Guía de recomendaciones para la utilización de Medios … · vención, su tratamiento específico...

Guía de recomendaciones para la utilización

de Medios de ContrasteRadiológicos

Autores

Prof. Dr. Ricardo García Mónaco Dr. Jorge Ocantos

Dr. Lisandro Paganini

Servicio de diagnóStico por imágeneS HoSpital italiano de BuenoS aireS

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Guía de recomendaciones para la utilización de Medios de Contraste Radiológicos

AUTORES

Ricardo García Mónaco

- Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.- Profesor Titular de Radiología de la Universidad de Buenos Aires- Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Radiología- Ex Presidente del Colegio Interamericano de Radiología

Jorge Ocantos

- Médico Radiólogo del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.- Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

Lisandro Paganini

- Médico Radiólogo del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los Dres. Gustavo Greloni, Claudio Parisi y Cecilia Lucini de los Servicios de Nefrología, Pediatría y Clínica Médica respectivamente, del Hospital Italiano de Buenos Aires por la revisión de esta guía.Al Dr. Carlos Tarzian por su desinteresada colaboración en la organización y la logística, así como su aporte a través de la Fundación de Diagnóstico y Tratamiento por Imágenes (FUDITRIM) en el apoyo económico para la impresión de esta guía.

“La ciencia avanza a pasos, no a saltos”(Thomas Babington Macaulay, 1828)

El realce de contrastes denota el principio por el cual el contraste de varios tejidos es incrementado durante un examen de imágenes uti-lizando medios de contraste intrínsecos o extrínsecos. Esto se logra aumentando o disminuyendo el contraste de un tejido en relación a otro. La combinación de los nuevos métodos de Diagnóstico por Imágenes es capaz de caracterizar la mayoría de los tejidos del cuerpo humano. Sin embargo, la experiencia de los últimos 100 años nos dice que sin la información que nos brinda el uso de medios de contraste, la interpretación diagnóstica sería mucho menos exacta la mayoría de las veces. Los radiólogos solemos tener un contacto limitado con produc-tos farmacológicos y por lo tanto debemos manejar con cuidado los medios de contraste que utilizamos.Las reacciones adversas son reacciones anormales de un paciente a un examen o procedimiento. Las mismas ocurren más frecuentemente cuando se utilizan medios de contraste. Son relativamente frecuentes con los medios de contraste iónicos y menos frecuentes con los no iónicos. Son poco frecuentes con los medios de contraste utilizados en RM y más infrecuentes aún con los contrastes ecográficos y radiotraza-dores. Para todos ellos se requieren recomendaciones estandarizadas en cuanto a como minimizar los riesgos y como afrontar las complica-ciones cuando acontecen.Esta guía resume las recomendaciones basadas en la evidencia al res-pecto y refleja los conceptos más recientes de la investigación en me-dios de contraste. La utilización de esta guía permitirá estandarizar el manejo de los medios de contraste radiológicos y reducir la frecuencia y severidad de las reacciones adversas. Esta guía ha sido diseñada por sus autores no sólo para ser de gran ayuda en la rutina diaria sino también como una defensa en los casos inevitables cuando a pesar de todo algo sale mal. Felicitaciones a los autores por ofrecer este enfoque elegante de la estandarización del uso de medios de contraste por parte de los ra-diólogos.

Hans G. Ringertz MD, PhDProfessor of Radiology Karolinska Institute, Suecia

President of the International Society of Radiology 2008-2010

P R O L O G O

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Guía de recomendaciones para la utilización de Medios de Contraste Radiológicos04 05

“Para disipar una duda, cualquiera que sea, se necesita una acción” (Thomas Carlyle, 1795-1881)

Los medios de contraste radiológicos son administrados en forma dia-ria a miles de pacientes. Las mejoras fármaco químicas logradas en las últimas décadas mejoraron notablemente su seguridad y eficacia. Sin embargo, en algunos pacientes pueden traer efectos adversos consi-derables, que el médico debe saber prevenir, evitar y eventualmente tratar. Si bien hay abundante literatura al respecto, existe todavía mu-cha confusión y heterogeneidad de su manejo practico tanto para los médicos como para los servicios de Diagnóstico por Imágenes. Es muy común, aun en una misma institución, que los criterios de indicación, premedicación o tratamiento de los efectos adversos sean variables de acuerdo a las preferencias individuales y no en base a una sistematiza-ción institucional de seguridad y manejo.Es por ello que, decidimos escribir esta Guía de Recomendaciones para la Utilización de Contrastes Radiológicos, que resume los conoci-mientos actuales de los mismos así como una serie de recomendacio-nes prácticas para su utilización. Esta Guía comprende los conceptos generales de los medios de contraste, las reacciones adversas, su pre-vención, su tratamiento específico así como una serie de situaciones especiales frecuentes de consulta en la práctica clínica.Los contenidos de esta Guía, se basan en una recopilación y actua-lización de las publicaciones más recientes así como también de las recomendaciones de prestigiosas Organizaciones Regulatorias y Socie-dades Científicas de diferentes países *. La presente guía está estruc-turada en dos secciones principales comprendidas por los medios de contraste iodados y por los compuestos de Gadolinio respectivamente, donde se detallan los conceptos mencionados previamente. Asimismo se especifica el manejo en situaciones particulares como el embarazo y la lactancia, la diabetes o la interacción con otros medicamentos en forma simple para una práctica comprensión del médico prescriptor del estudio o su operador asistencial.La confección de esta Guía para la Utilización de Contrastes Radioló-gicos, fue enriquecida por el apoyo logístico e intelectual del Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Bs As, así como el asesoramiento específico a los autores de los Dres, Gustavo Grelo-

P R E FAC I O

ni, Claudio Parisi y Cecilia Lucini, a quienes expresamos un sincero agradecimiento. Deseamos también agradecer la colaboración de la Fundación de Diagnóstico y Tratamiento por Imágenes (FUDITRIM) ya que con su soporte económico permitió la impresión y la distribución gratuita de esta guía práctica a diferentes profesionales de la salud.Es deseo de los autores que esta Guía de Recomendaciones resulte útil a los médicos, técnicos radiólogos, enfermeras y todo el personal de la salud involucrado en la prescripción o realización de estudios por imágenes contrastados.

Profesor Dr. Ricardo García Mónaco

*- Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica:www.anmat.gov.ar- Food and Drug Administration: www.fda.gov- Sociedad Argentina de Radiología: www.sar.org.ar- Sociedad Española de Radiología Médica: www.seram.es- Radiological Society of North America: www.rsna.org- American College of Radiology: www.acr.org- European Society of Urogenital Radiology: www.esur.org- European Society of Radiology: www.myesr.org


2.3.2. Precauciones en pacientes de riesgo .................. 352.4. Manejo de las reacciones adversas inmediatas .............. 362.5. Prevención de reacciones adversas tardías: Fibrosis Sistémica Nefrogénica ..................................... 36 2.5.1. Factores de riesgo ............................................. 36 2.5.2. Precauciones en pacientes de riesgo .................. 362.6. Complicaciones de la administración endovenosa ......... 37 2.6.1. Extravasación ................................................... 372.7 Situaciones particulares ............................................... 37 2.7.1. Pacientes en diálisis .......................................... 37 2.7.2. Embarazo y lactancia ....................................... 37 2.7.3. Laboratorio y estudios con radioisótopos ............ 382.8 Utilización alternativa a un contraste iodado .................. 38

Bibliografía ..................................................................... 39

ANExOS ...............................................................41

ANExO A - Especificaciones técnicas de los Medios de Contraste. .................................................... 42ANExO B - Dosis sugeridas ................................................ 48ANExO C - Esquemas de Premedicación .............................. 49ANExO D - Datos claves en NIC .......................................... 50ANExO E - Tratamiento de RAH Severas .............................. 51ANExO F - Medicación para bloqueo adrenérgico ............... 52

INDICE GENERAL

Prólogo ............................................................................. 3Prefacio ............................................................................... 4

1. Medios de contraste iodados ................................ 81.1. Generalidades y clasificación ......................................... 81.2. Reacciones adversas: Fisiopatología y clasificación.......... 101.3. Prevención de reacciones tóxicas o quimiotóxicas ............................................... 13 1.3.1 Factores de riesgo .............................................. 13 1.3.2 Nefropatía inducida por contraste iodado (NIC) ... 13 1.3.3 Preparación en pacientes con riesgo para NIC ...... 151.4. Prevención de reacciones por hipersensibilidad (RAH) .... 16 1.4.1. Factores de riesgo ............................................. 17 1.4.2.Preparación en pacientes con riesgo para RAH ......................................................... 171.5. Manejo de las RAH..................................................... 18 1.5.1. Precauciones .................................................... 18 1.5.2. Tratamiento ...................................................... 19 1.5.3. Recomendaciones posteriores ........................... 211.6. Complicaciones de la administración endovenosa ......... 21 1.6.1 Extravasación ................................................... 21 1.6.2. Embolismo gaseoso .......................................... 241.7. Situaciones particulares ................................................ 24 1.7.1. Embarazo y lactancia ....................................... 24 1.7.2. Feocromocitoma ............................................... 25 1.7.3. Pacientes en diálisis .......................................... 26 1.7.4. Miastenia gravis y mieloma múltiple ................. 27 1.7.5. Laboratorio y estudios con radioisótopos ............ 27 1.7.6. Alteraciones de la función tiroidea ..................... 28 1.7.7. Diabéticos tratados con Metformina ................... 291.8. Administración vía oral ................................................ 30 1.8.1. Estudios bajo radioscopia .................................. 30 1.8.2. Estudios de tomografía computada .................... 31

2. Compuestos de gadolinio .....................................322.1. Generalidades y clasificación ........................................ 322.2. Reacciones adversas: fisiopatología y clasificación .......... 332.3. Prevención de reacciones adversas inmediatas ............... 35 2.3.1. Factores de riesgo ............................................. 35

CG: Compuestos de GadolinioECO: EcografíaFSN: Fibrosis sistémica nefrogénicaIECA: Inhibidores de enzima convertidora de AngiotensinaIM: IntramuscularIV: IntravenosaMCI: Medios de Contraste Iodados

ABREVIATURAS

NIC: Nefropatía Inducida por contrastesRA: Reacciones adversasRAH: Reacciones adversas por hipersensibilidadRMI: Resonancia Magnética por ImágenesTC: Tomografía computadaVO: Vía oral


1. MEDIos DE CoNtRAstE IoDADos

1.1.GENERALIDADEs Y CLAsIFICACIoN

Los medios de contraste iodados (MCI) son sales de yodo cuya osmolaridad se compara respecto al plasma. El realce que logran depende de la concentración de átomos de yodo que contienen.

La densidad del tejido blando es aproximadamente igual a la densidad del agua (0.92 a 1.06 g/cm3) mientras que la densidad del yodo es de 4.94 g/cm3. La fijación de tres áto-mos en un monómero (o seis en un dímero) es la concentra-ción mínima necesaria para lograr una adecuada opacidad radiológica.

Los distintos compuestos difieren en osmolaridad, viscosi-dad y fuerza iónica, factores implicados en las reacciones adversas. Por lo general cuando la osmolaridad disminuye la viscosidad aumenta, aunque no de manera lineal.

Los MCI Pueden clasificarse según:Su osmolaridad (respecto la osmolaridad de la sangre: 290 mOsm/kg)

- Alta osmolaridad (1200 a 2400 mOsm/kg H2O)- Baja osmolaridad (290 a 860 mOsm/kg H2O)

Su tendencia iónica (dada por sus radicales en posición 1, 3 y 5 del núcleo benzoico)

- Iónicos (radical carboxilo): Se disocian en iones cuan-do se disuelven en agua.- No iónicos (radical hidroxilo): No se disocian, por lo tanto su osmolaridad es menor.

Su estructura molecular (determinado por el número de núcleos benzoicos)

- Monoméricos (un núcleo benzoico)- Diméricos (dos núcleos benzoicos)

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tAbLA DE CLAsIFICACIóN DE Los MCI

Clasificación Nombre Principio Osmolaridad Comercial Activo (mOsm/Kg.)

Iónicos Monoméricos

Telebrix Ioxitalamato Alta (1710)

Iónicos Diméricos

Hexabrix Ioxaglato Baja (600)

No Iónicos Monoméricos Iopamiron Iopamidol Baja (616)

Omnipaque Iohexol Baja (640)

Optiray Ioversol Baja (630)

Xenetix Iobitridol Baja (695)

No Iónicos Diméricos

Visipaque Iodixanol Iso-osmolar

(290)

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1.2. REACCIoNEs ADVERsAs: FIsIoPAtoLoGIA Y CLAsIFICACIoN

Las reacciones adversas de los MCI se presentan entre el 5 al 8 % de la población general y se producen por diferen-tes mecanismos con severidad variable.

Mecanismos fisiopatológicos

Se reconocen dos mecanismos fisiopatológicos principales, por toxicidad directa o por hipersensibilidad (liberación de histaminas y otros mediadores).

· Reacciones Tóxicas o QuimiotóxicasPor acción directa del MCI sobre células y tejidos, proteínas circulantes y sistemas enzimáticos. Los riñones, el sistema cardiovascular (SCV) y el sistema nervioso central (SNC) son blancos característicos de este tipo de reacciones.

- Riñones: deterioro de la función renal (nefropatía induci-da por MCI).- SCV: hipotensión, taquicardia, inotropismo y cronotropis-mo negativos, arritmias, paro cardíaco, trombosis venosa.- SNC: reacción vasovagal, cefalea, mareos, deterioro del sensorio, disminución de la visión, convulsiones.

El volumen administrado y la osmolaridad de los MCI jue-gan un rol importante en el desarrollo de este tipo de reac-ciones adversas.

· Reacciones por hipersensibilidadOcurren en algunas personas por liberación de histamina desde los mastocitos a través de mecanismos directos por aumento de la osmolaridad, por activación del sistema de complemento y quininas o bien por mecanismos aún no completamente comprendidos. Su aparición y severidad son independientes de la dosis de MCI administrada Ej.: Eritema cutáneo, broncoespasmo, etc.No se ha podido demostrar fehacientemente un mecanis-

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mo mediado por una inmunoglobulina específica. Por esta razón se clasifica a este tipo como por hipersensibilidad y no como anafilácticas, término reservado para reacciones de hipersensibilidad mediadas por una inmunoglobulina específica para un alergeno sensibilizante.

Por este motivo las pruebas cutáneas carecen de valor pre-dictivo para las reacciones adversas por hipersensibilidad a los MCI.

Temporalidad de reacciones adversaspor hipersensibilidad

Las reacciones por hipersensibilidad pueden dividirse se-gún su Temporalidad en:

· Por hipersensibilidad inmediataOcurren dentro de los 60 minutos posteriores a la inyec-ción. El 70% se produce dentro de los primeros 5 minutos y el 90% dentro de los primeros 20 minutos.

No se ha demostrado reacción cruzada entre los MCI, por lo tanto: No debe exponerse a un paciente al mismo tipo de MCI con el que ha desarrollado una reacción previa.

· Por hipersensibilidad tardíaOcurren entre 1 hora y 1 semana posteriores a la inyec-ción. Generalmente se trata de reacciones cutáneas leves autolimitadas (rash maculopapular). Corresponderían a un mecanismo de hipersensibilidad tipo IV, mediado por células T. De forma menos frecuente pueden manifestar-se como un síndrome pseudogripal, también autolimitado (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fa-tiga y congestión) o parotiditis.

No se ha demostrado que el desarrollo de una reacción tar-día sea un factor predisponente per se para el desarrollo de una reacción inmediata.


Severidad de las Reacciones Adversas

Las reacciones adversas ya sean por hipersensibilidad o quimiotóxicas, se clasifican por su severidad en:

· LevesSon la mayoría (98%), autolimitadas, generalmente no re-quieren tratamiento, aunque sí observación. Siempre debe advertirse al paciente acerca de la posibilidad de que ocu-rran y llegado el caso transmitirle tranquilidad.Recordar que en algunos casos pueden constituir el co-mienzo de reacciones más severas.Entran dentro de esta categoría: náuseas, vómitos leves, estornudos, sensación de calor, mareos, temblores, esca-lofríos, gusto metálico, rubicundez, palidez, sudor, cefalea, rash localizado y congestión nasal.

· ModeradasRepresentan un 1% y requieren tratamiento.Ej.: Taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, hiper-tensión arterial, broncoespasmo, edema laríngeo, disnea, vómitos severos, urticaria extensa, dolor torácico y/o abdo-minal, tromboflebitis química, etc.

· SeverasConstituyen alrededor del 1% y requieren tratamiento e internación.Están comprendidas en este grupo edema laríngeo severo, shock, pérdida de la conciencia, paro cardiorrespiratorio, arritmias, convulsiones, edema agudo de pulmón, trombo-embolismo pulmonar, etc.

· FatalesSon muy poco frecuentes, representan aproximadamente 1 en 170.0001, aunque las cifras son muy variables en las series reportadas

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1.3. PREVENCIoN DE REACCIoNEs tóXICAs o QUIMIotóXICAs

1.3.1 Factores de riesgo

Este tipo de reacciones se presenta con más frecuencia cuando existen factores de riesgo como: deshidratación, hi-pertensión arterial severa, enfermedad cardiovascular (ej.: enfermedad coronaria, estenosis aórtica, insuficiencia car-diaca, angor, etc.) o deterioro de la función renal.

Los eventos adversos cardiovasculares son más frecuentes en pacientes con enfermedad cardiovascular de base, mientras que un alto nivel de ansiedad del paciente favorece reaccio-nes adversas sobre el SNC.

La descompensación hemodinámica es más frecuente en pa-cientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular se-vera y niños menores de 1 año, por el impacto que puede tener en estos pacientes la hiperosmolaridad y la sobrecar-ga de volumen.

En pacientes con estos factores de riesgo debe reconside-rarse la necesidad de administrar MCI o realizar un examen alternativo. En caso de ser necesaria su administración debe utilizarse la menor dosis posible de un MCI de baja osmola-ridad o isosmolar.

1.3.2. Nefropatía inducida por contraste iodado (NIC)

· DefiniciónConstituye una reducción de la función renal expresada por un aumento de la creatinina sérica del 25% o de 0,5 mg/dl, dentro de las 72 hs posteriores a la administración del MCI, en ausencia de otra etiología alternativa. El pico de creatininemia se produce entre el 3º y 4º día, retornando a sus valores normales entre los 7 y 14 días.


Puede presentarse de forma asintomática, con disfunción transitoria no oligúrica o como falla renal aguda oligúrica con requerimiento de diálisis.

· Fisiopatología e incidenciaSe han postulado dos mecanismos principales, toxicidad directa del MCI sobre las células tubulares y efectos hemo-dinámicos con disminución de la perfusión renal.Su incidencia es menor al 1% en pacientes con Creatinina sérica menor a 1,5 mg/dl. El incremento de procedimientos endovasculares con MCI y el incremento en la edad de los pacientes, se traduce en un aumento de su prevalencia.

· Factores de riesgo- Disfunción renal preexistente: Creatinina sérica mayor 1,5 mg/dl, particularmente cuando se asocia con nefropatía diabética.- La deshidratación, hipovolemia, insuficiencia cardíaca congestiva y cirrosis hepática descompensada: son causas que disminuyen la perfusión renal y aumentan la isquemia inducida por el MCI.- El uso simultáneo de drogas nefrotóxicas (particularmente AINES y Aminoglucósidos) potencia el efecto nefrotóxico del MCI.- El MCI intrarterial es más nefrotóxico que la administra-ción intravenosa. De la misma manera los MCI de alta os-molaridad son más nefrotóxicos que los de baja osmolari-dad o isosmolares.- El Mieloma Múltiple raramente se asocia a NIC si se evita la deshidratación.

El grado de insuficiencia renal preexistente es el principal determinante en la severidad de la NIC. La Diabetes mellitus, per se, sin daño renal asociado, no constituye factor de riesgo.

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1.3.3 Preparación en pacientes con riesgo para NIC

- Hidratación: 1 ml/kg/hora de solución fisiológica (CL Na 0,9%) en infusión intravenosa (iV) desde 12 hs antes y con-tinuar 12 hs después, luego de administrado el medio de contraste iV.- Interrumpir 48 ó 24 hs. antes la administración de drogas nefrotóxicas no esenciales.- Utilizar el menor volumen posible de un contraste de baja osmolaridad o isosmolar.

Cuando el clearance de creatinina es menor a 30 ml/min deben evitarse los MCI, excepto en casos de suma necesidad y previa consulta al especialista en Nefrología.

· Cálculo del clearance de creatininaEl clearance de creatinina puede calcularse rápidamente con la siguiente fórmula:- Hombres: Cl cr (ml/min) = (140 - edad años) x peso kg /cr plasm (mg/dl) x 72- Mujeres: al resultado de la fórmula anterior multiplicar x 0.85

En pacientes con insuficiencia renal se aconseja utilizar la fórmula del estudio MDRD (Modificación de la dieta en la enfermedad renal)2, para ello recomendamos utili-zar la calculadora de función renal que ofrece la Sociedad Española de Nefrología en su sitio web (www.senefro.org/modules.php?name=calcfg)

En caso de repetir estudios (Ej.: realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos con breve intervalo entre ambos) espaciarlos tanto como sea posible buscando realizar el segundo procedimiento con el valor de creatinina sérica más bajo posible.


1.4. PREVENCIoN DE REACCIoNEs PoR HIPERsENsIbILIDAD (RAH)

1.4.1. Factores de riesgo

· Tipo de MCILos nuevos contrastes no iónicos y de baja osmolaridad, han mostrado una incidencia 4-5 veces menor de reac-ciones adversas que los contrastes iónicos de alta osmo-laridad. Algunos autores han reportado que alrededor del 80% de las RAH pueden atenuarse utilizando contrastes de baja osmolaridad. También se ha reportado disminución en índices de reacciones fatales 3,4.

· Reacción adversa previa por hipersensibilidad inme-diataConstituye el factor predisponente más importante para re-acciones por hipersensibilidad inmediata. Un paciente que ha tenido una reacción adversa previa a un MCI tiene 6 veces más posibilidades que la población general de padecer una reacción durante la segunda admi-nistración. Otros autores han reportado que la administra-ción de MCI no iónico reduce esta posibilidad 10 veces 5,6

· Asma, atopía e hipersensibilidad a drogasPacientes asmáticos, con antecedentes de atopía o hiper-sensibilidad a drogas deben ser considerados con riesgo aumentado para RAHI3.

Es importante recordar que no se ha demostrado reactividad cruzada de los MCI con la povidona iodada ni tampoco con pescados, mariscos ni crustáceos.El antecedente de alergia (hipersensibilidad) a estos debe considerarse como cualquier otro antecedente alérgico del paciente.

La única asociación de RA y drogas claramente demostrada es en pacientes que reciben o han recibido interleuqina 2

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(IL2) y resultan extremadamente infrecuentes, generalmente son tardías, aunque pueden ocurrir dentro de la hora de administrado el MCI.

1.4.2. Preparación en pacientes con riesgo para R.A.H.

· Recomendaciones generalesCuando se utilizan contrastes iónicos, el mayor riesgo de reacciones adversas y la evidencia existente acerca de la reducción en el número de las mismas con el empleo de premedicación, avalan la recomendación del uso de este-roides.

No sucede lo mismo con los contrastes no iónicos, que pre-sentan un riesgo de reacciones más bajo y la premedica-ción ha mostrado disminución del número de reacciones leves sin cambios significativos en la cantidad de reacciones moderadas o severas

Recordar que las reacciones adversas son impredecibles, pueden producirse aún con prevención farmacológica y además pueden repetirse en pacientes con antecedentes alérgicos a pesar de la premedicación correcta.

· Recomendaciones particulares (Anexo C)En pacientes con antecedentes de:- RA por hipersensibilidad inmediata previa.- Asma.- Atopía o hipersensibilidad a fármacosSe recomienda proceder de acuerdo a los siguientes es-quemas:Estudios Programados:1ro: Reconsiderar la necesidad de administrar MCI o eva-luar la posibilidad de utilizar otro método sin MCI2do: Si se decide la utilizar MCI tener en cuenta:- Emplear MCI DIFERENTE al utilizado durante la RA previa y


- Realizar PREMEDICACION con Prednisolona ó Prednisona utilizando las siguientes dosis: - Prednisolona 30 mg (ó metilprednisolona 32 mg) VO: DOS DOSIS PRIMERA DOSIS: 12hs. antes del examen SEGUNDA DOSIS: 2 hs. antes - Prednisona 50 mg VO (ó Hidrocortisona 200 mg iV): TRES DOSIS PRIMERA DOSIS: 13 hs. antes SEGUNDA DOSIS: 7 hs. antes TERCERA DOSIS: 1 hs. antes - Difenhidramina 25-50 mg IV, IM o VO 1 hora an-tes (opcional) combinada con cualquiera de los dos esque-mas anteriores.

Estudios de urgencia: En los que sea indispensable utili-zar MCI, emplear la siguiente premedicación:- Hidrocortisona IV 200 mg al menos 4 hs. antes y si trans-curriera más tiempo hasta el examen repetir cada 4 hs. - Difenhidramina IV 25-50 mg 1 hora antes del procedi-miento

1.5. MANEJo DE LAs RA PoR HIPERsENsIbILIDAD

1.5.1 Precauciones - Conocer y revisar periódicamente los números de emer-gencia para solicitar apoyo si fuera necesario.- Procurar la mejor calidad posible de vía IV en todos los pacientes.- Permanecer cerca del paciente durante los primeros 20 minutos post-inyección.- Si existe riego aumentado de RAHI, mantener la permebi-lidad de la vía IV durante 30 minutos después de finalizado el exámen.- Disponer de los elementos necesarios para implementar rápidamente las siguientes medidas indispensables:

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A) Adecuada vía aérea.B) Suplemento de oxígeno.C) Administración de fluidos y drogas IV.D) Control de presión arterial y frecuencia cardiaca.

Recordar: Hablar con el paciente mientras se registra el pul-so permite: - Testear la ventilación - Determinar bradicardia - Estimar la tensión arterial (Pulso palpable = TA 80-90mm Hg)

1.5.2. Tratamiento

· Náuseas y VómitosTransitorias: Suspender la inyección del MCI y brindar tra-tamiento de soporte.Persistentes: Considerar drogas antieméticas (Metoclopra-mida 10mg IV).

Recordar: Pueden constituir el comienzo de reacciones más severas, es necesario controlar al paciente.

· UrticariaTratamiento de soporte y observación.Anti H1 (Difenhidramina 25-50 mg IV lento).

Recordar: La difenhidramina puede producir somnolencia, hipotensión o retención urinaria (globo vesical).

· Dificultad respiratoria severa (Broncoespasmo y/o edema de glotis)1. Llamar al equipo de Emergentólogos, a consideración del servicio.2. Oxígeno con máscara (6–10 l/min)3. Adrenalina: (1: 1000)

- Con tensión arterial normal: Adultos: 0.1–0.3 ml (0.1–0.3 mg) IM Niños: 0.01 mg/kg (máximo 0.3mg) IM


- Con disminución de la presión arterial: Adultos: 0.5 ml (0.5 mg) IM Niños: 0.01 mg/kg (máximo 0.3mg) IM4. Hidrocortisona 200 mg IV

Recordar: Usar la dosis menor de adrenalina en pacientes que tomen antidepresivos y evitar su administración en pa-cientes cocainómanos, por riesgo de arritmia.

· Hipotensión con taquicardia1. Elevar miembros inferiores2. Oxígeno con máscara (6–10 l/min)3. Líquido IV: Infusión rápida de solución fisiológica o Ringer lactato.4. Si no hay respuesta satisfactoria, Adrenalina (1:1000) Adultos: 0.5 ml (0.5 mg) IM Repetir según necesidad IM Niños: 0.01 mg/kg (máximo 0.3mg) IM

· Hipotensión con bradicardia (Reacción vagal) 1. Elevar miembros inferiores2. Oxígeno con máscara (6–10 l/min)3. Líquido IV: Infusión rápida de solución fisiológica o Rin-ger lactato.4. Atropina: Adultos: 0.5 mg IV, repetir si es necesario luego de 3–5 min, hasta 3 mg total Niños: 0.02 mg/kg IV (Máximo: 0.5 mg por dosis) repetir si es necesario luego de 3–5 minutos hasta 2 mg total.

· Reacción por hipersensibilidad generalizada (Dificul-tad respiratoria severa, hipotensión, urticaria genera-lizada, etc.)1. Llamar al equipo de Emergentólogos, a criterio del ser-vicio.2. Ventilación artificial si es necesario. Oxígeno (6-10 l/min)

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3. Adrenalina IM (1:1000),Adultos: 0.5 ml (0.5 mg) Repetir según necesidad. Niños: 0.01 mg/kg (Máximo 0.3 mg)

4. Hidrocortisona 200 mg IV5. Elevar miembros inferiores si hay hipotensión6. Líquido IV: Infusión rápida de solución fisiológica o Ringer lactato.7. Bloqueantes H1 (Difenhidramina 25–50 mg IV)

1.5.3 Recomendaciones posteriores- Controlar al paciente en el servicio por un lapso mínimo de 2 horas- Explicar lo sucedido al paciente y acompañante, dando pautas de alarma- Registrar la RA y los cuidados brindados en libro destina-do para esta finalidad- Programar nuevo control o comunicación telefónica den-tro de las 48 hs posteriores- Programar interconsulta con otros especialistas si existe riesgo de complicaciones

1.6. CoMPLICACIoNEs DE LA ADMINIstRACIoN ENDoVENosA

1.6.1. Extravasación

Los efectos locales son muy variables, en un rango que va desde un mínimo eritema hasta la necrosis extensa del tejido de la zona afectada. El daño tisular se produce por acción tóxica directa del MCI y depende de los siguientes factores:- Osmolaridad: peor cuanto mayor es la osmolaridad del MCI.- Citotoxicidad: mayor en contrastes iónicos.


- Volumen: raramente hay lesiones graves con menos de 10 cc.- Compresión mecánica: cuando el volumen extravasado es grande.

· Factores de riesgo- Inyección en miembros inferiores y venas distales (manos y pies)- MCI de alta osmolaridad.- Fragilidad vascular, compromiso del drenaje linfático o venoso- Obesidad- Enfermedades crónicas debilitantes- El uso de agujas metálicas presenta mayor riesgo que las de teflón (abocath).

En general son eventos menores pasibles de tratamiento conservador que resuelven dentro de las 24 hs. El uso de bombas de inyección aumenta el riesgo de extravasaciones mayores con posible ulceración y necrosis de tejidos blan-dos, síndrome compartimental, etc.

El primer síntoma es el dolor local durante la inyección, sin em-bargo los MCI no iónicos suelen causar poco dolor y la extrava-sación puede no ser advertida por el paciente inicialmente.

· Precauciones para reducir el riesgo de extravasación

- Procurar acceso antecubital y evitar el dorso de la mano, pie o tobillo, utilizando catéteres teflonados (abocath).- Para flujos de inyección superiores a 3 ml/seg se reco-mienda un catéter de 20 gauge o mayor calibre. Si el ac-ceso es periférico (Ej.: mano, muñeca) se recomienda no superar un flujo de 1,5 ml/seg.- Realizar una prueba de la vía con solución salina.- Utilizar cuando sea posible MCI de baja osmolaridad, no iónico (sobre todo en pacientes pediátricos).

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- No punzar varias veces la misma vena- Siempre que sea posible, no usar vías previas, ni de qui-mioinfusión

· Manejo de extravasación de MCIEl médico responsable se encargara de explicar al pacien-te los riesgos, las recomendaciones y aplicar las siguientes medidas:- ELEVAR: el miembro afectado, para facilitar drenaje.- NO masajear: Esta es la recomendación general y de uso corriente. No obstante es importante tener presente que en grandes extravasaciones (mayores a 50 ml) y sobre todo asociadas con hematomas, puede resultar útil aplicar masajes con la finalidad de fragmentar el hematoma reduciendo el riesgo de síndrome compartimental y facilitar la reabsorción pos-terior del hematoma- Colocar hielo: NUNCA HACERLO EN FORMA DIRECTA, SIEMPRE UTILIZAR PAÑOS ENVOLVIENDO EL HIELOAplicarlo sobre la zona de la extravasación por períodos de 30 minutos, 3 veces por día durante 3 días, hasta la desaparición de los síntomas. Controlar al paciente en el servicio de imágenes por un mí-nimo de 2 horas de producida la extravasación para descar-tar complicaciones inmediatas que requieran tratamiento.- REALIZAR INTERCONSULTA con otros especialistas de ser necesario.- EXPLICAR AL PACIENTE que durante los días siguientes al hecho, es posible que en la zona afectada se registren cambios de coloración de la piel (tornándose violácea) y la posible formación de hematoma local.- ADVERTIR AL PACIENTE sobre signos o síntomas de alar-ma:

-Aumento del diámetro del miembro afectado. -Alteración de la sensibilidad, -Aumento del dolor-Enrojecimiento, aparición de flictenas, etc.


CONTROL TARDíO: avisar al paciente que un médico de la institución se pondrá en contacto en los días subsiguientes de manera telefónica.REGISTRO por escrito hasta la resolución del caso, en el libro especialmente destinado para esta función.

1.6.2. Embolismo gaseoso

El embolismo aéreo en cantidades significativas es extre-madamente raro, siendo más frecuente cuando se utiliza bomba para la inyección. Debe tenerse especial atención en respetar las instrucciones de preparación procurando que la jeringa y la tubuladura se encuentren libres de bur-bujas de aire.

En caso de sospecha o certeza de embolismo gaseoso de-berá administrarse oxígeno 100% y colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo (salvo que sea necesario iniciar maniobras de resucitación).

1.7. sItUACIoNEs PARtICULAREs

1.7.1.Embarazo y Lactancia

Los MCI atraviesan la barrera placentaria. Pueden admi-nistrarse sólo en casos en los que el estudio con contraste aporte datos sustanciales que no puedan obtenerse por otro método (ecuación riesgo/beneficio) y siempre con el consentimiento informado de la paciente.

No se han demostrado efectos teratogénicos ni mutagénicos de los MCI, tampoco existe información fehaciente de su inocuidad.

El riesgo conocido, más importante del MCI sobre el feto es

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la depresión de la función tiroidea. Cuando la madre haya recibido MCI durante el embarazo deberá dosarse TSH en el neonato en la primera semana de vida para valorar la función tiroidea. En el caso de mujeres embarazadas con insuficiencia renal deben seguirse las mismas indicaciones que el resto de los pacientes en esta condición.

Menos del 1% de la dosis administrada de MCI se excreta con la leche materna y menos del 1% del MCI ingerido por el lactante se absorbe en el tubo digestivo.

La lactancia puede continuarse normalmente, incluso en embarazadas con algún grado de disfunción renal. En caso de que la preocupación de los padres lo requiera se po-dría: a) Amamantar inmediatamente antes de la inyección de MCI para alejar el próximo amamantamiento el mayor tiempo posible; b) Extracción artificial de leche materna para el próximo amamantamiento.

1.7.2. Feocromocitoma

Para la localización tumoral en pacientes con sospecha de tumor productor de catecolaminas detectado por análisis bioquímicos se sugiere:- Realizar RMI como método alternativo.- Si se decide realizar estudio con MCI, se sugiere el si-guiente esquema de premedicación para lograr bloqueo adrenérgico:

Bloqueantes alfa-adrenérgicos:Comenzar la administración 10 días antes del examen para normalizar la presión arterial y aumentar el volumen plas-mático.El objetivo es alcanzar presión sanguínea menor a 120/80 mm Hg (sentado), con caída ortostática menor


a 30 mm Hg, ambos objetivos deben ser modificados en función de la edad del paciente y patología de base. (ver anexo F)

Bloqueantes beta-adrenérgicos:Luego de alcanzado un adecuado bloqueo alfa-adrenérgi-co, se inicia el bloqueo beta-adrenérgico (habitualmente dos o tres días después). El objetivo es alcanzar un frecuen-cia cardiaca de 60 a 80 latidos por minuto.Antes de la inyección endovenosa: - Bloqueo alfa y beta adrenérgico con drogas por VO y utilizar MCI no iónico (Anexo F).Antes de la inyección intraarterial: - Bloqueo alfa y beta VO más bloqueo alfa adrenérgico EV con fenoxibenzamina (Anexo F)En general, el paciente está listo para realizar el estudio entre 10 a 14 días después del inicio del bloqueo alfa-adrenérgico.Se recomienda que la administración y seguimiento clínico del bloqueo adrenérgico lo realice un especialista clínico entrenado en el manejo de hipertensión arterial.

En la caracterización de incidentalomas adrenales sin otros síntomas no se requiere premedicación.

1.7.3 Pacientes en diálisis

En Pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal, utilizar el menor volumen de MCI con la menor osmolaridad po-sibles.En Pacientes con marcado deterioro de la función renal, utilizar recomendaciones para pacientes con riesgo de NIC (ver en 1.3.2.).En ambos casos no es necesaria la correlación temporal entre administración de MCI y la sesión de diálisis (o sesión extra), excepto cuando se desea evitar sobrecarga osmótica o de líquidos.

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Todos los MCI pueden ser removidos de la circulación con hemodiálisis. Sin embargo, no hay evidencia disponible que demuestre fehacientemente que la diálisis proteja a los pa-cientes con insuficiencia renal de la nefropatía por MCI.

1.7.4. Miastenia gravis y Mieloma múltiple

La administración de MCI puede agravar los síntomas de la miastenia gravis e incluso precipitar una crisis miasténica, aunque no contraindica la utilización de MCI y debe acordarse con médico solicitante seguimiento clínico.Los pacientes con mieloma múltiple son más propensos a desarrollar nefropatía por MCI debido a la interacción con precipitación de las cadenas livianas y el MCI a nivel tubular renal; tampoco hay contraindicación para el uso de MCI con una adecuada hidratación.

1.7.5. Laboratorio y estudios con radioisótopos

· Exámenes de laboratorioSe ha demostrado la alteración de resultados en determi-naciones de: coagulación, proteinuria, calcio, bilirrubina, albúmina, hierro, fósforo, magnesio, zinc e IECA, entre otros.

Es recomendable evitar la realización de análisis de sangre u orina por 24 hs luego de la inyección de MCI. En pacientes con insuficiencia renal se recomienda un lapso mayor a 48 hs.

· Análisis o tratamiento tiroideo con radioisótopos:La administración de MCI, tanto por vía endovascular como oral, puede interferir en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos con 131I.


En caso de haberse administrado MCI se sugiere evitar análi-sis o tratamiento tiroideo con radioisótopos por 2 meses.

· Centellografía ósea y marcación de glóbulos rojos con 99m Tc:La inyección de MCI interfiere con la distribución del ra-dioisótopo, aumentando su eliminación renal por efecto diurético y la captación hepática por un mecanismo poco conocido; también disminuye la captación ósea. El meca-nismo de interferencia con los glóbulos rojos marcados con 99m Tc no está totalmente explicado.

Evitar la inyección de MCI al menos 24 hs antes de estudio centellográfico.

1.7.6. Alteraciones de la función tiroidea

La administración de MCI en pacientes con alteraciones de la función tiroidea puede conducir a cuadro de tirotoxicosis, clínicamente indiferenciable de otras causas. Suele aparecer entre las 4 y 6 semanas posteriores a la inyección del MCI.

En pacientes con hipertiroidismo no controlado está contra-indicado administrar MCI.

En enfermedad de Graves, bocio multinodular y autonomía tiroidea, especialmente ancianos o habitantes de zonas con déficit de iodo en la dieta no es recomendable administrar MCI. Si bien la profilaxis en estos pacientes no suele ser necesaria, en caso de haber recibido MCI o ser necesaria su administración deben ser derivados a un especialista en endocrinólogía para su control y seguimiento.

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1.7.7. Diabéticos tratados con Metformina

El principal riesgo es que la metformina esté presente en la circulación cuando se produce el efecto renal del MCI, particularmente en pacientes con deterioro de la función renal. La coincidencia temporal de estos tres factores au-menta marcadamente la posibilidad de acidosis láctica, ya que el principio activo de la metformina se elimina por vía renal.

Recomendaciones generales- Cuando sea posible, determinación de creatininemia pre-via a la administración de MCI, en los pacientes diabéticos medicados con Metformina.- Utilizar el menor volumen posible de un MCI de baja osmolaridad en tales pacientes.

Estudios electivos- Creatininemia normal: Recomendar al médico tratante suspender la Metformina a partir de la realización del es-tudio y restablecerla 48 hs. después del mismo solo si la creatininemia permanece dentro de la normalidad.- Creatininemia anormal: Reconsiderar la indicación del MCI; considerar método alternativo. Si fuera necesario in-yectar MCI, recomendar al médico tratante suspender la Metformina 48 hs. antes de administrar MCI y restablecer-la 48 hs. posteriores, solo si la creatininemia recupera sus valores iniciales.

Estudios de urgencia con creatininemia aumentada:- Cuando no se pueda utilizar método alternativo sin MCI, indicar al médico que solicita el estudio: - Suspender Metformina.- Hidratación VO ó solución fisiológica IV: al menos 100 ml por hora, al menos durante 24 hs. posteriores al examen.- Control clínico: síntomas de Acidosis láctica (vómitos, somnolencia, náuseas, anorexia, dolor epigástrico, diarrea, taquipnea)


- Control laboratorio: Indicadores acidosis láctica, pH < 7,25 ó Ac. Láctico > 5 mmol/l.

1.8. ADMINIstRACIoN VIA oRAL DE MCI

1.8.1 Estudios bajo radioscopia

· Indicaciones en adultos- Sospecha de perforación intestinal.- Previo a realización de estudio endoscópico o cirugía del tracto gastrointestinal.- Confirmación de posición de catéter intestinal.

· Indicaciones en pacientes pediátricos (usar MCI de baja osmolaridad):- Riesgo de aspiración o estudio de fístulas traqueoesofági-cas: estos contrastes causan menos edema pulmonar y son completamente reabsorbidos por el pulmón, a diferencia del bario. - Riesgo de perforación intestinal: los MCI de baja osmola-ridad son mejor tolerados y resultan menos irritantes para serosas del mediastino y peritoneo.- Estudio del intestino delgado: los MCI de baja osmolari-dad tienen menor efecto osmótico en la luz intestinal con menor riesgo de hipovolemia. Por el mismo motivo se di-luyen menos que los de alta osmolaridad, logrando una mejor opacificación.

· Contraindicaciones:- Antecedente de reacción moderada o severa a MCI: Aproximadamente el 1 al 2% del contraste administrado vía oral se absorbe. El porcentaje puede ser mucho mayor si existe inflamación mucosa u obstrucción intestinal. - Los MCI de alta osmolaridad están contraindicados en pacientes con riesgo de aspiración, no así los de baja os-molaridad. - Los MCI de alta osmolaridad están contraindicados en

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pacientes deshidratados o con hipovolemia por su efecto osmótico en la luz intestinal. En estos pacientes deben uti-lizarse MCI en concentración isotónica.

Los MCI pueden utilizarse con fines terapéuticos, como laxante osmótico, en pacientes con íleo meconial, íleo pos-quirúrgico, impactación de bario, etc.

· AdministraciónPara los estudios del esófago, estómago e intestino del-gado: Adultos: 290-367 mg/ml de solución Menores de 5 años: 150-180 mg/mlPara estudios de colon: Todas las edades: 90-150 mg/ml

1.8.2 Estudios de Tomografía Computada (TC)

Las diluciones utilizadas en TC hacen que el MCI sea hipotónico (alrededor de 78 mOsm/litro). Por lo tanto el riesgo de aspiración y la hipovolemia no contraindican su uso. Las reacciones por hipersensibilidad pasan a ser un riesgo teórico incluso en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal activa. La concentración sugeridas del MCI para la opacificación del tracto gastrointestinal son: -13 y 15 mg/ml de solución (se irá concentrando a medida que transite por el tubo digestivo). -7-9 mg/ml se recomienda en pacientes pediátricos.


2. CoMPUEstos DE GADoLINIo

2.1. GENERALIDADEs Y CLAsIFICACIoN

Los medios de contraste en base al gadolinio fueron apro-bados para su administración parenteral en 1988. Estos agentes se diferencian según su estabilidad, viscosidad y osmolaridad, presentando una eficacia similar para todos los compuestos. Son muy bien tolerados por la gran mayo-ría de los pacientes a los que se les administra siendo las reacciones adversas excepcionales.Los compuestos de gadolinio utilizados como medios de contraste en RM están basados en quelantes que modifican su distribución en el organismo evitando su circulación en forma libre (tóxica). En su gran mayoría son excretados fun-damentalmente por los riñones en forma inalterada.Los quelantes pueden tener una estructura lineal o cíclica. Se cree que estos últimos son los más estables.

Estructura cíclica Estructura lineal

Extraído de ESUR Public Assessment Report (26 June 2007)

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(gadoteridol) (gadodiamide)

(gadoterate meglumine) (gadopentetate dimeglumine)

2.2. REACCIoNEs ADVERsAs: FIsIoPAtoLoGIA Y CLAsIFICACIoN

A diferencia de los medios de contraste iodados (MCI), la osmolaridad de los compuestos de gadolinio no juega un rol importante en el desarrollo de reacciones adversas de-bido a que con las dosis utilizadas habitualmente la carga osmolar que se administra al paciente es muy baja. Sin embargo, en dosis isosmolares la nefrotoxicidad es aún mayor que con los MCI.

Según su temporalidad pueden clasificarse en reacciones inmediatas o tardías, según ocurran en la primera hora posterior a la inyección endovenosa o luego.

InmediatasLa frecuencia de todas las reacciones adversas luego de la inyección de una dosis habitual de gadolinio (0.1 a 0.2 mmol/kg) oscila entre 0.07 a 2.4%. La gran mayoría de estas reacciones son leves, incluyendo sensación de frío en el sitio de inyección, nauseas con o sin vómitos, cefalea, sensación de calor o dolor en el sitio de inyección, pares-tesias, mareos y picazón.Las reacciones símil alérgicas como rash, urticaria y bron-coespasmo son muy infrecuentes (entre 0.004 a 0.7%). Con respecto a las reacciones por hipersensibilidad severas, estas son más infrecuentes aún (0.001 a 0.01%). Hasta la fecha existe un solo reporte de una muerte claramente re-lacionada a la administración endovenosa de gadolinio1.

TardíasLa Fibrosis Sistémica Nefrogénica (FSN), previamente co-nocida como Dermatopatía Fibrosante Nefrogénica, fue descripta por primera vez en la literatura médica en el año 2000, con el primer caso reportado retrospectivamente en 19977 . Su vinculación a la administración endovascular de compuestos de gadolinio surge en el 2006. Desde en-


tonces ya se han reportado más de 1100 casos (FDA) a ni-vel mundial y las publicaciones más recientes sugieren una estrecha correlación entre la administración endovascular de gadolinio en pacientes con insuficiencia renal severa (Cl creatinina < 30 ml/min/1,73 m2) y el posterior desarro-llo de FSN hasta en el 3% de la población expuesta8, 9. También hay pacientes reportados con insuficiencia renal moderada (Clcr 60-30 ml/min/1,73 m2). Los síntomas pueden comenzar desde el mismo día de la ex-posición al gadolinio hasta varios meses después. El cuadro clínico de la FSN consiste el desarrollo progresivo de placas cutáneas induradas, edematosas, pruriginosas, pigmentadas o no, que posteriormente calcifican, afectando principal-mente los miembros y el tronco, respetando la cara. Puede progresar en semanas ocasionando contracturas ar-ticulares y limitación severa del movimiento y en algunos casos (5%) extenderse en forma sistémica (pulmones, híga-do, corazón y músculos) con elevada mortalidad. No existe tratamiento efectivo si bien se cree que la mejoría de la función renal podría mitigar la progresión de la en-fermedad. El diagnóstico se confirma con una biopsia cu-tánea. No se conoce con certeza el mecanismo fisiopatoló-gico por el cual los compuestos de gadolinio predisponen al desarrollo de FSN en pacientes con insuficiencia renal se-vera. La liberación del Gadolinio del quelante (reacción de transmetilación) en la circulación podría constituir el suceso inicial que desencadenaría los fenómenos profibroticos en la FSN10, 11

Existen otros factores asociados al desarrollo de FSN, si bien no está comprobada la participación directa en su patogé-nesis: eventos trombóticos, cirugía mayor, infecciones seve-ras, hepatopatías crónicas, anticuerpos antifosfolípidos.

Los compuestos de gadolinio disponibles en el mercado y su asociación con FSN se detallan en la tabla “Compuestos de Gadolinio” del Anexo A

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2.3. PREVENCIoN DE REACCIoNEs ADVERsAs INMEDIAtAs

Con el fin de prevenir reacciones adversas es indispensable identificar a los pacientes con mayor riesgo.

2.3.1. Factores de riesgo

- Reacciones adversas previas a compuestos de gadolinio: el riesgo de padecer una nueva reacción es de 8 veces el de la población general, siendo la segunda reacción gene-ralmente de mayor severidad.- Pacientes con antecedentes de reacciones adversas por hipersensibilidad inmediata previas a MCI: el riesgo de pa-decer una nueva reacción es de 3 veces el de la población general.- Asmáticos: presentan un riesgo de hasta un 4%.- Antecedentes alérgicos que requirieron medicación: Du-plica el riesgo.

2.3.2. Precauciones en pacientes de riesgo

Para intentar evitar las reacciones adversas inmediatas en pacientes de riesgo se recomienda:- Considerar método alternativo que no requiera del ga-dolinio.- En caso de ser necesario el gadolinio (ecuación riesgo/beneficio), utilizar la menor dosis posible de un compuesto diferente al que originó una reacción adversa en una ex-posición previa.- Considerar el uso de premedicación. La evidencia clínica de la efectividad de la premedicación es limitada.

Si se utiliza premedicación se recomienda uno de los esque-mas referidos en el mismo apartado del capítulo de MCI. Ver Anexo C


2.4. MANEJo DE LAs REACCIoNEs ADVERsAs INMEDIAtAs

El manejo de las reacciones adversas inmediatas es el mismo que para los medios de contrastes iodados.

2.5. PREVENCIóN DE REACCIoNEs ADVERsAs tARDÍAs: FIbRosIs sIstÉMICA NEFRoGÉNICA

2.5.1. Factores de Riesgo

La FSN como complicación tardía de la administración endovenosa de compuestos de gadolinio es infrecuente y puede suscitarse en un grupo específico de pacientes con insuficiencia renal severa (Cl creatinina < 30 ml/min/1,73 m2) tanto aguda como crónica, aunque también hay pa-cientes reportados con insuficiencia renal moderada (Clcr 60-30 ml/min/1,73 m2).

No hay casos reportados de FSN en pacientes con función renal normal.

En neonatos y niños menores de 1 año sólo debe admi-nis-trarse gadolinio de ser necesario tras una cuidadosa valo-ración (ecuación riesgo/beneficio), debido a la inma-durez de su función renal. También debe tenerse precaución en pacientes mayores de 60 años.Los pacientes que van a recibir o han recibido un transplan-te hepático también requieren especial atención debido al riesgo de desarrollar un síndrome hepatorrenal.

2.5.2. Precauciones en pacientes de riesgo

- Considerar método alternativo que no requiera del gadolinio.- En caso de ser necesario el gadolinio (ecuación riesgo/beneficio) utilizar gadoterato de meglumina ya que no hay

casos reportados de FSN asociada a su utilización. En todos los casos emplear la menor dosis posible sin supe-rar los 0,2 mmol/Kg de peso.No repetir estudios con gadolinio en términos menores a 1 semana.

2.6. CoMPLICACIoNEs DE LA ADMINIstRACIoN ENDoVENosA

2.6.1. Extravasación

El riesgo de injuria es significativamente menor que con los MCI en iguales volúmenes según estudios realizados en animales.

2.7. sItUACIoNEs PARtICULAREs

2.7.1. Pacientes en diálisis

En pacientes que están en diálisis y requieran el uso de ga-dolinio se sugiere efectuar el procedimiento contrastado el día posterior a la segunda diálisis semanal y dializar inme-diatamente luego (en menos de 2 horas de efectuado el es-tudio).Efectuar si es posible, diálisis prolongada con filtros de alto flujo. No obstante, no hay evidencia suficiente que avale la utilización de diálisis posterior para la prevención de la FSN.

2.7.2. Embarazo y lactancia

Podrá realizarse sólo en situaciones que justifiquen su administración. No hay riesgo demostrado para el feto y el lactante con las dosis utilizadas habitualmente si bien tampoco ha sido demostrada su inocuidad. Siempre deberá utilizarse la menor dosis posible de un compuesto que no esté asociado al desarrollo de FSN. Al igual que con los


MCI no se contraindica la lactancia.

2.7.3. Laboratorio y estudios con radiosotopos

Es recomendable evitar la realización de análisis de laboratorio por 24 hs luego de la inyección de contrastes en base a gadolinio ya sean de sangre u orina.

En los estudios diagnósticos o tratamientos con radioisóto-pos no se requieren precauciones especiales.

2.8. UtILIZACIóN ALtERNAtIVA A CoNtRAstE IoDADo

De ser necesario según ecuación riesgo/beneficio se reco-mienda:1. En pacientes con función renal normal: Utilizar la menor dosis posible no superando los 0,4 mmol/kg (0,8 ml/kg) de peso.2. En pacientes con niveles elevados de creatinina sérica: Utilizar compuestos de gadolinio no asociados al desarrollo de FSN (Ej.: Gadoterato de Meglumina) no superando los 0,2 mmol/kg (0,4 ml/kg) de peso.

bIbLIoGRAFIA

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4

Vi

sipaq

ue 2

70

Iodi

xano

l N

o ió

nico

N

o ió

nico

N

o

27

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e Meg

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Ió

nico

Di

atriz

oate

M

eglu

min

e

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2

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4.

12

1415

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no-6

0

Ióni

co

Diat

rizoa

te

Meg

lum

ine

60

28

.2

282

6.

4

4.3

14

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Co

nray

Ió

nico

Io

thal

amat

e

Meg

lum

ine

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8.

2

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4

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Meg

lum

ine

52

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nogr

afin-

60

Ióni

co

Diat

rizoa

te

29.2

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2.5

6.2

4.2

1450

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um

8

H

ypaq

ue S

odiu

m 5

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Ióni

co

Diat

rizoa

te

Sodi

um

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30

300

3.

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2.34

15

15

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vue

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Io

pam

idol

61.

2%

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ióni

co

No

ióni

co

No

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30

0

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4.

7

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nipa

que

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Io

hexo

l 64.

7%

No

ióni

co

No

ióni

co

No

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30

0

11.8

6.

3

672

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tiray

300

Io

verso

l 64%

N

o ió

nico

N

o ió

nico

N

o

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5

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300

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xila

n 62

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ióni

co

No

ióni

co

No

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30

0

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1

585

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travi

st 30

0

Iopr

omid

e

No

ióni

co

No

ióni

co

No

30

30

0

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4.

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H

exab

rix

Ióni

co

Ioxa

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e

Meg

lum

ine

39

.3

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15

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00

Op

tiray

320

Io

verso

l 68%

N

o ió

nico

N

o ió

nico

N

o

32

320

9.

9

5.8

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2

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sipaq

ue -3

20

Iodi

xano

l N

o ió

nico

N

o ió

nico

N

o

32

320

26

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11.8

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0

Op

tiray

350

Io

verso

l 74%

N

o ió

nico

N

o ió

nico

N

o

35

350

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2

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nipa

que-

350

Io

hexo

l 75.

5%

No

ióni

co

No

ióni

co

No

35

35

0

20.4

10

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Ox

ilan

350

Io

xila

n 73

%

No

ióni

co

No

ióni

co

No

35

35

0

16.3

8.

1

695

42 43

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ios

de

cont

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e io

dad

osAN

ExO

A


PR

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osid

ad

Visc

osid

ad

Osm

olar

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l Io

do

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25°

C (c

ps)

37°

C (c

ps)

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m/k

g H2

O)

Meg

lum

ine

66

H

ypaq

ue -7

6

Ióni

co

Diat

rizoa

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37

370

N/d

9.

0 20

16

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10

Iso

vue

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Io

pam

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ióni

co

No

ióni

co

No

37

37

0

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9.

4

796

Meg

lum

ine

66

M

D-76

R

Ióni

co

Diat

rizoa

te

37

370

16.4

10

.5

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Sodi

um

10

Meg

lum

ine

66

Re

noCa

l-76

Ió

nico

Di

atrio

zate

37

37

0 15

9.

1 18

70

Sodi

um

10

Ul

travi

st 37

0

Iopr

omid

e

No

ióni

co

No

ióni

co

No

37

37

0

22.0

10

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774

Co

nray

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Ió

nico

Io

thal

amat

e

Sodi

um

66.9

40

40

0

7

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300

GAs

tRoI

NtE

stIN

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Meg

lum

ine

66

Ga

strog

rafin

Ió

nico

Di

atriz

oate

37

37

0 8.

4 19

40

Sodi

um

10

Meg

lum

ine

66

M

D-Ga

strov

iew

Ióni

co

Diat

rizoa

te

37

367

2000

Sodi

um

10

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IoLo

GICo

s

H

ypaq

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ysto

Ió

nico

Di

atriz

oate

M

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min

e

30

14.1

14

1

194

1.

42

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Cy

sto-C

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y II

Ió

nico

Io

thal

amat

e

Meg

lum

ine

17

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81

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ra

cisto

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ías y

cisto

uretr

o-

graf

ías

retro

grad

as.

Co

nray

43

Ióni

co

Ioth

alam

ate

M

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min

e

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Med

ios

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cont

rast

e io

dad

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Nom

bre

Nom

bre

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mo

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Ca

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a de

U

nión

a

Caso

s c

omer

cial

gené

rico

quím

ica

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inac

ión

prot

eína

s de

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Om

nisc

an

Gado

diam

ida

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-DTP

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A

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No

ióni

co

Rena

l N

o

Si

Opt

iMAR

K

Gado

verse

tam

ida

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-DTP

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EA

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al

No

ióni

co

Rena

l N

o

Si

Mag

nevi

st

Gado

pent

ato

de

Gd-D

TPA

Li

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Ió

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Re

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Si

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meg

lum

ina

Mul

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Gado

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e Gd

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TA

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al

Ióni

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l <

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di

meg

lum

ina

3%

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ar

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l disó

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Gd-E

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Li

neal

Ió

nico

50

% re

nal

< 1

5%

No

ác

ido

gado

xétic

o

50%

bili

ar

Vas

ovist

Ga

dofo

sves

et

Gd-D

TPA

Li

neal

Ió

nico

91

% re

nal

> 8

5%

No

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9%

bili

ar

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Han

ce

Gado

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Gd-H

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ca

No

ióni

co

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l N

o

No

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Ga

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Gd-B

T-DO3

A

Cícli

ca

No

ióni

co

Rena

l N

o

No

Dot

arem

Ga

dote

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de

Gd-D

OTA

Cí

clica

Ió

nico

Re

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Dos

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min

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EV

Ad

ulto

s 1-

3 m

l/kg=

150-

300

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I /m

l (1-

3 m

g/kg

) 5m

l/kg

N

iños

2-

3 m

l/kg=

280-

300

mg

I /m

l 15

0 m

l ( 5

0 kg

o m

ás)

Ad

min

istra

ción

ora

l RX,

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Rx:

100

-300

mg

/ml

TC: 1

0-15

mg/

ml

Co

mpu

esto

s de

Gad

olin

io:

Dos

is h

abitu

al

Dos

is m

áxim

a

U

sos e

n Re

sona

ncia

Mag

nétic

a

Ad

ulto

s 0,

2 m

l/kg

= 0

,1 m

mol

/Kg.

(70-

75 m

g/kg

) 0,

6 m

l/kg

= 0

,3m

mol

/Kg

(210

-225

mg/

kg)

N

iños

men

ores

de

2 añ

os

No

se re

com

iend

a su

util

izaci

ón

En c

asos

exc

epci

onal

es 0

,2 m

l/kg=

0,1

mm

ol/k

g

U

sos e

n ot

ros m

étod

os T

C, A

D

0,8

ml/k

g (0

,4 m

mol

/kg)

48 49

Not

a: L

os c

ortic

oide

s no

res

ulta

n de

util

idad

si s

e ad

min

istr

an a

men

os d

e 3

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e la

inye

cció

n de

l con

tras

te

Indi

caci

ones

1)

Ant

eced

ente

s de

rea

ccio

nes

por

hipe

rsen

sibi

lidad

inm

edia

tas.

2)

Asm

a

3) A

ntec

eden

tes

de r

eacc

ione

s po

r hi

pers

ensi

bilid

ad in

med

iata

.

Estu

dios

prog

ram

ados

O

pció

n 1:

Pre

dnis

olon

a 30

mg

VO: 1

2 y

2 hs

ant

es

Dife

nhid

ram

ina

50 m

g

Opc

ión

2: P

redn

ison

a 50

mg

VO: 1

3, 7

y 1

hs

ante

s VO

, EV

o IM

1 h

ora

ante

s

Estu

dios

de

Hid

roco

rtis

ona

200

mg

EV c

ada

4 hs

D

ifenh

idra

min

a 25

-50

mg

EV

urge

ncia

EsQ

UEM

As

DE

PREM

EDIC

ACI

oN

AN

ExO

B

AN

ExO

C

Cort

icoi

des

Ant

ihis

tam

ínic

o (o

pcio

nal)

Rx: R

adio

logí

a, T

C: to

mog

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com

puta

da, A

D: a

ngio

graf

ía d

igita

l.


Med

idas

Ví

a aé

rea

perm

eabl

e: O

2ge

nera

les

Vía

EV: h

idra

taci

ón c

on s

ol. fi

siol

ógic

a o

ringe

r la

ctat

o

Hip

oten

sión

: ele

var

mie

mbr

os in

ferio

res

Tipo

Signo

s y

sínt

omas

Tr

atam

ient

oRe

acci

ón p

or

Difi

culta

d re

spira

toria

sev

era,

-A

dren

alin

a 1:

1000

IM 0

,5 m

l (0,

5 m

g) m

ax 1

ml.

hipe

rsen

sibi

lidad

hi

pote

nsió

n, u

rtic

aria

gen

eral

izad

a N

iños

: 0,0

1mg/

Kg. (

max

0,3

mg)

gene

raliz

ada

-D

ifenh

idra

min

a 25

-50

mg

EV

Hip

oten

sión

D

esce

nso

de la

tens

ión

arte

rial y

Si

no

hay

resp

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n m

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as g

ener

ales

:co

n ta

quic

ardi

a au

men

to d

e la

frec

uenc

ia c

ardí

aca

-Adr

enal

ina

1:10

00 IM

idem

ant

erio

r

Hip

oten

sión

con

D

esce

nso

de te

nsió

n ar

teria

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Si

no

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resp

uest

a co

n m

edid

as g

ener

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:br

adic

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a fr

ecue

ncia

car

díac

a co

n su

dora

ción

- A

trop

ina

IV:

(Rea

cció

n va

gal)

Ad

ulto

s: 0

.5 m

g, r

epet

ir si

es

nece

sario

lueg

o de

3.5

min

,

ha

sta

3 m

g to

tal

Niñ

os: 0

.02

mg/

kg IV

(máx

: 0.5

mg

por

dosi

s) r

epet

ir

si

es

nece

sario

lueg

o de

3 a

5 m

in h

asta

2 m

g to

tal.

tRAt

AM

IEN

to D

E RA

H s

EVER

As

Not

a: C

l cr

(ml/m

in) =

(140

- ed

ad a

ños)

x p

eso

kg /c

r pl

asm

(mg/

dl) x

72

- Muj

eres

: mul

tiplic

ar r

esul

tado

por

0,8

5

Fact

ores

1)

Des

hidr

atac

ión,

dia

bete

s, in

sufic

ienc

ia c

ardi

aca,

mie

lom

a m

últip

le, c

irros

is, d

roga

s ne

frot

óxic

as, a

sma

de r

iesg

o 2)

Tra

nspl

ante

hep

átic

o o

rena

l..

Crea

tinin

emia

≤

1,5

mg/

dl

> 1

,5 m

g/dl

Cond

ucta

-In

terr

umpi

r dr

ogas

nef

rotó

xica

s 24

hs

prev

ias

In

terc

onsu

lta c

on N

efro

logí

a

(AIN

ES, a

min

oglu

cósi

dos,

etc

). pa

ra d

eter

min

ar c

lear

ance

Cr

(Clc

r)

-Hid

rata

ción

: 1m

l/kg/

hora

: 4 h

s pr

evia

s y

24 h

s po

ster

iore

s

y co

nsen

suar

con

duct

a.

(EV:

sol

. fisi

ológ

ica

o VO

: ing

esta

de

agua

). Po

r lo

gen

eral

:

-Util

izar

un

cont

rast

e de

baj

a os

mol

arid

ad, l

a m

enor

dos

is

-Clc

r 30

-60

ml/m

in: p

roce

der

igua

l

y vo

lum

en p

osib

les.

qu

e co

n Cr

eatin

inem

ia ≤

1,5

mg/

dl

-Clc

r <

30

ml/m

in: e

vita

r

co

ntra

stes

ioda

dos

DAt

os

CLAV

Es E

N N

ICAN

ExO

D

AN

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E


Tipo

de

Dro

ga

Rég

imen

Pr

incipio

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ivo

Vía

/Dos

is

De

elec

ción

D

osis

de

inic

io

Feno

xibe

nzam

ina

VO/1

0 m

g , 2

vec

es p

or d

ía

De

elec

ción

D

osis

de

man

teni

mie

nto

Feno

xibe

nzam

ina

VO/a

just

ar c

ada

2 a

4 dí

as e

n 10

mg

ha

sta

50 a

100

mg

dos

vece

s / d

ía

Alter

nativa

D

ósis

úni

ca

Tera

zosi

n y

Dox

azos

in

VO/2

a 8

mg

una

tom

a an

tes

de d

orm

ir

MED

ICAC

IoN

PA

RA b

LoQ

UEo

AD

REN

ERGI

CobLo

QU

Eo A

LFA

AD

REN

ERGIC

o:

com

enza

r 10

día

s an

tes

del

exa

men

o p

roce

dim

ient

o

Tipo

de

Dro

ga

Rég

imen

Pr

incipio

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Vía

/Dos

is

De

elec

ción

D

osis

en

cuad

ro a

gudo

Pr

opan

olol

IV

/0.0

1 m

g/kg

cad

a 5

min

has

ta m

áxim

o 0.

25 m

g/kg

De

elec

ción

D

osis

de

man

teni

mie

nto

Prop

anol

ol

VO/1

0 m

g ca

da 6

hor

as 1

er d

ía y

10

mg

(dós

is ú

nica

)

los

días

sig

uien

tes

Alter

nativa

D

ósis

de

man

teni

mie

nto

Aten

olol

ó M

etop

rolo

l VO

/12,

5 a

25 m

g 2

a 4

vece

s po

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a

VO/2

5 a

50 m

g 2

a 4

vece

s po

r dí

a

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QU

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REN

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Si n

o se

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l), c

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loqu

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blo

que

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a,

per

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ispen

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que

el blo

que

o al

fa e

sté

inst

aura

do

pre

viam

ente

.

AN

ExO

F

ANExOS

Indicealfabético

terminológico

52 53


ACR ......................................................................4, 40Administración vía oral (MCI) .....................................30Adrenalina .............................................. 19, 20, 21, 51ANMAT ......................................................................5Antihistamínico .........................................................49Asma ...................................................... 16, 17, 49, 50Atropina .............................................................20, 51Bloqueo alfa y beta adrenérgico ...........................26, 52Cefalea ......................................................... 10, 12, 33Clasificación (MCI) ............................................8, 9, 10Clasificación (CG) .................................................32, 33Compuestos de Gadolinio como alternativa a un MCI ...38Complicaciones de la administración endovenosa ........21Compuestos de Gadolinio (CG) ...................... 32, 34, 35, 36, 37, 38, 46, 48Convulsiones .......................................................10, 12Corticoides ................................................................49Creatininemia................................................ 13, 29, 50Dermatopatía Fibrosante Nefrogénica (ver Fibrosis Sistémica Nefrogénica) ............................33 Diálisis................................................... 14, 26, 27, 37Difenhidramina ................................. 18, 19, 21, 49, 51Dificultad respiratoria severa .......................... 19, 20, 51Disnea ......................................................................12Dosis sugeridas de medios de contraste ..................... 48 - Dosis habitual .............................................33, 48 - Dosis máxima ...................................................48 Drogas nefrotóxicas ....................................... 14, 15, 50Edema agudo de pulmón ..........................................12Edema laríngeo .........................................................12

Embarazo (CG) ..........................................................37Embarazo (MCI) ................................................. 24, 25Embolismo gaseoso ...................................................24 Especificaciones técnicas de los medios de contraste iodados y compuestos de gadolinio ............. 42 Esquemas de premedicación (Anexo C) .......................49ESUR ..................................................................32, 39Extravasación (CG) ................................................... 37Extravasación de MCI .................................... 21, 22, 23Extravasación - Factores de riesgo (MCI) ..................... 22Extravasación - Precauciones (MCI) ..............................22Extravasación - Manejo ............................................. 23 Factores de riesgo ....................... 13, 14, 16, 22, 35, 36FDA....................................................................34, 39 Feocromocitoma (MCI) ...............................................25 Fibrosis Sistémica Nefrogénica (CG) ........................... 36Generalidades (CG) ....................................................32Generalidades (MCI) ....................................................8Hidrocortisona ........................................ 18, 20, 21, 49Hipertensión arterial ...................................... 13, 26, 52Hipotensión .............................. 10, 12, 19, 20 , 21, 51Hipotensión arterial ...................................................12Interacciones con drogas y determinaciones de laboratorio (MCI) ........................ 27Interacciones con análisis de laboratorio (CG)...............38Interacciones con radioisótopos .............................27,38Interleuquina 2 ........................................................17Laboratorio, análisis de .................................. 27, 30, 38Lactancia (CG) ...........................................................38 Lactancia (MCI) .................................................. 24, 25

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MCI: Medios de Contraste IodadoCG: Compuestos de Gadolinio

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Manejo de las reacciones adversas por MCI ...........18, 23Manejo de las reacciones adversas por (CG) ................ 36Medios de Contraste Iodados (MCI) ............ 8, 42, 44, 50Metformina y MCI .....................................................29Metformina recomendaciones actuales (MCI) ...............29Miastenia gravis (MCI) .............................................. 27Mieloma múltiple.......................................... 14, 27, 50Mieloma Múltiple (MCI) ............................................27Náuseas y vómitos ........................................ 11, 12, 19Nefropatía inducida por MCI ............. 10, 13, 14, 27, 50 - Definición .........................................................13 - Fisiopatología e incidencia .................................14 - Factores de Riesgo .............................................14 - Recomendaciones para pacientes con riesgo de NIC ...............................................15 - Cálculo del clearance de creatinina .....................15Osmolaridad ....................... 10, 13, 14, 15, 16, 22, 26, ...................................... 29, 30, 32, 33, 42, 44, 50 Pacientes en diálisis (CG) ........................................... 37Pacientes en diálisis (MCI) ..........................................26Pediátricos .................................................... 23, 30, 31Prednisolona .......................................................18, 49 Premedicación ....................... 4, 17, 18, 25, 26, 35, 49 - Estudios electivos o programados .................18, 29 - Estudios urgentes ..............................................18Premedicación (MCI) .................................................18Premedicación (CG) ...................................................35Premedicación, esquemas de (Anexo C) ......................49Prevención de reacciones adversas por (CG) ................ 35

Prevención de reacciones adversas por (MCI) ............. 16Pruebas cutáneas.......................................................11Radioisótopos ..................................................... 28,38Rash ............................................................. 11, 12, 33Reacciones adversas por hipersensibilidad ...................10 - Inmediatas .............................. 11, 16, 35, 49, 51 - Tardías ............................................................. 11 - Severidad .................................... 3, 10, 12 14, 35 - Prevención .................................... 13, 16, 35, 36Reacciones adversas tóxicas o quimiotóxicas .................10Reacción por hipersensibilidad generalizada ................21Reacción vagal ....................................................20, 51SAR ............................................................................5SERAM .......................................................................5Shock .......................................................................12Tratamiento de reacciones adversas por hipersensibilidad inmediatas ............................... 51Tratamiento de reacciones adversas por hipersensibilidad tardías ......................................21Tromboembolismo pulmonar .....................................12Urticaria ........................................... 12, 19, 20, 33, 51

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MCI: Medios de Contraste IodadoCG: Compuestos de Gadolinio

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NOTAS NOTAS

Guía de recomendaciones para la utilización de Medios … · vención, su tratamiento específico...

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