RADIOGRAFÍA ENDODÓNTICA

Las radiografías representan un tercer “ojo” para el cirujano dentista. Inventor de los rayos x: Wilhelm Conrad Röntgen

IMPORTANCIA DE LA RADIOGRAFÍA EN LA ENDODONCIA

Una radiografía no es más que una sombra bidimensional de un objeto tridimensional.

Los tres ámbitos generales de la aplicación son: Diagnóstico Tratamiento Referencia/Revisión

DIAGNÓSTICO:

Identificación de patosis: Las radiografías deben ser examinadas minuciosamente por alguien que tenga los conocimientos básicos de los cambios que indican la existencia de lesiones pulpares, periapicales, periodontales etc.

Determinación de la anatomía radicular y pulpar: No solo implica la identificación y cuantificación de las raíces y los conductos sino además la identificación de una anatomía dental inusual y el análisis de una curvatura.

Caracterización de las estructuras normales: Es necesario diferenciar estructuras de patosis y de la anatomía dental.

TRATAMIENTO:

Determinación de las longitudes de trabajo: Se puede medir la distancia entre un punto de referencia y el ápice radiográfico.

Desplazamiento de estructuras sobrepuestas: Se requiere la utilización de angulaciones especiales para “mover” las estructuras sobrepuestas para obtener una imagen más clara del ápice.

Localización de conductos: El odontólogo puede recurrir a técnicas convencionales y especiales para determinar la posición de posibles conductos no localizados durante el acceso.

Evaluación de la obturación: Las radiografías permiten determinar la longitud, la densidad, la configuración y la calidad general de la obturación de cada uno de los conductos.

RECUERDO/ REVISIÓN:

Identificación de nuevas patosis: Las lesiones en muchos casos pueden no acompañarse de signos y síntomas manifiestos y únicamente pueden detectarse en las radiografías.

Confirmación de la curación / Evaluación de la cicatrización: Las lesiones que existían antes del tx deben encontrarse en proceso de resolución o haber desaparecido ya. Si el tx ha sido satisfactorio (curación), se debería confirmar el restablecimiento de las estructuras generalmente normales en las radiografías de recuerdo.

APLICACIONES ESPECIALES

Cambio/Desviación de cono-imagen: Se puede modificar las imágenes y facilitar su interpretación modificando la angulación vertical o (sobre todo) horizontal del cono en lugar de usar la angulación paralela. Con estos cambios se puede apreciar la tercera dimensión y visualizar las estructuras superpuestas. Estos cambios permiten además identificar y localizar objetos que se encuentran en el plano vestibulolingual.

Radiografías de trabajo: Las placas de trabajo representan una ayuda fundamental durante el tratamiento y deben exponerse cuando sea necesario, pero con discreción.

SECUENCIA RADIOLÓGICA

Radiografías Diagnósticas

Número El número de exposiciones depende de las circunstancias. En la mayoría de los casos se necesita una exposición para establecer el dx.

Angulación Indudablemente, las radiografías más exactas son las que se obtienen utilizando la técnica paralela. Ya que tiene dos ventajas: 1) menos distorsión y más claridad, y 2) posibilidad de reproducir la posición de la placa y el cono utilizada en radiografías preliminares y posteriores. La técnica menos exacta es la del ángulo de bisección.

Placas de trabajo Las radiografías no suelen ser ni paralelas ni de ángulo de bisección. Las técnica utilizada recibe el nombre de “técnica paralela modificada”. Básicamente la placa no es paralela al diente sino que el haz central de rayos es perpendicular a la superficie de la placa.

Longitud de trabajo Para determinar la longitud de trabajo sólo se necesita una exposición

Cono maestro Sólo se necesita una radiografía para determinar la longitud del cono maestro de gutapercha.

Exposición y placa. La nitidez es especialmente importante para intentar visualizar los extremos de las limas o los ápices pequeños a la hora de determinar las longitudes de trabajo

CONSIDERACIONES SOBRE LA EXPOSICIÓN

El ajuste óptimo para conseguir el máximo contraste entre las estructuras radioopacas y radiotransparentes es de 70 kV, los tipos de placa preferidos son E y Ektaspeed Plus para limitar la radiación a 70 kV para mejorar la nitidez.

CAMBIO DE CONO IMAGEN Permite apreciar la tercera dimensión.

Principios:

Cambio de imagen

Estructuras superpuestas. Permite separar e identificar las estructuras vestibulares y linguales. Ej. Raíz mesiobucal de un molar superior que contienen dos conductos superpuestos. El cambio del cono permite separar y visualizar ambos conductos.

Determinación Vestibulolingual Para determinar la posición de un objeto se aplican los principios del movimiento relativo de las estructuras y la orientación de la placa.

Regla SLOB (Lingual igual, bucal opuesto)(same lingual opposite bucal)

Cuando dos objetos y la placa están en una posición fija y movemos la fuente de radiación (cono) las imágenes de ambos objetos se desplazan en la dirección opuesta. El objeto vestibular es el que más se aleja y el objeto lingual es que menos.

INDICACIONES Y VENTAJAS

Separación e identificación de conductos superpuestos Movimiento e identificación de estructuras superpuestas Determinación dela longitud de trabajo Determinación de las curvaturas

Determinación de las localizaciones vestibulolinguales Identificación de conductos no descubiertos: “si una raíz contiene un solo conducto

se encontrará cerca de la raíz. Localización de conductos “calcificados”: “una raíz siempre contiene un conducto”

INCONVENIENTES

El cambio de cono-imagen conlleva algunos problemas inherentes y debido a ello, en ocasiones no debe utilizarse o es necesario limitar la angulación del cono.

Menor nitidez: Cuando la dirección del haz central varía respecto del objeto y la placa (atraviesa el objeto e incide en la placa con una cierta angulación) el objeto se vuelve borroso.

Superposición de estructuras: Al cambiar el cono, objetos que normalmente aparecen separados en las radiografías paralelas pueden moverse unos en relación con otros y superponerse.

ANATOMIA ENDODÓNCICA RADIOLÓGICA

Interpretación: Se intenta extraer de una radiografía más información de la que realmente contiene, se debe recordar que sólo se ven los tejidos duros, no las partes blandas.

Limitaciones: Las lesiones óseas se a comprobado que tiene que reabsorberse una cantidad considerable de hueso antes de que la lesión resulte claramente visible.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Patosis endondónticas

Lesiones radiotransparentes:

1. Falta la lámina dura apical/radicular, que ha sido reabsorbida.2. Es típica de estas lesiones la forma de una gota de aceite colgando, 3. La radiotransparencia permanece en el ápice, con independencia de la angulación

del cono. 4. Normalmente existe una causa de necrosis pulpar.

Lesiones radioopacas

Más conocidas por el nombre de osteítis condensante, la pulpa está viva e inflamada.

Patosis extraendondónticas

Lesiones radiotransparentes: Bhaskar cita 38 lesiones de los maxilares.

Lesiones radioopacas: Estas lesiones no son patológicas y tienen un borde más delimitado y una estructura homogénea. No se asocia a patosis pulpar.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

Las fuentes habituales de confusión son las zonas creadas por patrones trabeculares dispersos, especialmente en el maxilar inferior. Otra problemática es la región apical de los dientes anteriores superiores.

Maxilar inferior: agujero mentoniano sobre un premolar inferior

Maxilar superior: Seno maxilar, los conductos incisivos, la fosa nasal, la apófisis cigomática, y la espina nasal anterior.

TÉCNICAS ESPECIALES

Proyecciones de mordida

Colocación de la placa y el cono

Elección de la placa Portaplacas Colocación de la placa Alineación del cono

NUEVAS TECNOLOGÍAS

Radiografía Digital Microtomografía computarizada

INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS

Instrumentos para diferentes procedimientos

Exploración:

1. Un espéculo bucal de superficie frontal2. Una sonda periodontal3. Un explorador de doble extremo del número 54. El instrumento no.1 de Glick 5. Pinzas para algodón

Los exploradores son instrumentos de dos extremos con puntas troncocónicas y alargadas, rectas o formando un ángulo obtuso. Este diseño facilita la localización de los orificios de los conductos. No deben de utilizarse para condensar la gutapercha ni calentarlos.

El excavador de cuchara se utiliza para eliminar la caries

El instrumento no.1 de Glick se usa para aplicar las restauraciones provisionales con su extremo en forma de pala y para eliminar el exceso de gutapercha con el extremo atacador calentado. El atacador tiene forma de varilla y está graduado en fracciones de 5 mm.

Emergencias:

1. Un equipo de exploración2. Un equipo de anestesia 3. Un sistema para la preparación de los conductos4. Equipo de incisión para el drenaje

ᴥ Mango y hojas de bisturí

ᴥ Elevador perióstico

ᴥ Dique de goma para drenaje

ᴥ Portaagujas

ᴥ Jeringa de irrigación

Limpieza y modelado:

1. Jeringa Luer-Lok de 5-6 ml con aguja de calibre 272. Pinzas para algodón con sistema de bloqueo3. Instrumentos rotatorios (Gates-Glidden)4. Instrumento plástico (no. 1 de Glick)5. Ensanchadores6. Taladro espiral de léntulo 7. Regla milimetrada

Nomenclatura para los instrumentos (ISO)

1. Los instrumentos manuales incluyen ensanchadores y limas de tipo K, escariadores y limas de tipo Hedstrom.

2. Los instrumentos de motor son instrumentos manuales con un sistema de fijación que se acopla a una pieza de mano de baja velocidad: ensanchadores y limas rotatorios de motor (de Gates-Glidden y de Peeso) y limas o ensanchadores recíprocos.

3. Los instrumentos sónicos y ultrasónicos tienen diseños muy diversos. Unos se parecen a escariadores barbados, limas etc.

4. Los instrumentos de niquel titanio tienen un diseño híbrido adaptado para las aplicaciones manuales y de motor.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

Los espacios de los conductos son tan irregulares que todavía no existe ningún instrumento que permita limpiar y modelarlos. Los instrumentos de acero inoxidable son relativamente inflexibles, los instrumentos de niquel titanio no proporcionan mejores resultados que las limas de acero inoxidable.

FABRICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS

Un ensanchador o una lima manuales son alambres que van siendo modificados hasta lograr un instrumento troncocónico con bordes cortantes.

INSTRUMENTOS MANUALES (técnicas)

Mecanizado: Consiste en el mecanizado (afilado) del intrumento directamente en un torno. Lima de tipo Hedstrom e instrumentos de niquel titanio

Afilado torsión: Se afila el alambre original para obtener una pieza geométrica en bruto: cuadrado, triangular y romboide. A continuación se retuerce este alambre en sentido antihorario para obtener unos bordes cortantes helicoidales. De este modo se obtienen las limas de tipo K

APLICACIONES CLÍNICAS

Las limas se utilizan con un movimiento de vaivén de cepillado o raspado. Los ensanchadores se utilizan con un movimiento de giro y extracción; el corte se produce durante el giro.

PROPIEDADES FISICAS

En 1976 se publicaron los primeros estándares para ensanchadores y limas de tipo K como especificación la no. 28 de la ADA. Por ello se establecieron estándares para la resistencia a la fractura por torsión, la rigidez de limas y ensanchadores y la resistencia a la corrosión.

Longitudes

Las limas y los ensanchadores se fabrican en tres longitudes:

21 mm: Son fáciles de controlar y permiten acceder mejor a los dientes posteriroes 25 mm: Se utilizan mas para la preparación de conductos radiculares 31 mm : Se usan para las raíces más largas.

Tamaños:

El Diámetro en el extremo de la punta es conocido como D0. El filo helicoidal del instrumento debe tener una longitud mínima de 16mm y el diámetro en este punto es D16.

Diseño de la punta

El ángulo de la punta de las limas y los ensanchadores de tipo K es de 75° ± 15°, se

pretendía obtener una eficacia de corte adecuada sin un ángulo de transición excesivamente marcado.

Las limas flexibles tienen una parte cónica que no corta con un ángulo de 70° en la punta y de 35° en el cuello guía, con esto se pretende que la lima avance a través de la curva en lugar de cortar la pared exterior del conducto.

Límites de torsión. Es el par de torsión máximo que puede aplicarse a un instrumento bloqueado hasta alcanzar el punto de ruptura (separación)

Código de color

PRIMERA SERIEBlanco 015

Amarillo 020Rojo 025Azul 030

Verde 035Negro 040

SEGUNDA SERIEBlanco 045

Amarillo 050Rojo 055Azul 060

Verde 070Negro 080

TERCERA SERIEBlanco 90

Amarillo 100Rojo 110Azul 120

Verde 130Negro 140

VARIACIONES

Escariadores Son instrumentos de acero inoxidable con mago de plástico y púas que se enganchan y extraen el contenido del conducto.

Léntulos espirales Son instrumentos de alambre retorcido que se utilizan para introducir pastas, selladores, cementos o hidróxido de calcio dentro de los conductos.

INSTRUMENTOS DE MOTOR

Instrumentos rotatorios.

La mayoría de ellos son taladros Gates-Glidden y ensanchadores de Peeso.

Instrumentos rotatorios para ensanchar (tamaño ISO)Tamaño Taladros de Gates-Glidden Ensanchadores de Peeso.

50 1 rayas70 2 rayas 1 rayas90 3 rayas 2 rayas

110 4 rayas 3 rayas130 5 rayas 4 rayas150 6 rayas 5 rayas170 6 rayas

Taladros de Gates-Glidden: Son fresas de forma elíptica (flamígeras) con una fijación de pestillo. Se utilizan para abrir el orificio, ensanchan rápidamente los tercios coronal y medio del conducto.

Ensanchadores de Peeso Son parecidos al Gates-Glidden, pero tienen filos paralelos en lugar de forma elíptica, mejoran el acceso en línea recta.

Limas de niquel titanio de motor Permiten un mayor control en los conductos pequeños y curvos, no poseen un filo cortante y tienen menos tendencia a transportar la preparación apical.

USO EN EL INTERIOR DE LOS CONDUCTOS

Instrumentos manuales

Escariadores: Extraen la pulpa.

Ensanchadores y limas: Para el ensanchamiento se hace girar el instrumento en el sentido de las agujas del reloj trazando un borde cortante y el siguiente. Para el limado se introduce la lima en el conducto utilizando un movimiento de vuelta pasivo, se hace girar la lima y se extrae del conducto mientras se presiona con la punta una pared del conducto.

INSTRUMENTOS PARA LA OBTURACIÓN

1. Espaciadores o atacadores2. N° 1 de Glick para la transferencia de calor y la colocación provisional.3. Pinzas del algodón con un sistema de bloqueo 4. Atacador o atadores 5/7 para la condensación vertical.

ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN

Esterilización: Los instrumentos sensibles al frío o al calor como algunos portadiques de goma pueden sumergirse de glutaraldehído. (24 hrs. Para la esterilización en frío).

Esterilización a presión: limas e instrumental endodóntico (autoclave) (121°C)

Esterilización con calor seco: Instrumental afilado (tijeras) para conservar el filo. (160°C)

Desinfección: Se usa una esponja con alcohol isopropílico al 70% o una solución comercial de amonio cuaternario. Se limpia el instrumentos pero no se esteriliza.