Guía clínica para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

7/30/2019 Gua clnica para los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

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CLNICASPARALA ATENCINDE TRASTORNOS MENTALES

Eva Marcela Crdena

Miriam Fer

Lino Palacio

Francisco de la Pe

GUAS

Gua clnicapara los

trastornos deansiedad en nios

y adolescentes

Editores: Shoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-Mor


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Gua Clnica para los Trastornos de Ansiedaden Nios y Adolescentes

Eva Marcela Crdenas, Miriam Feria,Lino Palacios y Francisco de la Pea

Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente MuizMxico, 2010


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Gua Clnica para los Trastornos de Ansiedad en Nios y Adolescentes

Eva Marcela Crdenas, Miriam Feria, Lino Palacios C, Francisco de la Pea.

EditoresShoshana Berenzon, Jess del Bosque, Javier Alaro, Ma. Elena Medina-Mora

Validacin Interna

Ingrid Vargas, Nayelhi Saavedra

Validacin externa

Carmen Rojas, Silvia Cant, Juan L. Vzquez, Sergio Vzquez

Aspectos ticosLiliana Mondragn

Produccin editorial

Patricia Fuentes de Iturbe

Esta Gua Clnica se dise con el apoyo de Recursos para la Igualdad entre Mujeres y Hombres,anexo 10 del PEF 2010.

Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales

Secretara de Salud

D.R. 2010 Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz.

Calz. Mxico-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Delegacin Tlalpan, Mxico DF, 14370

ISBN: 978-607-460-156-5

Edicin 2010

Impreso en Mxico

CitacinCrdenas EM, Feria M, Palacios L, De la Pea F. (2010). Gua Clnica para los Trastornos de Ansiedaden Nios y Adolescentes. Ed. S Berenzon, J Del Bosque, J Alaro, ME Medina-Mora. Mxico: InstitutoNacional de Psiquiatra. (Serie: Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales).

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra sin la autorizacin por escrito de los titularesde los Derechos de Autor.


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ndice

Prlogo 5Introduccin 7Objetivos de la Gua 71. Generalidades 112. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) 133. Trastorno de ansiedad por separacin (TAS) 164. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) 185. Trastorno de angustia (TA) 226. Fobias: obia especfca (FE) y obia social (FS) 267. Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT) 308. Caractersticas generales del tratamiento 339. Recomendaciones para el manejo del paciente

con trastorno de ansiedad en el contexto amiliar 36Aspectos ticos 41

Reerencias 43


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Prlogo

Los datos ms recientes en torno a la salud en Mxico muestran cmo las enermedades mentales,por su curso crnico que se reuerza por el hecho de que slo una pequea parte recibe tratamien-to, provocan mayor discapacidad que muchas otras enermedades crnicas. Por ejemplo, entre lasdiez principales enermedades considerando mortalidad prematura y das vividos sin salud, tresson enermedades mentales, la depresin ocupa el primer lugar; se trata de una enermedad re-cuente con alto nivel de discapacidad, de acuerdo con las encuestas realizadas en el Instituto Na-cional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz1, el 6.4% de poblacin la padece. Los trastornos rela-cionados con el consumo de alcohol ocupan el noveno lugar (2.5%) y la esquizorenia el dcimo

(2.1%) en cuanto a carga de la enermedad2.

Paradjicamente el 19% de las personas que padecen un trastorno mental reciben tratamiento, losque llegan tardan un tiempo importante en recibir atencin con una latencia que oscila entre 4 y 20aos desde la aparicin de la enermedad, segn el tipo de trastorno. A dierencia de lo que ocurreen otros pases, la atencin es ms recuente en unidades especializadas que en el primer nivel deatencin, por cada persona que es atendida en este nivel, 1.7 recibe atencin en unidades especiali-zadas, lo que sugiere que las personas que llegan a tratamiento, lo hacen en un estado avanzado dela enermedad.

Por lo anterior, se ha planteado la creacin de unidades de atencin especializadas en salud mental(UNEMES-CISAME) en todo el pas. Se propone que estas unidades uncionen como el eje donde seestructure la atencin comunitaria de la salud mental.

Como parte de este proyecto se solicit al Instituto Nacional de Psiquiatra desarrollar una serie deguas clnicas sobre los padecimientos ms recuentes en nuestro pas, a partir del anlisis de la evi-dencia cientca y de los criterios diagnsticos, de prcticas teraputicas y de acciones preventivasque han probado ser ms eectivas en el mbito del manejo de los padecimientos mentales.

Las 12 Guas Clnicas para la Atencin de Trastornos Mentales que conorman esta coleccin tienen

como objetivo proporcionar a los proesionales de la salud recomendaciones prcticas para abordarla deteccin y el tratamiento eectivo de estos trastornos, oreciendo las alternativas teraputicasidneas en cada proceso.

1. Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica. Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente, Mxico,

2003.

2. Programa de Accin Especco 2007-2012. Atencin en Salud Mental. Secretara de Salud. Comisin Coordinadora de

los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Mxico, 2008.


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El conjunto de Guas Clnicas es el ruto del trabajo realizado por un grupo conormado por inves-tigadores y clnicos especializados en diversas reas de la salud mental a quienes agradecemos sucompromiso y su inters por contribuir al mejoramiento de la atencin y la calidad de vida de lospacientes, as como de su entorno amiliar y social.

Asimismo, agradecemos a todas aquellas personas que revisaron y validaron estas guas; esperamosseguir contando con sus valiosas aportaciones para la actualizacin y mejora continua de estos ins-

trumentos para la prctica clnica.

Dra. Ma. Elena Medina-Mora Icaza

Directora GeneralInstituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz


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Introduccin

Esta GuaClnica para los Trastornos de Ansiedad en Nios y Adolescentes est dirigida a proesio-nales de la salud y est encaminada a proporcionar herramientas clnicas de diagnstico, tratamien-to armacolgico, as como estrategias de intervencin psicolgica y social. Adems tiene comoobjetivo asistir a los proesionales de la salud en el reconocimiento de las caractersticas clnicas quedeben ser objeto de reerencia a un especialista en el rea.

En esta Gua se presentan los dierentes trastornos del espectro ansioso que son de suma importan-cia en la inancia y la adolescencia. Si bien orman parte de los trastornos internalizados (Depresiny Ansiedad) hemos decidido abordarlos por separado porque la maniestacin undamental es laansiedad.

Objetivos de la Gua

Conocer cuales son los dierentes trastornos de ansiedad en la inancia y la adolescencia. Contar con los conocimientos bsicos para evaluar y diagnosticar el Trastorno de Ansiedad Gene-

ralizada, el Trastorno de Ansiedad por Separacin, el Trastorno Obsesivo Compulsivo, el Trastornode Angustia, las Fobias y el Trastorno por Estrs Postraumtico.

Proporcionar a los proesionales de la salud recomendaciones generales sobre los padecimien-tos de ansiedad, con el propsito de que ellos puedan brindarlos tanto a los nios y adolescen-tes, como a sus padres.

Conocer el tratamiento armacolgico de cada uno de los trastornos, teniendo en cuenta algorit-mos para su uso y canalizacin a otros niveles de atencin.


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Generalidades

Qu es la ansiedad?La ansiedad es una emocin normal que todos las personas hemos experimentado, orma parte demecanismos bsicos de supervivencia y es una respuesta a situaciones del medio que nos resultansorpresivas, nuevas o amenazantes. Una reaccin de ansiedad normal sera por ejemplo los hormi-gueos en el estmago cuando vamos a una cita importante, la tensin que se siente cuando el jee

est enojado, la taquicardia cuando nos sentimos en peligro. La ansiedad incita a actuar, a enren-tarse a una situacin amenazadora o nos prepara para escapar. Es decir, se trata de una emocinencaminada a la adaptacin y la preservacin, nos ayuda a enrentarnos a situaciones estresantespara tener el mejor desempeo.Sin embargo, como toda uncin de un sistema del organismo, este mecanismo que normalmentedebe ayudarnos a enrentarnos a una situacin puede verse alterado, resultando esto en una res-puesta desadaptativa que ocasiona disuncin en la vida cotidiana, en otras palabras, un trastornode ansiedad.

Qu son los trastornos de ansiedad?Un trastorno de ansiedad es una enermedad que tiene como sntoma central una ansiedad intensa,desproporcionada, persistente y que aecta en varias reas la vida cotidiana de quien la padece, a talgrado que le diculta o le incapacita para estudiar, trabajar, convivir con su amilia o con sus amigos.

Desaortunadamente y a pesar de ser un trastorno mental comn en la poblacin general, con re-cuencia pasa sin ser identicada ni tratada.

La edad peditrica es una etapa de la vida en la que tambin se presentan trastornos de ansiedad, ysi estos son detectados y tratados a tiempo se puede disminuir el riesgo de su persistencia en la

edad adulta. Es de suma importancia puntualizar que dichos trastornos no son producto de la vo-luntad, no son irreales y tampoco son un diagnstico de exclusin, es decir, que despus de haberhecho estudios de laboratorio y de gabinete y estos han sido normales, entonces el individuo notiene nada y debe ser campo del psiquiatra.

Se debe considerar en todo momento la posibilidad de que el paciente est suriendo un trastornode ansiedad cuando se presentan los sntomas que describiremos ms adelante, y no slo pensarlocuando ya se han descartado todas las posibilidades, pues esto retrasa su deteccin y en el trayectogenera incertidumbre en el paciente y su amilia. Lo mejor es evitar, en todo momento, sealar queel origen de los sntomas es producto de los nervios, ya que resulta ser desalentador y omenta el

estigma sobre los padecimientos mentales, no slo en el paciente, sino en su amilia, la cual es desuma importancia para el apoyo y el apego al tratamiento.

Siempre debemos dejar claro que los sntomas de ansiedad, en el caso del tema que nos competeahora, estn relacionados con alteraciones qumicas del cerebro, tienen un componente hereditarioy con recuencia son precipitados por estrs en el ambiente.

Otro aspecto muy relevante es inormar al paciente y su amilia que el diagnstico se realiza a travsde la entrevista clnica, en ciertos casos lo har el psiquiatra; y que no existen estudios de laborato-

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rio, electroencealograma o de imagen que lo hagan, ms bien son una herramienta que tenemoslos mdicos para descartar otros padecimientos que sabemos que pueden aparentar un trastornode ansiedad.

Cules son los trastornos de ansiedad?

Existen dos clasicaciones que se utilizan en todo el mundo para diagnosticar los trastornos menta-les, una es el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales cuarta edicin texto revi-

sado (DSM-IV-TR) y otra son los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la Clasicacin Interna-cional las Enermedades en su 10 edicin, en la seccin de los Trastornos Mentales (CIE-10). Estaltima tiene cdigos que se utilizan en nuestro sistema de salud con nes estadsticos y de reportede los trastornos mentales y de otras enermedades. Los trastornos de ansiedad que se revisarn enesta gua, segn la clasicacin de la CIE-10 son:

F40-49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomoros.

F40 Trastornos de ansiedad bica

F40.0 Agoraobia.

F40.1 Fobias sociales.F40.2 Fobias especcas (aisladas).

F41 Otros trastornos de ansiedad.

F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica).F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada.

F42 Trastorno obsesivo-compulsivo.

F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas.F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos).

F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos.F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos.F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especicacin.

F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin.

F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico.

F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la inancia.

F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la inancia.

Es importante mencionar los cdigos de identicacin de los trastornos mentales en la CIE-10 paranes de reporte en el sistema de salud. En cada uno de los trastornos se sealar el cdigo corres-pondiente; sin embargo nos basaremos en la clasicacin del DSM-IV-TR para la evaluacin y diag-nstico de cada uno de los trastornos que abordaremos en la gua. El DSM-IV-TR clasica a los tras-tornos de ansiedad de la siguiente manera:

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Trastorno de ansiedad por separacin (TAS) Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) Trastorno de angustia (TA)


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Fobia especca (FE) Fobia social (FS) Trastorno por estrs post-traumtico (TEPT)

Abordaremos cada uno por separado, revisando elementos undamentales en la prctica mdicageneral y la atencin primaria en salud.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se dene como una ansiedad y preocupacin excesivaspor dierentes sucesos o actividades cotidianos (ejemplo, responsabilidades laborales, allas acad-micas menores, temas econmicos y otros problemas de carcter menor) durante la mayora de losdas, al menos por un periodo de seis meses. Una caracterstica de las preocupaciones en el TAG quela dierencia de las preocupaciones que cualquier persona puede tener es que son diciles de con-trolar, son consideradas excesivas (aunque no siempre) y son claramente desproporcionadas conlas posibles consecuencias que puedan derivarse de la situacin o acontecimiento temidos; ademsestn asociadas a sntomas somticos variados como sudoracin de manos, temblor, tensin mus-

cular, irritabilidad, alteraciones del sueo, cealea y sensacin de inquietud, y muchas veces puedenser estos sntomas los ms prominentes en los nios y los adolescentes.

Es muy importante hacer la distincin entre la ansiedad de otros trastornos que se revisarn msadelante, as como la ansiedad secundaria a consumo y/o abstinencia de sustancias o por una en-ermedad mdica. Como se ha mencionado, la ansiedad es el sntoma central y ocasiona deterioroen reas importantes de la vida de la persona.

Criterios diagnsticos

El cdigo de la CIE-10 para el TAG es el F41.1, se requiere la presencia de 6 criterios de 22 que con-

tiene la clasicacin, de esos 6, cinco son compartidos por el DSM-IV. Segn el DSM-IV-TR, para ha-cer el diagnstico de TAG se debe identicar, al menos un periodo de seis meses, la presencia de lossiguientes sntomas, que son denominados criterios diagnsticos:

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre una amplia gama de aconte-cimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6meses.

B. Al individuo le resulta dicil controlar este estado de constante preocupacin.C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algunos de

los cuales han persistido ms de 6 meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de estos sn-

tomas:

(1) inquietud o impaciencia(2) atiga cil(3) dicultad para concentrarse o tener la mente en blanco(4) irritabilidad(5) tensin muscular(6) alteraciones del sueo (dicultad para conciliar o mantener el sueo o sensacin al des-pertarse de sueo no reparador).

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D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los sntomas de otro trastorno psi-quitrico; por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no hacen reerencia a la posibilidad de pre-sentar una crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en pblico (comoen la obia social), contraer una enermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estarlejos de casa o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engor-dar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas sicos (como en el tras-torno de somatizacin) o padecer una enermedad grave (como en la hipocondra), y la ansie-

dad y la preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrspostraumtico.

E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas sicos provocan malestar clnicamente signica-tivo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los eectos siolgicos directos de una sustancia (por ejem-plo, drogas, rmacos) o a una enermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo) y no apare-cen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psic-tico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Etiologa

Las investigaciones sugieren que existen actores biolgicos, psicolgicos y sociales que puedentener un papel predisponente en el desarrollo de este trastorno. Los actores biolgicos tienen quever con la probable disuncin de dierentes sistemas de neurotransmisores, principalmente el de ladopamina y la serotonina, los cuales se sabe que regulan el estado de nimo y el comportamiento.Estas alteraciones pueden evidenciarse o desencadenarse por estresores en personas con suscepti-bilidad biolgica que adems estn expuestas a altos niveles de ansiedad.Es imposible concebir de manera separada al individuo de su ambiente, si queremos entender deorma integral el enmeno de la enermedad mental. Por lo tanto debemos sealar que los actoressociales tienen un impacto directo en el mundo psquico de los seres humanos. Se ha considerado

que la presencia de eventos traumticos en la vida de una persona la puede hacer vulnerable a lostrastornos de ansiedad La manera de ser de los padres, su orma de crianza, el ambiente amiliar ycultural pueden infuir para que una persona sea susceptible a desarrollar TAG. Los temores puedenser resultados de conductas aprendidas transmitidas por adultos temerosos.

Epidemiologa

El TAG es una patologa comn y con gran recuencia se encuentra en comorbilidad con otros tras-tornos mentales que pueden o no ser del espectro de los trastornos de ansiedad, como la obia so-cial, la obia especca, el trastorno de angustia o del espectro depresivo. De 100 personas con TAG,ms del 50% tendrn un diagnstico psiquitrico comrbido.

La proporcin mujer-hombre en adultos de poblacin general es de 2:1; sin embargo, esto cambiacuando hablamos de poblacin clnica, donde se iguala la proporcin 1:1. La edad de inicio es dicilde determinar, la mayora de los pacientes con este trastorno indican que estn ansiosos desde queson capaces de recordar. Debe mencionarse que los nios se aectan ms que las nias en la pobla-cin peditrica.Los pacientes con TAG a menudo recurren a los mdicos para el tratamiento de sntomas sicos,pero slo un tercio de los pacientes buscan ayuda psiquitrica.


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Aspectos socioculturales

Criarse en una amilia caracterizada por un patrn de todo o nada, de blanco o negro, probable-mente se continuar sosteniendo en la adultez. Estas reglas severas pueden ir de la mano con exi-gencias desproporcionadas que suelen estar basadas en algn patrn cultural, moral, religioso osectario infexible. Muchos nios y adolescentes son valorados por sus padres como personas, slocuando se desempeo cumple con las expectativas de los mismos, por ejemplo, al obtener muybuenas calicaciones escolares o al desarrollar algn talento. La aprobacin segn el desempeo,

lleva al nio o al adolescente a creer que una persona tiene valor nicamente cuando los padres sonpereccionistas y no slo quieren que sus hijos aprueben con buenas notas, sino que adems espe-ran de ellos la pereccin.

Evaluacin, diagnstico y recomendaciones generales

Para realizar la evaluacin de un nio o adolescente con la sospecha de TAG se deben tener en cuen-ta los criterios diagnsticos mencionados, observando que se cumplan los sntomas en el nmero yel tiempo indicados. Como se ha enatizado, en los nios y los adolescentes con trastorno de ansie-dad generalizada, la ansiedad y las preocupaciones suelen estar en relacin con el rendimiento o lacompetencia en la escuela o el deporte, inclusive cuando no estn siendo evaluados en su desem-

peo; tambin la puntualidad puede ser motivo de preocupaciones excesivas o los enmenos ca-tastrcos, como los terremotos o la guerra nuclear.

Los nios que presentan el trastorno pueden mostrarse abiertamente conormistas, pereccionis-tas, inseguros de s mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisaccin, sien-ten que los resultados no son perectos. Persiguen la aprobacin de los dems y por lo tanto pue-den mostrar un recelo caracterstico; necesitan asegurarse de orma excesiva de la calidad de surendimiento o de otros aspectos contenidos en sus preocupaciones. Durante el curso del trastorno,el centro de las preocupaciones puede trasladarse de un objeto o de una situacin a otra.

Se recomienda que cuando se trata de un nio menor de 12 aos se entreviste primero a los padresy posteriormente al nio, al contrario de un adolescente, donde es mejor conversar con l primero.Durante la entrevista se debe platicar sobre los sntomas utilizando ejemplos de situaciones que lesean amiliares y pidindole que describa o explique con mayor detalle cuando quede duda de al-gn sntoma. Hay que hacer notar que no es normal que sus preocupaciones aecten su relacincon otras personas o su desempeo en la casa o en la escuela. Aunque no identique la causa de sumalestar, el mdico debe plantearle que se trata de un trastorno que, como cualquier otra enerme-dad, requiere de atencin especializada.

No se recomienda comentar la inormacin que le con el nio o el adolescente a otros miembros

de la amilia o con otras personas a menos que l lo autorice y est de acuerdo. El proesional de lasalud debe buscar convencer al chico de hablar el problema con quienes puedan jugar un papelactivo para dar soluciones. Algunas escuelas pueden contar con un departamento de apoyo psico-lgico, y el canalizar al chico con personal especializado debe ser una parte indispensable en laevaluacin y el tratamiento.

Los dos tratamientos ms eectivos son la terapia cognitivo conductual (TCC) y las intervencionesarmacolgicas. Con el tratamiento, las personas mejoran de manera muy importante. En general setrata de aprender nuevas habilidades ante situaciones angustiantes. Se han evaluado tambin tc-


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nicas de relajacin con buenos resultados, pero se ha visto que la combinacin de ambas tcnicasproporciona mejor respuesta.

Trastorno de ansiedad por separacin (TAS)

Es un trastorno de ansiedad que se presenta en general en nios y adolescentes, caracterizado poruna ansiedad excesiva cuando no estn con las principales personas a quienes estn apegados, como

los padres, los cuidadores o la pareja cuando es el caso, llegando a ser incapaces de quedarse solos, ira la escuela o a algn otro lugar sin compaa. Estos chicos buscan estar siempre cerca de sus padreso cuidadores por miedo a la separacin, pues temen que ocurra algo catastrco como la muerte, unsecuestro o un accidente grave, temas de los cuales recuentemente presentan pesadillas.

Aunque en el desarrollo normal estas caractersticas pueden aparecer, inician alrededor de los 7 me-ses de edad, alcanzan su mayor intensidad despus del primer ao de vida y van disminuyendo alre-dedor de los 2 aos y medio de edad. Cuando ocurre despus de esta etapa se considera anormal.


En la CIE-10 describen sntomas casi idnticos para el trastorno de ansiedad por separacin en com-paracin con la DSM-IV-TR, aunque son un poco ms estrictos en la edad de inicio, ya que exigenque sta sea menor de 6 aos, y se denomina como trastorno por separacin en la inancia (F93.0).Segn el DSM-IV-TR, para poder establecer el diagnstico de trastorno de ansiedad por separacindeben tenerse en consideracin los siguientes criterios:

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su sepa-racin respecto del hogar o de las personas con quienes est vinculado, puesta de maniestopor tres (o ms) de las siguientes circunstancias:

1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separacin respecto del

hogar o de las principales guras vinculadas.2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las principales guras vin-

culadas o a que stas suran un posible dao.

3. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adver-so d lugar a la separacin de una gura vinculada importante (por ejemplo, extraviarseo ser secuestrado).

4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a laseparacin.

5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales gu-

ras vinculadas, o sin adultos signicativos en otros lugares, negativa o resistencia persis-tente a dormir sin tener cerca una gura vinculada importante o a dormir uera de casa.

6. Pesadillas repetidas con temtica de separacin.

7. Quejas repetidas de sntomas sicos (como cealeas, dolores abdominales, nuseas ovmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin respecto de guras importantes devinculacin

B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.

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D. La alteracin provoca malestar clnicamente signicativo o deterioro social, acadmico (labo-ral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del de-sarrollo, esquizorenia u otro trastorno post psictico, y en adolescentes y adultos no se expli-ca mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agoraobia.

Se debe especicar si es de inicio temprano cuando los sntomas tienen lugar antes de los 6 aos

de edad.

Etiologa

Como ocurre en otros trastornos mentales, el TAS es multicausal. En los que respecta a los actoresbiolgicos se ha descrito que existe un desequilibrio en dos neurotransmisores principalmente: lanorepinerina y la serotonina. Estudios en gemelos monocigotos han sugerido un importante com-ponente gentico para desarrollar los trastornos de ansiedad, y en hijos de padres con trastornos deansiedad es ms recuente encontrar un diagnstico del espectro ansioso. Por ejemplo, hijos depadres con agoraobia tienen especial riesgo de desarrollar TAS.

La personalidad tambin es un actor de riesgo para la presencia de TAS. Los chicos con un tempe-ramento conocido como inhibicin conductual, maniestado por temor y rechazo a nuevas situa-ciones, tienen ms probabilidad de presentar TAS.

Epidemiologa

El TAS es un problema comn, y con recuencia encontramos historia amiliar de TAS. En dierentesestudios epidemiolgicos se ha calculado una prevalencia que va del 0.6% al 6%, y aunque no haydierencias signicativas por sexo, hay un ligero predominio en las nias.

Se ha observado que ms de 90% de los estudiantes con este trastorno pueden tener historia

de ausentismo escolar, pero no hay estudios a gran escala sobre ello desde el punto de vistapsiquitrico.


Los actores psicosociales que contribuyen a la aparicin del TAS son la exposicin a una experienciatraumtica propia o escuchar que sucedi, lo cual genera temor y miedo; el antecedente de prdidao separacin de una persona signicativa, por muerte, trabajo o divorcio; cambiar de escuela, lallegada de un nuevo hermano o padecer una enermedad.

Los padres sobreprotectores, que amparan excesivamente al chico de las adversidades de la vida,

tienden a aanzar la creencia de que todo auera de casa es riesgoso y que conviene evitar salirdel crculo amiliar. Aunque acte con la mejor de las intenciones, el sobreprotector impide al nioo adolescente aprender a manejar adversidades y asumir algn riesgo como parte de su vida. Seha identicado que las amilias que presentan este problema tienden a ser muy consentidoras ysobreprotectoras que transmiten un temor exagerado. Algunos padres transmiten a sus hijos suspropios miedos ante los peligros, y en este caso son los padres quienes no permiten al chico quese separe.


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La ausencia sica o psicolgica de uno o ambos padres propicia que no se satisagan las necesidadesbsicas de aecto, orientacin, lmites y supervisin en la crianza. Ejemplo de lo anterior es la depriva-cin aectiva que suren aquellos nios o adolescentes cuyos padres nunca estn disponibles aecti-vamente, no conversan, no se acercan para darles cario o para reprenderlos. Aunque puede sernormal que el menor experimente mucha ansiedad cuando es separado de los padres por muchotiempo, esto puede agravarse si no entiende los motivos y no se le d una explicacin sobre ello,como ocurre en ocasiones cuando no se le quiere inormar de la hospitalizacin por la enermedad

de una persona cercana, del divorcio de los padres, de un trabajo en el exterior o de la muerte.En ciertos ambientes socioculturales se maneja la medida correctiva consistente en la amenaza deabandono por parte de los padres, como si te portas mal te dejo o te regalo cuando el nio des-obedece, lo que le genera temor sobre la posibilidad de ser separado de sus padres.


Cuando nos encontramos rente a un nio o adolescente del que se sospecha que pueda estar pre-sentando TAS es muy importante comentar los sntomas para que los identique como parte dealgo anormal. Podemos dirigir la conversacin con las siguientes preguntas: Has notado que eres

de las personas que se preocupan demasiado por que algo les pueda pasar a tus seres queridos,como tus padres o hermanos? Crees que estas preocupaciones no te permiten estar tranquilo yaumentan cuando vas a quedarte solo en casa o debes salir sin ellos? Crees que es muy dicil parati quedarte solo en casa, a pesar de que ya no eres un nio? Te parece justicado estar as de pre-ocupado? Crees que cualquier chico de tu edad estara igual de preocupado sobre eso como t loests? Qu piensas sobre eso que te pasa?Se deben elaborar preguntas sencillas y ciles de entender en el contexto del nio o el adolescentepara evaluar cada uno de los criterios diagnsticos y la inormacin debe ser manejada con muchadiscrecin. No debe revelarse, a menos que el nio o adolescente lo autorice, y como se ha mencio-

nado en las recomendaciones para el TAG, los padres o algunos amiliares con quienes el menor vivedeben ser inormados sobre el padecimiento y la importancia de ser atendido por un mdico espe-cialista en salud mental.Como se mencion, en el caso del TAG la inormacin obtenida del nio o del adolescente es com-plementaria con la de los padres. En el caso del TAS, los padres pueden orecer inormacin impor-tante, en situaciones que el nio o el adolescente se pase a dormir a la cama de los padres, no puedadormir con la luz apagada o bien busque dormir con alguien ms en la habitacin, inclusive conmascotas.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

La caracterstica central de este trastorno es la presencia de dos sntomas especcos: obsesiones ycompulsiones. Estas son lo sucientemente graves para ocasionar un intenso malestar, una granprdida de tiempo en su realizacin y una intererencia signicativa en la rutina habitual. Las obse-siones son pensamientos o imgenes recurrentes, que ocasionan mucha ansiedad y son involunta-rios. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos, ritualsticos generalmen-te encaminados a disminuir la ansiedad ocasionada por las obsesiones, que recuentemente van encongruencia con ellas, pero que tambin pueden no tener una relacin lgica con las obsesiones.

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El cdigo de la CIE-10 para el trastorno obsesivo compulsivo es el F42. En esta clasicacin se distin-guen obsesiones de compulsiones en uncin de pensamientos, ideas o imgenes (obsesiones) oactos (compulsiones). Adems, los criterios diagnsticos de la CIE especican una duracin mnimade los sntomas de por lo menos 2 semanas. El DSM-IV establece esta dierencia dependiendo de siel pensamiento, idea o imagen produce ansiedad o malestar o si previene o reduce dichos sntomas;es decir, en el DSM-IV pueden existir compulsiones de tipo cognoscitivo, que segn la CIE-10 se

consideraran obsesiones. El inicio de esta gua se menciona la subclasicacin del TOC segn la CIE-10, la cual depende del predominio de las obsesiones o las compulsiones.Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR son los siguientes:

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se denen por (1), (2), (3) y (4):

1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan enalgn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o males-tar signicativos

2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones exce-sivas sobre problemas de la vida real

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes o bienintenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son elproducto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento)

Las compulsiones se denen por (1) y (2):

1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, compro-

baciones) o actos mentales (por ejemplo, rezar, contar o repetir palabras en silencio) decarcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obse-sin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduc-cin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sinembargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectadosde orma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan clara-mente excesivos

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o

compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios.C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico signicativo, representan una

prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o intereren marcadamente con la rutinadiaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l(por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabe-llos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrco corporal,preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin porestar padeciendo una grave enermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades


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o antasas sexuales en una paralia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastornodepresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los eectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, dro-gas, rmacos) o de una enermedad mdica.

Cuando se seala con poca conciencia de enermedad, se reere a que durante la mayor parte deltiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son exce-

sivas o irracionales.

Etiologa

Factores biolgicos: Muchos estudios han demostrado que el tratamiento armacolgico es eectivoen el control de los sntomas obsesivo-compulsivos, lo que apoya la hiptesis de que existe una altera-cin a nivel de la bioqumica cerebral. Como en otros trastornos, la serotonina juega un rol muy impor-tante en la siopatologa del TOC, pero an no se ha logrado dilucidar plenamente su participacin. Latomograa por emisin de positrones (TEP) y la resonancia magntica (RM) han mostrado cambios enla actividad de reas especcas del cerebro como los lbulos rontales, los ganglios basales y el cngu-lo de los pacientes con TOC. Los estudios genticos conrman la hiptesis de que este trastorno tieneun componente gentico signicativo, pues la concordancia en gemelos monocigotos es mayor queen los dicigotos y se ha visto altamente asociado con el antecedente amiliar de sndrome de Tourette(un trastorno por tics mltiples motores y vocales), mayor que en la poblacin general.

Factores conductuales: Se ha considerado la teora del aprendizaje para entender la presencia deeste trastorno, considerando las obsesiones como estmulos condicionados. Este proceso se explicade la siguiente manera: existe un estmulo neutral que se asocia a un miedo o a emociones de an-siedad a travs de un proceso de condicionamiento, es decir que se atribuye a ese estmulo neutrolas caractersticas de nocivo o generador de ansiedad porque se empareja la aparicin del miedo yla ansiedad a la ocurrencia del estmulo que originalmente era neutro.

Las compulsiones se establecen mediante mecanismos dierentes. Cuando el chico descubre quecierta accin reduce la ansiedad asociada al pensamiento obsesivo desarrolla estrategias, con la -nalidad de evitar o disminuir tales pensamientos, en orma de compulsiones.

Epidemiologa

Este trastorno aecta de 1 a 3% de la poblacin de nios y adolescentes, lo que coloca a este trastor-no dentro de las enermedades mentales ms recuentes en conjunto con las obias, la depresin ylos trastornos por consumo de sustancias (drogas).

Hay dos momentos de la vida en que se puede iniciar este trastorno, el ms recuente que es en

adultos jvenes y aecta igualmente hombres y mujeres. Y el de inicio temprano (inancia y adoles-cencia) donde se ha observado que aecta ms recuentemente a varones (75% de los pacientesmenores de edad son varones) que a mujeres entre ms temprano inicia. Esta dierencia puede de-berse a actores asociados al sexo que coneren vulnerabilidad a los varones, en quienes la edad deinicio va de los 6-15 aos y en las mujeres de los 20-29 aos. El promedio de tiempo que transcurrepara que una persona que presenta el TOC reciba tratamiento es de 7.5 aos. Alrededor del 15% delos pacientes con TOC muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales yaproximadamente un 5% sigue un curso de carcter episdico, con sntomas mnimos o ausentesen los perodos de exacerbacin de sntomas.


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Una consideracin especial requieren lo sntomas obsesivo-compulsivos secundarios a una res-puesta autoinmune en sujetos genticamente vulnerables con el antecedente de Corea de Syden-ham, una variante neurolgica de la ebre reumtica, en respuesta a la ineccin por el estreptoco-co beta-hemoltico del grupo A (GABHS por sus siglas en ingls). En estos chicos aparecen cambiosdramticos en la personalidad, como irritabilidad, labilidad emocional, ansiedad de separacin,adems de la corea, tics, obsesiones y compulsiones, quizs por una disuncin, adquirida por laineccin, en los ganglios basales. Esto ha sido descrito bajo el acrnimo de PANDAS, por las siglas

en ingls Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Inec-tions. Se caracteriza por un inicio prepuberal del TOC acompaado de tics o los tics solos, con seve-ridad de curso episdico, que va de la mano de la exacerbacin de la ineccin por GABHS.


En ciertas culturas existen comportamientos ritualsticos que en s mismos no se pueden considerarun trastorno obsesivo compulsivo. Los rituales son patolgicos cuando van ms all de un compor-tamiento culturalmente aceptado, es decir, que se lleva a cabo en lugares y momentos que su en-torno social considera inapropiados y que intereren marcadamente con las relaciones sociales delchico, por lo que siempre hay que estar atentos al entorno en el que desenvuelve el nio o adoles-

cente que estemos evaluando.

Debido al desarrollo del pensamiento, recuentemente los nios no consideran sus obsesiones co-mo absurdas y por lo tanto no piden ayuda. Esto ocasiona que sean los padres quienes los detectany llevan al chico a consulta. Al igual que los adultos, los menores suelen hacer las compulsiones encasa, cuando nadie los ve.


Las obsesiones y compulsiones pueden ir cambiando a lo largo del tiempo; sin embargo cabe men-cionar que para los nios los rituales de lavado, comprobacin y orden son particularmente re-

cuentes. Las obsesiones y compulsiones pueden ser muy variadas pero se han identicado cuatrosubtipos sintomticos principales:

Contaminacin/Lavado. El patrn ms comn es la obsesin de contaminacin es decir, ideas depoder contaminarse o quedar contaminado. Los pacientes con obsesiones de contaminacin sue-len creer que esta contaminacin se extiende de un objeto a otro o de una persona a otra con elcontacto mnimo. Como compulsin se presenta lavado o limpieza exagerada, acompaados de laevitacin compulsiva del objeto supuestamente contaminado. Los pacientes pueden lastimarse lasmanos por lavrselas en exceso.

Revisadores. Otro subtipo comn con obsesiones de duda, seguida por la compulsin de compro-bar. Este subtipo tambin suele implicar obsesiones de contenidos agresivos con temor a daar aotros por no ser cuidadoso (como olvidarse de cerrar el gas o no cerrar la puerta). La comprobacin,por ejemplo, puede implicar volver a casa mltiples veces para comprobar si cerr el gas. Los pa-cientes tienen una auto-desconanza obsesiva y siempre se sienten culpables de haberse olvidadoo haber hecho algo. El tener estos pensamientos no implica que sean personas que quieran o quepueden llegar a lastimar a otros, se debe recordar que son pensamientos que la misma persona re-conoce como ilgicos y por ello nunca los hara realidad.


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Obsesiones puras. Este subtipo se reere principalmente a la presencia de obsesiones sin compul-sin. Estas obsesiones suelen ser pensamientos repetitivos con contenidos sexuales (los ms re-cuentes en la adolescencia) o religiosos que el paciente considera reprobables. Los pacientes coneste tipo de obsesiones generalmente se sienten muy culpables y buscan conesarse con sacerdo-tes. No signica que sean degenerados o pervertidos, estas obsesiones no les generan placer ni sa-tisaccin, por el contrario les generan ansiedad muy intensa.

Atesoradores. El cuarto patrn ms comn es la obsesin como necesidad de guardar objetos sininters por el valor econmico por si lo necesito, lo que puede conducir a una compulsin de acu-mular sin control y an a expensas de ocupar mucho espacio.Cuando nos encontramos ante un nio o adolescente que maniesta conductas compulsivas y pla-ticamos con l, adems encontramos obsesiones, es importante explicarle que no tiene que aver-gonzarse o sentir culpa, porque tener esos sntomas no signica que l los est produciendo. Pararealizar el diagnstico, como se ha insistido, el chico debe presentar el nmero de sntomas, duran-te el tiempo establecido en los criterios diagnsticos. En la entrevista se puede utilizar el siguienteejemplo Me he dado cuenta de que tienes que realizar varias conductas que son exageradas o re-

petitivas (lavarse las manos varias veces o por tiempos prolongados, revisar y ordenar las cosas unay otra vez las cosas, rezar, contar o repetir conductas, como pasar por el mismo lugar o guardar cosasy acumularlas). Cuando una persona est presentando estas conductas es porque seguramenteest teniendo pensamientos, imgenes o ideas repetitivas en orma de temores que no se puedenquitar de la cabeza Reconoces que tienes pensamientos que no desearas tener y eso te hace repe-tir ciertas conductas? Qu piensas que est provocndote esto?.

Como ya se ha mencionado, a veces los nios o adolescentes no reconocen sus sntomas como ab-surdos o ilgicos, pero les generan miedo, vergenza o se sienten culpables por ello, los ocultan alos dems. En muchos casos, hasta que las conductas compulsivas son muy intensas, los adolescen-

tes acuden a consulta llevados por sus amiliares o acuden sin avisar a la amilia.

An as se podra armar: Cuando alguien tiene que realizar conductas repetitivas o rituales queconsidera excesivos y que quitan mucho tiempo (compulsiones) y son resultado de pensamientoso imgenes o impulsos que no se pueden quitar de la mente, quitan mucho tiempo y la personareconoce que son absurdos o tontos (obsesiones), se est presentando un trastorno de ansiedadmuy recuente, pero que se oculta, que se llama trastorno obsesivo compulsivo, el cual puede agra-varse o complicarse y durar mucho tiempo si no se trata.

No se recomienda comentar con otras personas la inormacin que le con el menor, a menos que

l lo autorice y est de acuerdo. Busque convencer al menor de hablar del problema sobre todo conquienes puedan jugar un papel activo para dar soluciones. Se debe canalizar al nio o adolescentepara recibir evaluacin y tratamiento.

Trastorno de angustia (TA)

Este es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por la aparicin sbita e inesperada de variascrisis de angustia (tambin llamadas de pnico), seguidas de un periodo al menos de un mes con

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ansiedad constante relacionada con el temor de que vuelva a presentarse la crisis y a las posiblesconsecuencias catastrcas de las mismas, lo que ocasiona que el nio o adolescente cambie sucomportamiento. Estos sntomas causan disuncin en la vida cotidiana del chico y le ocasionan unmalestar y surimiento importantes. Las crisis de angustia no son precipitadas por actores ambien-tales, no existe un motivo que justique la aparicin de dichos sntomas y su recuencia suele servariable. Generalmente tienen una duracin no mayor de 60 minutos, con el punto mximo de ma-lestar en los primeros 10 minutos. Un porcentaje de pacientes con estos sntomas suelen experi-

mentar adems un temor intenso a exponerse a situaciones en las que quizs no puedan recibirayuda o escapar en caso de tener una crisis, conocido como agoraobia.


Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 para la crisis de angustia son idnticos a losdel DSM-IV, excepto en el hecho de que la CIE-10 incluye un sntoma adicional: boca seca. A dieren-cia del DSM-IV, el diagnstico de trastorno de angustia que propone la CIE-10 exige que por lo me-nos uno de los sntomas corresponda a palpitaciones, sudoracin, temblores o boca seca. La CIE-10al menos 4 crisis en un perodo de 4 semanas, mientras que el DSM-IV, slo el que las crisis de angus-tia resulten clnicamente signicativas, sin especicar un nmero de crisis por tiempo determinado.

El cdigo de la CIE-10 para el trastorno de pnico (o tambin llamado trastorno de ansiedad paroxs-tica episdica) es el F41.0.

Para establecer el diagnstico de TA es indispensable saber claramente los sntomas que caracteri-zan a las crisis de angustia, pues su presencia es parte del diagnstico del TA. Los criterios para cali-car a una crisis de angustia segn el DSM-IV-TR son:

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de lossiguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10minutos:

1. palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la recuencia cardaca2. sudoracin3. temblores o sacudidas4. sensacin de ahogo o alta de aliento5. sensacin de atragantarse6. opresin o malestar torcico7. nuseas o molestias abdominales8. inestabilidad, mareo o desmayo9. desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)

10. miedo a perder el control o volverse loco11. miedo a morir12. parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)13. escaloros o soocaciones

Las crisis de angustia no se deben a los eectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo,drogas, rmacos) o una enermedad mdica (por ejemplo, hipertiroidismo). Y no pueden explicarsemejor por la presencia de otro trastorno mental.


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Existen tres tipos de crisis de angustia, la crisis de angustia inesperadas (no relacionadas con estmu-los situacionales), las crisis de angustia situacionales (desencadenadas por estmulos ambientales)y las que pueden o no aparecer con estmulos situacionales. En el TA se requiere que existan crisisde angustia inesperadas. Las crisis de angustia no son un diagnstico aislado, no puede establecer-se como tal, pues es una maniestacin que depende de la presencia de otro trastorno, como el TAo las obias, donde al exponerse al objeto de la obia se desencadena una crisis de angustia.

Ahora, teniendo en cuenta los criterios para decir que se trata de una crisis de angustia, se revisanlos criterios diagnsticos del trastorno.

A. Se cumplen (1) y (2):

1. Aparicin de crisis de angustia inesperadas y en varias ocasiones.

2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes o ms de uno o ms de los si-guientes sntomas:

a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo, per-

der el control, surir un inarto de miocardio, volverse loco)c) Cambio signicativo del comportamiento relacionado con las crisis

Puede hacerse la especicacin de TA con agoraobia o sin agoraobia. La agoraobia es la ansiedadal encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar dicil o embarazoso o si apa-reciera una crisis de angustia inesperada no se puede disponer prontamente de ayuda, como estarsolo uera de casa, mezclarse con la gente o hacer la, pasar por un puente, viajar en autobs, metroo algn otro trasporte. Cuando esto ocurre el paciente requiere la compaa de alguien para sopor-tarlo o evita enrentarse a esa situacin, por lo que cambia notablemente sus conductas.

EtiologaLa investigacin sobre las bases biolgicas del trastorno de angustia ha proporcionado una grandiversidad de hallazgos, en los que existe una alteracin en la estructura y uncionamiento cerebra-les que tienen que ver con los sistemas de alarma naturales. El principal neurotransmisor relaciona-do es la norepinerina, que se libera en el cerebro en situaciones de emergencia reales. Otros neuro-transmisores asociados con la serotonina y el cido gama-aminobutrico (GABA), especialmente enlos receptores a estos neurotransmisores, con una probable reaccin de hipersensibilidad.

Diversos estudios han encontrado un riesgo cuatro veces mayor de padecer trastornos de angustiaentre los amiliares de primer grado de los pacientes con este trastorno. Adems, se ha reportado

que la presencia de TA en amilias con mltiples aectados hace que se disminuya el tiempo en queaparecer el primer aectado de pnico en las siguientes generaciones, en otras palabras, mientrasms aectados hay en una amilia, la edad de inicio de aparicin de sntomas en las siguientes gene-raciones es cada vez ms temprana.

Los actores psicosociales, segn las teoras conductuales, estn relacionados con conductas aprendi-das, ya sea por imitacin de los padres o por el condicionamiento. Las teoras establecen que si duranteun estmulo nocivo que ocasiona pnico se presenta de manera simultnea un estmulo neutro (comoestar en un autobs), se genera una asociacin de nocivo con el estmulo originalmente neutro.


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Otros actores que contribuyen: Una historia inantil generadora de una personalidad dependienteo temerosa, ms predispuesta de lo comn a asustarse de situaciones o seales internas o externasque tiende a asociar con peligro.

Epidemiologa

El trastorno de angustia o tambin llamado trastorno de pnico tiene una prevalencia aproximadade 2% de la poblacin y es ms comn en las mujeres que en los hombres. El trastorno de angustia

sin agoraobia se diagnostica dos veces ms en mujeres que en varones, mientras que esta relacines 3 a 1 para el trastorno de angustia con agoraobia. Puede presentarse a cualquier edad, en losnios o en los ancianos, pero casi siempre comienza al nal de la adolescencia o en los adultos jve-nes. No todos los que suren crisis de angustia desarrollan el TA, existen muchas personas que su-ren un ataque y nunca vuelven a tener otro en su vida. Se estima que la depresin se presenta co-mo la principal comorbilidad, del 40% al 80% de los casos, y durante una crisis de pnico se han re-portado actos suicidas. En los chicos con este trastorno, el rendimiento escolar y la interaccin ami-liar estn gravemente aectados.


Se pueden considerar como desencadenantes las situaciones relacionadas con estresores depen-dientes del ambiente social o el entorno cultural que son estresantes, tales como cambios de activi-dad, mudanzas, viajes, confictos amorosos, separaciones en los padres o las guras de cuidado, in-certidumbre laboral, dicultades econmicas amiliares, desempleo amiliar, exmenes, muerte depersonas signicativas, robos, agresiones, etctera. Un nio o adolescente que est inmerso en unambiente generador de ansiedad y estmulos nocivos, que adems se ve envuelto de orma cerca-na, l mismo o su amilia, en una situacin peligrosa o estresante que le provoca un ataque de pni-co por primera vez, tiene un nuevo motivo para aumentar su ansiedad: el miedo a volver a padecer-lo. Con este antecedente aumenta su vigilancia, junto con sus seales de ansiedad, haciendo msprobable el prximo ataque y as sucesivamente.

En algunas culturas, las crisis de angustia pueden caracterizarse por un intenso temor ante la bruje-ra o la magia. Algunos grupos culturales o tnicos restringen la participacin de la mujer en la vidapblica, lo que debe dierenciarse de la agoraobia.


Cuando un nio o un adolescente acude a consulta o es llevado por sus padres debido a sntomasde ansiedad que hacen sospechar de TA, es importante conversar con l para explorar las cualidadesde los sntomas, el tiempo de evolucin, el deterioro que le ocasionan, las ideas que tiene alrededorde su padecimiento, los temores del chico y su amilia. Se debe enatizar que a pesar de que pueda

sentir un temor muy intenso a las consecuencias de las crisis, stas no son atales y se autolimitan enalgunos minutos.

Siempre debe ser descartada cualquier enermedad no psiquitrica que explique las crisis de an-gustia, como distiroidismo, consumo de sustancias, alteraciones metablicas, etctera, pues la au-sencia de una causa mdica o por eecto de una sustancia que puede generar esos sntomas es unode los criterios para pensar en un TA.

A veces resulta complicado denir si el paciente ha tenido o no verdaderas crisis de angustia. Debe-


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mos ser claros en las preguntas y puntualizar que los sntomas se presentan simultneamente, deorma repentina e inexplicable, pues los chicos con problemas de conducta y que hacen berrincheso pierden el control pueden ser conundidos con personas que pasan por una crisis de angustia.Aunque en este caso hay un actor desencadenante, generalmente un evento rustrante que lo irri-ta. El chico con crisis de angustia se muestra intensamente preocupado por la aparicin del ataquede pnico y es claro que no ue secundario a un estmulo externo.

De orma concomitante a las crisis de pnico y las preocupaciones centradas en ellas, muchos chi-cos pueden presentar sensaciones constantes o intermitentes de ansiedad que no contienen temasde una situacin o acontecimiento especco o pueden tener otras crisis menos intensas o con me-nos sntomas de los requeridos en los criterios diagnsticos. A estas crisis las podemos calicar co-mo crisis de angustia limitadas.

Se recomienda que el personal de salud haga saber al chico que entiende cmo se siente al presen-tar este padecimiento y que ahora habr un equipo trabajando en su atencin y apoyo. Tambin sele debe mencionar que se trata de una enermedad que l no provoca, sino que su cuerpo, experi-menta miedo en ausencia de un estmulo externo. Es necesario que el paciente y la amilia estn

enterados de que es potencialmente tratable y que con el tratamiento hay grandes posibilidades deque ya no se presenten los sntomas. Debemos invitar a sus padres a identicar los actores quecontribuyen a perpetuar los sntomas y a corregirlos. En caso necesario de debe canalizar a los pa-dres o amiliares cercanos a atencin en salud mental.

Fobias: obia especfca (FE) y obia social (FS)

Una obia se caracteriza por un miedo que adquiere una dimensin patolgica, irracional y despro-porcionada que produce la evitacin consciente del objeto, actividad o situacin temida.

Generalmente el miedo es reconocido como excesivo e incontrolable, lo que le ocasiona al nio oadolescente un estrs grave ante la posibilidad de enrentarlo. Estos sntomas, como ocurre en todoslos trastornos mentales, ocasionan una alteracin en la capacidad para uncionar normalmente.Las obias se dividen en dos grandes grupos: Fobia especfca (FE) y obia social (FS). La obia es-pecca consiste en un miedo intenso y continuo, de caractersticas excesivas e irrazonables, esprovocado por la presencia o anticipacin de la posibilidad de exponerse a un objeto o situacinespecca. Estos objetos o situaciones pueden ser muy variados:

Tipo animal (araas, cucarachas, ratones, perros, aves, serpientes, gatos)

Tipo ambiental (oscuridad, tormentas, alturas, agua, relmpagos)Tipo situacional (elevadores, aviones, lugares cerrados, tneles, puentes, entre otros)Tipo sangre-inyecciones-daoOtros tipos (sonidos intensos o personas disrazadas)

La obia social se caracteriza por el temor intenso y persistente a situaciones sociales o a ser el cen-tro de atencin, como hablar, comer o escribir en pblico, utilizar baos pblicos, asistir a estas oentrevistas. No se limita a un lugar especco, sino a cualquier sitio.

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El cdigo de la CIE-10 para la FE (tambin llamada aislada) es F40.2. Los Criterios Diagnsticos deInvestigacin de la CIE-10 requieren la presencia de sntomas de ansiedad de carcter vegetativo yexigen la presencia simultnea de por lo menos 2 sntomas de ansiedad, de los mismos citados paralas crisis de angustia, adems de limitarse a la situacin temida. Los criterios diagnsticos para la FEsegn el DSM-IV-TR son los siguientes:

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia oanticipacin de un objeto o situacin especcos

B. La exposicin al estmulo bico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata deansiedad que puede tomar la orma de una crisis de angustia situacional ms o menos relacio-nada con una situacin determinada.Nota: En los nios, la ansiedad puede traducirse en llanto, berrinches, inhibicin o abrazos.

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.Nota: En los nios este reconocimiento puede altar.

D. La situacin bica se evita o se soporta a costa de una intensa ansiedad o malestar.E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar provocados por la si-

tuacin temida intereren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relacioneslaborales (o acadmicas) o sociales o bien provocan un malestar clnicamente signicativo.

F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido de 6 meses comomnimo.

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin bica asociados a objetoso situaciones especcos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Segn la CIE-10 el cdigo para la FS es el 40.1. Igual que para la FE, requiere la presencia de al menosdos sntomas vegetativos de los citados para las crisis de angustia, y dos de los siguientes: ruboriza-cin o temblores, miedo a vomitar y necesidad urgente o temor a orinar o deecar, as como limitar-

se a las situaciones temidas. Los criterios de FS segn el DSM-IV-TR son:

A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico enlas que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito amiliar o a la posibleevaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomasde ansiedad) que sea humillante o embarazoso.Nota: En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse so-cialmente con sus amiliares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad socialaparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier interrelacincon un adulto.

B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuestainmediata de ansiedad que puede tomar la orma de una crisis de angustia situacional ms omenos relacionada con una situacin.Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimien-to en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco amiliar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.Nota: En los nios puede altar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentancon ansiedad o malestar intensos.


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E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar que aparece en la si-tuacin social o actuacin en pblico temida intereren acusadamente con la rutina normaldel individuo, con sus relaciones laborales, acadmicas y sociales o bien producen un malestarclnicamente signicativo.

F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro sintomtico debe prolongarsecomo mnimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los eectos siolgicos directos de

una sustancia (por ejemplo drogas, rmacos) o de una enermedad mdica y no pueden ex-plicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal

H. Si hay una enermedad mdica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no serelaciona con estos procesos

Se debe especicar si es generalizada, es decir, si los temores hacen reerencia a la mayora de lassituaciones sociales.

Etiologa

La causa exacta de las obias es an desconocida y las propuestas ms aceptadas son las que tienen

en cuenta la interaccin entre actores biolgicos, genticos y psicosociales.

Factores biolgicos: no es la excepcin el caso de las obias en las que la vulnerabilidad biolgicaasociada a altos niveles de estrs resultan en la maniestacin de los sntomas. Hay individuos msresistentes al estrs que otros, y probablemente este umbral est disminuido en los sujetos quepresentan un tipo de obia, lo cual est determinado biolgicamente. Tambin se ha observado unpatrn amiliar, lo que puede orientar a un componente gentico.En cuanto a la obia social existen varios estudios que apoyan un componente gentico. Este compo-nente es denominado inhibicin conductual y se considera un actor de riesgo alto para desarrollar

obia social. Los nios y adolescentes conductualmente inhibidos se molestan cilmente o temen asituaciones o cosas no amiliares. Por otro lado estudios de imagen cerebral demuestran una mayoractivacin de la amgdala (estructura cerebral que controla las respuestas al miedo) y menor actividaden las regiones rontales de la corteza cerebral. Bioqumicamente tambin se ha asociado a desequili-brio de sistemas de neurotransmisores como el serotoninrgico, el dopaminrgico y el gabargico.Factores psicosociales: un miedo irracional a un objeto o situacin como en la FE se puede adquirirpor medio de la asociacin de una experiencia temerosa con un objeto o situacin en particular.Tambin se puede adquirir por evitar constantemente el miedo irracional para no enrentarse conun objeto o una situacin temida. En el caso de la FS, algunas investigaciones han propuesto que

puede tratarse de una conducta aprendida por observacin e interaccin con otros que experimen-tan la misma ansiedad. Otro actor de riesgo son los padres controladores y sobreprotectores, pro-bablemente no sean capaces de identicar la ansiedad que experimentan sus hijos o peor an, loconsideren normal. Hay chicos que han desarrollado FS posterior a una experiencia social vergon-zosa pblica. Otros actores psicosociales con la concomitancia son problemas de lenguaje, confic-tos amiliares o presencia de abuso de cualquier tipo.

Epidemiologa

La prevalencia de FE reportada en la literatura vara segn los umbrales utilizados para determinar


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aspectos de deterioro ocasionados por el trastorno. En la poblacin general, la tasa de prevalenciaanual es alrededor del 9%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida se reporta entre el 10 yel 11.3%. La recuencia segn el sexo vara segn el tipo de obia especca. El mayor porcentaje delos pacientes con FE son mujeres.

La prevalencia de la FS va entre el 3 y el 13%. Un 20% de la poblacin puede tener miedo excesivo ahablar en pblico, sin que llegue a cumplir criterios de FS. La prevalencia de la FS en poblacin cl-

nica, es decir, pacientes que estn asistiendo a un centro de atencin en salud mental por un tras-torno de ansiedad, es de 10 al 20%. No existe dierencia entre sexos cuando se trata de poblacinclnica; sin embargo en la poblacin general hay un predominio en el sexo emenino.Aspectos socioculturales

El miedo a los espritus o a la magia existe en mucha culturas y slo debe considerarse una obiaespecca cuando ste es excesivo segn el contexto social y si provoca malestar y deterioro. Losnios pueden no reconocer que sus miedos son excesivos o irracionales, rara vez expresan por smismos malestar por la obia, y recuentemente las obias que aparecen en la inancia son de carc-ter transitorio.

En algunas culturas, sobre todo asiticas, el temor excesivo puede ser oender a los dems en situa-ciones sociales, en vez del temor a pasar humillacin.


Para diagnosticar las obias es necesario que se cumplan los criterios mencionados, en nmero ytiempo. Los chicos pueden expresar llanto, tartamudez, parlisis, abrazos o aerramiento a amilia-res cercanos, negativa a mantener contacto con los dems o inclusive mutismo (se niegan a hablarcon cualquier persona). Cuando el nio es un poco mayor o adolescente, puede ocurrir que semuestre tmido en exceso cuando se encuentra en ambientes no amiliares, que se rehse a partici-

par en juegos de equipo o que preera permanecer cercano a los amiliares de mayor edad. Gene-ralmente, los nios presentan un deterioro en el rendimiento escolar pues implica participacin engrupo y tareas donde se ve envuelto en situaciones sociales que le generan obia.

No deben conundirse las conductas evitativas de otros trastornos como: el miedo a la suciedad en unchico con TOC; en el trastorno por estrs postraumtico, la evitacin de estmulos relacionados con unacontecimiento traumtico; la evitacin de ir a la escuela en el TAS; la evitacin al contacto social en unchico con un trastorno generalizado del desarrollo del espectro autista o con esquizorenia. Tampococon el temor intenso a hablar en pblico que puede tener un chico quien presenta tartamudez o quie-nes tienen un trastorno alimentario y muestran mucha angustia al tener que comer.

Es muy importante comentarle al paciente, a sus padres y a otros miembros de la amilia que paraatender una obia en un trastorno de ansiedad, es necesario ayudar al paciente a identicar qu leest aectando en su vida cotidiana y que el tratamiento consta de varias intervenciones: armaco-lgicas, psicoteraputicas y educativas, a nivel individual y generalmente amiliar.

Tambin es muy til, hacer contacto con los maestros del chico para dialogar sobre las estrategiaspara su manejo en el saln de clases porque se omenta la comunicacin y el apoyo al menor endierentes reas de su vida.


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Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT)

El Trastorno de Estrs Postraumtico es un trastorno de ansiedad que pueden surir nios, adoles-centes o adultos. Despus de haber experimentado o haber sido testigo (Tambin en nios, slohaber escuchado que a alguien le ocurri) de un hecho traumtico, un accidente, un desastre natu-ral o una situacin violenta, el chico reacciona con mucho miedo e impotencia y contina revivien-do esta sensacin despus de un mes o ms, y trata de evitar todo aquello que se lo recuerde. Los

recuerdos se desencadenan ante varias situaciones similares y recuentemente se presentan pesa-dillas con contenido del evento traumtico. Hay quienes tambin pueden experimental fashbacks,consisten en revivir el momento como si estuviera ocurriendo de nuevo, de una manera tan real quegenera todo el terror que vivi.


La CIE-10 codica al TEPT como F43.1, y en esta clasicacin el evento traumtico debe serlo paracualquier individuo y no considera indispensable el incremento de activacin, sino que puede sersustituido por la incapacidad de recordar aspectos del evento traumtico. La CIE-10 tampoco esta-blece una duracin mnima. Segn el DSM-IV-TR, el TEPT presenta las siguientes caractersticas diag-

nsticas, y para realizar el diagnstico deben cumplirse en nmero y tiempo:

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido las si-guientes dos condiciones:La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado un acontecimiento caracteriza-1.do por muertes o amenazas para su integridad sica o la de los demsLa persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.2.Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructura-dos o agitados

B. El acontecimiento traumtico es re-experimentado persistentemente mediante una o ms delas siguientes ormas:Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se1.incluyen imgenes, pensamientos o percepciones.Nota:2. En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecentemas o aspectos caractersticos del traumaSueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar.3.Nota:4. En los nios puede haber sueos terrorcos de contenido irreconocibleEl individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo5.(se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios

disociativos de fashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).Nota:6. Los nios pequeos pueden re-escenicar el acontecimiento traumtico especco.Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o7.recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.Respuestas siolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuer-8.dan un aspecto del acontecimiento traumtico.

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad generaldel individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican 3 (o ms) de los siguientes sntomas:

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Esuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico1.Esuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma2.Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma3.Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades signicativas4.Sensacin de desapego o enajenacin rente a los dems5.Restriccin de la vida aectiva (por ejemplo, incapacidad para tener sentimientos de amor)6.Sensacin de un uturo desolador7.

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin, tal y como indican dos o ms de los si-guientes sntomas:Dicultades para conciliar o mantener el sueo1.Irritabilidad o ataques de ira2.Dicultades para concentrarse3.Hipervigilancia4.Respuestas exageradas de sobresalto5.

E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de un mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico signicativo o deterioro social, laboral o de otrasreas importantes de la actividad del individuo.

Es necesario hacer la especicacin sobre la duracin de los sntomas en relacin con la ocurrenciadel acontecimiento traumtico en agudosi los sntomas duran menos de 3 meses o crnico si lossntomas duran 3 meses o ms. Adems si ue de inicio demorado, es decir, que entre el aconteci-miento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

Etiologa

La causa principal del TEPT, desde luego, es el evento traumtico, sin embargo no necesariamente

ese evento debe ser considerado traumtico para todas las personas, sino que tiene que ver con lainterpretacin que le da el chico, el valor y el signicado que le otorga al suceso.

Hay actores biolgicos que se han identicado que pueden contribuir a que una persona que ha su-rido un evento traumtico desarrolle TEPT, como la disuncin de la amgdala, estructura cerebral delsistema lmbico que est involucrada en la expresin de las emociones, principalmente el miedo y lasreacciones siolgicas que le acompaan, tales como la taquicardia y el incremento del tono vascular.

Normalmente el organismo reacciona ante el miedo y el estrs con la liberacin de norepinerina,epinerina y cortisol, pero cuando una persona, y en este caso, un nio o adolescente, est expuesto

a un trauma repetitivo y severo esta respuesta altera el uncionamiento cerebral y contribuye a laaparicin de los sntomas de TEPT. Se ha encontrado que los chicos con el trastorno, el eje hipotla-mo-hipsis-adrenal, est hiperactivo y recuentemente tienen el antecedente amiliar de trastor-nos de ansiedad.

Los actores psicosociales que contribuyen al TEPT son los traumas previos y su severidad, el tiempoexpuesto al trauma, la carencia de apoyo adecuado despus del trauma, el antecedente de abusosico, psicolgico o sexual, abandono, la habilidad del chico para sobrellevarlo y la dinmica amiliardisuncional.


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Epidemiologa

El TEPT tiene una prevalencia del 1% en la poblacin general, con predominio en las mujeres; sinembargo hay estudios que han reportado prevalencias ms altas en adultos jvenes, hasta 9.6%.Puede aparecer a cualquier edad, pero es ms comn en adultos jvenes. Los sntomas pueden ini-ciar meses o aos despus de haber experimentado el trauma.

Segn algunos estudios, hasta el 30% de las vctimas de grandes desastres experimentan algn

sntoma postraumtico; otros sntomas que recuentemente se observan son sentimientos de culpapor haber sobrevivido, culpa por no haber sabido evitar la experiencia traumtica, tristeza, ansie-dad, crisis de angustia e ira. Tambin se ha encontrado en comorbilidad con trastorno depresivo yotros trastornos de ansiedad como el TOC, el TA y la FS, en menor grado con trastorno por uso desustancias y conductas autolesivas o intentos suicidas.


Desaortunadamente vivimos en una sociedad plagada de violencia, donde los menores estn ex-puestos a guerras, asaltos, secuestros, tortura, maltrato sico, abuso sexual y accidentes automovi-lsticos, y como se ha mencionado, en los nios y adolescentes no es necesario que hayan vivido o

estado presentes en el evento, sino que con slo haberlo escuchado o visto en la televisin puedeocasionarles una experiencia traumtica.

Los chicos que han tenido que migrar con sus amilias o solos de sus lugares de origen debido aconfictos civiles o disturbios sociales en ocasiones no hablan mucho de las experiencias traumti-cas que los hicieron migrar, lo que los hace ms vulnerables de presentar TEPT.


Cuando un chico es llevado a consulta porque ha presentado sntomas de ansiedad o cambios en sucomportamiento que pudieran ser compatibles con un TEPT es importante identicar si son resultado

de una experiencia traumtica, aunque no sea reciente, como un accidente automovilstico, un asalto,un terremoto, una noticia inesperada de enermedad seria o muerte de un ser querido, y si hubo algoque le hiciera recordarla, si ocurri hace mucho tiempo. Adems, se debe explorar si ante esa situacinel chico experiment horror o angustia intensa, aunque para otras personas no hubiera sido as.

En los nios mayores, las pesadillas del evento traumtico pueden convertirse con el paso del tiem-po en pesadillas generalizadas, es decir, que ya no slo contienen temas del evento traumtico, sinoque pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o amenazas a ellos o personas queridas.Los fashback no suelen presentarse en los nios, en ellos hay que buscar juegos de carcter repeti-tivo o dibujos con alusin al evento, y preguntar a los padres y maestros sobre cambios en el inters

de sus actividades ldicas y cotidianas, pues a los nios les es dicil expresar la disminucin de suinters por las actividades importantes para ellos. Los chicos pueden elaborar la creencia de quetienen una capacidad para pronosticar eventos uturos catastrcos y recuentemente se quejan devarios sntomas somticos como dolor de cabeza o de estmago.

Se debe hacer notar al nio o adolescente que no es normal que estos sntomas de ansiedad aec-ten su relacin con otras personas o su desempeo acadmico, y aunque ellos no detecten la causade su malestar se les debe indicar que requieren una atencin especializada que les ayudar a dis-minuir su ansiedad. Se recomienda armar al nio o adolescente, como en el ejemplo siguiente:


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Cuando una persona vive una experiencia muy traumtica en la que reaccion con mucho miedopuede iniciar, en ese momento o tiempo despus, una serie de malestares como no poder dejar depensar en lo que pas a pesar de que lo intenta, y no slo eso, sino que lo puede recordar en pesa-dillas. Adems puede evitar todo lo que se relacione con ese suceso, estar muy inquieto y sobresal-tarse. Seguramente est presentando un trastorno de ansiedad que se llama Trastorno por EstrsPostraumtico, que requiere ser valorado y tratado.

La inormacin obtenida del nio o del adolescente debe manejarse con mucha discrecin, y slose inormar a otra persona si el chico lo autoriza. Si el chico ue vctima de abuso sexual, se le debeescuchar y creer en su versin del suceso, es importante no sobrerreaccionar, no obligarlo a hablarsi no lo desea ni conundirlo con muchas preguntas, sino motivarlo a que lo describa con sus pro-pias palabras. Es importante crear un ambiente de entendimiento hacia el nio o adolescente ymencionarle que ante esa situacin el mdico debe dar aviso a los padres y a las autoridades de unaorma suave, pero clara y orientar a los padres para apoyar al chico, sealndoles que su reaccinpuede ser a veces ms traumtica que el abuso mismo.

Caractersticas generales del tratamiento

El tratamiento debe ser multimodal, es decir, debe incluir la educacin a los padres y al chico acercade las caractersticas del trastorno, el acercamiento al personal escolar, la intervencin psicotera-putica y, desde luego, la armacoterapia. La seleccin del tratamiento se basa en las caractersticasindividuales del paciente y su amilia. Se deben tomar en cuenta los estresores ambientales, los ac-tores de riesgo, la severidad, la disuncin que le ocasiona y la comorbilidad, as como la edad y eluncionamiento amiliar.

Para lograr estas intervenciones se requiere de un equipo multidisciplinario conormado por el per-sonal de salud que idealmente detecta el padecimiento, mdicos generales o de otras especialida-

des, enermera, psicologa, trabajo social, promotores de salud, los maestros y personal entrenadopara dar atencin a los chicos, y el psiquiatra, quien nalmente establecer el tratamiento armaco-lgico. Todos juntos deben hacer labor psicoeducativa y acilitar el entendimiento y el apego altratamiento multimodal.

Debe iniciarse, siempre que sea posible, las intervenciones psicosociales, psicoeducativas y psico-teraputicas. Ms adelante se detallan los principios de las intervenciones psicoteraputicas. Lasintervenciones psicoeducativas consisten undamentalmente en orecer inormacin sobre el pa-decimiento, as como estrategias de arontamiento para el control de los sntomas. La psicoeduca-cin debe impartirse a los pacientes: nios y adolescentes y sus padres; la inormacin incluye el

tratamiento medicamentoso, indispensable cuando el paciente maniesta sntomas severos.

En el TOC se requiere un tratamiento armacolgico por tiempo indenido para mantener la estabi-lidad. Los estudios han demostrado que cuando se suspende el tratamiento armacolgico despusde un tiempo de estabilidad de sntomas de al menos un ao, hay recada de sntomas del 90% delos pacientes en las primeras 7 semanas. Un porcentaje de los pacientes, alrededor del 20%, perma-nece reractario a mltiples tratamientos.

En los pacientes con TA puede ocurrir que, a pesar de que ya se han controlado las crisis de angustia

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de manera armacolgica, los cambios conductuales persisten. Por ese motivo las intervencionespsicoteraputicas son de suma importancia porque implementan estrategias del manejo de la an-siedad que son herramientas prcticas que el chico puede utilizar, mejoran la autoconanza y re-uerzan la sensacin de control sobre s mismos.

El tratamiento armacolgico debe ser instalado por el psiquiatra y el mdico no psiquiatra no debehacer modicaciones sin comunicarse con el mdico tratante.

Tratamiento armacolgico de los trastornos de ansiedad

El tratamiento tradicional de los trastornos de ansiedad comprende intervenciones psicosociales,como la psicoterapia individual combinada con terapia amiliar y orientacin a los padres, ademsdel tratamiento armacolgico. En el tratamiento armacolgico se han utilizado principalmente losinhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina (ISRS). El tratamiento vara segn el trastornode ansiedad presente y la comorbilidad. En el TAG, por ejemplo, puede ser tan corto como de 6 a 12meses, a dierencia del TOC donde el tratamiento es por un tiempo indenido.

Qu evidencia existe en el tratamiento armacolgico de los trastornos de ansiedad?

Existe evidencia para considerar a los ISRS como los rmacos de eleccin para el tratamiento de lostrastornos de ansiedad. Estudios aleatorizados recientes, placebo controlados han establecido quela armacoterapia con este tipo de antidepresivos es eectiva a corto plazo. La FDA (Food and DrugAdministration) en 2004 orden utilizar un black box warning para indicar a los mdicos tener cui-dado con el uso de los antidepresivos, porque se report que podra incrementar la suicidalidad(ideas de muerte o ideas suicidas). Sin embargo, esta advertencia estuvo basada en estudios conadolescentes que primariamente tenan un trastorno depresivo y no en estudios en chicos con an-siedad. Debe mencionarse que ningn nio o adolescente participante en estudios controlados seha suicidado tomando los ISRS.

Los ISRS son generalmente bien tolerados, ocasionan eectos secundarios leves de tipo gastrointes-tinal (gastritis), cealea, incremento de la actividad motora e insomnio. Son menos comunes loseectos de desinhibicin, aunque estos deben ser monitorizados en las citas siguientes a su inicio,se debe tener especial cuidado con hijos de padres con antecedentes de trastorno bipolar. El ISRS seinicia con (equivalente fuoxetina) 10 mgs/da los dos primeros das y se incrementa a 20 mgs/da,debe considerarse un incremento de la dosis del ISRS cuando no se ha observado mejora en lacuarta semana de tratamiento. Cuando se ha alcanzado una notable reduccin de los sntomas (>50%) se recomienda mantener el tratamiento durante un ao a partir de ese momento y reiniciarsesi se suspende y ocurre una recada de los sntomas.

No existe evidencia emprica de que un ISRS en particular sea ms eectivo que otro en el tratamien-to de los trastornos de ansiedad en los nios y los adolescentes. La eleccin est basada en el perlde eectos secundarios, en la duracin de accin o en la historia de buena respuesta a un ISRS enparticular de algn amiliar de primer grado. Aunque hasta el momento no hay guas especcas dedosis, algunos artculos de revisin recomiendan iniciar con dosis bajas y monitorear de orma cer-cana los eectos secundarios para incrementar lentamente la dosis, segn la respuesta al tratamien-to y tolerabilidad. Se debe tener en cuenta que los chicos con ansiedad y sus padres pueden serespecialmente susceptibles a cualquier eecto secundario que pueda semejar un empeoramientode sntomas, por ello, se debe hacer especial nasis en aclarar con ellos estos puntos.


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Hemos mencionado a los antidepresivos ISRS, sin embargo existen otros rmacos que pueden serutilizados, los antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos, como la venlaaxina, sola o encombinacin con ISRS; en la poblacin peditrica las benzodiacepinas deben ser usadas de maneramuy limitada y slo bajo la vigilancia del especialista. La venlaaxina ha mostrado ser bien toleraday eectiva en el tratamiento del TAG en nios y adolescentes.

Estudios con fuoxetina demuestran que existe mejora clnica del TAS, as como con imipramina.

Los antidepresivos tricclicos (tipo imipramina) han cado en menor uso desde la introduccin delos ISRS, ya que con los primeros debe vigilarse estrechamente el ritmo y la conduccin cardiaca porel riesgo de alteraciones elctricas y que la sobredosicacin tiene riesgos mdicos mayores. En elTOC tambin los ISRS son los rmacos de primera eleccin, como la fuoxetina, la sertralina y la fu-voxamina, aunque se requieren dosis ms altas que para los otros trastornos de ansiedad. Es menosestudiada para este trastorno la paroxetina.

Algunos rmacos pueden utilizarse en el caso del TOC para potenciar el eecto del medicamentoprincipal o para mitigar otros sntomas diana como el litio, o algunos antipsicticos de segunda ge-neracin, se recomiend

Guía clínica para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

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