Guía clínica para los trastornos afectivos depresión y distimia en niños y adolescentes

7/30/2019 Gua clnica para los trastornos afectivos depresin y distimia en nios y adolescentes

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CLNICASPARALA ATENCINDE TRASTORNOS MENTALES

Eva Marcela CrdenaMiriam Feri

Josu VzqueLino Palacio

Francisco de la Pe

GUAS

Guaclnica para

los trastornosafectivos

(depresin ydistimia) en nios

y adolescentes

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mor


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Gua Clnica para los Trastornos Aectivos (Depresiny Distimia) en Nios y Adolescentes

Eva Marcela Crdenas, Miriam Feria, Josu Vzquez,Lino Palacios y Francisco de la Pea

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente MuizMxico, 2010


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Gua Clnica para los Trastornos Aectivos (Depresin y Distimia) en Nios y Adolescentes

Eva Marcela Crdenas G., Miriam Feria, Josu Vzquez, Lino Palacios C, Francisco R. de la Pea O

EditoresShoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alaro, Ma. Elena Medina-Mora

Validacin InternaIngrid Vargas, Nayelhi Saavedra

Validacin externa

Carmen Rojas, Silvia Cant, Juan L. Vzquez, Sergio Vzquez

Aspectos ticos

Liliana Mondragn

Produccin editorial

Patricia Fuentes de Iturbe

Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para la Igualdad entre Mujeres y Hombres,anexo 10 del PEF 2010.

Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales

Secretara de Salud

D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370

AgradecimientosLa elaboracin de esta Gua cont con apoyo nanciero del proyecto de CONACYT N 4280 Estudiode costos y recuperacin de la inversin de polticas de atencin de enermedades mentales, el ca-so de la depresin y la esquizorenia

ISBN: 978-607-460-157-2

Edicin 2010

Impreso en Mxico

CitacinCrdenas EM, Feria M, Vzquez J, Palacios L, De la Pea F. (2010). Gua Clnica para los TrastornosAectivos (Depresin y Distimia) en Nios y Adolescentes. Ed. S Berenzon, J Del Bosque, J Alaro, MEMedina-Mora. Mxico: Instituto Nacional de Psiquiatra. (Serie: Guas Clnicas para la Atencin deTrastornos Mentales).

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titularesde los Derechos de Autor.


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ndice

Prlogo 5Introduccin 7Objetivos de la Gua 71. Generalidades de los Trastorno Aectivos 112. Trastorno Depresivo Mayor (TDM) 113. Trastorno Distmico (TD) 154. Tratamiento armacolgico del Trastorno Depresivo Mayor y el Trastorno Distmico. 185. Recomendaciones para el manejo del paciente con trastorno depresivo mayor

y distimia en el contexto amiliar. 19Aspectos ticos 26Reerencias 28


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Prlogo

Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enermedades mentales,por su curso crnico que se reuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enermedades crnicas. Por ejemplo, entre lasdiez principales enermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tresson enermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enermedad re-cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-cional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz1, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizorenia el dcimo

(2.1%) en cuanto a carga de la enermedad2.

Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, losque llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20aos desde la aparicin de la enermedad, segn el tipo de trastorno. A dierencia de lo que ocurreen otros pases, la atencin es ms recuente en unidades especializadas que en el primer nivel deatencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado dela enermedad.

Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental(UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades uncionen como el eje donde seestructure la atencin comunitaria de la salud mental.

Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie deguas clnicas sobre los padecimientos ms recuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-dencia cientca y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivasque han probado ser ms eectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.

Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conorman esta coleccin tienen

como objetivo proporcionar a los proesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordarla deteccin y el tratamiento eectivo de estos trastornos, oreciendo las alternativas teraputicasidneas en cada proceso.

1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico,

2003.

2. Programa de Accin Especco 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de

los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.


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El conjunto de Guas Clnicas es el ruto del trabajo realizado por un grupo conormado por inves-tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos sucompromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de lospacientes, as como de su entorno amiliar y social.

Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamosseguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-

trumentos para la prctica clnica.

Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza

Directora GeneralInstituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz


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Introduccin

Esta Gua presenta dos de los trastornos aectivos -Depresin y Distimia- que son de suma impor-tancia en la inancia y la adolescencia. Est dirigida a proesionales de la salud y est encaminada aproporcionar herramientas clnicas de diagnstico y de tratamiento armacolgico, as como estra-tegias de intervencin psicolgica y social.

Adems tiene como objetivo asistir a los proesionales de la salud en el reconocimiento de las carac-tersticas clnicas que deben ser objeto de reerencia a un especialista en el rea.

Objetivos de la Gua

Conocer dos de los trastornos aectivos ms recuentes que pueden ser manejados en primernivel de atencinContar con los conocimientos bsicos para evaluar y diagnosticar el Trastorno Depresivo Mayor yla Distimia.

Proporcionar a los proesionales de la salud recomendaciones sobre estos trastornos aectivos,con el propsito de que ellos puedan inormar a los nios, adolescentes y a sus padres.Conocer el tratamiento armacolgico de cada uno de los trastornos, teniendo en cuenta algorit-mos para su uso y canalizacin a otros niveles de atencin.


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Generalidades de los Trastorno Aectivos

Qu son los Trastornos Aectivos?Los trastornos aectivos constituyen uno de los principales problemas de salud mental en los nios ylos adolescentes donde hay alteracin en el nimo, que ocasiona malestar signicativo y disuncinen dierentes reas de la vida del sujeto. Cuando un chico est suriendo un trastorno del aecto susactividades cotidianas se ven menoscabadas y su comportamiento y orma de ser se modica en re-

lacin con lo habitual. Existen dierentes trastornos del aecto, tambin conocidos como trastornosdel estado de nimo, entre ellos, el trastorno depresivo mayor, la distimia y el trastorno bipolar. EstaGua aborda los dos primeros,debido a que son trastornos que potencialmente pueden ser tratadoscon xito en el primer nivel de atencin en salud.

Trastorno depresivo mayor (TDM)

DefnicinEl Trastorno Depresivo Mayor (TDM) est caracterizado por la presencia de dierentes sntomas quetienen que ver con la tristeza, alteraciones cognitivas y sntomas somticos. Los nios o adolescen-

tes que presentan TDM experimentan nimo bajo, que a dierencia de los adultos se maniestaprincipalmente con irritabilidad, incapacidad para disrutar de las cosas que les gustan, problemaspara estar concentrados en comparacin con el uncionamiento previo, allas de atencin, ideas deser menos valiosos que otros, aislamiento, disminucin del rendimiento escolar, prdida o aumentonotable del apetito, con alta de incremento ponderal esperado para su edad y sexo, labilidad emo-cional, llanto cil, alteraciones en el sueo y la energa, dicultad para pensar en el uturo y cuandoes grave puede haber intentos suicidas o sntomas de psicosis, consistentes en alucinaciones (alte-raciones somatosensoriales) o delirios (creencias alsas). La duracin de los sntomas es de al menosdos semanas y representa un malestar importante para el chico con un deterioro de varias de lasreas de su vida cotidiana.

Criterios diagnsticosPara hacer el diagnstico de TDM, el chico debe presentar los sntomas en el tiempo y la cantidad in-dicados. Se puede hacer uso de dos clasicaciones: los criterios del Manual Diagnstico y Estadsti-co de los Trastornos Mentales cuarta edicin texto revisado (DSM-IV-TR) o los Criterios Diagnsticosde Investigacin de la de la Clasicacin Internacional de los Trastornos Mentales en su 10 edicin(CIE-10). Para reportar las enermedades nuestro sistema de salud emplea los cdigos de la CIE-10,que son:

F32.0 Episodio depresivo leve.

F32.1 Episodio depresivo moderado.F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.F32.8 Otros episodios depresivos.F32.9 Episodio depresivo sin especicacin.

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 mencionan diez sntomas, a dierencia delDSM-IV, en donde la prdida de autoestima constituye un sntoma dierente del sentimiento in-apropiado de culpabilidad. La CIE-10 contiene criterios diagnsticos distintos para cada nivel de

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gravedad del episodio depresivo mayor: Un mnimo de 4 de los 10 sntomas dene el nivel leve; 6de 10 sntomas, el nivel moderado, y 8 de 10, el nivel grave. Adems, el algoritmo diagnstico tam-bin es distinto, ya que la CIE-10 requiere la presencia de al menos 2 de los 3 sntomas siguientes:Estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida de energa, para los episodios depresivosde carcter leve y moderado, y los 3 sntomas para los episodios graves. La denicin de la CIE-10 delos episodios con sntomas psicticos excluye la presencia de sntomas de primer nivel y delirios ex-traos. Y para diagnosticar trastorno depresivo mayor requiere la ocurrencia de episodios repetidos

de depresin, y tambin se especica la severidad para los episodios depresivos en leve, moderaday severa:

F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos.F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos.F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin.F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes.F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especicacin.

En general, se utilizarn los criterios del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentalescuarta edicin texto revisado (DSM-IV-TR).

A. Presencia de cinco o ms de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, querepresentan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser estado denimo depresivo o prdida de inters o de la capacidad para el placer.Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enermedad mdica o las ideasdelirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.

1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propiosujeto (por ejemplo, se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (porejemplo, llanto).Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.

2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todaslas actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn reere el nio o adolescenteu observan los dems)

3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (por ejemplo, un cam-bio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casicada da.Nota: En nios hay que valorar el racaso en lograr los aumentos de peso esperables

4. Insomnio o hipersomnia casi cada da

5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, nomeras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)

6. Fatiga o prdida de energa casi cada da

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser deli-rantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estarenermo)


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8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin, casi cada da (yasea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida re-currente sin un plan especco o una tentativa de suicidio o un plan especco parasuicidarse

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (que existen sntomas de nimoelevado como expansividad, autoestima exagerada, disminucin de la necesidad de dormir,verborrea, pensamiento acelerado, agitacin motora, etctera)

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otrasreas importantes de la actividad del individuo.

D. Los sntomas no son debidos a los eectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,una droga, un medicamento) o una enermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, despus de laprdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizanpor una acusada incapacidad uncional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin sui-cida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

Existen tambin en el DSM-IV-TR otras especicaciones del episodio depresivo actual, como son:

Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico y sntomas queprovocan slo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las rela-ciones con los dems.

Moderado: Sntomas de incapacidad uncional entre leves y graves.

Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el diagns-tico y sntomas que intereren notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o lasrelaciones con los dems.

Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especicar si lossntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo:

Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones,cuyo contenido es enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad,culpa, enermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.

Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinacio-nes, cuyo contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enerme-dad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantesde persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento,diusin del pensamiento e ideas delirantes de control.


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En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplentotalmente los criterios o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin sntomas signica-tivos del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el episodio depresivo ma-yor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el diagnstico de trastorno distmicouna vez que han dejado de cumplirse los criterios completos para el episodio depresivo mayor).

En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas signicativos de la

alteracin.

No especifcado: No cumple con los criterios diagnsticos para el trastorno depresivo mayor.

EtiologaAunque no se sabe la causa exacta de la depresin, existe un gran avance en las investigacionessobre los posible actores implicados. Como la mayora de los trastornos mentales, no hay una solacausa del TDM, y las teoras ms aceptadas proponen modelos multicausales de enermedad. En loque concierne a los actores biolgicos, muchos investigadores creen que puede ser causada pordesequilibrios qumicos en el cerebro, los cuales pueden ser hereditarios o causados por sucesos de

la vida de una persona. El principal neurotransmisor relacionado con la depresin es la serotonina,un neurotransmisor que se encarga de regular dierentes unciones como el nimo, los impulsos yel apetito.

En nios y adolescentes con TDM, al igual que en adultos, se ha detectado hipercortisolemia y nosupresin del cortisol en la prueba de dexametasona, aunque los resultados no son concluyentes,pues una prueba negativa no descarta el trastorno. Otras alteraciones han sido encontradas, comouna hiposecrecin en la hormona del crecimiento cuando se induce hipoglicemia por la aplicacinde insulina, aunque durante el sueo se observa hipersecrecin que persiste despus de la recupe-racin de la depresin. Estudios genticos apuntan que se trata de un trastorno que puede tener

componente hereditario, pues es muy recuente encontrar antecedentes amiliares (padres, her-manos, abuelos, tos, etctera) en chicos con TDM. Actualmente existe evidencia de que una madredeprimida es un actor de riesgo para la aparicin y el mantenimiento de sntomas depresivos en loshijos, y tratar a la madre ayuda a mejorar la depresin en el chico.

Los actores ambientales incluyen el estrs, que en los nios se produce como una reaccin a pro-blemas amiliares, como son la agresin de los padres, una disciplina punitiva y discordia entre lospadres. Chicos que viven en ambientes con estmulos positivos insucientes pueden avorecer la pre-sencia de depresin, lo que limita las habilidades sociales y por consecuencia disminuye an ms laposibilidad de recibir estmulos positivos al nio o adolescente. Esto puede generar que los eventos

percibidos por el menor sean interpretados con desesperanza y le reuercen la idea de ser incapaz deenrentar las demandas de la vida, distorsionando la idea de s mismo, del mundo y del uturo.

EpidemiologaSe ha reportado una prevalencia de TDM del 1% en nios preescolares, mientras que en nios es-colares alcanza una recuencia cercana al 2%. En los adolescentes la prevalencia es mayor, llegandohasta 4% aproximadamente, con una recuencia mayor para el sexo emenino. Hay estudios que lle-gan a reportar una prevalencia en los pre-adolescentes de hasta 18%, y la dierencia en las prevalen-cias reportadas probablemente tiene que ver con la creencia de algunos clnicos que la depresin


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no se presenta en los nios. La depresin mayor en adolescentes se relaciona con recuencia conel uso de sustancias, lo que puede oscurecer el cuadro depresivo. Es muy comn encontrar el TDMcomrbido con otros trastornos como son los problemas de ansiedad, los trastornos de conducta yel Trastorno de Dcit de Atencin con Hiperactividad (TDAH).

Aspectos socioculturalesEs importante tener en cuenta las caractersticas culturales y sociales del nio o adolescente que es

valorado en consulta pues el no hacerlo puede representar un mal diagnstico. En algunas culturas latristeza puede expresarse en orma de malestar sico ms que con tristeza o culpa. Los sntomas cen-trales del TDM con las quejas somticas como dolor de estmago o dolor de cabeza, la irritabilidad,el aislamiento social, el enlentecimiento motor y la hipersomnia. Es mejor aceptado que una chicaexprese sus emociones, lo que puede representar que los chicos tengan menos oportunidad de ma-niestar su tristeza o su nimo bajo, pues puede ser interpretado como alta de uerza o de carcter.

Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generalesGeneralmente los sntomas del TDM van apareciendo de manera paulatina, a lo largo de semanas,meses o aos. Lo habitual es que un episodio depresivo no dure ms de 6 meses; sin embargo,

despus de un primer episodio depresivo la posibilidad de presentar otro es cada vez mayor, y del5% al 10% de los chicos con TDM siguen presentando sntomas despus de 2 aos, entonces escuando se dice que se trata de un DM crnico. En un 15% de los casos, la depresin cursa con snto-mas atpicos como son reactividad del estado de nimo ante situaciones reales positivas, aumentosignicativo de peso, hipersomnia, sensacin de pesadez en brazos o piernas e hipersensibilidadal rechazo. En un porcentaje menor pueden predominar los sntomas melanclicos, caracterizadospor prdida del placer en todas las actividades, alta de reactividad a estmulos habitualmente pla-centeros, predominio matutino de los sntomas, anorexia signicativa o prdida de peso, culpa ex-cesiva o inapropiada y sentimiento de tristeza distinto a la tristeza que se experimenta por la muertede un ser querido.

No se recomienda comentar la inormacin que le con el nio o el adolescente a otros miembrosde la amilia o con otras personas a menos que l lo autorice y est de acuerdo. Sin embargo una dela situaciones en las que puede romperse el secreto proesional es que el menor comunique ideassuicidas. En este caso, se debe mencionar al chico que tenemos la responsabilidad de cuidar de suintegridad y para ello es indispensable inormar a sus padres sobre sus pensamientos suicidas, sele debe estimular para que l mismo lo haga, de lo contrario el mdico es quien tiene la obligacinde dar aviso. El proesional de la salud debe tratar de convencer el chico de hablar el problema conquienes puedan jugar un papel activo para dar soluciones. Algunas escuelas pueden contar con undepartamento de apoyo psicolgico, y el canalizar al chico con personal especializado debe ser una

parte indispensable en la evaluacin y el tratamiento.

Trastorno Distmico (TD)

DefnicinEl trastorno distmico o tambin conocido como distimia, a dierencia del trastorno depresivo ma-yor es un tipo de depresin en la cual los sntomas tienen una duracin mayor que en la depresin,es decir son crnicos se pueden llegar a presentar de orma continua por un perodo mnimo de 2aos; sin embargo la severidad e intensidad de los sntomas es menor.

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Criterios diagnsticosPara realizar el diagnstico de un trastorno distmico, el nio o el adolescente debe presentar lossntomas en el tiempo y la cantidad sealados. La CIE-10 incluye a la distimia en los trastornos per-sistentes del humor, y considera como trastorno distmico a la depresin crnica que no corres-ponde con la descripcin para el diagnstico de un trastorno depresivo recurrente, episodio actualleve o moderado, por su gravedad o por la duracin de los episodios, aunque hayan existido en elpasado y puede especicarse si el comienzo es precoz, durante la adolescencia o antes. El cdigo

para trastorno distmico en la CIE-10 es F34.1. Segn el DSM-IV-TR, los criterios para distimia son:

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das,maniestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos.Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debeser de al menos 1 ao.

B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas:1. Prdida o aumento de apetito2. Insomnio o hipersomnia3. Falta de energa o atiga

4. Baja autoestima5. Dicultades para concentrarse o para tomar decisiones6. Sentimientos de desesperanza

C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no haestado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin(1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la pre-sencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisinparcial.

Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayorprevio que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma signicativos durante 2 meses).Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, pue-de haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizarambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nun-ca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico.

F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico,como son la esquizorenia o el trastorno delirante.

G. Los sntomas no son debidos a los eectos siolgicos directos de una sustancia (por ejem-

plo, una droga, un medicamento) o a enermedad mdica (por ejemplo, hipotiroidismo).H. Los sntomas causan un malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de

otras reas importantes de la actividad del individuo.

Dependiendo de la edad de inicio se hace la especicacin de inicio temprano si el inicio es antesde los 21 aos e inicio tardo si se produce a los 21 aos o despus. En este caso, como nos reerimosa nios y adolescentes la distimia se especica como de inicio temprano. Tambin se debe usar laespecicacin de sntomas atpicos, como los mencionados en el apartado de depresin mayor.


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EtiologaLa etiologa de la distimia es multiactorial, es decir, muchos actores pueden infuir en su aparicin.Dentro de estos actores se pueden incluir actores genticos, alteraciones en la estructura del cere-bro, en los neurotransmisores; y por ltimo actores ambientales, que incluyen todo aquello que ro-dea al menor, por ejemplo, circunstancias amiliares, escuela, relaciones con compaeros y amigos,consumo de drogas, etctera.

En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno distmico tienen el antecedente dealgn amiliar, ya sea padre, abuelo, tos o hermanos que tienen o tuvieron alguna vez en su vidaalgn trastorno del nimo. Esto permite ver el importante papel que la herencia y la carga genticatienen en la presentacin de las enermedades mentales.

EpidemiologaLa prevalencia a lo largo de la vida del trastorno distmico es de aproximadamente 6%. Este tras-torno, al igual que el TDM, es de inicio insidioso, y como lo sealan los criterios diagnsticos, es decurso crnico. Con mucha recuencia se encuentra en comorbilidad con el TDM, lo que podemosllamar depresin doble. Se presenta con igual porcentaje en ambos sexos en nios y adolescentes,

a dierencia de los adultos, en quienes predomina el sexo emenino.

Aspectos socioculturalesAl igual que en el TDM, es importante tener en cuenta las caractersticas culturales y sociales delnio o adolescente que es valorado en consulta pues el no hacerlo puede representar un mal diag-nstico. La expresin de las emociones suele ser dierente entre ambos sexos, pues desaortuna-damente en muchas culturas, como la nuestra, expresar la tristeza puede ser interpretado comoalta de uerza o de carcter. En los menores los sntomas centrales pueden ser las quejas somticascomo el dolor de estmago o el dolor de cabeza, la irritabilidad, el aislamiento social, el enlenteci-miento motor y la hipersomnia.

Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generalesEn muchas ocasiones, es un reto dierenciar entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmicopor el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus dierencias eninicio, duracin, persistencia y gravedad, no son ciles de evaluar retrospectivamente. En general, eltrastorno depresivo mayor consta de uno o ms episodios depresivos mayores que se pueden distin-guir de la actividad normal del chico, mientras que el trastorno distmico cursa como sntomas menosgraves y ms crnicos, que se han mantenido durante ms de un ao. Cuando el trastorno distmicotiene ms de un ao de duracin, es dicil distinguir la alteracin de estado de nimo del unciona-miento habitual de un menor, y errneamente se le calica como un chico retrado, enojn o aislado.

Sin embargo, si los sntomas, aunque crnicos, son de la severidad y cantidad para calicarse como unTDM, deber priorizarse el diagnstico de mayor gravedad y especicar que es de curso crnico.

Cuando estamos rente a un nio o adolescente que tiene sntomas que nos hacen sospechar de untrastorno depresivo mayor o un trastorno distmico, se debe platicar con l para explorar si presentala cantidad y tiempo sucientes para realizar el diagnstico. La mejor orma es enlistar los sntomasy estimularlo a que hable de ellos. Siempre debemos resaltar que se trata de un trastorno que debeser tratado, pues no es normal que el nimo se encuentre alterado de orma de que interera consus actividades cotidianas.


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No se recomienda comentar a otros miembros de la amilia o a los padres la inormacin que lecon el nio o el adolescente, a menos que l lo autorice y est de acuerdo. El proesional de lasalud debe buscar convencer el chico de hablar sobre el problema con quienes puedan jugar unpapel activo para dar soluciones. Algunas escuelas pueden contar con un departamento de apoyopsicolgico, y el canalizar al chico con personal especializado debe ser una parte indispensable enla evaluacin y el tratamiento.

Tratamiento armacolgico del Trastorno Depresivo Mayory el Trastorno Distmico

El tratamiento armacolgico es el nico que ha demostrado una evidencia signicativa de eecti-vidad en el TDM solo o en combinacin con psicoterapia. No se han evidenciado dierencias entrela ecacia de los dierentes tipos de antidepresivos, cuyas principales dierencias estriban ms en eltipo de eectos secundarios que pueden provocar. Los antidepresivos mejor tolerados son los inhi-bidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS) comparados con los antidepresivos tricclicos(ADT). La decisin de emplear uno u otro tiene ms que ver con el perl de eectos secundarios, larespuesta a un antidepresivo en tratamientos previos o en amiliares de primer grado, la tolerancia,

las interacciones posibles con otros medicamentos que est tomando el nio o adolescente, el pre-cio o la existencia de alguna contraindicacin por la presencia de otra enermedad.

Cul es la evidencia del tratamiento para el trastorno depresivo mayor y el trastorno distmico?No existe evidencia emprica de que un ISRS en particular sea ms eectivo que otro en el tratamien-to de los trastornos aectivos en los nios y los adolescentes. Aunque hasta este momento no hayguas especcas de dosis, se recomienda utilizar tanto para el TDM, como para el trastorno distmi-co dosis bajas del medicamento, monitorizando de orma cercana, para incrementar lentamente ladosis, segn respuesta al tratamiento y tolerabilidad.

Adems de los antidepresivos ISRS, existen otros rmacos antidepresivos que son utilizados en eltratamiento del TDM y la distimia, los antidepresivos duales como la venlaaxina y la duloxetina, so-los o en combinacin con ISRS. Los ADT han cado en menor uso desde la introduccin de los ISRS,ya que con los primeros debe vigilarse estrechamente el ritmo cardiaco por el riesgo de alteracioneselctricas y que la sobredosicacin tiene riesgos mdicos mayores.

Caractersticas del tratamientoHasta el momento no existe un rmaco antidepresivo que muestre su eecto de orma inmedia-ta, por lo general se debe esperar la respuesta despus de dos a cuatro semanas, esta mejora vaaumentando progresivamente hasta su pico de mxima ecacia alrededor de las 12 semanas. En

mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos eectos secundarios, principalmentesequedad de boca, estreimiento, mareos, nuseas, insomnio o cealea, siendo los de las ltimasgeneraciones los mejor tolerados.

El tratamiento debe mantenerse durante seis a doce meses por lo menos, pues se ha visto que esteperiodo de tratamiento reduce ms el riesgo de recadas, aunque el chico tenga mejora desde losprimeros meses. Debemos estar atentos a omentar la continuidad del tratamiento el tiempo su-ciente pues de lo contrario hay gran posibilidad de que el nio o adolescente presente un nuevocuadro depresivo y esto lo pone en un riesgo cada vez mayor de nuevos episodios, y por consi-

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guiente de tiempos cada vez mayores de tratamiento armacolgico y deterioro en su vida cotidia-na. Una depresin no tratada merma de orma impactante la calidad de vida de los pacientes, alterala autoestima y reduce las posibilidades de gozar de una vida plena. Se debe tener en cuenta que lacausa ms recuente de respuesta pobre al tratamiento es el mal apego al tratamiento indicado, yasea por olvido, por iniciativa propia o por omisin de los padres o responsables del menor. Cerca del25% de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, 44% en el primer trimestre, y un60% de los pacientes dentro de los seis meses iniciales.

Otros cuidadosOtros cuidados importantes son los que se reeren a los ajustes en el saln de clases. Si los proeso-res que estn en contacto con el paciente no estn inormados sobre las caractersticas y cuidadosde un alumno con un trastorno del nimo, se debe hacer contacto con ellos para llevar a cabo lasreuniones necesarias y brindarles educacin al respecto.

Es muy importante tener en cuenta las complicaciones que pueden ocurrir cuando un trastorno de-presivo o un trastorno distmico no son tratados. Adems de intererir con la vida cotidiana, las com-plicaciones pueden tener una alta gravedad. Respecto a las complicaciones en la vida cotidiana, se

pueden encontrar allas en la capacidad de los nios o adolescentes para establecer amistades consus compaeros, para tener un buen rendimiento acadmico en la escuela e inclusive dicultadesen el uncionamiento de la amilia.

Una de las complicaciones ms graves que puede surir cualquier persona con depresin es la con-ducta suicida, la cual consiste en sentir o pensar de manera ocasional o recurrente acerca de lamuerte, puede presentarse en relacin con una sensacin de desesperanza marcada o con la sensa-cin de que la vida no tiene sentido; habitualmente se presentan primero estas sensaciones y sonseguidas por la idea de que la muerte resolvera las situaciones problemticas. Puede avanzar haciael deseo o la idea de hacerse dao a s mismo, incluso tener alguna idea estructurada acerca de

cmo hacerse dao o intentar quitarse la vida y nalmente tanto nios como adolescentes puedenrealizar intentos de suicidio.

Cuando las personas presentan ideas o pensamientos recurrentes de muerte y adems tienen pen-sado o desean intensamente matarse y tienen un plan para llevar a cabo un suicidio, es una sealque no debemos ignorar ni calicar como manipulatoria. En muchas ocasiones el personal de cen-tros de salud y los padres de los chicos creen que estas ideas tienen que ver nicamente con undeseo de llamar la atencin, de manipular o incluso son un berrinche, pero siempre se debe estarmuy alerta rente a un paciente con un intento de suicidio. Estas ideas deben ser tomadas como unaseal de alarma y brindarle apoyo y canalizacin a un nivel especializado de atencin.

Recomendaciones para el manejo del paciente con trastorno depresivomayor y distimia en el contexto amiliar

La amilia juega un papel muy importante en el desarrollo y mantenimiento del TDM y la distimiaen los nios y los adolescentes, por lo tanto siempre se debe evaluar el uncionamiento amiliary la red de apoyo que representa para el chico, en caso necesario recomendar oportunamente laintervencin amiliar, pues de no hacerlo no se observar la mejora esperada en el paciente. Una

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vez que se ha conrmado el diagnstico de un trastorno depresivo o distmico, se debe brindar lainormacin sobre el trastorno tanto al nio como a los padres, y a algn otro miembro de la amiliacomo abuelos o hermanos que vivan juntos, para que puedan apoyar al paciente. La mejor orma esenlistar los sntomas y permitir que el menor los exprese a los padres para que los pueda reconocery sea capaz de explicarlos con sus propias palabras. Debe omentarse el ambiente de comprensiny apoyo hacia el paciente sin presionar ni hacerlo sentir que es responsable de sus sntomas. El es-timular que en casa se propicie el apego al tratamiento no debe perderse de vista, y esto incluye

la toma de medicamentos, la eliminacin de estigmas, la asistencia a psicoterapia tanto del menor,como de los padres, si es indicado por el especialista en salud mental.

Curso y PronsticoEn muchas ocasiones, es un reto dierenciar entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno dist-mico por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus dierenciasen inicio, duracin, persistencia y gravedad, no son ciles de evaluar retrospectivamente. En gene-ral, el trastorno depresivo mayor consta de uno o ms episodios depresivos mayores que se puedendistinguir de la actividad normal del chico, mientras que el trastorno distmico cursa como sntomasmenos graves y ms crnicos, que se han mantenido ms de un ao. Cuando el trastorno distmico

tiene ms de un ao de duracin, es dicil distinguir la alteracin de estado de nimo del unciona-miento habitual del menor, y errneamente se le calica como un chico retrado, enojn o aislado.Sin embargo, si los sntomas, aunque crnicos, son de la severidad y cantidad para calicarse comoun TDM, deber priorizarse el diagnstico de mayor gravedad y especicar que es de curso crnico.Generalmente los sntomas del TDM van apareciendo de manera paulatina, a lo largo de semanas,meses o aos. Lo habitual es que un episodio depresivo no dure ms de 6 meses, sin embargo des-pus de un primer episodio depresivo la posibilidad de presentar otro es cada vez mayor. Del 5% al10% de los chicos con TDM siguen presentando sntomas despus de 2 aos, y es entonces cuandodecimos que se trata de un DM crnico.

La conducta suicida se observa aproximadamente en el 30% de las personas deprimidas, pero aor-tunadamente slo pocos lo consuman.

Los actores ms comunes que llevan a que un adolescente pueda tener una conducta suicida sonlos siguientes y todos deben identicarse para prevenirse o solucionarse en caso de que ya estnpresentes:

Trastorno depresivo mayor Historia amiliar de suicidio Abuso de sustancias (cualquier tipo de droga o alcohol) Impulsividad y agresin Antecedentes de abuso psicolgico, sico o sexual Rompimientos amorosos Confictos con los lmites paternos

Existen dierentes escalas de evaluacin de la depresin que tienen como objetivo cuanticar lossntomas del padecimiento. La principal aplicacin es realizar un tamizaje o distinguir entre los chicosque tienen alta probabilidad de padecer un trastorno depresivo y otras sirven para comprobar de or-ma estandarizada los cambios en los sntomas a travs del tratamiento, sin que eso sustituya el crite-rio clnico. Las escalas de evaluacin que se utilizan ms en nios y adolescentes son las siguientes:


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Escala de Birleson para Trastorno Depresivo Mayor en Nios y Adolescentes: del ingls DepressionSel Rating Scale (DSRS) ue diseada para cuanticar la severidad de la sintomatologa depresivaen nios y adolescentes y puede utilizarse para supervisar la respuesta al tratamiento, esto es, suevolucin. Consta de 18 reactivos, con una puntuacin mxima de 36. Fue validada en espaolpor un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muizen el ao de 1996. Es autoaplicable, esto es, el chico puede contestarla por s mismo, o puedetambin ser leda por el proesional de la salud para que el chico vaya dando su respuesta. Los

reactivos 1,2,4,7-9,11-13,15 se calican de 0 a 2 y los reactivos 3,5,6,10,14,16,17 se calican enorma inversa, es decir, de 2 a 0. La puntuacin de 14 o ms indica alta probabilidad de padecerdepresin, sin embargo no sustituye el diagnstico clnico. (Al nal de la Gua se anexa la escalapara que pueda ser aplicada por el proesional de la salud).

El Inventario de Depresin de Nios (CDI): Es un cuestionario de 27 tems para nios y adolescen-tes entre 7 y 16 aos, que se realiza en 10 minutos.

Inventario de Depresin de Beck (BDI): Es una escala autoaplicable, esto es, el nio o adolescentela contesta por s mismo. Es ampliamente utilizada. Consta de 21 tems con diseo alternativo de4 respuestas mltiples, que va de 0 a 3 puntos, donde de 0-13 puntos se clasica como no depri-midos, 14-19 ligeramente deprimidos, 20-28 moderadamente deprimidos y 29-63 gravemente

deprimidos. El BDI ha sido ampliamente estudiado y se considera un instrumento vlido. Escala de Hamilton para la depresin. La valoracin de esta escala se hace a travs de un obser-vador externo convenientemente entrenado y amiliarizado en su utilizacin. Se considera quepuntuaciones superiores a 18 son indicativas de patologa depresiva.

Escala autoaplicada para la depresin. Es una escala autoaplicable de 20 tems. La mitad de lostems son sintomticamente negativos y la otra mitad positivos.

Otras escalas y cuestionarios: Escala de Depresin de Radol (CES-D), Inventario de Depresin Multi-puntuable (MDI), Lista de Apreciacin de Adjetivos Depresivos y la Escala de Valoracin Carroll parala Depresin.

El pronstico es un aspecto importante al tratar a un nio o adolescente que presenta un trastornoaectivo, pues generalmente los padres se encuentran alarmados y con la pregunta sobre el cur-so y la posibilidad de mejora del paciente. Los actores que parecen predecir un peor pronsticoson la edad de inicio ms temprana, la duracin de la enermedad, la historia de hospitalizacionesprevias debidas al diagnstico psiquitrico, la orma desadaptativa de enrentar los problemas, lacomorbilidad entre dierentes trastornos psiquitricos, la severidad de los sntomas y la historia po-sitiva amiliar de trastornos de ansiedad o aectivos. No hay un medio able de saber si un nio oadolescente volver a presentar los sntomas una vez que han remitido con el tratamiento, puedenpasar desde meses hasta aos sin una recada. Algunos otros actores de mal pronstico son la mala

respuesta al tratamiento inicial, la separacin de uno de los progenitores por muerte o divorcio, laalta dependencia interpersonal y la clase social baja.

AlgoritmosA continuacin se sugiere una ruta de evaluacin y tratamiento para el TDM y la Distimia. Antes decualquier aumento de dosis de medicamento se deber esperar a la cuarta semana de evaluacin,si es bien tolerado pero no hay respuesta completa se recomienda incrementar la dosis (tabla 1) demanera gradual (incrementos equivalentes a la dosis mnima recomendada) y volver a evaluar en 4semanas. Si a las 8 semanas no hay respuesta con el mismo rmaco cambiar a otro del mismo grupo


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(si se estaba utilizando un ISRS utilizar otro ISRS). Volver a evaluar a las 4 semanas de haber iniciadoel nuevo intento armacolgico, y en caso de respuesta parcial incrementar. A las 8 semanas, si nohay respuesta, canalizar con un psiquiatra. Se debe tener en cuenta que en caso de cualquier duda,es mejor reerir cuanto antes al nio o al adolescente con un especialista.1. Incluir rutinariamente la evaluacin de sntomas depresivos en la consulta a nios y adolescentes2. Si se identican sntomas depresivos, realizar una evaluacin con base en los criterios diag-

nsticos y buscar tambin otros trastornos comrbidos

3. Incluir en la evaluacin la exposicin a eventos negativos recientes o pasados, el ambienteen que se desarrolla el nio o el adolescente, el apoyo a su alrededor y la historia amiliar detrastornos psiquitricos.

4. Mantener una relacin de condencialidad con el nio o el adolescente, al mismo tiempo quese omenta una relacin de colaboracin con los padres, otro personal de salud y el personalescolar.

5. Evaluar si existe el riesgo de lastimarse a s mismo o a otros (ejemplo, ideas suicidas). En depre-sin severa (con psicosis, intentos o ideas suicidas) reerir con psiquiatra de manera urgente.

6. La educacin y el apoyo pueden ser tratamiento suciente para un nio o adolescente condepresin leve y buena red de apoyo amiliar y social.

7. En chicos con depresin moderada el uso de antidepresivos y psicoterapia especca con per-sonal entrenado.

8. Inicio de tratamiento armacolgico y evaluar continuamente eectos secundarios y respuesta:

a. Remisin: Un periodo de al menos dos semanas y menor de dos meses sin sntomasdepresivos o con muy pocos sntomas depresivos.

b. Recuperacin: Ausencia de sntomas signicativos de depresin (no ms de 1 2) por 2o ms meses.

c. Recada: Un episodio depresivo cuando ya se estaba en la ase de remisin

d. Recurrencia: La aparicin de un nuevo episodio depresivo durante el periodo de recu-

peracin.

9. Incluir siempre psicoeducacin, apoyo al menor e involucrar a la amilia y la escuela.10. Para consolidar la respuesta y evitar las recadas el tratamiento debe continuarse de 6 a 12

meses.11. Evaluacin constante de eectos secundarios.12. En caso de no haber respuesta despus de haber intentado al menos con dos antidepresivos

dierentes con tiempos y dosis adecuadas (tabla 1), reerir con psiquiatra.


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Tabla 1. Dosis recomendadas, de inicio y dosis mximas, de los principales antidepresivosutilizados en nios y adolescentes.

Tipo de antidepresivo Dosis

ISRS Inicial Mxima

*Fluoxetina 10mg/da 60mg/da

Paroxetina 10mg/da 50mg/da

Sertralina 25mg/da 200mg/da

Fluvoxamina(4.7mg/kg/da nios 8-12 aos; 3.1mg/kg/da adolescentes 12-17aos)

50mg/da 200mg/da

Inhibidor dual (serotonina/norepinerina)

Venlaaxina 37.5mg/da 225mg/da

Duloxetina 30mg/da 120mg/da

Bupropin (Inhibidor de recaptura de dopamina y norepinerina) 150mg/da 300mg/da

*ISRS aprobado por la FDA par el tratamiento de depresin en los nios y adolescentes.


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Evaluacin rutinariade sntomas psiquitricos

Presencia de criterios sufcientes para el diagnsticode algn trastorno de ansiedad

Brindar Psicoeduca-

cin e identifcaractores de riesgo para

prevenir episodios

NO SI

Evaluar presencia detrastornos psiquitricoscomrbidos, ambiente yantecedentes amiliares

psiquitricosNO

riesgo

SI:Tratar comorbi-lidad de ormaconcomitante

Psicoeducary promover

la saludmental de

maneracontinua

Brindar Psi-coeducacin

Promoverhabilidades

sociales y cog-nitivas en el

chico, enviar aterapia ami-liar y estable-cer contacto

con la escuelade ser necesa-rio para hacer

recomenda-

ciones

Evaluar respuesta a la4 semanaFase de mantenimiento

de 6 meses a 1 aopor lo menos NO

SI

Aumento de dosis (titular aumentos equivalentea dosis mnima) y evaluar respuesta en 4 semanas

NO

Cambio de antidepresivo del mismo grupo yevaluacin de respuesta a la 4 semanaNO

Aumento de dosis (titular aumentosequivalente a dosis mnima) y eva-

luar respuesta en 4 semanasNO ENVIAR CON PSIQUIATRA a la unidad

de 2 o 3er nivel ms cercana

SIriesgo

SI

NO:Evaluar presencia

de ideas o intentossuicidas o psicosis

SI:Enviar de orma ur-

gente a InstitucinPsiquitrica

NO:Iniciar Farmacoterapia

con ISRS a dosis mnima,evaluar semanalmente

aectos secundarios


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Escala de Birleson para el Trastorno Depresivo Mayor en la Adolescencia

Nombre:________________________________________ Sexo:_______

Edad:______ Fecha:_________________

Instrucciones: Por avor responde honestamente cmo te has sentido en las ltimas dos semanas. No

hay respuestas buenas o malas. Gracias.

Siempre Algunas veces Nunca

1 Me interesan las cosas tanto como antes.

2 Duermo bien.

3 Me dan ganas de llorar.

4 Me gusta salir con mis amigos.

5 Me gustara escapar, salir corriendo.

6 Me duele la panza.

7 Tengo mucha energa.8 Disruto la comida.

9 Puedo deenderme por mi mismo(a).

10 Creo que no vale la pena vivir.

11 Soy bueno(a) para las cosas que hago.

12 Disruto lo que hago tanto como lo haca antes.

13 Me gusta hablar con mi amilia.

14 Tengo sueos horribles.

15 Me siento muy solo(a).

16 Me animo cilmente.

17Me siento tan triste que me cuesta trabajosoportarlo.

18 Me siento muy aburrido(a).


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Aspectos ticos

La consideracin de los aspectos ticos en el campo de la salud es elemental para realizar un ejerci-cio proesional ptimo y para orecer un mayor compromiso y respeto a la dignidad de los pacientesmenores de edad. De esta orma, las tareas cotidianas de la prctica clnica, conllevan una serie deobligaciones y responsabilidades ticas para el proesional de la salud.

Consideraciones ticas en la relacin con el paciente

Asentimiento del menorAdems de obtener la autorizacin del padre, madre o tutor, se debe buscar la cooperacin volunta-ria del menor. Una vez que se le ha inormado, en trminos comprensibles para su desarrollo cogni-tivo, lo que es conveniente para su atencin.

ConsentimientoGeneralmente, se inorma al padre, madre o tutor sobre el diagnstico o tratamiento. Sin embargo,en algunos casos este acto puede ir en perjuicio de los intereses del menor y resulta conveniente

mantener la condencialidad de la inormacin obtenida.

Principios ticos

Respeto por las personasProteccin a las personas con autonoma disminuida.Proteger a las personas dependientes o vulnerables contra dao o abuso.

BenefcenciaMaximizar el benecio y minimizar el dao en el tratamiento.

No causar dao deliberadamente.

JusticiaTratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera correcto y apropiado.

SolidaridadSer solidario con el paciente en situaciones en donde existan distintas necesidades.

ResponsabilidadResponder voluntariamente a las necesidades del paciente.

Pautas ticas para proesionales de la salud

1) El proesional de la salud estar dedicado a proveer cuidado clnico competente, con compasin yrespeto por la dignidad y derechos humanos.

2) El proesional de la salud mantendr los estndares de proesionalismo, deber ser honesto entodas las interacciones proesionales, y estar dispuesto a reportar especialistas decientes encarcter o competencia, o que estn involucrados en raude, ante las instancias apropiadas.

3) El proesional de la salud respetar los derechos de los pacientes, colegas, y otros proesionales


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de la salud, y salvaguardar las condencias y privacidad del paciente dentro de los lmites le-gales.

4) El proesional de la salud deber continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimien-to cientco, mantendr un compromiso con la educacin mdica, dar inormacin relevante alos pacientes, colegas, y al pblico, har consultas y usar los talentos de otros proesionales de lasalud cuando est indicado.

5) El proesional de la salud deber en la provisin del cuidado apropiado al paciente, excepto en

emergencias, ser libre de escoger a quien servir, con quien asociarse, y el ambiente en el cual daratencin mdica.

6) El proesional de la salud deber reconocer la responsabilidad que tiene para participar en activi-dades que contribuyan al mejoramiento de la comunidad y el mejoramiento de la salud pblica.

7) El proesional de la salud deber, mientras cuida de un paciente, considerar como lo ms impor-tante la responsabilidad que tiene con el paciente.

8) El proesional de la salud deber apoyar que todas las personas tengan acceso a la atencinmdica.

Derechos humanos y derechos de la niez

Recibir la mejor atencin disponible en materia de salud y salud mental.Ser respetadas de acuerdo con la dignidad inherente a la persona humana.Contar con la proteccin que evite la explotacin econmica, sexual o de otra ndole, el maltrato

sico y el trato degradante.No surir discriminacin por su condicin de enermo mental.Ejercer todos los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales que les permita el

ordenamiento nacional.Nombrar un representante personal.Tener inormacin sobre las normas que lo rigen y del personal que estar a cargo de su atencin,

si es que ingresa a un hospital.Gozar de un ambiente seguro, higinico y humano que garantice condiciones adecuadas de ali-mentacin, habitacin, atencin mdica proesional y espacio seguro.

Tener acceso a los servicios de laboratorio y gabinete para lograr un diagnstico certero y oportuno.Recibir inormacin veraz, concreta y respetuosa.Negarse a participar como sujetos de investigacin cientca.Solicitar la revisin mdica de su caso.Recibir un tratamiento orientado a la reintegracin a la vida amiliar, laboral y social, por medio de

programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitacin psico social.Comunicarse libremente con otras personas dentro y uera del hospital.


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Reerencias

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DIRECTORIO SECTORIAL

SECRETARADE SALUD

Dr. Jos ngel Crdova VillalobosSecretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vilaSubsecretario de Prevencin yPromocin de la SaludDra. Maki Ortiz DominguezSubsecretaria de Innovacin y CalidadDr. Romeo Rodrguez Surez

Titular de la Comisin Coordinadora deInstitutos Nacionales de Salud y Hospitalesde Alta Especialidad

CONSEJO NACIONAL DE SALUD MENTAL

T.R. Virginia Gonzlez TorresSecretaria Tcnica del Consejo Nacionalde Salud MentalIng. Luis Acosta del LagoDirector de Normatividad yCoordinacin InstitucionalLic. Susana Moye VillarDirectora de Desarrollo de Modelos deAtencin en Salud Mental

DIRECTORIO INSTITUCIONAL

INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRARAMN DE LA FUENTE MUIZ

Dra. Ma. Elena Medina-Mora IcazaDirectora General

Mtra. Guillermina Natera ReyDirectora de InvestigacionesEpidemiolgicas y PsicosocialesDr. Hctor Sentes CastelaDirector de EnseanzaDr. Francisco Pellicer GrahamDirector de Investigaciones en NeurocienciasDr. Armando Vzquez Lpez-GuerraDirector de Servicios Clnicos


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Guía clínica para los trastornos afectivos depresión y distimia en niños y adolescentes

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