Guía de manejo de ictericia obstructiva - … · Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada ... 3...

Guía de manejo de ictericia obstructiva

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Guía de práctica clínica.

Manejo de ictericia obstructiva en el adulto

2009

Miembros del Equipo Técnico Interdisciplinario ETI a cargo del desarrollo de la guía:

Coordinador: Juan Manuel Lamot

Miembros del ETI:

Daniel Correa

Javier Areta

Javier Sanchez Alipio

Revisión Externa:

Molini Walter Juan

Comité Docencia e Investigación

Hospital Provincial Neuquén. Dr. Castro Rendón.

Servicio de Cirugía Sector de Hepatobiliopancreas


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Índice as

Introducción.....…………………………………………………………….3-4

Objetivos …...………………………………………………………………5

Metodología...……………………………………………………………. 5-6

Tabla de Preguntas clínicas………………………………………………..7

Tabla de Recomendaciones preliminares………………………………. 8

Propósito y objetivo general de la guía ………………………………......9

Población diana…………………………………………………………….. 9

Población de usuarios……………………………………………………... 9

Beneficios sanitarios esperados …………………………………………. 9

Planteamiento del problema………………….……………………....10-16

Síntesis de la evidencia ……………………………………………...17-21

Anexos…………………………………………………………..………22-23

Bibliografía……..…………………………………………………….…24-26


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Introducción:

La ictericia constituye la traducción clínica de la acumulación de pigmento biliar en el organismo que le confiere a la piel y a las mucosas una coloración amarillenta.

Se define cuando la bilirrubina plasmática es superior a 2mg/100ml.y puede deberse a un aumento de la fracción conjugada, de la no conjugada o de ambas.

En la práctica quirúrgica, la causa más frecuente de ascenso de la bilirrubina es la obstrucción biliar. La ictericia “quirúrgica” puede diferenciarse de otros factores etiológicos por medios relativamente simples en aproximadamente el 80% de los casos, los restantes exigen un conocimiento complejo del metabolismo y excreción de los pigmentos biliares.

Clásicamente la presentación más frecuente está dada por el paciente ictérico por colestasis tumoral o litiásica, aunque en la actualidad, se describen formas más sutiles de obstrucción.

Es esencial un estudio ordenado para instituir la terapia apropiada en forma oportuna. La variedad de exámenes diagnósticos y opciones terapéuticas que existen actualmente hace imperioso que el manejo del paciente con ictericia obstructiva sea conducido en forma racional.

Los avances en la comprensión de los procesos patológicos y de las técnicas diagnósticas han puesto a disposición del médico una gran variedad de procedimientos de investigación prequirúrgica.

La elección del método apropiado para cada caso depende, en gran medida, de la disponibilidad de los distintos centros de trabajo.


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Sin embargo, es necesario desarrollar un enfoque sistemático, en particular para los síndromes clínicos comunes, para optimizar el uso de las distintas técnicas y lograr un equilibrio entre el objetivo de un diagnóstico correcto y el abuso de estudios que, a menudo son invasivos y costosos.

La evaluación preoperatoria es importante ya que permite planificar una estrategia terapéutica que tome en cuenta factores tales como la condición general del paciente, la presencia de una enfermedad benigna o maligna, la extensión de la misma, decidir si es pasible o no de tratamiento quirúrgico, o si debe recurrirse a técnicas endoscópicas o percutáneas.

Durante la última década la progresiva habilidad para visualizar el árbol biliar y facilitar la evaluación diagnóstica de éstos pacientes ha llevado al desarrollo de algoritmos de manejo clínico, asimismo, el advenimiento de nuevas técnicas mininvasivas para acceder al tracto biliar han impulsado una reevaluación de los principios terapéuticos existentes para pacientes con obstrucción biliar.

La mayoría de los métodos diagnósticos actuales se basan en imágenes, sin embargo, hay otros que aún son de gran importancia en la evaluación inicial de estos pacientes.

La importancia de la correcta caracterización de este cuadro clínico radica en los efectos tóxicos de la bilirrubina para el organismo, generando cuadros de respuesta inflamatoria que repercuten en distintos órganos, como por ejemplo insuficiencia renal, insuficiencia hepática, bacteriemias por traslocación de gérmenes de la flora intestinal, alteraciones cardiacas y neurológicas. Actuar en consecuencia se manifiesta como un beneficio para el paciente y de esa manera poder resolver la patología de base sin mayores riesgos. (24,25)


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Objetivos 1. Seleccionar en forma racional los métodos de diagnóstico más apropiados para este síndrome. 2. Sistematizar la utilización de las distintas técnicas diagnósticas para mejorar resultados. 3. Lograr, a través de esta sistematización, un diagnóstico acertado y un tratamiento correcto. 4. Disminuir el riesgo para el paciente con el uso de métodos diagnósticos invasivos.

Metodología

Esta guía se elaboró a través de un proceso de adaptación de guías internacionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estándares metodológicos propuestos por la Colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: la definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial.

Niveles de evidencia

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

• 1++ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

• 1+ Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

• 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.

• 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.

• 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.

• 4 Opinión de expertos.


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GRADOS DE RECOMENDACIÓN SIGN

• A Al menos un Metanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

• B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ ó 1+.

• C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

• D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato bilio-digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.


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Tabla de Preguntas Clínicas

En base a la aplicación de los Criterios de Adaptación a cada Pregunta Clínica (PC), según el análisis de la evidencia y recomendaciones efectuado mediante la Tabla de Guías/RS, se efectuó la siguiente categorización de las Preguntas.

Tabla 1. Categorización final de las PC sobre la base de la evidencia contenida en GPC y RS

Preguntas Clínicas 1 ¿Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por

imagen inicial?

2 ¿En qué paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?

3 ¿En qué paciente con IO se debe realizar CPRM?

4 ¿En qué paciente con IO está indicado realizar CPRE?

5 ¿En qué pacientes con IO está indicado realizar CPTH?


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Tabla de Recomendaciones Preliminares

Nº Recomendaciones Fuerza de recomendación

1 Ante un cuadro de ictericia con manifestación clínica y laboratorio compatible con obstrucción, el primer método por imagen deberá ser una ecografía hepatobiliopancreática.

A

2 En pacientes con cuadro clínico laboratorio y ecografía sugestiva de patología neoplásica se deberá realizar TAC Dinámica con triple fase Arterial Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada biliopancreática para una correcta caracterización diagnostica

A

3 En pacientes con parámetros clínicos y bioquímicos de colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar evidente pero sospechada, con o sin vesícula biliar se debería realizar colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar la anatomía de la vía biliar.

A

4 En pacientes con patología obstructiva baja evidenciado por otro método diagnostico sin importar la etiología, con signos clínicos y bioquímicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfunción hepática tiene indicación formal de CPRE con fines terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.

A

5 En pacientes con patología obstructiva alta evidenciado por otro método diagnostico sin importar la causa etiológica, con signos clínicos y bioquímicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfunción hepática tiene indicación de drenaje biliar percutáneo con fines terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.

B


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Propósito y Objetivo General de la guía

Esta guía tiene como propósito sistematizar la práctica diagnóstica en el manejo de la ictericia obstructiva en todos los hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén.

Orientar al cirujano general al médico clínico o médico general en el uso correcto de los métodos de estudios ayuda a caracterizar la enfermedad y las causas de la misma, para una correcta terapéutica sin exponer al paciente a estudios innecesarios y hasta en ciertas oportunidades riesgosos, teniendo en cuenta que la realización de los mismos sin sentidos pueden generar gastos los cuales pueden ser diseccionados hacia otros fines. Evitar traslados innecesarios, y direccionar derivaciones oportunas. Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas diagnósticas de esta patología y mejorar la precisión diagnóstica.

Población diana

La población diana está constituida por pacientes adultos mayores de 14 años con cuadro de ictericia obstructiva que requieren atención en el sistema de salud de la provincia

Población de usuarios

El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales con actividad asistencial en hospitales y centros de atención periférica del Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén

Beneficios sanitarios esperados

1-Mejorar la precisión clínica diagnostica de las ictericias obstructivas

2-Evitar la realización de estudios de mayor complejidad innecesarios.

3-Evitar derivaciones innecesarias para la realización de estudios de mayor complejidad desde los hospitales de menor complejidad.

4-Evitar el inicio de tratamiento invasivos innecesario y riesgosos.


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5-Mejorar la solicitud de la TAC helicoidal o multicorte, evitar realización de tomografías no dinámicas, de CPRE, y de CPRM innecesarias.

Planteamiento del problema

Diagnóstico

Factores clínicos y laboratorio

Frente a un paciente con cuadro de ictericia el examen del mismo comienza con una exhaustiva anamnesis sobre antecedentes personales y familiares, con un interrogatorio dirigido de acuerdo con el nivel sociocultural del paciente.

Un examen físico completo detallado buscando signos característicos y patognomónicos.

Los síntomas iniciales que deben alertar a la práctica médica hacia una enfermedad hepatobiliopancreática de características biliar obstructiva, que requiera una intervención invasiva para su caracterización y posterior resolución son:

Ictericia

Dolor abdominal en hipocondrio derecho

Anorexia

Fiebre

Pérdida de peso

Debilidad generalizada

Prurito

De esta manera evaluando la epidemiología los signos, síntomas, un correcto examen físico, y correlacionándolo con tiempo de evolución es posible llegar a interpretar si el cuadro es agudo o crónico si es de procedencia benigna o maligna. 10.11.13.14.21


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Estudios diagnósticos para visualización de la vía biliar.

Métodos invasivos

• Colangiografía retrograda endoscópica • Colangiografía transparietohepática

Métodos no invasivos

• Ecografía • Tomografía axial computarizada • Colangioresonancia

El uso racional de estos métodos diagnósticos, es el fin común de esta guía logrando como optimizar recursos y disminuir riesgos para el paciente.12.12.14.1.2.4.15

Ecografía Hepatobiliopancreática

La litiasis es la principal causa de obstrucción y dilatación de la vía biliar en nuestro medio, y el reconocerla no parece ser muy dificultoso a manos de un buen operador en ultrasonido, sin embargo, solo en un 70 a 80 % de los pacientes hay dilatación de los conductos biliares. A veces el tiempo transcurrido entre la obstrucción y la dilatación de la VB es insuficiente para detectarla en una primera evaluación. Algunos estudios en lugares con amplia difusión del ultrasonido muestran valores predictivos altos en determinar la causa de obstrucción en pacientes con vías biliares dilatadas. Sin embargo, las comparaciones formales, acuciosas y actualizadas entre el diagnóstico por ultrasonido abdominal y por CPRM, usando ERCP o cirugía como estándar, muestran sensibilidad y valores predictivos positivos mejores para esta última modalidad. La identificación de escenarios clínicos para las indicaciones de CPRM y de sus limitaciones es muy importante y ha sido enfatizado en recientes estudios. Por otra parte el ultrasonido convencional focalizado a la vía biliar, asociado a una prevalencia moderada de la enfermedad, a una sospecha clínica fundada y a un buen entrenamiento del operador puede disminuir los costos del algoritmo de estudio de pacientes con sospecha de colédoco litiasis u obstrucción de otra causa, colaborando en seleccionar más acuciosamente aquellos pacientes que se debieran referir a RM de


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hígado o páncreas y CPRM o a ambos; lo cual involucra más tiempo y recursos. El diagnóstico de presencia y causa de obstrucción es clave en el algoritmo de trabajo en pacientes con sospecha de obstrucción de la vía biliar (VB). El ultrasonido (US) es una de las herramientas con mayor sensibilidad (S) y especificidad (E) en el diagnóstico de la dilatación de los conductos biliares. La sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP) del ultrasonido en el diagnóstico de colédoco litiasis antes de la cirugía varía según autores y equipamiento, siendo inferior al de la colangiopancreatoresonancia (CPRM) y al de la colangiografía endoscópica retrograda (ERCP); sin embargo su especificidad es bastante similar a estas dos modalidades diagnósticas. Por otra parte, su uso, se asocia a rapidez, ausencia de radiación y bajo costo Una clave para el diagnóstico de obstrucción es una adecuada evaluación, con especial atención a la zona de transición entre la vía biliar dilatada y la zona no dilatada o el conducto no visualizado, independiente de la modalidad o técnica de estudio. 3.10.1.21 Tomografía Axial Computarizada Dinámica.

La tomografía computarizada del abdomen con sustancia de contraste endovenosa es útil para evaluar la posible obstrucción del tracto biliar. La tomografía computarizada helicoidal o permite detectar lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografía y es especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas intestinal dificulto la misma. Por otra parte, permite objetivar, en patología neoplásica, el grado de invasión de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad. La tomografía helicoidal proporciona la información más confiable de la estatificación, y se asocian con los índices más altos de sensibilidad y de especificidad. Combinando la administración de contraste intravenoso en bolo puede proporcionar, información útil con respecto al compromiso local y a distancia

Las imágenes deben comprender cortes finos durante la fase arterial, venoso, y parenquimatosa. La visualización de estas diversas fases permite la detención de la invasión del tumor en estructuras


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arteriales, venosas, órganos adyacentes, como la evaluación para la linfadenopatía local y metástasis a distancia La angiografía-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y especificidad mayores que generaciones previas de tomógrafos presentando series mas bajas de falsos negativos para la estatificación de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la resecabilidad.

Evalúa satisfactoriamente la enfermedad distante (las metástasis hepáticas, metástasis linfáticas a distancia y metástasis peritoneales) invasión de órganos adyacentes con excepción del duodeno y también la invasión vascular.1.2.3.10.12.16.21

Colangiopancreatoresonancia magnética nuclear

La CPRM muestran una buena correlación y concordancia entre observadores al evaluar la VB y la presencia de litiasis ya que puede reproducir imágenes colangiográficas en cortes gruesos y en una sola adquisición, además se puede hacer estudios con cortes finos y dinámicos a nivel de la papila, que requieren menos tiempo de trabajo para el radiólogo, obteniendo similares resultados que la ERCP. Es frecuente recurrir a secuencias adicionales y uso de medio de contraste con el objeto de evaluar en forma completa la zona de transición. La terminación abrupta del conducto es un signo de alta sospecha de malignidad, en cambio una reducción gradual del calibre se correlaciona más con un proceso benigno como causa de obstrucción.

De aquí la importancia de adicionar imágenes convencionales de RM a la CPRM para el diagnóstico de enfermedades pancreatobiliares, siendo la CPRM, actualmente el paso previo a la ERCP en la caracterización de lesiones pancreáticas obstructivas. Los mejores resultados obtenidos con la CPRM se encuentran en las vías biliares dilatadas. Se ha publicado desde un 91% de efectividad en el diagnostico de la patología biliar en vía biliar dilatada, reduciéndose al 40% en vía biliar fina. Dentro de las limitaciones de la CPRM, se encuentra el que la bilis no tiene la exclusividad de resonar con estas características. Cualquier fluido corporal estático o de bajo flujo, en la etapa de relajación de T2, como por ejemplo contenido


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intestinal, ascitis o quistes; presentara igual intensidad, pudiendo quitar resolución al estudio. Una segunda limitación es que la presencia de sangre, proteínas, aire o detritus podrán simular estenosis o confundir con diagnostico de litiasis. Otra limitación de la CPRM comparada con los métodos invasivos es la imposibilidad de realizar en el mismo acto el tratamiento de la patología en estudio. La CPRM no remplaza a la colangiografía retrograda endoscópica y a la colangiografía transparietohepática cuando este indicado simultáneamente un tratamiento de desobstrucción biliar, pero si puede disminuir las indicaciones de métodos invasivos para el diagnostico. La CPRM podría tener indicación como primer paso antes de una intervención endoscópica o percutánea, con el fin de objetivar la altura y extensión de una lesión y aconsejar la vía de acceso. También podría ser una interesante indicación en los casos con alteraciones de las enzimas hepáticas y síntomas del abdomen superior. La demostración de una vía biliar normal descartaría la necesidad de otro tipo de estudios invasivos. 21 Colangiopancreatografía retrograda endoscópica: El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue revolucionado por la introducción de este método hace mas de 25 anos. Desde aquella temprana comunicación, la instrumentación y la tecnología de este procedimiento han sido mejoradas y su uso se ha vuelto estándar. La colangiografía retrograda endoscópica (CRE) es un procedimiento endoscópico y radiológico combinado que permite la inspección del duodeno y de la región periampular así como la intubación directa y la visualización radiológica de los conductos biliar y pancreático. Esta indicada para una modalidad terapéutica, ya que proporciona acceso a los conductos biliar y pancreático de forma directa. Los procedimientos que pueden realizarse incluyen la papilotomía, la extracción de cálculos, la dilatación de una estenosis y la ubicación de un stent. En pacientes con anatomía gastroduodenal conservada el porcentaje de éxito en la canulación del conducto se aproxima al 98%.


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Las complicaciones de la CPRE incluyen pancreatitis, colangitis y hemorragia. La mortalidad ronda el 0,2%. 1, 3, 5 8.16.21 Colangiografía percutánea transhepática La primera colangiografía percutánea transhepática fue realizada en 1921 por Burckhardt y Muller. En 1937 Huard y Do- Xuan- Hop rellenan el árbol biliar mediante la introducción de sustancia de contraste a ciegas, por vía transparietohepática percutánea (CPT). En la Argentina, Goni Moreno desarrollo gran experiencia con este procedimiento, presentando sus trabajos a la Academia Argentina de Cirugía. Con la incorporación del intensificador de imágenes y televisión en 1962, Recién en 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chiba, Japón, inventan una aguja metálica de gran flexibilidad y pequeño calibre, que se emplea actualmente. La gran difusión que adquiere el empleo de la aguja de Chiba se debe a los trabajos y publicaciones de Okuda y col. en 1974. Es así como en la actualidad, la CPT con aguja de Chiba es un método invasivo, rápido, sencillo, seguro y con un porcentaje mínimo de complicaciones. Permite visualizar todo el árbol biliar en el 98% de los pacientes que presentan dilatación de los conductos biliares y en el 75% de aquellos que no tienen dilatación de sus vías biliares. Debido al empleo de la Colangiografía retrograda endoscópica (CRE), las indicaciones de la CPT han disminuido en los últimos años, quedando reservadas para el estudio de la vía biliar proximal en las lesiones iatrogénicas o tumorales altas de la vía biliar, en los fracasos o imposibilidad técnica de la CRE –operaciones derivativas gástricas, papila incanulable y como primer paso para la colocación de drenajes o prótesis por vía percutánea en la vía biliar. Harbin y col. en un estudio donde recopilo la experiencia de varias instituciones, observo una tasa de complicaciones del 3,28% en 3596 casos. La mortalidad atribuida al método fue del 0,14%. En lo que respecta a las imágenes obtenidas con estos métodos, la obstrucción maligna completa se caracteriza por una finalización abrupta del conducto. El extremo opacificado del árbol biliar es frecuentemente de contorno irregular y puede presentar un aspecto de punta de lápiz o ser excéntrico y ulcerado. En los casos de estenosis benignas –por ejemplo iatrogénicas- la estenosis se encuentra centrada y con contornos regulares.


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Por el contrario, cuando la obstrucción se debe al enclavamiento de un calculo, el extremo distal de la columna de contraste puede mostrar una convexidad como consecuencia de la muesca producida por el lito. En los casos de obstrucción incompleta, la constricción maligna puede ser excéntrica con respecto a la dilatación proximal, presentar varios centímetros de longitud y puede acompañarse de una desviación hacia la izquierda del conducto común. Por el contrario, las estenosis benignas se caracterizan por la presencia de un estrechamiento progresivo, concéntrico con respecto a la dilatación proximal y de escasa longitud. La altura de una obstrucción frecuentemente ayuda a determinar su etiología.16,21 Ecoendoscopía: La utilización de la ecografía transendoscópica ha permitido mejorar el estudio de la patología en el colédoco distal y evaluar en caso de tumores su invasión, siendo este un buen procedimiento para evaluar su resecabilidad. En esta era de reducción de costos, debemos evaluar por completo el papel de esta técnica en el manejo global del paciente con ictericia obstructiva. 16


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Síntesis de la evidencia y recomendaciones

A continuación se presenta la síntesis de la evidencia contenida en las GPC y RS seleccionadas para el proceso de adaptación que responde las PC Nº 1, 3, 4 y 5 así como las Recomendaciones correspondientes a cada una de las preguntas.

Diagnóstico

Pregunta clínica Nº 1:

¿Ante un paciente con IO cual es el estudio diagnostico por imagen inicial?

Síntesis de la Evidencia:

La ecografía de abdomen hepatobiliopancreática se deberá realizar de rutina en los pacientes con cuadro de ictericia obstructiva, pudiendo diferenciar si la causa es de origen alta o baja, siendo el límite por arriba del colédoco supra duodenal. Este estudio es fundamental para el algoritmo diagnostico. Es un estudio económico con buenos índices de sensibilidad y especificidad para el primer estudio diagnóstico.

Bibliografía: 1,2,3,4,13,16,18,21

Evidencia 1++

Grado Recomendación

A

Ante un cuadro de ictericia con manifestación clínica y laboratorio compatible con obstrucción, el primer método por imagen deberá ser una ecografía hepatobiliopancreática.

Diagnóstico:


¿En qué paciente con IO se debe realizar TAC multicorte?


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La TAC helicoidal (simple o multicorte) tiene alta sensibilidad para la detención del cánceres bliopancreático, obteniendo imágenes después de la inyección rápida de material yodado (140-150ml a 4-5ml por segundo) Esta técnica es apropiada para aquellos tumores pancreáticos isointensos con relación al parénquima el tumor relativamente hipovascular es mejor detectado durante la fase parenquimatosa pancreática, aproximadamente 35-50sec después del principio de inyección del medio de contraste

En relación a las metástasis del hígado se realzan más durante la fase venosa portal aproximadamente 60-70 segundos después el principio de la inyección del medio de contraste.

El uso del agua como contraste oral el agente ha demostrado ser útil para la detección de los tumores hipervasculares de células del islote que se sitúan en la pared duodenal, logrando un buen contraste entre tumor y el lumen del duodeno.

Se realizan cortes de 2,5 a 3mm durante la fase pancreática y durante el la fase portal venosa, con cortes de 5.0mm a nivel hepático y para cada fase se reconstruye a la mitad de ese grosor.

La angiografía-TAC con multicanal tiene valores de sensibilidad y especificidad mayores que generaciones previas de tomógrafos. Presentando series más bajas de falsos negativos para la estatificación de pacientes en situaciones fronterizas con respecto a la resecabilidad.

Evalúa satisfactoriamente la enfermedad distante (las metástasis hepáticas, metástasis linfáticas a distancia y metástasis peritoneales)

Invasión de órganos adyacentes con excepción del duodeno y también la invasión vascular. Las linfadenopatías se consideran metastáticos si el diámetro axial era >1cm.

Es por eso que en pacientes con Ictericias obstructivas tumorales tanto baja como alta caracterizada ya sea por ecografía previa por colangiopancreatoresonancia magnética o incluso con Colangiografía percutánea, deberá realizarse una TAC multicorte de la encrucijada biliopancreática con correcta evaluación del eje mesentérico, el


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pedículo portal, metástasis hepáticas, linfoganglionares regionales y peri aórticas

Bibliografía:1,2,3,4,13,16,17,18,21,30

Evidencia 1++


A

En pacientes con cuadro clínico laboratorio y ecografía sugestiva de patología neoplásica se deberá realizar TAC Dinámica con triple fase Arterial Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada biliopancreática.

Diagnóstico


¿En qué con IO se debe realizar CPRM?


En aquellos casos en que la ictericia tiene parámetros bioquímicos de colestasis obstructiva con clínica y antecedentes favorables la Colangiopancreatografía por resonancia magnética tiene una alta sensibilidad y especificidad para el correcto diagnostico del nivel de la obstrucción y el diagnostico etiológico. Sensibilidad y especificidad desde 70%–96%

Bibliografía: 3,4,19,9,8,10,11,13,16,17,18,19,21

Nivel de evidencia: 1++


A

En pacientes con parámetros clínicos y bioquímicos de colestasis, sin evidencia de causa obstructiva biliar evidente pero sospechada, con o sin vesícula biliar se debería realizar colangiopancreatorresonancia, con el fin de evaluar la anatomía de la vía biliar.


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Diagnóstico


¿En qué paciente con IO está indicado realizar CPRE?


ERCP es un procedimiento sobre todo terapéutico para el manejo las enfermedades pancreático biliares, no tiene indicación previa a la colecistectomía programada, es eficaz para el paliación de la obstrucción biliar maligna. Los stents metálicos son el mejor recurso para paliar la ictericia obstructiva en pacientes con ictericia obstructiva irresecable con mas de seis meses de sobreviva que los stents plásticos los cuales suelen tener mayor índice de obstrucción pasados los cuatro meses de colocados.

No tiene indicación formal en el diagnostico de ictericias obstructivas bajas, debido a la alta morbilidad y mortalidad. El empleo de este método deberá ser utilizado como tratamiento temporizado en pacientes con cuadros de hiperbilirrubinema mayor de 10 mg/dl, con colangitis y con aquellos que presentan alteraciones en la función hepática esto serviría como puente para mejora del estado metabólico del paciente, completando posteriormente una correcta estatificación con exámenes complementarios.

El fin es paliar la ictericia para una resolución definitiva ya sea un stent metálico, definitivo o cirugía. En pacientes con buen estado general y con bilirrubina menor de 10 mg/dl sin disfunción hepática y sin colangitis estaría indicado realizar una correcta estatificación con TAC y luego evaluar la cirugía paciente.

Bibliografía. 1,2,3,5,19,8,12,14,17,18,19,7,11,21,25, 27

Nivel de evidencia: 1+


En pacientes con patología obstructiva baja evidenciado por otro método diagnostico sin importar la etiología, con


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A signos clínicos y bioquímicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfunción hepática tiene indicación formal de CPRE con fines terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o definitivo.

Diagnóstico


¿En qué pacientes con IO está indicado realizar CPTH?



A

En pacientes con patología obstructiva alta evidenciado por otro método diagnostico sin importar la causa etiológica, con signos clínicos y bioquímicos de colestasis (bilirrubina mayor de 10 mg/dl), con colangitis o con disfunción hepática tiene indicación de drenaje biliar percutáneo con fines terapéuticos ya sea temporizador, paliativo o definitivo

El drenaje biliar de rutina tiene indicación en pacientes con cuadro claro de ictericia obstructiva progresiva, colangitis, o con insuficiencia hepática. En aquellos pacientes con diagnostico de ictericia obstructiva alta vista por ecografía con algunos de estos factores de riesgo, al realizar la punción de la vía biliar se contrasta la misma y se evidencia el nivel de obstrucción y las características de la misma pudiendo acercar el diagnostico definitivo, siempre se dejara un drenaje en la vía biliar ofrecido solo a la vía biliar y en lo posible realizar la progresión de la estenosis y el drenaje biliar interno externo ofrecido al duodeno.

Bibliografía: 1,2,3,4,7,9,11,12,,18,19,21, 27,28,32,33

Evidencia: 1-


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Clínica

Ecografía Laboratorio Factores

Hepatobiliopancreática bioquímicas de colestasis

Presunción diagnóstica Presunción diagnostica

Patología maligna patología benigna

Interconsulta Cirujano Derivación a centro especializado General

Ictericia Obstructiva Neoplásica

Vía Biliar dilatada Vía Biliar no dilatada CPRM


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Alta Bilirrubina Total > de 10 mg/dl Drenaje percutáneo

Transparietohepático

Bilirrubina Total < de 10 mg/dl Colangioresonancia

Angioresonancia

Resonancia Magnética Nuclear

O

TAC multicorte y

colangioresonancia

Baja

Bilirrubina Total > de 10 mg/dl CPRE fines descompresivo o

eventual cirugía

Bilirrubina Total < de 10 mg/dl TAC Multicorte triple fase Arterial

Venosa Parenquimatosa de la

biliopancreática


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Bibliografía

1. Prof DR. Mariano Giménez Procedimientos Paliativos en las neoplasias biliopancreaticas Relato oficial Revista Argentina de cirugía Edición especial Año 2007 Nº Espacial

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Guía de manejo de ictericia obstructiva - … · Venosa y Parenquimatosa de la encrucijada ... 3...

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