Guía Clínica de Guía Del Tabaquismo

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19/2/2015 Guía clínica de Guía del Tabaquismo http://www.fisterra.com/guiasclinicas/guiatabaquismo/ 1/22 Guía del Tabaquismo Fecha de la última revisión: 23/06/2011 Índice de contenidos 1. ¿De qué hablamos? 2. Intervenciones breves en consulta 3. Intervención sistematizada 4. Tratamiento farmacológico 5. Sustitutivos de nicotina (TSN) 6. Otros recursos 7. Prevención de recaídas 8. Tabaquismo pasivo 9. Bibliografía 10. Más en la red 11. Autores ¿De qué hablamos? El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso para dejar de fumar (APA, 2008). Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud para entender el problema. El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y también la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos con discapacidad en España (CDC, 2005; The European Tabacco Control, 2007). España tiene una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 27,1% de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción entre 2003 y 2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007) (tabla 1). En los países del este europeo hay más fumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de 28,6% (40% de varones y 18,2% de mujeres) (The European Tabacco Control, 2007). El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004). Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el consumo prolongado cigarrillos desde los inicios de la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad, el abandono del tabaco a los 50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004). El abandono del tabaquismo se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria (Critchley J, 2007). Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año (Jiménez CA, 2000). Muchos de ellos recurren a manuales y otros no saben dónde buscar ayuda efectiva. A nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas

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Guía del TabaquismoFecha de la última revisión: 23/06/2011

Índice de contenidos

1. ¿De qué hablamos?2. Intervenciones breves en consulta3. Intervención sistematizada4. Tratamiento farmacológico5. Sustitutivos de nicotina (TSN)6. Otros recursos7. Prevención de recaídas8. Tabaquismo pasivo9. Bibliografía10. Más en la red11. Autores

¿De qué hablamos?

El tabaquismo es un trastorno adictivo crónico, en el que la recaída forma parte del proceso paradejar de fumar (APA, 2008). Entenderlo así contribuye en la mejora de nuestra actitud paraentender el problema.

El tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados y también lacausa más importante de años de vida perdidos de forma prematura junto a años vividos condiscapacidad en España (CDC, 2005; The European Tabacco Control, 2007).

España tiene una de las mayores tasas de prevalencia de la Comunidad Europea con un 27,1%de fumadores entre la población mayor de 16 años y apenas un 1% de reducción entre 2003 y2007 (Encuesta Nacional de Salud, 2007) (tabla 1). En los países del este europeo hay másfumadores por lo que la prevalencia media en toda Europa es de 28,6% (40% de varones y18,2% de mujeres) (The European Tabacco Control, 2007).

El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de los fumadores de largaevolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco (Doll R, 2004).

Entre los hombres nacidos en torno a 1920, el consumo prolongado cigarrillos desde los iniciosde la vida adulta triplica las tasas de mortalidad específica por edad, el abandono del tabaco a los50 reduce el riesgo a la mitad y el cese a la edad de 30 casi lo evita totalmente (Doll R, 2004). Elabandono del tabaquismo se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todaslas causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria (Critchley J, 2007).

Más del 60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandonoen el último año (Jiménez CA, 2000). Muchos de ellos recurren a manuales y otros no sabendónde buscar ayuda efectiva. A nuestras consultas acude cada año el 75% de las personas

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asignadas y la mayoría lo hacen 5 ó 6 veces. Aunque disponemos de poco tiempo en cadaocasión, tenemos muchas oportunidades para intervenir y herramientas terapéuticasfarmacológicas y no farmacológicas de eficacia probada.

Por otro lado, la reciente aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de medidassanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidadde los productos del tabaco, junto con el incremento del precio del tabaco en España, estáaumentando la proporción de fumadores que solicitan ayuda para dejar de fumar o seencuentran en disposición de querer abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente(Orleans CT, 2007).

El tabaquismo tiene una elevada prevalencia y provoca una elevada morbimortalidad quedisminuye con el abandono del consumo (U.S. Department of Health and Human Services, 2000;Ford ES, 2007). Los fumadores acuden con frecuencia a nuestras consultas y quieren dejarlo,disponemos de tratamientos eficaces para ayudarles, de ahí que en todas las guías de prácticaclínica se reconozca el papel de los profesionales de atención primaria como pieza clave en elabordaje de este problema.

Tabla 1. Consumo de tabaco según sexo y grupo de edad. Poblaciónde 16 y más años.

Fumadordiario(%)

Fumadorocasional

(%)

Ex fumador(%)

Nunca hafumado(%)

Ambos sexosDe 16 a 24años 26,89 4,98 5,98 62,15

De 25 a 34años 35,33 4,73 13,98 45,95

De 35 a 44años 34,13 3,46 22,06 40,34

De 45 a 54años 33,62 2,63 27,00 36,76

De 55 a 64años 19,87 1,93 27,01 51,18

De 65 a 74años 10,30 1,21 25,79 62,70

De 75 y másaños 4,52 0,22 25,63 69,62

Total 26,44 3,06 20,53 49,97VaronesDe 16 a 24años 24,96 6,12 5,30 63,63

De 25 a 34años 40,16 5,82 12,03 41,99

De 35 a 44años 37,41 3,65 22,74 36,21

De 45 a 54años 38,83 2,65 34,86 23,66

De 55 a 64años 28,45 2,89 44,37 24,28

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De 65 a 74años 18,64 1,92 51,55 27,89

De 75 y másaños 8,93 0,37 57,46 33,23

Total 31,56 3,77 28,14 36,52MujeresDe 16 a 24años 28,93 3,78 6,70 60,59

De 25 a 34años 30,16 3,57 16,08 50,19

De 35 a 44años 30,73 3,28 21,35 44,64

De 45 a 54años 28,47 2,60 19,21 49,72

De 55 a 64años 11,77 1,02 10,61 76,60

De 65 a 74años 3,86 0,66 5,92 89,57

De 75 y másaños 1,37 0,12 2,89 95,62

Total 21,51 2,37 13,20 62,92

*Fuente: Ministerio de Sanidad y consumo e INE.

Intervenciones breves en consulta

Los profesionales de la atención sanitaria aconsejan con frecuencia a los pacientes fumadoresdejar el tabaco. El ámbito más común en el que se hace esta recomendación es la atenciónprimaria. Este tipo de intervención, puede ser breve (engloba a otros términos: básica, mínima,consejo estructurado, etc.) o formar parte de una intervención de mayor intensidad.Habitualmente la intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, no más de 30 minutos y unnúmero de sesiones inferior a 4 y se habla de intervención intensiva en caso de más de 30minutos y con más visitas de seguimiento.

El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer ningunarecomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el número de sesiones,aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al cabo de un año (Lancaster T,2007).

Los resultados indican que estas intervenciones breves llevadas a cabo por enfermeras puedenser también efectivas (Rice VH, 2007). Los farmacéuticos pueden ofrecer también intervencionesde este tipo, aunque la fortaleza de las pruebas acerca de su eficacia es menor (Sinclair HK,2007).

Desde una perspectiva de salud pública, aunque la efectividad de estas intervenciones espequeña, si un gran número de profesionales ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre lareducción de las tasas de consumo de tabaco todavía podría ser importante.

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Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por cualquier motivo deberecibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran circunstancias excepcionales.

Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes componentes (NICE,2006):

Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del médico conel mensaje de "dejar de fumar".Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con elementosadicionales de discusión.Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de apoyo.

No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que otras. Algunosmédicos pueden preferir utilizar una intervención menos estructurada y es igualmente válido(NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Un profesional, en una intervención sencilla, debe preguntar alpaciente acerca de su consumo de tabaco, explorar intentos previos y discutir las opciones queexisten para un nuevo intento. En todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no solo informar e instruirsobre lo que ya habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007).

En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen menor eficacia. Lospocos estudios realizados con intervenciones farmacológicas y otros con abordaje psicosocial nodemostraron resultados. Las pérdidas durante el seguimiento son particularmente problemáticasen los ensayos de fumadores jóvenes (Grimshaw GM, 2007). Sin embargo, en un metaanálisis seobservó el aumento de las tasas de abstinencia en aquellos programas que incluyenintervenciones motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoquessociales. Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones(Sussman S, 2006). Es importante que en las intervenciones con adolescentes se cuiden deforma especial la privacidad y confidencialidad en las entrevistas (presencia de los padres).

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Intervención breve en fumadores(Adaptado de NICE, 2006)

Intervención sistematizada

En el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una intervenciónsistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a la consulta. La mayoríade organizaciones recomiendan desde entonces estructurar las intervenciones en cinco pasos,las 5 “A”. Este enfoque para el abordaje del tabaquismo se mantiene y reafirma en la edición de2008 (Fiore MC, 2008).

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Figura 1.Pasos de la intervención sistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a

la consulta.(Fiore MC, 2008)

Averiguar (Ask). Identificar y recoger en la historia clínica y en cada visita la situación delpaciente en relación al tabaco (fumador, exfumador, nunca fumador). En caso de fumador oexfumador anotar el nº de paquetes/año, resultado de dividir el producto del nº de años defumador con el nº de cigarrillos/día entre 20. Por ejemplo, un fumador que comenzase a fumarhace 15 años con una media de 20 pitillos/día, resultaría con 15 paquetes/año.

Puede ser de interés estimar el grado de dependencia física (baja, media, alta) mediante un testestructurado (como el de Fagerström abreviado, accesible desde Calcumed) o mediantepreguntas abiertas. Estos datos pueden quedar resumidos en pocas palabras. Ejemplo: fumadorde 15 paquetes/año con dependencia media.

Tabla 2. Auto registros.Cigarrillo nº Hora Lugar Situación Necesidad

1 2 3

... El papel para el auto registro deberá introducirse en elpropio paquete de tabaco (entre el papel de celofán y elpropio paquete). Se debe de registrar antes de encendercada pitillo. La necesidad de cada cigarrillo se puntúa de1 a 4 puntos (4 gran necesidad de fumarlo, 3 muchanecesidad, 2 moderada necesidad, 1 poca necesidad).

Aconsejar (Advise). Aconsejar de manera firme, seria, clara y personalizada el abandono deltabaco. La firmeza y la seriedad del consejo, debe hacerse de manera que el paciente lo perciba,no como un mero trámite que el profesional está obligado a cumplimentar, sino como unaafirmación de la que nosotros estamos plenamente convencidos.

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Debemos informar de los inconvenientes de seguir consumiendo tabaco, pero sobre todo de lasventajas que va a suponer el abandono. Resulta útil personalizar este consejo según la edad,sexo, motivo de consulta, motivación por la que sigue fumando o quiere dejarlo o por lo que ya lointentó alguna vez. Así nuestro consejo para un adolescente debe de contener una informaciónen la que se resalten más los beneficios estéticos, económicos o de mejora en el rendimientodeportivo que las consecuencias para la salud que puedan surgir varías décadas después.

Apreciar (Asses). Valorar la disposición para el cambio. En función de esta disposición nuestraconducta se adaptará a las siguientes posibilidades:

Si el paciente no quiere intentar dejarlo en ese momento, realizaremos una breveintervención diseñada para promover la motivación para dejarlo (entrevista motivacional),resaltaremos las ventajas de dejarlo, ofreceremos nuestra ayuda para cuando quiera yentregaremos un folleto informativo. La entrevista motivacional es una forma concreta deayudar a las personas que desean realizar un cambio de hábitos y que tienen dudas frentea ello. A partir del diagnóstico de la situación del paciente frente al cambio, se desarrollanuna serie de habilidades adaptadas a la situación en la que se encuentra. El elementofundamental de la entrevista es hacer fuertes los elementos internos favorecedoras delcambio de cada persona en una atmósfera positiva y no coercitiva.Si está en disposición de hacer un intento serio en ese momento, ayudarle.Si ya ha dejado de fumar, felicitarle y reforzarle.

Esquema de intervención en tabaquismo

Ayudar (Assist). Ayudar al paciente a hacer frente al abandono del tabaquismo. Si nuestro

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paciente no está todavía dispuesto a adquirir el compromiso de fijar una fecha concreta,debemos planificar volver a abordar el tema en una fecha posterior, recomendarle quereconsidere su postura y ofrecer nuestra ayuda.

Si el paciente elige una fecha concreta para el abandono en los siguientes 15 días:

Preparémosle para el día D. En los días previos, el paciente puede registrar su consumoanotando hora, lugar, situación y necesidad de 1 a 4 puntos del pitillo que fumaráinmediatamente. Evitará ofrecer y aceptar tabaco, irá eliminando paulatinamentesituaciones concretas en las que habitualmente fumaba (en el coche, en el salón de sucasa, delante de los niños...), con el fin de ir desautomatizando el consumo de tabaco.También puede cambiar de marca de cigarrillos y limpiar el cenicero cada vez que loensucie. El día previo al D hará desaparecer todo lo que tenga relación con el acto defumar (tabaco, mechero, ceniceros...). A partir de ese día no deberá fumar absolutamentenada.Aconsejemos que compartan este intento con su entorno social (amigos), laboral(compañeros de trabajo) y familiar (pareja, hijos...), solicitando su apoyo y comprensión.Incluso buscando una o dos personas de confianza que “apadrinen” este esfuerzo, a lasque puedan solicitar ayuda en un momento determinado de riesgo de consumo o recaída.Pedirles que a partir de esa fecha eviten fumar en su presencia.Recomendemos tratamiento farmacológico. Explicar que el tratamiento farmacológicoduplica las posibilidades de abstinencia al cabo de un año y reduce los síntomas deabstinencia.Informemos sobre el síndrome de abstinencia. Describiéndolo y explicando que elseguimiento de nuestras recomendaciones y el apoyo farmacológico facilitará susuperación.Proporcionemos material informativo adecuado, donde se describa toda esta informaciónde forma pormenorizada.

Acordar (Arrange). Acordar un seguimiento programado.

La 1ª revisión debería concertarse entre el 1º y el 3º día después del D. Dejarlo para más tardepuede suponer una recaída. En los primeros días este riesgo es mucho mayor. La 2ª visita puedeestablecerse entre el 7º y el 15º día tras el abandono. Posteriormente al mes y después lo que seconsidere oportuno según cada caso.

Son útiles los seguimientos telefónicos y que el paciente pueda disponer de la posibilidad decomunicarse con el médico si surge alguna duda o contratiempo.

En cada visita, preguntaremos si sigue sin fumar, felicitándole si es así. En caso contrario,intentaremos reconducir la situación.

Tomaremos constantes (peso, tensión arterial) y cooximetría. Valoraremos el síndrome deabstinencia (tabla 3), revisaremos la cumplimentación del tratamiento farmacológico y losposibles efectos secundarios y si precisa un seguimiento más intensivo o incluso una posiblederivación.

Tabla 3. Síndrome de abstinencia.

SíntomaPuntuación

Basalfumando

Puntuación__/__/__

Puntuación__/__/__

Puntuación__/__/__

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Craving (deseointenso de fumar)

Nerviosismo/ansiedad Irritabilidad/enfado Aumento apetito Dificultadconcentración

Cansancio Cefalea Tristeza Insomnio Estreñimiento Puntuación total Se puntúa de 1 a 4 puntos. La primera basal cuando todavía fuma. Lassiguientes en las visitas posteriores al día de abandono. Si la puntuaciónaumenta en cualquiera de las visitas debemos revisar el tratamientofarmacológico.

Tratamiento farmacológico

Al igual que en otras enfermedades crónicas el tratamiento más efectivo del tabaquismo requiereun tratamiento multicomponente.

Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen que eltratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intentoserio de abandono, exceptuando los casos en los que existan contraindicaciones y enpoblaciones específicas para las cuales no hay datos de eficacia suficiente (por ejemplo,embarazadas, consumidores de tabaco sin humo, fumadores leves y adolescentes). La evidenciasobre la efectividad en estos grupos no es concluyente, al estar insuficientemente representadosen los ensayos clínicos.

Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15­30% de los pacientes semantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente alabandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que como en otras dependenciasa sustancias psicoactivas, la alteración de la conducta se presenta como una pérdida o déficit decontrol sobre el consumo de la nicotina. El tratamiento más efectivo del tabaquismo requieretambién el uso de intervenciones psicológicas conductuales. Para aumentar la eficacia de lasherramientas farmacológicas debemos proporcionar intervenciones de asesoramiento conductualadecuadas.

La administración de tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como asesoramientoconductual), como prestación pagada o cubierta por los sistemas de salud, ha permitidoincrementar la proporción de fumadores que reciben tratamiento para el abandono, los intentosde abandono y las probabilidades de éxito. Por consiguiente, los tratamientos que handemostrado eficacia deben ser incluidos como prestación cubierta por los servicios sanitariostanto públicos como privados (Fiore MC, 2008).

Los tratamientos farmacológicos de primera línea son: los sustitutivos de nicotina (TSN) en todassus formas, el hidrocloruro de bupropion y la vareniclina (aprobados por la FDA). Comofármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el clorhidrato de nortriptilina y elclorhidrato de clonidina (no aprobados por la FDA).

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La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en base a factores como la experienciadel profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco, las preferencias del paciente,su experiencia previa y ciertas características del paciente (antecedentes depresivos,preocupación por el peso, posibilidades económicas, etc.).

Tabla 4. Fármacos que han demostrado efectividad para ayudar a dejar de fumar: eficacia y tasas de abstinenciaen comparación con placebo 6 meses después del abandono (n=83 estudios) (Fiore MC, 2008).

Medicación Número degrupos

Razón deposibilidades

estimada (IC del95%)

Tasa deabstinencia

estimada (IC del95%)

Placebo 80 1,0 13,8Monoterapias

Vareniclina (2 mg/día) 5 3,1 (2,5­3,8) 33,2 (28,9­37,8)Spray nasal de nicotina 4 2,3 (1,7­3,0) 26,7 (21,5­32,7)Parche de nicotina a dosisaltas (>25 mg) (duraciónestándar y larga duración)

4 2,3 (1,7­3,0) 26,5 (21,3­32,5)

Chicle de nicotina a largoplazo (>14 semanas) 6 2,2 (1,5­3,2) 26,1 (19,7­33,6)

Vareniclina 1 mg/día 3 2,1 (1,5­3,0) 25,4 (19,6­32,2)Inhalador de nicotina 6 2,1 (1,5­2,9) 24,8 (19,1­31,6)Clonidina 3 2,1 (1,2­3,7) 25,0 (15,7­37,3)Bupropion SR 26 2,0 (1,8­2,2) 24,2 (22,2­26,4)Parche de nicotina (6­14semanas) 32 1,9 (1,7­2,2) 23,4 (21,3­25,8)

Parche de nicotina largoplazo (>14 semanas) 10 1,9 (1,7­2,3) 23,7 (21,0­26,6)

Nortriptilina 5 1,8 (1,3­2,6) 22,5 (16,8­29,4)Chicle de nicotina (6­14semanas) 15 1,5 (1,2­1,7) 19,0 (16,5­21,9)

Terapias combinadasParche (largo plazo; >14semanas) + TSN (chicle ospray) a demanda

3 3,6 (2,5­5,2) 36,5 (28,6­45,3)

Parche + Bupropion SR 3 2,5 (1,9­3,4) 28,9 (23,5­35,1)Parche + Nortriptilina 2 2,3 (1,3­4,2) 27,3 (17,2­40,4)Parche + Inhalador denicotina 2 2,2 (1,3­3,6) 25,8 (17,4­36,5)

Parche + antidepresivos desegunda generación(paroxetina, venlafaxina)

3 2,0 (1,2­3,4) 24,3 (16,1­35,0)

Medicaciones que no han sido eficacesInhibidores selectivos derecaptación de serotonina(ISRS)

3 1,0 (0,7­1,4) 13,7 (10,2­18,0)

Naltrexona 2 0,5 (0,2­1,2) 7,3 (3,1­16,2)

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Sustitutivos de nicotina (TSN)

Todas las formas comercialmente disponibles de terapia de sustitución de la nicotina (TSN)(parches, chicles, comprimidos sublinguales y spray nasal) son efectivas como estrategia parapromover el abandono del hábito de fumar. Aumentan las probabilidades de abandonar el tabacode 1,5 a 2 veces, independientemente del ámbito en el que se utilicen (Silagy C, 2007).

Es sabido que la TSN consiste en la administración de nicotina pura por una vía con unavelocidad de absorción menor que la vía inhalada, habitual del consumo de cigarrillos. Losdispositivos de administración son: parches, chicles, comprimidos para chupar, tabletassublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no están comercializados enEspaña).

La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad de apoyoadicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de apoyo, aunquefacilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el éxito de la TSN (Silagy C,2007).

Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores de menos de10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección (Aveyard P, 2007). En estos casos, si seusan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.

En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera simultánea, porejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para situaciones agudas). También seestá estudiando su uso en pacientes que disminuyen el número de cigarrillos, aún sin laabstinencia completa (Aveyard P, 2007).

Todas las presentaciones tienen unas contraindicaciones generales de uso que se recogen en laficha técnica del producto. Además existen otras situaciones en las que la utilización de TSNdebe realizarse con precaución, después del fracaso de otras intervenciones, valorando elriesgo/beneficio de manera individual y bajo supervisión médica.

Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN:Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la formulación.Fumadores ocasionales o no fumadores.Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio, angina depecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia cardiaca avanzada,accidente cerebrovascular reciente.Niños.

Contraindicaciones específicas:Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula.Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación.

Parches de Nicotina

Existen dos presentaciones en el mercado español que se diferencian por la cantidad de nicotinaque contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24 horas. El parche se colocasobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior de antebrazo, cadera y tronco) y seretira al día siguiente si es de 24 horas o por la noche si es de 16 horas. La dosis varía en funcióndel tipo de parche y de las características del fumador. Puede usarse como regla básica

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administrar 1 mg de Nicotina por cada cigarrillo consumido.

La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la administracióndiaria durante 8 semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su equivalente de 15 mg en 16horas. Se considera tratamiento estándar de 6 a 14 semanas, sin observarse beneficios alprolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin embargo, emplear el tratamiento menos tiempodel habitual aumenta la probabilidad de recaídas. No se han detectado diferencias entre losparches de 16 y de 24 horas, ni tampoco entre la supresión brusca o gradual entre los mismos.

El incremento de la dosis en los parches de nicotina no produce beneficio añadido (Fiore MC,2008).

Chicles de Nicotina

Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de Nicotina que selibera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso e insistir en la importanciadel masticado intermitente para permitir la absorción de la Nicotina a través de la mucosa de laboca, se pueden efectuar 2­3 masticaciones y aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo dela lengua. En caso contrario (masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en elhígado dando lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene untampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en la mucosaoral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos, pueden alterar suabsorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto agua, desde quince minutosantes de su uso hasta que se tira.

El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede recomendarse unchicle cada 1,5­2 horas, hasta 15­20 piezas al día. Para fumadores con alta dependencia o enaquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben utilizarse los de 4 mg. El tratamiento semantiene sobre 3 meses, reduciendo progresivamente la dosis. Un 25­30% presentan efectosadversos que suelen ser leves (irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca,flatulencia) y no precisan retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento depeso durante la deshabituación nicotínica.

Comprimidos para chupar de Nicotina

Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar al chicle. Sechupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para aparcándolo detrásde un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando cuando disminuye el sabor, demanera intermitente. El tiempo de duración aproximado de cada comprimido es de media hora.Indicado para fumadores con baja o moderada dependencia. Puede usarse a demanda opautado. Puede combinarse con parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta.Posología media un comprimido cada hora con un máximo de 12­15 al día, sin superar los 25comprimidos, durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personascon problemas dentarios o de la articulación temporo­mandibular.

Consideraciones sobre la TSN

Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se debenhabitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos). Es preciso dedicarel tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su correcta utilización. La utilizaciónde parches es sencilla y no requiere un gran aprendizaje previo.Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la infrautilización delos pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos insistir en que sigan la pauta

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recomendada. Los médicos también solemos quedarnos cortos al pautar TSN. Una buenapráctica es utilizar la valoración del síndrome de abstinencia como indicador de la correctaposología. Es decir si aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro pacienteestá siendo infratratado.

Tabla 5. Tabla resumen de los fármacos disponibles para el tratamiento para dejarde fumar.

Producto Dosis/Duración* Efectossecundarios

ContraindicacionesGenerales Específicas

Parche deNicotina de24 horas(Nicotinell®)de 21,14 y 7mg.

21 mg/día 4­6semanas14 mg/día 2semanas7 mg/día 2semanas

Irritacióncutánea.Insomnio.Mareo.Mialgias.Cefaleas.

HTA nocontrolada.Cardiopatíanocontrolada.Arritmia nocontrolada.

Dermatitisgeneralizada.Parche de

Nicotina de16 horas(Nicorette®)de 15, 10 y 5mg.

15+10 mg/día 4­6 semanas15 mg/día 2semanas10 mg/día 2semanas

Chicles deNicotina de2 y 4 mg.

12­15 piezas/día8­10 semanas8­10 piezas/día3­6 meses

Dolorarticulacióntemporo­mandibular.Hipo.Mal sabor deboca.

Alteracionesde laarticulacióntemporo­mandibular.Inflamaciónorofaringea.Trastornosdentarios.

Comprimidospara chupar(Nicotinell®)

1 comprimidocada hora,máximo 25 aldía. Duración 3meses, conreducción a partirde seis semanas.

Irritación degarganta.Aumento desalivación.

Esofagitisactiva.Inflamación.oral yfaríngea.

Bupropion(Zyntabac®)

150 mg/díadurante 6 días,seguir con 150mg dos veces aldía.Duración 8­9semanas (hasta6 meses paramantenerabstinencia).

Insomnio(≥1/ 10).Boca secareaccionescutáneas.Mareo(≥1/100 a<1/10).Convulsiones(<0,1%).

Historia de convulsiones.TCE.Anorexia o bulimia.Drogas IMAO.Drogas que disminuyen umbralconvulsiones.

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Vareniclina(Champix®)

1º­3º día 0,5mg/día.4º­7º día 0,5 mgdos veces al día.8º hasta finalizarel tratamiento 1mg dos veces aldía.Duración 12semanas, sepuede mantenerhasta 24semanas.

Náuseas.Cefalea.Sueñosanormales.Insomnio(≥1/10).

Hipersensibilidad al principioactivo o a cualquiera de losexcipientes.

Nortriptilina75­100 mg/día.Duración 12semanas.

Boca seca.Sedación.Mareo.Vértigos.

Riesgo de arritmias.

Clonidina

0,1­0,3 mg, 2veces al día.Duración 3­10semanas.

Hipertensión de rebote.

*La pauta de tratamiento basado en la evidencia se refleja en el texto. En la tabla serefleja una pauta práctica orientativa.

Bupropion

El bupropion es un antidepresivo que ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazo,duplicando las probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion es independiente de suefecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los sustitutos de la nicotina e inferior a lavareniclina. Los eventos adversos con ambos fármacos muy pocas veces son graves ni tienencomo resultado la interrupción del tratamiento (Hughes JR, 2007).

Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis estándar (parches denicotina) proporciona un beneficio adicional a largo plazo (Fiore MC, 2008). El tratamientoprolongado con bupropion para prevenir la reincidencia después del abandono inicial no mostróun beneficio significativo a largo plazo (Hughes JR, 2007).

Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis. Sepresenta en comprimidos de 150 mg. Las pautas de administración de bupropión que handemostrado efectividad son las de 150 mg/24 horas y las de 300 mg/24 horas (150 mg en dosdosis con ocho horas de intervalo) durante 9 semanas, empezando a tomar el fármaco entre 7 y10 días antes del día que se fija para dejar de fumar. Los comprimidos deben ingerirse enteros.En el caso de personas mayores de 65 años, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, o en casode efectos adversos se debe utilizar la dosis de 150 mg cada 24 horas.

No es un fármaco peligroso. Su tolerancia cardiovascular es buena. La principal contraindicaciónes la existencia de antecedentes de convulsión. El riesgo de convulsión (1:1000) es similar al deotros antidepresivos y es mayor en caso de:

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TCE: incluyendo cualquier traumatismo craneal que cause pérdida de conciencia, amnesia,fractura craneal o hematoma subdural.Fármacos que puedan reducir el umbral de convulsiones: antidiabéticos orales, insulina,antidepresivos, antisicóticos, antipalúdicos, quinolonas antihistamínicos sedantes,corticoides sistémicos teofilina, tramadol.Consumo de anorexígenos o estimulantes.Abuso de alcohol.

No está indicado su uso en menores de 18 años, ni en el embarazo o lactancia. Estácontraindicado en pacientes con trastornos bipolares, anorexia nerviosa, bulimia, tumor cerebralo drogas IMAO e hipersensibilidad a bupropion o a alguno de los excipientes. No debe usarse enpacientes con insuficiencia hepática, cirrosis o en proceso de retirada de benzodiacepinas. Estáespecialmente indicado en el caso de fumadores que han fracasado con TSN, en los que tienenantecedentes de depresión o alcoholismo y en los que están preocupados por el aumento depeso.

Las reacciones de hipersensibilidad pueden presentarse en el 1­3% con erupción cutánea,prurito, urticaria y dolor torácico. Las reacciones graves (angioedema, síndrome de Stevens­Jonhson y eritema multiforme) son aún más raras (0,12%). Excepcionales son los casos dehipersensibilidad retardada que pueden comenzar entre el 6º y el 21º día de comienzo detratamiento (eritema, artralgia, mialgia y fiebre). Por todo ello se debe de avisar al paciente deesta posibilidad, para que ante cualquier síntoma suspendan el tratamiento y nos consulten.

Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico ysensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.

Vareniclina

La vareniclina fue desarrollada como un agonista parcial del receptor de la nicotina a partir de lacitisina, un fármaco ampliamente usado en Europa central y oriental para el abandono del hábitode fumar.

Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos maneras:

Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansiapor fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de fumar.Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacciónasociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto de recompensa que obtiene elfumador al inhalar el humo del tabaco (Cahill K, 2007).

La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en aproximadamente tres veces,en comparación con los intentos de abandono no apoyados farmacológicamente. Es más eficazque bupropion y que la TSN (NICE, 2007). El número necesario de sujetos a tratar (NNT)necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente (Cahill K, 2007).

La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos ensayos clínicos(Jorenby DE, 2006; Gonzales E, 2006), doble­ciego, controlados con placebo que incluyeron másde 2.000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y placebo, y mostraron que:

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La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con Vareniclina fueaproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a aquellos que tomabanBupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a aquellos que estaban con placebo(no apoyados farmacológicamente).Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar completamente(abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18% que tomaron Bupropion oplacebo respectivamente.

El resultado de otro ensayo clínico (Tondstad S, 2006) de fase 3 en pacientes que tras 12semanas de tratamiento habían dejado de fumar con vareniclina y continuaban con el tratamientootras 12 semanas adicionales con Vareniclina o placebo, mostró que:

Desde la semana 13 a la 24, el 71% de los pacientes que continuaron con Vareniclinacontinuaban sin fumar frente a un 30% de aquellos que estaban en el grupo placebo.La tasa de abstinencia continua desde la semana 13 a la 52 fue significativamente máselevada con Vareniclina (44%) frente a placebo (37%).

Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado podría ser útil para laprevención de recaídas, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo como evidencia(Fiore MC, 2008).

Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial cuidado enmonitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en aquellos fumadores quepresentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).

Posología: la ficha técnica recomienda ingerir un comprimido de 0,5 mg una vez al día durantelos primeros 3 días, seguido de un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7.El día señalado para dejar de fumar debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semanadel tratamiento. A partir de esa primera semana de tratamiento, se incrementa la dosis a 1 mgdos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas más. Si hubiese efectosadversos mal tolerados se seguiría con 0,5 mg dos veces al día, temporalmente o hastacompletar el tratamiento. En aquellos pacientes que en el plazo de esas 12 semanasconsiguiesen la cesación podrían continuar durante 12 semanas más con la misma dosis de 1 mgdos veces al día.

Hay datos que sugieren que una dosis de 1 mg por día también es eficaz. Esta dosis aumenta laprobabilidad de dejar de fumar el doble, y la dosis total diaria de 2 mg de vareniclina aumenta altriple la probabilidad de que un fumador mantenga la abstinencia a largo plazo del tabaco encomparación al placebo. Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongadopuede ser útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan más estudios paraconfirmarlo como evidencia (Fiore MC, 2008).

Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la vareniclina,en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), sueños anormales, insomnio ycefalea.

Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos, estreñimiento,distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia, sequedad bucal.

Contraindicado si existe hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes.Usar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave.

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Embarazo, lactancia: no se dispone de datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas.Se desconoce el riesgo potencial para seres humanos. Vareniclina no debe utilizarse durante elembarazo. Se desconoce si se excreta en la leche materna. La decisión de continuar/discontinuarla lactancia o continuar/discontinuar el tratamiento con Vareniclina debe tomarse considerando elbeneficio de la lactancia materna para el lactante y el beneficio del tratamiento con Vareniclinapara la madre.

Precaución a la hora de conducir o manejar maquinaria.

Combinaciones de Fármacos

Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el tratamiento paradejar de fumar que administrados aisladamente. Los sanitarios deben plantearse utilizar estascombinaciones en paciente dispuestos a dejar de fumar con altos niveles de síntomas deabstinencia o cuando lo hayan intentado previamente con un solo fármaco de primera línea. Soneficaces: las combinaciones de parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14 semanas) y otrasformas de TSN (chicle o spray), parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina+ bupropión SR (Fiore MC, 2008).

Tabla 6. Terapias combinadas (Fiore MC, 2008).

MedicaciónNúmero

degrupos

Razón deposibilidad

estimada (IC del95%)

Tasa deabstinencia

estimada (IC del95%)

Parche (largo plazo; >14semanas) + TSN (chicle ospray) a demanda

3 3,6 (2,5­5,2) 36,5 (28,6­45,3)

Parche + bupropión SR 3 2,5 (1,9­3,4) 28,9 (23,5­35,1)Parche + nortriptilina 2 2,3 (1,3­4,2) 27,3 (17,2­40,4)Parche + inhalador denicotina 2 2,2 (1,3­3,6) 25,8 (17,4­36,5)

Parche + antidepresivos desegunda generación(paroxetina, venlafaxina)

3 2,0 (1,2­3,4) 24,3 (16,1­35,0)

Otros recursos

Fármacos de segunda línea

La nortriptilina demostróser eficaz como ayuda al abandono del hábito de fumar a largo plazoen ensayos pequeños. No ocurre lo mismo con los antidepresivos inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina. Este efecto es independiente de su efecto antidepresivo y tiene unaeficacia similar al bupropion y a la TSN. Sus eventos adversos son frecuentes aunque muy pocasveces son graves (Hughes JR, 2007).

La dosis es de 75 mg o 100 mg por día durante 6 a 13 semanas. La FDA no lo ha evaluado niaprobado como medicación para dejar de fumar.

No hay estudios con el suficiente poder que permitan confirmar o refutar que la naltrexona ayuda

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a dejar de fumar (David S, 2007) Tampoco hay pruebas provenientes de ensayos a largo plazode que el Nicobrevin pueda ayudar en el abandono del hábito de fumar (Stead LF, 2007).

La clonidina demostró ser efectiva para promover el abandono del hábito de fumar en unpequeño número de ensayos, sin embargo, su utilidad para el abandono del hábito de fumar estálimitada por sus efectos secundarios (Gourlay SG, 2007).

Acupuntura

No existen pruebas consistentes de que la acupuntura, la acupresión, el tratamiento con láser ola electroestimulación sean efectivos para el abandono del hábito de fumar, pero debido a losproblemas metodológicos no se pueden establecer conclusiones firmes (White AR, 2007).

Hipnoterapia

La hipnoterapia no ha demostrado tener un efecto mayor que ningún tratamiento sobre las tasasde abandono del hábito de fumar a los seis meses. Los efectos comunicados en base a estudiosno controlados no fueron confirmados por ensayos clínicos aleatorizados (Abbot NC, 2007).

Prevención de recaídas

Las causas más frecuentes de la recaída son: los estados emocionales negativos (depresión,ansiedad, ira, frustración…), los conflictos interpersonales y la presión o contagio social. Otrascausas menos importantes son: estados de ánimo positivos (celebraciones, fiestas…) y unaenfermedad.

El abordaje de la recaída y su prevención podría ser una tarea de la atención primaria, ya que elpaciente contacta con frecuencia con los profesionales a través de la consulta habitual. Sinembargo, en el momento actual, no hay pruebas suficientes que apoyen el uso de algunaintervención específica para ayudar a los fumadores que han abandonado con éxito el hábito porun corto tiempo, para evitar reincidir.

La mayoría de las intervenciones estudiadas fueron dirigidas a identificar y resolver lassituaciones tentadoras. Existe muy poca investigación disponible sobre otros enfoques. Esposible que hasta que no se cuente con mayores pruebas sea más eficiente dirigir los recursos aapoyar los esfuerzos iniciales para intentar la abstinencia, que a los esfuerzos adicionales paraprevenir la reincidencia (Hajek P, 2007).

Tabaquismo pasivo

Debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al humo del tabaco en eldomicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus riesgos y recomendarsistemáticamente los locales libres del humo de tabaco.

Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo decarcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los efectosdel tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y los adolescentes. Deahí que:

1. Con las fumadoras en edad fértil, con expectativas de embarazo deberían, se debe hacerun especial esfuerzo para conseguir el abandono. Ayudar, ofrecer seguimientos y/o derivar

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a consulta especializada de tabaquismo. Los programas para promover el abandono delhábito de fumar en el embarazo reducen la proporción de mujeres que continúan fumando,el bajo peso al nacer y el nacimiento de prematuros (Lumley J, 2007).

2. Tanto la madre como el padre del niño deberían abstenerse de fumar al menos durante losprimeros años de la vida del hijo y no permanecer con él al lado de otras personas queestén fumando. Sin embargo las intervenciones de asesoramiento breve, aunque soneficaces en el contexto de salud adulta, no pueden extrapolarse a los adultos en elcontexto de la salud infantil, donde no hay evidencias claras. Sí hay pruebas limitadas paralas intervenciones intensivas (Roseby R, 2007).

3. El tabaquismo pasivo es nocivo para los niños. El asesoramiento para el abandono enpediatría ha sido eficaz para incrementar las tasas de abandono en los padres que fuman.Por consiguiente para proteger a los niños del tabaquismo pasivo los profesionalessanitarios deberían interrogar a los padres acerca del consumo de tabaco y ofrecerlesasesoramiento y asistencia (Fiore MC, 2008).

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Autores Felisa Domínguez Grandal Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (1)

Xulio Castañal Canto Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (2)

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(1) Servicio de Atención Primaria de Vigo Centro. Servizo Galego de Saúde. Pontevedra.España.(2) Unidad de Atención Primaria de Gondomar. Servicio de Atención Primaria de Val Miñor.Servizo Galego de Saúde. Pontevedra. España.

Grupo de Tabaquismo de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (semFYC).

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