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ALIMENTACIÓN para PERSONAS MAYORES

Guía de

Manuel Serrano Ríos Pilar Cervera RalConsuelo López NomdedeuJosé Manuel Ribera CasadoAna Sastre Gallego

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GuíadeALIMENTACION paraPERSONAS MAYORES

EDITORESManuel Serrano RíosPilar Cervera RalConsuelo López NomdedeuJosé Manuel Ribera CasadoAna Sastre Gallego

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puedeser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Españolde Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.

© 2010 ERGONC/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-8473-861-9Depósito Legal: M-28390-2010

Rafael Carmena RodríguezServicio de Endocrinología, Hospital ClínicoUniversitario, INCLIVA, Valencia y CIBERdem,Instituto de Salud Carlos III.

Pilar Cervera Ral Dietista-Nutricionista. Profesora Titular deEscuela Universitaria (TEU) de Nutrición yDietética en la Escuela Universitaria deEnfermería de la Universidad de Barcelona

Juan Cruz CruzProfesor de Filosofía de la Historia. Pamplona.

Alfonso José Cruz JentoftServicio de Geriatría. Hospital UniversitarioRamón y Cajal. Madrid

Federico Cuesta TrianaServicio de Geriatría. Hospital Clínico SanCarlos. Madrid.

Màrius Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor emérito dela Universidad Autónoma de Barcelona.Departamento de Medicina. HospitalUniversitari Germans Trias i Pujol. Badalona.Barcelona.

Eva Gallego GonzálezServicio de Geriatría. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

Pilar García PerisSección de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid.

Carmen Gómez CandelaEspecialista en Endocrinología y Nutrición.Jefe Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital Universitario La Paz. UniversidadAutónoma de Madrid.

Monserrat Lázaro del NogalServicio de Geriatría. Hospital Clínico SanCarlos. Madrid.

Consuelo López NomdedeuProfesora de la Escuela Nacional de Sanidad,Instituto de Salud Carlos III

Abel Mariné FontProfesor emérito de Nutrición y Bromatología.Facultad de Farmacia. Universidad deBarcelona.

Pilar Matía MartínServicio de Endocrinología y Nutrición. Unidadde Nutrición. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Beatriz Montero ErrasquínServicio de Geriatría. Hospital UniversitarioRamón y Cajal. Madrid

Autores

Laura Padró MassaguerDietista-Nutricionista. Profesora delDepartamento de Nutrición y Bromatologíade la Facultad de Farmacia de la Universidadde Barcelona.

Samara Palma MillaEspecialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica yDietética. Hospital Universitario La Paz.Madrid.

Josep Redon i MasServicio de Medicina Interna, Hospital ClínicoUniversitario, INCLIVA, Valencia y CIBERobn,Instituto de Salud Carlos III.

José Manuel Ribera CasadoJefe de Servicio de Geriatría. Hospital ClínicoSan Carlos. Catedrático de Geriatría.Universidad Complutense de Madrid

Antonio Salvà CasanovasInstitut de l’Envelliment. UniversitatAutònoma de Barcelona. IIB-Sant Pau.

Ana Sastre GallegoEx-Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica.Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Profesorcoordinador de Cursos de Nutrición.Universidad Nacional de Educación aDistancia (UNED). Madrid

José Antonio Serra RexachServicio de Geriatría. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

Manuel Serrano RíosCatedrático emérito de Medicina InternaUniversidad Complutense. Presidente del Instituto Danone España y Danone InternationalInstitute. Fundación para la InvestigaciónBiomédica. Hospital Clínico San Carlos.

Leticia Serrano SordoLicenciada en Ciencias Sociológicas, Máster enMedicina Farmacéutica.

Mª Carmen Vidal CarouCatedrática de Nutrición y Bromatología,Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.

EL ANCIANO Y LOS ALIMENTOS

1. Puntos de partida y cuestiones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1J.M. Ribera Casado

2. Envejecimiento: cambios y consecuencias. Nutrición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13A. Sastre Gallego

3. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada . . . . . . . . . . . . . . 25M. Foz Sala

4. Valoración del estado nutricional en las personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41A. Salvà Casanovas

5. Tradición y cultura en la alimentación de las personas mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59J. Cruz Cruz

ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDADES CRÓNICAS

6. Criterios generales ante los trastornos y patologías más frecuentes6.1. El síndrome metabólico y sus componentes: la pandemia gemela,

obesidad y diabetes mellitus tipo 2 como paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79M. Serrano Ríos, L. Serrano Sordo

6.2. Recomendaciones dietéticas en la hipertensión arterial de las personas mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101R. Carmena Rodríguez, J. Redon i Mas

6.3. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109M. Lázaro del Nogal

6.4. Trastornos digestivos. Malnutrición. Úlceras por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121S. Palma Milla, C. Gómez Candela

6.5. Enfermedades neurológicas. Demencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135B. Montero Errasquín, A.J. Cruz Jentoft

6.6. Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145J.A. Serra Rexach, E. Gallego González, P. García Peris

Indice

7. Interacciones entre alimentos y medicamentos en las personas mayores . . . . . . . . . . . 153M.C. Vidal Carou, A. Mariné Font

8. Alimentación artificial en el anciano. Nutrición enteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171F. Cuesta Triana, P. Matía Martín

ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y PLANES DE ALIMENTACIÓN PARA PERSONASANCIANAS

9. Proceso de envejecimiento y calidad de vida: el anciano como individuo y el anciano institucionalizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185C. López Nomdedeu, P. Cervera Ral

10. Orientaciones dietéticas en situaciones específicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197L. Padró Massaguer, P. Cervera Ral

ANEXOS

I. Recomendaciones de actividad física . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237J.M. Ribera Casado

II. Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada . . . 240M. Foz Sala

III. Interacciones de los alimentos sobre los medicamentos más frecuentes en personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242M.C. Vidal Carou, A. Mariné Font

IV. Pirámide de la SENC para personas mayores de 70 años. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245C. López Nomdedeu, P. Cervera Ral

V. Cantidad aproximada por ración y número de raciones por grupos de alimentos que se deben aportar diariamente para conseguir unaalimentación saludable para personas mayores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246P. Cervera Ral, L. Padró Massaguer

VI. Enriquecimiento nutricional en la elaboración de recetas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247L. Padró Massaguer, P. Cervera Ral

Los problemas relacionados con la nutri-ción, al igual que sucede con los derivadosde la patología geriátrica a cualquier otronivel, han recibido una atención muy esca-sa hasta fechas recientes tanto por parte delos sistemas sanitarios españoles y de otrospaíses como por unas estructuras académi-cas con tendencia al inmovilismo y siemprereacias a integrarlos en sus planes de estu-dios. Esta falta de interés se extiende tam-bién a muchos de los propios profesionalesde la medicina o a cultivadores de otras dis-ciplinas de las llamadas ciencias de la salud,incluidos bastantes de aquellos que, por eltipo de especialidad que cultivan, debieranestar especialmente interesados en estostemas.

La nutrición como especialidad médicaaparece casi siempre colgada de la endocri-nología, como un apéndice de la misma. Hoyes el día en el que no disfruta todavía de unreconocimiento autóctono e independien-te, por más que hayan surgido a lo largo deltiempo diversas sociedades científicas espe-cíficas y que su existencia como unidad oservicio autónomo sea una realidad ennumerosos hospitales. Algo parecido ha ocu-rrido con la especialidad de geriatría que,si bien está reconocida oficialmente en Espa-ña desde 1978, sigue acumulando dificulta-des a la hora de integrarse en la medicina

hospitalaria e incluso a la hora de hacerloen la cartera de servicios ofertada por deter-minadas comunidades autónomas.

A partir de estas realidades no debe sor-prender que la cuestión de la alimentaciónen las personas mayores y los temas relacio-nados con la misma hayan venido siendopoco menos que marginales. No es el únicocampo en el que el calificativo marginal pue-da ser aplicado al colectivo de más edad. Sinembargo, conocer el estado nutritivo delanciano, saber cómo puede ser valorado,identificar las necesidades de macro y micro-nutrientes que debe recibir, establecer medi-das preventivas o correctoras de problemasclínicos comunes como la desnutrición o losderivados de situaciones agudas o crónicasen los que la necesidad de un estado nutri-tivo correcto aparece claramente estableci-da deben ser objetivos prioritarios de cual-quier programa sanitario y deben suponeruna aspiración formativa elemental paratodo profesional de la salud en cuya prác-tica diaria se encuentren personas de edadavanzada.

Esta guía ha sido concebida con el obje-tivo explícito de cubrir esta necesidad y deofrecer una herramienta de trabajo válida yactualizada en este campo de la medicina.En ese contexto este primer capítulo tratade cubrir aquellos puntos de partida que

Puntos de partida y cuestiones generalesJ.M. Ribera CasadoJefe de Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Catedrático de Geriatría.Universidad Complutense de Madrid.

1

puedan ser considerados básicos a la horade hacer una aproximación al tema. Por elloel capítulo se ha montado a partir de trespreguntas: saber de quiénes estamos hablan-do, conocer por qué se trata de una pobla-ción tan vulnerable y apuntar cuáles pue-den ser los principios generales a los que nosdebemos atener en nuestro trabajo diario.

LAS PERSONAS MAYORES EN ESPAÑA

La población española que había supe-rado los 65 años a 31 de enero de 2001 (últi-mo censo oficial) era de 6.964.267 personas,lo que representaba el 17% del total en esemomento y superaba en más de dos millo-nes y medio a su equivalente del censo de1981 (4.236.700 personas, 11,2% del total).Más importante aún, estos datos nos mos-traban que, por primera vez en la historia deEspaña, el número de viejos oficiales supe-raba al de niños, ya que la proporción demenores de 15 años –que en 1981 era el 25,7%del total de la población– había descendidoen el censo del 2001 hasta un 15,6%.

Durante el decenio actual se ha acentua-do esta tendencia al envejecimiento, de for-ma que los padrones de los últimos añosmuestran ya unas cifras de mayores de 65años en torno a los siete millones y medio,y las previsiones para 2021 sitúan a este colec-

tivo por encima del 20%. A que esto sea asícontribuye sobre todo el aumento de la espe-ranza de vida al nacer. Una esperanza de vidaque se ha duplicado ampliamente en el cur-so del último siglo sea cual sea el punto decorte que se tome, nacimiento o cualquierotra edad (Tabla I). Más del 80% de los naci-dos después del año 2000 superarán los 80años, mientras que nonagenarios y cente-narios se multiplicarán tanto en términosabsolutos como relativos. Otro factor deci-sivo para el envejecimiento poblacional hasido el descenso en la tasa de natalidad que,en estos momentos, se cifra en 1,25-1,30 hijospor mujer.

Tanto o más importancia que los datosdemográficos globales tienen, en una guíacomo esta, algunas otras característicasigualmente vinculadas a los problemas quese derivan de la alimentación y de la nutri-ción; entre ellas, el nivel cultural, que es siem-pre difícil de medir, pero para lo que puedeser útil conocer el grado de escolarización.Sabemos que no llega al 10% la tasa actualde mayores de 70 años con bachillerato ocon estudios universitarios. Se trata de algoprevisible teniendo en cuenta las condicio-nes en las que se desarrolló la infancia deestas personas, durante la guerra o la pos-guerra inmediata, sin escolarización obliga-toria y, en gran número de casos, con la nece-sidad de trabajar desde niños. Son personas

2 J.M. Ribera Casado

1900 1980 1990 2000Años V - M V - M V - M V - M

Al nacer 33,8 - 35,7 72,5 - 78,6 73,4 - 80,5 75,8 - 82,5A los 65 a. 9,0 - 9,2 14,7 - 17,9 15,5 - 19,1 16,5 - 21,4A los 75 a. 4,7 - 4,7 8,8 - 10,5 9,3 - 11,3 9,9 -12,1A los 85 a. 2,4 - 2,4 4,9 - 5,4 4,9 - 5,7 5,2 - 5,9A los 95 a. 1,1 - 1,0 2,3 - 2,3 2,0 - 2,1 2,2 - 2,2

Fuente: Anuario del Instituto Nacional de Estadística (INE).

TABLA I. Esperanza de vida al nacer y a diferentes edades.

que han buscado para sus hijos lo que ellasno tuvieron. Lo han logrado y, paradójica-mente, eso se ha vuelto contra ellas en lamedida en la que las ha colocado en unasituación de mayor indefensión a la hora deexigir reivindicaciones para su colectivo.

La mayoría de nuestros ancianos vive ensu domicilio y solo un 4,5% lo hace en resi-dencias de ancianos. Esta proporción ha cre-cido de forma importante en los últimosaños, ya que apenas llegaba al 2,5% en el año2000, aunque sigue siendo inferior a lamedia de los países de Europa Occidental.Es probable que la Ley de Dependencia con-tribuya a un incremento importante de estacifra en los próximos años. Entre una cuar-ta y una tercera parte de quienes viven ensus domicilios lo hacen solos y otra propor-ción similar lo hace únicamente con su pare-ja, que puede presentar una edad y unos pro-blemas sociales y de salud muy parecidos(Tabla II). Cuatro de cada cinco ancianos queviven solos son mujeres. Si consideramosque países a los que cada vez nos asemeja-mos más, como Italia o Francia, tienen unatasa de ancianos que viven solos cercana al40% y que en algunas ciudades europeascomo Berlín esta cifra está en el 70%, dedu-ciremos que la situación española con res-pecto a este parámetro va a empeorar cla-ramente en el curso de los próximos años.La soledad es factor de riesgo para muchosproblemas de salud, entre ellos y de mane-ra muy importante factor de riesgo de des-nutrición.

Estamos hablando, además, de unas per-sonas con un alto grado de dependencia. Deacuerdo con el informe presentado al Parla-mento por “El Defensor del Pueblo”en el año2000, con los propios datos que maneja laLey de Dependencia en su introducción o conlos muy recientes de la Fundación Caser parala Dependencia requieren ayuda por pade-cer alguna forma de dependencia para las

actividades básicas de la vida diaria (ves-tirse, comer, lavarse, ir al cuarto de baño, etc.)entre el 25 y el 30% de las personas mayo-res de 65 años que viven en sus casas, de lasque unas 750.000 tienen más de 80 años.

Lógicamente los niveles de dependenciaaumentan con la edad y siempre son másfrecuentes en el sexo femenino. Datos pare-cidos proporciona la encuesta Inserso-CISde 1998, así como el Informe al respecto dela Fundación Pfizer. En este último informese cuantifica la dependencia en función desu severidad para llegar a la conclusión deque casi la mitad de los casos pueden serconsiderados moderados o severos. A estasdependencias físicas se añade una propor-ción importante de sujetos con algún gra-do de dependencia en cuanto a su funciónmental, en proporciones que, igualmente,aumentan con la edad hasta superar el 30%en la población por encima de los 90 años.

Este aumento de “ancianos dependien-tes” está dando lugar a que emerja de for-ma incontenible la figura del “cuidador”, biensea este informal y procedente del propioámbito familiar, bien sea un cuidador pro-fesional. En todo caso se trata de personas,mujeres mayoritariamente, con un perfil depreparación muy escaso y a las que se hacenecesario adiestrar en buen número de cam-

Puntos de partida y cuestiones generales 3

Solos Con un Edad (%) coetáneo (%) Total

65-69 12,4 40,1 2.090.809 70-74 17,4 43,6 1.847.31675-79 23,4 40,6 1.441.36280-84 28,5 31,6 876.53285-89 29,7 20,8 479.610>90 25,8 10,6 228.638Total 1.368.297 2.630.050 6.964.267

Fuente: INE. Censo 31.XII.2001.

TABLA II. ¿Con quién viven nuestros ancianos?

pos, pero a la cabeza de ellos, sin lugar adudas, en todos aquellos directamente rela-cionados con la alimentación y la nutrición.

Otro parámetro de interés es el que mideel estado de salud de este colectivo. Desdeun punto de vista subjetivo (desde lo quepodríamos llamar el cómo me encuentro)las respuestas a esta pregunta por parte delas propias personas de edad suelen ser posi-tivas de forma mayoritaria. Así lo demues-tran tanto las sucesivas encuestas de saludque elabora cada varios años el InstitutoNacional de Estadística (INE) como otrasencuestas llevadas a cabo por diferentes ins-tituciones. De hecho, respuestas del tipo bieno muy bien se encuentran siempre entre el40-60% de los casos. Solo una proporciónentre el 20-35% dicen encontrase mal o muymal. Las respuestas positivas se reducensegún aumenta la edad, aunque siguen sien-do mayoría a cualquier edad y son siempremás frecuentes entre los varones que en lasmujeres. Este patrón de respuesta es simi-lar al que se encuentra en otros países decaracterísticas análogas al nuestro.

La cosa se pone mucho peor cuando ana-lizamos lo que podemos calificar como saludobjetiva (el cómo estoy), medida a través delanálisis conjunto de los parámetros útilespara este efecto: encuestas a ancianos y aprofesionales, informes de alta hospitalaria,estudios epidemiológicos, frecuentación deconsultas u hospitales, consumo de fárma-cos o de otros recursos sanitarios, etc. Aquíla conclusión es mucho más pesimista. Pre-sentan problemas cardiovasculares, inclui-da la hipertensión arterial, entre el 70 y el80% de la población mayor de 65 años; pro-blemas osteoarticulares entre el 50-60%;sensoriales más del 90%; enfermedad res-piratoria obstructiva crónica o diabetes melli-tus tipo dos entre el 25 y el 30%, deteriorocognitivo cerca de un 10% y así podemosseguir encontrando proporciones muy altas

en distintas patologías referidas a todos losórganos y aparatos, o a cualquier tipo de pro-ceso metabólico. Junto a ello sabemos queen paralelo a la edad y las subsiguientes pér-didas en los sistemas de defensa del propioorganismo se produce un aumento en elnúmero y en la severidad tanto de la pato-logía infecciosa como de la tumoral.

En una línea similar podemos hablar delos llamados síndromes geriátricos. A modode ejemplo cabe apuntar que una tercera par-te de los mayores de 65 años se cae al menosuna vez al año, de manera que las caídas sonla primera causa por la que el anciano visitalos servicios traumatológicos de urgencia hos-pitalaria. Si tomamos como límite de referen-cia los 80 años sabemos que la mitad de ellosse cae al menos una vez al año y que entreestas caídas al menos un tercio generan dañoobjetivo. El miedo a volver a caer (síndromepostcaída) es otra consecuencia negativa muyextendida de este problema. La desnutriciónes, no solo un factor de riesgo de caídas, sinotambién un factor de riesgo de daño físicocuando la caída tiene lugar.

En la misma línea, son también muy fre-cuentes la mayor parte de los restantes sín-dromes geriátricos, incluidos aquellos quetienen que ver con la desnutrición o con otrascarencias nutricionales. Entre ellos la inmo-vilidad, la incontinencia, la depresión, la iatro-genia o los trastornos del sueño. Además,como ya hemos visto, limitaciones funcio-nales que requieran ayuda para llevar a caboactividades básicas de la vida diaria las tie-nen entre el 25 y el 30% de nuestros ancia-nos. De la desnutrición se habla en otroscapítulos pero no quiero dejar de hacer cons-tar ya desde el comienzo de esta guía quese trata de una situación de alta prevalen-cia, de forma que en su versión calórico pro-teica puede afectar al 15 al 25% de nuestrosancianos y que si lo analizamos en base a lapoblación con carencias significativas de


determinados micronutrientes alcanza pro-porciones mucho mayores. Por ejemplo, exis-ten niveles de vitamina D por debajo de losrecomendados en bastante más de la mitadde la población.

Otra cuestión importante muy poco cui-dada es la escasa atención que, desde todoslos ámbitos sociales, se presta a este colec-tivo. El anciano está claramente discrimina-do en la sociedad, pero también lo está enla medicina. El sujeto de edad avanzada noconstituye una prioridad sanitaria ni para elsistema ni para el médico individualmenteconsiderado. No es el momento de insistiren ello pero sí quiero dejar constancia pun-tual del grado de desatención con que habi-tualmente es atendido en las consultas médi-cas incluidas aquella relacionadas con losservicios de urgencia. El médico que le atien-de suele tener una escasa preparación espe-cíficamente geriátrica.Tampoco ha sido for-mado de manera adecuada en el campo dela nutrición. Como norma viene dedicandoal anciano un tiempo muy escaso, es fre-cuente que lo reciba con desagrado, y tam-bién es norma que descuide en la inmensamayoría de los casos la práctica de una valo-ración nutricional reglada de acuerdo conlos protocolos establecidos.

Todo lo anterior contribuye a dibujar uncuadro muy poco optimista en el que lascuestiones relativas a la alimentación y susconsecuencias van a representar un papelabsolutamente fundamental.

¿POR QUÉ SE TRATA DE UNA POBLACIÓNTAN VULNERABLE?

Hay razones biológicas que pueden expli-car este incremento de la vulnerabilidad.Tam-bién las hay de carácter social, buena partede ellas muy vinculadas al campo de la dis-criminación en cualquiera de sus formas.

Dejaré de lado estas últimas y me centraréen las primeras. El “envejecimiento” es unatrayectoria biológica, un proceso orgánicouniversal y mantenido que determina cam-bios decisivos tanto en la constitución y fun-cionalismo de nuestro organismo como ennuestro comportamiento y en la manera deestar en el mundo. Puede ser entendido comoun proceso dinámico que se inicia con el naci-miento y acaba por la muerte. Algunos sitú-an su inicio no tanto al nacer sino en tornoa los treinta años,coincidiendo con el momen-to en el que los procesos catabólicos empie-zan a dominar sobre los anabólicos.

En términos biológicos el proceso deenvejecer se caracteriza esencialmente poruna pérdida de nuestros mecanismos dereserva, con el consecuente aumento de lavulnerabilidad ante estímulos cada vezmenos potentes. Ello implica una mayor faci-lidad para enfermar y una menor posibili-dad de superar las enfermedades, es decir,una mayor facilidad progresiva para claudi-car y morir. Estas afirmaciones son válidaspara el conjunto del organismo, pero lo sontambién para todos y cada uno de los dife-rentes sistemas orgánicos, incluyendo aque-llos que tienen que ver directamente con elmetabolismo nutricional.

A que se produzcan los cambios relati-vos al envejecimiento contribuyen, en pro-porciones que varían mucho de unos suje-tos a otros, tres tipos de factores. El prime-ro que se suele denominar “envejecimientointrínseco” o primario, y que algunos llamanenvejecimiento fisiológico, viene derivadoen gran parte de la mejor o peor carga gené-tica con la que nace cada individuo. Se tra-ta de un fenómeno doblemente universal.Por un lado afecta a todos los sujetos sinexcepción. Por otro, lo hace a todos y a cadauno de los componentes del mismo, inclu-yendo aquellos directamente vinculados conla nutrición. Es un proceso inevitable y, hoy


por hoy, apenas deja margen para una inter-vención efectiva a nivel preventivo que pudie-ra permitir una atenuación o retraso en susmanifestaciones.

Junto a ello existe lo que se conoce como“envejecimiento extrínseco” o “secundario”,que, a su vez puede desdoblarse en dos tiposde factores. Unos derivados de la patologíaprevia a la que haya podido estar sometidauna persona durante su vida anterior (enve-jecimiento patológico). Serían los cambiosque tiene su origen en las enfermedades,accidentes o mutilaciones quirúrgicas acu-muladas a lo largo de la vida con sus secue-las correspondientes. Estos factores, enmenor o mayor medida, van a influir tantoen la longevidad que puede alcanzar un indi-viduo concreto como en su calidad de vida.En este terreno sí que existe la posibilidadde adoptar medidas preventivas eficaces amuchos niveles que van desde las vacunas,hasta decisiones en torno a la prevenciónprimaria o secundaria mediante fármacoso a través del cribado precoz de determi-nados procesos crónicos como la hiperten-sión arterial, la diabetes mellitus tipo doso el diagnóstico precoz de algunos tumoresmalignos. Las posibilidades de actuación anivel preventivo e incluso terapéutico sonmuy grandes en este segundo apartado, y,ciertamente, incorporan entre ellas algunasaplicables dentro del campo de la nutrición

La tercera gran vía de cambios, incluidatambién dentro del apartado de envejeci-miento extrínseco, tiene que ver con el tipode vida previa que ha llevado el anciano, conel ambiente donde se ha desarrollado y conlos consiguientes factores de riesgo de todotipo a los que ha estado sometido el indivi-duo. En este terreno los tres apartados másimportantes son, indudablemente, el gradode actividad física mantenido durante todala vida, la cuantía y tipo de alimentación aque se ha sometido y el mayor o menor nivel

de connivencia con factores tóxicos como eltabaco, la contaminación, el consumo de dro-gas, etc. Esta tercera vía –obviamente– es sus-ceptible de intervención a nivel preventivodurante todo el proceso vital. En este contex-to cualquier cuestión relacionada con la ali-mentación juega un papel fundamental.

La interrelación alimentación-vejez esmúltiple, funciona en doble dirección, se esta-blece a través de caminos muy diversos y esabordada extensamente en otro capítulopor la Dra. Sastre. Se trata de una interrela-ción que afecta directa o indirectamente amúltiples sistemas y aparatos. Entre ellos talvez los condicionantes de mayor importan-cia son los derivados de los cambios en elaparato digestivo, de los que muy esquemá-ticamente se ofrece un resumen en la tablaIII. Pero también representan un papel des-tacado los que tienen que ver con el enveje-cimiento de los sistemas osteoarticular, mus-cular, inmune, renal, cardiovascular, neuro-lógico, etc., y, en menor medida, con cual-quiera del resto del organismo. Sus cambios(pérdidas) tanto los de carácter fisiológicocomo los derivados de la patología o delambiente van a tener una repercusión direc-ta en la alimentación y en la configuracióndel estado nutritivo del paciente de edadavanzada que acude a una consulta, así comoacerca del cuánto y sobre todo el cómo vana ser nuestras recomendaciones en materiade alimentación en esas edades.

Desde una perspectiva global y sin entraren detalles los cambios con un mayor gra-do de influencia sobre el estado nutritivo delviejo van a ser, como queda dicho, los rela-cionados directamente con el aparato diges-tivo. Pero, aunque sea de forma muy esque-mática, querría destacar algunos otros igual-mente vinculados a las cuestiones relacio-nadas con la alimentación y la nutrición:a) Las pérdidas musculares (sarcopenia) son

expresión, por lo general, de las limita-


ciones en el tipo y en la cantidad de losalimentos ingeridos que se van incorpo-rando al proceso de envejecer. Tambiénreflejan el grado de inactividad física. Peroa su vez, la presencia de sarcopenia va acondicionar las posibilidades de autoa-

limentarse que tiene el anciano, en lamedida en la que va a ejercer una inci-dencia directa en su capacidad de auto-abastecimiento (desplazamientos, acti-vidad culinaria, etc.).

b) Pérdidas óseas.La aparición durante la vejezde osteopenia y osteoporosis,así como suintensidad va a venir condicionada en granparte por el tipo de dieta mantenido a lolargo de toda la vida. Niveles bajos de cal-cio y vitamina D son norma, como quedadicho, en la persona de edad avanzada yestán obligando en los últimos años amodificar al alza las dosis diarias recomen-dadas de estos micronutrientes.

c) Pérdidas en los órganos de los sentidos.Son una constante en la persona mayor.Somos conscientes por lo general de lasque afectan a la vista y al oído, pero nolo somos tanto de las que comprometenal gusto y al olfato. Entre sus consecuen-cias negativas hay que señalar un desin-terés creciente por la comida y el comer,así como una mayor dificultad para acce-der a los alimentos.

d) Pérdidas en el sistema inmune. Condicio-nadas también en parte por el tipo dedieta mantenido durante la vida. Ofrecealgunas posibilidades de intervenciónpreventiva y, eventualmente correctoraen algunos casos, a través de indicacio-nes dietéticas concretas.

¿EXISTEN UNOS PRINCIPIOS GENERALESREFERIDOS A LA ALIMENTACIÓN DE LASPERSONAS MAYORES?

La respuesta es sí, pero siempre prestan-do especial atención a las circunstancias con-cretas de cada persona. Asumimos que unasnormas muy generales son difíciles de esta-blecer ya que, como ocurre siempre en geria-tría, las circunstancias individuales van a ser


En la boca

– Pérdida de dentición– Disminución de la salivación– Tendencia a la atrofia mucosa

En el esófago

– Tendencia a la atrofia mucosa– Menor respuesta peristáltica– Aumento de la respuesta no peristáltica– Tendencia a la incompetencia del esfínter

esófago-gástrico y al reflujo

En el estómago

– Tendencia a la gastrítis atrófica– Pérdida progresiva en la función motora– Disminución de la secreción gástrica– Peor respuesta vagal

En el intestino

– Tendencia a la atrofia mucosa– Acortamiento y ensanchamiento de los

“villi”– Pérdidas en la función motora– Tendencia a la aparición de divertículos

En el hígado y páncreas exocrino

– Reducción del tamaño– Mínimos cambios funcionales

Peor respuesta a las hormonas reguladoras

– Insulina y glucagón– Grelina– Leptina

Peor respuesta a numerosos fármacos de usofrecuente en la edad avanzada

TABLA III. Aparato digestivo: principalescambios con el envejecimiento.

muy diferentes de unas personas a otras enfunción de la propia edad, del sexo, del nivelasistencial en el que se encuentre el ancia-no (domicilio, residencia u hospital), de suestado de salud, de la historia dietética ante-rior, de los fármacos consumidos y de otrolargo etcétera de variables.

Entre estas otras variables, quizás las másimportantes sean las referidas al grado deactividad física pasado y actual, así como alos eventuales cambios en la situación socialy económica, incluyendo las posibilidadesde recibir o no un apoyo social suficiente. Entodo caso, conviene dejar claro desde el ini-cio que lo más importante va a ser siem-pre individualizar las recomendaciones paracada persona concreta, por más que existanalgunas indicaciones de carácter genérico(Ver recomendaciones de actividad física enel Anexo I, pág. 237).

Los puntos que hay que tomar en consi-deración son expuestos con detalle en losdemás capítulos de esta guía. Por ello melimitaré aquí a enumerar y resumir algunosde los más importantes.a) Hay que evaluar los requerimientos ener-

géticos globales, con atención tanto elaporte calórico en su conjunto como a ladistribución en sus componentes protei-co, graso e hidrocarbonato. Quiero dejarconstancia de que las recomendacionesde carácter general en cuanto a la inges-ta proteica para este sector etario se hanido incrementando en el curso de los últi-mos años hasta elevarse en la mayor par-te de las guías por encima de 1-1,2 g porkg de peso y día. Estas recomendacionesal alza de acentúan e incrementan espe-cialmente en aquellas situaciones de des-nutrición previa, en las que el anciano seencuentra sometido a un estrés médi-co o quirúrgico agudo, o ante determina-dos problemas clínicos como pueden serlas úlceras de presión.

b) Recomendaciones de micronutrientes.Es importante asegurar un aporte sufi-ciente de todos ellos, lo que normalmen-te se va a conseguir si el anciano dispo-ne de un estado de salud aceptable yconsume una dieta variada, amplia yrica en alimentos frescos. No es desea-ble administrar suplementos de mane-ra indiscriminada, aunque tal vez elloresulte obligado en algunas situacionesmuy concretas. El énfasis mayor dentrode este apartado, como ya se ha apun-tado, viene de la mano de las necesida-des de vitamina D y de calcio. En los últi-mos años las evidencias de unos nive-les bajos de vitamina D en la mayoríade los ancianos son abrumadoras, lo queha condicionado que las recomendacio-nes al respecto se eleven hasta un míni-mo de 800 mg/día. El papel de esta vita-mina en la prevención, no solo de laosteoporosis sino también de las caí-das, es un argumento definitivo. Juntoa ello las recomendaciones de ingestacálcica han ido subiendo, especialmen-te en las mujeres, y en la actualidad sesitúan para la población anciana a par-tir de los 1.200-1.500 mg/día. Suplemen-tar la dieta con altas dosis de sustan-cias antioxidantes como las vitaminasC y E de cara a un eventual retraso en elproceso de envejecer carece de justifi-cación. Destacar también que habrá queestar atento para cubrir otras eventua-les deficiencias igualmente frecuen-tes como pueden ser las de hierro, mag-nesio, folatos o vitamina B12.

c) Agua y fibra. La utilización de fibra tie-ne un significado especialmente impor-tante en la patología geriátrica, ya queva a prevenir y, en su caso, ayudar a unbuen control de procesos tan frecuen-tes en estas edades como pueden ser-lo el estreñimiento, la diverticulosis y la


propia diabetes mellitus. Con respectoal agua recordar que “es el más esencialde todos los alimentos”. En el caso delanciano concurren, además, varias cir-cunstancias desfavorables. En primerlugar una tendencia fisiológica a la peorhidratación. Con la edad se reducen lasproporciones tanto del agua extracelu-lar como de la intracelular y se incremen-ta el empleo de fármacos como los diu-réticos que acentúan estas pérdidas. Ade-más, pierden fuerza los sistemas de con-trol homeostático que podrían ayudar acompensar esta situación, como puedeser la sed. A ello hay que añadir las limi-taciones funcionales que experimentana lo largo del tiempo todos nuestrosórganos y sistemas, especialmente aque-llos más sensibles a la pérdida hídricacomo pueden ser riñón, piel y sistemanervioso central.

d) Interferencias nutrientes fármacos. Elanciano es un gran consumidor de fár-macos. No llega al 10% la proporción depersonas mayores de 65 años que notoman ninguno al día. En el medio comu-nitario se calcula el consumo medio entre1 y 3 fármacos diarios. En el medio resi-dencial y en el hospitalario estas propor-ciones son más altas y pueden aproxi-marse a los 10 fármacos/día. Además,prácticamente el 100% de los ancianosse automedican de manera regular u oca-sional. Los cambios en el comportamien-to farmaconinámico y farmacocinéticooperados en el organismo durante el pro-ceso de envejecer determinan importan-tes modificaciones en el metabolismo dela mayor parte de los fármacos, lo quesuele obligar a reducir o a espaciar lasdosis y aumenta de forma importante elriesgo de reacciones adversas, hasta elpunto de alcanzar a un 3% de la pobla-ción española con edad superior a los 65

años y convertirse así en la quinta causapor la que acude el anciano a un serviciode urgencia.

e) Valoración nutricional. Llevada a cabo enel contexto de una “valoración geriátri-ca integral” o exhaustiva (comprehensi-ve geriatric assessment). Todo lo que seainsistir en la importancia de este apar-tado y en lo poco frecuente que es sucumplimentación en el ámbito médicogeneral e incluso en el del especialista espoco. A los ancianos habitualmente nose les pesa ni en las consultas ni en lassalas del hospital y, a partir de ahí, resul-ta obvio que tampoco se lleva a cabo cual-quier otra medida de valoración nutricio-nal, salvo excepciones muy concretas.También existe un capítulo en la guía quese ocupa expresamente de este punto.Si esta valoración nutricional debe serrutina en el estudio sistemático delpaciente de edad avanzada, su realiza-ción cuidadosa cobra especial interés antedeterminadas situaciones como puedenser las correspondientes a pacientes conproblemas ya conocidos en relación conla propia nutrición, en aquellos con enfer-medades crónicas de cualquier tipo, espe-cialmente, en el caso de la demencia, oen los que han sufrido mutilaciones qui-rúrgicas en su tubo digestivo o tomanun número elevado de fármacos.Por último y para cerrar y completar el

capítulo recogeré a modo de resumen algu-nos conceptos clave que siempre deben sertomados en consideración cuando nos refe-rimos a este tipo de cuestiones.

Conceptos clave que siempre hay querecordar• La población española de más edad

aumenta constantemente en términosabsolutos y relativos, especialmente lade los “muy viejos”.


• No se es viejo a partir de una edad deter-minada. La vejez se caracteriza por la pér-dida de los mecanismos de reserva. Jun-to a factores puramente fisiológicos influ-yen factores de tipo ambiental, así comolas secuelas de enfermedades, mutila-ciones quirúrgicas o accidentes a quehaya estado expuesto el individuo a lolargo de la vida.

• La vejez no es una enfermedad, aunquea medida que envejecemos nos hacemosmás vulnerables ante cualquier tipo deagresión y tenemos mayores posibilida-des tanto de enfermar como de sufrirtodo tipo de complicaciones.

• El clínico debe tener en cuenta las cir-cunstancias individuales que acompa-ñan al paciente añoso y debe prestar unaatención sistemática dentro de la valo-ración geriátrica integral a las cuestio-nes relativas a la evaluación nutricionaldel mismo.

• El envejecimiento individual determinacambios en el organismo que afectan ala nutrición y a los distintos órganos yaparatos comprometidos con ella, sobretodo al aparato digestivo.

• Recíprocamente, la forma de alimentar-se a lo largo de la vida influye en la mane-ra de envejecer.

• Los problemas de salud son norma entrela población mayor y guardan una rela-

ción muy estrecha con la situación nutri-cional. Consideraciones similares pue-den hacerse con respecto a los proble-mas sociales, sobre todo al asilamientosocial y a la pobreza, así como a las situa-ciones de dependencia.

• Los requerimientos nutricionales en lapersona de edad avanzada no son losmismos que en las edades más jóve-nes.

• La desnutrición calórico proteica es unasituación común entre los ancianos, congran variabilidad individual en funcióndel nivel asistencial en que se estudie:comunidad, residencia, hospital, que tie-ne sus propios factores de riesgo.

• La desnutrición es un factor de riesgo adi-cional en cuanto a mortalidad y morbi-lidad para muchas enfermedades agu-das y crónicas de alta prevalencia en laedad avanzada.

• Los déficit de determinados micronu-trientes son norma entre la poblaciónmayor, especialmente los referidos a lavitamina D y al calcio.

• El anciano es un gran consumidor de fár-macos y numerosos fármacos de usocomún en el anciano pueden interferircon la absorción, metabolización o elimi-nación de diferentes macro y, sobre todo,micronutrientes. El riesgo de iatrogeniaes alto en esta población.



RESUMEN

• El envejecimiento es una trayectoria biológica, un proceso orgánico y universal quedetermina cambios decisivos , tanto en la constitución y funcionalismo del organis-mo como en el comportamiento y en la manera de estar en el mundo.

• La tendencia al envejecimiento de las poblaciones es una evidencia. En España se pre-vé que el colectivo de mayores de 65 años estará, en el 2021, por encima del 20% de lapoblación. Entre los datos estadísticos que ayudan a comprender las limitaciones delos mayores señalamos: solo un 4,5% de los ancianos viven en residencias; una ter-cera parte de los ancianos viven solos siendo la soledad un factor de riesgo para muchosproblemas de salud, entre ellos la malnutrición.

• Entre el 25 y el 30% de las personas mayores de 65 años que viven en su casa tienenalgún tipo de dependencia y la alimentación es una actividad básica que requiere unasmínimas capacidades.

• La percepción de la salud de este colectivo es subjetivamente positiva ( 40 al 60%),especialmente entre los hombres, pero objetivamente negativa cuando se mide porparámetros adecuados.

• Una tercera parte de los mayores de 65 años se caen una vez al año siendo la desnu-trición un factor de riesgo de las caídas.

• La valoración nutricional reglada, de acuerdo con los protocolos establecidos, no esuna práctica habitual, pese a su interés para mantener a los mayores en las mejorescondiciones de salud.

• El envejecimiento afecta a todos los sujetos pero las normas de carácter general debenpersonalizarse porque existen grandes diferencias entre los individuos en función desu genética, el estilo de vida, práctica de una vida activa, hábitos alimentarios y la pre-sencia de hábitos, en mayor o menor medida, en relación con el tabaco el alcohol y lasdrogas.

• La interrelación alimentación-vejez es múltiple y afecta directa o indirectamente adistintos sistemas y aparatos, fundamentalmente a los cambios del aparato diges-tivo.

• Las deficiencias en los sentidos, en especial el gusto y el olfato son responsables demuchas inapetencias que desembocan en malnutrición.

• Algunos de los aspectos más interesantes, en relación con la nutrición, a tener en cuen-ta son los requerimientos energéticos y su distribución entre macronutrientes ; las reco-mendaciones en micronutrientes con especial énfasis en la vitamina D y el calcio.

• El consumo de agua en los ancianos es “el más esencial de los alimentos”.• Las interferencias entre nutrientes y fármacos constituyen un problema a tener en

cuenta dado el consumo abusivo que, en muchas ocasiones sin control, están hacien-do los mayores.

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Todas las encuestas subrayan que, en elúltimo siglo, la esperanza de vida se ha incre-mentado en 25 años en lo que hoy consi-deramos el mundo desarrollado. Un avanceespectacular, que supera aquellos logros quehan sucedido a lo largo de 5.000 años dehistoria humana. Es muy probable que en elaño 2010 los mayores de 65 alcancen enEspaña una cifra superior a los seis millones;de ellos, más de 270.000 habrán podidosuperar los 85 años.

Asistimos, pues, a un aumento de la lla-mada tercera edad, frente a índices de nata-lidad preocupantes. En los países industria-lizados la población envejece y plantea unauténtico reto socio-sanitario: dar mayorcalidad a esta prolongación de vida, conse-guir situaciones saludables que permitan alos mayores estar presentes y colaborar enmúltiples aspectos del quehacer social.

Parece que el envejecimiento, como elresto de los procesos vitales, está mediati-zado por el código genético, pero la influen-cia del medio ambiente es un factor decisi-vo para la cantidad y calidad de años. Y lanutrición, una vez más, parece ser un pará-metro decisivo a manejar correctamenteante los procesos de la ancianidad, y tantola situación involutiva como la psicológicaindividual y el ámbito social pueden influirde modo decisivo en la situación nutricionalde estos grupos de población.

La malnutrición es el trastorno máscomún, afecta al aporte energético y al pro-teico; pero también las consecuencias delexceso, entre las que podemos enumerar laobesidad, dislipemia, hipertensión arteriale hiperglucemia, tienen amplia representa-ción en pacientes de edad avanzada.

No se ha llegado a un consenso en cuan-to a las recomendaciones que serían necesa-rias establecer para esta franja de edad. Laspoblaciones más longevas del planeta tienen

Envejecimiento: cambios y consecuencias. NutriciónA. Sastre Gallego

2

FIGURA 1. Aristóteles no podía suponer la longe-vidad del hombre en los próximos siglos.

Aristóteles consideraba que la madurez corporalse alcanzaba a los treinta y cinco años, y la

anímica a los cuarenta y nueve.

regímenes dietéticos muy distintos y son,igualmente, de muy diversa etnia.Tal vez losúnicos factores comunes a establecer sean:la frugalidad –ninguno supera las 2.000 calo-rías/día–, el bajo aporte en grasas saturadasy una actividad física mantenida y conside-rable.Grupos españoles,como el de Rosa Orte-ga y Javier Aranceta, llaman la atención sobrela peligrosidad de establecer dietas restric-tivas en el anciano, a fin de no provocar pro-blemas de malnutrición, de mayor enverga-dura que aquellos que se tratan de corregir.

En cualquier caso, es imprescindible cono-cer los cambios metabólicos que tienen lugaren la involución, ya que todos ellos condicio-nan la cantidad y calidad de la dieta que espreciso establecer en cada caso(1,2).

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DELENVEJECIMIENTO

Aparato digestivoEnvejecer no es solo una duración en el

tiempo; hay una serie de cambios biológi-cos y fisiológicos en el organismo que hacende los mayores una entidad con caracterís-ticas específicas. Todo ello va a condicionartambién las necesidades y aportes que debenconstar en su dieta.

La alimentación por vía oral puede pre-sentar dificultades por alteraciones en la

dentición y pérdida relativa de sensibilidadante los sabores por parte de las papilas gus-tativas de la cavidad oral. El anciano puederechazar elementos por sus dificultades demasticación o deglución, e incluso porquedeterminados sabores y olores no estimu-lan su interés aunque sean nutricionalmen-te recomendables.

También pueden aparecer cambios en lamotilidad del esófago, que condicionan pro-blemas de deglución y crean dificultadesespeciales para alimentos de consistencialíquida.

El vaciamiento gástrico es más lento enel anciano. La secreción de ácido clorhídricoy pepsina es más escasa, y esto puede influirnegativamente en la absorción y disponibi-lidad de factores como el folato, la vitaminaB12, el calcio, hierro y cinc.

Aunque hay un elevado número de tra-bajos que establecen que el hígado puededisminuir de tamaño, que el flujo portal tam-bién disminuye y que la vitalidad del hepa-tocito es más baja, ningún estudio ha podi-do demostrar alteraciones metabólicas, dis-minución de enzimas hepáticas y reducciónde síntesis proteica. La albúmina y el fibrinó-geno, así como la síntesis de colesterol, per-manecen estables. Y la captación y elimina-ción de fármacos son igualmente activas(3).

Hay cambios que afectan al intestino yque son muy dignos de tenerse en cuenta.

14 A. Sastre Gallego

Edad Proteínas Proteínas no Grasa (años) musculares (kg) musculares (kg) (kg)

Hombres 20-29 4,54 8,32 15,340-49 3,80 8,20 19,370-79 2,50 8,60 24,6

Mujeres 20-29 1,85 7,23 16,040-49 1,94 6,53 21,270-79 1,11 6,10 23,0

TABLA I. Cambios fisiológicos en la composición corporal en la edad.

El descenso de secreción clorhídrica anivel gástrico puede condicionar un mediomás alcalino en el intestino delgado y uncrecimiento bacteriano anómalo con ampliacolonización. Sin embargo, estos fenómenosno parecen crear ninguna alteración con res-pecto al funcionalismo intestinal: únicamen-te, algunos nutrientes del tipo de las vitami-nas del grupo B pueden verse afectados.

Un capítulo importante lo constituye laintolerancia a la lactosa. Los bajos niveles delactasa dependen del entorno geográfico,étnico y cultural más que de la edad, aun-que resulta muy elevada la prevalencia enlos ancianos. En países con alto consumo delácteos, el fenómeno es menos frecuente;sin embargo, poblaciones asiáticas, africa-nas del interior y americanas muestran into-lerancia muy frecuente.

En cuanto a los micronutrientes, algunosdeficitarios en la población que supera los65 años, no se pueden adscribir estos fenó-menos a procesos de malabsorción intesti-nal. Sugieren, más bien, carencias de aporteo falta de exposición a otros factores físicos,como es el caso de la vitamina D.

Parece que los especialistas en Geriatríaestán de acuerdo en que los cambios quepuede imponer la edad en el funcionalismodel colon son mínimos(4). En cualquier caso,los problemas se reducen a un aumento devolumen fecal retenido y reducción de lafuerza de contracción de los esfínteres.

Ante cualquier afectación del tubo diges-tivo, una vez descartado un proceso patoló-gico, la opción más adecuada es utilizar die-tas ricas en fibra, líquidos abundantes, man-tenimiento de ejercicio físico adecuado y evi-tar fármacos que puedan incidir en la fisio-logía normal gastro-intestinal.

La fibra dietética requiere un comenta-rio especial. El simple salvado de trigo pue-de mejorar la motilidad en un 60% de loscasos con un aporte diario que no supera 15

a 20 gramos. Es evidente que debe transcu-rrir un periodo de días adecuado para quelos efectos de la ingesta se hagan patentes.La fibra soluble es altamente recomendable,acompañada de una generosa ingesta deagua, ya que influye en el ritmo y absorcióntotal de la glucosa y el colesterol. Tambiénla fibra insoluble, con el incremento del bolofecal, tiene un impacto positivo para mejo-rar el estreñimiento.

Las objeciones de que ha sido objetola alta ingesta de fibra, en cuanto a quepueda dificultar la absorción de algunosminerales como el calcio y el hierro, noparecen dignas de consideración más queen aquellos pacientes que, de suyo, man-tienen ya una dieta precaria en el aportede nutrientes.

Variaciones metabólicasLas transformaciones más importantes

debidas al proceso de envejecimiento seagrupan en el área metabólica. En primerlugar, hay una disminución de la masa mus-cular activa y del tamaño visceral. Ello reper-cute inevitablemente en el gasto energéti-co basal (GEB) o consumo de calorías porla actividad en ambas áreas del organismo.Estar vivo conlleva un gasto permanente,al margen de cualquier otra actividad sobre-añadida. Y ese gasto es proporcional al volu-men y capacidades de nuestra masa corpo-ral. No es un descenso considerable, ya queapenas hay tres o cuatro puntos de diferen-cia entre un adulto de 40-45 años y un ancia-no de 75-80. Influye más la pérdida de acti-vidad y el sedentarismo que el propio con-sumo basal de alimentos.

Se calcula que, a partir de los 65 años,la masa muscular puede alcanzar pérdidasdel 40%, el volumen hepático del 20% y lasestructuras renal y pulmonar del 10%. Lógi-camente, las funciones muestran un des-censo paralelo: disminuye la síntesis protei-

Envejecimiento: cambios y consecuencias. Nutrición 15

ca a nivel de masa muscular, el volumen res-piratorio se hace más exiguo, el filtrado glo-merular no es suficiente, a veces, para libe-rar el medio interno de residuos nitroge-nados, la densidad de la masa ósea puedeestar seriamente alterada y la repuesta delsistema inmunitario ante la agresión de cual-quier tipo es, evidentemente, más precaria.También la tolerancia a la glucosa disminu-ye, y un tema importante lo constituye lapérdida de agua corporal. La deshidrataciónpuede pasar inadvertida en el anciano y, antela sobrecarga de sal o el golpe de calor, losjóvenes y ancianos reaccionan de mododiverso: la sed, ante situaciones de hiperos-molaridad o sudoración abundante, se per-cibe de un modo más intenso e inmediatoen el joven que en el viejo(6). De ahí que lasRecomendaciones Internacionales en el apor-te dietético incluyan un mínimo de 1.400 a1.800 ml de agua/día, dependiendo de la cli-matología y calor del ambiente.

Otras funciones que también puedenalterarse son las relacionadas con la conduc-ción neuro-muscular.

Debemos subrayar que, a partir de los 70años, la masa corporal grasa también tien-

de a disminuir, incluso en ancianos total-mente sanos. De ahí que hasta en un 50%de personas mayores podemos encontrarpérdidas de peso muchas veces asociadas amalnutrición energético-proteica. Debe serun signo de alerta, ya que es frecuente laasociación con déficits de micronutrientesy mayor riesgo de enfermedad.

Más allá de los límites razonables quehemos señalado, no parece adecuada la dis-minución de aporte alimentario en el ancia-no, ni siquiera para lograr una pérdida depeso que parecería conveniente. Ya son sufi-cientes los trastornos carenciales que pue-den involucrarse, de modo incontrolado, pordéficit de ingesta, en la que intervienen lasalteraciones del gusto, dentición, aislamien-to, etc. Además, hay una cierta incapacidaddel viejo para controlar y programar unaingesta alimentaría suficiente, que se ha lla-mado anorexia de la edad avanzada(7,8).

Salud ósea en el ancianoUno de los puntos clave a cuidar en los

mayores es el estado de la masa ósea y la pre-vención de fracturas. Es muy importante elaporte de calcio suficiente en la dieta. Cuan-


2.500

2.300

2.100

1.900

1.700

1.500

1.30020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

Edad (años)

Inge

sta

de en

ergí

a (k

cal)

Hombres Mujeres

FIGURA 2. Ingesta de energía según edad y sexo.Disminución con la edad.

FIGURA 3. Galeno relacionó el envejecimientocon la deshidratación.

Galeno de Pérgamo,siguiendo la TeoríaHumoral, considera lavejez el resultado dela progresivadeshidratación de losórganos.

(Galeno. Dibujo deRubens, BibliotecaNacional de Viena)

do existe una ingesta inferior a los 400 mg/dia-rios es preciso recurrir a un suplemento, paraevitar puntos débiles ante cualquier trauma-tismo:columna vertebral,cadera, fémur,cúbi-to y radio. Cuando la dieta aporta las propor-ciones normales fijadas en las recomendacio-nes, el aumento supletorio no beneficia másla salud ósea. La mujer,concretamente,en los5 a 8 años siguientes al inicio de la menopau-sia, puede llegar a perder hasta el 40% de sumasa ósea.Es imprescindible frenar este empo-brecimiento, y la dieta tiene una importanciadecisiva, junto al ejercicio físico,en la resisten-cia ante estas etapas vitales.

El calcio es el mineral con mayor repre-sentación en el hueso y la principal fuentealimentaria son los productos lácteos, por-que acompañan a este mineral proteínas dealto valor biológico que inciden en la forma-ción de la matriz ósea(9).

Las recomendaciones diarias de calcio son1.200 a 1.300 mg/día en hombres y mujeresancianos. La vitamina D es esencial para laabsorción intestinal del calcio y se puede inge-rir en forma de pro-vitamina, que el hígado yriñón convertirán en forma definitivamenteactiva. Hay reservas de vitamina D que se acti-van bajo la acción de los rayos ultravioleta alsol al incidir sobre la superficie de la piel. Elanciano puede beneficiarse en menor medi-da de este privilegio biológico, ya que, con lasmismas horas de exposición al sol, una per-sona joven puede activar el doble de vitami-na D que una persona mayor. Por tanto,debenpasear y tomar el sol más tiempo y con mayo-res razones que los menores.

Paradójicamente, en los países medite-rráneos, llenos de sol, existen déficits de estavitamina. El estudio Euronet-Séneca sobreel estado nutricional de poblaciones euro-peas(10) puso de manifiesto que un 13% man-tiene una situación de alto riesgo frente ala osteoporosis y un 62% presenta deficien-cias de magnitud diversa.

El contenido de lípidos de la leche y susderivados, esgrimido a veces de modo des-favorable, no anula la recomendación y bene-ficios de los productos lácteos. La ingesta de1.000 mg de calcio, a expensas de yogur, que-so o leche, supone unos 1.000 mg de coles-terol. El límite establecido por las recomen-daciones es de 300 mg/diarios. Pero el menúcotidiano puede programarse con produc-tos bajos en grasa saturada, que es la verda-dera causa directa de elevaciones en la coles-terolemia.

La intolerancia a la lactosa (azúcar de laleche), más frecuente en la edad avanzada,tiene una solución fácil con el consumo deleches fermentadas (yogur) y quesos. Susproteínas son capaces de incidir favorable-mente en la formación de la sustancia“madre” del hueso.

También una dieta excesiva en proteínaspuede tener influencia negativa sobre lamasa ósea. Un gramo por kilo de peso teó-rico y día sigue siendo la recomendación ade-cuada. La dieta ideal incorporaría un 40% deproteínas de origen vegetal y un 60% de pro-cedencia animal.Todos los aminoácidos esen-ciales quedan así perfectamente cubiertos.

Debemos recordar también que una die-ta con alta carga de alimentos acidificantes


FIGURA 4. Un 60% de la población anciana pre-senta deficiencias de su masa ósea de magnituddiversa.

del medio interno estimula los osteoclastosy la destrucción ósea; la presencia de alimen-tos vegetales, fuertemente alcalinizantes,tiene el efecto contrario. Las verduras y fru-tas son tres veces más alcalinizantes que loslácteos, pero todos los productos deriva-dos de la leche son, a su vez, treinta vecesmenos acidificantes que la carne(11).

El consumo de vegetales, tanto verdurascomo frutas, es altamente recomendable enlas personas mayores. Las opiniones son máscontradictorias si se refieren a la dieta pro-piamente “vegetariana”. Sin embargo, si noes rígidamente estricta e incorpora lácteosy huevos, puede ser igualmente beneficio-sa para la salud ósea(12-14).También es impor-tante recordar el contenido en potasio defrutas y verduras. Este aporte mineral con-tribuye a restringir la excreción de calcio dela orina, con efectos muy positivos.

Hay toda una serie de vitaminas queestán comprometidas en el metabolismoóseo, tal vez la más importante sea la vita-mina K, ya que es imprescindible para la con-versión de la osteocalcina en su forma acti-va. Pero también las vitaminas A, C y oligo-elementos como el magnesio tienen funcio-nes destacadas en el mantenimiento delhueso. No podemos olvidar que los lácteosaportan, además, vitamina B2, B1, folato, nia-cina, vitamina B12, vitamina D, magnesio, cincy fosfatos. Y, por añadidura, la leche contri-buye a una correcta hidratación del ancia-no(15).

UN SISTEMA “A LA DEFENSIVA”

La indefensión del anciano ante deter-minadas agresiones infecciosas, inflamato-rias y neoplásicas ha sido ampliamente estu-diada en los últimos años. La desnutrición yel exceso son dos polaridades frecuentes enel paciente de edad avanzada.

Es evidente que la respuesta del sistemainmune es muy deficitaria en circunstanciasde malnutrición (16).

Los ácidos grasos poliinsaturados, tipo ω-3 pueden neutralizar la producción de cicloo-xigenasa y lipooxigenasa y sus productosmetabólicos de la serie 2, que inhiben la res-puesta inmunitaria. La ingesta de productosricos en ω-3,como el pescado,produce aumen-tos de eicosapentaenoico y docosahexaenoi-co en el anciano, mejorando la respuesta desu sistema defensivo.También minerales comoel selenio y la vitamina B6 deben mantener-se en niveles adecuados, ya que su descensoconduce a un menor porcentaje de linfocitosT y B,que siempre están en la línea defensiva.

En la edad avanzada, también es más evi-dente el efecto oxidativo sobre todas las célu-las del organismo. La vitamina E es, tal vez,la más importante en cuanto neutralizado-ra de la oxidación. Igualmente, mineralescomo el cinc y sustratos como el glutatión,son potentes anuladores de radicales libres.Todos ellos influyen en una respuesta inmu-nitaria adecuada frente a la agresión.

NUTRICIÓN CORRECTA Y EDAD AVANZADA

Ya que la nutrición está ampliamente rela-cionada con la evolución física y mental delanciano, es muy importante conocer los cri-terios a tener en cuenta en la franja de pobla-ción que ha alcanzado ya determinada edad.Increíblemente, en las recomendaciones die-téticas que se establecieron internacional-mente hasta 1989, los parámetros se estu-diaron hasta los 50 años de edad. A partir deeste rango no se conocían ni se fijaban nor-mas para los pacientes mayores. Tal y comoestablece el profesor Ribera Casado(17): “Lasguías más recientes de alimentación de losEstados Unidos (2005 Dietary Guidelines forAmericans) reconocen a la población mayor


de 50 años como un subgrupo especial queha de ser tomado en consideración de unamanera específica a la hora de establecerrecomendaciones nutricionales”(18).

Esto es tanto más urgente en cuanto quelas dos situaciones prevalentes en la rela-ción nutrición-edad avanzada son la desnu-trición y el exceso de peso.

El déficit energético-proteico es el tras-torno más común: aproximadamente losdos tercios del país más avanzado del mun-do, Estados Unidos, no come suficiente ni encantidad ni en calidad.

Paradójicamente, el extremo que afectaa más del 40% de la población anciana es elsobrepeso, la obesidad y las comorbilidadesasociadas: hipertensión arterial, diabetesmellitus, hiperlipidemias e hiperuricemia.

Solamente utilizando los parámetros quedefinen el índice de masa corporal (IMC), elestudio de Framingham fijó en valores supe-riores a 28, para hombres y mujeres, comola frontera en la que comienza el verdaderoriesgo cardiovascular a partir de los 65 años.

El llamado síndrome plurimetabólico,descrito por Reaven en 1980, tiene un 40-70% de influencia y determinación genéti-ca; pero también alcanzan gran importan-cia desencadenante la nutrición y los esti-los de vida: sedentarismo, alcohol, tabaco ysituaciones de estrés(19).

La mujer está más a cubierto frente a laenfermedad coronaria que el hombre, hastala edad menopáusica. A partir de los 50-55años el riesgo es equiparable en ambos sexos.Los niveles de colesterolemia son menos rele-vantes en la edad avanzada, aunque la rela-ción LDL-HDL colesterol puede ser determi-nante de riesgo. Así también, la carencia dealgunos micronutrientes, como las vitami-nas A-E-C y minerales como el selenio, estánhoy en el punto de mira de la investigación.Concretamente, las carencias de vitaminasB6, B12 y folato, que mediatizan el metabolis-mo de la homocisteína, pueden elevar en san-gre los niveles de este aminoácido, al que seha relacionado con los procesos de enferme-dad cardiovascular y envejecimiento(20-23).

En el ámbito experimental, las ratas man-tenidas con baja ingesta energética sobre-viven unos 350 días más que las alimenta-das sin control. Sin embargo, los trabajos deJ. Aranceta y R. Ortega(24) enfatizan la desnu-trición como el más peligroso factor en laedad senecta.

En cuanto al mantenimiento y preven-ción de alteraciones en el sistema nerviosocentral, conocemos ya que el déficit en apor-tes suficientes de glucosa y la carencia demicronutrientes, concretamente del com-plejo B, pueden dar lugar a deterioros pro-gresivos.


100

90

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Edad (años)

Dism

inuc

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de fu

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nes (

%)

Gasto energético basalTolerancia a la glucosaDensidad óseaFiltración renalSíntesis proteicaAgua corporal total

60 70 80 90 FIGURA 5. Cambios fisio-lógicos producidos por laedad.

Meyer definió la demencia ocasionada poraporte deficiente de niacina;Wernicke y Kor-sakow los problemas inherentes a la ingestade alcohol sin niveles adecuados de vitaminaB1; en muchos síndromes depresivos se ocul-tan deficiencias de vitamina B12, folato y homo-cisteína. Podemos citar, igualmente, el riesgode alteraciones del cristalino y catarata consi-guiente en las carencias de vitamina E(25).

Todos los nutrientes de carácter antioxi-dante protegen al anciano frente a la cata-rata. Hay ya estudios retrospectivos que rela-cionan este problema con niveles deficita-rios de vitamina C, carotenos, luteína y lico-peno, además de la ya citada vitamina E. Unadieta normal aporta suficientes micronu-trientes, pero es necesario vigilar el consu-mo habitual de alimentos por si estuvieraindicado un suplemento necesario.

¿SE PUEDE HABLAR DE RECOMENDACIONESESPECÍFICAS PARA LA EDAD AVANZADA?

No parece que se hayan definido recomen-daciones con criterio unívoco y definitivo acer-ca de los aportes adecuados a situaciones ycambios que tienen lugar en personas quesobrepasan los 65 años de edad. En términosgenerales, se puede establecer que cada diezaños a partir de la referencia citada, el consu-mo energético total disminuye 100 calorías,ya que hay menor masa muscular y el ejer-cicio físico también se ve mermado.

Aunque se ha considerado repetidamen-te que el aporte proteico suficiente se fija-ría en 0,8 gramos/kg de peso teórico/día,hoy parece una cifra insuficiente y se abogapor un consumo diario de 1 a 1,25 gramos/kgde peso. En lo que parece existir acuerdoes en el hecho de que hasta un 60% del totalenergético de la dieta debe provenir de loshidratos de carbono, y la predominancia seinclina a favor de los complejos, ya que, ade-

más de no comprometer cierta intoleranciaa los de índole simple y solubles, van acom-pañados de fibra. Las grasas no deben sobre-pasar el 30% de las calorías totales de la die-ta, y es aconsejable que exista un repartoequitativo entre saturadas, poliinsatura-das y monoinsaturadas(26).

Aunque trabajos recientes parecen des-ligar la ingesta de fibra con la incidenciade cáncer de colon, es evidente que el bajocontenido de este nutriente en la dieta pre-dispone a desarrollar disfunciones intesti-nales y diverticulosis de colon. Parece ade-cuado el aporte de 15-20 gramos/día. La quetiene carácter soluble contribuye a una mejortolerancia de la glucosa y disminución de losniveles de colesterol plasmático. La celulo-sa, hemicelulosa y lignina retienen agua, seconjugan con los ácidos biliares, reducen lapresión intracólica y aumentan la velocidaddel tránsito intestinal, además de aportarun cierto valor antioxidante.

Es muy importante atender a una hidra-tación correcta en la tercera edad, ya quela pérdida de agua y la necesidad de inges-ta pueden pasar inadvertidas. Una dieta nor-


FIGURA 6. Linus Pauling. Promotor de la vita-mina C frente al envejecimiento.

mal de 1.800-2.000 calorías/día para el hom-bre y de 1.300-1.500 calorías/día para la mujerpuede aportar unos 500-700 ml/día de agua,a los que se puede añadir 350 ml/día de pro-ducción metabólica. Es preciso ingerir otros1.500 ml/día en forma de bebidas para lle-gar a un total de 2.500 ml/24 horas en lo quesería un balance equilibrado.

Respecto al aporte razonable de minera-les, vitaminas y oligoelementos, se han lle-vado a cabo estudios muy completos en laúltima década(27).

La movilidad del sodio está ligada a la delagua. Una ingesta adecuada de este mine-ral estaría cifrada en 500 ml/día como míni-mo y 2.500 mg/día como dintel máximo,equivalente a 6.000 mg de cloruro sódico osal común.

El potasio es otro mineral, anclado enposiciones antagónicas con el sodio. De loca-lización intracelular, está implicado en múl-tiples funciones: transmisión de estímulosneuro-musculares y contracción miocárdi-ca, por ejemplo. Las necesidades diarias osci-lan entre 1.600-2.000 mg, y las frutas y ver-duras son una fuente segura de aporte. Espreciso contar con un funcionamiento renaladecuado para su correcta eliminación.

El resto de minerales, oligoelementos yvitaminas constan en la tabla y publicaciónya citadas(27).

Se ha calculado que casi el 50% de losancianos toma alguna forma de comple-mento vitamínico-mineral. Sin excederse enlas dosis, puede ser beneficioso el consumode estos productos, sobre todo en pacientescon déficits de ingesta, absorción o requeri-mientos elevados por alguna causa.

FÁRMACOS Y ALCOHOL

Se ha calculado que un 50% de los fár-macos dispensados a cargo de la Seguri-

dad Social en nuestro país está asociado alconsumo de las personas mayores de 65años. En algunos casos, pueden interferircon la absorción y disponibilidad de nutrien-tes, y es preciso vigilar, razonablemente, eseaspecto.

Además, el alcohol también tiene unapresencia destacada en el uso y abuso duran-te la tercera edad. No es recomendable enmodo alguno, ya que parece demostrada unamayor incidencia de procesos cardiovascu-lares y neoplásicos en el anciano consumi-dor de bebidas alcohólicas. Además, el meta-bolismo del etanol requiere la presencia ygasto de vitaminas y oligoelementos, quepueden incrementar sus necesidades.

La población anciana, cada vez másamplia, requiere una atención adecuaday eficaz para mantener la calidad de vida,y la nutrición es uno de los pilares funda-mentales de esta solicitud. La geriatría,como especialidad específica y total, debecontar también con el asesoramiento ydedicación de expertos en esta materia queaseguren un soporte especial para las carac-terísticas colectivas e individuales de nues-tros mayores.

Es preciso contar con factores sociales,personales y económicos. La pobreza, el aban-dono y la ignorancia pueden llegar a límitesinconcebibles. Esta cuestión tiene ya impor-tancia global, y así se entendió y se expusoen la Asamblea Mundial sobre Envejecimien-to, integrada por los 150 gobiernos en ellarepresentados(28).

En los casos en los que la alimentaciónoral con productos naturales no sea posible,queda el recurso de la nutrición enteral-parenteral, mediante sonda en aparato diges-tivo o catéter intravenoso, respectivamente.

Es obvio que la nutrición artificial no serápautada más que ante la imposibilidad derealimentación por vía oral y riesgo eviden-te de malnutrición(29,30).



RESUMEN

• El envejecimiento está mediatizado por la genética, pero la influencia del medio ambien-te y la nutrición son decisivos en su evolución y desarrollo y afectan a la calidad de vida.

• Las poblaciones más longevas de la tierra tienen en común la frugalidad –no superanlas 2.000 calorías diarias y el aporte de grasas saturadas es bajo– y mantienen unbuen nivel de actividad física.

• Envejecer produce cambios biológicos y fisiológicos que hace de los mayores una enti-dad con características específicas.

• Las dificultades en la alimentación oral de los mayores están ligadas a alteracionesde la dentición, pérdida de la identificación de sabores y olores, problemas de deglu-ción, vaciamiento gástrico lento e intolerancia a la lactosa.

• El proceso de envejecimiento afecta a la disminución de la masa muscular activa yal tamaño de las vísceras lo que reduce el gasto energético basal y el consumo de calo-rías por actividad.

• La densidad de la masa ósea puede estar alterada, la respuesta del sistema inmuni-tario es más precaria y la tolerancia a la glucosa disminuye. La sensación de sed estáatenuada y los problemas de estreñimiento son frecuentes.

• Las pérdidas de peso en el anciano son un signo de malnutrición energético-proteicaasociadas a deficiencias de micronutrientes y mayor riesgo de enfermedad.

• Un punto clave en la atención de los mayores es el estado de la masa ósea y la pre-vención de las fracturas. Hay que cuidar la ingesta de calcio, al menos 400 mg diariosy, si es necesario, complementar la dieta con suplementos. Además de una dieta ricaen lácteos, el ejercicio físico es necesario.

• Una dieta excesiva en proteínas puede tener influencia negativa sobre la masa ósea.El consumo de frutas y verduras es muy recomendable en las personas mayores.

• Los alimentos ricos en omega-3, como el pescado, mejoran la respuesta del sistemadefensivo.

• Más del 40% de los mayores están afectados de sobrepeso, obesidad, hipertensiónarterial, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hiperuricemia.

• La presencia en la dieta de vitaminas y minerales protege de la enfermedad cardio-vascular y del proceso de envejecimiento.

• No hay recomendaciones sobre aportes de nutrientes de carácter definitivo para los mayo-res. Existe consenso respecto al porcentaje de las calorías totales y su procedencia: 60%de los hidratos de carbono con importante presencia de los complejos,y el 30% de las calo-rías procedente de las grasas con dominio de las poliinsaturadas y monoinsaturadas.

• El consumo de fármacos, muy abundante en los mayores, puede interferir con la absor-ción y disponibilidad de nutrientes.

Parece demostrado que la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y neoplá-sicas se manifiesta en los mayores que consumen habitualmente bebidas alcohólicas.

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INTRODUCCIÓN

Antecedentes y breve historia de las guíasalimentarias

La publicación de textos que fueron losprecursores de las actuales guías alimenta-rias se inició a finales del S. XIX, ya que en1894 Atwater publicó en EE.UU. la primeratabla de alimentos. En el largo periodo 1894-1940 aparecen diversas tablas y textos enrelación con la alimentación, especialmen-te en EE.UU. y el Reino Unido, y en el año 1941se publicó el primer informe técnico sobrerecomendaciones de ingestas dietéticas.Estos documentos iniciales centraban suinterés en promover el consumo de cantida-des suficientes de alimentos para propor-cionar la energía y los nutrientes necesariospara evitar las enfermedades por carenciasalimentarias(1). Finalizado el primer tercio delS. XX se produjo un progresivo decrementodel interés de la comunidad científica y delos profesionales de la Medicina en relacióna los temas alimentarios y nutricionales,coincidiendo con los brillantes avances enel tratamiento de las enfermedades infec-ciosas que se inició con el descubrimientode las sulfamidas, y sobre todo con el de lapenicilina en 1941. En las dos décadas cen-trales del S. XX se produjeron extraordina-rios avances en el tratamiento de las enfer-

medades infecciosas, pero también en otrasáreas como son el diagnóstico por la ima-gen, el de la cirugía cardiovascular, el de lasenfermedades autoinmunitarias, el del tra-tamiento oncológico y también en el del ini-cio del trasplante de órganos. Estos avancesmotivaron, en parte, un menor interés enesta época por los temas relacionados conla alimentación y la nutrición. No obstan-te, también a mediados del siglo, y dado elincremento de la morbimortalidad cardio-vascular, aumentó el interés científico por elestudio de la relación entre los hábitos devida y muy especialmente los alimentarios,con el riesgo de padecer aterosclerosis y susconsecuencias. Dos grandes estudios, el Fra-mingham y el de los Siete países, aportaroningente información sobre este tema queincrementó el interés investigador sobre estatemática, que ha permanecido hasta laactualidad. El concepto de la alimentaciónequilibrada y saludable se fue fraguandolentamente hasta que dio lugar a la publi-cación de la primera guía alimentaria en Sue-cia en el año 1968. En el año 1977 se publi-ca el Dietary goals for the United States y en1980 la primera Dietary Guidelines de EEUUque en su edición de 1990 incluyó la prime-ra pirámide de los alimentos, figura que hatenido después tan amplia difusión en susdistintas versiones. Es interesante desta-

Requerimientos y recomendacionesnutricionales en la edad avanzadaM. Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona.Departamento de Medicina. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.Barcelona.

3

car que solo hace 16 años (1994) que se publi-có la primera guía alimentaria para la pobla-ción española patrocinada por la SociedadEspañola de Nutrición Comunitaria. Esta guíay las sucesivas que se han publicado pos-teriormente están elaboradas fundamen-talmente para la población adulta, y paraintentar evitar desequilibrios alimentariosque puedan ser nocivos para la salud, y muyespecialmente que puedan favorecer la apa-rición de los clásicos factores de riesgo car-diovascular (FRCV), tan bien conocidos des-de la realización del estudio Framingham.

Nutrición y envejecimientoLos estudios relativos al establecimien-

to de los requerimientos y recomendacio-nes nutricionales en la edad avanzada hansido abundantes en los últimos años. Eltema es de notable interés, dado el progre-sivo incremento de la población anciana enlas últimas décadas en el mundo desarro-llado y el efecto nocivo que tienen las alte-raciones nutricionales en esta poblaciónde riesgo.

Existen datos de experimentación ani-mal, de notable interés, en relación con eltema de la intervención nutricional pararetrasar el envejecimiento y aumentar la lon-gevidad que pueden haber influido en algu-na actitud inadecuada con relación a la nutri-ción de los ancianos.

Se dispone de datos muy sólidos quedemuestran que la restricción calórica (30-40%) es la única intervención nutricionalque retrasa el envejecimiento en los mode-los animales. Estos datos han sido biendocumentados en diversas especies, des-de organismos unicelulares hasta los roe-dores. En estos últimos animales la restric-ción calórica no solo aumenta la duraciónde la vida, sino que retrasa el inicio de tras-tornos asociados con la edad (respuestainmunitaria, metabolismo glucídico, trofis-

mo muscular). El mecanismo de acción deeste efecto no está aclarado, pero es espe-cífico de la restricción calórica y no de algu-nos de sus componentes (por ejemplo, lagrasa). Hasta ahora no disponemos de datosen primates ni en humanos, y por tanto des-conocemos el posible efecto de la restric-ción calórica sobre el envejecimiento y lalongevidad en los humanos hasta que nodispongamos de datos sólidos aportadospor estudios en marcha(2). En cualquier caso,el posible efecto beneficioso de la restric-ción calórica en humanos para retrasar elenvejecimiento y prolongar la longevidadsería eventualmente aplicable en la edadmadura y presenil, pero en modo algunosería beneficioso en la ancianidad. Contra-riamente, lo que sí conocemos bien es quelos principales problemas de salud en laedad avanzada en todo el mundo, inclusoen las sociedades desarrolladas como lanuestra, relacionados con la nutrición sonlos distintos tipos de déficit nutricional. Lamalnutrición en las personas ancianas cons-tituye un importante problema de saludcon incremento de las morbilidades aso-ciadas. El tema constituye una preocupa-ción sanitaria y, con este motivo, la Direc-ció General de Salut Pública de la Genera-litat de Catalunya solicitó al Centre Catalàde la Nutrició de l’Institut d’Estudis Catalans(CCNIEC), que tenía el honor de dirigir, uninforme sobre el estado nutricional de laspersonas ancianas en Catalunya. En estarevisión(3,4) se estudió el grado de malnu-trición de las personas de edad avanzadaen esta comunidad autónoma que estabaningresadas en residencias geriátricas u hos-pitalizadas, a través de los resultados obte-nidos en diversos estudios. Los resultadosde la revisión permitieron llegar a la con-clusión de que a semejanza de lo que ocu-rre en otras comunidades autónomas espa-ñolas y en otros países de nuestro entorno,

26 M. Foz Sala

el grado de malnutrición observado en per-sonas ancianas institucionalizadas u hos-pitalizadas es importante. En un extenso yminucioso estudio realizado en la comar-ca catalana del Baix Camp(5) se pudo cons-tatar que la prevalencia global de malnu-trición proteicoenergética en las personasancianas ingresadas en residencias u hos-pitales era del 26,7%. En función del tipo deinstitución, esta prevalencia fue del 9,1%en las residencias y del 50,5% en los hospi-tales. En relación con el tipo de malnutri-ción, el 7,4% de la muestra presentaba mal-nutrición predominantemente calórica, el11% malnutrición sobre todo proteica y el8,3% malnutrición mixta.

La citada prevalencia de la malnutriciónen la población anciana de nuestro país, ori-gen de morbilidades asociadas y de aumen-to de fragilidad, obliga a seguir estudiandola evolución de este déficit nutricional y aintentar prevenirlo. Esta prevención exige,entre otras medidas, ser especialmente cui-dadoso en las recomendaciones nutriciona-les en esta franja de edad, evitando el exce-sivo aporte calórico, pero al mismo tiempoasegurando la ingesta adecuada de macroy micronutrientes.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN ELANCIANO SANO

El establecimiento de los requerimien-tos nutricionales, macro y micronutrientes,para un anciano “sano” no es una tarea fácil.En primer lugar, habría de precisarse qué eslo que entendemos por un anciano “sano”,y en segundo lugar aun limitándonos a unapersona de edad avanzada sin importantesproblemas patológicos, hay que señalar quea partir de una edad superior a los 60 años,los requerimientos nutricionales pueden sermuy variables en función de la edad, el sexo,

la composición corporal y el grado de activi-dad física realizada. Otro aspecto de espe-cial complejidad a tener en cuenta es el rela-tivo a los factores culturales, ambientales ysocioeconómicos que pueden influir en lacomplejidad de los alimentos ingeridos y enla interacción y sinergias entre estos alimen-tos y sus componentes.

El estado actual de nuestros conocimien-tos sobre los requerimientos nutricionalesen la edad avanzada es todavía limitado yrequiere una importante y compleja inves-tigación adicional. Una excelente revisiónde la OMS y la Tufts University School of Nutri-tion and Policy (2002)(6) contiene abundan-te y documentada información sobre estetema.

En los siguientes subapartados se expo-nen los datos más relevantes sobre los reque-rimientos nutricionales de las personas sanasde edad avanzada.

Energía y macronutrientes (Tabla I)Energía

En la edad avanzada existe habitualmen-te un bajo nivel de actividad física, mientrasque, en cambio, la capacidad de absorciónde la energía no se modifica. Estos hechosaconsejan una reducción de la ingesta ener-gética en relación con la edad adulta paraintentar impedir la tendencia a la obesidad,tan frecuente en esta franja de edad. No obs-tante, los requerimientos energéticos en lavejez habían sido infraestimados, y en laactualidad se acepta que estas necesidadesoscilan entre el 1,4 y 1,8 del valor de la tasade metabolismo basal (TMB)(6). Resulta evi-dente que en el marco de los consejos glo-bales de salud en la población anciana, lapráctica de actividad física debe tener unimportante papel y, por esta razón, es con-veniente que el múltiplo de la TMB para cal-cular los requerimientos energéticos se acer-que lo máximo posible a 1,8.

Requerimientos y recomendaciones nutricionales en la edad avanzada 27

ProteínasLas necesidades de ingesta proteica en

la población sana de edad avanzada apenasdifieren de los requerimientos de la pobla-ción de edad adulta. Estos requerimientososcilan entre 0,9 y 1,1 g/kg y día (10-15% dela ingesta calórica total). No se han obser-vado diferencias en los requerimientos deaminoácidos esenciales. No obstante, debetenerse en cuenta la calidad de las proteí-nas de la dieta, de modo que el 60% de losaportes proteicos deben ser de origen ani-mal y el 40% de origen vegetal(7).

GrasasEl porcentaje calórico de grasas recomen-

dado en la población anciana en relación alaporte calórico global es el mismo que elaconsejado en la población adulta (30-35%).Es aconsejable que el aporte de grasa satu-rada no supere el 8%, y sobre un total de un30% es aconsejable un aporte de un 14% degrasa monoinsaturada (aceite de oliva) y un8% de poliinsaturada (pescados, aceite desemillas y nueces).

Hidratos de carbonoDe forma semejante a la población adul-

ta el aporte global de hidratos de carbono

debe representar del 55 al 60% del aportecalórico global. Es importante que la mayorparte de estos carbohidratos sean comple-jos con bajo índice glucémico. Es aconseja-ble que una parte de los hidratos de carbo-no de la dieta sean ricos en fibra, para quede este modo se puedan cubrir más fácil-mente los requerimientos diarios de estecomponente de la dieta.

Fibra, agua y electrólitos (Tabla II)Fibra

La fibra dietética, en sus distintas moda-lidades, constituye un importante compo-nente de la dieta. Hay una extensa eviden-cia científica de que el aporte diario de laadecuada cantidad de fibra dietética tieneimportantes efectos beneficiosos para lasalud, no solo en la regulación digestiva y enla mejoría de la constipación intestinal, sinotambién en la prevención de morbilidadesque puedan conducir a la enfermedad car-diovascular e incluso produciendo una dis-minución del riesgo de padecer un cáncer,especialmente de mama o de colon. El con-senso general de recomendaciones de inges-ta de fibra dietética para la población adul-ta sana oscila entre 20 y 35 g/día, dependien-do del consumo de calorías. Se valora que

28 M. Foz Sala

Requerimientos diarios % REG ** Distribución

Energía 1,4-1,8 * x TMB – –Proteínas 0,9-1,1 g/kg 10-15 60% origen animal,

40% vegetalGrasas – 30-35 Sobre un total 30%: 8% GS***,

14% GMI †, 8% GPI $

Hidratos de carbono – 55-60 Mayor parte en forma de hidratos de carbono complejos

* Según grado de actividad física; ** Requerimiento energético global; *** Grasa saturada.† Grasa monoinsaturada; $ Grasa poliinsaturada.

TABLA I. Requerimientos nutricionales en el anciano sano. 1) Energía y macronutrientes.

una ingesta calórica de 2.000 calorías dia-rias debería contener 25 g de fibra dietéti-ca(8). Estas referencias también son válidaspara los requerimientos de fibra dietéticapara la población anciana sana (20-35 g dia-rios), aunque debido a la disminución de lasnecesidades calóricas en los ancianos, laingesta de fibra dietética se situará en lazona inferior de la franja señalada.

AguaLa necesidad de una ingesta hídrica ade-

cuada es importante en todas las edades,pero especialmente en la infancia y en laedad avanzada. En los ancianos que tienenuna inferior cantidad de agua en su compo-sición corporal y una menor capacidad deregulación a través de la sensación de sed,el menor aporte hídrico puede conducir asituaciones de deshidratación en algunasalteraciones patológicas. Las necesidadeshídricas pueden variar en relación con algu-nas variables, como el grado de actividad físi-ca, la sudoración o la carga de solutos en ladieta. Los requerimientos de ingesta de líqui-dos se estiman entre 1 y 1,5 ml por kcal inge-rida. Como que una parte importante delaporte hídrico se cubre con la alimentación,

suele ser suficiente para cubrir las necesida-des hídricas la ingesta diaria de 1.000-1.500ml de agua o líquido de bebida.

ElectrólitosLos requerimientos diarios de sodio (Na),

cloro (Cl) y potasio (K) están ampliamentecubiertos en una alimentación suficiente yequilibrada. No existen requerimientos espe-ciales para el anciano sano. Las necesidadesmínimas de Na para un adulto sano son de500 mg diarios. Habitualmente, la ingestade Na supera los 2.300 mg diarios que esel máximo aconsejable. Los requerimientosde Cl son de 750 mg diarios y los de K de2.000 mg(9).

Vitaminas (Tabla III)Las necesidades de vitaminas están sóli-

damente establecidas en la infancia, juven-tud y edad adulta, y estos requerimientosson fácilmente alcanzables en un buen esta-do de salud, cuando la alimentación es sufi-ciente y equilibrada. El establecimiento delos requerimientos adecuados de vitaminasen la edad avanzada resulta algo más com-plejo porque nutricionistas y geriatras estáninteresados no solo en fijar los requerimien-


Requerimientos diarios

Fibra 20-35 g, dependiendo del consumo calórico. Si la ingesta es de 2.000 kcal, la cantidad de fibra dietética debería alcanzar los 25 g

Agua 1-1,5 ml por kcal ingerida. Dado el aporte hídrico contenido en la alimentación, suele ser suficiente la ingesta diaria de 1.000-1.500 ml de agua o líquido de bebida

Electrólitos– Sodio 500 mg*– Cloro 750 mg– Potasio 2.000 mg

*Es recomendable que el aporte diario máximo de sodio no supere los 2.300 mg.

TABLA II. Requerimientos nutricionales en el anciano sano. 2) Fibra, agua y electrólitos.

tos de vitaminas y minerales para el ancia-no sano, sino también en establecer losrequerimientos óptimos para prevenir enfer-medades crónicas frecuentes en la anciani-dad como ocurre en el caso de la osteoporo-sis. Además, no siempre resulta fácil esta-blecer la frontera entre el anciano “sano” yel que padece una ligera malnutrición, tanfrecuente en esta franja de edad. En lossiguientes subapartados se señalan losrequerimientos diarios de las distintas vita-minas en la edad avanzada que en algunoscasos coinciden con los aconsejados para laedad adulta.

Vitaminas liposolublesVitamina A

Las necesidades de ingesta diaria de estavitamina en la edad avanzada se han esta-blecido en 600-700 μg de equivalente deretinol (ER)(6). Estos requerimientos son infe-riores a los de la población adulta (900 μgER), debido a que en la edad avanzada se pro-

duce un aumento de la absorción intestinaly/o una disminución del aclaramiento plas-mático de los ésteres de retinol.

Vitamina DContrariamente a lo que ocurre con la

vitamina A, los requerimientos diarios devitamina D en la edad avanzada son supe-riores (10-20 μg)(6) a los que están estable-cidos en la edad adulta. Diversas razones vin-culadas a la edad (escasa exposición a la luzsolar, menor respuesta de la piel a esta expo-sición, disminución de la absorción y de lahidroxilación de la vitamina D) explican esteaumento de requerimientos. Además, comoposteriormente será analizado, resulta impor-tante en la edad avanzada asegurar el apor-te de vitamina D y calcio para prevenir y tra-tar la osteoporosis.

Vitamina EHasta el momento actual, no existen

recomendaciones diferenciadas en cuantoa las necesidades diarias de vitamina E enla edad avanzada. Estos requerimientos,como en edades más juveniles, están esta-blecidos en 20 mg diarios de equivalente detocoferol (ET).

Vitamina KLas personas de edad avanzada tienen

tendencia a tener niveles séricos más eleva-dos de vitamina K que la población de edadmás juvenil. Por esta razón se aconseja unaingesta inferior de vitamina K en la pobla-ción anciana, 60-90 μg diarios(6), en contras-te con los 100 μg aconsejados en la edadadulta.

Vitaminas hidrosolublesVitamina C

Existen abundantes pruebas de los bene-ficios para la salud de tener unos niveles séri-cos elevados de vitamina C. En la población

30 M. Foz Sala

Requerimientos Vitaminas diarios

Liposolubles– Vitamina A 600-700 μg ER– Vitamina D 10-20 μg– Vitamina E 20 mg ET– Vitamina K 60-90 μg

Hidrosolubles– Vitamina C 200 mg– Tiamina 1,8 mg– Riboflavina 1,5 mg– Niacina 9-13 mg EN– Ácido pantoténico 7 mg– Vitamina B6 15 μg por g de

proteína ingerido– Biotina 50-100 μg– Ácido fólico 400 μg– Vitamina B12 2,5 μg

TABLA III. Requerimientos nutricionales en elanciano sano. 3) Vitaminas.

joven se considera aconsejable un aportediario de 200 mg. Existen discrepancias encuanto a la edad senil, ya que algunos datossugieren que un aporte inferior sería sufi-ciente. No obstante, dada la conveniencia demantener unos niveles elevados de vitami-na C en la vejez y la falta de inconvenien-tes de un incremento del aporte, parece opor-tuno recomendar los mismos requerimien-tos diarios que en la población más joven(200 mg)(10).

TiaminaEn la población adulta, los requerimien-

tos de tiamina están establecidos en un apor-te diario de alrededor de 1 mg. La poblaciónanciana puede considerarse que presentaun cierto riesgo de padecer un déficit de tia-mina, ya que en ancianos institucionaliza-dos no es infrecuente la incidencia de unaencefalopatía de Wernicke. Por este motivoparece aconsejable recomendar un aportede seguridad de 1,8 mg diarios(10).

RiboflavinaExisten datos en la literatura(11) que

demuestran que los requerimientos de ribo-flavina no varían con relación a los de lapoblación más joven. Con estos datos pare-ce adecuado mantener los requerimientosde 1,5 mg diarios para la población anciana,que son los aconsejados para la poblaciónespañola de edad adulta(10).

NiacinaEl aporte diario recomendado de niaci-

na para la población anciana es de 9-13 mgequivalentes de niacina(EN), algo inferior alrecomendado para la población adulta(10).

Ácido pantoténicoLas consecuencias clínicas de su déficit

son muy excepcionales y limitadas a casosgraves de malnutrición. Además, sus fuen-

tes alimentarias, de origen animal y vege-tal, están ampliamente distribuidas. Poreste motivo no es preciso establecer unosrequerimientos especiales para la edadavanzada y resulta oportuno mantener paraesta franja de edad los mismos requeri-mientos de 7 mg/día aceptados para lapoblación adulta.

Vitamina B6

Las necesidades diarias de vitamina B6

oscilan según sea la cantidad de proteínasingeridas. De este modo, sus requerimien-tos diarios para la población adulta se hanestablecido en unos 15 μg/g de proteína inge-rida. No hay datos convincentes que acon-sejen variar estos requerimientos para lapoblación de edad avanzada.

BiotinaLos requerimientos diarios de esta vita-

mina para la población adulta están esta-blecidos entre 50 y 100 μg. No existen datossuficientes que permitan establecer reco-mendaciones especiales para la poblaciónde edad avanzada.

Ácido fólicoEl déficit de ácido fólico es relativamen-

te frecuente en la población. En las mujeresembarazadas, un colectivo de riesgo, estedéficit y la consiguiente anemia megaloblás-tica se observan con cierta frecuencia. Otrapoblación de riesgo para el déficit de ácidofólico es la población de edad avanzada.

El déficit de folatos tiene consecuenciasadversas para la salud. Aparte de la conoci-da alteración hematológica, existe fuerteevidencia de la relación entre este déficity la carcinogénesis, y existen datos epide-miológicos que indican una asociación entreel déficit de folatos y la aparición de cáncerde colon y de recto(10). Además, desde haceunos años se valora como FRCV los niveles


elevados de homocisteína, y existe una rela-ción inversa entre estos valores y los nive-les séricos de folato. Existen datos del estu-dio Framingham(12) referidos a población deedad avanzada que ponen en evidencia quelos niveles de homocisteína están relacio-nados inversamente con la cantidad de fola-tos en la ingesta, y que los citados nivelesde homocisteína son elevados si la ingestade folatos es inferior a 400 μg/día. Por estemotivo, parece adecuado establecer estenivel de requerimientos para esta franja deedad, aunque el nivel de necesidades paraedades más juveniles sigue establecido en200 μg/día.

Vitamina B12

No hay evidencia de que haya cambiosen el metabolismo de esta vitamina en laspersonas de edad avanzada, y la absorciónde la forma cristalina de la vitamina no sealtera con la edad. No obstante, la frecuen-te gastritis atrófica de los ancianos dificul-ta la absorción de la vitamina B12 de los ali-mentos. Por este motivo, los requerimientosde esta vitamina que en la población jovenestán establecidos en 2 μg diarios se incre-mentan a 2,5 μg en la población anciana(13).

Minerales (Tabla IV)El correcto aporte alimentario de los dis-

tintos minerales, como ocurre en el caso delas vitaminas, es importante para mantenerun buen estado de salud. También en estecaso no es difícil para una persona sana man-tener un correcto aporte de minerales si sualimentación es suficiente y equilibrada.

Los requerimientos diarios de mineralesde la población de edad avanzada son simi-lares a los de la franja de menor edad. Losancianos tienen un riesgo claramente másevidente de padecer déficit de algún mine-ral con relación a la población de edad másjuvenil. En especial, los ancianos presentan

un riesgo de padecer déficit de calcio, hierroy cinc, minerales de gran importancia nutri-cional en la población de edad(14). En distin-tos subapartados se exponen los requeri-mientos de los minerales más importan-tes en la población de edad avanzada.

HierroLa absorción del hierro no está afectada

por la edad. Los requerimientos de los ancia-nos sanos de este mineral son de 10 mg dia-rios. Estos requerimientos son similares alos de la población más joven, excepto en lasmujeres en edad fértil y en las embarazadasen que las necesidades de aporte de hierroson claramente superiores.

CincEl organismo dispone de un ajustado sis-

tema de regulación de la absorción de cinc,de acuerdo con sus necesidades. De estemodo, los déficit de este mineral son muyinfrecuentes. No obstante, la población enedad avanzada constituye un grupo de ries-go para el déficit de este mineral, que con-lleva alteraciones en el organismo, especial-mente en el área de la inmunocompetencia.Los requerimientos de cinc para la poblaciónanciana sana, como en la de menor edad esde unos 10 mg diarios.

32 M. Foz Sala

Requerimientos Minerales diarios

Hierro 10 mgCinc 10 mgSelenio 50-70 μgCalcio 1.200 mgFósforo 700 mgMagnesio 225-280 mgCobre 1,3-1,5 mgYodo 90-150 μg

TABLA IV. Requerimientos nutricionales en elanciano sano. 4) Minerales.

SelenioDiversos estudios han demostrado que

en sujetos de edad, aunque la ingesta deselenio y las concentraciones plasmáticasdel mineral sean bajas, el balance de seleniosigue siendo positivo. Dados estos datos, unaingesta diaria de 50-70 μg de este minerales más que suficiente en las personas deedad(6).

CalcioDeterminar los requerimientos diarios

de calcio no es fácil porque su homeosta-sis depende de otros factores como la vita-mina D y la parathormona, y las necesida-des varían según el sexo y la edad. En la vejezse produce una disminución en la eficaciade la absorción no compensada por unaumento de la resorción renal(15). Dadas estascircunstancias, y aunque existen discrepan-cias en la literatura, parece adecuado esta-blecer unos requerimientos de ingesta dia-ria de calcio de 1.200 mg(16), algo superioresa los recomendados en la edad adulta.

FósforoLos déficit de fósforo son raros en clíni-

ca dada su amplia disponibilidad en los ali-mentos y la eficacia de su absorción. Losrequerimientos de este mineral en la edadavanzada no son distintos que en edadesmás juveniles y están establecidos en 700mg diarios(17).

MagnesioEste mineral se encuentra ampliamente

disponible en muy diversos alimentos y sudéficit en clínica humana es raro y vincula-do a procesos que alteren la absorción, aalgunas nefropatías, al alcoholismo crónicoy a la malnutrición proteicoenergética. Losrequerimientos de magnesio en la edadavanzada están establecidos en 225-280 mgdiarios(18).

CobreNo se han comprobado cambios signifi-

cativos en la edad avanzada en relación almetabolismo del cobre y a las necesidadesdiarias de este mineral. Así, estos requeri-mientos en los ancianos se han establecidoen 1,3-1,5 mg diarios(18), cifra muy similar a laaconsejada en edades más juveniles.

YodoLos requerimientos diarios de yodo para

la población adulta están establecidos entre90 y 150 μg. En el embarazo y la lactanciaexisten unos requerimientos superiores paracubrir las necesidades del feto y del lactan-te. No existen requerimientos especiales deeste mineral en la edad avanzada.

En el Anexo II (pág. 240) se puede ver unresumen de los requerimientos y recomen-daciones nutricionales para las personas deedad avanzada.

LAS VENTAJAS DE LA ALIMENTACIÓNEQUILIBRADA Y COMPLETA EN LA VEJEZ

La alimentación suficiente, pero no exce-siva en número de calorías, y equilibrada ensu composición de macro y microcomponen-tes resulta muy importante para mantenerun buen estado de salud en todas las eda-des. Pero esta importancia de la alimenta-ción equilibrada y completa en la edad avan-zada tiene unos matices importantes queconviene destacar. Las consideracionessiguientes son solo aplicables al mundo desa-rrollado, porque por desgracia y para ver-güenza de un mundo globalizado, el ham-bre y la consiguiente desnutrición siguensiendo el principal problema nutricional delas naciones en vías de desarrollo. La muer-te por hambre de la población infantil enmuchos países subdesarrollados sigue sien-


do un gravísimo problema que golpea cons-tantemente la conciencia de los países másdesarrollados y ricos como el nuestro.

En los países del mundo desarrollado, lamalnutrición producida por déficit de ali-mentos en la edad infantojuvenil y en la edadmadura es excepcional y limitada a exiguasminorías que padecen una exclusión econó-mica y social. Por este motivo las guías ali-mentarias y las recomendaciones nutricio-nales de estas franjas de edad están dirigi-das al objetivo de evitar el excesivo consu-mo energético para combatir la obesidad,y al mismo tiempo a que la alimentación seaequilibrada y rica en antioxidantes para pre-venir morbilidades y muy especialmente laenfermedad cardiovascular. Es evidente queestos objetivos también son válidos en laedad avanzada, pero teniendo en cuenta queel principal problema nutricional en estafranja de edad, como ya ha sido comentadoen la introducción, es la malnutrición en susdistintas formas, resulta evidente que el obje-tivo primordial de las recomendaciones ali-mentarias en la edad avanzada ha de ser quela ingesta calórica sea suficiente, pero noexcesiva, equilibrada y, por tanto, con el apor-te adecuado de macro y micronutrientes.Una población de riesgo, como ya ha sidocomentado, es la institucionalizada, ya seaen residencias geriátricas o en hospitales.En este caso, la prevención de este riesgodepende de la dirección y de las unidades de

nutrición de estos centros. Otra poblaciónde riesgo en que la prevención resulta másdifícil es la de aquellos ancianos que vivensolos en sus domicilios, sin el adecuado apo-yo familiar y a veces con importantes difi-cultades económicas. Este problema, de difí-cil solución, constituye un auténtico retopara las Direcciones Generales de Salud Públi-ca y los Servicios de Asistencia Social.

EL PROBLEMA DE LOS SUPLEMENTOS:EXPECTATIVAS, DECEPCIONES YREALIDADES

Aunque la situación ideal a cualquieredad y, por tanto, también en la vejez es queel aporte correcto de vitaminas y mineralesse consiga a través de una alimentación com-pleta y equilibrada, en ocasiones este obje-tivo es difícil de conseguir por una u otrarazón, y en este caso puede surgir la conve-niencia de completar el aporte de los reque-rimientos diarios a través de los suplemen-tos (alimentos funcionales o fármacos). Aun-que este tema no debe ser tratado con pro-fundidad en este capítulo, cabe decir tan soloque los alimentos funcionales, muy introdu-cidos en el mercado, pueden tener algunaindicación en la edad avanzada cuando sesospeche la posible insuficiencia de aportede algún micronutriente. En la tabla V seenumeran los principales alimentos enri-

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Componentes Alimentos

Vitaminas A y D Leches enriquecidasVitaminas C y E Zumos enriquecidos Ácido fólico Leches enriquecidas, pan de molde enriquecidoCalcio Leches enriquecidas, zumos enriquecidosHierro Zumos enriquecidos, cereales fortificados

TABLA V. Alimentos funcionales. Principales alimentos enriquecidos con vitaminas y minerales.

quecidos con vitaminas o minerales. En cuan-to a los fármacos con micronutrientes, cabedecir tan solo que su administración única-mente está indicada cuando se ha pedidoobjetivar un déficit en personas de edadavanzada.

Un tema de notable interés con relaciónal aporte de suplementos, en este caso máscentrado en la población adulta y presenil,es cuando el objetivo de su administraciónno es cubrir una deficiencia objetivada, sinoobtener beneficios adicionales para la saludque se han atribuido a este micronutrientea través de datos teóricos, experimentales yepidemiológicos. Este correcto planteamien-to de investigación nutricional despertómuchas expectativas, pero con algunasexcepciones ha producido no pocas decep-ciones. Seguidamente, y de forma resumi-da, se van a exponer algunos interesantesejemplos de esta investigación clínica conla administración de micronutrientes.

Antioxidantes y aterosclerosisEstá sólidamente establecido que la

modificación oxidativa de las lipoproteí-nas de baja densidad (LDL, low density lipo-protein) en la pared vascular constituye unpapel clave en el desarrollo de la ateroscle-rosis. A partir de esta evidencia el papel delos antioxidantes naturales, en especial vita-mina C, vitamina E y carotinoides, ha sidoampliamente investigado en estudios epi-demiológicos y experimentales. En estudiosde experimentación animal se ha demostra-do que los antioxidantes de la dieta puedenreducir la progresión de la aterosclerosis ylos estudios epidemiológicos sugieren queuna dieta rica en antioxidantes desminuyela aparición de enfermedad cardiovascular(ECV).

Basados en la sólida información comen-tada en el párrafo anterior se pusieron enmarcha diversos estudios randomizados para

comprobar la eficacia de la administraciónde suplementos de antioxidantes en la pre-vención de la ECV. Contrariamente a lo quecabía esperar, los resultados fueron mayori-tariamente decepcionantes y en algún casoel estudio tuvo que ser interrumpido trascomprobar el efecto negativo del suplemen-to de antioxidantes en relación al placebo.Cherubini y cols. en una extensa y documen-tada revisión(19) sobre el tema concluyen queen los datos de que disponemos en la actua-lidad no está indicada la prescripción de vita-mina C, vitamina E y carotinoides en la pre-vención de la aterosclerosis. Los citados auto-res sugieren que otros antioxidantes conte-nidos en frutas, verduras y hortalizas, en espe-cial flavonoides, pueden ser los causantesde los efectos beneficiosos de la ingesta deestos alimentos en la prevención de la ECV.Además, también señalan que sería intere-sante estudiar si un subgrupo de pacientescon un elevado estrés oxidativo y una defi-ciente actividad antioxidante podrían bene-ficiarse de la administración de suplemen-tos de antioxidantes.

Ácido fólico y ECVDesde hace muchos años es bien cono-

cido que los niveles séricos de homocisteí-na favorecen al proceso de la aterosclerosis,de tal modo que se ha postulado considerara los niveles de homocisteína como un fac-tor de riesgo independiente de la ECV. Dadala relación negativa entre ingesta y valoresde folatos y los niveles séricos de homocis-teína se han realizado diversos estudios clí-nicos randomizados que han aportado datosnegativos sobre esta estrategia terapéuticay preventiva. Incluso hay datos que demues-tran que la combinación de ácido fólico yvitaminas B puede aumentar el riesgo desufrir una ECV. Un reciente y documentadometaanálisis de Bazzano y cols.(20) sobre 12estudios randomizados en pacientes con


patología vascular o renal demostró que lasuplementación con ácido fólico no reducíael riesgo de ECV ni la mortalidad.

No obstante, y pese a los datos expues-tos, el tema no está definitivamente resuel-to. Un reciente metaanálisis publicado en TheLancet(21) demostró que la suplementacióncon ácido fólico era eficaz en la prevenciónprimaria del accidente vásculocerebral (AVC).Curiosamente, este metaanálisis fue realiza-do utilizando datos de siete de los trabajosanalizados en la publicación de Bazzano ycols.(20) a los que se añadió un ensayo rando-mizado realizado en China. Como se señalaen un certero editorial(22) publicado en el mis-mo número de The Lancet, será necesariodiseñar nuevos estudios randomizados parapoder discernir acerca de la posible utilidadde la administración de suplementos de áci-do fólico en la prevención primaria y secun-daria de la ECV y de los AVC en particular.

Selenio, diabetes y otros trastornosAunque inicialmente el selenio era con-

siderado un tóxico, en los años 80 del pasa-do siglo se reconoció la importancia de unadecuado aporte de este mineral en medi-cina preventiva, tras descubrirse que era uncomponente esencial de la enzima antio-xidativa glutatión peroxidasa y de otros sis-temas enzimáticos. La administración desuplementos de selenio para prevenir o tra-tar las alteraciones de salud relacionadascon el ambiente ha estado basada en el pos-tulado de que el selenio inhibe el estrés oxi-dativo generado durante la desintoxicaciónde los xenobióticos. Con esta base teórica sepusieron en marcha múltiples estudios paravalorar la eficacia de los suplementos de sele-nio en la prevención de las enfermedadesambientales. Una extensa y minuciosa revi-sión sobre este tema publicado por Lacoury cols.(23) demostró que en los estudios ana-lizados no se aportaba evidencia de que la

suplementación con selenio haya produci-do beneficios en diversos trastornos de saludrelacionados con tóxicos ambientales. Apesar de la negatividad de esta revisión, losautores del artículo defienden que desde unpunto de vista preventivo es deseable unaporte alimentario diario de selenio de 1-2μg/kg de peso, algo superior al habitualmen-te recomendado, aconsejando que si el apor-te es bajo y no se consigue con medidas die-téticas está indicada la administración desuplementos.

Otros resultados negativos y decepcio-nantes con relación a los suplementos deselenio están vinculados a la incidencia dediabetes mellitus tipo 2. La base teórica deun posible efecto beneficioso de estos suple-mentos en la diabetes tipo 2 está fundamen-tada en la acción positiva sobre el metabo-lismo de la glucosa comprobada en mode-los animales. Pese a estos datos teóricos, lainformación procedente del estudioSU.VI.MAX(24) no mostró ningún beneficiosobre los niveles basales de glucemia con lasuplementación de una combinación deantioxidantes incluyendo selenio (100 μgdía), tras 7,5 años de seguimiento. En un estu-dio randomizado publicado por Stranges ycols.(25), los resultados fueron muy decepcio-nantes. El ensayo se prolongó durante 7,7años administrando 200 μg diarios de sele-nio vs placebo a 202 personas no afectadasde diabetes mellitus. Los resultados del estu-dio demostraron que la suplementación conselenio no solo no previene la diabetes melli-tus sino que puede aumentar el riesgo depadecerla. Resulta evidente, pues, que enel estado actual de nuestros conocimientosla administración de suplementos de sele-nio con fines preventivos no está indicada.

Calcio, vitamina D y osteoporosisEn el marco mayoritariamente decepcio-

nante que ha sido comentado, de la falta de

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eficacia preventiva de la administración desuplementos (vitamina C, vitamina E, caroti-noides, ácido fólico, selenio), destacan losdatos positivos con relación a la eficacia pre-ventiva de las fracturas osteoporóticas y dela pérdida de masa ósea mediante la admi-nistración de suplementos de calcio y vita-mina D. Ya que el tema de la osteoporosis estratado en profundidad en uno de los capí-tulos de este libro solo será mencionado bre-vemente un importante metaanálisis recien-temente publicado en The Lancet(26). En estemetaanálisis se revisan 7.867 citas sobre eltema y se eligen 29 trabajos relevantes parael estudio final (63.897 pacientes). Los resul-tados demuestran que la administración decalcio solo o en combinación con vitamina Des eficaz para prevenir las fracturas óseas yaumentar la densidad del hueso en perso-nas de 50 ó más años afectadas de osteopo-rosis. Los resultados son mejores con un suple-mento de calcio igual o superior a los 1200mg diarios y de vitamina D igual o superiora las 800 U.I (20 μg). Las conclusiones de esteimportante metaanálisis son muy importan-tes para tomar decisiones en la práctica clí-nica con relación a la estrategia preventivade las complicaciones de la osteoporosis, pro-ceso de tanta trascendencia clínica en lapoblación de edad avanzada, especialmenteen la del sexo femenino.

A MODO DE CONCLUSIÓN

Del mismo modo que ocurre en otrasedades de la vida, en la vejez es muy impor-tante para la salud que la alimentación seasuficiente, completa y equilibrada. En los paí-ses desarrollados, como el nuestro, el prin-cipal problema de salud de origen nutricio-nal en la edad avanzada es la malnutriciónen todas sus formas, que se observa espe-cialmente en los ancianos ingresados en resi-

dencias y hospitales. Por este motivo es espe-cialmente importante que la ingesta calóri-ca sea suficiente, aunque no excesiva, y elaporte de macro y micronutrientes sea eladecuado.

El establecimiento de los requerimien-tos nutricionales para los ancianos sanos noes tarea fácil. Por una parte, resulta difícilestablecer la frontera entre un anciano “sano”y aquel que presenta un sutil déficit nutri-cional; y por otra parte, la población ancia-na es muy heterogénea según sea su edad,su sexo, su grado de actividad física y su com-posición corporal. Los estudios realizados enpoblación anciana para establecer los reque-rimientos nutricionales son menos abun-dantes y sólidos que los efectuados en pobla-ción de menor edad. Por este motivo, en casode fallo de suficiente evidencia científicapara establecer unos requerimientos espe-cíficos para esta franja de edad se utilizanlos requerimientos aceptados para la edadadulta.

Las diferencias aceptadas entre requeri-mientos nutricionales en la edad adulta yen la edad avanzada no son muy abundan-tes, pero algunas tienen cierta relevancia. Enel apartado de energía y macronutrientesno existen diferencias significativas con rela-ción a las necesidades de los distintos macro-nutrientes y su distribución. En cambio, lasnecesidades energéticas son menores en laedad avanzada debido a la disminución dela actividad física. Es importante manteneresta disminución del aporte calórico paraevitar la tendencia a la acumulación adipo-sa en la edad avanzada. En el apartado defibra, agua y electrólitos no hay diferenciaen los requerimientos, aunque hay que ponerespecial atención en el aporte de líquidos yaque el anciano es especialmente suscepti-ble a padecer deshidratación en algunassituaciones patológicas. En el apartado delas vitaminas se ha demostrado que en la


edad avanzada existen unos requerimien-tos superiores de vitamina D, tiamina, ácidofólico y vitamina B12, y contrariamente unasnecesidades inferiores a las de la edad adul-ta en el caso de la vitamina A, vitamina K yniacina. Finalmente, en el apartado de losminerales no se han demostrado variacio-nes en los requerimientos con relación a eda-des más juveniles, con la única excepción delcalcio, caso en el que se aconseja una inges-ta algo superior.

El objetivo de que el anciano se alimen-te de una forma suficiente, completa y equi-librada no siempre es fácil de alcanzar. Lasdificultades son de muy distinto tipo (orgá-nicas, psíquicas, económicas, sociales, cultu-rales) y son analizadas en otros capítulos deesta publicación. Los ancianos de mayor ries-go de sufrir malnutrición son los que estáninstitucionalizados, pero también aquellosque viven solos o sin el adecuado apoyo fami-liar. En los casos que sea difícil conseguir una

alimentación adecuada, los alimentos fun-cionales pueden ayudar a aportar comple-mentos de vitaminas o minerales. La pres-cripción de medicamentos con vitaminasminerales debería reservarse solo a situacio-nes en que se haya podido objetivar un cla-ro déficit. La administración de suplemen-tos de vitaminas o minerales con finalida-des preventivas no está, en general, indica-da ya que los estudios clínicos realizadospara apoyar estas estrategias preventivashan dado resultados negativos, con casi laúnica excepción de la administración de cal-cio y vitamina D con la finalidad de prevenirlas fracturas osteoporóticas y de aumentarla densidad ósea.

Es de esperar que futuras y convenien-tes investigaciones adicionales en poblacio-nes de edad avanzada permitirán incremen-tar las evidencias científicas con relación alos requerimientos nutricionales en estafranja de edad.

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RESUMEN

• En 1941 se publicaron las primeras recomendaciones de ingestas dietéticas, centrandoel interés en promover el consumo de cantidades de alimentos que proporcionaran a lapoblación la energía y nutrientes necesarios para evitar las enfermedades carenciales.

• Las guías alimentarias fueron la expresión en alimentos de las recomendaciones nutri-cionales para la población adulta. En Suecia se publicó la primera guía alimentaria en1968 y posteriormente proliferaron en distintos países con diferentes diseños e iconos.

• Dado el progresivo incremento de la población anciana y el efecto nocivo que tienenlas alteraciones nutricionales para este grupo de población, se han llevado a cabonumerosos estudios sobre el tema.

• La malnutrición en las personas ancianas constituye un importante problema de saludpública con el aumento de las morbilidades asociadas.

• El grado de malnutrición observado en personas ancianas institucionalizadas u hos-pitalizadas en muy importante.

• Es un objetivo de salud pública prevenir la malnutrición de la población ancianaproporcionándole una alimentación suficiente, completa y equilibrada.

• La ingesta calórica deberá ser suficiente,aunque no excesiva,y el aporte de macro y micro-nutrientes adecuado a sus necesidades,expresadas por los requerimientos nutricionales.

• Establecer requerimientos nutricionales para los ancianos sanos no es fácil y los estu-dios existentes son menos abundantes y sólidos que los efectuados en la poblaciónde menor edad. Cuando no existe evidencia científica se utilizan los requerimientosaceptados para la población adulta.

• Los requerimientos en macro y micronutrientes para ancianos y adultos son coinci-dentes en fibra, agua y electrólitos.

• Se presentan diferencias en los requerimientos de vitamina D, tiamina, ácido fólico,vitamina B12, que son superiores en ancianos que en población adulta y en vitaminaA, K, niacina y energía que son inferiores en ancianos.

• No hay variaciones en los requerimientos de minerales de los ancianos respecto a la edadadulta salvo en el caso del calcio, en el que se aconseja una ingesta algo superior.

• Alimentar adecuadamente a un anciano puede tener dificultades de tipo orgánico,psíquico, económico, social y cultural.

• Los ancianos con mayor riesgo de sufrir la malnutrición son los que están institucio-nalizados, los que viven solos o carecen de apoyo familiar.

• Una alimentación inadecuada puede complementarse con alimentos funcionales queaportan vitaminas y minerales.

• La prescripción de fármacos, vitaminas o minerales debe reservarse para situacionesde claro déficit.

• La administración de calcio y vitamina D ha resultado positiva en la prevención defracturas osteoporóticas y para aumentar la densidad ósea.

BIBLIOGRAFÍA

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40 M. Foz Sala

INTRODUCCIÓN

La valoración del estado nutricional for-ma parte del proceso de valoración integralen el manejo de los problemas de salud delas personas mayores. La dieta y el estadonutricional son determinantes, a medio ylargo plazo, en la evolución del estado desalud de las personas en este rango de edad.

La valoración nutricional tiene como obje-tivos el conocer posibles situaciones de ries-go, objetivar el estado nutricional, estable-cer un pronóstico y poder desarrollar un plande intervención y de seguimiento.

La desnutrición es frecuente, sobre todoen el medio institucional y en el medio hos-pitalario asociada a la existencia de enfer-medades agudas o crónicas, pero sobre todoa aquellas que cursan con la activación delsistema inflamatorio. Aunque los datos dis-ponibles son variables, la prevalencia de des-nutrición en los hospitales es del 35-65% enfunción de las características de los servi-cios estudiados. En las residencias es del 25a 60% y en la comunidad el 1-15%. La des-nutrición se ha encontrado asociada a mayormorbilidad, mortalidad y también a prolon-gación de la estancia en los hospitales; seha correlacionado también con la pérdidafuncional para el desarrollo de las activida-des de la vida diaria.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

La interpretación de los resultados dela valoración nutricional debe realizarse siem-pre en el contexto concreto y atendiendo alos objetivos para los que se realiza. Así, cono-cer las patologías de base puede dar la cla-ve para interpretar una disminución en lasproteínas viscerales o para explicar una ano-rexia o entender la dificultad de un procesode renutrición.

La desnutrición proteico-energética esel proceso final de una serie de eventos osituaciones que coinciden o se encadenanen el tiempo. Habitualmente, responde aun esquema lógico donde diversos factoresde riesgo provocan una disminución de laingesta que si se mantiene en el tiempo,conduce a cambios en los compartimentoscorporales que, si son importantes, puedendesembocar en una verdadera desnutriciónproteico-energética u otros síndromes clí-nicos relacionados con déficits de nutrien-tes específicos. Este proceso se produce auna velocidad más o menos rápida en fun-ción de la aparición de factores precipitan-tes, especialmente procesos inflamatoriosagudos o crónicos. Algunas causas psicoso-ciales, como el ingreso en una residencia ola depresión, pueden también precipitarla evolución.

Valoración del estado nutricional en laspersonas mayoresA. Salvà CasanovasInstitut de l’Envelliment. Universitat Autònoma de Barcelona. IIB-Sant Pau.

4

Identificar situaciones de riesgoA pesar de las dificultades que puede

suponer la realización de una historia clí-nica debido a la frecuente aparición de dete-rioro cognitivo, su realización es muy impor-tante para conocer los distintos factores deriesgo, así como para conocer la ingesta habi-tual. A menudo es necesaria la colaboracióndel cuidador principal, que puede ayudar-nos a realizar una anamnesis más precisa.

Los diferentes factores de riesgo para lle-gar a una desnutrición pueden ser los res-ponsables de una disminución de la ingestapor incapacidad física, como la pérdida deautonomía para las actividades de la vidadiaria, que impide comer por sí solo, o aúnmás frecuentemente, la imposibilidad de pre-pararse la comida por sí mismo o de ir a com-prar los alimentos que a uno le apetecen.También los problemas de masticación o lostrastornos de deglución. En otras ocasiones,la pérdida de apetito es debida a anorexia,que puede ser desencadenada por un esta-do depresivo, una enfermedad aguda de tipoinflamatorio (infección, cáncer...) que condu-ce a pérdidas de peso secundarias a la media-ción de las citokinas o la ingesta de fárma-cos que pueden incidir en el apetito. Los pro-blemas gastrointestinales que provocan dia-rrea o constipación o enfermedades que cur-san con hipermetabolismo deben conside-rarse en la anamnesis de todo paciente mayor.Entre los problemas médicos que puedenfavorecer una disminución de la ingesta seencuentran la depresión y la demencia, asícomo otros trastornos psiquiátricos.

Las dietas restrictivas son un importan-te aspecto que debemos considerar. Duran-te el envejecimiento puede haber una dismi-nución de la capacidad olfativa y gustativa.Estos sentidos también están alterados pormúltiples factores, entre los que encontra-mos enfermedades crónicas y algunos medi-camentos. Las dietas restrictivas pueden

representar un nuevo factor de riesgo si noestán plenamente justificadas. La tabla I resu-me algunos de los factores de riesgo másimportantes para padecer una desnutrición.

Un cribaje de los factores de riesgo pue-de hacerse con la ayuda de tablas previa-mente preparadas como la “Determine” dela Nutrition screening Initiative americanaque utiliza un test autocontestado de 10 pre-guntas que incluyen cuestiones sobre hábi-tos dietéticos, estado de salud general yaspectos sociales. De una puntuación totalde 21 puntos, un cómputo superior a 6 sugie-re un alto riesgo de desnutrición e indicala necesidad de una valoración más detalla-da por parte de profesionales. Con este pun-to de corte es posible identificar el 36,2% de

42 A. Salvà Casanovas

Factores sociales

• Institucionalización • Problemática socio-económica• Nivel cultural bajo• Soledad

Factores funcionales

• Pérdida de autonomía para las actividadesde la vida diaria

• Imposibilidad para autoalimentarse

Factores físicos y médicos

• Mal estado de la boca o problemas de ladeglución

• Fármacos• Polifarmacia• Alcohol• Enfermedades: EPOC, hipertiroidismo,

malabsorción, cáncer, artritis reumatoide...

Factores psicológicos, cognitivos y sociales

• Depresión• Viudedad• Deterioro cognitivo

TABLA I. Factores de riesgo relacionados con lanutrición más importantes en geriatría.

las personas con ingestas menores del 75%de las recomendaciones.

Valoración de la ingesta dietéticaLa realización de una correcta valoración

dietética o entrevista nutricional es necesa-ria para detectar ingestas deficientes de con-junto, pero también deficiencias de los prin-cipales nutrientes. Para poder realizarla einterpretarla correctamente hay que cono-cer la composición de los alimentos y paraello disponer de tablas adecuadas y de unesquema de agrupamiento de los diferen-tes alimentos por sus características. Lacorrecta realización de una valoración die-tética requiere de profesionales especializa-dos dietistas o nutricionistas. Algunos méto-dos permiten aproximaciones más o menosprecisas que pueden realizar otros profesio-nales entrenados.

Podemos clasificar los métodos de valo-ración de la ingesta dietética a escala indi-vidual, tanto si recogen información retros-pectiva o si son métodos prospectivos sobrela ingesta actual.

Entre los retrospectivos encontramosel registro de 24 horas, el recuerdo de tresdías, el análisis de frecuencia de consumo yla historia de la dieta. El principal problemade estos métodos es el sesgo que puedeintroducir la memoria, particularmente cuan-do hablamos de personas mayores.

El recordatorio de 24 horas es uno de losmétodos más utilizados en personas mayo-res debido a su sencillez, y recoge la ingestade alimentos y líquidos del día anteriormediante una entrevista estructurada quese lleva a cabo por profesionales entrena-dos.

En el registro de tres días se obtiene infor-mación de dos días laborables hábiles y unfestivo.

En ambos métodos se utilizan medidascaseras o fotografías que representan dis-tintas raciones de un mismo alimento paraevaluar las cantidades consumidas.

El Cuestionario de frecuencia de consu-mo ofrece una información cualitativa delconsumo de alimentos. La propia personavalorada o un entrevistador entrenado com-

Valoración del estado nutricional en las personas mayores 43

¿Ha cambiado su dieta por enfermedad? 2¿Come menos de dos veces al día? 3¿Toma poca fruta, verduras o lácteos? 2¿Bebe tres o más copas de alcohol al día? 2¿Tiene problemas dentales que le dificulten comer? 2¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida? 4¿Come solo la mayoría de las veces? 1¿Toma más de tres medicamentos al día? 1¿Ha ganado o ha perdido, sin querer, 5 kilos en los últimos 6 meses? 2¿Tiene dificultades físicas para comprar, cocinar o comer? 2Puntuación total ....

0-2: Riesgo leve, reevaluar a los 6 meses.3-5: Riesgo moderado: mejora de hábitos nutricionales. Reevaluar a los 3 meses.6 o más: Riesgo alto. Diagnóstico y tratamiento del problema nutricional.

TABLA II. DETERMINE (Disease; Eating; Tooth; Economic; Reduced; Multiple; Involuntary; Needs; Elder).

pleta un cuestionario con la frecuencia (vecespor día, por semana o por mes) de consumode cada uno de los alimentos.También se usanmedidas caseras o fotografías que represen-tan distintas raciones de un mismo alimen-to para evaluar las cantidades consumidas.

En la Historia dietética, se le pregunta alsujeto sobre su ingesta dietética habitual,tomando como periodo de referencia el últi-mo mes a través de preguntas abiertas rea-lizadas por un entrevistador entrenado. Habi-tualmente, con la ayuda de un programainformático se intentan ordenar los hábitosdietéticos habituales de la persona entrevis-tada. La realización de la encuesta suele ocu-par unos 60 minutos.

Entre los métodos prospectivos extistenvarias técnicas que se basan en que la per-sona valorada registra todos los alimentosy bebidas que va ingiriendo y la hora en quese consumieron, durante un periodo de tiem-po variable (habitualmente 3 ó 7 días, aun-que pueden ser más). El método básico es elregistro por doble pesada, donde la ingestase cuantifica pesando los alimentos antesde ingerirlos y pesando posteriormente lodesechado. Un diario de registro y los pesospermiten, mediante tablas de composiciónde alimentos, calibrar el alimento ingeridoen nutrientes. El diario de registro de la inges-ta puede completarse por un valorador, encaso que la persona no pueda realizarlo porsí mismo, como en el caso de pacientesdependientes o con deterioro cognitivo. Enlugar de pesar los alimentos pueden utili-zarse medidas estandarizadas domésticaspara hacer una estimación de la ingesta sus-tituyendo la pesada.

Composición corporalEn la valoración del estado nutricional

y más específicamente en la valoración dela desnutrición proteico-energética, el inte-rés se centra en conocer los depósitos de gra-

sa y de proteínas en el tejido adiposo y elmúsculo, que son utilizables para suminis-trar energía. En la medida de la composicióncorporal hay métodos directos e indirectos.Los directos miden los constituyentes espe-cíficos, químicos o anatómicos a nivel ele-mental, molecular o celular. Son más preci-sos, pero tienden a ser más invasivos, com-plejos y caros, por lo que se utilizan poco parala valoración nutricional en la clínica. Entreellos, destacan el análisis de activación conneutrones, la tomografía computerizada, laresonancia magnética, la asbsorciometríadual de rayos X (DEXA) y la medida del aguacorporal total. Miden aspectos específicosde la composición corporal como el nitróge-no total o el calcio total, el tejido adiposo, elhueso o la masa magra.

Los indirectos son métodos no invasivosque informan, aunque de manera menosprecisa, de la composición corporal. Entreestos, tenemos la hidrodensitometría, laimpedancia bioeléctrica y la antropometría.Nos referiremos más detalladamente a estaúltima por ser un método simple, barato yfácilmente aplicable en la clínica diaria.

AntropometríaComo hemos anticipado, es el método

más simple y barato y el más práctico pararealizar una valoración de los compartimen-tos corporales. Es menos preciso que otrosmétodos técnicos, y la obtención e interpre-tación de los resultados se hace más difícilcuando los sujetos presentan deformidadesesqueléticas importantes de su columna ver-tebral u otras deformidades anatómicas, enpersonas encamadas o en silla de ruedas.

Las principales medidas que se debenconsiderar son:

PesoLa medida directa del peso mediante

una báscula es una manera sencilla de ave-


riguar el estado nutricional. Para poder valo-rar el peso deben utilizarse tablas que per-mitan comparar los valores estandarizadospor edad y sexo. Los percentiles por deba-jo del 15% y por encima del 85% son anor-males.

Los cambios en el peso a lo largo del tiem-po son una medida muy importante para elseguimiento del estado nutricional. Una pér-dida de peso involuntaria superior al 5% enun mes o del 10% en los últimos 6 meses essignificativa de desnutrición.

También puede considerarse como mar-cador de estado nutricional deficiente unpeso inferior al 20% del peso ideal calcula-do según la siguiente fórmula.

% Pérdida de peso habitual = Peso actual (kg) / peso habitual (kg) x 100

A pesar de que la medida del peso es sen-cilla, debe disponerse de una báscula preci-sa y mantener al paciente descalzo y con lamínima ropa posible, siempre en las mismascondiciones y a la misma hora. En personas

encamadas, deberemos recurrir a sillonesbáscula. Es preciso considerar las circunstan-cias que pueden alterar la medida como eledema, ascitis o amputación de una extre-midad.

TallaSu cálculo es importante por su incorpo-

ración en la fórmula del índice de masa cor-poral (IMC). Para su medida, la persona valo-rada se mantiene de pie con el peso repar-tido en ambas piernas y la cabeza en posi-ción de plano de Frankfort horizontal. Lostalones, nalgas, escápula y cabeza debenestar tocando al plano vertical. Si ello no esposible, se mantendrán los talones y las nal-gas en igual posición y el cuerpo, a partir dela cintura, en posición vertical. La barra hori-zontal de la báscula se situará en la cabezacon la suficiente presión para comprimir elcabello.

En personas que no pueden mantener labipedestación, puede utilizarse la medidade la altura de la rodilla para el cálculo indi-recto de la talla propuesto por Chumlea.


Percentiles (kg)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 55 60 64 70 78 85,5 9070-74 57 60 64 71,5 77,5 83,75 9075-79 50 54 60,5 67,25 73 82,5 90,580-84 52 56,5 62 66 71,5 78,5 82≥ 85 48,5 52 54 64,25 67,5 73,5 75,5

Mujeres65-69 49,5 52 57,5 66,5 72,5 79 85,570-74 45,5 47 54 60 66,5 74,5 7875-79 43,5 49 54 62 67,5 72 75,580-84 40,5 43,5 51 56,25 61,5 68 70≥ 85 41,5 42 47 51,25 59 67,5 73,5

Esquius et al. Med Clin. 1993; 100: 692-698.

TABLA III. Percentiles del peso en la población anciana.

Fórmula de la altura de la rodilla:Hombre:

T= (2,02 x altura rodilla) - (0,04 x edad) + 64,19Mujer:

T =(1,83 x altura rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88

Índice de masa corporal (IMC)Se calcula mediante la fórmula Peso/

Talla2. Niveles de IMC menores de 19 y mayo-res de 28 están relacionados con una mayormortalidad y morbilidad. Según la OMS, valo-res por debajo de 18,5 son indicativos de des-nutrición. En Estados Unidos, el criterio paradefinir la desnutrición se ha basado en con-siderar valores por debajo del percentil 10, loque representa para las personas de 75 a 79años, 21,48 y 22,33 para hombres y mujeres,respectivamente, según las tablas españo-las de Esquius E y cols. (Med Clin 1993). Si con-sideramos valores de normalidad ajustadospor edad y sexo, aquellos entre el percentil 5y el 95, que incluyen el 90% de los valores dela población general, les correspondería valo-res por encima de 19,9 y de 20,06 para unhombre y una mujer, respectivamente. En

Estados Unidos, según los criterios de la Nutri-tion Screning Initiativa (NSI) de la SociedadAmericana de Dietistas, valores entre 22 y 27deben considerarse normales. Diversos estu-dios han demostrado que en personas ingre-sadas en hospitales con enfermedades, unIMC menor de 20 se correlaciona con un exce-so de mortalidad a los 6 meses. Este excesode mortalidad es lineal, empezando cuandoel IMC es menor de 23,5 en hombres y de 22en mujeres.

Para la obesidad se aceptan valores deIMC ≥ 30.

PlieguesMiden el espesor del tejido adiposo sub-

cutáneo y son indicadores indirectos de masagrasa. Se utilizan en la práctica el pliegue tri-cipital y subescapular. Se miden con un com-pás de pliegues o lipocaliper. Se coge un plie-gue de piel y de tejido subcutáneo subya-cente entre el dedo pulgar de la manoizquierda y los otros dedos. La cantidad detejido pinzado depende del espesor del teji-do subcutáneo. Se toma un pliegue que per-


Percentiles (kg)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 21,367 22,23 23,725 25,91 28,07 30,85 32,7870-74 21,049 22,30 24,537 26,115 28,37 30,744 32,8175-79 19,90 21,484 22,83 25,57 28,195 30,132 32,7080-84 20,83 22,348 24,74 26,084 28,19 30,11 30,543≥ 85 18,60 19,184 23,068 24,85 26,525 28,071 28,959

Mujeres65-69 22 23,10 24,943 28,057 30,089 33,226 36,06670-74 20,17 20,898 23,579 26,81 29,899 32,467 34,66675-79 20,06 22,33 24,905 27,729 30,08 32,678 33,75780-84 18,74 21,227 22,68 26,547 29,079 31,397 32,264≥ 85 19,027 19,174 20,708 24,659 28,629 32,764 33,475


TABLA IV. Percentiles del IMC en las personas mayores.

mita separar la piel y el tejido adiposo unos1,5 cm del músculo que está subyacente. Loslados del pliegue estarán paralelos; los dien-tes de la pinza del caliper se mantendránperpendiculares al pliegue, y el espesor semide mientras el caliper continúa apretan-do el pliegue cutáneo. La medida se tomacuando el caliper lleva unos 3 segundos apli-cado. El pliegue del tríceps se mide en el pun-to medio de la parte posterior del brazo. Elpliegue subescapular, con los hombros y losbrazos relajados en el ángulo inferior de laescápula derecha. La pinza de piel se realiza1 cm por debajo y en el centro del ángulo dela escápula. El pliegue cutáneo forma unángulo de 45 grados por debajo de la diago-nal que se extiende hasta el codo derecho.

Para obtener una medida fiable se reco-mienda repetir dos o tres intentos en cadamedición de un pliegue y registrar la mediaentre los valores obtenidos, después de habereliminado los registros claramente erróneos.

Se ha observado una variabilidad inter-observador >20%.También hay que tener encuenta que la presencia de flebitis o edema

puede interferir con los resultados de lamedida.

Para interpretar el resultado se utilizan lastablas de composición corporal considerandovalores normales entre el percentil 15 y el 85.

CircunferenciasLos perímetros nos permiten tener una

medida indirecta del compartimento magro.Para obtenerlos,utilizaremos una cinta métri-ca flexible e inextensible. Los perímetros quese utilizan son el del brazo y el de la pantorri-lla. La cinta de medir se pone alrededor de laparte del cuerpo que deseamos estudiar enun plano paralelo al suelo o perpendicular alsegmento del cuerpo en estudio.La cinta debequedar plana en la superficie de la piel y conuna presión suficiente pero no excesiva.– Circunferencia abdominal:en el punto más

alto de la cresta ilíaca derecha en la líneamedia del cuerpo la cinta métrica se sitúaen el plano horizontal,paralelo al suelo y enuna posición de respiración mínima normal.

– Circunferencia de las nalgas: desde ellado derecho del individuo la cinta métri-


Percentiles (mm)Grupo de edad 5 10 25 50 75 90 95

Varones65-69 7,5 8 9,5 11,5 14 17,25 18,570-74 7 7,5 9,5 12 14 16,5 1975-79 6 7 9 11,5 14 17 20,580-84 7 8 9,5 12,5 14,5 17 18,5≥ 85 5 6 8,5 10,75 13 16,5 18

Mujeres65-69 14 16 18,5 21 23 25,5 26,570-74 11,5 14 16,5 19,5 23 26,5 26,575-79 13 14 16 19 22 23,5 2580-84 10 12 14,5 18 21 23 24≥ 85 10 10,5 13,25 16,25 18 23,5 24,5


TABLA V. Percentiles del pliegue tricipital en las personas mayores.

ca se sitúa alrededor de las nalgas en elpunto de máxima extensión posterior. Elplano de medida debe ser horizontal.

– Circunferencia braquial: el brazo derechose flexiona 90 grados a nivel del codo conla palma de la mano orientada hacia arri-ba. El punto medio se calcula desde elborde posterior del acromion y el extre-mo del olecranon. Con el brazo caído libre-mente a un lado la cinta se sitúa alrede-dor del punto marcado perpendicular aleje del brazo.

– Circunferencia de la pantorrilla: la cintamétrica se sitúa de manera perpendicu-lar a la pierna en el punto más ancho dela pantorrilla.Los valores se comparan con las tablas

de referencia por edad y sexo. La combina-ción de perímetro braquial y pliegue tricipi-tal nos permite calcular el perímetro mus-cular del brazo. Diversas fórmulas nos llevana conocer mejor los compartimentos magroy graso. El área muscular del brazo (MAMA)es un índice más preciso que la circunferen-cia del brazo de manera aislada para medirel compartimento magro.

La fórmula del MAMA puede sobreesti-mar el compartimento magro al incorporarla parte de hueso. Por ello, se ha desarrolla-do otra fórmula que incorpora unos facto-res de corrección para obtener el área mus-cular del brazo corregida (CAMA).

BioquímicaEntre las pruebas bioquímicas, las pro-

teínas viscerales, sintetizadas por el híga-do, son una medición indirecta de la masaproteica corporal; las proteínas somáticascomo la creatinina sérica son una medidaindirecta de la masa muscular, y el númerototal de linfocitos son índice de la capaci-dad de respuesta inmunitaria.

Las enfermedades inflamatorias provo-can una disminución de la síntesis de estasproteínas por parte del hígado, así como untrasvase desde el espacio intravascular alextravascular que, además, está favorecidopor la posición de decúbito. Es por esto quela disminución de los valores de las proteí-nas séricas debe considerarse como un indi-cador general de salud además de un indi-cador de la proteína visceral. Por todo ello,la disminución de las proteínas viscerales seha asociado a una mayor mortalidad y a unmayor tiempo de ingreso hospitalario.

Otras proteínas como las mediadoras dela respuesta metabólica inflamatoria o reac-tantes de la fase aguda (Pr C reactiva, inter-leuquinas 1 y 6, tumor necrosis factor) estánaumentados en caso de inflamación.

Las determinaciones más utilizadas son:– Albúmina: proteína sintetizada por el

hígado. Tiene una vida media entre 18 y20 días y es el marcador más utilizado enla práctica clínica. Una albúmina por


Perímetro muscular del brazo (PMB) (PMB = (PBND – π) x PTND El área del brazo (MAA) MAA = (PBND)2 / 4π

Área muscular del brazo (MAMA) MAMA = (PBND - π x PTND)2 / 4π

Área muscular del brazo corregida (CAMA) CAMA = MAMA - 10 (varones) y CAMA = MAMA - 6,5 (mujeres)

Área grasa del brazo (MAFA) MAFA = MAA - MAMA

PND: perímetro del brazo no dominante; PTND: pliegue tricipital del brazo no dominante.

TABLA VI. Fórmulas para el cálculo de la masa muscular.

debajo de 35 g/L se considera índice dedesnutrición leve y menor de 28 g/Lmoderada. Además de lo comentadoanteriormente, los cambios en la vole-mia, el síndrome nefrótico, las enteropa-tías perdedoras de proteínas, la insufi-ciencia hepática o la insuficiencia cardia-ca congestiva pueden ocasionar dismi-nución de sus valores plasmáticos.

– Prealbumina: similar a la anterior perocon una vida media de 2-3 días. Es un indi-cador más sensible del estado de las pro-teínas y responde mejor a los pequeñoscambios en el estado nutricional. Es útilpara realizar el seguimiento de progra-mas de renutrición en el corto plazo, pues-to que disminuye y aumenta más rápi-damente que la albúmina cuando hayuna depleción proteica y cuando se pro-cede a una renutrición respectivamente.Los valores normales se marcan entre 17y 29 mg/dl. El no incremento de la preal-búmina cuando se está aportando el100% de las necesidades establecidas esseñal de mal pronóstico. Se observan valo-res disminuidos de prealbúmina en fasesavanzadas de enfermedad hepática,enfermedades que cursan con inflama-ción y en la deficiencia de hierro. La insu-ficiencia renal y los esteroides provocanun incremento en la prealbúmina.

– Transferrina: es una globulina beta quetransporta el hierro en plasma Tiene unavida media de 8 días. Debe considerarsesu dependencia del hierro debido a la fre-cuencia de estados carenciales en las per-sonas mayores enfermas, lo que puedefacilitar valores erróneamente aumen-tados. Puede estar falsamente disminui-da en la enfermedad hepática, síndromenefrótico e infecciones. Valores de 150-175 mg% sugieren desnutrición leve; entre100-150%, desnutrición moderada, e infe-riores a 100%, desnutrición grave.

– Proteína transportadora del retinol (RBP):es una proteína metabolizada por elriñón. Tiene una vida media de 12 horas.Los valores normales son menores de 15mg/L. Sus niveles están afectados por losmismos factores que la prealbúmina.Debido a su gran sensibilidad al estrés ysu alteración con la función renal se uti-liza poco en la práctica clínica.

– Índice creatinina altura: la creatinina esun producto final de la degradación dela creatina, molécula de depósito de ener-gía sintetizada por el hígado y concen-trada principalmente dentro de la masamuscular del organismo. Se excreta pororina sin alterarse, por lo que su elimina-ción en orina de 24 horas, en ausencia deinsuficiencia renal, se correlaciona con lamasa muscular total del organismo. Elíndice creatinina/altura es la tasa entrela excreción de creatinina de 24 horas yla altura, comparado con individuos sanosde la misma edad y sexo.Valores entre el60 y el 80% representan una depleciónproteica moderada, e inferiores al 60%una depleción grave. Podemos ver resul-tados falsamente positivos en personascon insuficiencia renal. Especialmente encaso de edema u obesidad puede ser mássensible para detectar desnutrición queel IMC.

– Colesterol: el nivel sérico de colesteroltotal se ha asociado a la mortalidad enpersonas mayores. Se sumen como cifre-as de normalidad los valores de coles-terol sérico total entre 3,36-4,13 mmol/L,y como desnutrición si son < 3,36 mol/L.Se consideran reflejo de bajos niveles delipoproteínas y por lo tanto de nivelesbajos de proteína visceral. Sin embargola hipocolesterolemia aparece tardíamen-te en el curso de una desnutrición.

– Pruebas imnmunológicas: se ha utiliza-do fundamentalmente el recuento total


de linfocitos, aunque es especialmenteconocido el impacto de la desnutriciónen el sistema inmunitario, en los linfoci-tos T. En ausencia de otras causas, unoslinfocitos menores de 1.200/mm sonsugestivos de desnutrición y menores de800/mm reflejan desnutrición grave. Lascifras de linfocitos totales se correlacio-nan con la morbilidad y mortalidad enpacientes hospitalizados. La desnutricióntambién afecta la inmunidad celularretrasando las reacciones de sensibilidadretardada. Dada su relación con otrassituaciones en las que se afecte el sis-tema inmunitario, como tratamientosquimioterápicos, uso de corticoides y ciru-gía, su falta de asociación con otros mar-cadores del estado nutricional no se con-sidera de utilidad en la práctica clínica.

– Micronutrientes: como hemos señaladoanteriormente, se ha encontrado una aso-ciación entre la disminución sérica devitaminas B6, B12 y selenio y la apariciónde discapacidad para las actividades dela vida diaria. También la deficiencia decarotenoides, vitamina E y vitamina D seha asociado con la aparición de fragili-dad. A pesar de ello y con la excepción dela vitamina D, no hay estudios quedemuestren la eficacia de suplementa-ción en la prevención de la discapacidad.La determinación de los niveles de vita-mina D podría utilizarse en el marco deprogramas preventivos para retardar laaparición de fragilidad y de caídas.

FÓRMULAS O INSTRUMENTOS DEVALORACIÓN NUTRICIONAL

Algunos autores han desarrollado fór-mulas para la valoración nutricional que sonde interés para la práctica clínica. Resumi-mos a continuación algunas de ellas.

Índice pronóstico nutricional (IPN)Desarrollado en medios quirúrgicos se

utiliza especialmente para medir riesgo qui-rúrgico. Se considera un riesgo bajo si la pun-tuación es menor de 40; moderado, entre 40y 50, y alto, por encima de 50.

Índice pronóstico nutricional (IPN%) = 158-16,6(alb)-0,78(PCT)-0,20(TFN)-5,8(SR)

Alb: albúmina; PCT: pliegue cutáneo tri-cipital; TFN: transferrina (mg/100 ml); SR:test de reactividad cutánea a antígenos (0puntos = 0 mm induración, 1 punto entre 1y 5 mm y 2 puntos si más de 5 mm de indu-ración).

Valoración subjetiva globalSe ha desarrollado en un medio de ciru-

gía digestiva. Reúne información de lossiguientes parámentros: cambio de peso enlos últimos 6 meses, ingesta calórica, sínto-mas gastrointestinales, capacidad funcio-nal, capacidad de alimentarse por vía oral,enfermedad en general, cambios físicos (plie-gue tricipital, tono y masa muscular del del-toides y del cuádriceps). En la valoración,se clasifican las personas estudiadas en gru-pos (A,B,C) en función de su buen estadonutricional, moderadamente desnutridos osi hay una desnutrición grave.

Es importante esta clasificación enpacientes con insuficiencia renal en faseavanzada y en aquellos en que no se pue-den obtener medidas antropométricas. Hasido recomendada por la Sociedad Ameri-cana de Nutrición Enteral y Parenteral(ASPEN) para pacientes ingresados. Los resul-tados se han correlacionado con deteriorofuncional durante la hospitalización, aumen-to de la estancia media e incremento decomplicaciones postquirúrgicas, procesosinfecciosos y empleo de antibióticos. Tam-bién se ha asociado con mayor mortalidad


después de un accidente vascular cerebral,carcinoma colorrectal o insuficiencia renalcrónica.

Mini Nutritional Assessment (MNA)Esta escala ha sido validada específica-

mente en personas mayores y en diversos nive-les asistenciales. El MNA consta de 18 items,agrupados en antropometría, situaciones deriesgo, encuesta dietética y auto-percepciónde salud. Tienen puntuación máxima de 30puntos. Valores por debajo de 17 se conside-ran desnutrición, entre 17 y 23,5 riesgo nutri-cional y por encima de 23,5 estado nutricionalnormal. Se ha validado una versión reducida(MNA S-F) de 6 variables que tiene una altacorrelación con el MNA total. Ello permite uti-lizar el MNA como un instrumento de dosfases. Una puntuación de 12 ó superior en los6 ítems del MNA S-F indica estado nutricio-nal satisfactorio.Una puntuación de 11 ó menorsugiere riesgo de desnutrición y, por tanto,requiere una valoración más completa.

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)Instrumento ampliamente utilizado en

Reino Unido para identificar personas enriesgo de desnutrición y validado para serutilizado en diferentes contextos, aunqueespecialmente indicado cuando hay enfer-medad aguda. La valoración Incluye: el IMC(≥ 20: 0 puntos; 18,5-20: 1 punto; ≤ 18,5: 2 pun-tos), el cambio en el peso en los últimos 3-6meses (≤ 5%=0; 5-10%= 1; ≥ 10%=2) y la detec-ción de cualquier enfermedad que supongauna restricción de la ingesta alimentaria quese prolonga más allá de 5 días (2 puntossuplementarios). La puntuación va de 0 pun-tos a 6 puntos máximos (0 = bajo riesgo; 1= riesgo medio; 2 o más = riesgo alto.

Los resultados se han asociado a estan-cia media, ubicación al alta y mortalidad enpersonas hospitalizadas. En personas no ins-titucionalizadas, se relaciona con posibili-

dad de ingreso hospitalario y necesidad devaloración por médico de Atención Prima-ria. Se establecen 3 categorías de riesgo: bajo,medio y alto.

Estrategias de valoración nutricionalLas distintas situaciones clínicas y tam-

bién los distintos condicionantes sociales enlas personas mayores hacen que sea unapoblación heterogénea. El método escogi-do para la valoración nutricional debe serválido y fiable, accesible física y económica-mente, aceptable para el paciente y relati-vamente sencillo en su realización práctica.Cada estrategia debe reconocer su principalobjetivo, el reconocimiento de los factoresde riesgo, el cribaje de trastorno nutricional,el diagnóstico o la monitorización despuésdurante una intervención nutricional.

En general, es posible establecer una valo-ración basada en dos niveles o escalones. Elprimer escalón consiste en pruebas muy sen-sibles y simples que pueden realizarse enamplios grupos de población de manera sis-temática de forma que se utilicen como cri-baje o detección de situaciones de riesgo. Elsegundo escalón consiste en pruebas másespecíficas y complejas que permiten el diag-nóstico de desnutrición, su cuantificación yel seguimiento cuando se realiza un trata-miento nutricional.

Dos ejemplos prácticos de valoraciónescalonada del estado nutricional son:1. La National Screening Initiativa (NSI). Pro-

puesta por la Academia Americana deMedicina Familiar, la Asociación Ameri-cana de Dietética y el Consejo Nacionaldel Envejecimiento. En el primer escalónse utiliza la lista de factores de riesgo de10 ítems comentado anteriormente(Determine). En el segundo escalón seutilizan métodos antropométricos y bio-químicos que permiten el diagnósticonutricional.


2. Nutritional RisK Screning (NRS 2002).Recomendada por la ESPEN para su uti-lización en hospitales.También tiene dosniveles de evaluación. Una valoración ini-cial que incluye el IMC (<20,5), la pérdidade peso reciente, existencia de cambiosen la ingesta alimentaria y de una enfer-medad grave. Cualquier respuesta posi-tiva obliga a una segundo escalón don-de se valoran los mismos parámetros enfunción de su gravedad.

3. Un grupo de trabajo de la AsociaciónInternacional de Gerontología y Geria-tría Región Europea, y de la Internatio-nal Academy of Nutrition and Aging hapublicado una estrategia para la valo-ración e intervención escalonada espe-cialmente pensada para cuidados de lar-ga duración. Esta estrategia no ha sidotodavía validada. Tiene 3 pasos.- Primer nivel: valoración de la ingesta

dietética al ingreso en cualquier casode atención de larga duración: Si la

ingesta valorada a lo largo de 3 días essuperior o igual al 75%, se continuarácon controles mensuales de peso. Encaso contrario, se pasará al segundoescalón.

- Segundo nivel: incluye la valoración delos factores de riesgo, del peso y delIMC. Si hay una pérdida de peso nosuperior al 5% en un mes o del 10% en6 meses o bien si hay un IMC entre 19y 23, debe iniciarse una intervenciónnutricional. En caso de una pérdida depeso superior al 5% en un mes o del10% en 6 meses o bien si hay un IMCmenor de 19, se pasará al tercer nivel.

- Tercer nivel: en este nivel, que corres-ponde a una persona con criterios dedesnutrición, se completará la evalua-ción con parámetros bioquímicos ycualquier otra valoración que se con-sidere necesaria para un correcto tra-tamiento y monitorización del esta-do nutricional.



A HISTORIA1. Cambios de peso— Pérdida en los últimos 6 meses:Peso actual (kg) ................ Peso habitual ................ Peso perdido ................% pérdida de peso ...% ò < 5%

ò 5-10%ò > 10%

— Cambios en las 2 últimas semanas:Aumento de peso ò Sin cambios ò Pérdida de peso ò2. Cambios en la ingesta dietética (comparado con la ingesta normal)— Sin cambios ò— Cambios ò Duración ................................................................... semanasTipos: ayuno ò

Líquidos hipocalóricos ò

Dieta líquida completa ò

Dieta sólida insuficiente ò

3. Síntomas gastrointestinales (> 2 semanas de duración)Ninguno ò Náuseas ò Vómitos ò Diarrea ò Anorexia ò4. Capacidad funcional— Sin disfunción (capacidad total) ò— Disfunción ò Duración ................................................................... semanasTipos: trabajo reducido ò

Ambulatorio sin trabajo ò

Encamado ò

5. Enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales— Diagnóstico primario (específico)— Requerimientos metabólicos (estrés)Sin estrés ò Estrés bajo ò Estrés moderado ò Estrés alto ò

B EXAMEN FÍSICO Normal Déficit ligero Déficit moderado Déficit grave(0) (1) (2) (3)

Pérdida de grasasubcutánea (tríceps, tórax)Pérdida de masa muscular(cuádriceps, deltoides)Edema maleolarEdema sacroAscitis

C VALORACIÓN (seleccionar uno)No se establece un método numérico para la evaluación de este cuestionario.Se valora A, B o C según la predominancia de síntomas, con especial atención a lassiguientes variables: pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, pérdida de tejidosubcutáneo y pérdida de masa muscular.A = Bien nutridoB = 5-10% de pérdida de peso en las últimas semanas

Reducción de la ingesta en las últimas semanasPérdida de tejido subcutáneo

C = Malnutrición grave> 10% de pérdida de pesoGrave pérdida de masa muscular y tejido subcutáneoEdema

ANEXO 1. Valoración subjetiva global.


ANEXO 2. Mini Nutritional Assessment.


Screening inicial o pre-screening SÍ NO

¿Es el índice de masa corporal (IMC) < 20,5?¿Ha perdido el paciente peso en los últimos 3 meses?¿Ha reducido el paciente su ingesta en la última semana?¿Está el paciente gravemente enfermo? (por ejemplo, en cuidados intensivos)

• Si la respuesta es SÍ a cualquiera de las preguntas, se realizará el screening final• Si la respuesta es NO a todas las preguntas, el paciente será reevaluado semanalmente

Screening final

Alteración del estado nutricional Severidad de la enfermedad

Ausente Estado nutricional normal Ausente Requerimientos nutricionalesPuntos=0 Puntos=0 normalesLeve Pérdida de peso > 5% en 3 meses Leve Fractura de caderaPuntos=1 o Puntos=1 Pacientes crónicos con

Ingesta < 50-75% de requerimientos complicaciones agudas (cirrosis,en la semana previa enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, hemodiálisis, diabetes,oncología)

Moderada Pérdida de peso > 5% en 2 meses Moderada Cirugía mayor abdominalPuntos=2 o Puntos=2 Ictus

IMC 18,5-20,5 con alteración del Neumonía graveestado general Tumor hematológico

oIngesta 25-50% de requerimientos en la semana previa

Grave Pérdida de peso > 5% en 1 mes Grave Lesión cranealPuntos=3 o Puntos=3 Trasplante de médula ósea

IMC < 18,5 con alteración del estado Pacientes en UCI (APACHE > 10)general

oIngesta 0-25% de requerimientos en la semana previa

Puntos + PuntosPuntuación final:• Elegir la puntuación de la alteración del estado nutricional (solo una; ha de elegirse la variable

con la puntuación más alta) y de la gravedad de la enfermedad.• Sumar las dos puntuaciones.• Si la edad es ≥ 70 años: añadir 1 punto al valor final para corregir por la fragilidad del anciano.• Si el total es ≥ 3: inicial un plan nutricional.

ANEXO 3. Nutritional Risk Screening –NRS 2002–.


RESUMEN

• El objetivo de la valoración nutricional es conocer el riesgo nutricional, establecer unpronóstico y desarrollar un plan de intervención y seguimiento.

• La prevalencia de desnutrición en hospitales es del 35-65%, en función de los serviciosestudiados. En residencias, del 25 al 60% y en la comunidad, del 1 al 15%.

• Los resultados de la valoración nutricional deben realizarse en un contexto concreto.Conocer las patologías de base ayuda a interpretar la disminución en las proteínasviscerales, entender una anorexia o la dificultad del proceso de renutrición.

• Es esencial identificar situaciones de riesgo en el anciano, conocer los diferentes fac-tores que contribuyen a su existencia y valorar la ingesta habitual de alimentos.

• Entre los diferentes factores de riesgo de padecer desnutrición se señalan: disminu-ción de la ingesta, pérdida del apetito por diferentes causas, problemas gastrointes-tinales, depresión, demencia, trastornos psiquiátricos.

• Las dietas restrictivas pueden representar un factor de riesgo si no están plenamen-te justificadas. Es muy importante la correcta valoración dietética para detectar inges-tas deficientes y/o deficiencia en los principales nutrientes.

• Existen diferentes métodos de valoración de la ingesta a nivel individual, retrospecti-vos y prospectivos.

• En la valoración del estado nutricional y, más específicamente, en la valoración de ladesnutrición proteico-energética el interés se centra en el conocimiento de los depó-sitos de grasa y proteínas.

• La antropometría es el método más simple, barato y práctico para realizar una valo-ración de los compartimentos corporales: peso, talla, índice de masa corporal (IMC),pliegues tricipital y subescapular, circunferencia abdominal, nalgas, braquial y panto-rrilla.

• Entre las pruebas bioquímicas, las proteínas viscerales son una medición indirecta dela masa proteica corporal y las proteínas somáticas son una medida indirecta de lamasa muscular y el número total de linfocitos de la capacidad de respuesta inmuni-taria.

• Las determinaciones más utilizadas son: albúmina, prealbúmina, transferrina, pro-teína transportadora de retinol (RBP), índice creatinina altura, colesterol, pruebas inmu-nológicas y micronutrientes.

• Existen diferentes fórmulas e instrumentos para llevar a cabo la valoración nutricio-nal, de gran interés en la práctica clínica, entre otros: índice pronóstico nutricional(IPN), valoración subjetiva global, Mini Nutricional Assessment (MNA).

• El método escogido para la valoración nutricional debe ser válido, fiable, accesible físi-ca y económicamente, aceptable para el paciente y sencillo en su aplicación práctica.

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INTRODUCCIÓN

No es posible afrontar la alimentaciónen el anciano sin hacer previamente refe-rencia a la época histórica y al entorno huma-no o social que le ha tocado vivir. Y aunquees necesario en esto el enfoque estrictamen-te médico o fisiológico, también lo es el cul-tural, el antropológico y el psicológico.Todosesos aspectos confluyen en lo que, a propó-sito de la vejez, voy a llamar gerodietética(término que aquí uso con cierta prevención,por su aparente novedad).

A lo largo de este trabajo quiero subra-yar –bajo el supuesto del dominio científicodel arte dietético– dos aspectos decisivos, asaber: primero, que la alimentación del ancia-no, desde el punto de vista subjetivo, solopuede realizarse adecuadamente en la medi-da en que el propio anciano asume o acep-ta previamente su propio estado y edad;segundo, que desde el punto de vista obje-tivo, en la conducta alimentaria del ancianolos actos individuales se sostienen sobrepautas colectivas, incorporadas como hábi-tos y costumbres, en las cuales se reflejan

las normas de su tradición cultural: no essuficiente que una cosa sea comestible paraque acabe siendo comida por el anciano;esto último ocurrirá si lo consienten los pará-metros culturales del pasado enraizados ensu mente y en su personalidad.

Si normalmente son tres las edades delhombre –juventud, madurez, vejez– queconfluyen en una familia, podríamos ima-ginarnos un cuadro en que las dos perso-nas de menos edad –el hijo y el padre–man-tuvieran su atención fija en un escrito, sig-no de un proyecto vital o quizás de un nego-cio; solo el viejo apartaría discretamentesu mirada de ese proyecto, que para él esun puro futurible, aunque sabe que ha sidoposibilitado por sus propios esfuerzos pasa-dos. El gran pintor Giorgione plasmó admi-rablemente ese trío. Mas, ¿qué significa queel anciano aparte su mirada de unos pape-les de posibles negocios? La vejez, comofase de la vida, es también vida. Pero, a dife-rencia de la «vida tensa» de la juventud yla madurez –vida proyectada hacia los afa-nes del futuro– la del que envejece es una“vida remansada”: un fin que no es un sim-ple acabamiento, sino un cumplimiento lle-no de pasado. Y el hombre ha de aceptarloasí. Por eso el joven tensado hacia el futu-ro –haciendo planes, luchando y esperan-do– no puede entender todavía el conjun-

Tradición y cultura en la alimentación de las personas mayoresJ. Cruz CruzProfesor de Filosofía de la Historia. Pamplona.

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“Todos deseamos llegar a viejos y todos negamos haber llegado ya”

Quevedo

to de su propia vida. El anciano sí, porquebajo la presión del borde final, mira ya haciael pasado, reconociendo las pérdidas y lasganancias, el sentido de las conexiones quecada momento de su vida tiene en el todode su existencia. El anciano de nuestro cua-dro imaginario podría mirarnos a todosnosotros con la seguridad de que recono-ceremos y comprenderemos su vida cum-plida y llena en una tradición cultural denegociantes o músicos.

A los dos aspectos antes referidos –acep-tación de sí mismo y virtualidad del pasadoen el presente– debe atender la “gerodie-tética”, cuya raíz griega “gero”, que significa“anciano”, es compartida también por vocestales como gerontología (tratado científicode la vejez), geriatría (parte de la medicinaque estudia la vejez y sus enfermedades),

gerocultura (que estudia la historia y las cos-tumbres de la vejez) y psicogerontología (queviene a coincidir con la psicología de la vejez),cada una de las cuales expresa una tarea for-mal propia.

Hechas estas aclaraciones, no sería incon-gruente representar la gerodietética comouna parte importante de la gerontología; aligual que lo es, por otro capítulo, la gerocul-tura y también la psicogerontología.

EL ENFOQUE ANTIGUO Y MEDIEVAL

Para aclarar el sentido psicosocial de lavejez, los griegos indicaron varios periodosde la vida humana, desde el nacimiento enadelante. Hipócrates habla en la obra Sobrela dieta de cuatro etapas: niñez, juventud,edad adulta y vejez; y en la obra Sobre lanaturaleza de la mujer indica tres etapas:juventud, edad intermedia y vejez. Pero enotro escrito suyo aparecen siete edades:infante, niño, adolescente, joven, varón, año-so y viejo. Las tres clasificaciones tuvieronacogida en unos u otros autores de la EdadMedia y del Renacimiento. Cabe citar la dis-tribución septenaria de Shakespeare, en sucomedia Como gustéis: la vida es un dramaen siete edades, siendo la séptima la esce-na final, en la que el viejo torna a ser un niñorecién nacido, sin memoria, sin dientes, sinojos, sin deseos. Lo mismo pensaba el espa-ñol Gracián. Pero la parcelación ternaria fuela más común. En cualquier caso, aquellosprimeros médicos y dietistas griegos con-sideraron muy procedente individualizaretapas de la vida para garantizar tratamien-tos dietéticos adecuados a cada edad (GRAN-JEL, 17-19).

Toda la doctrina hipocrática perduródurante la Edad Media en centenares delibros que se fueron titulando De regiminesanitatis (sobre el régimen de salud), y tení-

60 J. Cruz Cruz

FIGURA 1. GIORGIO BARBARELLI, GIORGIONE, 1477-1510:Las tres edades (Galería Pitti, Florencia). Cuadrosobre el paso del tiempo. Muestra tres perso-najes de diferentes edades, resaltados ante unfondo por un foco de luz. La escena está apa-rentemente protagonizada por un joven (el futu-ro) que sostiene en sus manos una partitura. Asu vez, el adulto (el presente), de perfil, mantie-ne una conversación con el muchacho. Pero elverdadero protagonista es el anciano (el pasa-do), que se limita a girar su cabeza hacia el espec-tador para introducirlo en el cuadro: porque elpasado humano es el que posibilita y abre el pre-sente y el futuro.

an dos secciones, una general y otra parti-cular, claramente diferenciadas.1. La sección primera o general trataba de

las cosas que preservan la salud, las cua-les fueron llamadas en la tradición galé-nica medieval sex res non naturales. Eranun complemento al tratamiento de lasres naturales, que son los elementos natu-rales del cuerpo (humores, tejidos, órga-nos) y las funciones orgánicas. Entre lasres non naturales, las propiamente dieté-ticas, se contaban los aires y lugares, elejercicio y reposo, el comer y beber, el sue-ño y la vigilia, el henchir y evacuar, asícomo el dominio emocional. Aunqueestos factores forman parte de la natu-raleza humana, se llamaban non natura-les porque no constituyen la naturalezaindividual de cada hombre, aunque seannecesarios para la buena realización desu vida: sería preferible traducirlos al cas-tellano como pro-naturales, pues de estamanera se fijaría mejor el sentido deaquella doctrina; las enfermedades soncontra-naturales (CRUZ, 2, 81-169).

2. La sección segunda o particular –y unavez consideradas las cosas que preser-van– trataba de las cosas que alimentan.Explicaba las diversas clases de alimen-tos, bien como nutrimentos, bien comoremedios. Por ejemplo, solían dividirselas carnes, desde el punto de vista dieté-tico, en pesadas (como las porcinas y bovi-nas), ligeras (como las de pollos y peces)e intermedias (como las de cordero). Eranconsiderados los siguientes grupos dealimentos: cereales, legumbres, frutas,hortalizas, raíces, carnes, leche y huevos,pescados, condimentos y bebidas; unosse toman para alimento, otros para gus-to y sabor. Pero en general se manteníauna actitud negativa ante algunos pro-ductos, como las frutas y la leche (CRUZ,2, 185-273).

A la pregunta por el número de consti-tutivos básicos que componen el cuerpohumano, un dietista griego o medieval res-pondía que la naturaleza está integrada por“elementos”primarios o irreductibles –la tie-rra, el fuego, el aire y el agua–, de cuya com-binación surgen los múltiples seres del uni-verso. Pues bien, la buena “complexión” delcuerpo humano –a la que debe contribuir ladietética– depende del equilibrio de dichoselementos. Esos elementos expresan cuali-

Tradición y cultura en la alimentación de las personas mayores 61

FIGURA 2. TIZIANO VACELLIO, 1477-1576: Alegoría deltiempo y la prudencia (National Gallery de Lon-dres). Un contraste de luces y sombras relata lainscripción latina que aparece bordeando las cabe-zas, y que quiere decir: “Del pasado al presentehay que actuar con prudencia para no dañar laacción futura”. Se trata de una alegoría del Tiem-po gobernado por la Prudencia del anciano. Lastres cabezas humanas manifiestan las tres eda-des del hombre, asociadas con tres cabezas deanimales, símbolos respectivos de la memoria (ellobo devorador del pasado), la inteligencia (el leónque se agita en el presente) y la providencia (elperro que se apacigua en la esperanza del futu-ro). En cuanto a los matices de luz, el cuadro par-te de la penumbra del pasado o vejez, sigue en laluminosa transparencia del presente o madurezy resplandece con la luz del futuro o juventud.

dades: la humedad (del agua), la sequedad(de la tierra), la frialdad (del aire) y el calor(del fuego).

Entre todas las cualidades sobresale elcalor –provocado por el fuego–, fuente deenergía presente en la composición líqui-da del organismo. Galeno enseñaba que elcalor natural, esencia y condición de la vida,era de dos tipos: el innato y el cambiante. Elcalor innato residía en los órganos y no semodificaba con las estaciones, aunque ibadisminuyendo con la edad, como el aceite

en la lámpara. El calor cambiante es el queel corazón transmite a través de la sangre atodas las partes del cuerpo: se modifica conlas estaciones. Esta doctrina perduraría sinapenas réplica hasta el siglo XVIII. La estruc-tura de toda vida tiene dos causas principa-les: la humedad radical y el calor natural. Porfalta de la humedad radical falta la vida; ysemejantemente, faltando el calor se siguela muerte. El calor natural básico tiene suasiento o foco principal en el corazón y sumáquina fisiológica es el estómago. El airesostiene el calor natural; mientras que el ali-mento restaura la humedad radical que semantiene en los miembros con los distintoshumores.

Por el vigor del “calor innato” y de la“humedad radical” se pueden diferenciar lasetapas de la vida: la infancia está caracteri-zada por el predominio de los humorescalientes y húmedos; la vejez, en cambio, porlos humores fríos y secos.humedad → calor → juventud → vida

fríaldad → sequedad → vejez → muerte

Los alimentos expresan también las pro-piedades elementales. Por ejemplo, la carnede volátiles sería más seca, más ligera y dige-rible que la de cuadrúpedos y, por tanto, nosería pesada para el organismo. El funciona-miento del cuerpo humano está garanti-zado por el gasto de “calor innato” y de“humedad radical”, los cuales se van consu-miendo con el ejercicio habitual. Si se hacenesfuerzos excesivos, puede desecarse la“humedad radical” y sobrevenir una vejezanticipada. Y si se come de manera exage-rada, puede alterarse el grado natural del“calor innato” por un proceso de ebullicióno de putrefacción.

El tratamiento dietético, para los sujetosque tienen roto el equilibrio de su comple-xión, había de hacerse fundamentalmente

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FIGURA 3. DIEGO VELÁZQUEZ, 1599-1660: Vieja frien-do huevos (National Gallery of Scottland). En laanciana reposa una sabiduría que es discretamen-te transmitida a los más jóvenes. Observando estecuadro, aunque a distancia de varios siglos, toda-vía hoy sentimos cercanos, casi perceptibles, loshuevos fritos que prepara la mujer con una cucha-ra de madera –para que no se peguen las claras–,en una sartén de barro vidriado puesta sobre unanafe. Lo que hace esta anciana cocinera lo hizotambién su bisabuela y, asombrosamente, lo hace-mos también nosotros, a pesar de los casi 400años que nos separan de ella, utilizando ahoracocinas eléctricas en vez de anafes. La tradicióngastronómica es tenaz y soporta entera el pasode siglos: la anciana nos entrega una cultura obje-tiva. Cultura –que viene del latín tolere, cultivar–es cultivo, perfeccionamiento, recepción de valo-res objetivos de costumbres, conocimiento, artey formas sociales.

por los contrarios, siguiendo el principio alo-pático contraria contrariis; así, el órgano queenferma por exceso de calor ha de ser trata-do con alimentos de naturaleza fría, etc. Porejemplo, una enfermedad de la sangre -cuyohumor es caliente, húmedo y dulce- debe sercombatida con alimentos fríos, secos y amar-gos; mas si la enfermedad proviene de la fle-ma –que es fría y húmeda– se deben admi-nistrar alimentos dulces, cálidos y secos. Asi-mismo, la complexión seca y fría de los ancia-nos ha de ser girada hacia la humedad y elcalor, mediante alimentos adecuados y ejer-cicios suaves que mantengan el “calor inna-to”. Mas cuando las complexiones son tem-peradas (que tienen solo un leve despunteo del elemento caliente, o del frío, o delhúmedo o del seco) las prescripciones die-téticas se rigen por el principio sirnilia sirni-libas: para las constituciones húmedas sonconvenientes los alimentos húmedos; y paralas secas, los secos.

Alimentos fríos no eran los que hoy pue-den entenderse como “frescos”, sino pecesy algunas carnes de volátiles, productos cru-dos, el mijo, las habas, los puerros, el pan decebada (árido por excelencia), etc.

En lo referente al anciano, la dietéticaantigua se encaminaba a mantener la bue-na mezcla de los humores y su buen flujopor los canales del cuerpo, promoviendo laactividad bien medida de las partes, así comola armonía entre el organismo individual yel cosmos que le rodea. De ahí la norma die-tética de elegir bien los “aires” y los “luga-res”, como queda dicho. Para el corazón tie-ne el aire dos funciones: refrigera su calorinnato, evitando que se consuma la hume-dad radical; y elimina los desechos produci-dos por las combustiones fisiológicas. El cora-zón atrae el aire necesario para su refrigera-ción mediante la diástole; y expulsa los des-echos dañinos a sus tejidos mediante la sís-tole.

A finales del siglo XVII se seguía pensan-do que el aire es lo más importante para lasactividades dietéticas: quizás porque se sabíapor experiencia que en determinados casos


FIGURA 4. MARIANO J.M.B. FORTUNY, 1838-1874: Vie-jo al sol (Museo del Prado). En el cuadro se resal-ta el naturalismo de la figura: el declive de lapiel y los músculos caídos por la edad, expues-tos al calor de las primeras luces de la mañana.Aunque la imagen sea posiblemente la de unmendigo, el asunto está tratado con elegancia,sin caer en la retórica de la pobreza. Con pince-ladas rápidas y resueltas –toques de color quehacen contrastar las zonas de luz y sombra, sinapenas contornos– el artista nos muestra lafigura del anciano recortándolo ante un fon-do neutro para acentuar solo algunos contras-tes, bañándolo con una espléndida luz solar, enla que el hombre se siente feliz, disfrutando delmomento, como se aprecia en su expresivo ros-tro. En el torso y los brazos también hallamosel paso de la edad. A pesar del carácter impre-sionista, la pintura refleja la particularidad delgesto del rostro, donde el anciano manifiestasu ánimo sereno y radiante. Incluso con suaspecto abocetado, el cuadro transmite dina-mismo y fuerza, sensaciones e impresiones vivasen las carnes del anciano.

los hombres enfermos no mejoraban ni porbuenos manjares ni por medicinas, pero podí-an sanar pasándose de un aire a otro. El airees lo que impide la extinción del calor vitalo “calor natural” localizado en el corazón;mientras que el alimento impide la extin-ción del “húmedo radical”. Es más, el aire purono solo es provechoso para el cuerpo, sinotambién para el ánimo, porque todas las ope-raciones del entendimiento –como aprehen-der, juzgar, discurrir– se hacen más clara yperfectamente cuanto más puro y bueno esel aire. Ahora bien, el cambio de aires puede

ser perjudicial a los viejos.“Cámbiale el aireal viejo, y mudará el pellejo”, decía el refrán.

Enferman los ancianos mudando el aire,por dos razones: la primera por su debilidad;y la segunda por la gran fuerza que lasmudanzas de las regiones y aires tienen paraalterar los cuerpos: esta alteración no pue-de ser aguantada por la flaqueza de los vie-jos, y así son vencidos y privados de la vidacon facilidad. La causa de la flaqueza delanciano está en el aumento de frialdad, lacual inhibe las acciones.

En lo que respecta a la bebida, beber vinofuera de la mesa no era aconsejable dietéti-camente.Tampoco convenía a todas las eda-des. Estaba especialmente recomendadopara los viejos: la cualidad fría de la terceraedad quedaba atemperada por el efectocaliente del vino (CRUZ, 2, 126-140).

La comida del anciano había de estarsujeta a especial vigilancia porque la vejezno era considerada, desde Aristóteles, comoun proceso natural “sano”, sino como propiode enfermedad (MINOIS, 89-91). Más tarde,Terencio sentenciaría: «Senectus ipsa estmorbus». La comida del anciano, pues, con-venía que fuera cálida y húmeda, porqueaunque la vejez es fría y seca, naturalmen-te al ser tenida por enfermedad se había decorregir con sus contrarios, de suerte quepodría comer los manjares de las cualidadesdichas, fáciles de digerir y de buen nutrimen-to, como yemas frescas, carne de pollita muytierna, perdigones, palominos, gazapos, paja-rillos y carnero nuevo.

Siguiendo a Aristóteles, Séneca hablótambién de la vejez como de una enferme-dad incurable (insanabilis). Pero Galeno, ensu De sanitate hienda (la conservación de lasalud) modificó en parte esa doctrina de lavejez como enfermedad; aunque mantuvola doctrina de los elementos como base dela dietética, al igual que lo hizo Avicena ensu famoso Canon, una obra médica y die-

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FIGURA 5. GIACOMO CERUTI, 1698-1767: Tres ancia-nos mendigos (Colección Thyssen-Bornemisza,Museu Nacional d’Art de Catalunya). A pesar dela escena desgarradora –tres ancianos desarra-pados y pobres–, el artista expresa, al menos enla figura de la izquierda, un semblante lleno dedulzura y triste conformismo. Los otros dos, depie, lo miran atentamente. Escena que no esimprobable encontrarse en el subcostal de lasgrandes urbes actuales. Los tres ancianos tienenun aspecto digno y grave.

tética medieval que recoge a su vez el saberde los antiguos.

En lo que respecta al carácter o templede la vejez, nadie como Cicerón elogió enel mundo antiguo la existencia del hom-bre anciano, en su obra De senectate. Reco-noce que el anciano sufre limitaciones serias,como la renuncia a los negocios, la debilita-ción del cuerpo, la privación de placeres, laproximidad de la muerte. No obstante, jus-tifica Cicerón la participación del anciano enla vida pública por la autoridad de su edady experiencia, supliendo la falta de vigor físi-co con la templanza: “Las mejores defen-sas del anciano son los conocimientos adqui-ridos y la práctica de algunas virtudes. Trasuna vida larga y rica en obras, es en estasdonde se encuentran las raíces de una mara-

villosa grandeza: no solamente porque nosacompañan hasta el final de la vejez, y estoes lo más importante, sino también porquese siente una gran calma al comprobar quese ha vivido adecuadamente y al recordarlas circunstancias en las que se ha actuado”.

Conviene advertir que esta espléndida pin-tura del anciano es hecha dentro de una socie-dad esclavista, o sea, bajo la relación entreamo y esclavo, por lo que tal retrato se refie-re en realidad a la figura del amo anciano.

En la Edad Media se ennegrece la figu-ra de los ancianos, siendo inmenso el núme-ro de ellos entre los marginados y mendi-gos. En el Cancionero de Baena habla la vejez-lamentando: “Mi vida es triste, con muchodeseo... / el muy noble orgullo de la lozanía/ es do yo estoy del todo olvidado... / Dien-


FIGURA 6. THÉODORE GÉRICAULT, 1791-1824: La locade envidia (Museo de Bellas artes de Lyon). Enla mujer anciana proyecta el pintor, como lo hicie-ron los antiguos con la ira, la locura unida al viciode la envidia. Los párpados enrojecidos y la mira-da lacerante bastan para mostrar, bajo las hono-rables arrugas de la frente, una figura aviesa ytemible.Tal era la costumbre de representar a lasancianas.

FIGURA 7. JOSÉ RIBERA, 1591-1652: Vieja usurerapesando oro (Museo del Prado). Fiel a su peculiarnaturalismo, Ribera representa la imagen de unaanciana pesando oro, considerada usurera por elexpresivo gesto de la mujer, fija su mirada en unabalanza pefectamente dibujada. La figura, de per-fil, recibe un potente foco de luz que crea un inten-so contraste lumínico y una sensación atmosfé-rica inquietante.

tes e muelas se caen de la boca / e los cua-tro humores son amenguados, / de cuerdacabeza yo hago muy loca, / todos los malespor mí son llegados”. Muchas veces la repre-sentación de la locura –también la ira o laenvidia– está dibujada en una anciana.

El humanismo renacentista apenas cam-bió nada de la antigua y negativa valoracióndel anciano.

Capítulo aparte merece la excepcionalpostura de Luis Vives, quien dedica un esplén-dido comentario a la obra de Cicerón sobrela vejez, muy positivo hacia esta edad.

EL ANCIANO ACTUAL Y LA ETERNAJUVENTUD

Si un dietista es preguntado hoy por lacomposición química del organismo normal

respondería –a diferencia del dietista anti-guo que recurría al aire, al fuego, al agua y ala tierra–, indicando el oxígeno (65%), el car-bón (18%), el hidrógeno (16%), el nitrógeno(3%), el calcio (2%), el fósforo (1%), o el pota-sio (0,25%) y otros oligoelementos en menorproporción; pudiendo incluso agregar queen las últimas etapas de la vida suele pre-sentar esa composición ciertas anomalías,debido a que la decadencia orgánica progre-siva se debe tanto a factores del entornohumano como a fenómenos internos quepueden estar programados en el esquemagenético o que inciden en el deterioro fun-cional y orgánico del árbol arterial, de lasglándulas de secreción y de la masa encefá-lica.

El problema de las últimas etapas de lavida –si no queremos hablar de una solafinal– cobra actualidad en nuestro mundo,donde una sociedad industrializada prestaesperanza de vida a través de la medicina yla higiene.

Si en la primera década del siglo XX laesperanza de vida rayaba en los 44 años, enla primera década del siglo XXI está ya en los75 (YUSTE, 89-98). Pero ocurre que esa longe-vidad se ve atrapada ahora en la escalofrian-te caída de la natalidad, de manera que, sinrecambio biológico generacional, el ancia-no acabará siendo una carga insoportablepara la sociedad, lo cual crea a los políticosun problema muy serio (ALGADO, 79-90).

Además, la vejez laboral (a partir de lajubilación) no coincide ya con la senectudbiológica. Es más, parece imprescindible dis-tinguir hoy entre senectud biológica (deter-minada por el proceso de envejecimiento),senectud psicológica (que es multiformesegún individuos y ambientes) y senectudsocial (a partir de los 65 años): en los tressupuestos gravita la expectativa de vida.

Quizás, tendríamos que acudir a la vie-ja terminología de Galeno, que distinguía

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FIGURA 8. FRANCISCO DE GOYA, 1819-1823: Viejoscomiendo sopa (Museo del Prado, Madrid). Laspapilas gustativas, que son las terminacionessensibles del gusto o sabor, declinan, tanto ennúmero como en calidad, con el envejecimiento,de modo que una persona de setenta y cinco añosha perdido alrededor de dos tercios de las papi-las que poseía a los treinta años. Este fenómenoexplica por qué el viejo se queja de que la comi-da de nuestros días carece del aroma que teníaen su infancia. Muy probablemente Goya, en estecuadro, tuvo presente este cambio fisiológico,pintando con negra socarronería a unas criatu-ras longevas y desdentadas, cuyo más inmedia-to placer se reduciría a un miserable manteni-miento.

entre gerontes (ancianos vigorosos) y pres-bitas (ancianos funcionalmente inhábiles),sin posibilidad de adscribir tiempos de lon-gevidad en unos y otros; aunque la vejez con-firmada parece prolongarse hasta los 85años, compareciendo luego la edad caduca.

En cualquier caso, la senescencia es unproceso de envejecimiento que no discurrede igual modo en todos los individuos. Locual no quiere decir que no existan “patro-nes de envejecimiento”. Por ejemplo, esasterminaciones sensibles que son las papilasgustativas “declinan, tanto en número cor-no en sensibilidad, con el envejecimiento, demodo que una persona de setenta y cincoaños ha perdido alrededor de dos tercios delas papilas que poseía a los treinta años. Estefenómeno explica por qué el viejo se quejade que la comida de nuestros días carece delaroma que tenía en su infancia” (FARB/ARME-LAGOS, 30). Los cambios –de maduración yatrofia– de los receptores gustativos se hallanen relación con las hormonas gonadales:hasta los 45 años se renuevan los recepto-res gustativos constantemente, cada sietedías aproximadamente. Después viene ladeclinación: “Los receptores gustativos seatrofian en los animales que han sido cas-trados, pero pueden restablecerse median-te inyecciones de las hormonas sexuales quefaltan. Al parecer, el gusto madura en lapubertad y se atrofia cuando disminuye odesaparece la secreción de hormonas gona-dales en las etapas medias y avanzadas dela vida. Ello posee importantes consecuen-cias con respecto a la alimentación de per-sonas ancianas, las cuales pierden con fre-cuencia el apetito y no se alimentan lo sufi-ciente. Recientes experimentos han demos-trado que la sensibilidad gustativa de losancianos puede restablecerse hasta ciertopunto aumentando la ingestión de oligo-metales que precisa el organismo, tales cor-no cinc y cobre. Este tratamiento no restau-

raría los receptores gustativos atrofiados,pero parece convertir a los restantes en mássensibles, al aumentar la penetración de losestímulos gustativos en los receptores. Eldescubrimiento de sensibilidad a los sabo-res ácido y amargo en el paladar («cielo» dela boca) ha dado lugar a que se creen nue-vos modelos de prótesis dentales, sin placasuperior, para los ancianos, a fin de que alcan-cen dicha zona estímulos gustativos” (LEU-KEL, 291).

Mas por lo que atañe al enfoque psico-social, al que debo limitarme, es difícil encon-trar una vejez aceptada y compartida. Por-que no es frecuente que el hombre aceptela vejez; la mayoría de las veces simplemen-


FIGURA 9. DAVID TENIERS, 1610 -1690: Anciana olien-do un clavel (Museo del Prado). Aunque en la vejezdisminuye la calidad sensorial de las papilas gus-tativas, sigue siendo amplia la sensación olfati-va, hecho que posibilita una vida agradable y ajus-tada al mundo circundante. El perro que la mujeracaricia en su regazo es el símbolo del olfato.

te la sufre. Con eso, naturalmente, no pue-de suprimir el hecho de que tiene setenta ycinco años en vez de cuarenta; que su den-tadura es ya postiza y no puede atacar unpernil por asalto; que ha de masticar despa-cio; que aquellos grasientos o picantes gui-sos de su juventud se le resisten y le perju-dican; que determinadas dietas lo descom-ponen; que su sistema digestivo sufre cons-tipaciones, etc.

Incluso en el aspecto alimentario, soloenvejece como es debido quien acepta inte-riormente el envejecimiento.

En realidad, la cultura contemporánea,volcada al culto del cuerpo joven y atlético,poco ayuda a que el hombre pueda encon-trar en el final de su vida un sentido culmi-nante. E incluso el anciano suele equivo-carse vitalmente pretendiendo parecer unjoven activo. Ello se debe a que los cambiosfísicos, sociales y psicológicos del envejeci-miento están en pugna con el conceptoactual de cultura personal, imbuida por elculto al cuerpo, especialmente al cuerpojoven, esbelto, gozador, dentro de un ámbi-to de bienestar físico. La civilización occi-dental adopta como resorte principal lanecesidad de independencia y el dominiode los impulsos y deseos, el triunfo sobrela incapacidad. La gente quiere parecerjoven, vigorosa y comportarse como tal,dejando poco espacio cultural a las per-sonas de edad. Esta actitud se ve fortaleci-da por el hecho de la jubilación forzosa conexpectativas de vida. Tal cultura contribu-ye a que el anciano no encuentre el cami-no para expresar su individualidad y auto-estima. Hay lacerantes ejemplos de la extre-mosa figura del anciano como un ser decarencias que busca, a propósito de la comi-da, su propia identidad.

También la actual estética de la delgadezresponde a un intento de defenderse de lavejez. La belleza era definida por los clásicoscomo la armonía o proporción y la integri-dad de una cosa. La dietética –en tanto queuno de sus aspectos es otorgar equilibrio–,contribuye a la formación de cierta belleza.Por dos razones; primera, porque dispone demanera moderada y proporcionada unos ele-mentos biológicos. Esa proporción o armo-nía es un factor integrado en la definiciónesencial de belleza. Segunda, porque losaspectos psicológicos (acciones y pasiones)equilibrados por la razón dietética están ale-jados del espíritu: son los que el hombreposee por su naturaleza biológica, fácilmen-

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FIGURA 10. VINCENT VAN GOGH, 1853-1890: Ancia-no afligido (Museo Króller Müller). Un ancianojunto al calor de la chimenea llora desconsola-do, ocultando la cara entre los puños apretados.La tristeza y el paso del tiempo protagonizan estabella imagen, plena de simbolismo. Es el gestodel que se duele por la marcha de seres queridos,por los recuerdos de una vida desilusionada. Lapincelada suelta y vibrante crea una estampa lle-na de intensidad y pena, aunque los tonos ver-des, amarillos y azules parecen mostrar una notade esperanza que apunta a una interpretaciónreligiosa de la actitud gimiente del anciano.

te perturbadores de la armonía psicológi-ca y espiritual. Como el equilibrio dietéticopone freno a la desproporción antropoló-gica y moral, a él corresponde también unasignificación particular de belleza.

Pero ¿cuál es el ideal de belleza que sealienta actualmente?

Es indudable que la moda actual de ladelgadez se relaciona con el ideal del reju-venecimiento. El auge de la cirugía plásticatiene en ese ideal su más firme aliado. Perotambién, la dieta. Defenderse de la obesidades defenderse de la vejez.“Las generacionesactuales no se defienden de la decadenciay de la muerte, por desgracia suya, con nin-guna filosofía ni con ninguna religión; y sus-tituyen esto con la fe en los injertos u otrosprocedimientos por el estilo; y con la más-cara de la juventud, que es la delgadez”(MARAÑÓN, 406). El dietista no es indiferentea las fases o a las fluctuaciones de la moda.Y de hecho se ve cada vez más urgido a cola-borar en ideales estéticos de la moda refe-rente a la morfología somática.

Pero ocurre que en esa perspectiva, elanciano no puede competir. No solo le faltaal anciano agudeza sensorial y flexibilidadcorporal. Ha perdido también su estatus pro-fesional –tan característico de nuestra civi-lización orientada hacia el futuro–. Ha per-dido, asimismo, memoria y rapidez de reac-ción. Ha perdido seres queridos. Todo ellohace que el anciano, a medida que es aco-sado por rechazos y menguas emocionalesy su organización psicológica se debilita, pier-da confianza en sí mismo, se le reduzca susentido de autoestima y sienta cada vezmayor inseguridad, pudiendo sobrevenirleuna intensa sensación de ansiedad, temor,aislamiento y soledad.

Nuestros actuales ancianos tienden aañorar los tiempos en que las cosas eran máspausadas y las familias más unidas; tienenen su memoria los modos de vida y las cos-

tumbres de una época que todavía conser-vaba muchos valores, por ejemplo, en el actode sentarse a comer en torno a una mesa.Cuando el anciano se ve sometido –como esfrecuente en la actualidad– a condicionesirresolubles de estrés y de conflicto, retornao regresa a formas anteriores de funciona-miento, de objetivos y de apetencias; esaregresión será tanto más patológica cuan-to mayor sea su grado de desadaptación.Algunas manifestaciones de la regresión sonsus preocupaciones por la comida y las cues-tiones intestinales.


FIGURA 11. QUENTIN MASSYS, 146S- 15:30. La Duque-sa fea (National Gallery de Londres). El pintor nospresenta la decadencia física rayana en la cari-catura: una mujer deforme se engalana con enca-jes y muestra un esperpéntico rostro maquilla-do y unos pechos fofos que asoman por el esco-te, intentando parecer hermosa bajo las tocas dela juventud. Hay una belleza del alma que no seexpresa con los ropajes de una lozanía perdida.Aceptar la vejez es, entre otras cosas, reconocerque la mocedad no vuelve y que hay otros tiposde belleza que pueden ser vividos.

DESPLAZAMIENTOS AFECTIVOS YSUBCULTURA DIETÉTICA

En la vida del anciano actual se presen-tan claramente desplazamientos afectivosy, en ocasiones, huida hacia una subcultu-ra dietética. En realidad, la afectividad pue-de desplazarse hacia objetos que normal-mente serían rechazados. Esto ocurre cuan-do los estados emocionales no pueden serdominados conscientemente, debido a lafuerza de ansiedades, agobios o estrés nosuperados. Por ejemplo, no es extraño encon-trarse con personas adultas que, estandobajo control dietético por problemas de peso,suelen hartarse del a veces lento tratamien-to que deben seguir. Entonces se disparan-sus deseos más profundos de lograr unapronta curación por caminos rápidos y noestablecidos por la ciencia. En estos casos,la inteligencia suele ponerse al servicio de

la ansiedad y distorsionar los hechos parasatisfacer una necesidad emocional, ofre-ciendo la vaga posibilidad de que un «curan-dero» o un «brujo» haya descubierto algoque aún ignora la ciencia, organizada –a sujuicio– por una tribu de profesionales quequieren monopolizar el saber oficial. Hay entodo hombre un deseo irreprimible de cre-er en lo excepcional y desconocido. Y existe,además, en estos casos una fuerte necesi-dad emocional no satisfecha; también elanciano solitario –él o ella– puede buscaruna salida, aunque sea imaginaria, a su ago-bio emocional. Adopta entonces veleidosa-mente dietas extravagantes, sin más funda-mento que servir de objeto satisfaciente auna afectividad descompensada.

En el fondo de estas actitudes de algu-nos ancianos existe un problema psicológi-co sin resolver, por ejemplo, un deseo incon-tenido de echarse en brazos de los demás,de confiar en alguien, aunque sea a costa deun engaño. La necesidad afectiva de las per-sonas mayores que viven hoy en un mundode presiones, de ansiedades y de frustracio-nes alimenta las fantasías alimentarias. Y elprimer charlatán o el primer anuncio publi-citario que sepa responder directamente aesa frustración convencerá de la dignidaddel producto más ínfimo. Cuando esa fan-tasía es compartida de una manera durade-ra por varios sectores de una comunidad seconvierte en mito alimentario, una propues-ta sin base de verdad alguna, pero que seusa para justificar nuestros propios deseosy sentimientos.

No podemos dejar de indicar la forma enque muchos mensajes publicitarios pene-tran en el estilo de un conjunto de personas,cuyo ideal de vida viene marcado por el éxi-to profesional basado en la competitividadexacerbada, por el hedonismo o el placer ypor el culto al cuerpo joven y atlético. Serechaza angustiosamente, hacia las tinie-

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FIGURA 12. IGNACIO UGARTE BERECIARTU, 1862-1914:Refectorio de beneficencia de San Sebastián (Museode San Telmo, San Sebastián). Los ancianos estánjuntos, pero no acompañados. Sus miradas estánperdidas y su vista cansina se fija displicente-mente en la mesa. El comportamiento alimen-tario de la vejez está fijado por la índole de loscontactos familiares. La convivencia en la vejezsignifica muy particularmente “comer en com-pañía”. Por eso en la viudedad se experimenta uncambio muy fuerte en los hábitos alimentarios,ya que cada comida evoca constantemente alcónyuge perdido.

blas exteriores, la forma del anciano, comosi fuera un enfermo. Se exige, por tanto, untipo de alimento que no corrompa el orga-nismo ni por la edad, ni por la grasa ni porla enfermedad. Un alimento que no sea pro-piamente un nutriente, sino una medicina.Y una medicina permanente para un orga-nismo que a toda costa quiere mantenerseen forma sin perder el placer.

La culminación de una intervención publi-citaria consistiría en dejar en todos los suje-tos un mensaje subliminal que más o merus dijera:“Cuando no comes este alimentoque te oferto, contraes una deuda negati-va por la degradación que los otros produc-tos llevan aparejada. Con este alimento, encambio, obtienes placer sin contraer deudade envejecimiento o de corrupción” (CRUZ,1, 118-122).

De cualquier manera, también para elcaso de los nuevos alimentos vale la tesis deque ‘todo alimento es un símbolo’, pues loque cada uno elige para comer es la mane-ra concreta en que la realidad se le descubrey se deja poseer. El gusto que nos causa unalimento revela nuestro proyecto vital.

Las preferencias alimentarias tienen,pues, un sentido existencial, justo aquel conel que nos comunicamos con los demás.Podría creerse que la estructuración simbó-lica de la comida es ajena a las ideas másprofundas que vertebran el proyecto exis-tencial de un hombre, a los conceptos en losque plantea su destino: como si semejantesimbolización requiriese tan solo de peque-ñas ideas domésticas con las que el indivi-duo estuviese escasamente comprometido.

Pero esa es una creencia equivocada. Por-que las relaciones que proyectamos hacia elalimento se inscriben en la referencia másamplia que mantenemos con el mundo.Comer es un proyecto existencial. No es indi-ferente para el anciano comer una fabada oun salmorejo, un ajoarriero o una paella.

En todos estos platos se enreda una sig-nificación existencial.“De una manera gene-ral, no hay gusto ni inclinación irreductibles.Todos ellos representan una cierta elecciónaproximativa del ser” (SARTRE, 707). De lo quequeremos llegar a ser o dejar de ser.

Preferir un guisado de menestra de ver-duras o postergar una alcachofa en su for-ma natural puede obedecer, además, a unproyecto existencial profundo, por ejem-plo, el de rechazar lo azaroso o externo alhombre y aceptar solo lo cultural y mani-pulado: aceptar la cultura frente a la natu-raleza.


FIGURA 13. VINCENT VAN GOGH, 1853-1890: Come-dores de patatas (Amsterdam Rijksmuseum).Podría interpretarse la escena como una conjun-ción de tres edades. En una pobre estancia, ilu-minada por una lámpara de petróleo, los campe-sinos se sientan a la mesa para cenar unas hume-antes patatas cocidas, dispuestas en un recipien-te. A la derecha, la mujer mayor vierte el conte-nido de la tetera en unas tazas blancas. A su lado,y de frente, el anciano labrador ofrece una pata-ta a esa mujer. Al otro lado de la mesa otra pare-ja, más joven, inicia también obsequiosamenteel reparto. Dando la espalda al espectador, unaniña espera también su ración. La luz envolven-te, aunque mortecina, enciende una escena deofrecimiento en la mesa, mudo protagonista deunidad familiar, de encuentro entre trabajo yamor. Pocas veces se ha expresado, bajo el sím-bolo de humildes alimentos, el vigor unitivo dela mesa familiar en el dar y recibir.

También el proyecto existencial contra-rio (el vegetarismo, por ejemplo), despliegaposibilidades simbólicas alimentarias: Dió-genes el Cínico rechazaba la convención, lacultura y la sociedad civil, en beneficio de lonatural inmediato y del placer simple, puesconsideraba que el orden natural es supe-rior al cultural.

No es neutro el gusto gastronómico, biense refiera al color del alimento, bien a susabor, bien a su textura: los datos sensoria-les se presentan a nosotros traducidos yasimbólicamente, según la manera en que larealidad se nos ofrece y según nosotros laacogemos en un proyecto de vida.

HÁBITOS ALIMENTARIOS COMOESTABILIZADORES SOCIALES YPSICOLÓGICOS

La mayoría de las reglas de los hábitosalimentarios funcionan como estabilizado-res sociales; y muchos alimentos son usa-dos no tanto para nutrir cuanto para iden-tificar un sexo, una clase, un estado social.Por eso, se podría pronosticar incluso si unadieta o un programa nutricional tendríanéxito en determinados círculos sociales deancianos.

Lo cierto es que el anciano actual se vecon frecuencia carente de motivaciones paracomer, pues los alimentos no son ya senti-dos por él desde el punto de vista de los con-tactos humanos o de la preparación paraotros.

Especialmente, el comportamiento ali-mentario de la vejez está fijado por la índo-le de los contactos familiares; es más, la con-vivencia en la vejez significaría muy espe-cialmente “comer juntos”. Por eso, en la viu-dedad se experimenta un cambio muy fuer-te en los hábitos alimentarios, ya que cadacomida evoca constantemente al cónyuge

perdido. Para evitar la sensación de habersequedado solo, se tiende a comer cualquiercosa, sin sentarse siquiera a la mesa. La comi-da compartida, aunque sencilla, hace que laconducta humana sea más espiritual y social.

En realidad, la necesidad de comer, aun-que no puede compararse en altura de valora las necesidades espirituales, no por eso esmenos urgente: todo lo contrario.Tener quecomer es el hecho más «primario» o elemen-tal de nuestra vida. Me siento urgido a comeren cortos intervalos de tiempo, y ciertamen-te nadie puede hacerlo por mí: el comer esuna función completamente particular, indi-vidual, egoísta si cabe.

Aunque «todos» hemos de cumplirla,cada uno ha de satisfacerla incondicional-mente por sí mismo. Ahora bien, este ras-go individual o egoísta del comer es idénti-co o general en todos los hombres: es«común» a todos.

Cierto es que también en el animal exis-te ese doble rasgo –individual y común– delcomer. Pero en el hombre la comunidad delcomer está transida de un elemento espi-ritual: no es una comunidad meramente bio-lógica, sino también espiritual. El animal,aunque esté en manada, come siempre solo.Todos los hombres necesitamos comer, perono al igual que los animales. Por eso, cuan-do el hombre come solo, prima en él la índo-le animal de su ser; por lo que necesita enese preciso momento crearse al menos conla fantasía un mundo de compensación enel cual entretenerse. Esos ojos perdidos delcliente solitario en la mesa de un restauran-te buscan un mundo de sustitución o secomplacen ya en él. De cualquier modo, estánperdidos en una ilusión. El comensal solita-rio de una table d’hôte es un caso en que,incluso cuando conserve externamente lasbuenas formas, ha perdido el momento desocialización: se encuentra ahí “solo paracomer; el estar juntos no es buscado como

72 J. Cruz Cruz

valor propio, sino que es por el contrario lapresuposición de que a pesar de estar sen-tado junto a todas estas gentes no por ellose entra en ninguna relación con ellas. Todoadorno de la mesa y todo buen comporta-miento no puede aquí consolar del princi-pio material del fin del comer” (SIMMEL, 267).El proceso físico del comer muestra enton-ces toda su fealdad.

La comida solitaria del anciano se limitaa una función biológica, mientras que lacomida compartida entre varios es una con-ducta más espiritual y social. “La alimenta-ción solo recibe la plenitud de su sentidohumano en el compartir” (BARBOTIN, 280). Ellugar físico de la mesa no está vacío de con-tenido cultural: representa las relacionesentre las personas, justo porque la mesaexpresa la comunidad y las relaciones entrelos miembros que toman parte en ella. Deahí que la exclusión de la mesa signifique laexclusión de la comunidad. Para castigar unaculpa, la tradición benedictina de los monas-terios conservaba una especie de excomu-nión (excluir de la comunidad), consistenteen la exclusión de la mesa. Comer en solita-rio venía a ser para el monje castigado sig-no de una culpa y un modo de expiarla.

De ahí que la moderna práctica del auto-servicio sea tan poco unitiva. Cada individuoselecciona y consume lo que a él se refiere,sin vínculos que lo lleven a un acto de com-partir.

En cambio, el comer en compañía es elfenómeno por el que el hombre trasciendede hecho o realmente su animalidad: sunecesidad biológica de comer no se satisfa-ce de manera puramente biológica. No soloes conveniente –o terapéuticamente reco-mendable– que el anciano no coma solo, sinoque el modo social de comer es el único quesalva al anciano de su egoísmo animal onatural. En el acto de comer, el anciano hade poder afirmar su condición común de

hombre y comprender a los otros en su exis-tencia corporal: el que come a mi lado es tanhombre como yo y ambos descubrimos nues-tros valores más comunes, a saber:“los de lanecesidad, el apetito, las ganas de vivir, nues-tra fraternidad de seres vivos”. El acto socialde la comida unifica lo individual y lo común(CRUZ, 1, 289-293).

Con especial significación comunitariacomparecen en la comida los núcleos per-sonales más fundamentales de la relaciónsocial: no solo el padre y la madre, sino tam-bién los abuelos. “En los ritos más simples,alrededor de la mesa familiar, se dibujan esasdos imágenes sin las cuales no ha habidohasta ahora civilización, y sin las cuales, comoel psicoanálisis enseña, apenas es posibleencontrar un equilibrio personal: la madre


FIGURA 14. STANHOPE FORBES, 1857-1947: Brindis debodas (Colección privada). La figura del ancianoque, en primer término, da la espalda al espec-tador, abrazando a su nieta y dando de beber asu nieto, es el aglutinante simbólico de un brin-dis que unifica a tres o cuatro generaciones. Entreunos pocos invitados de la familia se levanta eljoven marino que, disfrutando quizás de un per-miso, brinda al final del convite por la hermanarecién casada. En su silencio atento, los abuelosdisfrutan hondamente con cada gesto impor-tante originado en la familia y estimulan mara-villosamente la vida hogareña.

y el padre. Los alimentos reciben un valorsimbólico al unir sus cualidades propias alas de quienes nos los dan. La necesidad decomer se hace soporte y mensajero de dosfundamentos de la célula social: la madrey el padre. El orden, el sentido dado a la comi-da viene a dar forma y a modular el flujo bio-químico de los nutrientes que el organismonecesita” (TRÉMOLIÈRES, 563).

Además, en la comida los alimentos bási-cos son tomados como fruto del trabajo,es decir, no solo como nutrientes biológicos,sino como expresión del esfuerzo psicológi-co puesto en conseguirlos, como compen-sación de una pena. Un esfuerzo y una penaque normalmente se hacen compartidos,

pues son concomitantes a un proceso delabor colectiva.

Con el alimento, el hombre ingiere su pro-pia energía separada, pero solidaria con ladel prójimo. En la mesa se me aparece radi-calmente el otro como mi semejante.

Parece como si los gestos y las palabrasde comunicación quedasen en un cielo abs-tracto e informe mientras no son ratificadosen el acto de compartir una comida.

En realidad la comida en la mesa debetener carácter alegre, superior incluso al queexperimento cuando satisfago el apetito ysaboreo los platos. Toda comida es festiva.“La comunidad de mesa es una celebración,una fiesta de la humanidad; exalta la vidasocial, es comunión de personas encarna-das y libremente reunidas. Por ello, esta cele-bración comporta ciertos ritos necesarios:corrección de vestimenta, orden de los pla-tos, reglas del saber vivir. Toda comida tieneun carácter sagrado” (BARBOTIN, 288). Lo queel actual anciano está perdiendo en reali-dad, respecto a su dieta, es que la comida enla mesa ya no festeja de suyo nuestro ser dehombres en común.

CONCLUSIÓN

De una parte, el cometido inicial de unacampaña de educación alimentaria dirigidaa la tercera edad consiste en que el ancianoacepte, junto al alimento conveniente, tam-bién la vejez, y que la acepte como un actode obediencia a la verdad, único modo deque su vida pueda lograr en esa fase auten-ticidad y valor.

Además, debe tenerse en cuenta que esaaceptación está vinculada a las pautas y cos-tumbres de una colectividad. Lo simplemen-te comestible desde el punto de vista quími-co y fisiológico no acaba necesariamente sien-do comido por el anciano. Se come lo que las

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FIGURA 15. LOUIS LE NAIN, 1593-1648: Familia decampesinos (The National Gallery of Art, Was-hington). Pertenece este cuadro al género cos-tumbrista. En él se reflejan aspectos de la vidacampesina; capta perfectamente las actitudesque se pueden dar en personajes que participande un episodio común, reunidos alrededor de unamesa, estando los pocos objetos tratados congran realismo. La obra no intenta satirizar la penu-ria de la vida campesina, sino elevar a valor desímbolo los más sencillos alimentos a través pre-cisamente del anciano y de la anciana. El gestode repartir pan (símbolo del trabajo esforzado)se asigna al padre o abuelo, mientras que el deofrecer el vino (símbolo del ocio relajado) se reser-va a la mujer de más edad. Adquieren así el pany el vino un contenido simbólico que va más alláde su valor fisiológico.

normas culturales de un pueblo permiten enforma de hábitos alimentarios, de costum-bres que perviven en la tradición, y que fun-cionan también como estabilizadores psico-lógicos y sociales. El peso de la tradición estan fuerte en las costumbres alimentariasque un principio dietético fundamental enla medicina hipocrática y galénica fue elsiguiente:“No conviene que el hombre dejesu costumbre que tiene en el comer y bebero en cualquier movimiento o ejercicio quehace, y aunque la tal costumbre sea fuera deregla de sanidad, no la deje ni se pase a loque la razón pide, si no fuera poco a poco, por-que es imposible hacerse el hombre mudan-za sin estar enfermo; el enfermo no mude lacostumbre que tiene, si después del tiempoque está enfermo no ha hecho algunamudanza” (LOBERA, 67-68).

Y, en fin, la comida en la mesa festeja desuyo nuestro ser de hombres en común. Poreso mismo tiene la comida en la mesa uncarácter alegre, superior incluso al que expe-rimento cuando satisfago el apetito y saboreolos platos.Toda comida es festiva . Así lo vio yaCicerón, el ilustre anciano del imperio roma-no que en su libro sobre la vejez (De Senectu-te) expresó la misma idea con estas palabras:“Mucho le agradezco a la vejez el que me hayaaumentado el deseo de la conversación y mehaya quitado el de la bebida y comida. Peronadie piense que yo he declarado la guerratotal al deleite, del que sin duda existe unacierta medida natural;ni entiendo que la vejezhaya de estar incapacitada para sentir esosmismos deleites” (CICERÓN, XIV).

A este testimonio habría que añadir queen la antigua familia troncal, los ancianos,aun recibiendo ciertos cuidados, eran capa-ces de atender a otros miembros, como aniños y adolescentes, siendo irreemplazablesu función de vigilancia y cuidado. En laactualidad, la mayoría de los ancianos noson frágiles: se conservan físicamente bienpara realizar actividades diversas en la comu-nidad. Y justo en el seno de la comunidadfamiliar, los alimentos adquieren un mis-terioso valor simbólico de intercomunica-ción que, arrancando de la propia cultura ytradición, es un factor importante con el quehabrá de contar la gerodietética.


FIGURA 16. JACOB JORDAENS, 1593-1678: El rey bebe(Musen Royaux des Beaux Künste, Brüssel). Elanciano es arrastrado por el ambiente a la embria-guez, mostrando un aspecto falto de dignidady decoro. Describe una escena de vociferantesinvitados que celebran cantando y bebiendo lafiesta del “rey del haba”. La expresión de los ros-tros y las gesticulaciones hilarantes de la farsadejan entrever que el vino y la cerveza ya hancorrido en exceso.

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RESUMEN

• La alimentación del anciano hay que estudiarla en un contexto histórico y en un entor-no humano.

• La alimentación saludable en el anciano se realiza cuando este asume su propia edady limitaciones.

• En la conducta alimentaria del anciano subyacen las pautas colectivas, manifestadasen sus hábitos que reflejan las normas de su tradición cultural.

• Desde un punto de vista histórico, los griegos valoraron el sentido psicosocial de lavejez a través de los distintos periodos de la vida. Hipócrates en el libro Sobre la dietanos define cuatro etapas: niñez, juventud, edad adulta y vejez.

• Los dietistas griegos consideraron la necesidad de individualizar las etapas de la vidapara garantizar tratamientos dietéticos adecuados a cada edad.

• La doctrina de Hipócrates perduró durante la Edad Media bajo la denominación de“De regimine sanitatis”. Se trataba de las cosas que preservan la salud y entre ellas seincluían los aspectos propiamente dietéticos: cosas que alimentan, diferentes tiposde alimentos desde el punto de vista de sus funciones, nutrientes y remedios.

• Los dietistas griegos y medievales afirmaban que la dietética contribuía a la buena”complexión” del cuerpo humano.

• Galeno nos hablaba del calor natural bajo dos aspectos: el innato y el cambiante. Estadoctrina perduró hasta el siglo XVIII. La vejez se caracterizaba por humores fríos y secosy debía ser girada hacia la humedad y el calor mediante el consumo de alimentos ade-cuados y el ejercicio suave.

• La dietética antigua, en lo que al anciano se refiere, se encaminaba a mantener unabuena mezcla de humores, buen flujo por los canales del cuerpo promoviendo la acti-vidad y la armonía entre el organismo individual y el cosmos que le rodea.

• Desde Aristóteles, la comida del anciano debía ser vigilada porque la vejez no era con-siderada como un proceso natural “sano” sino como propio de la enfermedad.

• Séneca habló de la vejez como enfermedad incurable; Cicerón reconoce las limitacio-nes serias del anciano en su obra De senectute, pero Galileo modifica la teoría de lavejez como enfermedad.

• El humanismo renacentista sigue las mismas consideraciones respecto al anciano delas épocas anteriores, salvo Luis Vives, que hace una valoración muy positiva de la vejezen su comentario a la obra sobre la vejez de Cicerón.

• La prolongación de la esperanza de vida desde el siglo XX ha estimulado nuevos enfo-ques: hay que distinguir entre la senectud biológica, la psicológica y la social.

• Existen patrones de envejecimiento, pero se mantiene el proceso con claras diferen-cias individuales.

• Los ancianos experimentan modificaciones en su fisiología con importantes conse-cuencias para su alimentación lo que hace necesario la modificación de formas deconsumo y el contenido en nutrientes de la dieta.

• El enfoque psicosocial de la alimentación nos obliga a aceptar determinados condi-cionantes: la aceptación de la vejez, la necesidad de ciertas dependencias y la búsque-da y el respeto de la identidad a partir de la comida.

• En la vida del anciano actual se presentan claramente desplazamientos afectivosasí como la huida hacia una subcultura dietética.

• El anciano, en ocasiones, calma ansiedades y necesidades afectivas a través de la satis-facción oral que le producen los alimentos y en ocasiones mediante dietas extrava-gantes.

• Los alimentos presentan dimensiones, además de las nutritivas, de tipo simbólico,integradores de los grupos favoreciendo la convivencia y la manifestación de nume-rosos aspectos culturales.

• Las condiciones ambientales en las que se desarrolla la vida de muchos ancianos (fal-ta de motivación, soledad, pérdida de autoestima, ausencia de recursos, alejamientode su grupo laboral, familiar y social) son responsables de muchas de sus deficienciasnutricionales debido a la inapetencia y al consumo de dietas monótonas y desequi-libradas.


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EL SÍNDROME METABÓLICO

El síndrome metabólico (SM) se puededefinir como una situación multifactorialcompleja, caracterizada por «la presenciasucesiva o simultánea en el tiempo de algu-no de los siguientes desórdenes: obesidadcentral o visceral, resistencia a la insulina(RI), hiperinsulinemia compensadora, diabe-tes mellitus tipo 2 (DM) o intolerancia hidro-carbonada, dislipemia aterogénica (incre-mento de triglicéridos plasmáticos, coleste-rol VLDL, partículas pequeñas y «densas» deLDL-C y/o disminución de HDL-C), hiperten-sión arterial (HTA), hiperuricemia, alteracio-nes hemorreológicas y de la fibrinolisis, dis-función endotelial y elevación de marca-dores inflamatorios como la proteína C-reac-tiva (PCR). Conceptualmente, el término deSM debe diferenciarse de resistencia insulí-nica (RI). Según el Consenso del Grupo deTrabajo “Resistencia a la Insulina”de la Socie-dad Española de Diabetes (2002), «la RI sedefine como la disminución de la capacidadde la insulina para ejercer sus acciones bio-lógicas en tejidos diana típicos como el mús-culo esquelético, el hígado o el tejido adipo-so. Actualmente, se considera que la RI cró-nica o mantenida es un factor fisiopatológi-

co común de numerosas enfermedadesmetabólicas y no metabólicas, como la DM2,la obesidad, la hipertensión arterial, las dis-lipemias o la enfermedad cardiovascular».La presumible importancia clínica del SM sederiva de sus potenciales consecuencias gra-ves de elevada morbimortalidad cardiovas-cular y alto impacto sanitario y socioeconó-mico. La prevalencia en la población euro-pea y española se sitúa ya alrededor del 15%,con diferencias geográficas importantes. Lamayor prevalencia de SM se observa entrelos márgenes de edad de 65 y 74 años conuna tendencia progresiva a estabilizarse ydescender a partir de los 80 años. Esta pecu-liaridad epidemiológica tiene un cierto carác-ter general con diferencias marcadas entregrupos étnicos, desde las más elevadas enafroamericanos, asiáticos y mexicano-ame-ricanos a otras más moderadas en Europa.

Criterios de definición: una situaciónheterogénea

Los criterios cuali y cuantitativos para defi-nir la presencia de SM en un individuo hansufrido modificaciones por diversos Gruposde Trabajo en la comunidad científica inter-nacional. Las definiciones propuestas por losgrupos americano (ATPIII: National Colesterol

El síndrome metabólico y suscomponentes: la pandemia gemela,obesidad y diabetes mellitus tipo 2 como paradigmaM. Serrano Ríos*, L. Serrano Sordo***Catedrático emérito de Medicina Interna. Universidad Complutense. Presidente delInstituto Danone España y Danone International Institute. Fundación para laInvestigación Biomédica. Hospital Clínico San Carlos. **Licenciada en CienciasSociológicas. Máster en Medicina Farmacéutica.

6.1

Education Program Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cho-lesterol in Adults) y de la Federación Interna-cional de Diabetes (del inglés, IDF: Internacio-nal Diabetes Federation) son las de mayor acep-tación a escala mundial y difieren de las otrasdos «más clásicas» (WHO:World Health Orga-nization/ EGIR: European Group for the Studyof Insulin Resistance) por no incluir el binomioRI/hiperinsulinemia entre sus criterios, asícomo por la posición predominante o centralde la obesidad visceral entre los demás com-ponentes atribuidos al SM (G. Alberti y cols.,2005) (Tablas I y II). Esta diversidad e incon-sistencia de criterios, no homologables entrelas distintas poblaciones, suscita actualmen-te una crítica grave del propio concepto deSM e incluso cuestiona la idoneidad de suinclusión en la terminología de la práctica clí-nica o su potencia predictiva de riesgo cardio-vascular o de DM2.

La etiología del SM es multifactorial, refle-jada en una compleja interacción entre una

predisposición genética, seguramente oli-gogénica (mal conocida aún) y factoresambientales ligados a un estilo de vida“sedentario” con escasa actividad física, ali-mentación de “alta densidad calórica”y otroshábitos no saludables: consumo excesivo dealcohol y tabaco, entre otros.

En la edad avanzada, el complejo sinto-mático de SM puede haber comenzadomucho antes de su “instauración” clínica, yevolucionado de modo silente durante 10 omás años sin ser diagnosticado. El paradig-ma de esta situación lo representan las enfer-medades crónicas no transmisibles como laobesidad, la diabetes mellitus tipo 2 o la com-binación de ambas (Diabesidad), o la enfer-medad cardiovascular. Esos componentes delSM representan epifenómenos de estilos devida erróneos adoptados en las primeras eta-pas de la vida (infancia, adolescencia) y per-petuados a lo largo de los años de vida adul-ta. El consumo de dietas muy ricas en calorí-as (grasas saturadas, azúcares refinados,pobres en fibra), muy a menudo con el aña-dido de una ingesta alta en alcohol (el “bote-

80 M. Serrano Ríos, L. Serrano Sordo

Criterios International Diabetes Federation(IDF, 2005)(7)

• Obesidad abdominal: diámetro de lacintura ≥ 94 cm para el hombre y de 80cm para la mujer; y 2 o más de lassiguientes alteraciones:

• Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl (1,69mmol/L) o sujetos tratados poranormalidades lipídicas.

• Colesterol-HDL < 40 mg/dl (< 1,04mmol/L) en el hombre o < 50 mg/dl (< 1,29 mmol/L) en la mujer o sujetostratados por anormalidades lipídicas.

• HTA ≥ 130/85 mmHg o sujetos tratadoscon antihipertensivos.

• Glucosa basal ≥ 100mg/dl (≥ 5,6mmol/L)o sujetos tratados con antidiabéticos.

TABLA I. Diferentes criterios para la definiciónde síndrome metabólico.

Criterios ATP-III (2004)(5)

Diagnóstico de SM cuando se reúnen tres omás de los siguientes criterios:

• Obesidad abdominal: circunferencia decintura > 102 cm en hombres y > 88 cm enmujeres.

• Triglicéridos séricos ≥ 150 mg/dl(hipertrigliceridemia).

• Colesterol HDL sérico ≤ 40 mg/dl enhombres y ≤ 50 mg/dl en mujeres.

• Presión arterial sistólica/diastólica > 130/85 mmHg o tratamientomedicamentoso.

• Glucemia en ayunas > 100 mg/dl.

TABLA II. Diferentes criterios para la definiciónde síndrome metabólico.

llón”en los jóvenes) y de tabaco, complemen-tan el cuadro esencial de una forma de vidasedentaria con ninguna o muy poca activi-dad física (menos de 150 minutos/semanade andar a paso rápido), con demasiadashoras de televisión o de ordenadores. Esteestilo de vida, típico de las sociedades (prós-peras) occidentales en su origen, se ha expor-tado ya a otros países y culturas del Tercermundo que, sin salir antes de su insuficien-cia económica, han “perdido el paraíso delestilo de vida rural-tradicional”, sustituyén-dolo por el más urbano de la “coca-coloniza-ción” (P. Zimmet). Además, existe sólida evi-dencia biológica y clínico-epidemiológica deque el envejecimiento determina la instau-ración de resistencia a la insulina y facilita eldepósito graso intra-abdominal preferente,con lo que contribuye a un mayor riesgo dedesarrollar obesidad abdominal, DM2, hiper-tensión arterial y otros componentes (disli-pidemia, hiperuricemia) del SM. En la perso-na anciana, muy a menudo, son de impor-tancia patogénica otros factores psicosocia-les insertos, frecuentemente, en el estilo devida del anciano, como son: la soledad y el“olvido” social, la percepción de “haber per-dido utilidad”, las dificultades económicas, ladepresión y la ansiedad; y otras limitaciones(cognitivas, físicas) que acentúan su poten-cial fragilidad individual.

La fisiopatología del SM está impulsadabásicamente por la obesidad, su componen-te esencial, y otros factores peculiares delenvejecimiento:A. Resistencia a la acción de la insulina en

sus tejidos “diana”: hígado, músculoesquelético, tejido adiposo, así como enotros menos específicos como el múscu-lo cardiaco y el propio páncreas endocri-no. Ciertas adipocinas como la adiponec-tina son reguladoras positivas que pre-servan o aumentan la sensibilidad a lainsulina. Otras (leptina, resistina) ejercen

a nivel tisular (hígado, músculo) el efec-to contrario y colaboran en el desarro-llo de RI en dichos tejidos.

B. Existencia de un estado pro-inflamatoriocrónico, de bajo grado, revelado por la pre-sencia de biomarcadores muy específi-cos (ej:TNFα, IL-6), muchos de ellos deri-vados del tejido adiposo “expandido”(sobre todo en el territorio visceral abdo-minal), por la acumulación excesiva degrasa (en forma de triglicéridos) carac-terística de la obesidad. Estado pro-infla-matorio crónico, presente en la obesidady la DM2, incluso sin presencia de otroscomponentes del SM. Ambos defectosfisiopatológicos se influyen, recíproca-mente, “en un circuito reverberante” parafinalmente exagerar las consecuenciasde la resistencia a las acciones de la insu-lina (Tabla III), como son el fracaso del“freno anti-lipolítico” a nivel del adipoci-to “obeso” con un flujo excesivo de áci-dos grasos no esterificados (AGNE) queson exportados desde el órgano adipo-so a los tejidos periféricos (hígado, mús-culo, páncreas endocrino); y cuyo depo-sito “ectópico” en esos tejidos (lipotoxi-cidad) es deletéreo para su funcionamien-to normal. Ambos defectos adquiridos Ay B constituyen las “fuerzas motrices” dela aparición de hiperglucemia y otras dis-funciones metabólicas (Fig. 1).

C. Otra circunstancia peculiar del envejeci-miento (en el varón) es la del declinarde la función testicular con descenso, varia-ble, paulatino, de los niveles circulantes,eficaces (fracción “libre”) de testosterona.Este hipoandrogenismo “fisiológico” enel varón anciano tiene, seguramente,importancia en la patología del SM y enparticular de alguno de sus componen-tes como la DM2, al facilitar e intensifi-car la resistencia a la insulina. Un recien-te estudio prospectivo de 11 años de dura-

El síndrome metabólico y sus componentes 81

ción ha demostrado que los niveles detestosterona pueden ser hasta 1,5 vecesmás bajos (en la edad media de la vida)en individuos con SM y hasta 2 veces másen diabéticos. Además, la administraciónde testosterona requerida en situacio-nes específicas de deprivación androgé-nica (orquiectomia, cáncer de próstata)se asocia, a menudo, a un mayor riesgode DM2 y de sus complicaciones cardio-vasculares (infarto agudo fatal/no fatal,muerte súbita). Asimismo, la deprivaciónandrogénica relativa del anciano, colabo-ra al aumento de la grasa corporal y a supreferencial depósito en el compartimien-to visceral; e incrementa la resistenciaa la insulina característica del envejeci-miento.

OBESIDAD EN EL ANCIANO

Según los datos estadísticos más fiablesy recientes se calcula que en los países occi-dentales (Europa, Estados Unidos) entre el

12 y el 15% de la población supera los 65 añosde edad y se anticipa que esa cifra se situa-rá entre el 20 y el 25% hacia el año 2030. Estedramático cambio demográfico tiene ya, ymás aún en el futuro, importantes conse-cuencias sociales, sanitarias, económicas ypolíticas, entre otras varias. En el capítulo deeste libro escrito por el profesor J. M. Ribe-ra Casado, se discuten estos problemas y, enparticular, la situación epidemiológica ysocio-sanitaria de la población anciana enEspaña.

Concepto y definición de obesidad en lapersona anciana

El envejecimiento no es una enfermedad,pero conlleva, eso sí, un riesgo potencial depadecer enfermedades crónicas, que esmayor que el previsible para adultos conedad inferior a 60 años. El envejecimientoes una situación multifactorial (genético-ambiental), pero heterogénea en términosbiológicos y de salud, con notorias diferen-cias individuales respecto al declinar funcio-nal físico y psicológico que lo caracteriza en


Efectos órganos diana Anabólicos Anticatabólicos

Hígado Síntesis de glucógeno, síntesis de Inhibición de la glucogenólisis,triglicéridos, de lipoproteínas de de la conversión de NEFA en muy baja densidad. cetonas, de AA en glucosa.

Tejido adiposo Aumenta el depósito de triglicéridos, Inhibe la lipólisis: ↓ enzimainduce la lipo-proteinlipasa. lipoproteinlipasa.Transporte de glucosa. Proporciona glicerol-3 fosfato para la esterificación de ácidos grasos.

Músculo estriado Aumenta: la síntesis proteica. El Inhibe la enzima fosforilasa.transporte de AA y de glucosa en tejidos “diana”.Induce la enzima glucógeno sintetasa.

AA: aminoácidos; NEFA: ácidos grasos no esterificados (non-sterified fatty acids).

TABLA III. Acciones de la insulina.

cada persona de edad avanzada. Además,existe una sólida evidencia epidemiológicade la asociación independiente entre obesi-dad y mortalidad por cualquier causa en lapoblación general en edad adulta, pero qui-zá menos clara en la ancianidad.

La obesidad es: “Una situación de exce-so de la masa corporal de tejido adiposo... yaunque, es considerada equivalente a unaumento de peso corporal… eso no es nece-sariamente así, pues individuos muy mus-culados pueden exceder su peso teórico entérminos numéricos sin incremento real ensu adiposidad”(S. Flier, E. Maratos Flier, 2008).Consideración similar podría hacerse sobrela no equivalencia de obesidad y exceso depeso en circunstancias patológicas como laacumulación excesiva de agua y sodio en lainsuficiencia cardiaca o renal.

Esta distinción conceptual es importan-te pues la obesidad, en esencia, resulta deuna pérdida del equilibrio entre la ingesta

de energía (aportada por los alimentos) yel gasto energético inducido por la actividadfísica u otras factores (Fig. 1). Además, y porrazones prácticas, la sistematización o clasi-ficación de la obesidad y sus grados de seve-ridad, en términos de su potencial impactosobre la salud del individuo, se establecesobre estimadores antropométricos indirec-tos de la cantidad global del exceso de gra-sa y de su patrón distributivo corporal. Estosparámetros antropométricos son muy fáci-les de obtener en la práctica clínica y siem-pre más accesibles que los métodos más omenos directos de “medida” de la grasa cor-poral: impedanciometría, técnicas de calori-metría e imagen, resonancia magnéticanuclear (RMN). El más “popular” de estosparámetros es el llamado índice de Queteleto índice de masa corporal (IMC), calculadopor el cociente: peso corporal (kg) / talla(metros2), que se expresa en kg/m2. Los lími-tes de “normalidad”y “anormalidad”del índi-


Balance energéticoneutro

CONSECUENCIAS

Balance energéticopositivo

Expansión del tejidoadiposo

HiperplasiaHipertrofia

Balance energéticopositivo crónico

Límite de la expansióndel tejido adiposo

Estrés del RE?Disfunción mitocondrial?ROS

Hipoxia++ Estrés del RE++ Disfunción mitocondrial+++ ROS

Citoquinas (TNFα, MCP-1, PAI-1, RBP4)+++ Resistencia a la insulina

Citoquinas± flujo de ácidos grasos libres

Disfunción endotelialDM2 Hígado graso

Enfermedad cardiovascular

Fuente: Varias, elaboración propia

RE: Retículo endoplásmico de la célula. ROS: Especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo) TNFα: Factor de crecimiento tumoral.MCP-1: Factor reclutador de macrófagos. RBP4: Proteína ligadora de Retinol4. PAI-1: Péptido inhibidor 1 del activador de plasminógeno.

Efectosfisiopatológicos

FIGURA 1. Obesidad: expansión del tejido adiposo y sus consecuencias fisiopatológicas.

ce de masa corporal (IMC) se han estableci-do tradicionalmente con criterios epidemio-lógicos:“La elección de esos limites (del IMC)implica que existe (se supone) un incremen-to en mortalidad y/o morbilidad a cualquiernivel por encima del punto de corte especí-fico que se haya elegido como normal”(WPTJames, 2008). No obstante, esta asociaciónnegativa entre IMC y riesgo más elevado demortalidad no es tan claro en las personanobesas mayores de 65 años. En efecto, uncierto número de recientes estudios pros-pectivos de base poblacional con 3 o másaños de seguimiento en personas mayoresde 65 años de edad, no demuestran una aso-ciación clara entre IMC elevado y mayor mor-talidad; ni se ha observado aumento de eseriesgo a cualquier elevado nivel de IMC enindividuos mayores de 75 años.

Por tanto, la clasificación de los gradosde IMC en función de su asociación con Mor-talidad global es muy controvertido y requie-re una corrección según los grupos étnicosa los que se aplique y a las diferencias intere intra-individuos según sexo, edad u otrasvariables asociadas. No obstante, según estaslimitaciones, muy bien analizadas por el gru-po de trabajo de la Sociedad Española deObesidad (SEEDO), el índice de masa corpo-ral es un indicador aproximado del grado deadiposidad en el individuo y es, ampliamen-te, utilizado para la clasificación de gradosde severidad (Tabla IV).

Además, “Los riesgos para la salud indi-vidual y de la población, inherentes a la obe-sidad están, sobre todo, determinadas porel depósito regional (subcutáneo visceral)preferente del exceso de tejido adiposo acu-mulado”. Estas diferencias regionales en eldepósito graso y sus consecuencias para lasalud del individuo derivan de las muy dis-tintas características morfofuncionales delos territorios de tejido adiposo subcutáneoy visceral (omental, epicárdico, intraperito-

neal, peri-renal, etc.), con impacto más gra-ve de este último sobre las alteraciones fisio-patológicas más frecuentes en la obesidad:síndrome metabólico y diabetes mellitustipo 2. Los estimadores indirectos más apro-ximados de la proporción de grasa visceral/intraabdominal, más utilizados en la prácti-ca clínica, incluyen: la medida del perímetroo circunferencia de la cintura (CMS), el diá-metro sagital (CMS) del abdomen y el índi-ce cintura/cadera. De éstos, el más populares el primero, con diferencias entre sexos ygrupos étnicos (Tabla V).

En general, la obesidad en la edad avan-zada presenta características algo diferen-tes a las de personas más jóvenes (<60 años)con otros “riesgos” e incluso, en cierto modo,algún sentido protector.

Son inherentes a la obesidad en el enve-jecimiento, los siguientes factores fisiopa-tológicos:1. La composición corporal cambia con el

envejecimiento: con una disminuciónvariable (~15%) en la masa “magra”(mús-culos, hueso) y del agua total corporalcon aumento paralelo de la masa grasa.


Valores límite del IMC

Categoría (kg/m2)

Peso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso grado I 25,0-26,9Sobrepeso grado II 27,0-29,9

(preobesidad)Obesidad de tipo I 30,0-34,9Obesidad de tipo II 35,0-39,9Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0-49,9Obesidad de tipo IV (extrema) ≥ 50

TABLA IV. Criterios SEEDO para definir laobesidad en grados según el IMC en adultos.

2. Predominio de la masa grasa de depósito“central o visceral”(~50% de cambio entrelos 20 y los 85 años de edad). No obstan-te, se carece aún de una corrección pre-cisa de los índices de circunferencia abdo-minal o cintura/cadera para calcular laobesidad abdominal a partir de los 65años y en cada sexo.

3. IMC: la edad modifica tanto el numera-dor (peso/kg) como el denominador (altu-ra/cm2) del cociente que define este indi-cador. La altura o estatura del individuodisminuye con el avance en edad, con unpromedio de 8 cm para la mujer y de 5cm en el hombre, entre los 20 y los 85años de edad. Estos decrementos en la

altura del individuo anciano pueden pro-ducir una falsa estimación de su IMC“real”, ya que este parámetro “puedeaumentar entre 0,1 y 0,3 unidades por cadapérdida estatural de 1 cm”. Una extensarevisión crítica de este problema puedeencontrarse en Zamboni y cols. (2008).

4. Sarcopenia y ganancia del peso. Una for-ma particular de obesidad íntimamen-te asociada al proceso de envejecimien-to es la llamada variedad sarcopénica. Ladefinición de obesidad sarcopénica com-bina dos componentes: aumento de lagrasa corporal total y su distribución pre-ferencial (abdominal); y pérdida de masamuscular estriada (sarcopenia) caracte-rística del avance en edad. Como mues-tra la tabla VI, obesidad y envejecimien-to tienen un impacto diferente sobreel compartimiento graso subcutáneo,pero similar sobre el depósito visceraly torácico. Los índices cuantitativos paraevaluar la sarcopenia en la personaanciana son diversos, de los que el máspopular es el conocido como índice mús-culo-esquelético relativo, obtenido porel cociente entre masa muscular perifé-rica, calculada por impedanciometría,y la estatura en cm al cuadrado. Este índi-ce establece una clasificación de sarco-penia en grados (I y II) según su valor(desviación estándar) respecto a contro-les jóvenes y ajustados por sexo. SegúnZamboni y cols., la prevalencia de sarco-penia afecta a entre el 13 y 24% de indi-viduos con edad superior a 70 años y amás del 50% de aquellos con 80 añoso más.La patogenia de la obesidad sarcopéni-

ca es compleja y en ella se imbrican los cam-bios en la composición corporal típicos delenvejecimiento con las alteraciones fisiopa-tológicos que la ganancia de peso originaen el tejido adiposo,“expandiéndolo” (Fig. 1).


Perímetro de cintura (cm)

EuropeosMujer ≥ 80 Hombre ≥ 94

Asiáticos del SurBasado en Malasios ,Indios y otros

Mujer ≥ 80 Hombre ≥ 90

ChinosMujer ≥ 80 Hombre ≥ 90

Japoneses Mujer ≥ 85 Hombre ≥ 90

Indios americanos del Utilizando datosNorte y Sur de América del sur de Asia

hasta que se disponga de datos

más precisos

Africanos subsaharianos Utilizando datoseuropeos hasta

que se disponga de datos más precisos

TABLA V. Criterios de obesidad abdominal.Diferencias étnicas.

Clínicamente, la imbricación de los efec-tos aislados de sarcopenia y obesidad osobrepeso confluyen en numerosos efectosadversos que acentúan el riesgo de “Fragili-dad” inherente a la persona anciana. De unlado, la pérdida de masa muscular esquelé-tica es causa de incapacidad física con mayorpropensión a caídas y fracturas (p. ej., cade-ras), pero también potencia la situación deresistencia a la insulina generada por la masaadiposa “obesa” y sus consecuencias meta-bólicas adversas (diabetes mellitus tipo 2,hipertensión arterial, dislipidemia, síndro-me metabólico) con un mayor riesgo deenfermedad cardiovascular.

EpidemiologíaEn términos generales, según estimacio-

nes de la IOFT (Internacional Obesity Task For-ce, 2007), el número (mundial) estimado deindividuos obesos o con sobrepeso, ha pro-gresado desde 356 millones de individuos yde 1.400 millones, respectivamente en el año2002, a 523 y 1.539 millones en cada caso en2005. Y con una presunción de unos 704 y2.300 millones en cada categoría de “adipo-sidad” para el año 2015. De esta panorámicatan preocupante, las tasas más altas en nues-

tro continente se encuentran en Europa Meri-dional (incluida España), Europa Central ydel Este e Inglaterra. Cifras más desalenta-doras se recogen en Estados Unidos, don-de (2009) 1 de cada 3 individuos adultos y 1de cada 4 niños/adolescentes padecen yasobrepeso u obesidad.También creciente esla prevalencia en países en desarrollo de Asiae Iberoamérica, islas del Caribe y Oriente Pró-ximo. El crecimiento alarmante de la obe-sidad y sobrepeso como fenómeno pandé-mico desarrollado en los últimos 20 años haafectado también a la población de edadavanzada (>65 años) de cualquier grupo étni-co, edad/sexo y nivel socioeconómico o edu-cativo, con el consiguiente deterioro en sucalidad de vida, mayor “fragilidad” y pérdidade su autonomía o independencia funcio-nal. En Estados Unidos, la prevalencia desobrepeso y obesidad en las personas mayo-res en individuos de 60 años de edad duran-te el periodo 1999-2004 (Ogden CL y cols.,2006) aumentó de modo espectacular has-ta un 30% en varones con la presunción parael año 2010 de un incremento entre 33,6 y39,6%; y en éstos, con notable prevalenciade obesidad extrema en mayores sexagena-rios.


Compartimiento % Distribución Obesidad Envejecimiento

Subcutáneo 67 + ± (cualquier localización preadbominal/otras) Intramuscular 12 + Viscerala) Abdominal intra/retroperitoneal 20 + + b) Otras regiones (tórax/corazón: 20 + +

epicardiaca/intramuscular

+ Aumento; ± Poco específico. Escaso o nulo.Modificada de: M. Zamboni et al. Nutrition Metabolism and Cardiovascular Disease 2008; 18: 388-395.

TABLA VI. Tejido adiposo: visceral y subcutáneo. Efectos de la obesidad y del envejecimiento.

En España, según datos de la SEEDO(2000), la prevalencia global de obesidad enla población adulta se calcula en un 14,5%en mujeres con notable aumento en ambossexos a partir de los 55 años de edad: 33% enel sexo femenino y 21,5% en hombres. En esemismo grupo de edad (>55 años), el sobre-peso (IMC: 25-29,9 kg/m2) alcanzó una pre-valencia global de 39%, que predominó envarones (32%) sobre mujeres (30%). Datosalgo más elevados al de este estudio SEEDOse publicaron en el estudio Dorica, en el quese detectó una prevalencia de obesidad enedad superior a los 65 años, de un 36% enindividuos ancianos institucionalizados, yhasta un 21% en los que vivían en su domi-cilio habitual. En ese y otros estudios poste-riores (SEEDO 2007) se demostró una con-siderable variabilidad en las prevalencias deobesidad, calculadas entre distintas Comu-nidades Autónomas, con cifras más eleva-das en Murcia (21,9%), Región Noroeste(20,4%), Andalucía (19,2%) e Islas Canarias(19,2%).

Además, las causas de muerte en la per-sona anciana y obesa son, en la práctica, idén-ticas a las que confieren mayor riesgo demortalidad a personas obesas jóvenes y adul-tas como: diabetes mellitus y sus complica-ciones, hipertensión arterial, enfermedadcardiovascular (cardiopatía isquémica, cere-bro vascular), o una mayor vulnerabilidada desarrollar ciertos tipos de cáncer:mama/útero en mujeres; próstata en varo-nes; colon en ambos sexos.

Prevención de la obesidadPremisa: «Contra la obesidad. No contra

el obeso»La obesidad, todavía, «no tiene cura como

enfermedad crónica que es... pero sí es fac-tible y obligado prevenirla y controlarla a tra-vés de la pérdida individualizada de peso(> 10% del inicial), mantener indefinidamen-

te esa pérdida ponderal, evitar las “recaídas”,eliminar o atenuar el impacto de las comor-bilidades y asociaciones como diabetes tipo2 (DM2) y síndrome metabólico (SM)... y redu-cir la morbimortalidad, generalmente decausa cardiovascular, que convierte a la obe-sidad en la segunda causa de muerte en lapoblación general». Las bases de la preven-ción incluyen la pronta identificación de susdeterminantes ligados al estilo de vidasedentario y al balance energético positivopor errónea nutrición (cuali y cuantitativa-mente). Y su erradicación desde los prime-ros años de la vida a la edad más avanza-da, a través de programas, bien estructura-dos, comprensibles y evaluados con apropia-dos métodos educativos.

Objetivos de la prevenciónPrimarios

Detener o atenuar el desarrollo de la obe-sidad o del sobrepeso en la población y enel individuo.

Impedir la «reganancia» de peso en losque hubieran logrado una pérdida ponderalsatisfactoria: 5 a 10% del peso corporal ini-cial.

SecundariosControl adecuado de las comorbilidades

asociadas a la obesidad y/o atenuar sus con-secuencias ya establecidas (p. ej., cardiovas-culares).

Prevención terciaria1) Sistema cardiovascular/metabolismo.

Reducir los riesgos de enfermedad coro-naria e ictus. Colaborar en un mejor con-trol de la tensión arterial. Aumentar lacapacidad cardiorrespiratoria para res-ponder eficazmente a demandas de ejer-cicio programadas o espontáneas. Pre-venir y reducir la incidencia de DM2 y deSM.


2) Sistema osteoarticular. Prevención de laosteoporosis. Mantener la flexibilidad,potencia y agilidad del sistema múscu-lo-esquelético. Reducir la sobrecarga fun-cional e impacto general de alteracionespatológicas sobre el sistema locomotory óseo.

3) Psicológicos. Relajar la tensión emocio-nal. Aliviar la ansiedad, aumentar la auto-estima y la sensación de «bienestar pro-pio». Atenuar el «estrés» biográfico indi-vidual y ayudar a enfrentar las dificulta-des de la vida diaria. En general, «mejo-rar el estado de ánimo y el humor».

4) Calidad de vida y efectos sociales. Refor-zar la motivación para adoptar estilos devida saludables, y abandonar la «rutina»sedentaria. Comprender mejor y apreciarlas ventajas de una vida físicamente acti-va tanto para prevenir la obesidad y otrasenfermedades, como para adquirir unamejor calidad de vida hasta y en edadesavanzadas.

Tratamiento de la obesidad en la personaanciana

El Prof. M. Foz ha desarrollado una mag-nífica revisión de las recomendaciones nutri-cionales en la persona anciana en esta mono-grafía.A. En una situación tan multifactorial como

es la de la obesidad común, las estrate-gias terapéuticas al uso comparten unobjetivo común y prioritario: corregir elbalance energético positivo, reducir losdepósitos grasos excesivos (y, por tanto,el peso corporal), pero con la simultáneapreservación de la masa magra. Este obje-tivo primordial va acompañado por otrosno menos importantes como son: ate-nuar o eliminar los factores de riesgometabólicos y cardiovasculares así comootras comorbilidades; mejorar la calidadde vida de la persona con obesidad; dis-

minuir el riesgo de mortalidad prema-tura.

B. El tratamiento de la obesidad se funda-menta en cinco modalidades terapéuti-cas, y será más eficaz si ésas son utiliza-das adecuadamente:a) Dieta.b) Actividad física.c) Terapia conductual.d) Fármacos.e) Cirugía bariátrica.

C. En el caso de la obesidad en la edad avan-zada, dos preguntas previas son funda-mentales:a) ¿Beneficio de la pérdida de peso en la

persona anciana (más de 65 años deedad)?

b) ¿Cómo se realiza la evaluación de lapérdida de peso en el sujeto ancianoy sus consecuencias para la salud?

a) Los efectos beneficiosos de la pérdida depeso bien programada, individualizaday correctamente evaluada son indiscuti-bles en la obesidad de individuos jóve-nes, adultos y ancianos. La pérdida demasa grasa corporal es la clave en el tra-tamiento del paciente obeso así como enla prevención y mejora de sus comorbi-lidades.Las bases de la pérdida controlada demasa grasa residen en: cambios profun-dos en el estilo de vida con la adopción deuna dieta equilibrada hipocalórica y adap-tada al sujeto individual; así como la ins-tauración de una actividad física apropia-da, también programada e individualiza-da con abandono de hábitos nocivos comoel tabaquismo, ingesta excesiva de alco-hol y del consumo de bebidas edulcora-das, entre otras medidas fundamentales.

b) En la persona anciana, el objetivo de pér-dida de peso, aparte de ser individualiza-do y programado según el estado desalud o de fragilidad del sujeto, debe apro-


ximarse con cautela y en modo alguno demodo agresivo. Aquí es preciso subrayarque los beneficios potenciales de la pér-dida de peso han de juzgarse en funcióndel riesgo de perder “más masa muscu-lar que grasa”, exagerando la habitualsarcopenia (“obesidad sarcopénica delanciano”) presente en la edad avanzada.El tratamiento de esta peculiar forma de

obesidad en la persona anciana es, aún, difí-cil de sistematizar dada la dificultad de iden-tificar y cuantificar la sarcopenia por crite-rios antropométricos. Las estrategias de acti-vidad física con “entrenamiento frente a resis-tencia” de la musculatura esquelética son,quizás, las más efectivas para prevenir (y sies posible, atenuar o corregir) la sarcopeniadel anciano, particularmente en ciertos terri-torios como la musculatura de la región glú-tea, esencial para la protección de las cade-ras, tan vulnerables (caídas-fracturas) enestas personas.

Numerosos estudios clínicos demues-tran que “una persona anciana con sobre-peso u obesidad puede exponerse a unamuerte anticipada respecto sus expectati-vas teóricas de vida”si perdiera peso de modoincontrolado; y mucho más que si la pérdi-da ponderal se mantuviera estable. Por tan-to, conviene tener en cuenta que los efectosde la pérdida de peso intencional o no inten-cional son diferentes, ya que según datosepidemiológicos fiables la primera circuns-tancia (pérdida intencional de peso) no soloparece carecer de impacto alguno sobre lamortalidad de la persona anciana con sobre-peso, sino que, podría hasta ser beneficiosa.Está justificado, por eso, recomendar comomedida prioritaria una razonable pérdida depeso (~5% del inicial) si existe evidencia clí-nica de comorbilidades tales como DM2,hipertensión arterial o dislipidemia, bien ais-ladas o como integrantes de SM, la enferme-dad obstructiva pulmonar crónica, la apnea

del sueño y/o la dismotilidad osteorticular,entre otras patologías.

En general, puede esperarse que la reduc-ción de peso así programada contribuirá amejorar o “curar” la mayoría de esas comor-bilidades con importante mejoría funcionaly de calidad de vida del individuo. De modocomplementario a las modificaciones en ladieta (hipocalórica) y en el estilo de vida, enel tratamiento del sobrepeso y la obesidaden la edad avanzada pueden considerarseotras opciones: fármacos, especialmente ciru-gía bariátrica.

Fármacos«Las medicaciones y entre ellas cada nue-

vo fármaco debe ser aceptable si su perfil deseguridad está firmemente comprobado». Hayque insistir en que la medicación más segu-ra y eficaz es paliativa; y que si se abandona,la obesidad retorna. Y que incluso muchosaños después del uso de fármacos conside-rados seguros,pueden aparecer efectos adver-sos tan graves como para obligar a su retira-da por la propia industria farmacéutica.

Fármacos anti-obesidad: clasificacióna) Fármacos supresores del apetito de

acción central: Sibutramina, Rimonabant(ambos retirados)

b) Reductores de la absorción intestinal degrasa: Orlistat (Xenical).

c) Otros fármacos y otros mecanismos (enfase experimental):- Diana central: antagonistas de neuro-

péptido Y. Otros.- Dianas periféricas: Leptina, Obestatina,

Antagonistas de Ghrelina.- Dianas a nivel subcelular/molecular:

activadores del sistema PParDelta yotros.

d) Dianas específicas sobre gasto energé-tico: Rimonabant, Agonistas β-adrenérgi-cos y otros.


La experiencia con medicamentos antio-besidad en el individuo anciano con sobrepe-so/obesidad es muy escasa, y nula a partir delos 75 años. En todo caso, si se utilizaran enmayores de 65 años y en aquellos con edadinferior a 74 años debe hacerse con las dosismínimas eficaces e identificar muy claramen-te los efectos adversos (p. ej., malabsorcióngrasa, déficit de vitaminas A+D, hipertensiónarterial) de cada fármaco.Y muy especialmen-te sus interacciones posibles y negativas conotras de las medicaciones administradas alpaciente. En todo caso, es recomendable lasuplementación con calcio y vitamina D.

La cirugía bariátrica o metabólica, cuyasnumerosas técnicas están extensamentevalidadas así como sus riesgos e indicacio-nes, constituye una estrategia terapéuticaglobal muy generalizada y útil en la obesi-dad mórbida, pero también en la obesidadgrave (IMC >30<40 kg/m2) con DM2. Sinembargo, la experiencia universal obtenidacon cirugía bariátrica en jóvenes y adultosobesos graves o mórbidos, no es extrapola-ble a los pacientes ancianos (>65 años deedad) por el mayor previsible riesgo de com-plicaciones y consiguiente elevada morbi-mortalidad (sobre todo de causa cardiovas-cular). Parece, pues, razonable reservar lastécnicas de cirugía bariátrica menos agresi-vas (p. ej., de “banda” por vía laparoscópica)para casos muy selectivos de obesos “mayo-res”con importante IMC (35-40 kg/m2 o más)y severa incapacidad funcional o por la gra-vedad de sus comorbilidades asociadas. (p.ej., apnea del sueño, DM2…).

DIABETES MELLITUS EN LA PERSONAANCIANA

La diabetes mellitus es el término quedefine “una heterogénea colección de enfer-medades metabólicas de muy distinta etio-

patogenia, caracterizadas por tener la hiper-glucemia crónica como hallazgo común”. Encualquiera de esos diversos síndromes hiper-glucémicos subyacen dos defectos fisiopa-tológicos básicos:1) Un defecto o defectos en la secreción de

insulina por la célula beta de los islotesde Langerhans del páncreas endocrino.

2) Una deficiente acción de la hormonainsulina sobre sus tejidos diana (Tabla III)(hígado, músculo esquelético, tejido adi-poso) reflejada como “Insensibilidad” o“resistencia insulínica”.

3) Una combinación de ambos defectos conpredominio temporal y/o cuantitativo deuno u otro de aquellos.Los criterios utilizados para la clasifica-

ción de la DM en sus diversos tipos eligen lahiperglucemia como el “síntoma-guía”esen-cial. En las últimas 4 décadas, la identifica-ción de diversos tipos de DM ha variadosegún el conocimiento progresivo sobre lahomeostasis de la glucosa y de otros subs-tratos energéticos o por la identificación demecanismos fisiopatológicos/etiopatogéni-cos peculiares a tipos particulares de síndro-mes hiperglucémicos. Una detallada revi-sión de las clasificaciones propuestas pororganismos internacionales como la OMS(Organización Mundial de la Salud) (1980-1979-1998-1999) y/o por Asociaciones deExpertos como la American Diabetes Asso-ciation (ADA) o el National Diabetes DataGroup (1979-2003) puede consultarse en revi-siones recientes.

La tabla VII incluye la clasificación etio-lógica más aceptada universalmente. Bre-vemente sintetizamos las características clí-nico-patológicas esenciales de los tipos deDM con mayor prevalencia.

DM tipo 1La destrucción selectiva de la célula beta

es el “biomarcador” típico de DM tipo 1, diver-


sa en su etiología y en sus fenotipos clíni-cos. Dos subtipos diferentes representan laDM1; a) tipo 1A, caracterizada por la destruc-ción auto-inmune de la célula beta pancre-ática; b) tipo 1B, en la que la destrucción dela célula beta no es mediada por mecanis-mos autoinmunes. La DM1A es de carácterpoligénico, asociada a genes del sistemamayor de histocompatibilidad o HLA (45%de su predisposición) y otros (20 o más) situa-dos fuera de este sistema. Esos genes(HLA/noHLA) interaccionan con múltiplesfactores externos o ambientales, como infec-ciones víricas, nutrientes, aditivos o conta-minantes alimentarios y diversas situacio-nes de estrés físico y psicológico.

Globalmente, la DM1 contribuye al 5-10%de todos los casos de DM con incidencia cre-ciente, que es máxima en la primera infan-cia y adolescencia (4-14 años de edad), peropuede aparecer en la edad adulta (50 añoso más) con evolución lenta y enmascarada

como DM2 (Late Onset Autoinmune Diabe-tes in the adult or the elderly) y más rara vezmás allá de los 65 años.

El diagnóstico de la DM1A de comienzoen la edad avanzada (65 y más años) es muypoco frecuente. Pero no tanto lo es observarque la DM1A diagnosticada en la edad adul-ta o incluso joven y merced a los progresosdel tratamiento general e insulínico, puedanllegar a la vejez. Estos casos son, en este sen-tido, parte importante del problema de laDM en la ancianidad. El otro subtipo de DM1Bidiopática no autoinmune ni asociada agenes HLA es menos frecuente, con cursoclínico variable, que puede debutar con gra-ve cetoacidosis para regresar a la normo glu-cemia tras el tratamiento intensivo. Predo-mina en grupos étnicos específicos: comoafroamericanos o afrocaribeños.

DM tipo 2Es la forma típica de diabetes en el adul-

to y en la edad avanzada (65 años y poste-riormente). Representa el 95% o más detodos los casos de diabetes mellitus en elanciano y está asociada muy a menudo (80-85% de los casos) con sobrepeso u obesidadfranca (Diabesidad).

La incidencia y prevalencia de la DM2 (yde la obesidad) adquiere ya caracteres de“epidemia” en niños y adolescentes. Por tan-to, esta heterogénea colección de síndromeshiperglucémicos fenotípica y genotípica-mente diferentes que llamamos tipo 2 estáligada a dos extremos de la edad del indivi-duo: infancia-adolescencia y madurez-vejez.

En la DM2 subyacen los dos defectos fisio-patológicos ya citados: la resistencia a la insu-lina y la deficiencia funcional de la célulabeta, incapaz de compensar aquella (a lo lar-go del tiempo) para mantener la glucemiaen sus límites convencionales de normali-dad (80-100 mg/dl, en ayunas; < 120-2 horaspostprandial). El predominio de uno u otro


• Diabetes tipo 1 (destrucción de la célula β,llevando a un déficit absoluto de insulina:síntesis/secreción de insulina).

• Diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina,resultante en un defecto progresivo en lasecreción de insulina).

• Otros específicos tipos de diabetesdebida a causas, p. ej., defectos genéticosen la función de la célula β, defectosgenéticos en la acción de insulina,enfermedades del páncreas exocrino(como fibrosis quística) y drogas (comoen el tratamiento de SIDA o después deun trasplante de órganos).

• Diabetes mellitus gestacional (DGM)(diagnosticada durante el embarazo).

ADA – Clinical Practice Recommendations2008(33).

TABLA VII. Clasificación y diagnóstico de ladiabetes.

defecto es variable según individuos y gru-pos étnicos y “puede oscilar desde una situa-ción en la que predomina la resistencia ala insulina con (solo) relativa insuficienciainsulinosecretora de la célula beta a otra enla que el defecto en la secreción de insulinaes primario y predomina sobre la insulino-resistencia”.

El 95% (o más) de los casos de DM2 res-ponden a una patogénesis multifactorialrepresentada por una muy compleja inter-acción entre un cierto número de genes (qui-zás no más de 15 ó 20) con factores externoso ambientales que son consecuencia de unestilo de vida sedentario y nutricional erró-neo como en la obesidad, que es, sin duda,el más potente factor predictivo de DM2,más aún a medida que se avanza en edad.

Las relaciones recíprocas entre enveje-cimiento y DM2 son de gran interés. Existeabundante evidencia experimental, clínicay epidemiológica de que la homeostasis glu-cosada (tolerancia a la glucosa) se dete-riora a medida que se instaura el procesode envejecimiento, e inversamente que ladiabetes mellitus acelera el envejecimien-to (Fig. 2).

Las distintas categorías diagnósticas dehiperglucemia que pueden asociarse al enve-jecimiento se resumen en la tabla VIII.

Características de la DM en el ancianoLa expresión clínica de la DM, particular-

mente en la forma más común de tipo 2,es muy diversa y compleja. Desde luego, laDM acelera todos los cambios “normales”en el envejecimiento y con cierta cautela,puede concluirse que la DM es una situa-ción patológica típica de la edad avanzadacon prevalencia máxima entre los 65 y 74años de edad, más aún en mujeres que envarones (20% en EE.UU.). Y que a partir delos 75 años la prevalencia e incidencia decre-cen notablemente en la mayoría de los gru-

pos étnicos estudiados. En cualquier caso,como sucede en otras edades, la prevalen-cia de DM2 en el anciano es menor en indi-viduos caucásicos que en grupos étnicosespecíficos (afroamericanos, hispánicos) enlos que la obesidad es más frecuente.

Las cifras de prevalencia pueden variarsegún la fuente de información, pero suelenser más altas en ancianos ubicados en resi-dencias geriátricas. Un dato importante quedebe ser subrayado es que en el anciano sereproduce el conocido fenómeno de que el50% de los casos de DM pasan largo tiem-po (10 o más años) sin diagnosticar y sudetección inicial es provocada por la “explo-sión” más o menos abrupta (coma hiperglu-cémico, coma hiperosmolar) precipitadospor complicaciones agudas (infección, sep-sis); o de modo más solapado en el seno deotras situaciones patogénicas de caráctercrónico (retinopatia, insuficiencia renal, angi-na pectoris/ infarto de miocardio, arteriopa-tia periférica…). En otras circunstancias, laintolerancia a la glucosa en ayunas o 2 horastras una sobrecarga de glucosa o una cifrade HbA1c inferior a 6% justifican la sospecha


I. Intolerancia a la glucosa en ayunas:Glucemia en ayunas: entre 100 mg/dl(5,6 mmol/L) y 125mg/dl (6,9 mmol/L).

II. Intolerancia a las 2 horas post sobrecargaoral de glucosa (75 g):Glucemia entre 140 mg/dl (7,8 mmol/L) y199 mg/dl (11 mmol/L).

III. Diabetes mellitus:Glucemia basal: > 125 mg/dl o al azar:> 200 mg/dl.

IV. Hemoglobina glicada (HbA1C): 5,7-6,4%

*Valores de glucemia en cada categoría,confirmados 2 o más veces.

TABLA VIII. Categorías diagnósticas dehiperglucemia*.

de DM2 subclínica o que acontece (20% omás de las veces) sin traducción clínica. Y encontraste con el comienzo clínico habitualde la DM en edades más jóvenes, la expre-sión característica de las clásicas “polis”(poliuria, polidipsia, polifagia) y adelgaza-miento es relativamente rara, salvo si exis-ten causas desencadenantes más o menos“agudas” como: infección, trauma o infartoagudo de miocardio. Con mayor frecuencia,las manifestaciones clínicas de la DM en elanciano derivan de complicaciones cardio-vasculares coronarias, ictus cerebrovascular,hipertensión arterial, insuficiencia cardiacao vascular periférica. La insuficiencia renalcrónica a menudo avanzada o terminal; y elmayor riesgo de amputaciones con/sin “piediabético” explícito son 10 o más veces másfrecuentes en el anciano que en individuoscon DM de edad inferior a 65 años. Además,en el paciente diabético anciano confluyentambién ciertos síndromes geriátricos queenmascaran o alteran la expresión clínica dela DM2 y que son de origen multifactorial(cataratas, retinopatía) o neuropático (neu-ropatías, sensitivo-motoras y del sistemanervioso autónomo), así como algunos otrossíndromes geriátricos más comunes, como:tendencia a caídas, osteoartritis, trastornosdel sueño, discapacidad funcional general ocognitiva, demencia o enfermedad de Alz-heimer.

Manejo y tratamiento de la DM en elanciano

Los principios generales del manejo y tra-tamiento de la DM se aplican igualmente alanciano diabético con particularidades deri-vadas de la confluencia en éste de otras cir-cunstancias fisiopatológicas (Fig. 2).

Este tratamiento general incluye:I) Recomendaciones dietéticas y de activi-

dad física “realistas”. En este punto, con-viene subrayar, como se indicó para laobesidad, la imprescindible precauciónde no ser “agresivos“ en la restricción caló-rica como uno de los instrumentos esen-ciales para la pérdida de peso en el obe-so diabético.

II) Fármacos antidiabéticos (metformina) ehipoglucemiantes orales (sulfonilureas,glinidas); insulina/incretimimétricos: aná-logos del receptor de GLP-1 (glucagon likepeptide 1 o péptido glucagon similar I);inhibidores de dipeptidil peptidasa IV(DPPIV); tiazolidino-dionas (pioglitazo-na, rosiglitazona).

III) Fármacos específicos para: tratamientode dislipidemia (estatinas, fibratos) hiper-tensión arterial (inhibidores de renina,de receptores de angiotensina 2, etc.):antidepresivos, anticoagulantes, antibió-ticos y otros.Una discusión detallada de estas estra-

tegias supera los límites de este artículo. Se


GenéticaDisminución de la actividad físicaObesidad/sobrepesoInsulino-resistencia (músculo esquelético/hígado)Disminución de la insulinosecreciónPolifarmaciaSíndromes geriátricos asociados

+

IR

Insulino-secreción

HomeostasisAlteración

de la glucosa

Intoleranciaa la glucosa

Diabetesmellitus

Fuente: Varias.

FIGURA 2. Envejecimiento. Factores asociados.

recomienda al lector la bibliografía pertinen-te al final del mismo.

En síntesis, son puntos críticos: a) eva-luar globalmente al paciente; b) individua-lizar cada tratamiento; c) identificar precoz-mente los factores de riesgo y las compli-caciones agudas y/o crónicas presentes; d)detectar y tratar los síndromes geriátricosasociados; e) valorar los riesgos potencia-les y los beneficios de cada fármaco espe-cífico para el tratamiento de la DM, sus efec-tos adversos y cómo detectarlos-tratarlos.Igualmente, estimar sus interacciones conotros fármacos (estatinas, inhibidores deangiotensina y sus receptores, antidepresi-vos, etc.), así como el impacto sobre la efi-cacia terapéutica global de cada pacienteindividual.

Sin embargo, cumplidas esas premisas,se debe siempre tener como objetivo con-trolar la hiperglucemia en límites bien pre-cisados. Según las recomendaciones de laAsociación Americana de Diabetes (ADA),esos objetivos deber ser: en ayunas, 90-130mg/dl de glucosa con cifras de hemoglobi-na glicada inferiores a 7% e idealmente a 6%para lograr, teóricamente, una suficiente ate-nuación del impacto de la “glicacion de pro-teínas” sobre el desarrollo de las complica-ciones macrovasculares. Rara vez, sin embar-go, es recomendable alcanzar en el ancianoeste tan estricto nivel de HbA1c por sus poten-ciales riesgos (ej. hipoglucemia severa). Y así,en ancianos diabéticos “frágiles” se debehacer siempre un compromiso entre bene-ficio y riesgo, lo que puede justificar objeti-vos de hasta un 8% para HbA1c glicada. Estaúltima decisión puede darse por circunstan-

cias varias (edad muy avanzada, de más 85años, complicaciones múltiples, deteriorofuncional y cognitivo global grave), que per-mitan presumir una reducción de las expec-tativas de vida del individuo en 5 años omenos. Del mismo modo, otros objetivosfundamentales son:a) La prevención de las “crisis hiperglucé-

micas” como el coma cetósico (menosfrecuente) o el hiperosmolar (máscomún), o sus formas mixtas (relativa-mente más frecuentes).

b) La prevención de la hipoglucemia ligeray, sobre todo, grave.

c) Prevención de las complicaciones cróni-cas.

d) Prevención y/o atenuación de síndromesgeriátricos concomitantes: caídas fre-cuentes; subnutrición de micronutrien-tes (vitaminas B6-B12, ácido fólico), défi-cit en minerales (hierro, selenio), incon-tinencia urinaria, infecciones, deshidra-tación,“dolor” crónico, trastornos cogni-tivos, supresión de tabaco y alcohol.La educación diabetológica individuali-

zada del paciente diabético anciano, y si esposible de personas en su entorno familiary personal, constituye un recurso terapéuti-co esencial con grandes beneficios espera-bles en el manejo y tratamiento a largo pla-zo de la DM en el anciano. Pues, como indi-can Ribera Casado y Lázaro del Nogal, “hoyen día existen evidencias suficientes parapoder afirmar que un buen control glucémi-co del anciano diabético va a reducir nota-blemente la aparición de la mayor parte delas eventuales complicaciones de la DM y desu gravedad…”.



RESUMEN

• Síndrome metabólico (SM), situación multifactorial compleja caracterizada por losdesórdenes siguientes: obesidad central o visceral, resistencia a la insulina (RI), hipe-rinsulinemia compensadora, diabetes mellitus tipo 2 (DM), dislipemia aterogénica,hipertensión arterial (HTA), hiperuricemia, alteraciones hemorreológicas y de fibrino-lisis, disfunción endotelial y elevación de marcadores inflamatorios como la proteí-na C-reactiva (PCR).

• “Resistencia a la insulina”, disminución de la capacidad de la insulina para ejercer susacciones biológicas en tejidos diana típicos como el músculo esquelético, el hígadoo el tejido adiposo.

• La importancia clínica del SM se deriva de sus potenciales consecuencias graves deelevada morbimortalidad cardiovascular y alto impacto sanitario y socioeconómico.

• La mayor prevalencia del SM se observa entre los 65 y 74 años con tendencia a esta-bilizarse y descender a partir de los 80 años.

• La etiología del SM es multifactorial, reflejada en una compleja interacción entre pre-disposición genética y factores ambientales ligados a un estilo de vida sedentario,escasa actividad física, alimentación de “alta densidad calórica”, consumo de tabacoy alcohol.

• La fisiopatología básica del SM está impulsada por los factores siguientes: resisten-cia a la acción de la insulina, existencia de un estado pro-inflamatorio crónico y, enel envejecimiento del varón el declinar de la función testicular con descenso varia-ble y paulatino de los niveles eficaces de testosterona.

• El envejecimiento no es una enfermedad, pero conlleva en sí un riesgo potencial depadecer enfermedades crónicas. Es una situación multifactorial (genético-ambien-tal), heterogénea en términos biológicos y de salud con notorias diferencias indivi-duales.

• Existe evidencia epidemiológica de la asociación independiente entre obesidad y mor-talidad por diversas causas en la población adulta, pero ese riesgo no es tan claro enla ancianidad.

• La clasificación de la obesidad y sus grados, en cuanto a su potencial impacto sobrela salud del individuo, se establece a partir de estimadores antropométricos. El máspopular es el índice de Quetelet (índice de masa corporal –IMC–, expresado por la fór-mula: peso corporal en kg/talla en metros2).

• La asociación negativa entre el IMC y riesgo más elevado de morbilidad no es tan cla-ro en personas mayores de 65 años y no se observa aumento de la mortalidad, a cual-quier nivel de IMC, en individuos mayores de 75 años.

• En general, la obesidad en la edad avanzada tiene características algo distintas a lasde las personas más jóvenes y con otros “riesgos “y, en cierto modo, algún sentido pro-tector.


• Hay algunos factores que caracterizan la obesidad en el envejecimiento:- Fisiológicos: la composición corporal cambia con el envejecimiento con predominio

de la masa grasa de depósito “central o visceral”; el IMC se modifica con la edad por-que la altura disminuye (8 cm en la mujer, 5 cm en el hombre) entre los 20-85 años.Puede producirse una falsa estimación del IMC “real”.

- Sarcopenia y ganancia de peso: aumento de la grasa corporal con preferente dis-tribución abdominal y pérdida de masa muscular estriada.

• Según cálculos de la IOFT, el número (mundial) estimado de individuos obesos o consobrepeso va en aumento y las tasas más altas se encuentran en el Sur de Europa,incluida España. Este problema ha afectado a la población de edad avanzada de cual-quier etnia, edad, sexo y nivel socioeconómico y educativo. Se ha producido un dete-rioro de la calidad de vida y una mayor fragilidad y pérdida de autonomía.

• Las causas de muerte en la persona anciana y obesa son, en la práctica, similares a lasde mayor riesgo de mortalidad de personas obesas jóvenes y adultas: diabetes melli-tus, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y ciertos tipos de cáncer: prós-tata en varones, mama/útero en mujeres y colon en ambos sexos.

• Los objetivos de la prevención son:- Primarios: detener o atenuar el desarrollo de la obesidad o el sobrepeso en la pobla-

ción y en el individuo.- Secundarios: control de las comorbilidades asociadas a la obesidad.- Terciarios: sistema cardiovascular/metabolismo; osteoporosis; aspectos psicológi-

cos, calidad de vida y efectos sociales.• El tratamiento de la obesidad en la persona anciana se funda en cinco modalidades

terapéuticas: dieta, actividad física, terapia conductual, fármacos, cirugía bariátrica.• En la persona anciana, la pérdida de peso debe plantearse de forma programada e

individual, en función de la salud y fragilidad del sujeto.• La utilización de fármacos antiobesidad en el anciano debe aceptarse si su perfil de

seguridad está firmemente comprobado.• La cirugía bariátrica, aplicada a jóvenes y adultos, no es extrapolable a los pacientes

ancianos por el mayor riesgo de complicaciones y elevada morbimortalidad.• La diabetes mellitus “es una heterogénea colección de enfermedades metabólicas de

muy distinta etiopatogenia, caracterizadas por tener la hiperglucemia crónica comohallazgo común”.

• Los tipos de DM de mayor prevalencia son DM tipo 1, que constituye el 5-10% detodos los casos de DM, con incidencia creciente máxima en primera infancia y ado-lescencia.

• Diabetes mellitus tipo 2, forma típica de diabetes en el adulto y en la edad avanzada(65 años y posteriormente). Representa el 95% de diabetes en el anciano y está aso-ciada muy a menudo con el sobrepeso y la obesidad, siendo esta un potente factorpredictivo de la DM2, mayor aún cuando se avanza en edad.


• La DM acelera todos los cambios “normales” en el envejecimiento y podría afirmar-se que es una situación típica de la edad avanzada (máxima prevalencia entre 65-74años), más en mujeres que en hombres.

• Las manifestaciones clínicas de la DM en el anciano derivan, sobre todo, de complica-ciones cardiovasculares coronarias, ictus cerebrovascular, hipertensión arterial, insu-ficiencia cardiaca o vascular periférica.

• El tratamiento general de la DM incluye: modificaciones apropiadas y realistas delas recomendaciones dietéticas, fármacos antidiabéticos, fármacos para tratamientode dislipemias, hipertensión arterial, antidepresivos, anticoagulantes y otros.

• Sintetizando, son puntos críticos: la evaluación global del paciente, la individualiza-ción del tratamiento, la identificación precoz de factores de riesgo, detectar y tratarsíntomas geriátricos asociados, valorar riesgos potenciales y beneficios, así como elimpacto sobre la eficacia terapéutica global de cada paciente.

• Un recurso terapéutico esencial es la educación diabetológica individualizada delpaciente diabético anciano así como de su entorno.

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INTRODUCCIÓN

La prevalencia de hipertensión arterial(cifras superiores a 140 mmHg de presiónsistólica y 90 mmHg de diastólica) en indi-viduos de edad igual o superior a 60 añoses del 60%. Los pacientes de edad avanzadacon frecuencia presentan una hipertensiónsistólica aislada, con elevación de la presióndel pulso, debido a la pérdida de la elastici-dad de los vasos. Especialmente en estasedades, la elevación de la presión sistólicaes el mejor predictor del riesgo cardiovascu-lar (infarto de miocardio, insuficiencia car-diaca, accidente vascular cerebral) y de insu-ficiencia renal crónica. Su tratamiento seasocia con una significativa reducción (27-36%) de accidentes coronarios y de acciden-tes vasculares cerebrales.

Conviene señalar que en las personas deedad avanzada el tratamiento debe sermenos agresivo que en las personas jóvenes,con descensos más paulatinos de la presiónpara no comprometer el flujo sanguíneo delos órganos vitales. Además, los aspectos die-téticos cobran aquí singular importancia, yaque la hipertensión sensible a la sal es muchomás frecuente en este grupo de población.Por ello, en este capítulo dedicaremos a esteaspecto un especial interés.

En conjunto, las medidas no farmacoló-gicas dirigidas a cambiar el estilo de vidadeben formar parte del tratamiento inte-gral del paciente con hipertensión arterial(HTA) y, por lo tanto, deben ser instauradasen todos los hipertensos o individuos conpresión arterial (PA) normal alta, bien seacomo tratamiento de inicio, en pacientescon riesgo añadido bajo-moderado, o biencomplementando el tratamiento farmaco-lógico antihipertensivo (Tabla I). El propósi-to de dichas medidas es reducir los valo-res de PA y prevenir el desarrollo de la enfer-medad cardiovascular (ECV) asociada a laHTA. Entre las medidas no farmacológicasla dieta representa un papel primordial dadosu impacto en los valores de PA per se, supotencial beneficio en la ECV mas allá de lareducción tensional y el impacto beneficio-so que ejerce en otros factores de riesgo deECV, especialmente el sobrepeso y obesidadasí como el metabolismo hidrocarbonadoy lipídico, situaciones que se encuentranasociadas a la hipertensión con relaciónincluso de causalidad.

Las principales recomendaciones dieté-ticas las podemos agrupar en aquellas quevan dirigidas a la reducción del sobrepeso,los cambios en la ingesta de sal y alcohol yun tercer grupo misceláneo que incluye

Recomendaciones dietéticas en lahipertensión arterial de las personasmayoresR. Carmena Rodríguez*, J. Redon i Mas***Servicio de Endocrinología, Hospital Clínico Universitario, INCLIVA, Valencia yCIBERdem, Instituto de Salud Carlos III. **Servicio de Medicina Interna, Hospital ClínicoUniversitario, INCLIVA, Valencia y CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III.

6.2

modificaciones en otros iones, oligoelemen-tos y fibra dietética.

Antes de pasar a desarrollar las princi-pales recomendaciones dietéticas demayor eficacia en los pacientes con PA ele-vada es necesario hacer algunas puntua-lizaciones:1) Pese a que las recomendaciones dieté-

ticas están universalmente aceptadase incluidas en todos los manuales yguías de las sociedades científicas, sonmuy pocas las evidencias que hayandemostrado de forma inequívoca quela dieta sea capaz de reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a laHTA.

2) Los cambios en la dieta son difíciles deinstaurar y especialmente de manteneren el tiempo, siendo muy frecuente suabandono por los pacientes.

3) Por ello, la intervención dietética no deberetrasar de forma innecesaria el inicio deltratamiento farmacológico, especialmen-te en los pacientes con riesgo añadidoalto o muy alto.

REDUCCIÓN DE PESO

La reducción del peso mediante la res-tricción calórica es una medida apropiadapara la mayoría de los hipertensos, dado queel sobrepeso es muy prevalente en la HTA y,además, predispone al incremento de la PA(1).La reducción de peso previene el desarrollode HTA(2-4), reduce la PA en hipertensos consobrepeso en aproximadamente 1 mmHgde PA sistólica y PA diastólica por cada kgde peso perdido(5,6), disminuye las necesida-des de medicación antihipertensiva en loshipertensos bajo tratamiento farmacológi-co(7) y tiene un efecto favorable sobre losfactores de riesgo cardiovascular asociados,como la insulinorresistencia, la diabetes, lahiperlipidemia o la hipertrofia ventricularizquierda.

En general, la restricción calórica deberealizarse con dietas equilibradas evitandola introducción de dietas ricas en proteí-nas que pueden facilitar la aparición de tras-tornos hidroelectrolíticos, especialmente delpotasio, e inducen una hiperfiltración glo-

102 R. Carmena Rodríguez, J. Redon i Mas

Cambios en el estilo Efecto estimado sobre de vida Reducción aconsejada la PA sistólica

Reducción del peso si Mantener el peso ideal Entre 5 y 20 mmHg por unasobrepeso u obesidad (IMC 20-25 kg/m2) reducción de 10 kg de pesoModeración en el consumo Limitar el consumo a 30 g/día 2 a 4 mmHgde alcohol el varón y 20 g/día la mujerDieta DASH (véase texto) Dieta rica en frutas, verduras y 8-14 mmHg

productos lácticos desnatados con reducción de la grasa total y especialmente saturada

Ejercicio físico Práctica habitual (al menos 5 días 4-9 mmHga la semana) de ejercicio aeróbico (por ejemplo, caminar deprisa durante al menos 30-45minutos)

TABLA I. Recomendaciones de estilo de vida para al reducción de los valores de PA.

merular no aconsejable en individuos conHTA y/o diabetes mellitus.

El efecto antihipertensivo de la reduc-ción de peso aumenta cuando se asocia deforma simultánea a un aumento de la acti-vidad física(8), a una moderación del consu-mo de alcohol en bebedores intensos(9) y auna restricción en el consumo de sal(4).

REDUCCIÓN DEL CONSUMO DE SAL

El elevado consumo de sal y la mala adap-tación evolutiva de la especie humana adicho consumo es una de las principales cau-sas de la elevada prevalencia de hiperten-sión(10). Aunque existe una importante inter-acción con otros factores genéticos y ambien-tales, es evidente una correlación directaentre el consumo de sal y la prevalencia deHTA(11) y el consumo excesivo de sal es capazde provocar HTA en primates sometidos acondiciones experimentales controladas(12).La elevada ingesta de sal se asocia igualmen-te con una mayor mortalidad cardiovascu-lar(13,14). La restricción en el consumo de salpreviene la aparición de HTA en sujetos obe-sos normotensos(4,5), y reduce las cifras de PAen pacientes hipertensos(15). Dicha reduccióntensional es más intensa en los pacientesde edad más avanzada, en hipertensos gra-ves y en los de raza afroamericana, pobla-ciones todas ellas con una elevada prevalen-cia de sensibilidad a la sal. El efecto antihi-pertensivo de la restricción de sal en la die-ta se añade al de otras modificaciones die-téticas o a la restricción calórica. Además,potencia el mecanismo de acción de la mayo-ría de los fármacos antihipertensivos (IECA,ARAII, betabloqueantes) y previene la hipo-potasemia inducida por diuréticos(16).

Todos los pacientes hipertensos e indivi-duos con PA normal alta deben recibir con-sejo para reducir el consumo de sal hasta 5

g/día. Dicha reducción se logra evitando ali-mentos con elevado contenido en sal, la lla-mada sal oculta, disminuyendo la adición desal en la cocción de los alimentos y elimi-nando la sal de la mesa. Debe, además, adver-tirse a los sujetos de la elevada cantidadde sal que contienen alimentos envasadosy precocinados, así como los menús habitua-les de comida rápida. En la tabla II se reco-gen alimentos comunes con diferentes pro-porciones de sal.

Además, existen una serie de situacio-nes clínicas asociadas a la HTA, como soninsuficiencia cardiaca congestiva y la enfer-medad renal crónica especialmente en pre-sencia de proteinuria, en las que la restric-ción de la sal es parte fundamental del tra-tamiento. En la insuficiencia cardiaca con-gestiva(17), la reducción de sal mejora la sin-tomatología clínica, reduce la incidencia deepisodios de descompensación y la tasa dehospitalización; aunque no hay evidenciasinequívocas de que aumente la superviven-cia. Del mismo modo, en pacientes con enfer-medad renal crónica con proteinuria la res-tricción de sal reduce la proteinuria y la velo-cidad de progresión hacia la insuficienciarenal terminal(18).

Por último, cabe mencionar la interacciónque la ingesta de sal tiene en la actividadde los fármacos antihipertensivos. La res-tricción salina como medida coadyuvantea la terapéutica farmacológica permite unadisminución de las dosis y del número defármacos necesarios para el correcto con-trol de presión(20). Esta medida potencia laeficacia antihipertensiva farmacológica,pues los fármacos pierden eficacia cuan-do el paciente ingiere sal en exceso debidoal exceso de volumen. Del mismo modo, estehecho puede revestir especial importanciapor cuanto algunos de los efectos indesea-bles de los antihipertensivos tambiéndependen de la ingesta de sal; tal es el caso

Recomendaciones dietéticas en la hipertensión arterial de las personas mayores 103

de la hipokaliemia inducida por diuréti-cos(20,21). De este modo, la restricción salinapodría disminuir la incidencia de efectossecundarios y mejorar la eficacia de los fár-macos. Cabe matizar que este último con-cepto no es aplicable a todos los medica-mentos y se ha podido comprobar que loscalcioantagonistas no requieren de tal res-tricción para conseguir su máximo efecto

antihipertensivo(22), aunque siempre es acon-sejable una restricción moderada.

REDUCCIÓN DEL CONSUMO EXCESIVO DEALCOHOL

Existe una relación epidemiológica direc-ta entre el consumo de alcohol, las cifras de


¿Cuáles son muy ricos en sodio?Alimentos Su ingesta debe evitarse ¿Cuáles son pobres en sodio?

Embutidos Todos ( jamón york y serrano, chorizo Ningunofoie-gras, salchichas)

Alimentos Todos (tomates, verduras, carnes, pescados) NingunoenlatadosPrecocinados Todos (empanadillas, croquetas, pizzas, Ninguno

lasaña)Carnes Cerdo, pato, riñones, hígado, sesos Ternera, vaca, pollo, conejoPescados Arenque y pescados en conserva, Todos los demás

ahumados y en salazónMariscos y Bogavante, langosta, almejas, mejillones, Ningunocrustáceos gambas, vieiras, caviar, cangrejo de marDerivados Leches en polvo y condensada, quesos Leche, yogur, quesos frescos,lácteos curados, quesitos en porciones mantequilla sin salPan y bollería En general, todos los preparados comerciales Los hechos sin salVerduras Acelgas, hinojos Espárragos, coles de Bruselas,

guisantes, patatas, coliflor,repollo, rábanos, calabaza

Frutos secos Todos los que llevan sal, aceitunas Cualquiera sin salSalsas y En general todas las comerciales, mostaza Las hechas sin salcondimentos ketchupFrutas Ninguna En general todasJugos, zumos Todos los enlatados y agua con gas Todos los naturales (manzana,y agua naranja, etc.)Hortalizas secas Ninguna Garbanzos, judías, lentejas,

alubiasOtros Caldos precocinados, sopas de sobre,

bicarbonato y otros antiácidos con sodio

TABLA II. Relación de alimentos con diferentes niveles de sal.

presión y la prevalencia de hipertensión.Dicha relación no es completamente lineal,de forma que la incidencia de HTA se incre-menta con dosis de etanol a partir de 210g/semana (30 g/día) en los hombres y a par-tir de 140 g/semana (20 g/día) en las muje-res o en los sujetos de raza negra(23,24). Ade-más, el consumo excesivo puntual, intoxica-ciones etílicas, se ha asociado de forma espe-cial con la mortalidad por ictus(25).

La moderación del consumo de alcoholo su cese reduce las cifras de PA en hiperten-sos bebedores(26,27). La media de reducción esde 3/2 mmHg, aunque en sujetos con un con-sumo muy elevado dicha reducción puedeser de mayor magnitud. Por el contrario, exis-ten mas dudas respecto a que el consumode alcohol en cantidades moderadas redu-ce el riesgo de infarto de miocardio y de mor-talidad cardiovascular(28,29), ya que no exis-ten estudios específicos de intervención quehayan demostrado de forma inequívocadicha asociación.

Con respecto al consumo de alcohol, larecomendación general para los pacienteshipertensos debe ser la siguiente:1) A los hipertensos abstemios debe reco-

mendarse que se mantengan abstemios.Aunque el consumo moderado de alco-hol pueda tener un efecto protector sobrela enfermedad cardiovascular, el inicio ensu consumo puede motivar la dependen-cia en un porcentaje no desdeñable yaumento de la mortalidad por otras cau-sas, especialmente por accidentes de trá-fico.

2) A los hipertensos bebedores se les debeaconsejar la reducción del consumo a

cifras inferiores a 210 g/semanales (30g/diarios), en los varones y a 140 g/sema-nales (20 g/diarios) en las mujeres y suje-tos de raza negra. Los hipertensos condependencia de alcohol o con otras enfer-medades asociadas a dicho consumodeben recibir consejo para abandonardicho hábito.

OTRAS MODIFICACIONES DIETÉTICAS

La adopción de un hábito dietético con-sistente en un incremento del consumo defrutas y verduras, así como de productos lác-teos desnatados y la reducción del consumode carnes rojas, la llamada dieta DASH (Die-tary Approaches to Stop Hypertension), tie-ne un efecto antihipertensivo notable en elcontexto de la dieta típica americana(30).

No obstante, estos resultados son difíci-les de extrapolar a nuestro medio, donde loshábitos dietéticos son claramente distintos.En cualquier caso, la dieta DASH tiene bas-tantes similitudes con la dieta mediterrá-nea, fundamentalmente por el consumo ele-vado de frutas y verduras y la sustitución degran parte de la carne por pescado. Aunqueno está probado que la dieta mediterráneatenga efecto sobre las cifras de PA, sí que seha asociado su consumo con una menor inci-dencia de ECV(32), por lo que debe aconsejar-se a toda la población hipertensa.

Otras modificaciones dietéticas como elconsumo de ajo o la utilización de suplemen-tos de calcio, magnesio, potasio, hierbasmedicinales, soja o fitosteroles no tienenuna eficacia antihipertensiva probada.



RESUMEN

• La prevalencia de hipertensión arterial en individuos de edad igual o superior a 60años es del 60%.

• En las personas de edad avanzada, el tratamiento debe ser menos intenso que enlas personas jóvenes.

• Cuidar los aspectos dietéticos es de gran importancia, pues la hipertensión sensiblea la sal es más frecuente en los mayores.

• Las medidas no farmacológicas dirigidas a cambios del estilo de vida deben formarparte del tratamiento integral del paciente con hipertensión arterial.

• El objetivo de estas medidas es reducir los valores de presión arterial (PA) y prevenir eldesarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) asociadas a la hipertensión arterial (HTA).

• La dieta representa un papel primordial en otros factores de riesgo de ECV, especial-mente en el sobrepeso, obesidad, metabolismo hidrocarbonato y el lipídico.

• Pese a la aceptación general de los beneficios de la dieta hay escasas evidencias inequí-vocas de que la dieta sea capaz de reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asocia-da a la hipertensión arterial (HTA).

• La intervención dietética, dada la dificultad de mantenerla en el tiempo, no debe retra-sar el inicio del tratamiento farmacológico en los pacientes con riego alto o muy alto.

• El sobrepeso es muy prevalente en los pacientes con hipertensión arterial, siendo larestricción calórica una medida apropiada para la mayoría de los hipertensos.

• El efecto antihipertensivo de la reducción de peso aumenta cuando se asocia simul-táneamente a la actividad física, la moderación del consumo de alcohol en bebedo-res intensos y restricción de sal.

• Es evidente una correlación directamente el consumo de sal y la prevalencia de hiper-tensión arterial y se asocia igualmente con una mayor mortalidad cardiovascular.

• La restricción de la sal en la dieta, además de la restricción calórica y otras modifica-ciones dietéticas potencia la acción de la mayoría de los fármacos antihipertensivosy previene la hipopotasemia inducida por diuréticos.

• Se aconseja a los pacientes hipertensos reducir a 5 gramos la sal por día y evitar ali-mentos de elevado contenido en sal, disminuyendo la adición de sal directa a las comi-das, eliminando la sal de la mesa y controlando el consumo de alimentos envasadosy precocinados.

• Hay una relación epidemiológica directa entre el consumo de alcohol, las cifras de pre-sión y la prevalencia de hipertensión.

• Existen dudas respecto a que el consumo de alcohol en cantidades moderadas redu-ce el riesgo de infarto de miocardio y de morbilidad cardiovascular.

• Las recomendaciones respecto al alcohol a los pacientes hipertensos pueden sinteti-zarse en: si son hipertensos abstemios, hay que recomendar que se mantengan abste-mios; y si son hipertensos bebedores, se les debe aconsejar que reduzcan el consumo.

• La dieta mediterránea esta asociada con la menor incidencia de enfermedades car-diovasculares (ECV) y debe aconsejarse a la población hipertensa.

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CONCEPTO DE OSTEOPOROSIS.EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis (OP) es una enfermedadesquelética sistémica caracterizada por unaalteración de la resistencia ósea (valoresde masa ósea por debajo de los aceptadoscomo normales), que predispone a la perso-na a un mayor riesgo de fracturas. Es unaenfermedad asintomática en ausencia defractura, cuya presencia se considera unacomplicación. Las manifestaciones clínicasde la osteoporosis vienen determinadas porla presencia y localización de las fracturasóseas.

Se calcula que, en términos absolutos, lacifra de mujeres con osteoporosis en Espa-ña se sitúa en torno a los dos millones. Unode los trabajos más clásicos, amplio y mul-ticéntrico, llevado a cabo mediante densito-metría y coordinado por Díaz Curiel, se publi-có en 2001. De acuerdo con él, las cifras deprevalencia de osteoporosis son del 24,3%para las mujeres españolas entre 60 y 70años y del 40% para las comprendidas entrelos 70 y 80 años, cuando la determinacióndensitométrica se realiza sobre la columnalumbar. Cuando la evaluación se lleva a cabosobre el cuello del fémur, estos valores sesitúan en el 5,7 y el 24,2%, respectivamente.En el caso de varones, estas cifras, referidas

a la población entre 70 y 80 años, se redu-cen al 11,3% en el caso de la columna y al 2,6%en el del fémur.

Las fracturas vertebrales son las compli-caciones más comunes en los enfermos conosteoporosis. A lo largo de la vida, cerca deun 25% de las mujeres de más de 50 años deedad sufre una o más fracturas vertebralesosteoporóticas. La incidencia de fractura decadera aumenta con la edad, ya que se cal-cula que es de alrededor de 2/100.000 habi-tantes en personas de menos de 35 años yde 3.000/100.000 en las que superan los 85años. En España, estas cifras van desde los127/100.000 habitantes hasta los267/100.000 habitantes en personas de másde 50 años de edad. Esto se traduce en apro-ximadamente 30.000 fracturas de cadera alaño debidas a la osteoporosis.

FACTORES DE RIESGO

En la tabla I se enumeran los factores deriesgo para desarrollar baja masa ósea segúnrepresenten un riesgo alto o moderado.Deben separarse los factores de riesgo rela-cionados con la densidad mineral ósea(DMO) –factores de riesgo de osteoporosis–,de los asociados directamente a la fractura.La National Osteoporosis Foundation (NOF)

OsteoporosisM. Lázaro del NogalServicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

6.3

considera importantes los siguientes facto-res de riesgo para fractura: edad, anteceden-te de fractura a partir de los 40 años, ante-cedente de fractura en un familiar de primergrado, hábito tabáquico activo y peso cor-poral <57,6 kg. Son los denominados top fivefactors. Son relativamente comunes y fáci-les de identificar en la práctica clínica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La reducción generalizada del compo-nente mineral del hueso sigue un curso silen-cioso durante años, hasta que su intensidadlleva a la aparición de fracturas. Las localiza-ciones preferentes son los cuerpos vertebra-les, el cuello del fémur, el extremo distal delradio o el húmero. En general, las fracturasse generan a partir de traumas mínimos ocon esfuerzos poco relevantes (típicamen-te, caída simple desde la posición de bipe-

destación). Cualquier fractura por fragilidadpuede considerarse osteoporótica.

Las fracturas vertebrales pueden ser asin-tomáticas, diagnosticándose de forma acci-dental al realizar una radiografía de tórax.Las fracturas vertebrales recientes provocanraquialgia intensa entre el 30-80% de loscasos, que suele ceder en un periodo de dossemanas a 3 meses. El dolor es localizado yde comienzo súbito, en ocasiones tras sufrirun mínimo traumatismo, estornudar, tosero realizar una flexión súbita. En determina-das ocasiones no se puede identificar unarelación causa-efecto.

Se localiza en orden de frecuencia en lasregiones torácica baja, lumbar alta, torácicamedia y lumbar baja. Además del dolor, lasfracturas vertebrales pueden ocasionar alte-raciones neurológicas, alteraciones digesti-vas y alteraciones respiratorias.

La fractura del tercio proximal del fémurse manifiesta de forma brusca con dolor e inca-

110 M. Lázaro del Nogal

Factores de riesgo elevado Factores riesgo moderado

• Edad avanzada • Menopausia fisiológica• Déficit de estrógenos (menopausia precoz o • Historia de fractura osteoporótica en

quirúrgica antes de los 45 años, amenorrea familiar de primer gradoprimaria o secundaria superior al año) • Baja ingesta de calcio

• Fractura osteoporótica previa • Bajo peso (< 57 kg) o IMC < 19 kg/m2

• Tratamiento con esteroides • Tabaquismo (> 20 cigarrillos/día)• Hipertiroidismo o hiperparatiroidismo • Enfermedades (endocrinas, digestivas,• Hipogonadismo en el varón nutricionales, artritis reumatoide,

mieloma)• Fármacos (litio, anticomiciales, tiroxina,

heparina, inmunosupresores)

Factores no modificables Factores modificables

• Edad • Sedentarismo• Sexo (mujer) • Consumo de tabaco y alcohol• Genética • Abuso de café• Menopausia • Bajo peso o IMC < 19• Hipogonadismo • Fármacos• Enfermedades

TABLA I. Factores de riesgo de baja masa ósea.

pacidad del miembro inferior, generalmentedespués de una caída desde la posición de pie.Siempre requiere ingreso hospitalario.El dolores intenso, generalmente en la región ingui-nal,con imposibilidad de levantarse del sueloo de mover el miembro afecto.

Las fracturas del tercio distal del radioson muy frecuentes. Los pacientes refierenantecedente de caída sobre la mano exten-dida, dolor y deformidad a nivel del cuartodistal del radio.

La fractura de húmero es la cuarta frac-tura en los ancianos tras las vertebrales, dela cadera y de la muñeca. La etiología másfrecuente es la caída casual, ya sea con elbrazo en hiperextensión (mecanismo indi-recto) o mediante trauma directo. El dolorsuele ser intenso y se inicia desde el momen-to del traumatismo.

LA IMPORTANCIA DE LA DIETA EN LAOSTEOPOROSIS

El aporte a través de la nutrición de unacantidad adecuada de calcio y de vitaminaD constituye el punto clave en este terreno.Ambos micronutrientes representan un

papel fundamental y sinérgico en el mante-nimiento de una salud osteomuscular ópti-ma, y asegurar su aporte en la cuantía nece-saria se considera el primer paso en la pre-vención y tratamiento de la osteoporosis.

El calcio y otros micronutrientes en laosteoporosis

El calcio y el fósforo son probablemen-te los nutrientes más estudiados en la pre-vención y el tratamiento de la osteoporosis.El esqueleto de un adulto contiene entre1.100-1.500 g de calcio. Un solo centímetrocúbico de hueso tiene más calcio que todoel que circula en sangre. En peso, el calciorepresenta el 40% del contenido mineralóseo y el fósforo el 60%.

El calcio se absorbe en duodeno y yeyu-no por transporte activo que depende de lavitamina D. Cuando la ingesta de calcio estáaumentada se difunde a través del intesti-no. La habilidad para la absorción de calciodisminuye con la edad y en las mujeres conla disminución de los niveles de estrógenostras la menopausia. Consumimos calcio a tra-vés del agua que bebemos y a través de cier-tos alimentos, en especial de los productoslácteos, como la leche y sus derivados. Unmétodo sencillo para calcular la ingesta decalcio en la dieta se detalla en la tabla II.

La prevención de la osteoporosis en cuan-to a aporte de calcio y derivados ha de ini-ciarse en la infancia, mantenerse en la ado-lescencia, en la juventud y a lo largo de todala vida. El aporte de calcio en estas etapasestá consensuado desde hace años (TablaIII). Diversos estudios han evaluado la impor-tancia de la dieta durante la etapa de cre-cimiento y sugieren que una dieta rica encalcio (también en vitaminas y proteínas) esimportante para lograr el máximo desarro-llo de la densidad mineral ósea. El aporteadecuado de calcio en la dieta es un factordecisivo a la hora de alcanzar un buen pico

Osteoporosis 111

PRIMERO: Calcular la ingesta de calcio de losproductos lácteos.

Contenido Producto Nº/Día Ca Ca, mgLeche (vaso) X 300=Yogur X 170=Queso (30-50 mg) X 200=

SEGUNDO: Se añade al cálculo anterior +250mg de productos no lácteos.

SE OBTIENE EL CALCIO TOTAL DE LA DIETA

TABLA II. Ingesta estimada de calcio en la dieta.

de masa ósea (el pico máximo se alcanzaalrededor de los 35 años, para ir en descen-so progresivamente durante el resto de lavida del individuo). La adecuada ingesta deeste elemento es una medida de salud públi-ca que permite alcanzar un máximo óptimode masa ósea y previene la pérdida de mine-ral óseo. También se ha constatado que elincremento de la ingesta de calcio durantela edad adulta y antes de la menopausiaresulta beneficioso.

Las diversas Guías de Práctica Clínica asícomo los informes y protocolos de las socie-dades científicas implicadas recomiendanuna ingesta adecuada de calcio (1000-1500mg/día) para la prevención primaria y secun-daria de la osteoporosis y de las fracturas.

La leche y otros productos lácteos comoel yogur, la mayor parte de los quesos y lamantequilla son las principales fuentes decalcio. Además, existe una variedad de otrosalimentos que también representan apor-taciones importantes. Entre ellos, las horta-lizas de hojas verdes como el brócoli, la colrizada, la berza común, la mostaza, los nabosy el bok choy o repollo chino. Otras fuentesde calcio recomendables son el salmón, las

sardinas enlatadas o no, los mariscos, lasalmendras, las nueces de Brasil y las legum-bres secas. En la tabla IV se detallan algunosde los alimentos más comunes así como sucontenido en calcio.

Conviene recordar que existen una seriede factores que pueden interferir con laabsorción y /o eliminación de calcio. Nues-tra dieta occidental suele ser hiperproteicay con un exceso de sodio, y ello puede favo-recer una excreción aumentada de calcio.En este sentido, también puede actuar elabuso de cafeína. Si además hay un excesoen la dieta de fosfatos, fitatos, citratos, fibray oxalatos se reduce la capacidad de absor-ción intestinal de calcio. Ciertas hormonascomo los corticoides o la tiroxina tambiénpueden interferir en la absorción. El alcoholaumenta la eliminación urinaria de calcio.La intolerancia a la lactosa también pue-de llevar a un consumo inadecuado de cal-cio. Las personas que no toleran la lactosatienen cantidades insuficientes de la enzi-ma lactasa, que es necesaria para descom-poner la lactosa que se encuentra en losproductos lácteos. Para incluir productoslácteos en la dieta, se pueden consumirdichos alimentos en pequeñas cantidades,se les pueden añadir gotas de lactasa oincorporar la lactasa en forma de píldora.También hay algunos productos lácteos enel mercado que ya contienen el tratamien-to con lactasa.

El magnesio interviene en diversos sis-temas enzimáticos, en la síntesis de prote-ínas, ácidos nucleicos y en la fosforilaciónoxidativa. El magnesio del hueso represen-ta el 50% del corporal total. La homeostasisdel magnesio plasmático se consiguemediante variaciones en su absorción intes-tinal y en su eliminación renal. En casos deintenso déficit como el que tiene lugar enlas situaciones de desnutrición, el magne-sio se moviliza de sus depósitos óseos a tra-


Lactantes:< 6 meses 400 mg6-12 meses 600 mg

Niños:1-5 años 800 mg6-11 años 800-1.200 mg

Adolescentes 1.200-1.500 mgAdultos 1.000 mgEmbarazo y lactancia 1.200-1.500 mgMujeres postmenopáusicas:

Sin estrógenos 1.500 mgCon estrógenos 1.000 mg

Ancianos 1.500 mg

TABLA III. Recomendaciones de calcio (mg/día).

vés de la paratohormona. En la tabla V sedetallan determinados alimentos ricos enmagnesio.

El fósforo es fundamental para la inte-gridad de las células y para todos los proce-

sos metabólicos. Representa un papel impor-tante en el aporte de oxígeno a los tejidos através del 2,3 difosfoglicerol. Los niveles séri-cos de calcio están vinculados a la presen-cia de fósforo. La falta o exceso de cualquie-ra de estos dos macrominerales puede afec-tar la absorción del otro. Los alimentos ricosen fósforo son, además de la leche, aquellosricos en proteínas como la carne, el pescadoy los huevos.

La leche es una buena fuente de fósforoy magnesio y ayuda a absorber y utilizar elcalcio de una manera más efectiva.

Otros micronutrientes importantes enla estructura ósea son el cinc, el cobre, elmanganeso y el flúor. Algunos como el boro,el estroncio y el flúor intervienen comocofactores enzimáticos en la síntesis de lamatriz orgánica. La vitamina K es necesariapara la gamma-carboxilación de 3 proteí-nas de la matriz ósea, un paso necesariopara la unión a la hidroxiapatita. Un defec-to crónico de vitamina K, y en algunos casos,el tratamiento con anticoagulantes queactúan sobre su metabolismo se ha corrre-lacionado igualmente con el desarrollo deosteoporosis.

Osteoporosis 113

Calcio Alimento (mg/100 g)

Leche y derivadosLeche entera 115Leche desnatada 120Leche condensada 280Leche en polvo entera 920Leche en polvo desnatada 1.200Yogur 145Yogur desnatado 183

QuesosBola 900Manchego 400Fresco 100

LegumbresGarbanzos, judías blancas 130Habas secas 100Guisantes, lentejas 60

VerdurasAcelgas, col, nabo 100

Frutos secosAlmendras, avellanas 250Pistachos 150

PescadosBoquerones 400Calamares 115Langostinos 75Sardinas en aceite 350

Otros alimentosArroz 10Aceitunas 100Pasta 20Pan 30Pan integral 50

TABLA IV. Contenido en calcio de los alimentos.

Mg en 100 gde porción

Alimentos comestible

Pepitas de girasol 387Almendras sin cáscara 258Avellanas sin cáscara 258Germen de trigo 250Garbanzos, judías blancas, pintas 160Pistachos 158Calamares y similares 139Chocolate amargo con azúcar 107Chocolate 100Arroz integral 106Pan integral 91

TABLA V. Alimentos ricos en magnesio.

La vitamina D y otras vitaminas en laosteoporosis

La vitamina D es una sustancia liposolu-ble, sensible a la oxidación, a la luz y al calorque,en los alimentos,se encuentra fundamen-talmente como colecalciferol (D3) y como ergo-calciferol. Suele expresarse en microgramos oen Unidades Internacopnmales (1 μg = 40 UI).En el ser humano, la mayor parte de la Vit. Dprocede del colesterol y de su derivado ergos-terol,que se transforma en ergocalciferol (D2)por acción de los rayos ultravioleta y por hidro-xilaciones posteriores en hígado y riñón en1-25 (OH)2-D3. La forma sintética y activa deesta vitamina D se denomina calcitriol.

La vitamina D es esencial para asegurarla absorción del calcio de la dieta, la mine-ralización normal del hueso y la prevencióndel hiperparatiroidismo secundario.Tambiénse ha demostrado que la vitamina D ayudaa conservar la fuerza muscular y el equili-brio, y disminuye el riesgo de sufrir caídasy fracturas. La vitamina D está implicada enun amplio número de procesos endocrinosy metabólicos.

La vitamina D se sintetiza en la piel comoconsecuencia de la exposición al sol. Tomarquince minutos de sol sin usar crema protec-tora varias veces a la semana es suficientepara que muchas personas produzcan y depo-siten toda la vitamina D que necesitan.Tam-bién se puede obtener a partir de fuentes ali-mentarias, pero la mayoría de los alimentoscontienen poca vitamina D natural. En la tablaVI se exponen los alimentos que contienenvitamina D. Destacan las sardinas y los boque-rones, el atún y el bonito fresco, el bacalao,el hígado de vaca o ternera, los quesos gra-sos, la margarina, los champiñones, los hue-vos, la leche enriquecida y el yogur, entre otros.

El método convencional para evaluar laconcentración de vitamina D de un pacien-te consiste en determinar la concentraciónsérica de 25-hidroxivitamina D (25 (OH)D).

Para asegurar la salud ósea, la concen-tración sérica óptima de 25(OH) D debe serde al menos 50 nmol/L (20 ng/ml) en todaslas personas. Esto implica una cifra mediaen la población próxima a 75nmol/L (30ng/ml). En niños y adolescentes son necesa-rias unas 400 U/día. El aporte diario de vita-mina D necesario en la mayoría de las muje-res posmenopaúsicas y de los varones mayo-res de 65 años debe estar en torno a 800 UIcon independencia de la exposición al solo de la estación del año.

Existen numerosos estudios que eva-lúan la prevalencia de la insuficiencia devitamina D y del consumo de suplementosvitamínicos tanto en ancianos sanos comoen pacientes ingresados por una fractura.La evidencia de que los niveles séricos sonmayoritariamente bajos es abrumadora, loque, como se ha señalado, constituye unriesgo muy alto de padecer nuevas fractu-ras. Debe desterrarse el mito de la Españasoleada y con niveles elevados de vitaminaD en su población, porque aunque es ver-dad que disponemos de un buen númerode horas de sol al día, no son aprovechadas.


Cantidad recomendada por día: 5-10 ug

Sardinas y boquerones 7,5 1/4 g/100 gAtún y bonito frescos o 5,4 1/4 g/100 g

congeladosQuesos grasos 3,1 1/4 g/100 gMargarina 2,5 1/4 g/100 gChampiñones 1,9 1/4 g/100 gHuevos 1,7 1/4 g/100gOtros pescados frescos 1,1 1/4 g/100 gQuesos curados y

semicurados 0,3 1/4 g/100gQuesos frescos 0,8 1/4 g/100gLeche y yogur 0,6 1/4 g/100 g

TABLA VI. Contenido en vitamina D en losalimentos.

En nuestro país, más de la mitad de losancianos que viven en residencias o inclu-so en su domicilio tienen niveles séricos devitamina D insuficientes (por debajo de 15ng/ml), e incluso claramente deficientes(por debajo de 10-12 ng/ml) con un empeo-ramiento estacional al final del invierno ycomienzo de la primavera.

La vitamina C es necesaria en la sínte-sis de colágeno. La encontramos en los cítri-cos como la mandarina, la naranja, el pome-lo o el limón. También en el melón, el bróco-li, la zanahoria y el tomate. Debe tenerse pre-sente que la vitamina C pierde su efectivi-dad si la exponemos a temperaturas mayo-res a 30 grados centígrados.

La vitamina A también es necesaria parael hueso. La encontramos en la yema de hue-vo, en los lácteos, en el pescado graso, y enel hígado.También, como pro-vitamina A ennumerosas verduras, frutas, zanahoria, bata-ta, melón, damasco y, en general, en verdu-ras de hoja verde intenso.

Suplementos de calcio y vitamina D en laosteoporosis

Cuando sea necesario usar suplementosde calcio se repartirán en 3 tomas al día, pre-ferentemente en mitad de las comidas, paraevitar un defecto de absorción por la acidezgástrica. El carbonato de calcio se absorbemejor cuando es ingerido con las comidas.El citrato de calcio puede consumirse en cual-quier momento. Si existen problemas deestreñimiento, el nitrato de calcio puede seruna opción mejor. La mayoría de los exper-tos sugiere que los pacientes que tomanmedicamentos que bloquean el ácido delestómago tomen citrato de calcio.

Disponemos de una serie de suplemen-tos de sales de calcio para utilizar como com-plemento al tratamiento de la osteoporosis:– Carbonato cálcico (calcio elemental 40%).– Fosfato cálcico (39%).

– Gluconato cálcico (9%).– Citrato cálcico (21%).– Pidolato cálcico (13%).

El carbonato cálcico es el más usado ennuestro medio. Precisa para su absorcióncorrecta de la presencia de ácido gástrico (encaso de aclorhidria, la recomendación es uti-lizar citrato). Muchos pacientes presentanproblemas de tolerancia (náusea, dispepsiay estreñimiento), lo que obligaría a recomen-dar entonces la utilización de otra sal.

Un nivel de calcidiol sérico (25,OH) D de40 ng/ ml se obtiene con 800 UI/día de vita-mina D. Existen varios preparados que deforma aislada o combinados con calcio per-miten conseguir los niveles necesarios ensangre. La suplementación con 1 gramo decalcio y 800 UI de vitamina D debe realizar-se como terapia coadyuvante añadida a cual-quier otro tratamiento antiosteoporótico.

Las proteínas en la osteoporosisSe sabe que las dietas ricas en proteína,

especialmente en proteínas animales, pro-vocan una excreción de calcio a través de laorina superior a lo normal y aumentan elriesgo de osteoporosis. Los países con die-tas más bajas en proteína poseen tasas infe-riores de osteoporosis y fracturas de cade-ra. La sustitución de este tipo de proteínaspor proteínas vegetales constituye un buenrecurso para aportar estos nutrientes. Losalimentos con fitoestrógenos, estrógenosvegetales que intervienen en el metabolis-mo del calcio, están indicados en pacien-tes con osteoporosis. Son sustancias presen-tes en la soja y en sus subproductos: la leche,el queso o tofu, las harinas y las preparacio-nes hechas con soja, como milanesas, galle-titas, pan y, por supuesto, los porotos de soja.

Ácidos grasos omega 3 en la osteoporosisLos ácidos grasos omega-3 ayudan a pre-

venir la osteoporosis por un doble mecanis-

Osteoporosis 115

mo. Por una parte, impiden la eliminaciónde calcio a través de la orina y, por otra,aumentan la absorción del mismo. Los ali-mentos ricos en este compuesto son: las sar-dinas, las caballas, el arenque y pescadossimilares. Otros alimentos de origen animalque contienen estas grasas son los huevos,la mantequilla y la leche o yugures enrique-cidos. Las nueces también son ricas en estosácidos grasos omega-3.

Alimentos que deben evitarse enpacientes con osteoporosis

Como ya se ha señalado, existen facto-res que interfieren con la absorción de cal-cio como el exceso de sal y de alcohol, losoxalatos, las xantinas y la cafeína, que pode-mos encontrar en el café, té, mate, cacao ybebidas colas, por lo que todas estas sustan-cias se deben consumir con moderación. Lasbebidas gaseosas con alto contenido en fós-foro no resultan beneficiosas.

El alcohol reduce la absorción intesti-nal de calcio a través de la inhibición de cier-tas enzimas en el hígado que convierten ala vitamina D en su forma activa, reducien-do así la absorción. El café tomado en altascantidades puede aumentar la excreción decalcio y disminuir la absorción. Una taza decafé causa una pérdida de calcio de 2-3 mgque es fácilmente compensada agregándo-le una cucharada de leche. Los alimentos quedeben consumirse de forma esporádica enpacientes con osteoporosis se detallan en latabla VII.

CONCLUSIONES

Los principales factores nutricionales rela-cionados con la osteoporosis son el calcio, lavitamina D, las proteínas y el sodio. El apor-te mineral ha de ser el adecuado; es deter-minante en la adolescencia y postadoles-cencia para poder alcanzar un buen “pico”de masa ósea y prevenir así la osteoporosis.El calcio es un elemento clave en la com-posición ósea. Un déficit en su aporte siem-pre es negativo para el hueso; por ello, seacual sea la edad o la situación fisiológica,hay que asegurar el aporte adecuado corres-pondiente. Además, hoy no se puede acep-tar que un problema óseo como es la oste-oporosis esté relacionado solamente con elaporte de calcio. La vitamina D y otras vita-minas desempeñan un papel fundamental.En caso de duda siempre va ser recomenda-ble insistir en el aporte tanto de calcio comode vitamina D hasta el punto de poder lle-gar a añadir suplementos específicos.

El exceso de proteínas, sobre todo las deorigen animal, contribuye a la descalcifica-ción ósea. La ingesta elevada de sodio dismi-nuye la absorción de calcio. Hay que garan-tizar una una dieta equilibrad para la preven-ción y tratamiento de la osteoporosis. Evitaren lo posible el tabaquismo, el consumo abu-sivo de alcohol, las pérdidas intensas de pesoy las dietas muy hipocalóricas, el sedentaris-mo y, sobre todo, mantener unos niveles cons-tantes de actividad física son otras medidaspreventivas de la osteoporosis.


Osteoporosis 117

1. Alimentos aconsejados

– Leche y lácteos: leche entera, semi o desnatada, yogur y otras leches fermentadas, productoslácteos no excesivamente grasos o dulces (cuajada, petit suisse), quesos.

– Carnes, pescado, huevos y derivados: todo tipo de carnes (preferir las magras), pescado frescoo congelado, pescados enlatados de los que se pueda comer el esqueleto (sardinas,boquerones), huevo.

– Cereales, patatas y legumbres: todos, salvo los indicados en los otros apartados.– Verduras y hortalizas: todas salvo las indicadas en el resto de apartados.– Frutas: todas. Se aconseja preferir la fruta fresca del tiempo y tomar al menos una fruta al día

rica en vitamina C.– Bebidas: agua, caldos, zumos de fruta, infusiones variadas.– Grasas: aceites de oliva y semillas (girasol, maíz, soja), mantequilla o margarina.– Otros productos: algas.

2. Alimentos permitidos (consumo moderado y ocasional)

– Leche y lácteos: leche condensada y otros productos lácteos más calóricos (flanes, natillas,arroz con leche).

– Cereales y derivados: bollería suave (bollo suizo, bizcochos de soletilla, de desayuno tipoGénova).

– Carne y derivados: derivados cárnicos semigrasos (salchichas y hamburguesas comerciales),fiambres.

– Bebidas: café, té y bebidas alcohólicas de baja graduación (vino, cerveza, sidra), segúncostumbre.

3. Alimentos limitados (consumir de forma esporádica o en pequeñas cantidades)

– Lácteos: leche condensada y lácteos enriquecidos con nata.– Carnes: las más grasas y productos de charcutería (embutidos, foie gras, patés).– Cereales y derivados: el consumo excesivo de salvado o cereales y derivados integrales (pan,

biscotes, galletas, arroz), por su riqueza en fitatos, puede interferir en la absorción del calciode los alimentos, por lo que conviene no abusar de su consumo.

– Bollería convencional, productos de pastelería y repostería, snaks dulces y salados.– Bebidas: bebidas alcohólicas. Refrescos de cola, contienen ácido fosfórico que favorece la

descalcificación ósea.

TABLA VII. Alimentos en la prevención y tratamiento de la osteoporosis.


RESUMEN

• La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una alte-ración de la resistencia ósea que predispone a los mayores a un riesgo más alto defractura.

• En España existen dos millones de mujeres con osteoporosis. A lo largo de la vida, cer-ca de un 25% de las mujeres de más de 50 años de edad sufren una o más fracturasvertebrales osteoporóticas.

• La National Osteoporois Foundation (NOF) enumeró los siguientes factores de riesgopara presentar una fractura: edad, antecedentes de fractura a partir de los 40 años,antecedentes de fractura en un familiar de primer grado, hábito tabáquico activo ypeso corporal < 57,6 kg.

• En general, las fracturas se generan a partir de traumas mínimos o con esfuerzo pocorelevantes. Las fracturas vertebrales, además de dolor, pueden ocasionar alteracionesneurológicas, digestivas y respiratorias

• Las fracturas más frecuentes en los ancianos son: las vertebrales, cadera, muñeca yhúmero.

• La prevención de la osteoporosis se basa en un buen aporte de calcio en la dieta y vita-mina D. El calcio y el fósforo son nutrientes claves, bien estudiados en el tratamientoy prevención de la osteoporosis.

• La habilidad para la absorción de calcio disminuye con la edad y en las mujeres con ladisminución de los niveles de estrógenos tras la menopausia.

• La prevención de la osteoporosis debe iniciarse en la infancia y mantenerse a lo largode la vida.

• La dieta rica en calcio durante la etapa de crecimiento permite alcanzar el máximodesarrollo de la densidad mineral ósea, pico máximo hacia los 35 años, y posterior-mente desciende a medida que el individuo aumenta en edad.

• Las Guías de Prácticas Clínicas recomiendan una ingesta adecuada de calcio (1.000-1.500 mg/día) para la prevención primaria y secundaria de la osteoporosis y fracturas.

• Existen factores que interfieren en la absorción y/o eliminación del calcio: la dietahiperproteica, el exceso de sodio y fosfatos, el abuso de cafeína, la presencia de fita-tos, oxalatos, fibra, alcohol así como ciertas hormonas y corticoides.

• La leche es una buena fuente de fósforo y magnesio, minerales de gran interés, y suconsumo favorece la absorción y utilización de calcio de una manera más efectiva.

• La vitamina D es esencial para asegurar la absorción del calcio de la dieta, la minera-lización normal del hueso y la prevención del hiperparatiroidismo secundario. La Vit.D puede proceder de alimentos o formarse en la exposición al sol.

• Existe una importante prevalencia de la insuficiencia de vitamina D en ancianosque les pone a riesgo de sufrir fracturas. Las vitaminas C y A son igualmente necesa-rias para mantener el hueso.

Osteoporosis 119

• Las dietas muy ricas en proteínas animales provocan una excreción del calcio a travésde la orina y esto aumenta el riesgo de osteoporosis.

• Los alimentos ricos en fitoesteroles y estrógenos vegetales son muy indicados enpacientes con osteoporosis.

• Los ácidos grasos omega-3 previenen la osteoporosis porque impiden la eliminaciónde calcio y aumentan su absorción.

• Los principales factores nutricionales relacionados con la osteoporosis son el calcio,la vitamina D, las proteínas y el sodio.

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TRASTORNOS DIGESTIVOS EN EL ANCIANO

IntroducciónEl envejecimiento supone una pérdida de

las capacidades biológicas de instauraciónprogresiva y paulatina, que, en última instan-cia,acaba mermando la capacidad de respues-ta frente a la agresión. Desde el punto de vis-ta nutricional, el envejecimiento en el tubodigestivo es el de mayor repercusión clínica,si bien no debemos olvidar el impacto a nivelosteomuscular, o del sistema inmunitario.

Si analizamos el tubo digestivo de prin-cipio a fin, observaremos que el envejeci-miento afecta a este en toda su extensión.Así: a) A nivel oral, podemos encontrarnoscon una ausencia de piezas dentarias, conuna capacidad de salivación disminuida yun menor de papilas gustativas. b) En el esó-fago: alteraciones de la motilidad del mis-mo, incompetencia de los esfínteres esofá-gicos superior e inferior y atrofia de la muco-sa; c) A nivel gástrico: disminución de la capa-cidad secretora, gastritis crónica atrófica yalteraciones de la función motora; d) Intes-tino: atrofia de mucosa y vellosidades, alte-raciones de la motilidad y mayor riesgo deaparición de divertículos; e) A nivel hepa-to-pancreático nos encontramos con unadisminución del tamaño de ambos órganoscon una mínima repercusión funcional.

Diarrea en el ancianoLa diarrea es uno de los síntomas más fre-

cuentes que presentan los ancianos. Esto esasí porque se dan una serie de circunstanciasque determinan un perfil de riesgo mayor parapadecerla.Ello en parte,se explica por el enve-jecimiento funcional del tubo digestivo.Comohemos visto, en el paciente anciano la secre-ción gástrica está disminuida de forma fisio-lógica;si tenemos en cuenta que el ácido clor-hídrico es una de las barreras más importan-tes frente a la infección, resulta evidente elmayor riesgo que tienen estos pacientes detener una diarrea infecciosa. También influ-ye el uso de fármacos destinados a limitar lasecreción gástrica,practica muy extendida enesta población,con frecuencia,polimedicada.Otro de los motivos podría ser el frecuente usode antibióticos en esta población.La flora intes-tinal ejerce una acción de defensa habitualfrente a patógenos externos. Cuando unpaciente recibe antibióticos, la flora intestinalse ve mermada en su capacidad protectora,hecho que nuevamente se traduce en una tasamayor de diarreas de causa infecciosa.Por últi-mo,y no por ello menos importante,debemosdestacar la depresión del sistema inmune localque acontece en estos pacientes ligada al enve-jecimiento.

Desde el punto de vista fisiopatológico, ladiarrea del anciano se clasifica de forma simi-

Trastornos digestivos. Malnutrición.Úlceras por presiónS. Palma Milla*, C. Gómez Candela***Especialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Especialista en Endocrinología y Nutrición.Jefe Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. UniversidadAutónoma de Madrid.

6.4

lar a la del adulto: osmótica, secretora, infla-matoria, por disfunción motora y ficticia.

A la hora de evaluar un paciente ancia-no con diarrea, hemos de prestar especialatención a su medicación habitual, pues sonmuchos los fármacos que pueden provo-car diarrea: diuréticos, antibióticos, cardio-tónicos y antihipertensivos entre otros.

Las recomendaciones nutricionales a esterespecto no difieren de las establecidas parael adulto.

Estreñimiento en el ancianoEl estreñimiento es otra patología alta-

mente prevalente entre la población ancia-na. Definir el estreñimiento puede resultardificultoso teniendo en cuenta el amplio mar-gen de hábitos intestinales considerados nor-males. Siguiendo los criterios de Roma III eldiagnóstico de estreñimiento requiere dela presencia de una serie de síntomas liga-dos a la defecación; como puede ser el esfuer-zo excesivo, la presencia de heces duras o lasensación de evacuación incompleta, man-tenidos durante un tiempo superior a los 3meses y haberse iniciado en los 6 meses pre-vios. Además, es necesario descartar la pre-sencia de un síndrome de intestino irritable.La presencia de heces líquidas en estospacientes suele ser infrecuente si no existeun uso concomitante de laxantes (Tabla I).

En general, no se ha identificado ningúnfactor que predisponga al estreñimiento enrelación a la edad. Lo que sí es cierto es quelas personas mayores acumulan mayor pato-logía colónica que los jóvenes, a saber, diver-ticulosis, hemorroides, neoplasias estenosan-tes, etc.

Son, además, factores de riesgo identifi-cados en esta población la mayor prevalen-cia de deshidratación, sedentarismo, inmo-vilidad, dieta pobre en fibra, polifarmacia,enfermedades neurológicas y endocrinas.

A la hora de valorar el estreñimiento en

el anciano, debemos realizar una valoracióndel habito intestinal habitual, posibles cam-bios en los últimos meses, presencia de pro-ductos patológicos en las heces (sangre,moco o pus), pérdida de peso asociada y elconsumo habitual de fármacos.

Las recomendaciones terapéuticas nutri-cionales van dirigidas a asegurar un apor-te hídrico y una ingesta de fibra adecuados.

Reflujo gastroesofágico y enfermedadulcerosa

En el paciente anciano, la hernia de hia-to es una patología prevalente. En este tras-torno, parte del estómago sobresale del hia-to esofágico del diafragma, lo que puedecomprometer la normal función del esfín-ter esofágico inferior, favoreciendo la apa-rición de reflujo gastroesofágico y, de ocu-rrir de forma mantenida en el tiempo, lesio-nes de la mucosa esofágica. Desde el pun-to de vista dietético, podemos hacer una

122 S. Palma Milla, C. Gómez Candela

1. Deben observarse 2 o más de lossiguientes síntomas:- Esfuerzo excesivo como mínimo en

> 25% de las deposiciones.- Bolas o heces duras como mínimo en

> 25% de las deposiciones.- Sensación de evacuación incompleta

como mínimo en > 25% de lasdeposiciones.

- Sensación de bloqueo/obstruccióncomo mínimo en > 25% de lasdeposiciones.

- Menos de 3 defecaciones a la semana.

2. La presencia de heces líquidas es muyrara sin el uso de laxantes.

3. No deben tener los pacientes criteriosdiagnósticos de síndrome de intestinoirritable.

TABLA I. Criterios diagnósticos de estreñimiento,Roma III.

serie de recomendaciones dirigidas a dis-minuir el reflujo y su sintomatología. Fun-damentalmente, se trata de evitar aquellosalimentos que influyen en la presión delesfínter esofágico inferior, disminuyéndolay favoreciendo el paso de contenido gástri-co desde el estómago hacia el esófago, comoocurre con el chocolate, la grasa, el alcohol,el tabaco y algunos fármacos. Es importan-te también el fraccionamiento de la inges-ta en múltiples tomas de pequeño volumen,procurando incluir siempre cierta cantidadde proteínas, pues estas aumentan la pre-sión del esfínter esofágico inferior. Del mis-mo modo, se recomienda adoptar la posi-ción erguida durante y tras la ingesta. Deter-minadas enfermedades sistémicas puedenafectar a la motilidad esofágica, por ejem-plo, la diabetes, una patología muy preva-

lente en este grupo de población o la escle-rodermia.

En la enfermedad ulcerosa péptica tan-to gástrica como duodenal, la introducciónde potente medicación antisecretora, asícomo el tratamiento erradicador efectivo deHelicobacter pylori en el primer caso ha dis-minuido la importancia de las medidas die-téticas. Es importante incidir que no se hademostrado el papel etiopatogénico en laúlcera péptica de ningún alimento en con-creto. El papel protector de los lácteos no hasido confirmado, pues tras la ingesta de lechese produce un estímulo de la secreción gás-trica inducida por calcio.

Disfagia (Fig. 1 )La disfagia se define como la dificultad

para la normal deglución y es un trastorno

Trastornos digestivos. Malnutrición. Úlceras por presión 123

Epiglotis

Bolo

Esfíntersuperior

Esófago

Glotis

Tráquea

A. Fase oral

Bolo

B. Fase faríngea

B’. Fase faríngea C. Fase esofágica

Bolo

Bolo

Paladarblando

Lengua

FIGURA 1. Fases de ladeglución.

relativamente frecuente entre la poblaciónanciana, pudiendo afectar a uno de cada cua-tro personas mayores de 50 años. A nivel deinstituciones o de hospitalización esta cifrapuede llegar al 60%. Probablemente, la con-secuencia más grave de la disfagia sea labroncoaspiración, es decir, el paso de conte-nido gástrico a la laringe y desde allí hacialos pulmones, ocasionando lo que denomi-namos neumonía aspirativa, una entidad deimportante gravedad.

La causa más frecuente de disfagia es elaccidente cerebro-vascular (Tabla II).

La deglución acontece en varias fases:oral, faríngea y esofágica, en las que inter-vienen estructuras nerviosas y muscularesde la boca y cuello. La disfagia puede clasi-ficarse atendiendo a factores etiológicos enmecánica y motora o en función de la loca-lización en orofaríngea y esofágica. En la dis-fagia mecánica existe un estrechamientointrínseco o extrínseco de la luz esofágicaque dificulta el paso del bolo alimenticio,mientras que en la motora lo que se eviden-cia es un trastorno de la normal progresióndel bolo alimenticio por un problema de coor-dinación motora.

Ante todo paciente con disfagia, es impor-tante una correcta evaluación de la misma:tiempo de evolución, alimentos o consisten-cia con los que aparece, localización de lamisma, síntomas acompañantes, y posiblescausas. El abordaje terapéutico de la disfa-gia va dirigido al tratamiento de la causa quela ocasiona siempre que sea posible: dilata-ciones en caso de estenosis esofágicas intrín-secas, colocación de prótesis, etc. Existen unaserie de estrategias específicas para el mane-jo de la disfagia, especialmente aplicables ala disfagia orofaríngea como son las técni-cas posturales y la reeducación de la mus-culatura deglutoria, entre otras.

Desde el punto de vista nutricional, esmuy importante evaluar el impacto de la dis-

fagia en el estado nutricional del paciente,pues el riesgo de malnutrición es elevado. Enfunción de ello, valoraremos la necesidad deinstaurar soporte nutricional artificial, bienmediante suplementación oral o nutriciónenteral. El soporte nutricional enteral en estospacientes es una recomendación con altogrado de evidencia en las guías de prácticaclínica de la sociedad europea de nutriciónenteral y parenteral vigentes en la actuali-dad. En líneas generales, el uso de la sondanasogástrica en estos pacientes no asegu-ra la prevención de la broncoaspiración.

Es importante transmitir al propio pacien-te o a sus cuidadores la necesidad de pro-porcionar siempre alimentos de alta den-sidad nutricional, pues generalmente noadmiten grandes volúmenes. Los espesan-tes y las gelatinas son productos que nospermiten modificar la consistencia de losalimentos sin modificar su sabor para hacer-las más adecuadas para los pacientes condisfagia y además mejorar su estado dehidratación.

MALNUTRICIÓN EN EL ANCIANO

Introducción y epidemiologíaDesde hace algunas décadas asistimos

al envejecimiento progresivo de la pobla-ción. Los avances logrados en el mundo dela medicina, hábitos saludables, higiene yactividad física, determinan un incremento


• Desnutrición calórico-proteica• Deshidratación• Pérdida involuntaria de peso• Broncoaspiración• Obstrucción de la vía aérea• Neumonías espirativas

TABLA II. Consecuencias de la disfagia.

en la expectativa de vida de 20-25 años.Según datos del IMSERSO, en el año 2001 un17% de la población era > 65 años; en base aello se calcula que para 2026 la proporciónaumente a un 21,6%.

Al igual que ocurre en otras etapas de lavida de un individuo, los problemas de saludde los ancianos reúnen una serie de parti-cularidades que determinan la necesidad deestrategias terapéuticas específicas paraellos, sobre todo en los mayores de 80 años.

Las recomendaciones nutricionales deeste grupo poblacional tienen un objetivodoble: de un lado, la prevención y tratamien-to de aquellas enfermedades cuya prevalen-cia va ligada a la edad; y de otro, evitar la des-nutrición tan frecuente en este colectivo.

Se sabe que un adecuado estado nutri-cional contribuye de forma muy positiva almantenimiento de las funciones y activida-des tanto psíquicas como físicas el indivi-duo, mejorando la percepción de bienestary mejoría de la calidad de vida. Por el contra-rio, un estado nutricional inadecuadoaumenta la morbi-mortalidad en estospacientes, generalmente pluripatológicos.

Entendemos por desnutrición todo esta-do nutricional inadecuado bien por exceso(obesidad) o por defecto, situación esta últi-ma para la que reservamos el término mal-nutrición calórico-proteica. Generalmente,se trata de una malnutrición de tipo mixtoo calórico- proteica. No debemos olvidar enestos pacientes el riego de déficit de deter-minados micronutrientes y minerales, espe-cialmente de vitamina C, D y A, ácido fóli-co, magnesio, calcio y potasio.

La malnutrición condiciona una situa-ción de depresión inmunológica que incre-menta la incidencia de procesos infecciosos,úlceras por presión, entorpece el proceso decicatrización de las heridas, alarga la estan-cia hospitalaria y merma de forma manifies-ta la capacidad funcional del individuo. De

todo lo anterior, se deduce la importanciay trascendencia, de establecer, precozmen-te, el diagnóstico de malnutrición en estospacientes, así como la instauración de estra-tegias terapéuticas adecuadas para su pron-ta resolución.

Etiopatogenia y fisiopatología de ladesnutrición en el anciano

En este grupo de población la malnu-trición supera en frecuencia a la obesidad;así, algunos autores señalan prevalencias dedesnutrición del 15% en población ambu-latoria, 50% entre los ancianos hospitaliza-dos y hasta el 85% entre los pacientes insti-tucionalizados.

En líneas generales se verifican dos facto-res implicados en la desnutrición del anciano:a) Alteraciones de la composición corporal y

del metabolismo. Conforme vamos enve-jeciendo, vamos perdiendo agua, masamagra y ósea a favor de la masa grasa.Este aumento de masa grasa tiene lugarfundamentalmente a nivel visceral, que-dando ligeramente disminuido el tejidocelular subcutáneo. Estos cambios se pue-den traducir en un menor gasto energé-tico total, actividad física y sobre todo enuna disminución de la ingesta; aunqueesto no sucede en todos los individuos.En lo que respecta al metabolismo, sesabe que en los ancianos la respuesta alayuno es más marcada, con mayor sen-sación de hambre. Además, tras la inges-ta no se incrementa el gasto energético,lo que a priori favorecería un balance posi-tivo y una ganancia ponderal. Sin embar-go, la disminución de la ingesta en estospacientes determina una tendencia a lapérdida de peso, que en estudios epide-miológicos se ha visto asociada a unamayor morbi-mortalidad.

b) Alteraciones del apetito. Las personasmayores pierden las ganas de comer. Ello


ocurre en parte por una disminución delas sensaciones olfativas y gustativasasociadas a la comida. A este respecto,se ha demostrado una disminución delnúmero de papilas gustativas en estapoblación. Sin embargo, no solo inter-vienen los sentidos, y se han observadoalteraciones asociadas al envejecimien-to en los niveles circulantes de determi-nadas señales implicadas en la regula-ción de la saciedad: colecistoquinina, lep-tina, grelina, disminución de receptoresopioides, etc.En lo que respecta a las causas de des-

nutrición en el anciano, podrían resumirseen cuatro grupos fundamentales.1) Pérdida de apetito. Tal como hemos vis-

to son muchos los factores que determi-nan la pérdida de apetito en las personasmayores: las enfermedades y sus múlti-ples tratamientos, los trastornos digesti-vos (úlceras, estreñimiento), las restriccio-nes dietéticas impuestas por su patolo-gía de base (dietas bajas en sal, grasas,azúcares), el estado de ánimo (depresión),los hábitos tóxicos (alcoholismo) y posi-bles alteraciones neurológicas ,entre otras.

2) Dificultades para realizar una ingesta ade-cuada. Independientemente de la con-servación o no del apetito, la ausencia depiezas dentarias o la dificultad para tra-gar (disfagia) pueden limitar gravemen-te la ingesta. La disminución de la agu-deza visual o el desarrollo de patologíaarticular degenerativa que dificulte elmanejo de los utensilios necesarios paracomer también se han propuesto comofactores influyentes en la disminuciónde la ingesta.

3) Factores sociales. Los pacientes mayorescon frecuencia se sienten solos, o aisla-dos de los demás. Otros se ven muy limi-tados a la hora de salir a la calle, hacer lacompra o cocinar. Además, no debemos

olvidar que el poder adquisitivo puedeno ser el suficiente.

4) Enfermedades que favorecen la pérdida depeso a pesar de la conservación del apeti-to. Como ejemplo, determinadas enfer-medades neurológicas,como el Parkinson,caracterizadas por trastornos de movi-miento, lo que se traduce en un consumoenergético elevado y continuo que, con osin limitación del apetito, puede determi-nar un balance energético negativo.

DiagnósticoLa valoración nutricional en el anciano

va dirigida al diagnóstico y despistaje deestados de desnutrición. Para ello, contamoscon las herramientas habituales:a) Encuestas dietéticas. La estimación de la

ingesta de nutrientes es posiblementeel indicador indirecto más usado paravaloración del estado nutricional. En lospacientes mayores, la encuestas dietéti-cas en sus diferentes modalidades pue-den ser difíciles de recoger, y en lospacientes con deterioro cognitivo, su fia-bilidad puede ponerse en duda.

b) Antropometría. La malnutrición del ancia-no es generalmente calórico proteica, conlo que tanto los pliegues como los perí-metros cutáneos se verán afectados. Elpeso es el parámetro más usado, si biena veces es difícil pesar a estos pacientes(encamamiento, dificultad para mante-ner la bipedestación).

c) Determinaciones biológicas. La determi-nación de albúmina plasmática es elparámetro biológico que más usamos.La prealbúmina proporciona informaciónsobre el compartimento proteico visce-ral en un periodo más corto de tiempodada su vida media. No podemos olvidarla determinación de micronutrientes enestos pacientes, que de forma secunda-ria a la limitación de la ingesta, no sue-


len llegar a cubrir los requerimientosmínimos de vitaminas, minerales y oli-goelementos.

Métodos de cribadoLas herramientas de cribado nutricional

sirven para detectar el riesgo nutricional deun individuo en concreto. El MNA es un testde screening específico para valorar el esta-do nutricional de la población geriátrica ensituaciones de hospitalización, instituciona-

lización o domicilio. Valora 18 ítems agrupa-dos en 4 grupos: antropometría, parámetrosgenerales de la población geriátrica, hábitosdietéticos y percepción de salud. Se pun-túa un total de 30 puntos estableciéndoseel diagnóstico de desnutrición por debajode 17 (Fig. 2).

La Valoración Subjetiva Global, validadocomo sistema para la evaluación nutricio-nal, se puede usar en ancianos. La VSG valo-ra una serie de parámetros de relevancia


FIGURA 2. Evalua-ción del estadonutricional median-te Mini NutritionalAssesment (MNA).

nutricional como son la pérdida de peso,modificaciones en la ingesta habitual, pre-sencia de síntomas digestivos, impacto deenfermedades concomitantes, así como unavaloración de los compartimentos muscu-lar y graso. Una vez valorados todos los ítems,el sujeto queda clasificado como normonu-trido (A), desnutrición moderada (B) o des-nutrición severa (C).

El NSI (Nutritional Screening Initiative) secreó específicamente para detectar el ries-go de desnutrición en ancianos sanos no ins-titucionalizados. Valora 10 ítems a los quepuntúa en función de su impacto sobre elestado nutricional, a mayor puntuación,mayor es el riesgo de desnutrición. Este testde cribado valora la calidad y cantidad de laingesta, la pérdida de peso, las limitacio-nes físicas y sociales, etc.

El MUST (Malnutrition Universal Scree-ning Tool) es otro método de screening sen-cillo, basado en 5 pasos para identificar aque-llos pacientes malnutridos con riesgo de des-nutrición u obesos. Añade una guía de mane-jo que puede utilizarse para el establecimien-to de una estrategia terapéutica o de segui-miento. En los tres primeros pasos se reco-gen: índice de masa corporal, porcentaje depeso perdido y presencia de enfermedad quelimita la ingesta temporalmente. Estos tresítems son puntuados y, en función de la pun-tuación, el paciente queda encuadrado enuno de los siguientes grupos: bajo riesgo,riesgo moderado o alto riesgo de desnutri-ción. Posteriormente, para cada grupo se pro-pone una estrategia nutricional que va des-de el seguimiento y reevaluación posterior,hasta la implementación de la ingesta y deri-vación al especialista.

ConsecuenciasComo en otras etapas de la vida, la mal-

nutrición se asocia a mayor morbilidad ymortalidad.Teniendo en cuenta que la pobla-

ción anciana, ya de por sí presenta una mor-bilidad elevada, estaríamos hablando de unproblema de magnitud importante. La des-nutrición se asocia a depresión del sistemainmunológico, lo que se traduce en unamayor tasa de infecciones. La perdida depeso, de masa magra y ósea conlleva unadisminución de la capacidad respiratoria,mayor facilidad para las caídas y fracturas,úlceras por presión, etc. Asimismo, la desnu-trición en el anciano supone un incremen-to de los costes sanitarios asociados a cual-quier proceso.

Tratamiento de la malnutrición en elanciano

A la hora de abordar la malnutrición enun paciente anciano, hay que tener en cuen-ta la calidad de vida del paciente y el pronós-tico vital, y aunque la edad es un factor aconsiderar, este hecho no debe prevalecersobre los aspectos anteriores. Habitualmen-te, los criterios de intervención en los mayo-res son más flexibles; así, es más convenien-te liberalizar las recomendaciones dietéti-cas en la medida de lo posible para mejorarla calidad de la ingesta, aunque ello supon-ga renunciar discretamente algunos objeti-vos terapéuticos con otras enfermedades.

Los objetivos del soporte nutricional ente-ral/oral en el paciente anciano son:– Garantizar un aporte adecuado a sus

necesidades de energía, proteínas ymicronutrientes.

– Mantener o mejorar el estado nutricio-nal del paciente.

– Mantener o mejorar la capacidad funcio-nal y actividad del paciente o su rehabi-litación.

– Mantener o mejorar su calidad de vida.– Disminuir la tasa de morbi-mortalidad

en esta población, en cierto modo inmu-nocomprometida y frecuentemente plu-ripatológica.


En pacientes ancianos con diagnóstico oriesgo de malnutrición, los suplementos ora-les son una modalidad de soporte nutricio-nal artificial recomendada con un alto nivelde evidencia con el objetivo de aumentar elaporte de calorías, proteínas y micronutrien-tes, así como para mejorar el estado nutri-cional y la supervivencia y disminuir el núme-ro de complicaciones. Los suplementos ora-les son fórmulas nutricionales con una pro-porción de macro y micronutrientes conoci-da, completas o no, que se ingieren por víaoral con el objetivo de aumentar el aportecalórico y/o proteico en pacientes con ries-go o diagnóstico establecido de malnutri-ción.

La gama de suplementos orales disponi-bles en el mercado es amplia; en líneas gene-rales, se clasifican atendiendo a los siguien-tes ítems:– Kilocalorías aportadas en un mililitro: iso-

calóricas cuando aportan 1 kcal/ml; hiper-calórica cuando un ml aporta más de 1kcal y finalmente hipocalórica, cuando elaporte es inferior a la kcal/ml.

– Aporte de proteínas: son hiperproteicoscuando aportan más del 18% del valorcalórico total en forma de proteínas; nor-moproteicos cuando aportan entre el 16y el 18%. Existen formulaciones con apor-te reducido de proteínas para uso médi-co en situaciones como la insuficienciarenal o la hepatopatía crónica. Atendien-do a la forma de presentación de las pro-teínas, los suplementos pueden clasifi-carse en función de que las proteínasaportadas estén íntegras o se trate de unhidrolizado de las mismas.

– En función del aporte de fibra: con o sinfibra, generalmente en forma de unamezcla de fibra soluble e insoluble.

– En función de que aporten o no nutrien-tes especiales o específicos, como puedeser la suplementación con ácidos grasos,

omega 3, arginina; perfil de hidratos decarbono más beneficioso para el pacien-te diabético, etc.Por tanto, a la hora de prescribir la toma

de un suplemento oral debemos elegir aquelque se adecúe más a las necesidades nutri-cionales de nuestro paciente. Todas las fór-mulas orales están saborizadas, siendo esteun aspecto importante si tenemos en cuen-ta que el objetivo último es que el pacien-te se las tome. Los suplementos orales debenpautarse entre comidas para favorecer sutoma, pues, aunque se ha visto que la tomade estos productos media hora de la inges-ta no compromete el volumen total de aque-lla, es preferible aprovechar los periodos entrecomidas.

La hidratación y la ingesta se consideranmedidas de soporte básico, por lo que sedeben intentar mantener incluso en elpaciente terminal. Sin embargo, en ocasio-nes, surge cierto conflicto ético en el pacien-te con soporte nutricional artificial. En dichoscasos, se deben considerar las característi-cas del paciente, las opiniones de los médi-cos a cargo, así como de los familiares y delpropio paciente.

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Introducción y característicasepidemiológicas

Las úlceras por presión (UPP) generan unproblema de salud de gran trascendenciasanitaria y con un importante impacto en lacalidad de vida de los pacientes.

Se consideran un indicador del nivel dela calidad asistencial, pues traduce el nivelde cuidados que recibe un determinadopaciente. Así, a nivel hospitalario, se consi-dera un indicador de calidad una prevalen-cia de UPP inferior al 8%, y que la mayoríade ellas se diagnostiquen en estadios pre-


coces. Los datos de prevalencia de las UPP,según fuentes nacionales, señalan que afec-tan predominantemente a los ancianos ycon cifras que oscilan entre 6 y el 14% segúnel tipo de paciente analizado.

Aspectos fisiopatológicos y nutricionalesExiste una relación directa entre malnu-

trición y la aparición de UPP. Una UPP es unalesión cutánea que aparece como resultadode la existencia de una presión mantenidaen el tiempo, sobre la piel y tejidos blandosde una zona concreta del cuerpo, general-mente, sobre una prominencia ósea. Esteaumento de presión determina una dificul-tad para el adecuado riego sanguíneo dela zona, lo que se traduce en isquemia y enel acúmulo de productos tóxicos, que, en últi-ma instancia, acaban produciendo necrosisy ulceración de la piel y de los tejidos blan-dos adyacentes.

Las UPP son de etiología múltiple, y pode-mos identificar los principales siguientesagentes causales:a) Compromiso de la normal vitalidad de la

piel: sequedad, fragilidad, deshidrataciónde la piel o humedad permanente (incon-tinencia urinaria y fecal).

b) Inmovilidad: que puede deberse a muydiferentes causas como paresias o pará-lisis tras accidente cerebro-vasculares,fracturas, dificultad respiratoria, enfer-medades neurológicas, etc.

c) La desnutrición: que impacta sobre lacapacidad de reparación de la piel; la pér-dida de peso asociada determina una dis-minución del normal grosor de la piel ytejido celular subcutáneo; las estructu-ras óseas quedan más descubiertas y enla postura de apoyo generan una granpresión sobre aquellas, lo que unido auna menor capacidad de reparación setraduce en la aparición de la lesión de laúlcera por presión.

d) Otros: si el paciente tiene una sensibili-dad al dolor disminuida, no modificarála postura que esté desencadenando laaparición de la UPP. La afectación de lavasculatura, por ejemplo, en las vasculi-tis, favorece la isquemia de los tejidossometidos a presión.Las úlceras por presión se clasifican en

función de 4 estadios de gravedad (Tabla III).Existen cuestionarios específicamente

diseñados para evaluar el riesgo de un deter-minado paciente de desarrollar una úlcerapor presión. Las escalas más validadas a esterespecto son la de Norton y la de Braden.

Tratamiento nutricionalEn primer lugar, decir que la mejor estra-

tegia frente a la aparición de la UPP es la pre-vención de la misma. Desde el punto de vis-ta nutricional, ello exige una adecuada valo-ración nutricional para un diagnóstico y tra-tamiento precoz en caso de que existiese des-


Estadio I Eritema cutáneo, piel integra. Nopalidece a la presión externa.Puede presentar diferentescoloraciones.

Estadio II Pérdida parcial del grosor de lapiel. Úlcera superficial conaspecto de abrasión, presenciade ampolla.

Estadio III Pérdida total del grosor de lapiel, con datos de destrucción y/opequeñas áreas de necrosis.Extensión en profundidad sinafectar a la fascia subyacente.

Estadio IV Pérdida total del grosor de lapiel, con destrucción y necrosisextensa de piel, músculo,tendones. Presencia de trayectossinuosos, fístulas.

TABLA III. Estadios de las úlceras por presión.Estadios de las úlceras por presión (UPP).

nutrición en algún grado. A este respecto,guías de práctica clínica, como la de la Socie-dad Europea de Nutrición Enteral y Parente-ral, recomiendan el uso de suplementos ora-les ricos en proteínas para la disminución delriesgo de aparición de úlceras por presión.

Una vez que el paciente la ha desarrolla-do, hemos de dirigir nuestros esfuerzos agarantizar un soporte nutricional apropia-do a sus requerimientos calórico-proteicosque permita una mejoría del estado nutri-cional, así como una pronta resolución delproceso ulcerativo.

Hay una serie de nutrientes que se hanrelacionado con la cicatrización de las heri-das.

La arginina es un aminoácido condicio-nalmente esencial que ha demostrado esti-mular la cicatrización en animales de expe-rimentación. Ello también se ha corrobora-

do en adultos, por lo que se recomienda lasuplementación de este nutriente en pacien-tes con UPP. La vitamina A refuerza el con-tenido de colágeno en la piel, haciéndolamás resistente frente a la rotura. El déficitde cinc se ha asociado en diferentes estu-dios a una peor cicatrización de las heridas,aunque su suplementación solo ha demos-trado ser eficaz en pacientes deficitarios conúlceras venosas. El déficit de vitamina C es,probablemente, el ejemplo más claro de laasociación entre el déficit nutricional y lacicatrización tórpida de las heridas. Exis-ten en el mercado formulaciones de suple-mentos orales generalmente hiperproteicose hipercalóricos, enriquecidas en estosnutrientes (arginina, cinc y vitamina C) quepodrían ofrecer beneficios adicionales en loque respecta a la cicatrización y curación delas úlceras.



RESUMEN

• Desde el punto de vista nutricional el envejecimiento en el tubo digestivo es el demayor repercusión clínica, a nivel oral, esófago, gástrico, intestino y hepato-pancreá-tico.

• La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes que presentan los ancianos, debidoal envejecimiento funcional del tubo digestivo y el uso de fármacos.

• La diarrea en el anciano debe evaluarse cuidadosamente, prestando especial atencióna su medicación habitual: diuréticos antibióticos, cardiotónicos e hipotensivos.

• La recomendaciones nutricionales para resolverla no difieren de las establecidas paralos adultos.

• El estreñimiento es una patología muy prevalente entre los ancianos. Es necesariodiagnosticarlo bien a partir de los síntomas ligados a la defecación.

• No hay factores de riesgo identificados de estreñimiento en relación con la edad. Enlos ancianos hay mayor prevalencia de deshidratación, inmovilidad, dieta pobre enfibra, polifarmacia y enfermedades neurológicas y endocrinas que lo relacionan.

• Los ancianos acumulan mayor patología colónica que la población joven: diverticulo-sis, hemorroides, neoplasias estenosantes, etc.

• En el paciente anciano la hernia de hiato es una patología prevalente. Desde el pun-to de vista dietético se pueden hacer recomendaciones dirigidas a disminuir el reflu-jo y la sintomatología.

• La disfagia, frecuente entre la población anciana, puede afectar a una de cuatro per-sonas mayores de 50 años.

• Existen estrategias específicas para el manejo de la disfagia aplicables en especialpara la disfagia orofaríngea: las técnicas posturales y la reeducación de la muscula-tura deglutoria.

• Es importante evaluar el impacto de la disfagia en el estado nutricional del pacien-te, pues el riesgo de malnutrición es alto.

• La malnutrición produce una situación de depresión inmunológica que aumenta laincidencia de procesos infecciosos, úlceras por presión, mala cicatrización de las heri-das, prolongación de las estancias hospitalarias y disminuye la capacidad funcionaldel anciano.

• Existen dos factores implicados en la desnutrición el anciano: alteraciones de la com-posición corporal y el metabolismo.

• Las causas de desnutrición en el anciano pueden resumirse en: pérdida de apetito,dificultades para realizar una ingesta adecuada, factores sociales, enfermedades quefavorecen la pérdida de peso aun conservando el apetito.

• La valoración nutricional del anciano es esencial para el diagnóstico y despistaje deestados de desnutrición y se lleva a cabo mediante encuestas dietéticas, antropome-tría, determinaciones biológicas y métodos de cribado.

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• La aplicación del soporte nutricional oral/enteral en el paciente anciano tiene por obje-to: garantizar el aporte adecuado de nutrientes, mantener y mejorar el estado nutri-cional, la capacidad funcional, la calidad de vida y disminuir la tasa de morbi-morta-lidad.

• Las úlceras por presión generan un problema de salud de gran trascendencia sani-taria y tienen un importante impacto en la calidad de vida de los pacientes ancianos.

• Existe una relación directa entre la malnutrición y la aparición de úlceras por presión.• Los agentes causales de las ulceras por presión son la fragilidad y deshidratación de

la piel o la humedad permanente (incontinencia), la inmovilidad y la desnutrición.• La prevención de las úlceras por presión es la mejor estrategia. Hay que garantizar un

soporte nutricional apropiado a los requerimientos en nutrientes de los ancianos.

INTRODUCCIÓN

La nutrición guarda una importante rela-ción con numerosas enfermedades neuro-lógicas. Por un lado, numerosos hábitosnutricionales pueden influir en el riesgo desufrir determinadas enfermedades, algoque resulta muy evidente, por ejemplo, enlas enfermedades cerebrovasculares, peroprobablemente también en algunas enfer-medades neurodegenerativas. Por otro lado,un buen número de enfermedades neuro-lógicas (y también psiquiátricas, aunque nose tratan en esta guía) producen, por dis-tintos mecanismos –que van desde la dis-fagia, pasando por los trastornos del com-portamiento alimentario, hasta alteracio-nes complejas en la regulación del peso yla composición corporal– trastornos del esta-do de nutrición.

Es evidente que un texto breve no sepueden tratar todas estas enfermedades,por lo que hemos optado por mencionaraquí algunas enfermedades neurológicasespecialmente frecuentes en los pacien-tes mayores y aquellas que causan mayo-res problemas de nutrición: las enferme-dades cerebrovasculares, la enfermedadde Parkinson y las enfermedades demen-ciantes, en particular, la enfermedad deAlzheimer.

DISFAGIA

La disfagia se ha definido como el tras-torno subjetivo o la dificultad objetiva queexperimenta una persona para realizar unadeglución correcta de uno o más tipos de ali-mentos. La deglución es el proceso queempieza con la introducción del alimento enla cavidad bucal y termina con su llegada alestómago, por lo que puede ser debida aldeterioro del funcionamiento de un grannúmero de mecanismos: la lengua, el pala-dar, la faringe, el esfínter esofágico superiore inferior y el esófago, ya que todos ellos par-ticipan en el mecanismo de la deglución. Lagravedad de la disfagia es variable, desde unaleve molestia a una imposibilidad comple-ta de deglutir, y puede causar un gran impac-to en la capacidad funcional, la salud y la cali-dad de vida de los mayores que la padecen(1).

Los movimientos deglutorios se contro-lan a través del sistema nervioso, por lo queno es sorprendente que la disfagia se debaen muchas ocasiones a una enfermedadneurológica. Así, aparece en un tercio de losmayores afectos de enfermedad cerebrovas-cular(2), en hasta la mitad de los enfermos deParkinson(3) y en más del 50% de los pacien-tes con enfermedad de Alzheimer(4).

El proceso deglutorio se puede dividir envarias fases (Fig. 1). La fase preparatoria, que

Enfermedades neurológicas. DemenciasB. Montero Errasquín, A.J. Cruz JentoftServicio de Geriatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

6.5

es voluntaria y corresponde a la preparaciónbucal del bolo alimentario; la fase oral, tam-bién voluntaria y en la que el bolo es propul-sado por la lengua hasta la parte posteriorde la cavidad bucal; la fase faríngea, involun-taria y en la que el bolo alimentario va des-de la faringe hasta el esfínter cricofaríngeotras el inicio del reflejo deglutorio; y la faseesofágica, que lleva el bolo a lo largo del esó-fago hasta el estómago.

El primer paso que se debe dar ante unapersona con disfagia es diagnosticar con pre-cisión la causa de la misma. Las causas pue-den ser neurológicas o no (mecánicas, infla-matorias, tumorales, traumáticas) y son dife-rentes en la disfagia aguda y en la crónica.Las causas neurológicas más frecuentes dedisfagia aguda son el ictus y la parálisis larín-

gea. Las causas neurológicas más frecuen-tes de disfagia crónica en los mayores sonlas enfermedades neurodegenerativas (Par-kinson, Alzheimer, enfermedad de la neuro-na motora).

El diagnóstico de la causa de la disfagiase realiza mediante una buena historia clí-nica y exploración física, y con la ayuda oca-sional de algunas técnicas diagnósticas espe-cíficas, incluyendo las radiografías con trán-sito de bario, la endoscopia y la videofluo-roscopia de deglución, la técnica más espe-cífica para determinar las características yla causa.

La disfagia produce en los mayores impor-tantes complicaciones, especialmente la des-nutrición, la deshidratación y la broncoaspi-ración secundaria a atragantamiento, que

136 B. Montero Errasquín, A.J. Cruz Jentoft

Epiglotis

Bolo

Esfíntersuperior

Esófago

Glotis

Tráquea

A. Fase oral

Bolo

B. Fase faríngea

B’. Fase faríngea C. Fase esofágica

Bolo

Bolo

Paladarblando

Lengua

FIGURA 1. Fases de ladeglución.

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puede llegar a causar una neumonía y lamuerte. En consecuencia, un paciente condisfagia debe ser diagnosticado y tratadocorrectamente. Cuando la causa es neuro-lógica, en la mayoría de los casos no se podrácorregir, por lo que es preciso utilizar técni-cas paliativas, que suele prestar un equipomultidisciplinar, y que incluye el entrena-miento de la deglución por un logopeda, lamodificación del contenido y la consisten-cia de la dieta. En los casos más graves, cuan-do estas medidas son ineficaces o impracti-cables, es preciso abandonar la vía oral y uti-lizar una sonda de nutrición enteral (gene-ralmente una gastrostomía). En las enfer-medades neurodegenerativas graves estadecisión debe hacerse mediante una consi-deración cuidadosa de los aspectos éticos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La enfermedad cerebrovascular consti-tuye una de las principales causas de mor-talidad, discapacidad y pérdida de calidadde vida en las personas mayores. Su inciden-cia parece tener recientemente una tenden-cia a reducirse gracias al mejor control delos factores de riesgo cardiovascular, pero elenvejecimiento de la población y el aumen-to de la esperanza de vida hacen que su pre-valencia siga siendo extraordinariamenteelevada en la actividad clínica cotidiana.

La disfagia, como ya se ha señalado, apa-rece entre un tercio y la mitad de los pacien-tes que sufren un accidente cerebrovascularagudo (ACVA) y, junto con la heminegligen-cia, hemianopsia y hemiplejia, constituyenlos principales factores que provocan altera-ciones nutricionales en estos enfermos.

El centro de la deglución se localiza en lasustancia reticular del tronco cerebral, perola disfagia puede aparecer en sucesos cere-brovasculares de cualquier localización(5). La

alteración más frecuente tras un ACVA es elretraso en el inicio del reflejo deglutorio,seguida por la alteración del control lingualy la disminución del peristaltismo a lo largode la faringe.

En los pacientes con un ictus es impor-tante realizar una detección precoz sistemá-tica de la disfagia. Afortunadamente, estapuede ser transitoria y resolverse en las dosprimeras semanas tras el ACVA en hasta el70% de los casos. Se debe sospechar en aquelpaciente en quien, tras la administración deuna pequeña cantidad de agua, aparece sali-da de ésta por la boca, tos, dificultad respi-ratoria o disfonía húmeda. Las principalesrecomendaciones para el manejo de la nutri-ción en el ictus figuran en la tabla I.

Tanto en pacientes que ya han sufridoun ictus, como en personas con factores deriesgo vascular, la profilaxis de la enferme-dad cerebrovascular incluye numerosas estra-tegias nutricionales dirigidas para el buencontrol de los factores de riesgo cardiovas-

Enfermedades neurológicas. Demencias 137

• Se recomienda la evaluación de ladeglución, pero no hay datos suficientespara recomendar un enfoque terapéuticoespecífico (Clase III, GPC)

• Se recomiendan los suplementosnutricionales orales solo en pacientes conictus sin disfagia que estén malnutridos(Clase II, Nivel B)

• Se recomienda la colocación precoz (en 48 h) de una SNG en pacientes conictus y trastornos de la deglución (Clase II,Nivel B)

• Se recomienda no considerar lacolocación de una gastrostomía enpacientes con ictus en las dos primerassemanas (Clase II, Nivel B)

TABLA I. Recomendaciones de la EuropeanStroke Organization relacionadas con lanutrición en el ictus.

cular (ver capítulos 6.1 y 6.2). Las guías reco-miendan, en general, una dieta baja en gra-sas y sodio y rica en frutas, verduras, fibra ypotasio(6-8). Existen, además, numerosos estu-dios de prevención y disminución del riesgode eventos cerebrovasculares en relación conel consumo de pescado rico en ácidos ome-ga-3(9, 10) o antioxidantes como la vitaminaE(11), pero los resultados son todavía incon-sistentes.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson es una pato-logía crónica, progresiva e invalidante queafecta a aproximadamente el 1% de la pobla-ción mayor de 65 años(12). Las alteraciones dela deglución que aparecen en esta enferme-dad se deben generalmente a la afectacióndel sistema nervioso autónomo que apa-rece durante la evolución de esta patolo-gía en hasta el 50% de los pacientes. Su apa-rición es insidiosa. Inicialmente se afectala peristalsis faríngea, causando despuésdificultad para la formación del bolo alimen-tario por alteración en la motilidad lingualy retraso en el reflejo deglutorio. Tambiénproduce alteraciones de la nutrición median-te la gastroparesia, los trastornos de la moti-lidad gastrointestinal y los numerosos efec-tos secundarios de los medicamentos uti-lizados en su tratamiento.

Existe un gran interés reciente en la inves-tigación entre diferentes hábitos nutricio-nales y su relación con la aparición de laenfermedad de Parkinson. Algunos estudioshan mostrado resultados prometedoressobre los posibles efectos neuroprotectoresde determinados nutrientes:– Ingesta calórica y restricción dietética.

Existen datos que sugieren que la res-tricción calórica podría influir sobre lavelocidad del envejecimiento y sobre la

aparición las enfermedades neurodege-nerativas, por lo que algunos expertospiensan que sería aconsejable una die-ta no demasiado rica en calorías(13). Dehecho, varios estudios parecen relacio-nar el aumento de la ingesta calórica conla aparición de la enfermedad de Parkin-son(14,15), lo que apoyaría dicho enfoque.Esta asociación, sin embargo, se podríaexplicar por un aumento de las necesi-dades de energía, que podría ser eviden-te incluso en fases preclínicas de la enfer-medad y provocaría una pérdida de pesoen la mayoría de los pacientes a lo largodel curso evolutivo de la enfermedad. Esun campo de interés, aunque aún nopueden hacerse recomendaciones clíni-cas sólidas.

– Vitamina E (tocoferol). Se sabe que el con-sumo prolongado de alimentos ricos envitamina E (frutos secos, aceites vegeta-les o yema de huevo) dentro de la dietahabitual podría reducir el riesgo de desa-rrollar una enfermedad de Parkinson(16), loque se ha atribuido a la actividad antioxi-dante de esta vitamina. Sin embargo, estaasociación no se produce con la adminis-tración de suplementos de vitamina E.

– Polifenoles. Estos preparados están pre-sentes en el té verde, una bebida muycomún en muchas partes del mundo. Seha descrito que el consumo habitual dedos o tres tazas diarias de té verde podríadisminuir el riesgo de sufrir enfermedadde Parkinson(17) debido a su actividadantioxidante, su acción quelante del hie-rro y su capacidad de aumentar la con-centración intracelular de glutation. Denuevo, se trata de un enfoque de inves-tigación interesante, aún inmaduro parala práctica clínica. Otros estudios sobrela relación de diversos nutrientes talescomo hidratos de carbono, ácidos grasos,proteínas, otras vitaminas (A, C, D), micro-


nutrientes como hierro o magnesio ycafeína con el riesgo de desarrollar enfer-medad de Parkinson han mostrado resul-tados no definitivos e incluso contrarios.En resumen, es posible que en el futuro

puedan diseñarse estudios de intervenciónnutricional en poblaciones para estudiar sila modificación de la dieta puede reducirla incidencia de la enfermedad. Mientras tan-to, los pacientes con Parkinson deberán serseguidos con cuidado en la práctica clíni-ca, sabiendo que son un grupo de riesgo desufrir disfagia (con consideraciones terapéu-ticas similares a la que surge por otras cau-sas neurológicas) y también de sufrir des-nutrición, por lo que deberán ser sometidosa un escrutinio periódico para poder inter-venir precozmente cuando aparezcan los pri-meros problemas de nutrición.

Por último, merece la pena recordar quelas proteínas de la dieta pueden interferircon la absorción de levodopa, el fármaco másusado para tratar esta enfermedad. Estainteracción fármaco-dieta puede ser pocorelevante en las primeras fases de la enfer-medad, pero en pacientes con enfermedadavanzada o complicaciones motoras se harecomendado la administración preferentede las proteínas en la cena, para mejorar elcontrol sintomático durante el día.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRASDEMENCIAS

La demencia afecta a aproximadamen-te cinco millones de personas en Europa(18)

y la enfermedad de Alzheimer (EA) es su cau-sa más frecuente, constituyendo el 50-60%de todas las formas de deterioro cognitivo(19).

Las personas que sufren una demenciapueden tener problemas de nutrición pormuchos mecanismos. En las fases avanza-das pueden surgir trastornos deglutorios

cuando existe apraxia bucofonatoria (difi-cultad para la preparación del bolo alimen-tario dentro de la cavidad bucal), agnosiatáctil (falta de reconocimiento de la comidadentro de la boca), apraxia de la deglución,paso de la comida a la faringe antes del ini-cio del reflejo deglutorio o enlentecimientodel paso a través del esófago. Más frecuen-tes son las alteraciones del comportamien-to alimentario, bien por apraxia ideatoria(uso incorrecto de cubiertos) o agnosia visual(no reconoce los alimentos como tales), bienpor otros trastornos de conducta como lahiperfagia (no sienten saciedad u olvidanque han comido), la anorexia (por falta deinterés por la comida, por alteraciones delgusto y el olfato, o por olvido), el intento deingesta de productos no comestibles y lanegativa a la ingesta. Existen instrumentos,como la Eating Behaviour Scale o la escalade Blandford (Tabla II) que ayudan a deter-minar la causa del trastorno de la alimenta-ción y son por tanto útiles para planear unaintervención.

Las personas con demencia son un gru-po de especial riesgo de sufrir desnutriciónen todas las fases de la enfermedad, por ano-rexia (en ocasiones causada por fármacos,incluyendo los usados para su tratamiento),ingesta oral insuficiente (olvidan comer),depresión, apraxia o por aumento de losrequerimientos (por hiperactividad). La ESPENsugiere que la suplementación oral puedemejorar el estado de nutrición, o al menosevitar la aparición de la desnutrición, en lademencia leve o moderada, pero es una reco-mendación de nivel C. No se recomienda lasuplementación en la demencia avanzadao terminal.

En cuanto a la intervención preventiva,existen numerosos estudios epidemiológi-cos que muestran una fuerte asociaciónentre determinados nutrientes de la dieta yla enfermedad de Alzheimer:


– Algunos antioxidantes, como las vitami-nas C (ácido ascórbico) y E (tocoferol)pueden protegen del estrés oxidativo yla inflamación producidos por la prote-ína β-amiloide que conducen a la muer-te neuronal. Este estrés oxidativo ten-dría relación con las fases más tempra-

nas de la EA, y la agregación del ami-loide y tau podría ser un mecanismocompensatorio a dicho estrés. En estu-dios de laboratorio, se ha demostradouna inhibición en el depósito de amiloi-de β cerebral y una reducción de la pér-dida neuronal en animales alimentados


Comportamientos de oposición (reflejos defensivos)

1. Gira la cabeza ante una cuchara2. Coloca las manos delante de la boca para impedir la ingesta3. Empuja la comida o a la persona que trata de alimentarle4. Araña, golpea o muerde a la persona que le alimenta5. Tira la comida

Dispraxia general (déficits cognitivos globales, confusión, inatención)

6. Se alimenta a sí mismo solamente con estímulos o indicaciones verbales7. Emplea los dedos en lugar de los cubiertos7a. Incapaz de emplear los cubiertos8. Mezcla y juega con la comida sin comerla9. Habla o vocaliza continuamente en lugar de comer10. Ingiere alimentos no comestibles11. Vagabundea alejándose de la mesa a la hora de comer11a. Ignora o no reconoce la comida

Comportamientos selectivos (requieren cambios cualitativos en la dieta)

12. Exige comida o aditivos especiales o no come13. Exige comida especial, la prueba, se queja y deja de comer14. No come con varios alimentos15. Come pequeñas cantidades y después no quiere comer o ser alimentado16. Prefiere comidas líquidas (más del 50% de la ingesta)17. Acepta únicamente líquidos

Disfagia orofaríngea (descoordinación neuromuscular oral en la ingesta)

18. No abre la boca a menos que se provoque físicamente19. Frunce los labios impidiendo la entrada de la comida20. Cierra con fuerza la boca y aprieta labios y dientes impidiendo la entrada de la comida21. Movimientos de boca o lengua que dificultan o impiden la entrada de comida22. Acepta la comida y luego la escupe23. Acepta la comida pero no la traga24. Acepta la comida pero mantiene abierta la boca y la deja caer25. Tose o se atraganta con la comida26. Voz húmeda,“gorjeante”

TABLA II. Escala de Blandford (Aversive Feeding Behaviour Inventory) para la evaluación de lostrastornos de la conducta alimentaria en la demencia.

con estos nutrientes. En estudios clíni-cos parece existir un efecto protectorfrente al deterioro cognitivo con unamayor ingesta de vitamina E en la dietay en suplementos(20).

– Los ácidos grasos omega-3 son ácidosgrasos poli-insaturados de cadena largaque se encuentran habitualmente en elpescado. El ácido docosahexaenoico(DHA) es el principal omega-3 constitu-yente de la membrana neuronal y seencuentra en los fosfolípidos de la corte-za cerebral y los fotorreceptores retinia-nos, por lo que es esencial para la fun-ción cognitiva y visual. En laboratoriose ha demostrado que la suplementa-ción con ácidos omega-3 en animalesmejora su transmisión neuronal y redu-ce el daño oxidativo. Estudios epidemio-lógicos han relacionado un mayor con-sumo de pescado y ácido omega-3 conun menor riesgo de EA(20). Están en mar-cha ya algunos estudios de intervenciónen poblaciones para evaluar la eficaciaclínica de estas sustancias en la preven-ción de la demencia.

– Grasas. El colesterol participa tanto en laproducción como en el depósito del βamiloide y es el transportador principaldel ApoE-epsilon en el cerebro. La inges-ta moderada de grasa poliinsaturadaparece proteger del desarrollo de EA y elconsumo aumentado de grasa saturadaaumenta el riesgo de sufrir esta enfer-medad(21, 22).

– Dieta mediterránea. Esta dieta se carac-teriza por una gran ingesta de verdu-ras, frutas, pescado, cereales y ácidos gra-sos insaturados y un consumo bajo degrasas saturadas, y también se ha rela-cionado con una reducción del riesgo depadecer EA(23). Otros estudios han rela-cionado las deficiencias de folato y vita-mina B12 y el aumento de los niveles de

homocisteína en plasma con la enferme-dad de Alzheimer(24).En resumen, es posible que en un futu-

ro no muy lejano la intervención nutricionalen grandes poblaciones permita reducir laincidencia de algunas enfermedades demen-ciantes.

ASPECTOS PRÁCTICOS

En resumen, los pacientes mayores conenfermedades neurológicas, especialmen-te las cerebrovasculares y neurodegenerati-vas, son un grupo de muy especial riesgo depresentar desnutrición o disfagia. Por con-siguiente, ante un paciente mayor que pre-sente alguna enfermedad neurológica esimprescindible realizar una valoración nutri-cional adecuada y periódica para la detec-ción precoz de las posibles alteraciones nutri-cionales, que permitirá a su vez una inter-vención rápida, antes de que la desnutriciónproduzca otros problemas graves de salud(infecciones, úlceras por presión).

A continuación, detallamos algunos con-sejos prácticos dirigidos a mejorar la alimen-tación de los enfermos con alteracionesdeglutorias o trastornos de la conducta ali-mentaria para conseguir un estado de nutri-ción e hidratación adecuado, disminuir elriesgo de broncoaspiraciones y reducir lamorbi-mortalidad asociada a la malnutri-ción(25).

En general, a la hora de comer el pacien-te debe estar sentado y mantener una pos-tura erguida con ligera flexión anterior delcuello. Es recomendable que no se tumbe enlos 20-30 minutos posteriores a la ingesta.Se deben evitar las distracciones durante lashoras de las comidas, realizar una buena lim-pieza de la cavidad bucal antes y después dela alimentación, no insistir con cantidadesgrandes de comida cada vez (prefiriendo


ingestas más frecuentes y de menos volu-men) y enriquecer los alimentos (con hue-vos o lácteos si es posible, artificialmente sino lo es) para que las cantidades pequeñasaporten más densidad de energía y otrosnutrientes.

Cuando existe algún grado de disfagiaes preciso no mezclar consistencias líquidascon sólidas y proporcionar alimentos de fácilmasticación, espesar y homogeneizar los ali-mentos (evitando alimentos secos que sedesmigajen en la boca –como galletas o pantostado–, alimentos de textura mixta –comola sopa de fideos–, y alimentos untuosos quepuedan adherirse a la cavidad bucal –comopatatas cocidas o bechamel–).

En presencia de trastornos de la conduc-ta alimentaria pueden ser útiles algunasmedidas sencillas, como permitir el consu-mo de alimentos con las manos cuando elpaciente no recuerda cómo usar los cubier-tos, masajear la mandíbula o las mejillaspara estimular la apertura de la boca y situar-se enfrente del paciente cuando se le ali-menta para permitir la imitación. Es con-veniente educar en estos aspectos al cuida-

dor que alimenta al paciente habitualmen-te y al personal auxiliar de las residencias.

En pacientes con disfagia existen distin-tos ejercicios de rehabilitación bucolinguo-faciales para mejorar la deglución. Estos seejercen a varios niveles: labial (esconder loslabios, apretarlos fuertemente, intentar jun-tar las dos comisuras labiales), lingual (moverla lengua en varias direcciones, empujar conella las mejillas, tocarse el paladar), mandi-bular (intentar desplazar la mandibula aambos lados, hinchar y succionar las meji-llas, abrir y cerrar la boca), dental (morder loslabios con los dientes, simular la masticación)y respiratorio (soplar e inspirar, realizar apne-as breves)(26). En general, estos ejercicios seránrealizados bajo el control de un logopeda.

Cuando la alimentación oral no sea posi-ble, será necesario valorar cuidadosamenteen cada caso la indicación de administraruna nutrición enteral, generalmente median-te una gastrostomía percutánea (ver el Cap.8), ya que se trata de enfermedades cróni-cas en las que es previsible que, cuando sehace precisa, la alimentación enteral se pro-longue durante meses o años.



RESUMEN

• La nutrición tiene una importante relación con numerosas enfermedades neurológi-cas, siendo las más frecuentes entre las personas mayores las cerebrovasculares, laenfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer.

• La disfagia aparece en un tercio de los pacientes y la mitad de los pacientes que sufrenun accidente cerebrovascular aguda la padecen.

• La enfermedad de Parkison afecta al 1% de la población mayor de 65 años. Las alte-raciones de la deglución aparecen en esta enfermedad en el 50% de los pacientes.

• Existe un gran interés por conocer los hábitos alimentarios y su relación con la apa-rición de esta enfermedad.

• Determinados nutrientes, según algunos estudios, muestran efectos neuroprotecto-res: la ingesta calórica y restricción dietética, la vitamina E y los polifenoles.

• Los pacientes de Parkinson constituyen un grupo de riesgo de sufrir disfagia y desnu-trición.

• La enfermedad de Alzheimer constituye el 50-60% de todas las formas de deteriorocognitivo y quienes sufren este tipo de demencia pueden tener problemas de nutri-ción por muchos mecanismos.

• Las personas con demencia son un grupo de especial riesgo de desnutrición en todaslas fases de la enfermedad por anorexia, ingesta insuficiente, depresión o hiperacti-vidad que aumenta los requerimientos en nutrientes.

• La suplementación oral puede mejorar el estado de nutrición o evitar la desnutrición.No se recomienda la suplementación en la demencia avanzada o terminal.

• Existe una fuerte asociación entre determinados nutrientes de la dieta y la enfer-medad de Alzheimer: antioxidantes (vitamina C y E), ácidos grasos omega-3 y la inges-ta moderada de grasa poliinsaturada.

• La dieta mediterránea tan rica en antioxidantes procedentes de la fruta, la verdura,los pescados, cereales, etc., constituye una muy buena forma de tratamiento en estetipo de enfermedades.

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CÁNCER EN EL ANCIANO

El cáncer es una enfermedad muy preva-lente en ancianos: actualmente, más del 60%de los casos se producen en personas de másde 65 años y alcanzará el 70% en los próxi-mos 20 años debido al envejecimiento de lapoblación(1). Esta elevada proporción se debea los casos diagnosticados a esa edad (el 61%de los nuevos casos de cáncer se producenen mayores de 65 años y un 30% en mayo-res de 75 años) y a que muchos pacientesdiagnosticados de cáncer unos cuantos añosatrás alcanzan la vejez todavía con su pro-blema oncológico activo. Los tumores másfrecuentes en los ancianos son próstata, pul-món, colon-recto, vejiga urinaria y estóma-go y en las ancianas son mama, colon-rec-to, estómago y cuerpo uterino.

El cáncer produce una elevada mortali-dad en ancianos(2). Así, dos terceras partesde las muertes por cáncer ocurren en estegrupo de edad. En los países de nuestroentorno, el cáncer es la segunda causa demuerte a escasa distancia de las enferme-dades cardiovasculares. El curso clínico pue-de ser diferente en los ancianos en compa-ración con los pacientes más jóvenes. Así, laleucemia mieloide aguda, el linfoma no-Hodgkin y el cáncer de ovario tienen un peorpronóstico en los ancianos. Por el contra-

rio, el cáncer de mama tiene un curso másindolente en las mujeres mayores.

NUTRICIÓN Y CÁNCER

La pérdida de peso es muy prevalente enlos ancianos con patología oncológica sien-do, muy frecuentemente, el primer síntomade la enfermedad. Se produce entre un 30 yun 80% de los casos, y de grado grave (másde un 10% del peso habitual) hasta en un15% de los pacientes. Los ancianos con cán-cer y alteración del estado de nutrición tie-nen peor pronóstico en lo que respecta asupervivencia, calidad de vida, independen-cia funcional, reacciones adversas y respues-ta al tratamiento oncológico(3,4).

El síndrome constituido por pérdida deapetito (anorexia), pérdida de peso, estadoinflamatorio y alteraciones metabólicas cons-tituyen la base de la caquexia cancerígena,cuya fisiopatología no es todavía del todoconocida.

Como reacción a la presencia de célulascancerígenas, se produce un estado infla-matorio con la liberación de distinta cito-kinas, hormonas y péptidos(5). Además, laspropias células tumorales liberan sustan-cias como el factor liberador de lípidos, o elfactor inductor de proteolisis, que a su vez

CáncerJ.A. Serra Rexach, E. Gallego González, P. García Peris*Servicio de Geriatría, **Sección de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón. Madrid.

6.6

mantienen y potencian este estado infla-matorio.

Todos estos eventos provocan una seriede alteraciones metabólicas que incluyenresistencia a la insulina, aumento de la lipó-lisis y aumento de la oxidación lipídica conla consiguiente pérdida de grasa corporal,aumento del recambio proteico con pérdi-da de la masa muscular y aumento de losreactantes de fase aguda, generando final-mente pérdida de apetito y pérdida de peso.

Por tanto, la valoración nutricional esimprescindible en los ancianos con cáncer ydesde el primer momento del diagnósticooncológico para iniciar tratamientos preco-ces o estrategias para intentar prevenir ominimizar la aparición de malnutrición.

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

El soporte nutricional por medio de lossuplementos orales o alimentación por son-da nos ofrecen la posibilidad garantizar unaadecuada ingesta. Los principales objetivosque pretendemos conseguir al hacer reco-mendaciones nutricionales en los ancianoscon cáncer son los siguientes(6):- Prevenir y tratar la desnutrición.- Aumentar los efectos del tratamiento

antitumoral.- Disminuir los efectos secundarios del tra-

tamiento.- Mejorar la calidad de vida.

La evidencia científica actual apoya lateoría de que con el soporte nutricionalmuchos pacientes con cáncer desnutridospueden recuperar la masa magra corporal,las proteínas viscerales y la inmunocom-petencia, sobre todo si la masa tumoral esrelativamente pequeña. Por tanto, el sopor-te nutricional estará indicado en todos losdesnutridos que tienen opciones terapéuti-cas eficaces, sin que la presencia de caque-

xia sea obstáculo, ya que esta es un síndro-me “relacionado con el tumor”y puede rever-tir si se cura o extirpa este. El soporte nutri-cional debe comenzarse siempre lo antesposible, bien si ya existe desnutrición o si sesupone que el paciente no va a ser capaz decomer durante más de siete días o si la inges-ta va a ser menor del 60% del gasto energé-tico aproximado durante más de diez días.

CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTENUTRICIONAL

El enfoque nutricional de un anciano conpatología oncológica no es muy diferente alde un anciano con cualquier otra patología.Sin embargo, el cáncer provoca alteracionesen el metabolismo de los principios inme-diatos que nos obligan a variar la calidad ycantidad de los mismos. En general, se reco-mienda un aporte de unas 30-40 kcal/kg depeso/día(7).

El aporte proteico también debe seramplio, teniendo en cuenta que el principalobjetivo del soporte nutricional es la preser-vación o repleción de la masa magra. Se reco-mienda en los casos en que la masa magraestá bien conservada –alrededor de 1 a 1,5g de proteínas por kilo de peso y día– y si haydepleción proteica se puede aumentar a 1,5-2 g/kg/día(8).

Respecto a las necesidades de micronu-trientes, suelen ser superponibles a las decualquier otro enfermo y aunque se han des-crito alteraciones específicas de algunos deellos (selenio, cobre), estas no son bien cono-cidas, por lo que no se pueden hacer reco-mendaciones al respecto. Además, debemosrecordar que algunos quimioterápicos seasocian a deficiencias o alteraciones delmetabolismo de ciertos micronutrientes, porejemplo el 5-Fluoruracilo con déficit de vita-mina B1, el cisplatino con aumento de la

146 J.A. Serra Rexach, E. Gallego González, P. García Peris

excreción urinaria de cationes bivalentes,particularmente magnesio, o el metotrexa-te que ejerce una inhibición del folato, lo queobliga en estos casos a dar suplementos deestos micronutrientes.

ESTRATEGIA NUTRICIONAL

Dependiendo de las características delpaciente, el soporte nutricional se puedeadministrar por distintas vías:

Nutrición oralSiempre es preferible usar la vía oral para

la nutrición. Esto es posible la mayor partede las veces una vez que garanticemos queel aparato digestivo funciona adecuadamen-te, y de que el paciente es capaz de mante-ner una adecuada ingesta calórica y protei-ca. Sin embargo, hay que tener en cuentaalgunas circunstancias frecuentes en elpaciente oncológico como la disgeusia o alte-ración en la percepción del sabor que haceque muchos de ellos muestren una prefe-rencia por alimentos dulces, aversión a lacarne, rechazo a los sabores fuertes y/o amar-gos, etc. En general, y dada la frecuente sen-sación de saciedad precoz, se recomiendarealizar 5 a 6 tomas de alimentos al día, evi-tar la condimentación excesiva y las tempe-raturas extremas, e ingerir de 2 a 3 litros deagua al día.

SuplementosEn ocasiones, la dieta oral no permite

mantener y/o reponer un adecuado esta-do nutricional, por lo que debemos recurrira los suplementos nutricionales (SN), queson preparados nutricionales, completos ono en cuanto a su composición, que comple-mentan una dieta oral insuficiente. Los obje-tivos de los SN son aumentar la ingesta denutrientes, mantener y/o mejorar el estado

nutricional de los pacientes y mantener y/omejorar la capacidad funcional. En la actua-lidad no existe un suplemento ideal para lospacientes oncológicos. Sin embargo, por lascaracterísticas de estos enfermos podemosrecomendar que sean dietas poliméricasestándar, de alta densidad calórica, hiper-proteicas, con o sin fibra y optar por la pre-sentación liquida o pudin dependiendo dela patología del paciente. El sabor y el hora-rio deben adaptarse individualmente. Lossuplementos deben mantenerse hasta quela dieta oral sea la óptima.

En la búsqueda de optimizar la utilidadde los SN se ha pensado enriquecer estoscon nutrientes específicos capaces de con-trarrestar en cierta forma, el caos metabó-lico que los pacientes con cáncer presentany que es en parte responsable de la caque-xia tumoral. En este sentido están al ácidoeicosapentaenoico (EPA) y docoxahexanoi-co (DHA). Ambos han demostrado efectoinhibidor del crecimiento tumoral, supresiónde las citoquinas proinflamatorias y dismi-nución del catabolismo lipídico y proteico(9).

Nutrición artificialEn el momento en que la ingesta oral es

insuficiente, a pesar de los suplementos,debe plantearse una nutrición artificial.Como en cualquier otra patología benigna,siempre que sea útil el aparato digestivo, seprefiere una nutrición enteral (NE) a unanutrición parenteral total (NPT). Los estu-dios con NE y cáncer demuestran que la uti-lización de nutrientes por esta vía es máseficaz que por vía endovenosa, aparte de quela NE supone un coste muy inferior al de laNPT.

En relación con la vía de administración,cuando se prevé que la nutrición enteral seva a prolongar más de 4 ó 6 semanas, debeutilizarse un acceso permanente bien porvía quirúrgica, en el momento de la inter-

Cáncer 147

vención (gastrostomía) o posteriormente siaparece alguna complicación, fístula, sepsis,etc., mediante una gastrostomía endoscó-pica percutánea (PGE) o mediante controlradiológico. No cabe duda de que estos acce-sos han mejorado enormemente la calidadde vida de estos pacientes, haciendo que suintegración social sea más rápida y sencilla.En otras ocasiones y por el tipo de interven-ción realizada (gastrectomía, esofagecto-mía, etc.) estará indicado instaurar una nutri-ción enteral precoz, pero mediante yeyunos-tomía.

En cuanto al tipo de dieta enteral, no exis-te ninguna específica para los ancianos concáncer. Se recomiendan dietas poliméricas,de alta densidad calórica, con fibra, triglicé-ridos de cadena media y con antioxidantes.

La nutrición parenteral total debe plan-tearse cuando el aparato digestivo no es fun-cionante(10).

Debemos recordar que todas estas posi-bilidades de soporte nutricional pueden sercomplementarias, por lo que pueden usar-

se simultáneamente. En la Figura 1 se expo-ne el algoritmo de decisión para el soportenutricional del anciano oncológico

FÁRMACOS

Para el tratamiento de la anorexia y ladesnutrición en pacientes oncológicos sehan ensayado multitud de fármacos(11,12): pro-gestágenos (acetato de megestrol), esteroi-des, canabinoides, ciproheptadina, mirtaza-pina, olanzapina, etc. Sin duda alguna, losdos primeros son los que han demostradomayores efectos para estimular el apetito yaumentar el peso.

El acetato de megestrol es un derivadosintético de la progesterona, empleado enel tratamiento del cáncer de mama. La dosisrecomendada oscila entre 160 y 320 mg/día.El mecanismo de acción está todavía en estu-dio y parece combinar efectos metabólicosy funcionales. Como cualquier progestáge-no, no está exento de interferir la acción de


FIGURA 1. Estrategia nutricional en el anciano oncológico.

Desnutrición o riesgo nutricional

Vía oral posible Vía oral imposible

Optimizar dietaConsejos

Apto. digestivono funcionante

Apto. digestivofuncionante

Nutriciónparenteral

NutriciónenteralNoSí

Seguimiento Seguimiento SeguimientoSuplementos

las gonadotrofínas, habiéndose descrito enlas mujeres alteraciones menstruales y enlos varones impotencia.

Los esteroides también han demostradosus efectos beneficiosos a la hora de aumen-tar el apetito, disminuir las náuseas y aumen-tar el peso. El tratamiento prolongado conestos fármacos puede tener efectos secun-darios perjudiciales como debilidad, deli-rium, osteoporosis e inmunosupresión, todosellos bastante prevalentes en pacientes concáncer. Por esto se recomiendan tratamien-tos limitados en el tiempo. No existe ningúnesteroide que sea superior a otro, pudiéndo-se administrar prednisolona (15 mg/día),dexametasona (3-6 mg/día) o metilpredni-solona (125 mg/día).

SITUACIONES ESPECIALES

En determinadas fases del tratamientooncológico la nutrición también debe serespecialmente considerada.- Periodo perioperatorio. Los ancianos con

patología oncológica y con riesgo nutri-cional elevado se benefician del soportenutricional desde 10-14 días antes de lacirugía. Siempre que sea posible debemantenerse la vía enteral. Aquellospacientes que van a ser sometidos a ciru-gía mayor abdominal, el soporte nutri-

cional debe instaurarse siempre 5-7 díasantes de la cirugía, independientemen-te de su situación nutricional.

- Tratamiento con radioterapia. El soportenutricional debe considerarse siempreen pacientes que van a ser radiados encabeza, cuello o aparato gastrointestinalpara prevenir la pérdida de peso(13). Si exis-te alguna obstrucción del tracto gastroin-testinal, debe considerarse la alimenta-ción con sonda, bien sea enteral o gas-trostomía. No existe indicación de sopor-te nutricional cuando se radian otraszonas del cuerpo a no ser que exista des-nutrición.

- Tratamiento quimioterápico. Actualmen-te, no existe ninguna evidencia quedemuestre la eficacia del soporte nutri-cional en ancianos que están recibiendotratamiento con quimioterapia, ni paramejorar la respuesta al tratamiento, nipara minimizar los efectos secundarios.

- Tratamiento paliativo. En estadios termi-nales de patología oncológica, debemospensar en instaurar el soporte nutricio-nal, siempre de acuerdo con el pacientey los familiares, como una medida de con-fort, siempre que no estemos en fase agó-nica. En general, solo se necesitan míni-mas cantidades de comida y agua paracalmar el hambre, la sed y para evitar cua-dros de delirium(14).

Cáncer 149


RESUMEN

• El cáncer es una enfermedad muy prevalente en ancianos y produce una elevada mor-talidad. Dos terceras partes de las muertes por cáncer ocurren en este grupo de edad.

• La pérdida de peso es muy prevalente en los ancianos con patología oncológica, sien-do muy frecuente el primer síntoma de la enfermedad.

• La valoración nutricional es imprescindible en los ancianos con cáncer.• El soporte nutricional por medio de los suplementos orales o alimentación por son-

da pueden garantizar una adecuada ingesta. Debe comenzarse lo antes posible.• Los objetivos del soporte nutricional son: prevenir y tratar la desnutrición, aumentar

los efectos del tratamiento antitumoral, disminuir los efectos secundaros del trata-miento y mejorar la calidad de vida.

• Si la masa tumoral es pequeña, con el soporte nutricional muchos pacientes con cán-cer y desnutrición pueden recuperar la masa magra corporal, las proteínas corporalesy la inmunocompetencia.

• El cáncer provoca alteraciones en el metabolismo de los principios inmediatos quenos obliga a variar la calidad y cantidad de los mismos. Se recomienda un aporte pro-teico amplio.

• En función de las características del paciente, el soporte nutricional se administra pordistintas vías: nutrición oral, suplementos, nutrición artificial en forma enteral o paren-teral.

• Para el tratamiento de la anorexia y la desnutrición en pacientes oncológicos se hanensayado numerosos fármacos: progestágenos, esteroides, cannabioides, etc., quehan demostrado efectos positivos para estimular el apetito y conseguir aumento depeso.

• Hay fases del tratamiento oncológico en que la nutrición requiere una considera-ción especial: periodo perioperatorio, tratamiento con radioterapia, quimioterapia ypaliativo.

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Cáncer 151

INTERACCIONES ALIMENTOSMEDICAMENTOS: ASPECTOS GENERALES

Los medicamentos se insertan en unmedio biológico en el que influyen tambiénlos alimentos ingeridos, así como el estadonutricional del individuo. Por lo tanto, los ali-mentos y los medicamentos, especialmen-te los administrados por vía oral, puedeninteraccionar entre sí. Las interacciones entrealimentos y medicamentos (en rigor, fárma-cos) deben considerarse en su doble vertien-te, es decir, efectos de los medicamentossobre la absorción y utilización de nutrien-tes (interacciones medicamentos-alimen-tos o IMA) y acción de los alimentos o suscomponentes, naturales o adicionados, sobrela farmacocinética y/o acción del medica-mento (interacciones alimentos-medica-mentos o IAM). El que los medicamentosinteraccionan entre sí es un hecho conoci-do y, en cierto modo, previsible, puesto quese trata de sustancias con actividades bio-lógicas más o menos intensas y es plausibleque haya sinergias o antagonismos. Las posi-bles interacciones de los alimentos sobre losfármacos a priori no son tan previsibles, yaque la finalidad de los alimentos es ejercerefectos fisiológicos “normales”, que en prin-cipio puede parecer que no tienen que inter-ferirse con los efectos de los medicamentos

y, sin embargo, este tipo de interaccionespuede ocurrir.

Cabe destacar que la mayoría de las IAMo IMA conocidas tienen consecuencias máso menos leves, aunque no por ello debe res-társeles atención y es deseable que se dis-ponga de la máxima información sobre ellas.Algunas tienen una repercusión clínica cla-ra y, a veces, grave.

Muchos datos sobre interacciones ali-mentos-medicamentos proceden de estu-dios más o menos completos diseñados alefecto, pero también hay bastantes IAM oIMA que se conocen a partir de observacio-nes aisladas, no siempre confirmadas. Ade-más, los estudios experimentales y clínicosno siempre tienen en cuenta la poblaciónanciana. De algunas IAM o IMA se conocencon precisión los sustratos concretos queinteraccionan, el mecanismo de la inter-acción, así como sus efectos y/o consecuen-cias. Por el contrario, de otras muchas se dis-pone de pocos datos y, en ocasiones, algu-nos son contradictorios.

Existe una gran diversidad en los efectosocasionados por las interacciones entre ali-mentos y medicamentos: desde las inter-acciones sinérgicas o antagónicas entre alco-hol etílico y fármacos que actúan sobre elsistema nervioso central, hasta aparentesinfradosificaciones o sobredosificaciones

Interacciones entre alimentos ymedicamentos en las personas mayoresM.C. Vidal Carou*, A. Mariné Font***Catedrática de Nutrición y Bromatología, **Profesor emérito de Nutrición yBromatología. Facultad de Farmacia. Universidad de Barcelona.

7

medicamentosas debidas a la presencia dealimentos que globalmente, o por alguno desus componentes, retardan o inhiben o, porel contrario, favorecen la absorción o la acciónde los fármacos o, incluso, interacciones debi-das a fármacos que afectan a la biodisponi-bilidad o a la utilización de nutrientes. Enalgunos casos, los efectos de las interaccio-nes entre alimentos y medicamentos pue-den resultar inesperados, aunque no siem-pre adversos o negativos; en otros, puedenser clínicamente negligibles y, en otros pue-den incluso resultar útiles terapéuticamen-te. A la complejidad de estas interaccioneshay que sumar la influencia del factor tiem-po y también de los ritmos biológicos (la cro-nobiología y la cronofarmacología).

En definitiva, los alimentos y los medica-mentos poseen aspectos comunes y, además,existen diversas posibilidades para que inter-accionen entre sí. Las IAM pueden ser con-secuencia de la ingestión conjunta de alimen-tos y medicamentos,pero también de un esta-do de malnutrición. Igualmente, cabe con-templar que una medicación más o menosprolongada puede tener efectos en el estadonutricional del paciente y en su evaluación.

Los medicamentos o fármacos cuyasinteracciones con alimentos pueden darlugar con mayor frecuencia a manifestacio-nes clínicas importantes son:– Fármacos que tienen un margen terapé-

útico estrecho, es decir, aquellos cuya dosisterapéutica está próxima a la dosis tóxi-ca, ya que existe el riesgo de posibles efec-tos toxicológicos. Dentro de este grupo,destacan: warfarina, fenitoína, hipoglu-cemiantes orales, hipotensores, digoxi-na, contraceptivos orales, sales de litio yalgunos medicamentos de acción sobreel sistema nervioso central.

– Fármacos que para ser eficaces debenmantener una concentración plasmáticasostenida. Los antibióticos son un ejem-

plo, ya que su eficacia puede comprome-terse si durante el tratamiento no semantienen unos niveles plasmáticos porencima de la concentración mínima inhi-bitoria. Sin embargo, no son estos los úni-cos fármacos implicados, y de ahí la nece-sidad de establecer una cuidadosa tareade farmacovigilancia, a la que deben con-tribuir todos los profesionales sanitarios.No hay que descartar la posibilidad deinteracciones provocadas por la inges-tión ocasional de un fármaco, así comolas debidas a un alimento que contengaun determinado componente activo,como, por ejemplo, las aminas biógenas(tiramina y otras) que sin la concurren-cia de fármacos IMAO (inhibidores delenzima monoaminooxidasa) tienen unatoxicidad relativamente baja, pero queingeridos conjuntamente pueden danlugar a graves efectos adversos.La incidencia de interacciones entre fár-

macos y alimentos con significación clínica esmayor en la población de edad avanzada(1,2),debido a varias causas entre las que destacan:a) un mayor consumo de fármacos, por pres-cripción facultativa o por automedicación (seestima que el 82,8% de los mayores de 65 añostoman medicamentos habitualmente);b) unacapacidad de absorber, metabolizar o excre-tar fármacos potencialmente disminuida,retar-dada o incluso alterada;c) un mayor riesgo dedéficits nutricionales. Los niños son tambiénun colectivo expuesto y sensible a las inter-acciones entre alimentos y medicamentos,debido a la posibilidad de que no hayan desa-rrollado en su totalidad sus sistemas de des-toxificación. Por último,se han citado algunasinteracciones con manifestaciones clínicas enindividuos que durante un tratamiento far-macológico han cambiado de forma bruscasus hábitos alimentarios, por ejemplo, tras lainstauración de regímenes de adelgazamien-to o de dietas vegetarianas.

154 M.C. Vidal Carou, A. Mariné Font

Los alimentos no solo están formadospor nutrientes sino que contienen, enproporciones diversas, y en muchos casossignificativas, componentes que inicialmen-te se designaron como “no nutritivos”, de losque cada vez más se conocen actividadesbiológicas, e incluso farmacológicas o toxi-cológicas, según las dosis. Entre estos seencuentran tanto los que forman parte dela composición propia del alimento, comolos que han sido incorporados intencional-(aditivos alimentarios) o accidentalmente(contaminantes o impurezas).

Entre los componentes propios de los ali-mentos (por lo tanto, de origen natural) yaconocidos y estudiados como determinan-tes de propiedades sensoriales, en especialdel color, hay que señalar los carotenoides ypolifenoles, que forman parte de la compo-sición propia de muchos alimentos, y quepor su carácter antioxidante también seincorporan en los denominados alimentosfuncionales, es decir, aquellos alimentos queademás de nutrir (cubrir necesidades y evi-tar deficiencias) tienen efectos protectoreso incluso preventivos frente a algunas enfer-medades. Es decir, se trata de alimentos conuna determinada actividad que, obviamen-te, pueden incrementar la posibilidad deinteracciones con medicamentos. No olvi-demos, además, la presencia de alcohol etí-lico o cafeína en alimentos y bebidas.

Cabe destacar, además, el “terreno fron-terizo” que representan los alimentos enri-quecidos o los complementos alimenticios,de los que en la actualidad se usa y proba-blemente se abusa, y los llamados produc-tos dietéticos o para una alimentación espe-cial. Una ingesta elevada de fibra alimenta-ria, por ejemplo, puede interferir en labiodisponibilidad de numerosos fármacos.

Los aditivos alimentarios son seguros sise utilizan correctamente, pero en algunoscasos se han observado ciertas propiedades

físico-químicas o biológicas que tambiénpueden determinar interacciones con losmedicamentos.

Los contaminantes constituyen un pro-blema de salud pública ya importante de porsí pero, además, por ser substancias acti-vas (inductores o inhibidores enzimáticos)pueden también interaccionar con medica-mentos.

En definitiva, el estudio y la evaluaciónde las interacciones entre alimentos y medi-camentos (IAM o IMA) requieren un conoci-miento completo de la composición de losalimentos, que va más allá de los nutrientesen su sentido estricto.

En estas interacciones no solo puedenintervenir los principios activos o fármacos,sino también en ocasiones los excipientes.Con respecto a la influencia de los excipien-tes indiquemos, por ejemplo, la alcalosis eincluso hipopotasemia que se puede deri-var de un abuso de comprimidos efervescen-tes (que contienen bicarbonato sódico) enel caso de personas más o menos deshidra-tadas y con hipofunción renal.

Las interacciones entre alimentos y medi-camentos son objeto de interés y por estarazón ya forman parte de los contenidos demuchos textos de nutrición(3-9) o son obje-to de monografías específicas(10-13). No obs-tante, como ha observado San Miguel ycols.(14), la información sobre interaccionesentre alimentos y medicamentos disponi-ble en las fichas técnicas y en los prospec-tos de las especialidades farmacéuticasautorizadas en España sigue siendo inferiora la recomendada, tanto cuantitativa comocualitativamente. Con razón, Roe y ColinCampbell, ya en 1984, afirman que “paramuchos científicos básicos y profesiona-les relacionados con la salud, el conocimien-to de las interacciones entre fármacos ynutrientes ha llegado a ser una responsabili-dad”.

Interacciones entre alimentos y medicamentos en las personas mayores 155

La clasificación de las interacciones entrealimentos y medicamentos conceptualmen-te, como ya se ha indicado, puede hacerseen función de si es el fármaco el que influ-ye sobre los nutrientes o si son los compo-nentes de los alimentos los que afectan alfármaco. El primer tipo de interacciones real-mente solo tienen importancia en pacien-tes con determinados tratamientos cróni-cos, así como en poblaciones malnutridas,dos condiciones que se dan con mayor pro-babilidad a medida que avanza la edad. Losdesequilibrios nutricionales que pueden apa-recer como consecuencia de la administra-ción de fármacos, al igual que lo que suce-de en la malnutrición inducida por el con-sumo abusivo de alcohol, no son atribuiblesa deficiencias de la dieta. Existen tambiéncasos en los que la afectación es mutua: loscomponentes de los alimentos afectan alfármaco y este a su vez afecta a algúnnutriente. Un ejemplo clásico es la inter-acción entre el calcio y algunas tetraciclinas.Además, las IAM pueden clasificarse segúnotros criterios, como pueden ser: el mecanis-mo de la interacción, el lugar en el que seproduce, el tiempo durante el cual se obser-van los efectos, según si el efecto final esbeneficioso o contraproducente, etc. En fun-ción de su mecanismo y de forma análogaa las interacciones entre medicamentos, lasinteracciones entre alimentos y medicamen-tos pueden subdividirse en dos tipos: farma-cocinéticas y farmacodinámicas.

CAMBIOS BIOLÓGICOS EN LA EDADAVANZADA RELACIONADOS CON LASIAM(1,2,15-18)

La mejora de diversos factores: higiéni-cos, status nutricional, condiciones sanita-rias y prevención de algunas enfermedadescrónicas, determina el aumento de la espe-

ranza de vida y el incremento de la pobla-ción anciana. En la actualidad, el 10,8% de lapoblación mundial tiene sesenta años o másy se calcula que esta cifra será del 21,9% elaño 2050. Estas cifras son mayores en lospaíses desarrollados y los que están en víasde desarrollo van incorporando el descensode natalidad y el aumento de la esperanzade vida de los más avanzados. En definitiva,el envejecimiento es un reto global, comootros a los que se enfrenta nuestro mundo(cambio climático, crisis energética, etc.) yuno de los aspectos que se debe consideraren el abordaje social y sanitario de este fenó-meno es la prevención y corrección de lasIAM que, de hecho, se inserta en uno de losobjetivos de la farmacoterapia geriátrica:evitar o paliar trastornos iatrogénicos quese pudieran derivar de un elevado consumode medicamentos, trastornos crónicos acu-mulativos y niveles de nutrición marginales.

Se suelen considerar personas mayoreso de avanzada edad los que tienen 65 añoso más. Constituyen un segmento de pobla-ción heterogéneo en lo que concierne a sustatus físico, social y de salud, lo cual hacemás difícil establecer pautas generales dediagnóstico y tratamiento.

1. Cambios estructurales y fisiológicosLa edad determina una serie de cambios

anatómicos y biológicos, que tienen lugarcon lentitud y se manifiestan como mermasde la actividad funcional de los órganos ysistemas y de los mecanismos homeostáti-cos. Los cambios más significativos se pro-ducen en el corazón, los pulmones, los riño-nes y el hígado. En la tabla I se resumen estoscambios, cuya implicación en las IAM y IMAes variable.

Los cambios fisiológicos en función de laedad son responsables, por lo menos en par-te, de alteraciones en la cinética de los fár-macos: liberación, absorción, distribución,



Composición corporal- Masa corporal total reducida (disminuye un

40% desde los 25 a los 75 años).- Disminución del contenido de agua.- Disminución de la síntesis proteica y, por

tanto, de masa magra y de albúmina.- Incremento del contenido en grasa (en

torno a un 25%).Sistema esquelético- Osteopenia.- Pérdidas en la dentadura.Cambios en la percepción sensorial- Incremento del umbral para el olfato, el

gusto, el dolor y la temperatura.- Cataratas, degeneración macular y pérdida

de visión central y periférica.Sistema nervioso central- Disminución de la masa encefálica e

incremento de la apoptosis neuronal.- Disminución del aporte sanguíneo al

cerebro.- Pérdida de algunos neurotransmisores.- Pérdida de algunas capacidades cognitivas.- Disminución de la actividad refleja de los

baroceptores.Sistema cardiovascular- Pérdida de masa cardiaca.- Pérdida de sensibilidad miocárdica al

estímulo β-adrenérgico.- Pérdida del máximo rendimiento cardiaco

en el ejercicio.- Reducción de la albúmina plasmática.Sistema respiratorio- Pérdida de masa pulmonar.- Pérdida de fuerza pulmonar respiratoria.Sistema digestivo- Dificultades en la masticación y la deglución.- Baja eficiencia del peristaltismo esofágico.- Funcionamiento defectuoso de los esfínteres.- Pérdida de presión del esfínter esofágico

inferior.- Reducción de la secreción gástrica.- Reducción de la motilidad gastrointestinal.- Potencial incremento del pH gástrico.

- Retraso en el vaciado gástrico.- Disminución del flujo sanguíneo

gastrointestinal.- Disminución de la superficie de absorción

de la mucosa intestinal por alteración de lasvellosidades.

- Alteración de la permeabilidad de la barreraintestinal.

- Alteración pancreática.Hígado- Disminución de la masa hepática, a razón

de un 1% al año desde los 40 años.- Reducción de la funcionalidad hepática.- Alteración de la actividad del sistema

oxidásico asociado al citocromo P450.- Reducción del flujo sanguíneo (20-40%). El

flujo hepático también se reduce de formacrónica por cirrosis y por el tratamiento conalgunos fármacos (β-bloqueantes,cimetidina). En situaciones de fallo cardiaco,hipoxia e hipoxemia, el flujo hepático puedereducirse agudamente.

Sistema renal- Disminución de la masa renal y del flujo

sanguíneo.- Reducción de la función tubular (secreción).- Disminución de la filtración glomerular.- Disminución de la actividad del sistema

renina-angiotensina-aldosterona.Sistema genitourinario- Predisposición a la incontinencia urinaria.Sistema endocrino- Atrofia de la glándula tiroides e incremento

de la incidencia de trastornos tiroideos.- Receptores de la insulina dañados e

incremento de la incidencia de diabetes.Sistema inmunitario- Disminución de la inmunidad.Otros cambios- Es frecuente el balance nitrogenado negativo,

lo que incrementa las necesidades proteicas.- Enlentecimiento del transporte

transmembrana.- Disminución de la perfusión en tejidos.

TABLA I. Cambios estructurales y fisiológicos relacionados con la edad susceptibles de influir enlas IAM.

Adaptado de Kinosian y cols.(2), Mangues(15), Bermejo y Barnés(16), Hämmerlein y cols.(17) y Akamine y cols.(18).

metabolización y excreción. En la tabla IIse esquematizan los cambios farmacociné-ticos en las personas de edad.

2. Evolución fisiológica y efectos de losmedicamentos

La aparición de trastornos en la percep-ción sensorial y en los procesos digestivos,así como las pérdidas de dentición repercu-ten negativamente en la nutrición de las per-

sonas de edad avanzada, ya que dan lugar auna menor ingestión de alimentos y a unaselección de los mismos en función de la tex-tura u otros caracteres sensoriales, que pue-den determinar una alimentación desequi-librada. Asimismo la xerostomía o “seque-dad bucal”, además de contribuir a la caries,dificulta la deglución de alimentos, así comode medicamentos que deben administrar-se por vía oral.


Absorción- Se afecta más la velocidad de absorción que

la magnitud de la misma.- La absorción pasiva no suele afectarse.- La absorción activa se puede afectar.- Se incrementa la disponibilidad de

fármacos con efecto de primer paso.- Hay pocas evidencias de que los cambios en

la absorción den lugar siempre a cambiosde resultados clínicos significativos.

- Raramente se ajusta la dosis de forma prospectiva.

Distribución- Disminución de la albúmina que da lugar a

una concentración incrementada defármacos ácidos libres con alta capacidadde unirse a proteínas.

- Aumento de la α1-glicoproteína ácida queda lugar a disminución de la concentraciónlibre de fármacos básicos.

- Disminuye la afinidad de los fármacos porlas proteínas.

- Aumenta la distribución de fármacosliposolubles, lo que puede dar lugar adisminución de los niveles sanguíneos y asemi-vida más larga.

- Disminución de la distribución de los fármacoshidrosolubles, lo que potencialmente lleva amayores concentraciones sanguíneas.

- Perfusión tisular alterada.- Raramente se ajusta la dosis de forma

prospectiva.

Metabolización- Capacidad metabólica hepática reducida, de

forma desigual según los fármacos. Secalcula que la capacidad del metabolismohepático en el anciano está entre 1/3 y 1/2de la capacidad de las personas jóvenes.Paradójicamente se observa que lasconcentraciones de los enzimasmetabolizadores de xenobióticos (fase I:oxidación, reducción, hidrólisis; y fase II:conjugación, metilación, acetilación) semantienen con la edad.

- Disminución de la inducción enzimática.- Raramente se ajusta la dosis de forma

prospectiva.

Excreción- Es el parámetro farmacocinético

clínicamente más afectado.- Disminución del aclaramiento aproximado

de creatinina, pese a que puede haberniveles “normales” de creatinina sérica.Estos valores “normales” reflejan unadisminución de la producción de creatininamás que una función renal normal.

- La dosis puede ajustarse de formaprospectiva a partir del aclaramientodisminuido de creatinina.

- Disminución del aclaramiento plasmáticode algunos fármacos.

TABLA II. Cambios farmacocinéticos en las personas de edad avanzada.

Adaptado de Kinosian y cols.(2), Mangues(15), Bermejo y Barnés(16) y Hämmerlein y cols.(17)

Los cambios en la composición corporalafectan fundamentalmente al agua y la gra-sa del organismo. La pérdida de agua dismi-nuye el volumen de distribución de los fár-macos hidrosolubles (cimetidina y litio) conel consiguiente incremento de la concentra-ción plasmática, por lo que será convenien-te reducir la dosis. Obviamente, el incremen-to de la masa grasa actúa en sentido con-trario con los fármacos liposolubles (diaze-pam, clordiacepóxido, antagonistas de loscanales de calcio, barbitúricos, etc.), cuyovolumen de distribución aumenta, lo quepermite una mayor acumulación de fárma-co en el compartimento graso, con el consi-guiente aumento de su vida media. En con-secuencia, el inicio de la acción se retrasa yla duración de la misma se prolonga.

La disminución de la albúmina determi-na que, en comparación con las personasmás jóvenes, haya concentraciones mayoresde la forma libre de los fármacos y, por lo tan-to, efectos más intensos y rápidos y, a su vez,un mayor aclaramiento de la fracción no uni-da a proteínas. No obstante, en general, sal-vo casos extremos de déficit proteico, estosefectos tienen poca significación clínica. Sola-mente en fármacos con una gran capacidadde unión a proteínas y de margen terapéu-tico estrecho (fenitoína, valproato, warfari-na, etc.) el efecto puede ser importante. Estotambién explica que la gente mayor sea mássensible a reacciones adversas de medica-mentos como los antidiabéticos orales.

Las alteraciones en la función gastroin-testinal, como es obvio, repercuten en losmedicamentos que se ingieren por vía oral.La aclorhidria, el retraso en el vaciado gástri-co y la disminución de la superficie mucosaintestinal afectan a la absorción de medi-camentos. El enlentecimiento del vaciadogástrico puede llegar a ser del 50% en el 25%de las personas mayores de 70 años y en el75% de los diabéticos insulino-dependientes,

lo cual puede dar lugar a un incremento dela absorción de los medicamentos con bajabiodisponibilidad. La aclorhidria más o menospronunciada se da en el 25% de los mayo-res de 70 años y repercute negativamente enla absorción de los medicamentos que requie-ren medio ácido. Además, cuando la acidezes menor puede haber sobrecrecimiento bac-teriano y dar lugar a distensión gastrointes-tinal, meteorismo, pérdidas intestinales yaumento de frecuencia de las reaccionesadversas a medicamentos. La atrofia de lamucosa comporta una disminución de lacapacidad de absorción del intestino delga-do (un 20%). La disminución de la motilidadintestinal produce un aumento de la sensi-bilidad a los efectos atropínicos de los fárma-cos,como saciedad temprana,pérdida de ape-tito, plenitud y estreñimiento. Las consecuen-cias no suelen ser importantes y su repercu-sión clínica depende del grado en que se denestos procesos. La reducción de la mucosaintestinal en general es poco importante, porejemplo. Se exceptúan los fármacos que sonabsorbidos por transporte activo, como lossuplementos de calcio. Las vitaminas hidro-solubles parece que se absorben con norma-lidad.

La merma funcional del hígado puedeafectar la metabolización de fármacos engeneral, pero sobre todo de los que experi-mentan el efecto metabólico de primer paso,lo cual incrementa su biodisponibilidad (algu-nos antidepresivos tricíclicos, levodopa, pro-pranolol, etc.). Las limitaciones afectan espe-cialmente al sistema oxidativo metaboliza-dor de xenobióticos. En cambio, los sistemasde conjugación prácticamente no se afec-tan. Así, la depuración plasmática de oxace-pam y lorazepam no se modifican con laedad y, en cambio, sí se modifica la elimina-ción de diazepam, propranolol, antidepresi-vos tricíclicos y teofilina. La reducción del flu-jo hepático que se manifiesta con la edad,


especialmente en enfermos con insuficien-cia cardiaca congestiva, compromete la eli-minación de propranolol, prazosina y lido-caína. Además de la normal pérdida de capa-cidad fisiológica del hígado por la edad, hayque valorar los eventuales efectos del alco-hol, otros medicamentos, así como de algu-nos componentes de la dieta. A diferenciadel funcionalismo renal, que puede deter-minarse para modular las dosificaciones, enel caso del hígado no resulta tan fácil.

La capacidad funcional renal, que se midemediante el aclaramiento de la creatinina,empieza a declinar a partir de la cuarta déca-da de la vida, lo cual afecta la eliminación defármacos, que disminuye, y puede dar lugara que haya mayor probabilidad de efectossecundarios indeseables e incluso tóxicos.La filtración glomerular y el flujo sanguíneorenal disminuyen a razón de un 1% anualdespués de los 30 años.También disminuyeel flujo de secreción tubular renal. En defi-nitiva, la capacidad de excreción de fárma-cos cambia en las personas ancianas, por loque es aconsejable ajustar la dosificación demuchos fármacos (disminuyendo la dosis oincrementando el intervalo de dosificación)en función de la disminución del aclaramien-to de la creatinina. Entre estos se han cita-do: alopurinol, gabapentina, muchos anti-bióticos, antagonistas de los receptores H2de la histamina, digoxina, amantadina, pra-mipexol y ropinirol.

Si hay desnutrición disminuye el flujoplasmático renal, la filtración glomerular yla capacidad de concentración de la orina.Esto conlleva la producción de orina hipotó-nica ácida, que favorece la excreción de medi-camentos básicos. Si la desnutrición es muymarcada, disminuye la excreción de algunosmedicamentos (tetraciclina, gentamicina,penicilina, tobramicina). Si es leve o mode-rada, la excreción de fármacos aumenta debi-do a que disminuye la unión a proteínas(16).

En último término, las IAM o IMA en lapoblación anciana, más probables que enotras edades, afectan o pueden afectar nega-tivamente la terapia medicamentosa (menorefecto terapéutico o más toxicidad) debi-do a alteraciones funcionales propias de laedad.

HÁBITOS ALIMENTARIOS DE LAS PERSONASMAYORES: REPERCUSIONES EN LAS IAM(1,2,16)

La alimentación de las personas mayo-res puede ser insuficiente o desequilibradapor diversas razones económicas, de aisla-miento social, de falta de capacidad físicapara comprar o cocinar alimentos, depresión,anorexia, fatiga y consecuencias diversas deenfermedades crónicas. Además, los proble-mas de memoria dificultan muchas vecespoder conocer con razonable seguridad ladieta seguida por el paciente. En definitiva,sus formas de alimentarse, por razones fisio-lógicas, patológicas y sociales, dan lugar concierta frecuencia a malnutrición, que puedeexacerbar las IAM y las IMA.

Los trastornos más frecuentementeobservado por déficits nutricionales son:déficit energético, proteico y de cinc, anemiapor falta de hierro, folatos o vitamina B12,demencia, deshidratación, y aumento delriesgo cardiovascular por déficit de magne-sio, cobre, selenio, vitamina B6, calcio, prote-ínas y calorías. Esta malnutrición, con eleva-do riesgo de que sea proteico-calórica, sepuede deber a ingesta, absorción y utiliza-ción inadecuada de nutrientes, a un aumen-to de los requerimientos o a un incrementode la excreción. El estado de desnutricióntipo marasmo o kwashiorkor da lugar a unadisminución de la capacidad de metaboli-zación oxidativa hepática, lo cual determi-na un aumento de la vida media y una dis-minución del aclaramiento hepático. Si la


malnutrición o desnutrición son leve el meta-bolismo hepático no se altera.

Hay que considerar también que en losancianos hay una pérdida de capacidad dereacción a la sed, que conlleva una reduc-ción de la capacidad de regular los desequi-librios electrolíticos y de fluidos, todo lo cualobviamente también repercutirá en la ciné-tica de los fármacos y puede interaccionarespecialmente con los diuréticos.

La obesidad, también en las personas deedad avanzada, tiene efectos negativos querepercuten en las IAM y IMA, aparte de quealtera la farmacocinética de los medicamen-tos.

Es evidente que hay que conocer y estu-diar al máximo las recomendaciones dieté-ticas de las personas mayores para garanti-zar que su nivel nutricional es el mejor posi-ble y para paliar los déficits nutricionalesque puedan ser debidos a efectos de fárma-cos. En el caso de las proteínas, a pesar de lapérdida de masa muscular, no parece quelas necesidades proteicas disminuyan concarácter general. Por el contrario, se suelesugerir un cierto aumento de la proporciónde energía aportada por las proteínas.

La interpretación de los parámetros (gene-ralmente bioquímicos) indicativos del esta-do nutricional en las personas mayores plan-tea dificultades, ya que las enfermedades quepueden padecer o los tratamientos farma-cológicos pueden influir en los resultados deestas determinaciones. Así, por ejemplo, ladosis de vitamina B6 requerida por gramo deproteína ingerida es menor en la poblaciónanciana que en los jóvenes, pero no se cono-ce bien si esta relación se modifica como con-secuencia de la acción de fármacos que alte-ran el status de esta vitamina.

Además,hay que tener presentes las subs-tancias activas presentes en la dieta, comoel alcohol y la cafeína, que como es sabidointeraccionan con muchos fármacos. Por lo

tanto, con mayor razón, su consumo debe serespecialmente moderado en las personasmayores susceptibles de experimentar estasIAM en función de los tratamientos farma-cológicos a los que estén sometidos. Lo mis-mo hay que considerar si hay consumo dezumo de pomelo que afecta a los enzimasmetabolizadores de xenobióticos y, por lo tan-to, fármacos entre otras substancias.

Las estrategias para mejorar el statusnutricional en las personas mayores inclu-ye en muchos casos el recurso a fórmulasenterales, a veces con la recomendación deingerir los medicamentos junto con dichasfórmulas, en lugar de hacerlo con agua o conzumos. Esto puede determinar una mayorprobabilidad de IAM.

Como ocurre cada vez más en toda lapoblación, las personas mayores tambiéntoman complementos alimenticios (tam-bién llamados suplementos dietéticos), enforma de nutrientes, en muchos casos sincontrol o consejo facultativo. Los comple-mentos vitamínicos y/o minerales incluyenvitaminas como la E y la C y minerales comoel calcio, entre otros. Dado que se conside-ran productos “no farmacológicos” es fácilque se superen las dosis o ingestas recomen-dadas, lo cual puede dar lugar a efectos inde-seables o incrementar el riesgo de interaccio-nes. Así, por ejemplo, el impacto de suple-mentos de vitamina A o vitamina E en la res-puesta inmune de los ancianos, ya merma-da, puede ser perjudicial y potencialmentecontraproducente en la fase de vacunacióno de medicación antimicrobiana.

EVALUACIÓN DE FÁRMACOS Y ESTUDIO DELAS IAM DE LAS PERSONAS MAYORES(2,19)

La mayor parte de la información dispo-nible hasta hace relativamente poco sobre losefectos de los medicamentos procedía de estu-


dios en adultos voluntarios sanos. Hay pocainformación de los efectos de los fármacosen las edades extremas de la vida: infancia yvejez,o de estudios comparativos.Como ejem-plo de este tipo de estudios comparativos cita-remos el trabajo de Posner y cols.(20) (1991),quecomparaba la farmacocinética de la lamotri-gina entre voluntarios jóvenes y mayoressanos, observando que las concentracionesmáximas y el área bajo la curva eran mayo-res en la población de edad avanzada.

Evidentemente, no basta extrapolar lasdosificaciones en función del peso, porquela farmacocinética de los fármacos en estosperiodos de antes y después de la edad adul-ta no siempre es la misma que en los adul-tos sanos.

La participación de personas de edad enlos ensayos clínicos y farmacocinéticos demedicamentos ha sido, hasta no hacemucho, limitada. En la actualidad la FDA (USFood and Drug Administration) exige que laspersonas mayores estén debidamente repre-sentadas en los ensayos clínicos, así comoque en la información sobre fármacos secontemple el “uso geriátrico”. Entre los fár-macos de los que existen estudios en perso-nas de edad con la suficiente profundidadpodemos citar: benzodiacepinas, β-adrenér-gicos, bloqueadores de los canales de calcio,analgésicos opiáceos y warfarina. Se creeque los cambios farmacológicos que seobservan en estas personas se deben más amodificaciones en la sensibilidad intrínse-ca de los pacientes que a cambios farmaco-cinéticos, pudiéndose dar respuestas incre-mentadas (benzodiacepinas, analgésicosopioides y warfarina) o reducidas (β-agonis-tas y β-antagonistas).

Aun teniendo en cuenta lo anterior, laFDA considera que las diferencias hasta aho-ra observadas son demasiado pequeñas parajustificar de forma sistemática estudios sepa-rados para las personas de edad como pro-

cedimiento de rutina, aunque puede ser queen parte esto se deba a que no se ha incen-tivado suficientemente el estudio de talesdiferencias. La FDA solo lo recomienda en elcaso de los sedantes e hipnóticos y agentespsicoactivos, así como cuando los estudiosen Fase II y III indiquen grandes diferenciasen seguridad o eficacia entre jóvenes y per-sonas de edad. No obstante, en la práctica,para cualquier fármaco destinado a subpo-blaciones específicas, como la geriátrica, enla fase III de estudios en humanos se requie-re que se haya evaluado el fármaco en estetipo de población. Esto es especialmenteimportante para los fármacos que no semetabolizan y se eliminan por vía renal. Porlo tanto, cuantos más datos se disponga,más precisas serán las posologías que sepodrán recomendar.

Los estudios farmacocinéticos y farma-codinámicos con personas mayores tambiénplantean aspectos específicos de tipo ético,ya que se trata de una población muy diver-sa en la que pueden concurrir limitacionespersonales y mentales que pueden influiren la aceptación de su participación. Ade-más, la gran diversidad biológica, que aumen-ta con la edad, complica la interpretación delas determinaciones bioquímicas, fisiológi-cas y psicológicas.

La consideración de los efectos de los ali-mentos sobre los fármacos también es rela-tivamente reciente en el estudio de su eva-luación, aunque actualmente ya empiezana ser tenidos en cuenta.

FÁRMACOS MÁS UTILIZADOS POR LASPERSONAS MAYORES: INTERACCIONESCON ALIMENTOS(2)

Se calcula que las personas mayores con-sumen como mínimo del orden de un terciode los medicamentos, incluyendo tanto los


que requieren receta como los de libre dis-pensación, habiéndose calculado, en los Esta-dos Unidos, que las personas de más de 80años consumen una media de 4,4 fármacos,con un 9% que llega a diez o más medica-mentos diarios. Según algunos autores, entrelos ancianos que toman entre uno y cincofármacos se producen un 3,4% de reaccio-nes adversas a medicamentos (RAM) y entrelos que toman seis o más fármacos se llegaa un 24,7% de RAM, con un incremento delos ingresos hospitalarios por esta causa(16).

Los principales grupos de medicamen-tos que toman estas personas son analgé-sicos, diuréticos para trastornos cardiovas-culares (antihipertensivos y otros), sedantesy psicoactivos y antibióticos. A medida queavanza la edad aumenta el consumo de fár-macos antiparkinsonianos y para el trata-miento de trastornos cardiovasculares: anti-coagulantes, vasodilatadores, suplemen-tos de potasio y diuréticos. Asimismo, en laspersonas de edad avanzada también se dala automedicación para trastornos crónicosque se incrementan con la edad, como elestreñimiento. En concreto, las medicacio-nes sin prescripción facultativa más frecuen-tes son analgésicos, antiinflamatorios noesteroídicos, antiácidos y laxantes. Cabe teneren cuenta que estos últimos, entre otros,pueden tener, especialmente en caso de abu-so, repercusiones nutricionales.

Las personas mayores también consu-men en muchos casos productos o prepara-dos vegetales (algunos con prescripción)como: gingko, gingseng, ajo, hipérico (hier-ba de San Juan), etc. Dado que se trata deproductos que se estiman como naturalesy seguros, y que suelen adquirirse sin con-sejo facultativo, las dosis pueden ser supe-riores a las adecuadas por lo que puedeninteraccionar con los medicamentos pres-critos o dar lugar a problemas por sobredo-sificación. Así, por ejemplo, sabemos que:

1) La hierba de San Juan interacciona conteofilina, ciclosporina, warfarina, indina-vir, digoxina e inhibidores selectivos dela recaptación de serotonina.

2) El gingseng lo hace con digoxina, warfa-rina y fenelzina.

3) El ginkgo con aspirina, warfarina y trazo-dona.

4) La valeriana con sedantes (benzodiace-pinas) y barbitúricos.

EFECTOS DE LA MEDICACIÓN EN ELESTADO NUTRICIONAL DE LAS PERSONASMAYORES(1,2)

Algunos fármacos, como la fenitoína, loscorticosteroides, los inmunosupresores yalgunos antibióticos pueden contribuir agenerar algunos trastornos orales. La xeros-tomía o “sequedad bucal”, relativamente fre-cuente en las personas mayores, puede exa-cerbarse por la acción de fármacos comoantihistamínicos, descongestivos, antipsicó-ticos, algunos antidepresivos y agentesantiespasmódicos / anticolinérgicos queactúan sobre el aparato urinario.

En la tabla III se esquematizan los meca-nismos por los que se produce pérdida depeso y otras formas de malnutrición y losfármacos más comúnmente implicados.

Los nutrientes más afectados suelen serlos micronutrientes (vitaminas y minerales).Estos efectos se manifestaran más en el casode tratamientos crónicos.

Entre los fármacos de uso en poblaciónanciana y que plantean más problemasnutricionales hay que considerar:1. Fenitoína. Tiene un margen terapéutico

estrecho e interacciona con facilidad conalimentos, que disminuyen el nivel defármaco. Hay que dedicar especial aten-ción a su interacción con el ácido fólico,ya que se interaccionan mutuamente: el


fármaco disminuye los niveles de fólicoy a la inversa.

2. Algunas tetraciclinas y fluoroquinolonasinteraccionan con el aluminio de algu-nos antiácidos y también con otros catio-nes de estos fármacos o con alimentosricos en calcio, magnesio o hierro.

3. Metformina, que puede causar malab-sorción de vitamina B12, no siempre conmanifestaciones sintomáticas.

4. Secuestrantes biliares como colestirami-na y colestipol, que causan malabsorciónde vitaminas liposolubles.

5. Laxantes a base de aceites mineralesusados a largo plazo, que disminuyen labiodisponibilidad de vitaminas liposo-lubles.

6. Diuréticos tiazídicos que interaccionancon los electrolitos pudiendo dar lugar ahiponatremia y hipotasemia.


DisfagiaAlendronato, anticolinérgicos, antineoplásicos,inmunosupresores, corticosteroides, hierro,antiinflamatorios no esteroídicos (AINEs),potasio, quinidina.

Náuseas, vómito, diarrea o anorexiaAmantadina, amiodarona, anestésicos, lamayoría de antibióticos, antineoplásicos,cimetidina, colchicina, digoxina, eritromicina,sales de hierro, levodopa, metformina,metronidazol, AINEs, suplementosnutricionales, opioides, fenotiazinas, sales depotasio, inhibidores selectivos de larecaptación de la serotonina, espironolactona,teofilina, antidepresivos tricíclicos, vitamina D.

Retraso en el vaciado gástricoAnticolinérgicos, cafeína, bloqueadores de loscanales de calcio, clonidina, diciclomina,hierro, nitratos, opiáceos, teofilina,antidepresivos tricíclicos, verapamilo.

Incremento del vaciado gástrico Betanacol, eritromicina, laxantes,metoclopramida, misoprostol.

Sabor o olfato alteradosAlopurinol, amilorida, inhibidores del enzimaconversor de la angiotensina,antihistamínicos, aspirina, bismuto, captopril,

carbamazepina, hidrato de cloral, digoxina,diltiazem, dipiridamol/aspirina, enalapril,flurazepam, hierro, levodopa, litio,metformina, metronidazol, nifepidino,opioides, penicilina, fenitoína, propranolol,tioridazina.

Apatía (olvido de comidas)Antidepresivos, antieméticos,antihistamínicos, antipsicóticos,benzodiacepinas, relajantes del músculoesquelético.

DepresiónAnticonvulsivantes, barbitúricos,benzodiacepinas, β-bloqueantes, clonidina,digoxina, levodopa, neurolépticos.

Sequedad bucalAntihistamínicos, anticolinérgicos,antipsicóticos, benzodiacepinas, diuréticos,descongestivos, antidepresivos tricíclicos.

MalabsorciónColestiramina, colchicina, bloqueantesganglionares, laxantes (incluido el sorbitol),metotrexato, neomicina.

HipermetabolismoPseudoefedrina, teofilina, tiroxina, extractostiroideos, triyodotironina.

TABLA III. Mecanismos causantes de pérdida de peso y otras formas de malnutrición en laspersonas de edad y medicamentos más comúnmente implicados.

Según Kinosian y cols.(2)

EFECTOS DE LA ALIMENTACIÓN O DELESTADO NUTRICIONAL DE LAS PERSONASMAYORES EN LA FARMACOCINÉTICA YACCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Dada la frecuencia de formas de alimen-tación inadecuadas y de los déficits nutri-cionales que se derivan en las personas deedad avanzada, con las consiguientes alte-raciones que a su vez condicionan la farma-cocinética de los fármacos, las posibilidadesde alteraciones de las acciones farmacoló-gicas por el efecto de los alimentos en el seg-mento de población que nos ocupa sonabundantes. Dos casos relevantes son lossiguientes:1. Warfarina. La población geriátrica es más

sensible a los efectos de este fármaco ylas interacciones con otros fármacos ycon alimentos pueden afectar los valo-res del INR (razón normalizada interna-cional o tiempo de protrombina), por loque habrá que controlar la ingestión devitamina K (verduras, por ejemplo) queantagoniza sus efectos.

2. Levodopa. Este antiparkinsoniano inter-acciona con las proteínas, por lo que hayque controlar la ingesta de estas para evi-tar una disminución de su absorción yefectos.En el Anexo III (pág. 242) se resumen las

interacciones de los alimentos sobre los medi-camentos más frecuentes en personas mayo-res, indicando los fármacos y alimentos impli-cados y las potenciales implicaciones clínicas.

PRESCRIPCIÓN MÉDICA Y ATENCIÓNFARMACÉUTICA EN GERIATRÍA(2,21)

Asegurar una medicación adecuada ycontrolar sus efectos en las personas mayo-res es una vertiente importante de la aten-ción farmacéutica y el seguimiento farma-

cológico. Se trata de una población muy lábily sensible a los problemas iatrogénicos porsus alteraciones en la normal farmacociné-tica y farmacodinamia de los medicamen-tos, y en la que el cuidado de la salud puedeestar fragmentado y disperso, sin olvidar quela adherencia al tratamiento es fácil que nosea la correcta por falta de atención y segui-miento personalizado.

Beers y otros(22-26) establecieron unos cri-terios sobre lo apropiado de las medicacio-nes aplicadas a la tercera edad y calcularonque cerca de un 25% de los pacientes ambu-latorios recibían medicaciones potencialmen-te inapropiadas. En muchos casos, no obs-tante, el problema no radica en el fármacocomo tal, sino en la forma en que se usa. Han-lon y cols.(27) (1997) en un estudio observaronque un 33,3% de las medicaciones cardiovas-culares, un 27,8% de las que actúan sobre elsistema nervioso central, un 9,7% de las des-tinadas a alteraciones músculo-esqueléticas,un 5,6% de las destinadas a afecciones res-piratorias, un 4,2% de las del sistema endo-crino y un 2,8% de las del sistema gastroin-testinal, podían causar con probabilidad efec-tos adversos debidos a los fármacos.

Otro aspecto que se debe considerar enlas IAM o IMA en personas de edad es queen este colectivo, para contribuir a asegurarel cumplimiento de la pauta de administra-ción, es más frecuente que en otros reco-mendar tomar los fármacos con la comidalo que, en la práctica, incrementa las posibi-lidades de que se den estas interacciones.

PREVENCIÓN DE LAS IAM EN LA EDADAVANZADA(1,2,18,28-30)

Un aspecto importante es conocer y con-trolar el estado nutricional del paciente. Porlo tanto, en la asistencia geriátrica hay queconsiderar la evaluación nutricional como


una actividad básica e independiente. No envano, el Gobierno Federal de los Estados Uni-dos ya consideró, desde los años 1970, queel 85% de las enfermedades crónicas y de lasincapacidades de los ancianos puede preve-nirse o paliarse mediante intervencionesnutricionales, lo cual también contribuye aevitar o paliar las IAM o IMA.

La clave reside en programas de inter-vención individualizada, siempre que seaposible, y en extremar la atención farma-céutica para evitar al máximo las IAM, locual debe ser abordado por el conjunto delequipo sanitario: médicos, farmacéuticos,enfermeros y dietistas, que deben actuali-zar permanentemente sus conocimientosen el campo de las IAM para disponer siem-pre de las mejores herramientas para seraplicadas en la práctica clínica. En lo posi-ble hay que minimizar el número de fárma-cos a administrar, controlar el nivel nutri-cional y evaluar la eficacia clínica, atendien-do también a los costos.

Un aspecto obvio de la prevención de lasIAM es detectarlas a tiempo y esto no siem-pre es fácil, ya que la sintomatología, espe-cialmente si es en fases muy tempranas, pue-de confundirse con los signos de la enfer-medad de base o tomarse como un signo desenilidad.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DEFUTURO EN LAS IAM EN LA EDADAVANZADA(1,2,28-30)

Sería deseable que en el futuro, tenien-do presente que la población anciana es cre-ciente y que cada vez requerirá de más medi-caciones, que al evaluar fármacos que pue-dan estar destinados a esta franja de pobla-ción, se pudieran estudiar siempre en suje-

tos de esta condición para poder dar pautasde dosificación lo más ajustadas posible.Teniendo en cuenta la evolución demográ-fica, la FDA indica la conveniencia de incluirpersonas de 75 años y más en los estudiosclínicos y sugiere no excluir pacientes geriá-tricos si ha lugar.

También deberían estudiarse más a fon-do las eventuales IAM que puedan darseentre los sustitutivos de comida, comple-mentos vitamínicos y minerales, preparadosa base de proteínas de soja y aminoácidos,así como los preparados vegetales y otrossuplementos dietéticos.

El adoptar una política activa de preven-ción de las IAM es efectivo también desdeel punto de vista de los costes, ya que estasinteracciones pueden reducir la eficacia detratamientos farmacológicos caros o com-portar la prolongación o encarecimiento delos tratamientos.

Siguiendo a Bermejo y Barnés(16) , pode-mos concluir:1. Es importante definir claramente las

necesidades nutricionales en geriatría.2. La prescripción de medicamentos en las

personas mayores deberá realizarse con-siderando todas las alteraciones deri-vadas del envejecimiento que puedanproducirse en la farmacocinética y la far-macodinamia de los medicamentos, inde-pendientemente de la patología de base.

3. En el momento de la prescripción hayque considerar que la desnutrición en elanciano puede producirse con frecuen-cia, incidiendo en una alteración de larespuesta farmacológicaEn definitiva, con todo ello se contribui-

rá a mantener la independencia funcionalde los ancianos, a evitar trastornos iatro-génicos y a incrementar la calidad de vidaen relación con la salud.



RESUMEN

• Los alimentos y los medicamentos, especialmente los administrados por vía oral, pue-den interaccionar desde una doble vertiente: los medicamentos pueden interferiren la absorción y utilización de los nutrientes y los alimentos pueden alterar la ciné-tica y efectos de los fármacos.

• La mayoría de estas interacciones conocidas son leves, pero, algunas veces, tienenrepercusiones clínicas que pueden ser graves.

• Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden dar lugar a potenciaciónde los efectos previstos (sinergias), antagonismos e incluso a efectos inesperados.

• Las interacciones fármacos/alimentos más frecuentes y con eventuales manifestacio-nes clínicas son las que implican a fármacos con margen terapéutico estrecho (dosisterapéutica relativamente próxima a la tóxica) y a fármacos para cuya efectividad serequiera una concentración plasmática sostenida (antibióticos).

• La población anciana es especialmente sensible a las interacciones entre alimentos ymedicamentos ya que, por una parte, se trata de una población polimedicada, cuyacapacidad de absorber, metabolizar o excretar fármacos ha disminuido y, por otra, laevolución fisiológica con la edad provoca trastornos en la percepción sensorial delos alimentos y en los procesos digestivos, cambios en la composición de los compar-timentos corporales, disminución de la albúmina sérica, alteraciones de la funcióngastrointestinal, merma funcional del hígado, declive de la capacidad renal y otros,que aumentan el riesgo de interacciones.

• Los medicamentos que pueden dar lugar con mayor frecuencia a interacciones conalimentos en las personas mayores son: analgésicos, diuréticos, antihipertensivos, anti-coagulantes, vasodilatadores y otros fármacos que actúan sobre el sistema cardiovas-cular, sedantes y psicoactivos, antibióticos, antiparkinsonianos, antiinflamatorios, antiá-cidos y laxantes.

• Entre los objetivos de la farmacoterapia geriátrica hay que incluir el evitar o paliar lostrastornos iatrogénicos que se pudieran derivar de interacciones entre fármacos y ali-mentación y para ello es importante la evaluación del estado nutricional en el segui-miento terapéutico individualizado.

• Hay que conocer las interacciones alimentos / medicamentos en las personas mayo-res y paliar los déficits nutricionales que puedan deberse a los fármacos. Son necesa-rios más estudios sobre posibles interacciones de este tipo, ya que un 80% de la pobla-ción de edad avanzada toman medicamentos tanto de prescripción médica comode libre dispensación.


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La desnutrición proteico-calórica es fre-cuente en el anciano. La prevalencia aumen-ta de forma proporcional al grado de institu-cionalización, por lo que en sujetos hospita-lizados se alcanzan cifras de hasta el 80%(1).Es por ello que parece razonable detectar ladesnutrición de forma precoz, pero tambiéniniciar un tratamiento lo más rápido posibley continuarlo a largo plazo en el domiciliosi es preciso. Los objetivos no se plantean soloen términos de mejoría de situación nutri-cional global y de los parámetros antropo-métricos, sino también como ganancia fun-cional, reducción de morbimortalidad y mejo-ría en calidad de vida. Clásicamente, se hablade que la desnutrición conlleva alteración derespuesta inmunitaria, retraso en la cicatri-zación de heridas, mayores estancias hospi-talarias debidas a complicaciones y más mor-talidad. Las medidas terapéuticas son varia-das, desde la modificación de la dieta habi-tual hasta la nutrición artificial, que incluyela suplementación oral, la nutrición enteral(por sonda –nasogástrica, nasointestinal, gas-trostomía y yeyunostomía–) y la nutriciónparenteral. Dados los objetivos del capítulono se profundizará en esta última.

Se denomina nutrición enteral (NE) a laadministración de una solución de nutrien-tes por vía oral o sonda con la intención deconseguir, de forma total o parcial, los reque-rimientos de nutrientes y energía calculados.

Los suplementos son mezclas desiguales demacronutrientes y micronutrientes que seutilizan para reforzar o modificar una dieta.El paciente tipo, objeto de la mayoría de inter-venciones, es aquel que presenta riesgo deperder su independencia en relación con laaparición de una enfermedad aguda o debi-do al efecto acumulativo de múltiples pato-logías crónicas, que tienden a interactuar ycondicionar un mayor riesgo de dependen-cia, ya sea física, psíquica o social. En esta faseresulta complicado devolver al anciano a susituación basal. La consecuencia fundamen-tal es la presencia de pérdida de masa mus-cular. Este hecho, denominado sarcopenia,está estrechamente ligado a la realizaciónde ejercicio físico y al estado nutricional delsujeto. Por tanto, un adecuado estudio dela situación nutricional del sujeto es funda-mental en toda valoración geriátrica. Paraprofundizar en este aspecto se remite al lec-tor al capítulo correspondiente.

Como se ha comentado previamente unaforma de lograr los requerimientos necesa-rios del paciente consiste en emplear la NEen forma de suplemento, administrado conel objeto de complementar la ingesta ali-mentaria, no de sustituirla. En determina-dos casos, la administración de nutricióndebe realizarse mediante sondas, lo quecomplica el manejo y plantea interrogan-tes éticos. Las guías de la Sociedad Europea

Alimentación artificial en el anciano.Nutrición enteralF. Cuesta Triana, P. Matía Martín*Servicio de Geriatría; **Servicio de Endocrinología y Nutrición, Unidad de Nutrición.Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

8

de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN)(2)

desarrollan una serie de preguntas quedeberían ser resueltas antes de pautar nutri-ción enteral:- ¿Existe beneficio para la enfermedad del

paciente?- ¿Su empleo condiciona una mejoría en

el pronóstico o acelera la recuperación?- ¿Puede mejorar la calidad de vida o el

bienestar del anciano, aunque la enfer-medad sea irreversible?

- ¿Cuál es la relación riesgo-beneficio?- ¿Cuál es la aceptación por parte del

paciente y su familia?Los metanálisis realizados sobre suple-

mentación, ofrecían como perfil de lospacientes que más se beneficiaban en tér-minos de mortalidad: desnutridos y mayo-res de 70 años, libres de enfermedad neo-plásica, que recibían el suplemento (400 kcalde media) al menos durante 35 días(3). En lassiguientes actualizaciones se amplía la pobla-ción diana y se incluyen datos relacionadoscon la ubicación, ya que la prevalencia dedesnutrición es superior en población insti-tucionalizada. En la última actualización dela base Cochrane (2009)(4) se analizan 62estudios con una muestra total de 10.187sujetos en los que la duración máxima de laintervención nutricional mediante suple-mento fue de 18 meses. En 42 estudios seconcluye que existe una ganancia ponderaldel 2% como media, sin poder establecer cla-ros criterios en cuanto a mortalidad de for-ma global, aunque sí en sujetos desnutri-dos. Igualmente, se describe una tendenciahacia la reducción de complicaciones; sinembargo, los resultados referentes a ganan-cia funcional o disminución en estanciamedia no son concluyentes.

A continuación se intentará responder alos interrogantes fundamentales que se plan-tean en toda intervención nutricionalmediante NE:

¿Qué se pretende conseguir con lanutrición enteral? - Asegurar la provisión de macro y micro-

nutrientes.- Mejorar la situación funcional del pacien-

te.- Mejorar la calidad de vida.- Disminuir morbimortalidad.

Tanto el empleo de NE mediante sondanasogástrica como la suplementación oralmejoran la ingesta energética. La nutriciónpor gastrostomía lo consigue de forma máseficaz. Sin embargo, la consecución de obje-tivos depende más de otros factores, comola capacidad para seguir el tratamiento o latolerancia al suplemento. Para conseguir losobjetivos establecidos interesa modificar elhorario de las tomas o cambiar la consisten-cia y el sabor del producto empleado. En esteapartado es fundamental el cumplimientoterapéutico.

En los casos de hospitalización por enfer-medad aguda, el empleo de suplementospuede contrarrestar la pérdida ponderal. Endeterminadas situaciones se puede lograrincluso ganancia ponderal, sobre todo conformulaciones hipercalóricas-hiperprotei-cas. La modificación de la composición cor-poral es más difícil de demostrar, ya que losestudios son escasos y requieren interven-ciones multifactoriales que incluyen ejer-cicios de resistencia(5). Los resultados mássignificativos se han obtenido en sujetosdesnutridos. No todos los estudios apoyanla idea clásica de que la nutrición enteralmejora la estancia hospitalaria, ya que exis-ten otros factores relacionados.

En el apartado de recuperación funcionallos estudios son también escasos. Una ade-cuada situación nutricional se relaciona conmúltiples aspectos: menor incidencia de caí-das en ancianos de la comunidad, mayor nivelde actividad en unidades de larga estancia omejoría en la capacidad para realizar activi-

172 F. Cuesta Triana, P. Matía Martín

dades básicas de la vida diaria tras cirugíapor fractura de cadera. Otros estudios ofre-cen conclusiones contradictorias(6).

Los datos referentes a calidad de vidatampoco son concluyentes. La tipología depaciente incluido en los estudios no per-mite en muchos casos obtener una infor-mación adecuada y generalizable, porquesuelen ser sujetos con deterioro cognitivo oinmovilizados(7). Además, el empleo de NEpor sonda o gastrostomía conlleva otras inco-modidades que interfieren en la percepciónde la calidad de vida.

A la hora de valorar el efecto sobre mor-talidad destaca la dificultad que supone elestudiar una muestra heterogénea, tanto enel grupo intervención como en el control, sinentrar a valorar el concepto de comorbilidad.Además, el hecho de iniciar dicha nutriciónsupone un estado avanzado de enfermedad.

¿Cuáles serían las indicaciones denutrición enteral?

Las indicaciones vendrían relacionadascon la tipología de paciente. Se puede hablarde tres tipos de pacientes: anciano frágil,

anciano desnutrido y anciano con dificultadpara la deglución. En el capítulo correspon-diente a la valoración nutricional se estable-cen los criterios para definir al paciente des-nutrido o en riesgo. En general, el perfil que-da definido por una ingesta inadecuada queconduce a la pérdida ponderal involuntariasuperior al 5-10% en un periodo de 3 a 6meses. Esta definición suele coincidir con uníndice de masa corporal inferior a 20 kg/m2.Por ello, es fundamental el empleo de cues-tionarios de valoración nutricional que per-mitan detectar no solo al anciano desnutri-do, sino al sujeto en riesgo, que será quienmás se beneficie de cualquier intervención.

En el anciano frágil la disminución dela ingesta condiciona el grado de fragilidad.Todo lo comentado anteriormente es válido,especialmente la idea de actuar en la faseinicial de riesgo. En caso de trastorno afec-tivo, la NE estaría indicada fundamental-mente en la fase de anorexia grave y abulia.

En ancianos con disfagia, el empleo deNE mediante gastrostomía ofrece mejoresresultados que la sonda, en cuanto a cum-plimiento terapéutico (Tabla I). No obstan-

Alimentación artificial en el anciano. Nutrición enteral 173

Patología Evidencias

Accidente cerebrovascular 25% fallece durante el primer mes.25-29% recupera la deglución en 2-3 años.24% presenta mejoría funcional.

Demencia No existen datos de mejoría funcional ni calidad de vida.Enfermedad de motoneurona Se incrementa la supervivencia, especialmente en la forma

bulbar.Mejora la situación nutricional.Mejora calidad de vida.

Enfermedad de Parkinson Aparición de disfagia en fases avanzadas.Asegurar la toma de medicación para mantener situación funcional.

Tumores Mejoría de datos nutricionales.No mejora supervivencia.

TABLA I. Evidencias a favor de la indicación de gastrostomía. Modificado de Skelly(35).

te, no se deben abandonar las terapias enca-minadas a recuperar una deglución adecua-da, sobre todo en el contexto del accidentecerebrovascular. Es importante recordar quela disfagia es un problema frecuente tras elictus (27-50%) y puede ser reversible traseste. Algunos estudios hablan de recupera-ciones que rondan el 4-29% en los primeros4-31 meses, independientemente de laedad(8). En el caso de no conseguir una ade-cuada deglución la prescripción de NE debeser precoz, si es posible dentro de los prime-ros 5 días, ya que el sujeto anciano es mássensible a la deprivación energética. Existendatos que apuntan a una recuperaciónespontánea de la deglución en el 73-86% delos casos a lo largo de las primeras dos sema-nas(9). Por tanto, si la disfagia excede eseperiodo debería plantearse la NE. Además,el empleo de suplementos no modificó mor-talidad, pronóstico, estancia media, capaci-dad funcional ni calidad de vida.

Especial atención merece el grupo de ciru-gía ortopédica. Tras la cirugía es habitualla disminución de la ingesta alimentaria,lo que supone un mayor riesgo de desnutri-ción y una menor capacidad de recupera-ción funcional. En los estudios realizados seaprecia una menor pérdida de masa ósea(10).El suplemento estaría indicado con el fin dereducir morbimortalidad y complicaciones(tardías y tempranas). La eficacia sobre otrosparámetros (estancia media, coste hospita-lario, calidad de vida o capacidad funcional)no ha sido demostrada(11), aunque pareceexistir una tendencia a la reducción en laestancia media hospitalaria. Igualmente exis-te una tendencia hacia la mejoría funcionalen sujetos delgados que reciben NE. Lo quesí queda establecido es una menor inciden-cia de complicaciones y mortalidad en elperiodo postoperatorio en el grupo de inter-vención con suplementos orales(12). Un pro-blema fundamental en este subgrupo de

pacientes es el cumplimiento terapéutico,que limita la consecución de objetivos. Elempleo de NE por sonda no se justifica demanera rutinaria, aunque mejora la situa-ción nutricional en los desnutridos.

La intervención nutricional en el sujetocon demencia viene establecida por la faseevolutiva de la enfermedad, y deja de estarindicada en las fases muy avanzadas. Entodos los casos tiene interés conocer exac-tamente qué mecanismo se considera el res-ponsable fundamental: anorexia, apraxia,trastorno de conducta alimentaria, discapa-cidad o yatrogenia. Algunas escalas facilitanel reconocimiento del trastorno subyacen-te(13). En las fases más avanzadas la decisiónde tratar es compleja y debe considerar losdeseos del paciente y la familia, la situacióncognitiva, la calidad de vida percibida y lacomorbilidad(14).

Los estados avanzados de demencia seacompañan con frecuencia de disfagia. Enestos casos siempre debe descartarse la pre-sencia de causas reversibles, antes de plan-tear una medida más definitiva. Es especial-mente frecuente la presencia de cuadro con-fusional y depresión. Otros apartados en losque se debe profundizar son la existencia dedietas restrictivas y el papel que pueden repre-sentar los fármacos. Una vez detalladas lasposibles etiologías, se debería realizar unaevaluación completa del lenguaje y la deglu-ción, si es posible mediante videofluorosco-pia. Si finalmente la alimentación es impo-sible, se debe plantear NE, ya sea mediantesonda nasoentérica o gastrostomía (endos-cópica, radiológica o quirúrgica). Existe unaserie de ventajas en el abordaje endoscópi-co frente al quirúrgico: es menos costoso, elprocedimiento es más breve y se acompa-ña de menor número de complicaciones(15).

El efecto sobre el pronóstico es incierto,así como la posible modificación en la super-vivencia. En muchos casos, el dudoso incre-


mento en la supervivencia es el motivo fun-damental que guía la decisión de colocaruna gastrostomía. Los estudios existentesno apoyan esta hipótesis. Así, la superviven-cia teórica a largo plazo, en el rango de edadcomprendido entre los 65-74 años, es de 7,5meses, y se reduce hasta los 5,7 meses cuan-do la edad supera los 75 años(16). Los resulta-dos son, además, heterogéneos; la mortali-dad se eleva cuando el procedimiento se rea-liza durante la hospitalización en lugar deindicarse de forma ambulatoria(17). Obvia-mente, y atendiendo a la etiología, los pacien-tes con patologías neurológicas viven másque aquellos con patologías oncológicas.Dentro de los marcadores bioquímicos, lahipoalbuminemia se ha relacionado con mor-talidad en pacientes con demencia(18). Ade-más, la presencia de disfagia se comportacomo factor de riesgo de mortalidad inde-pendientemente de la existencia de gastros-tomía(19).

El riesgo de aspiración y neumonía seaumenta tanto en pacientes con sonda comoen aquellos con gastrostomía(20). La existen-cia de NE es un factor de riesgo de aspira-ción independiente.

No queda claro el efecto sobre la evolu-ción de las úlceras por presión. El empleo deNE conlleva, en muchas ocasiones, la apa-rición de diarrea o la necesidad de impo-ner restricciones físicas, lo que supone unamayor inmovilidad que no hace más queempeorar la presencia de úlceras por pre-sión. El empleo de suplementación pareceasociarse con una disminución en la inci-dencia de úlceras por presión en sujetos enriesgo(21). El empleo de formulaciones hiper-proteicas tiene un papel tanto en la preven-ción como en el tratamiento de las úlceraspor presión. Interesa especialmente el con-tenido en proteínas y diversos micronutrien-tes como la vitamina C, el cinc o la argini-na(22).

En cuanto a la relación con el deteriorofuncional y la calidad de vida, la aproxima-ción en este subgrupo de pacientes con dete-rioro cognitivo avanzado es complicada. Losestudios realizados se basan en las opinio-nes de familiares y cuidadores con resulta-dos dispares. En muchas ocasiones, el obje-tivo de mejoría funcional no coincide con lamejoría del estatus nutricional. Además, losefectos secundarios de los procedimientosutilizados conllevan con frecuencia un mayordeterioro en la calidad de vida, asociado poruna parte al empleo de restricciones físicaso al uso de fármacos con efecto sedante(23).En la tabla II se resumen algunos de los bene-ficios aportados por la nutrición enteral des-de el punto de vista de la evidencia cientí-fica.

ASPECTOS PRÁCTICOS

La NE hace referencia al aporte denutrientes mediante un acceso enteral has-ta un tracto digestivo funcionante. Por tan-to, un punto fundamental es la presencia deun tracto digestivo con suficiente longitudy capacidad absortiva. Son muchos los efec-tos secundarios asociados con este procedi-miento (Tabla III), por lo que su indicacióndebe ser precisa y razonada. Una vez valora-do el paciente se debe seleccionar el tipo deproducto a utilizar, ya que actualmente exis-ten en el mercado multitud de fórmulas–estándar, hipercalóricas, hiperproteicas, cony sin fibra, específicas de patología, etc.–. Laprescripción debe indicar el tipo de fórmu-la prescrita, el acceso recomendado, la for-ma de administración, la velocidad y volu-men de infusión, así como las recomenda-ciones que se deben seguir: postura, cuida-dos de la sonda, medición de residuo, etc. Enla tabla IV se resumen algunos detalles prác-ticos sobre el empleo de NE.


En función de las necesidades se debeseleccionar la vía de acceso. Para ello tieneimportancia conocer la anatomía gastroin-testinal, los antecedentes quirúrgicos, lamotilidad intestinal y la duración previstade tratamiento.Todo ello es útil para decidirsi el extremo distal de la sonda será colo-cado en cavidad gástrica o en intestino del-gado. En el abordaje gástrico se asume queno existe gastroparesia, obstrucción o fístu-la. En caso de existir la situación nasoenté-rica es más útil. En determinados casos serequieren sondas de doble luz gastroyeyu-nal que permiten de manera simultánea ladescompresión gástrica y la alimentaciónenteral. Habitualmente, estos abordajes seutilizan en casos poco prolongados. Si sedecide una mayor duración, habitualmentesuperior a las 4 semanas, se opta por la gas-trostomía. En los estudios realizados, elempleo de gastrostomía se acompaña demayor ganancia ponderal y mayor porcen-taje de cumplimiento(24). En determinadoscontextos, como las unidades de cuidadosintensivos, se ha planteado el empleo delabordaje nasoyeyunal en un intento por

minimizar los episodios de reflujo y bronco-aspiración. Los estudios realizados encuen-tran una disminución en los episodios deneumonía en pacientes con ventilaciónmecánica, sin existir diferencias en cuantoa mortalidad(25).

Una vez colocada la sonda, se debe con-firmar su posición. El estudio más fiable esel radiológico. La auscultación no permitediferenciar con exactitud si la sonda estácolocada en vía aérea o en esófago en lugarde cavidad gástrica. Otro problema que seplantea es diferenciar si el extremo de la son-da está colocado en cavidad gástrica o enintestino delgado. El aspecto del aspiradoy el grado de acidez pueden ser de ayuda.Una vez colocada la sonda se debe vigilar laposibilidad de desplazamiento, tanto distalcomo proximal. Para ello, puede ser útil lamedición de la porción externa de la sonda,lo que facilita la detección de cualquier tipode desplazamiento.

Cuando se decide un tratamiento a lar-go plazo los abordajes son múltiples: endos-cópico, laparoscópico o mediante cirugíaabierta. El éxito en la técnica depende de


Grado de evidencia Beneficios Efecto científica

Aporte de suficiente energía, proteínas y micronutrientes SÍ Ia(mejor resultado con GP).Mantenimiento o mejoría de estado nutricional SÍ Ia

– Mantenimiento ponderal (SNG). III– Mantenimiento o elevación de albúmina sérica (SNG). III

Mantenimiento o mejoría de capacidad funcional (GP o SNG). Resultados inconsistentesReducción de estancia media (GP o SNG).Mejoría de calidad de vida (SNG).Aumento de supervivencia (SNG).

GP: gastrostomía; SNG sonda nasogástrica; Ia: metanálisis de ensayos clínicos aleatorios; III: estudios biendiseñados, pero no experimentales (descriptivos, de correlación o casos control).Modificado de Volkert, et al.(36).

TABLA II. Beneficios en ancianos con nutrición enteral desde la evidencia clínica.

la experiencia y una indicación adecuada.La existencia de infección del tracto urina-rio o episodios de broncoaspiración, juntocon una edad superior a los 75 años se com-portan como factores de riesgo de morta-lidad precoz tras la colocación de gastros-tomía(26).

La infusión de la nutrición puede reali-zarse en forma de bolo, intermitente o con-tinua. No es necesario diluir la fórmula, ya

que se incrementan las posibilidades de dia-rrea secundaria a contaminación. Los pacien-tes con estabilidad clínica pueden recibirlos requerimientos calculados máximos enel plazo de 24-48 horas, con incrementos de60-120 ml cada 8-12 horas(27). Si se requie-re un mayor aporte de agua para cubrirnecesidades se debe administrar de for-ma intermitente, a lo largo del día, monito-rizando la tolerancia y el volumen de resi-


GastrostomíaEfecto adverso Sonda nasogástrica Yeyunostomía Ambos

Mecánico Erosión-necrosis Dehiscencia de herida ObstrucciónEpístaxis Sangrado Disfunción Pericondritis Estenosis del estoma Fracaso de colocaciónDesplazamiento Excoriación cutánea MalestarOtitis media HematomaSinusitisPérdida de sonda

Pleuropulmonar Fístula traqueoesofágica Erosión en cavidad Aspiración de Fístula broncopleural pleural alimentaciónHemotórax, hidrotórax NeumotóraxNeumonitisAbsceso pulmonarMediastinitisObstrucción de vía respiratoria

Abdominal Perforación de esófago Perforación gástrica Diarreay duodeno Fístula gastrocólica Sangrado intestinalEstenosis esofágica Neumoperitoneo Obstrucción intestinalEsofagitis Evisceración Náuseas, vómitos

Celulitis Reflujo gastroesofágicoFascitis necrotizanteAbscesos

Otros Agitación Arritmia Sobrecarga de líquidosAspiración de Laringospasmo Empleo de restriccionessecreciones Mediastinitis físicas

Pérdida de pesoAnorexiaPérdida de dignidadPérdida de contacto social

TABLA III. Complicaciones asociadas con el empleo de sonda de alimentación.

duo gástrico. La alimentación mediante boloconlleva la administración del alimento conjeringa durante unos 15 minutos y la inter-

mitente mediante bolsa a gravedad en 30-45 minutos. En el caso de infusión sobreintestino delgado en pacientes inestables


• TIPOS DE NUTRICIÓN ENTERAL– Densidad calórica

• Normocalórica: 1 kcal/ml• Hipercalórica: 1,5-2 kcal/ml• De inicio: 0,5 kcal/ml

– Contenido proteico• Normoproteica: 12-18% de calorías

totales• Hiperproteica: >18%

– Complejidad• Poliméricas: grandes moléculas-

menor osmolaridad• Oligoméricas predigeridas: mayor

osmolaridad (indicado en unamenor capacidad anatómica ofuncional intestinal)

• Elementales: con fibra, etc.• Especiales

• DURACIÓN– Nasoentéricas (< 4-6 semanas)

• Cuidados:- Limpiar ventanas nasales

diariamente- Cuidados de la boca- Fijación de sonda- Comprobar permeabilidad y

movilizar diariamente– Enterostomías (> 6 semanas)

• Cuidados:- Limpiar con agua y jabón- Vigilar aspecto perisonda- Comprobar permeabilidad y

posición

• RECOMENDACIONES DE ADMINISTRACIÓN– Progresiva desde el inicio– Comenzar con ritmo de infusión lento,

nunca > 200 ml/h– Incrementar primero el volumen,

después la concentración

– No diluir la fórmula. Administrarfórmulas de inicio, especialmente trasreposo intestinal prolongado

– Mantener en ángulo de 30-45º, hasta30 minutos tras infusión. Si escontinua cabecero siempre elevado.

– Comprobar residuo gástrico (>150 mlen nasoentérica, >100 ml engastrostomía). Si elevado esperar almenos 1 hora. Regular velocidad degoteo

– Administrar agua si precisa

• PREVISIÓN A LARGO PLAZO. NUTRICIÓNENTERAL DOMICILIARIA– Objetivos:

• Corto plazo: curación deenfermedad, mejoría de estadonutricional

• Largo plazo: alcanzar estadonutricional óptimo, adquirir lamáxima autonomía

– Candidatos:• Incapacidad para cubrir

necesidades vía oral• Estado aceptable para mantener

en domicilio• Comprobar tolerancia previamente

– Requisitos:• Aceptación del paciente y su

familia. Educación• Disponibilidad del equipo

necesario. Adaptaciones• Posibilidad de seguimiento• Controles periódicos: ingesta,

medidas antropométricas ybioquímicas

• Suministro de fórmulas y sistemasde infusión

TABLA IV. Resumen de características de la nutrición enteral.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL (parenteral si el tracto digestivo no es funcionante)

se prefiere el empleo de bomba de perfu-sión comenzando con 10-40 ml/hora e incre-mentando 10-20 ml cada 8-12 horas, segúnla tolerancia. En un estudio realizado sobresujetos inmovilizados con gastrostomía, elempleo de bomba de infusión se asociabacon menos episodios de regurgitación, vómi-tos, neumonías aspirativas y diarrea(28). Enlos diferentes estudios realizados la postu-ra inclinada unos 30-45º parece disminuirlas posibilidades de broncoaspiración, aun-que las elimina(29). Este aspecto es impor-tante cuando se realizan tareas de higie-ne y movilizaciones.

Para evitar la obstrucción del sistema,frecuente tras la administración de fárma-cos, se debe lavar el sistema con 30 ml deagua cada 4 horas, en caso de administra-ción continua, o antes y después de la tomasi se trata de infusión intermitente. Si es posi-ble, debe utilizarse agua esterilizada paraevitar fenómenos de contaminación.

En muchos casos se debe administrarmedicación por la sonda. Generalmente,es preciso triturar y dispersar el fármaco enagua hasta obtener una mezcla homogé-nea. Esta acción nunca deberá llevarse a cabocon formulaciones retardadas, puesto quepuede conllevar un exceso de riesgo de efec-tos adversos asociados a dosis excesivas delfármaco. En cualquier caso, antes de admi-nistrar un fármaco por la sonda, es precisoconsultar la forma farmacéutica recomen-dada. Otro aspecto que se debe tener encuenta es la localización distal de la sonda,ya que la absorción es diferente.También esinteresante conocer la existencia de inter-acciones e incluso incompatibilidades entrelos diferentes fármacos y las diversas fórmu-las de NE. El contenido en fibra, proteínas ominerales puede modificar la acidez, la vis-cosidad o la osmolaridad de la fórmula. Lorecomendable es detener la infusión del ali-mento cuando se administre el fármaco el

tiempo necesario para no limitar la absor-ción del mismo.

Un apartado esencial lo constituye la pre-vención del síndrome de realimentación, queocurre especialmente en el sujeto desnutri-do. En estos casos, el aporte de alimento brus-camente conduce a alteraciones metabóli-cas severas con posibilidad de muerte. Seproduce una disminución de potasio, fósfo-ro y magnesio junto con una retenciónimportante de sal y líquido, lo que suponeuna sobrecarga de volumen. Inicialmente,se infunde el 25% de los requerimientos cal-culados y se incrementa progresivamenteen los 3-5 días posteriores(30).

En cuanto a las posibilidades de aspira-ción, los factores de riesgo son múltiples:postura del paciente, grado de sedación,tamaño y posición de la sonda, existenciade ventilación mecánica, presencia de vómi-tos o boca séptica, sistema de infusión uti-lizado, edad avanzada, etc. Diversos estudiosdefienden la medición del volumen gástri-co residual como un factor relacionado conlos episodios de aspiración. Los resultadosson poco concluyentes y no hay consenso enel volumen que define un aumento del ries-go(31). En cualquier caso, sería necesario medirel volumen especialmente los primeros díasde tratamiento; si es superior a los 250 mlen dos determinaciones se planteará laopción de fármacos procinéticos. Si el resi-duo es mayor de 500 ml, se debe replante-ar la tolerancia del paciente y los posiblesfactores contribuyentes: hiperglucemia, seda-ción, situación clínica del paciente, etc.

NUTRICIÓN ENTERAL Y CALIDAD DE VIDA

Una de las dimensiones que definen lacalidad de vida es la satisfacción con el pro-ceso de la alimentación. El concepto de cali-dad de vida es multidimensional y englo-


ba aspectos relacionados con la situaciónfuncional, emocional, social y el estado desalud. A pesar de que la prescripción de nutri-ción por sonda pueda ser vital en determi-nados casos, las preferencias médicas nosiempre coinciden con los deseos del pacien-te. Esto es debido a que para el pacientecobran una mayor importancia cuestionesrelacionadas con el gusto, la deglución, lamasticación o el apetito, que se ven drásti-camente modificadas por la prescripciónmédica. Esta decisión plantea, además, unapérdida de interacción social que se relacio-na directamente con la calidad de vida dese-ada por el anciano. En toda valoración decalidad de vida se presentan las dificultadespropias de atender a sujetos ancianos: mayorprevalencia de alteraciones sensoriales ydeterioro cognitivo que limitan la obtenciónde resultados fiables y generalizables. Algu-nos autores dudan que escalas como la dekarnosfsky puedan expresar de alguna for-ma el grado de calidad de vida percibido. Sinembargo, existen estudios que defienden elvalor de esta escala como predictor de mor-talidad en pacientes con problemas neuro-lógicos y oncológicos que reciben NE en eldomicilio(32).

En el caso particular de pacientes porta-dores de gastrostomía percutánea, más del80% presenta alguna limitación para las acti-vidades de la vida diaria. En estos casos, unaserie de patologías se asocian con una mor-talidad precoz: accidente cerebrovascularhemorrágico, bajo nivel de conciencia, situa-ción basal de alta dependencia, edad muyavanzada, presencia de patología tumoralavanzada, hipoalbuminemia, antecedentesde neumonía aspirativa o puntuación en laescala de karnosfsky. De todos ellos, pareceque es la edad superior a lo 70 años el fac-tor que mejor predice la mortalidad al mes,que varía según los autores(33) entre el 8 y el32%.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Toda indicación de nutrición artificial con-lleva una discusión acerca de los beneficiosy los riesgos que puede suponer para elpaciente, más aún si las evidencias disponi-bles no están perfectamente establecidas.Por ello, es conveniente definir aspectos rela-cionados con los principios éticos en todaintervención y emplear el razonamiento éti-co, modulado por los aspectos clínico-bioló-gicos disponibles hasta el momento. Las deci-siones deben ser dinámicas y plantearse alo largo de todo el proceso para evitar caeren una terapéutica inútil. Las decisiones enel paciente con demencia deben basarse enlos siguientes aspectos: análisis individualde cada caso, información compartida conel paciente y su familia durante todo el pro-ceso y replanteamiento de objetivos. Los clá-sicos principios, adaptados a esta patología,son los siguientes:- Beneficencia. En toda indicación de ali-

mentación se buscan una serie de fina-lidades: prolongar la vida, mejorar la situa-ción funcional, evitar la sensación dehambre, mejorar el confort, prevenir ladesnutrición, disminuir la incidencia deúlceras por presión y minimizar episo-dios de broncoaspiración, entre las másimportantes. Sin embargo, no hay evi-dencia de que estos objetivos se cum-plan en todos los casos.

- No maleficencia. En el caso de indicarnutrición artificial por sonda puederequerirse en algunos casos pautar unasujeción mecánica, lo que reduce la sen-sación de confort del paciente.

- Autonomía. Es complicado conocer losdeseos del paciente cuando coexiste dete-rioro cognitivo y no existen unas direc-trices anticipadas que confirmen losdeseos del paciente. En la mayoría de losestudios realizados, los sujetos encues-



tados preferían NE cuando existía la posi-bilidad de un beneficio razonable a medioplazo(34).

- Justicia. No se debería denegar la posibi-lidad de nutrición enteral si hay una posi-bilidad plausible de beneficio.

CONCLUSIÓN

El empleo de nutrición enteral en los tér-minos descritos es claramente necesario. Sibien las indicaciones son claras, no lo es tan-to su aplicación clínica. En los últimos años,el gasto derivado de la administración desuplementos por vía oral ha sido superior algenerado por la alimentación enteral porsonda. Esto ha sido debido tanto al incre-mento de sujetos con indicación potencialde nutrición como a la aparición de formu-laciones cada vez más caras. Actualmente,existe una discordancia entre los pacien-tes que reciben nutrición enteral y los que

deberían recibirla según la normativa actual,que no contempla la prescripción de suple-mentos orales con criterios clínicos. En lapráctica diaria, la mayoría de las prescripcio-nes de nutrición enteral domiciliaria (NED)se realizan por vía oral a sujetos con enfer-medades neurológicas o neoplásicas. Diver-sos estudios han profundizado en el ahorropotencial asociado al empleo de estos pro-ductos en relación con la modificación de laestancia media y la incidencia de complica-ciones en servicios quirúrgicos. Los datos delas áreas no quirúrgicas no parecen tan con-cluyentes y parecen focalizarse en los ancia-nos desnutridos.

Además, interesa destacar la importan-cia de los condicionantes éticos, tan presen-tes en la población anciana con demencia,que justifican un abordaje multidisciplinarque permita una aproximación basada encriterios científicos y dé cabida a la opinióny deseos, tanto del paciente como de susfamiliares más cercanos.


RESUMEN• Se denomina nutrición enteral (NE) a la administración de una solución de nutrien-

tes por vía oral o sonda con el objetivo de conseguir de forma total o parcial los reque-rimientos de nutrientes y energía.

• Los suplementos son mezclas desiguales de macronutrientes y micronutrientes quese utilizan para reforzar o modificar una dieta.

• Las Guías de la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral ( ESPEN) plante-an unas cuestiones que se analizan antes de pautar nutrición enteral: beneficiopara el paciente, mejora del pronóstico, mejorar calidad de vida del anciano, relaciónriego-beneficio, aceptación por parte del paciente y la familia.

• El objetivo de la nutrición enteral es, asegurar la provisión de nutrientes, mejorar susituación funcional y calidad de vida del paciente y disminuir la morbimortalidad.

• En pacientes hospitalizados por enfermedad aguda el empleo de suplementos con-trarresta la pérdida de peso. Los resultados más significativos se han obtenido consujetos desnutridos.

• El empleo de nutrición enteral por sonda o gastrostomía conlleva incomodidades queinterfieren en la calidad de vida del paciente. Dicha nutrición se inicia en un estadoavanzado de enfermedad.

• Las indicaciones de este tipo de tratamiento están relacionadas con la tipología delpaciente: anciano frágil, desnutrido y con dificultades de deglución.

• En general el perfil del paciente se relaciona con una ingesta inadecuada que le lle-va a una pérdida de peso superior al 5-10% en un periodo de 3-6 meses.

• La nutrición enteral está indicada en fases de anorexia grave y abulia.• El grupo de cirugía ortopédica merece una atención especial y se ha establecido cla-

ramente que hay una menor incidencia de complicaciones y mortalidad en el perio-do postoperatorio en el grupo de intervención con suplementos orales.

• El empleo de nutrición enteral por sonda no se justifica de manera rutinaria , aunquemejora la situación nutricional de los pacientes desnutridos.

• La intervención nutricional en el sujeto con demencia viene establecida por la faseevolutiva de la enfermedad y deja de estar indicada en las edades muy avanzadas.

• No queda claro el efecto de la nutrición enteral en la evolución de las úlceras por pre-sión porque conlleva, en muchas ocasiones, la aparición de diarreas o la necesidad deimponer restricciones físicas o mayor inmovilidad que agrava la situación.

• La nutrición enteral debe ser aplicada después de una indicación precisa y razonada ysi finalmente se prescribe, se indicará tipo de fórmula, acceso recomendado, forma deadministración, velocidad y volumen de la infusión y recomendaciones prácticas a seguir.

• En la medida de lo posible hay que tener en cuenta al decidir la nutrición enteral, lasatisfacción del paciente en el proceso de alimentación que define su calidad de vida.

• En el paciente con demencia la indicación de nutrición artificial deberá ser comparti-da con el paciente, si su nivel cognitivo se lo permite, y con su familia, valorando bene-ficios y riesgos.

• En caso de ancianos demenciados tienen una gran importancia las condiciones éti-cas y el abordaje multidisciplinar desde el criterio científico.

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INTRODUCCIÓN

El Profesor Trémoliers definió la alimen-tación “como un hecho que debe permitir elcrecimiento y el desarrollo del niño; la salud,la actividad y la creatividad del adulto y lasupervivencia y el confort en la vejez”. Eneste contexto –más actual que nunca– sedescribe hoy en día la alimentación saluda-ble, que se elabora en base a las “ingestasrecomendadas” a nivel individual y respon-de al amplio criterio de ser:– Suficiente: en energía y nutrientes (según

edad, sexo, actividad, situación fisiológi-ca, etc.).

– Equilibrada: atendiendo las proporcionesrecomendadas (50-60% de la energíatotal (ET) procedente, de los hidratos decarbono; 30-35% de la ET de los lípidos y12-15% de la ET de las proteínas.

– Variada: para asegurar el aporte tanto delos macro como de los micronutrientes.

– Adaptada: a las condiciones geográficas,culturales, religiosas e individuales.

RECOMENDACIONES GENERALES ENTORNO A LA ALIMENTACIÓN DE LASPERSONAS MAYORES

La alimentación de las personas mayo-res va más allá de la propia ingesta de ali-mentos, ha de ser un vehículo para nutrir-

les, mantenerles bien física y psíquicamen-te, y también para proporcionarles placery distracción, a veces la única que puedetener.

Por ello, al mencionar las necesidadesnutritivas y los alimentos que las puedencubrir, valoramos una serie de factores tan-to o más importantes que la propia alimen-tación:a) Los hábitos alimentarios adquiridos a lo

largo de la vida, con el fin de no cambiar-los si no existe una patología que lo jus-tifique.

b) El estado emocional y la salud mental sonelementos determinantes en esta etapapara asumir las recomendaciones dieté-ticas y de cualquier tipo que se sugieran.

c) La capacidad de hacer vida social. Comersolo suele ser sinónimo de comer mal ohacer comidas desequilibradas.

d) Grado de actividad. Luchar contra elsedentarismo mejora la evacuación, losniveles cálcicos y proteicos y estimula elapetito de los ancianos anoréxicos.

e) Peso. Es necesario vigilar los cambios depeso involuntarios. El sobrepeso puedeser responsable de diversos problemasen las persona mayores. Evitar la obesi-dad que puede ocasionar problemas demovilidad entre otros; en el caso de queya exista, se propone una pérdida de pesomoderada para evitar la sarcopenia.

Proceso de envejecimiento y calidad de vida: el anciano como individuo y el anciano institucionalizadoC. López Nomdedeu*, P. Cervera Ral** *Profesora de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.**Dietista-Nutricionista. Profesora Titular de Escuela Universitaria (TEU) de Nutrición yDietética en la Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Barcelona.

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f) Digestión. Proponer comidas de fácildigestibilidad para mejorar la capacidadde absorción de los nutrientes.

g) Apetito. Debe mantenerse para que laingesta sea la adecuada. Hay que buscaralicientes para estimularlo, por ejemplo,gran variedad de menús, presentaciónatractiva, comidas no muy abundantespero sí bien repartidas, ambiente agra-dable… Por el contrario, si el apetito esexagerado (a veces a causa del aburri-miento), las distracciones pueden cola-borar a paliarlo.

h) Dentadura. Debe mantenerse en buenascondiciones higiénicas y mecánicas.Cuando existan problemas dentarios y/ode deglución, puede recurrirse al cambiode consistencia de la alimentación, semi-blanda, blanda o triturada, según con-venga en cada caso.

i) Insomnio. Se combatirá mediante la acti-vidad física y la terapia ocupacional. Aveces,una infusión o alguna bebida calien-te antes de acostarse ayudan a conciliarel sueño, evitando los fármacos. Debencontrolarse las bebidas estimulantes.

j) Por último, es preciso valorar las posibi-lidades de enfermedades reales o poten-ciales y el estado de salud en general alhacer recomendaciones alimentarias aeste grupo de población.

k) Dietas especiales. Cuando existan pato-logías que requieran tratamiento dieto-terápico, se deberán seguir las pautasestablecidas prestando especial atencióna los siguientes puntos:- No son convenientes pautas alimen-

tarias hiposódicas estrictas, ya que pue-den producir deshidratación.

- Las dietas hiperproteicas se indicaránsolo en situaciones clínicas muy con-cretas, ya que pueden producir sobre-carga de trabajo a un riñón envejecidoy aumentar la calciuria.

- En caso de dietas modificadas en tex-tura, es conveniente mantener en ellaslos valores nutritivos recomendados,así como una buena variedad, cuidarla presentación y evitar la monotoníaen los alimentos y el tipo de coccio-nes.

CONSEJOS PARA PROMOVER UNAALIMENTACIÓN SALUDABLE EN LASPERSONAS MAYORES

1. Recomendar tres comidas completascomo mínimo al día, o bien repartir losalimentos en pequeñas cantidades a lolargo del día.

2. Promocionar el consumo variado de ali-mentos de cada uno de los distintos gru-pos de la pirámide alimentaria.

3. Aconsejar el consumo diario de frutas,verduras y hortalizas frescas.

4. Proponer el consumo de legumbres másde una vez por semana, cuidando las for-mas culinarias.

5. Recordar la importancia de alternar elconsumo de carnes con el de pescado yhuevos.

6. Aconsejar beber varias veces al día, aun-que no se sienta sed.

7. Sugerir un consumo prudente de azúcar,miel, productos azucarados, bollería ypastelería.

8. Ofrecer variación en las técnicas de coc-ción y condimentación de alimentos yplatos.

9. Potenciar el sabor de los alimentos conhierbas aromáticas.

10. Limitar el consumo de bebidas refrescan-tes y moderar el consumo de bebidasalcohólicas.

11. Aconsejar tomar el aire y la exposiciónmoderada a los rayos solares, así comofomentar cierto grado de actividad físi-

186 C. López Nomdedeu, P. Cervera Ral

ca (pasear, subir escaleras, bailar, nadar,etc.).

12. Evitar proponer pautas dietéticas muyestrictas.Cabe aquí poner de manifiesto que una

alimentación adecuada durante la vida adul-ta es la mejor manera de preparar el enve-jecimiento y prevenir y/o retrasar la apari-ción de trastornos y patologías tales como:la osteoporosis, la sarcopenia, las desnutri-ciones de diversos grados, el sobrepeso y laobesidad, la hipertensión, las dislipemías ylas disminuciones y demencias. Las patolo-gías que se presentan en la vejez son laexpresión de la “historia dietética” del indi-viduo a lo largo de las distintas etapas de suvida.

PLANES DE ALIMENTACIÓN: CONCEPTO YCRITERIOS

Los planes de alimentación pueden defi-nirse como el conjunto de propuestas demenús para un determinado periodo detiempo, generalmente una semana/quin-ce días/tres semanas… que orientan la ali-mentación saludable de un grupo concretode población.

Los elementos determinantes de los pla-nes de alimentación son: la frecuencia deconsumo de los diferentes alimentos, el peso,volumen y tamaño de las raciones, la com-binación de alimentos en la configuraciónde los platos que componen las comidas paraque sean apetitosas y adaptadas a las nece-sidades fisiológicas y cultura alimentaria delsujeto que los recibe. Todo ello en el marcode las disponibilidades de recursos de loscentros: instalaciones, utillaje de cocina, yconocimientos culinarios del personal decocina del servicio de restauración.

Los planes de alimentación para quetengan éxito, valorado a partir de la acep-

tación por el colectivo consumidor y de lapresencia moderada de desperdicio de ali-mentos, deben garantizar unos mínimosde calidad gastronómica y atractiva pre-sentación, así como respeto, en la medidade lo posible, a los patrones culturales ali-mentarios del grupo.

¿Cuáles son los criterios sobre los que sefunda un Plan de Alimentación? – Necesidades nutritivas (ingestas recomen-

dadas) del grupo objeto del plan.– Hábitos alimentarios del grupo receptor

de las comidas y/o dietas, considerandoademás, sus necesidades fisiológicas ypsicosociales que pueden plantear limi-taciones de consumo.

– Disponibilidad de alimentos y abasteci-miento regular que permita obtener pro-ductos de calidad a un precio asequible.Facilidades de preparación, conservacióny servicio.

– Habilidades y destrezas culinarias de losresponsables de cocina.

– Capacidades para flexibilizar y ajustar laspropuestas a las posibilidades de merca-do, variabilidad de los precios y posiblesmodificaciones para atender necesida-des individuales específicas, atendiendosus gustos y costumbres.En definitiva, un Plan de Alimentación

tiene que partir del conocimiento de lasingestas recomendadas en energía y nutrien-tes para los distintos grupos de población(en el caso que nos ocupa de las personasmayores) y al mismo tiempo el reconoci-miento de las individualidades del colectivoque obliguen a determinadas variaciones apartir de una “alimentación tipo”. No hay queolvidar que en los mayores pueden presen-tarse limitaciones de consumo que exigenalgunas modificaciones o restricciones enla dieta.

Proceso de envejecimiento y calidad de vida: el anciano como individuo y el anciano institucionalizado 187

LAS GUÍAS ALIMENTARIAS PARA PERSONASMAYORES, INSTRUMENTO DE REFERENCIA

Los Planes de alimentación utilizan lasGuías alimentarias como instrumentos orien-tativos y existen algunas específicas parapersonas mayores, por ejemplo las publica-das por la Sociedad Española de NutriciónComunitaria (SENC).

Las Guías alimentarias proponen frecuen-cias y raciones de alimentos y se completancon consejos y recomendaciones. Son de granutilidad siempre que se manejen con flexi-bilidad y sentido de adaptación a las circuns-tancias.

Para cualquier centro, institución y tam-bién a nivel familiar contar con recomenda-ciones en cuanto a alimentos, que asegurenuna alimentación saludable es muy útil.

La elaboración de estas recomendacio-nes parte de las situaciones de normalidady tienen como objetivo garantizar la promo-ción de la salud a partir del consumo de ali-mentos en cantidades adecuadas y con lafrecuencia conveniente (Anexo IV. Pirámidede los Alimentos adaptada a la poblaciónmayor de 70 años. SENC, pág. 245).

La filosofía de las guías alimentarias parapersonas mayores parte del hecho de con-siderar al envejecimiento como una evolu-ción normal en la vida del sujeto, no comouna patología.

Los planes de alimentación para estegrupo de población tienen escasas diferen-cias con los aconsejados para la poblaciónadulta –haciendo hincapié en determina-dos alimentos por su contenido nutritivoaumentado en este grupo de población (p.ej., las raciones de lácteos por su conteni-do en calcio)– salvo en lo relativo a las tex-turas y sabores que faciliten el consumoasí como en la formas de preparación y pre-sentación de alimentos: eliminación de hue-sos, cartílagos y espinas que podrían cons-

tituir un riesgo cuando la visión está dis-minuida y la masticación y deglución afec-tadas.

Otro de los aspectos importantes quedebemos considerar es el tamaño de lasraciones, consumidas a lo largo del día, quedeben permitir mantener el volumen totalde alimentos necesario pero fraccionado envarias tomas.

Se considera esencial mantener una cier-ta densidad nutritiva en la propuesta ali-mentaria, es decir, que la presencia denutrientes sea elevada aunque la ración seapequeña, bien mediante la combinación dealimentos o por la adición de otros compo-nentes de alimentos o preparados que pue-dan enriquecerla en nutrientes.

¿Pueden participar los mayores en laorganización de sus Planes dealimentación?

Una de las pautas que se deben seguirpara conseguir el máximo nivel de acep-tación del plan de comidas es la negocia-ción. Se habla de educación alimentaria-nutricional en las personas mayores comouna estrategia para que diversifiquen ymejoren su dieta, pero, a nuestro juicio, edu-car en el más amplio sentido del término alas personas mayores en materia de alimen-tación no es nada fácil y se debe sopesarsi es conveniente hacerlo ya que en losmayores los hábitos alimentarios están muyarraigados y las actitudes frente a las nue-vas propuestas son filtradas por sus gustos,creencias, símbolos y preconceptos.

Se dice que en la historia dietética de losmayores se mantienen un conjunto de pre-ferencias y aversiones que impiden la acep-tación de cambios cuando estos son muydrásticos. Pese a las dificultades señaladas,entendemos que el razonamiento, el diálo-go y la información sobre los beneficios deuna determinada manera de comer pueden


motivarlos a ensayar y, finalmente, aceptaralgunos cambios en su comida.

Uno de los aspectos que, a nuestro jui-cio, puede tener mayor importancia en laaceptación de los planes de comidas en laspersonas mayores es el tratamiento culina-rio que puede darse a los alimentos, así comosu forma de presentación.

En general todos somos sensibles a laestética de la comida, además de las sensa-ciones gustativas que nos estimulan a con-sumirla, pero esta exigencia aumenta demanera muy especial en las personas mayo-res. Muchas inapetencias de las personasmayores se corrigen cuidando el aspectoexterno de la comida. No olvidemos que elacto de comer es un acto de relación y unmedio de organizar los tiempos y ritmos dela actividad diaria. La comida es un “aconte-cimiento” en la vida de muchos ancianosque esperan disfrutar de este momentotomando alimentos agradables en buenacompañía.

Entendemos que una gran parte de laaceptación de los planes de comidas estáligada a la posibilidad que tienen los mayo-res de opinar y ser atendidos en sus peti-ciones. Dentro de las posibilidades de loscentros y siempre dentro de los límites quefijan las normas nutricionales y los recur-sos disponibles en las instituciones, las peti-ciones de los mayores y sus deseos, en rela-ción con las comidas, deberían ser conside-rados.

Sus deseos recogen la variabilidad entrelas regiones (su lugar de origen), la posibili-dad de mantener sus costumbres de siem-pre y el respeto a sus prescripciones dietéti-cas ligadas a su religión o etnia y la estacio-nalidad de los productos que, además, esuna forma de luchar contra la monotonía.

Nuestros mayores nacieron en la “épocade la cuchara”: guisos, caldos, potajes, sopas..En muchos casos la presencia del sustancio-

so plato único que tan saludable y equilibra-do es, resuelve muchos problemas de acep-tación e inapetencia.

Si a lo considerado añadimos: pequeñasraciones, con mayor frecuencia -cinco tomaspor día- texturas blandas, sabores identifi-cables, control del azúcar y la sal, buscandoen las hierbas aromáticas unos reforzado-res del sabor y reconocimiento de alimen-tos y guisos para que experimenten un cier-to grado de continuidad en sus costumbresestaremos en el buen camino para la acep-tación de la comida

¿Se debe ser muy estricto en la inclusión oeliminación de determinados alimentosen los planes de alimentación: dulces,bebidas estimulantes y alcohólicas…?

Entendemos que un dulce oportunamen-te administrado en el contexto de una cele-bración, un vaso de vino consumido con lacomida y siempre en función de las circuns-tancias y cuando no exista una prescripciónfacultativa que lo contraindique puede favo-recer el apetito de los mayores.

Los planes de comidas muy estrictos quecumplen con todas los aspectos teóricos dela alimentación saludable, pero que entranen conflicto con los hábitos alimentarios delos mayores que los reciben, salvo que esténjustificados por una recomendación médi-ca deberían suavizarse en pro de un mayorplacer en las comidas y en cumplimiento deuna de las características más importan-tes de la alimentación: el disfrute de los ali-mentos.

El goce de comer, ejerciendo los contro-les que convengan a las circunstancias delsujeto, beneficia también la salud y estimu-la las ganas de seguir viviendo en perso-nas que ya han perdido el gusto por muchasotras actividades.

En nuestro país, que tanta importanciatiene el “buen comer”, no debe negarse a los


mayores la posibilidad de seguir integradosen el acto de una alimentación que siendosaludable tiene las mejores característicasde consumo.

Cumplir años es inevitable, cumplirlosen buen estado de salud es un objetivo dela promoción de la salud. No es aceptableque los mayores sean sometidos a dietasausteras, de sabores neutros, con poca cre-atividad culinaria y escaso valor gastronó-mico, desde falsos o muy estrictos criteriosde protección de riesgos. Una persona mayorno es necesariamente un enfermo y no debesentirse como tal y, en ocasiones, los planesde alimentación que se les proponen contri-buyen a este sentimiento.

Con cierta frecuencia se llevan a caboactividades con el objetivo de educar enalimentación y nutrición a un anciano.¿Es posible?

Son habituales las actividades de educa-ción alimentaria-nutricional dirigidas a gru-pos de mayores con el objetivo de modificaro mejorar sus hábitos alimentarios. Nos gus-taría hacer unas consideraciones para paliarel sentimiento de frustración que experi-mentan los educadores sanitarios al valorarel éxito limitado de los mencionados pro-gramas.

Las personas mayores tienen por defi-nición unos hábitos de vida, incluidos losalimentarios, muy asentados: mantienencreencias, preconceptos, símbolos, tradicio-nes, conocimientos no siempre adecuadosy experiencias que han ido configurandosu historia de vida.

Un mayor es un adulto que trata de adap-tarse a su nueva situación vital, desde sumedio de procedencia; vive solo o se ha vis-to obligado a residir en una institución.

Sus vivencias personales y los aspectosalimentarios son, generalmente, muy impor-tantes en esta etapa de su vida, le han pro-

ducido un cierto grado de dependencia quele proporcionan seguridad y bienestar. Laspropuestas que pueden hacerle de renun-cia o modificación de consumos de alimen-tos no siempre son bien entendidas. En supropia casa se maneja en función de susrecursos y ayudas externas y en las residen-cias necesita adaptarse a la nueva situacióny contexto.

Los educadores sanitarios plantean susprogramas sobre la base de la transmisión deinformación que, en principio, no basta paracrear actitudes hacia la dirección deseada ymotivar conductas que reflejen la educaciónalimentaria objetivo de los programas.

Aun diseñando la propuesta educativade cambios en la alimentación como unaforma de mejorar su salud, la persona mayorfrente a cambios drásticos adopta una acti-tud de resistencia y desasosiego. La expe-riencia y colaboración en este tipo de pro-gramas nos permite afirmar que el interésde los mayores por temas de alimentación,nutrición y salud es evidente. No obstante,sus demandas van dirigidas a obtener die-tas apetecibles, de fácil preparación y con-sumo y de costo razonable y abordable.

¿Qué es una buena comida para unapersona mayor?

Desde el punto de vista de un nutricio-nista es aquella que se adapta a sus necesi-dades, responde a su cultura alimentaria, seadapta a los recursos disponibles y no creaproblemas digestivos y le proporciona con-fort.

Desde el punto de vista del anciano esaquella que le proporciona satisfacción sen-sorial en relación con el sabor, textura, con-sistencia, tamaño de la ración y que sacie suapetito y le haga sentirse bien .

Los objetivos de un programa de educa-ción alimentaria-nutricional podrían resu-mirse en:


– Generar interés en el anciano en mate-ria de alimentación/nutrición/salud.

– Desarrollar una actitud hacia el cambio ymodificación de la conducta alimentaria.

– Aceptación de las propuestas alimen-tarias de forma continuada y no comoresultado de entusiasmos oportunistas.

– Proporcionar satisfacción gastronómicapara que la alimentación contribuya a subienestar.Finalmente, la motivación de las perso-

nas mayores es la clave de la aceptación; paraconseguirla, hay que basarse en una ade-cuada metodología que, desde su condiciónde adulto, sea sensible y respetuosa a lascaracterísticas de esta etapa de su vida.

CRITERIOS DE CALIDAD QUE DEBECUMPLIR LA ALIMENTACIÓN DE UNCENTRO GERIÁTRICO

– Calidad nutricional: la alimentación y/odietas deben garantizar la cobertura delos requerimientos del colectivo, procu-rando que la densidad energética y nutri-tiva esté de acuerdo con las posibilida-des reales de ingesta de los comensales.Este punto es vital para la prevención dela malnutrición frecuente en estas eda-des.

– Calidad higiénica: se debe garantizar lamanipulación higiénica de los alimentosy de todas las preparaciones, establecien-do un protocolo adecuado que asegureel control sanitario de los manipulado-res y de todos los puntos críticos de lacadena desde la compra, recepción, alma-cenamiento, elaboración, conservación,distribución y consumo (cocina, come-dor…) y vigilancia de las sobras y elimi-nación de desperdicios.

– Calidad sensorial: control máximo de lascaracterísticas organolépticas de las pre-

paraciones (color, sabor, olor, texturas…),así como la buena digestibilidad de lascomidas servidas para asegurar la máxi-ma calidad gastronómica.

– Calidad de servicio: cuidar con esmero laspresentaciones de los platos y el buenambiente del comedor, así como la bue-na compañía, ya que este punto incideen el bienestar social de los mayores yayuda a prevenir muchos trastornos físi-cos y psíquicos.

MANUAL DE DIETAS PARA CENTROSGERIÁTRICOS

La planificación de la alimentación en uncentro geriátrico debe realizarse en colabo-ración con el servicio de restauración y el per-sonal sanitario, teniendo muy presentes laspreferencias y costumbres de este colectivo,estableciendo un Manual de dietas y bue-nas prácticas, donde se reflejen las dietasdisponibles en dicho centro y las normas queafectan a su elaboración...

Estas dietas se basarán en un completoanálisis nutricional según las ingestas reco-mendadas para las personas mayores.

De forma resumida se enumeran los con-dicionantes esenciales que afectan a esta pla-nificación de dietas en centros geriátricos:A. Datos generales del centro geriátrico:

- Tipo de centro asistencial (válidos, inca-pacitados, asistidos…): patologías habi-tuales; centros de día; residencias, etc.

- Número de camas y periodo de ocupa-ción.

- Características de los residentes: pro-cedencia, edad media, sexo, etc.

- Ubicación geográfica: zona climática,hábitos alimentarios y gastronómicos,etc.

- Objetivos y finalidad del centro. Orga-nigrama.


B. Datos del servicio de restauración:- Tipo de gestión: propia o subcontrata-

da. En ambos casos, organización delservicio y prestaciones que ofrece.

- Sistema de elaboración y distribuciónde las comidas.

- Logística y sistemas de comunicación- Relaciones con otros departamentos.

C. Datos de recursos humanos del serviciode restauración:- Plantilla disponible.- Cualificación profesional.- Organización del trabajo.

D. Datos técnicos, materiales y de gestión:- Instalaciones, maquinaria y utensilios.- Gestión de presupuestos y compras.- Informatización del servicio.

Características del Manual de dietas paracentros geriátricos

Las características básicas que se debenconsiderar para la planificación y confecciónde un Manual de dietas son las siguientes:1. Viabilidad: que puedan ponerse en prác-

tica con los recursos que se dispone.2. Eficacia: que se consigan los objetivos

propuestos.3. Criterios dietéticos y gastronómicos.4. Hábitos alimentarios: es fundamental la

adaptación de los menús a los hábitos ynecesidades de las personas mayores yal grupo de población al que pertenecen.El diseño y planificación, debe partir de la

denominada “Dieta Basal”, es decir, aquellaque responde a las características generalesdominantes del grupo sin requerimientosdietoterápicos específicos. A partir de ahíse harán las diversificaciones y modifica-ciones cualitativas o cuantitativas que requie-ran las distintas patologías más comunes encada centro. Por ello es importante, que lasdietas incluidas en un manual reflejen lasnecesidades reales de cada centro geriátri-co.Teniendo en cuenta estas informaciones,

se diseñarán y definirán las líneas maestrasde la planificación de dietas así como la con-fección de menús de la institución. Igualmen-te, se establecerá la posibilidad de ofrecer“menú opcional” (para elegir). Por último,cabe recordar que es necesario definir el sis-tema de información del Plan alimentarioestablecido tanto a los propios residentescomo a sus familiares.

LA DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

El 11/12 de junio de 2009 tuvo lugar enPraga una conferencia organizada con repre-sentaciones de los ministerios de salud delos Estados Miembros de la UE, la presiden-cia checa de la UE, médicos expertos, oficia-les de la salud, representantes de grupos deseguros de la salud, ESPEN ( European Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition) y ENHA(La Alianza de Salud Nutricional Europea)bajo el título:“STOP a las enfermedades rela-cionadas con la desnutrición y enfermeda-des debidas a la desnutrición”.

Este tema ya fue objeto de la Resolución:ResAP (2003)3 sobre alimentación y Aten-ción Nutricional en Hospitales, donde se aler-taba de este escenario preocupante y de grantrascendencia clínica.

Por su actualidad, se resumen algunosde los aspectos que consideramos de mayorinterés para el texto que nos ocupa.

El grupo llegó a una conclusión unánimeen la declaración final: la desnutrición, inclu-yendo la desnutrición relacionada con laenfermedad,es un problema urgente de saludpública y de cuidados sanitarios en Europa.

Es necesario llevar a cabo actuacionesadecuadas para prevenir la desnutrición,dado que compromete la calidad de vida delos pacientes y causa morbilidad y mortali-dad a la par que socava la eficacia de los sis-temas sanitarios europeos.


Hay que adoptar un enfoque más holísi-co de la nutrición y la desnutrición, junto conla obesidad, una prioridad clave en el ámbi-to de la salud insistiendo en los aspectosrelativos a la investigación, la educación y lapromoción de la salud.

La nutrición inadecuada, pese a los avan-ces médicos, sigue siendo un problema pre-valerte de salud pública de los países desa-rrollados. La malnutrición en las vertientesde obesidad y desnutrición representa unaimportante carga sanitaria y económica enla sociedad.

La prevalencia de la desnutrición en Euro-pa es del 5 al 15% y el 40% de los pacientesingresados en el hospital y el 60% de losadmitidos en residencias para ancianos estándesnutridos o en riesgo de desnutrición.

Al igual que la obesidad, la desnutriciónes un problema para la salud de la poblaciónen sí mismo y compromete seriamente losresultados de otras condiciones subyacen-tes como el cáncer o las enfermedades car-diovasculares.

La desnutrición puede retrasar la recu-peración y prolongar la hospitalización; con-ducir a una mayor susceptibilidad a la infec-ción; comprometer la independencia y la cali-dad de vida de los pacientes e inclusoaumentar su riesgo de muerte.

La población de edad avanzada es másvulnerable a la desnutrición. Con demasia-

da frecuencia los pacientes de mayor edad,pese al éxito del tratamiento de una enfer-medad concreta, se sienten incapaces devolver a casa y hacen estancias más pro-longadas en hospitales de lo que seríadeseable.

La prevención de las causas de la desnu-trición se debe abordar dentro de la comu-nidad. El tratamiento de la desnutrición debeconvertirse en un componente clave de lasbuenas prácticas clínicas para todas las con-diciones.

Son necesarias campañas educativas efi-caces para aumentar la conciencia entre elpúblico en general de que la desnutrición esmuy frecuente y absolutamente prevenible.

En cuanto al sistema europeo de asisten-cia se deben desarrollar y aplicar directricespara la prevención de la desnutrición enenfermedades y áreas prioritarias.

Quienes trabajan en atención comuni-taria, hospitales, residencias de ancianos yen atención domiciliaria así como los profe-sionales de atención primaria deben tenerla formación alimentaria-nutricional comoun requisito de su currículo, convirtiéndoseen un componente obligatorio de su educa-ción inicial y continua.

La prevención apropiada, atención yseguimiento de la desnutrición deben inte-grarse en los planes nacionales de la aten-ción nutricional en toda la UE.



RESUMEN

• La alimentación saludable se estructura sobre la base de las siguientes característi-cas: suficiente, equilibrada, variada y adaptada.

• La alimentación de los mayores es un vehículo esencial de bienestar y salud física, psí-quica y social.

• Los hábitos alimentarios del anciano están muy arraigados y forman parte de suhistoria dietética. Muchas de las patologías que presentan tienen una estrecha rela-ción con la forma en que se alimentan a lo largo de la vida.

• Las personas mayores pueden vivir solas o en residencias; ambas situaciones tienenventajas e inconvenientes que deben ser valoradas al diseñar planes de menús.

• Existen diversos factores que se deben considerar al planificar la alimentación delos mayores: hábitos alimentarios, estado emocional y salud mental, capacidad dehacer vida social, grado de actividad, peso, capacidad digestiva, apetito, estado de sudentadura, insomnio y patologías que obligan a restricciones dietéticas.

• Existen normas generales consensuadas que facilitan la alimentación de los mayo-res, relativas al sabor, textura, consistencia, fraccionamiento de raciones, adecuacióndel volumen, y control de determinados componentes como sal, azúcar, grasas, etc.

• La calidad de la alimentación de las personas mayores ha de ser especialmente con-trolada en cuanto a higiene/seguridad, valor nutritivo, aspectos gastronómicos y ser-vicio.

• Las personas mayores solo aceptan modificar sus hábitos alimentarios si se les con-vence y negocia adaptándolos a su estilo de vida.

• La flexibilidad y comprensión, dentro de unos límites, de quienes llevan a cabo pro-gramas de mayores se consideran habilidades imprescindibles para obtener éxitosduraderos.

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INTRODUCCIÓN

La necesidad de nutrirse se consideracomo una de las necesidades básicas parala supervivencia; cubrir esta necesidadmediante una alimentación equilibrada ayu-da a mantener un buen nivel de salud.

Un estado nutricional óptimo se relacio-na positivamente con la respuesta del orga-nismo a una eventual agresión.

Los hábitos alimentarios dependen demúltiples factores tanto culturales, sociales,religiosos como económicos y se relacionacon la actitud del individuo respecto al gra-do de motivación que tiene para cuidarse.Este aspecto tiene especial importanciacuando se trata de personas mayores don-de a los cambios producidos por el propioenvejecimiento se unen los cambios delnúcleo familiar, las modificaciones del rolsocial, los económicos, las discapacidadesy/o las enfermedades.

La suma de los cambios fisiológicos pro-pios del proceso del envejecimiento y los pro-ducidos en el entorno pueden comportan ries-go de malnutrición para este grupo de edad.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

Las recomendaciones nutricionales paralas personas mayores de 60 años han sido

consideradas las mismas que las de los adul-tos más jóvenes durante mucho tiempo, perolos cambios producidos por el envejecimien-to hacen pensar que convendría revisarlas.

También debe tenerse en cuenta que lasenfermedades y los tratamientos farmaco-lógicos modifican la necesidad o la eficien-cia de la utilización de algunos nutrientes,por lo que han sido modificadas tal como sedetalla en el apartado 3 de la primera partede esta publicación.

Todos los factores mencionados intervie-nen en la determinación de las necesidadesnutricionales, lo que las hace distintas de lasde los adultos más jóvenes.

CAMBIOS Y CONSIDERACIONES RELATIVASA LA EDAD

Las modificaciones son múltiples y acon-tecen de forma aleatoria, lo que hace que estegrupo de edad sea altamente heterogéneo ydifícil de clasificar, pero tratando de exponerestos cambios y aun a riesgo de las muchaslimitaciones se podrían clasificar según seanproducidos por el propio proceso de enveje-cimiento,por las enfermedades o por los cam-bios sociales y económicos que se presentanen esta etapa de la vida. Ninguno de ellos tie-ne una edad de aparición fija por lo que estano es un elemento clasificador.

Orientaciones dietéticas en situacionesespecíficasL. Padró Massaguer*, P. Cervera Ral***Dietista-Nutricionista. Profesora del Departamento de Nutrición y Bromatología de laFacultad de Farmacia de la Universidad de Barcelona. **Dietista-Nutricionista.Profesora Titular de Escuela Universitaria (TEU) de Nutrición y Dietética en la EscuelaUniversitaria de Enfermería de la Universidad de Barcelona.

10

Cambios producidos por el propioenvejecimiento

Los cambios debidos al proceso del enve-jecimiento conciernen tanto a la composi-ción corporal como a su funcionamiento.

Los cambios en la composición corporalincluyen tanto la disminución del conteni-do en agua como el aumento de la masa gra-sa, la disminución de la masa magra y la pér-dida de la densidad ósea.

El índice de masa muscular (IMC) aumen-ta con la edad, pasando el valor del normopeso de 20-25 kg/m2 en el adulto joven a 24-29 kg/m2 en la edad madura. Para los mayo-res de 60 años se considera bajo peso unIMC inferior a 21 kg/m2, el sobrepeso u obe-sidad un IMC igual o superior a 27-28 kg/m2.

En cuanto a la funcionalidad, se puedendestacar cambios en la mucosa gástrica conligera atrofia de la mucosa que puede com-portar una disminución de la capacidadsecretoria, alteraciones en la absorción dealgunos nutrientes como por ejemplo el hie-rro, el calcio, la vitamina D o el ácido fólico yalteraciones en el metabolismo con dismi-nución de la tolerancia a la glucosa, por citaralgunos de ellos.

La disminución de la agudeza de los sen-tidos como la vista y el olfato o la disminu-ción del número de las papilas gustativas,todos ellos vinculados a la apreciación de lascualidades de los alimentos y, por ello,influenciables en su consumo.

Además, la disminución de la facultadmasticatoria por pérdida de piezas denta-rias, por menor fuerza de masticación o porprótesis que no siempre cumplen con su fun-ción, obliga a modificar la textura de los ali-mentos y si los consejos no son adecuadospueden llevar a una alimentación poco atrac-tiva y monótona que tendrá como conse-cuencia la disminución de la ingesta con laconsecuente alteración del estado nutricio-nal.

Cambios producidos por las enfermedadesLas enfermedades y su tratamiento pro-

ducen cambios relativos tanto a las necesida-des como al consumo o a la utilización de losnutrientes;por ejemplo, los procesos infeccio-sos pueden aumentar el consumo energéticoa 35-50 kcal/kg/día y las necesidades protei-cas a 2 g/kg/día,tanto durante el proceso comoen la convalecencia que según algunos exper-tos dura de dos a tres veces el tiempo de laenfermedad, además la fiebre aumenta lanecesidad en líquidos; los decúbitos incremen-tan las necesidades en energía y proteínas.

Los fármacos pueden afectar negativa-mente el estado nutricional al modificar laabsorción o el metabolismo de los nutrien-tes, alterando la percepción de los saboreso modificando el apetito; por ejemplo, lasdigoxinas disminuyen el apetito, los diuré-ticos aumentan la excreción de potasio, lossalicilatos modifican los valores séricos deácido fólico.

Además, algunas enfermedades compor-tan disminuciones que limitan la autono-mía que puede ser causa de una alimenta-ción que por insuficiente o/y monótona com-prometa el estado nutricional del individuo.

Cambios sociales y económicosEl cambio del status laboral y/o el deterio-

ro físico pueden tener como consecuencia ladisminución de la actividad física con una pér-dida de la fijación del calcio, un aumento nodeseado de peso o cambios en el consumo dealimentos no siempre positivos.

La pérdida de poder económico, los cam-bios familiares y del entorno social tienenmucho que ver con consumos insuficientesen uno o más nutrientes o incluso con la ins-tauración de anorexia persistente a causade penuria económica o soledad.

Los factores psíquicos también tienenque ver con cambios en el consumo de losalimentos, la depresión puede comportar

198 L. Padró Massaguer, P. Cervera Ral

anorexia o bien aumento de la ingesta porconsumo de alimentos entre comidas comoresultado de la ansiedad.

RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS

La forma fisiológica de nutrirnos esmediante los alimentos, siguiendo una ali-mentación suficiente, variada y equilibrada,en la que estén presentes todos los gruposde alimentos y procurando que el conteni-do energético no sea inferior a 1.700-1.800kcal/día; en general, se pueden cubrir lasnecesidades nutricionales.

Los cálculos de menús variados y técni-camente equilibrados demuestran que loscontenidos energéticos bajos no cubren lasingestas recomendadas en muchos nutrien-tes, en especial en nutrientes no energéticos,por lo que se recomienda evitar este tipode pautas aun en los casos en que se deseeuna disminución del peso. Valores energéti-cos por debajo de las 1.600 kcal, son incom-patibles con un suficiente aporte de nutrien-tes debiendo en estos casos compensarlosfarmacológicamente.

A menudo, la alimentación de las perso-nas mayores no es suficiente, variada ni equi-librada, ya sea por hábitos alimentariosinadecuados, depresión, anorexia, falta derecursos económicos, discapacidades físicaso mentales, lo que tiene como consecuen-cia un estado nutricional deficiente.

El proceso del envejecimiento comportamúltiples cambios físicos que junto con loscambios económicos y sociales deben serconsiderados para adecuar las propuestasalimentarias a las diversas y complejas situa-ciones individuales.

Raciones diarias recomendadasUna forma práctica de garantizar una ali-

mentación saludable consiste en establecer

un determinado número de RACIONES quecubrir de cada grupo de alimentos, tal comolo recomienda la Pirámide de la SENC (Ane-xo IV, pág. 245) y las cantidades por ración(Anexo V, pág. 246).

La cantidad de alimento que contiene unaRACIÓN es la que debe constituir un platoo medida casera habitual del mismo. Porejemplo, una ración de lácteos correspondea 200 cc. de leche (1 vaso), o a cantidades equi-valentes de alimentos del mismo grupo.

En este sentido, la tabla I indica el núme-ro de raciones de alimentos y de agua quedebe incluir la alimentación saludable de laspersonas mayores.

Distribución energética en las distintascomidas del día

Para conseguir una alimentación salu-dable o equilibrada no es suficiente con lacobertura del número de raciones recomen-dadas para cada grupo de alimentos. Tam-bién es muy importante la distribución deestos a lo largo del día en las diferentes comi-

Orientaciones dietéticas en situaciones específicas 199

Cantidad de Grupo de alimentos raciones

Feculentos o farináceos 4-6Verduras y hortalizas 2-3Frutas 2-3Carnes, pescados y huevos 2Leche y derivados 3Grasas 3-4Azúcares Consumo

moderado

Agua 5-8*

*Se entiende por ración de agua 1 vaso lleno de200 ml.

TABLA I. Cantidad de raciones diariasrecomendadas de alimentos y agua en laalimentación de las personas mayores.

das; conviene comer de manera frecuente yno incluir gran cantidad de alimentos enellas. De esta forma se facilita el procesodigestivo.

En este sentido, se aconseja realizar unmínimo de tres comidas completas al día(desayuno, almuerzo, cena y colaciones opta-tivas dependieno de los horarios).

El desayuno, si se desea, se puede repar-tir en dos tomas.También de manera opcio-nal, se puede hacer una merienda y algunaspersonas pueden admitir incluso una peque-ña recena.

En la tabla II se propone un reparto ener-gético respecto al total de la alimentacióndiaria.

Repartir los alimentos en diversas comi-das tiene la ventaja que disminuye el hábi-to de “picar”y, además, de esta forma se redu-ce la sensación exagerada de hambre que seda cuando se está muchas horas sin comer,cosa que se manifiesta frecuentemente conuna ingesta elevada de alimentos. Asimis-mo, para las personas mayores con poco ape-tito, el hecho de ver poca cantidad de alimen-tos y con intervalos regulares, hace que losacepten mejor que si se ofrecen más espa-ciados y en mayor cantidad.

Conviene dejar pasar un mínimo de treshoras entre comida y comida para favorecerla digestión y asimilación de nutrientes.

Esquema diario de Alimentaciónsaludable para los mayoresDesayuno– LÁCTEO: leche semi-desnatada o desna-

tada1 o yogur o queso.– FARINÁCEO: pan, cereales o bollería no

grasa.– Alternando con jamón cocido o curado,

aceite, mermelada o confitura o mem-brillo.

– FRUTA: una pieza de fruta fresca, compo-ta o un zumo pequeño.

Media mañana– Una infusión (variada) o algún líquido, o

Fruta.

Almuerzo– FARINÁCEO: pasta, arroz o legumbre2.– HORTALIZAS: crudas o cocidas (plato o

guarnición).– ALIMENTO PROTEICO: carne (poco grasa)

o pescado (blanco o azul).– FRUTA: cruda o cocida (al horno, conser-

vada al natural o en almíbar).– PAN (opcional).

Merienda– LÁCTEO: yogur o leche (poco azucarado

o con un poco de miel), o zumo o infu-sión.

– FARINÁCEO: galletas, tostadas, bollos obizcochos...

Cena– FARINÁCEO-HORTALIZAS: sopa, pasta, ver-

duras o patata y verduras.– ALIMENTO PROTEICO: pescado o queso

o huevo3.– FRUTA: una pieza de fruta de temporada

o un pequeño zumo sin azucarar (si yase ha tomado a media mañana, no es pre-ciso en la cena).

– PAN (opcional).


% energético respecto al total Comidas de la alimentación diaria

Desayuno 20-25%Almuerzo 30-35%Merienda 10-15%Cena 25-30%Recena el resto

TABLA II. Distribución energética recomendadade la alimentación diaria.

Al acostarse– LÍQUIDO: leche caliente o una infusión.– FARINÁCEO (según horario).

1 Si no existe un trastorno lipídico importante,mejor inclinarse por la leche semidesnatada.

2 Adecuar la textura de estos platos a las posibili-dades de masticación, al igual que las carnes.

3 Los huevos completos deben limitarse a 2-4 sema-nales. No obstante, se pueden utilizar claras parahacer tortillas con queso o atún, por ejemplo, oen forma de postre tipo merengue, ya que la res-tricción acostumbra a estar relacionada con elcontenido lipídico de este alimento y toda la gra-sa se halla en la yema.

LA ALIMENTACIÓN COMO PREVENCIÓN YCOMO TRATAMIENTO

Se acompañan unas recomendacionessobre los trastornos y patologías expuestosen la segunda parte de esta guía, acompa-ñadas de FICHAS esquemáticas de cada unade ellas, donde se incluyen los objetivos, lapauta dietética, comentarios prácticos entor-no a la alimentación en cada situación con-creta y algunos ejemplos de pauta alimen-taria.

Sobrepeso/obesidadEn la edad avanzada se recomienda una

pérdida de peso lenta y moderada, procu-rando que esta no exceda el 10% del pesopara evitar pérdida de masa muscular.

Se aconseja que las pautas no sean muybajas en energía para evitar carencias nutri-cionales, pudiendo basarse en la recomen-dación de endulzar con edulcorantes acaló-ricos en sustitución del azúcar o la miel, enpreferir cocciones con poca adición de gra-sa, consumir raciones más pequeñas, mini-mizar el consumo de alimentos o bebidasdulces y alcohol, más que en medidas res-trictivas severas (Ficha 1).

DiabetesEl régimen en la diabetes tipo 2 se basa

en una alimentación equilibrada y variada;con indicaciones más cualitativas que cuan-titativas, se propone fraccionar las comidas yse recomienda algún tipo de ejercicio físico.

En los casos con sobrepeso suele serbeneficiosa una pérdida ponderal mode-rada. Las pautas para perder peso no debe-rían de ser excesivamente hipocalóricaspara evitar comprometer el estado nutri-cional de las personas de edad avanzada.

A los pacientes con normo peso la pautapropuesta debe de ser normocalórica,normo-protéica y normoglucídica, con la indicaciónde reducir los azúcares de absorción rápidaen provecho de los hidratos de carbono com-plejos, también se aconseja el aporte de fibrasalimentarias. Los alimentos azucarados seconsideran de consumo ocasional y preferen-temente dentro de una comida o en combi-nación con alimentos más complejos.

En los casos en que se precisa tratamien-to con antidiabéticos orales, la pauta alimen-taria es la misma que la expuesta anterior-mente,con indicaciones de mantener el apor-te recomendado de alimentos glucídicos y devigilar a menudo los niveles de glucosa. Soloen el caso de tratamiento con insulina seharán propuestas de fraccionamiento con-cretas y se explicará al paciente la relaciónentre ejercicio físico, gasto energético y nivelde glucosa para evitar posibles hipoglicemias,debido al aumento esporádico del ejercicio.

No está justificado promocionar alimen-tos especiales a estos pacientes.

La pirámide que figura en el Anexo IV(pág. 245) sigue siendo en estos casos unabuena guía para la adecuada alimentaciónde las personas mayores (Ficha 2).

DislipemiasEs recomendable seguir una alimenta-

ción con contenido moderado en ácidos gra-


sos saturados y colesterol como prevencióndesde edades anteriores, junto con un usomoderado de sal y el mantenimiento del ejer-cicio físico (Ficha 3).

HipertensiónLa hipertensión es otra de las alteracio-

nes frecuentes de las personas que hansobrepasado los 60 años; en estos casos, lapropuesta debe basarse en una ligera dis-minución en el consumo de sal como con-dimento y de los alimentos con mayor con-tenido en este mineral.

La restricción se sodio recomendada serámoderada para evitar la aparición de ano-rexia entre otras posibles consecuencias(Ficha 4).

OsteoporosisLas medidas que se recomiendan para la

prevención de esta enfermedad son las demantener o practicar algún tipo de ejerciciofísico, cubrir las necesidades en vitamina Dmediante la alimentación y también la expo-sición a los rayos solares, hacer un aportesuficiente en proteínas y en calcio. Los ali-mentos que nos aportan una buena canti-dad de calcio y, además, de muy buena bio-disponibilidad son los lácteos. La recomen-dación considera que se deberían consumirentre tres y cuatro raciones por día de los ali-mentos que componen este grupo.

Dada la dificultad para cubrir la ingestarecomendada en vitamina D, en algunoscasos puede ser recomendable la suplemen-tación farmacológica (Ficha 5).

Trastornos digestivos: Estreñimiento/Diarreas

La disminución del peristaltismo intes-tinal que se produce de manera fisiológicacon el paso de los años hace que les perso-nas mayores sean más vulnerables a pade-cer estreñimiento. Con la edad también dis-

minuye la fuerza de contracción del ano y lasensibilidad del recto. Si a todo ello se aña-de la reducción de la actividad física, una ali-mentación baja en fibra y un aporte escasode agua, se favorece más el cuadro.

No es aconsejable recurrir al uso de laxan-tes de manera indiscriminada, ya quemuchos de ellos tienen un efecto irritantedel intestino con consecuencias negativascomo puede ser la dificultad para absorberalgunos nutrientes.

Otro trastorno frecuente en las personasmayores es la diarrea –aguda o crónica– quepuede tener su origen en multitud de cau-sas y factores. Siempre es conveniente tenermuy en cuenta la hidratación y medidas die-téticas astringentes.

Tanto para un caso como para el otro,siempre son buenas unas recomendacionesalimentarias específicas acompañadas debuenos hábitos higiénicos que pueden mejo-rar y dar confort a la vida diaria (Ficha 6).

SarcopeniaLa pérdida de la masa muscular se pue-

de prevenir con la práctica del ejercicio físi-co y un aporte de proteínas de 1,2 g/kg depeso/día. La recomendación es la de consu-mir dos raciones por día de alimentos delgrupo carne/pescado/huevos, además delos lácteos y de las proteínas que contienenlos cereales y las legumbres. Para las perso-nas vegetarianas, deben hacerse las com-plementaciones y equivalencias oportunas(Ficha 7).

Desnutrición/ingestas bajasPara prevenir la desnutrición se aconse-

ja hacer periódicos test de cribaje, de los queexisten algunos de ellos muy sencillos y fáci-les de llevar a cabo. La pérdida no deseadade peso es también un signo de alarma

Frente a una evaluación nutricional nosatisfactoria o frente a una pérdida de peso


involuntaria es necesario detectar la o lasdeficiencias específicas mediante un regis-tro alimentario o un cuestionario de frecuen-cia de consumo, para poder posteriormen-te programar la intervención oportuna.

El enriquecimiento de las recetas culina-rias mediante alimentos complementariosdebe de ser la primera opción y es útil enla mayoría de los casos, también puede recu-rrirse a la suplementación entre comidassiempre que no impida el consumo de losalimentos de las comidas principales.

Solamente cuando los alimentos resul-tan insuficientes debe recurrirse a otros pro-ductos nutritivos, respetando la vía oral ysolo cuando esta se hace inviable se utilizala alimentación por sonda con preparadosespecíficos. La alimentación por vía paren-teral debe de reservase para los casos en queel sistema digestivo sea inviable (Ficha 8).

Disminuciones/DemenciasLas pautas alimenticias propuestas deben

promocionar el acto alimentario y la autoa-limentación si esta es posible. Deben ade-cuarse las texturas a las posibilidades indi-viduales sin olvidar el cumplimiento de lasnormas de la alimentación saludable y sufi-ciente, ni olvidar el placer del paladar.

La presentación, color y temperatura delos alimentos así como el ambiente dondese desarrolla el acto alimentario tiene quever con su consumo, siendo este mayor cuan-do las condiciones son óptimas.

Es importante revisar los aportes ener-géticos, minerales y de vitaminas en lospacientes con demencias.

También se aconseja vigilar la alimenta-ción del cuidador cuando el paciente vive ensu domicilio, puesto que la atención de estospacientes suele ser estresante y a menudode descubre que el cuidador descuida su ali-mentación con el consiguiente deterioro desu salud.

En cualquiera de los casos, es importan-te incluir al paciente o a su cuidador en eltratamiento nutricional mediante un pactode mejora del consumo de alimentos paraconseguir un mayor cumplimiento de losconsejos dietéticos (Ficha 9).

DisfagiaEste trastorno que afecta la deglución,

como ya se ha explicado en la segunda par-te de la guía, tanto se puede dar asociadoa desnutrición como por motivos neuroló-gicos o relacionados con situaciones dedemencia y disminuciones (Ficha 10).

RECETAS CULINARIAS

Como sea que “la Dietética no está reñi-da con la Gastronomía”, consideramos opor-tuno en esta guía, complementar las reco-mendaciones efectuadas con recetas culina-rias apropiadas a las personas mayores conel objetivo de mejorar su calidad de vida conpropuestas culinarias que a la vez de saluda-bles, contemplan la buena digestibilidad yuna gran variación capaz de asegurar la ade-cuada diversidad de nutrientes necesarios.

Las principales características que se debentener en cuenta en las recetas son:– Conviene variar al máximo las presenta-

ciones y cocciones de los platos.– El equilibrio alimentario no se ha de con-

seguir en cada comida, sino en el conjun-to de las comidas del día o incluso de lasemana.

– El aceite de oliva es el más recomenda-ble tanto para cocinar como para aliñar.En su defecto se puede utilizar aceite degirasol.

– Los ingredientes de la mayoría de rece-tas están calculados para 4 personas,como ya se indica en ellas.


– La valoración nutricional de los platoshace referencia a la cantidad calculadapara una persona, sin tener en cuentaque en una mesa a veces unos comenmás que otros.

– En cada receta se puede ver una repre-sentación gráfica de les raciones diariasrecomendadas de cada grupo de alimen-tos y la cobertura que representa el pla-to propuesto.

– Respecto a los comentarios dietéticos,vemos que se hace hincapié en los prin-cipales valores nutricionales del plato ysu valoración energética aproximada.

– Las cantidades de alimentos calculadaspor persona corresponden a pesos netos,sin residuos no comestibles.

– Las cantidades de ingredientes indica-das en cucharadas corresponden a cucha-radas soperas (cs). Si se hace referenciaa medidas más pequeñas, ya se indicacuál.

Ejemplos de recetas culinarias concomentarios dietéticos

Se incluyen, a modo de ejemplo, RECE-TAS CULINARIAS de distintos platos, quevan acompañadas de una representacióngráfica donde se indica el número de racio-nes que aportan de cada grupo de alimen-tos, para así poder complementar los apor-tes con otros platos de cobertura distin-ta.

El grupo de los azúcares no está repre-sentado en el gráfico porque se le consi-dera un grupo opcional, habida cuenta deque ya se ha mencionado que su consumomoderado puede estar incluido en el mar-co de una alimentación saludable sin pro-vocar desequilibrios.

La figura 1 muestra un ejemplo de gráfi-co de una receta. La totalidad de las colum-nas indica el número de raciones recomen-dadas de cada grupo de alimentos a lo lar-go del día, considerando los valores mediosde los intervalos que figuran en la tabla I. Lacolumna contigua señala las raciones cubier-tas de cada grupo de una receta concreta.


5

4

3

2

1

0

Farináceos

Grasas

Racio

nes

Recomendado

VerdurasFru

tas

Cárnicos

Lácteos

Cobertura

FIGURA 1. Ejemplo de gráfico donde se señalanlas raciones por grupos de alimentos que cubreuna receta culinaria.


BIBLIOGRAFÍA1. Carbajal A. Ingestas recomendadas en perso-

nas de edad avanzada. Alim Nutri Salud. 2001;8(4): 100-14.

2. CESNID (Centre d’Ensenyament Superior deNutrició i Dietètica). L’alimentació de les perso-nes grans. Barcelona: Pòrtic; 2003.

3. Farran A, Zamora R, Cervera P. Tablas de compo-sición de alimentos. Taules de composició d’a-liments. 2ª ed. Barcelona: Edicions de la Uni-versitat de Barcelona; Madrid: McGraw-Hill Inter-americana; 2003.

4. Ferry M, et al. Nutrition de la personne âgée:aspects fondamentaux, cliniques et psycho-sociaux. Paris: Berger-Levrault; 1996.

5. Salvà A. Nutrición y envejecimiento. Barcelona:Sociedad Catalanobalear de Geriatría y Geron-tología - Glosa Ediciones; 1999.

6. SENC. Guías alimentarías para la población espa-ñola: recomendaciones para una dieta saluda-ble. Madrid: International Marketing & Com-munication; 2001.

7. Vellas B, Garry PJ, Guigoz Y. Mini nutritionalassessment (MNA): research and practice in theelderly. Switzerland: Nestlé: Karger; 1999.


Objetivos

1. Procurar una perdida de peso lenta y moderada 2. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y de

nutrientes3. Velar por el control de la tensión arterial4. Procurar una alimentación con un perfil lipídico cardiosaludable5. Velar por una buena hidratación6. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular.

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Evita los alimento edulcorados con azúcar o miel (pasteles, bollería, helados, lácteos

azucarados, refrescos con sacarosa, zumos,….)• Disminuir el consumo de alimentos con alto contenido en grasas • Evitar las bebidas alcohólicas• Promover el aporte de alimentos de índice glicémico bajo y evitar los de alto índice glicémico

alto• Distribuir la alimentación en varias comidas adaptándola a la oréxia individual• Procurar un buen aporte de fibras alimentarias, puede introducirse algún alimento integral• Promover las cocciones con poca grasa: estofados, cocciones al horno con poca adición de

grasa, etc.• Promover una alimentación agradable y variada

Consejos prácticos

• En caso de apetito ofrecer pequeñas comidas entre las principales• Ofrecer los lácteos desnatados y sin azúcar• Reducir la medida de las porciones de los alimentos feculentos• Disminuir el aporte energético de las preparaciones añadiendo hortalizas • Incluir verduras en las comidas• Ofrecer un caldo vegetal o caldo desgrasado antes de la comida y la cena• Preparar salsas sin adición de grasa, por ejemplo sustituir la crema de leche por leche

desnatada • Procurar recetas culinarias con poca grasa, por ejemplo utilizar un poco de caldo vegetal para

disminuir el contenido de aceite de los guisos• Procurar que las bebidas estén desprovistas de valor energético• Buscar una actividad física adaptada a cada uno para ser practicada de forma regular

diversas veces por semana

FICHA 1. Sobrepeso/obesidad


Objetivos

1. Procurar mantener el equilibrio metabólico. Control periódico de la HbA1c2. Velar por el control de la tensión arterial, el colesterol y los triglicéridos3. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y de

nutrientes4. Procurar una alimentación con un perfil lipídico cardiosaludable5. Promover el mantenimiento de un peso saludable estable6. Velar por una buena hidratación7. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Evita los alimento edulcorados con azúcar o miel (pasteles, bollería, helados, lácteos

azucarados, refrescos con sacarosa, zumos,….)• Sustituir el azúcar y la miel por edulcorantes artificiales (sacarina,..) o por edulcorantes no

energéticos (aspartamo,…)• Promover el aporte de alimentos de índice glicémico bajo y evitar los de alto índice glicémico

alto• Distribuir la alimentación en varias comidas adaptándola a las características del

tratamiento, en especial los que siguen tratamiento con insulina• Procurar un buen aporte de fibras alimentarias, puede introducirse algún alimento integral• Moderación en el consumo de grasas saturadas y en alimentos ricos en colesterol• Promover las cocciones con poca grasa: estofados, cocciones al horno con poca adición de

grasa, etc.• Promover una alimentación agradable y variada• Velar por un consumo moderado de alcohol

Consejos prácticos

• Informar y educar a los pacientes o/y cuidadores sobre las raciones en base a un medidor ouna medida casera puede ser de gran ayuda y facilita el cumplimiento de la pauta

• Los alimentos de “régimen” no son necesarios• Se pueden permitir azucares sencillos ocasionalmente en comidas de fiestas especiales• Adaptar la alimentación a cada caso, respetar los gustos y las diferencias culturales y

religiosas• Una opción ampliamente consensuada es planificar la alimentación por raciones de 10 g de

hidratos de carbono• Existen Tablas de equivalencias específicas para DM organizadas por grupos de alimentos• Acompañamos un ejemplo del Grupo de los Farináceos:

Feculentos o farináceos - 20 g de pan- 15 g de arroz o pasta (en crudo)- 15 g de harina (en crudo)- 15 g de cereales de desayuno (sin azucar)- 20 g de castañas- 50 g de patatas- 20 g de legumbres (en crudo)- 80 g de guisantes- 15 g de copos de patata para hacer puré

FICHA 2. Diabetes (DM)


Objetivos

1. Procurar mantener el equilibrio metabólico2. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y de

nutrientes3. Promover el mantenimiento de un peso saludable estable y en caso de sobrepeso u obesidad

promover una pérdida moderada de peso4. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular5. Procurar una alimentación con un perfil lipidico cardiosaludable6. Velar por una buena hidratación7. Evitar las cocciones con adición de grasa

1. Pauta dietética (Hipercolesterolemias)

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Disminuir el aporte de grasas saturadas y de alimentos ricos en colesterol• Procurar un buen consumo de ácidos grasos monoiinsaturados y de ácidos grasoso omega-3• Procurar un buen aporte de fibras alimentarias, puede introducirse algún alimento integral• Procurar un buen aporte de alimentos ricos en vitamina C• Promover las cocciones con poca grasa: estofados, cocciones al horno con poca adición de

grasa• Promover una alimentación agradable y variada• Potenciar el uso de hierbas aromáticas para sazonar los alimentos y así moderar el consumo

de sal• Velar por un consumo moderado de alcohol

2. Pauta dietética (Hipertrigliceridemia)

• Evitar los alimento edulcorados con azúcar o miel (pasteles, bollería, helados, lácteosazucarados, refrescos con sacarosa, zumos,….)

• Sustituir el azúcar y la miel por edulcorantes artificiales (sacarina,...) o por edulcorantes noenergéticos (aspartamo,…)

• Evitar el consumo de bebidas alcohólicas• Moderación en el consumo de alimentos ricos en azucares simples (p. ej., la fruta y sus zumos)

3. Dislipemias: Alimentos no recomendados o de consumo ocasional

• Vísceras (sesos, corazón, hígado, riñones,...)• Grasa visible de las carnes • Piel de pollo y de otras aves• Carne de cordero, oca y pato• Chicharrones• Grasas de origen lácteo• Embutidos, tocino, patés y foiegras• Alimentos elaborados con mantequilla, manteca , grasa o aceite de palma, yema de huevo,

nata o chocolate• Salsas elaboradas con grasas de origen animal (mayonesa, besamel, salsas con nata o crema

de leche,...)• Crustáceos (gambas, langostinos, cigalas,...)• Caviar y huevos de pescado (en conserva o frescos)• Coco

FICHA 3. Dislipemias


Objetivos

1. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y denutrientes

2. Moderar el consumo de sal y de alimentos ricos en sodio3. Moderar el consumo de cafeína4. Moderar el consumo de bebidas alcohólicas5. Procurar una alimentación con un perfil lipídico cardiosaludable6. Promover el mantenimiento de un peso saludable estable7. Velar por una buena hidratación8. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Velar por el sabor de los alimentos, sazonarlos con hierbas aromáticas y /o con sal baja en

sodio• Escoger y/o usar con prudencia las sales de régimen (algunas son ricas en sodio o en potasio)• Procurar un buen aporte de fibras alimentarias, puede introducirse algún alimento integral• Moderación en el consumo de grasas saturadas y en alimentos ricos en colesterol• Promover las cocciones con poca grasa: estofados, cocciones al horno con poca adición de

grasa, etc.• Promover una alimentación agradable y variada• Velar por un consumo moderado de alcohol

Dietas controladas en sodio. Alimentos desaconsejados

• Sal de cocina. Sal de mesa. Sal de ajo• Carnes saladas, ahumadas, curadas• Pescados ahumados, secados. Crustáceos, moluscos, caviar,…• Embutidos, jamones, quesos• Pan y biscottes con/sal• Conservas. Alimentos precocinados. Caldos concentrados• Salsas comerciales, sopas preparadas o deshidratadas• Zumos de verduras envasados• Frutos secos oleaginosos salados. Aceitunas. Aperitivos• Pastelería industrial• Mantequilla salada y margarina con sal• Aguas con gas (excepto sifón)• Condimentos salados

Consejos prácticos

• Los alimentos de “régimen” no son necesarios• Ser prudente con la restricción de sodio, una alimentación muy restrictiva puede ser

conducente a la anorexia y una pauta muy laxa puede no resultar útil. Por ejemplo permitir elconsumo de una pequeña porción de queso o/y de jamón cocido o curado diariamente puedeayudar en el cumplimiento

FICHA 4. Hipertensión


Objetivos


2. Mejorar los aportes alimentarios de calcio3. Optimizar la biodisponibilidad del calcio consumido4. Proponer aportes adecuados de vitamina D5. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular6. Promover el mantenimiento estables de un peso saludable

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Evitar de salvado• Procurar un consumo bajo en cafeína• Evitar un consumo elevado de sal • Promover una alimentación agradable y variada• Velar por un consumo moderado de alcohol

Consejos prácticos

• Consumo de 3-4 raciones de lácteos/día (preferentemente semi-desnatados) o de alimentosricos o suplementados en calcio (ver apartado 3 de la primera parte de la Guía)

• Evitar consumir en la misma comida alimentos ricos en calcio y otros que contengan ácidooxálico (té, espinacas, cacao,…); ácido fítico (salvado), cafeína (te, café o bebidas con cafeína)

• Fomentar el consumo de pescado graso (azul) varias veces por semana y proponer elconsumo de una pequeña porción de mantequilla, margarina o lácteo enriquecido convitamina D

• Alimentos fortificados en vitamina D• Procurar una frecuente exposición a la luz solar

FICHA 5. Osteoporosis


6.1. ESTREÑIMIENTO

Objetivos


2. Velar por un aporte suficiente de fibras y grasa3. Velar por una buena hidratación4. Promover el mantenimiento de un peso saludable estable5. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Procurar un buen aporte de fibras alimentarias, puede introducirse algún alimento integral• Incluir hortalizas y frutas diariamente• Incluir legumbres varias veces por semana• Ofrecer líquidos varias veces por día• Aliñar con aceite generosamente los alimentos• Promover una alimentación agradable y variada

Consejos prácticos

• Incluir leche fermentada tipo yogur una o más veces al día• Procurar crear un horario cotidiano de defecación• Recomendar una dieta laxante

Ejemplo de menú laxanteDesayuno - 1 vaso de zumo de naranja

- Leche, café, azúcar,…- 2 rebanadas de pan integral con aceite o mantequilla,...- Queso, jamón o mermelada- Fruta

Media mañana - 1 yogur con cereales integralesAlmuerzo - Garbanzos con espinacas

- Salmón al horno con ensalada- Pan integral- 2 Fruta

Merienda - 1 vaso de leche- Pan, tostadas o galletas integrales

Cena - Patata y verdura- Tortilla francesa o con espárragos- Pan integral- Fruta

Incluir en las comidas de manera regular agua y aceite.

.../...

FICHA 6. Trastornos digestivos


6.2. DIARREAS

Objetivos

1. Evitar la deshidratación2. Disminuir o mejorar las deposiciones diarreicas3. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y de nutrientes4. Evitar la pérdida de peso

Pauta dietética

• Velar por el aporte frecuente de líquidos • Proporcionar alimentos con acción astringente• Evitar los alimentos o bebidas que aumenten el peristaltismo• Evitar alimentos con acción laxante • Promover las cocciones con poca grasa, tipo cocciones al horno con poca adición de grasa, a la

plancha, hervidos o cocciones al vapor, etc.• Suprimir el consumo de alcohol

Consejos prácticos

• Ofrecer bebidas con sales minerales como bebidas farmacéuticas o comerciales, o con acciónastringente de preparación casera como agua de arroz, agua de zanahorias o limonadaalcalina

• Evitar la leche de vaca• Evitar los alimentos integrales, las legumbres, las frutas desecadas, las verduras y las frutas

fibrosas y las hortalizas crudas• Evitar los alimentos ricos en grasas• Velar por la calidad higiénica de los alimentos• Promover el consumo de leche fermentada• Adaptar la alimentación a cada caso. La alimentación astringente no puede mejorar las

diarreas debidas a intolerancias, malabsorcion, etc.

Ejemplo de menú astringenteDesayuno - Pan tostado con aceite

- Jamón cocido sin grasa- Batido de soja o infusión

Media mañana - Compota de manzanaAlmuerzo - Arroz hervido

- Pollo sin piel a la plancha- Plátano maduro aplastado, con zumo de limón y azúcar- Pan tostado

Merienda - Pan tostado o biscotes- Membrillo- Batido de soja o leche de almendras

Cena - Sopa de caldo vegetal con sémola de arroz o con tapioca o puré de patatas con zanahorias

- Merluza cocida con zanahorias baby- Yogur natural con azúcar- Pan tostado

Proporcionar bebidas con sales minerales o bebidas astringentes varias veces durante el día.

FICHA 6. (Continuación) trastornos digestivos


Objetivos


2. Evitar pérdidas de peso superiores al 10%3. Procurar un buen aporte de proteínas y energía4. Velar por una buena hidratación5. Promocionar la actividad y/o ejercicio físico de manera regular

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba, variada y suficiente• Promover el aporte de proteínas de alta calidad biológica sin olvidar el equilibrio alimentario• Distribuir la alimentación en varias comidas en especial en caso de anorexia• Adaptar la alimentación al gusto del paciente• Promover una alimentación agradable y variada

Consejo práctico

• En casos de anorexia pueden enriquecerse las preparaciones para facilitar el aporte denutrientes

FICHA 7. Sarcopenia


Objetivos

1. Mejorar o mantener un buen estado nutricional y un peso saludable2. Procurar un buen estado de hidratación3. Conseguir un aporte energético adecuado a las características individuales4. Promocionar el consumo de una alimentación variada para asegurar los aportes vitamínicos y

minerales5. Ofrecer comidas poco abundantes y frecuentes 6. Aumentar la densidad nutricional de las recetas culinarias para cubrir las necesidades en

nutrientes7. Utilizar suplementos nutricionales orales o por sonda cuando con la ingesta de alimentos no

se pueda conseguir una alimentación suficiente

1. Enriquecimientos

Antes de proponer un enriquecimiento se debe de determinar el objetivo del mismo (objetivoenergético, proteico, mineral, etc.)

Medios de enriquecimiento:• Alimentos naturales• Productos de alimentación básica adaptada (ABA)• Productos farmacéuticos (alimentación enteral)

Enriquecimientos con alimentosCon lácteos• Leche desnatada en polvo añadida a la leche líquida, a los yogures, postres lácteos y a los

purés• Salsa besamel añadida a las recetas culinarias de pescado, pasta o de verduras cocidas • Queso, rayado, fundido o troceado añadido a sopas, purés, ensaladas, patatas, arroces,

verduras, salsas • Yogur, requesón, queso fresco mezclado con frutas cortadas, mermelada, miel, cereales,…

Con huevo• Clara de huevo (siempre cocida) rayada o batida en sopas, purés, verduras añadida en tortillas

(tortilla de un huevo entero y una clara)• Huevo entero (siempre cocido) en sopas, puré de verduras, guisos, batidos con leches

semidesnatada

Con carne o pescado• Carne o pescado guisado o a plancha troceado o triturado en sopas, potajes de legumbres,

purés de patatas, purés o cremas de verduras

Con frutos secos (triturada o en polvo)• Preparaciones saladas: añadidos a guisos de carne o pescado, en preparaciones al horno, en

recetas de verduras, en sopas de pescado• Preparaciones dulces: añadidos en yogures, requesón, batido, cremas, flanes y en postres

como tortas o similares.../...

FICHA 8. Desnutrición/ingestas bajas


Con legumbres• Legumbres enteras o trituradas añadidas en purés, verduras, sopas, caldos,…

Con cereales• Biscotes, galletas, cereales en polvo añadidos a zumos, leche, yogures,...

ABA:- Triturados deshidratados, ya preparados,…- Cereales “especiales para adultos”- Postres- Batidos normo o hipercalóricos- Batidos normo o hiperprotéicos - Módulos de proteínas, maltodextrinas, fibras,...- Espesantes

2. Ejemplos de preparaciones enriquecidas

Batidos• Batidos con sabores: café, chocolate, vainilla, canela, jarabes de frutas: añadir una cucharada

sopera de leche descremada en polvo a un vaso de leche entera y/o fruta fresca, desecada,fruta seca grasa, galletas, biscotes,... y triturar

• También se puede añadir azúcar, miel o helado,...

Sopas y estofados• Añadir una cucharada de judias secas cocidas enteras o trituradas o pasadas por el pasa-

purés a la sopa o a los estofados de patata,...• Añadir una clara de huevo duro a las sopas o a los purés• Añadir una cucharada de postre de almendra en polvo a las sopas o purés

Bebidas• Añadir una cucharada de cereales en polvo o un biscote o dos galletas trituradas a un vaso de

leche o zumo• Añadir una cucharada sopera de judías secas cocidas pasadas por el pasa-purés a una taza de

caldo• Añadir tres dedos de grosella o menta a un vaso de leche o agua

Nota: En el Anexo VI (pág. 247) se detallan ejemplos calculados de preparaciones enriquecidas.

FICHA 8. (Continuación) Desnutrición/ingestas bajas


Objetivos

1. Conseguir o mantener un peso saludable2. Procurar evitar la perdida la de peso3. Procurar un buen estado nutricional mediante un suficiente aporte energético y de

nutrientes4. Mantener un buen estado de hidratación5. Evitar el estreñimiento6. En caso de disfagia, evitar las complicaciones debidas a ella

Pauta dietética

• Procurar una alimentación equilibraba y suficiente• Promocionar el consumo de una alimentación variada para asegurar los aportes vitamínicos y

minerales• Ofrecer comidas poco abundantes y frecuentes en los casos de hiperfagia • En los casos de anorexia aumentar la densidad nutricional de las recetas culinarias para

cubrir las necesidades en nutrientes• Adaptar las texturas y/o el volumen a la capacidad de deglución y/o masticación

Consejos prácticos

• Si tiene leves dificultades masticatorias o de deglución, servir alimentos que no necesitenmasticarse mucho, como por ejemplo: alimentos cortados en trocitos, verduras en juliana,carne picada, frutos secos picados o molidos, huevos revueltos, queso tierno o fresco, yogur,frutas cocidas o en compota, gelatinas, cremas, sopas, purés, batidos, etc., o bien aplastadoscon un tenedor hasta obtener la textura adecuada

• Pruebe a dar las bebidas frías, ya que suelen ser más fáciles de deglutir• En los casos de pica, ponga fuera del alcance del enfermo los productos tóxicos que pueden

ser confundidos con sustancias comestibles• En los casos de hiperfagia:

- Es importante que el enfermo esté distraído con actividades- Fraccionar la alimentación y ofrecer raciones pequeñas - Ofrecer alimentos y comidas de baja densidad energética- Sustituir el azúcar por edulcorantes no energéticos

Si es necesaria la alimentación triturada:• Procurar un aporte variado de alimentos y de cocciones• Recordar condimentar las preparaciones • Mantener el aporte de una o más raciones de hortalizas o de frutas crudas• No mezclar alimentos cocinados con alimentos crudos como ensaladas• Procurar una textura homogénea

.../...

FICHA 9. Disminuciones/demencias


Ejemplo de menú con textura tipo “puré”Desayuno - Zumo de frutas

- Leche con cereales de desayuno o “especiales para adulto”Media mañana - Un vaso de yogur bebible con una cucharada de leche en polvo y una

cucharada de cereales disueltosAlmuerzo - Sémola con legumbres

- Puré elaborado a base de albóndigas guisadas con champiñones y unacucharadita de almendras en polvo

- Puré de frutas naturales con biscotes- Agua/Infusión

Merienda - Leche con azúcar y galletasCena - Crema de verduras con patatas

- Merluza con salsa verde y maicena- Compota de frutas - Agua

Antes de acostarse - Leche con azúcar y cereales disueltos

Nota: En caso de disfagia, ver ficha 10.

FICHA 9. (Continuación) Disminuciones/demencias


Objetivos

1. Procurar un buen estado nutricional2. Conseguir o mantener un peso saludable3. Mantener un buen estado de hidratación4. Evitar complicaciones respiratorias derivadas de la propia disfagia

Recomendaciones

• Valorar el estado nutricional de los pacientes• Cubrir las necesidades energéticas y nutricionales de los pacientes• Adaptar la alimentación al tipo de disfagia • Utilizar espesantes (comerciales o gelatinas) para conseguir las texturas adecuadas a las

necesidades de los pacientes• Mantener la postura erguida, con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante• Procurar por una alimentación variada• Fraccionar la alimentación en diversos aportes • Ofrecer líquidos a menudo

1. En los casos de disfagias de la fase oral, facilitar la deglución y la formación del boloalimenticio

• Ofrecer tomas frecuentes y de poco volumen • Ofrecer alimentos de fácil masticación• Evitar los alimentos que se disgregan en la boca (hamburguesas, arroz,…)• Evitar alimentos que se peguen al paladar (croquetas, puré de patatas,…)• Evitar dobles texturas (yogur con trozos de frutas,…)• Recordar que los sabores ácidos desencadenan el mecanismo deglutorio

2. En los casos de disfagia a los alimentos líquidos

• Espesar los líquidos con gelatinas o con espesantes comerciales • Evitar dobles texturas (purés con picatostes,…)

3. En los casos de disfagia a los alimentos sólidos

• Ofrecer los alimentos sólidos bajo forma de purés homogéneos: alimentos triturados o/yutilización de productos de “alimentación básica adaptada –ABA–”

• Evitar alimentos que se peguen al paladar• Evitar dobles texturas (sopa o caldo con pasta,…)

FICHA 10. Disfagia


RECETAS CULINARIAS

1. PRIMEROS PLATOS

1.1. EnsaladasCaracterísticas• Las ensaladas pueden estar constituidas por verduras y hortalizas, pero también pue-

den incluir alimentos de otros grupos.• Es importante la variedad de colores para estimular el apetito.• Se recomienda aliñar de preferencia con aceite de oliva. También se puede hacer con

aceites de girasol y soja e incluso con aceite de semillas de lino.• Son platos refrescantes, por ello son útiles en épocas de calor.• Es recomendable que una de las raciones diarias de verdura sea cruda para garantizar

el aporte vitamínico. Las ensaladas deberían estar presentes en la alimentación cotidia-na, ya sea como primer plato o como acompañamiento del segundo.

• Si no son bien aceptadas, se pueden acompañar con salsas que las hagan más atracti-vas, siempre moderando las grasas. Las salsas con yogur pueden ser una solución. Se lespuede añadir ajo picado o hierbas aromáticas.

• Para preservar el contenido vitamínico y mineral, las verduras no se deben trocear paraponerlas en remojo; se deben cortar una vez limpias y trocearlas a última hora. Tampo-co es aconsejable tenerlas mucho tiempo dentro del agua.

• Si existen problemas para la masticación, se aconseja cortar las verduras y hortalizasmuy pequeñas (en juliana o rayadas). De esta manera se facilita la masticación.

Ejemplo: ENSALADA MULTICOLOR CON QUESO FRESCOIngredientes (4 personas)• 2 zanahorias grandes• 100 g de berros• 1 aguacate• 1 remolacha cocida• 200 g de soja germinada• 12 aceitunas negras• 240 g de queso fresco• 1 limón• 2 cs de aceite de oliva• 1 cs de vinagre de manzana o normal• Sal

ElaboraciónSe limpian y se rayan las zanahorias. Se lavan y se escurren los berros. Se corta la remo-

lacha a láminas finas. Se remoja y se escurre la soja. Se corta el queso a dados.Por último, se pela y se corta en ocho trozos el aguacate. Se montan los cuatro platos

repartiendo los vegetales de manera que combinen los colores. Se añaden los dados de que-


so y las aceitunas por encima y se aliña con la vinagreta que se ha preparado mezclando enuna taza con un tenedor, el aceite, la sal, el zumo del limón y el vinagre.

Cobertura respecto a las raciones diarias recomendadas

Comentario dietético• Esta ensalada es rica en beta-carotenos y también aporta calcio.• Tiene un contenido muy bajo en lípidos y aporta grasas principalmente insaturadas.• Es una buena fuente de fibra y se aconseja acompañarla de un segundo plato a base de

feculentos y algún alimento del grupo de los cárnicos y como postre, una fruta (crudao cocida).

• Contenido energético aproximado por ración: 270 kcal.

1.2. Verduras y hortalizasCaracterísticas• Las verduras y hortalizas son alimentos ricos en vitaminas, minerales, agua y fibra.• Contribuyen a enriquecer los platos en texturas, sabores y colores diversos.• Son alimentos poco energéticos. La energía de los platos, varía en función de las grasas

de adición, ya sea durante el proceso de cocción o en el aliñado.• Para presenvar el contenido vitamínico y mineral se recomienda cocer la verdura al vapor

o con poca agua y echar la verdura cuando el agua hierve.• Las verduras cocidas al vapor, a la plancha, a la brasa o en “papillota” conservan mejor la

cantidad de nutrientes, ya que no hay contacto con el agua.• Es importante buscar formas atractivas de presentar los platos de verduras y hortali-

zas para hacerlos apetitosos; así, por ejemplo, se pueden gratinar o rellenar.• Los caldos obtenidos de la cocción de las verduras pueden aprovecharse para hacer sopas

o para dar sabor a otras preparaciones.

Ejemplo: TEMPURA DE VERDURASIngredientes (4 personas)• 1 calabacín• 1 alcachofa• 1 cebolla mediana

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2

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0Farináceos Grasas

Racio

nes Recomendado

Verduras Frutas Cárnicos Lácteos

Cobertura

• 1 zanahoria grande• 12 judías verdes • 250 ml de agua con gas• 150 g de harina• Aceite para freír• Sal y pimienta blanca

ElaboraciónSe prepara la pasta para empanar, poniendo el agua en un cuenco con sal y un poco de

pimienta, se le añade la harina a la vez que se va trabajando con el batidor manual, hastaque quede una textura cremosa y fina. Es aconsejable que repose, al menos, 20 minutosantes de usarla.

Se lava el calabacín y se corta en rodajas no muy finas. Se lava, se limpia y se corta la alca-chofa en láminas. Se pela y se corta la cebolla en arandelas. La zanahoria se pela y se cortaen bastoncillos. Las judías verdes se cortan a trozos largos. Se ponen a escaldar en agua sala-da hirviendo la zanahoria y las judías ya cortadas. Se escurren y se reservan. Se enharinanligeramente todos los vegetales y se ponen dentro de la pasta de freír. Se van introducien-do en el aceite caliente, teniendo en cuenta que no se peguen entre ellas. Cuando estándoradas y crujientes se van retirando y se colocan en una bandeja cubierta con un papel decocina para que impregne el aceite.

SugerenciasSe pueden servir los rebozados solos o acompañados de salsa de tomate o de soja.


Comentario dietético• Plato de origen japonés rico en fibra y en grasas insaturadas, procedentes del aceite que

absorben las verduras al freírlas.• Siempre es aconsejable freír con aceite de oliva o de girasol “alto oleico”, ya que son los

que mejor resisten la temperatura elevada, recordando que la mejor manera de freíres sumergir los alimentos en aceite bien caliente sin que llegue a humear, a una tem-peratura de 180º C.



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0Farináceos Grasas

Racio

nes Recomendado


Cobertura

1.3. Caldos, sopas y cremasCaracterísticas• Los caldos, sopas y cremas son, en general, bien aceptados por las personas mayores.• Suelen ser platos de fácil masticación y aportan una gran variedad de alimentos.• Se debe cuidar el aspecto: ofrecer variedad de colores, texturas y sabores.• El arroz y la pasta combinan muy bien con todo tipo de caldos, ya sean de pescado, de

carne o de vegetales.• Los caldos pueden servir como ingrediente en varios platos, por eso se aconseja hacer

más cantidad y tenerlo para cuando se necesita. Se pueden congelar, incluso repartidosen porciones o bien en forma de cubitos.

• Estos platos pueden enriquecerse para aumentar el aporte calórico y de nutrientes. Sepuede añadir, aceite, pan tostado o frito, clara de huevo, frutos secos, queso rayado ode otros alimentos. Esto puede ser de utilidad cuando se desea aumentar la ingesta ener-gética y hay poco apetito.

Ejemplo: SOPA DE PAN A LA ANTIGUA Ingredientes (4 personas)• 200 g de pan • 2 huevos • 1 cebolla • 2 tomates maduros • 4 dientes de ajo • 2 cs de aceite de oliva • Sal

ElaboraciónSe corta el pan en rodajas bien finas (reservando tres); el resto se ponen a hervir en agua,

con los dientes de ajo y la sal. Entretanto, se pone el aceite en una sartén y se hacen sofre-ír la cebolla cortada muy fina, los tomates pelados y las tres rebanadas de pan reservadaspara que se cuezan. Cuando hace una media hora que hierve el pan, se echa el sofrito dela sartén y se deja cocer 10 minutos más. Para acabar de redondear el plato, antes de ser-vir, se añaden los huevos, batiendo fuerte con el batidor manual.



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0Farináceos Grasas

Racio

nes Recomendado


Cobertura

Comentario dietético• Esta sopa contribuye al aporte de proteínas de origen animal (al incorporar huevo).• Para personas muy mayores y con poco apetito, se puede enriquecer el plato con que-

so rayado, contribuyendo de esta manera a aumentar el valor nutritivo.• Se puede hacer con pan integral, lo que puede ser de utilidad para personas con estre-

ñimiento.• Además, la sopa aporta una cantidad importante de agua que favorece la acción de la

fibra.• Contenido energético aproximado por ración: 235 kcal.

1.4. LegumbresCaracterísticas• Las legumbres aportan hidratos de carbono complejos. Son ricos en proteínas vegeta-

les y tienen un contenido muy bajo en grasa, a excepción de la soja.• Es aconsejable comer legumbres dos o tres veces por semana.• Son una buena fuente de fibra, muy necesaria para el buen funcionamiento del intesti-

no.• Para favorecer la digestión de las legumbres, es recomendable aplastarlas con un tene-

dor o masticarlas muy bien. También resultan más fáciles de digerir si se cuecen con unpoco de comino.

• Permiten gran variedad de platos y formas de cocción. Combinan muy bien con diversostipos de alimentos.

• Pueden ser de utilidad para añadir a las ensaladas, sopas u otras preparaciones culina-rias, de manera que si al cocinar un plato sobran, se pueden aprovechar fácilmente.Tam-bién se pueden hacer purés, eliminando las pieles al pasarlos por un pasapurés, deesta manera son a la vez más fáciles de digerir, pero pierden la fibra.

• Si no se dispone de tiempo para cocinarlas, se pueden utilizar legumbres ya cocidas–envasadas o vendidas a granel–.

• Para mejorar el valor nutritivo de la proteína de las legumbres, es aconsejable combinar-las con cereales, así se compensa el déficit en aminoácidos esenciales. Ejemplo: lentejascon arroz, guisantes con patatas,...

Ejemplo: GUISANTES SUAVES PARA COMER CON CUCHARAIngredientes (4 personas)• 800 g de guisantes desgranados• 2 patatas medianas• 1 cebolla grande • 2 dientes de ajo• 200 g de jamón cocido• 50 g de almendra picada (en polvo)• 2 cs de aceite de oliva • Sal y pimienta blanca



ElaboraciónSe pone el aceite en una cazuela antiadherente con la cebolla cortada en dados muy

pequeños y los ajos aplastados o picados. Se deja cocer a fuego lento hasta que esté todobien blando y transparente. Se añaden primero el jamón cocido cortado pequeño, remo-viendo, después las patatas cortadas a un tamaño medio de dos dedos de ancho aproxima-damente. Se salpimenta y se añaden unos 250 ml de agua fría removiendo suavemente yse deja cocer. Se añaden los guisantes –frescos o congelados– previamente cocidos y escu-rridos y las almendras picadas o en polvo, se dejan hacer tres minutos más a partir delmomento en que arranque el hervor.

Debe quedar caldoso para comer con cuchara.


Comentario dietético• Los guisantes son las legumbres más fáciles de digerir, son ricos en agua y fibra.• En esta receta, los “cárnicos” están sustituidos por alimentos que contienen proteínas

vegetales. En este caso: legumbre y frutos secos.• El plato contiene el 45% de la RD de fibra, además destaca la vitamina A y las del grupo

B, especialmente el ácido fólico, la B1 y la niacina.• Se puede considerar un plato único si se acompaña de una ensalada con un poco de atún

para completar las raciones de verdura y del grupo de las carnes.• Como postre, una macedonia de frutas cítricas puede favorecer la absorción de hierro.• Contenido energético aproximado por ración: 290 kcal.

1.5. PastaCaracterísticas• La pasta es un alimento bien aceptado. Hay una gran variedad de pasta, de diferentes

colores y formas, cada una con nombres diferentes. Todo ello favorece la atracción haciaellas. A la vez, es un alimento de masticación fácil.

• Combina con cualquier alimento de otros grupos. Se pueden hacer platos de pasta converduras, huevos, pescado, carne e incluso con frutas y dulces.También es buena la com-binación de pasta con lácteos, con lo cual se ofrece otra posibilidad de enriquecer laalimentación de las personas mayores con calcio.

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• Es un alimento feculento, con muy bajo contenido graso.• Se pueden presentar como primer plato o como guarnición.• La cocción de la pasta hay que hacerla en abundante agua hirviendo (siguiendo la pro-

porción de un litro de agua y 10 g de sal por cada 100 gramos de pasta), respetando eltiempo de cocción que se indica en los envases comerciales. Si se ha de reservar, convie-ne cocerla poco, molto al dente, o bien refrescar con agua fría. Se puede añadir un pocode aceite de oliva para ayudar a que se mantenga suelta. El calor residual de la pastacocida acabará de cocer esta pasta molto al dente.

Ejemplo: TALLARINES A LA MARINERAIngredientes (4 personas)• 250 g de tallarines• 12 mejillones• 24 gambas peladas• 2 cs de harina • 125 g de queso rayado • 500 ml de caldo (rojo)• Sal

Para el caldo rojo (fumet)• 500 g de pescado blanco mezclado para hacer caldo• 8 cabezas de gamba lagostinera• 1 pimiento rojo• 2 pimientos verdes• 1 puerro• 1 cebolla• 1 cabeza de ajos• 1 tronco de apio• 2 tomates maduros• 4 cucharadas de aceite de oliva• 1 copa de coñac• Una punta de pimentón dulce• Hojitas de romero y tomillo• Sal y pimienta

ElaboraciónSe prepara un caldo con los ingredientes citados.Se hacen cocer los tallarines en abundante agua salada, se escurren y se reservan.Se escaldan los mejillones y las gambas, se sacan las cáscaras y se reservan.Se pone la cantidad indicada de caldo al fuego y cuando hierve se echa la harina, que debe

diluirse previamente en un poco de agua fría. Se remueve durante 4 minutos para que que-de cocida y espese el caldo. Se añaden los mejillones y las gambas y se reparte la preparaciónobtenida por encima de los tallarines dispuestos en una bandeja de horno. Se pone el quesorayado y se introduce en el horno precalentado para gratinar. Se sirve cuando haya dorado.




Comentario dietético• Plato rico en hidratos de carbono, los cuales aportan el 52% de la energía total del plato.

Contiene proteínas de alto valor biológico y es poco graso. De minerales destaca el yodo,el fósforo, el hierro, el cinc y, sobre todo, el calcio.

• En cuanto a las vitaminas, aporta gran parte de la RD de la B12.• Los ingredientes del caldo no se han tenido en cuenta al hacer el cálculo nutricional,

aparte del aceite, ya que solo se aprovecha el líquido obtenido de colarlo.• Se puede considerar un plato único, complementado con una ensalada y fruta fresca.• Contenido energético aproximado por ración: 380 kcal.

1.6. Arroz y otros cerealesCaracterísticas• El arroz es un cereal habitual en la alimentación de muchas culturas. Sus principales

nutrientes energéticos son los hidratos de carbono.• Al igual que la pasta, el arroz combina muy bien con varios alimentos y es fácil de masticar.• Combinado con legumbres, constituye una buena complementariedad proteica, aspec-

to importante a tener en cuenta cuando se sigue una alimentación vegetariana.• La cocción del arroz debe hacerse siempre con agua o caldo hirviendo.• La cantidad de líquido de cocción varía en función del tipo de arroz y de la forma de pre-

paración de cada receta.

Ejemplo: PAELLA DE ARROZ CON VERDURASIngredientes (4 personas)• 250 g de arroz• 1 cebolla• 1 puerro• 1 zanahoria• 2 alcachofas• 250 g de champiñones (u otro tipo de seta)• 1 pimiento rojo• 1 pimiento verde• 2 tomates maduros

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• 2 huevos cocidos• 2 dientes de ajo• 4 avellanas tostadas• 4 cucharadas de alubias cocida, blanca o roja• 4 cucharadas de aceite de oliva• Azafrán o curry• Sal y pimienta• Perejil

ElaboraciónSe pone el aceite en una cazuela o sartén a fuego medio y se sofríen los vegetales, lim-

pios y cortados, por este orden: la cebolla, el puerro, la zanahoria, los pimientos, las alcacho-fas, las setas y, finalmente, los tomates.

Se pican en el mortero las avellanas y los ajos con perejil y se echa al sofrito. Se añade elarroz, se cubre con tres volúmenes de agua fría para un volumen de arroz y cuando arran-ca el hervor se añaden las 4 cucharadas de legumbre. Se rectifica de sal y pimienta y se incor-poran el azafrán o una pizca de curry. Se deja hacer unos 15 minutos, hasta que se ha bebi-do el agua. Antes de servir se decora con cuatro mitades de huevo duro.


Comentario dietético• Plato muy rico en fibra, debido a la cantidad de verduras que contiene; también desta-

can los hidratos de carbono, representando el 55% de la energía total del plato. Resultauna receta muy equilibrada en cuanto a los tres nutrientes energéticos.

• De minerales abundan especialmente el potasio, el selenio, el magnesio y el cinc.• Contenido energético aproximado por ración: 450 kcal.

1.7. PatatasCaracterísticas• Las patatas son alimentos feculentos. Combinan muy bien con verduras, carnes, pesca-

dos, huevos y lácteos.• Admiten diferentes tipos de cocción, variando mucho el sabor y valor nutritivo si se hacen

hervidas, fritas, guisadas, al horno o empleando otras técnicas culinarias,...


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• Son alimentos ricos en agua y aportan hidratos de carbono como principal nutrienteenergético. Su contenido en grasas es insignificante.

• Suelen ser bien aceptadas y son fáciles de masticar.• Las patatas pueden servir como guarnición o acompañamiento de otros platos y com-

pletar así las raciones de feculentos en una comida. Se pueden consumir en cualquierépoca del año y admiten preparaciones frías y calientes.

Ejemplo: PATATAS VIUDAS A LA CAZUELAIngredientes (4 personas)• 4 patatas medianas• 1 cebolla• 1 pimiento rojo• 1 pimiento verde• 1 tronco de apio• 1 ñora• 4 dientes de ajo• 3 tomates maduros• 8 avellanas tostadas• 2 cucharadas de aceite de oliva• Laurel, perejil• Sal y pimienta

ElaboraciónSe pone el aceite en una cazuela a fuego medio, cuando está caliente se incorporan la

cebolla cortada pequeña, los pimientos en tiras anchas, el apio en trocitos y dos dientesde ajo aplastados. Se hace sofreír todo de manera rápida, mientras se remueve y se añadenenseguida los tomates rayados, las patatas peladas y cortadas en dados grandes, el laurely se cubre todo con agua.

Mientras tanto, se pican en el mortero los otros dos dientes de ajo junto con el perejil,las avellanas y la ñora previamente remojada.

Cuando arranca el hervor se añade la picada, se condimenta con sal y un poco de pimien-ta y se deja cocer todo junto hasta que las patatas estén a punto. Se sirven caldosas.



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Comentario dietético• Esta preparación es poco grasa y no contiene colesterol. Los hidratos de carbono repre-

sentan el 62% del total calórico de la receta. Aporta fibra, y es bastante rica en potasio.• Como segundo plato puede ir bien tanto un plato de carne como de pescado.• De postre siempre lo mejor es fruta cruda.• Contenido energético aproximado por ración: 215 kcal.

2. SEGUNDOS PLATOS

2.1. HuevosCaracterísticas• Los huevos son una fuente excelente de proteína animal.• En cuanto al contenido en proteínas, un huevo equivale a media ración del grupo de las

carnes.• Los huevos combinan con muchos tipos de alimentos: carne, pescado, verduras, leche,

queso, patatas, arroz, etc. También se pueden cocer de muchas maneras y dan pie a unagran variedad de platos.

• Conviene recordar que la fracción proteica de la clara cruda no es asimilable por el orga-nismo. Por eso hay que consumirla siempre cocida o cuajada.

• La clara de huevo es un buen recurso para enriquecer platos con proteína, especialmen-te cuando hay poco apetito. Se puede rayar la clara de huevo duro y añadir a diversaspreparaciones.

• Para hacer triturados con huevo, es mejor que este sea revuelto o en forma de tortilla,ya que el huevo duro puede dar un olor fuerte a los purés.

Ejemplo: TORTILLA DE PAN CON QUESOIngredientes (4 personas)• 8 huevos• 4 rebanadas de pan de unos 30 g cada una• 2 dientes de ajo• 200 g de queso Emmental o Gruyére• 2 cucharadas de aceite de oliva• Sal

ElaboraciónSe tuestan las rebanadas de pan y se corta el queso en dados. Se calienta media cucha-

rada de aceite en una sartén pequeña antiadherente, cuando está caliente, se incorpora unarebanada de pan tostado, una cuarta parte del queso, medio diente de ajo y una pizca desal. Después se echan dos huevos previamente batidos y se prepara una tortilla, se repiteesta operación tres veces más para servir tortillas individuales.




Comentario dietético• De esta receta resulta una preparación bastante energética. Contiene un 55% de grasas,

un 24% de proteínas y un 21% de hidratos de carbono. Constituye un buen aporte de vita-minas y minerales, la presencia de queso la enriquece en calcio.

• Puede servir como segundo plato después de un plato de verduras, ensalada o sopa,seguida de un postre de fruta.


2.2. Pescados y mariscoCaracterísticas• Los pescados constituyen la principal fuente de yodo a través de la alimentación, ele-

mento fundamental para el funcionamiento de la glándula tiroidea. Aportan proteínasde calidad equiparable a la carne, ricas en aminoácidos esenciales, en hierro y contienenmenos grasa que estas.

• Es muy importante adquirir el hábito de consumir pescado blanco y azul. Este últimocontiene ácidos grasos omega-3 y otros tipos de grasa insaturada; por tanto, muy reco-mendable por ser protectores cardiovasculares.

• Existen muchas maneras de hacer que el pescado sea atractivo para la vista y el paladar.• Son alimentos que se pueden combinar fácilmente con otros.• La cantidad de pescado que equivale a una ración de carne, oscila entre los 125 y los 150

g, considerando el peso neto en crudo (sin espinas ni residuos no comestibles).

Ejemplo: BACALAO FRESCO A LA “LLAUNA”Ingredientes (4 personas)• 4 trozos de bacalao fresco (o desalado)• 2 cucharadas de harina• 4 dientes de ajo• 1 cucharada de pimentón dulce• 4 cucharadas de aceite de oliva• Sal, pimienta y perejil

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ElaboraciónSe salpimentan los trozos de bacalao, se riegan con dos cucharadas de aceite y se espol-

vorean con la harina. Se colocan en el horno, precalentado a 180º C, sobre una placa lomás delgada posible y que esté bien caliente, se dejan hacer durante unos 8 minutos. Enun recipiente pequeño se mezcla el resto del aceite con el pimentón, los ajos picados y elperejil. Se extiende por encima del bacalao, se deja hacer tres minutos más y ya está listopara servir.


Comentario dietético• Plato rico en proteínas de buen valor biológico, que representan el 35-40% del aporte

energético total. Se puede comer con un primer plato a base de feculentos y/o verduras,y un postre como fruta natural.


2.3. Aves y conejoCaracterísticas• El pollo, el pavo y el conejo son carnes blancas poco grasas. Cabe recordar que la frac-

ción grasa del pollo y de todas las aves se encuentra bajo la piel; por eso se aconseja nocomerla e incluso sacarla antes de la cocción y así se evita que se cuezan con su propiagrasa.

• Contienen menos cantidad de hierro que las carnes rojas. Las partes más oscuras de lasaves son más ricas en hierro, por ejemplo, la zona del muslo. El pato tiene más hierro queotras aves, pero también contiene más grasa.

• Son carnes poco fibrosas, de fácil digestión.• Cocinadas con verduras, son otra manera de aportar alimentos de otro grupo. Algunos

platos también quedan sabrosos con frutas como la piña, la manzana o las frutas dese-cadas.

• La cantidad de pollo o de conejo que corresponde a una ración del grupo de las carnes,oscila entre los 100 y los 125 g de peso neto en crudo (sin huesos ni otras partes no comes-tibles).


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Ejemplo: CONEJO EN “PAPILLOTA” CON VERDURITASIngredientes (4 personas)• 1 conejo• 2 puerros• 1 tronco de apio• 12 judías verdes• 1 zanahoria grande• 12 champiñones (u otro tipo de setas)• 1 cucharada de mostaza• 4 cucharadas de aceite de oliva• Sal y pimienta

ElaboraciónSe limpian todas las verduras, se cortan bien pequeños los puerros, la zanahoria y el apio,

dejando enteros las judías verdes y los champiñones. El conejo, bien limpio, se corta en cua-tro porciones. Se preparan cuatro trozos bien grandes de papel de aluminio para poder hacerlas papillotas. Se extienden sobre un mármol en cada trozo de papel se coloca un trozo deconejo, se salan y se pone un poco de pimienta.

En un cuenco se mezcla el aceite y se incorporan todas las verduras cortadas. Se vanponiendo cucharadas de la preparación encima de cada corte de conejo, así como 3 cham-piñones y 3 judías verdes para cada corte. Se cierran las papillotas procurando sellar hermé-ticamente los bordes del paquete en forma de ala de mariposa. Se introducen las papillo-tas al horno precalentado, a fuego fuerte, durante unos 20 minutos hasta que queden bienhinchadas, lo cual será signo de que el conejo está cocido. Se sacan del horno y se sirvencerradas para que el comensal se abra su papillota.


Comentario dietético• El conejo es una de las carnes con menos grasa. En este caso, la aportación de grasa se

incrementa por la incorporación del aceite en la receta.• Se puede acompañar de pan y/o arroz para aportar feculentos y, para terminar la comi-

da, un postre de fruta fresca.• Contenido energético aproximado por ración: 245 kcal.


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2.4. Cerdo, ternera, buey y corderoCaracterísticas• El cerdo, la ternera y el cordero son carnes rojas. Son la principal fuente de obtención de

hierro fácilmente asimilable por el organismo.• Aportan proteínas de alto valor biológico, ricas en aminoácidos esenciales.• Una ración de carnes corresponde a unos 120 g, considerando el peso neto en crudo y

sin residuos no comestibles. Se debe tener presente los equivalentes en pescado yhuevos.

• Es preferible preparar raciones moderadas de carnes y ser generoso con la guarnición,ya sea de verduras o de feculentos, sin dejar de aportar las cantidades recomendadaspor día dentro de una alimentación saludable.

• Las carnes se pueden combinar fácilmente con otros grupos de alimentos, incluso fru-tas; por lo tanto, son un recurso para potenciar su consumo.

• Es importante huir de la rutina y ofrecer diversas preparaciones de las carnes. Muchasde ellas quedan bien con cualquiera de los tres tipos de carnes.

• Los gramajes de la lista de ingredientes de cada receta corresponden al peso bruto de lacarne. Es importante fijarse en el gráfico para saber el número de raciones que cubre,coincidente con el peso neto.

Ejemplo: ALBÓNDIGAS CON SEPIAIngredientes (4 personas)• 300 g de carne de ternera picada• 50 g de carne de cerdo picada• 1 sepia de unos 300 g• 2 huevos• 1 cebolla• 1 zanahoria• 1 tronco de apio• 2 dientes de ajo• 2 rebanadas de pan de 40 g cada una• 4 cucharadas de harina• 100 ml de leche• 1 vaso de vino rancio• 8 cucharadas de aceite de oliva• Perejil, sal y pimienta

ElaboraciónSe pone la carne de ternera y de cerdo picadas en un bol junto con los huevos, la sal, la

pimienta y los ajos y perejil picado. Se hacen ablandar las 2 rebanadas de pan dentro de laleche caliente y una vez bien blandas se aplastan con un tenedor y se añaden al bol contodos los ingredientes. Se amalgama todo con dos tenedores y se deja reposar en el frigo-rífico durante un mínimo de media hora.

Cuando la pasta de las albóndigas tiene un punto de firmeza maleable, se forman peque-ñas bolas con las manos, se pasan por harina y se reservan separadas unas de otras. Se pone


el aceite a calentar a fuego y cuando esté caliente se fríen las albóndigas, procurando nopasar el punto adecuado de fritura. Cuando estén todas fritas se reservan en una fuente decocina y se dejan en la cazuela.

Se limpian todos los vegetales y se cortan bien pequeños. Se ponen a la cazuela con elaceite de freír las albóndigas y se sofríen hasta que estén blandos, momento en el que seañade la sepia, limpia y cortada en trocitos. Se deja que la sepia pierda su agua y que se vayaenterneciendo durante unos 7 minutos. Es el momento de añadir las albóndigas, el vaso devino y al cabo de unos minutos cubrirlo con agua. Se deja cocer a fuego lento durante 15minutos, se rectifica de sal y ya se puede utilizar.


Comentario dietético• Se trata de un plato con un aporte energético elevado, por ello se debe acompañar de

una ensalada o una sopa con baja energía con fibra e hidratos de carbono.• De postre, fruta fresca.• Contenido energético aproximado por ración: 680 kcal.

3. POSTRES

3.1. Dulces y frutasCaracterísticas• La preferencia por el dulce es innata en el ser humano. Este sabor se encuentra en pas-

teles, postres lácteos y frutas. El sabor dulce es el último que se pierde con la edad. Losdulces, en general, son alimentos muy atractivos por su aspecto.

• Esta característica se debe poder hacer extensible a todos los platos. Muchas veces,los postres son el plato más esperado de una comida o bien tienen un carácter fes-tivo.

• Conviene variar todo tipo de postres, incluyendo las frutas, muy importantes por el apor-te de vitaminas, minerales y fibra. Los postres con contenido lácteo son también unabuena forma de aportar calcio.


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• Los pasteles aportan hidratos de carbono, principalmente en forma de azúcar.• Se aconseja ofrecer los pasteles después de una comida poco grasa y poco protéica, o

bien reservarlos para días especiales por su carácter festivo.• Algunos postres pueden servir también como merienda.• Debemos tener en cuenta que la fruta cruda tiene más valor nutritivo que la cocida, y

que conviene tomar a diario una fruta cruda rica en vitamina C.

Ejemplo 1: COMPOTA DE MELOCOTONES Y CIRUELASIngredientes (4 personas)• 3 melocotones• 7 ciruelas• 1 naranja• 1 limón• 160 g de azúcar• 1 tronco de canela

ElaboraciónSe pelan y se cortan pequeños los melocotones y las ciruelas y se ponen en una cazue-

la al fuego junto con las pieles de la naranja y el limón, el jugo del limón, el tronco decanela, 2 huesos de melocotón y 2 huesos de ciruela para conseguir una textura gelati-nosa.

Se añade el azúcar y se deja hacer todo junto, a fuego lento, tapado, removiendo devez en cuando, hasta que las frutas se hayan casi deshecho y amalgamado entre ellas. Si esnecesario, durante la cocción se añade un poco de agua.

Este postre, se sirve tibio o frío.


Comentario dietético• Este postre no aportan colesterol, ya que solo esta compuesto por fruta y azúcar. El 97%

del aporte calórico la constituyen los glúcidos o hidratos de carbono, en forma de azú-cares sencillos o de absorción rápida.

• Contenido energético aproximado por ración: 300 kcal (aporta 40 g de azúcar).


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Ejemplo 2: PASTEL DE QUESO FRESCOIngredientes (6 personas)• 250 g de queso tipo “Quark”• 2 huevos• 1 limón• 200 g de azúcar• 2 cs de harina • 1 puñado de pasas de Corinto• 200 ml de leche

ElaboraciónSe baten los huevos con 150 g de azúcar hasta conseguir una textura cremosa y blan-

quecina. Se añade la piel del limón rayada, el queso, las pasas, la harina de maíz y la leche.Se baten todos los ingredientes enérgicamente.

Se prepara caramelo poniendo a cocer el azúcar restante con un poco de agua. Se dejaal fuego hasta que se dore y adquiera un color oscuro. Se forra un molde pequeño y alarga-do con papel de aluminio, se vierte el caramelo líquido al fondo. Se llena con la mezcla yapreparada y se coloca en el horno, previamente calentado a 130º C.

Se deja cocer, a temperatura suave durante unos 30 minutos, hasta que está bien cua-jado. Se saca del molde cuando está frío, se corta en el momento de servirlo y se adorna cadacorte con rodajas de limón por encima.


Comentario dietético• Postre rico en calcio, fósforo, potasio, vitamina A y vitaminas del grupo B. Se puede comer

dentro de una comida poco energética. También puede servir como merienda o desayu-no, acompañado de un zumo de naranja y cereales.

• Contenido energético aproximado por ración: 350 kcal (aporta unos 35 g de azúcar).

Fuente: Base de datos de Recetas culinarias del CESNID (modificadas y adaptadas para estaGuía).


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AnexosA

La “actividad física” constituye un puntoclave de la prevención en geriatría. La II Asam-blea Mundial del Envejecimiento (Madrid-2002) nos recuerda que “es necesario brin-dar a las personas de edad el mismo accesoa la atención preventiva y curativa y a reha-bilitación de que gozan otros grupos” (art60).También la necesidad de “concentrar acti-vidades de promoción de salud, de educaciónsanitaria, políticas de prevención, campañasde información,... dieta poco saludable, inac-tividad física, hábito de fumar,... formas decomportamiento perniciosas,...” (art 67e).

Nuestra población de más edad hacepoca actividad física. Según la encuesta CIRES(años 90), solo un 18% de la población entre65 y 75 años mantiene de manera regularalguna actividad y menos aún, el 15%, entrelos 75 y 85 años. Ambos grupos con propor-ciones algo superiores entre las mujeres, pro-bablemente por mantener muchas de ellaslas actividades domésticas. La tasa de quie-nes se mantienen prácticamente inactivosse encuentra entre el 40 y el 45%. Cifras simi-lares se encuentran en las Encuestas Nacio-nales de Salud del INE.

Las ventajas de la actividad física seencuentran a todos los niveles. El ejerciciofísico se contrapone a buena parte de las con-secuencias negativas asociadas al envejeci-miento fisiológico (Tabla I). Los mecanismosa través de los cuales se consiguen estos efec-tos beneficiosos son múltiples. Algunos deellos inciden de manera directa en la neutra-lización o, mejor, en el control de numerososfactores de riesgo tanto cardiovascular comoa otros niveles. En otros casos el efecto posi-tivo se consigue a través de mecanismos másdirectos, relacionados con una mejor conser-vación funcional a cualquier nivel, especial-mente en lo que respecta a los aparatos car-diovascular, respiratorio y osteoarticular. Latabla II resume algunos de los aspectos posi-tivos que en términos de calidad.

Ninguna edad nunca va a ser una con-traindicación para practicar ejercicio físicode la forma más adecuada para cada perso-na. No hay tope de edad para ello, por másque el sentido común pueda imponer deter-minadas limitaciones en casos individuales.Por ello se puede dar por bueno el aforismoque establece que “cualquier momento es

ANEXO I. RECOMENDACIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA

J.M. Ribera Casado

el más adecuado para que una persona decualquier edad comience a hacer ejercicio”.

Esta actividad incluye desde el simplepaseo hasta la práctica no competitiva dealgunos deportes como la natación, la mar-cha, el ciclismo, la gimnasia o el golf entreotros (Tabla III). También actividades socia-les como el baile de salón. Las principalesdudas para el médico se presentan cuan-do el anciano plantea el deseo de hacerdeporte. Salvo que existan contraindicacio-nes evidentes ligadas a patologías espe-cíficas y conocidas, la recomendación debeser positiva, siempre y cuando se tomen enconsideración algunos aspectos. Entre ellos,evaluar cuál es el tipo concreto de deporteque se desea practicar, la experiencia pre-via en relación con el mismo, las circuns-tancias ambientales y el hábito de estable-cer periodos de calentamiento y de recu-peración.

Caminar 60-90 minutos seguidos al díacon una cadencia en torno a los 3-4 km/horaconstituye una forma espléndida de man-tenerse físicamente activo. La práctica delTai-Chi está demostrando ser una forma deactividad física especialmente útil para man-tener la flexibilidad en las personas mayo-res. En sentido contrario, la inactividad físi-ca supone un importante factor de riesgobien demostrado, tanto para la enfermedadcardiovascular como para otros procesoscomo la obesidad, la diabetes mellitus tipo2, la depresión, la osteoporosis o la demen-cia. En la práctica resulta fundamental tomaren consideración las circunstancias indivi-duales (enfermedades crónicas concomitan-tes, fármacos en uso, etc.) de cada ancianopara poder actuar en consecuencia, minimi-zando los eventuales factores de riesgo.Tam-bién es fundamental conseguir una motiva-ción adecuada.

238 Anexos

Parámetros físicos Envejecimiento Ejercicio

Capacidad aeróbica máxima Disminuye AumentaElasticidad tisular id idPotencia muscular id idCoordinación motora id idTiempo reacción neuronal id idEstabilidad, vel. marcha id id

Función cardiovascular Envejecimiento Ejercicio

Volumen/min. en ejercicio Disminuye AumentaDensidad capilar id idFlujo sanguíneo muscular id id

estado nutricional Envejecimiento Ejercicio

Gasto energético total Disminuye AumentaAgua corporal total id idSíntesis proteica id idVelociadad tránsito intestinal id idApetito id id

TABLA I. Efectos contrapuestos entre actividad física y envejecimiento en relación condeterminados parámetros funcionales.

Desde el punto de vista cardiovascular,las contraindicaciones absolutas para unejercicio mantenido serían: los cambiosrecientes en el electrocardiograma, un infar-to de miocardio en los últimos tres meses,la presencia de angina inestable o de arrit-mias no controlables, la existencia de un blo-queo cardiaco de tercer grado o un episodioreciente de insuficiencia cardiaca. Como con-traindicaciones relativas se admiten la hiper-

tensión arterial no controlada, el diagnósti-co de cardiomiopatía o de enfermedad val-vular, la existencia de extrasístoles ventricu-lares complejas y los trastornos metabóli-cos no controlados.

A nivel colectivo, la sociedad en generaly los profesionales en particular deberemosbuscar que los organismos y administracio-nes públicas se comprometan en campañaspro-actividad física en el anciano. Igualmen-te, contribuir a informar a la sociedad en suconjunto y a los ancianos en particular sobrelas ventajas de la actividad física y las for-mas de practicarla. Otras medidas en las quedeberemos trabajar conjuntamente admi-nistraciones y profesionales incluirían elpotenciar y facilitar la balneoterapia, conse-guir adecuar espacios físicos y preparar moni-tores. Sobre todo, deberemos luchar pormodificar las actitudes y los comportamien-tos sociales en este campo.

• Ayuda a mantener una buena masasmuscular

• Mejora la capacidad aeróbica• Reduce el riesgo de la enfermedad

cardiovascular, en especial del vinculado ala patología coronaria

• Estabiliza la densidad mineral ósea,previniendo la osteoporosis

• Modifica favorablemente la homeostasiahidrocarbonada

• Ayuda al control de procesos crónicosmuy comunes en le vejez (cardiopatíaisquémica, hipertensión arterial, diabetesmellitus, obesidad, depresión,osteoporosis, etc.)

• Ayuda en la lucha contra otros factores deriesgo cardiovascular como eltabaquismo o la hipercolesterolemia

• Reduce las tasas de ansiedad• Ayuda a mantener mejor actividad

mental• Favorece la rehabilitación articular,

respiratoria, traumatológica, vascular ypost-quirúrgica

• Reduce el riesgo de discapacidad• Mejora la calidad de vida

TABLA II. Principales ventajas de la actividadfísica en la edad avanzada.

Anexos 239

• Pasear 1 hora al día (3-4 km), 3-4 días a lasemana

• Baile lento 1-2 h, al menos una vez a lasemana

• Ejercicios de Tai-Chi 30-60 m, 2-3 vecespor semana

• Gimnasia rítmica 30-40 m, 3-4 días a lasemana

• Nadar: 30-40 m, 2-3 veces por semana• Practicar no menos de 1 vez a la semana y

entre 1 y 2 horas deportes a los que unoesté habituado: ciclismo, tenis, golf,marcha, etc.

TABLA III. Algunas recomendacionesespecíficas (seleccionar de acuerdo con gustosy posibilidades individuales).

240 Anexos

ANEXO II. REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA EDADAVANZADA

M. Foz Sala

1. ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES

Requerimientos diarios % REG** Distribución

Energía 1,4-1,8* x TMB – –Proteínas 0,9-1,1 g/kg 10-15 60% origen animal, 40% vegetalGrasas – 30-35 Sobre un total 30%: 8% GS***,

14% GMI ♣, 8% GPI ♥Hidratos de carbono – 55-60 Mayor parte en forma de

hidratos de carbono complejos

* Según grado de actividad física; ** Requerimiento energético global; ***Grasa saturada.♣ Grasa monoinsaturada; ♥ Grasa poliinsaturada.

2. FIBRA, AGUA Y ELECTRÓLITOS

Requerimientos diarios

Fibra 20-35 g, dependiendo del consumo calórico. Si la ingesta es de 2.000 kcal,la cantidad de fibra dietética debería alcanzar los 25 g

Agua 1-1,5 ml por kcal ingerida. Dado el aporte hídrico contenido en la alimentación,suele ser suficiente la ingesta diaria de 1.000-1.500 ml de agua o líquido de bebida

ElectrólitosSodio 500 mg*Cloro 750 mgPotasio 2.000 mg

*Es recomendable que el aporte diario máximo de sodio no supere los 2.300 mg.

3. VITAMINAS

Vitaminas Requerimientos diarios

Liposolubles Vitamina A 600-700 μg ERVitamina D 10-20 μgVitamina E 20 mg ETVitamina K 60-90 μg

Hidrosolubles Vitamina C 200 mgTiamina 1,8 mgRiboflavina 1,5 mgNiacina 9-13 mg ENÁcido pantoténico 7 mgVitamina B6 15 μg por g de proteína ingeridoBiotina 50-100 μgÁcido fólico 400 μgVitamina B12 2,5 μg

4. MINERALES

Minerales Requerimientos diarios

Hierro 10 mgCinc 10 mgSelenio 50-70 μgCalcio 1.200 mgFósforo 700 mgMagnesio 225-280 mgCobre 1,3-1,5 mgYodo 90-150 μg

PRINCIPALES ALIMENTOS ENRIQUECIDOS CON VITAMINAS Y MINERALES

Componentes Alimentos

Vitaminas A y D Leches enriquecidasVitaminas C y E Zumos enriquecidos Ácido fólico Leches enriquecidas, pan de molde enriquecidoCalcio Leches enriquecidas, zumos enriquecidosHierro Zumos enriquecidos, cereales fortificados

Anexos 241

242 Anexos

ANEXO III. INTERACCIONES DE LOS ALIMENTOS SOBRE LOS MEDICAMENTOS MÁSFRECUENTES EN PERSONAS MAYORES

M.C. Vidal Carou, A. Mariné Font

Efectos sobre PotencialesFármacos Alimentos el fármaco implicaciones clínicas

Agentes cardiovasculares

Digoxina Productos ricos en ↓ Absorción Fracaso en el tratamiento del fibra (salvado, fallo cardiaco congestivo y depectina, y también la fibrilación atriallaxantes formadores de volumen)

Amiodarona Zumo de pomelo ↑ (sustancial) de ↑ (significativo) de los efectosla disponibilidad y la toxicidad

Propranolol Alimentos en general ↑ Disponibilidad ↑ Efectos de losMetoprolol por ↓ efecto de betabloqueantesLabetalol primer pasoAcebutolol Alimentos en general ↓ Disponibilidad Posible ↓ efectos de los

y zumo de pomelo* betabloqueantesHidroclorotiazida Alimentos en general ↑ Absorción ↑ Efectos diuréticosEspironolactonaNifedipino Zumo de pomelo ↑ (sustancial) de ↑ (significativo) de los efectosFelodipino la disponibilidad y la toxicidad Warfarina Alimentos en general ↓ Absorción ↓ Efecto anticoagulante

Alimentos o Antagoniza su ↓ Efecto anticoagulantecomplementos con acción vitamina K

Simvastatina Zumo de pomelo ↑ (sustancial) de ↑ (significativo) de los efectosAtorvastatina la disponibilidad y la toxicidad (miopatías)Lovastatina Productos ricos en ↓ Absorción ↓ Efectos

fibra (salvado, pectina, hipocolesterolémicosy también laxantes formadores de volumen)

Fármacos que actúan en el sistema nervioso central

Inhibidores de la Alimentos que ↓ Metabolización Crisis hipertensivas graves/mono-amino- contienen tiramina y de aminas Trastornos cardiovascularesoxidasa (IMAO) otras aminas biógenas biógenas exógenas

(quesos madurados, y endógenasderivados cárnicos fermentados, salazones de pescado, espinacas…)

*En este caso el pomelo inhibe la glicoproteína P transportadora..../...


Diazepam Zumo de pomelo ↑ (sustancial) de la ↑ (significativo) de los efectosCarbamazepina disponibilidad y la toxicidad Aspirina/Ácido Alimentos en general ↓ Absorción ↓ Leve de efectos / ↓ incidenciaacetil-salicílico efecto gastrointestinal Paracetamol/ Alimentos en general ↓ Velocidad de Se retrasa la aparición de losAcetaminofeno absorción efectos Propoxifeno Alimentos en general ↑ Aumenta la ↑ Efectos analgésicos/

absorción Efectos secundarios Litio - Dieta rica en sodio ↓ Nivel de litio Alteración de los efectos del

en sangre fármaco- Dieta baja en sodio ↑ Nivel de litio

en sangreLevodopa/ Comidas ricas en ↓ Absorción ↓ Efectos antiparkinsoncarbidopa proteínasAgentes antiinfecciosos

Rifampicina/ Alimentos en general ↓ Absorción ↓ Efectos antituberculosos IsoniazidaTetraciclinas Alimentos ricos en ↓ (sustancial) de la ↓ Efectos antibacterianos

iones divalentes absorción,(calcio, hierro, especialmente en el No todas las tetraciclinas magnesio y cinc) caso del calcio, por experimentan este efecto

ser más abundante con la misma intensidaden los alimentos

Amoxicilina Alimentos en general ↓ Leve de la Prácticamente no ↓ efectosabsorción antibacterianos

Linezolid Alimentos que ↓ Metabolización Crisis hipertensivas graves/ contienen tiramina y de aminas Trastornos cardiovasculares otras aminas biógenas biógenas exógenas (quesos, derivados y endógenascárnicos fermentados,salazones de pescado,espinacas,…)

Fluoroquinolonas Alimentos ricos en ↓ (sustancial) de ↓ (significativa) de los efectos(norfloxacino, calcio, hierro, la absorción antibacterianos; fallo en elciprofloxacino) magnesio y cinc tratamiento Itraconazol, Especialmente ↑ (significativo) de ↑ Efectos antifúngicosGriseofulvina alimentos grasos la absorciónFármacos que actúan sobre el sistema endocrino

Metformina Especialmente ↓ Absorción Afecta negativamente el alimentos ricos en control de la glucosafibra

Levotiroxina Alimentos en general ↓ Absorción ↓ Efecto hormonal tiroideo.../...

Anexos 243

244 Anexos


Fármacos que actúan en el tracto gastrointestinal

Antiácidos que Zumos cítricos ↑ Absorción ↑ Pérdida de calcio/contienen osteoporosisaluminio

Fármacos que actúan sobre el sistema respiratorio

Teofilina Cafeína en ↓ metabolización ↑ Riesgo de toxicidad cantidades elevadas Inmunosupresores

Tacrolimus Zumo de pomelo ↑ (sustancial) de ↑ (significativo) de los niveles Ciclosporina la disponibilidad séricos que ponen en riesgo el

tratamientoCiclosporina Alimentos ↑ Absorción ↑ niveles séricos que ponen en

riesgo el tratamiento

Antialérgicos

Bromfeniramina Alimentos en general ↓ (significativa) ↑ Riesgo de tratamiento Difenhidramina absorción inadecuado

Adaptado de Akamine y cols.(18) y Leibovitch y cols.(30)

ANEXO IV. PIRÁMIDE DE LA SENC PARA PERSONAS MAYORES DE 70 AÑOS

Leche, yogur y queso3 RACIONES

Grupo de verduras3 RACIONES

Grasas y aceitesModerar el consumo

Carne, aves, pescado,frutos secos y huevos2 RACIONES

Grupo de frutas2 RACIONES

Pan, arroz y pasta6 RACIONES

Agua8 vasos

Modificado de RM Russell, 1999

C. López Nomdedeu, P. Cervera Ral

Anexos 245

246 Anexos

Cantidad recomendada Número deAlimentos por ración raciones

Feculentos o farináceos• Pan 40-60 g 4-6• Arroz o pasta 60-80 g (en crudo)• Patatas 150-200 g• Legumbres secas 60-80 g (en crudo)• Guisantes frescos o congelados 250-300 g• Cereales de desayuno 60-80 g• Galletas tipo “María” 50-60 g

Verduras y hortalizas 150-200 g 2-3

Frutas 120-200 g 2-3

Carnes, pescados y huevos• Carne 100-125 g 2• Pescado 125-150 g• Huevo entero 100-125 g (2 u)

Lácteos• Leche 200-250 ml 3• Yogur 200-250 (2 u)• Queso fresco 80-125 g• Queso semicurado 40-50 g• Queso seco 20-30 g

Grasas• Aceite 10 ml (1 cucharada sopera) 3-4

Azúcares de adición• Azúcar, cacao, mermelada o miel Consumo moderado

Líquidos• 5-8 raciones (se entiende por ración el equivalente a 200 ml) de agua

ANEXO V. CANTIDAD APROXIMADA POR RACIÓN Y NÚMERO DE RACIONES PORGRUPOS DE ALIMENTOS QUE SE DEBEN APORTAR DIARIAMENTE PARA CONSEGUIR UNAALIMENTACIÓN SALUDABLE PARA PERSONAS MAYORES

P. Cervera Ral, L. Padró Massaguer

ANEXO VI. ENRIQUECIMIENTO NUTRICIONAL EN LA ELABORACIÓN DE RECETAS

Ac. Vitkcal Prot Glu Líp Ca Mg P Zn Folic. B12 Fe

Preparaciones g g g mg mg mg mg μg μg mg

Yogur (1 u*) + 169 6,4 27,7 5 214 37,5 161 1,3 25 0,24 1,150 g plátano + 1 cs** 8 cereales con mielNatillas (1 u) 301 12 31 15 283 62 330 1,9 33 1,2 1,4Comercial + 1 cs almendra en polvo+ 1 cs leche desnatada en polvoUn vaso de leche 383 16 34 20 502 83 444 2,4 30 1,14 1,3semidesnatada + 1 cs leche en polvo desnatada + 4 galletas tipo María + 1 cs almendra en polvo

*u: unidad; **cs: cucharada sopera.

Ac. Vit.kcal Prot Glu Líp Ca Mg P Zn Folic. B12 Fe

Receta g g g mg mg mg mg μg μg mg

Crema Parmentier 292,5 35,59 3,71 15,08 31,07 31,04 72,29 0,64 47,06 0,003 0,78(258 g)Almendra en polvo 85,8 0,42 2,9 7,96 37,5 37,05 70,5 0,48 10,5 0 0,63(15 g)TOTAL 378,3 36,01 6,61 23,04 68,57 68,09 142,79 1,12 57,56 0,003 1,41

L. Padró Massaguer, P. Cervera Ral

Anexos 247



Caldo (220 cc) 194,6 8,65 7,51 14,56 33,60 29,81 93,08 0,68 31,19 0,19 2,82Guisantes 54,3 9,58 2,865 0,495 122,1 42,9 122,4 1,8 40,72 0,195 2,7deshidratados (15 g)TOTAL 248,9 18,23 10,375 15,05 155,7 72,71 215,48 2,48 71,91 0,385 5,52



Sopa verduras 98,72 5,40 2,00 7,46 36,61 31,28 37,02 0,27 18,07 0,032 0,83(200 g)Alubia blanca 9,75 3,42 15,25 0,1 15 12,5 35 0,57 20 0 0,65cocida (25 g)TOTAL 108,47 8,82 17,25 7,56 51,61 43,78 72,02 0,84 38,07 0,032 1,48

Nota: los cálculos se han realizado con las TABLAS DE COMPOSICIÓN DE ALIMENTOS DEL CESNID 2003(Farran, A et al.).

Anexos248

Guí

a de

ALI

MEN

TAC

IÓN

par

a P

ERS

ON

AS

MAY

OR

ES

ALIMENTACIÓN para PERSONAS MAYORES

Guía de

Manuel Serrano Ríos Pilar Cervera RalConsuelo López NomdedeuJosé Manuel Ribera CasadoAna Sastre Gallego

Cubierta Personas mayores.indd 1 11/6/10 09:44:45

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