Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Facultad de Medicina

Medicina Familiar y Comunitaria

GUIA DE ESTUDIO DE LA SALUD FAMILIAR

Escribano Cadena Yali Carolina

200933961

Puebla, Puebla

Verano

Junio 2012

GUÍA DE ESTUDIO DE LA SALUD FAMILIAR.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre de la familia: Pérez Ramírez (P.R.) Domicilio: 2 A sur 6919 Loma Linda Fecha de inicio de estudio: 21 de Junio 2012 Fecha de presentación del estudio: 27 de Junio 2012 Número se sesiones con la familia: 1 Integrantes de la familia: 4

Nombre. Edad. Parentesco. Escolaridad. Ocupación. Edo. Civil.

Lugar de origen.

Religión.

Miguel 62 años Padre Posgrado Docente Casado Tlaxcala Ateo

Yolanda 60años Madre Posgrado Docente Casada Córdoba, Veracruz Atea

Berenice 32años Hija Doctorado Investigadora Soltera Puebla, Puebla Ateo

Miguel 24años Hijo Licenciatura Estudiante Soltero Puebla, Puebla Ateo

MOTIVO DE CONSULTA.

La señora Yolanda integrante de la familia P.R. refiere haber acudido a consulta médica, el día de

hoy por control de glucosa y lípidos en sangre.

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO DE SALUD FAMILIAR.

El presente estudio se realizó a partir de la necesidad de establecer la relación entre la patología

presentada por el Sr. Miguel (HAS) así como la prevención en la Sra. Yolanda María para DM2 la

fase de dispersión en la que se encuentra la familia.

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA: BIOLÓGICOS, PSICOLÓGICOS Y

SOCIALES.

Hereditarios:

Abuelo paterno: Finado, aparentemente sano. Abuela paterna: Finada por Ca. de mama Abuelo materno: Finado, padeció DM 2 y HAS Abuela materna: Finada, padeció DM 2

Enfermedades agudas y crónicas:

Padre (Miguel): Vivo, padece de HAS desde hace 8 años, presentando un rango de 140- 150 mm

Hg en la presión arterial sistólica y de 85 a 95 mm Hg en la presión arterial diastólica, por lo que su

HAS se encuentra en el estadio 1, tratada con amlodipino de 5mg cada 12 hrs., metropolol de

100mg 1 diaria y sulpirida de 50mg 1 diaria.

Madre (Yolanda): Viva, quien padece glucosa alterada en ayudo al presenta valores altos de

glucosa en sangre durante el ayuno pero sin que estos correspondan a diagnostico de una DM2.

Presenta una glucemia mayor de 110 mg/dg pero menores de 126 mg/dl.

Hija (Berenice): Viva, aparentemente sano.

Hijo (Miguel): Vivo, aparentemente sano.

Actividades médico preventivas realizadas:

Padre (Miguel): Esquema de vacunación completo, asiste cada mes con el médico familiar

prescripción y dotación de medicamentos para su HAS. Asiste cada dos meses con el nutriólogo

para reevaluar su dieta.

Madre (Yolanda): Esquema de vacunación completo, acudió el dia de hoy con el medico familiar

Para control de sus niveles de glucosa y lípidos, asiste con el nutriólogo cada dos meses y también

acude cada dos años con el ginecólogo para toma de citología exfoliativa (prueba de

Papanicolaou).

Hija (Berenice): Esquema de vacunación completo, acudió al estomatólogo. No acude a revisión

general desde hace un año con su médico familiar.

Hijo (Miguel): Esquema de vacunación completo. No acude con su médico familiar para revisión

general desde hace un año.

Historia de la familia:

La familia P.R. comenzó a formarse cuando Miguel y Yolanda se conocieron en la facultad durante

un congreso; donde fueron presentados por el amigo del señor Miguel. Él empezó a cortejar a

Yolanda, al principio salían juntos al cine, a tomar café, a caminar hasta que finalmente se hicieron

novios, dentro de las actividades que realizaban como novios eran visitar en Tlaxcala a los padres

de Miguel el último fin de semana del cada mes. Las aspiraciones de ambos consistían en terminar

sus estudios y conseguir un trabajo en el cual pudieran poner en práctica todo lo aprendido

durante su carrera, tras 3 años de noviazgo decidieron formalizar la relación y se casaron por lo

civil el día 20 de noviembre de 1977. Cabe mencionar que las aspiraciones anteriormente

mencionadas fueron logradas antes de que contrajeran matrimonio.

Posteriormente al tener una vida de casados se plantearon aspiraciones como pareja dentro de las

cuales encontramos: tener una casa propia, poseer estabilidad económica y social, así como el

acenso en el ámbito laboral, actualmente estas aspiraciones ya han sido cumplidas.

El primer convenio que establecieron juntos fue el contrato matrimonial que firmaron por bienes

mancomunados, otro acuerdo importante fue el hecho de que solo tendrían dos hijos.

El señor Miguel inicio su vida laboral como Docente en la Benemerita Universidad Autonoma de

Puebla, donde trabajo hace 36 años, puesto que actualmente esta jubilado.

Así mismo la señora Yolanda trabajó también de Docente en la Benemérita Universidad Autónoma

de Puebla donde igualmente trabajo por 36 años has que se jubilo.

Los nacimientos de los hijos en la familia P.R. se suscitaron en el siguiente orden:

Berenice nace un 5 de septiembre de 1980 y Miguel un 11 de Mayo de 1988.

En general, las expectativas tanto individuales como familiares formuladas por Miguel y Yolanda se

han cumplido satisfactoriamente.

Crisis familiares:

La familia P.R. refiere que la única crisis de relevancia fue una separación entre el Sr. Miguel y la

Sra. Yolanda en el año de 1998 a 2000, a causa de infidelidad por parte del esposo. Donde los

hijos, refiere la señora, rechazaban la convivencia con el padre por la falta de confianza que

genero este problema. Refiere que tanto ella como sus dos hijos sufrieron de depresión pero

finalmente al pasar dos años este problema fue superado gracia a ayuda profesional otorgada por

el psicólogo, así mismo gracias a que la comunicación que se dio en la familia fue efectiva.

Aclarando las causas de ello y recuperando poco a poco la confianza perdida. De tal modo que la

relación entre padres e hijos fue nuevamente solida y los miembros se apoyaban entre si el tiempo

que fuese necesario y cuando fuese necesario.

ESTRUCTURA FAMILIAR.

Familiograma socio dinámico:

Anexo 1.

Tipología familiar:

La familia P.R. se encuentra en la fase de retiro puesto que sus 2 hijos ya son independientes en

sus actividades. Además de que tanto la Sra. Yolanda como el Sr. Miguel ya está pensionado.

•Nuclear Con base en su estructura:

• Moderna Con base en su desarrollo:

• Urbana Con base en su demografía:

• Integrada Con base en su integracion:

• Profesional Con base en su tipología:

Funciones familiares básicas:

Socialización: Los padres proporciono educación, inculco valores, así como la doto de recursos

económicos necesarios a los hijos en el momento que estos lo requirieron. Para que ellos lograrán

integrarse a la sociedad como profesionistas y aprendieran a afrontar sus problemas de la mejor

manera.

Cuidado: Los recursos económicos fueron proporcionados por el padre, cubriendo todas las

necesidades de los hijos.

Afecto: Los padres procuran estar al pendiente de los problemas de los hijos apoyándolos en sus

decisiones, demostrando siempre su afecto. Entre los hermanos hay una buena comunicación y

respeto.

Reproducción: La familia P.R. ha logrado integrar a 2 miembros a la sociedad. (Berenice y Miguel)

Estatus y nivel socioeconómico:

La familia P.R. es considerada de clase media alta.

Estudio de la interacción familiar:

PADRE: Proveedor de los recursos económicos, dando también estabilidad emocional a la familia.

MADRE: Proveedora de los recursos económicos, así como la administradora y distribuidora de

estos bienes de manera ecuánime, procurando siempre el bienestar familiar, manteniendo un

equilibrio en el hogar.

Cuando los hijos tiene vacaciones, la familia se reúnen para pasar festividades y celebraciones

familiares importantes con el objetivo de que la familia siga unida, de lo contrario son los padre los

que visitan a sus hijos cuando estos tengan tiempo disponibles

ÁMBITO SOCIAL.

Ingreso económico familiar:

Hay un ingreso familiar de 40 mil pesos mensuales, los cuales se distribuyen de la siguiente

manera:

Vivienda:

Casa urbanizada, de dos plantas, techo de concreto, piso de azulejo, paredes de tabique, tiene 3

recamaras, sala, comedor, cocina, 2 ½ baño, garaje, jardín, cuentan con los servicios de agua, luz,

drenaje, recolección de basura, su calle esta pavimentada. El aseo se realiza todos los días, por lo

que la casa se encuentra limpia, la ropa se lava todos los días.

RUBRO

Despensa Gastos casa (luz, agua, gas,

teléfono, internet.

Gastos de Miguel

Gastos de Yolanda

Gastos Medicos

Gastos en act. recreativas

Gastos Inesperados

Total

Ahorro

Alimentación y nutrición:

Realizan un número de 5 comidas (3 comidas y 2 colaciones) en promedio:

Vegetales: 7/7. Frutas y verduras: 7/7. Carne: 5/7.

Chatarra: 0/7. Legumbres y leguminosas: 7/7.

Su alimentación es balanceada debido a que combinan los cuatro grupos alimenticios en la forma

correcta, además de ser controlados con dieta.

Recreación:

Las actividades recreativas que la familia lleva a cabo consisten en salir a desayunar o comer los

fines de semana, visitas al cine y visitas familiares fuera del estado (puesto que sus hijos residen

fueran del estado de Puebla; Berenice en el D.F y Miguel en Jalapa Veracruz.

De manera particular la Sra. Yolanda acude a clases de ingles, tai chi y calado en madera en la casa

del jubilado BUAP.

Adicciones:

Ninguna

Utilización de los servicios de salud y sociales:

Por lo general utilizan el servicio de salud del HUP para dotación de medicamentos anti-

hipertensivos que requiere el Sr. Miguel y para el control de glucemia de la Sra. Yolanda

Participación comunitaria:

Ninguna.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN PARA LA SALUD FAMILIAR.

La familia P.R. es una familia en la cual hay tendencia a la HAS y DM2, ya que la madre y padre de

la Sra. Yolanda padecieron DM2 así como su hermano la padece actualmente, cabe mencionar que

aunque esta patología todavía no la padece la Sra. Yolanda ella lleva las medidas necesarias

(alimentación y ejercicio) para conservar sus niveles de glucosa.

Se sabe de antemano que la predisposición genética para este padecimiento es un riesgo de

desarrollar dicha patología, aunado a esto los malos hábitos alimenticios, por ello su médico

familiar ya les ha informado de los cuidados que debe realizar toda la familia incluida Berenice y

Miguel.

Por otra parte el señor Miguel padece HAS, patología que va casi de la mano con la DM2 por ello

se les ha informado sobre los riesgos de esta enfermedad y de cómo tratarla. Una servidora

también se dio a la tarea de re-informar brevemente a la familia como es que ellos están en riesgo

de presentar esta enfermedad, por lo que deben tener cuidados preventivos como llevar una

dieta, hacer ejercicio y estar en constante chequeo.

DIAGNÓSTICO INTEGRAL.

Actualmente la familia se encuentra en un estado de equilibrio, ya que han respetado las medidas

apropiadas que su médico familiar les ha dado para el bienestar de la Sr. Miguel con su HAS y de la

Sra. Yolanda con su glucosa alterada en ayuno. El equipo de atención a la salud elaboro una dieta

fácil de llevar a cabo para ayudar a reducir los problemas de Hipertensión Arterial Sistémica,

(anexo 4) también la han adoptado para la Sra. Yolanda, teniendo así un bienestar pleno, y que en

un futuro se verá reflejado en el estado de salud de la familia P.R.

PRONÓSTICO.

El Sr. Miguel refiere asistir cada mes con el médico familiar para prescripción y dotación de

medicamentos para su HAS. Por lo ya antes mencionado, el equipo de atención a la salud ha

determinado que el pronóstico de vida para la familia P.R. y en específico del Sr. Miguel y la Sra.

Yolanda es bueno.

PLAN DE MANEJO INTEGRAL.

Mantener el tratamiento para la patología (HAS) del Sr. Miguel, y evaluar en cada sesión los

avances de dicha enfermedad.

Conservar los cuidados y rutinas de ejercicio que tiene la familia P.R. en el transcurso del estudio.

Evaluar el consumo de alimentos para evitar complicaciones en dichas enfermedades.

Mantener la comunicación entre los integrantes de la familia.

Comprometerse en forma de pareja, para darle seguimiento, orientación y evaluación a los

padecimientos ya antes mencionados. (HAS Y DM2)

ANEXOS.

Anexo 1.

Familiograma socio dinámico.

C

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m

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7

4

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Anexo 2.

HISTORIA CLINICA.

NOMBRE: Yolanda Ramirez Gutierrez EDAD: 60 años. SEXO: Femenino. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 22 Enero 1947 Puebla, Pue. DOMICILIO: 2 A sur 6910 Colonia Loma Linda TELEFONO: No proporcionado

AHF.

Abuelos paternos finados por causa desconocida, abuelo materno finado por Ca. de pulmóm,

abuela materna finada por senectud, madre finada y padeció DM2 con sobrepeso, padre finado

quien también padeció DM2. Son 2 hermanos, su hermano padece DM2 y sobrepeso.

APNP.

Lugar de residencia: Puebla, Pue.

Ocupación: Docente de la BUAP (actualmente jubilada)

Estado civil: Casada.

Escolaridad: Posgrado

Vivienda: Habita en una casa de tipo urbana, con paredes de ladrillo (revocado), techo de colado,

piso de loseta, cuenta con servicio de agua potable, drenaje, electricidad, recolección de basura,

buena iluminación y adecuada ventilación. Su casa cuenta con 3 recamaras y viven 2 personas, el

aseo se realiza todos los días.

No hay convivencia con ningún tipo de animales, ni zonas insalubres, no hay presencia de plagas.

El combustible que utiliza es gas, y cocina con aceite de oliva.

Higiénicos-dietéticos: El baño y el cambio de ropa es diario, cepillado de dientes de 4-5 veces al

día, lavado de manos antes de comer y después de ir al baño asi como el uso de gel alcoholado,

realiza cinco comidas al día, consume carne roja 2/7, carne blancas 2/7, huevo 1/7, lácteos y

derivados 7/7, frutas 7/7, verduras 7/7, leguminosas 7/7, cereales 5/7, no consume ningún tipo de

comida chatarra.

Toxicomanías: No consume ningún tipo de droga, no ingiere alcohol, no fuma.

Cuenta con todas sus inmunizaciones.

Frecuentemente se presentan cambios de estado de ánimo.

Cada tercer día camina 30 minutos, su pasatiempo ir a clases de baile, de ingles, tai chi y calado en

madera en la casa del jubilado BUAP. Utiliza prótesis dentales, y duerme 8 horas diarias en

promedio.

COMBE negativo. Tipo de sangre A+.

APP.

Presentó salmonelosis a los 38 años. Se entero de su glucosa alterada en ayudo a los 50 años. Es alérgica a la penicilina. Tuvo esguince cervical de grado 2 a la edad de 28 años por accidente automovilístico. En su última cesárea se le realizó histerectomía parcial y salpingoclasia unilateral.

AGO.

Menarca iniciada a la edad de 11 años. Menopausia presente a los 45 años. Su inicio de vida sexual fue a los 26 años. Su ciclo menstrual fue regular 28 x 4. G2 P0 A0 C2.

PA.

Paciente femenino de 60 años refiere estar aparentemente sana, salvo la predisposición genética

que tiene para DM2 es que lleva una dieta y realiza caminatas. Acude al medico para hacerse

chequeo general asi como controlar sus niveles de glucosa en sangre.

EXPLORACION FISICA.

PESO: 67 kg. TALLA: 1.65 mts. T.A. 12/80 mm. Hg. F.C. 83. F.R. 24. TEMP. 36.0 º C. Paciente femenino, de 60 años, se encuentra orientado en tiempo y espacio. A la exploración

presenta implantación de pelo normal y orejas, pupilas isocoricas y normoflexicas. Tórax normal,

ruidos cardiacos normales sin agregados, campos pulmonares normales. Abdomen blando,

depresible, no doloroso a la palpación ni percusión. Peristalsis presente.

Anexo 3.

ESCALA DE HOLMES-RAHE.

- Seleccione los factores estresantes que ha vivido en el último año y súmelos, esto le permite

tener una medida de su nivel de estrés.

- Un puntaje mayor a 300 puntos aumenta la predisposición a enfermarse por estrés.

- Un puntaje menor de 150 tiene menos posibilidades de enfermar.

ACONTECIMIENTO VITAL UNIDADES DE CAMBIO EN LA VIDA X

Muerte del conyugue 100

Divorcio 73

Separación marital 65

Encarcelamiento 63

Muerte de un familiar cercano 63

Herida o enfermedad 53

Matrimonio 50

Despido del trabajo 47

Reconciliación marital 45

Jubilación 45 x

Cambio de salud de un familiar 44

Embarazo 40

Dificultades sexuales 39

Llegada de un bebe 39

Reajuste económico 39 x

Cambio de situación económica 38

Discusiones conyugales 35

Hipoteca importante 32

Extinción de redimir hipoteca 30

Cambios en responsabilidades laborales 29

Hijo o hija abandona el hogar 29

Problemas con la familia política 29 x

Excepcional logro personal 28

Conyugue empieza-deja de trabajar 26

Empezar o terminar el colegio 26

Cambio en las condiciones de vida 25

Revisión de los hábitos personales 24

Problemas con el jefe 23

Cambios en horarios de trabajo 20

Mudanza 20

Cambio de escuela 20

Cambio en el ocio 19

Cambio en actividades eclesiásticas 19

Cambios en actividades sociales 18

Hipoteca o préstamo poco importante 17

Cambio en los hábitos del sueño 16 x

Cambio en las reuniones familiares 15

Cambio en los hábitos alimenticios 15

Vacaciones 13

Navidad 12

Violación menor de la ley 11

0-150 151-190 200-299 Mas de 300

No se aprecian problemas x

Crisis leve

Crisis moderada

Crisis severa

APGAR FAMILIAR.

Sra. Yolanda:

Cuestionario de la prueba APGAR familiar Casi nunca A veces Siempre Total

¿Está satisfecho con la ayuda de su familia cuando

tiene un problema?

x

¿Conversan entre ustedes los problemas que

tienen en su casa?

x

¿Las decisiones importantes se toman en conjunto

en su casa?

X

¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y

usted pasan juntos?

X

¿Siente que su familia le quiere? X

Casi nunca: 0 puntos.

A veces: 1 puntos.

Siempre: 2 puntos.

129

9

Anexo 4.

En las personas hipertensas, los cambios en el estilo de vida, ayudan a la eliminación de tóxicos y

disminución del estrés, y una dieta equilibrada ayuda a reducir la gravedad y complementar otros

tratamientos. Es por eso que, a continuación, agrego una dieta específica para el Sr. Miguel, que le

ayudarán a mejorar su calidad de vida y disminuir el riesgo de la aparición de complicaciones

propias de la enfermedad.

Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena

Lunes

- Una taza de leche descremada con

café

- Dos rodajas de pan integral tostado con

mermelada dietética

-Un vaso de jugo de naranja.

- Una pieza de fruta.

- Arroz

- Ensalada de lechuga, tomate y repollo o coles de

Bruselas

-Una fruta fresca.

-4 galletas integrales

- Una taza de té con edulcorante

- Brócoli condimentado con aceite de oliva

- Un yogurt desnatado

-Una fruta fresca.

Martes

- Cereales con leche o con yogurt

– Una taza de café o té con edulcorante

- Dos rodajas de pan integral

tostado con queso dietético.

- Una pieza de fruta.

– Macarrones con atún

- Ensalada de lechuga y tomate

con aceite de oliva o salsa de soja

- Una infusión

-Un yogurt desnatado

- Una fruta fresca

- Caldo o sopa de verduras

-Pechuga de pollo a la plancha o al horno

-Una rodaja de pan integral tostado

-Un yogurt light

Miércoles

- Café con leche o té

-Dos tostadas de pan integral con mermelada dietética

- Una fruta fresca.

-1infusión de te rojo

- Dos tostadas de pan integral con jamón serrano.

– Ensalada de tomate con ajito y

aceite de oliva.

- Filete de ternera a la plancha,

patatas cocidas o al horno

- Una fruta fresca

- 1yogurt desnatado.

- 1 té con leche

– Salteado de verduras o con berenjena, zanahoria, cebolla o

pimiento.

- Una rodaja de robalo fresco a la plancha

- Una fruta fresca.

Jueves

- Una taza de leche descremada

- Un vaso de jugo de naranja.

- Una ensalada de frutas o 2 piezas

de fruta.

- Ensalada de lechuga, cebolla, pepino, tomate y

zanahoria.

-Una rodaja de salmón a la plancha o al

horno.

-Una taza de café con leche

desnatada

- Una fruta

fresca

- Espinacas con un huevo.

- 2 rebanadas de pan tostado.

- 1yogurt light

Algunos consejos previos:

Beber 2 litros como mínimo de agua al día.

Debe consumir verduras y frutas todos los días, éstas le brindarán vitaminas, fibras y

antioxidantes que le ayudaran a mejorar su digestión y bajar el colesterol.

Debe consumir pescado, al vapor, al horno o a la plancha, por lo menos 2 veces a la

semana, ya que le brindará grasa del tipo omega 3, ayudándole a la prevención de

enfermedades del corazón.

Si presenta problemas en la masticación, debe desmenuzar la carne y rallar o cocer las

verduras y frutas.

Debe reducir el consumo de alimentos salados.

Evitar consumir alimentos procesados como embutidos, sopas preparadas, bebidas

gaseosas, etc.

Debe consumir, en la preparación de sus alimentos, aceite de oliva.

Debe consumir preferentemente pan integral.

- 2 rebanadas de pan tostado.

-1infusión de te verde.

Viernes

- Dos rodajas de pan integral tostado con

queso dietético

- Una taza de café o té con leche descremada

- Una fruta fresca.

-1infusión de te rojo.

-Dos tostadas de pan integral con

mermelada dietética

-Puré de patata, pechuga de pollo a

la plancha o al horno, coles de

Bruselas

- Una fruta fresca.

-1yogurt light

-1 jugo naranja

- Sopa con fideos.

- tortilla española

- 1 yogurt light

Sábado

- Café con leche desnatada o

infusión.

- Cereales

-1 zumo de naranja

-4 galletas

integrales

- Berenjena asada rellena de carne picada de pollo

con cebolla y ajo.

-Un yogurt light

-1infusión de te verde.

- Un jugode naranja.

-1 tostada de

pan con pavo y queso fresco

- Crema de calabacín

- Dos rodajas de merluza.

- una gelatina.

Domingo

– Café con leche descremada o

infusión.

- Dos tostadas de pan integral con

mermelada dietética.

-1 yogurt light

-1pieza de fruta.

- Parrillada de verduras.

-Pollo asado.

- 2 rodajas de piña natural.

-1infusión de te verde.

- 1yogurt light

- Café con leche decremada o

infusión.

- Ensalada de tomate con queso fresco desnatado y orégano.

- Hamburguesa de pollo a la plancha.

- 2 rebanadas de pan tostado.

-1yogurt light

Debe condimentar sus alimentos con vinagre, limón, perejil, orégano o cebolla evitando la

sal.

Debe realizar ejercicio todos los días, para fortalecer su corazón y sus huesos y aumentar

su capacidad respiratoria.

Alimentos poco recomendables.

Helados.

Pasteles.

Bebidas alcohólicas.

Café.

Té.

Conservas.

Embutidos.

Alimentos recomendables.

Verduras.

Fruta Natural.

Pescado.

Legumbres.

Frutos secos.

Tomates.

BIBLIOGRAFIA

Adolfo Rubinstein y Sergio Terraza. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 2da edición 2006 Roa. Ruiz. Siede. Medicina Familiar. Hacia un nuevo Modelo de la Salud. Tomo I. Ed. Akadia, Buenos Aires, 1997. Mc Whinney Iann. Medicina de Familia. Ed. Mosbi - Doyma, Barcelona, 1997

http://www.fisterra.com/salud/2dietas/dietaSosa2.asp http://medicinafamiliarnl.com.mx/recdoc3.htm http://consejomedicofamiliar.wordpress.com/estudio-de-salud-familiar/