) (das) (das)

Acenocumarol 3 6 1 - 2 2 4 2 - 3

Warfarina 30 40 1.5 3 4 - 6 3 5


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circulacin las formas activas preexistentes de dichas protenas. Dada la dife-rente vida media de los factores implicados (tabla 4), una anticoagulacinefectiva no suele conseguirse hasta al menos el 2-4 da.

Tabla 4: Protenas dependientes de la vitamina K

Desde un punto de vista prctico, para el seguimiento y control de la anti-coagulacin oral, deben considerarse dos aspectos fundamentales:

la gran variabilidad individual en respuesta al anticoagulante, debida adiferencias en la absorcin, en el aclaramiento metablico y en la res-

puesta hemosttica a las concentraciones del frmaco la inestabilidad de la respuesta en un mismo individuo a lo largo deltiempo, debida a factores farmacocinticos y farmacodinmicos, rela-cionados con variables como la dieta (ms o menos rica en vitamina K),la ingesta de alcohol, la posible presencia de malabsorcin intestinal,diarrea, hipertiroidismo, fiebre, la administracin concomitante de fr-macos (que pueden actuar modificando la flora intestinal, o a nivelheptico provocando induccin o inhibicin enzimtica, etc.)

Como consecuencia de todo ello, el control analtico peridico del pacien-te anticoagulado deviene totalmente imprescindible. Dicho control se lleva a

cabo mediante el tiempo de protrombina (TP). Con objeto de establecer mr-genes teraputicos comparables universalmente y habida cuenta la diferentesensibilidad de los reactivos (tromboplastina) utilizados para realizar estaprueba, la O.M.S. ha creado tromboplastinas de referencia y los resultados deltiempo de protrombina destinados al control del TAO se expresan ya en formade INR (razn normalizada internacional), que representa la razn TPpaciente/TPcontrol que se hubiera obtenido en caso de utilizacin de la tromboplastina

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Protena Vida Media

Factor II 60 horas

Factor VII 4 6 horas

Factor IX 20 24 horas

Factor X 48 72 horas

Protena C 6 horas

Protena S 42 horas


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estndar de la O.M.S. Este resultado, que es independiente del reactivo utili-zado, se halla elevando la razn TP

p/TP

cal ISI (ndice de sensibilidad inter-

nacional) de la tromboplastina utilizada, un valor que es aportado por el fabri-cante de la misma.

El ISI sera pues, la sensibilidad del reactivo en relacin con una trombo-plastina de referencia internacional estndar de la O.M.S. y que sera el ISI=1,y el INR el resultado terico que se habra obtenido de haber valorado lamuestra con esta tromboplastina de referencia.

Por tanto, y en resumen, INR = (TPp/TPc )ISI. Esta se considera hoy, la

nica forma correcta de expresar los resultados del TP cuando estn destina-

dos al control del TAO, y la nica que permite establecer mrgenes teraputi-cos de aceptacin universal.

Los anticoagulantes orales se han mostrado eficaces en la prevencin de larecidiva del tromboembolismo venoso, para lo que se requiere una duracindel tratamiento no inferior a 3 meses en episodios secundarios a ciruga otraumatismo, y ms cercana a los 6 meses en los casos esenciales, en los quese requiere adems una estimacin individualizada en busca de posibles cau-sas de trombofilia congnita o adquirida y una evaluacin hemodinmica delmiembro afecto. En los tromboembolismos venosos recidivantes la anticoa-gulacin ser a largo plazo.

La principal aplicacin del TAO en trminos de nmero de pacientes es la

prevencin del embolismo de origen cardiognico. As, en pacientes con val-vulopata mitral asociada a fibrilacin auricular, dilatacin de la aurculaizquierda o con embolismo previo. En pacientes con prtesis valvulares. Enla miocardiopata dilatada con fibrilacin auricular o fraccin de eyeccininferior a 25%. En la fibrilacin auricular no valvular asociada a factores deriesgo (edad avanzada, hipertensin arterial, diabetes, hipertiroidismo, embo-lismo previo, disfuncin ventricular izquierda, dilatacin auricular).

Tambin han mostrado su eficacia en la prevencin de la recidiva del infar-to agudo de miocardio, pero en la prctica para esta indicacin se prefiere laaspirina por temor a que el riesgo hemorrgico del TAO supere su beneficio.

Sin embargo, en determinadas circunstancias s estara indicada la anticoagu-lacin no tanto para prevenir recidiva como embolismos perifricos, ya sea deforma transitoria (infarto anterior extenso, trombosis mural, presencia deonda Q, insuficiencia cardiaca congestiva) ya de forma indefinida (fibrilacinauricular o disfuncin severa del ventrculo izquierdo).

En la cardioversin, se debe anticoagular al paciente desde 2 semanasantes, y mantener la anticoagulacin hasta 3 semanas despus, con objeto de

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evitar posibles complicaciones embolgenas sistmicas, descritas hasta en un3-4% de casos con esta maniobra.

En los ictus isqumicos est indicada la anticoagulacin de forma transi-toria (3 meses) cuando el ACV es progresivo en ausencia de patologa embo-lgena conocida. En los ACV repetidos o cuando se conoce una causa capazde provocarlos, la anticoagulacin se plantea de forma indefinida.

El sndrome antifosfolpido es un transtorno que cursa con tendencia trom-btica, por la presencia (de forma primaria o asociada a enfermedad autoin-mune) de autoanticuerpos dirigidos contra complejos de protenas y fosfolpi-dos. Clnicamente se manifiesta por la presencia de fenmenos trombticos

(venosos o arteriales) recurrentes, trombocitopenia y abortos de repeticin. Laanticoagulacin est indicada de forma permanente para prevenir las recu-rrencias de trombosis en aquellos casos en que stas han ocurrido, con unnivel de INR de 2.5 a 3.5.

En la mayor parte de los casos se consideran suficientes, niveles de INRentre 2 y 3. En las prtesis valvulares cardiacas mecnicas sin embargo, serecomienda actualmente un margen entre 2.5 y 3.5, lo mismo que en el sn-drome antifosfolpido. Los niveles entre 3 y 4.5 recomendados anteriormentepara estas indicaciones, triplican el riesgo de sangrado y no se consideran hoyda justificados.

En los casos de embolia a pesar de correcta anticoagulacin, se recomien-

da la asociacin de aspirina a dosis de 80-100 mg/da.En la tabla 5, se resumen las indicaciones del tratamiento anticoagulante

oral.

Prevencin del tromboembolismo venosoPrevencin del embolismo de origen cardiognico

Valvulopata mitralProlapso mitralValvulopata articaBioprtesis valvularesPrtesis valvulares mecnicas

Miocardiopata dilatadaFibrilacin auricular no valvularPrevencin de la recidiva del Infarto Agudo de MiocardioCardioversinIctus isqumicosSndrome Antifosfolpido

Tabla 5: Indicaciones de la anticoagulacin oral (ver texto)


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En cuanto a las contraindicaciones del TAO, suele distinguirse una con-traindicacin absoluta (hemorragia activa grave), y unas contraindicacionesrelativas, unas mayores y otras menores, como expresa la tabla 6:

Tabla 6: Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral

Las contraindicaciones relativas deben ser valoradas en funcin de suintensidad y de la necesidad de la anticoagulacin y en muchos casos, la solu-cin puede ser una pauta ms moderada de anticoagulacin o su supresintemporal.

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ABSOLUTAS Procesos hemorrgicos activos (ulcus

duodenal sangrante, neoplasia ulcerada,

etc.)

RELATIVAS

MAYORES Ditesis hemorrgicas

Hipertensin Arterial grave nocontrolable

Hemorragia intracraneal reciente

Aneurisma intracerebral

Aneurisma disecante de aorta

Intervenciones recientes oculares o en

el SNC

MENORES Retinopata hemorrgica

Ulcus gastroduodenal activo

Malabsorcin intestinalAlcoholismo activo

Hepatopata o nefropata graves

Escaso nivel mental

Alteraciones mentales,

especialmente con tendencia

al suicidio

Epilepsia

Pericarditis con derrame

Gestacin


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1.4. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICOAGULANTES

EFECTOS ADVERSOS DE LAS HEPARINAS

SangradoLa complicacin ms importante de cualquier tratamiento anticoagulante

es el sangrado. La heparina puede producir sangrado anormal por inhibicinde la coagulacin sangunea, disfuncin plaquetaria y aumento de la permea-bilidad capilar. Sin embargo, su accin anticoagulante es probablemente res-

ponsable de la mayora de los accidentes hemorrgicos. El riesgo de hemorra-gia durante el tratamiento con heparina est influenciado por:

dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente; forma de administracin de la heparina; condicin clnica del paciente; uso concomitante de drogas antiplaquetarias o agentes fibrinolticos.

La presencia de una hemorragia importante, por su cuanta o por la afec-tacin de rganos vitales, puede obligar a la neutralizacin de la heparina, locual se lleva a cabo con sulfato de protamina, que neutraliza tanto la actividad

antitrombina como la anti-Xa en el caso de la HNF, y la actividad antitrombi-na y slo parcialmente la anti-Xa en las HBPM, lo que unido a la larga vidamedia de stas y a lo progresivo de su absorcin dada la va subcutnea deadministracin, puede obligar a requerir varias dosis de sulfato de protaminapara ejercer un efecto neutralizador sostenido.

TrombocitopeniaLa disminucin del recuento de plaquetas es una complicacin reconocida

del tratamiento con heparina. Se han descrito dos formas de trombocitopeniainducida por heparina (TIH), una forma de aparicin precoz, ms benigna y

reversible, de naturaleza no inmune, y una forma ms tarda, grave, mediadapor anticuerpos.El primer tipo (tipo I) cursa con una reduccin moderada en el recuento de

plaquetas (que raramente bajan de las 100x109/l) y sin clnica de ningn tipo.Suele presentarse en los primeros 2-4 das de tratamiento y su incidencia esten torno al 10% de los pacientes tratados con HNF y el 1-3% de los tratadoscon HBPM. Es una trombocitopenia pues leve, no mediada por mecanismo

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inmune y que no requiere de ningn tipo de medida ms all del control cl-nico y analtico del paciente.

El segundo tipo (tipo II) suele aparecer entre los 5 y los 15 das de inicia-do el tratamiento. Est mediado por un mecanismo inmunolgico (formacinde anticuerpos dirigidos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4) y,aunque ms raro (menos del 1% de pacientes tratados con HNF, excepcionalcon las HBPM) sus complicaciones pueden obligar a la suspensin del trata-miento. Paradjicamente, la ms importante de estas complicaciones es laaparicin de fenmenos tromboemblicos, provocados por la unin de loscomplejos inmunes anticuerpo-heparina-factor plaquetar 4 a los receptores

plaquetarios (dando lugar a activacin y agregacin plaquetar) y a las clulasendoteliales (con iniciacin del proceso de coagulacin que desemboca en laproduccin masiva de trombina)

OsteoporosisLa administracin de HNF durante perodos superiores a 1 mes, puede

asociarse a osteoporosis, complicacin mucha ms infrecuente en el caso delas HBPM.

Otros efectos adversosEn ocasiones pueden aparecer lesiones cutneas, generalmente de tipo

urticariforme, en la vecindad del punto de inyeccin, atribuibles a contami-nantes del frmaco. Mucho ms raras son las lesiones necrticas.

Se ha descrito asimismo una inhibicin en la sntesis de aldosterona, quesuele carecer de importancia clnica. Los casos de verdadero hipoaldostero-nismo son excepcionales.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTICOAGULANTESORALES

HemorragiaEs el efecto adverso ms caracterstico y potencialmente grave del TAO,

con una incidencia global entre el 5 y el 30% de pacientes/ao, y una mayorprobabilidad de ocurrencia en los seis primeros meses del tratamiento. La pre-sencia de hemorragia en un paciente anticoagulado no debe ser atribuida alanticoagulante sin antes haber descartado posibles causas locales. Son raraslas hemorragias espontneas en pacientes con INR inferior a 5, y aun en nive-


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les por encima, el asociar de forma automtica TAO con sangrado puede hacerpasar desapercibidos cuadros subyacentes que el anticoagulante nicamentehabra puesto de manifiesto.

Segn su severidad se puede distinguir entre hemorragias crticas, hemo-rragias mayores y hemorragias menores.

- Se consideran hemorragias crticas aquellas que ponen en peligro la vidadel paciente. Se incluyen aqu, las hemorragias graves del sistema digestivo,urinario, etc. y, sobre todo, las que afectan al Sistema Nervioso Central(SNC). Las hemorragias en el SNC son poco frecuentes (alrededor del 1% depacientes), pero su mortalidad es apreciable (del orden del 2%). Se correla-

cionan con ciertos factores comunes con la poblacin general de similar edad(hipertensin arterial, arteriosclerosis) y escasamente con el nivel de anticoa-gulacin, lo que explicara que en la mayor parte de estudios, su incidencia noes significativamente mayor en la poblacin anticoagulada que en la pobla-cin general de similares caractersticas, salvo quiz, para los pacientes anti-coagulados por lesiones vasculocerebrales. Se debe sospechar ante la presen-cia de cefalea intensa de instauracin brusca, prdida repentina de visin, pr-dida de conciencia, alteraciones en el habla, parlisis de miembros. En talescasos, procede la derivacin hospitalaria urgente del paciente para la adopcinde medidas locales y generales (reversin del efecto anticoagulante hasta unnivel de INR por debajo de 1.3 mediante transfusin de concentrado de com-

plejo protrombnico, para obtener un efecto rpido, acompaado de vitaminaK endovenosa).

- Las hemorragias mayores seran aquellas potencialmente letales.Requieren ingreso y, en ocasiones, transfusin de hemates. Afectan a un 20%de pacientes y ms de la mitad son de origen digestivo. Con menos frecuen-cia el rea de sangrado es el retroperitoneo y aun ms raramente, pulmones ysuprarrenales. Pueden deberse a transtornos asociados como trombopenia,hipofibrinogenemia o trombopata asociada a insuficiencia renal o ingesta deAINES.

Es obligado descartar una causa local, sobre todo si el INR est dentro de

los mrgenes teraputicos: hasta en un 80% de los casos de hemorragia diges-tiva alta puede encontrarse un ulcus o una neoplasia, y hasta en un 50% de lashemorragias digestivas bajas, procesos como plipos, angiodisplasias, neo-plasias o hemorroides.

Se debe suspender la anticoagulacin y administrar vitamina K (teniendoen cuenta que, aun administrada endovenosamente, tarda hasta 8 horas enmostrar efecto, lapso que aumenta hasta 24-48 horas si se da por va oral) o

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aportar los factores de coagulacin vitamina K dependientes, ya en forma deplasma fresco, ya de concentrado de complejo protrombnico. El objetivo eslograr un valor de INR por debajo de 1.5

- Las hemorragias menores son muy frecuentes, con cifras del orden de 25-30% de pacientes/ao. Pueden aparecer gingivorragias, epstaxis, equmosis,hipermenorrea, hematuria, y, por supuesto, hematoma en lugares de puncinintramuscular que en algunos casos pueden llegar a constituir hemorragiagrave.

Hay que descartar tambin causa local. Generalmente suele ser suficientecon suspender el anticoagulante 24 horas y revisar la pauta de dosificacin

(dejando al paciente igual si est en mrgenes y disminuyndola si por enci-ma de ellos). Slo en casos de INR muy por encima del valor deseado se valo-rar la administracin generalmente oral, de vitamina K, teniendo en cuentaque probablemente interfiera posteriormente en la reanudacin del tratamien-to anticoagulante.

Obviamente, el riesgo de sangrado es mayor cuando el paciente tiene elINR significativamente elevado por encima del rango teraputico (sobre todocon valores por encima de 5). Por lo dems, vara tambin segn la indicacinde la anticoagulacin y la patologa asociada. As, es ms frecuente en lospacientes anticoagulados por ACV, seguido de aquellos con enfermedad trom-boemblica venosa, mientras que incrementa la posibilidad de sangrado la

presencia de hipertensin arterial (hasta en un 40%), de insuficiencia renal(30%), arteriosclerosis (20-25%), o diabetes (10-15%), frente a una inciden-cia global en los pacientes anticoagulados de aproximadamente el 5% pacien-tes/ao.

Necrosis cutneaAparece en pacientes con dficit de Protena C o Protena S, generalmen-

te alrededor del 3 a 5 da de tratamiento. Es mucho menos frecuente desdeque la anticoagulacin se inicia con dosis estndar y no con las dosis decarga que provocaban descensos bruscos e intensos de los anticoagulantesnaturales dependientes de la vitamina K. Se debe a una trombosis de la micro-vasculatura cutnea, y suele afectar a zonas ricas en tejido celular subcutneo(pechos, muslos, nalgas).

Se debe suspender el anticoagulante y eventualmente, aportar plasma fres-co como fuente de Protena C, para reintroducir posteriormente el anticoagu-lante muy lentamente.


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Sndrome del dedo prpuraEs poco frecuente. Suele manifestarse como una decoloracin dolorosa de

caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Se da sobre todo en varonescon enfermedad ateroesclertica grave de base, y se atribuye a microemboli-zacin del material de la placa ateromatosa calcificada.

Gangrena venosa de las extremidadesOcurre en el contexto de una trombosis venosa profunda, comprometien-

do tpicamente a una extremidad.

Manifestaciones cutneasPueden aparecer lesiones cutneas maculares, papulares, vesiculares ourticariales, as como prurito sine materia. Son poco habituales y generalmen-te ceden al cambiar el tipo de cumarnico. No obstante, hay que descartarotras posibles causas.

AlopeciaPuede afectar hasta un 1-5% de los pacientes, aunque casi siempre es

incompleta. Aparece generalmente en los primeros meses de tratamiento.

Impotencia

En algunas series se ha descrito hasta en un 10% de los casos, si bien casisiempre se asocia a problemas psicolgicos experimentados por el paciente,ms que al propio anticoagulante.

HipersensibilidadExcepcional con las cumarinas, algo ms frecuentes con las indandionas.

Puede manifestarse como leucopenia, agranulocitosis, fiebre, erupcin cut-nea y necrosis tubular renal.

Otros efectos secundarios

Se han descrito casos puntuales de intolerancia gastrointestinal o uricosu-ria, raramente de la suficiente intensidad como para suspender el tratamiento.


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1.5. INTERACCIONES FARMACOLGICAS Y DIETTICAS

Interacciones medicamentosasEs frecuente que los pacientes en tratamiento anticoagulante oral precisen

tomar otros frmacos, y no pocos de ellos interactan de una u otra forma conel anticoagulante. Este es pues uno de los problemas ms frecuentes en laprctica diaria y por tanto, uno de los aspectos del manejo del anticoagulanteque ms preocupa a los mdicos.

Adems, en ocasiones se administran simultneamente unos frmacos quepotencian y otros que inhiben la accin de los anticoagulantes, desconocin-dose el resultado de tales combinaciones.

Por todo ello, y por precaucin, debe asumirse en principio que todos losmedicamentos pueden interferir en mayor o menor medida en la anticoagula-cin oral, salvo que especficamente se haya demostrado lo contrario.

Los frmacos que potencian la accin de los anticoagulantes orales puedenactuar, como la aspirina o la fenilbutazona, desplazando el cumarnico de laalbmina a la que se halla unido en el plasma, o inhibiendo, como las cefalos-porinas, la conversin cclica de la vitamina K a su forma activa. Los inhibi-dores por su parte, pueden bloquear la absorcin intestinal del cumarnico(colestiramina), o acelerar su catabolismo (barbitricos, rifampicina, carba-

mazepina). Pero adems, algunos frmacos como los antiinflamatorios noesteroideos, aun teniendo un efecto muy discreto sobre el anticoagulante ens, actan sobre otras fases del proceso hemosttico (produciendo trombopa-ta por ejemplo, en el caso de la aspirina) o pueden inducir lesiones erosivasen la mucosa gstrica, incrementando as en gran medida el riesgo hemorr-gico. De este modo, cuando sea necesario el uso de estos antiinflamatorios, sedebern asociar antagonistas H2 inhibidores de la bomba de protones, pro-longando su administracin hasta una semana despus de suprimirlos. En elcaso concreto de la aspirina, con cierta frecuencia se asocia, como frmacoantitrombtico, a la anticoagulacin oral, generalmente en los casos de pato-loga coronaria; se recomienda no sobrepasar la dosis de 100 mg/da, que per-

mite mantener los niveles teraputicos sin aumentar en exceso el riesgo hemo-rrgico.

La mayora de las interacciones descritas se refieren a la warfarina, y suextrapolacin a otros anticoagulantes orales como el acenocumarol es veros-mil, pero no siempre cierta. Ante la continua aparicin de nuevos frmacos,puede ser til consultar las posibles interacciones en pginas de Internet espe-cializadas, por lo que se recomiendan algunas en el anexo I.

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Hay que tener en cuenta por otra parte, que la interaccin puede darse tam-bin en sentido contrario. As, los cumarnicos potencian el efecto de laTolbutamida y la Clorpropamida, lo que deber tenerse en cuenta al prescri-birlas en los pacientes anticoagulados.

En las tablas siguientes, se relacionan por una parte (tabla 1) los frmacosque interaccionan con los anticoagulantes orales y el tipo de efecto (potencia-dor o inhibidor) que ejercen sobre ellos. Aunque pueden emplearse en casosnecesarios y en ausencia de otras alternativas teraputicas, debe conocerse suefecto y efectuar un control ms estrecho del paciente. En negrita en la tabla,los frmacos que poseen un mayor efecto sobre el TAO en un sentido o en

otro, y que se intentarn evitar en la medida de lo posible. Sin embargo, y enlos casos en que su uso sea imprescindible, se llevar a cabo una monitoriza-cin clnica y analtica aun ms frecuente del paciente.

En la tabla 2, los frmacos que, hasta donde se conoce, no presentan inter-acciones con los anticoagulantes orales o estas son mnimas, y que se consti-tuyen pues en los de eleccin.


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GRUPO AUMENTAN EFECTO ACO DISMINUYEN EFECTO ACO

CimetidinaCisapridaAnticidos con Magnesio Sucralfato

Aparato digestivo Laxantes con parafina MesalazinaOmeprazol (a dosissuperior a 20 mg)Ranitidina (a dosissuperior a 300 mg)

AmiodaronaPropafenonaQuinidinaClopidogrelTiclopidina

Aparato Dipiridamol Espironolactonacardiovascular cido Etacrnico Clortalidona

HeparinaVerapamiloDiltiazemQuinapriloFosinopriloPropanolol (con Warfarina) ClofibratoFenofibrato

Hipolipemiantes Gemfibrozilo Colestiramina

Lovastatina ColestipolSimvastatinaFluvastatinaAtorvastatina

SalicilatosFenilbutazonaAINES en general

Analgsicos DiflunisalDextropropoxifenoSulindacoPiroxicamKetoprofenoCelecoxibRofecoxibIndometacina

Disulfiramcido valproicoADT Barbitricos

Sistema Clorpromazina Fenitona (tratamiento)Nervioso Fluoxetina crnico

Paroxetina HaloperidolFluvoxamina CarbamazepinaFenitona (al iniciodel tratamiento)

Tabla 1: Principios Activos que interactan con los Anticoagulantrs Orales


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GRUPO AUMENTAN EFECTO ACO DISMINUYEN EFECTO ACO

Esteroides anabolizantesSistema Tiroxina CarbimazolEndocrino Glucagn Anticonceptivos orales

Sulfonilureas

CotrimoxazolSulfamidasTetraciclinasCloranfenicolNeomicinaEritromicinaClaritromicina

ClindamicinaCefalosporinas de2 y 3 generacin

Antiinfecciosos Penicilina G a dosis altas RifampicinaAmpicilina GriseofulvinaIsoniacidacido NalidxicoCiprofloxacinoNorfloxacino (con warfarina)OfloxacinoMetronidazolKetoconazolFluconazolTamoxifeno

Metotrexate

FluoraciloInmunosupresores Flutamida

CiclosporinaAzatioprinaInterfern

XantinasVacunacin antigripal Nutricin parenteralVitamina A AminioglutetimidaVitamina E Vitamina K

Otros Carnitina Vitamina CZafirlukast CarnitinaAlopurinol Compuestos de CalcioAlcohol (en intoxicacin Antihistamnicosalcohlica) Alcohol

(en abuso crnico)

Tabla 1: Principios Activos que interactan con los Anticoagulantes Orales


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GRUPO MNIMA O NINGUNA INTERFERENCIA CON ACO

AlmagatoMalgaldratoFamotidinaPantoprazolMetoclopramida

Aparato digestivo CleboprideDomperidonaGlicerinaAgarLactulosa

PlntagoLoperamida

DigoxinaHidroclorotiazidaFurosemidaPotasioNitritosNifedipinoIndapamida

Aparato cardiovascular DiltiazemVerapamiloAtenololBisoprololMetoprololMetildopa

PrazosinaCaptoprilEnalapril

Hipolipemiantes Pravastatina

De 1 eleccin DiclofenacoParacetamolNabumetona

Analgsicos CodenaDe 2 eleccin Ibuprofeno

NaproxenoMetamizol

DiazepanTriazolamCloracepato

ErgotaminaSistema Nervioso Imipramina

LevodopaBiperidenoCitalopramMianserina

Sistema endocrino InsulinaAntidiabticos orales, excepto sulfonilureas

Tabla 2: Frmacos de eleccin en los pacientes anticoagulados


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GRUPO MNIMA O NINGUNA INTERFERENCIA CON ACO

AmoxicilinaAmoxicilina + cido clavulnicoAzitromizinaJosamicinaCloxacilina

Antiinfecciosos cido PipemdicoFosfomicinaNorfloxacino (interaccin slo con warfarina)LevofloxacinoTiabendazolMebendazol

ColchicinaMucolticos (sin asociaciones)

Otros BroncodilatadoresAntihistamnicosHierrocido FlicoVitamina B

1

Tabla 2: frmacos de eleccin en los pacientes anticoagulados

RECOMENDACIONES GENERALES

Utilizar, siempre que sea posible, frmacos recomendados (con escasasinterferencias conocidas o, mejor aun, carentes de ellas).

Manejar el menor nmero posible de medicamentos y familiarizarsecon ellos. Cuando haya dudas, consultar la ficha tcnica.

En tratamientos nuevos, si se conoce que pueden interferir con el anti-coagulante o hay duda al respecto, conviene efectuar un primer control3-4 das despus de iniciada la administracin de los frmacos y acor-tar los siguientes hasta reestabilizar la dosis.

Adelantar asimismo el control si se ha retirado algn frmaco que venatomando crnicamente el paciente.

Insistir al paciente en que debe avisarnos antes de tomar una nuevamedicacin o al suspender sta.

La va intramuscular est contraindicada, independientemente de cualsea el frmaco, ya que puede dar lugar a hematomas importantes en elpunto de inyeccin.


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Interacciones dietticas

ALCOHOL

El consumo crnico importante de alcohol inhibe el efecto de los anticoa-gulantes actuando como un potenciador enzimtico, pero su consumo mode-rado tiene baja probabilidad de modificar el INR. Cuando hay una hepatopa-ta de base sin embargo, aun pequeas cantidades de alcohol pueden actuarpotenciando el efecto de los anticoagulantes.

Las variaciones en el consumo de bebidas alcohlicas dificultan el control

del TAO y pueden hacerlo imposible, pero el consumo moderado de vino ocerveza con las comidas no tiene por que suprimirse al iniciar la anticoagula-cin.

DIETA

La dieta puede alterar la accin de los anticoagulantes orales a travs dela vitamina K. Los alimentos ricos en esta vitamina son especialmente lashortalizas de color verde (aguacate, brcoli, coles de Bruselas, col, guisan-tes, lechuga, espinacas) y el hgado. No se trata de alimentos prohibidos,

y nicamente alterarn el INR si se producen cambios bruscos en la ingesta.As por ejemplo, iniciar una dieta vegetariana aumenta los valores de vitami-na K, con lo que disminuye la accin del anticoagulante, incrementando asel riesgo tromboemblico. Por el contrario, si se est siguiendo una dietavegetariana y sta se suprime bruscamente, los valores de vitamina K dismi-nuyen, con lo que se potencia la accin del anticoagulante y aumenta el ries-go de sangrado.

Se ha postulado tambin que algunos preparados de herboristera a base deajo, Ginkgo biloba o algunas algas, podran interferir en el control de los anti-coagulantes, por lo que a falta de conocimientos ms precisos la mayor parte

de autores desaconsejan el uso de las plantas medicinales.Las dietas estndares para alimentacin enteral suelen contener tambinimportantes valores de vitamina K.

En la siguiente tabla (tabla 3) se relacionan algunos de los componentesdietticos que pueden interferir en la anticoagulacin oral.


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AUMENTAN EL EFECTO ACO

Ginkgo Biloba (hay especialida-des farmacuticas que lo incorporan,como el Tanakene)

Alimentos que pueden daar lamucosa intestinal y producir hemo-rragias, como la papaya

Suplementos nutricionales yhierbas que inhiben la agregacinplaquetar, como el ajo, el jengibre oel regaliz

DISMINUYEN EL EFECTO ACO

Hiprico (hierba de San Juan)Ginseng

Alimentos que interfieren con el cito-cromo P450: brcoli, col de Bruselas

Alimentacin enteral

Alimentos con contenido medio/altode vitamina K: acelgas, aguacates, apio,aceite de soja, ciruelas, coles de Bruselas,coliflor, esprragos, espinacas, garban-zos, guisantes, hgado, lechuga, manza-nas, margarina, mayonesa, nabos, teverde, yogur de frutas, zanahorias

Alimentos con contenido bajo de vita-

mina K: cacahuetes, cebollas, pepinos,pimientos, setas, tomates

Tabla 3: Alimentos y plantas que interactan con los anticoagulantes orales


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ANEXO:BASES DE DATOS SOBRE MEDICAMENTOS

EN INTERNET

1) Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos: Base dedatos del Medicamento: www.portalfarma.com/home.nsf

Esta pgina de acceso gratuito permite realizar bsquedas de los medica-mentos comercializados en Espaa, por principio activo, especialidad farma-cutica, grupos teraputicos y actividades farmacolgicas. La informacin

disponible es la ficha tcnica de cada frmaco. El apartado de uso en enfer-medades crnicas permite buscar fcilmente las contraindicaciones o las pre-cauciones de una especialidad en determinadas situaciones clnicas.

2)British National Formulary: www.bnf.vhn.net/homeLa pgina del British National Formulary incluye informacin general

sobre medicamentos. El apartado ms interesante de esta pgina es el de lasInteracciones, que permite buscar de una manera rpida las clnicamentems relevantes.

3) European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA):

www.emea.eu.int/index/indexh1.htmPgina de la Agencia Europea del Medicamento, que permite disponer de

la informacin de los productos registrados por esta agencia. Las fichas tc-nicas estn disponibles en espaol. Es especialmente til el apartadoScientific discussion, que proporciona un informe pblico de evaluacin decada medicamento, descargable en PDF, donde se puede encontrar la descrip-cin y discusin de los ensayos clnicos controlados que se han presentado ala EMEA para el registro de un medicamento y/o autorizacin de nuevas indi-caciones.

4) Micromedex Healthcare Series: www.micromedex.com/products/hcs/

Es una de las bases de datos de medicamentos ms completa. Proporcionainformacin extensa sobre dosificacin, farmacocintica, contraindicaciones,precauciones, embarazo y lactancia, efectos adversos, interacciones e infor-macin para el paciente. Un apartado especialmente til es Clinical applica-tions, que contiene una evaluacin de cada frmaco y se compara la eficaciacon otros principios activos similares. No es de acceso gratuito; es necesarioun password.

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1.6. ANTICOAGULACIN EN SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO Y LACTANCIA

Los anticoagulantes orales atraviesan la barrera placentaria. Su adminis-tracin durante el primer trimestre del embarazo puede ocasionar embriopa-ta con malformaciones seas, siendo especialmente frecuente la aplasia delhueso nasal. Por otra parte, durante el ltimo mes de gestacin inducen unapeligrosa anticoagulacin en el feto, con elevado riesgo de hemorragia intra-

craneal en caso de parto vaginal.Por todo ello, se recomienda la administracin de HBPM a dosis terapu-

ticas durante el embarazo en la profilaxis del tromboembolismo venoso,mientras que en las pacientes portadoras de prtesis valvulares mecnicas, enlas que la eficacia de la heparina no est totalmente demostrada, se puedeplantear mantener la anticoagulacin oral durante el segundo trimestre y laprimera mitad del tercero, dada la escasa incidencia de complicaciones feta-les cuando su administracin se limita a este perodo.

La lactancia oral no est contraindicada durante la anticoagulacin oralcon acenocumarina o warfarina (no as con fenprocumon), ya que no pasan ala leche materna o lo hacen en cantidades prcticamente indetectables.

INTERVENCIONES QUIRRGICAS

No hay un consenso generalizado acerca de la conducta a seguir en elpaciente anticoagulado que va a ser intervenido quirrgicamente de formaprogramada. La pauta ms habitual consiste en la supresin del TAO entre 2y 5 das antes de la intervencin (dependiendo de si el anticoagulante es ace-nocumarol o warfarina), asociando o no HBPM en el perodo perioperatoriodependiendo de la patologa de base del paciente. Sin embargo algunos pro-

tocolos no suspenden el anticoagulante y se limitan a reducir el INR a nivelesalrededor de 2 en el perioperatorio inmediato, una actitud que parece compor-tar un riesgo hemorrgico que se antoja excesivo, excepto en el caso de deter-minadas intervenciones, como la ciruga de cataratas con anestesia tpica (noretroorbitaria) en las que el sangrado es mnimo.

En cualquier caso, la pauta debe establecerse en base al riesgo hemorrgi-co de cada tipo de intervencin y al riesgo trombtico de cada paciente.

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As, en ciruga mayor en pacientes de alto riesgo trombtico (por ejemplo,pacientes con prtesis valvular cardiaca mecnica), se suspender el TAO de3 a 5 das antes de la intervencin y se pautar HBPM a dosis teraputicas,pasando a dosis profilcticas en el perioperatorio. En el postoperatorio, y unavez remitido el riesgo hemorrgico, se pasara de nuevo a dosis teraputicasmoderadas de HBPM y, paralelamente se iniciara la reintroduccin del anti-coagulante oral.

Por el contrario, en intervenciones quirrgicas en pacientes de bajo riesgotrombtico (por ejemplo, fibrilacin auricular no valvular sin historia deembolismo previo), sera suficiente la supresin preoperatoria (2 a 5 das) del

anticoagulante oral y su reinicio el mismo da de la ciruga si sta ha sidomenor, o cuando haya remitido el riesgo hemorrgico en los casos de cirugamayor. Con todo, algunos autores aconsejan el uso de HBPM sobre todo enlos pacientes sometidos a ciruga mayor con encamamiento posterior ms omenos prolongado, bien que a dosis profilcticas en todo momento.

EXTRACCIONES DENTARIAS

Hoy da, y en base a la experiencia desarrollada en este tipo de situacio-nes, la tendencia es a no suspender, ni siquiera reducir, los anticoagulantesorales previamente a la prctica de exodoncias, ya que se ha demostrado que

muy raramente se van a producir sangrados excesivos (supuesta una buenaprctica odontolgica) con valores de INR inferiores a 3. Bastara pues conefectuar un control analtico al paciente para asegurar que, en efecto, el INRno supera el nivel citado.

Una opcin ms conservadora es actuar como en los casos de cirugamenor: suspender el anticoagulante de 2 a 5 das antes (segn se trate de ace-nocumarol o de warfarina) y pautar o no HBPM dependiendo del riesgo trom-btico del paciente, para reinstaurar la anticoagulacin oral el mismo da dela exodoncia, suspendiendo la heparina si se opt por ella, al tercer da de rei-niciado el cumarnico.

En todo caso, tras la exodoncia se recomienda irrigar la zona cruenta conel contenido de una ampolla de 500 mg de cido tranexmico, seguido decompresin activa de dicha zona por parte del propio paciente con una segun-da ampolla de cido tranexmico durante 20 minutos. Tambin, y durante almenos dos das, el paciente realizar enjuagues bucales con solucin de cidotranexmico cada 6 horas, evitando durante este tiempo los alimentos duros ycalientes.

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ALTERACIONES DIGESTIVAS

La diarrea interfiere en el TAO por alteracin de la flora intestinal (las bac-terias intestinales constituyen una fuente de vitamina K, concretamente devitamina K2 o menaquinona, como bioproducto de su metabolismo) y dificul-tando la absorcin de la vitamina K de la dieta.

El paciente debe saber que en caso de diarrea de ms de 2 das de dura-cin, debe adelantar su fecha de control.

PACIENTES ANCIANOS

Los pacientes mayores de 70 aos, suelen tener concentraciones plasmti-cas ms elevadas del anticoagulante que los jvenes con la misma dosis dia-ria. Tngase en cuenta que la mayor parte del cumarnico se halla en plasmaunido a las protenas plasmticas, especialmente a la albmina, con cierta fre-cuencia en niveles inferiores en los pacientes mayores.

Si a esto le aadimos la pluripatologa de muchos de los ancianos (siste-mas insuficientes), puede deducirse que en los pacientes de edad avanzada, elcontrol y la dosificacin de los anticoagulantes orales debe ser, si cabe, aunms cuidadosa.

ANTICONCEPCIN

Los actuales anticonceptivos orales, con bajas dosis de estrgenos, com-portan un riesgo de trombosis muy escaso, que queda contrarrestado por elpropio tratamiento anticoagulante. Lo mismo puede decirse de la teraputicahormonal sustitutiva en la menopausia.

Los dispositivos intrauterinos, no estn contraindicados, pero algunaspacientes anticoaguladas presentan hemorragias que obligan a su retirada.

RESISTENCIA A LOS ANTICOAGULANTES ORALES

Hay varios motivos por los que los pacientes pueden mostrar una aparen-te resistencia a los anticoagulantes orales. Bsicamente, pueden agruparse enformas de resistencia adquirida, y formas de resistencia hereditaria.

La resistencia adquirida habitualmente se debe a un aumento en la inges-ta de vitamina K de origen diettico (generalmente dietas para adelgazar, ricasen verduras). Otros casos seran los de aquellos pacientes con alteraciones en

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el metabolismo del anticoagulante, como disminucin de la absorcin oaumento del aclaramiento. Finalmente, hay que considerar los casos de inter-ferencia medicamentosa, ya sea a travs de la inhibicin del efecto de los anti-coagulantes, ya aumentando la sntesis de los factores de coagulacin.

La resistencia hereditaria es extremadamente rara, y se ha postulado quees causada por la presencia de una enzima anormal o de un receptor quemuestra una afinidad disminuida por los cumarnicos o aumentada por la vita-mina K.

La actitud ante un paciente con resistencia a los anticoagulantes oralesdepende de la causa de la misma. Habitualmente, modificaciones en la dieta

o el cambio de los medicamentos que est tomando el paciente concomitan-temente con el anticoagulante, solucionan la mayor parte de los casos. Otrasveces habr que aumentar sensiblemente la dosis del anticoagulante hasta darcon la que consigue niveles teraputicos, o cambiar a otro anticoagulante oralde grupo distinto. Muy raramente se llega al extremo de desistir de la antico-agulacin oral y utilizar heparina de bajo peso molecular como profilaxis anti-trombtica.

1.7. VADEMCUM DE FRMACOS ANTICOAGULANTES YHEMOSTTICOS

ANTICOAGULANTES (B01A)

ANTICOAGULANTES ORALES (B01A1)

CUMARINASACENOCUMAROLWARFARINADICUMAROLFENPROCUMONCUMETAROLBISCUMACETATO DE ETILO

INDANDIONASFENINDIONACLORINDIONABROMINDIONAANISONDIONA

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Presentaciones Farmacuticas

En nuestro pas se comercializan dos anticoagulantes. El acenocumarol(Sintrom), el ms ampliamente utilizado, disponible en presentaciones de 4y 1 mg., y la warfarina (Aldocumar en presentacin de 1, 3, 5 y 10 mg. porcomprimido y Tedicumar en presentacin de 1, 3 y 5 mg por comprimido).De forma aproximada puede decirse que 4 mg de acenocumarol equivalen a10 de warfarina (es decir, hay una equivalencia comprimido/comprimidoentre Sintrom 4 y Aldocumar 10). La diferencia entre ambos puede resumir-se en una mayor semivida de la warfarina, lo que evita oscilaciones en el nivel

de anticoagulacin, a cambio de presentar problemas de persistencia del efec-to en caso de sobredosificacin. Por el contrario, el acenocumarol tiene unavida media ms corta y menor persistencia del efecto anticoagulante.

En los pases anglosajones predomina el uso de la warfarina, existente encomprimidos de 1, 3 y 5 mg. En Francia es de uso habitual la fenindiona(Previscan), presentada en comprimidos de 20 mg.

En la tabla 1 se muestran las principales presentaciones internacionales delos anticoagulantes orales. En maysculas aparecen los ms utilizados, y ennegrita los disponibles en Espaa.


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DENOMINACIN COMN NOMBRES TIEMPO DEINTERNACIONAL COMERCIALES DESAPARICIN

DEL EFECTO (DIAS)

SINTROM

ACENOCUMAROL Nicumalone 2 3Neo-Sintrom

ALDOCUMAR

TEDICUMAR

COUMADIN

WARFARINA WARAN

4Marevan

Panwarfin

Tintorane

Warfilone

DICUMAROL

Dicoumarin

DICUMAROL Cumarene 5 - 6(BISHIDROXICUMARINA) Dicumol

Trombosan

FENPROCUMON MARCUMAR 7 10

Liquamar

CUMETAROL Dicumoxane 2

Biscuron

BISCUMACETATO DE ETILO Dicumacyl 1 1.5Stabilene

Tromexane

PREVISCAN

Dindevan

FENINDIONA Hedulin 3 - 4Pindione

Thrombantin

CLORINDIONA Indalitan 3 6

BROMINDIONA Halinone 3 6Fluidan

ANISONDIONA Miradon 3 4

Tabla 1: anticoagulantes orales


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HEPARINA Y OTROS ANTICOAGULANTESINYECTABLES (B01A2)

1. HEPARINAS NO FRACCIONADAS

HEPARINA SDICA

HEPARINA CLCICA

La heparina sdica es el anticoagulante parenteral de eleccin cuando se

precisa anticoagulacin de rpido inicio de accin y corta duracin. La hepa-

rina clcica ha cado en desuso desde que se dispone de heparinas de bajo

peso molecular por va subcutnea. No son de uso habitual en Atencin

Primaria.


En Espaa disponemos de las siguientes presentaciones farmacuticas deHeparinas no fraccionadas (tabla 2).

Tabla 2: heparinas no fraccionadas disponibles en Espaa

HEPARINA LEO

vial 1% (5.000 U.I. / 5 ml)vial 5% (25.000 U.I. / 5 ml)

HEPARINA SDICA HEPARINA SDICA LEO

jeringa 25.000 U.I. / 1 mljeringa 7.500 U.I. / 0,3 mljeringa 5.000 U.I. / 0,2 mlvial 25.000 U.I. / 5 mlvial 5.000 U.I. / 5 ml

HEPARINA CLCICA ROVI

jeringa precargada 25.000 U.I. / 1 mlHEPARINA CLCICA jeringa precargada 17.500 U.I. / 0,7 ml

jeringa precargada 7.500 U.I. / 0.3 mljeringa precargada 5.000 U.I. / 0,2 ml


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2. HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

BEMIPARINADALTEPARINAENOXAPARINANADROPARINATINZAPARINA

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son molculas obtenidas apartir de la heparina no fraccionada por despolimerizacin de sus cadenas. En

consecuencia, son ms ligeras, con un peso molecular entre 3.000 y 7.000 dal-tons, frente a los 15.000 daltons de peso molecular promedio de las heparinasclsicas. Su vida media biolgica es ms larga, lo que permite su administra-cin (por va subcutnea dada su elevada y predecible biodisponibilidad) enuna nica dosis diaria.

Las HBPM mantienen la misma capacidad de fijacin a la antitrombina IIIy similar accin inhibidora frente al factor Xa, pero una sensiblemente infe-rior capacidad de inhibicin de la trombina que las heparinas no fraccionadas(HNF).

Respecto a las HNF, las HBPM ejercen un menor efecto sobre las plaque-tas, y por ese motivo causan menos complicaciones hemorrgicas.

Las diferentes HBPM existentes en Espaa se diferencian en el mtodo defraccionamiento y en el peso molecular, y no puede considerrselas equiva-lentes entre s. Se deben respetar sus indicaciones, dosificacin y modo deempleo.

Su actividad se mide en unidades internacionales anti-Xa. Una U.I. corres-ponde a la actividad de una unidad del primer estndar internacional de laO.M.S. para heparinas de bajo peso molecular respecto a la inhibicin del fac-tor X activado de la coagulacin.

Son de uso habitual en Atencin PrimariaDirectamente relacionado en cuanto a mecanismo de accin con las

HBPM, el FONDAPARINUX SODICO (ArixtraR

), es un agente antitromb-tico sinttico, que acta selectivamente sobre el factor X activado. Existe enEspaa en jeringas precargadas de 2.5 mg / 0.5 ml, y tiene aprobada su indi-cacin como profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes sometidosa ciruga mayor de las extremidades inferiores.


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En Espaa disponemos de las presentaciones farmacuticas de HBPM quese indican en la Tabla 3. Todas ellas se presentan en forma de jeringas precar-gadas

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DENOMINACIN NOMBRE PRESENTACINCOMN COMERCIALINTERNACIONAL

2.500 U.I. / 0.2 ml3.500 U.I. / 0.2 ml

BEMIPARINA HIBOR 5.000 U.I. / 0.2 ml7.500 U.I. / 0.3 ml10.000 U.I. / 0.4 ml

BOXOL 2.500 U.I. / 0.2 ml5.000 U.I. / 0.2 ml

2.500 U.I. / 0.2 ml5.000 U.I. / 0.2 ml

DALTEPARINA FRAGMIN 7.500 U.I. / 0.3 ml10.000 U.I. / 0.4 ml12.500 U.I. / 0.5 ml15.000 U.I. / 0.6 ml18.000 U.I. / 0.72 ml

10.000 U.I. / 1 ml (ampollas)

20 mg / 2.000 U.I. / 0.2 ml40 mg / 4.000 U.I. / 0.4 ml60 mg / 6.000 U.I. / 0.6 ml

CLEXANE 80 mg / 8.000 U.I. / 0.8 ml100 mg / 10.000 U.I. / 1 ml

20 mg / 2.000 U.I. / 0.2 ml (ampollas)40 mg / 4.000 U.I. / 0.4 ml (ampollas)

90 mg / 9.000 U.I. / 0.6 mlENOXAPARINA CLEXANE FORTE 120 mg / 12.000 U.I. / 0.8 ml

150 mg / 15.000 U.I. / 1 ml

20 mg / 2.000 U.I. / 0.2 ml40 mg / 4.000 U.I. / 0.4 ml

60 mg / 6.000 U.I. / 0.6 mlDECIPAR 80 mg / 8.000 U.I. / 0.8 ml100 mg / 10.000 U.I. / 1 ml

20 mg / 2.000 U.I. / 0.2 ml (ampollas)40 mg / 4.000 U.I. / 0.4 ml (ampollas)

DECIPAR FORTE 90 mg / 9.000 U.I. / 0.6 ml120 mg / 12.000 U.I. / 0.8 ml150 mg / 15.000 U.I. / 1 ml


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Tabla 3: heparinas de bajo peso molecular disponibles en Espaa

3. OTROS ANTICOAGULANTES INYECTABLES

Su uso se limita al mbito hospitalario.

3.1. ANTITROMBINA III

La antitrombina III se obtiene a partir del plasma humano. Se utiliza en lascomplicaciones tromboemblicas derivadas de la deficiencia congnita oadquirida de antitrombina III, lo que incluye su uso en determinados casos decoagulacin intravascular diseminada que cursan con agotamiento de dicho

anticoagulante natural.

Nombres comercialesANBINEX

ANTITROMBINA III GRIFOLS

ATENATIV

KYBERNIN P

DENOMINACIN NOMBRE PRESENTACINCOMN COMERCIALINTERNACIONAL

NADROPARINA FRAXIPARINA 2.850 U.I. / 0.3 ml3.800 U.I. / 0.4 ml5.700 U.I. / 0.6 ml7.600 U.I. / 0.8 ml

FRAXIPARINA FORTE 11.400 U.I. / 0.6 ml15.200 U.I. / 0.8 ml19.000 U.I. / 1 ml

TINZAPARINA INNOHEP 2.500 U.I. / 0.25 ml10.000 U.I./ml 3.500 U.I. / 0.35 ml

4.500 U.I. / 0.45 ml

INNOHEP 10.000 U.I. / 0.5 ml20.000 U.I./ml 14.000 U.I. / 0.7 ml

18.000 U.I. / 0.9 ml


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3.2. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

DESIRUDINALEPIRUDINAHIRUGENHIRULOGPPACKARGATROBAN

Son frmacos que actan inhibiendo directamente la trombina, sin la

accin de cofactor, al bloquear de forma irreversible tanto su centro activocomo el centro de enlace del fibringeno. Presentan una marcada accin anti-trombtica, pero tambin un elevado riesgo hemorrgico. Prcticamente slose utilizan en clnica, en los casos de trombocitopenia tipo II inducida porheparina, como sustituto de sta.

HEMOSTTICOS (B02)

ANTIFIBRINOLTICOS (B02A)

Su uso por va parenteral (endovenosa) est indicado nicamente en hemo-rragias localizadas y generalizadas debido a un aumento de la fibrinolisis pri-maria, como ocurre en ciertos tumores o intervenciones quirrgicas, y comoantdoto en la fibrinolisis farmacoteraputica, por ejemplo en el tratamientotromboltico con estreptoquinasa.

De forma tpica, se emplean con cierta frecuencia en los pacientes antico-agulados, por ejemplo tras extracciones dentarias, en hemorragias leves loca-lizadas, etc.

Los agentes antifibrinolticos se dividen en dos grupos:

1. Inhibidores de la activacin del plasmingeno. Se incluyen aqu las sus-tancias sintticas:

cido e aminocaproico (EACA): Caproamin Fides, disponible en ampo-llas de 10 ml (4 gramos)

cido tranexmico (AMCHA): Amchafibrn, disponible en ampollas de5 ml (500 gramos) y en comprimidos de 500 mg

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2. Inhibidores de la plasmina. Incluyen el inhibidor enzimtico Aprotinina(Trasylol, Antagosan)

VITAMINAS K (B02B)

La vitamina K interviene en la sntesis de los factores de coagulacin II,VII, IX y X, y de los anticoagulantes naturales Protena C y Protena S. En lanaturaleza existen dos formas activas de vitamina K, la fitomenadiona o vita-mina K

1, ampliamente distribuida en los alimentos, en especial en los vegeta-

les de hoja verde y en el hgado, y la menaquinona o vitamina K2, que se obtie-ne como vil producto del metabolismo de las bacterias intestinales. Hay unatercera forma, sinttica, de vitamina K, la vitamina K3 o menadiona.

En la cascada de la coagulacin, acta activando las protenas llamadas porello K-dependientes, mediante una reaccin de carboxilacin, oxidndose eneste proceso. Una vez oxidada, precisa de un sistema enzimtico para recupe-rar su situacin inicial. Los anticoagulantes dicumarnicos, tienen la capaci-dad de inhibir dichos enzimas, impidiendo as el reciclaje de la vitamina K.Por el contrario, al aadir vitamina K, sta actuar de nuevo carboxilando lasprotenas de la coagulacin, revirtiendo as el efecto de los anticoagulantes.

Es pues antagonista de los anticoagulantes orales, siendo de hecho este

efecto lo que constituye su indicacin principal, ya que los estados de dficitde vitamina K, que sera el otro hecho que justificara su empleo, son rarosdada la diversidad

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