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GUIAS PARA LA PRÁCTICA CLINICA.

MODULO DE CIRUGIA DE LA MANO.

UMAE . LOMAS VERDES. IMSS.

2007.

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LESIONES DE LA PUNTA DIGITAL. INTRODUCCIÓN: Es la lesión traumática mas frecuente de la mano. Consiste en la contusión, herida, aplastamiento ó amputación de la punta digital, la cual se encuentra constituida por el pulpejo. La uña y /o la falange distal. Los dedos mas afectados son el dedo medio, el dedo anular y el índice, la primera causa es accidente laboral y en menor numero, los accidentes del hogar y recreativos, no existen factores heredo familiares importantes, el factor epidemiológico son las actividades laborales eminentemente manuales y con el uso de herramienta y /o maquinaria. DIAGNOSTICO: El diagnostico se efectúa por el antecedente traumático de la lesión a nivel de la punta digital, por medio de la inspección y palpación de la lesión, mediante radiografía antero posterior y oblicuo de la mano afectada y en su caso, radiografía lateral del dedo afectado. Es útil diferenciar entre lesiones de una estructura ya sea pulpejo, uña ó falange distal, lo mas frecuente, son las lesiones mixtas, por aplastamiento, las amputaciones parciales y totales. TRATAMIENTO: Las lesiones de tipo contusión será tratamientos sintomático con analgésico y férula antialgicas, las heridas de tipo cortante de uña y pulpejo requerirán suturas quirúrgicas, las fracturas de la falange distal de tipo estable requerirán ferulización y las inestables osteosintesis con clavillo kirschner, las lesiones de pulpejo en caso de perdida requerirán injertos de espesor total de piel ó plastias de pulpejos con colgajos locales, las amputaciones totales requerirán remodelación quirúrgica del muñón. El tratamiento generalmente es ambulatorio. La lesión mas frecuente es la amputación total de la punta digital que puede abarcar pulpejo, pulpejo + uña, pulpejo + uña + falange distal.

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Se pueden dividir por lo anterior las lesiones en tipo I (lesión de pulpejo) tipo II (lesión de pulpejo + uña distal a la lúnula de la uña) tipo III (perdida de pulpejo con perdida de uña proximal a la lúnula y perdida de mas de dos tercios de la falange distal). La lesión tipo I se trata con injerto cutáneo de espesor total o colgajo local. La lesión tipo II con colgajo local tipo V-Y ó con colgajo en isla de arteria colateral retrograda, ó colgajo dedo cruzado. En las lesiones tipo III se recomienda la desarticulación de la falange distal. COMPLICACIONES: Agudas; infección y / ó necrosis de pulpejo. Crónicas: punta digital dolorosa. SECUELAS: Perdida de la punta digital y con esto la perdida de la función del 5% del total de la mano afectada. PRONOSTICO: Bueno para la vida, malo para la función del dedo afectado. TIEMPO DE INCAPACIDAD: De 3 a 6 semanas de acuerdo al tipo de lesión, tratamiento empleado y colaboración del paciente ya que la rehabilitación en la mayoría de los casos es por parte del paciente en casa.

Clasificación de las lesiones de la punta digital.

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FRACTURAS DE LOS DEDOS DE LA MANO. INTRODUCCION: Nos referimos a las fracturas de la mano, las que incluyen metacarpianos, falanges proximal, media y distal de los dedos de la mano. Las fracturas de los dedos de la mano por ser estos huesos largos, se pueden localizar las fracturas a nivel epifisiario, metafisiario, diafisiario, extraarticular ó intraarticular, también pueden ser fracturas expuestas ó cerradas. El 70% de todas las fracturas de la mano, se tratan con métodos ortesicos mediante férulas de diferentes materiales ó aparatos de yeso. Los criterios generales para efectuar osteosíntesis de metacarpianos y falanges son: fracturas expuestas, fracturas con lesión de partes blandas, angulación mayores a10 grados en cualquier plano, rotaciones de cualquier magnitud, acortamientos ó desplazamientos mayores a 2mm, fracturas articulares. La mayoría de las fracturas son accidentes laborales recreativos, no existen factores heredo-familiares, ni epidemiológicos de importancia para el padecimiento. DIAGNOSTICO: Se efectúa mediante interrogatorio, por el antecedente traumático, a la exploración se pueden buscar los signos universales de fractura (dolor, deformidad y perdida de la función). El diagnostico por imagen se efectúa con Rx simples. Antero posterior y oblicuas de mano, en casos muy seleccionados, estudios especiales como tomografía axial computada en algunas fracturas articulares. TRATAMIENTO: El tratamiento de las fracturas estables es inmovilización protectora con férulas por 4 semanas, las fracturas inestables ó expuestas, se tratan con osteosintesis, de acuerdo al tipo de hueso, segmento óseo, con clavillos krischner, tornillos, tornillos y placas de

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acuerdo a las reglas y principios biomecánicos de la osteosíntesis general. COMPLICACIONES: Agudas: infección, sufrimiento cutáneo. Crónicas: rigidez articular, consolidación viciosa. SECUELAS: Dolor y rigidez articular del dedo afectado. PRONOSTICO: Bueno para fracturas extraarticulares, malo para fracturas articulares. Malo para fracturas articulares y muy ligado a la rehabilitación precoz, con movilidad activa y pasiva por parte del paciente posterior al retiro de férulas ó a la osteosíntesis. TIEMPO DE INCAPACIDAD: 4 semanas para fracturas estables, 8 semanas para fracturas inestables.

Ejemplos de osteosintesis de fracturas de la mano.

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ARTROSIS DE LOS DEDOS DE LA MANO. INTRODUCCION: Se denomina artrosis de los dedos de la mano, al proceso de destrucción articular progresiva, con dolor e incapacidad funcional para el movimiento de los dedos afectados tanto de pulgar, como los dedos largos(índice, medio, anular y meñique )lo cual puede ser causado por un evento traumático, como una fractura articular, ó por enfermedades crónico degenerativas, como lo es la artritis reumatoidea ó la osteoartritis, predominando la artrosis postraumática en nuestro modulo por ser nuestra población mayormente trabajadora. Aunque se habla de estadios y clasificaciones clínico-radiográficas, cuando el paciente que se presenta en nuestro servicio de cirugía de la mano, es por un estadio avanzado con falta de movilidad y deformidad grave del dedo afectado y con dolor intratable por tratamientos farmacológicos de tipo analgésico DIAGNOSTICO: El diagnostico de artrosis de la mano se realiza con una completa exploración clínica general y exámenes rutinarios de gabinete y laboratorio como, biometría hemática completa, química sanguínea, en algunos casos pruebas de batería reumática, en caso de no haber antecedente traumático de la articulación afectada, un ejemplo de esto es la osteoartritis la cual afecta de manera primordial la articulación trapecio-metacarpiano del pulgar y las interfalangicas dístales de los dedos largos. Son necesarias las radiografías Ap y oblicua de la mano y en algunos casos antero posterior y lateral de muñeca, donde se corroborara, la disminución del espacio articular, esclerosis marginal ó luxación de la articulación, lo cual se cotejara con los arcos de movilidad del dedo afectado y la magnitud del dolor que incapacite la función de prensión de la mano en actividades laborales ó de la vida diaria, se establecerá la ó las articulaciones afectadas, a artrodesar lo cual buscara lograr a costa de la perdida de movimiento

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una posición estable, indolora y que permita la función del dedo afectado en relación con el resto de los dedos de la mano. TRATAMIENTO: El tratamiento de la artrosis de los dedos de la mano es la artrodesis (fusión quirúrgica de la articulación afectada).ya que las artroplastias de resección y substitución no son el tratamiento de elección por el alto índice de falla. La fusión quirúrgica de las articulaciones se lleva acabo mediante el uso de diferentes implantes metálicos (clavillos kirschner, tornillos, tornillos y placas)de manera temporal hasta lograr la fusión quirúrgica de la articulación afectada. Lo anterior se puede llevar acabo a nivel metacarpofalangico, interfalangico proximal ó distal de los dedos de la mano y en cualquier otra articulación de la mano ó muñeca que presente dolor inestabilidad y deformidad sin posibilidad de reconstrucción articular por destrucción avanzada COMPLICACIONES: Falla de la artrodesis, infección ó consolidación viciosa de la artrodesis. SECUELAS: La perdida de movilidad, con la consecuente discapacidad del dedo afectado, a expensas de controlar el dolor. Sin embargo al no haber dolor generalmente se compensa la perdida de función del dedo afectado con la función de los dedos restantes. PRONOSTICO: Bueno para la vida, reservado para la función de acuerdo a la articulación artrodesada del dedo afectado y de la capacidad funcional del resto de los dedos de la mano.

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TIEMPO DE INCAPACIDAD: De 6 a 12 semanas dependiente del tipo de articulación afectada, de la magnitud del daño articular y si había pérdida ósea que requiriera el uso de injerto de hueso.

Ejemplos de artrodesis con diferentes tipo de implantes a nivel de articulación interfalangica distal de un dedo largo de la mano.

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AMPUTACIONES DE LOS DEDOS DE LA MANO INTRODUCCION: Las amputaciones totales de los dedos de la mano, son el traumatismo mas grave que de los dedos de la mano, a causa de accidentes laborales que hacen que se pierda un segmento del dedo afectado a saber falange proximal, media y distal. El caso del pulgar es especial ya que es el dedo con mas movilidad de la mano, los dedos largos de la mano índice, medio, anular y meñique, poseen falange proximal, media y distal. Cuando se presenta una amputación traumática, el tratamiento de elección es la remodelación quirúrgica del muñón, a nivel de tejido sano(el nivel que permita una adecuada cobertura cutánea indolora, con sensibilidad protectora, un muñón sin neuromas ni espiculas óseas, el nivel se puede determinar a nivel clínico durante la cirugía y mediante Rx Ap y oblicua de la mano afectada. Como regla general, se tratan de conservar dos terceras partes de la falange afectada, cuando esto no es posible se procede a desarticular al nivel articular proximal inmediato de la lesión, los casos de amputaciones de varios dedos de la mano, requieren abordaje integral de las mismas para valorar, la capacidad funcional de prensión, lo cual puede requerir otros tratamientos reconstructivos mas complejos de la mano. DIAGNOSTICO: El diagnostico, se lleva acabo mediante el antecedente traumático, la exploración clínica transquirurgica, previa toma de estudios radiográficos de rutina, para decidir el nivel optimo de remodelación quirúrgica del muñón traumático de amputación, de acuerdo a la calidad de la cubierta cutánea remanente y la longitud ósea de acuerdo a la regla de los tercios, tratando de lograr un muñón indoloro y con buena cubierta cutánea, se traccionan restos de tendones flexores, extensores y paquete vasculo-nervioso para seccionarlos a nivel proximal de la herida quirúrgica.

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TRATAMIENTO: El tratamiento de las amputaciones, es la remodelación quirúrgica con las indicaciones y especificaciones previas mencionadas en los párrafos anteriores, manejo con analgésicos no esteroideos vía oral y antibióticos profilácticos por 5 días, curación del muñón cada tercer día, retiro de suturas quirúrgicas a las 3 semanas de la remodelación quirúrgica del muñón, posterior a lo cual la parte mas importante del tratamiento es la rehabilitación en casa, por parte del paciente con la movilidad activa y pasiva del ó de los dedos afectados, al igual que tratamiento de desensibilización de muñón. COMPLICACIONES: Infección del muñón, dehiscencia del muñón. SECUELAS: Muñón doloroso, por neuromas residuales, mala cubierta cutánea ó longitud ósea inadecuada del muñón. PRONOSTICO: Bueno para la vida, malo para la función del dedo afectado, la función global de la mano, dependerá del número de dedos amputados, siendo malo el pronostico cuando la amputación afecta al pulgar ó a dos ó mas dedos largos. Cuando la amputación se presenta en un solo dedo largo, el pronostico es bueno. TIEMPO DE INCAPACIDAD: 6 a 8 semanas de incapacidad en casos de amputaciones de un solo dedo, en caso de amputaciones del pulgar ó de tres ó mas dedos, en especial si se encuentra afectado el pulgar, la incapacidad para laborar puede ser permanente de acuerdo a cada caso en particular. En caso de no haber complicaciones posquirúrgicas ni ser doloroso el muñón se sugiere envío con protesista para adaptación según el caso de prótesis cosmética y ó mecánica de la mano.

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TRAUMA COMPLEJO DE LA MANO. INTRODUCCION: Se define como una lesión traumática, ocasionada por un agente de alta energía, como maquinaria industrial, lo cual ocasiona una lesión devastadora de tipo mixto (partes blandas y partes óseas) de la mano afectada. La cual afecta al pulgar a dos ó mas dedos largos, es una urgencia quirúrgica que afecta las funciones básicas de la mano. Es una lesión compleja por la variedad de lesiones que se presentan en la misma mano (fracturas, lesiones tendinosas, nerviosas y de cubierta cutánea en grado variable, con ó sin déficit vascular). La complejidad radica en la diversidad de los procedimientos y en algunos casos el numero de los mismos, para obtener una mano viable y funcional. Habiendo en muchos casos la necesidad de la amputación primaria, de la mano afectada, por no haber posibilidades de reconstrucción, por daño vascular ó nervioso irreparable. No existen actualmente clasificaciones diagnosticas ó pronosticas para esta patología, es muy importante la experiencia del equipo multidisciplinario tratante de estas lesiones. DIAGNOSTICO: Se lleva acabo mediante el antecedente traumático, así como de la descripción del agente lesional (por ejemplo: maquinaria ó arma de fuego). El tiempo de evolución y el entorno ambiental de la misma (útil para valorar el grado de contaminación y posible infección y agente etiológico de la misma. Se efectúa exploración clínica de la mano lesionada del paciente del paciente en quirófano, mediante inspección de las lesiones y maniobras especificas para la vascularidad de la mano.

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Se efectúa la toma de radiografías simples de muñeca y mano. TRATAMIENTO: En caso de manos con trauma complejo de la mano que se consideren no viables los tejidos, por daño vascular ó nervioso irreparable, en los cuales los procedimientos reconstructivos no estén indicados, se procederá a la amputación quirúrgica primaria de la mano afectada, con rehabilitación física y psicológica precoz, para tratar de aplicar ortesis funcional ó cosmética dependiendo del caso en especifico de cada paciente. En el caso de pacientes en que se justifiquen los tratamientos quirúrgicos de tipo reconstructivo, se trataran de reparar todas los estructuras dañadas que sea posible en la cirugía inicial, dependiendo esto de múltiples factores y requiriéndose varios eventos quirúrgicos en muchos casos. La secuencia de reparación de estructuras lesionadas en el trauma complejo de la mano es: 1) Aseo quirúrgico y desbridación de tejido desvitalizado y cuerpos extraños. 2) Estabilización ósea mediante fijación interna, externa ó mixta. 3) Reparación vascular, cuando sea necesario, con técnica e instrumental microquirúrgico. 4) Reparación tendinosa extensora, mediante tenorrafias ó tenodesis. 5) Reparación tendinosa flexora inmediata con tenorrafias ó de manera diferida con injertos tendinosos autologos. 6) Reparación nerviosa mediante neurorrafias de manera inmediata ó con injertos nerviosos autologos de manera diferida.

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7) Cobertura cutánea de manera inmediata antes de 72 hrs. de la lesión ó de manera mediata 72 hrs. después de la misma. Mediante cierre directo de heridas, injertos de piel, aplicación de colgajos locales ó a distancia. 8) Rehabilitación al pie de la cama del enfermo tanto física como psicológica, por parte del personal especializado. COMPLICACIONES: Necrosis isquemia de la mano afectada, infección. SECUELAS: Mano no funcional (con rigidez articular, sin sensibilidad) con falta de capacidad de presión. PRONOSTICO: El pronostico del trauma complejo de la mano es francamente malo independientemente de los tratamientos efectuados ó de la institución donde se de la atención, a causa de lo devastador de la lesión inicial. TIEMPO DE INCAPACIDAD: El tiempo promedio de incapacidad es de 90 días, sin embargo el 80% de los pacientes con trauma complejo de la mano no volverán a su actividad laboral previa a la lesión. El trauma complejo de la mano, es la primer causa de incapacidad prolongada en los servicios de cirugía de la mano a nivel mundial, generando un gran numero de Pensiones parciales y totales en la población económicamente activa. Por lo anterior se desprende que en esta patología lo esencial seria la medicina preventiva por parte de higiene en el trabajo mediante capacitación y prevención de accidentes.

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Clasificación de tic-tac-toe

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LESION DE TENDONES EXTENSORES DE LA MANO. INTRODUCCION Se refiere a la disfunción de las estructuras encargadas d la extensión activa de los dedos de la mano, que se puede presentar desde la unión míotendinosa de los músculos extensores a nivel de antebrazo hasta su inserción distal a nivel de la base de la falange distal de los dedos de la mano. Su lesión por arrancamiento ó sección por instrumento cortante en los casos traumáticos ó por ruptura por debilitamiento en los casos degenerativos por artritis reumatoidea, ocasionan grados variables de perdida de la extensión del ó de los dedos afectados. DIAGNOSTICO : Se lleva acabo mediante el antecedente traumático ó el antecedente de enfermedad degenerativa, como la artritis reumatoidea ,se efectúa exploración clínica funcional para buscar perdida de la extensión activa de los dedos de la mano, así como heridas a ese nivel, lo cual nos indique topográficamente el sitio especifico de interrupción de la continuidad anatómica del tendón extensor. Es útil el uso de clasificaciones por zonas para normar criterios terapéuticos, en lugar de nombres propios de las lesiones. En algunos casos de duda diagnostica ó para complementar el caso se sugiere el uso de ultrasonido, el resto de estudios de laboratorio y gabinete no son específicos para esta patología. TRATAMIENTO: El tratamiento de estas lesiones se efectuara de acuerdo al tipo de agente lesional, el sitio de lesión, el tiempo de evolución y la presencia ó no concomitante de artrosis de las articulaciones del dedo afectado. Las lesiones de hasta 4 semanas de evolución son candidatas a tenorrafias, las lesiones de mas de 4 semanas ó las ocasionadas por artritis reumatoidea son resueltas mediante tenodesis de un tendón extensor vecino a la lesión del mismo paciente, potenciando la función del

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tendón lesionado a nivel del dorso de la mano, como es el caso de las lesiones de la artritis rematoidea que alteran la extensión del 4 y 5 dedos de la mano provocando una deformidad llamada de pseudo predicador por perdida de la actitud de extensión de los dedos afectados. Existen diversas técnicas de tenorrafias y tenodesis según el nivel de lesión. COMPLICACIONES: infección posquirúrgica, ruptura de tenorrafia ó tenodesis, las cuales con un buen manejo de férulas de protección se evita. SECUELAS: persistencia de la perdida de la actitud de extensión del dedo afectado. PRONOSTICO: Es bueno para la vida y la función del dedo afectado. TIEMPO DE INCAPACIDAD: De 30 a 50 días dependiendo el nivel y tipo de lesión.

Clasificación numérica universal de la zona de lesión de extensores en la mano.

LESION DE TENDONES FLEXORES DE LA MANO.

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INTRODUCCION: Los tendones flexores son la parte efectora de los músculos flexores de los dedos de la mano, tanto de flexores superficiales como profundos, encargados de la flexión de falanges proximales como dístales respectivamente. La lesión de los tendones flexores implica incapacidad para la flexión de los dedos afectados a nivel interfalangico principalmente proximal, lo cual evita la capacidad de prensión de los dedos de la mano de manera importante. Los mecanismos lesiónales son básicamente la sección por instrumentos cortantes y el arrancamiento por avulsión a nivel de la inserción distal, mas raramente se presentan lasa rupturas por enfermedades degenerativas como la artritis. A manera académica se clasifican las lesiones de manera topografíca en zonas para facilitar su diagnostico, dar una guía terapéutica y diagnostica e inclusive pronostica. Se clasifican en 5 zonas desde la unión mío-tendinosa en antebrazo que es la zona 5 hasta la base de la falange distal de los dedos largos que es la zona 1. Se dividen en lesiones agudas hasta 3 semanas y crónicas mas de 3 semanas. La principal causa son accidentes en el hogar. DIAGNOSTICO: El diagnostico se efectúa mediante el antecedente traumático, el tipo de agente lesionante (vidrio, lamina etc.) el entorno, para valorar el riesgo de infección y tipo de contaminación. Se valorar lesiones acompañante de cubierta cutánea, huesos, nervios. Se efectúa determinación del tipo de flexor afectado, superficial ó profundo del dedo afectado. El nivel de la lesión de acuerdo a la clasificación interna por zonas. No existe estudio especifico para las lesiones tendinosas, en raros casos se puede indicar el ultrasonido. La exploración clínica funcional y la inspección de la herida dan la pauta de diagnostico.

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TRATAMIENTO: El tratamiento en los casos agudos, siempre será la tenorrafia inmediata con puntos de Kessler-Tayima. Se usara férula de protección por 3 semanas, posteriormente cambio a férula dinámica y manejo posterior otras tres semanas por médico fisiatra. Las lesiones consideradas como crónicas, ó con perdida tendinosa se manejaran con injerto tendinoso en un tiempo, tomando el tendón del músculo palmar menor ipsilateral de la mano del paciente, con puntos de sutura de Pulvertaff. Se coloca férula protectora por tres semanas y férula dinámica tres semanas más, con envío a tratamiento con médico fisiatra. En los casos irreparables problema cutáneo agregado como quemaduras ó con artrosis de la articulación interfalangica proximal del dedo afectado con lesión tendinosa, se contraindican los injertos tendinosos y se indicara una artrodesis interfalangica, para dar estabilidad al dedo afectado de lesión tendinosa y el movimiento del dedo será a expensas de la articulación metacarpo falangica del dedo afectado, controladas estas por los músculos interóseos y lumbricales. COMPLICACIONES: Ruptura de la tenorrafia, rigidez articular. SECUELAS: Perdida de la flexión de las articulaciones interfalangicas de los dedos. PRONOSTICO: Bueno para la vida, bueno para la función del dedo afectado si la lesión tendinosa es tratada en la fase aguda. En los casos crónicos, sin tratamiento ó con tratamientos fallidos

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El pronóstico es malo. TIEMPO DE INCAPACIDAD: El tiempo total de incapacidad es de 60 dias posterior al tratamiento quirúrgico de la lesión tendinosa incluyendo esto las 3 ultimas semanas de rehabilitación física de la lesión.

Clasificación de lesión de los tendones flexores de la mano SINDROME DEL TUNEL CARPIANO.

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INTRODUCCION : Es la neuropatía compresiva mas frecuente de la extremidad torácica, la cual tiene su causa anatómica a nivel de la región volar de la muñeca, en túnel de carpo formado el piso del mismo por la fila proximal y distal del carpo y el techo por el ligamento transverso volar del carpo, el contenido del túnel ó canal del carpo son los flexores superficiales y profundos de los dedos largos de la mano y los tendones de los flexores corto y largo del pulgar y el nervio mediano. El 90 % de los casos se considera idiopático, por no haber enfermedad agregada, el otro 10% se puede asociar a enfermedades metabólicas como diabetes e hipertiroidismo. No se ha establecido con claridad la asociación con ciertas actividades laborales, ó con factores hereditarios, la mayoría de los pacientes son mujeres menopausicas. El hallazgo patológico en el mayor numero de casos es sinovitis generalizada inespecífica de los tendones que pasan por el túnel del carpo, los tratamientos medicamentosos y fisiátricos, solo alivian los síntomas en un 50% de los casos cuando los síntomas tienen no mas de 3 meses de presentarse los síntomas. DIAGNOSTICO: La sintomatología de este padecimiento son: alteraciones de la sensibilidad de las puntas digitales del dedo pulgar índice y medio, dolor de estos mismos dedos, perdida de la fuerza de prensión de la mano afectada, en casos crónicos, atrofia muscular de la masa muscular tenar. El diagnostico se lleva acabo mediante interrogatorio de los síntomas , pruebas de sensibilidad y discriminación de dos

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puntos en los pulpejos, maniobras especificas como la de hiperpresión del nervio mediano y phallen mediante flexión de muñeca, que son maniobras que provocan la aparición de parestesias en pacientes con síndrome del túnel carpiano, con lo cual se hace el diagnostico clínico de síndrome de túnel de carpo, posteriormente se pide el estudio especifico de gabinete que es la electro miografía, la cual reporta la compresión del nervio mediano , expresado por el aumento de las latencias motoras, también nos reporta si hay datos de neuritis metabólica. Con la correlación clínica y electromiografica, se puede tomar la decisión de llevar acabo el tratamiento quirúrgico del síndrome del túnel carpiano de tipo crónico que es el que atendemos en nuestro servicio de cirugía de la mano. TRATAMIENTO: El tratamiento del síndrome del túnel carpiano, es la apertura del ligamento transverso volar del carpo, para aumentar en un 25% aproximadamente el diámetro del canal y con esto favorecer la conducción del nervio mediano lo cual disminuye ó desaparece los síntomas, ocasionados por los elementos tendinosos vecinos al nervio mediano. El tratamiento quirúrgico que es la sección del ligamento transverso del carpo puede ser de dos tipos abierto, que es el Standard mundial y el artroscopico. El tratamiento abierto es el que efectuamos en nuestro servicio con apertura del ligamento del carpo, mediante incisión quirúrgica en la palma de la mano y muñeca. Analgésicos y antibióticos postoperatorios profilácticos. COMPLICACIONES: Persistencia de los síntomas, por liberación incompleta del ligamento y fibrosis posquirúrgica que provoca recurrencia de los síntomas.

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SECUELAS: Hipoestesia y atrofia muscular de la mano en el territorio sensitivo del nervio mediano. PRONOSTICO: Bueno para la vida y bueno para la función de la mano afectada. TIEMPO DE INCAPACIDAD: Es de 21 días a la liberación quirúrgica.

Imagen de la técnica quirúrgica de la sección del ligamento transverso del carpo.

TENOSINOVITIS FLEXORA DE LOS DEDOS DE LA MANO.

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INTRODUCCION : Se refiere a la patología dolorosa, de tipo inflamatorio crónico-degenerativa de las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos de la mano, es su capa vaginal que provocan engrosamiento y pseudoquistes a nivel de la polea A1 a nivel del cuello de los metacarpianos de la mano, que ocasiona dolor tipo punzante a ese nivel, con engrosamiento palpable a nivel de la polea, irradiación del dolor a nivel interfalangico proximal articular, con incapacidad temporal dinámica para la flexión llamada engatillamiento del dedo, todo lo anterior afecta la función de flexión y prensión de los dedos de la mano. Afecta por igual a todos los dedos de la mano, pudiendo tener un mismo paciente generalmente dos ó más dedos afectados. DIAGNOSTICO: El diagnostico se lleva acabo por el interrogatorio, palpando el engrosamiento de la polea A1,lo cual además despierta dolor intenso, un signo inequívoco ó patognomónico es el engatillamiento del dedo afectado, no existen estudios de laboratorio especifico para esta patología, el ultrasonido puede ser útil pero no substituye el diagnostico clínico. La mayoría de las pacientes son mujeres menopausicas, no se asocia con actividad laboral ó enfermedades metabólicas especificas. TRATAMIENTO: El tratamiento medicamentoso con infiltraciones de esteroides de deposito y analgésicos, solo es efectivo en menos del 50% de los casos de manera temporal y cuando los síntomas se consideren agudos (menos de tres meses de evolución) y crónicos los que tienen mas de tres meses de evolución que son el 95% de los casos vistos por nuestro servicio de cirugía de la mano.

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El tratamiento quirúrgico de las tenosinovitis flexoras crónicas de los dedos de la mano es la apertura de la polea A1 de manera quirúrgica para favorecer la excursión del tendón flexor con tenosinovitis inespecífica y engrosamiento de la polea y con esto quitar la sintomatología de manera definitiva. COMPLICACIONES: En casos raros liberación quirúrgica incompleta de la polea, con persistencia de los síntomas, sección accidental del nervio digital que pueda provocar un neuroma doloroso residual. SECUELAS: En los casos sin complicaciones, prácticamente no existen secuelas. PRONOSTICO: Bueno para la vida y la función del dedo afectado. TIEMPO DE INCAPACIDAD: El tiempo de incapacidad es de 21 días posteriores al tratamiento quirúrgico.

Tenosinovitis a nivel de polea a1.

TENOSINOVITIS DE QUERVAIN.

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INTRODUCCION: La tenosinovitis de Quervain, llamada así por el médico europeo que la describió en el siglo XIX ,la cual consiste en la tenosinovitis crónica inflamatoria de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar ,lo cual ocasiona dolor, a nivel de la tabaquera anatómica de la muñeca ,intenso que se acentúa con la desviación cubital de la muñeca. La causa puede ser variada: vientre muscular largo de los tendones afectados, como variante anatómica, exostosis a nivel del radio, tenosinovitis inespecífica. DIAGNOSTICO: El diagnostico se efectúa mediante el interrogatorio del sitio doloroso al enfermo ,se efectúa presión directa a nivel del primer compartimiento extensor dorsal del carpo donde discurren los tendones inflamados ,por esta patología compresiva por atrapamiento tendinoso ,existe maniobra provocativa del dolor llamada signo de Flinckestein, la cual se hace puño de los dedos abrazando al pulgar y se aplica desviación a la muñeca de la mano afectada, lo cual provoca el cuadro doloroso del enfermo. No existen exámenes de laboratorio y gabinete especifico para esta patología. TRATAMIENTO: El tratamiento de esta patología es quirúrgico de manera abierta, se efectúa accesando quirúrgicamente a nivel de la metafisis del radio en su superficie dorso lateral a nivel del borde lateral de la tabaquera anatómica, se identifica el primer compartimiento extensor dorsal del carpo se reseca la vaina tendinosa, se efectúa tenolisis ,resección de vientre muscular largo ó accesorio, si existe exostosis de realiza resección de la misma. Se usa férula en posición funcional de reposo de la mano por 7 días, se retiran puntos de cicatriz quirúrgica a las tres semanas de la cirugía.

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COMPLICACIONES: Neuroma sensitivo de nervio radial residual postquirugico. SECUELAS: Ninguna. PRONOSTICO: Bueno para la vida y la función de la mano afectada. TIEMPO DE INCAPACIDAD: De 21 a 28 días.

Localización anatómica de la tenosinovitis de quervain.

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