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Gua de prctica clnica

para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Gua No. GPC-2015-50

2 | Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin - Colciencias

Gua de prctica clnica para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1Gua No. GPC-2015-50

ISBN: 978-958-8903-81-1Bogot, ColombiaMarzo de 2016

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual Debe hacerse uso de la clusula DCIMA PRIMERA PROPIEDAD INTELECTUAL dispuesta en el contrato de financiacin de la convocatoria 637 de 2012: COLCIENCIAS cede a la Pontificia Universidad Javeriana los derechos de propiedad intelectual que pudieran resultar de este contrato. La Pontificia Universidad Javeriana definir la titularidad de los derechos de propiedad intelectual derivados de los resultados de la ejecucin del contrato. Sin perjuicio de los derechos de propiedad intelectual establecidos, los resultados de las investigaciones y desarrollos tecnolgicos y de innovacin que se deriven del presente contrato, debern ser divulgados por COLCIENCIAS.

Como citar:Gua de prctica clnica para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1. 2016

ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social

FERNANDO RUIZ GMEZ Viceministro de Salud y Prestacin de Servicios

CARMEN EUGENIA DVILA GUERREROViceministra de Proteccin Social

GERARDO BURGOS BERNALSecretario General

GERMN ESCOBAR MORALESJefe de la Oficina de Calidad

YANETH GIHA TOVARDirectora General

ALEJANDRO OLAYA DAVILASubdirector General

LILIANA MARIA ZAPATA BUSTAMANTESecretaria General

ULIA NADEHZDA YEMAIL CORTESDirectora de Redes de Conocimiento

LUCY GABRIELA DELGADO MURCIADirectora de fomento a la investigacin

DIANA MILENA CALDERN NOREAGestor del Programa Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud

HILDA GRACIELA PACHECHO GAITANSeguimiento Tcnico e Interventora

DAVID ARTURO RIBON OROZCOSeguimiento Tcnico e Interventora

HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo

AURELIO MEJA MEJASubdirector de Evaluacin de Tecnologas en Salud

NGELA VIVIANA PREZSubdirectora de Produccin de Guas de Prctica Clnica

JAIME HERRERA RODRGUEZ MORENOSubdirector de Implantacin y Diseminacin

DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZSubdirectora de Participacin y Deliberacin

SANDRA LUCA BERNALSubdireccin de Difusin y Comunicacin

ABEL ERNESTO GONZLEZ VLEZINDIRA TATIANA CAICEDO REVELO SCAR ARIEL BARRAGN ROSEquipo tcnico oficina de calidad

LAURA CATALINA PRIETOLORENA ANDREA CANDIANA ISABEL OSORIOEquipo tcnico

Autores y colaboradores

EQUIPO DESARROLLADOR DE LA GUA

Ana Mara GmezLder del grupo desarrollador, experta temtica y metodolgicaPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdica, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa

ngel Alberto Garca PeaCoordinador, experto temtico y metodolgicoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdico, especialista en Medicina Interna, especialista en Cardiologa, magster en Epidemiologa Clnica

Carlos Augusto YepesExperto temtico y metodolgicoPontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa, magster en Epidemiologa Clnica

Santiago VallejoExperto temticoMdico, especialista en Medicina Interna, fellow en Endocrinologa

Edwin MoraExperto temticoMdico, especialista en Medicina Interna, fellow en Endocrinologa

Roberto FrancoExperto temticoUniversidad Nacional de ColombiaMdico, especialista en Medicina Interna y especialista en Endocrinologa

Dilcia LujnExperta temticaAsociacin Colombiana de Endocrinologa Mdica, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa

Juan David GmezExperto temticoUniversidad de Antioquia Mdico, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa

Anglica VelosaExperta temticaNutricionista dietista

Jos Fernando BoteroExperto temticoAsociacin Colombiana de Endocrinologa Mdico, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa

lvaro RicoExperto temticoFundacin Colombiana de Diabetes Mdico, especialista en Medicina Interna, especialista en Endocrinologa

Claudia RubioExperta temticaEnfermera jefe

Barbarita Mara Mantilla CardozoAsistente de investigacin Pontificia Universidad Javeriana Mdica y cirujana, candidata a magster en Epidemiologa Clnica

Alexandra GmezRepresentante de los usuarios

Constanza NoriegaRepresentante de los pacientes

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Diego Rosselli CockLder del equipo de evaluacin econmicaPontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en Neurologa, magster en Educacin y en Polticas de Salud

Andrs AcostaAsistente evaluacin econmicaPontificia Universidad Javeriana Economista

Paula TrianaAsistente evaluacin econmicaPontificia Universidad JaverianaEconomista

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Andrs Duarte Osorio Lder del equipo de implementacinPontificia Universidad Javeriana Mdico, especialista en Medicina Familiar, magster en Epidemiologa Clnica

Ana Mara de la Hoz BradfordExperta metodolgicaPontificia Universidad JaverianaMdica, magster en Epidemiologa Clnica

COORDINACIN METODOLGICA Y EDITORIAL

Ana Mara de la Hoz BradfordCoordinadora metodolgica y editorialPontificia Universidad JaverianaMdica, magster en Epidemiologa Clnica

Carlos Gmez-RestrepoPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magster en Epidemiologa Clnica

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez-RestrepoGerencia GeneralPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San IgnacioMdico psiquiatra, psicoanalista, psiquiatra de enlace, magster en Epidemiologa Clnica

Jenny Severiche BezAsistente de gerencia Pontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magster en Educacin

Marisol Machet RicoAsistente de gerenciaPontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magster en Educacin

EQUIPO DE COMUNICACIONES

Jenny Severiche BezPontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magster en Educacin

Marisol Machet RicoPontificia Universidad Javeriana Administradora de Empresas, magster en Educacin

ENTIDADES PARTICIPANTES Agradecemos la participacin de las instituciones, asociaciones y sociedades cientficas, a travs de sus representantes, por sus aportes y contribucin en los diferentes procesos del desarrollo de la gua:

Asociacin Colombiana de Endocrinologa, Diabetes y Metabolismo Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud (Alianza CINETS)

AGRADECIMIENTOSAgradecemos la contribucin de las personas que, en carcter de representantes de expertos temticos, usuarios, poblacin blanco o grupos de inters, asistieron o participaron en las reuniones de socializacin realizadas durante el desarrollo de la presente gua.

11

Presentacin y fuente de financiacin

El desarrollo de la presenta gua fue otorgado a la Pontificia Universidad Javeriana en trabajo

colaborativo con la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia, conformando

la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud). El

proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y Proteccin social y el Departamento

Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias), mediante Contrato 771 de 2013,

suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

Derechos de autor

De acuerdo con el artculo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra

pertenecen al Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin (Colciencias), institucin que

otorg el apoyo econmico y efectu la supervisin de su ejecucin y al Ministerio de Salud y

Proteccin Social (institucin que dise los lineamientos generales para la elaboracin de guas de

prctica clnica en el pas), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar, de acuerdo

con el artculo 30 de la misma ley.

Esta gua hace parte de un grupo de guas de prctica clnica basadas en evidencia que incorporan

consideraciones econmicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de

Seguridad Social en Salud colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de la Salud

y Proteccin Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el pas.

El trabajo cientfico de investigacin y la elaboracin de las recomendaciones incluidas en el

presente documento fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador de la gua

(GDG) de la Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento

a la elaboracin del presente documento, garantizando la libertad no condicionada de los

contenidos de la gua.

Todos los miembros del GDG, los colaboradores directos del desarrollo de la gua y las personas

encargadas de la revisin externa participaron en un proceso de declaracin y anlisis de intereses.

Los resultados de dicho proceso pueden consultarse en la seccin de anexos del presente

documento.

12

Declaracin de conflicto de intereses

Todos los miembros del grupo desarrollador de la gua, llenaron el formato de declaracin de

conflicto de intereses, encontrando que algunos miembros del equipo han recibido financiacin por

parte de la industria para participacin en congresos y como expositores en diferentes actividades

acadmicas, sin embargo al realizar el estudio por parte de la lder y el coordinador de la gua, no se

considera que ningn participante tuviese restriccin en el desarrollo de la gua.

Actualizacin de la gua

Se recomienda a las entidades financiadoras ejecutar procesos formales de revisin y actualizacin

de la presente GPC, segn sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que

debe transcurrir para la actualizacin de una GPC, y de que este depende de la evidencia o

informacin en que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que el proceso de actualizacin

no se realice en un tiempo mayor de tres aos a partir de la fecha de publicacin del presente

documento y circunscribir la metodologa a la versin vigente de la Gua metodolgica, cuando el

ente gestor lo considere.

13

Siglas y abreviaturas

ABC rea bajo la curva

ADA Asociacin Americana de Diabetes

ADDQoL Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life questionnaire

BDI inventario de Beck para depresin

BVS biblioteca virtual en salud

CES-D escala del centro de estudios epidemiolgicos para depresin.

CGM continuous glucose monitoring (monitoreo continuo de glucosa)

DCCT Estudio del Control de la Diabetes y Complicaciones

DHP Health Profile Questionnaire

DM diferencia de medias

DM1 diabetes mellitus tipo 1

DM2 diabetes mellitus tipo 2

DSM-IV Manual Diagnstico y Estadstico, versin IV

DSQOLS diabetes-specific Quality of Life Scale

ECA ensayo clnico aleatorizado

GDG grupo desarrollador de guas

GM gua metodolgica

GPC gua de prctica clnica

GRADE grading of recommendations assessment, development and evaluation

HADS escala hospitalaria de ansiedad y depresin.

HbA1c hemoglobina glicosilada

IC intervalo de confianza

ICIS infusin continua de insulina subcutnea

IM intramuscular

IMC ndice de masa corporal

IV intravenoso

MCG monitoreo continuo de glucosa

MDI mltiples dosis de insulina

MRG monitoreo retrospectivo de glucosa

NICE instituto nacional del Reino Unido para la salud y la excelencia clnica

NPH N (Neutral) P, (Protamina) H, (Hagedorm)

OR odds ratio

14

PAID la escala de reas de problemas en diabetes

PHQ cuestionario de salud del paciente

ROC curva receptor operador

RR riesgo relativo

RSL revisin sistemtica de la literatura

SAH suspensin automtica en hipoglicemia

SMG self monitoring glucose

WED well-being enquiry for diabetes

15

Contenido

Presentacin y fuente de financiacin ............................................................................................................................. 11

Derechos de autor ..................................................................................................................................................................... 11

Declaracin de conflicto de intereses .............................................................................................................................. 12

Actualizacin de la gua .......................................................................................................................................................... 12

Siglas y abreviaturas ................................................................................................................................................................ 13

1. Introduccin ........................................................................................................................................................................... 20

2. ANTECEDENTES ................................................................................................................................................ 21

2.1. Aspectos clnicos centrales............................................................................................................................................. 21

2.2. Antecedentes ........................................................................................................................................................................ 22

3. ALCANCES Y OBJETIVOS DE LA GUA ......................................................................................................... 27

3.1. Ttulo Abreviado ................................................................................................................................................................. 27

3.2. Alcances de la gua de prctica clnica ...................................................................................................................... 27

3.3. Objetivos de la Gua de prctica clnica .................................................................................................................... 27

3.4. Poblacin y usuarios ......................................................................................................................................................... 28

3.5. mbito asistencial .............................................................................................................................................................. 28

4. RESUMEN DE RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 29

5. ALGORITMOS ..................................................................................................................................................... 42

6. METODOLOGA ................................................................................................................................................. 44

6.1. Marco conceptual ............................................................................................................................................................... 44

6.2. Aspectos generales ............................................................................................................................................................ 45

6.3. Desarrollo de la Gua ......................................................................................................................................................... 45

6.4. Referencias ............................................................................................................................................................................ 65

7. PREGUNTAS, EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES .................................................................................. 67

7.1. Pregunta clnica nmero 1 ............................................................................................................................................. 67

7.2 Pregunta clnica nmero 2 .............................................................................................................................................. 89

7.3. Pregunta clnica nmero 3 .......................................................................................................................................... 107



16





7.10. Pregunta clnica nmero 10 ..................................................................................................................................... 259

SECCIN II. IMPLEMENTACIN

ELEMENTOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA (GPC)

PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

MAYORES DE 15 AOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 .................................................................... 276

1. INTRODUCCIN .............................................................................................................................................. 276

2. DEFINICIN DE TRMINOS UTILIZADOS REFERENTES A IMPLEMENTACIN ......................... 277

3. OBJETIVOS ........................................................................................................................................................ 278

4. ALCANCE ............................................................................................................................................................ 278

5. IDENTIFICACIN DE BARRERAS Y FACILITADORES ......................................................................... 279

6. PRIORIZACIN DE RECOMENDACIONES DE LA GPC PARA EL DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 15 AOS CON

DIABETES MELLITUS TIPO 1 ........................................................................................................................... 281

7. IDENTIFICACIN DE BARRERAS Y FACILITADORES PARA LA IMPLEMENTACIN

DE LAS RECOMENDACIONES PRIORIZADAS .............................................................................................. 283

8. INDICADORES DE SEGUIMIENTO DE LA IMPLEMENTACIN DE LA GPC .................................... 287

REFERENCIAS ....................................................................................................................................................... 289

SECCIN III. EVALUACIONES ECONMICAS

EVALUACIONES ECONMICAS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE DIABETES TIPO 1 EN MAYORES DE 15 AOS .................... 300

ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD DE LA BOMBA DE INFUSIN CONTINUA CON

MONITOREO INTEGRADO, COMPARADA CON EL TRATAMIENTO DE MLTIPLES

INYECCIONES DIARIAS PARA PACIENTES MAYORES DE 15 AOS CON DIABETES

MELLITUS TIPO 1 EN COLOMBIA .................................................................................................................. 300

17

PRIORIZACIN DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES ....................................................................... 301

EVALUACIN ECONMICA ............................................................................................................................... 307

ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD DEL TRATAMIENTO CON BOMBA DE INFUSIN

CONTINUA CON MONITOREO INTEGRADO COMPARADO CON MLTIPLES

INYECCIONES DIARIAS PARA LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN COLOMBIA ............................ 307

1. INTRODUCCIN .......................................................................................................................................... 307

1.1. Pregunta de evaluacin econmica ................................................................................................................... 308

1.2. Objetivo .......................................................................................................................................................................... 309

2. METODOLOGA ........................................................................................................................................... 310

2.1. Tipo de Evaluacin Econmica ........................................................................................................................... 310

2.2. Poblacin Objeto de Estudio ................................................................................................................................ 310

2.4. Contexto y lugar ......................................................................................................................................................... 311

2.5. Perspectiva ................................................................................................................................................................... 311

2.6. Horizonte temporal .................................................................................................................................................. 311

Revisin de la literatura de evaluaciones econmicas ............................................................................................ 312

2.7. Criterios de inclusin y exclusin ...................................................................................................................... 313

2.8. Resumen de la literatura econmica ................................................................................................................ 314

3. EFECTIVIDAD............................................................................................................................................... 316

3.1. Informacin sobre efectividad y seguridad ................................................................................................... 316

3.2. Informacin sobre utilidades ............................................................................................................................... 318

4. USO DE RECURSOS Y COSTOS ................................................................................................................ 319

4.1. Fuentes para la valoracin de recursos y costos ......................................................................................... 319

4.2. Costos incorporados al modelo ........................................................................................................................... 320

4.3. Tasa de Descuento .................................................................................................................................................... 321

5. MODELAMIENTO ........................................................................................................................................ 322

5.1. Supuestos del modelo.............................................................................................................................................. 323

5.2. Variabilidad e Incertidumbre .............................................................................................................................. 324

6. ANLISIS DE RESULTADOS ..................................................................................................................... 326

6.1. Resultados del anlisis de incertidumbre ...................................................................................................... 327

6.2. Anlisis de sensibilidad probabilstico ............................................................................................................ 328

18

7. DISCUSIN .................................................................................................................................................... 331

7.1. Resumen de resultados........................................................................................................................................... 331

7.2. Limitaciones del estudio y futuras investigaciones ................................................................................... 331

CONCLUSIONES .................................................................................................................................................... 333

REFERENCIAS ....................................................................................................................................................... 333

ANEXOS ................................................................................................................................................................... 339

1.1. Valoracin del caso tipo para el tratamiento de la DM1 y sus complicaciones ............................. 361

EVALUACIONES ECONMICAS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA PARA EL

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE DIABETES TIPO 1 EN

MAYORES DE 15 AOS ...................................................................................................................................... 382

ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD DE LOS ANLOGOS DE INSULINA COMPARADOS CON

INSULINAS HUMANAS EN EL TRATAMIENTO CON MLTIPLES INYECCIONES DIARIAS

DE PACIENTES MAYORES DE 15 AOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN COLOMBIA ........ 382

PRIORIZACIN DE PREGUNTAS Y RECOMENDACIONES ....................................................................... 383

PRIMERA EVALUACIN ECONMICA ........................................................................................................... 387

ANLISIS DE COSTO-UTILIDAD DE LOS ANLOGOS DE INSULINA COMPARADOS CON

INSULINAS HUMANAS EN EL TRATAMIENTO CON MLTIPLES INYECCIONES DIARIAS DE

PACIENTES MAYORES DE 15 AOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN COLOMBIA ............... 387

1. INTRODUCCIN .......................................................................................................................................... 387

2. OBJETIVO ...................................................................................................................................................... 389

3. MARCO DE LA EVALUACIN ECONMICA ......................................................................................... 390

3.1. Tipo de Evaluacin Econmica ........................................................................................................................... 390

3.2. Poblacin Objeto de Estudio ................................................................................................................................ 390

3.3. Comparadores ............................................................................................................................................................ 390

3.4. Contexto y Lugar ........................................................................................................................................................ 391

4. REVISIN DE LA LITERATURA DE EVALUACIONES ECONMICAS ........................................... 392

4.1. Criterios de inclusin y exclusin ...................................................................................................................... 393

4.2. Resumen de la literatura econmica ................................................................................................................ 395

5. MEDICIN Y VALORACIN DE DESENLACES .................................................................................... 396

19

5.1. Efectividad .................................................................................................................................................................... 396

5.2. Informacin sobre utilidades ............................................................................................................................... 398

6. IDENTIFICACIN, MEDICIN Y VALORACIN DE COSTOS .......................................................... 399

6.1. Fuentes del consumo de recursos y costos .................................................................................................... 399

6.2. Costos de los desenlaces contemplados en el modelo .............................................................................. 400

6.3. Tasa de Descuento .................................................................................................................................................... 401

7. MODELAMIENTO ........................................................................................................................................ 401

7.1. Supuestos del Modelo .............................................................................................................................................. 403

7.2. Variabilidad e Incertidumbre .............................................................................................................................. 403

8. ANLISIS DE RESULTADOS ..................................................................................................................... 404

8.1. Anlisis de costo efectividad ................................................................................................................................ 404

8.2. Resultados del anlisis de incertidumbre ...................................................................................................... 407

8.3. Anlisis de sensibilidad probabilstico ............................................................................................................ 408

9. DISCUSIN .................................................................................................................................................... 413

9.1. Resumen de resultados........................................................................................................................................... 413

9.2. Limitaciones del estudio y futuras investigaciones ................................................................................... 413

10. CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 414

11. REFERENCIAS .......................................................................................................................................... 415

12. ANEXOS ..................................................................................................................................................... 421

12.1. Herramientas estndar para el reporte de evaluacin econmica ................................................ 421

13. VALORACIN DEL CASO TIPO PARA CADA DESENLACE DENTRO DEL MODELO ............ 440

ANEXO 1 ................................................................................................................................................................. 462

ANEXO 2 ................................................................................................................................................................. 473

ANEXO 3 ................................................................................................................................................................. 481

ANEXO 4 ................................................................................................................................................................. 485

ANEXO 5 ................................................................................................................................................................. 524

ANEXO 6 ................................................................................................................................................................. 526

ANEXO 7 ................................................................................................................................................................. 532

20

1. Introduccin

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad que suele aparecer tempranamente, implicando que

los pacientes convivan con ella por muchos aos. Del adecuado control clnico que se logre,

dependern los resultados y como se trata de una condicin con potenciales complicaciones serias,

es imperativo tener claridad sobre su diagnstico, tratamiento y seguimiento para minimizar

impacto en morbilidad, calidad de vida y mortalidad.

El diagnstico es relativamente claro en nios y adolescentes, pero a medida que se avanza en edad,

se debe diferenciar la presencia de diabetes tipo 1 frente a la tipo 2 pues el enfoque teraputico es

diferente y la falta de reconocimiento oportuno puede ocasionar un mal manejo.

Por otra parte, es necesario que se genere un consenso para establecer la forma en que estos

pacientes deben ser evaluados peridicamente lo cual no slo debe dejar de manifiesto el intervalo

en que debe hacerse, sino tambin, el equipo humano que debe participar en dicho seguimiento.

Cada vez es ms conocido que la generacin de empoderamiento de los pacientes en torno a las

enfermedades es fundamental, y la diabetes no slo no es la excepcin sino que los procesos

educativos hacen parte del enfoque integral de esta condicin. Por esto deben establecerse

lineamientos sobre las recomendaciones en torno a educacin en diabetes, ms an en nuestro pas

donde este punto se encuentra pobremente estructurado y no hace parte de los beneficios a que

tienen derecho los pacientes en general.

Como extensin del programa de educacin que se mencion, existen tres componentes que tienen

que ver con autocontrol de glucosa (tambin denominado como automonitoreo, referido como el

proceso mediante el cual el paciente realiza una puncin de los pulpejos de los dedos de las manos

para obtener una muestra de sangre capilar (glucometra capilar) para vigilar y registrar sus niveles

de glucosa sanguneas y con estos resultados realizar ajustes en el clculo de sus medicamentos. As

mismo, permite al personal de salud encargado de su manejo, evaluar el control metablico y la

necesidad de intervenciones adicionales, nutricin y de actividad fsica que son exclusivos para

estos pacientes, que tienen un impacto demostrado en el control metablico, en la disminucin de

complicaciones y de efectos adversos del tratamiento y sobre las que se conoce hay limitaciones por

la falta de recomendaciones al respecto.

21

Finalmente, existen dos puntos sobre los que se debe llegar a un acuerdo y tienen que ver con

estrategias teraputicas. Por un lado es necesario aclarar cules son los regmenes de insulina que

deben ser utilizados en esta poblacin y particularmente el tipo de insulina a emplear pues si bien

es cierto que los anlogos de insulina se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud y que

son los medicamentos ideales como se explicar a lo largo de la gua, nos encontramos en la prctica

diaria que no todos los pacientes se estn beneficiando de ellos y que hay obstculos para su uso. El

segundo punto tiene que ver con el uso de bombas de infusin de insulina integradas a monitoreo

continuo de glucosa pues en nuestro pas ya contamos con importante experiencia en este sentido y

poseemos adems evidencia que indica que esta terapia no solo tiene un impacto en control

metablico, sino que disminuye efectos adversos y ha demostrado costo efectividad, por lo que

deben dejarse claras las indicaciones para el uso de estos sistemas y la forma en que se debe hacer

el manejo de estos pacientes.

De acuerdo a una revisin preliminar de la literatura, se reportan numerosas guas de atencin

integral en el mundo, orientadas al diagnstico, prevencin (primaria, secundaria y terciaria) y

tratamiento ms efectivo de esta entidad. Actualmente se est realizando la evaluacin AGREE II de

esas guas.

2. Antecedentes

2. 1. Aspectos clnicos centrales

2. 1. 1. Aspectos clnicos abordados por la Gua

La Gua se referir a los mtodos de diagnstico, el seguimiento y manejo de pacientes mayores de

15 aos con diabetes mellitus tipo 1.

Abordar los siguientes aspectos del manejo clnico:

1. Diagnstico: se abordarn los tpicos referentes al proceso y criterios diagnsticos. No se

desarrollar una pregunta de diagnstico de diabetes mellitus tipo 1, ya que este mbito no est

sujeto a controversias en la prctica clnica y existen unos criterios diagnsticos claros

estandarizados. Por lo tanto el tema de diagnstico se abordar en la parte de fundamentacin de la

gua.

22

2. Tratamiento: manejo con insulina terapia: tipo de insulina, esquema, dispositivos y seguimiento.

3. Seguimiento: personal encargado, recomendaciones sobre ajuste de la terapia con insulina,

conteo de carbohidratos y recomendaciones generales.

Cuando no haya evidencia cientfica de calidad, se recurrir a mtodos de consenso de expertos para

generar las recomendaciones. Esta Gua referir, actualizar y ampliar la base de recomendaciones

de Guas publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnologa y otras disponibles que se considere

apropiado tener en cuenta.

2.1.2. Aspectos clnicos cubiertos por la Gua:

Diabetes mellitus tipo 1 en cualquier etapa, en pacientes mayores de 15 aos.

La gua NO cubrir los siguientes aspectos clnicos:

Es importante mencionar que esta gua no incluir el tratamiento de las complicaciones agudas

(cetoacidosis o estado hiperosmolar), complicaciones crnicas (micro o macrovasculares) ni de las

comorbilidades, pues se considera que estas debe seguir las recomendaciones o gua de manejo

disponibles para cada una de ellas.

Esta gua no considerar la evaluacin de las pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1.

2.2. Antecedentes

Segn informes de la OMS a nivel mundial se estima hay ms de 347 millones de personas con

diabetes. Ms del 80 % de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos e

intermedios y se prev que las muertes por diabetes se multiplicarn por dos entre 2005 y 2030. De

los pacientes con diagnstico de diabetes alrededor del 90 - 95 % corresponden a diabetes tipo 2 y

un 5 a 10 % a tipo 1 (1). La diabetes tipo 1 es causada por una destruccin de las clulas beta del

pncreas que lleva a un dficit temprano de insulina y es una de las enfermedades crnicas ms

frecuentes en nios aunque alrededor de un 25 % de los casos se diagnostican en la edad adulta. Se

ha recomendado clasificar a los pacientes diabticos tipo 1 en 1A (de mecanismo inmunitario - 85

%) y 1B (otros mecanismos con dficit importante de insulina - 15 %). Ms del 90 % de los

23

diabticos tipo 1 blancos no hispanos presentan positividad para alguno de los 4 anticuerpos que

suelen determinarse (auto anticuerpos contra las clulas de los islotes y la insulina, auto

anticuerpos GAD y las tirosina fosfatasas IA-2 y IA-2b), mientras que en los afroamericanos e

hispanos, casi la mitad carecen de anticuerpos (2,12). La incidencia de DM1 vara ampliamente en

todo el mundo (3) con un rango que vara entre 0,1 a 37 por 100. 000 nios menores de la edad de

15 aos. Las incidencias ms altas de DM1 ocurren en Finlandia y Cerdea (37 a 45 por cada 100.

000 nios), en cambio, en pases como Venezuela y partes de China se encuentran las incidencias

ms bajas (0,1 a 0,5 por 100. 000 nios) (3-5). En los Estados Unidos, la incidencia de DM1 en nios

y adolescentes blancos no hispanos es de 23,6 por cada 100.000 habitantes por ao y la prevalencia

es de 2,0 por cada 1000. Las tasas son sustancialmente ms bajas en otros grupos raciales o tnicos

(6). Se ha descrito que el traslado de las personas de una regin de incidencia baja, a una de mayor

incidencia, el riesgo de desarrollar DM1 tambin aumenta lo que sugiere un papel causal de los

factores ambientales, sin embargo debe recalcarse que aunque la exposicin a un agente ambiental

en individuos genticamente susceptibles parece desencadenar la destruccin de las clulas beta,

ningn factor ha sido definitivamente identificado. Tambin se ha reportado un riesgo 15 veces

mayor de padecer diabetes en familiares de primer grado de pacientes con DM1, sin embargo es de

tener en cuenta que ms del 85 % de las personas en las que se desarrolla DM1A, no hay un familiar

de primer grado con la enfermedad (2). La diabetes tipo IA puede desarrollarse a cualquier edad,

desde el periodo neonatal hasta la octava o novena dcada de la vida y en la mayora de los casos

est asociada a una condicin autoinmune adicional como enfermedad tiroidea (25 %), anemia

perniciosa (21 %) y enfermedad celaca (12 %). El pico de presentacin es bimodal entre los 4 a 6

aos y entre los 10 a 14 aos. En general, aproximadamente el 45 por ciento de los nios se

presenta antes de los 10 aos (7).

Una vez establecida la enfermedad se genera una rpida disminucin y cese en la produccin de

insulina generando un estado de hiperglicemia que lleva por diferentes vas a complicaciones

microvasculares (retinopata, nefropata, neuropata) y macrovasculares (ateroesclerosis) con

lesiones de diferentes rganos diana. Diferentes estudios han demostrado que la insulinoterapia

intensiva encaminada a lograr metas estrictas de control glicmico disminuye las tasas de

complicaciones microvasculares y macrovasculares. En el estudio ms importante llevado a cabo en

DM1; el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) se aleatorizaron a los pacientes a recibir

terapia convencional vs. intensiva (mltiples dosis de insulina o bomba de insulina). El promedio de

HbA1C durante el estudio de nueve aos fue de 7,2 % con la terapia intensiva en comparacin con el

9,1 % con el tratamiento convencional lo que repercuti en un impresionante descenso de

complicaciones microvasculares. La incidencia de nueva retinopata fue del 12 % en el grupo de

24

terapia intensiva frente al 54 % en la terapia convencional (13). La incidencia en la aparicin de

nueva microalbuminuria y macroalbuminuria se redujo en un 39 y 51 % respectivamente (14). La

incidencia de neuropata se redujo en un 64 con la terapia intensiva (15). En el seguimiento del

estudio (promedio 17 aos) tambin se logr demostrar un descenso en la complicaciones

macrovasculares con la terapia intensiva encontrando una disminucin del 42 % en cualquier

evento cardiovascular y disminucin del 57 % en eventos cardiovasculares graves (infarto de

miocardio no fatal, accidente cerebrovascular o muerte por ECV).

El lograr un buen control glicmico de manera temprana tiene clara evidencia en disminuir las

complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes a largo plazo tal como lo han demostrado el

previamente mencionado DCCT y su estudio de seguimiento posterior EDIC en DM1 as como el

UKPDS en DM2. Este efecto se ha llamado legado o herencia metablica. Por lo anterior, es

importante alcanzar una meta de HbA1c menor de 7 %, e incluso puede llegar a ser individualizada

a menos de 6,5 % o menos dependiendo de las caractersticas de cada paciente.

2.2.1. Diagnstico

El diagnstico est basado en las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) y

los criterios de diagnstico son similares a los utilizados en adultos con diabetes. La diferenciacin

de la DM1 de otros tipos de diabetes est basada en la clnica, pues se caracteriza por la ausencia de

antecedentes de obesidad, hipertensin, acantosis nigricans o dislipidemia y la edad de

presentacin suele ser ms temprana. A pesar de lo anterior, debe tenerse en cuenta que alrededor

del 5 al 15 % (algunos reportes hasta 30 %) de los diagnosticados como tipo 2 expresan anticuerpos

positivos, progresando rpidamente (en menos de 3 aos) a diabetes dependiente de insulina

(8,9,11). Dentro de los antecedentes familiares, alrededor de un 10 % de los pacientes con DM1

pueden tener un pariente cercano afectado lo cual es mucho menor que en diabticos tipo 2 quienes

tienen en 75 a 90 % de los casos un pariente cercano afectado (10).

Criterios diagnsticos:

Se emplean la hemoglobina glicosilada, la glucosa srica en ayunas y la prueba de glucosa srica dos

horas poscarga de 75 gramos de glucosa.

HbA1c 6,5 %. Este estudio debe obtenerse en un laboratorio que utilice un mtodo

certificado por el NGSP (programa nacional de estandarizacin de glicohemoglobina) y

25

estandarizado con el mtodo que se utiliz en el estudio en diabetes mellitus tipo DCCT.

Para verificar que un laboratorio cuente con esta condicin, se puede acceder a la pgina

web www.ngsp.org.

Glucosa en ayunas 126 mg/dl. Se define ayuno como ausencia de ingesta calrica por al

menos 8 horas previas al examen.

Glucosa 2 horas poscarga 200 mg/dl. La prueba se debe hacer de acuerdo a los

parmetros de la OMS, administrando una carga de glucosa con el equivalente a 75 gramos

de glucosa anhdrica disuelta en agua.

En la ausencia de hiperglucemia inequvoca, estas pruebas deben hacerse en una segunda

oportunidad para confirmar el diagnstico.

En un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia y el desarrollo de una crisis hiperglucmica,

un valor de glucosa srica al azar 200 mg/dl hace el diagnstico de diabetes y no requiere

repeticin de la prueba.

2.2.2. Referencias

1. ADA. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care [Internet]. 2013 Jan [cited

2014 Jul 9];36 Suppl 1 (October 2012):S11-66. Available from: http://www. pubmedcentral.

nih. gov/articlerender. fcgi?artid = 3537269&tool = pmcentrez&rendertype = abstract

2. Eisenbarth G. S, Buse J. B. Type 1 diabetes mellitus- chapter 32. En: Expert Consult. Williams

textbook of endocrinology, 12th ed. .

3. Silink M. Childhood diabetes: a global perspective. Horm Res 2002; 57 Suppl 1:1.

4. Yang Z, Wang K, Li T, et al. Childhood diabetes in China. Enormous variation by place and ethnic

group. Diabetes Care. 1998; 21:525.

5. Plotnick L. P, Klingensmith G. J, Silverstein J. H, et al. Diabetes mellitus. In: Kappy M. S, Allen D. B,

Geffner M. E (Eds), Principles and Practice of Pediatric Endocrinology. Charles C. T, Springfield

2005. p. 635.

6. Bell R. A, Mayer-Davis E. J, Beyer J. W, et al. Diabetes in non-Hispanic white youth: prevalence,

incidence, and clinical characteristics: the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care

2009; 32 Suppl 2:S102.

7. Dabelea D, Bell R. A, et al. Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group.

Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716.

26

8. Turner R, Stratton I. UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 25: autoantibodies to islet-

cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2

diabetes. Lancet 1997; 350:1288-1293

9. Zimmet P. Z, Tuomi T. Latent autoimmune diabetes mellitus in adults (LADA): the role of

antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency.

Diabet med 1994;11:299-303

10. Copeland K. C, Zeitler P, Geffner M, et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-

onset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:159.

11. Klingensmith GJ, Pyle L, Arslanian S, et al. The presence of GAD and IA-2 antibodies in youth

with a type 2 diabetes phenotype: results from the TODAY study. Diabetes Care 2010; 33:1970

12. Dabelea D, Pihoker C, Talton JW, et al. Etiological approach to characterization of diabetes type:

the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011; 34:1628.

13. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment

of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-

dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329:977.

14. The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. Effect of intensive therapy on

the development and progression of diabetic nephropathy in the Diabetes Control and

Complications Trial. Kidney Int 1995; 47:1703.

15. The Diabetes Control and Complications (DCCT) Research Group. The effect of intensive

diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995;

122:561.

27

3. Alcances y objetivos de la gua

3.1. Ttulo Abreviado

Diagnstico, tratamiento y seguimiento de los mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1.

3.2. Alcances de la gua de prctica clnica

a. El proceso de desarrollo de la Gua se describe detalladamente en el manual para desarrollo de

Guas de Prctica Clnica (disponible en la pgina Web del Ministerio de la Proteccin Social).

Dicho manual se gener en un proceso con dos componentes fundamentales: uno tcnico,

basado en el anlisis de la mejor evidencia disponible en el tema y uno participativo en el que

mltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la

generacin del manual.

b. El presente documento hace referencia a los objetivos y al alcance de la Gua de Prctica Clnica.

En ste, se define con precisin cules son los tpicos que se abordarn y los que no se

abordarn en la Gua.

c. Las reas tratadas por la Gua se describen en las secciones siguientes:

3.3. Objetivos de la Gua de prctica clnica

3.3.1. Objetivos Generales de la Gua

Brindar recomendaciones para la prctica clnica, basados en la mejor evidencia disponible para la

atencin en salud y utilizacin racional de recursos para el diagnstico, tratamiento y seguimiento

ambulatorio de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, en la poblacin mayor de 15 aos.

3.3.2. Objetivos especficos de la Gua

Proveer el enfoque diagnstico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 proponiendo una

estrategia de diagnstico eficaz.

Proveer las estrategias de manejo farmacolgico y no farmacolgico, para la diabetes mellitus tipo 1,

basadas en la mejor evidencia cientfica disponible, formuladas de manera sencilla siendo

fcilmente aplicables en la prctica clnica.

28

Generar recomendaciones dirigidas al manejo nutricional y la actividad fsica como medidas para

mejorar el control glucmico y reduccin del riesgo de hipoglucemia.

Generar recomendaciones sobre la manera ptima de utilizar la terapia con insulina en pacientes

con diabetes mellitus tipo 1.

Proponer herramientas para el adecuado proceso de tamizacin depresin en pacientes con DM tipo

1.

Generar recomendaciones sobre las consultas de transicin entre el cuidado peditrico y el cuidado

del adulto en pacientes con DM tipo 1.

Recomendar medidas de seguimiento, que minimicen el potencial de riesgo del manejo

farmacolgico, de los pacientes mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1.

3.4. Poblacin y usuarios

3.4.1. Grupos que se consideran

Esta Gua considerar los siguientes grupos de pacientes:

Pacientes mayores de 15 aos con diagnstico de diabetes mellitus tipo 1.

3.4.2. Grupos que no se toman en consideracin

En esta esta Gua no se contemplan los pacientes con las siguientes caractersticas:

Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 menores de 15 aos.

Pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1.

3.5 mbito asistencial

La presente gua dar recomendaciones para el diagnstico, el seguimiento y manejo de pacientes

mayores de 15 aos con diabetes mellitus tipo 1; para definir las acciones por parte del equipo de

salud en los diferentes sitios de atencin, as como a los pacientes y sus familias.

29

Al ser una Gua del Ministerio de la Proteccin Social, las recomendaciones generadas sern

aplicables en el contexto nacional.

4. Resumen de recomendaciones

En esta seccin se presentan de manera resumida las recomendaciones y los puntos de buena

prctica clnica para cada una de las preguntas formuladas, informacin que se ampla

posteriormente en el captulo respectivo.

4.1.1. Pregunta clnica 1

Quin o quines deben realizar el seguimiento clnico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos.

Intervencin Seguimiento por grupo multidisciplinario especializado en diabetes

Comparador Seguimiento usual por un mdico general, especialista solo, enfermera o por un

centro de atencin primaria

Desenlace Control glucmico medido con hemoglobina glicosilada menor a 7 o cambios en la

hemoglobina glicosilada

Episodios de cetoacidosis

Complicaciones microvasculares crnicas (retinopata, nefropata, neuropata).

Hipoglucemia

Mortalidad

Calidad de vida

Hospitalizaciones por diabetes

4.1.2 Recomendaciones

1. Se sugiere que en poblacin mayor de 15 aos con DM1, el manejo integral sea realizado por parte

de un grupo multidisciplinario en el que participe un mdico endocrinlogo, mdico general, jefe de

enfermera, profesional en psicologa, nutricionista y profesional en trabajo social.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin.

Recomendacin clave (insertar cono de llave)

30

4.1.3 Requisitos estructurales

En una primera instancia, la distribucin de las funciones dentro del equipo depender de

la formacin disciplinar y experiencia de los miembros que lo conforman.

Crear un centro de diabetes que cuente con la infraestructura necesaria para brindar la

atencin por parte de un equipo multidisciplinario, sala de reuniones para las actividades

de educacin con sistemas de ayuda audiovisual.

Se requiere que los profesionales de la salud encargados del manejo de los pacientes con

DM1 tengan entrenamiento en educacin en diabetes y cuenten con la posibilidad de

obtener una certificacin de este entrenamiento como educadores.

4.2.1 Pregunta clnica 2

En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1, debe realizarse la atencin en grupos que incluyan

educacin (comparados con grupos que incluyan atencin exclusivamente mdica) para disminuir

la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida?


Intervencin Estrategia o actividad educativa estandarizada. Con un programa especial de

educacin.

Comparador Se limita a las instrucciones, sobre alimentacin y ajuste de la dosis de insulina, que

se suministran durante la consulta mdica habitual.




Complicaciones microvasculares crnicas (retinopata, nefropata, neuropata)

Hipoglucemia

Mortalidad

Calidad de vida

Hospitalizaciones diabetes

31


2. Se sugiere incluir de forma rutinaria (por lo menos cada tres meses durante la consulta de

control) en la atencin integral de pacientes con DM1 programas o intervenciones educativas que

permitan mejorar el conocimiento sobre su enfermedad, provean herramientas de autocuidado,

permitan la deteccin temprana de complicaciones, integren al paciente y su familia con el equipo

de salud y brinden de forma permanente un adecuado soporte social y psicolgico.


Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Recomendacin clave

Punto de buena prctica clnica


Debern generarse durante el proceso de atencin en diabetes, los espacios y tiempos

necesarios para realizar un adecuado proceso de educacin, esto incluye realizacin de

reuniones grupales, visitas al personal de salud con objetivos de facilitar la adecuada

adherencia y adquisicin de herramientas y conocimientos que les permitan la deteccin

temprana de complicaciones y un mejor control metablico, situacin que presupone la

disponibilidad de las ayudas educativas, mtodos audiovisuales o de seguimiento que se

consideren necesarias en cada caso.


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1, qu esquema de autocontrol debe utilizarse con el fin

de disminuir la frecuencia de episodios de hipoglicemia y los niveles de hemoglobina glicosilada?


Intervencin Frecuencia (nmero al da) de glucometras capilares diarias

Comparador Ninguno



Hipoglucemia

Calidad de vida

32


3. Se sugiere la toma de cuatro a diez glucometras diarias en los pacientes con diabetes mellitus tipo

1 mayores de 15 aos. Esta recomendacin debe ser individualizada a cada paciente segn las

condiciones de su enfermedad como tiempo de evolucin, control metablico y manejo

farmacolgico instaurado.


Calidad de la evidencia. Muy Baja .

Recomendacin clave

Puntos de buena prctica clnica

Las glucometras deben ser tomadas con un glucmetro calibrado.

Se debe realizar al paciente un entrenamiento en autocontrol. Este entrenamiento consiste

especficamente en el conocimiento de la tcnica de toma y en la interpretacin adecuada

de los resultados.


Para seguir la recomendacin sugerida, se deber asegurar el nmero de lancetas y tirillas de

glucometra necesarias para cada paciente segn el concepto del equipo de salud tratante.


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1, debe utilizarse la estrategia de conteo de

carbohidratos y el ajuste de insulina segn el conteo para mejorar el control glucmico?


Intervencin Conteo de carbohidratos. Ajuste de unidades de insulina segn gramos de

carbohidratos consumidos

Comparador No ajustar la dosis de insulina (en unidades) segn los gramos de carbohidratos.

Tener una dieta fija



Hipoglucemia

Peso

Calidad de vida

33


4. Se recomienda en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 realizar conteo de carbohidratos con

dosis flexibles de insulina, para lograr un mejor control metablico y calidad de vida.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Calidad de la evidencia moderada

Recomendacin clave

Explicacin prctica

La tcnica del conteo de CHO se puede abordar de dos maneras:

a. Conteo segn lista de intercambio:

Se le ensea al paciente a calcular el nmero de porciones o intercambios de CHO que hay en un

plato y la dosis de insulina por porcin. Generalmente estos intercambios son de 15 gramos de

carbohidratos. Est indicado para aquellos pacientes con dificultades de aprendizaje o nivel de

educacin bajo para quienes es ms fcil asociar una porcin con cierto nmero de unidades de

insulina que estimar los gramos de carbohidrato de un alimento.

b. Conteo avanzado con estimacin de gramos de carbohidrato:

Se le ensea al paciente a determinar los gramos de CHO de un alimento y la cantidad de insulina a

aplicar de acuerdo a los gramos de CHO que va a consumir. Para aplicar esta tcnica es importante

tener en cuenta que el paciente debe demostrar habilidades para sumar, restar y dividir. Adems

debe tener muy claro el mecanismo de accin de la insulina.

Punto de buena prctica clnica

El abordaje del conteo de CHO se debe realizar por una nutricionista quien deber seguir

los siguientes pasos para educar al paciente.

34


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1 que realiza actividad fsica deben utilizarse

intervenciones para reducir el riesgo de hipoglicemia y mejorar el control glucmico?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos que realizan actividad

fsica

Intervencin Modificacin de la dosis de insulina y/o ingesta adicional de carbohidratos.

Comparador No hacerlo

Desenlace Hipoglucemia

Control glucmico medido con hemoglobina glicosilada menor a 7 o cambios en la



5. Se sugiere en pacientes con bomba de insulina que realicen ejercicio moderado o intenso

suspender la infusin de insulina basal durante el ejercicio y 45 minutos despus de la terminacin

del mismo. El tiempo de suspensin de la infusin basal no debe ser mayor a 120 minutos.

Alternativamente se sugiere disminuir el 50 % de la infusin de insulina basal durante el ejercicio

en adicin a la ingesta de 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad

fsica. Estas intervenciones pueden ser modificadas segn la respuesta individual de cada paciente.


Calidad de la evidencia: BAJA

Recomendacin clave

6. Se sugiere en pacientes con esquema de mltiples inyecciones diarias de insulina que realicen

actividad fsica planeada disminuir entre el 50 y el 75 % de la dosis de insulina prandial si la

actividad fsica se realiza dentro de las dos horas siguientes a la comida. Si se planea realizar

actividad fsica dos horas despus del bolo prandial se sugiere, en cambio, la ingesta adicional de

carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de

actividad fsica. Esta intervencin puede ser modificada segn la respuesta individual de cada

paciente.



Recomendacin clave

35

7. Se sugiere en pacientes con esquema de mltiples inyecciones diarias de insulina que realicen

actividad fsica no planeada la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de

carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad fsica, independientemente del tiempo

transcurrido desde el ltimo bolo de insulina prandial. Est intervencin puede ser modificada

segn la respuesta individual de cada paciente.



Recomendacin clave

8. Se sugiere en todos los pacientes que realicen actividad fsica moderada o intensa considerar

acciones para prevenir, identificar y tratar tempranamente hipoglucemias tardas particularmente

nocturnas. Estas acciones incluyen monitoreo glucomtrico, al momento de acostarse y en la

madrugada, y se pueden incluir en pacientes con bomba de insulina modificacin de la insulina

basal nocturna mediante el uso de basales temporales.


Calidad de la evidencia: MUY BAJA

Recomendacin clave


Los pacientes diabticos tipo 1 que realizan actividad fsica:

Deben ser conscientes del alto riesgo de hipoglucemia durante y despus de la actividad

fsica.

Deben tener garantizado el acceso a autocontrol de glucosa.

Debern tener educacin suficiente sobre identificacin y manejo apropiado de

hipoglucemias leves y severas. Para esta ltima es indispensable el entrenamiento del

cuidador.

Siempre debe hacerse una medicin glucomtrica antes de iniciar una sesin de actividad

fsica.

Se sugiere no iniciar una actividad cuando se tengan valores de glucometra inferiores a 120

mg/dl o superiores a 200 mg/dl. La presencia de niveles mayores a 250 mg/dl obligan a

buscar cetonas cuya positividad contraindica absolutamente el inicio de cualquier tipo de

actividad fsica por riesgo de cetoacidosis. Niveles superiores a 300 mg/dl incluso sin

cetonas positivas tambin se consideran una contraindicacin para la actividad fsica.

36

No debera hacerse ejercicio en las 24 horas siguientes a un episodio de hipoglucemia

asociada al ejercicio, pues el descenso de la glucosa se asocia con atenuacin o abolicin de

la respuesta contra reguladora en eventuales episodios nuevos de hipoglucemia en este

periodo de tiempo.


Garantizar el personal capacitado, los espacios fsicos y el tiempo adecuado para educacin en

manejo de hipoglucemias, hiperglucemias, autocontrol antes, durante y despus del ejercicio. Esto

puede incluir enfermera, educador, deportlogo, endocrinlogo, sala de educacin, glucagn y

tabletas de glucosa.


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1 con esquema basal bolo con qu tipo de insulinas

(anlogas o humanas) debe realizarse el manejo para disminuir la morbi-mortalidad y mejorar la

calidad de vida?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos en esquema basal bolo.

Intervencin Anlogos de insulina

Comparador Insulina humana

Premezclas

Desenlace Control glucmico medido con hemoglobina glicosilada menor a 7 o cambio en la




Hipoglucemia


9. Se recomienda la administracin de anlogos de insulina en esquema basal/bolo dentro del

tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus tipo 1.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin.

Calidad global de la evidencia baja. BAJA

Recomendacin clave

37


Considerando el incremento del riesgo de hipoglicemia durante la administracin de

esquema de insulina basal - bolo, se debe educar a los pacientes y facilitar los elementos

(tirillas, lancetas, glucmetro), para realizar un adecuado y estricto autocontrol de los

niveles de glucosa capilar para realizar ajustes en la dosis de insulina.


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1, qu tipo de esquema (esquemas de infusin continua

de insulina integrada al monitoreo continuo de glucosa vs. esquema de insulina basal/bolo con

mltiples aplicaciones subcutneas) debe utilizarse para disminuir la morbi - mortalidad y mejorar

la calidad de vida?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos con mal control

metablico.

Intervencin Sistema de infusin continua con monitoreo integrado

Comparador Esquema bolo basal de insulina





Hipoglucemia

Mortalidad

Calidad de vida

Hospitalizacin por diabetes


10. Se recomienda el uso de sistemas de infusin continuo de insulina integrado al monitoreo

continuo de glucosa (ICIS+MCG) como insulinoterapia para el manejo de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 1 quienes pese al tratamiento con mltiples dosis (MDI) con anlogos de insulina no

hayan alcanzado un adecuado control metablico, o que presenten hipoglucemias severas y/o

asintomticas frecuentes.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

Calidad global de la evidencia MODERADA

Recomendacin clave

38


Para garantizar que el paciente con DM1 reciba una intervencin adecuada con bomba de insulina

con sistema de monitoreo integrado de glucosa se debe garantizar la disponibilidad de los siguientes

recursos:

Endocrinlogo adecuadamente capacitado en el manejo de los sistemas CSII.

Entrenamiento al paciente (tiempo entre 3 a 5 das) por un grupo de especialistas en

diabetes y sistemas de CSII.

Nutricionista, con conocimiento en diabetes y conteo de CHO.

Capacitacin pedaggica a los entrenadores para ptimo proceso de enseanza.

Sensores.

Bomba.


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1 qu herramienta de tamizacin para depresin debe

ser utilizada?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos

Intervencin Herramienta para tamizacin (varias herramientas de tamizacin)

Comparador Ninguno

Desenlace Diagnsticos confirmados de depresin


11. Se sugiere tamizar para depresin a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones

con las preguntas Whooley, en cada contacto que tenga el paciente con el grupo de salud

responsable de su atencin o al menos una vez al ao durante el seguimiento.


Calidad de la evidencia MUY BAJA.

Recomendacin clave

39

12. Se sugiere tamizar para depresin a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, con

complicaciones, con la escala CES - D.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

Calidad de la evidencia MUY BAJA.

Recomendacin clave


Siempre que se tenga una prueba de tamizacin positiva, se deben seguir las

recomendaciones de confirmacin diagnstica y manejo de la Gua de prctica clnica

Deteccin temprana y diagnstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en

adultos. Atencin integral de los adultos con diagnstico de episodio depresivo o trastorno

depresivo recurrente de Colombia 2013 (1).


Para garantizar que el paciente con DM1 reciba una tamizacin adecuada se debe garantizar el

entrenamiento sobre la aplicacin de las diferentes escalas de tamizacin disponibles para que sean

aplicadas por el personal de salud responsable de este grupo de pacientes.


En la poblacin joven con diabetes mellitus tipo 1, cul es la mejor forma de realizar la transicin

del cuidado peditrico al cuidado de adultos?

Poblacin Pacientes jvenes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos

Intervencin Realizar entrenamiento especial, asistencia a clnicas especiales de transicin,

evaluacin de necesidades psicosociales

Comparador Realizar una remisin a endocrinologa de adultos sin un acompaamiento adicional.


hemoglobina glicosilada.



Hipoglucemia

Mortalidad

Calidad de vida

40


13. Se sugiere la generacin de un documento de remisin completo. Este documento debe contener

los datos ms relevantes de la historia clnica del paciente:

Duracin de la enfermedad

Tipo de terapia medicamentosa

Frecuencia de hipoglucemias

Presencia de comorbilidades

Capacidades educativas alcanzadas

Retos y tareas pendientes

Soporte familiar y social del paciente


Consenso de expertos

Recomendacin clave

14. Se sugiere que en los centros donde coexistan la atencin peditrica y de adultos se facilite el

contacto con el nuevo grupo tratante (mdico y de educacin) antes de hacer efectiva la remisin.



Recomendacin clave

15. Se sugiere iniciar o intensificar las actividades educativas estructuradas en los pacientes en

proceso de transicin.



Recomendacin clave (insertar cono de llave)

41


En la poblacin con diabetes mellitus tipo 1, debe realizarse monitoreo continuo de glucosa

retrospectivo?

Poblacin Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 aos

Intervencin Realizar monitoreo continuo retrospectivo

Comparador Medicin de glucosa capilar (glucometras)





Hipoglucemia

Mortalidad

Calidad de vida

4.10.2. Recomendaciones

16. Se sugiere no realizar monitoreo retrospectivo de glucosa de forma rutinaria (por lo menos cada

tres meses durante la consulta de control) en pacientes con DM1 para mejorar el control metablico

o la deteccin de episodios de hipoglicemia.

Recomendacin dbil en contra de la intervencin.


Recomendacin clave

17. Se sugiere la realizacin de monitoreo retrospectivo de glucosa en pacientes con DM1 que

presenten importante fluctuacin de los niveles de glucosa, dificultad en el ajuste del tratamiento,

hipoglicemias frecuentes, sospecha de hipoglucemias inadvertidas no documentadas con

autocontrol o mujeres embarazadas.


Recomendacin por consenso de expertos.

Recomendacin clave

42

5. Algoritmos

Pasos simultneos

Paciente recin diagnosticado

43

44

6. Metodologa

6. 1. Marco conceptual

Las guas para la prctica clnica (GPC) basadas en la evidencia han sido definidas como:

recomendaciones desarrolladas sistemticamente para asistir a los profesionales de la salud y a los

pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de salud ms apropiado, en circunstancias

clnicas especficas (1). Representan la sntesis de grandes volmenes de conocimiento en un

formato apto para ser usado por quienes participan en la toma de decisiones sobre la salud. Esto

incluye a mdicos y a otros profesionales de la salud que prestan directamente el servicio,

administradores, hacedores de polticas, actores de sistemas de aseguramiento, pacientes y sus

familias. Cuando las GPC se desarrollan siguiendo mtodos rigurosos son consideradas como una

forma de investigacin original integradora (2,3).

Las GPC estn dirigidas a problemas especficos del sector salud y pueden referirse a diagnsticos

clnicos, sndromes o condiciones clnicas generales. La hiptesis subyacente a las GPC es considerar

que una actuacin adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la

enfermedad supone evitar el inicio de muchas patologas, produce una mejora en su pronstico y en

su calidad de vida, reduce las complicaciones y disminuye los costos asociados con las fases ms

avanzadas.

Las GPC proponen algunas de las actividades que hay que realizar por parte del personal de salud en

diferentes niveles de atencin, a lo largo de la historia natural de la enfermedad (4). Las GPC

basadas en evidencia, desarrolladas rigurosamente y con independencia editorial, son potentes

herramientas de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.

La elaboracin de una GPC exige la conformacin de grupos expertos, y la participacin de asesores

metodolgicos y otros actores involucrados o afectados por los procesos asistenciales. Se requiere

una participacin amplia de numerosos actores en momentos definidos del desarrollo de la gua;

adicionalmente, se debe contar con revisores externos al proceso que den fe de su calidad y

pertinencia.

45

6.2. Aspectos generales

En la siguiente seccin de metodologa se describen los procesos y estrategias relacionados con la

elaboracin de la presente gua de prctica clnica, de la que se derivan a su vez los documentos

para: a). Uso por parte de los profesionales de la salud y b). Brindar informacin a pacientes y

familiares. La metodologa y resultados de la evaluacin econmica se describen en la segunda

seccin de este documento.

5.2.1. Diseo

Se trata de una investigacin integradora ejecutada para desarrollar recomendaciones basadas en

evidencia. Cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso

de cuidado en salud especfico dentro de la(s) condicin(es) clnica(s) abordadas por la gua. Las

preguntas se plantean a propsito de algunos de los puntos en el proceso de atencin en salud en los

que el usuario de la gua y su paciente tienen que tomar decisiones respecto a intervenciones u otros

cursos de accin especficos. Para la respuesta a cada pregunta se lleva a cabo o se utiliza una

revisin sistemtica de la literatura cientfica (RSL). En algunos casos, y segn las especificidades de

cada pregunta, se podra considerar necesario efectuar tambin estimaciones de utilidad esperada

(anlisis de decisiones).

Para la descripcin de la metodologa se utiliza la estructura propuesta en la Gua metodolgica para

la elaboracin de guas de prctica clnica con evaluacin econmica en el Sistema General de

Seguridad Social en Salud colombiano (5). Los aspectos metodolgicos y los resultados de la

evaluacin econmica llevada a cabo para preguntas seleccionadas se exponen en la segunda

seccin de este documento.

6.3. Desarrollo de la Gua

6.3.1. Etapa preparatoria

6.3.1.1. Conformacin y funcionamiento del grupo desarrollador

Para la realizacin del proyecto se utiliz la estructura funcional expuesta a continuacin:

46

6. 3. 1. 1. 1 Coordinacin general del proyecto

Realizada por tres codirectores designados por las universidades que establecieron la Alianza

CINETS (Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud). Coordinan el

ensamblaje de los grupos y equipos que dan apoyo al desarrollo de cada una de las guas abordadas

por dicha Alianza.

6. 3. 1. 1. 2 Unidades de apoyo

Se configuraron tres unidades de apoyo dependientes de los coordinadores de la Alianza

Universitaria. Cada unidad estuvo conformada por el agregado del recurso humano disponible en las

universidades participantes. El recurso humano de cada universidad se utiliz primariamente para

el desarrollo de las guas que cada una coordin y lider, pero los miembros de las otras

universidades prestaron apoyos especficos y sirvieron como pares para ejercer control de calidad

cruzado. Las unidades prestaron apoyo y proveyeron personal de su rea para integrar o asesorar

cada grupo desarrollador de guas (GDG). A continuacin se describen las unidades de apoyo

constituidas: apoyo metodolgico, apoyo en evaluacin econmica y apoyo administrativo.

6. 3. 1. 1. 2. 1 Unidad de apoyo metodolgico

Integrada por todos los epidemilogos clnicos, epidemilogos generales, salubristas, expertos en

informtica, asesores bioestadsticos y asistentes de investigacin de las universidades. Se encarg

de estandarizar aspectos metodolgicos y del control de calidad de los productos. Apoy los foros de

discusin de los expertos metodolgicos asignados a cada grupo y canaliz las asesoras externas.

Brind apoyo para bsquedas sistemticas, apreciacin crtica y elaboracin de perfiles de

evidencia, priorizacin de recomendaciones, formulacin de indicadores e identificacin de barreras

y facilitadores para la implementacin.

6. 3. 1. 1. 2. 2 Unidad de apoyo en evaluacin econmica

Integrada por todos los economistas clnicos, economistas de la salud, expertos en informtica,

expertos en anlisis de decisiones y modelado, asesores bioestadsticos, asistentes de investigacin

en economa, disponibles en la Alianza CINETS. Estandariz aspectos metodolgicos de anlisis

econmico, incluyendo priorizacin de preguntas econmicas en cada grupo, e hizo control de

calidad de productos. Brind apoyo a las fuerzas de tarea asignando expertos en evaluacin

econmica y para el desarrollo de todos los aspectos de una evaluacin econmica. Adicionalmente

apoy el foro de discusin sobre evaluaciones econmicas.

47

6. 3. 1. 1. 2. 3 Unidad de apoyo administrativo

Integrado por los gerentes de proyecto en cada universidad, asistentes e instancias administrativas

necesarias. Brind apoyo administrativo especfico a las otras unidades de apoyo y a las fuerzas de

tarea de los grupos desarrolladores (GDG).

6. 3. 1. 1. 3 Grupos desarrolladores

Son los grupos encargados del desarrollo de cada gua. Un grupo desarrollador (GDG) est

conformado por tres equipos que interactan de manera permanente durante todo el proceso de

elaboracin: equipo tcnico, equipo de trabajo ampliado y equipo de evaluaciones econmicas.

6. 3. 1. 1. 3. 1 Equipo tcnico

Conformado por el lder del equipo (experto de contenido), el coordinador del grupo (experto

metodolgico, epidemilogo clnico o disciplina afn), un asistente de investigacin (personal

acadmico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana) y un experto

metodolgico (epidemilogo clnico o disciplina afn). Recibi soporte del grupo de evaluaciones

econmicas y de las unidades de apoyo metodolgico y econmico para tareas especficas.

6. 3. 1. 1. 3. 2 Equipo de trabajo ampliado

Constituido por representantes de los actores involucrados, que son convocados por el lder de cada

grupo. Pertenecen a las categoras que se describen a continuacin.

6. 3. 1. 1. 3. 2. 1 Usuarios

Son quienes usarn las recomendaciones especficas como ayuda para tomar decisiones durante la

prctica clnica. Se convocaron clnicos de las reas de medicina general, medicina familiar,

especialistas y otros profesionales de la salud en relacin con la condicin y mbito asistencial que

trata la gua, y se escogen a los que se tenga acceso por medio de las entidades de salud asociadas

con las universidades de la Alianza CINETS. Los usuarios funcionaron como expertos sobre los

aspectos prcticos de la intervencin, y por medio suyo se pudo tener acceso a la opinin de otros

usuarios no involucrados en el desarrollo de la gua.

48

6. 3. 1. 1. 3. 2. 2 Poblacin blanco

Son representados por pacientes o cuidadores de pacientes con la condicin de inters que estn

recibiendo o hayan recibido atencin. Se convocaron al menos a dos pacientes o representantes,

quienes participaron de manera activa en los procesos clave durante el desarrollo de la gua:

formulacin de preguntas y graduacin de desenlaces, formulacin de recomendaciones,

elaboracin del documento de informacin para pacientes.

6. 3. 1. 1. 3. 2. 3 Expertos en implementacin

Se cont con personas con experiencia en implementacin que acompaan al grupo principalmente

durante la formulacin de recomendaciones, evaluando las caractersticas de las mismas

relacionadas con las barreras (intrnsecas y extrnsecas) para su correcta implementacin, as como

los potenciales facilitadores para dicho proceso. Participaron de manera activa en los procesos de

priorizacin de recomendaciones y formulacin de indicadores para el seguimiento de la

implementacin.

6. 3. 1. 1. 3. 2. 4 Estamento acadmico

Profesionales expertos de contenido, con actividad acadmica (profesores universitarios,

investigadores). Se incluyeron expertos que conforman el equipo tcnico, pero la participacin no se

limit a ellos; se convocaron miembros adicionales de estamentos acadmicos que representan

otras disciplinas involucradas, y a los miembros de las asociaciones profesionales y cientficas

relevantes.

6. 3. 1. 1. 3. 3 Equipo de evaluaciones econmicas

Constituido por un lder (experto metodolgico en evaluaciones econmicas) y un asistente de

investigacin (profesional en economa). El equipo trabaj de manera coordinada con el equipo

tcnico y el equipo de trabajo ampliado; con ellos comparti, de manera bidireccional, insumos e

informacin necesaria para los componentes clnico y econmico de la gua.

6. 3. 1. 1. 4 Grupo de soporte

La unidad acadmica responsable del desarrollo de la presente gua es el Departamento de

Epidemiologa Clnica y Bioestadstica (DECB), de la Facultad de Medicina de la Pontificia

Universidad Javeriana. El DECB cuenta con el recurso humano, tcnico y fsico necesario para servir

como fuente de recursos especficos para las actividades del proyecto, y se constituy as en el grupo

49

primario de apoyo general. Los integrantes de los grupos de apoyo proveyeron soporte puntual para

el desarrollo de tareas especficas; ejemplos de dichas tareas son los procesos de capacitacin en

fundamentos de medicina basada en evidencia para los integrantes de los grupos, o la realizacin de

bsquedas sistemticas de la evidencia para preguntas es

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