Guia de Induccion de Historias Clinicas

7/23/2019 Guia de Induccion de Historias Clinicas

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GUIA DE INDICUCCION A CONSULTAEXTERNA DE PROFESIONALES EN

GENOMA PLUS

AGOSTO DE 2015



1. OBJETIVOGarantizar el correcto registro de información necesaria para la consulta externaen el software Genoma Plus. Cumpliendo con la normatividad vigente y laspolíticas internas de la Clínica Oftalmológica Dajud !.

2. ALCANCE"sto aplica para todos los profesionales m#dicos $ue atiendan consulta externa enla Clínica Oftalmológica Dajud !.

3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGÍAS

3.1 Dat! "# $!$a%&' información pertinente de los datos personales del usuario$ue asiste a la Clínica Oftalmológica Dajud !.

3.2 (&!t)%&* "# At#+*&+#!' %uestra la&s' (istoria&s' clínica del usuario en casode (a)er sido atendido con anterioridad en la institución.

3.3 Mt&, C+!$-ta EA /#+#%#"a" A*t$a-' el motivo de consulta (acereferencia al por$u# el usuario acude a consulta externa. "l campo de enfermedadactual (ace referencia a la enfermedad $ue el medico encuentra en el usuario.

3. A+t#*#"#+t#!' este *r)ol se su)divide en varios de acuerdo a los pertinentesdel usuario.

3..1 Fa&-&a%#!' (ace referencia al n+cleo familiar del paciente $ue asiste aconsulta externa.

3..2 (4&t!' (ace referencia a actividades físicas realizas, si consume o no)e)idas a )ase de alco(ol, la frecuencia en $ue realiza estas.

3..3 A+t#*#"#+t#! 6#%!+a!' (ace referencia al usuario $ue asiste aconsulta externa, si sufre alguna alergia, si es asm*tico, si es (ipertenso, entreotras.

3.. Pat-)7&*! 6#%!+a-#!' (ace referencia si el usuario $ue asiste aconsulta es al#rgico a alg+n tipo de medicamento, si sufre de algunaenfermedad, entre otros.

3.5 R#,&!&)+ A$"a! D8' este ítem solo ser* visi)le cuando el usuario $ue acudea consulta externa se le (aya realizado un examen diagnóstico, por ejemplo una

!ngiografía, un oct, etc. i no se le (a realizado ex*menes de diagnóstico no sevisualizara este ítem.

3.9 E8a#+ ta--)7&*' %uestra el campo a llenar del examen $ue de)erealizar el medico al paciente $ue asiste a consulta externa.



3.: P-a+ D8 t#%a6;$t&*' %uestra el campo del diagnóstico principal odiagnósticos relacionados $ue el medico encuentra al paciente, adem*s muestrala conclusión de la atención m#dica y las recomendaciones.

3.< O%"#+#! #"&*a! a$-at%&a!' %uestra todas las ordenes $ue el medico

$uiere solicitarle al paciente.

3.<.1 M#"&*a#+t!' (ace referencia a la medicación y forma de aplicación deestos $ue el medico $uiere ordenar al paciente.

3.<.2 P%*#"&&#+t! =8' (ace referencia a los procedimientos $uir+rgicos$ue el medico $uiere ordenar al paciente.

3.<.3 Ot%! !#%,&*&!' (ace referencia a los procedimientos de diagnóstico$ue se realizan en la institución, ejemplo- oct, angiografía, etc.

3.<. I+t#%*+!$-ta' (ace referencia cuando el medico ve la necesidad deremitir al paciente a otra especialidad m#dica.

3.<.5 I+*a6a*&"a"#!' en este ítem el medico asigna los días y motivo por elcual el usuario necesita la incapacidad.

3.> Ot%!' muestra el ítem de eventos no deseados

3.>.1 E,#+t! + "#!#a"!' muestra la opción de asignar eventos $ue (antranscurrido mientras el usuario asiste a consulta externa.

3.10 Nta!' muestra el ítem de nueva nota

3.10.1 N$#,a +ta' muestra la opción para $ue el medico asigne notaspertinentes a epicrisis, informes $uir+rgicos, declaratorias de riesgos, entreotras, pero solo aplica para Consultas de urgencias.

3.11 I6%#!&)+ "# "*$#+t!' en este ítem se muestra de color verde todoslos arc(ivos referentes a la (istoria clínica $ue realiza el medico al usuario $ueasiste por consulta externa.

. RESPONSABLE"ste procedimiento est* )ajo la responsa)ilidad de los m#dicos tratantes.

5. ACTIVIDADES' ! continuación se muestra el proceso de registro de información desde elmomento en $ue el usuario ingresa a consulta m#dica (asta la finalización deesta.



! continuación a)rimos el software Genoma Plus, e ingresamos con el usuarioasignado y la contrasea.

/na vez entremos con el usuario asignado, mostrara el módulo de 01istoriaClínica2, Cli$ueamos el %odulo de 1istoria clínica y le damos clic a la pestaau)icada en la parte superior $ue dice- 0!tención2 como se muestra en la siguienteimagen-



/na vez realizado los pasos mencionados anteriormente, le damos clic a dondedice 0!genda2, nos desplegara una ventana como se muestra en la siguienteimagen3 "n el cuadro de 0Consulta "xterna2 aparecer* asignada todas lasconsultas $ue fueron asignadas para el profesional m#dico en la fec(aesta)lecida.



Como podemos o)servar en la siguiente imagen nos aparecer* las 0consultasprogramadas2 y las 0consultas 4O programadas o prioritarias2, las consultas $uea+n no (an sido atendidas aparecen de color 0almon2 como se muestra en lasconsultas programadas, una vez (an sido atendidas aparecen de color morado.Para atender una consulta, )asta con darle clic al paciente a atender.

/na vez le demos clic al paciente $ue se desea atender, le mostrara la información

relacionada con el paciente, mostrar* una carpeta llamada 0!tención2 como semuestra en la siguiente imagen-



5e damos clic a la carpeta llamada 0!tención2 para desplegar sus opciones comose muestra en la siguiente imagen-



! continuación despu#s de desplegar las opciones del cuadro de 0!tencion2 elprimer ítem $ue se muestra es el de 0Datos de usuario2 al darle clic a ese campo ala derec(a se visualizar* toda la información de los datos personales del usuario$ue acude a consulta externa. Como se puede ver en la siguiente imagen-

"l siguiente ítem es 01istorico de atenciones2, al darle clic al ítem mencionado, ledesplegara a la derec(a la información de todas las consultas $ue (a tenido elusuario en la institución. Ca)e aclarar $ue se visualizar* la información siempre ycuando el usuario (aya sido atendido en la institución. Como se puede o)servar acontinuación-



Despu#s del ítem 01istorico de !tenciones2 tenemos al ítem- 0%otivo de consulta2,al darle clic a este ítem nos saldr* la a la derec(a dos campos a llenar3 unollamado- 0%otivo de consulta2 y el otro 0"nfermedad actual2, en el campo de%otivo de consulta el m#dico de)e llenar la información pertinente por el cual elpaciente (a asistido a la consulta externa. 6 en el campo de enfermedad actual elm#dico de)e llenar la información pertinente a la enfermedad $ue le diagnostica alpaciente. /na vez realizado estos pasos, se de)e proceder a darle clic al )otón

$ue dice- 0Guardar2 como se puede ver en la siguiente imagen-



Despu#s de (a)er terminado de llenar la información correspondiente al ítem de0%otivo de consulta2, se procede al ítem de 0!ntecedentes2, se elige el primer ítemrelacionado a antecedentes $ue es- 07amiliares2, en este ítem se de)e llenar lainformación pertinente a los antecedentes familiares del paciente y se de)eagregar d*ndole Clic al )otón $ue tiene una figura de 0C(ulo2 como se muestra enla siguiente imagen-

NOTA' i el paciente tiene varios antecedentes familiares, se de)en agregar unopor uno.



5uego pasamos al ítem llamado- 01*)itos2, en este ítem aparecer* una serie deopciones, en la primera pestaa llamada- 0P89%"8!2, se muestran los (*)itos deactividad física relacionados al paciente, tam)i#n si consume o no )e)idas a )asede alco(ol o sustancias psicoactivas y se de)en gra)ar d*ndole clic al )otón con elicono de 0c(ulo2, luego se pasa a la pestaa llamada 0"G/4D!2 y se llena lainformación pertinente realizando los mismos pasos mencionados anteriormente y

por +ltimo se pasa a la tercera pestaa llamada- 2!C:9;9D!D 799C!2.

Nta' "s de suma importancia $ue se llene la información de la manera adecuada,como se explica anteriormente.

! continuación podremos ver una imagen donde esta mencionado los pasosmencionados con anterioridad-



/na vez llenada la información correspondiente al ítem 01a)itos2 mencionadoanteriormente, procedemos al ítem llamado- 0!ntecedentes personales2, en esteítem se de)e llenar las patologías asociadas $ue tiene el paciente, por ejemplo3 siel paciente es al#rgico, si el paciente sufre de (ipertensión, entre otros. 5uego seagrega la patología d*ndole 0Clic2 al )otón en forma de 0C(ulo2 como se muestra

en la siguiente imagen-

Nta' i el paciente tiene varias patologías, se de)e de agregar una a la vez.



5uego de (a)er llenado la información correspondiente a los antecedentespersonales, se procede a llenar la información correspondiente al ítem-0Patológicos personales2, en este ítem se de)e seleccionar el tipo de la patología,una )reve descripción de la patología y se procede a darle clic al )otón en formade 0C(ulo2 para gra)ar la patología personal del paciente. "n la siguiente imagense muestra una )reve descripción de la patología personal de un usuario.

Nta' i el paciente tiene varias patologías personales, se de)e agregar una a lavez.



5uego de (a)er llenado la información correspondiente a 0Patológicos personales2citado en el punto anterior, procedemos al ítem de 08evisión !yudas Dx2, en esteítem se visualizar* los ex*menes $ue se le (ayan practicado al usuario $ue acudea consulta, Ca)e aclarar $ue esta opción solo ser* visi)le siempre y cuando elusuario se le (aya realizado un examen de lo contrario no se visualizar*. !

continuación vemos su visualización-



Despu#s de (a)er realizado los pasos anteriores, pasamos al ítem de 0E8a#+Ota--)7&*?@ este campo es muy importante y de)e llenarse de la maneraadecuada y mostrada a continuación-



"n la imagen anterior se muestra el recuadro $ue aparece cuando se le da clic alítem de examen oftalmológico, aparecen < pestaas en el recuadro del examen30"xamen oftalmológico, "xamen oftalmológico, 7ondo de ojo, "voluciones e1istórico2, le damos clic a la primera pestaa llamada- 0"xamen oftalmológico2u)icada en la parte superior como se muestra en la imagen anterior, en esta

pestaa el m#dico de)e llenar la información relacionada con el paciente $ueacude a consulta m#dica. 5uego de (a)er llenado la información necesaria de laprimera pestaa, pasamos a la segunda pestaa tam)i#n llamada- 0"xamenoftalmológico2 como se muestra en la siguiente imagen-

"n la imagen anterior, el m#dico de)e llenar la información pertinente aldiagnóstico del paciente, una vez el medico (aya llenado la información necesariadel examen, pasamos a la siguiente pestaa llamada- 07ondo De Ojo2 como semuestra en la siguiente imagen-



"n la imagen anterior del 07ondo de Ojo2 el m#dico de)e llenar la informaciónpertinente del usuario, una vez llegado a este punto se de)e tener claro doscosas, la primera si el usuario $ue acude a consulta externa es por primera vez, elmedico de)e Guardar la información (asta fondo de ojo como se muestra en la

siguiente imagen-



"n la imagen anterior el medico (a realizado los pasos de llenado correspondientea las pestaas de 0"xamen oftalmolofico y 7ondo de ojo2 despu#s de (a)er llenado los campos de esas pestaas el medico de)e guardar el examen antes decontinuar, para esto se de)e dar 0Clic2 al )otón u)icado en parte superior llamado

0Gra)ar2 $ue tiene una imagen de un dis$uete &4ótese la imagen anterior'.

NOTA' el campo de 0"voluciones2 se de)e llenar cuando el usuario ya (a sidoatendido con anterioridad y se le (a realizado el examen oftalmológico ya $ue elsistema guarda el (istórico de atenciones $ue se le (a realizado al usuario. !continuación se muestra el campo de 0"voluciones2.



"n la imagen anterior se llena la descripción de la evolución $ue (a tenido elpaciente desde su +ltimo examen realizado, una vez ingresado la descripción seprocede a darle clic en el )otón 0Gra)ar2 como se puede o)servar en la imagenanterior2.

/na vez el medico (aya terminado de llenar toda la información referente al ítem

de 0"xamen oftalmológico2 y (a)erlo 0Gra)ado2, el examen pasar* a la pestaa01istórico2 como se muestra a continuación-



/na vez se (aya realizado el examen oftalmológico, procedemos a darle clic alítem de 0Plan Dx y :erap#utico2 como se muestra en la siguiente imagen-



"n el plan diagnóstico y terap#utico el m#dico de)e agregar el diagnosticoprincipal del paciente $ue acude a consulta.

PARA TENER EN CUENTA' el diagnostico principal el usuario medico puede

)uscarlo de dos formas. 5a primera es ingresando el código C&#10@ la segunda esdarle clic al campo $ue dice- 0Dx Principal2 y permitir* )uscarlo por nom)re y seselecciona el nom)re y el sistema lo cargara. "jemplo- el código Cie=> dePt#%&7&+ es 1==>, si agregamos ese código el sistema autom*ticamentedetectar* el diagnostico relacionado con el código 9ngresado.

Despu#s de (a)er colocado el Diagnostico principal, se de)e escoger el 0:ipo Dx2,aparecen tres opciones- 0Confirmado 4uevo, Confirmado 8epetitivo, e 9mpresiónDx2, se elige la opción de 0Confirmado 4uevo2 cuando el usuario es por Primeravez, si el usuario ya (a sido atendido con anterioridad en la institución se elige laopción de 0Confirmado 8epetitivo2. Como se muestra en los recuadros de laimagen anterior.

! continuación despu#s de (a)er seleccionado el o los diagnósticos relacionadosse de)e llenar la información correspondiente a- 0Conclusión de la atención2 y las08ecomendaciones2 como se muestra en la siguiente imagen-



/na vez terminado de llenar la información se le da al )otón 0Guardar2 como semuestra en la imagen anterior.

Nta' "s muy importante $ue una vez realizado todos los pasos mencionadosanteriormente se 0Guarde2 el plan Dx y terap#utico $ue es el ítem $ue cierra como

tal la (istoria clínica del paciente.

i una vez se (a guardado la (istoria y necesita editar algo, le de)e dar clic al)otón $ue dice- 0!)rir 1c2 para así poder editar la información deseada, una vez laedite, nuevamente de)e darle 0Guardar2 para cerrar la (istoria.

/na vez terminado de llenar la información pertinente al ítem de 0Plan Dx yterap#utico2, procedemos a la carpeta de 0Ordenes %edicas !m)ulatorias2, aldarle clic a esta carpeta se desplegar* una serie de opciones- 0%edicamentos,Procedimientos ?x, Otros ervicios, 9nterconsulta, e incapacidades2, los ítem $ueno se (an mencionado es por$ue no aplican a la institución. ! continuación semuestra el ítem de 0%edicamentos2-

"n la imagen anterior el m#dico de)e agregar los medicamentos $ue el pacientenecesita. 5os medicamentos pueden )uscarse por principio activo por su nom)regen#rico. "n la parte $ue dice- 0Dosis de frecuencia2, el medico de)e agregar laforma en $ue se aplicar* el usuario el medicamento, la duración y la cantidad,



am)as est*n dadas en 0Dias2. i se tiene una o)servación respecto almedicamento se de)e agregar, luego se le da clic al )otón- 0!dicionar2.

NOTA' i el medico desea solicitarle al usuario varios medicamentos, de)eagregar uno a uno.

! continuación en la siguiente imagen, tenemos el ítem de- 0Procedimientos ?x2,en este ítem es donde el medico si necesita solicitarle alg+n procedimiento$uir+rgico al usuario, lo )usca por su nom)re, agrega la cantidad y si tiene algunao)servación para el procedimiento se la agrega y le da clic al )otón $ue dice-0adicionar2 como se muestra en la siguiente imagen-

NOTA' i son varios procedimientos ?x se de)en agregar uno por uno.

Despu#s de (a)er realizado los pasos anteriores, tenemos el siguiente ítem $uees- 0Otros servicios2, en este ítem, es donde el m#dico le manda al pacienteprocedimientos como OC:, @iometrías, etc. i tiene alguna descripción so)re elprocedimiento se agrega y le da clic al )otón 0!dicionar2, si son variosprocedimientos a mandar se de)e agregar uno a uno, como se muestra en lasiguiente imagen-



/na vez terminado el paso mostrado anteriormente tenemos el ítem de-09nterconsulta2 como se muestra en la siguiente imagen-



"n la imagen anterior referente al ítem de interconsulta, es donde el medico remiteal paciente a otro especialista de la institución &en caso de ser necesario'. "lige laespecialidad del m#dico a donde se va a remitir, se elige si es prioritaria o no, y enel campo en )lanco $ue dice- 0Detalle2 se de)e agregar toda la descripción por el

cual se desea remitir al paciente. /na vez (ec(o estos pasos, se de)e dar clic al)otón $ue dice- 0Gra)ar2 u)icado en la parte superior como se muestra en laimagen anterior.

! continuación en la siguiente imagen tenemos el ítem de- 09ncapacidades2 en esteítem, es donde el medico podr* realizar la incapacidad al usuario en caso $ue estela necesite.



"n la imagen anterior se muestran los campos de- 0"P2 $ue es la entidad a la$ue pertenece el usuario, el m#dico no de)e seleccionar esta opción de)ido a $ueel sistema trae la entidad del usuario. Despu#s tenemos el campo de- 0:ipo deenfermedad2, en este campo se de)e elegir la opción de- 0"nfermedad General2,

luego est*n los campos fec(a de inicio $ue es la fec(a donde inicia la incapacidady la fec(a final, se puede agregar el n+mero de días y el sistema calcula la fec(afinal. e elige el tipo de incapacidad si es am)ulatoria o de 1ospitalización, ennuestra institución todos los procedimientos son 0!m)ulatorios2. 5uego tenemos elcampo de si es 0Prorroga2 o no. !gregamos el nom)re de la patología y lao)servación por el cual se da la incapacidad y se le da clic al )otón en la partesuperior $ue dice- 0Gra)ar2 como se muestra en la imagen anterior.

Despu#s de (a)er realizado los pasos mencionados anteriormente, pasamos a lacarpeta de 04otas2, en esta carpeta al darle clic nos desplegar* un ítem llamado04ueva nota2, en esta nota solo estar* activa cuando el paciente asista por

/rgencias.

"l m#dico de)e seleccionar el tipo de nota, si es epicrisis o otra nota la $ue le va arealizar, en el campo de nota clínica agrega la descripción deseada y le da clic al)otón 0Guardar2.



/na vez realizado todos los pasos mencionados anteriormente, realizamos el+ltimo paso $ue es la impresión de todos los documentos relacionados con la(istoria clínica $ue el medico (a realizado al paciente $ue acude a consultaexterna. Para ello se de)e dar clic al ítem de 09mpresión Documentos2 como se

muestra en la siguiente imagen-



"n la imagen anterior se mostrar* de color verde todos los documentos referentesa la (istoria clínica $ue tiene el paciente $ue el m#dico le (a realizado la consulta.

"l paso a seguir es dejar c(uleado la parte $ue dice- 01istoria clínica Consulta"xterna2 ya de 01istoria clínica consulta externa &control'2 se desAc(ulea. 6 secam)ia en la parte inferior a la forma- 09mpresora2 como se muestra en el recuadrode la imagen anterior y por +ltimo se da clic al )otón superior $ue dice- 09mprimir2,de esta manera se imprimir* la (istoria clínica del usuario.

OBSERVACION' "s de suma importancia $ue el medico realice todos los pasospertinentes mostrados con anterioridad en esta guía para garantizar la creación dela (istoria clínica de forma legal y concisa, el medico se (ace responsa)le delllenado de información pertinente a la (istoria clínica.

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