Guia de Diabetes Mellitus

GUAS ALAD 2006 DE DIAGNSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Indice

Presentacin Guas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 Dra. Mirta Roses 4Dr. Juan Rosas Guzmn 4

Introduccin 7

Captulo 1. Epidemiologa de la Diabetes Tipo 2 en Latinoamrica. (Versin 2000) 8

Captulo 2. Clasificacin de la Diabetes Mellitus. (Versin 2000) 11

Captulo 3. Definicin y diagnstico de la Diabetes Mellitus y otros problemas metablicos asociados a la regulacin alterada de la glucosa. (Actualizacin 2006) 14

Captulo 4. Control clnico y metablico de la DM2. (Actualizacin 2006) 18

Captulo 5. Educacin de la persona con DM2. (Versin 2000) 22

Captulo 6. Tratamiento no farmacolgico de la DM2. (Versin 2000) 24

Captulo 7. Tratamiento con antidiabticos orales. (Actualizacin 2006) 27

Captulo 8. Insulinoterapia. (Actualizacin 2006) 36

Captulo 9. Complicaciones agudas severas de la DM2. (Versin 2000) 42

Captulo 10. Complicaciones oftalmolgicas. (Versin 2000) 44

Captulo 11. Complicaciones renales. (Versin 2000) 46

Captulo 12. Complicaciones neurolgicas. (Versin 2000) 49

Captulo 13. Pie diabtico. (Versin 2000) 53

Captulo 14. Hipertensin arterial. (Actualizacin 2006) 56

Captulo 15. Dislipidemias. (Actualizacin 2006) 59

Captulo 16. Diabetes y Enfermedad Coronaria. (Actualizacin 2006) 63

Principales Referencias Bibliogrficas 66

Anexo 1. Conceptos bsicos sobre medicina basada en la evidencia. 74

Anexo 2. Nmeros necesarios por tratar para prevenir eventos con diversas intervenciones en personas con DM2. 78

Biblioteca Sede OPS Catalogacin en la fuente Organizacin Panamericana de la SaludGuas ALAD de diagnstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2Washington, D.C.: OPS, 2008 ISBN 978-92-75-32918-4 I. Ttulo 1. DIABETES MELLITUS TIPO 2 prevencin y control2. DIABETES MELLITUS clasificacin3. COMPLICACIONES DE LA DIABETES4. DIABETES MELLITUS epidemiologa5. DISLIPIDEMIAS complicaciones6. TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS normas (NLM WK810)

La reproduccin y distribucin de este material ha sido autorizado por la ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES (ALAD)

Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigir-se a la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) A.C. Madero No. 104 interior 110, CP. 38000, Celaya, Guanajuato, Mxico ([email protected]).

Organizacin Panamericana de la Salud, 2008

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La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no impli-ca que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) ha sido responsable de la preparacin de este documento. Se puede obtener mayor informacin sobre las publicaciones de la OPS en: http://publications.paho.org

2GUAS ALAD 2006 DE DIAGNSTICO CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Grficos y tablas

Tabla 1.1. Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamrica, utilizando criterios de la OMS de 1985........................................................................................ 9

Tabla 1.2. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico propuestos por la OMS en 1999........... 10

Tabla 2.1. Otros tipos especficos de DM..................................................................................................... 12

Tabla 3.1. Criterios para el diagnstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de medida ................................................................................................ 14

Tabla 3.2. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso................................................................................................ 16

Tabla 3.3. Criterios diagnsticos del sndrome metablico propuestos por la IDF....................................... 16

Tabla 3.4. Criterios diagnsticos de DMG segn las diferentes fuentes mencionadas en el texto............. 17

Tabla 4.1. Metas para el control de los parmetros de control glucmico a la luz de la evidencia actual.......... 18

Tabla 4.2. Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personascon DM2 que estn utilizando insulina......................................................................................... 19

Tabla 4.3. Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas.... 19

Tabla 4.4. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes.............................................. 20

Tabla 6.1. Fuentes alimentarias de los diferentes tipos de grasa................................................................. 25

Tabla 7.1. Caractersticas de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica................................. 32

Tabla 7.2. Posologa de los antidiabticos orales disponibles en Latinoamrica......................................... 33

Tabla 7.3. Combinaciones de ADO que han probado ser efectivas en el manejo de personas con DM2.......... 34

Tabla 8.1. Enfermedades intercurrentes ms frecuentes que pueden requerir insulinoterapia en la persona con diabetes.......................................................................................................... 36

Tabla 8.2. Caractersticas de los diferentes tipos de insulina aplicada por va subcutnea ....................... 41

Tabla 8.3. Esquemas de insulinoterapia ms utilizados en la persona con DM2......................................... 41

Tabla 9.1. Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda y severa de la glucemia..................................................................................................... 43

Tabla 11.1. Rangos de microalbuminuria que permiten identificar las diferentes etapas de la nefropata diabtica................................................................................................. 47

Tabla 12.1. Clasificacin de las formas clnicas ms comunes de la neuropata diabtica........................... 49

Tabla 12.2. Procedimientos ms utilizados en el examen mdico para evaluar neuropata perifrica.......... 50

Tabla 12.3. Examen clnico breve para pesquisaje propuesto por el grupo de Michigan ............................. 50

Tabla 12.4. Examen clnico neurolgico completo propuesto por el grupo de Michigan.............................. 50

Tabla 12.5. Principales formas clnicas de la neuropata autonmica............................................................ 51

Tabla 12.6. Tratamiento de las principales manifestaciones clnicas de la neuropata autonmica............... 51

Tabla 13.1. Clasificacin de los grados de severidad del pie diabtico de acuerdo con la escala de Wagner............................................................................................................... 53

Tabla 13.2. Principales signos y sntomas de los componentes que conducen al pie diabtico................... 54

Tabla 14.1. Caractersticas generales de los frmacos antihipertensivos recomendados en personas con DM.................................................................................................................... 57

Tabla 15.1. Principales factores de riesgo coronario que se pueden presentar en personas con diabetes......... 61


Tabla 15.2. Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes ........................................................................................................... 62

Tabla 16.1. Medidas teraputicas en IAM y su efectividad en DM (prevencin secundaria)......................... 65

Figura 2.1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas .............................................. 11

Figura 7.1. Algoritmo para facilitar el manejo farmacolgico de las personas con DM2 que no han logrado alcanzar las metas con los cambios en el estilo de vida o cuyas caractersticas clnicas permiten anticipar que los cambios en el estilo de vida no sern suficientes para alcanzar las metas............................................... 34

Figura 11.1. Algoritmo para el estudio de la nefropata en la persona con diabetes ...................................... 48

Anexo 1

Tabla 1 Clasificacin de la evidencia........................................................................................................ 76

Tabla 2 Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia..................................................... 76

Tabla 3 Grados para desaconsejar intervenciones teraputicaso preventivas con base en el nivel de evidencia.......................................................................... 77

Anexo 2

Tabla 1 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento micro o macrovascular con tratamiento farmacolgico en sujetos con diabetes tipo 2 .................................................. 78

Tabla 2 NNT para prevenir eventos relacionados con retinopata............................................................ 78

Tabla 3 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar la aparicin o progresin de nefropata con tratamiento farmacolgico en personas con DM2................................................................ 79

Tabla 4 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular con tratamiento farmacolgico en sujetos hipertensos con DM2................................................ 79

Tabla 5 Nmero necesario por tratar (NNT) para evitar un evento macrovascular con tratamiento farmacolgico en sujetos con dislipidemia y con DM2..................................... 80

Tabla 6 NNT (IC95%) para prevenir muertes en personas con DM2 que presentan un infarto agudo del miocardio.................................................................................................... 80


L a Organizacin Panamericana de la Salud se compla-ce en presentarles las guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD) de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Dia-betes Mellitus tipo 2. La diabetes mellitus tipo 2 es una de las enfermedades mas prevalentes en los adultos de nues-tro continente ocasionando costos muy elevados a los individuos, las familias y las naciones.

Las Guas ALAD son de seguro una herramienta funda-mental para el control de la diabetes tipo 2 en America Latina. Estas guas basadas en evidencias han sido pro-ducidas por un grupo de profesionales que constituyen la vanguardia cientfica de nuestra regin en el campo de la endocrinologa y la diabetes. Esperamos que estas guas se utilicen por el personal sanitario de los tres niveles de atencin para brindar un servicio de calidad y obtener los mejores resultados clnicos.

Los protocolos clnicos son un componente insustituible de la atencin mdica y en particular del cuidado a las afecciones crnicas. La diabetes como otras enferme-dades crnicas requiere de atencin continua y de la colaboracin de las personas con el personal de salud. Es por esto que en las guas ALAD la educacin y la nutricin ocupan un lugar primordial. El establecimiento de objetivos teraputicos entre pacientes y proveedores de salud ha demostrado ser efectivo en enfermedades que requieren de disciplina y colaboracin.

La diabetes, como otras enfermedades crnicas, tiene un gran impacto en la calidad de vida de las personas y las familias. El mejoramiento de la calidad de la atencin contribuye decisivamente al mejor control metablico y a la mejora de la calidad y la expectativa de vida de las personas que padecen diabetes.

La OPS, una organizacin que durante 100 aos ha apoyado la salud de las personas de nuestro continente se une hoy a ALAD para promover una mejor salud para las personas afectadas por la diabetes.

Presentacin de la Guas alad de diagnstico, control

y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

L a Asociacin Latinoa-mericana de Diabetes (ALAD) se une a la Orga-nizacin Panamericana de la Salud (OPS) para pre-sentarles las Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. La OPS, la organizacin continental de salud pblica, es una aliada de ALAD en la lucha por prevenir y controlar la actual epidemia de diabetes.

ALAD considera que el tener, conocer y aplicar la infor-macin cientfica del ms alto nivel es una prioridad para el desempeo de todo profesional de la salud. Por esa razn desde hace ms de una dcada ALAD ha estado renovando y actualizando los temas ms importantes en el rea de la diabetes hasta llegar a esta ltima publicacin que presentamos hoy y que fue ori-ginalmente publicada en septiembre y en diciembre de 2006 en nuestra revista ALAD.

Las Guas ALAD resumen el esfuerzo de todo un grupo de expertos en diabetologa. El proceso de produccin de las gua ALAD ha utilizado la medicina basada en la evidencia que es una herramienta fundamental para obtener el documento claro y objetivo, que hoy presen-tamos a toda la comunidad mdica interesada.

El grupo, que trabaj con gran entusiasmo para la gene-racin de las guas ALAD, estuvo formado por 30 lderes de todos los pases Latinoamericanos que integran a nuestra Asociacin. El trabajo fue coordinado por el Dr. Pablo Ascher (Colombia) y por la Dra. Gloria Lpez (Chile) y asesorados el por el Dr. Manuel Garca de los Ros (Chile).

Concientes de que no se cubre en extenso todos los temas alrededor de la diabetes mellitus, pero satis-fechos por presentar los principales conceptos de la diabetologa, ALAD se muestra orgullosa de las Guas de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. La colaboracin de ALAD con la OPS en la divulgacin de estas guas, es una estrategia para propiciar mejores resultados en el manejo de la diabetes tipo 2 en Amrica Latina.

Dra. Mirta RosesDirectora de la OPS

Dr. Juan Rosas GuzmnPresidente ALAD 2007-2010


Integrantes:

Bessy Alvarado (Honduras)Hugo Arbail (Per)Carlos Arguedas (Costa Rica)Marta Argueta de Maza (El Salvador)Carmen Aylwin (Chile)Derek Barragan (Bolivia)Aldo Benitez (Paraguay)Rolando Caballero (Panama)Marta Calvagno (Argentina)Antonio Chacra (Brasil)Oscar Daz (Cuba)Ivan Daro Escobar (Colombia)Alvaro Fortich (Colombia)Elizabeth Gruber de Bustos (Venezuela)Magda Hernandez Ruano (Guatemala)Tharsis Hernandez (Rep. Dominicana)

Arturo Hernandez Yero (Cuba)Mauricio Jadzinski (Argentina)Gerardo Javiel (Uruguay)Antonio Carlos Lerario (Brasil)Gloria Lopez Stewart (Chile)Victoria Moreira (Uruguay)Olga Ramos (Argentina)Juan Rosas Guzman (Mexico)Alvaro Ruiz (Colombia)Pablo Segarra (Ecuador)Ivan Sierra (Colombia)Carlos Vaca Cojitambo (Ecuador)Jaime Villena Chavez (Per)Rafael Violante Ortiz (Mexico) Ana Mara Jorge (Uruguay)

Coordinador:

Dr. Pablo Aschner (Colombia)

Asesor:

Manuel Garca de los Ros (Chile)

Guas ALAD 2006 de diagnstico control y tratamiento

de la Diabetes Mellitus Tipo 2.


Guias ALAD 2000 para el diagnstico y manejo de la Diabetes

Mellitus Tipo 2 con medicina basada en evidencia

Coordinador

Pablo Aschner (Presidente ALAD)

Comit de Consenso

Edgar Arcos (Colombia)Miguel Bolaos (El Salvador)Rolando E. Caballero (Panam)Rolando Caldern (Per)Marylin Camacho (Bolivia)Felicia Caete (Paraguay)Elena Carrasco (Chile)Antonio Chacra (Brasil)Adriana Costa e Forti (Brasil)Flix Escao (Rep. Dominicana)Ivn Daro Escobar (Colombia)Dora Fox (Argentina)Mara Virginia Garca (Uruguay)Manuel Garca de los Ros (Chile)Elizabeth Gruber de Bustos (Venezuela)Magda Eugenia Hernndez (Guatemala)Mauricio Jadzinski (Argentina)Antonio Mrquez (Cuba)William Mitchel (Bolivia)Baudilio Mora (Costa Rica)Eric Mora (Costa Rica)Olga Nez (Per)Clemente Orellana (Ecuador)Liliana Orozco (Colombia)Miguel Pasquel (Ecuador)Jos Benigno Pealoza (Per)Adolfo Prez-Comas (Puerto Rico)Ricardo Quibrera (Mxico)Francisco Rivera (Rep. Dominicana)Luis Carlos Rodrguez (Colombia)Juan Rosas (Mxico)Maximino Ruiz (Argentina)Nancy Salaverria de Sanz (Venezuela)Ivn Daro Sierra (Colombia)Marino Tagle (Ecuador)Angel Torres (Guatemala)Jorge Urteaga (Honduras)Adelkarim Yarala (Colombia)

Asesores Mtodos Epidemiolgicos

Alvaro Ruiz (Colombia) Juan Bernardo Pinzn (Colombia)Pablo Aschner (Colombia)

Asesores externos

Amanda Adler (UK)Jaime Davidson (USA)Juan Jos Gagliardino (Argentina)Mara E. Guimaraens (Uruguay)Jorge Luis Gross (Brasil)Len Litwak (Argentina)Jorge Mestman (USA)Adolfo Milech (Brasil)Luis More (Per)Martha de Sereday (Argentina)

Comit Editorial

Pablo Aschner (Presidente ALAD)Ivn Daro Escobar (Secretario ALAD)Ivn Daro Sierra (Tesorero ALAD)Ana Beatriz Rossi (Edimdicas Ltda.)Juan Manuel Arteaga (Edimdicas Ltda.)

Comit de la Revista ALAD

Maximino Ruiz (Editor)Olga RamosDora Fox


Introduccin

Recientemente la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) public una Gua Global para la diabetes tipo 2 en la cual se proponen recomendaciones para manejar la diabetes en tres niveles de atencin, definidos en base a la disponibilidad de recursos que en su orden son: atencin mnima, atencin estndar y atencin integral. El manejo que all se estableci para el nivel de atencin estndar no difiere sustancialmente del que viene recomendando la ALAD en las guas basadas en evidencia publicadas en el ao 2000. Estas, por lo tanto, siguen vigentes, especialmente para el cuidado de las personas con diabetes tipo 2 a nivel de atencin primaria en toda Latinoamrica.La evidencia derivada de nuevos estudios clnicos tam-poco ha desvirtuado las recomendaciones contenidas en la versin del 2000, y por el contrario, ha reforzado algunos conceptos bsicos como la necesidad del tra-tamiento integral dirigido a alcanzar metas en materia de control de las glucemias, los lpidos, la presin arte-rial y el peso, as como el cambio de los hbitos desfa-vorables del estilo de vida. Estas metas, sin embargo, se han tornado cada vez mas estrictas en la medida en que los estudios demuestran el beneficio que se obtiene, especialmente en prevencin cardiovascular. De all que actualmente se estn proponiendo alterna-tivas para alcanzar las metas mas rpido y de manera ms efectiva mediante estrategias mas agresivas como el uso anticipado de combinaciones de antidiabticos orales y de insulinoterapia basal en algunos casos. Tambin se han desarrollado nuevos medicamentos con eficacia demostrada pero desafortunadamente con precio elevado y cuyo costo-efectividad no ha sido probado an, por lo cual la IDF los recomienda solamente para el nivel de atencin integral. En teo-ra, este nivel solamente puede implementarse como estrategia de salud pblica en pases cuyos sistemas de salud disponen de suficientes recursos. Aunque en Latinoamrica prcticamente ningn pas se encuentra en esta posicin aventajada, si existe ya un buen nme-ro de centros y unidades de excelencia que disponen de la experiencia y los recursos necesarios para brindar esta atencin integral en los casos en que no se logre alcanzar las metas con el manejo estndar. Esta ha sido la principal razn por la cual la ALAD ha asumido la tarea de convocar de nuevo a una reunin de consenso para revisar la nueva evidencia disponible y actualizar las principales recomendaciones de las guas del 2000 relacionadas con el manejo farmaco-lgico de la diabetes. Se actualizaron tambin los cri-terios diagnsticos y los aspectos relacionados con la

prevencin de complicaciones cardiovasculares como el manejo de las dislipidemias y de la presin arterial. No se revisaron los captulos pertinentes al manejo de las complicaciones asociadas a microangiopata como retinopata, nefropata, neuropata y pie diabtico. Esta labor queda para una siguiente etapa dentro del pro-ceso dinmico que se concibi desde que hicimos el primer consenso. Merece enfatizar aqu que aunque los captulos referentes a los cambios teraputicos del esti-lo de vida y a la educacin tampoco fueron revisados, su contenido sigue siendo de vital importancia para el logro de los objetivos del manejo integral. Inicialmente consideramos la posibilidad de publicar solamente los captulos revisados, pero hemos optado finalmente por reeditar el texto completo de las guas, destacando aquellos que fueron actualizados. Esto puede confundir un poco al mdico que utilizaba las recomendaciones del 2000, sin embargo notar que la mayora de las recomendaciones del grado mas alto no han cambiado. Una regla de oro que podra seguir es que toda recomendacin grado AA debe ser puesta en prctica de acuerdo a la indicacin. Lo mismo corres-ponde para la mayora de las recomendaciones grado D. Las dems (grados A, B y C) pueden aplicarse en ese orden de prioridad con base en el juicio clnico de cada caso y teniendo en cuenta los recursos disponibles. Esta versin actualizada de las Guas de ALAD que aqu se presenta pretende facilitar al equipo de atencin diabetolgica la toma de decisiones frente a cada caso individual en medio de un mundo cambiante. Cambian los recursos, cambia el espectro de la enfermedad y la informacin cientfica sobre nuevos medicamentos resulta abrumadora. La ALAD se ha mantenido en sintona con estos cambios y con la forma en que los vienen afrontando otras Organizaciones Internacionales de Diabetes con el fin de poder ofrecerle a los mdi-cos latinoamericanos y a sus equipos de atencin diabetolgica recomendaciones de prctica clnica que se mantengan al da. Corresponde a ustedes, queridos lectores, la tarea de implementar estas guas. Sugerimos que involucren a sus organizaciones locales y traten inclusive de incorporarlas a los respectivos sistemas de salud y a la enseanza de la medicina a nivel de pre y post-grado. Manejar correctamente la diabetes con criterio preventivo es una labor continua que requiere el esfuerzo de todos nosotros!

Pablo Aschner, MD, MSc.


Latinoamrica (LA) incluye 21 pases con casi 500 millo-nes de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos 10 aos. Existe alrededor de 15 millones de personas con DM en LA y esta cifra llegar a 20 millones en 10 aos, mucho ms de lo esperado por el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidmico probablemente se debe a varios factores entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hbitos de vida y el envejecimiento de la poblacin. La mayora de la poblacin latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todava hay algu-nos pases como Bolivia, Per, Ecuador y Guatemala donde ms del 40% de los habitantes son indgenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensin al desa-rrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hbitos de vida, lo cual est ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre un 20 y un 40% de la poblacin de Centro Amrica y la regin andina todava vive en condiciones rurales, pero su acelerada migracin pro-bablemente est influyendo sobre la incidencia de la DM2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. En la Tabla 1.1 se presentan algunas cifras de prevalencia de la DM2 en diferentes localidades lati-noamericanas, derivadas principalmente de estudios hechos por miembros del Grupo Latinoamericano de Epidemiologa de la Diabetes (GLED) y publicadas en la revista de la ALAD o presentadas durante con-gresos de la ALAD y de la IDF. El aumento de la expectativa de vida tambin contribu-ye. En la mayora de los pases de LA la tasa anual de crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos es del orden del 3 al 4% mientras que en Estados Unidos no pasa del 0.5%. La prevalencia de DM2 en menores de 30 aos es menor del 5% y despus de los 60 sube a ms del 20%. Por otro lado la altura parece ser un factor protector. La prevalencia de DM2 en poblaciones ubicadas a ms de 3.000 m sobre el nivel del mar tienen proporcionalmente una prevalencia que es casi la mitad de la encontrada en poblaciones similares desde el punto de vista tnico y socioeconmico pero ubicadas a menor altura (Tabla 1.1). La DM2 se diagnostica tarde. Alrededor de un 30 a 50% de las personas desconocen su problema por meses o aos (en zonas rurales esto ocurre casi en el 100%) y en los estudios de sujetos con DM2 recin

diagnosticada, la prevalencia de retinopata oscila entre 16 y 21%, la de nefropata entre 12 y 23% y la de neuropata entre 25 y 40%. La DM2 ocupa uno de los primeros 10 lugares como causa de consulta y de mortalidad en la poblacin adulta. Los estudios econmicos han demostrado que el mayor gasto de atencin a la persona con diabetes se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicacin micro o macrovascular y es cinco veces ms alto cuando tiene ambas. La mayora de las causas de hospitalizacin del diabtico se pueden prevenir con una buena educacin y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. La principal causa de muerte de la persona con DM2 es cardiovascular. Prevenirla implica un manejo integral de todos los factores de riesgo tales como la hiperglucemia, la dislipidemia, la hipertensin arte-rial, el hbito de fumar, etctera. Todos estos facto-res, excepto el hbito de fumar, son ms frecuentes en los diabticos y su impacto sobre la enfermedad cardiovascular tambin es mayor.

La diabetes forma parte del sndrome metablico

Los nuevos criterios diagnsticos propuestos por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) han facilitado la deteccin temprana de los trastornos en la tolerancia a los hidratos de car-bono. Se incluy en la nueva clasificacin una etapa de "normoglucemia" que para la DM2 podra estar caracterizada por la presencia del sndrome meta-blico, aunque ste slo se puede considerar como un factor de riesgo. Este sndrome se caracteriza por la aparicin de una serie de problemas metablicos comunes en forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un esta-do de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser gentico o adquirido in tero. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hbitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hbito de fumar. En la Tabla 1.2 se resumen los criterios propuestos por la OMS para el diagnstico del sndrome metablico. Estos criterios son difciles de cumplir en ausencia de alteraciones en la tolerancia a la glucosa, porque la prueba de captacin

CAPTULO 1

Epidemiologa de la diabetes tipo 2 en Latinoamrica *

* (Versin 2000)


de glucosa en condiciones de hiperinsulinemia-euglu-cemia es complicada y difcil de practicar en estudios epidemiolgicos. Algunos autores han propuesto prue-bas ms sencillas como la medicin de una insulinemia basal o la relacin insulinemia/glucemia utilizando un modelo homeosttico (HOMA). Recomendamos a los interesados revisar la literatura reciente sobre este tema. Empleando los criterios de la OMS con algunas modi-ficaciones, hemos encontrado que en la zona rural alrededor del 10% de las personas tienen un sndrome metablico. En mujeres la prevalencia es un poco ms alta y no cambia mucho en la zona urbana mientras que en los hombres se duplica. Probablemente contribuyen en gran medida los cambios en los hbitos de vida que conlleva el proceso de urbanizacin (o cocacolonizacin como lo denomin el filsofo Koestler). El aumento en la prevalencia del sndrome metablico en las zonas urbanas corre paralelo con el aumento en la prevalencia de DM2.

La diabetes es un problema de salud pblica

El inters en la DM como un problema de salud pbli-ca est aumentando en Latinoamrica. La prevencin y el tratamiento de las enfermedades crnicas no

transmisibles se considera ahora una de las priorida-des en pases donde antes la mayora de los recursos se destinaban a los problemas maternoinfantiles. Con el impulso dado por la Declaracin de las Amricas (DOTA) varios pases estn desarrollando programas nacionales de diabetes. La declaracin fue elaborada por personas de toda Amrica involucradas en la aten-cin del diabtico y respaldada por organismos como la Federacin Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y la industria farmacu-tica. La ALAD tambin forma parte de ese grupo que a travs de un comit permanente sigue implementando los planes propuestos en el documento. Estos se resu-men en diez puntos:1. Reconocer a la diabetes como un problema de

salud pblica serio, comn, creciente y costoso2. Desarrollar estrategias nacionales de diabetes

que incluyan metas especficas y mecanismos de evaluacin de resultados

3. Elaborar e implementrar programas nacionales de diabetes

4. Destinar recursos adecuados, apropiados y sos-tenibles a la prevencin y manejo de la diabetes

5. Desarrollar e implementar un modelo de atencin integral de la diabetes que incluya educacin

6. Asegurar la disponibilidad de insulina, otros medicamentos y elementos para el autocontrol

Tabla 1.1. Prevalencia de DM2 en algunos estudios con base poblacional de Latinoamrica, utilizando criterios de la OMS de 1985.

PasRango

edad (aos)

% prevalencia cruda

(IC95%)

% prevalencia ajustada por edad para 30-64 aos (IC95%)

Hombres Mujeres

Argentina (Crdoba)1 30-70 8.2 (2.7-5.5)

Bolivia (Santa Cruz)1 30 10.7 (8.4-13)

Bolivia (La Paz)1 30 5.7 (3.9-7.6)

Bolivia (El Alto)5 30 2.7 (1.4-4)

Brasil (Sao Paulo)1 30-69 7.3 (6.1-8.4) 7 (5.2-8.9) 8.9 (7.1-10.7)

Chile (Mapuches)4 20 4.1 (2.2-6.9)

Chile (Aymaras)4 20 1.5 (0.3-4.5)

Colombia (Bogot)1 30 7.5 (5.1-9.8) 7.3 (3.7-10.9) 8.7 (5.2-12.3)

Colombia (Choach)3 30 1.4 (0-2.8)

Mxico (C. de M.)1 35-64 12.7 (10.1-15.3)

Mxico (SL Potos)1 15 10.1 (8.3-11.8)

Paraguay (Asuncin)1 20-74 8.9 (7.5-10.3)

Per (Lima)1 18 7.6 (3.5-11.7)

Per (Tarapoto)2 18 4.4 (0.2-8.6)

Per (Huaraz)5 18 1.3 (0-3.8)

1Urbana 2Suburbana 3Rural 4Indgena 5>3.000 m SNM

10


7. Asegurar que la persona con diabetes pueda adquirir los conocimientos y habilidades necesa-rias para cuidarse a s misma

8. Desarrollar organizaciones nacionales que aler-ten a la comunidad sobre la importancia de la diabetes y la involucren en los programas

9. Desarrollar un sistema de informacin que permi-ta evaluar la calidad de la atencin prestada

10. Promover alianzas estratgicas entre todas las organizaciones involucradas en el cuidado de la diabetes

Prevencin de la diabetes mellitus tipo 2

La prevencin de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evi-tar su aparicin o progresin.Esta prevencin se puede realizar en tres niveles:

Prevencin primariaTiene como objetivo evitar la enfermedad. En la prctica es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestacin de la enfermedad con el propsito especfico de prevenir su aparicin.Se proponen dos tipos de estrategias de intervencin primaria:1. En la poblacin general para evitar y controlar el establecimiento del sndrome metablico como fac-tor de riesgo tanto de diabetes como de enfermedad cardiovascular. Varios factores de riesgo cardiovas-cular son potencialmente modificables tales como obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensin arterial, tabaquismo y nutricin inapropiada.Puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevencin sean efectivas a largo plazo.Las acciones de prevencin primaria deben ejecu-tarse no slo a travs de actividades mdicas, sino tambin con la participacin y compromiso de la comunidad y autoridades sanitarias, utilizando los

medios de comunicacin masivos existentes en cada regin (radio, prensa, TV, etctera).2. En la poblacin que tiene un alto riesgo de padecer diabetes para evitar la aparicin de la enfermedad. Se proponen las siguientes acciones:

Educacin para la salud principalmente a travs de folletos, revistas, boletines, etctera.

Prevencin y correccin de la obesidad promo-viendo el consumo de dietas con bajo contenido graso, azcares refinados y alta proporcin de fibra

Precaucin en la indicacin de frmacos diabeto-gnicos como son los corticoides

Estimulacin de la actividad fsica

Prevencin secundariaSe hace principalmente para evitar las complicacio-nes, con nfasis en la deteccin temprana de la dia-betes como estrategia de prevencin a este nivel.Tiene como objetivos:

Procurar la remisin de la enfermedad, cuando ello sea posible.

Prevenir la aparicin de complicaciones agudas y crnicas

Retardar la progresin de la enfermedad. Las acciones se fundamentan en el control meta-

blico ptimo de la diabetes.

Prevencin terciariaEst dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos:

Detener o retardar la progresin de las complica-ciones crnicas de la enfermedad

Evitar la discapacidad del paciente causada por etapas terminales de las complicaciones como insu-ficiencia renal, ceguera, amputacin, etctera.

Impedir la mortalidad tempranaLas acciones requieren la participacin de profesio-

nales especializados en las diferentes complicacio-nes de la diabetes.

Tabla 1.2. Criterios para el diagnstico del sndrome metablico propuestos por la OMS en 1999.

Tener al menos uno de los siguientes requisitos: Y tener al menos dos de los siguientes problemas clnicos

Alteracin de la glucemia (hiperglucemia de ayuno, into-lerancia a la glucosa o diabetes mellitus)

Resistencia a la insulina demostrada por una captacin de glucosa en el cuartil ms bajo de la poblacin, bajo condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia

Hipertensin arterial ( 140/90 mmHg)

Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (< 35/39 mg/dl en hombres y muje-res respectivamente)

Obesidad abdominal (relacin cintura/cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en mujeres) y/o IMC > 30 kg/m2

Microalbuminuria 30 mg/g de creatinina en muestra aislada de orina

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Los nuevos criterios para el diagnstico y clasificacin de la diabetes mellitus (DM) fueron desarrollados casi simul-tneamente por un comit de expertos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y por un comit asesor de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).La clasificacin de la DM se basa fundamentalmente en su etiologa y caractersticas fisiopatolgicas, pero adicionalmente incluye la posibilidad de describir la etapa de su historia natural en la cual se encuentra la persona. Esto se describe grficamente como una matriz donde en un eje figuran los tipos de DM y en el otro las etapas (Figura 1).

Clasificacin etiolgica de la DM

La clasificacin de la DM contempla cuatro grupos: Diabetes tipo 1 (DM1) Diabetes tipo 2 (DM2) Otros tipos especficos de diabetes Diabetes gestacional (DMG)

Con frecuencia las personas con DM2 llegan a requerir insulina en alguna etapa de su vida y, por otro lado, algu-nos DM1 pueden progresar lentamente o tener perodos largos de remisin sin requerir la terapia insulnica. Por ello se eliminaron los trminos no insulino e insulinode-pendientes para referirse a estos dos tipos de DM.

En la DM1 las clulas beta se destruyen, lo que con-duce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus prime-ras manifestaciones clnicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la funcin se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de presentacin de

lenta progresin que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA). Recientemente se ha reportado una forma de diabetes tipo 1 que requiere insulina en forma transitoria y no est media-da por autoinmunidad.La etiologa de la destruccin de las clulas beta es generalmente autoinmune pero existen casos de DM1 de origen idioptico, donde la medicin de los anticuerpos conocidos da resultados negativos. Por lo tanto, cuando es posible medir anticuerpos tales como anti-GAD65, anticlulas de islotes (ICA), anti-tirosina fosfatasa (IA-2) y antiinsulina; su deteccin permite subdividir la DM1 en:A. AutoinmuneB. Idioptica

La DM2 se presenta en personas con grados varia-bles de resistencia a la insulina pero se requiere tambin que exista una deficiencia en la produccin de insulina que puede o no ser predominante. Ambos fenmenos deben estar presentes en algn momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clnicos que indiquen con precisin cul de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina mientras que la prdida de peso sugiere una reduccin progresiva en la produc-cin de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia est aumentada en nios y adolescentes obesos. Desde el punto de vista fisiopatolgico, la DM2 se puede subdividir en:

CAPTULO 2

Clasificacin de la diabetes mellitus *

Figura 2.1. Clasificacin de la diabetes mellitus con base en tipos y etapas.

ETAPAS

TIPO

Normo-glucemia Hiperglucemia

Regulacin normal de la glucosa

Glucemia alterada de ayuno (GAA) o intolerancia a la glucosa (ITG)

Diabetes mellitus

No insulino- requiriente (DM-NIR)

Insulino-requirien-te para control (DM-IRC)

Insulino-requirien-te para sobrevivir (DM-IRS)

DM tipo 1

DM tipo 2

Otros tipos

Diabetes gestacional

* (Versin 2000)

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A. Predominantemente insulinorresistente con defi-ciencia relativa de insulina

B. Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin resistencia a la insulina

El tercer grupo lo conforma un nmero considerable de patologas especficas que se enumeran en la Tabla 2.1.La diabetes mellitus gestacional (DMG) constituye el cuarto grupo. Esta se define como una alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Se aplica inde pen dientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteracin persiste despus del embarazo y no excluye la posibilidad de que la alteracin metablica haya estado presente antes de la gestacin.

Etapas de la DM

La DM se entiende como un proceso de etiologas variadas que comparten manifestaciones clnicas comunes. La posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo.

Estas etapas son:A. Normoglucemia. Cuando los niveles de glucemia

son normales pero los procesos fisiopatolgicos que conducen a DM ya han comenzado e inclu-sive pueden ser reconocidos en algunos casos. Incluye aquellas personas con alteracin poten-cial o previa de la tolerancia a la glucosa.

B. Hiperglucemia. Cuando los niveles de glucemia supe-ran el lmite normal. Esta etapa se subdivide en:a. Regulacin alterada de la glucosa (incluye la

glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa)

b. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:i. DM no insulinorrequirienteii. DM insulinorrequiriente para lograr control

metablicoiii. DM insulinorrequiriente para sobrevivir

(verdadera DM insulino-dependiente)

Una vez identificada la etapa (Figura 2.1), la persona puede o no progresar a la siguiente o aun retroceder a la anterior.Por el momento no se dispone de marcadores espe-cficos y sensibles para detectar la DM2 y la DMG en la etapa de normoglucemia. La deteccin de DM1 en esta etapa se basa en la combinacin de anlisis genticos e inmunolgicos que todava se restringen al nivel de investigacin clnica. Las etapas que le siguen se refieren al estado de hiperglucemia que se define con base en los criterios diagnsticos de DM (ver captulo 4). La distincin del paciente no insuli-norrequiriente (NIR), insulinorrequiriente para control (IRC) e insulinorrequiriente para sobrevivir (IRS) se basa en la apreciacin clnica, aunque existen algu-nos indicadores de falla de la clula beta como la falta de respuesta del pptido de conexin (pptido C) a diferentes estmulos.A continuacin presentamos un par de ejemplos que ilustran la forma de combinar el tipo de DM con la etapa en cada caso, con base en la Figura 2.1:

Tabla 2.1. Otros tipos especficos de DM.

Defectos genticos de la funcin de la clula beta

Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (antes MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2), del cromosoma 12, HNF-1alfa (antes MODY 3), del DNA mitocondrial y otros

Defectos genticos en la accin de la insulina

Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoa-trfica y otros

Enfermedades del pn-creas exocrino

Pancreatitis, trauma del pncreas, pancreatectoma, neoplasia del pncreas, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa y otros

EndocrinopatasAcromegalia, sndrome de Cushing, glucagenoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostino-ma, aldosteronoma y otros

Inducida por drogas o qumicos

Vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazxido, agonistas betaadrenrgicos, tiazidas, fenitona, alfa-interfern y otros

Infecciones Rubola congnita, citomegalovirus y otros

Formas poco comunes de diabetes mediada inmunolgicamente

Sndrome del "hombre rgido" ("stiff-man syndrome"), anticuerpos contra el receptor de la insulina y otros

Otros sndromes genti-cos algunas veces aso-ciados con diabetes

Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence Moon Beidel, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader Willi y otros

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Ejemplo 1. Un adulto obeso cuya diabetes se diagnos-tic a los 35 aos y que al comienzo se trat con dieta y antidiabticos orales pero actualmente ha perdido peso y est requiriendo insulina para obtener glucemias adecuadas, debe ser clasificado como DM2 en etapa insulinorrequiriente para control (DM2-IRC)Ejemplo 2. Un joven de 22 aos con una diabetes de

dos aos de evolucin, quien nunca ha sido obeso y que actualmente tiene glucemias inadecuadas a pesar de dosis altas de una sulfonilurea pero an no presenta cetosis, puede ser clasificado como una DM1 de lenta progresin en etapa insulinorrequiriente para control (DM1-IRC). Sin embargo, para tener la certeza de que se trata de una DM1 habra que medir los anticuerpos.

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Cmo se define la diabetes mellitus?

El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desor-den metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglucemia crnica con disturbios en el meta-bolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina

Cmo se diagnostica la DM?

Para el diagnstico de la DM se puede utilizar cualquie-ra de los siguientes criterios:1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual

medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Casual se define como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso.

2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayu-nas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas.

3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas des-pus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

Para el diagnstico en la persona asintomtica es esen-cial tener al menos un resultado adicional de glucemia

igual o mayor a las cifras que se describen en los nume-rales dos y tres. Si el nuevo resultado no logra confirmar la presencia de DM, es aconsejable hacer controles peridicos hasta que se aclare la situacin. En estas circunstancias el clnico debe tener en consideracin factores adicionales como edad, obesidad, historia familiar, comorbilidades, antes de tomar una decisin diagnstica o teraputica.

En qu consiste una prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)?

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consis-te en la medicin de la glucemia dos horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las medi-ciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se elimin el trmino "curva de tolerancia a la glucosa".

Cules son las condiciones para realizar una PTOG?

Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un perodo no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las siguientes condiciones:

Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua) Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono al da). La evidencia reciente

CAPTULO 3

Definicin y diagnstico de la diabetes mellitus y otros problemas

metablicos asociados a regulacin alterada de la glucosa *

Tabla 3.1. Criterios para el diagnstico de DM, utilizando diferentes muestras de sangre y diferentes unidades de medi-da (18 mg/dl = 1 mmol/L).

Diagnstico Diabetes Mellitus

Glucemia ayunas Glucemia en PTOG

mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L

Plasma o suero venoso(1) 126 7 200 11.1

Sangre total venosa 110 6.1 180 10

Plasma capilar 126 7 220 12.2

Sangre total capilar 110 6.1 200 11.1

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis.

* (Actualizacin 2006)

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sugiere que es conveniente consumir la noche ante-rior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)

Evitar cambios en la actividad fsica habitual durante los tres das precedentes

Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar

Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario, debe que-dar consignada en el informe de la prueba

Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba

La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn recibiendo inhibidores de protea-sas por el alto nmero de resultados de glucemia falsamente positivos.

En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.

Cul es la mejor prueba para el tamizaje de DM?

La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportunstico de DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un ser-vicio de salud. Sin embargo, la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en estudios poblacionales sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post carga de glucosa (vase PTOG). Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo indica una alta probabilidad de tener DM y debe ser confir-mada con una prueba diagnstica.Actualmente se han desarrollado algunos cuestio-narios sencillos cuyo puntaje permite establecer la probabilidad de tener diabetes y se pueden utilizar como pruebas de tamizaje siempre y cuando se hallan validado localmente.

A quin se le debe practicar una prueba de tamizaje para DM?

1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos

2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de riesgo que se mencionan a continuacin:

IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal

Familiares diabticos en primer grado de consan-guinidad

Procedencia rural y urbanizacin reciente Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos

macrosmicos (peso al nacer > 4 kg) Menor de 50 aos con enfermedad coronaria Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl

Alteracin previa de la glucosa Diagnstico de sndrome metablico

En qu consiste la Hiperglucemia intermedia?

El trmino prediabetes se ha revivido para catalogar a las personas que no renen los criterios para el diagnstico de diabetes pero cuyos resultados no son normales en las pruebas diagnsticas. Estas personas tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes y tambin se encuentran en un riesgo mayor de tener un evento cardiovascular cuando se comparan con las personas que tienen la glucemia normal, especialmente si tienen tambin otros componentes del sndrome metablico. Algunos expertos en este tema prefieren el trmino "dis-glucemia" o inclusive el mas descriptivo de "alteracin en la regulacin de la glucosa". La condicin prediabtica ms reconocida es la intole-rancia a la glucosa (ITG) que se diagnostica mediante una PTOG (ver tabla 3.2). Las personas con ITG tienen un riesgo alto de desarrollar diabetes cuya magnitud depende de las caractersticas tnicas y ambientales de la poblacin. Este riesgo se puede reducir hasta en un 50% con intervenciones dirigidas a cambiar el estilo de vida y hasta un 62% con medicamentos, por lo cual ha cobrado importancia la identificacin de estos indi-viduos para involucrarlos en programas de prevencin primaria de diabetes.Actualmente tambin se reconoce la glucemia de ayuno alterada (GAA) como otra condicin prediabtica. Para algunas Asociaciones como la ADA, los nuevos cri-terios para diagnosticar GAA (ver tabla 3.2.) tienen la sensibilidad y la especificidad suficientes para inclur tambin a las personas con ITG, por lo que se hace innecesario practicar una PTOG. Sin embargo, la OMS y la IDF recomiendan que a toda persona con GAA se le practique una PTOG para establecer si ya tiene ITG o inclusive diabetes. Esto se basa en que las personas con ITG probablemente se encuentran en una etapa mas avanzada de prediabetes, tienen mayor riesgo cardiovascular (la glucemia post-carga de glucosa es un mejor predictor del riesgo cardiovascularen estados prediabticos) y constituyen un grupo en el que se puede prevenir o retardar la aparicin de diabetes con base en la evidencia de ensayos clnicos aleatorizados. Todava no est claro si esto se puede extrapolar a las personas con GAA. La presencia de GAA e ITG confie-ren a la persona un riesgo todava mayor de desarrollar diabetes.La GAA, la ITG y la diabetes forman parte del sndro-

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me metablico y la presencia de diabetes incrementa significativamente el riesgo cardiovascular de stos individuos. A la inversa, la presencia del sndro-me metablico en personas con diabetes tambin aumenta significativamente su riesgo cardiovascular.

En qu consiste el sndrome metablico?

El sndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de sndrome X, en individuos aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartel ms alto de resistencia a la insulina de la distribucin normal y por consiguiente con niveles sricos de insulina y de triglicridos ms altos, y de colesterol HDL ms bajo. Adems tenan cifras de presin arterial sis-tlica y diastlica ms elevadas y, eventualmente desarrollaban tambin alteraciones en la regulacin de la glucemia y algunos otros cambios metablicos e inflamatorios proaterognicos cuya lista ha ido cre-ciendo. Posteriormente se han propuesto varios crite-rios para establecer y definir los componentes de lo que actualmente se denomina el sndrome metablico (SMet) hasta llegar a los que propuso recientemente la

IDF con la participacin de expertos que colaboraron en la elaboracin de las definiciones previas como la de la OMS, del EGIR y del ATPIII. El principal cambio ha sido la preponderancia de la obesidad abdominal como componente principal del SMet, basada en que tienen mayor peso en los anlisis de factores confir-matorios y en que la mayora de los productos secre-tados por la grasa visceral contribuyen a aumentar la resistencia a la insulina, incluyendo la disminucin de los niveles de adiponectina. En la tabla 3.3 se enumeran los criterios para el diagnstico del SMet. Mltiples estudios de cohorte han demostrado que estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes y de tener un evento cardiovascular.

Cmo se diagnostica la diabetes mellitus gestacional?

El diagnstico de DMG es uno de los pocos aspec-tos en los que an persiste discrepancia entre los criterios de la OMS, los de la ADA y los de grupos de expertos en el tema (ver Tabla 3.4.).

Tabla 3.2. Criterios para el diagnstico de trastornos de la regulacin de la glucosa utilizando plasma o suero venoso (1). En esta tabla no se incluye la diabetes mellitus.

DiagnsticoGlucemia ayunas Glucemia PTOG

mg/dl Mmol/L mg/dl mmol/L

Regulacin normal < 100 < 5.6 < 140 < 7.8

Glucemia de ayuno alterada (GAA) 100-125 5.6-6.9 No aplica

Intolerancia a la glucosa (ITG) No aplica 140-199 7.8-11

(1) El plasma o suero debe separarse mediante centrifugacin tan pronto se recoja la muestra de sangre para evitar la gliclisis que puede dar lugar a subestimar la glucemia. Si esto no es posible, la muestra debe conservarse entre 0 y 4 C hasta la separacin del plasma o suero. La adicin de fluoruro de sodio no previene totalmente la gliclisis.

Tabla 3.3. Criterios diagnsticos del sndrome metablico propuestos por la IDF. Se hace el diagnstico cuando hay obesidad abdominal y dos o mas componentes adicionales

Componentes Medida Punto de corte

Obesidad abdominal Circunferencia de cintura 90cm en hombres

80cm en mujeres

Triglicridos altos Triglicridos 150 mg/dl o tto

Colesterol HDL bajo CHDL< 40 mg/dl en hombres

< 50 mg/dl en mujeres

Presin arterial altaPA sistlica 130 mmHg o tto

PA diastlica 85 mmHg o tto

Alteracin en la regulacin de la glucemia Glucemia

100 mg/dl en ayunas

140 mg/dl en PTOG

Incluye diabetes

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La OMS propone que se utilicen en la mujer embara-zada los mismos procedimientos de diagnstico de DM que se emplean en el resto de las personas, y que toda mujer que rena los criterios diagnsticos de ITG o DM sea considerada y manejada como DMG. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relacin a morbimortalidad perinatal.La ADA mantiene los criterios de O'Sullivan y Mahan que se basan en una prueba de tamizaje y una prueba confirmatoria con carga oral de glucosa (PTOG) que debe realizarse siempre que la prueba de tamizaje resulte anormal. Su valor predictivo ha sido validado principalmente con relacin al riesgo postparto de DM en la madre. Los criterios diag-nsticos de O'Sullivan con la PTOG fueron modifi-

cados en el cuarto taller (IV workshop). El Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la ALAD ha recomendado utilizar los criterios diagnsticos de la OMS, excepto que la glucemia en ayunas se considera diagnstica de DMG si es igual o superior a 105 mg/dl en dos o ms ocasiones. En el presente documento se adoptan los criterios del GTDE aun-que conviene considerar la conveniencia de medir la glucemia dos horas postcarga de glucosa en toda mujer gestante con glucemia en ayunas igual o mayor a 95 mg/dl. Se recomienda investigar DMG en toda mujer que se encuentre entre las semanas 24 y 28 de embarazo, especialmente si tiene alguno de los factores de ries-go anotados en la seccin de tamizaje.

Tabla 3.4. Criterios diagnsticos de DMG segn las diferentes fuentes mencionadas en el texto. Los valores estn en mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18).

Criterios de O'Sullivan y Mahan Criterios de OMS

Tamizaje (1)Curva tolerancia glucosa (2)

Original GTDE ALADOriginal 4 taller

Carga glucosa 50 g 100 g 100 g 75 g 75 g

Glucemia ayunas 105 95 126 (3) 105

1 hora 140 190 180

2 horas 165 155 140 140

3 horas 145 140

(1) Si el resultado de la pesquisa es anormal, se debe practicar una curva de tolerancia oral con 100 g de glucosa(2) Con dos o ms valores anormales se hace el diagnstico de DMG(3) El significado de GAA (110 -125 mg/dl) durante embarazo todava no ha sido establecido. Toda mujer embarazada con

GAA debe ser sometida a una carga de 75 g de glucosa.

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Cules son las ventajas del control clnico y metablico de la DM?

El control de la DM elimina los sntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresin de las complicaciones crnicas micro-vasculares. Al combinarlo con el control de otros problemas asociados como la hipertensin arterial y la dislipidemia, tambin previene las complicaciones macrovasculares.

Cundo se logra un buen control clnico y metablico de la DM?

Para lograr un buen control de la DM2 se deben alcanzar metas establecidas para cada uno de los parmetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar complicaciones crnicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lpidos, la presin arte-rial y las medidas antropometricas relacionadas con la adiposidad. Se debe tener en cuenta que para la mayo-ra de estos parmetros no existe un umbral por debajo del cual se pueda asegurar que la persona con diabetes nunca llegar a desarrollar complicaciones. Por consi-guiente las metas que se presentan en las tablas son en cierta medida arbitrarias y se han establecido con base en criterios de riesgo-beneficio al considerar los tratamientos actuales, pero pueden cambiar con los resultados de nuevos estudios. Se han colocado como niveles "adecuados" aqullos con los cuales se ha logrado demostrar reduccin significativa del riesgo de complicaciones crnicas y por lo tanto se consideran de bajo riesgo. Niveles "inadecuados" son aquellos por encima de los cuales el riesgo de complicaciones es alto.

Cundo se alcanza un buen control glucmico?

Se podra suponer que si una persona logra reducir sus glucemias por debajo de los niveles diagnsticos de DM, cesara el riesgo de microangiopata y si las logra colocar por debajo del nivel diagnstico de ITG se reducira significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Estudios como el UKPDS y el DCCT mostraron que la relacin entre la hemoglobina glucosilada estable (A1c) y el riesgo de complicaciones es lineal, sin que se pueda identificar un nivel donde el riesgo desapa-rezca. Por ahora los valores "normales" siguen sien-do la meta ptima, a pesar de que no se han podido mantener en ningn estudio hasta el momento. En la Tabla 4.1. se describen las metas actuales para el control de la glucemia y la A1c.

Cules son los mejores mtodos para evaluar el control de la glucemia?

a. Automonitoreo El automonitoreo en sangre capilar utilizando tiri-

llas reactivas y un glucmetro para su lectura es el mtodo ideal. Su resultado se suele identificar como "glucometra" para diferenciarlos de la glu-cemia medida en el laboratorio. Se recomienda hacer glucometras diarias y a diferentes horas (pre y/o postprandiales) segn criterio mdico. El automonitoreo es especialmente til para conocer el comportamiento de la glucemia en los perodos postprandiales y en las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso fcil al laboratorio. Sin embargo, su costo y necesidad de

CAPTULO 4

Control clnico y metablico de la DM2 *

Tabla 4.1. Metas para el control de los parmetros de control glucmico a la luz de la evidencia actual. Los valores de glucemia estn en mg/dl (para convertir a mmol/l divdalos por 18).

Nivel Normal Adecuado Inadecuado

Riesgo complicaciones crnicas bajo alto

Glucemia ayunas

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educacin y entrenamiento pueden volverlo difcil de aplicar en algunos lugares.

b. Monitoreo en el laboratorio Toda persona con DM2 que no pueda practicar

el automonitoreo debera medirse la glucemia una vez por semana o al menos una vez por mes. Se puede requerir una frecuencia mayor si no se logra un control adecuado, lo cual puede ser un motivo para recurrir al automonitoreo.

c. Monitoreo ambulatorio continuo Es una forma de conocer las variaciones de la

glucemia durante 24 horas y hasta por 3 dias, mediante la colocacin de un sensor que mide la glucosa en el lquido intersticial y la convierte en valores equivalentes de glucemia. El equipo necesario para poder efectuar la medicin y el almacenamiento de los datos tiene un costo alto, por lo cual su utilizacin es limitada. Puede ser especialmente til en personas con diabetes lbil, con insulinoterapia intensiva de difcil ajuste y/o con hipoglucemias frecuentes y asintomticas.

Todo paciente con DM2 debera practicar el automonitoreo?

Se debe motivar a toda persona con DM2 para que utilice el automonitoreo regularmente y se debe apoyar todo esfuerzo tendiente a facilitar la disponibilidad de glucmetro y tirillas al menor costo posible. El automonitoreo es Indispensable en las personas con DM2 embarazadas y/o que estn utilizando insulina. La frecuencia depende de la intensidad de la insulinotera-pia y se resume en la tabla 4.2. En las personas que estn en tratamiento con antidia-bticos orales, la frecuencia depende de la estabilidad e intensidad del manejo. Se recomienda mnimo una vez a la semana y se debe intensificar cuando:

Se inicia un nuevo tratamiento Se cambia la medicacin o la dosis

La A1c se encuentra por fuera de la meta Se presenta una enfermedad intercurrente

Se presentan hipoglucemias frecuentes y/o sin aviso

Son intercambiables los diferentes mtodos para medir protenas glucosiladas? Los estudios que han establecido las metas para la prevencin de complicaciones crnicas como el DCCT y el UKPDS utilizaron la hemoglobina A1c medida por cromatografa lquida de alta presin (HPLC). Actualmente existen mtodos ms sencillos que han sido calibrados con base en el mtodo de referencia del estudio DCCT y pueden ser utilizados. Es recomen-dable que el laboratorio informe el mtodo utilizado en la medicin de la A1c y si se trata de un mtodo cali-brado con el mtodo de referencia del estudio DCCT.

Para conocer si un determinado mtodo est estan-darizado y cules son sus limitaciones, se puede con-sultar con el National Glycohemoglobin Stand arization Program (www.missouri.edu/~diabetes/ngsp) La A1c es generalmente dos puntos inferior a la hemoglobina glucosilada total (A1) que incluye frac-ciones inestables, pero la diferencia puede ser mayor y por lo tanto no hay buena concordancia entre las dos pruebas. La fructosamina mide la glucosilacin de la albmina cuya vida media es ms corta, pero su correlacin con las complicaciones crnicas no ha sido establecida.

Con qu frecuencia debe medirse la A1c?

La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no est bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse al menos dos veces al ao. En la Tabla 4.3. se establecen las equiva-lencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glu-cemias cuando se hacen mltiples mediciones diarias.

Cundo se alcanza un buen control de los lpidos?

Toda persona con diabetes debe tratar de mantener el nivel ms bajo posible de colesterol LDL (cLDL) y de triglicridos y el nivel mas alto posible de coleste-rol HDL (cHDL). Las metas e indicaciones para iniciar tratamiento farmacolgico se describen en detalle en el captulo 15.

Tabla 4.2. Frecuencia sugerida para el automonitoreo de la glucemia en personas con DM2 que estn utilizando insulina.

Tipo de Insulinoterapia Frecuencia diaria mnima

Basal 1 (ayunas)

Convencional 2 (preprandiales)

Intensiva 3 (pre y post-prandiales)

Tabla 4.3. Equivalencias aproximadas entre la A1c y el promedio de glucemias medidas durante 24 horas.

Promedio glucemias ( mg/dl) A1c (%)

345 12

310 11

275 10

240 9

205 8

170 7

135 6

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En trminos generales, ninguna persona con diabe-tes debera tener un cLDL por encima de 130 mg/dl (3.4 mmol/L) ni unos triglicridos por encima de 200 mg/dl (2.3 mmol/L) Sin embargo, en los casos en que la A1c est alta, la diabetes tenga una larga duracin, se acompae de algn otro factor de riesgo cardio-vascular y/o el riesgo coronario calculado sea mayor del 20% a 10 aos, se recomienda bajar estos niveles a menos de 100 (2.6 mmol/L) y 150 mg/dl (1.7 mmol/L) respectivamente. Esto suele ocurrir en un alto por-centaje de los pacientes mayores de 40 aos.

Con qu frecuencia se debe medir el perfil de lpidos?

A toda persona con diabetes se le debe medir un perfil de lpidos anual o con mayor frecuencia si el resultado no es adecuado y/o est bajo tratamiento. Se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre los triglicridos. El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte del valor de triglicridos, siempre y cuando stos no sean mayores de 400 mg/dl (frmula de Friedewald). El colesterol no-HDL se calcula restando el cHDL del colesterol total una vez que se ha alcanzado la meta de cLDL, y puede ser til para establecer si el exceso de triglicridos se encuentra en fraccionas lipoproteicas aterognicas y por consiguiente conviene tratarlo. El colesterol no-HDL no debe exceder 30 mg/dl por enci-ma de la meta de cLDL (por ejemplo no debe ser mayor de 130 mg/dl si la meta de cLDL es de 100 mg/dl).

Cul es el peso que debera tener una persona con DM?

La OMS ha establecido que una persona es obesa cuando el ndice de masa corporal (IMC) es mayor de 30 kg/m2 y tiene sobrepeso cuando el IMC est entre 25 y 29.9 kg/m2. El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos por la talla en metros elevada al cuadrado. Idealmente toda persona con diabetes debera tratar de mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 kg/m2 ). Sin embargo, se puede considerar un IMC menor de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor del 20%.

Cul es la circunferencia de la cintura que debera tener una persona con DM?

Prcticamente toda persona con un IMC mayor de 30 kg/m2 tiene exceso de grasa visceral y por consiguien-te se puede considerar que tiene tambin obesidad abdominal. Las personas con un IMC inferior y an en el rango normal, pueden tener exceso de grasa de predominio visceral (obesidad abdominal) que se puede identificar mediante la medicin de la circunferencia

de la cintura. Este procedimiento debe hacerse con el sujeto de pies, colocando la cinta mtrica alrededor de la cintura en posicin paralela al piso y pasando por el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca de ambos lados. La medida se debe tomar dos veces mientras el sujeto se encuentra al final de la espiracin normal. En poblacin latinoamericana se considera que hay obesidad abdominal cuando la circunferencia de la cintura es igual o mayor a 90cm en hombres y 80cm en mujeres. La obesidad abdominal es el principal criterio para establecer el diagnstico de sndrome metablico (ver captulo 3)

Cul es la presin arterial que debera tener una persona con DM?

La OMS sigue considerando hipertensa a la persona que tenga una presin arterial (PA) superior a 140/90 mmHg. Sin embargo, los ensayos clnicos aleatori-zados han demostrado el beneficio de lograr presio-nes arteriales diastlicas de 80 mmHg o menos en personas con DM. Con relacin a la presin arterial sistlica todava no hay suficiente evidencia para establecer un nivel ptimo en personas con diabetes. La OMS y el National Joint Committee (NJC) en su sexto informe sugieren que se considere como PAS "ptima" un valor inferior a 120 mmHg para la pobla-cin general. En la mayora de las guas actuales se propone que toda persona con DM mantenga su PA por debajo de 130/80 mmHg y esta sigue siendo la recomendacin de la ALAD. Las metas e indicaciones para iniciar tratamiento far-macolgico se describen en detalle en el captulo 14.

Cul es el nivel ms adecuado de microalbuminuria?

En la mayora de las personas que no tienen diabetes no se detecta albmina en la orina. Un valor igual o superior a 30 mg en orina de 24 horas indica presen-cia de dao renal (ver captulo sobre neuropata) y actualmente se considera tambin como un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascu-lar en personas con diabetes. Sin embargo algunos estudios han demostrado que niveles inferiores al mencionado ya indican la presencia de disfuncin endotelial. Actualmente se recomienda medir la microalbuminuria en una muestra aislada de orina, preferiblemente la primera de la maana, y el resul-tado se debe reportar con relacin a la creatinuria a manera de ndice. El ndice microalbuminuria/creati-nuria se considera anormal a partir de 30 mg/gm y equivale a los 30 mg de albuminuria en orina de 24 horas. Como medida inicial de tamizaje, la microal-buminuria se puede medir utilizando tirillas o pastillas

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reactivas, pero siempre se debe confirmar con un mtodo cuantitativo estandarizado.

Protocolo de control clnico y de laboratorio

El objetivo de este protocolo es permitir la evaluacin inicial y peridica del paciente diabtico en sus aspec-

tos clnicos, metablicos y psicosociales. En la Tabla 4.4. se detalla la frecuencia con la cual se deben realizar los componentes ms importantes de esta evaluacin. Algunos de los parmetros pueden requerir controles ms frecuentes para evaluar el efecto del tratamiento. Los exmenes complementarios slo son necesarios si ya se detecta una anormalidad y por consiguiente no estn incluidos en esta tabla.

Tabla 4.4. Protocolo para el seguimiento de la persona adulta con diabetes.

Procedimiento Inicial Cada 3 o 4 meses (1) Anual

Historia clnica completa X

Actualizacin datos historia clnica X

Evolucin de problemas activos y nuevos eventos X

Examen fsico completo X X

Talla X

Peso e IMC X X X

Circunferencia de cintura X X X

Presin arterial X X X

Pulsos perifricos X X

Inspeccin de los pies X X X

Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) X X

Reflejos aquiliano y patelar X X

Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina

X X (3)

Agudeza visual X X

Examen odontolgico X X

Glucemia X X X

A1c X X X

Perfil lipdico X X

Parcial de orina X X

Microalbuminuria X X

Creatinina X X

Electrocardiograma X X

Prueba de esfuerzo (2) X ?

Ciclo educativo X X

Reforzamiento de conocimientos y actitudes X

Evaluacin psicosocial X X

(1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (la HbA1c se sigue midiendo cada tres o cuatro meses)

(2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indi-que la frecuencia de este examen.

(3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal

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La DM es una enfermedad crnica que compromete todos los aspectos de la vida diaria de la persona que la padece. Por consiguiente, el proceso educativo es parte fundamental del tratamiento del paciente diabtico. Este facilita alcanzar los objetivos de con-trol metablico, que incluyen la prevencin de las complicaciones a largo plazo, y permite detectar la presencia de la enfermedad en el ncleo familiar o en la poblacin en riesgo. Gracias al proceso educativo, la persona con DM se involucra activamente en su tratamiento y puede definir los objetivos y medios para lograrlos de comn acuerdo con el equipo de salud.

Propsitos bsicos del proceso educativo

a) Lograr un buen control metablicob) Prevenir complicaciones c) Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedadd) Mantener o mejorar la calidad de vidae) Asegurar la adherencia al tratamientof) Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento tenien-

do en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reduccin de costos

g) Evitar la enfermedad en el ncleo familiar

La educacin debe hacer nfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados que hacen de la diabetes una enfermedad grave. Dichos factores son la obesidad, el sedentarismo, la dislipi-demia, la hipertensin arterial y el tabaquismo.Todos los pacientes tienen derecho a ser educados por personal capacitado. Por lo tanto es necesa-rio formar educadores en el campo de la diabetes. Esta formacin se debe impartir preferiblemente a personas que pertenezcan al rea de la salud, pero tambin se le puede dar a miembros de la comunidad que demuestren inters y capacidad para desarrollar este tipo de actividades. Entre ellos se pueden des-tacar los profesionales de la educacin, promotores comunitarios, cuerpos de voluntarios, personas con diabetes, familiares, etctera. Es importante estable-cer un rgimen de capacitacin y de certificacin que acredite a los integrantes del equipo de salud como "educadores en diabetes". La DOTA est promovien-do este tipo de actividad formativa en varios centros idneos de Latinoamrica con un programa unificado. Debe hacerse una renovacin peridica de la certifi-

cacin con base en los resultados obtenidos en un lapso razonable.El mdico es y debe ser un educador. El mensaje que da en el momento de la consulta es de gran impor-tancia, por esto se recomienda que dedique de tres a cinco minutos de la consulta a los aspectos ms importantes de la educacin. Si el profesional dispone de enfermeras, nutricionistas, psiclogos, asistentes sociales o personal voluntario entrenado, la ensean-za y la educacin pueden alcanzar mayor eficiencia. El mdico o la persona responsable del equipo de salud debe identificar a los potenciales educadores y prestarles el apoyo necesario. Si todos los miembros del equipo multidisciplinario de atencin diabetolgi-ca son educadores en diabetes, el control de la DM puede alcanzar su mayor eficiencia. Los medios msivos de comunicacin desempean un papel muy importante en el proceso educativo a la comunidad. Los conocimientos bsicos sobre la diabetes, no slo los relacionados con la patologa sino aqullos refe-rentes a la prevencin y a la educacin en diabetes, deben ser incorporados a los currculos de las facul-tades de medicina y ciencias de la salud. Igualmente, es necesario incorporar la educacin como poltica de Estado en los programas nacionales de salud. Se debe adjudicar presupuesto a la educacin de las personas con diabetes dentro de los programas ofi-ciales de control y tratamiento de las enfermedades crnicas. Al mismo tiempo conviene buscar los apor-tes de la industria farmacutica para este fin.Es decisin del grupo de consenso de la ALAD promover acciones para educar a las personas con diabetes, a travs del Programa de Educacin de DM2 en Latinoamrica (PEDNID-LA). Los postulados generales de este programa han sido adoptados por el comit encargado de implementar la misin educa-tiva de la Declaracin de las Amricas (DOTA).

Los estndares y pautas mnimas para el estableci-miento de programas de educacin de personas con DM incluyen los siguientes aspectos:1. Organizacin El programa debe tener claramente definidos los

objetivos por escrito, debe disponer de los recur-sos fsicos, econmicos y humanos necesarios y el personal debe tener definidos sus roles y tareas respectivas. El organigrama debe incluir un coor-

CAPTULO 5

Educacin de la persona con DM2 *

* (Versin 2000)

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dinador, un comit asesor y un grupo docente calificado. Se debe asegurar que el programa se desarrolle en forma regular y sistemtica.

2. Poblacin El programa debe definir a la poblacin que va a

educar y sus necesidades, considerando el nme-ro potencial de usuarios, tipo de DM, edad, idioma, caractersticas regionales, grado de alfabetismo, etctera.

3. Personal Debe disponer de un grupo multidisciplinario de

atencin diabetolgica para la implementacin de las guas de control y tratamiento de la diabetes. Este puede constituirse en un equipo, unidad o centro de atencin diabetolgica, de acuerdo con el nivel y personal disponible. La OMS ha esta-blecido los requisitos mnimos para cada uno de los niveles. El equipo bsico debe estar confor-mado al menos por un mdico y una nutricionista y/o enfermera, educadora o lego adecuadamente entrenado en educacin.

El grupo deber tener un coordinador y reunirse peridicamente como mnimo tres veces al ao para evaluar la marcha del programa.

4. Currculo El contenido del programa de educacin debe

abarcar los siguientes puntos: Informar sobre las caractersticas, posibilida-

des teraputicas y consecuencias de la enfer-medad no tratada o mal tratada

Hacer nfasis en la importancia del plan de alimentacin

Resolver las inquietudes del paciente que lo ale-jen de interpretaciones populares distorsionadas

Hacer nfasis en los beneficios de la actividad fsica

Insistir en la educacin para la salud induciendo la adquisicin de hbitos de vida saludables

Resaltar los beneficios del automonitoreo insistiendo en la enseanza de las tcnicas adecuadas

Clarificar acciones puntuales que orienten al paciente y a su familia acerca de cmo preve-nir, detectar y tratar las emergencias

Explicar cmo detectar los sntomas y signos de las complicaciones crnicas, en particular de los pies

Jerarquizar la importancia de los factores de riesgo cardiovascular habitualmente asocia-dos con su enfermedad

Considerar factores psicosociales y estrs, buscar el apoyo social y familiar y orientar

sobre el mejor empleo de los sistemas de salud y recursos de la comunidad

Considerar algunos aspectos especiales como la higiene oral, mtodos de anticoncepcin y aspectos relacionados con el embarazo

5. Metodologa Las sesiones de educacin pueden catalogarse de

tipo grupal o individual. Estas ltimas estn orienta-das a crear destrezas en ciertos aspectos puntuales, por ejemplo, el tipo de rgimen de alimentacin o cantidad y tipo de ejercicio que debe realizar dicha persona en particular, tcnicas de automonitoreo, tcnicas de aplicacin y conservacin de la insulina, uso del glucagn, manejo de la diabetes en circuns-tancias especiales como viajes, fiestas, crisis de hipoglucemia, etctera.

La accin educativa debe valerse de material audio-visual y escrito con el mayor nmero de grficos e ilustraciones. Los programas deben nacer de la realidad de cada regin, por lo tanto debe evitarse importar programas de otras partes, que aunque sean de excelente calidad no siempre son aplicables al medio no slo por su lenguaje sino porque son diseados para otro ambiente sociocultural.

Algunas pautas claves durante las sesiones de educacin son: Escuchar las inquietudes del paciente Manejar un lenguaje directo, apropiado y con

ambientacin (autctono) Hacer participar a todo el equipo de salud Incorporar a la familia y a su entorno inmediato

en el proceso educativo Controlar la eficacia y eficiencia de las medi-

das de educacin y de la enseanza de las destrezas

Trazar objetivos reales, derivados del cono-cimiento de la poblacin y de experiencias (metas alcanzables)

Valorar peridicamente los cambios de actitudes del paciente que reflejan la interpretacin y pues-ta en prctica de las enseanzas recibidas.

6. Evaluacin Es necesario conformar un comit de evaluacin

que permita determinar los logros alcanzados. La evaluacin utilizar criterios cientficos e indicadores de conocimientos, destrezas, actitudes, adherencia y efectos a nivel bioqumico, clnico y econmico a corto, mediano y largo plazo. La DOTA est patroci-nando un programa de control de calidad de la aten-cin diabetolgica (QUALIDIAB) cuya sede est en La Plata (Argentina), pero se ha extendido a varios pases de Latinoamrica.

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El tratamiento no farmacolgico y en particular la reduccin de peso en el obeso, sigue siendo el nico tratamiento integral capaz de controlar simultnea-mente la mayora de los problemas metablicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reduccin de un 5 a 10% del peso (evidencia nivel 1) y por consiguiente ste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso (reco-mendacin A). El tratamiento no farmacolgico comprende tres aspectos bsicos: plan de alimentacin, ejercicio fsico y hbitos saludables.

1. Plan de alimentacin

1.1. Caractersticas generalesEl plan de alimentacin es el pilar fundamental del tratamiento de la diabetes. No es posible controlar los signos, sntomas y consecuencias de la enferme-dad sin una adecuada alimentacin. En lneas gene-rales ste debe tener las siguientes caractersticas: Debe ser personalizado y adaptado a las con-

diciones de vida del paciente. Cada individuo debe recibir instrucciones dietticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metablico, situacin biolgica (embarazo, etctera), actividad fsica, enfermedades intercurrentes, hbitos sociocul-turales, situacin econmica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen (recomenda-cin D).

Debe ser fraccionado. Los alimentos se distri-buirn en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colacin o merienda, almuerzo, colacin o merienda, comida o cena y colacin nocturna (sta ltima para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fracciona-miento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucmicos postprandiales, y resulta especialmente til en los pacientes en insulinote-rapia (recomendacin D).

La sal deber consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y slo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hiperten-sin arterial, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal) (recomendacin D).

No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohlicas (precaucin). Cuando se consuman, deben siempre ir acompaadas de algn alimen-to, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipogluce-miantes orales o insulina. Est contraindicado en personas con hipertrigliceridemia (contraindica-cin B).

Las infusiones como caf, t, aromticas y mate no tienen valor calrico intrnseco y pueden con-sumirse libremente (recomendacin D).

Los jugos tienen un valor calrico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo (recomendacin D). Los jugos pue-den tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed (recomendacin D). La sed indica generalmente deshidratacin cuya principal causa en una persona con diabetes es hiperglucemia. En estos casos se debe preferir el agua. Las bebidas energticas contienen azcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed (precaucin).

Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/da) mejoran el control glucmico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lpidos (evidencia nivel 2).

1.2. Elaboracin Clculo del valor calrico total El valor calrico total (VCT) depender del estado nutricional de la persona y de su actividad fsica. La persona con sobrepeso (IMC>25) se manejar

con dieta hipocalrica (recomendacin D). Se debe calcular al menos una reduccin de 500 kcaloras diarias sobre lo que normalmente ingie-re, aunque la mayora de las dietas hipocalricas efectivas contienen un VCT entre 1.000 y 1.500 kcal diarias. Esto implica sustituir la mayora de las harinas por verduras, restringir la grasa conte-nida en los productos crnicos y limitar el consu-mo de aceite vegetal.

La persona con peso normal (IMC entre 19 y 25) debe recibir una dieta normocalrica (recomenda-cin D). Si ha logrado mantener un peso estable con la ingesta habitual, slo requiere modificacio-nes en sus caractersticas y fraccionamiento, mas

CAPTULO 6

Tratamiento no farmacolgico de la DM2 *

* (Versin 2000)

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no en su VCT. Este se calcula entre 25 y 40 kcal por kg por da segn su actividad fsica.

En la persona con bajo peso (IMC < 19) que no tenga historia de desnutricin, la prdida de peso generalmente indica carencia de insulina. Por lo tanto slo puede recuperarlo con la administra-cin simultnea de insulina y alimentos cuyo valor calrico no tiene que ser necesariamente superior al normal (recomendacin D).

Proporcin de los nutrientes Ingesta de protenas: se recomienda no exceder-

se de 1 g por kg de peso corporal al da. Ingesta de carbohidratos: stos deben representar

entre el 50% y el 60% del valor calrico total (VCT), prefiriendo los complejos con alto contenido de fibras solubles como las leguminosas (granos secos), vegetales y frutas enteras con cscara. Aunque can-tidades moderadas de sacarosa (menos del 19% del VCT) no parecen tener un efecto peor que su equi-valente en almidones (evidencia nivel 2), conviene descartar los azcares simples (miel, panela, melaza, azcar) porque generalmente se tiend

Guia de Diabetes Mellitus

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