Guia de Pràctica Clínica de les Tendinopaties...

Guia de la Pràctica Clínica de les Tendinopaties

Guia de Pràctica Clínica de les Tendinopaties : Diagnòstic, tractament i prevenció

Versió: 3.4 Data: 9 de Juny de 2010


Serveis Mèdics F.C.Barcelona

1

ÍNDEX:

1. Introducció

2. Fisiopatologia de les tendinopaties

3. Etiologia de les tendinopaties i factors de risc

4. Estudis epidemiològics

5. Diagnòstic

6. Tractament Mèdic

7. Tendinopatia Aquil·lea

7.1 Etiologia i factors de risc

7.2 Diagnòstic clínic

7.3 Tractament

7.3.1 Fase aguda

7.3.2 Fase crònica

7.4 Tornada a la competició

7.5 Exercicis de prevenció secundària

7.6 Exercicis de prevenció primària

8. Tendinopatia Rotuliana


8.2 Diagnòstic clínic

8.3 Tractament

8.3.1 Fase aguda

8.3.2 Fase crònica

8.4 Tornada a la competició

8.5 Exercicis de prevenció secundària

8.6 Exercicis de prevenció primària

9. Referències bibliogràfiques

10. Autors i col·laboradors



2

1. INTRODUCCIÓ

El dolor crònic agut i sobretot localitzat al tendó d’Aquil·les i rotulià sovint anomenat com a

tendinopatia és molt comú en individus practicants d’esport ja sigui a nivell competitiu o de

lleure. Tot i així, i segons diversos estudis, s’ha demostrat que individus físicament inactius

també en pateixen. Per tant, es pot afirmar que l’activitat física no es pot associar directament a

la histopatologia i que l’exercici físic pot ser més important en la provocació dels símptomes

que no pas en ser el causant de la lesió 1, 93. Es considera que l’ús en excés indueix cap a aquesta

condició, però l’etiologia i la patogènia no estan científicament clarificades.

La nomenclatura al voltant del dolor crònic en el tendó és confusa. Fins fa uns anys es

considerava que el dolor crònic a nivell d’Aquil·les i rotulià comportava la presència d’un

component inflamatori i els termes tendinitis i tendonitis s’usaven de forma habitual.

Actualment, l’avaluació histològica de les biòpsies, la microdiàlisi intratendinosa i les anàlisis

genètiques tecnològiques de les biòpsies han mostrat que no hi ha signes d’inflamació per

prostaglandina i, per tant, no s’haurien d’utilitzar aquests mots55.

D´altra banda també s’ha demostrat que els tendons són metabòlicament més actius; avui en dia

s’usa el terme tendinopatia per designar els símptomes dolorosos crònics en una zona sensible i

dolorosa del tendó55.

Aquests quadres clínics es poden veure àmpliament complicats per la inflamació de l’embolcall

extern del tendó, anomenat paratendó. La inflamació d’aquest embolcall conjuntiu pot

presentar-se de forma aïllada, rebent el nom de paratendinitis o de forma associada a una

tendinopatia o tendinosi, gairebé sempre caracteritzada per una crepitació de l’estructura8, 55.

(Taula 1)

Les tendinopaties són una patologia de difícil tractament. Actualment diverses teoríes

expliquen la producció de dolor, actualment la més acceptada és la basada en el model

vasculonerviós tot i que hi ha diferents línies d’investigació quant al mecanisme de producció

del dolor. Aquesta teoria mostra que es dóna un creixement vasculonerviós local en les

patologies cròniques del tendó, fet que ha fet sorgir noves idees al voltant dels models de

tractament com l’ús de les injeccions esclerossants33.

S’ha demostrat científicament que l’ús del tractament conservador utilitzant exercicis

excèntrics (amb o sense dolor) proporciona resultats molt bons a curt i mig termini en pacients

que presenten tendinosi, associant-se a una disminució de la fragilitat i aprimament afavorint

una hipertròfia i aspecte més normal de l’estructura del tendó; no obstant això, no existeix

evidència científica de les adaptacions histológicas provocades per l'entrenament excèntric58. Hi



3

ha certs indicis que fan pensar que el règim d’entrenament mitjançant exercicis excèntrics pot

actuar interferint la transmissió vasculonerviosa, fet que l’aproximaria a l’acció que es busca

mitjançant les injeccions esclerossants. També es planteja si la pròpia destrucció del tendó

degenerat pot iniciar un procés de remodelació amb l’ajut del programa d’exercicis excèntrics i

els agents esclerossants. Aquestes i altres qüestions encara estan per resoldre.

Diagnòstic Troballes microscòpiques

Tendinosi

Tendinopatia /Trencament parcial

Paratendinitis Paratendinitis amb tendinosi

Degeneració tendinosa causada per l’edat, envelliment del teixit conjuntiu, sobreús i compromís vascular Degeneració simptomàtica amb disrupció vascular Inflamació del paratendó, sense tenir en compte si està cobert o no de sinovial Paratendinitis associada amb degeneració intratendinosa

Taula 1: Classificació de les tendinopaties (adaptat de Brukner i Khan, 1993)

L’objectiu d’aquesta guia de pràctica clínica del Serveis Mèdics del FC Barcelona ha

estat protocol·litzar les actituds diagnòstiques, terapèutiques i preventives que cal prendre

davant de les diferents tendinopaties, especialment de la tendinopatia Aquil·lea i Rotuliana.

Aquesta guia no pretén ser una revisió exhaustiva de la patologia tendinosa en l’esport

sinó un document de treball, clar, pràctic i complet. Així doncs, els protocols que s’hi presenten

es basen en el coneixement científic actual i l’experiència dels darrers anys en el treball diari

davant d’aquest tipus de lesions.



4

2. FISIOPATOLOGIA DE LES TENDINOPATIES

Existeixen quatre models que intenten explicar el dolor en les tendinopaties per sobreús:

El model tradicional proposa que el sobreús del tendó provoca inflamació i per tant, dolor.

Com es veurà, l’absència de marcadors inflamatoris posarà en entredit aquesta teoria.

Diversos autors han observat macroscòpicament que els pacients amb tendinopatia rotuliana

es caracteritzen per la presència d’ un tendó de consistència tova o amb fibres de col·làgen

desorganitzades i de color groc fosc en la porció posterior profunda del pol inferior de la

ròtula. Aquesta aparença macroscòpica es descriu com a degeneració mucoide o mixoide. A

través del microscopi s’observa com les fibres de col·làgen es troben desorganitzades i

separades per un augment de la substància fonamental. Per tant, la degeneració del col·lagen,

junt amb una fibrosi variable i neovascularització han estat les troballes bàsiques dels estudis

anteriorment mencionats44, 46.

Altres autors proposen una fase de transició des d’un tendó normal fins una tendinosi o

degeneració de la substància mucoide on la fase inflamatòria o fase “itis”, cas d´existir,

realment seria molt curta com demostren nombrosos estudis43, 46.

El model mecànic atribueix el dolor a dues situacions 40:

Per una banda, a una lesió de les fibres de col·lagen encara que existeixen situacions on el

tendó està completament intacte i també hi ha dolor. Una variant d’aquesta teoria afirma que

no és el trencament de col·lagen allò que produeix dolor, sinó el col·lagen intacte persistent

contigu al lesionat degut a l’estrès afegit que supera la seva capacitat normal de càrrega.

Dades procedents de nombrosos estudis que han utilitzat tècniques per imatge contradiuen

aquest model 15, 46, 51, ja que pacients amb dolor al tendó rotulià poden tenir una RMN normal

(un pacient pot tenir una anomalia morfològica molt petita o inexistent i presentar símptomes

significatius) demostrant que el dolor al tendó es deu a quelcom més que a la pèrdua de

contiuïtat del col·lagen.

En el cas del “impingement” tissular (compressió), el tendó s’insereix en una localització on

pateix una compressió per part de l’os. Suposadament aquests pacients haurien d’aconseguir

una millora simptomàtica quan el tendó s’allibera de la compressió i no és així.

El tercer model, el bioquímic proposa que la causa del dolor és una irritació química deguda

a una hipòxia regional i a la manca de cèl·lules fagocitàries per eliminar productes nocius de



5

l’activitat cel·lular. Per tant el dolor en les tendinosi podria estar causat per factors bioquímics

que activen els nociceptors, la substància P i els neuropèptids.

Els nociceptors es localitzen en els alerons rotulians lateral i medial, la membrana sinovial, el

periosti i el greix infrapatel.lar. Totes aquestes estructures poden desenvolupar un paper

important en l’origen del dolor; Aquest tercer model es podria acceptar com a vàlid 40.

Per últim el model vasculonerviós, basat en el dany neural i la hiperinnervació, suggereix que

les fibres nervioses positives per la substància P es troben localitzades en la unió os – periosti

-tendó, de tal manera que els microtraumatismes repetits en la inserció del tendó donen lloc a

un procés cíclic d’isquèmies repetides que afavoreix l’alliberació de factor de creixement

neural (NGF) i, per tant, de substància P facilitant la hiperinnervació sensitiva nociceptiva en

el lloc de la inserció.

Segons aquest model, quan existeix una lesió en el tendó per degeneració, les cèl·lules

danyades alliberen substàncies químiques tòxiques que impacten sobre les cèl·lules veïnes

intactes 24-26, 40.

Aquest últim model és actualment el més acceptat, tot i que hi ha diferents autors que opten

per un model integrador que engloba els quatre models explicats fins ara.

3. ETIOLOGIA DE LES TENDINOPATIES I FACTORS DE RISC

L´ origen de les lesions tendinoses té una relació directa amb el tipus de força que actua sobre el

tendó70.

Principalment les lesions tendinoses són produïdes per forces de compressió, forces de

fregament o fricció, forces de tracció o diferents estímuls de lleu intensitat aplicats de forma

repetitiva. És per això que aquestes lesions poden tenir el seu origen en factors interns o

inherents al propi individu, es trobin o no en la pròpia estructura del tendó o en factors externs o

extrínsecs entre els quals podem trobar l´entrenament, el calçat o la superfície de joc5.

Factores intrínsecs:

Diversos estudis fan referència a la isquèmia com a la principal causa de tendinopatia83, 88.

Aquesta situació es produeix quan el tendó és sotmès a càrrega màxima o està comprimit per

una prominència òssia.



6

Les alteracions biomecàniques com a factor lesional del tendó són freqüents. El problema més

comú és la hiperpronació del peu donat per problemes anatòmics com avantpeu en valgus,

laxitud lligamentosa del mig peu o debilitat del tríceps sural 16, 70.

Altres alteracions biomecàniques que són determinants per l’aparició de tendinopaties són la

torsió tibial lateral, tíbia en varo, peu buit i dismetria de membres inferiors70. En aquest últim

cas, la majoria dels autors apunten que quan aquestes són superiors a 1,5 cm han de ser

considerades com a factor de risc, si bé és cert que en esportistes d’alt nivell s’ha de corregir

aquest defecte biomecànic per sobre de 0,5 cm de diferència entre un membre i altre.

També s’ha de fer menció al component actiu del nostre cos. El desequilibri d’importants grups

musculars agonistes i antagonistes o el tipus de treball o entrenament són factors que també

predisposen, en alguns casos, a patir lesions tendinoses9, 42, 70.

Finalment, el sexe també es considera un factor predisponent, essent el femení el més procliu a

patir tendinopaties. Aquest extrem pot venir donat per la menor capacitat de la dona i del seu

sistema músculo-tendinós per absorbir impactes repetits, units a desajustos hormonals i

carències nutricionals. D’altra banda, el sobrepès és també un factor de risc intrínsec de patir

tendinopaties32, 39, 64, 70.

Generals Locals

Sexe Malalineacions: Peu hiperpronat o hipopronat, genu valgo/varo,

anteversió del coll femoral, otras

Edat Dismetria de miembros inferiores (MM.II.)

Debilitat musculars

Desequilibris musculars

Laxitud articular

Disminució de la flexibilitat

Taula 2. Resum de factors intrínsecs associats a tendinopatía per sobreuso (Paavola 2005).

Factors extrínsecs

Destaquem com a causa principal una indeguda planificació dels entrenaments o a una atenció

incorrecta dels criteris de progressió. Així, l´augment excessiu dels temps de treball, els



7

entrenaments en superfícies molt dures, els canvis sistemàtics de superficie, la disminució dels

períodes de descans etc., són causa moltes vegades de l’aparició de lesions tendinoses.

Precisament el tipus de superfície d’entrenament juga un paper considerable donada la seva

capacitat d’absorbir l’impacte del peu contra el terra. Així, resulta molt significatiu un estudi

realitzat per Palazzi (1990), sobre l’ aparició de tendinopatia aquil·lea en ballarines, on

s’observa que en el 4% dels casos la superfície de treball és fusta, en el 23 % linòleum i en el

45% ciment, superfícies classificades de major a menor capacitat d’absorció9, 28, 40.

Un altre aspecte destacable és la falta d’aclimatació (el pas d’un ambient fred a un de calorós o

la quantitat d’humitat relativa) que fa que l’individu no reguli bé la pèrdua d’aigua i altres

minerals, amb incidència directa sobre el col·làgen. No existeix evidència científica de estas

adaptacions provocades per la falta d’aclimatació.

En definitiva podem observar molts condicionants que influeixen en la lesionabilitat d’un tendó

la qual cosa aconsella fer una anàlisi biomecànica de la disciplina esportiva, un estudi dels

antecedents i condicionants que tenen els esportistes així com dels factors externs que, encara

que alguns no es puguin controlar, permeten reduir les seves influències sobre els jugadors. És

a dir, un tendó esdevé patològic quan no és capaç de suportar una seqüència de càrregues a què

es veu sotmès; entrenar-lo perquè s’adapti a aquest ritme de treball o saber disminuir les

sol·licitacions sobre el tendó serà un dels nostres principals objectius40.

Mètodes d’ entrenament

Durada o intensitat excessiva

Dèficit d’adaptació fisiològica

Inadaptació a l’especificitat de l’entrenament

Increments sobtats en el programa d’entrenament

Error en l’adaptació individual de l‘entrenament

Canvis de superfície

Escalfament insuficient

Entrenament general inadequat

Recuperació insuficient

Problemes derivats del material

Taula3. Resum de factors extrínsecs (Paavola 2005, Brukner 2007)



8

La identificació i posterior eliminació de la font de producció de la lesió és el tractament

fonamental de les tendinopaties, la qual cosa és essencial si volem evitar una nova lesió del

tendó.

4. EPIDEMIOLOGÍA

En l’actualitat, esdevé imprescindible tenir coneixement de la incidència que tenen aquestes

patologies en lésport dált nivell i molt concretament en el món del futbol.

Segons estudis de la Unió Europea de Futbol Amateur (UEFA) des de la temporada 2001-2008

a la 2008-2009 es van comptabilitzar 32 lesions tendinoses en el total d’equips participants en

competicions europees, la qual cosa representa un 6% del total de les lesions. D’aquestes 32

lesions, 7 es donaren en el tendó dÁquil·les (2.7% del total) i 6 es presentaren en el tendó

rotulià (2.2% del total)27.

Diferents estudis demostren que entre el 30 i el 50% del total de les lesions esportives es donen

per sobreús, de les quals les alteracions del tendó dÁquil·les són considerades de les més

comunes38, 84.

Així mateix, altres estudis sobre epidemiologia en tendinopatia rotuliana52 fan referència a la

incidència d’aquesta tendinopatia en diferents esports com són el ciclisme, futbol, voleibol,

atletisme etc... En aquest estudi s’hi conclou que la incidència mitjana de tendinopatia rotuliana

és dún 14%. Ara bé, en aquells esports on es requereix més velocitat de contracció i més

potència per a la musculatura extensora de genoll (salts), hi tenen una major incidència, arribant

fins i tot en el cas del bàsquet a un 31% i a un 44% en el cas del voleibol52.

5. DIAGNÒSTIC

Una profunda i detallada exploració física combinada amb l’ecografia i la ressonància

magnètica (malgrat que l’especificitat d’aquesta no és total) o la biòpsia ens ajuderan a establir

un diagnòstic correcte.

Normalment l’exploració física ens mostra una àrea del tendó més sensible i amb dolor durant

l’activitat de càrrega, generalment accentuada a 30 graus de flexió. Així mateix, observem amb

molta freqüència una pèrdua de volum i força muscular causada per la inhibició reflexa



9

(mecanisme de protecció del dolor), sobretot del quàdriceps però també amb certa mesura dels

isquiotibials.

En la pràctica esportiva la limitació funcional és considerable depenent del nivell dáfectació de

les fibres de col.lagen.

La rigidesa articular serà un signe clínic a tenir en compte, donat que aquesta es dóna quan

lárticulació es defensa del dolor o de la poca massa muscular protectora, sobretot en càrrega.

El vessament sinovial no és un signe guia per al diagnòstic; tanmateix, la seva aparició és de

vital importància per tal de descartar altres lesions com una Hoffitis, una síndrome

femoropatelar o lesions condrals sobretot a cartíleg patelar.

Una bona anamnesi i la identificació dels condicionants biotipològics/morfològics comportarà

la detecció dels factors de risc fonamentals i, cosegüentment, l’aportació de mesures i

terapèutiques i preventives.

Avui l’escala Victorian Institute Sports Assessorement ens permet avaluar clínicament les

tendinopaties rotuliana (en endavant VISA) i les tendinopaties aquileas (VISA-A) i ens dóna

informació sobre la severitat simptomàtica, la capacitat esportiva i funcional de lésportista

valorat 76, 89. A pesar que ambdues escales han estat traduïdes i validades a diferents idiomes,

actualment no es troben validades en català ni castellà 22, 53, 56, 57, 85.

L’ús de l’ecografia i el doppler està considerat un mètode fiable per estudiar l’estructura del

tendó ja que permet identificar una neovascularització dins i fora de l’àrea amb canvis

estructurals del tendó (únicament en tendons amb tendinosi i no en tendons normals)34.

Amb l’ús de biòpsies a nivell de tendó s’han trobat neuropèptids, fet que indica no una

inflamació química (per prostaglandina E2), sinó una inflamació neurogènica via neuropèptids

com la substància -P (SP). De totes maneres, la dificultat o l´ excessiva agressivitat per fer una

biòpsia sobre el tendó, fa que quedi en segon pla quant a metodologia déstudi.

Proves complementàries

Radiologia Simple.

Tot i no ser una prova vital per avaluar les estructures tendinoses, la radiologia simple pot

ajudar a excloure altra patologia com tumors ossis que es manifestin clinicamente com lesions

tendinosas, o calcificaciones de parts toves. En els esquelets inmaduros ens permitiran

visualitzar avulsiones apofisarias34. És utilitzada per veureń factors predisponents:

calcificacions intratendinoses, posició de la ròtula, existència d’osgood-schlatter, ossos

trigonum, exòstosi calcànies etc.



10

Ecografía

És la prova més utilitzada en láctualitat tant per la seva fiabilitat com per la facilitat per a

realitzar-la. L’ecografia ens aporta una bona imatge de l’estat de les fibres de col.lagen, així

com dels vasos nous que hi ha al voltant del tendó. Una de les claus de l'ecografia, és que és una

exploració dinàmica que permet una complementar l'exploració clínica. Aporta doncs,

informació transcendent de la funcionalitat del tendó. L'ecografia dels tendons requereix

experiència i és operador depenent (tant la ressonància magnètica com l'ecografia són operador

depenent)34.

Resonancia Magnética (RM)

La ressonànica és avui menys utilitzada que l’ecografia malgrat ens permet tenir imatge amb

informació a considerar. Aporta així mateix, dades sobre léstat dáltres estructures articulars i

és vital en el diagnòstic diferencial. El principal avantatge de la RM enfront de l'ecografia és

que proporciona una visió reproducible del area de estduio en múltiples plans; així mateix,

permet descartar altres patologies no tendinosas34.

Actualment la RMN en càrrega i dinàmica passarà a ser una de les proves délecció.

Tomografia Computerizada (TC).

El seu paper en el diagnòstic per imatge del tendó està molt limitat. Tant la ressonància

magnètica com l'ecografia permeten una millor visualització sense exposar al pacient a

radiacions ionizantes34.

6. TRACTAMENT MÈDIC

S'han descrit nombrosos tipus de tractament en el maneig conservador de la patologia tendinosa.

Desafortunadament, molt pocs han demostrat una base científica important, a excepció del

treball excèntric.65, 73

6.1. Tractaments farmacológicos i biològics.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

El paper dels AINES en les tendinopatías és controvertiu59, 72, 73, 94. Els AINES inhibeixen

l'activitat de la ciclooxigenasa , provocant una reducció de la síntesi de prostaglandinas



11

proinflamatorias59. Addicionalment, es postula que tenen un efecte analgésico, possiblement

independent de l'acció antiinflamatoria73.

En el cas de les tendinopatías agudes es debat si bloquejar la resposta inflamatoria immediata és

útil o no, doncs irònicament l'efecte analgésico permetria als pacient obviar els símptomes

inicials, permetent l'evolució latent del quadre, dificultant el procés de reparació i afavorint la

cronificación59, 73. Actualment l'evidència demostra que els AINES no prevenen la degradació

del col·làgen ni la pèrdua de les forces tensiles dels tendons en patologia tendinosa aguda60,

però com succeïx en moltes ocasions, aquestes troballes no són universals73. Así pues, en els

quadres aguts no associats a bursitis, tenosinovitis o qualsevol patologia inflamatoria

acompanyant, sembla indicat el tractament amb paracetamol en lloc de AINES72.

Respecte a la tendinopatía crònica, el paper dels AINES és igualment incert. La literatura

suggereix que la tendinopatía crònica no presenta reacció inflamatoria, més enllà de bursitis o

sinovitis associades94, pel que no existeix un fonament racional per a l'ús dels AINES59 en

aquest tipus de patologia quan no es troba associada a processos inflamatorios concorrents.

En la nostra experiència, tant en patologia aguda com crònica, l'ús de AINES durant un període

curt de temps (fins a 7 dies) permet arribar a un nivell de analgesia que facilita l'inici efectiu de

tractaments que si s'han mostrat eficaços en la modificació de la patologia a llarg termini, com

el treball excèntric. No obstant això, hem de tenir en compte que és una medicació no eximeix

de riscos mèdics potencialment seriosos (gastrointestinales, renales i cardiovasculars), pel que el

seu ús racional s'ha de fonamentar en una adequada anamnesis, exploració física i correcte

diagnòstic mèdic 50.

Corticoides

Les injeccions de corticoides són administrades amb freqüència en el tractament de les

tendinopatías17, 50, 73. No obstant això no es tracta d'una tècnica freturosa d'efectes no desitjats,

tant locals (atròfia dérmica, necrosis grassa, hipopigmentación, augment de la sintomatología

postinyección, infecció); com sistémicos (hiperglucemia transitòria, leucocitosis) 50, 73. Així

mateix, sembla que és possible que la integritat mecànica del tendó pugui veure's afectada 73.

Les revisions sistématicas publicades sobre l'efecte de les infiltracions de corticoides en

epicondilitis i tendinopatía del manguito rotador, han confirmat l'efecte inicial beneficiós (3

setmanes) però no demostren beneficis quant als resultats a llarg termini i/o índexs de recaiguda 17, 73.

S'han descrit trencaments tendinosas després d'infiltracions de corticoides, en particular en el

tendó de aquiles. A pesar que els estudis suguieren que els corticoides reduïxen la força tensil



12

del tendó, afavorint teoricamente la ruptura, aquestes troballes han estat qüestionats per diversos

autors al no existir estudis controlats 65, 73.

No existeix bibliografia en l'actualitat que pugui protegir l'ús sistemàtic de corticoides en la

patologia tendinosa, pel que la seva correcta indicació recau en una curosa valoració clínica

mèdica, racional i individualitzada per a cada cas 50.

Heparina.

La heparina és un glucosaminoglucano format per la unió d'àcid-D-glucorónico i D-

glucosamina. Es troba naturalment en pulmons, fetge, pell i en els mastocitos. És un

anticoagulante bé caracteritzat i té efectes profilácticos i terapèutics en les trombosis arteriales i

venosas 87. Teoricamente la heparina en la patologia tendinosa, i particularment en la patologia

aguda, podria ajudar a reduir les adhesions i els traspuats de fibrina 73.

Williams i cols (1986), van observar un model de tendinopatía crònica aquílea en conills tractats

amb heparina, que l'orientació de les fibres de col·làgen havia millorat, mentre que la

celularidad i la neovascularización havia disminuït 73, 91. Posteriorment, Tatari i cols (2001) van

estudiar l'efecte de la heparina en un model de tendinopatía aquílea crònica en rates. En aquest

estudi no obstant això, la heparina semblava tenir un efecte degenerativo, sense evitar el procés

degenerativo del mateix 73, 87. No hi ha evidència científica suficient que justifiqui l'ús d'aquesta

teràpia de forma sistemàtica 65, 73.

Dextrosa.

La dextrosa hiperosmolar ha estat utilitzada durant anys com part dels tractaments de

proloterapia per al dolor musculoesquelético crònic. La proloterapia és una tècnica en la qual

una petita quantitat d'una solució irritante és injectada al voltant de la inserció del tendó o

lligament 62, 80. S'especula que la dextrosa provoca una resposta proliferativa cel·lular a causa de

la major osmolaritat de la solució respecte al teixit intersticial 80, induint un procés inflamatorio

que facilitaria la producció de factors de creixement i afavorint la proliferació de fibroblastos i

incrementant la producció de matrix extracelular 79. En l'àmbit de les tendinopatías s'han

publicat sèries de tendinopatía adductora en jugadors de futbol i rugby, tendinopatía rotuliana i

aquílea, tractats satisfactòriament mitjançant proloterapia amb dextrosa 79.

Un primer treball publicat en 2007 per Maxwell NJ, va modificar la tècnica realitzant la injecció

de forma intratendinosa guiada ecográficamente, amb la intenció d'induir una reacció

inflamatoria i iniciar la cascada de cicatrización i la subsecuente síntesi de col·làgen. L'estudi es

va portar a terme en pacients afectes de tendinosis crònica del tendó Aquil·les, reduint-se



13

significativament el dolor en repòs i durant activitats de càrrega. A pesar de l'interès clínic

d'aquests resultats cal assenyalar com limitació, que l'estudi manca de grup de control 62.

Similars resultats s'han observat en pacients afectes de fascitis plantar crònica en els quals es va

realitzar la infiltració mitjançant control ecográfico de dextrosa. Igual que el cas anterior l'estudi

manca de grup control i protocol d'aleatorització80.

Posteriorment, el mateix grup ha publicat un seguiment a dos anys, clínic i ecográfico de

pacients afectes de tendinopatía aquílea (insercional i del cos del tendó) tractats mitjançant la

injecció de dextrosa intratendinosa sota control ecográfico 79. Es va observar una millora

significativa del dolor en ambdós casos (insercional i cos del tendó) en repòs i les activitats del

dia a dia. Des del punt de vista ecográfico, es va objectivar una reducció en la grandària i la

severitat de la hipoecogeneicidad i de la neovascularización. No obstant això, l'estudi manca de

grup control i d'un protocol d'aleatorització 79.

En resum, mes dades d'estudis controlats i aleatorizados són necessaris per a la recomanació

d'aquest tractament.

Proloterapia amb glucosa/ropivacaina/lidocaína.

Recentment s'ha publicat un estudi aleatorizado en el qual es va comparar l'efectivitat del treball

excentrico, amb l'aplicació d'una combinació de glucosa,ropivacaina,lidocaína mitjançant

proloterapia i la combinació d'ambdues (treball excentrico més proloterapia) en pacients amb

tendinopatía aquílea no insercional 92. La proloterapia, i especialment la proloterapia combinada

amb el treball excèntric va provocar una millorança clínica més rapida que el treball excèntric

aïllat, no obstant això els resultats als 12 mesos valorats mitjançant VISA-A van anar similars

en ambdós casos. Com en la majoria dels tractaments conservadors de la patologia tendinosa,

més estudis són necessaris per a avaluar la seva eficàcia.

Aprotinina.

La aprotinina és un inhibidor de la proteasa d'ampli espectre. Habitualment s'utilitza en cirurgia

cardiaca per a la reducció profilactica de les pèrdues sanguínies73.

En la literatura hi ha dos estudis, ambdós aleatorizados amb grup control, i amb un nombre de

subjectes proximo a 100. Ambdós estudis van mostrar beneficis significatius en patologia

aquílea (insercional i paratendinopatía) i tendon rotuliano (inercional i cos del tendó). Els autors

suggereixen que la inhibició dels enzims que degraden el tendó és el mecanisme d'acció que

afavoreix la resposta reparadora 73. No obstant això la aprotinina (Trasylol) va ser retirada del

mercat en 2008 .



14

Polidocanol.

Alfredson sosté que l'origen del dolor en la tendinopatía aquílea crònica aquesta relacionat amb

la neovascularización. L'esclerosi amb polidocanol es van mostrar efectives reduint el dolor al,

presumiblement, disminuir les neovascularización i la inervación sensitiva que acompanya a la

mateixa 33, 73.

Aquestes troballes van fer créixer la hipòtesi que els gots i els nervis del voltant eren els

responsables del dolor als zones amb tendinosis. Per tal de confirmar aquest extrem és van fer

diferents estudis i experiments utilitzant petits volums d?un agent esclerossant a gots fora del

tendó (Polidocanol a l?àrea) on els resultats tant a curt com a llarg termini van ser positius 33.

El període estipulat necessari de rehabilitació després de rebre una infiltració d?agent

esclerossant inclou d´1 a 3 dies de repòs. No serà fins passades 2 setmanes però, que és podrà

aplicar la màxima càrrega a nivell del tendó. Actualment, aquesta tècnica es pot considerar una

tècnica experimental per dues raons: el procediment és tecnicamente demandant i no s'han

publicat estudis aleatorizados controlats 73.

Glicerol Trinitrato.

Recentment s'han publicats alguns treballs en patologia tendinosa aquílea, extensora de

l'avantbraç i tendó del supraespinoso. AL comparar-lo amb el grup control es va observar

millorança en la patologia del membre superior. El mecanisme d'acció resulta incert, encara que

els autors especulen un increment de la vascularización per vasodilatación 73.

Glicosaminoglicanos polisulfatados (GAGPS)

S'ha descrit en la literatura millorança en patologia del tendó de aquiles en humans i del tendó

flexor digital superficial en cavalls. En l'estudi realitzat en humans es va comparar GAGPS amb

indometacina oral, en el seguiment a un any el 66% del grup GAGPS va presentar una bona

resposta, enfront del 33% del grup de indometacina. Entre altres aspectes metodològics, com

l'absència de grup control, l'estudi es va limitar a l'avaluació de patologia peritendinosa. Mes

dades són necessaris per a la recomanació d'aquest tractament 65, 73.

Factors de creixement autólogos (Plasma Ric en Plaquetas).

L'ús de factors de creixement autólogos han aixecat, en els ultimos anys, una gran expectativa

davant els aparents bons resultats clínics obtinguts. Es creu que poden afavorir el procés de

cicatrización mitjançant la regeneració del col·làgen i l'estímul d'una angiogénesis bé

ordenada61, 73.



15

Els factors poden ser administrats en forma de sang autóloga o plasma ric en plaquetas

(PRP).Edwards i cols, van descriure l'ús d'infiltracions de sang autóloga en epicondilitis

cròniques amb bon resultat 73. No obstant això, una recent revisió sistemàtica respecte a l'ús de

la mateixa en patologia aquílea crònica mostra una forta evidència que les infiltracions de sang

autóloga no milloren el dolor o la funció 20, 21.

Respecte al PRP, aquesta mateixa revisió va mostrar una evidència limitada respecte al seu ús

en patologia tendinosa crònica20. En un estudi previ d'aquest mateix grup, els pacients tractats

amb treball excentrico, l'ús de PRP no va mostrar millora en la funció ni en el dolor després de

l'ús de PRP, al comparar-lo amb injeccions de sèrum salí 21.

Addicionalment, existeixen moltes preguntes sense resposta en el camp dels factors derivats de

PRP: quin és el volum òptim i la freqüència d'aplicació del mateix?21

Per última, cal recordar que l'ús de factors de creixement aquesta regulat específicament per la

WADA29.

Cèl·lules Mares (steam cells).

Existeix en l'actualitat gran interès investigador en el paper que poden jugar les cèl·lules mare

en el tractament de les lesions tendinosas. Existeixen dos tipus fonamentals de cèl·lules mares;

“embrionàries” (pluripotenciales, encara que la investigació està restringida per motius ètics) i

“postnatales” 61, 73.

Les cèl·lules mare postnatales se subdivideixen en cèl·lules mare hematopoyéticas (la

diferenciació de la qual es restringeix a la línia cel·lular hematológica) i cèl·lules mare

mesenquimales. La cèl·lules mare menquimales tenen la capacitat de diferenciar-se en

nombroses cèl·lules incloent tenocitos, condròcits i fibroblastos. És per això que presenten un

potencial interessant com alternativa futura de tractament 35, 61, 73, 86.

La cèl·lules mare mesenquimales han demostrat ser capaces de promoure la cicatrización del

tendó en models animals de lesió tendinosa aguda 73, 86. En aquesta tècnica les cèl·lules mares es

van obtenir de la medul·la òssia i implantades sota control ecográfico en el cos de la lesió

tendinosa. No s'han publicat estudis dels resultats a llarg termini, però els resultats a curt termini

resulten esperançadors 61.

6.2 Tractament rehabilitador i teràpies.

Crioterapia.

L'ús de la crioterapia en la lesió aguda en el tendó és una pràctica habitual 73. Habitualment

s'aplica en forma de borses de gel (picat), borsa de gel químiques, banys de gel (whirlpools,



16

banys de contrast) i massatges amb gel 49. No obstant això, com passa en moltes de les teràpies

utilitzades, hi ha pocs treballs que hagin analitzat, des de la perspectiva científica, la seva utilitat

real 49, 73. Es creu que el fred reduïx el flux sanguini tisular, el dolor, la velocitat de conducció

nerviosa, la taxa metabólica del tendó i per tant, el edema i la inflamació en la lesió aguda 49, 73.

El principal benefici pogués ser la analgesia, que pot explicar la seva popularitat 73.

Calor.

Igual que la crioterapia, és altre tractament d'ús comú en la patologia tendinosa 73. Clàssicament

se separa en dues categories: superficial i profund. Dintre de la superficial s'engloba “hot

packs”, lamparas d'infrarojos, “whirlpools”, banys de parafina i fluidoterapia. En la modalitat de

calor profunda s'inclouen l'ultrasò i la diatermia 49.

L'ultrasò té un efecte tèrmic en els teixits, provocant un escalfament local, encara que aquest pot

ser atenuat si s'utilitza de forma premuda (intermitent). A pesar de la popularitat de l'ultrasò hi

ha poques evidències científiques que justifiquin el seu ús 73.

Hi ha tres tipus de diatermia: ona llarga, ona curta i microones. L'ús de la ondalarga (longwave)

no té utilitat clinica en l'actualitat, a causa del risc de cremades 73. Respecte a l'ona curta i

microones, no existeix en la literatura cap treball que descrigui impacte algun en el procés

reparador del tendó 73.

Laser.

Alguns autors han preconitzat l'ús de laser fred? de baixa intensitat en el tractament de les

tendinopatías. No obstant això, els resultats són contradictoris i per tant no es pot recomanar del

làser fins que noves evidències clarifiquin el seu paper 49, 73.

Teràpia Manual.

Algunes teràpies manuals gaudeixen de popularitat en el tractament de les lesions tendinosas,

les dues més comunes són el massatge transverso profund (popularitzat per Cyriax) i la

mobilització de parts plandas 73.

El massatge transverso profund ha estat objecte de revisió per part de la Cochrane. Tan sols es

van trobar dos treballs aleatorizados de suficient qualitat com per a ser inclosos, un en el

tractament de tendinopatía del extensor radial del carpo (epicondilitis) i altre en el tractament de

la síndrome de fricció de la cintilla de Maissiat (iliotibial). En cap d'ells el massatge transverso

profund va mostrar benefici sobre el grup de control respecte al dolor, força o funcionalitat,

encara que les coclusiones van ser limitades per la petita grandària muestral 73.



17

La mobilització de parts toves, consisteix en la mobilització via massatge de la area al voltant

del tendó que estimularia en aporti sanguini en el area pròxima a la lesió, afavorint així la

cicatrización del tendó. En qualsevol cas, no existeixen estudis que puguin justificar l'ús

d'aquesta tècnica 73.

Ortesis.

L'ús de taloneras és un tractament freqüentment utilitzat com adyuvante en la patologia

tendinosa de l'Aquil·les. Existeix només un article aleatorizado. No es van observar diferències

entre l'ús de taloneras i el grup que no les va usar, als 10 dies ni als dos mesos 73.

En la epicondilitis, l'ús de ortesis va ser motiu d'una revisió Cochrane, que va incloure cinc

treballs aleatorizados però les evidències són insuficients per a justificar el seu ús. En la

tendinopatía del tendó tibial posterior, s'ha recomanat l'ús d'un suport de l'arc longitudinal

medial del peu. No existeixen estudis controlats referent a això.

Trabajo excéntrico.

El treball excèntric provoca un augment de la longitud, de forma activa, de la unió múscul-

tendinosa 73.

La millora del dolor basada en un programa excèntric ha estat demostrada en el tractament de la

tendinopatia d’Aquil·les però no en la de tendó rotulià. Malgrat tot, com es veurà més

endavant, també s’han trobat resultats esperançadors en l’ús d’exercicis excèntrics per abordar

les tendinopaties a nivell de tendó rotulià y, recientemente, en tendinopatía del supraespinoso de

larga evolución. Estudi del grup de Curwin als 80 que va demostrar Alfredson posteriorment.

Podem establir diverses hipòtesis sobre els bons resultats obtinguts amb la realització d’un

programa excèntric:

1- Augment del gruix del tendó (o impediment de la seva disminució) i de la seva força de

tracció (això afavoriria la posterior recuperació de la seva estructura normal)

2- Un efecte d’estirament sobre la unitat miotendinosa i consegüentment menys tensió.

3- Dolor en el treball excèntric podent-se associar a una alteració en la percepció.

4- Una última explicació, associada a la teoria vasculonerviosa, ens ve a dir que amb l’ús

d’exercicis excèntrics els nervis i vasos del voltant de la zona lesionada resulten trencats i

desapareixen, per tant no transmeten el dolor .

A pesar que en la població escandinava els exercicis excentricos s'han demostrat molt efectius2,

en l'estudi realitzat per altre grup anglès la seva eficàcia va arribar el 60%58.



18

Electroterapia.

L'efecte fisiològic de l'electricitat pot variar depenent de la polaritat, freqüència, durada del pols,

longitud d'ona, intensitat, cicle, colocacion dels elèctrodes i temps de tractament49.

En els últims anys ha cobrat interès, pels aparentment bons resultats obtinguts, la denominada

electròlisi percutánea intratendinosa (EPI). Teòricament, consisteix a provocar una reacció

electroquímica (alcalina-liquefacción) en la regió del tendó degenerada mitjançant l'aplicació de

corrent galvànic d'alta intensitat a través d'agulles catódicas (pol negatiu). En l'àmbit espanyol

aquesta tècnica s'està erigint com una tendència d'ús habitual en tot tipus de patologies

tendinosas. Recentment, Sánchez-Ibáñez JM (2008) va reportar resultats satisfactoris en

pacients afectes de tendinopatía rotuliana insercional crònica després de 15-17 sessions de EPI

en un període comprès entre 2.45 i 6 setmanes. El mecanisme d'acció proposat va ser la

dissociació de les molècules d'aigua i sal en els seus elements constitucionals donarà lloc per

inestabilitat iònica a la formació de molècules d'hidròxid de sodi. Aquestes molècules d'hidròxid

de sodi produïdes a nivell de l'elèctrode actiu provocarien una resposta inflamatoria molt

localitzada només i exclusivament en la regió tractada, facilitant un fenomen de fagocitosis i

posterior regeneració del tendó 81.

No obstant això, no hem pogut trobar en la literatura cap treball que justifiqui l'ús del corrent

galvànic intratendinosa en el tractament de patologia tendinosa, aguda o crònica.

Ones de xoc extracorpóreas.

L'ús d'ones de xoc extracorpóreas han cobrat protagonisme en els ultimos anys, particularment

en les tendinopatías calcificantes 73, 90.

Recentment, s'ha demostrat que en el tractament de la tendinopatía aquílea la combinació de

treball excèntric i tractament repetitiu de baixa energia per ones de xoc és més efectiu que el

treball excéntrio aïllat 78.

No obstant això, existeix poca evidència en la resta d'afeccions tendinosas 49, 73.

Hidrocinesiterapia.

No hem pogut trobar en la literatura estudis que protegeixin l'ús de la hidrocinesiterapia en la

patologia tendinosa, aguda o crònica.



19

7. TENDINOPATIA AQUIL·LEA (NO INSERCIONAL)

Com hem comentat , l’origen en les lesions tendinoses i en especial en les tendinopaties

aquil·lees, es produeixen per microtraumatismes repetits que condueixen al fracàs en l´

eficiència mecànica dels fascicles del tendó 13, 28, 31. Aquests microtraumatismes originen una

zona de degeneració, una inflamació (que segons vam poder observar en els models de

producció de lesió tendinosa en els últims estudis, no apareix) i una necrosis que podia produir

petits trencaments de l’estructura del tendó en algun cas65.

Com és sabut el tendó d’ Aquil·les és un tendó capaç de suportar fins a 17 vegades el pes

corporal.54 Durant la carrera és capaç de suportar fins a un 10% d’ estirament des de la seva

longitud de repòs sense patir canvis48. També s’ha pogut veure que durant la fase de carrera, el

tendó d’ Aquil·les és sotmès a una càrrega que equival a 6 -8 vegades el pes corporal de

l’individu3, 11, i encara que la majoria dels estudis fets en laboratori fan referència a tendons que

han estat sotmesos a traccions constants, no hi cap dubte que la submissió del tendó d’

Aquil·les a fortes càrregues repetides fa que es provoqui la lesió.


Al parlar d´etiologia hem de fer menció de factors intrínsecs com poden ser malaliniacions,

desajustos biomecànics etc., i de factors extrínsecs on principalment farem menció a causes

traumàtiques, errors d’entrenament, factors ambientals, etc...40, 70

Factors intrínsecs:

La hipòxia és considerada un factor etiològic determinant que, en cas del tendó d’ Aquil·les, es

veu accentuat pel seu peculiar disseny anatòmic. Per això la porció més central del tendó,

aproximadament a uns 4 cm. de la seva inserció en la zona calcània, sigui la més vulnerable

durant les accions d’impacte repetit. Donada la pròpia estructura del tendó, en aquesta zona es

produeixen majors estrangulaments de vasos i en conseqüència els majors canvis isquèmics 10,

13.

Així, les malaliniacions de maluc, genoll, turmell i peu produeixen una major accentuació dels

esforços que ha de realitzar el tendó d’Aquil·les amb el consegüent risc de lesió32, 39.



20

Podríem fer especial insistència en la pronació del peu, ja que ha estat la més associada a

aquesta patologia per diversos autors 13, 45, 71. També és considerat en els diversos estudis el varo

del retropeu junt a una rotació medial de la tíbia, varo de genoll, avantversió femoral etc41.

Per altra banda, el to de repòs del tríceps sural, bé per debilitat o per desequilibri, pot alterar la

extensibilitat del complex múscul - tendinós i dificultar així l’absorció d’ impactes per ell

mateix, així com augmentar el grau de pronació amb el consegüent risc de lesió.

Malaliniaments:

• Hiperpronació del retropeu

• Peu pla o buit

• Genu varo o valgo

Desequil·libris i / o debilitat muscular

Inextensibilitat de parts toves

Laxitud articular

Sobrepès

Aport sanguíni: isquèmia o hipòxia

Taula 4. Resum de factors intrínsecs associats a

lesions por sobreús del tendó d’ Aquil·les

(Kader 2005 y Jurado 2007)

Factors extrínsecs:

Dins dels factors extrínsecs, els més significatius podrien ser la mala planificació de la

càrrega o de les sessions d’entrenament. Així, tant la quantitat d’esforços repetits sense descans

adequat, com la qualitat dels esforços són determinants en l’aparició de la patologia del tendó

d’ Aquil·les.3, 41, 77

Per altra banda i dins d’aquest apartat podem fer referència al calçat esportiu inadequat,

ja que una mala distribució de les càrregues o una mala absorció de l’impacte produït per aquest

pot fer que es desencadeni la lesió.31, 41

Errors de l’ entrenament:

Excés de temps d’ entrenament, mala recuperació, tècnica deficient, fatiga etc.

Càrrega de treball excessiva (moltes repeticions, molts exercicis similars etc.)

Equipament inadequat: calçat, superfícies de joc.

Taula 5. Resum de factors extrínsecs associats a lesions por sobreús del tendó d’ Aquil·les (Kader 2005 y

Jurado 2007)



21

7.2 Valoració i diagnòstic clínic.

A més de la valoració i criteris d’exploració anteriorment descrits i de la mateixa

manera que veurem en la tendinopatia rotuliana, es passaran o es tindran en compte altres

elements de medició i quantificació de severitat de la lesió que estem analitzant. Khan y Mafulli

ha descrito la triada dolor, inflamación y deterioro del rendimiento como el “sello” clínco

L’escala de Victorian Institute Sport Assessment (VISA-A) permet una classificació

clínica de la tendinopatia aquil·lea basada en la severitat simptomàtica, capacitat funcional i

capacitat esportiva76.

El dolor en el tendó d’Aquil·les i la seva implicació funcional va ser valorada de la

mateixa manera que estableix Blazina (1973) amb el tendó rotulià. En l’ estadi 1, el dolor

només apareix després de l’activitat esportiva i no influeix al rendiment de l’ esportista; En

l´estadi 2, el pacient presenta dolor a l’ inici de l’activitat esportiva però amb l’escalfament

desapareix i tampoc afecta de forma significativa al rendiment esportiu; en l’ estadi 3, el dolor

està present durant i després de l’activitat esportiva provocant que fins i tot l´esportista es vegi

obligat a deixar la seva activitat esportiva.

El qüestionari VISA per tendinopaties aquil·lees (Anexo I) consta de 8 ítems amb un

rang de valoració de 0 a 100. L’estat més satisfactori correspondria a una puntuació de 100 i a

mida que ens aproximem a 0 ens estaríem apropant a un estat pitjor o menys satisfactori del

tendó. Tant la classificació clínica de Blazina (1973) como la escala de la Victorian Institute of

Sport Assessment estan validades per la comunitat científica. 6, 76 A pesar que la escala VISA-A

han estat traduïda i validada a diferents idiomes, actualment no es troba validada en català ni

castellà 22, 53, 56, 57, 85.

7.3 Tractament conservador.

Existeix molta controvèrsia sobre tractament conservador del tendinopatía aquílea no

insercional (taula 6). Una revisió del Grup Cochrane realitzada en 2001 no obstant això, va

trobar poques evidències que justifiqui l'ús de qualsevol de les teràpies més comunament

utilitzades en aquesta patologia18, 65.



22

Recomanacions Grau A: opcions de tractament protegides per una forta evidència (estudis de

nivell I o II).

Ninguna opción cumple este criterio.

Recomanacions Grau B: opcions de tractament protegides per alguna evidència (estudis de nivell

III o IV).

Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía recalcitrante.

Recomanacions Grau C: opcions de tractament protegides per una pobra o contradictòria

evidència (estudis de nivell IV).

Trabajo excentrico Trinitratro de Glicerol Inyecciones esclerosantes/Proloterapia

Recomanacions Grau D : Evidència insuficient per a fer la recomanació. (estudis de nivell I o II).

Reposo y modificación de la actividad Ultrasonido

Ondas de choque Laser de “bajo nivel”

Infiltraciones con corticoide Plasma rico en plaquetas

Inyecciones de aprotinina

Taula 6. Graus de recomanació per al tractament de la tendinopatía aquílea no insercional (Courville

2009). Els criteris que estableixen el nivell de recomanació en funció del nivell d'evidència científica

s'han definit a la taula 9.

7.3.1 Tractament en fase aguda

En fase aguda la prioritat és aconseguir que el tendó adquireixi una extensibilitat i

viscoelasticitat adequada i, en els casos de peritendinitis, aminorar el component inflamatori de

la baina. Per tant abans d´introduir-se en el protocol de treball excèntric acondicionarem

l´estructura seguint els seguents pasos:

• Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó.

• Teràpia manual

o Mobilització de les articulacions del turmell i peu + escalfament tendó pre-

sessió de tractament.

o Treball transversal i d’ extensibilitat del tendó previ als excèntrics.



23

o Treball longitudinal sobre la baina peritendinosa.

• Estiraments en tensió activa de tríceps sural previ al treball excèntric.

• Massoteràpia descàrrega bessons/soli/planta del peu.

Treball amb exercicis excèntrics

El tractament mitjançant exercicis excèntrics ha presentat resultats esperançadors i molt

positius a curt i mig termini (a diferència del tractament de règim concèntric) en estudis

realitzats amb pacients que patien tendinopatia 2-6 centímetres per sobre el nivell de la seva

inserció amb el calcani, però no en aquells a qui el dolor del tendó es presentava just a nivell

d’inserció. 2, 68, 69

El protocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus o número d’exercici que es

faci, és el següent:

[Protocol estàndard proposat per Norregaard (2006), Alfredson (1998) y Öhberg (2004)].

• Realització dels exercicis durant 12 setmanes seguides (en cas que el jugador

estigui en la fase final de la recuperació es mantindran 12 setmanes a partir d’

aquest moment).

• Realització dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de la setmana.

• 6 sèries de 10 repeticions realitzant la baixada (fase excèntrica) sobre la cama

afectada o dues cames, i la pujada (fase concèntrica) sobre la cama sana o dues

cames.

Els pacients saben que poden de realitzar el protocol amb dolor i que poden patir dolor muscular

d’origen retardat (DOMS) durant les primeres sessions; a mesura que es repeteix l’exercici en

les següents sessions aquest efecte desapareix. 12, 23

També es pot augmentar la càrrega afegint una motxil·la amb pesos per augmentar la intensitat

de l’exercici.

Després de les 12 setmanes del règim d’entrenament excèntric es redueix el dolor i

s’aconsegueix tornar l’esportista al seu nivell previ a la lesió1.

Alguns estudis recomanen no entrenar ni jugar a alt nivell competitiu durant les primeres vuit

setmanes d’aplicació del tractament mitjançant el protocol d’exercicis excèntrics10, mentre que

d’altres permeten als jugadors continuar amb la seva pràctica esportiva diària des del primer dia

de posada en marxa. Aquests últims obtenen més bons resultats després de 12 mesos de

seguiment..



24

Malgrat hem comentat que es poden realitzar els exercicis amb dolor o molèsties, es important

progressar adequadament en la intensitat dels exercicis proposats.

A mesura que es superin els exercicis excèntrics a la llitera, es començarà amb treball diari

excèntric amb autocàrrega .

En les tendinopaties en fase aguda utilitzarem el protocol dÁlfredson (1998) que acabem de

definir, tot i que en aquests casos donada lágressivitat del protocol donem preferència al treball

excèntric amb ajuda del fisioterapeuta a la llitera, de forma manual i en desgravitació la primera

setmana.

A més a més utilitzarem variants del protocol dÁlfredson (1998) utilizant plataforma de

vibracions mecàniques a 35 Hz 7, 37, una vegada s´hagin superat amb facilitat els exercicis sense

vibració, tal i com els planteja láutor.

Són diversos els estudis realitzats amb grup control que intenten comparar el treball de força

neuromuscular amb vibracions mecàniques amb el realitzat amb la càrrega convencional . En

gairebé tots els casos, els autors van comprovar que els guanys de la força van ser considerables,

així com l´ eficiència neuromuscular 7, 36, 37.

Nº Nom

0 Excèntric manual El fisioterapeuta farà els exercicis excèntrics al jugador en llitera i de forma progressiva segons tolerància.

1

Excèntric d’Aquil·les

Amb el peu en posició horitzontal en el pla de l’esglaó i genoll flexionat un máx. de 5 - 10º fer la fase de baixada molt a poc a poc en uns 10 - 15'' i mantenir un s 3 - 4'' a baix . Després pujar només fins l´horitzontal amb el genoll en la mateixa flexió i sense passar de la línia de l’ esglaó.

2

Excèntric d’Aquil·les

Ídem que l’exercici 1 però s’hi inclou vibració mecànica a 35 Hz.

Treball descàrrega parcial : hidrocinesiterapia.



25

En aquest apartat en fases agudes de les tendinopaties aquil·lees s’ utilitzarà el treball en piscina

per mantenir els nivells de rendiment adequat ja que no s’ha de sotmetre les estructures del

múscul i tendó a gaire impacte en superfícies amb poca amortiguació.

Ens centrarem en fer banys de contrast combinats amb estiraments en tensió passiva i tensió

activa, al final de la sessió de treball anterior, amb la següent pauta: 5’ aigua a 36º + 3’ aigua a

14º + 3’ aigua a 36º + 3’ aigua a 14º.

Electroteràpia.

1) Corrents galvàniques post-activitat esportiva o post-sessió de tractament amb pol positiu

prop de la zona de dolor o inflamació.

2) US (pulsàtil a 0’55 w/cm2 post -sessió. No passar en cap dels casos de 2’ de tractament)

3) Tens o interferencials combinat amb crioteràpia. Aquests últims tipus de corrents s’

aplicaran els dies que no s’apliqui la microregeneració endògena guiada.

4) La microregeneració endògena guiada és una tècnica aplicable en casos aguts, quan després

de 3 ó 4 sessions de tractament el dolor no remet. Consisteix en un tipus de corrent amb ona

alterna, bifàsica i de frequència modulada, que sáplica de forma intratendinosa, intramuscular i

/ o transcutànea mitjantçant agulles amb la finalitat de la analgèsia i la regeneració del teixit tou.

Crioteràpia.

S’aplicarà en fase inicial 3 o 4 vegades al dia.

7.4 Tractament en fase crònica

Abans díniciar la pauta déxercicis excèntrics, sempre aconsellem un treball dácondicionament

de léstructura tendinosa:


• Teràpia manual.

o Mobilització de les articulacions del turmell i peu .

o Treball transversal i d’ extensibilitat de les fibres de col.lagen.



26

o Massoteràpia activació de tríceps sural.

o Estiraments en tensió activa de cadena posterior de MMII.

Pauta exercici excèntric:

En patologia crònica començarem amb protocol d´Alfredson (1998) directament (exercici n°1) .

Els exercicis excèntrics del nº 2 al nº3 es duran a terme segons l’evolució de la clínica.

Proposem variants d’exercicis excèntrics que es podran fer en fases avançades del protocol de

tractament en tendinopaties cròniques i previ a la incorporació als entrenaments (Exercicis

excèntrics des de el nº 4 al 7 segons evolució i tolerància del jugador).

N° Nombre

3

Excèntric Aquil·les

Ídem a l’ exercici 2 però s’ inclou electroestimulació en tríceps sural.

4

Reverència bipodal

Dempeus amb els talons enganxats a terra. Es fa una flexió simultània de malucs, genoll i flexió dorsal de turmell sense aixecar el taló fins on es pugui (sense dolor o amb dolor tolerable). Es manté aquesta posició final durant 3 - 4´´ per després tornar a la posició de partida.

5

Reverència unipodal

Ídem a l’ exercici 5 però ara es farà amb recolzament unipodal.

6

Pas enrere

Partint des de davant d’un esglaó, es farà un pas cap enrere amb la cama afectada, de tal manera que es recolzi primer la punta del peu per anar passant el pes del cos de forma progressiva sobre la resta de peu a mida que el cos s’elevi cap a l’ esglaó. Simultàniament el peu que queda avançat ajudarà lleugerament en la fase d’ascens del cos fins que quedi per sobre de l’esglaó recolzat novament sobre les dues cames.



27

7

Pas enrere

Ídem que l’exercici 8 però amb vibració mecànica a 35 Hz.

Treball aquàtic amb decàrrega parcial

Treball a la piscina (disminueix pressió articular i el farem com a entrenament de

recuperació i manteniment del to muscular).

Es començarà amb impactes progressius en el medi aquàtic així com protocol

d´exercicis més específics per tríceps sural i tendó d´aquil·les.

• Estiraments en tensió activa del tríceps sural.

• Caminar amb taló punta per la piscina

• Reverències monopodals sobre step en pla inclinat

• Pas profund forçant la dorsiflexió sobre step en pla inclinat.

Electroteràpia.

• Galvàniques post-activitat esportiva o post-sessió amb pol negatiu prop de la zona de

dolor o inflamació. Es valoraria Iontoforesis amb medicació antiinflamatòria prescrita

pel metge.

• Electròlisi percutània intratisular (EPI). En tendinopaties cròniques molt rebels aplicant

un tipus de corrent galvànica a dosis molt elevades (entre 8 y 14 mA) de forma



28

intratendinosa o intramuscular mitjantçant agulles d´acupuntura però amb un fi

destructiu sobre el teixit tendinós i muscular de mala qualitat i degenerat, així com

sobre teixit de tipus fibrós.

És farà com a màxim una sessió per setmana llevat que fos necessari per les

característiques que presenta el tendó fer-ho dues vegades per setmana. Els paràmetres

que s’utilitzaran, la dosi d’intensitat i el temps de la dosi dependran del tendó a tractar

en qüestió. Les 24-48 hores següents al tractament el jugador no farà cap tractament que

produeixi dolor i el treball excèntric es suspendrà completament fins passades 24 hores

de la sessió.

Ones de xoc

5-10 sessions en tendinopaties que no milloren amb el tractament estàndard. No es farà

mai de forma simultània en el temps el tractament d’ones de xoc amb el tractament de

microelectrosis percutània ja que ambdós produeixen efectes agressius sobre la

estructura del tendó i la suma d’ambdós pot resultar massa arriscat.

Crioteràpia.

En fase inicial 3 o 4 vegades al dia i en fase no inicial post activitat esportiva.

Retorn a la competició.

Els jugadors hauran de cumplir determinats requisits per poder ser donats d’alta d´una

lesió tendinosa com la que hem abordat fins ara i així tornar a competir amb normalitat

evitant possibles recaigudes. Un dels criteris serà en relació a l’escala VISA:

• No podran tornar al treball de camp aquells que estiguin per sota d’ una puntuació

de 60.

• Per incorporar-los al grup hauran de tenir una puntuació per sobre de 80.

• Caldrà haver millorat en almenys 30 punts desde la primera vegada que es va

passar el qüestionari, sempre i quan es sobrepassin els 70 punts.

D’altra banda la sensació subjectiva de dolor al fer exercici excèntric pel tendó d’

Aquil·les (tal com recomana Alfredson2)- exercici nº 1 dels proposats amb anterioritat-,

ha d’haver disminuït almenys a la meitat amb respecte a l’ inici del tractament, segons

l’escala subjectiva de dolor amb puntuació de 0 a 10.

A més, medicament haurien de complir-se els següents requisits:

. nivells de força i volum muscular adequats



29

. desaparició de la neovascularització al voltant del tendó

. acompliment d´almenys 5 entrenaments complerts amb el grup

7. 5 Exercicis de Prevenció secundària.

Un cop incorporats al treball de grup, aquells jugadors que han patit i són diagnosticats

de tendinopatia aquil·lea en algun moment de la temporada, hauran de seguir i mantenir el

treball preventiu per evitar recaigudes de la lesió durant al menys 12 setmanes en sessions de

tres vegades per setmana, tal i com es recomana en la bibliografia existent.1

Aquest treball de manteniment tindrà les següents característiques:

• Els principals exercicis que es faran en aquesta fase de manteniment seran els

exercicis nº 1, 2 i 3 dels anteriorment dibuixats en l´annex d’ exercicis excèntrics

per la tendinopatia aquil·lea.

• Es faran almenys tres vegades per setmana, previ als entrenaments i després de

fer un escalfament específic pels mencionats exercicis.

• Al final de les sessions es farà descàrrega manual així com treball d’extensibilitat

del tendó d’ Aquil·les, almenys dues vegades per setmana.

En els casos on el jugador amb molèsties segueix el mateix règim d’entrenaments que

els seus companys haurà de dur a terme unes mesures profilàctiques.

1. Bicicleta o treball sense impacte per escalfament del tendó, sempre previ a les sessions.

2. Treball transversal i d’extensibilitat del tendó previ a la sessió de forma obligatòria i

diàriament.

3. Massoteràpia pre- activació de tríceps sural.

4. Treball excèntric manual 3- 4 x 15 rep. Alternant la velocitat d’ execució.

5. Estiraments en tensió activa abans dels entrenaments.

6. Exercicis excèntrics combinant dos tipus dels exercicis explicats , el nº1 amb el nº4, el nº2

amb el 5 etc. abans dels entrenaments.

7. Inici de la fase d’impacte en el terreny de joc específic una mica abans que la resta del

grup i de forma més gradual.

8. Al final dels entrenaments acabar sempre amb descàrrega de tríceps sural i estiraments en

tensió passiva.

9. Acabar les sessions amb 15´ de crioteràpia de forma sistemàtica.



30

7.6 Exercicis de Prevenció primària

Si bé és cert que en els últims anys hi ha suficient evidència científica que demostra que

determinat tipus de treball simultani d’enfortiment i estirament dels sistema múscul – tendinós

preveu algunes lesions i millora determinades patologies de les mencionades estructures, també

hi ha estudis recents que parlen d’una possibilitat de despertar simptomatologia dolorosa en

determinades estructures tendinoses, que fins aleshores no l’ havien presentat, després de fer un

treball múscul- tendinós preventiu en qüestió.30 En aquests casos es va començar amb

l’esmentat treball en tendinopaties que ecogràficament presentaven imatges de tendinosis però,

com s’ha comentat abans, no presentaven clínica dolorosa.

A més de seguir els exercicis preventius per les tendinopaties aquilees, donarem certes

recomanacions que podrien ajudar a evitar l’aparició d’aquest tipus de patologia crònica,

sobretot en períodes més agressius com la pretemporada.

• Qüestionaris. Seria convenient passar un qüestionari als nostres jugadors on apareguin

dades com edat, temps de pràctica esportiva, lesiones tendinoses prèvies, temps de

baixa per l’esmentada lesió, etc.

• Anàlisi biomecànica de la bipedestació carrera i marxa per veure si hi ha alguna

alteració del recolzament, peu valgo-varo, pronació anterior, limitació en la dorsi-

flexió, genu valgo etc.

• Estudi del calçat utilitzat de forma més freqüent per cada jugador.

• Estudi de les superfícies on freqüentment es realitzen els entrenaments durant la

temporada i en especial durant el període de pretemporada.

• Escalfaments específics previs a les sessions; recomanant principalment estiraments en

tensió activa i de contrast a l’ inci de la sessió i estiraments passius al final de la

sessió.

• Incloure, almenys dues vegades a la setmana, exercicis preventius per les tendinopaties

d’ Aquil·les. Als estiraments diaris anteriorment recomanats que actuaran sobre l’

estructura músculotendinosa, s’hi inclourà un treball de 2 vegades per setmana de 6

series de 10 repeticions amb cada cama del exercici excèntric número 1 anteriorment

vist.



31

Es podrà alternar fent únicament la fase de descens (fase excèntrica), la fase de descens

seguida de la fase d’ ascens (concèntrica) només fins a 90º o la fase de descens seguida de la

fase d’ ascens fins a la flexió plantar màxima.

8. TENDINOPATIA ROTULIANA

Han estat molts els autors que han descrit a mitjans de segle passat la relació entre la

tendinopatia rotuliana i determinats esports de salt i d’impacte com pot ser el voleibol. És

Blazina (1973) el que primer denomina, a l´any1972, “jumper’s knee” o “genoll del saltador” a

aquests tipus de patologia associada a esports6 on es veu sotmès l’ aparell extensor de genoll a

determinats traumatismes repetits, sobtats i balístics amb moments de força molt elevats.

Per altra banda en individus en edat de creixement les tendinopaties a nivell d’aquest tendó es

presenten en formes de punts d´ossificació secundària, bé en la tuberositat anterior de la tíbia on

rep el nom de malaltia d’ Osgood-Schlatter, bé en el pol inferior de la ròtula on és coneguda

como lesió de Sinding –Larsen-Johansson66.

8.1 Etiologia i factors de risc en la tendinopatia rotuliana

Factors intrínsecs.

És indispensable abans d’analitzar un problema en el tendó rotulià fer una anàlisi en tota la

cadena cinètica inferior ja que qualsevol problema en el maluc, turmell o tríceps sural pot tenir

manifestacions en el genoll. Per exemple, els peus plans generen un augment considerable de la

força reactiva sobre l’ avantpeu i sobre les estructures baixes dels membres inferiors que poden

associar-se a tendinopaties rotulianes6, 40, 46.



32

La teoria més acceptada és la de l’esgotament per sobreús, la qual cosa comporta un augment de

la rigidesa muscular amb una disminució de l’extensibilitat del complex múscul- tendinós i una

menor capacitat de contracció ràpida que fa que s’augmenti en gran mesura la tracció sobre el

tendó 4, 67.

Diversos autors han associat la tendinopatia rotuliana a atròfies del quàdriceps, condropaties

rotulianes, hipermobilitat de la ròtula etc. No obstant això, és l´important desacceleració en el

moment de l’aterratge al terra després d’un salt, el principal factor etiològic en aquests tipus de

patologia75. A aquest factor se n’hi haurien d’afegir altres com el tipus d’entrenament, les

superfícies etc. Altres autors al·ludien al pessic del greix groc com l’origen del dolor en

detriment de l´esmentat tendó. És un dels models de producció de dolor tendinós descrit en

pagines inicials 47, 63, 74, 82

Finalment, allò que sembla clar és que existeix una clara relació entre els desajustos

biomecànics de la ròtula i les tendinopaties d’ inserció rotuliana.

Alteracions biomecàniques:

• Pronació excessiva del peu

• Anteversió femoral

• Tíbia vara

• Ròtula alta

• Angle Q augmentat

Rigidesa de teixits tous:

• Banda iliotibial

• Retinacle extern

• Vast extern

• Tríceps sural

• Isquiosurals

• Tensor de la fàscia lata

Disfuncions musculars:

• Atrofia de vast intern

• Abductors maluc / rotadors externs

Taula 7. Resum de factors intrínsecs associats a la tendinopatia rotuliana.

(Jurado y Medina, 2007)



33

Factors extrínsecs.

De la mateixa manera que hem vist en pàgines anteriors quan parlàvem de la

tendinopatia aquil·lea, la majoria dels autors coincideixen en assenyalar la mala planificació de

les càrregues d’entrenament com el principal factor extern que pot influir en l’aparició d’una

tendinopatia rotuliana14.

Entrenament:

• Càrrega de treball excessiu

• Planificacions de la càrrega inadequada

Superfícies i material esportiu inadequat:

• Superfícies d’ entrenament molt dures o molt toves

• Calçat espotiu inadequat

Taula 8. Resum de factors extrínsecs associats a la tendinopatia rotuliana.

(Juradoy Medina, 2007)

8.3 Diagnòstic Clínic

La classificació clínica més utilitzada per determinar la gravetat d’aquesta lesió es l’

escala de Blazina (1973), basada en criteris d’ evolució del dolor segons la funcionalitat. Les

fases 1 i 2 generalment responen bé al tractament conservador, mentre que els pacients en fase

3, requereixen un temps prolongat de repòs i a vegades es veuen obligats a abandonar la

pràctica esportiva. L’ escala de Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) permet una

classificació clínica basada en la severitat simptomàtica, capacitat funcional i capacitat

esportiva76.

A més de la valoració per palpació del tendó rotulià i del greix de Hoffa, la valoració de

la malaliniació de l’ aparell extensor, angle Q de Insall, pronació del retropeu, asimetria d’

extremitats inferiors, atrofia de quàdriceps i flexibilitat muscular dels isquiotibials,

gastronemius i quàdriceps, es passarà un qüestionari VISA (Victorian Institute of Sport

Assessment) a tots els nostres jugadors amb una patologia del tendó rotulià. Aquest qüestionari

consta de 8 ítems amb un rang de valoració de 0 a 100. L’ estat més satisfactori correspondria a

una puntuació de 100. )

Proposem que el dolor en el tendó rotulià i la seva implicació funcional es valori segons

la classificació de Blazina (1973).



34

En l’estadi 1, el dolor només apareix després de l’ activitat esportiva i no influeix en el

rendiment de l’esportista.

En l’ estadi 2, el pacient presenta dolor a l ‘inici de l’ activitat esportiva però amb

l’escalfament desapareix i tampoc afecta de forma significativa el rendiment esportiu.

En l’ estadi 3, el dolor està present durant i després de l’activitat esportiva i és possible

que lésportista es vegi obligat a deixar la seva activitat esportiva.

La valoració també es farà amb l’escala VISA per tendinopatia rotuliana (Anexo II). A pesar

que la escala VISA-A han estat traduïda i validada a diferents idiomes, actualment no es troba

validada en català ni castellà 22, 53, 56, 57, 85.

8.4 Tractament

8.4.1 En fase aguda

A lígual que en la tendinopatia aquilea, en el tractament de patologia aguda del tendó rotulià

sáplicarà una seqüència amb els següents apartats:


• TERÀPIA MANUAL.

o Massatge de descàrrga del quàdriceps crural

o Mobilització de ròtula + escalfament tendó pre activitat esportiva o sessió de

tractament

o Extensibilitat manual del tendó transversal, i longitudinal per als casos en què

hi ha afectació del paratendó

• Estiraments en tensió activa de quàdriceps sural. També cadena posterior.

Pauta de treball excèntric:

Com en les tendinopaties aquil·lees, la base del treball en tendinopaties rotulianes es basa en un

protocol déxcèntrics, doncs la proposta del grup de Curwin19 als anys 80 ha estat demostrada



35

recentement comparant aquests tipus déxercicis amb els protocols del grup dÁlfredson2 y

Cannell et al. (BJSM,2001).

El treball excèntric provoca una major hipertròfia que el treball convencional de força

concèntrica o isomètrica 7, 36, 37, fet de vital importància pel quàdriceps en aquestes lesions. Els

protocols descrits de forma clara i amb resultats esperançadors en tendinopaties són els que fan

referència a tendinopatia aquil·lea, ens basarem doncs, en aquests principis per portar a terme la

sistemàtica d’exercicis excèntrics que apliquem en tendinopatia rotuliana.

El protocol utilitzat en aquest cas, independentment del tipus o número d’ exercici que es faci,

és el següent:

• Realització dels exercicis durant 12 setmanes seguides. En cas de que el jugador estigui

en la fase final de la recuperació es mantindran 12 setmanes a partir d’ aquest moment.

• Realització dels exercicis 2 vegades al dia els 7 dies de la setmana.

• 6 sèries de 10 repeticions realitzant la baixada (fase excèntrica) sobre la cama afectada o

dues cames i la pujada (fase concèntrica) sobre la cama sana o dues cames.

• Treball excèntric manual (n.1). 4 sèries x 12 repeticions, alternant la velocitat d’

execució. El jugador sásseurà a la cantonada de la llitera, mantenint una contracció

isomètrica i serà el terapeuta, amb els braços, qui faci la resistència per generar una

contracció excèntrica. Cal respectar en aquesta fase el dolor del jugador. A mida que es

tolerin els exercicis excèntrics de forma manual es podrà començar amb la resta

déxercicis excèntrics proposats a continuació.

Destaquem la possibilitat d’augment de la càrrega (en cas de no tenir dolor ni molèsties) afegint

una motxil.la amb pesos.

Cal tenir en compte que els pacients han de saber que poden realitzar el protocol amb dolor i

que poden patir dolor muscular d’origen retardat (DOMS) durant les primeres sessions i a

mesura que es repeteix l’exercici en les següents sessions aquest efecte desapareix.12, 23

Nº Nombre

1 Excèntric manual

El jugador se situa a la vora de la llitera i manté una contracció isomètrica de quàdriceps en extensió completa de genoll. El terapeuta intentarà, mitjançant la força, fer arribar el genoll fins uns 15 - 20º de flexió de genoll a velocitat mitja.



36

2

Excèntric

cinturó Només baixada

En principi es farà sempre en recorregut sense dolor i només en fase de baixada. Un cop en la posició més baixa s´hi mantindrà uns 3-4 segons

3

Excèntric

cinturó Baixada i

pujada

Ídem que l’exercici 2 però s’hi inclou fase concèntrica de pujada que es farà a una velocitat major.

Treball en descàrrega parcial. Teràpia aquàtica.

En aquest apartat i més concretament en fases agudes i subagudes de la sessió farem

bàsicament el treball en immersió sobre el 60-70 % del pes corporal però principalment amb

objetius relaxants i analgèsics. No farem teràpia aquàtica pròpiament dita.

Hidroteràpia. Banys de contrast combinats amb estiraments en tensió passiva i tensió activa al

final de la sessió d’entrenament amb la següent pauta: 5’ aigua a 36º + 3’ aigua a 14º + 3’ aigua

a 36º + 3’ aigua a 14º.

Electroteràpia.

• Corrents galvàniques post-activitat esportiva o al final de la sessió de tractament,

principalment si els exercicis són una mica agressius per al tendó. S’aplicarà amb pol

positiu a prop de la zona de dolor o d’inflamació (sempre i quan hi hagi afectació del

paratendó).

• US (pulsàtil a 0’55 w/cm2 post-sessió i continu a 0’50 w/cm2 abans de la sessió. No

passar en cap dels casos de 2’ i de 60 J de potència total de tractament).

• Tens o interferencials combinada amb crioteràpia al final de la sessió. Aquests últims

tipus de corrents s’aplicaran els dies que no s’apliqui la microrregeneració endògena

guiada (tècnica descrita amb anterioritat en la part de tendinopatia aquil·lea).

Crioteràpia.

S’aplicarà en fase inicial 3 o 4 vegades al dia.



37

8.4.2. En fase crònica

Es seguirà la mateixa seqüència que en la fase aguda.


• TERÀPIA MANUAL.

o Massatge de descàrrega del quàdriceps crural

o Mobilització de ròtula + escalfament tendó pre activitat esportiva o sessió de

tractament.

o Extensibilitat manual del tendó. Treball transversal del tendó.

• Estiraments en tensió activa de quàdriceps crural.També cadena posterior.

Pauta de exercicis excèntrics.

• Treball excèntric manual tal i com es va descriure en la fase aguda del protocol per a

tendinopatia rotuliana en fase aguda 4 x 15 rep. alternant la velocitat d’ execució. Es

faran els exercicis excèntrics de forma progressiva depenent de la tolerància del pacient,

de la sensació de dolor i de la complexitat dels exercicis.

• En les primeres sessions es farà èmfasi en els exercicis 2 que s’expliquen en el protocol

de treball de les tendinopaties rotulianes en fase aguda.

Una vegada s´han superat satisfactòriament, es pasarà als exercicis 3 (descrit en la fase

aguda) i 4 per finalment, abans de la fase de readaptació i incorporació als entrenaments

-en el cas dels jugadors que puguin estar de baixa mèdica-, insistir en els exercicis 5, 6 i

7.

N° Nombre

4

Excèntric

Ídem a l ‘exercici 2 però s’inclou electroestimulació en el quàdriceps



38

cinturó Baixada

més electro

5

Excèntric

amb màquines

Es farà el treball en màquines de quàdriceps convencionals tant en C.C.A. com en C.C.C. fent èmfasi en la fase excèntrica del moviment. Es podrà incloure o no electroestimulador.

S’inicia en extensió completa de genoll i es comença a fer la fase de baixada tant en CCC com en CCA fins als graus de flexió recomanats per protegir la fèmoro – patelar. Es farà la fase de baixada de forma molt lenta i la fase de pujada a velocitat ràpida.

6

Excèntric

en pla inclinat

El jugador es situa mirant cap a la pendent i farà un quart de squat unipodal. La fase de baixada es farà només en recorregut sense dolor i és mantindrà a uns 15º de flexió uns 3 - 4''

7

Excèntric en pla inclinat més vibració mecànica

Treball en descàrrega parcial. Teràpia aquàtica.

1-Teràpia aquàtica.

La teràpia aquàtica es durà a terme en la fase final del procés de recuperació i inici de la fase de

readaptació començant amb impactes progressius en el medi juntament amb el protocol

específic d’exercicis per a tendinopatia rotuliana.

Quan el jugador ho resisteixi, aprofitarem el medi aquàtic per començar el treball d’impacte de

mitja i baixa intensitat (carrera i salt).

A més, se seguirà un programa d’exercicis amb elements de resistència, tant en C.C.O, com en

C.C.T en recorregut sense dolor i buscant la màxima extensibilitat del tendó i el major grau

possible de treball funcional per a l’articulació del genoll.



39

Exercicis amb:

• Guany d´amplitut de moviment i extensibilitat del tendó.

• Passes profundes

• Steps frontals laterals

• Posar-se en gatzoneta.

• Potenciació específica en últims graus d´extensió amb implements.

Es faran primer en descàrrega parcial a la piscina i posteriorment es farà fora de l ‘aigua.

Electroteràpia.

• Galvàniques post-activitat esportiva o al final de la sessió de tractament amb pol negatiu

prop de la zona de dolor o inflamació (en cas d’ afectació del paratendó).



40

• Es valorarà Iontoforesi amb medicació antiinflamatòria prescrita pel metge.

• Cas de fer-se, es combinarà amb altres tipus de tècniques como MEG, ones de xoc,

electròlisis percutània etc.

• En aquesta fase es podrà seguir també amb tractament d’ ultrasonoterapia, laserterapia,

així com algun tipus de corrent analgèsica aplicada també en fases agudes de la lesió.

• Microregeneració endògena guiada (MEG) dies alterns, sempre al final de la jornada de

treball i seguit sempre de 15’ de crioteràpia.

• Electròlisi percutànea intratisular (EPI). S´aplicarà com a màxim una vegada o dues per

setmana, depenent de la clínica al tendó. Després de cada sessió el jugador farà repòs

relatiu sense activitat d´impacte. Les intensitats de corrent galvànica intratisular

oscilaran entre 10 y 15 mA. Es farà especial énfasi, a la crioteràpia en les posteriors 48

hores.

Crioteràpia.

S’aplicarà 3 – 4 vegades al dia.



41

9.6.7. Retorn a la competició.

Tal i com passava en la tendinopatia aquil·lea, els esportistes hauran de complir

determinats requisits per poder ser donats d’ alta mèdica en una tendinopatia rotuliana. En

aquest cas també hauran de complir requisits en relació a la escala VISA:

• No podran tornar al treball de camp aquells que estiguin per sota d’una puntuació

de 50.

• Per incorporar-los al grup hauran de tenir una puntuació per sobre de 60.

• Caldrà haver millorat en almenys 30 punts des de la primera vegada que es va

passar el qüestionari per ser donats d’ alta mèdica, sempre i quan es sobrepassin

els 60 punts.

Per altra banda la sensació subjectiva de dolor al fer els exercicis excèntrics nº 1 i 6 dels

proposats amb anterioritat, ha d’haver disminuït almenys a la meitat amb respecte de l’

inici del tractament -segons escala subjectiva de dolor amb puntuació de 0 a 10-.

A més, mèdicament haurien de complir-se els següents requisits:

1. Acompliment dálmenys 5 sessions complertes déntrenament amb el grup

2. Recuperació dels nivells de força , així com el volums dels grups musculars

3. Desaparició de la neovascularizació al voltant del tendó

4. Realització d’ impactes amb la pilota i salts realitzats individualment sense cap

molèstia

9.7. Treball preventiu

Si bé és cert que en els últims anys hi ha suficient evidència científica que demostra

que determinat tipus de treball simultani d’ enfortiment i estirament del sistema músculo

tendinós preveu algunes lesions i millora determinades patologies dáquestes estructures, també

hi ha estudis recents que parlen d’una possibilitat de despertar simptomatologia dolorosa en

determinades estructures tendinoses que fins la data no l’ havien presentat (després de fer un

treball músculo-tendinós preventiu en qüestió30).

En aquests casos es va començar amb aquest treball en tendinopaties que ecogràficament

presentaven imatges de tendinosi però, com s’ha comentat abans, no presentaven clínica

dolorosa. Cal comentar però que aquests estudis van ser tots realitzats en tendinopaties

aquil·lees i no en tendinopaties rotulianes.

Per tant, a més que fer una bateria d’ exercicis preventius per les tendinopaties d’

Aquil·les, donarem certes recomanacions que podrien ajudar a evitar l’ aparició d’ aquest tipus

de patologia crònica, sobretot en períodes més agressius per aquestes parts toves com pot ser la

pretemporada.



42

• Qüestionaris. Seria convenient passar un qüestionari als nostres jugadors on apareguin

dades com edat, temps de pràctica esportiva, lesions tendinoses prèvies, temps de baixa per

aquesta lesió, etc.

• Anàlisis biomecànic de la bipedestació, carrera i marxa per veure si hi ha alteració del

recolzament, genu varo o valgo, falta d´A.D.M. en l’ articulació del genoll, limitació de la

extensió etc.

• Estudi del calçat utilitzat de forma més freqüent per cada jugador.

• Estudi de las superfícies on freqüentment es realitzaran els entrenaments durant la

temporada i en especial durant el període de pretemporada.

• Escalfaments específics previs a les sessions. Recomanant principalment estiraments en

tensió activa i de contrast a l’ inci de la sessió i estiraments passius al final de la sessió.

• Almenys dues vegades per setmana, inclourem exercicis preventius per les tendinopaties del

tendó rotulià que actuaran sobre la estructura múscultendinosa (6 sèries de 10 repeticions

amb cada cama de l’ exercici excèntric número 2 i /o 3 anteriorment vist).



43

Referències: Al final de cada cita figura una lletra majúscula (A, B, C, D) que indica el nivell de recomanació en funció del nivell d’evidència científica. Els criteris s’estableixen en la taula 9.

1. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic

biology and treatment. Scand J Med Sci Sports. 2005;15(4):252-259. 2. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle

training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360-366.

3. Allenmark C. Partial Achilles tendon tears. Clin Sports Med. 1992;11(4):759-769. 4. Basso O, Amis AA, Race A, Johnson DP. Patellar tendon fiber strains: their differential

responses to quadriceps tension. Clin Orthop Relat Res. 2002(400):246-253. 5. Bestwick CS, Maffulli N. Reactive oxygen species and tendinopathy: do they matter?

Br J Sports Med. 2004;38(6):672-674. 6. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper's knee. Orthop Clin

North Am. 1973;4(3):665-678. 7. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and

electromyogram activity in human arm flexor muscles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1999;79(4):306-311.

8. Brukner P, Khan K. Clinical Sport Medicine. 2nd ed. Sydney: Mc Graw-Hill; 2001. 9. Brukner P, Khan K. Sports Injuries. In: Brukner P, Khan K, eds. Clinical Sports

Medicine. 3rd ed. Sydney: Mc Graw Hill; 2007. 10. Carr AJ, Norris SH. The blood supply of the calcaneal tendon. J Bone Joint Surg Br.

1989;71(1):100-101. 11. Clain MR, Baxter DE. Achilles tendinitis. Foot Ankle. 1992;13(8):482-487. 12. Clarkson PM, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exercise-induced muscle

damage and rapid adaptation. Med Sci Sports Exerc. 1992;24(5):512-520. 13. Clement DB, Taunton JE, Smart GW. Achilles tendinitis and peritendinitis: etiology

and treatment. Am J Sports Med. 1984;12(3):179-184. 14. Colosimo AJ, Bassett FH, 3rd. Jumper's knee. Diagnosis and treatment. Orthop Rev.

1990;19(2):139-149. 15. Cook JL, Khan K, Purdam C. Conservative treatment of patellar tendinopathy. Physical

Therapy in Sport. 2001;2(2):54-65. 16. Cook JL, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Man Ther. 2002;7(3):121-130. 17. Coombes BK, Bisset L, Connelly LB, Brooks P, Vicenzino B. Optimising

corticosteroid injection for lateral epicondylalgia with the addition of physiotherapy: a



44

protocol for a randomised control trial with placebo comparison. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:76.

18. Courville XF, Coe MP, Hecht PJ. Current concepts review: noninsertional Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int. 2009;30(11):1132-1142.

19. Curwin S, Stanish W. Tendinitis it’s etiology and treatment. 1 th ed. Lexington: Collamore; 1984.

20. de Vos RJ, van Veldhoven PL, Moen MH, Weir A, Tol JL, Maffulli N. Autologous growth factor injections in chronic tendinopathy: a systematic review. Br Med Bull. 2010.

21. de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(2):144-149.

22. Dogramaci Y, Kalaci A, Kucukkubas N, et al. Validation of the VISA-A questionnaire for Turkish language: the VISA-A-Tr study. Br J Sports Med. 2010.

23. Donnelly AE, Clarkson PM, Maughan RJ. Exercise-induced muscle damage: effects of light exercise on damaged muscle. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1992;64(4):350-353.

24. Dye SF. Functional morphologic features of the human knee: an evolutionary perspective. Clin Orthop Relat Res. 2003(410):19-24.

25. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: a tissue homeostasis perspective. Clin Orthop Relat Res. 2005(436):100-110.

26. Dye SF, Campagna-Pinto D, Dye CC, Shifflett S, Eiman T. Soft-tissue anatomy anterior to the human patella. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(6):1012-1017.

27. Ekstrand J, Hagglund M, Walden M. Injury incidence and injury patterns in professional football - the UEFA injury study. Br J Sports Med. 2009.

28. Fernandez-Palazzi F, Rivas S, Mujica P. Achilles tendinitis in ballet dancers. Clin Orthop Relat Res. 1990(257):257-261.

29. Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Rodeo SA. Platelet-rich plasma: from basic science to clinical applications. Am J Sports Med. 2009;37(11):2259-2272.

30. Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT. Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. Am J Sports Med. 2008;36(3):451-460.

31. Galloway MT, Jokl P, Dayton OW. Achilles tendon overuse injuries. Clin Sports Med. 1992;11(4):771-782.

32. Hales TR, Bernard BP. Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am. 1996;27(4):679-709.

33. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2006;34(11):1738-1746.

34. Hughes TH. Imaging of Tendon Ailments. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

35. Hui JH, Ouyang HW, Hutmacher DW, Goh JC, Lee EH. Mesenchymal stem cells in musculoskeletal tissue engineering: a review of recent advances in National University of Singapore. Ann Acad Med Singapore. 2005;34(2):206-212.

36. Issurin VB. Vibrations and their applications in sport. A review. J Sports Med Phys Fitness. 2005;45(3):324-336.

37. Issurin VB, Tenenbaum G. Acute and residual effects of vibratory stimulation on explosive strength in elite and amateur athletes. J Sports Sci. 1999;17(3):177-182.

38. Jarvinen M. Epidemiology of tendon injuries in sports. Clin Sports Med. 1992;11(3):493-504.



45

39. Jones BH, Bovee MW, Harris JM, 3rd, Cowan DN. Intrinsic risk factors for exercise-related injuries among male and female army trainees. Am J Sports Med. 1993;21(5):705-710.

40. Jurado A, Medina I. Tendón. Valoración y tratamiento en fisioterapia. Barcelona: Paidotribo; 2008.

41. Kader D, Maffulli N, Leadbetter WB, Renström P. Achilles Tendinopathy. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

42. Kannus P. Etiology and pathophysiology of chronic tendon disorders in sports. Scand J Med Sci Sports. 1997;7(2):78-85.

43. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(10):1507-1525.

44. Karlson EW, Lee IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, Hennekens CH. Comparison of self-reported diagnosis of connective tissue disease with medical records in female health professionals: the Women's Health Cohort Study. Am J Epidemiol. 1999;150(6):652-660.

45. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med. 1999;27(5):585-593.

46. Khan KM, Bonar F, Desmond PM, et al. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996;200(3):821-827.

47. King J. Patellar dislocation and lesions of the patella tendon. Br J Sports Med. 2000;34(6):467-470.

48. Komi PV, Fukashiro S, Jarvinen M. Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med. 1992;11(3):521-531.

49. Leadbetter J. The Effect of Therapeutic Modalities on Tendinopathy. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

50. Leadbetter W. Anti-Inflammatory Therapy in Tendinopathy: The Role of Nonsteroidal Drugs and Corticosteroid Injections. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

51. Lian O, Holen KJ, Engebretsen L, Bahr R. Relationship between symptoms of jumper's knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports. 1996;6(5):291-296.

52. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33(4):561-567.

53. Lohrer H, Nauck T. Cross-cultural adaptation and validation of the VISA-A questionnaire for German-speaking achilles tendinopathy patients. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:134.

54. Maffulli N, Kader D. Tendinopathy of tendo achillis. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(1):1-8.

55. Maffulli N, Khan KM, Puddu G. Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology. Arthroscopy. 1998;14(8):840-843.

56. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V. Italian translation of the VISA-A score for tendinopathy of the main body of the Achilles tendon. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1635-1639.



46

57. Maffulli N, Longo UG, Testa V, Oliva F, Capasso G, Denaro V. VISA-P score for patellar tendinopathy in males: adaptation to Italian. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1621-1624.

58. Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil. 2008;30(20-22):1677-1684.

59. Magra M, Maffulli N. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in tendinopathy: friend or foe. Clin J Sport Med. 2006;16(1):1-3.

60. Marsolais D, Cote CH, Frenette J. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Reduces Neutrophil and Macrophage Accumulation but Does Not Improve Tendon Regeneration. Lab Invest. 2003;83:991-999.

61. Martinek V, Huard J, Fu F. Gene Therapy in Tendon Ailments. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

62. Maxwell NJ, Ryan MB, Taunton JE, Gillies JH, Wong AD. Sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose to treat chronic tendinosis of the Achilles tendon: a pilot study. AJR Am J Roentgenol. 2007;189(4):W215-220.

63. McConnell J. Management of patellofemoral problems. Man Ther. 1996;1(2):60-66. 64. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in the masters runners.

Clin J Sport Med. 2006;16(2):149-154. 65. McLauchlan G, Handoll H. Intervenciones para el tratamiento de la tendinitis aguda y

crónica del tendón de Aquiles (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. . Fecha de la modificación más reciente: 16 de febrero de 2001. Fecha de la modificación significativa más reciente: 30 de diciembre de 2000. Available at: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). .

66. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. Its etiology and natural history. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(8):1113-1116.

67. Micheli LJ, Fehlandt AF, Jr. Overuse injuries to tendons and apophyses in children and adolescents. Clin Sports Med. 1992;11(4):713-726.

68. Norregaard J, Larsen CC, Bieler T, Langberg H. Eccentric exercise in treatment of Achilles tendinopathy. Scand J Med Sci Sports. 2007;17(2):133-138.

69. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J Sports Med. 2004;38(1):8-11; discussion 11.

70. Paavola M, Kannus P, Järvinen M. Epidemiology of Tendon Problems in Sport. In: Maffulli N, Renström P, Leadbetter W, eds. Tendon injuries: basic science and clinical medicine. London: Springer-Verlag London Limited; 2005.

71. Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvinen M. Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(11):2062-2076.

72. Paoloni JA, Milne C, Orchard J, Hamilton B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in sports medicine: guidelines for practical but sensible use. Br J Sports Med. 2009;43(11):863-865.

73. Rees JD, Wilson AM, Wolman RL. Current concepts in the management of tendon disorders. Rheumatology (Oxford). 2006;45(5):508-521.

74. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Brunet JA, Zernicke RF. Relation between ankle joint dynamics and patellar tendinopathy in elite volleyball players. Clin J Sport Med. 2002;12(5):266-272.

75. Richards DP, Ajemian SV, Wiley JP, Zernicke RF. Knee joint dynamics predict patellar tendinitis in elite volleyball players. Am J Sports Med. 1996;24(5):676-683.



47

76. Robinson JM, Cook JL, Purdam C, et al. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001;35(5):335-341.

77. Rolf CG, Fu BS, Pau A, Wang W, Chan B. Increased cell proliferation and associated expression of PDGFRbeta causing hypercellularity in patellar tendinosis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(3):256-261.

78. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2009;37(3):463-470.

79. Ryan M, Wong A, Taunton J. Favorable outcomes after sonographically guided intratendinous injection of hyperosmolar dextrose for chronic insertional and midportion achilles tendinosis. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(4):1047-1053.

80. Ryan MB, Wong AD, Gillies JH, Wong J, Taunton JE. Sonographically guided intratendinous injections of hyperosmolar dextrose/lidocaine: a pilot study for the treatment of chronic plantar fasciitis. Br J Sports Med. 2009;43(4):303-306.

81. Sánchez J, Roldan J. Treatment of painful chronic patellar tendinopathy in sportsmen through Intratendon Electrical Stimulation. Bolonia: XIV International Congress on Sports Rehabilitation and Traumatology; 2005.

82. Schmid MR, Hodler J, Cathrein P, Duewell S, Jacob HA, Romero J. Is impingement the cause of jumper's knee? Dynamic and static magnetic resonance imaging of patellar tendinitis in an open-configuration system. Am J Sports Med. 2002;30(3):388-395.

83. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):187-202.

84. Silbernagel KG, Thomee R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906.

85. Silbernagel KG, Thomee R, Karlsson J. Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:12.

86. Smith RK, Webbon PM. Harnessing the stem cell for the treatment of tendon injuries: heralding a new dawn? Br J Sports Med. 2005;39(9):582-584.

87. Tatari H, Kosay C, Baran O, Ozcan O, Ozer E, Ulukus C. Effect of heparin on tendon degeneration: an experimental study on rats. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9(4):247-253.

88. Uhthoff HK, Sarkar K. Classification and definition of tendinopathies. Clin Sports Med. 1991;10(4):707-720.

89. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper's knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 1998;1(1):22-28.

90. Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009;49(2):171-176.

91. Williams IF, Nicholls JS, Goodship AE, Silver IA. Experimental treatment of tendon injury with heparin. Br J Plast Surg. 1986;39(3):367-372.

92. Yelland MJ, Sweeting KR, Lyftogt JA, Ng SK, Scuffham PA, Evans KA. Prolotherapy injections and eccentric loading exercises for painful Achilles tendinosis: a randomised trial. Br J Sports Med. 2009.

93. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med. 2005;39(2):102-105.



48

94. Ziltener JL, Leal S, Fournier PE. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for athletes: An update. Ann Phys Rehabil Med. 2010.



49

ANEXO 1

Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) en tendinopatia Aquil·lea (Adaptat de Robinson 2001).

COGNOMS: __________________________________ NOM: ____________________ HISTÒRIA CLÍNICA: Indiqui en les escales de dolor, des de 0 (absència de dolor) fins a 10 (dolor màxim), el dolor que tingui en cada una de las següents situacions 1. A l’aixecar-se del llit, durant quant temps té dolor en la zona del tendó d’ Aquil·les? 10 min 20 min 30 min 40 min 50 min 1 hora + de 1 hora

Quina intensitat de dolor té? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Una vegada ha passat aquest temps té dolor a l´estirar el tendó amb el genoll completament estès? SÍ / NO

Quina intensitat de dolor té?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. Li fa mal el tendó caminant en pla? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té? (si no és capaç de caminar la puntuació serà 10)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. Té dolor al pujar o baixar escales? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. És capaç de caminar de pujada? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. Li fa mal saltant? SÍ / NO 7. Tot i així pot fer-ho? SÍ / NO Quants salts podria fer?

Quina intensitat de dolor té?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. Li fa mal corrent? SÍ / NO Quina intensitat de dolor té?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. Quin tipus d’ esport realitza vostè habitualment? (indiqui el tipus)

A. Activitat física moderada, de baixa intensitat i 2 o 3 vegades per setmana. B. Activitat de competició però no de forma federada ni professional, almenys 3 ó 4 vegades per setmana. C. Activitat esportiva, competitiva i federada però no professional, almenys 4 vegades per setmana D. Activitat esportiva professional i almenys, 5 vegades per setmana. E. No realitzo cap tipus d’activitat física-esportiva.

10. En cas de presentar dolor quan realitza la seva activitat esportiva habitual, indiqui’n les característiques: A. No em fa mal en cap moment quan realitzo la meva activitat física-esportiva. B. No em fa mal a l’ inici ni durant l’activitat esportiva, sinó després d’acabar-la .Quant? DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que li sol fer mal. TEMPS (quan comença a fer mal el tendó després de l’ activitat) 10 a 20 min. 20 a 30 min. 30 a 40 min. 40 a 60 min. + DE 1 HORA. C. Començo a jugar o a competir sense dolor però passat cert temps em comença a fer mal durant la pràctica esportiva . Quant? DOLOR



50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que li acostuma a fer mal.. TEMPS (quan comença a fer mal el tendó) Abans de 10’ 10 a 20 min. 20 a 30 min. 30 a 40 min. 40 a 60 min. + DE 1 HORA. D. Quan realitzo l’activitat física- eportiva em fa mal el tendó al principi però després em passa. Quant? DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Indiqui el temps que perdura el dolor en el tendó TEMPS (que dura el dolor del tendó a l’ inici de l’ activitat) 1 a 10 min. 11 a 20 min. 21 a 30 min. 31 a 40 min. 41 a 50 min. E. No puc realitzar l’ activitat esportiva que normalment realitzo perquè el dolor al tendó m’ho impedeix.



51

ANEXO II

Escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) per tendinopatia rotuliana (Adaptat de Visantini et al 1998).

COGNOMS: __________________________________ NOM: ____________________ HISTÒRIA CLÍNICA: 1. Quants minuts se sent lliure de dolor? Punts

0 min. 100min

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Té dolor baixant escales amb un cicle de la marxa normal?

Punts

Dolor

Molt No Dolor

Fort

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Té dolor de genoll en un treball actiu d’ extensió de genoll sense càrrega?

Punts

Dolor

Molt No Dolor

Fort

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Sent dolor quan s´apoia completament en el genoll?

Punts

Dolor

Molt No Dolor

Fort

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. Té problemes quan es posa de gatzoneta?

Punts

Incapaç Sense Problemes

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Sent algun dolor durant o immediatament després de fer 10 salts a peu coix?

Punts



52

Dolor

Molt No Dolor

Fort

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Realitza habitualment esport o alguna activitat física?

Punts

No, gens

Entrenament modificat ± modificant la competició

Entrenament complet ± competició però no al mateix nivell que quan van començar els símptomes .

Competició al mateix nivell o major nivell que quan van començar els símptomes.

8. Completi qualsevol d’ aquestes respostes A, B o C:

A. Si no té dolor mentre practica esport, completi només la 8-a

B. Si té dolor quan fa esport però no el fa parar i pot finalitza l’entrenament, respongui només la 8-b

C. Si el dolor que sent el fa aturar la pràctica esportiva respongui només la 8-c

8-a Si no té dolor quan practica esport durant quant temps pot entrenar o practicar esport?

Punts

Gens 0-5 min. 6-10 min. 11-15 min. > 15 min.

0 7 14 21 30

8.b Si té algun dolor mentre practica esport, però no s’atura i pot completar l’ entrenament o la pràctica esportiva. Durant quant

temps pot entrenar o practicar esport?

Punts


0 4 10 14 20

8-c Si té un dolor que l’obliga a parar completament l’entrenament o la pràctica esportiva. Durant quant temps pot entrenar o

practicar esport?

Punts


0 2 5 7 10

TOTAL VISA

4

0

7

10

Guia de Pràctica Clínica de les Tendinopaties...

Documents

Transcript of Guia de Pràctica Clínica de les Tendinopaties...