19/2/2015 Guía clínica de Automedida de la presión arterial (AMPA)

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Automedida de la presión arterial (AMPA)Fecha de la última revisión: 02/07/2014

Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos?2. ¿Qué se necesita para realizar AMPA?3. ¿Cuáles son las ventajas y las limitaciones para

realizar la AMPA?4. Bibliografía5. Más en la red6. Autores

¿De qué hablamos?

La automedida de la presión arterial (AMPA) consiste en la medida de la presión arterial (PA) fuera de la consulta(habitualmente en el domicilio), realizada y registrada por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, el mismopaciente (lo más recomendable) o un familiar, siguiendo unas pautas y recomendaciones indicadas y supervisadas por elpersonal sanitario.

La determinación de la PA en la consulta o presión arterial clínica (PAC) se sigue aceptando como técnica de referencia parael cribado y manejo de la hipertensión arterial (HTA), sin embargo, esta técnica presenta una serie de limitaciones aunque sesigan las recomendaciones de las sociedades científicas para su realización (NICE, 2011; Hackam DG, 2013; Mancia G,2013), por lo que se han incorporado nuevos métodos para poder estimar con mayor fiabilidad y precisión los valores dela PA claves para un diagnóstico y un tratamiento correctos de la HTA. Entre ellos está la AMPA, aprobada y recomendadaen la práctica clínica por las guías de hipertensión actuales (NICE, 2011; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014) paracomplementar la medida de la PAC. Su principal ventaja radica en que proporciona numerosos valores de la PA en uncontexto más próximo a las condiciones de vida cotidiana del paciente, es accesible, bien aceptada por ellos y en la actualidadsabemos que la AMPA comparada con la PAC se correlaciona mejor con la lesión de órganos diana (LOD) y con el riesgo depresentar una enfermedad cardiovascular asociada a la HTA (NICE, 2011; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014). La AMPA es una técnica sencilla, segura, de bajo coste, que puede ser muy útil en el manejo clínico del hipertenso enatención primaria (AP). A pesar de la sencillez de la técnica, ésta tiene que realizarse de forma rigurosa y para que sea fiabledebe cumplir unos requisitos mínimos (Parati G, 2010):

1. Elección adecuada de dispositivos de medida validados, calibrados, y con manguitos apropiados según el tamaño delbrazo.

2. Indicación, supervisión médica y formación de los pacientes.3. Adecuada programación y registro de los informes.4. Interpretación adecuada de los resultados por parte del médico.

¿Qué se necesita para realizar AMPA?

1. Equipo de medida para la AMPA (dispositivos de medida y manguitos).

1.1 Dispositivo de medida: los aparatos que se pueden utilizar para la AMPA son los mismos que para la medida clínica(esfigmomanómetro de mercurio, manómetro aneroide, dispositivos electrónicos), pero no todos son recomendables. Elesfigmomanómetro de mercurio se está prohibiendo en varios países por razones ambientales. Los dispositivos aneroidesson propensos a la imprecisión y además, la técnica de auscultación que precisan para su uso es difícil que la manejen lospacientes de forma adecuada, por lo que no se aconsejan para realizar la AMPA (Coca A, 2007; Parati G, 2010).

En la práctica sólo son recomendables los equipos electrónicos por su fiabilidad y fácil manejo (Coca A, 2007; Parati G,2010). Éstos pueden realizar el registro de la PA en lugares anatómicos distintos:

Brazo (arteria braquial): pueden ser de inflado manual y desinflado automático (semiautomáticos) o de inflado ydesinflado automáticos (automáticos). Estos últimos son los más recomendables.Muñeca (arteria radial): tienen serios inconvenientes derivados de la posición del brazo y de la flexión e

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hiperextensión de la muñeca. No son recomendables (una excepción pueden ser pacientes en los que la medición de laPA braquial sea imposible debido a la circunferencia del brazo).Dedo: muy influenciados por la posición y el estado de la circulación periférica. No son recomendables.

Como método de medida pueden utilizar:

Método auscultatorio: utilizan un micrófono electrónico incorporado al manguito para detectar los ruidos de Korotkoff.Los micrófonos son muy sensibles al movimiento y difíciles de colocar en la posición adecuada.Metódo oscilométrico: detección oscilométrica de la onda de pulso. Son los más recomendados.Método mixto: registro a intervalos determinados utilizando los dos métodos (método mixto). No recomendados.

Para poder utilizar los tesiómetros con fiabilidad, es fundamental que se hayan superado los protocolos de validación segúnlas normas internacionales de la AAMI (Asociación para la Instrumentación Médica), la BHS (Sociedad Británica deHipertensión) ó la ESH (Sociedad Europea de Hipertensión) (NICE, 2011; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014), en los que sehaya verificado que las lecturas tensionales que se obtienen son correctas para distintos tipos de pacientes y diversos nivelesde PA. Además, han de estar correctamente calibrados. En la tabla 1 se resumen las características a tener en cuenta en losaparatos de AMPA (Coca A, 2007; Parati G, 2010; Dasgupta K, 2014).

Tabla 1. Características de los equipos electrónicos para la AMPA.

Aparatos que hayan superado las pruebasde validación.Fáciles de utilizar, transportar y con precioasequible.Sólo válido oscilométrico.Recomendables que sean equiposautomáticos.Medida de la presión arterial en el brazo(arteria braquial).Pantalla con buena visualización de laslecturas.Instrucciones, mantenimiento y calibraciónsencillos.

Posibilidad de intercambiar manguitos, que han depoder lavarse.Indicador de baterías y uso de bateríasrecargables.Deseable que tenga programa de memoria eimpresión de datos.Deseable que tenga conexión para comprobarcalibración.Si es posible que tenga conexión informática.Fabricante con servicio técnico de fácil acceso.

¿Cómo saber si un tensiómetro está validado?

Existen listados publicados actualizados en páginas web específicas sobre tensiómetros que han superado las pruebas devalidación:

http://www.bhsoc.org/bp­monitorshttp://www.dableducational.org/sphygmomanometers.htmlhttp://www.seh­lelha.org/SEHAmpa.aspx

No se puede suponer que un dispositivo validado en población general será preciso en circunstancias especiales como edadavanzada, niños, embarazo o arritmias. Los dispositivos deben validarse específicamente para estas situaciones (Parati G,2010).

¿Cómo sabemos que el tensiómetro está calibrado y se encuentra en buen estado de funcionamiento?

La calibración de los aparatos destinados a medir la PA es una cuestión técnica, responsabilidad de los fabricantes y/o de lostécnicos de mantenimiento. Todos los aparatos deben revisarse y calibrarse al menos cada 6 meses (Mancia G, 2013) ocomprobar directamente frente a aparatos fiables que funcionan correctamente. En los manguitos hay que comprobar que lassuperficies del velcro se encuentran en buen estado.

1.2 Manguito:

Debe ser adecuado al tamaño del brazo. La cámara debe cubrir el 80% de su perímetro, el sistema de cierre tiene que sujetarcon firmeza y el sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras. En la tabla 2 (modificada de: Coca A, 2007) seindican las recomendaciones sobre el tamaño de la cámara en adultos según la circunferencia del brazo. En la práctica nohay disponibles tal variedad de manguitos por lo que debemos tener en cuenta las recomendaciones del fabricante.

Tabla 2. Recomendaciones sobre el tamaño de la cámara en adultos.

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Sociedad Británica de Hipertensión

Tipo de manguito Dimensiones de la cámara Utilidad

Estándar 12 x 26 cm En la mayoría de sujetos

Grande 12 x 40 cm Obesos

Pequeño 12 x 18 cm Delgados y niños

Asociación Europea de Cardiología

Tipo de manguito Dimensiones de la cámara Perímetro del brazo

Estándar 13 x 30 cm 27­34 cm

Grande 16 x 38 cm 35­44 cm

Muy grande 20 x 42 cm 45­52 cm

Pequeño 10 x 24 cm 22­26 cm

2. Procedimiento para la automedición de la PA (AMPA).

Condiciones de la medida: las condiciones para la medida de la PA en el domicilio son similares a las necesarias para latoma en la consulta. En la tabla 3 se resumen las condiciones de medida de PA en el domicilio (Pickering TG, 2005; O’BrienE, 2005; Coca A, 2007; De la Sierra A, 2008; Rotaeche R, 2008; Coca A, 2009; SemFyc, 2011; PCAI, 2013; Mancia G, 2013;Dasgupta K, 2014).

Tabla 3. Condiciones de medida de PA en el domicilio.

El paciente

Relajaciónfísica

Evitar ejercicio físico previo y situaciones incómodas (de disconfort),vaciar la vejiga, reposo 5 minutos antes de la toma, posición adecuada(sentado en asiento con respaldo, brazo apoyado a la altura del corazón,pies tocando el suelo y sin cruzar las piernas).

Relajaciónmental

Ambiente tranquilo, confortable, sin ruidos, minimizar la actividad mentalen lo posible. No hablar.

EvitarEvitar 30 minutos antes de la medición: consumo de cafeína, tabaco,alcohol, comida, medicamentos (incluidos colirios y descongestionantesnasales), agitación psíquica o emocional.

El equipo

Dispositivopara la

medición

Equipo automático validado. Revisado y calibrado cada seis meses ocomparado con un dispositivo de calibración conocida.

ManguitoAdecuado al tamaño del brazo.Sistema de cierre que sujete con firmeza.Sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras.

La medición

Colocaciónmanguito

Seleccionar el brazo con la PA más elevada.Retirar prendas gruesas y evitar que compriman.El centro de la cámara debe coincidir con la arteria braquial. Ajustar sinholgura y sin que comprima.Manguito a la altura del corazón y aparato visible para el observador.

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TécnicaSeguir las instrucciones del fabricante.Esperar a finalizar la lectura y registrar la misma en la hoja apropiada.Medidas por la mañana y por la tarde (antes de las comidas y de tomar lamedicación). Realizar dos tomas separadas con un intervalo de 1­2minutos.

Instructorde la técnica

Es necesario que personal experimentado (médicos/as, enfermero/as)instruya al paciente o familiar sobre la técnica y que se supervise sucumplimiento. Puede utilizarse material de apoyo (videos, gráficos, folletosetc.).

3. Paciente informado, entrenado y adiestrado en la técnica.

El personal sanitario debe mantener un papel activo en el adiestramiento de los pacientes que realicen la AMPA (Coca A,2007; De la Sierra, 2008; Rotaeche R, 2008; Coca A, 2009; Parati G, 2010; NICE, 2011; SemFYC, 2011; Mancia G, 2013;Dasgupta K, 2014). Antes de que el paciente inicie la técnica debe:

Informarle sobre la hipertensión y la variabilidad de la PA.Asesorar al paciente en la selección de un dispositivo de medición de PA validado con tamaño correcto del manguito.Informarle de la existencia de equipos con memoria.Enseñarle la metodología correcta y adiestrarle en la técnica de automedición.Proporcionarle las instrucciones por escrito (tabla 4).Entregarle una hoja de registro (tabla 5) y explicarle cómo rellenarla, facilitarle accesibilidad para resolver dudas y darlecitas periódicas para evaluar los resultados y supervisar que la técnica se realiza correctamente.

Tabla 4. Recomendaciones a pacientes para realizar la AMPA.

Antes de realizar la toma de la presión arterial en su domicilio, lea atentamente y siga las recomendacionesque le indicamos a continuación:

1. Sobre el aparato de medida:Use siempre un aparato de medida para el brazo, automático o semiautomático que esté validadoclínicamente; es decir, que esté recomendado por expertos.En las páginas web: http://www.bhsoc.org/bp­monitors,http://www.dableducational.org/sphygmomanometers.html, http://www.seh­lelha.org/SEHAmpa.aspx, encontrará listados de diferentes compañías que le indicarán aquellosaparatos validados y recomendados. Si no tiene acceso a Internet consulte al personal sanitario,él le recomendará el aparato más apropiado.No use aparatos de dedo ni de muñeca a no ser que se lo indique su médico o enfermera.Asegúrese de que el tamaño del manguito es adecuado al grosor de su brazo (el personalsanitario le indicará cuál debe usar).Asegúrese de que el dispositivo está calibrado. Todos los aparatos deben ser revisados por losservicios técnicos recomendados por los fabricantes. Si no es posible, puede compararlosdirectamente con aparatos fiables en su centro de salud o farmacia.Lea y siga cuidadosamente las instrucciones del dispositivo.

2. Respete las condiciones de medida (figura 1):Sitúese en un lugar cómodo, sin ruidos ni distracciones (tales como televisión, ordenador,teléfono) y con temperatura agradable. Debe estar tranquilo. Evite el consumo de sustanciasexcitantes (café, alcohol), tabaco, comida y ejercicio físico 30 minutos antes de la toma. Vacíe lavejiga. Siéntese cómodo con la espalda bien apoyada en el respaldo del asiento, con los piestocando el suelo y sin cruzar las piernas. Ponga el brazo en el que va a tomar la presión arterialen extensión, sin ropa que oprima, a la altura del corazón y apoyado sobre una mesa. Coloque elmanguito en posición adecuada, 2­3 centímetros por encima de la parte flexora del codo(generalmente la explicación de la colocación viene reflejada en un gráfico que acompaña alaparato). Presione el botón para conectar el tensiómetro.No hable ni mueva el brazo mientras realice la medición.

3. Medidas:Repose 5 minutos con el manguito puesto antes de realizar la primera medición. Espere 1­2minutos para realizar la segunda medida. Realice dos medidas por la mañana (antes de lautilización de la medicación, incluidas gotas de los ojos y de la nariz y antes del desayuno) y dospor la noche (antes de tomar la medicación y de la cena).La frecuencia de las medidas se la indicará el personal sanitario.

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El aparato marcará tres cifras: la de la parte superior corresponderá a la presión arterial sistólica(PAS/máxima), la que le sigue corresponde a la presión arterial diastólica (PAD/mínima), y la cifrainferior corresponde a la frecuencia cardíaca (pulso)(figura 2).

4. Registro (tabla 5):Cuando finalice cada toma de tensión anote las cifras obtenidas en la hoja de registro. El personalsanitario le indicará cómo hacerlo, anote también la fecha. Lleve la hoja cuando acuda a loscontroles.

5. No se obsesione con la medición continua de la presión arterial. Probablemente obtenga resultadosdiferentes en cada una de las tomas, no se preocupe, eso es un fenómeno normal.

6. No modifique el tratamiento sin consultar con su médico/a. No abandone la medicación. Las decisionessiempre las debe tomar el médico en base a las mediciones que usted aporte.

7. Es muy importante que siga estas recomendaciones.

Tabla 5. Hoja de registro de la automedida de la PA (AMPA).

DÍA DÍA 1

DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7

MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS MEDIDAS

1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª

Mañana

PAS

PAD

PULSO

Media mañana:

MEDIDAS MEDIDAS

MEDIDAS

MEDIDAS

MEDIDAS

MEDIDAS

MEDIDAS

MEDIDAS

1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª 1ª 2ª

Tarde

PAS

PAD

PULSO

Media tarde:

NOMBRE: AMPA:

Figura 1. Posición del paciente y colocación del aparato para la toma de la presión arterial en el brazo.

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Figura 2. Registro de las cifras de presión arterial.

¿Cuántas medidas se deben realizar y cuál es el intervalo entre las mismas?

Las recomendaciones sobre el número de medidas a realizar y el intervalo de las mismas son objeto de debate. Se aconsejaque la frecuencia de las mediciones se adapte al estado de evaluación del paciente. La propuesta de las guías actuales esrealizar las mediciones de la PA durante 7 días consecutivos (como mínimo 3 ó 4 días), tanto por la mañana como por latarde. Para calcular la cifra de la PA resultante de la AMPA deberían descartarse las tomas de la PA efectuadas el primer díay hallar la media de los 6 días restantes (Coca A, 2009; NICE, 2011; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014). En la tabla 6 seresumen las recomendaciones.

Tabla 6. Recomendaciones sobre el número y horario de medidas mediante AMPA.

1. Evaluación inicial.

2. Evaluación de los efectosdel tratamientoantihipertensivo (inicio deltratamiento, cambio dedroga, cambio de dosis).

3. Seguimiento delhipertenso.

Siete días consecutivos (mínimo tres­cuatro).Mañana y tarde (antes del desayuno y cena), y antes de la toma demedicación, si el paciente está a tratamiento.Realizar dos mediciones cada vez, separadas 1­2 minutos.Descartar las medidas del primer día.No tener en cuenta mediciones aisladas.AMPA: calcular la media de todas las medidas menos las descartadas.

4. Seguimiento a largo plazoy paciente bien controlado.

Pueden realizarse medidas menos frecuentes (1 ó 2 días por semana).

Se debe evitar el uso excesivo del método y la automedicación.

4. ¿Cómo interpretamos la AMPA?

La PA obtenida por AMPA es inferior a la obtenida en la consulta. Los niveles límite de normalidad por AMPA son objeto deinvestigación y no están establecidos. Con carácter provisional se sugieren cifras de 130 mmHg de presión arterial sistólica(PAS) y 80 mmHg de presión arterial diastólica (PAD) (Parati G, 2010). Cifras de PAS ≥135 mmHg y/o PAD ≥85 mmHgdefinen la HTA por AMPA (De la Sierra, 2008; Coca A, 2009; NICE, 2011; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014) y en pacientesde alto riesgo probablemente se deberían considerar límites más bajos (Parati G, 2010).

Cuando realizamos AMPA podemos encontrarnos en dos situaciones:

1. Concordancia entre las medidas de PAC y AMPA:Normotensión o PA controlada, si ambas son normales.HTA no controlada, si ambas están elevadas.

2. Discrepancia entre las medidas de PAC y AMPA.PAC elevada y AMPA normal (reacción de bata blanca).PAC normal y AMPA elevada (HTA enmascarada).

Cuando hay discrepancia es aconsejable realizar una MAPA o repetir la AMPA (si no disponemos de MAPA o el paciente la

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rechaza o no la tolera), antes de tomar decisiones diagnósticas­terapéuticas (Parati G, 2010; NICE, 2011; Dasgupta K, 2014).

Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones de la AMPA.

La AMPA es una herramienta valiosa en la gestión diaria del paciente hipertenso. Se puede decir que cualquier individuo conla PA elevada podría realizar la AMPA, siempre que posea las condiciones físicas y de comprensión adecuadas para llevarlaa cabo pero se debe utilizar siempre bajo control médico con una reevaluación periódica de la técnica por elpersonal sanitario. En la tabla 7 se resumen las indicaciones y las posibles limitaciones y contraindicaciones de la AMPA(Coca A, 2007; Parati G, 2010; NICE, 2011; Mancia G, 2007; Mancia G, 2013; PCAI, 2013; Dasgupta K, 2014).

Tabla 7. Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones de la AMPA.

Indicaciones de la AMPA Limitaciones, contraindicaciones de la AMPA

Sospecha de HTA de bata blanca:HTA de grado 1 en la consulta.PA alta en individuos sin LODasintomática y sin RCV alto.

Sospecha de HTA enmascarada:PA normal­alta en la consulta.PA normal en la consulta con LODasintomática o RCV alto.

Identificación de efectos de bata blanca enpacientes hipertensos.Variabilidad de la PA en la misma o diferentesconsultas.Hipotensión autonómica, postural, postprandial,después de la siesta o inducida por fármacos.PA elevada en la consulta o sospecha depreeclampsia en mujeres embarazadas.Identificación de HTA refractaria verdadera ofalsa.Tratamiento antihipertensivo:

Valoración de la respuesta al tratamiento.Sospecha de no adherencia altratamiento.Indicada en todos los hipertensostratados si no hay contraindicación parasu uso.

Necesidad de controles rigurosos de la PA.Hipertensos con limitaciones de acceso alsistema sanitario (de horario, geográficas, etc.).Para espaciar el tiempo entre visitas.Confirmación de la hipertensión: alternativaválida cuando la MAPA no se tolera, esrechazada por el paciente o no haydisponibilidad de la misma.Investigación clínica.

Discapacidad física o mental que dificulte larealización o comprensión de la técnica.Falta de motivación.Personalidad obsesiva, hipocondríaca,ansiedad extrema por la técnica.Arrítmias (fibrilación auricular, numerosasextrasístoles, bradicardia extrema).Temblor importante.Rigidez arterial extrema.Riesgo de automedicación.

¿Cuáles son las ventajas y las limitaciones para realizar la AMPA?

La AMPA presenta una serie de ventajas y limitaciones que se indican a continuación (Coca A, 2007; Mancia G, 2007; CocaA, 2009; Parati G, 2010; Mancia G, 2013; Dasgupta K, 2014):

Ventajas:

Proporciona varias medidas de la PA y del ritmo durante el día, varios días, semanas o meses.Informa mejor de los valores de la PA en las condiciones habituales del paciente.Disminuye la aparición del fenómeno de “bata blanca” (aumento de la PA por una reacción de alerta en el inicio de latoma de la PA, que es más frecuente ante la presencia de un profesional sanitario, aunque también puede ocurrir enlas tomas de la PA en el domicilio). Esto permite una mejor aproximación al diagnóstico de la HTA.Elimina los errores debidos al observador de la PA (por problemas de la vista, del oído, etc.).Puede ser de utilidad en el diagnóstico de la HTA resistente (que es aquella en que la PA se mantiene alta a pesar decumplir bien el tratamiento y de estar tomando al menos 3 medicamentos para tratarla).

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Puede mejorar la adherencia al tratamiento.Los valores obtenidos por la AMPA ofrecen mejor valor pronóstico que la PAC. Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica.Informa mejor de la variabilidad de la PA.Presenta buena correlación con la afectación de órganos diana.Permite una mejor selección y seguimiento de los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos.Contribuye a la reducción de los costes en el seguimiento de la HTA.Contribuye a la mejor evaluación del efecto de la medicación antihipertensiva en diferentes momentos del día y durantedías prolongados.Mejora el cumplimiento del tratamiento y las tasas de control de la HTA.Herramienta educativa en hipertensos para la comprensión de su enfermedad y de su seguimiento, facilitando laimplicación del paciente.Buena aceptación por parte de los pacientes.Seguridad de la prueba.Puede lograr una reducción del coste farmacéutico y del número de visitas a los centros sanitarios.Ventajas respecto a la MAPA: es más barata, menos molesta para el paciente, más accesible, proporciona medicionesde la PA durante periodos más largos.

Limitaciones:

No se conocen con precisión los valores de normalidad ni cuantas automedidas son necesarias.Es necesario utilizar aparatos validados clínicamente y calibrarlos cada 6 meses.Coste de los aparatos.Posibilidad de utilizar aparatos no validados.Necesidad de entrenamiento del paciente.Puede inducir al paciente a tomar decisiones sobre el tratamiento y/o a falsear resultados.No todos los pacientes son tributarios de realizar la AMPA. Su indicación puede estar limitada o su realizacióncontraindicada en algunas situaciones.Desventajas respecto a la MAPA: no evalúa la PA durante el sueño y la actividad; no cuantifica a corto plazo lavariabilidad de la PA.

Bibliografía

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Más en la red

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Autores Concepción González Paradela Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Carmen Castiñeira Pérez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

José Ramón Moliner de la Puente Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

María Teresa Rios Rey Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (4)

Manuel Domínguez Sardiña Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (3)

Luisa Chayán Zas Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (5)

María Luisa Marín Sánchez Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (6)

Almudena Leiro Manso Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (7)

Jaime Gil Teijeiro Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (8)

(1) Servicio de Atención Primaria de Beiramar. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.(2) Servicio de Atención Primaria de Fingoy. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.(3) Servicio de Atención Primaria de Sárdoma. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.(4) Servicio de Atención Primaria de A Doblada. Servicio Galego de Saúde. Vigo. España.(5) Servicio 061. Servicio Galego de Saúde. Orense. España.(6) Servicio de Atención Primaria de Cariño. Servicio Galego de Saúde. A Coruña. España.(7) Servicio de Atención Primaria de Ribadavia. Servicio Galego de Saúde. Orense. España.(8) Server d'urgencies médicas. Andorra.

Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria

19/2/2015 Guía clínica de Automedida de la presión arterial (AMPA)

http://www.fisterra.com/guias­clinicas/automedida­presion­arterial­ampa/ 10/10

[Microsoft][ODBC SQL Server Driver][SQL Server]El nombre de objeto 'tblUsuariosActivos' no es válido.

/includes/despues.asp, line 805© Elsevier 2015