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ARTROSIS:

Guía dela enfermedadpara el paciente

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© Laboratorios Zambon, S. A., 2005© por la presente edición, Random House Mondadori, S. A., 2005

Travessera de Gràcia, 47-49. 08021 Barcelona

Fotocomposición: Lozano Faisano, S. L. (L’Hospitalet)Impreso en BIGSA, Granollers (Barcelona)Depósito legal: B. 23.391 - 2005

Printed in Spain – Impreso en España

R 2 7 0 1 2 6

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ÍNDICE DE TEMAS

1. ¿Qué es la artrosis? . . . . . . . . . . 9

por el Dr. Javier Paulino

2. ¿Por qué se produce la artrosis?. . . . . . 17

por el Dr. Francisco J. Blanco-García

3. ¿Qué síntomas produce y dónde puede apare-

cer la artrosis? . . . . . . . . . . . . 27

por el Dr. Santiago Muñoz Fernández

4. ¿Cómo se puede diagnosticar la artrosis? ¿Cuál

es su pronóstico . . . . . . . . . . . 39

por el Dr. Jesús Tornero Molina

5. ¿Qué importancia socioeconómica tiene la ar-

trosis? . . . . . . . . . . . . . 51

por el Dr. Enrique Batlle-Gualda

6. ¿Cómo puedo mejorar la enfermedad y evitar

que progrese? . . . . . . . . . . . . 61

por el Dr. Pere Benito-Ruiz

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7. ¿Qué medicamentos existen para tratar la ar-

trosis? . . . . . . . . . . . . . 71

por el Dr. Gabriel Herrero-Beaumont

8. ¿Existen formas de tratar la artrosis que no

sean medicamentos?. . . . . . . . . . 83

por el Dr. F. Javier Ballina García

9. ¿Cómo y cuándo ha de operarse la artrosis? . 93

por la Dra. Ingrid Möller Parera

10. Las recomendaciones EULAR para la artrosis de

rodilla . . . . . . . . . . . . . 101

por el Dr. Emilio Martín Mola

Anexo 1. Índice de Masa corporal (IMC) . . . . . 109

Anexo 2. Ejercicios de Rehabilitación en Patología

Osteoarticular . . . . . . . . . . . . 111

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ÍNDICE DE PREGUNTAS

DE LOS PACIENTES

¿Se puede curar esta enfermedad? . . . . . 15

¿Pueden mis hijos heredar la artrosis? . . . . 16

¿Por qué tengo yo artrosis? . . . . . . . . 24

¿Es el deporte que hago el que me produce ar--

trosis? . . . . . . . . . . . . . . 24

¿Por qué me comenzó la artrosis después de la

menopausia? . . . . . . . . . . . . 35

¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo

tiempo? . . . . . . . . . . . . . 35

¿La artrosis es una enfermedad de viejos? . . 36

¿Me puedo quedar inválido por la artrosis? . . 48

¿Por qué no me hace una resonancia o un es-

cáner? . . . . . . . . . . . . . . 49

¿Puedo perder mi trabajo por culpa de la ar-

trosis? . . . . . . . . . . . . . . 58

¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapa-

cidad? . . . . . . . . . . . . . . 58

¿Tengo que adelgazar o hacer alguna dieta espe-

cial? . . . . . . . . . . . . . . . 68

¿Cómo puedo combatir el dolor? . . . . . . 68

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¿Son malas las infiltraciones? . . . . . . . 80

¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la

artrosis? . . . . . . . . . . . . . 81

¿Tengo que usar bastón? . . . . . . . . . 89

¿Son buenos los balnearios? . . . . . . . 90

¿Soy demasiado mayor para operarme? . . . 98

¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del

corazón? . . . . . . . . . . . . . 99

¿Qué debo utilizar en la artrosis, calor o frío? . 105

¿Es bueno el reposo o el ejercicio? . . . . . 106

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1

¿QUÉ ES LA ARTROSIS?

DR. JAVIER PAULINO

Jefe de Servicio de Reumatología.

Complejo Hospitalario de Ciudad Real. SESCAM

La artrosis es una enfermedad tan frecuente que con toda seguri-dad la mayoría de las personas que lean este libro habían oído

hablar de ella. Es posible, incluso, que la padezcan o que conozcana personas que la sufren.

También es muy probable que tengan algunas de las confusio-nes y dudas más habituales en el mundo, siempre complejo, de lasenfermedades reumáticas:

1.º ¿La artrosis es lo mismo que el reuma?2.º ¿Es una enfermedad o simplemente un envejecimiento de

los huesos y articulaciones?3.º ¿Merece la pena prevenirla y tratarla?4.º ¿Es hereditaria?

Estas y otras importantes cuestiones son las que se van a tra-tar de responder en este libro de una forma clara y sencilla paradisipar las dudas de aquellas personas ajenas al mundo técnico sa-nitario, pero que ocupan el centro y la razón de ser de todas nues-tras discusiones: los ciudadanos afectos de una enfermedad reumá-tica (pacientes) o no (usuarios).

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Así que empecemos por la definición: ¿qué es la artrosis? Sinduda la artrosis es una enfermedad que se puede localizar en las ar-ticulaciones de miembros superiores e inferiores y en la columnavertebral, siendo más frecuente una localización múltiple (lo quellamamos poliartrosis). La artrosis es una enfermedad capaz deproducir dolor, pérdida de movilidad y deformación de las zonasafectadas, e incapacitar de forma muy importante, hasta el puntode ser la primera causa de incapacidad laboral permanente; fíjeseusted, por tanto, si se merece el título de enfermedad. Sin embar-go, existe la idea muy generalizada de que la artrosis es simplementeun desgaste articular. Este concepto tan simplista no es suficientepara entender este proceso.

Observar una articulación de forma muy esquemática (figura 1)puede ayudarnos a entender los cambios que se producen en la mis-ma, durante la presentación y el desarrollo de la artrosis (figura 2).Los extremos óseos que componen una articulación están recubier-tos de cartílago, que es un tejido firme y elástico que facilita el des-lizamiento de esas superficies óseas, y reparte y amortigua las car-

Fig. 1. Articulación normal. Fig. 2. Principio de artrosis.

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gas físicas. La estabilidad de la articulación se asegura mediantela cápsula, que es una especie de saco cuya parte interna está re-cubierta de una fina capa llamada membrana sinovial. Tambiéninfluyen los músculos, que se insertan en la cápsula y en el huesoperiarticular mediante tendones, y que refuerzan la estabilidad dela articulación.

La enfermedad artrósica se inicia en el cartílago articular, el cuales un tejido algo especial ya que carece de vasos sanguíneos y denervios. El cartílago está compuesto de células, llamadas condroci-tos, y de una especie de gel que baña a las células denominadomatriz extracelular. Los condrocitos son los que forman y renuevantodas las estructuras del cartílago, y la matriz está constituida porunas grandes moléculas proteicas (los proteoglicanos), las cuales semantienen fijas a una red de fibras colágenas que se disponen enforma de arco. Todos hemos tenido ocasión de ver el cartílagoen la articulación de algún animal, con ese aspecto blanco, naca-rado y brillante, lógicamente cuando está sano.

La artrosis se inicia cuando un cartílago es agredido por dife-rentes causas, y como consecuencia se reblandece, pierde resisten-cia, aparecen grietas y erosiones; ante esta situación, el hueso sub-condral reacciona, se hace más denso, crece por los lados y originalos osteofitos («picos de loro») que pueden percibirse fácilmente enuna radiografía. La membrana sinovial que se encuentra en la ar-ticulación se engrosa, aumenta de volumen y es capaz de producirun derrame de líquido sinovial.

Los condrocitos, las células que forman el cartílago, son las en-cargadas de mantener el equilibrio entre los procesos de degrada-ción y regeneración del cartílago articular; son pocas pero sabias ycon un protagonismo determinante en la aparición y progresión dela artrosis (figura 3). Todo esto da una idea de que la artrosis va másallá de un simple envejecimiento de las estructuras articulares.

En la columna vertebral, los cambios artrósicos se inician en los

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discos intervertebrales, algo así como unas almohadillas situadas en-tre las vértebras con el fin de amortiguar la carga de la columna.

Cuando estos discos se degeneran, pierden volumen, elasticidad ycontenido en agua, permitiendo la proximidad y el roce de las vér-tebras. Como consecuencia se produce el crecimiento del hueso,que forma los osteofitos, conocidos como «picos de loro» (figura 4).

La existencia de una artrosis no comporta obligatoriamente lapresencia de dolor. En ocasiones, la radiografía de la articulaciónmuestra la enfermedad, pero el paciente no aqueja ningún sínto-ma; esto es especialmente relevante en la columna vertebral.

Artrosis, por otro lado, no es lo mismo que reuma o reuma-tismo. Tenga siempre presente que cuando hablamos de reumatis-mo, nos estamos refiriendo a las enfermedades que se localizan en

Fig. 3. Artrosis evolucionada.

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cualquier parte de nuestro aparato locomotor: huesos, articulacio-nes, músculos, ligamentos, cartílago, membrana sinovial o discosintervertebrales. Por el contrario, las enfermedades denominadasdegenerativas o artrósicas forman uno de los grupos que se encua-dran dentro de las enfermedades reumáticas, muy importantes porsu frecuencia y repercusión sociosanitarias.

Por tanto no es correcto un diagnóstico de, simplemente, reu-matismo. Es necesario profundizar y saber qué enfermedad es enconcreto, sus características, su pronóstico, su tratamiento y, sobretodo, qué puede hacer usted para obtener mejores resultados.

Fig. 4. Artrosis de la rodilla(radiografía).

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PARA RECORDAR…

• La artrosis es una verdadera enfermedad y no simple-

mente una manifestación del envejecimiento.

• Las lesiones principales de la artrosis se localizan en el

cartílago.

• La artrosis no se cura, pero se puede controlar su evo-

lución siempre que el paciente y el médico colaboren

adecuadamente.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Se puede curar esta enfermedad?

Naturalmente, ésta es la pregunta quemás les importa a los enfermos, y la respues-ta, lamentablemente, es no. No obstante, yole haría otra pregunta que complementa laanterior, como las dos caras de una mismamoneda: ¿está usted dispuesto a colaborarpara evitar la aparición o frenar el avance dela artrosis? Porque aunque no se puede cu-rar, sí que se puede controlar su evolución.

Se trataría, por tanto, de establecer una relación, de aceptar unamutua responsabilidad en medidas complementarias que forman labase de una relación adecuada paciente-médico y viceversa (figura 5).

Fig. 5. Seamos «colegas» y demos ejemplo.

Dr. Javier Paulino

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Hay factores de riesgo que son modificables y que se tienen quecontrolar: obesidad, sobrecarga laboral, anomalías constitucionalesy la práctica del ejercicio y del deporte. En algunos de ellos elmédico tiene la máxima responsabilidad: detectar las alteracionesde los miembros inferiores que condicionan la vida laboral o de-portiva, explorar posibles desviaciones de columna con fines pre-ventivos… pero en otros es el paciente quien tiene dicha respon-sabilidad: poca mejoría puede esperar un enfermo que no modificauna obesidad o un sobrepeso.

También existen tratamientos que mejoran los síntomas y lossignos inflamatorios, y tratamientos antievolutivos que pueden fre-nar la progresión de la enfermedad.

¿Pueden mis hijos heredar la artrosis?

Un último punto en este capítulo surge de la duda y preocu-pación de que se trate de una enfermedad hereditaria y que, portanto, la podamos transmitir a nuestros hijos o a nuestros nietos.

En algunas familias existe lo que podríamos describir como unapredisposición genética a padecer artrosis, debido a la posibilidadde transmitir en sus genes alteraciones que puedan dificultar la fa-bricación de un cartílago articular normal. En el caso concreto dela artrosis en los dedos de las manos, se ha detectado una anoma-lía genética específica que afecta especialmente a las mujeres. Noobstante, y salvando la mencionada artrosis de los dedos, la heren-cia es únicamente uno más de los muchos factores que puedeninfluir en la aparición de la enfermedad. No hay, pues, que temerexcesivamente esta posibilidad ya que, en la mayoría de los casos,no tendrá un papel relevante.

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2

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA ARTROSIS?

DR. FRANCISCO J. BLANCO-GARCÍA

Reumatólogo. Servicio de Reumatología. Coordinador de la Unidad de

Investigación. Laboratorio de Investigación de las Enfermedades Reumáticas.

Complejo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña

La artrosis se produce por la destrucción y pérdida de un tejido—que forma parte de la articulación— llamado «cartílago ar-

ticular». En la artrosis, el cartílago se va agrietando y erosionandoprogresivamente, con lo que pierde grosor, pudiendo incluso llegara desaparecer por completo con el paso del tiempo. Con su desapa-rición se pierde la función de protección que posee el cartílago yquedan expuestos los extremos de los huesos que forman parte deuna articulación, originándose lo que popularmente se conocecomo «desgaste de la articulación» y el «rozamiento de hueso contrahueso».

Según se va produciendo la pérdida del cartílago, el hueso quese encuentra por debajo también se ve afectado. Ante esta situaciónel hueso lesionado responde haciéndose más duro y más denso.También se forma nuevo hueso que crece por los bordes de la ar-ticulación, a modo de «picos de loro», que reciben el nombre deosteofitos. Además, la membrana sinovial (un tejido que recubre elinterior de la articulación) se inflama y puede producir más líqui-do sinovial de lo normal (derrame articular); cuando esto sucede,la articulación con artrosis aparece hinchada.

La artrosis puede iniciarse debido a múltiples factores, cono-

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cidos como factores de riesgo, entre los que se incluyen factoresgenéticos, ambientales, metabólicos y traumáticos. Dependiendo dela articulación afectada, los factores de riesgo son distintos, y sepuede diferenciar entre factores generales, como la edad, osteopo-rosis, herencia y sexo; y factores locales de una articulación, comotraumatismos, alteraciones anatómicas y ocupación laboral delpaciente (tabla 1). Asimismo los factores de riesgo se pueden cla-sificar en función de si es o no posible actuar sobre ellos, reducien-do su presencia o incluso haciéndolos desaparecer. Este últimogrupo de clasificación de los factores de riesgo es realmente impor-tante porque supone un objetivo en todo tratamiento preventivode la artrosis. Se expone más detenidamente en el capítulo 6.

Factores de riesgo asociados con la presenciade artrosis

Los factores que se describen en esta sección son aquellos que de algu-na forma se asocian con el riesgo de desencadenar y padecer artrosisen alguna articulación. Entre ellos, cabe destacar los siguientes:

1. Obesidad. Son numerosos los estudios que demuestran la re-lación entre obesidad y artrosis de rodilla, de cadera y de manos.Sin embargo, no se conocen todavía los mecanismos por los quela obesidad favorece la aparición de la artrosis. Existen al menos tresteorías:

1) El sobrepeso aumenta la presión realizada sobre una arti-culación, y esto puede provocar la ruptura del cartílago.

2) La obesidad actúa indirectamente induciendo cambios me-tabólicos, tales como la intolerancia a la glucosa, hiperlipi-demia, que condicionan la degeneración del cartílago.

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3) Determinados elementos de la dieta que favorecen la obe-sidad producen daño en el cartílago, en el hueso y en otrasestructuras articulares.

La hipótesis más aceptada es la primera; pero ésta no explica-ría la relación que existe entre la obesidad y la artrosis de manos.

2. Ocupación y actividad profesional. El uso repetitivo y la so-brecarga mecánica a la que se someten algunas articulaciones en de-terminadas profesiones predispone a la aparición de la artrosis. Seha demostrado la asociación de la artrosis de rodilla con los traba-jos que exigen prolongadas y repetidas flexiones de esta articula-ción. Así, ya en 1952 algunos estudios encontraron que la preva-lencia de artrosis de rodilla, demostrada radiográficamente, era casi

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seis veces mayor en los mineros. De igual manera, los artesanos yprofesionales que utilizan mucho las manos presentan con mayorfrecuencia artrosis en dicha localización.

3. Actividad física. Es necesario diferenciar entre actividad fí-sica intensa y actividad física moderada. En este sentido, no hayduda de que la actividad física intensa, que podemos definir comola que realizan los deportistas profesionales, es un factor de riesgoque favorece la aparición de artrosis. La afectación de los meniscosy ligamentos, y la continuación de la práctica deportiva tras sufriralguna alteración en la articulación, predisponen a la enfermedad.Por el contrario, la actividad física moderada —no profesional—es necesaria para un buen funcionamiento de una articulación, eincluso puede prevenir la aparición y retrasar la progresión de laartrosis.

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4. Osteoporosis. Se ha postulado que una masa ósea reducida,como sucede en la osteoporosis, puede mejorar la capacidad óseade absorción de los traumatismos del hueso, y proteger así el car-tílago articular. En este sentido, no es frecuente que la artrosis y laosteoporosis estén presentes en el mismo paciente. Inversamente,un aumento de la dureza y densidad del hueso puede predisponera la artrosis.

5. Género. La relación del género con la artrosis es clara despuésde la segunda mitad de la vida adulta, aunque se desconoce la ex-plicación de esta diferencia. Hasta los 45 años, la artrosis de rodi-lla es rara y algo más frecuente en los hombres. Entre los 45 y los55 años, la frecuencia es similar en ambos sexos pero, a partir deesa edad, la enfermedad afecta de modo significativo a las mujeres.No sólo su incidencia es mayor en la población femenina, sinoque también es más severa y afecta a un mayor número de articu-laciones.

6. Edad. La edad es uno de los factores de riesgo que esta másestrechamente relacionado con la artrosis. Por este motivo la artro-sis es considerada una enfermedad asociada al envejecimiento delaparato locomotor. El mecanismo que provoca la asociación entreel envejecimiento y la artrosis es poco conocido. Entre las posiblescausas se incluyen cambios anatómicos de las articulaciones y al-teraciones biomecánicas o bioquímicas en el cartílago articular, quecomprometen las propiedades mecánicas del cartílago.

7. Menopausia. La frecuencia de la artrosis en la mujer experi-menta un brusco aumento con la pérdida de las hormonas sexua-les (menopausia). Sin embargo, no se ha podido demostrar que eluso de estrógenos tenga un papel protector en la artrosis de rodi-lla en la mujer.

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8. Raza. Existen diferencias raciales en la frecuencia de la ar-trosis de cadera (los asiáticos tienen menos artrosis que la raza blan-ca), pero en otras artrosis, como la de rodilla, los resultados sonsimilares en las diferentes etnias.

9. Genéticos. Actualmente se cree que la artrosis tiene un fuer-te componente genético. Sin embargo, todavía se desconoce la na-turaleza exacta de esta influencia genética. Parece ser que existenvarios genes, a los que se les atribuye entre el 50 y el 60 % del riesgode padecer la enfermedad.

10. Alimentación. La asociación entre artrosis y alimentación esun tema controvertido, aunque su relación está clara en la medidaen que un exceso de alimentación también se asocia con obesidad.Sin embargo, en este apartado nos referiremos a la alimentacióndesde un punto de vista cualitativo. Por ejemplo, la vitamina C esun potente antioxidante y tiene efectos beneficiosos sobre el car-tílago, por lo que puede tener efectos también beneficiosos sobrela artrosis. La vitamina D, además del efecto favorecedor en laosteoporosis, también puede frenar la progresión de la artrosis.

11. Alteraciones de la alineación de los ejes. Los trastornos de laalineación que pueda presentar una articulación afectan a la distri-bución de las cargas que actúan sobre ella y pueden, por lo tanto,influir en la aparición de la artrosis. El ejemplo más claro se pre-senta en la rodilla, donde las deformidades tipo genu varum (pier-nas en arco) son un claro factor de riesgo para padecer la artrosisde esta articulación.

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PARA RECORDAR…

TABLA 1: Factores de riesgo asociados con presencia de artrosis de rodilla

1. Factores no modificables

a. Genéticosb. Sexoc. Edad

2. Factores modificables

a. Obesidadb. Ocupación y actividad laboralc. Práctica de deporte profesionald. Alteraciones de la alineación (genu varum, valgum)e. Traumatismos previos sobre rodillaf. Fuerza del cuadrícepsg. Osteoporosis (densidad mineral ósea)h. Menopausia

• La aparición de la artrosis se incrementa con la edad, y

es más frecuente y más grave en el sexo femenino.

• Está ampliamente demostrada la relación entre la obe-

sidad y la artrosis de rodilla, de cadera y de manos.

• El uso repetitivo y la sobrecarga mecánica a la que se

someten algunas articulaciones en determinadas pro-

fesiones predispone a la aparición de la artrosis.

• La actividad física moderada —no profesional— no es

un factor de riesgo asociado a la artrosis, e incluso pue-

de prevenir su aparición y retrasar su progresión.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Por qué tengo yo artrosis?

La artrosis puede ser iniciada por múl-tiples factores, conocidos como factoresde riesgo responsables del padecimiento deesta enfermedad, entre los que se incluyenfactores genéticos, ambientales, metabólicosy traumáticos. De todos estos factores laobesidad, la edad y los antecedentes detraumatismos sobre la articulación son losque más claramente incrementan el riesgode padecer artrosis.

¿Es el deporte que hago el que me produce artrosis?

No es una cuestión sencilla de responder. Desde luego, hacerdeporte es muy beneficioso, en general, para todo nuestro organis-mo. Sin embargo, el deporte profesional condiciona una actividadexcesiva, con golpes y traumatismos sobre las articulaciones, quefavorecen la aparición de artrosis. Determinados deportes, como elfútbol o el rugby, tienen mucho más riesgo que otros, como la velao la natación. También influye el nivel al que se practique; en eldeporte aficionado, los riesgos son mucho menores. Por otra par-te, si la persona presenta ya algún factor de riesgo previo, comoanormalidades o lesiones en las articulaciones, la aparición de ar-trosis en ellas, es mucho más probable.

Los consejos para aquellos, que padeciendo la enfermedad,quieran realizar algún tipo de deporte, serían:

• Mantener una actividad física regular (incluyendo deportesno traumáticos) es incluso aconsejable en pacientes que yatienen artrosis.

Dr. F. J. Blanco-García

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• La natación, el ciclismo o el jogging (bien calzado y sobreterreno blando) son los deportes más recomendados paralos pacientes con artrosis.

• El deporte que agrave el dolor articular debe suprimirse.

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¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE Y DÓNDE PUE-DE APARECER LA ARTROSIS?

DR. SANTIAGO MUÑOZ FERNÁNDEZ

Hospital Universitario La Paz. Madrid

Síntomas generales de la artrosis

El síntoma que motiva la consulta médica es el dolor. Éste suele serde tipo «mecánico», el cual se caracteriza porque empeora al

mover o sobrecargar la articulación afectada y mejora con el reposo.En fases más avanzadas de la enfermedad el dolor puede hacerse másrebelde y continuo, necesitando para su alivio de un tratamientoanalgésico estable, no «a demanda». En algunos pacientes con artro-sis, el dolor se incrementa cuando cambia el tiempo; los cambios enla presión atmosférica podrían ser detectados por los receptores depresión de la articulación enferma y originar dolor. Se ha discutido,y se sigue discutiendo mucho hoy día, sobre cuál es la fuente deldolor articular en la artrosis, ya que el cartílago articular, que es elórgano que primero enferma en la artrosis, no tiene nervios en suinterior.

El dolor se acompaña con frecuencia de rigidez, que es la sen-sación de «entumecimiento» que aparece en las articulaciones alempezar a moverlas tras un período de reposo, y que mejora conla actividad. De manera característica, la rigidez matutina (al des-pertar) que se asocia a la artrosis suele durar menos de media hora.

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La rigidez articular también aparece en la artritis, pero ésta esmucho más prolongada y puede durar varias horas.

De forma paulatina, dependiendo de determinados factorespredisponentes, aparecen la limitación o incapacidad funcional de-terminada por una pérdida de la movilidad, la atrofia muscular,derivada del desuso, y la deformidad debida al engrosamiento de laspartes óseas de la articulación.

Otro de los síntomas frecuentes y característicos son la infla-mación de la articulación afectada, que suele cursar de forma inter-mitente (brotes) y los crujidos al mover la articulación.

Localizaciones de la artrosis

La artrosis puede afectar prácticamente a cualquier articulación delser humano, pero las localizaciones más frecuentes de esta enferme-dad son las manos, la columna,las rodillas, el primer dedo de lospies y las caderas (figura 1). Enotras articulaciones es más rara ydebe obligar al médico a descar-tar alguna enfermedad primariaque la motive, puesto que la ar-trosis puede ser una manifesta-ción secundaria de otra enfer-medad.

Fig. 1. Localizaciones más frecuen-tes de la artrosis.

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Artrosis de las manos

Las manos son la localización más frecuente de la artrosis. Dentro deellas, afecta preferentemente a las articulaciones interfalángicas dis-tales, la base del pulgar (artrosis trapeciometacarpiana denominadatambién rizartrosis) y a las interfalángicas proximales (figura 2). Afec-ta cuatro veces más a mujeres que a hombres y tiene un marcadocarácter hereditario, por lo que suele aparecer a edad temprana,incluso antes de los 40 años.

La artrosis de interfalángicas distales y proximales suele produ-cir dolor, inflamación y rigidez al principio de la enfermedad. Enun tiempo variable, de unos meses a varios años, el crecimientoóseo provoca las deformidades nodulares características denomi-nadas nódulos de Heberden, cuando afectan a las distales, y de

Fig. 2. Distribución de la artrosis en las manos.

Interfalángicas Distales

Interfalángicas Proximales

Metacarpofalángicas

Trapeciometacarpiana

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Bouchard, cuando afectan a las proximales. En este punto, el do-lor a menudo desaparece. Estas deformidades es raro que conllevenuna pérdida funcional significativa, aunque haya ciertos movimien-tos «finos» que no puedan realizarse normalmente.

La rizartrosis o artrosis trapeciometacarpiana o de la base delpulgar afecta al movimiento de pinza, y el dolor que produce sue-le ser más persistente que el de las interfalángicas.

Artrosis de rodilla

De las articulaciones periféricas, la rodilla es la segunda localizaciónmás frecuente de la artrosis. Predomina en las mujeres, suele serbilateral y está claramente relacionada con el sobrepeso y la obesi-dad. Al ser la rodilla una articulación básica en el soporte del pesocorporal, su afectación progresiva condiciona la autonomía y lamovilidad del paciente.

El dolor suele aparecer al caminar, subir o bajar escaleras o alagacharse. Cuando existe inflamación, el exceso de líquido arti-cular puede desplazarse a la zona posterior de la rodilla (hueco po-plíteo, comúnmente denominado «corva» por los pacientes) for-mando lo que se denomina un «quiste de Baker». Si este quiste essuficientemente grande, la tensión puede hacer que se rompa des-plazándose el líquido hacia abajo, a lo largo de la pierna, pro-duciendo un edema. En ocasiones, esto provoca un brusco dolorque, con el edema, puede ser confundido con una trombosis ve-nosa.

Las deformidades que provoca la artrosis en las rodillas puedendar lugar a un genu varo (rodillas en paréntesis) o genu valgo (ro-dillas en X) (figura 3). Se puede producir también una pérdidade la extensión completa de la rodilla así como la imposibilidad deflexionarla adecuadamente. En ocasiones, la presencia de fragmen-

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Fig. 3.

tos óseos (cuerpos libres intraarticulares) produce el bloqueo de larodilla por lo que el paciente, súbitamente, nota la imposibilidadde flexionarla o extenderla durante unos minutos.

Artrosis de cadera

Al tratarse de otra articulación de carga fundamental, su afeccióntambién condiciona la vida del paciente. Se relaciona claramentecon factores profesionales, como el trabajo agrícola o ganadero.También aparece con frecuencia de forma secundaria a otras enfer-medades, a veces congénitas, como la displasia de cadera.

El dolor aparece en la zona inguinal o en los glúteos, y se puedeirradiar por el muslo hasta la rodilla. Con frecuencia se confundecon una lumbalgia y sólo la exploración detallada del paciente porel médico ayudará a establecer el diagnóstico y a evitar pruebasinútiles. El dolor y la pérdida de la movilidad de la cadera produ-cen incapacidad funcional, de manera que los enfermos suelen te-ner dificultades para ponerse los calcetines, las medias o atarse loscordones de los zapatos.

Genu valgo Genu varo

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Artrosis de los pies

Aunque la artrosis puede afectar a cualquier articulación de los pies,la más característica es la afectación de la primera metatarsofalán-gica (base del dedo gordo). El sobrepeso o el uso de zapatos detacón alto son factores predisponentes. La artrosis de esta articu-lación puede producir la desviación de la misma hacia la parteinterna del pie (hallux valgus o «juanete») que, a su vez, provoca enel segundo dedo una deformidad «en martillo» la cual, al rozaren su cara superior con el zapato, derivará en una callosidad.

En el dedo gordo, la artrosis puede producir asimismo un ha-llux rigidus que se caracteriza por la pérdida de movilidad de la ar-ticulación, trastornos de la estática del pie y aparición de callosi-dades y dolor por sobrecarga en otros dedos.

Artrosis en otras localizaciones

A pesar de que la artrosis puede afectar a cualquier articulaciónperiférica, su aparición en otras localizaciones de las anteriormen-te señaladas es más rara y obliga a descartar enfermedades prima-rias asociadas a ella. Algunas actividades laborales condicionan laaparición de artrosis en ciertas articulaciones. Por ejemplo, los tra-bajos manuales pesados se relacionan con la artrosis de hombro ycodo (mineros, carpinteros, descargadores, limpiadores, etc.). Lasfracturas previas, si han causado un mal alineamiento óseo con de-formidad, pueden condicionar la aparición de artrosis de la articu-lación vecina. Esto puede ocurrir en el tobillo con las fracturas detibia, por ejemplo. También determinadas enfermedades de tipometabólico, como la condrocalcinosis o la hemocromatosis, pue-den producir degeneración articular.

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Artrosis de la columna vertebral

La artrosis afecta con frecuencia a distintas estructuras de la colum-na vertebral. Como en otras localizaciones, los cambios radiológi-cos incipientes de la enfermedad pueden detectarse incluso antesde los 40 años y, a menudo, puede que no produzcan ningún sín-toma. Otras veces mínimos cambios degenerativos ocasionan inten-sos síntomas, dependiendo del compromiso de estructuras que seproduzca.

La afectación es más frecuente en las zonas de mayor movili-dad de la columna: zonas medias y bajas de la columna cervical,zonas medias de la columna dorsal y últimas vértebras lumbares.Los síntomas son los comunes, ya descritos. Además, la artrosis dela columna es responsable de frecuentes contracturas de los múscu-los adyacentes a las vértebras, por lo que el enfermo nota exacer-baciones de intenso dolor y sensación de presión en el grupo mus-cular afectado.

Las deformidades producidas por la artrosis de columna pue-den producir la compresión de las raíces nerviosas que salen de lamédula hacia los miembros, a través de agujeros situados en lasvértebras, produciendo una ciática (en la columna lumbar) o unaneuralgia cervicobraquial (en la columna cervical). Éstas causandolor intenso y quemante, con hormigueos o calambres en losmiembros y que, en fases muy avanzadas, puede comprometerfunciones neurológicas como la fuerza y los reflejos. La artrosistambién puede comprimir la médula espinal, alteración grave queexige una descompresión quirúrgica.

Con frecuencia, síntomas comunes como el mareo y el vérti-go son atribuidos, por médicos no experimentados en reumatolo-gía, a la artrosis cervical. Sin embargo, desde un punto de vistariguroso, es bastante raro que la artrosis cervical pueda producirestos síntomas.

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PARA RECORDAR…

• El síntoma que motiva la consulta médica en la artro-

sis es el dolor de tipo «mecánico».

• Las localizaciones más frecuentes de esta enfermedad

son las manos, la columna, las rodillas, el primer dedo

de los pies y las caderas.

• La artrosis de rodilla y cadera pueden condicionar una

pérdida importante de la movilidad y de la autonomía

de los pacientes.

• Contrariamente a lo que se piensa, el mareo no es un

síntoma frecuente de la artrosis cervical.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Por qué me comenzó la artrosis

después de la menopausia?

Dada la conocida relación de la artro-sis con el sexo femenino se ha investigadomucho la posible influencia de las hormo-nas sexuales y las enfermedades ginecológi-cas en la aparición de esta enfermedad. Sinembargo, nunca se ha podido confirmar fe-hacientemente esta relación. Ni la meno-pausia incrementa el riesgo de artrosis, ni laterapia hormonal sustitutiva (estrógenoscon o sin progesterona) parece proteger deella. Como se ha comentado en el texto, los

síntomas de la artrosis pueden aparecer alrededor de la cuarta oquinta década de la vida, incluso antes. Por otro lado, el trastornohormonal repentino que se produce en la menopausia en estasmismas edades cursa con una sintomatología, a menudo muy pro-fusa, entre la que se incluyen los sofocos, sudores y dolores de ori-gen muscular. Si estos síntomas son severos y persiste el dolor, elestudio del mismo para descartar otros procesos hará que con fre-cuencia se encuentren signos radiológicos degenerativos en las ar-ticulaciones estudiadas, ya presentes anteriormente y que no pro-ducían aún síntomas. Por lo tanto, la aparición de dolor muscularen la menopausia es un síntoma frecuente de ésta y que no tiene,en muchos casos, relación con la artrosis.

¿Puedo tener artrosis y osteoporosis al mismo tiempo?

Al ser ambas dos enfermedades frecuentes, sí pueden coincidir.No obstante, hay tipos de artrosis (rodilla, cadera) que se asociana factores de riesgo, como la obesidad, la cual es un factor que fa-

Dr. Santiago Muñoz

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vorece el incremento de masa ósea, proceso contrario al que ocu-rre en la osteoporosis. Por lo tanto, en dichas articulaciones, artrosisy osteoporosis no suelen aparecer juntas.

¿La artrosis es una enfermedad de viejos?

Aunque la degeneración del cartílago articular se relaciona conla edad y, en muchos casos, se considera un evento inevitable en eltranscurso de la vida del ser humano, a lo largo del texto se hahecho énfasis en una idea: la artrosis puede aparecer también engente joven. Por ejemplo, la artrosis de manos, con marcado carác-ter hereditario, suele dar síntomas antes de los 50 años. En el es-tudio epidemiológico realizado en España en el año 2000 por laSociedad Española de Reumatología —estudio EPISER (tabla 1)—en el que se analizó, entre otras patologías, la frecuencia de laartrosis sintomática de rodilla y de manos, podemos observar cla-ramente que la artrosis no es una enfermedad exclusivamente deviejos (Figura 4).

TABLA 1: Frecuencia de aparición de la artrosis sintomática de rodilla y demanos en la población adulta española encontrada en el estudio EPISER,realizado por la Sociedad Española de Reumatología en el año 2000

Edad Artrosis de rodilla Artrosis de manos

20-29 0,4 % —30-39 0,7 % —40-49 3,5 % 1,1 %50-59 9,8 % 6,7 %60-69 28,1 % 15,3 %70-79 33,7 % 23,9 %>80 21,3 % 17,3 %

GENERAL 10,2 % 6,2 %

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Fig. 4. La artrosis aumenta con la edad, pero también existe en personasjóvenes.

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4

¿CÓMO SE PUEDE DIAGNOSTICARLA ARTROSIS? ¿CUÁL ES SU PRONÓSTICO?

DR. JESÚS TORNERO MOLINA

Presidente de la Sociedad Española de Reumatología. Jefe de Sección

de Reumatología. Hospital General Universitario de Guadalajara. Profesor

Asociado. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá

E l diagnóstico de una enfermedad es un proceso intelectual enel cual el médico, a partir de los síntomas referidos por su pa-

ciente y de los hallazgos que obtiene de la exploración física, cla-sifica la dolencia que aqueja al sujeto enfermo al que está atendien-do, conforme a unos cánones de uso universal establecidos por laciencia médica. Es éste, pues, un proceso que básicamente depen-de del paciente y de su médico, especialmente (como sucede en lamayoría de las enfermedades reumáticas) cuando la base que sus-tenta el diagnóstico es la clínica, es decir, el conjunto de impresio-nes y riqueza de mensajes y comunicación que se obtienen y recu-peran de la vecindad, cercanía y confianza de una relación. Resulta,por lo tanto, de notable interés para el lector, ya conocedor por ca-pítulos previos de este libro de otros aspectos de la artrosis, el po-der adentrarse en el complejo entramado de elucubraciones, filtrosy complementos utilizados por los médicos reumatólogos para con-firmar y afianzar el diagnóstico de esta enfermedad (tabla 1).

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El diagnóstico de la artrosis se debe basar en una correcta his-toria clínica la cual, a su vez, consiste en un interrogatorio (llama-do comúnmente anamnesis) y una exploración.

El profesional médico avezado y entrenado, a través de unaanamnesis bien organizada y dirigida, buscará obtener del relato del

TABLA 1. Orientaciones diagnósticas en la artrosis

* Articulaciones que habitualmente se afectan:— Columna vertebral.— Manos: articulación de la raíz del pulgar, articulaciones

entre falanges de los dedos.— Cadera.— Rodilla.— Pie: articulación entre el primer metatarsiano y la falan-

ge (dedo gordo del pie).

* Síntomas del paciente:— Dolor articular: mecánico.— Rigidez articular local.— Incapacidad funcional.

* Hallazgos del médico:— Crepitación.— Agrandamiento articular.— Limitación de la movilidad articular.— Alteraciones en la alineación de los huesos (rodilla, de-

dos de manos).— Exclusión de lesiones en partes blandas y en el hueso.

* Estudio radiológico por radiografía simple:— El espacio articular se estrecha: los huesos se aproximan

entre sí en la articulación.— El hueso que está articulándose se vuelve más compacto

(eburnización).— El hueso que se está articulando crece hacia fuera y en

sentido marginal (osteofito).

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paciente todos aquellos datos que le ayuden a la clasificación de laenfermedad, incluyendo en primer lugar: 1) la edad: la artrosis esuna afección propia de las edades medias o tardías de la vida; 2) laprofesión: determinadas ocupaciones laborales (con exigencias me-cánicas altas para el aparato locomotor) predisponen al padecimien-to de artrosis, incluyendo las tareas agrícolas, el uso de martillosneumáticos, la insuficiente o mala mecanización del trabajo; 3) losantecedentes personales: el haber sufrido en la infancia, adolescenciao juventud, grandes traumatismos y fracturas, o determinadas en-fermedades articulares (displasias epifisarias, enfermedad de Perthes,artritis infecciosas, metabólicas o por cristales) puede explicar laaparición de la enfermedad, incluso en edades atípicas, por tempra-nas; 4) los antecedentes familiares: algunas formas o localizaciones deartrosis, especialmente la artrosis nodular de las manos, presentanun elevado grado de influencia genética, con mayor incidencia enlas mujeres.

Una vez completado el paso anterior, que consideramos comoprimero e inicial en la búsqueda del diagnóstico, su médico le pre-guntará directamente por sus síntomas. Usted, enfermo con artro-sis, comunicará probablemente a su médico los siguientes síntomas,que también puede ver más desarrollados en el capítulo 3:

1) Dolor articular: el dolor es una experiencia subjetiva (na-die, salvo nosotros mismos sabemos de su cualidad e inten-sidad) debida a un daño corporal en la articulación de-generada y enferma. El dolor de esta enfermedad sueleaparecer cuando se exige un esfuerzo mecánico a la articu-lación en la que se asienta (por ejemplo, estar de pie o an-dar cuando se trata de la rodilla, la cadera o la columnalumbar), pero que mejora con el reposo. Este dolor que losmédicos llamamos mecánico es típico de la artrosis y per-mite diferenciarla de las artritis, en las que hay dolor con

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el movimiento, pero también e incluso mayor con el des-canso.

2) Rigidez articular: en la artrosis, la articulación o articulacio-nes enfermas se vuelven rígidas, pierden elasticidad y seadaptan mal al movimiento tras un período de descanso.

3) Incapacidad funcional: el enfermo con artrosis puede refe-rir pérdida de capacidad para realizar actividades laborales,de ocio o de cuidado personal, cuando en las mismas seejerza una solicitud o demanda de la articulación enferma.

Con el paso anterior, su médico dispondrá ya de datos sobre-salientes que le están orientando. La fase siguiente del procesomédico es la exploración física. ¿Qué es lo que buscamos en su or-ganismo que nos permita dirigir nuestra pericia profesional enca-minada al diagnóstico? Fundamentalmente, los siguientes datos:

1) La presencia de obesidad: existe una amplia evidencia en laliteratura médica, trasfondo generalmente del sentido co-mún, de la asociación entre el excesivo peso corporal y laartrosis de rodillas.

2) La aparición de crepitación (sensación similar al roce de doshojas de cuero seco y curtido) o la presencia de crujidos en losmovimientos reproducidos por un médico sobre una articu-lación.

3) El agrandamiento articular: en la artrosis pueden agrandar-se las articulaciones por dos motivos: porque exista inflama-ción y se acumule más líquido en ellas, o, sobre todo, por-que crezca el hueso y aumente el perímetro articular. Estaúltima situación es fácilmente visible en las articulacionesde los dedos donde aparecen nodulaciones muy típicas quese conocen con el nombre de nódulos de Bouchard (siasientan en la articulación entre la primera y segunda falan-

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ge) o nódulos de Heberden (si se observan en la unión entrela segunda y tercera falange) (figura 1).

4) La limitación de los movimientos activos articulares, la defor-midad de la articulación o la presencia de tumefacción, hin-chazón o derrame. En algunas articulaciones, especialmenteen la rodilla, pueden aparecer por el daño del menisco,episodios de bloqueos o fallos articulares.

5) Alteraciones en la alineación: la artrosis no suele alterar laalineación articular, salvo en la rodilla donde puede ar-quear las piernas (figura 2) y en las articulaciones de losdedos, donde se pueden producir desviaciones de las úl-timas falanges.

6) La localización de los signos (es decir, de los hallazgos que elmédico objetiva en su exploración) dentro de las articula-ciones de nuestro cuerpo: la artrosis no suele afectar habi-tualmente a las articulaciones del hombro, codos, muñecasni tobillos; encontrar artrosis en estas localizaciones hacenecesario descartar otras enfermedades reumatológicas.

Una vez obtenidos los datos del interrogatorio y del examen oexploración física, los médicos estamos en condiciones de estable-cer la sospecha diagnóstica. Este proceso es la esencia del quehacermédico, por mucho que pueda resultar largo y, en cierta manera«atípico», en un siglo tan tecnificado y maquinizado como el nues-tro, en el que nos fiamos, a veces, más de los aparatos que de laspersonas. Es importante, por ello, reconocer la importancia en lainversión de tiempo y recursos en esta actividad médica, y ser cons-cientes de que no existen aparatos que la sustituyan, para podercomprender la complejidad de esta actividad en el ejercicio de lamedicina del aparato locomotor.

Finalizada la relación humana recurrimos, no obstante, a la téc-nica. ¿Qué instrumentos nos proporciona para soportar el diagnós-

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Fig. 1. Artrosis de las manos: se observa el agrandamiento con aspectonodular de las articulaciones de los dedos y la desviación en la alineación,sobre todo en la última falange y en algunos dedos.

Fig. 2. Alteraciones en la alineaciónde una articulación producida por laartrosis: el paciente presenta una des-viación hacia fuera de la rodilla («genuvalgo»).

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tico? La radiología simple, en cualquier localización articular, ayu-da sobremanera al diagnóstico: la presencia de signos radiológicosde estrechamiento o disminución del espacio articular entre loshuesos (por desgaste del cartílago), el aumento de la densidad ósea—que se llama esclerosis en el lenguaje médico— y, sobre todo, lososteofitos (ganchos o picos de hueso que crecen en los bordes alterminar el tejido óseo) suponen una ayuda definitiva (figura 3).

Los análisis habituales de sangre y orina aportan poco al diagnós-tico. Sin embargo, dado que la artrosis es una enfermedad duraderaque necesita de un tratamiento sintomático con medicamentos quepueden perjudicar a otros sistemas corporales, es aconsejable siempredisponer de la certeza de que el enfermo con artrosis no padece ningu-na enfermedad hepática o renal que contraindique el uso de esta me-dicación. Por eso los médicos solicitamos este tipo de análisis.

Fig. 3. Radiografía de una artrosis de rodilla donde se pueden apreciar elacercamiento de los huesos entre sí, la compactación ósea (que vuelve alhueso más blanco) y el crecimiento del hueso, más allá de sus límites nor-males.

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Si se acumula líquido sinovial en las articulaciones de un pa-ciente con artrosis se debe extraer para aliviar su dolor. Además sepuede analizar. Generalmente suele ser un líquido claro y transpa-rente, de color amarillento, algo viscoso, con pocas células y sinpresencia de cristales (habituales en otras enfermedades, como lagota) ni hallazgos de infección. Los líquidos articulares que presen-tan estas características los llamamos líquidos mecánicos.

Finalmente, en ocasiones el proceso diagnóstico en la artrosis sedebe completar investigando, si los síntomas del paciente además deatribuirse al desgaste articular pueden explicarse por otras dolenciasque, con frecuencia, se asocian a esta enfermedad. Aquí incluiríamoslas lesiones de las partes blandas del aparato locomotor (tendones, li-gamentos y bolsas sinoviales) así como las del hueso.

Es importante volver a insistir en que el diagnóstico de la ar-trosis se basa en el relato del paciente, en la investigación pericialdel médico y en unas pocas pruebas complementarias, que proba-blemente podríamos reducir a la radiografía convencional de lasarticulaciones. Los avances indudables de la técnica de diagnósti-co por la imagen, a saber tomografía axial computerizada (TAC oescáner en el lenguaje coloquial) y la resonancia nuclear magnéti-ca, son muy útiles en determinadas circunstancias, no todas nimucho menos, de las que se presentan en la cotidianeidad de laatención médica. Como siempre sucede, además, estas técnicasdeben estar indicadas siguiendo una sospecha clínica. Pedirlas sinesta premisa puede ser contraproducente, como más adelante ve-remos.

Usted, paciente con artrosis, ha sido correctamente diagnosti-cado de la misma. Ahora necesita indudablemente conocer su pro-nóstico. La artrosis no es una enfermedad que se pueda curar (laverdad es que a día de hoy son pocas las enfermedades crónicas quetengan curación). Pero, al igual que sucede con otras enfermeda-des similares, la artrosis tiene numerosas alternativas terapéuticas

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médicas, quirúrgicas y de terapia física que pueden servir para sualivio y mejora del pronóstico. La ciencia médica ha proporciona-do, aporta y seguirá sirviendo numerosos medicamentos que aliviensu dolor (cada vez con menos efectos secundarios), detengan oenlentezcan la progresión de su enfermedad y, en el caso más avan-zado, sustituyan su articulación enferma por un recambio artificial.Son, además, numerosos los esfuerzos y proyectos de investigaciónque intentan, desde la base de la medicina, resolver el problema desalud que usted padece. Quisiéramos por ello, hacerle llegar desdeestas líneas un mensaje positivo, optimista y esperanzador. La ar-trosis no acorta la esperanza de vida per se y, con la salvedad de lalimitación física que ocasiona, es fácil que usted pueda desarrollarsu vida intelectual y familiar con plenitud. En otros capítulos deeste libro encontrará información más detallada sobre el tratamien-to de la artrosis.

PARA RECORDAR…

• El diagnóstico de artrosis se hace fundamentalmente

con el interrogatorio del paciente (anamnesis) y la ex-

ploración física.

• La radiología es muy útil en el diagnóstico, mientras

que los análisis no suelen aportar datos importantes.

• La artrosis no se puede curar pero existen alternativas

terapéuticas que permiten mantener la calidad de vida.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Me puedo quedar inválido por

la artrosis?

La Organización Mundial de la Salud(OMS) ha establecido una secuencia deacontecimientos que se inician en la enferme-dad, y que a través del deterioro, la incapaci-dad y la minusvalía explican el impacto de ladolencia. El deterioro es la lesión orgánicaque tienen sus articulaciones con artrosis; laincapacidad es la dificultad para realizar unaactividad concreta (como por ejemplo, cami-nar) y la minusvalía es el menoscabo produ-cido para realizar una tarea importante social

o profesional, como atender a su familia o acudir a su trabajo.Es por ello que la respuesta a esta pregunta no es sencilla ni

fácil. El poder de la artrosis para originar una minusvalía dependebásicamente del proyecto vital de la persona que la padece; el im-pacto objetivo y mensurable de la artrosis es posible de estimar condiferentes instrumentos, su capacidad de respuesta al cambio tam-bién, pero en definitiva nadie conoce mejor que el sujeto enfermode artrosis cuánto y cómo le afecta su enfermedad.

Los datos oficiales no son concluyentes. La mayor parte de losestudios de discapacidad se han basado en calcular la repercusióneconómica de la incapacidad laboral, pero en nuestro ámbito lamayor parte de los casos de artrosis se dan en sujetos ancianos yamas de casa, cuyo coste de discapacidad es muy difícil o imposi-ble de cuantificar (es proyecto de nuestra Sociedad Española deReumatología estudiar este fenómeno).

En cuanto a la discapacidad laboral, en nuestro país las enfer-medades reumáticas representan la tercera causa de incapacidad

Dr. Jesús Tornero

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temporal (los procesos dolorosos de la columna vertebral y la ar-trosis periférica y desarreglo interno de rodilla son causas impor-tantes de la misma) y la primera de invalidez permanente (con laartrosis como responsable de la mitad de estos procesos). Por ellose hacen esfuerzos constantes dirigidos a las Autoridades Sanitariaspara hacerles llegar la importancia de este conocimiento. Dado quelos trabajadores con artrosis que tienen que abandonar el merca-do laboral como consecuencia de esta enfermedad se encuentran enla plenitud de su capacitación profesional resultaría lógico asumircon interés el abordaje integral de este problema.

La capacidad de sustitución protésica articular en las articula-ciones de carga, como son la cadera y la rodilla, ha reducido no-tablemente (aunque no ha anulado) la posibilidad de que un en-fermo con artrosis dependa de otras personas para la realización delos actos cotidianos de la vida.

¿Por qué no me hace una resonancia o un escáner?

Estas dos técnicas complementarias de diagnóstico por imagenson de gran precisión y utilidad en la medicina del aparato loco-motor, pero se deben solicitar cuando existe una sospecha clínicafundamentada. No son necesarias para el diagnóstico general de laartrosis. Además, el pedirlas innecesariamente puede incluso sercontraproducente e inducir a error, pues se sabe que hay muchaspersonas que presentan, por ejemplo, anomalías asintomáticas enlos discos de la columna vertebral que no son el origen de las mo-lestias de un paciente concreto. ¿Cuándo se deben, entonces, soli-citar? En contadas ocasiones, como las siguientes:

a) Cuando aparezca, además del dolor de la artrosis en la co-lumna vertebral, una irradiación del mismo, es decir que lamolestia descienda desde la columna por una extremidadsuperior o inferior y llegue hasta la mano o el pie, con sen-

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sación de hormigueo y a veces de falta de fuerza (en estecaso la resonancia o el escáner pueden confirmar la sospe-cha de una hernia discal o de un crecimiento del huesovertebral que está comprimiendo una raíz nerviosa).

b) Cuando se sospeche que la artrosis de la columna vertebralha estrechado el canal que forman las vértebras y por don-de descienden las estructuras nerviosas.

c) En los raros casos en que se piense que la artrosis de la co-lumna vertebral pueda estar comprimiendo la médula espi-nal en la región cervical o el final de la misma (lo que seconoce como «cola de caballo») en la región lumbar.

d) Para estudiar meniscos y tendones internos de la rodilla.e) Para estudiar los huesos que rodean la articulación, especial-

mente el fémur y la tibia en la rodilla, que pueden sufrirzonas de falta de riego, como si fueran infartos, como com-plicación de la artrosis.

Agradecimientos

A los doctores Atero Carrasco, Beltrán Fabregat y Mulet por susimágenes que ilustran el texto y corresponden al Banco de Imagende la Sociedad Española de Reumatología.

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¿QUÉ IMPORTANCIASOCIOECONÓMICA TIENE LA ARTROSIS?

DR. ENRIQUE BATLLE-GUALDA

Médico adjunto. Sección de Reumatología. Hospital General Universitario de

Alicante. Profesor asociado. Facultad de Medicina. Universidad

Miguel Hernández. Alicante

La artrosis es una enfermedad con una gran repercusión so-cioeconómica. Esto se debe a varios motivos, entre ellos que

es una de las enfermedades más frecuentes en la población gene-ral, que se trata de un proceso crónico, que aumenta con la edad,y que a menudo afecta a las rodillas y caderas, esenciales para rea-lizar los movimientos de desplazamiento.

En todos los países de nuestro entorno, cuando se realizan es-tudios sobre la salud de la población se observan de forma sistemá-tica los mismos hallazgos: la artrosis siempre es la dolencia máscomún en la población general, por encima de procesos tan fre-cuentes como la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovas-culares, la bronquitis crónica o la diabetes. Alguien puede pensarque la artrosis no es una enfermedad que amenace la vida ni cau-se problemas graves como las enfermedades respiratorias o cardía-cas. Cierto, pero produce dolor y discapacidad a un gran númerode personas lo que ocasiona un enorme coste social.

Las mejores condiciones de vida y el progreso en las ciencias dela salud han producido un aumento notable de la esperanza de vida

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en las sociedades occidentales, y actualmente no resulta raro sobre-pasar los 80 años. En nuestro país entre un 15 y un 20 % de lapoblación general de más de 20 años tiene artrosis. La artrosis sueleaparecer a partir de los 40-50 años de edad. Aunque es poco fre-cuente en las personas jóvenes, la artrosis aumenta rápidamente conla edad, lo que significa que cuanto mayores sean las personas másprobabilidades existen de padecerla, de forma que llega a ser unadolencia casi constante en el anciano de 80 años. Es bastante másfrecuente en las mujeres que en los varones; en algunos grupos deedad, casi el doble. A partir de los 50 años una de cada cuatropersonas tiene artrosis, y a partir de los 70 una de cada dos. Losdatos de un estudio epidemiológico realizado por la Sociedad Es-pañola de Reumatología (EPISER) muestran que, por encima delos 65 años de edad, el 19 % de la población española tiene unaartrosis sintomática de manos y el 28% una artrosis sintomática derodilla, es decir, con dolor y en muchos casos también discapaci-dad. Si tenemos en cuenta que en nuestro país en el año 2000 lapoblación de 65 o más años se calculaba en 6.700.000 personas,se puede afirmar que actualmente 1.943.000 españoles padecen ar-trosis sintomática de rodilla.

TABLA 1: Frecuencia absoluta y relativa de artrosis sintomática de rodilla enla población adulta española por grupos de edad y sexo

Edad hombres Mujeres Total

20-29 — 2 (0,9 %) 2 (0,4 %)30-39 2 (1,0 %) 1 (0,4 %) 3 (0,7 %)40-49 4 (2,4 %) 9 (4,4 %) 13 (3,5 %)50-59 8 (5,5 %) 24 (13,3 %) 32 (9,8 %)60-69 27 (18,1 %) 61 (37,2 %) 88 (28,1 %)70-79 13 (16,7 %) 56 (44,1 %) 69 (33,7 %)80+ 4 (14,3 %) 12 (25,5%) 16 (21,3%)

Total* 5,7 % (3,9-7,5) 14,0 % (12,5-15,5) 10,2 %(8,5-11,9)

* En prevalencia estimada más intervalo de confianza del 95 % entre paréntesis.

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Al pensar en el coste de una enfermedad, la primera mirada sedirige inevitablemente al coste del tratamiento. Éste incluye no sóloel gasto farmacéutico, sino todos los gastos derivados de su diag-nóstico y seguimiento. Son los que se denominan costes directos. LaSociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Españo-la de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) realizaron afinales de 2003 el estudio ARTROCAD, con el objetivo de evaluarla utilización de los recursos sanitarios y la repercusión socioeco-nómica de la artrosis sintomática de rodilla y cadera en 1.071 en-fermos, de más de 50 años, en el ámbito nacional. El 70% de losenfermos del estudio ARTROCAD tomaba antiinflamatorios noesteroideos y el 70 % recurría a los analgésicos. En el mismo estu-dio se vio que el 43 % combinaba ambos tipos de fármacos al mis-mo tiempo. El 61 % tomaba, además, algún fármaco gastroprotec-tor. Otros datos relevantes pueden ser que, en los últimos seismeses, los enfermos con artrosis de rodilla o cadera habían realizadouna media de seis visitas al médico de cabecera, y la mitad habíaconsultado con algún otro especialista del sistema público. En esemismo período se les había realizado 596 análisis de sangre, 854radiografías de rodilla y 387 de cadera en el seguimiento de su en-fermedad. Además el 13 % de los enfermos precisaron de un ser-vicio de urgencias y el 4% fueron hospitalizados por su artrosis. Yafuera del sistema público, esos mismos enfermos habían realizadounas 2.600 visitas en los últimos seis meses a diferentes profesio-nales, fundamentalmente relacionados con la fisioterapia y el ejer-cicio. Con respecto a la cirugía, en España se colocan unas 30.000prótesis al año, entre rodilla y cadera, y aunque no todas por ar-trosis, sí suele ser ésta la indicación más frecuente. En el estudioARTROCAD llevaban una prótesis el 12% de los enfermos con ar-trosis de rodilla y el 20 % de los enfermos con artrosis de cadera.

Los costes indirectos de una enfermedad son mucho más difícilesde contabilizar; son aquellos que valoran la repercusión sobre la ac-

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tividad laboral, las relaciones sociales o la necesidad de ayuda deotras personas. Se estima que los costes indirectos de la artrosis sonde 2 a 5 veces mayores que los directos.

A pesar de ser más frecuente en las personas mayores, la artrosispuede aparecer antes de la edad de jubilación y por tanto interfe-rir con la actividad laboral de los pacientes. De hecho, la artrosises la causa más frecuente de incapacidad laboral. Este impacto serámayor en aquellas ocupaciones que precisen permanecer de pie,hacer movimientos de flexión o desplazamiento o realizar esfuer-zos como en la agricultura, la albañilería, el transporte de mercan-cías, el comercio, la hostelería, etc. En realidad sólo las ocupacio-nes más sedentarias pueden ser bien toleradas por algunos enfermoscon artrosis avanzada. Por supuesto, esto no significa que cualquierartrosis incapacite para la actividad laboral, pues una afección levepuede ser perfectamente compatible con la misma, aquí estamoshaciendo referencia a los casos más avanzados. En este sentido, laartrosis puede ser causa de baja laboral temporal, en especial du-rante las épocas de mayor dolor, pero si la enfermedad avanza pue-de obligarnos a cambiar nuestra actividad laboral por otra másadecuada a nuestra situación o, en el peor de los casos, a abando-nar la actividad laboral. Esto conlleva a que la artrosis cause enor-mes costos en pérdidas de jornadas laborales, indemnizaciones ypensiones por incapacidad. En el estudio ArtroCad, descrito másarriba, se observó que la tercera parte de los enfermos laboralmenteactivos estaban de baja en el momento de la entrevista, la mayoríadurante un mes y a causa de la artrosis; habiendo dejado de trabajarun total de 4.377 jornadas en los últimos seis meses. Los restantesenfermos, sin trabajo o jubilados, no pudieron hacer su actividadprincipal durante 25.000 días en los últimos seis meses. En defi-nitiva, este grupo de algo más de 1.000 enfermos, perdió alrede-dor de 30.000 jornadas en seis meses, a causa de la artrosis, de las183.000 que vivieron, lo que representan el 16 % de su vida.

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Los enfermos con artrosis presentan otras limitaciones más di-fíciles de valorar, en especial si se quieren cuantificar en euros, peroque no son menos relevantes. Por ejemplo, en ARTROCAD, el20 % de los enfermos con artrosis de rodilla o cadera no podíaandar más de 500 metros. Estas cifras ponen de manifiesto la no-table discapacidad y pérdida de autonomía que puede suponer laartrosis de rodillas y caderas. También estudiamos las condicionesde la vivienda encontrándonos que el 25 % de los enfermos vivíanen un tercer piso o más arriba, el 60 % de las viviendas carecían deascensor y la mayoría no habían realizado ningún tipo de reformapara adaptar su vivienda, como modificaciones en el cuarto de bañoo aseo, para mejorar su accesibilidad. El 18 % de los encuestadosvivían solos. Por otra parte, la mitad de los encuestados necesita-ba algún tipo de ayuda para realizar las actividades cotidianas másbásicas, como limpiar la casa y cocinar; hacer las compras y losrecados; andar, pasear y salir a la calle; y, por último, vestirse y

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asearse. En consonancia con lo anterior, algo más de la cuarta parteprecisaban de transporte para ir a su médico de cabecera, y uno decada cinco necesitaban que se les acompañase. Es evidente que granparte de estas actividades son cubiertas por otros miembros de lafamilia lo que supone un coste adicional nada despreciable paraestas personas que va más allá de lo puramente económico en elsentido de que, mientras atienden a su familiar, no pueden hacerotras actividades.

En los párrafos anteriores hemos visto la importante repercu-sión socioeconómica de la artrosis, en especial cuando ésta afectaa las rodillas o las caderas. La gran relación que la artrosis tiene conla edad y su baja mortalidad ha contribuido a que sea considera-da como algo inevitable y propio de la vejez, con cierta tendenciaa caer en el olvido en cuanto a las prioridades en la distribución delos recursos con fines sociales. Al lector quizá le venga a la menteaquel famoso refrán: «Mal de muchos, consuelo de tontos». Sinembargo, hemos visto las dificultades que tienen estos enfermos

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para trabajar y vivir de forma autónoma, con el notable coste quesupone para la sociedad. Es responsabilidad de todos poner demanifiesto esta situación y exigir una mayor atención de nuestrospolíticos y gestores sanitarios y sociales hacia un problema tan re-levante para la vida cotidiana de muchas personas.

PARA RECORDAR…

• La artrosis es la enfermedad más frecuente en la pobla-

ción general, y el número de personas con artrosis está

aumentando como consecuencia de la mayor esperan-

za de vida y el envejecimiento de la población.

• La artrosis afecta con frecuencia las rodillas y las cade-

ras limitando la capacidad para moverse, desplazarse y

por tanto la autonomía de los enfermos.

• La artrosis es una de las principales causas de discapa-

cidad y, en España, la primera causa de incapacidad la-

boral permanente.

• Los costes económicos de esta enfermedad, tanto direc-

tos (costes de tipo médico) como indirectos (costes de

tipo social), son muy importantes.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Puedo perder mi trabajo por cul-

pa de la artrosis?

La mayoría de los enfermos no perde-rán su trabajo a causa de la artrosis. Antesde los 65 años, la artrosis suele cursar consíntomas compatibles con el desempeño dela actividad laboral. Algunas personas consíntomas más intensos pueden precisar dealgún tipo de adaptación del puesto laboralo tratar de modificar su ocupación para rea-

lizar tareas más acordes con su capacidad funcional, por ejemplocambiar su puesto para evitar estar de pie, o no tener que hacerflexiones de tronco o rodillas. Es evidente que esto depende de lasposibilidades del entorno laboral de cada paciente. Lamentablemen-te, en un pequeño número de personas, la artrosis puede ocasionarserios problemas para el adecuado desempeño de su actividad labo-ral y tendrán que abandonar su trabajo. Se estima que algo menosdel 5 % de los enfermos con artrosis perderán su trabajo por dichomotivo. Esto es más frecuente en aquellas actividades que precisande esfuerzos físicos, donde a veces el mantenimiento de la actividadpuede, además, agravar el curso de la enfermedad. En el capítulosobre repercusión socioeconómica de la artrosis, encontrará el lectormayor información sobre el impacto que la artrosis tiene en la acti-vidad laboral. Como se describe en dicho capítulo, la artrosis es laprimera causa de incapacidad laboral permanente en nuestro país.

¿Tengo derecho a una minusvalía o a una incapacidad?

Cualquier persona con artrosis sintomática y limitación funcio-nal tiene derecho a un reconocimiento de su discapacidad y pue-

Dr. E. Batlle-Gualda

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de acceder a las ayudas económicas y sociales previstas para talescasos. Existen dos formas diferentes de obtener este reconocimientooficial y que no son incompatibles. Ambas cuentan con una pre-cisa legislación que las regula.

En España cualquier persona con alguna discapacidad o defi-ciencia puede solicitar el certificado de minusvalía, documento queacredita su grado de minusvalía. Normalmente se puede solicitara los Servicios Sociales Municipales; de todas formas el interesadopodrá obtener información de la Trabajadora Social del Centro deSalud. Un Tribunal Médico evaluará cada caso, con una entrevis-ta personal junto a la documentación aportada, y, tras la aplicaciónde un baremo oficial muy detallado, emitirá el correspondientecertificado de minusvalía con su clase y grado. El grado de minus-valía se puede revisar. El certificado de minusvalía tiene diferentesventajas y aplicaciones como por ejemplo poder solicitar una pen-sión no contributiva, desgravación fiscal, descuentos en transpor-tes públicos u otros servicios, ventajas para las empresas que con-tratan minusválidos, etc. Por tanto es conveniente ante cualquierdiscapacidad, lesión, o deficiencia irreversible contar con él conindependencia de la edad y situación laboral.

La petición de una incapacidad hace referencia a la actividad la-boral y, por tanto, en nuestro caso es aplicable a cualquier personacon artrosis que tenga una discapacidad para realizar su actividadlaboral. En estas circunstancias sí podrá solicitar una incapacidad.Normalmente ésta se cursará tras agotar el plazo de incapacidadtransitoria (período de baja laboral que finaliza tras 18 meses, sibien en casos especiales se puede prorrogar hasta 30 meses). Sesolicita al Instituto de Seguridad Social a través de los denomina-dos Equipos de Valoración de Incapacidades que, tras valorar cadacaso con una entrevista personal, y teniendo en cuenta la documen-tación presentada, emitirán su dictamen sobre el derecho a la in-capacidad permanente y el grado de la misma. El lector encontra-

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rá información en la página web: www.seg-social.es. La legislaciónactual admite varios tipos de incapacidad:

• INCAPACIDAD PERMANENTE PARCIAL para la profesión habituales aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al tra-bajador una disminución no inferior al 33 % en su rendi-miento normal para dicha profesión, sin impedirle la reali-zación de las tareas fundamentales de la misma.

• INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL para la profesión habitual esla que inhabilita al trabajador para la realización de todas lastareas o de las fundamentales de dicha profesión, siempreque pueda dedicarse a otra distinta.

• INCAPACIDAD PERMANENTE ABSOLUTA para todo trabajo es laque inhabilita por completo al trabajador para toda profe-sión u oficio.

• GRAN INVALIDEZ es la situación del trabajador afecto de inca-pacidad permanente y que, por consecuencia de pérdidasanatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra per-sona para los actos más esenciales de la vida, tales comovestirse, desplazarse, comer o análogos.

Cada uno de estos grados en que se clasifica la incapacidad per-manente dará derecho, en su caso, a la correspondiente prestacióneconómica por incapacidad permanente. El grado de incapacidadtambién se puede revisar.

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6

¿CÓMO PUEDO MEJORAR LAENFERMEDAD Y EVITAR QUE PROGRESE?

DR. PERE BENITO-RUIZ

Servicio de Reumatología del IMAS. Hospital del Mar y Hospital

de l’Esperança. UAB. Barcelona

Como en otras muchas enfermedades, y no solamente las delaparato locomotor, el tratamiento actual de la artrosis está lejos

de poder ser considerado curativo. No obstante, cada vez es más evi-dente que la intervención temprana y los tratamientos preventivos sonde capital importancia para la evolución posterior de la enfermedad.

La artrosis, una vez instaurada, afecta a los pacientes de formasdistintas, de tal manera que no hay un patrón general de evoluciónpara ninguna articulación. En algunas personas la enfermedad sedesarrolla más rápidamente o los síntomas son más graves que enotras. Las lesiones que se producen en el cartílago no se regeneran,pero la evolución (a lo largo de muchos años) no se produce deforma continua sino intermitente, alternándose fases de progresióncon otras de remisión. La periodicidad de estas crisis es imprede-cible. Por todos estos motivos, el tratamiento de la artrosis debe serindividualizado y ajustarse a las articulaciones afectadas.

Mejorar una articulación artrósica implica realizar un correc-to tratamiento. Éste se explicará más detenidamente en posterio-res capítulos pero, como norma general, los objetivos del tratamien-to de la artrosis son:

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1) Controlar los síntomas, es decir, el dolor.2) Mantener la función de la articulación.3) Reducir al máximo su progresión.

De acuerdo con estos principios, el tratamiento de la artrosisse puede clasificar en dos grandes grupos terapéuticos:

1) Tratamientos que reduzcan el dolor, principal síntoma de laartrosis, y que puede ser realizado con medicamentos o sinellos. Este tratamiento dirigido únicamente a combatir lossíntomas, a pesar de lo que puedan creer algunos, es tam-bién muy importante y de gran utilidad.

2) Tratamiento con fármacos que retrasan la progresión de laenfermedad, y que son capaces de frenar la destrucción delcartílago articular.

Con respecto al tratamiento de la enfermedad, siga las reco-mendaciones de su médico, sin modificar la posología de los me-dicamentos ni su duración. En general, estas terapéuticas necesitantiempo para actuar, y no es previsible obtener resultados de unaforma inmediata.

Por otro lado, existen una serie de normas generales, distintasde los tratamientos específicos, cuya función es mejorar la enfer-medad y evitar que progrese.

En primer lugar, debe conocer la naturaleza de la enfermedad(es lo que se llama educación sanitaria) para evitar actitudes nega-tivas. Debe saber que sólo excepcionalmente se puede llegar a in-validar su articulación y que, aunque no existe un tratamientocurativo, sí contamos con diferentes técnicas y fármacos capaces deasegurarle una vida confortable.

La economía articular y la higiene de vida es otro aspecto tera-péutico importante, que consiste en conocer cómo proteger las ar-

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ticulaciones enfermas. Hay que evitar el transporte de cargas pesa-das, no caminar por terrenos irregulares, y no estar de pie durantemucho tiempo sin descansar. El empleo de calzado adecuado, y deplantillas, puede ayudar a mitigar el dolor de las articulacionesde las extremidades inferiores. El uso de bastón puede, asimismo,ayudar a paliar el dolor y permitir al paciente una vida más acti-va, reduciendo también el riesgo de caídas. En el caso de artrosisde las manos es aconsejable la utilización de pequeños electrodo-mésticos como batidoras, cuchillos eléctricos, etc., para sus activi-dades diarias.

Conseguir que la enfermedad se estabilice y no progrese depen-de, con frecuencia, de conocer y evitar determinados factores quela empeoran, y que se denominan factores de riesgo de la artrosis. Al-gunos de estos factores no se pueden modificar, como la edad, elsexo, la raza o la genética. Han sido revisados y comentados en

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el capítulo 2 y por ello, en estas líneas, vamos a detenernos única-mente en aquellos sobre los que sí podemos actuar y modificar.

Entre estos factores de riesgo está la obesidad, importante so-bre todo para la artrosis de rodilla (aunque también para la artro-sis de cadera y manos), tanto en su aparición, como en su agrava-miento. Se ha demostrado fehacientemente que la pérdida de pesomejora la evolución de la artrosis, y en consecuencia, los pacientesque presenten obesidad o sobrepeso deben adelgazar si deseanmejorar. Es importante en este sentido que los enfermos sepancalcular su «índice de masa corporal» (véase el anexo).

El ejercicio activo, aeróbico, desempeña un importante papel enla protección de la articulación porque incrementa la fuerza mus-cular y mejora el flujo de sangre en la articulación, la nutrición delcartílago y el arco móvil funcional. Por este motivo favorecer lamusculatura próxima a la articulación es beneficioso. Un error que

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no se debe cometer es cesar toda actividad puesto que no sólo nose mejora la artrosis, sino que se hace a la persona dependiente einválida. Esto no significa que haya que negar la enfermedad ysobrecargar excesivamente las articulaciones sintomáticas, para in-tentar «vencer al dolor». El dolor que aparece al realizar cualquieractividad es una «señal de alarma» que nos manda nuestra articu-lación enferma avisándonos de que las cosas no van del todo bien.Debemos entonces, utilizando el sentido común, adaptar o facili-tar la actividad, lo que puede significar por ejemplo, usar un tabu-rete en vez de permanecer mucho tiempo en cuclillas, o emplear uncarrito de la compra en lugar de cargar con un número excesivo debolsas o paquetes. Con respecto a la actividad física deportiva, cual-

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quier deporte que agrave los síntomas de la artrosis estará contra-indicado. El ejercicio más recomendable para el paciente con artro-sis es caminar, ir en bicicleta y hacer natación; por el contrario, sedeben evitar los deportes de impacto como el fútbol o el balonces-to. La actividad laboral que requiere el trabajo continuado de algu-na región anatómica durante largos períodos de tiempo ha sidorelacionada con la aparición de artrosis. Trabajos específicos se hanasociado con diversos tipos de artrosis: mineros con artrosis lum-bar y de rodillas; manipuladores de martillos neumáticos con ar-trosis de codo y muñeca; albañiles con artrosis del hombro y agri-cultores con la de caderas.

El reposo también forma parte del cuidado de las articulacionesenfermas. Ya hemos comentado lo importante que es evitar la so-brecarga excesiva de las articulaciones dañadas, pero es que, además,el reposo es un factor de primer orden en el control de los «brotesinflamatorios» que tiene intermitentemente la enfermedad. Estosbrotes se caracterizan por un dolor intenso —que suele empeorarpor las noches— y por la hinchazón de la articulación. En estosperíodos, aparte de los medicamentos que le recomiende su médi-co, es importante el reposo, al menos relativo, de la articulación.

En resumen, los pacientes artrósicos pueden gozar de una vidaactiva y productiva si son capaces de: 1) reconocer las fases de ac-tividad o agravamiento, 2) evitar los factores de riesgo modificables,como es el sobrepeso, 3) lograr un estilo de vida saludable, es de-cir, aprender a cuidarse y tener una actitud positiva, 4) participaren programas de educación y apoyo, 5) aprender a economizar eltrabajo de sus articulaciones, es decir a mejorar su cuidado a tra-vés del descanso y el ejercicio, y 6) seguir el programa farmacoló-gico indicado por su reumatólogo.

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PARA RECORDAR…

• No hay un patrón evolutivo igual para todas las artro-

sis. En algunas personas la enfermedad se desarrolla

más rápidamente o sus síntomas son más importantes

que en otras.

• Muy raramente se produce invalidez de una articula-

ción afectada por artrosis.

• Es importante aprender a economizar y proteger las ar-

ticulaciones enfermas.

• Se deben evitar los factores de riesgo modificables de

la enfermedad: la obesidad, la vida excesivamente se-

dentaria y la sobrecarga de las articulaciones.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Tengo que adelgazar o hacer al-

guna dieta especial?

La respuesta es sí. Ya hemos visto que laobesidad es un factor predisponente para laaparición y posterior progresión de la artro-sis de rodilla. Una vez instaurada la artro-sis, la progresión es más rápida en la perso-na obesa y, si consigue adelgazar, además deenlentecer la evolución, van a disminuirtambién sus molestias. En la cadera y en lasmanos, la obesidad y el sobrepeso también

parecen producir y agravar el proceso degenerativo. Es por ello queel mantenimiento de un «índice de masa corporal» normal es fun-damental en el tratamiento de cualquier artrosis.

Hasta la fecha no existen dietas especiales para el tratamientode esta enfermedad aparte de las hipocalóricas equilibradas. Noobstante, parece ser que los condrocitos (las células del cartílago)producen diversos radicales de oxígeno que pudieran agravar ladolencia. Por este motivo, se ha postulado que moléculas antioxi-dantes como la vitamina C, la vitamina E y la vitamina D pudie-ran ser beneficiosas en la artrosis. Mantener unos niveles norma-les de ellas en nuestro organismo, sin ser un principio fundamentalde nuestro tratamiento dietético, sí que es necesario para comba-tir esta y otras potenciales afecciones.

¿Cómo puedo combatir el dolor?

Existen tres principios fundamentales. Como en cualquier «bi-sagra oxidada», es imprescindible: 1) evitar su sobrecarga, 2) «en-grasarla», y 3) moverla. En el caso de las articulaciones artrósicas(«oxidadas»), en las fases dolorosas, evitaremos su sobrecarga a tra-

Dr. Pere Benito-Ruiz

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vés del reposo funcional, que no debe ser completo, sino únicamen-te con el objetivo de «economizar» su uso. Podemos utilizar ayu-das técnicas, como son los utensilios de los que ya hemos habla-do, férulas de reposo para el mantenimiento de una postura fi-siológica, pequeños electrodomésticos para la función de las manos—batidoras, cuchillos eléctricos, etc.—, bastones, calzado adecuadoy plantillas en el caso de extremidades inferiores, así como la apli-cación de calor y frío, en función de nuestra propia experiencia, yque pueden ser útiles para aliviar el dolor ocasionado por la artro-sis, en sus fases de mayor intensidad.

De forma paralela es necesario su «engrase», a través de la ad-ministración de fármacos analgésicos y/o antiinflamatorios, en fun-ción de los síntomas, en las fases de mayor actividad, así como elmantenimiento del tratamiento «condroprotector» (el que evita laprogresión).

Finalmente, el mantenimiento de la función articular, de suarco móvil, en función de las molestias percibidas, y de la tonici-dad de los músculos que ayudan a funcionar a la articulación, estambién fundamental. En las fases muy agudas son necesarios losejercicios isométricos, es decir, mantener la contracción muscularsin mover la articulación. Pero, a medida que ello sea posible, hayque iniciar el ejercicio funcional activo para mantener el arco móvilde la articulación. Como ya hemos dicho antes, hay que evitar doserrores muy frecuentes que se suelen cometer, el primero mante-ner un reposo absoluto de la articulación, y el segundo, sobrecar-garla con la intención de «vencer al dolor».

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¿QUÉ MEDICAMENTOS EXISTENPARA TRATAR LA ARTROSIS?

DR. GABRIEL HERRERO-BEAUMONT

Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital la Concepción Madrid.

Profesor titular de la Universidad Complutense de Madrid

Tratamiento de la artrosis

Las investigaciones más recientes están modificando sustancial-mente los conceptos que tenemos sobre la artrosis. Podríamos

resumirlas diciendo que, en contra de las suposiciones antiguas, laartrosis no es una enfermedad terminal de la articulación en la quepoco puede hacerse ya, sino una enfermedad metabólicamente muyactiva. La consecuencia práctica es la posibilidad real de mejorar suevolución con el tratamiento y debemos desterrar la fatalidad quepreviamente proporcionaba su diagnóstico.

El tratamiento de la artrosis pretende alcanzar los siguientes ob-jetivos: 1) educar al enfermo, 2) aliviar el dolor, 3) minimizar la in-capacidad funcional y 4) prevenir o retrasar la progresión de las le-siones de los tejidos que componen la articulación. Siempre ha dediseñarse un plan de tratamiento individualizado para cada enfer-mo donde se tengan en cuenta factores tan importantes como laedad, la existencia de enfermedades asociadas y la presencia deinflamación articular.

Los tratamientos actualmente disponibles incluyen una amplia

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variedad de modalidades farmacológicas que repasaremos a conti-nuación.

Medicamentos para el tratamiento de la artrosis

Analgésicos

Su empleo se basa en el hecho de que el alivio del dolor mejora lafunción de la articulación. El paracetamol es el fármaco de elección.Los efectos indeseables derivados del uso prolongado de paraceta-mol son menos graves que los inducidos por los Anti InflamatoriosNo Esteroideos (AINE), aunque este medicamento puede dañar elhígado; efecto que desaparece al suspenderlo.

La dosis diaria recomendada es de 1 a 4 gramos y se prescribesegún necesidades del enfermo o de forma regular, dependiendo dela gravedad de los síntomas. El enfermo anciano, frecuentemente po-limedicado, que cuenta con un mayor riesgo de padecer efectos se-cundarios con los AINE, se beneficia especialmente del empleo deeste fármaco.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Si con el paracetamol no se logran mejorar los síntomas de la en-fermedad hay que recurrir al empleo de AINE. Los más emplea-dos son el ibuprofeno, el naproxeno, la indometacina… Aunque laartrosis es una enfermedad crónica, por tanto permanente, losenfermos padecen períodos en los que los síntomas empeoran.Durante estos episodios se aconseja, especialmente, el tratamientocon AINE. Siempre ha de buscarse la mínima dosis efectiva con elfin de reducir los efectos secundarios.

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Las reacciones adversas de los AINE más importantes son lasgastrointestinales. En el organismo están presentes dos proteínasmuy similares pero de acción completamente diferente. Se llamanCOX-1 y COX-2. La COX-1 se encuentra en el estómago con lafunción de protegerlo, mientras que la COX-2 actúa favoreciendoel dolor y la inflamación. Los AINE suprimen la acción de ambasproteínas por lo que, al tiempo que mejoran los síntomas, puedenproducir efectos adversos en el estómago. Las lesiones que los AINEpueden producir en la mucosa del estómago oscilan desde el enro-jecimiento de la misma hasta el desarrollo de úlceras y hemorragiasdigestivas. Son más frecuentes en personas mayores de 65 años, conhistoria previa de enfermedad de estómago, que reciben tratamien-to concomitante con anticoagulantes o corticoides y que padecenalguna enfermedad general grave. Afortunadamente, existen fárma-cos que previenen de estas complicaciones. Así, la administraciónconcomitante de omeprazol evita la aparición de úlceras gástricasy duodenales. Los AINE también pueden dañar el hígado, sobretodo en enfermos de edad avanzada o tras la utilización de dosiselevadas durante tiempo prolongado. En algunos enfermos se pro-duce una dificultad en el control de la tensión arterial.

COXIB

Los COXIB son un grupo de antiinflamatorios que, de los dos ti-pos de COX que mencionábamos más arriba, anulan solamente laproteína inflamatoria COX-2, pero no interfieren con la COX-1protectora del estómago. Por tanto, el estómago tolera muchomejor los COXIB que los AINE. De hecho no es preciso utilizarprotectores para evitar lesiones de estómago, algo que se hace ha-bitualmente con los AINE. Pueden subir la tensión arterial en al-gunos casos.

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Los medicamentos que actúan de esta manera, comercializadosen nuestro país en el momento actual, son el celecoxib y el etori-coxib. Rofecoxib ha sido retirado al incrementar la aparición deefectos cardiovasculares indeseables.

Analgésicos opiáceos

Los opiáceos son medicamentos que calman el dolor actuando enel Sistema Nervioso Central, es decir en el cerebro y en la médulaespinal.

A los enfermos que no mejoran con los AINE y el paracetamolse les indica que tomen opiáceos menores como la codeína o el tra-madol, en tratamiento único o en combinación con paracetamol oAINE. Cuando los dolores no desaparecen con las anteriores medi-caciones, y por tanto, la calidad de vida sufre una merma importante,y en aquellos casos en los que están contraindicados los AINE, sepueden emplear los opiáceos mayores como el fentanilo, la bupre-norfina o la morfina. Los efectos indeseables más frecuentes son elestreñimiento, las náuseas y los vómitos. Pueden producir, sobre todoen personas de edad avanzada, desorientación y sedación.

En cualquier caso, nuestra meta debería ser que ningún enfer-mo sufriera dolor gratuito, de manera innecesaria.

Geles y cremas

Múltiples antiinflamatorios se pueden administrar por vía cutáneay ello, al tiempo que evita la aparición de úlceras gástricas, incre-menta la rapidez de acción pues la absorción es más inmediata. Laeficacia, sin embargo, es menor.

En los últimos años hay un interés creciente en el empleo dela capsaicina. Este fármaco inhibe la sustancia P, una sustancia

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productora de dolor. Esta crema produce enrojecimiento y sensa-ción de quemazón cutánea en el lugar de la aplicación, que mejo-ra con el uso prolongado.

Infiltraciones intraarticulares

La artrosis, en determinadas fases, es susceptible de terapia localmediante la administración intraarticular de diversos fármacos.Con ello se concentra el efecto del fármaco en el lugar indicado,obviándose así, en gran medida, los efectos indeseables que se pro-ducirían si el mismo fármaco se hubiera administrado por víageneral (oral o inyectable). Las formulaciones retardadas o de de-pósito de glucocorticoides constituyen la terapia de primera elec-ción, pues al ser menos solubles, persisten más tiempo en la arti-culación y, por tanto, consiguen un efecto más prolongado. La

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principal indicación de las infiltraciones en la artrosis es la presenciade inflamación articular y una escasa respuesta al tratamiento físi-co y/o medicamentoso.

Las infiltraciones deben ser realizadas por personal entrenadoy requieren el empleo de material adecuado y máximas condicio-nes de higiene. Es aconsejable espaciar la técnica en el tiempo, notratar más de tres articulaciones en el mismo acto y recomendarreposo durante las siguientes 24 a 48 horas (figura 1).

Los efectos adversos son escasos, pero de significación clínica;entre otros, y por su mayor importancia, la infección articular(1 de cada 10.000 infiltraciones), la osteonecrosis, la atrofia de piely tejidos blandos. No obstante, ciertas cantidades del fármaco cor-ticoideo que se infiltra en la articulación pueden pasar a la circula-ción sanguínea y producir efectos indeseables, tales como hiperglu-cemia o empeoramiento de una diabetes ya existente, o hipertensiónarterial, entre otros.

Ácido hialurónico

El ácido hialurónico es el compuesto natural que «engrasa» o lu-brifica la articulación, permitiendo un movimiento sin roces de lascaras articulares. Con la inyección de ácido hialurónico exógeno enel interior de la articulación aumentamos la viscosidad y la elasti-cidad del líquido sinovial, y ello conduce a una respuesta analgé-sica prolongada y, posiblemente, a una modificación favorable enla evolución de la enfermedad.

En la actualidad existen seis preparados comerciales diferentesde ácido hialurónico, en los que se tiene presente, esencialmente,sus respectivos pesos moleculares. Algunos de ellos proceden decresta de gallo, hecho a tener en cuenta a la hora de ser empleadosen enfermos alérgicos al pollo o a los huevos.

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La pauta habitual de administración es de una inyección sema-nal durante tres semanas o cinco semanas, dependiendo del tipo deácido hialurónico comercial que se emplee. Recientemente se hacomercializado un nuevo preparado de ácido hialurónico que, in-yectándolo una vez, consigue los mismos efectos que los de inyec-ción múltiple. Realmente se trata de un avance en el tratamientode esta enfermedad.

Fármacos antievolutivos

Éstos son fármacos que logran un máximo alivio sintomático con es-casa toxicidad y que además son capaces de modificar favorablemen-te la evolución de la artrosis, reduciendo la destrucción del cartílago.Tienen un efecto similar al de los AINE y, si bien, comienzan a actuarmás lentamente que éstos, son capaces de mantener sus efectos durantemás tiempo, incluso una vez finalizado el tratamiento.

Sulfato de glucosamina

La glucosamina y sus derivados son los principales componentes delos cartílagos de las articulaciones. El sulfato de glucosamina tieneun doble efecto, por un lado es capaz de aliviar los síntomas, y porotro, retrasar el daño articular, disminuyendo la pérdida de cartí-lago de forma notable con respecto a lo observado en un grupo deenfermos que no recibieron tratamiento. La mejoría de la función seproduce tras 2 o 3 semanas de tratamiento, acción que persiste de 2a 6 meses después de cesar su administración (efecto remanente). Seemplea a dosis de 1.500 mg/día y no produce efectos adversos.

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Fig. 1. Infiltración articular

Sulfato de condroitina

Los preparados actuales de sulfato de condroitina se obtienen a partirde cartílago de ganado bovino o de ternero y contienen principal-mente una sustancia llamada condroitín sulfato. Comparte con elsulfato de glucosamina una acción analgésica y antiinflamatoria, asícomo la capacidad de modificar el metabolismo cartilaginoso. Seemplea a dosis de 1.200 mg/día y no produce efectos adversos.

Diacereina

Es otro de los medicamentos antievolutivos para la artrosis. Tieneel inconveniente de producir diarrea en algunos enfermos. Se puedemejorar si se inicia el tratamiento de forma progresiva.

Como resumen podemos afirmar que si bien hace unos añosla artrosis era una enfermedad despreciada por la investigación, alsuponerla asociada al envejecimiento, hoy en día este concepto hacambiado por completo. La artrosis, en el momento actual, disponede nuevos tratamientos y de una sólida investigación. Podemosterminar afirmando que la artrosis está empezando a tener remedio.

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PARA RECORDAR…

• La artrosis no es una enfermedad terminal de la articula-

ción sino en permanente actividad metabólica y, por tan-

to, susceptible de ser modificada por los tratamientos.

• Si los analgésicos simples no controlan la enfermedad

se debe recurrir al uso de antiinflamatorios no esteroi-

deos, coxib o analgésicos opiáceos.

• La terapéutica intraarticular puede realizarse como in-

filtraciones de corticoides o de ácido hialurónico.

• Existen nuevos medicamentos, llamados antievolutivos,

que, además de mejorar el dolor, pueden evitar la pro-

gresión de la enfermedad.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Son malas las infiltraciones?

Las infiltraciones intraarticulares de cor-ticoides constituyen una modalidad terapéu-tica importante y necesaria en el tratamien-to de la artrosis. La principal indicación parasu aplicación es la presencia de inflamaciónarticular evidente y una escasa respuesta altratamiento físico y/o medicamentoso. Elproblema con las infiltraciones surge cuan-do se abusa de ellas o están mal indicadas.De alguna manera se ha construido una le-

yenda negra, completamente injustificada, sobre la relación entre laeficacia de la infiltración y su seguridad, por la cual se atribuye unexceso de riesgos en relación con la mejoría clínica que producen. Deahí, que algunos médicos sean reticentes a su utilización.

No obstante, las infiltraciones pueden tener efectos locales ne-gativos en la propia articulación. Entre otros la infección articular,la osteonecrosis o la atrofia de piel y tejidos blandos. Para evitar enlo posible estos efectos indeseables, como ya hemos comentado, lasinfiltraciones deben ser realizadas por personal entrenado y conlas máximas condiciones de higiene. Por otro lado, ciertas cantida-des del corticoide infiltrado pueden pasar a la circulación sanguí-nea y producir elevación de la glucosa o empeoramiento de unadiabetes ya existente. Los enfermos diabéticos precisan de contro-les de glucemia durante los días siguientes a la infiltración.

Las infiltraciones con ácido hialurónico generan menoscomplicaciones que las de corticosteroides, pero se requieremayor destreza en la técnica de la propia infiltración, ya que esimprescindible que todo el producto se introduzca en la articu-lación. En ocasiones, los enfermos muestran dolor intenso por-

Dr. G. Herrero-Beaumont

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que parte o la totalidad del fármaco se ha depositado en terri-torio extraarticular.

¿Qué tengo que hacer cuando se me inflama la artrosis?

Aunque la artrosis es una enfermedad crónica, y por tanto perma-nente, los enfermos padecen períodos en los que empeoran de los sín-tomas. Es frecuente que la causa subyacente al brote de dolor sea unproceso inflamatorio. Durante estos episodios se aconseja, en primerlugar un aumento del tiempo de reposo de la articulación, y tambiénla prescripción de un tratamiento medicamentoso más potente, quepuede venir dado en la forma de terapia intraarticular o de fármacospor vía sistémica, es decir por vía oral, rectal o inyectable.

El comenzar con una u otra alternativa depende de diferentesfactores que van desde la intensidad del brote y la gravedad de laartrosis en sí misma, hasta las características de los tratamientosconcomitantes, que con frecuencia reciben este grupo de enfermos.También es preciso considerar las características particulares de laarticulación en la que se ha producido la agudización de la enfer-medad.

En los brotes inflamatorios de las articulaciones que llamamosperiféricas o de los miembros, está indicado el tratamiento con in-filtraciones de corticosteroides. Es importante que los enfermossigan las recomendaciones en cuanto al tiempo de reposo (24-48horas) que deben mantener tras la administración de la infiltración.Tanto se practique o no la infiltración intraarticular, se aconsejainiciar tratamiento con AINE o COXIB. En los enfermos que yatomaran esta medicación se debería incrementar la dosis hasta al-canzar la máxima permitida para cada uno de ellos.

Aparte del tratamiento medicamentoso, y para optimizar su efi-cacia, se pueden añadir las modalidades de tratamiento no farma-cológico que se especifican en el capítulo correspondiente.

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¿EXISTEN FORMASDE TRATAR LA ARTROSIS QUE NO SEAN

MEDICAMENTOS?

DR. F. JAVIER BALLINA GARCÍA

Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Central de Asturias

L a respuesta es sí; existen múltiples formas de tratar la artrosis,sin necesidad de recurrir a los medicamentos. No obstante, lo

habitual es combinar los fármacos con los tratamientos de los quehablaremos a continuación.

Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son losmismos que los farmacológicos: aliviar el dolor, reducir la rigidezarticular, evitar la progresión del daño y aumentar la calidad de vidade los pacientes.

En primer lugar, tenemos que conocer las medidas posturalesque, simplemente, son formas útiles de proteger las articulaciones.Se debe dormir en cama plana, sentarse en sillas con respaldo rec-to apoyando bien la espalda, evitar los sofás muy hundidos, y nopermanecer excesivo tiempo de pie sin tomarse algún descanso.

Si tiene usted obesidad o sobrepeso (ver cómo calcular el Ín-dice de Masa Corporal) es importante conseguir una reducción delpeso corporal. La obesidad tiene una probada relación especialmentecon la artrosis de rodilla, pero no exclusivamente. Por tanto, adelgazarno sólo es una buena forma de prevenir la aparición de la enferme-dad, sino que también es capaz de mejorar el dolor y la capacidad

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funcional en los pacientes que ya tienen la enfermedad. La mejorforma de reducir peso es mediante una dieta hipocalórica adaptadaa sus necesidades. Consulte con su médico, qué tipo de dieta es laadecuada para usted. Se ha comentado en determinados círculosmédicos que las vitaminas C y D, el aceite de pescado o ciertos ele-mentos químicos como el cinc o el cobre, serían beneficiosos para laartrosis, pero los datos actuales son aún insuficientes para afirmarlo.

El ejercicio es una forma de terapia extraordinariamente valio-sa en el tratamiento de la enfermedad artrósica, pero debe ser con-sultado con el médico ya que no son recomendables los ejerciciosextenuantes que pueden empeorar el dolor y hacer progresar laenfermedad. El ejercicio moderado evita la atrofia de los músculosque, a causa de la enfermedad, dejan de usarse normalmente ypermite mantener la movilidad de la articulación artrósica. Tam-bién mejora el dolor e impide que gane peso a consecuencia delsedentarismo que puede imponer la enfermedad.

De forma general, hay tres tipos distintos de ejercicio:

– Ejercicios que mejoran el movimiento articular: Mantienen laflexibilidad y se realizan siguiendo todo el arco de movilidadde la articulación.

– Ejercicios que refuerzan la musculatura: Los músculos protegeny apoyan las articulaciones y es preciso evitar que se atrofien.Cuando los músculos pierden su fuerza, las articulaciones sevuelven inestables y es más difícil caminar o subir escaleras.En los pacientes con artrosis de rodilla es especialmente im-portante que se realicen diariamente los ejercicios de poten-ciación del cuádriceps —el músculo que forma la cara ante-rior del muslo— que se muestran en el anexo 2.

– Ejercicios aeróbicos: Significa que son ejercicios que aumen-tan la frecuencia cardíaca y aceleran el metabolismo, con loque consumen calorías. Un buen ejercicio aeróbico, para los

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pacientes con artrosis, es nadar o hacer bicicleta, aunque elmás empleado por los enfermos es caminar. Recuerde quepara caminar deben evitarse los terrenos irregulares y lasescaleras o pendientes. Siempre es necesario hacer un «calen-tamiento» muscular previamente, y la pauta ideal es realizarel ejercicio aeróbico durante unos 30 minutos, dos o tresveces por semana. Consulte a su médico si padece hiperten-sión arterial o problemas cardíacos.

Aunque pueda parecer contradictorio con lo anterior, tambiénel reposo tiene su sitio en el tratamiento de esta enfermedad. En ge-neral, es positivo intercalar pequeños períodos de reposo durantelas fases de actividad de la vida diaria. Durante los períodos infla-matorios que a veces tiene la enfermedad, en los que la articulaciónse hincha y el dolor se agudiza, lo mejor es realizar un reposo re-lativo y descargar la articulación de todo tipo de trabajo.

La termoterapia es la aplicación de calor o frío sobre las articu-laciones. El calor se puede aplicar en el propio domicilio con es-terillas eléctricas que producen un aumento superficial de la tem-peratura sobre la piel y el tejido celular subcutáneo. En general,alivian el dolor en la artrosis ya que ejercen una acción relajantesobre la musculatura local. El frío se puede aplicar mediante bol-sas de hielo o baños fríos, y en la artrosis está indicado cuando laarticulación sufre un brote inflamatorio.

La hidroterapia se realiza fundamentalmente en los servicios derehabilitación y en los balnearios. Consiste en realizar los ejercicios,que mencionamos previamente, en una piscina de agua caliente. Elagua permite reducir la gravedad y realizar los movimientos de for-ma más fácil; el calor disminuye el dolor y favorece la relajación delos músculos. En las preguntas de los pacientes se comenta más am-pliamente el tratamiento en los balnearios.

Las ortesis son todos aquellos dispositivos que sirven para co-

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rregir las deformidades que pueden presentar las articulaciones. Losmás útiles en la artrosis son los bastones de los que hablaremos pos-teriormente, y las plantillas de descarga. Estas últimas, en las plantasde los pies o en los talones, al absorber los impactos sobre el sue-lo, son muy beneficiosas en las artrosis de pies, rodillas y caderas,y en muchos casos, mejoran muy rápidamente el dolor. Tambiénsirven unas plantillas adecuadamente ajustadas (en un servicio derehabilitación o en una ortopedia) cuando una rodilla artrósica estádeformada y angulada, tanto en varo (pierna en paréntesis) comoen valgo (pierna en X). En los casos avanzados de artrosis de rodi-lla, en los que existe una inestabilidad de los ligamentos, y la ro-dilla «falla» al intentar caminar, se puede aliviar este problema conortesis especiales. En la artrosis cervical y lumbar, se utilizan trac-ciones cuando se comprime alguna raíz nerviosa.

Si usted tiene dificultades con las actividades de su vida diaria,tales como vestirse, cocinar, lavar o limpiar… entonces puede ser-le de utilidad realizar un tratamiento de terapia ocupacional, en laque se enseña cuáles son los dispositivos útiles para ayudarle en sustareas y dónde puede adquirirlos.

Las terapias alternativas son frecuentemente empleadas por laspersonas que padecen artrosis. Existen muy diversos tipos de estasterapias, tales como acupuntura, aromaterapia, quiropraxis, masa-je… pero es importante saber que, en ningún caso, son capaces decurar la artrosis. Pueden ser usadas conjuntamente con el trata-miento convencional. Las terapias alternativas no son cubiertas porel Sistema Nacional de Salud y, en muchos casos, conllevan ungasto económico importante.

El alivio del dolor de la artrosis se efectúa, en la mayor partede los casos, mediante medicamentos analgésicos o antiinflamato-rios. Sin embargo, existen tratamientos no medicamentosos quepueden sustituir o complementar a los anteriores. Por ejemplo:

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– Electroterapia: se trata de producir efectos terapéuticos, ge-neralmente alivio del dolor y de la contractura muscular,mediante el uso de estímulos eléctricos. Las más empleadasson la onda corta y las microondas, aunque existe muchavariabilidad en su uso.

– Ultrasonidos: el efecto terapéutico (micromasaje celular yefecto térmico) se consigue mediante la aplicación de vibra-ciones sonoras de frecuencia superior a 20.000 Hz.

– Magnetoterapia: es una técnica terapéutica consistente enaplicar campos magnéticos fijos o variables sobre una zonadel cuerpo aquejada de una disfunción o traumatismo.

– Laserterapia: la aplicación de la tecnología láser para el tra-tamiento analgésico de la artrosis no tiene actualmentemuchas bases científicas ni tampoco resultados especialmen-te favorables.

– Estimulación neuromuscular eléctrica transcutánea (TENS): setrata de un dispositivo provisto de un pequeño generador yunos electrodos que se colocan en la zona dolorosa, y queemite una corriente eléctrica de alta frecuencia, pero de bajaintensidad, que bloquea la transmisión del dolor. Su capa-cidad analgésica ha sido demostrada en el tratamiento de laartrosis después de 4 semanas de uso.

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PARA RECORDAR…

• Los objetivos de los tratamientos no farmacológicos son

aliviar el dolor, reducir la rigidez articular y mejorar la

calidad de vida de los pacientes.

• En muchos casos, estos tratamientos actúan sobre los

estilos de vida del enfermo: medidas posturales, reduc-

ción del peso corporal y ejercicios.

• El dolor puede aliviarse con plantillas de descarga, hi-

droterapia y uso adecuado del calor y el frío.

• Las terapias alternativas no curan la enfermedad y, a

menudo, conllevan un gasto económico muy impor-

tante.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Tengo que usar bastón?

El bastón simple o una muleta inglesa—se puede encontrar en farmacias y orto-pedias— son verdaderamente útiles paradescargar las articulaciones artrósicas, espe-cialmente rodilla y cadera durante la vidacotidiana. Con ello se consigue tanto me-joría del dolor como evitar la progresión dela enfermedad. El bastón ha de tener unalongitud proporcional a la altura del suje-to (el mango ha de alcanzar la muñeca del

paciente) y ha de llevarse, generalmente, en el lado contrario al dela articulación enferma. De esta forma, cada vez que se apoya la

Dr. J. Ballina García

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articulación artrósica, se apoya también el bastón y el peso del cuer-po se reparte entre los dos lados. En algunos casos de atrofia mus-cular importante, el paciente prefiere llevarlo en el mismo lado dela articulación dañada, para evitar fallos y caídas.

Desafortunadamente, los bastones son impopulares entre lospacientes, ya que lo perciben como un signo de envejecimientoy de «rendición» ante la enfermedad. Por otro lado, también li-mitan la funcionalidad de los miembros superiores, y no puedenemplearse en pacientes con debilidad o dolor en dichos miem-bros.

¿Son buenos los balnearios?

La balneoterapia o crenoterapia, o también llamada hidrologíamédica, es la rama de la medicina o terapéutica que estudia los efec-tos de las aguas mineromedicinales sobre el organismo, su adminis-tración, indicaciones y contraindicaciones. Balneario es, pues, elconjunto de instalaciones sanitarias cercanas a un manantial deaguas mineromedicinales (frías o termales), que dispone de profe-sionales sanitarios e instalaciones adecuadas para realizar técnicasterapéuticas basadas en la aplicación de estas aguas. Si no reúneestas tres condiciones (aguas mineromedicinales, profesionales sa-nitarios e instalaciones adecuadas), no es considerado balneario oestación termal.

Sin embargo, tratamiento con agua no equivale a balneario. Lasnecesidades de relajación y el auge de la estética han hecho que sedesarrolle una nueva técnica denominada SPA, palabra que provie-ne del latín Salutem per aqua, «salud a través del agua». Los cen-tros SPA se caracterizan por que en ellos se realizan tratamientosestéticos y de relax por medio de la utilización del agua, pero noson aguas mineromedicinales, ni termales. Es agua potable a la quese le suele añadir aditivos para aumentar sus efectos relajantes oestéticos.

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La terapia termal está recomendada en el tratamiento de la ar-trosis ya que tiene un efecto analgésico, decontracturante y antiin-flamatorio. Si las aplicaciones se realizan en piscina terapéutica, la dis-minución de la gravedad que se produce en el agua motiva relajaciónde la musculatura, disminuyendo las contracturas. Si a esto le aña-dimos el factor de la temperatura, el cual ya es relajante y decontrac-turante de por sí, aumentaremos el efecto terapéutico. En la mayo-ría de los casos, las aguas termales no se contradicen con las terapiashabituales, y prácticamente no poseen efectos indeseables.

Las contraindicaciones de la terapia termal en afecciones del apa-rato locomotor van a depender de las condiciones generales del pa-ciente. En casos en que exista fiebre, debilidad, flebitis, trombosis,cardiopatía isquémica u otros problemas cardiovasculares, puedeestar contraindicada.

Dentro del régimen general de subvenciones del Área de Ser-vicios Sociales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, elIMSERSO convoca anualmente los programas de Turismo y Ter-

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malismo para personas con discapacidad, con el fin de que lasentidades de atención a dichas personas puedan desarrollar activi-dades de ocio y promoción de la salud, mediante viajes para vaca-ciones y tratamientos termales.

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9

¿CÓMO Y CUÁNDO HA DE OPERARSELA ARTROSIS?

DRA. INGRID MÖLLER PARERA

La artrosis es una enfermedad cuyo tratamiento es fundamen-talmente conservador. Sin embargo, en ocasiones, puede requerir

cirugía. Para decidir esta opción terapéutica se deben tener en cuentanumerosos factores: edad, nivel de dolor, grado de artrosis, actividaddel enfermo, capacidad de movimiento de la articulación, obesidad,inestabilidad articular y desviaciones de la extremidad.

Los objetivos de la cirugía son prevenir el desarrollo de la en-fermedad cuando existan condiciones predisponentes y/o mejorarla calidad de vida mediante el alivio del dolor y la restitución de lafunción cuando no haya sido posible por otros medios. El benefi-cio que esperamos obtener con ella siempre debe ser superior alriesgo que se asume. La cirugía será siempre una decisión consen-suada entre reumatólogo y enfermo con la colaboración, en estecaso, del cirujano ortopédico.

La cirugía también está en continuo avance. Actualmente se es-tán investigando técnicas para reparar el cartílago articular median-te transplante de condrocitos o células madre, indicadas para lesio-nes de pequeño tamaño en el cartílago articular que equivalen aformas de artrosis muy incipientes.

Los principales métodos quirúrgicos de tratamiento de la artro-sis son:

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– La artroscopia – La artrodesis– La osteotomía – La artroplastia

¿Qué es y para qué sirve la artroscopia en la artrosis?

La artroscopia es una técnica médica en la que se introduce den-tro de la articulación un sistema de lentes que permite ver las es-tructuras de su interior y, además de confirmar un diagnóstico,realizar una serie de tratamientos. Requiere un ingreso de 1 día omenos aunque el período de recuperación puede ser de varias se-manas, dependiendo de la gravedad de la lesión. Se puede realizarcon anestesia general, espinal o local, según el caso. Es más frecuen-te en rodilla, aunque también se puede hacer en hombro, tobillo,codo, cadera y muñeca.

Sus indicaciones fundamentales son:

– Los casos de dolor articular o inflamación articular que nose hayan podido solucionar por medios conservadores, y queno tengan una explicación tras los estudios adecuados.

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– En lesiones del menisco.– En desgarros de los ligamentos que conlleven inestabilidad

articular.– Para eliminación de cuerpos libres intraarticulares.

¿Qué es y para qué sirve la osteotomía en la artrosis?

Es una técnica que se emplea en pacientes menores de 60 años,cuando existen desviaciones importantes de los ejes de las extremi-dades, y que tiene como objetivo realinearlas para una mejor dis-tribución de las cargas. Para esperar un buen resultado, debe exis-tir estabilidad articular.

Se realiza mediante la extracción de una cuña de hueso en unazona cercana a la articulación. Precisa de un soporte adicional: gra-pa, placa, o tornillo fijador, por lo que puede ser necesaria unasegunda intervención para extraer después este material. Al liberarla zona de la articulación sometida a sobrecarga se protege su car-tílago, retrasando la progresión de la artrosis y disminuyendo eldolor. A la vez, se corrige la deformidad y se mejora la función dela articulación.

¿Qué es y para qué sirve la artrodesis en la artrosis?

La artrodesis es el bloqueo del movimiento de una articulación. Serealiza poniendo en contacto los extremos óseos de una articula-ción, una vez eliminado su cartílago, y fijándolos después con pla-cas, tornillos o yeso. Puede ser necesario un injerto de hueso, deotra parte del organismo, para acelerar la fijación.

En la artrosis sus indicaciones están muy limitadas, ya que lapérdida de movimiento de una articulación conlleva la sobrecarga

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de las articulaciones cercanas y, a la larga, artrosis de las mismas.Se recomienda en las escasas ocasiones en las que la movilidad deuna articulación se considera perjudicial. Por ejemplo, una artro-sis severa del tobillo que produzca dolor importante y dificultadpara caminar, o bien, artrosis evolucionadas de columna cervicalcon riesgo medular.

¿Qué son y para qué sirven las artroplastiasen la artrosis?

Las artroplastias, popularmente conocidas como prótesis, son unode los avances más importantes de la cirugía ortopédica. En la ope-ración se sustituye la articulación gastada por materiales artificia-les que encajan entre sí y permiten un movimiento parecido al dela articulación normal.

El material de la prótesis es con frecuencia un metal: aleaciónde cobalto, cromo, titanio, o acero inoxidable, que se articula conpolietileno (plástico) muy resistente al desgaste. Para fijar los distin-tos componentes se usa cemento, aunque existen también prótesis nocementadas, que se emplean en jóvenes porque es más sencillo su re-cambio. En la artrosis, la prótesis que normalmente se coloca es to-tal, es decir, sustituyendo los dos extremos óseos de la articulación;las parciales se indican, a veces, para codo y hombro.

El enfermo puede utilizar la articulación poco después de la in-tervención y colocarse en pie y caminar en pocos días. De todas for-mas, hay que prever un tiempo de recuperación en el que se nece-sitará asistencia en el hogar. La duración de una prótesis dependede muchos factores: edad, grado de actividad, obesidad, enferme-dades concomitantes, técnica quirúrgica, rehabilitación posterior.La mayoría de las personas de edad pueden esperar que la prótesisno deba ser recambiada. A medio plazo el problema más frecuen-

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te, hasta el 10 % de los casos, es el aflojamiento de la prótesis. Alargo plazo, el desgaste de los materiales.

La prótesis en la artrosis está indicada cuando existe una grandestrucción del cartílago articular, con dolor e incapacidad secun-darias, que no hayan mejorado con otros tratamientos. Las articu-laciones que con mayor frecuencia se recambian son rodilla ycadera.

PARA RECORDAR…

• Aunque la artrosis es una enfermedad de tratamiento

habitualmente conservador, en ocasiones puede reque-

rir cirugía.

• La cirugía de la artrosis es siempre una decisión consen-

suada entre el paciente y su médico.

• Las prótesis articulares son uno de los avances más im-

portantes de la cirugía ortopédica.

• La prótesis articular está indicada en la artrosis cuando

exista una gran destrucción del cartílago que no mejora

con otros tratamientos.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Soy demasiado mayor para ope-

rarme?

Depende del tipo de cirugía del queestemos hablando. Ya se explicó que la os-teotomía debe realizarse en pacientes meno-res de 60 años. Sin embargo, la prótesis esfiable en personas de edad avanzada y pue-de permitir la vuelta a una vida normalacorde con la edad. En algún caso suponecambiar una silla de ruedas por la autono-mía para caminar.

No se trata, no obstante, de técnicasinofensivas y hay que tener en cuenta las posibles complicaciones:

Dra. Ingrid Möller Parera

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infecciones y tromboembolismos, entre las más frecuentes. Tam-bién se debe considerar el estado de salud física y psíquica del pa-ciente. De todas formas, los progresos en cirugía y anestesia hanpermitido beneficiarse de esta técnica a personas de edad muy avan-zada.

¿Puedo operarme si tengo una enfermedad del co-

razón?

Antes de operarse, habrá sido historiado por su médico quedebe conocer todas sus enfermedades —así como los tratamientosque recibe para las mismas— para tener un criterio más certerorespecto al éxito de la cirugía. En caso de determinadas enferme-dades, se consultará al especialista correspondiente para evitar cual-quier riesgo innecesario.

De forma general, se procura evitar la cirugía en los enfermos quehan sufrido un infarto agudo de miocardio en los últimos 6 meses, enlos que tienen ángor inestable, en el fallo cardíaco descompensado, yen las personas que hayan tenido un accidente cerebrovascular en losúltimos 6 meses. La movilización precoz, con una estancia hospitala-ria más corta, contribuye a reducir la aparición de trombosis.

También debe evitarse la cirugía en cualquier enfermo con unproceso infeccioso activo.

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LAS RECOMENDACIONES EULAR PARA LAARTROSIS DE RODILLA

DR. EMILIO MARTÍN MOLA

Jefe de Servicio de Reumatología. Hospital Universitario La Paz. Profesor asociado

de Reumatología. Universidad Autónoma. Madrid

Recientemente EULAR, Sociedad Europea de Reumatología,ha publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la

artrosis de rodilla en la revista Annals of Rheumatic Diseases, que esel órgano científico oficial de dicha Sociedad. La primera vez lohizo en el año 2000 y posteriormente en el año 2003 se publicóuna actualización de las mismas. Asimismo, aproximadamente aprincipios de 2005 aparecerán publicadas las recomendaciones parala artrosis de cadera. Estas recomendaciones están dirigidas al médicoespecialista y a todos los médicos en general, con el objeto de pro-porcionarles una información actualizada sobre la evidencia científi-ca existente para tratar este proceso.

El término evidencia científica merece una breve explicación.Para que un determinado tratamiento pueda ser considerado comoeficaz en una determinada enfermedad, no es suficiente la experien-cia positiva del médico con ese tratamiento, ni su opinión, ni tam-poco que determinados pacientes cuenten que con un determina-do remedio han experimentado mejoría. La comunidad científicaexige que todo tipo de tratamiento se adapte a un riguroso méto-do de investigación para esa determinada enfermedad, y que sus

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resultados sean positivos (beneficiosos) para el paciente. Los méto-dos de investigación que se requieren son muy exigentes y costo-sos, por lo que no es de extrañar que muchos de los tratamientosy/o remedios que se propugnan como beneficiosos para una deter-minada enfermedad, no hayan pasado ese control de calidad. Portanto, ante la pregunta de un paciente sobre la utilidad o no de undeterminado tratamiento, el médico puede contestar, que existe evi-dencia científica de que es útil, que existe evidencia científica de queno es útil o que no existe evidencia científica de que sirva para esepropósito, por la sencilla razón de que no se ha investigado siguien-do ese método.

EULAR reunió para elaborar estas recomendaciones a un gru-po multidisciplinar, formado por 19 reumatólogos y 4 cirujanos or-topedas de 13 países europeos, todos ellos expertos en esta enfer-medad.

El proceso para elaborar las recomendaciones se basó en los si-guientes puntos:

– Se identificaron 33 posibles modalidades de tratamiento queiban desde los más clásicos como la administración de fár-macos (antiinflamatorios y analgésicos), la importancia delejercicio o de la dieta, hasta las formas de tratamiento me-nos convencionales en la medicina tradicional, como la ad-ministración de acupuntura, o el valor de la administraciónde diversos nutrientes como vitaminas.

– En total, más de 3.000 artículos científicos fueron identifi-cados, y por medio de una revisión exhaustiva, se evaluó lacalidad científica que proporcionaban.

– Independientemente, se pidió a los expertos que componíanel grupo que redactaran, basándose en su experiencia, las 10recomendaciones fundamentales que ellos harían para tratara los pacientes con artrosis de rodilla.

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– Finalmente, y una vez conocido el resultado de la revisiónde todos los artículos publicados y las 10 recomendacionesde cada experto, se fundieron de forma progresiva, en unasúnicas 10 recomendaciones que fueron las que aparecieronpublicadas en el artículo final.

Dichas recomendaciones valoran la relevancia de métodos tansencillos como el beneficio que tiene para el paciente conocer enqué consiste su enfermedad, la importancia de fortalecer la mus-culatura de la rodilla y reducir peso en caso de obesidad, para lue-go evaluar cuáles son los principales fármacos que han demostra-do ser útiles en el tratamiento de esta enfermedad, así como el lugarprioritario de administración que ocuparían, de menos a más, enfunción de la gravedad de los síntomas. Finalmente, las recomen-daciones finalizan resaltando el papel relevante que desempeña lacirugía de la rodilla, para aquellos casos en los que las medicinas noson suficientes.

Estas recomendaciones, así como las que se hagan para otra en-fermedad, son un instrumento de gran valor para el médico, ya quede forma resumida se le actualiza cuál es el estado de la cuestión enel momento actual. Resumir siempre es difícil, y más en un cam-po en el que la información existente era muy numerosa. El pro-ceso para elaborar las recomendaciones, hasta que fueron publica-das, llevó aproximadamente 2 años, lo cual da una idea de laingente cantidad de trabajos y estudios que fueron examinados.

Una pregunta que probablemente se haga el lector es porquése han elaborado unas recomendaciones para la artrosis de rodillay cadera y se han pasado por alto artrosis, incluso más frecuentes,como la de la columna vertebral. La respuesta no es sencilla, peroen general y sin ánimo de entrar en muchas elucubraciones, hayque manifestar que la artrosis de columna vertebral es un procesobastante más complejo, ya que no existe unanimidad sobre hasta

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qué punto las lesiones que produce la artrosis son las responsablesdel dolor. Ello ha llevado a que la investigación científica en laartrosis de columna sea menor y de calidad científica inferior, porlo que es bastante más problemático sacar conclusiones.

PARA RECORDAR…

• Para que exista evidencia científica de que un trata-

miento es útil, es necesario que dicho tratamiento haya

sido científicamente investigado, cosa que no se hace

sistemáticamente con todas las terapéuticas disponi-

bles.

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LAS PREGUNTAS DE LOS PACIENTES

¿Qué debo utilizar en la artrosis,

calor o frío?

En general el calor se soporta mejor yes más beneficioso que el frío, aunque todonecesita ser matizado.

Si una persona padece un proceso agu-do doloroso en una articulación (por ejem-plo, una rodilla con artrosis que se inflamade repente y que produce intenso dolor),hecho poco frecuente en la artrosis pero

que puede suceder, será mejor aplicarse frío hasta que el dolor dis-minuya o desaparezca.

Para las molestias crónicas, suele ser más beneficioso la aplica-ción de calor local. Muchas veces, el dolor que aparece en las arti-

Dr. E. Martín Mola

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culaciones artrósicas es debido a la contractura de los músculos querodean a la articulación, y suele responder favorablemente a la ad-ministración de calor local.

Otra pregunta más general es si el clima cálido es mejor queel frío. La respuesta parece no ofrecer dudas, ya que las tempera-turas frías no son aconsejables para realizar ejercicio. El riegosanguíneo está dificultado por la baja temperatura y la articula-ción y la musculatura que la rodea tienen más dificultad pararealizar su función. Por tanto, aunque el clima no interviene di-rectamente en la aparición de los problemas reumatológicos, síparece cierto que con climas más benignos sus síntomas se sopor-tan mejor.

¿Es bueno el reposo o el ejercicio?

La respuesta más fácil a esta pregunta es que las articulacionesestán hechas para que se muevan, por tanto cualquier situación queconduzca a la inmovilización de una articulación lleva irremedia-blemente a la atrofia de toda la musculatura que la rodea y a la ines-tabilidad articular. Además el desuso prolongado de la articulaciónpuede conducir a una rigidez que, posteriormente, necesite muchotiempo para recuperarse.

El reposo sólo está indicado, y por períodos breves de tiempo,para los procesos muy dolorosos, en los cuales el paciente está in-capacitado para caminar o lograr mover la articulación. En esassituaciones, todas las personas con artrosis deben consultar pron-to a su médico para que éste le alivie el dolor articular y le reco-miende los ejercicios más beneficiosos para la articulación afecta-da. Según la articulación de que se trate, se le recomendarán unaserie de ejercicios, todos ellos dirigidos a preservar o en su caso arecuperar, la movilidad de la articulación afectada.

Con respecto al ejercicio más general, la gimnasia articular di-rigida por un especialista está especialmente indicada en las artro-

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sis que afectan a las articulaciones de los miembros, como manos,hombros, rodillas, caderas, etc. Para articulaciones como las cade-ras y las rodillas es especialmente recomendable realizar ejerciciosarticulares en piscina, y la natación sigue siendo el ejercicio de elec-ción para la artrosis de columna vertebral.

En los casos de artrosis de rodilla, una de las más frecuentes,es recomendable que el paciente trate de caminar algo todos losdías, en la medida de sus posibilidades. Es aconsejable el terrenollano, llevar un calzado que sujete bien el pie, y si es necesario ayu-darse de un bastón, en la mano opuesta a la rodilla dolorosa, paraaliviar el dolor. No obstante, la persona tiene que ser consciente desus limitaciones y de las de sus articulaciones, y aunque para unaartrosis de rodilla sea recomendable caminar todos los días, no hayque someter una articulación dañada a un ejercicio excesivo, cas-tigándola con una gran caminata. En esas circunstancias, es muyprobable que la articulación «proteste», y al día siguiente esa per-sona tenga un episodio de dolor e inflamación aguda de esa arti-culación.

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Anexo 1

El Índice de Masa Corporal (IMC)

La relación de la artrosis con la obesidad que ha sido comentadaen diversos capítulos de este libro, nos lleva a mostrar esta simpleforma de calcular el sobrepeso y la obesidad.

El Índice de Masa Corporal (IMC) es igual al PESO en Kg,dividido por la TALLA en metros elevada al cuadrado

Peso (kg)IMC =

Talla en metros, elevada al cuadrado

Normalidad De 20 a 25Sobrepeso De 25 a 30Obesidad De 30 a 35Obesidad severa Más de 35

Así por ejemplo, una persona que mida 1,60 y que pese 75 kg,tendrá de IMC 29.2 (75/1,60 � 1,60); es decir estará en sobrepeso.

Con el mismo peso de 75 kg, una persona que mida 1,80 mtendrá de IMC 23.1, es decir estará normal.

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Anexo 2

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular

• Columna Lumbar

Algunos consejos útiles:

Deben dormir sobre un colchón firmecon el fin de mantener la espalda tanplana como sea posible.

Utilizar con prefe-rencia sillas durascon el respaldo de-recho.

Evitar levantar obje-tos pesados. En todocaso, debería descan-sar la carga principalsobre las piernas; porejemplo, apoyandolos codos sobre losmuslos, o realizar elesfuerzo con las pier-nas flexionadas y por

medio de los brazos, manteniendo siem-pre la carga lo más cerca del cuerpo po-sible.

Los ejercicios se deben practicar acos-tado sobre el suelo alfombrado o sobreun colchón duro (se puede colocar unatabla de madera sobre el somier), serealizarán lenta y rítmicamente conintervalos de descanso breves entrecada uno de ellos. Se repetirá un nú-mero máximo de 5 a 10 veces cadaejercicio, con el fin de proporcionar

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fuerza a la musculatura dorsal o lum-bar o a ambas a la vez, con lo cual lo-graremos nuestro propósito sin es-fuerzos que serían perjudiciales. A losejercicios se les dedicará un tiempomáximo de 10 a 15 minutos 2 veces aldía. Si al realizar un ejercicio aparecedolor, a pesar de practicarse correcta-mente, según las instrucciones recibi-das o que figuran en las gráficas que sehan facilitado, debe interrumpirse yconsultar a su médico o fisioterapeuta.

Mientras practique estos ejercicios,debe mantener la boca abierta y sincontener la respiración; aspirando (lle-nando de aire los pulmones) cuando seincorpore a la práctica del ejercicio, yexpulsándolo durante su realización.

Con la práctica de estos ejercicios lo-grará fortalecer los músculos abdomi-nales, así como los de la parte superiorde la espalda.

Ejercicios

* EN CASO DE OSTEOPOROSIS VERTEBRAL

IMPORTANTE (BAJA DENSIDAD DE HUE-SO) DEBEN EVITARSE O REALIZARSE CON

MUCHA PRUDENCIA TODOS LOS EJERCI-CIOS QUE SUPONGAN FLEXIÓN Y/O RO-TACIÓN DEL TRONCO. (EJERCICIOS 1,2, 3 Y 4)

1

En posición sentada sobre el suelo al-fombrado o sobre un colchón duro,con las piernas extendidas y abiertas ylos brazos en cruz, tocar con las manoscada pie alternativamente*.

2

En posición sentada sobre el suelo al-fombrado o sobre un colchón duro,con las piernas extendidas y abiertas ylos brazos en cruz, tocar con la manoel pie contrario alternativamente*.

3

En posición sentada con las piernasextendidas y abiertas y los brazos tam-

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bién extendidos y en alto, tocar con lasdos manos un pie alternando los dos*.

4

En la posición del ejercicio anterior,con las piernas abiertas y los brazos enalto, hacer círculos con ellos moviendola cintura.*

5

En posición sentada con las piernas jun-tas y extendidas y los brazos en cruz,doblar las piernas alternando cada vezuna y abrazarla sin tocar el suelo.

6

En posición sentada con las piernasextendidas y los brazos por detrás del

cuerpo apoyando las palmas en el sue-lo, levantar las piernas extendidas alter-nándolas.

7

En la misma posición del ejercicio an-terior realizar un movimiento semejan-te al pedaleo de la bicicleta; estirar ydoblar una pierna sin tocar el suelo,repetir con la otra.

8

En posición sentada y con las piernasflexionadas y cruzadas y los brazos ex-tendidos en alto, tocar con las manosel suelo.

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En posición sentada con las piernasflexionadas y cruzadas y los brazosflexionados con las manos a la alturade las clavículas, extender y flexionarlos codos alternando cada brazo.

10

En posición de rodillas y con los brazosextendidos en alto, doblarse hacia atráspor la cintura de forma que las manosse eleven por detrás de la espalda.

11

En posición «a gatas», estirar la piernay el brazo contrarios.

12

Boca abajo con las piernas juntas yextendidas y los brazos juntos y exten-didos por encima de la cabeza. Abrir ycerrar brazos y piernas.

13

En posición tumbado boca abajo conlas piernas juntas y extendidas y losbrazos en cruz, levantar la cabeza y loshombros del plano del suelo.

14

Posición tumbado boca arriba con laspiernas dobladas y los brazos extendi-dos por encima de la cabeza. Tocar lasrodillas con las manos.

15

Posición tumbado boca arriba con losbrazos a los lados del cuerpo, levantar

– 115 –

ligeramente las piernas y realizar unmovimiento de pedaleo.

16

En la posición anterior con las piernasun poco levantadas abrirlas y cerrarlas.

17

Tumbado boca arriba levantar las pier-nas en ángulo recto y describir círculosen el aire con ellas.

18

En la posición del ejercicio anteriorseparar un poco las piernas y describirun círculo en el aire con cada una deellas.

Ejercicios de básculapélvica posterior

19

Posición tumbado boca arriba con lasrodillas flexionadas y los brazos exten-didos a los lados del cuerpo. Contraerlos músculos abdominales y los de lasnalgas rotando la pelvis en sentido pos-terior, aplanando la columna lumbar.Mantener la contracción unos segun-dos y relajarse. Se puede aumentar ladificultad del ejercicio cambiando laposición de los brazos respecto al cuer-po (formando un ángulo de 45º, de90º, en forma de T invertida).

20

En la posición del ejercicio anteriorbascular la pelvis en sentido posteriory estirar las piernas alternándolas pri-mero y las dos juntas después. Se pue-de añadir dificultad al ejercicio cam-biando la posición de los brazos.Flexionar el cuello manteniendo la bás-cula pélvica (se puede añadir la retrac-ción del mentón).

– 116 –

21

A gatas. Cuello extendido, hombros,caderas y rodillas flexionados, brazos ycodos extendidos. El peso se apoya so-bre las manos y las rodillas. Dejar caerla cabeza y relajar los músculos abdo-minales, permitiendo la hiperextensiónde la columna lumbar. Rotar la pelvisen sentido posterior y flexionar lo másposible el tronco y el cuello.

22

En posición de pie y con los talones a10-15 cm de la pared. Flexionar la ca-beza y aplanar el cuello (metiendo elmentón) y la columna contra la pared.Flexionar las rodillas deslizando unpoco el tronco hacia debajo de formaque la columna lumbar se aplane con-tra la pared. Deslizarse de nuevo a laposición original.Separarse de la pared y caminar con lapostura erguida. Se puede variar elejercicio colocando un saquito de are-na sobre la cabeza, manteniendo losbrazos a los lados del cuerpo, y una vezaplanada la columna contra la pared,caminar por la habitación.

– 117 –

Movimientos de dedosy manos

1

Cerrar lentamen-te la mano, todolo que sea posible«hasta lograr hacer puño». Para ayudar alograrlo, es aconsejable sujetar y apretarcon la palma de la mano una pelotitablanda de las de goma o de caucho, oaún mejor una esponja de las de espumapara oponer cierta resistencia al ejercicioy así fortalecer la musculatura de lamano. En caso de que la realización deeste ejercicio resulte difícil o imposible,puede ayudarse con la mano sana. Enocasiones y para lograr aumentar la rela-jación y flexibilidad de los dedos, esaconsejable realizar estos ejercicios en unrecipiente con agua caliente. Este ejerci-cio se repetirá varias veces durante el día,cuantas más mejor, y progresivamente(15 a 20 veces por sesión) procurandoevitar que resulte doloroso, si bien enocasiones pueden aparecer discretas mo-lestias que no son motivo para su supre-sión. En ocasiones es aconsejable tomarantes o después de los ejercicios, algúnantiálgico-decontracturante que su mé-dico le aconsejará y prescribirá.

2

Abrir la mano y extender los dedos almáximo, ayudándose si fuera precisocon la otra mano o aplicando y apre-tando la palma de la mano contra elplano de una mesa. EVITAR ESTEEJERCICIO EN CASO DE PERSO-NAS DE MUCHA EDAD (SOBRETODO MUJERES) Y SI EXISTEOSTEOPOROSIS IMPORTANTE.

3

Con la mano abierta separar los dedosen forma de abanico, lo máximo po-sible.

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular

• Miembro superior

– 118 –

4

Con el pulpejo de cada uno (yema delos dedos) intentar contactar por sepa-rado con el pulpejo del dedo pulgar.

5

Movimientos de las muñecas. Con lamano cerrada (haciendo puño) abiertao semicerrada realizar movimientoscon la muñeca hacia arriba y hacia aba-jo alternativamente (15 a 20 veces, va-rias veces al día).

6

Con la mano abierta y dedos extendi-dos, realizar movimientos con la mu-ñeca que obliguen a dirigir la mano ha-cia fuera y hacia dentro, del cuerpoalternativamente lo máximo que seaposible (15-20 veces, varias veces du-rante el día).

– 119 –

Movimientos de caderas

1

Paciente acostado sobre el dorso conlas extremidades inferiores extendidas yparalelas.

2

A partir de esta posición flexionar larodilla y el muslo intentando extenderla extremidad inferior lo máximo posi-ble hasta lograr contactar con el planode la cama dura o con el suelo.

3

Estando el paciente acostado sobre eldorso, flexionar la rodilla del lado en-fermo poniendo la planta del pie sobreel suelo.

4

En esta posición, dirigir todo lo que sepueda la rodilla flexionada hacia lapierna que permanece extendida sinmover la planta del pie del suelo (in-tentar juntar las rodillas).

5

Seguidamente hacer el ejercicio todo locontrario, separar todo lo que se pue-da la rodilla flexionada de la extremi-dad que permanece extendida.

6

Intentar separar las rodillas sin moverla planta del pie que debe permanecerapoyada en el suelo.

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular

• Miembro inferior

– 120 –

7

Finalmente, apoyadoel enfermo en el sue-lo sobre el dorso,realizar ejercicios pa-recidos a los que serealizan al pedalearuna bicicleta. Tam-bién es recomenda-ble para este ejercicio, y si persiste cier-to grado de movilidad de la cadera,practicar ejercicios de rehabilitación enuna bicicleta fija.

Ejercicio de musculaciónglúteos mayor y mediano

8

Boca abajo. Extensión de miembro in-ferior libre y contra-resistencia (peso).

9

Acostado de lado. Con extensión com-pleta de miembros inferiores, elevar al

máximo posible el miembro de arriba,libre y contra-resistencia (peso).

Movimientos de rodilla

COMENZAR CON EJERCICIOS ISOMÉTRICOS

DE CUADRICEPS:

10

En cualquier posición, contraer de 6 a10 segundos y relajar el doble (12 a 20segundos), toda la musculatura delmuslo. Repetir de 10 a 20 veces cadaserie y repetir de 10 a 20 veces al día.

11

Elevar lentamente la extremidad infe-rior, con la rodilla completamente ex-tendida, si es posible hasta la vertical(ángulo recto). Mantenerla en esta po-sición durante 5 o 10 segundos. Parabajarla lentamente hasta la posicióninicial. Este ejercicio se realizará alter-nativamente, con 10 a 30 movimientoscon cada extremidad. En unas ocasio-nes, al realizar este ejercicio, el pie debepermanecer en ángulo recto, con locual la musculatura del cuadriceps

– 121 –

(parte anterior del muslo, es la que serobustece, rehabilita), mientras que enotras ocasiones, es aconsejable realizarel mismo ejercicio pero con los dedosdirigidos hacia fuera, con lo cual es lamusculatura de la parte interna delmuslo (aductores) la que se rehabilita.Son aconsejables ambos ejercicios alter-nativamente con lo cual se facilita ex-traordinariamente la deambulación y elsubir y bajar escaleras, o calles que ha-gan pendiente.

12

En la posición inicial del paciente,acostado sobre el dorso, flexionar larodilla todo lo que le sea posible inten-tando llegar a tocar con el muslo elabdomen.

13

En esta posición extender la rodilla ypierna todo lo que sea posible, paradescenderla lentamente, hasta el planodel suelo o de la cama.

14

Permaneciendo el paciente acostadosobre el vientre, flexionar la rodilla,intentando llegar a contactar con eltalón del pie, la nalga del mismo lado.

15

Paciente sentadoen una mesa y conlas piernas colgan-do con un rodilloo toalla bajo la ro-dilla (más alta quela cadera).

16

Elevar alternativamente la pierna, ex-tendiéndola lo máximo posible, sinmover el muslo y la rodilla.

– 122 –

17

Descender la extremidad inferior queestaba en extensión hasta la vertical, yseguidamente flexionarla todo lo quesea posible.

18

Este mismo ejercicio de extensión yflexión de la rodilla se puede reforzarcolocando en el pie un peso que pro-gresivamente se irá aumentando de 1a5 Kg.Nunca realizarlos en caso de artrosisfemoro-patelar (de rótula) o condro-molacia. En tal caso, realizar sólo losejercicios isométricos, así como el 11ºy del 12º al 14º sin flexionar al máxi-mo la rodilla. Puede añadirse bicicletafija si la artrosis no es muy avanzada ycon sillín muy alto (evitando la flexiónexcesiva de rodilla).

– 123 –

1

Posición sentada con la espalda contrala pared y la cabeza extendida y encontacto con dicha pared. Realizar mo-vimientos de deslizamiento hacia arri-ba (extensión), con la boca cerrada, yhacia abajo (flexión), hasta tocar elpecho con la barbilla.

2

Posición de pie o sentada. Brazos a lolargo del cuerpo. Elevación de loshombros, sin mover la cabeza. Volver ala posición inicial.

3

Flexionar la cabeza hasta que el men-tón contacte con el pecho formando«papada».

4

Extensión máxima de la cabeza.*

5

Giro de la cabeza hacia ambos ladosprocurando que la barbilla llegue a to-mar contacto con el hombro corres-pondiente.*

Ejercicios de Rehabilitación en Patología Osteoarticular

• Columna cervical

– 124 –

6

Flexión lateral de la cabeza hacia am-bos lados, intentando tocar el hombrocon la oreja correspondiente*.

7

Giros de la cabeza en el sentido de lasagujas del reloj. Repetir el ejercicio enel sentido contrario. Los movimientosse harán con lentitud para impedir po-sibles mareos*.

8

Posición de pie o sentada.Brazos a la altura del pechocon los codos flexionados yun antebrazo sobre el otro.

9

Dirigir al máximolos codos hacia atrás,intentando unir losomóplatos. Volver ala posición de par-tida.

10

Posición de pie frentea un rincón de unahabitación. Brazos ex-tendidos y manos apo-yadas en las paredes.

11

Partiendo de estaposición, inclinarel cuerpo hacia de-lante, flexionandolos codos, sin mo-ver los pies. Inten-tar tocar el rincóncon la cara sinflexionar el cuello.Volver a la posi-ción inicial.* (NO REALIZARLOS EN CASO DE SUFRIR

VÉRTIGOS O MAREOS. EJERCICIOS 3, 4,5, 6 Y 7.)

– 125 –

Ejercicios isométricosde cuello

Además, para conservar la fuerza y evi-tar el dolor haga los siguientes ejerci-cios 2-3 veces al día. No retenga la res-piración y expulse el aire con unsonido «aaaaah», mientras se esfuerzadurante el ejercicio. Mantenga la con-tracción contando hasta 10.

12

Apoye las dos manos contra la frente.Empuje con la cabeza sin moverla ha-cia la base de las palmas de las manos.Manténgase así unos instantes.

13

Coloque las dos manos detrás de lacabeza. Empuje con la cabeza hacia

atrás contra las manos, haciendo fuer-za con las mismas hacia delante, de for-ma que la cabeza no se mueva. Man-téngase así durante unos instantes.

14

a) Ponga la mano derecha contra ellado derecho de la cabeza. Empujefuertemente con la cabeza hacia la basede la palma sin dejar que se mueva.Manténgase así durante unos instantes.

15

b) Coloque la mano izquierda contrael lado izquierdo de la cabeza. Empu-je con la cabeza contra la base de lapalma sin dejar que se mueva. Man-téngase así durante unos instantes.

– 126 –

16

a) Coloque la mano derecha contra lasien derecha. Trate de bajar la barbillahasta el hombro derecho sin dejar quese mueva la cabeza. Manténgase asídurante unos instantes.

17

b) Ponga la mano izquierda contra lasien izquierda. Trate de bajar la barbi-lla hasta el hombro izquierdo sin dejarque se mueva la cabeza. Manténgaseasí unos instantes.