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Vol. 1, N 1, junio 2012
Guas Distinguidas
Serie
Enfermedades Respiratorias
Coleccin
Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientca
DiagnsticoRinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008: Definicin y Clasificacinde la Rinitis Alrgica........ Pg. 3
Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica........ Pg. 6
Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 8
Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica ........ Pg. 11
Diagnstico de la Rinitis Alrgica........ Pg. 13
TratamientoTratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica........ Pg. 16
Promocin y Proteccin de la Salud en el Contexto de la Rinitis Alrgica ........ Pg. 18
NovedadesActualizan las Recomendaciones para el Abordaje de la Rinitis Alrgicay el Asma........ Pg. 20
Situaciones especialesEnfermedades Asociadas con la Rinitis Alrgica........ Pg. 22
Rinitis Alrgica en Nios........ Pg. 24
Rinitis Alrgica
Diagnstico de la rinitis alrgica, adaptacin del algoritmo de Guas ARIA(Rinitis Alergica y su Impacto en Asma), 2008.
Sociedad Iberoamericana
de Informacin Cientca
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IntroduccinLa rinorrea anterior y posterior, los estornudos, la obstruc-
cin nasal y el prurito nasal son los sntomas que caracteri-
zan a la rinitis. La rinitis alrgica (RA) es la forma ms comn
de rinitis no infecciosa; obedece a una respuesta mediada
por IgE especfica contra alrgenos. Los pacientes con RA
por lo general refieren sntomas oculares. Las infecciones,
los desequilibrios hormonales, ciertos agentes fsicos, las
anormalidades anatmicas y la utilizacin de determinados
frmacos son otras causas de inflamacin de la mucosa na-
sal, que deben considerarse en el diagnstico diferencial de
la RA. La RA puede asociarse con inflamacin de la mucosa
de los senos paranasales (sinusitis); sin embargo, por cues-
tiones anatmicas no existe sinusitis sin rinitis, de modo talque cuando hay compromiso de los senos paranasales, la
terminologa correcta es la de rinosinusitis. En las normas
ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)no se in-
cluye la rinitis vasomotora ya que los sntomas vasomotores
pueden atribuirse a la RA o a la rinitis no alrgica.
Definicin de RA
La rinorrea, la obstruccin nasal, el prurito nasal y los es-
tornudos que revierten espontneamente o luego del trata-
miento farmacolgico caracterizan a la RA. El goteo posna-
sal puede aparecer simultneamente con rinorrea anterior
importante en los pacientes con RA o, en ausencia de este
sntoma, en los enfermos con rinosinusitis crnica (RSC). Laobstruccin nasal como nico sntoma rara vez es atribuible
a alergia. La rinitis no alrgica puede asociarse con las mis-
mas manifestaciones clnicas. La RA se clasifica en RA inter-
mitente (RAI) y en RA persistente (RAP).
Los intentos por estandarizar la definicin de RA, especial-
mente en el contexto de los estudios epidemiolgicos, datan
de muchos aos atrs ya que este punto tiene una impor-
tancia fundamental cuando se desea evaluar la prevalen-
cia de la enfermedad. En 1960, el British Medical Research
Councilelabor cuestionarios para la deteccin de los snto-
mas estacionales; esta forma de rinitis se denomin inicial-
mente RA estacional (RAE). Los cuestionarios del European
Community Respiratory Health Survey(ECRHS) se disearon
con la finalidad de identificar los posibles desencadenan-
tes. Sin embargo, es importante destacar que no todos los
Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma (ARIA) 2008:Definicin y Clasificacin de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica es la inflamacin de la mucosa nasal inducida por la exposicin a alrgenos ambientales,
frente a los cuales el enfermo presenta IgE especfica. La clasificacin de la enfermedad en intermitenteo persistente refleja mejor la sintomatologa de los pacientes en la vida real, respecto de la primeraclasificacin que consideraba la forma estacional y la perenne.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):11-14, 2008Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia
Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
pacientes que refieren sntomas estacionales presentan RA.Todos los instrumentos utilizados tienen limitaciones ya
que la percepcin sintomtica no es uniforme en todos los
enfermos y porque las manifestaciones clnicas pueden obe-
decer a otras formas de rinitis. Por ejemplo, en el Swiss Study
on Air Pollution and Lung Diseases in Adults(SAPALDIA), la
prevalencia de RAE fue del 9.1% (cuando se utilizaron cues-
tionarios y cuando los pacientes presentaron pruebas cut-
neas positivas frente a un polen como mnimo) y del 14.2%
(cuando slo se aplicaron cuestionarios). Por lo tanto, la
prevalencia vara en forma considerable segn los criterios
diagnsticos que se tengan en cuenta. En este contexto, el
momento del ao en el que se presentan los sntomas, los
factores desencadenantes y los antecedentes familiares ypersonales son elementos de gran ayuda diagnstica ya que
se asocian con un valor predictivo positivo del 84% y con un
valor predictivo negativo del 74%.
Las pruebas objetivas para el diagnstico de las enferme-
dades mediadas por IgE incluyen las pruebas cutneas(skin-
prick tests [SPT]) y la determinacin de los niveles sricos de
IgE especfica. En el SAPALDIA, un estudio que incluy 8 329
sujetos adultos, las SPT se asociaron con el mejor valor pre-
dictivo positivo (48.7%) para el diagnstico epidemiolgico
de la RA, en comparacin con el ensayo Phadiatop (IgE
especfica en suero, 43.5%) y con la determinacin de los
niveles sricos de la IgE total (31.6%).
Clasificacin de la RA
Segn la duracin de los sntomasInicialmente, la RA se clasific en estacional, perenne y ocu-
pacional. La RA perenne por lo general obedece a la sensi-
bilizacin a alrgenos de los hogares, tales como caros del
polvo domstico, hongos, insectos (cucarachas) y epitelios de
animales; en cambio, la RAE se relaciona fundamentalmente
con la exposicin a plenes u hongos.
Sin embargo, para muchos enfermos dicha clasificacin no
es apropiada. En efecto, en ciertas regiones geogrficas, los
plenes y los hongos son alrgenos perennes y, a la inversa,
los sntomas de la RA perenne pueden no estar presentes
todo el ao. Por ejemplo, algunos pacientes con RA, sensibi-
lizados a los caros del polvo domstico slo tienen sntomas
intermitentes de diversa gravedad. Lo mismo ocurre en la re-
Diagnstico
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Diagnstico
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gin mediterrnea, en la cual los niveles de caros del polvo
domstico durante el verano son bajos.
Por su parte, la mayora de los enfermos presenta sensibi-
lizacin frente a mltiples alrgenos de modo tal que estn
expuestos todo el ao; algunos pacientes tienen sntomas
perennes con exacerbaciones estacionales, como conse-
cuencia de la exposicin a plenes u hongos. Los cambios
climticos modifican el momento y la duracin de la estacin
polnica; adems, en los enfermos sensibilizados a plenes y
hongos es difcil definir con precisin el perodo estacional.
La situacin se complica an ms porque muchos sujetos
sensibilizados slo a algunos plenes tienen sntomas peren-
nes, porque las manifestaciones clnicas no necesariamente
coinciden con la exposicin a alrgenos y porque los irritan-tes inespecficos (contaminantes) pueden agravar la sintoma-
tologa.
Por lo tanto, uno de los principales cambios introducidos
en el documento ARIA fue la clasificacin de la RA en RAI y
RAP; es importante destacar que la subdivisin de la RA en
estacional y perenne no coincide exactamente con la nueva
clasificacin de RAI y RAP, de forma tal que los trminos no
son intercambiables: la RAE no es sinnimo de RAI y la RA
perenne no es sinnimo de RAP. La nueva clasificacin pare-
ce adaptarse mejor a las necesidades de los enfermos en la
vida real. Un hecho ms por tener en cuenta es que la RAP no
siempre obedece a mecanismos alrgicos. En resumen, se-
gn el documento ARIA, la RAI se caracteriza por la presencia
de sntomas 4 das por semana o durante 4 semanas
consecutivas, mientras que la RAP se define en presencia de
sntomas durante ms de 4 das por semana y durante msde 4 semanas consecutivas.
Segn la gravedad de los sntomasAdems de los sntomas nasales clsicos, la RA se asocia
con otras consecuencias importantes; por ejemplo, compro-
mete significativamente la calidad de vida tanto en nios
como en adultos y se asocia con trastornos del sueo, pro-
blemas emocionales y limitaciones para la realizacin de las
actividades cotidianas y en el desempeo social. Los trastor-
nos del sueo asociados con la RA son ms graves an en los
enfermos con sntomas poco controlados y en los pacientes
que utilizan antihistamnicos H1asociados con sedacin. Al
menos tres estudios sugirieron una conexin entre el sndro-me de apnea del sueo y las anormalidades nasales; por el
momento, sin embargo, la asociacin exacta entre la RA y la
apnea del sueo no se defini con precisin. Los pacientes
con RAI o con RAP y sntomas moderados a graves tienen un
patrn anormal de sueo, en comparacin con los sujetos
sin RA y con los enfermos con RA leve. Numerosas investiga-
ciones demostraron los efectos deletreos de la RA sobre la
productividad laboral y el rendimiento escolar.
En diversos trabajos, la gravedad de la RA, valorada con
cuestionarios de calidad de vida, de productividad laboral y
de calidad del sueo, no se correlacion exactamente con la
duracin de los sntomas.
Las mediciones objetivas para valorar la gravedad de la RA
incluyen los puntajes sintomticos, las escalas visuales ana-
lgicas, la determinacin de la obstruccin nasal mediante
Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica
Estudio ISAAC
El Estudio Internacional sobre Asma y Alergia en la Infancia (ISAAC por sus siglas en ingls)
evalu la prevalencia de rinitis en nios de 6 a 7 aos en 66 centros de 37 pases, y en adolescentesde 13 a 14 aos en 106 centros de 56 pases de los cinco continentes, en dos de las tres fases del
estudio (fases 1 y 3), con un intervalo de siete aos entre las fases.
Figura 1.Epidemiologa de la rinitis alrgica en Latinoamrica.
Rinitis (ltimo ao) Rinoconjuntivitis Rinitis grave
Edad (aos) n Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao Fase 3 (%) var/ao
6-7
Latinoamrica 21 112 27.9 0.74 12.1 0.32 1.1 0.06
Total 193 436 20.7 0.39 8.3 0.17 0.6 0.01
13-14
Latinoamrica 44 550 37.6 0.80 18.5 0.17 1.1 0.03
Total 304 811 33.2 0.40 15.1 0.18 1.0 0.01
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mediciones del flujo inspiratorio mximo, rinometra acsticay rinomanometra y la valoracin de la inflamacin de la mu-
cosa nasal (determinacin del xido ntrico, de las clulas y
de los mediadores inflamatorios en las secreciones nasales,
citologa y biopsia). Las pruebas de provocacin con histami-
na, metacolina, alrgenos, solucin salina hipertnica, cap-
saicina o aire fro y seco y la valoracin del olfato son otros
procedimientos objetivos para determinar la gravedad de la
RA. No obstante, en la prctica diaria slo se utilizan las esca-
las visuales analgicas y la valoracin de la obstruccin nasal
y del olfato; los restantes estudios se aplican fundamental-
mente en los trabajos clnicos.
Segn las normativas ARIA, la RA leve se caracteriza por
sueo normal, ausencia de alteraciones del ocio, actividadesdiarias y deporte, trabajo y actividad escolar normales y au-
sencia de sntomas molestos, mientras que la RA moderada
a grave, en cambio, se define en presencia de uno o ms de
los siguientes trastornos: sueo anormal, interferencia en
las actividades diarias, deporte u ocio, menor rendimiento enel trabajo o en la escuela y sntomas molestos.
La gravedad de la RA es independiente del tratamiento, tal
como ocurre con el nivel de control del asma; por lo tanto, es
posible que en un futuro la gravedad de la RA sea reem-
plazada por el concepto de control de la enfermedad.
En resumen, la RA es la inflamacin de la mucosa nasal
inducida por la exposicin a alrgenos, que ocasionan reac-
ciones inflamatorias mediadas por IgE. Se clasifica en inter-
mitente (4 das por semana o 4 semanas consecutivas) o
persistente (> 4 das por semana y> 4 semanas consecutivas)
y, segn la gravedad, en leve y moderada a grave. Asimis-
mo, la RA ocasiona un deterioro significativo de la calidad de
vida y del sueo y menor rendimiento laboral y escolar. Losmismos sntomas pueden ser desencadenados por mltiples
estmulos, entre ellos frmacos, agentes ocupacionales, ali-
mentos, factores fsicos, emocionales y qumicos e infeccio-
nes virales, por mecanismos no alrgicos.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012www.siicsalud.com
Clasificacin ARIABousquet et al. J Allergy Clin Immunol 2001
Figura 2.Clasificacin de la rinitis alrgica (ARIA, 2008).
Intermitente4 das a la semanao 4 semanas
Leve
sueo normal
no alteracin del ocio,actividades, deporte escuela/trabajo normal no sntomas molestos
Persistente> 4 das a la semana
y > 4 semanas
en pacientes no tratados
Moderada-grave(uno o ms tems)
sueo alterado alteracin del ocio,actividades, deporte alteracin escuela/trabajo sntomas molestos
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Introduccin
La presencia de 2 o ms de los siguientes sntomas: rinorreaanterior acuosa, estornudos (especialmente paroxsticos), obs-
truccin nasal, prurito nasal y, ocasionalmente, conjuntivitis,
durante ms de una hora la mayora de los das sugiere fuer-
temente el diagnstico de rinitis alrgica (RA). Por el contrario,
los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como nica ma-
nifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, el goteo poste-
rior con mucosidad densa en presencia de rinorrea anterior o
sin ella, el dolor, la epistaxis recurrente y la anosmia son snto-
mas que normalmente no se asocian con la RA.
Diagnsticos diferenciales de la RA
Rinitis infecciosa
En este caso, el documento ARIA (Allergic Rhinitis and itsImpact on Asthma) sugiere el trmino de rinosinusitis, un
proceso inflamatorio que involucra a la mucosa nasal y de
uno o ms senos paranasales De hecho, debido a que la mu-
cosa de la nariz se halla en continuidad con la de los senos
paranasales, la inflamacin de la primera muy frecuentemen-
te se asocia con inflamacin de la mucosa sinusal.
Rinitis ocupacionalLa rinitis ocupacional obedece a la exposicin de inhalantes
presentes en el mbito laboral; en sta puede participar una reac-
cin alrgica o una respuesta irritante. La exposicin a anima-
les de laboratorio, al polvo de ciertas maderas, caros, ltex, en-
zimas, cereales (en los panaderos y en los agricultores), qumi-cos, adhesivos y solventes puede ocasionar rinitis ocupacional.
El trastorno a menudo pasa desapercibido; la presencia de
sntomas en relacin con el trabajo, sin embargo, es un fuerte
indicio. La distincin entre la sensibilizacin inmunolgica y la
irritacin suele ser complicada y, debido a la elevada preva-
lencia de rinitis en la poblacin general, el diagnstico de la
rinitis ocupacional debe confirmarse mediante pruebas obje-
tivas, entre ellas la rinometra acstica y la medicin del flujo
inspiratorio nasal mximo. La monitorizacin de los pacientes
con rinitis ocupacional es esencial para detectar precozmente
el asma ocupacional.
Rinitis asociada con frmacosLa aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE)
pueden inducir rinitis y asma, esta ltima, una enfermedad
Diagnsticos Diferenciales de la Rinitis Alrgica
Numerosas situaciones inducen sntomas similares a los de la rinitis alrgica. El diagnstico precisoes esencial en trminos teraputicos. Los antecedentes clnicos son tiles para identificar otras formas de
rinitis; la endoscopia y la tomografa computarizada son fundamentales para establecer el diagnsticode rinosinusitis.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):14-17, 2008Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia
Traduccin textual: Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
respiratoria exacerbada por la aspirina. Sin embargo, en
un estudio de poblacin, la hipersensibilidad a la aspirinafue ms frecuente entre los pacientes con RA en compa-
racin con los pacientes sin RA (2.6% respecto del 0.3%).
Por su parte, en aproximadamente el 10% de los sujetos
adultos con asma, la ingesta de aspirina u otros AINE que
inducen inhibicin de la ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 puede
desencadenar episodios agudos de obstruccin bronquial y
de rinoconjuntivitis. Este sndrome en particular, denomina-
do asma inducida por aspirina (AIA), se caracteriza por la
importante inflamacin eosinoflica de las mucosas nasal y
bronquial y por la produccin excesiva de cisteinil leucotrie-
nos y otros prostanoides. Los pacientes con AIA presentan
exacerbaciones asmticas agudas, en el transcurso de las 3
horas posteriores a la ingesta de aspirina u otros AINE. Ha-bitualmente, la obstruccin bronquial se asocia con rinorrea
importante, hiperemia conjuntival, edema periorbitario y,
ocasionalmente, eritema sbito facial y del cuello. Por lo ge-
neral, los pacientes con AIA toleran los inhibidores selectivos
de la COX-2.
Otros frmacos que pueden asociarse con rinitis incluyen
reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas
alfa adrenrgicos, clorpromazina, anticonceptivos orales y
beta bloqueantes (incluso los preparados oftalmolgicos).
La rinitis medicamentosa es la obstruccin nasal de rebote
en los enfermos que utilizan vasoconstrictores intranasales
en forma crnica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicosno se conocen con exactitud, la vasodilatacin y el edema
podran tener una participacin importante. La aspiracin
de cocana se asocia con rinorrea, disminucin del olfato y
perforacin del tabique. Las soluciones acuosas nasales, ocu-
lares y oftlmicas suelen tener cloruro de benzalconio como
preservante. Los productos nasales con cloruro de benzal-
conio se toleran bien a corto y largo plazo en los enfermos
con rinitis.
Rinitis hormonalDurante los ciclos menstruales, la pubertad y el embarazo
se producen cambios en la mucosa nasal; lo mismo ocurre en
pacientes con trastornos endocrinos especficos tales como
hipotiroidismo y acromegalia. El desequilibrio de las hormo-
nas sexuales puede ser causa de modificaciones atrficas en
Diagnstico
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la mucosa en las mujeres posmenopusicas. Durante el ter-
cer trimestre del embarazo puede aparecer rinitis hormonal
persistente o rinosinusitis, en mujeres sin antecedentes. La
gravedad de los sntomas se relaciona con los niveles de los
estrgenos; esta forma de rinitis desaparece luego del parto.
En las pacientes con rinitis perenne, la enfermedad puede
mejorar o agravarse durante la gestacin.
Rinitis asociada con factores fsicos y qumicosEn los sujetos sanos y en pacientes con sensibilidad anormal
de la mucosa, diversos estmulos fsicos y qumicos pueden
inducir sntomas similares a los de la rinitis. En los enfermos
con RA, los cambios bruscos de temperatura pueden ocasio-
nar sntomas nasales.
La nariz del esquiador es una entidad particular, aso-
ciada con la exposicin crnica al aire fro y seco. Sin em-
bargo, la distincin entre la respuesta fisiolgica normal y la
reactividad anormal es difcil y todos los enfermos con rini-
tis presentan hiperreactividad a estmulos fsicos y qumicos
inespecficos. Los efectos de la exposicin aguda o crnica a
contaminantes se conocen poco.
Los atletas tienen alteraciones de la fisiologa nasal; la rinitis
puede reducir el rendimiento fsico, y muchos atletas con RA
estacional presentan exacerbaciones sintomticas importan-
tes en la poca de polinizacin. La entidad merece conside-
raciones teraputicas particulares. La rinitis de los nadadores
obedece a la exposicin al cloro. En los maratonistas, la re-
sistencia nasal se reduce a alrededor de la mitad, respecto
de los valores basales; la vasoconstriccin comienza inmedia-
tamente despus de comenzar a correr y persiste hasta 30
minutos despus de interrumpida la actividad.
Rinitis de los fumadoresEn los nios no atpicos, la exposicin pasiva al humo del
cigarrillo compromete la depuracin ciliar y puede ser causa
de inflamacin eosinoflica, similar a la de la RA. Algunos fu-
madores refieren cefaleas, rinorrea, congestin nasal, goteo
posnasal, estornudos y obstruccin nasal.
El sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (nonallergic
rhinitis with eosinophilia syndrome [NARES]) puede ser cau-
sado por la exposicin pasiva al tabaco.
Rinitis inducida por alimentosLa alergia a los alimentos es una causa infrecuente de rinitis
aislada; en cambio, la rinitis es frecuente en el contexto de laanafilaxia inducida por alimentos. Ciertas bebidas alcohlicas
y algunos alimentos pueden ocasionar sntomas nasales por
mecanismos no alrgicos. La rinitis gustativa, asociada con la
ingesta de comidas calientes o picantes, se caracteriza por ri-
norrea; la capsaicina tendra un papel etiopatognico ya que
estimula las fibras nerviosas sensitivas que liberan taquiqui-
ninas y otros neuropptidos. Los colorantes y preservantes,
si bien pueden ser causa de rinitis ocupacional, rara vez son
causa de rinitis asociada con los alimentos.
NARES y rinitis eosinoflicaLa rinitis persistente no alrgica con eosinofilia incluye al
menos dos subgrupos: el NARES y la hipersensibilidad a la as-
pirina. El NARES se caracteriza por la eosinofilia nasal y snto-
mas nasales persistentes en ausencia de alergia; los pacientes
ocasionalmente refieren prdida del olfato. El sndrome se
observa en nios y en adultos. Aunque en estos enfermos el
asma es infrecuente, en la mitad de los casos se comprueba
hiperreactividad bronquial. Segn algunos investigadores, el
NARES podra representar un estadio precoz de la sensibili-
dad a la aspirina. La respuesta a los corticoides es variable.
Rinitis senil; rinitis asociada con emocionesLa rinitis senil se caracteriza por rinorrea clara, en ausen-
cia de otros sntomas nasales. El estrs y la excitacin sexual
afectan la mucosa nasal, probablemente por la estimulacin
autonmica.
Rinitis atrficaLa rinitis atrfica primaria se caracteriza por la atrofia pro-
gresiva de la mucosa nasal y de las estructuras seas sub-
yacentes; la cavidad nasal est cubierta por costras de mal
olor. La entidad ha sido atribuida a la infeccin por Klebsiella
ozaenae,pero la participacin de dicho microorganismo to-
dava no se conoce con precisin. Los enfermos con rinitis
atrfica refieren hiposmia, obstruccin nasal y olor desagra-
dable constante. La rinitis atrfica secundaria se observa en
los pacientes con enfermedades granulomatosas y en los en-
fermos que han sido sometidos a ciruga extensa o a radiote-
rapia. Tambin puede ocurrir luego de traumatismos.
Rinitis idiopticaEn ocasiones se denomina rinitis vasomotora. Los enfermos
refieren hiperreactividad nasal a factores ambientales ines-
pecficos, por ejemplo, cambios de temperatura y humedad,
exposicin al humo del cigarrillo y olores intensos. La infla-
macin nasal, las fibras C, la hiperreactividad parasimptica ola menor reactividad simptica y la hiperreactividad glandular
podran participar en esta forma de rinitis, pero la informa-
cin an es limitada.
RinosinusitisLa sinusitis por lo general se presenta simultneamente con
rinitis, de all la denominacin de rinosinusitis (RS). Los snto-
mas de la RS son similares a los de la RA. Segn la duracin,
la RS se clasifica en aguda o crnica (ms de 12 semanas).
Sin embargo, la RS crnica es difcil de distinguir de la RS
aguda recurrente.
Con la finalidad de disponer de definiciones uniformes para
los estudios clnicos y epidemiolgicos, el grupo de trabajoEP3OS propuso una serie de consideraciones.
La RS (incluso la poliposis nasal) se caracteriza por la pre-
sencia de dos o ms sntomas: obstruccin nasal, secrecin
nasal anterior o posterior (uno de ellos debe estar presente),
dolor facial o a la presin y reduccin o prdida del olfato en
combinacin con hallazgos endoscpicos: plipos o secre-
cin mucopurulenta desde los meatos medios u obstruccin
o edema de la mucosa nasal, esencialmente en el meato me-
dio, as como signos en la tomografa computarizada (TC):
cambios en los complejos osteomeatales o en los senos pa-
ranasales.
En la actualidad, la TC representa el procedimiento diag-
nstico estndar. En la valoracin de la RS crnica, los ha-
llazgos tomogrficos habitualmente se analizan con la pun-
tacin de Lund-Mackay.
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La RS puede ser leve, moderada o grave segn los punta-
jes en las escalas visuales analgicas. Los cuestionarios de
calidad de vida tambin pueden ser tiles para conocer la
gravedad de la RS.
Segn el documento del EP3OS, la RS aguda se caracteriza
por la presencia de sntomas de menos de 12 semanas de
duracin con remisin completa, mientras que la RS crnicaes aquella que persiste ms de 12 semanas y en la cual los
sntomas no remiten por completo. La definicin clnica, en
ausencia de estudio endoscpico o de imgenes, se asocia
con sobrestimacin de la enfermedad.
En la RS aguda viral, los sntomas duran menos de 10 das,
mientras que la RS aguda bacteriana se caracteriza por el au-
mento de los sntomas despus del quinto da o por manifes-
taciones persistentes despus del dcimo da, pero con una
duracin inferior a las 12 semanas. En la poliposis nasal (una
forma de RS crnica), la endoscopia revela plipos nasales
bilaterales en el meato medio. Sin embargo, la poliposis nasal
y la RS crnica habitualmente se consideran una nica enti-
dad; en este caso, la poliposis sera un subtipo de RS crnica.En conclusin, los signos y sntomas de la RS son similares a
los de la RA; para el diagnstico de la RS crnica (incluso de
la poliposis nasal), la endoscopia nasal es esencial. La radio-
grafa de los senos paranasales no tiene utilidad diagnstica
en tanto que la TC es de gran ayuda en trminos diagnsti-
cos y teraputicos.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012www.siicsalud.com
Prevalencia de rinitis alrgica
Si bien la rinitis alrgica (RA) es una enfermedad sumamen-
te frecuente en todo el mundo y con prevalencia en aumento
en muchas regiones, slo algunos estudios epidemiolgicos
aplicaron pruebas diagnsticas objetivas, de forma tal que se
requiere mayor investigacin para conocer con certeza los
factores de riesgo y la historia natural de la enfermedad.En la poblacin de Europa, de los Estados Unidos, Austra-
lia y Nueva Zelanda, la prevalencia de sensibilizacin alrgica
(presencia de IgE especfica) es del 40% al 50%. Sin embar-
go, no todos los sujetos sensibilizados tienen RA o asma.
Las investigaciones que slo aplicaron cuestionarios segu-
ramente han sobrestimado la prevalencia de la enfermedad y
se considera que la verdadera frecuencia de RA (mediada por
IgE), entre los sujetos con presunta RA segn los resultados
de los cuestionarios, es algo superior al 50%. De hecho, un
porcentaje considerable de pacientes sufre rinitis no alrgica.
Los trabajos de este tipo demostraron una prevalencia de
RA estacional del 1% al 40% en tanto que la frecuencia de
RA perenne vara entre el 1% y el 13%. El Tucson Study
revel una prevalencia de rinitis diagnosticada por el pro-
fesional en nios de 6 aos del 42%. La RA estacional es
Prevalencia y Repercusiones de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica es una enfermedad sumamente frecuente en todo el mundo; afecta a sujetos de todos losgrupos tnicos, de todos los niveles socioeconmicos y de todas las edades. La prevalencia de la enfermedadest en aumento en muchas regiones. La rinitis alrgica deteriora significativamente la calidad de vida y delsueo y ocasiona consecuencias muy desfavorables para el enfermo, la sociedad y los sistemas de salud.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):30-43, 2008
Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradoresInstitucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia
Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma
(ARIA) 2008Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
ms frecuente en los nios y adolescentes mientras que la
RA perenne es ms comn en los sujetos adultos. En algunas
partes del mundo predomina la RA por plenes y en otras,
como por ejemplo Asia Oriental y Amrica Latina, la alergia
por caros. Los estudios ms recientes sugieren un aumento
de la frecuencia de RA, especialmente en aquellos pases en
los cuales la prevalencia es baja.Una investigacin de Europa que aplic las definiciones del
grupo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)reve-
l una prevalencia cercana al 25%; 17% en Italia a 28.5%
en Blgica.
El Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults
(SAPALDIA), realizado entre 1991 y 1993 en 9 651 sujetos
adultos, mostr una prevalencia de atopa (IgE especfica
contra aeroalrgenos comunes, detectada con el ensayo
Phadiatop o con pruebas cutneas) del 32.3%; los alrge-
nos ms frecuentemente involucrados fueron los plenes de
gramneas (12.7%), los caros del polvo domstico (8.9%),
el polen de abedul (7.9%) y el epitelio de gato (3.8%) y perro
(2.8%).
Por su parte, en el Swiss Study on Childhood Allergy and
Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution, Climate
Diagnstico
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and Pollen(SCARPOL) efectuado en 4 470 nios de 6 a 15
aos, la sensibilizacin a cualquier tipo de alrgeno se asoci
fuertemente con la RA estacional(odds ratio[OR]: 5.7), con
sntomas nasales y oculares (OR: 4.4), con manifestaciones
nicamente en la estacin polnica (OR: 4.9) o con una com-
binacin de los dos ltimos hallazgos (OR: 5.8).
El International Study on Asthma and Allergy in Childhood(ISAAC) es una amplia investigacin epidemiolgica que apli-
c una metodologa estandarizada; el estudio se llev a cabo
en tres fases. En la fase I se utilizaron cuestionarios para de-
terminar la prevalencia y la gravedad de la RA en 463 801
pacientes de 13 a 14 aos y en 257 800 nios de 6 a 7 aos
de 156 centros de 56 pases. El estudio revel una amplia
variabilidad en la prevalencia de sntomas de rinitis y asma
en los nios de todo el mundo. Por ejemplo, la frecuencia
de rinoconjuntivitis fue del 0.8% al 14.9% en los nios de
6 y 7 aos y del 1.4% al 39.7% en los enfermos de 13 a
14 aos. Por lo general se comprob una fuerte correlacin
entre la prevalencia de asma y de rinitis. Sin embargo, en al-
gunos pases con una prevalencia muy alta de rinitis (cercana
al 30%), la frecuencia de asma fue del 10% al 25%; las di-
ferencias entre los pases seguramente obedezcan a factores
ambientales.
Variaciones en la prevalencia de alergia:
posibles causas
En general se constat un aumento de la prevalencia de RA
en las ltimas 4 dcadas del siglo pasado. En un estudio de
Australia, la frecuencia de RA aument considerablemente
entre 1982 y 1992 pero no en 1997 y algunos indicios sugie-
ren una reversin ms reciente en la tendencia mencionada.
En el ISAAC III se comprob un incremento de la prevalenciade rinitis en los nios de 6 a 7 aos y de 13 a 14 aos en
pases de todo el mundo, con prevalencia baja, intermedia
o alta en el ISAAC I. En cambio, los hallazgos ms recientes
de las regiones caracterizadas por una elevada prevalencia
sugieren que en los ltimos aos, las cifras se han mantenido
relativamente estables o han descendido. Por el contrario, en
los pases con una baja prevalencia, la frecuencia de rinitis y
asma ha aumentado y no siempre se comprob una correla-
cin exacta entre ambas.
Numerosos estudios mostraron que la atopa y la RA son
menos comunes en las regiones rurales respecto de las zonas
urbanizadas; este fenmeno es particularmente cierto para
la polinosis. Los nios criados en granjas tienen alergia conmenor frecuencia que los nios que crecen en otros mbitos.
El efecto protector se ha vinculado con la cra de ganado y
con la exposicin microbiana; de hecho, la concentracin de
endotoxinas en el polvo de los colchones se asoci en forma
inversa con la frecuencia de atopa en ciertos ambientes ru-
rales de Europa. La ingesta de leche no pasteurizada durante
la infancia sera otro factor de proteccin.
El aumento de la frecuencia de asma y de enfermedades
alrgicas en los pases en vas de desarrollo obedecera a la
adopcin de estilos de vida occidentales. En las regiones tro-
picales en las cuales las infecciones por parsitos son end-
micas, la conexin entre el asma y la IgE sera diferente. La
baja frecuencia de reacciones de hipersensibilidad tipo I en
los enfermos con infecciones crnicas por helmintos podra
obedecer a diversos mecanismos, entre ellos, a la presencia
de anticuerpos bloqueadores de tipo IgG4y a respuestas de
linfocitos T colaboradores (Th) con un fenotipo Th2, sin ato-
pa y con mayor produccin de citoquinas antiinflamatorias
(interleuquina-10), caractersticas de las infecciones parasita-
rias prolongadas.
Segn la hiptesis de la higiene, las infecciones virales y
bacterianas y la exposicin a productos microbianos en losprimeros meses de vida podran conferir cierta proteccin
contra la aparicin de alergias; sin embargo, no todos los
grupos avalan dicha teora.
En un estudio en nios japoneses se observ una asocia-
cin inversa entre la respuesta a la tuberculina y la atopa,
un fenmeno que sugiere que la inmunizacin con BCG, la
exposicin subclnica a Mycobacterium tuberculosisy ciertas
caractersticas del hospedero podran modular el equilibrio
entre las respuestas Th1 y Th2. Sin embargo, otros estudios
realizados en pases desarrollados y no desarrollados no con-
firmaron la relacin inversa entre la reactividad a la tuber-
culina y la presencia de atopa. La influencia de otras inmu-
nizaciones rutinarias (triple bacteriana y triple viral) sobre el
riesgo de atopa es compleja.
Ciertas infecciones (hepatitis o salmonelosis) se han asocia-
do en forma inversa con la alergia. Los estudios ms recientes
sugieren mecanismos moleculares complejos en la interac-
cin entre el sistema inmunitario innato, los linfocitos Th1 y
Th2 y las clulas T reguladoras, los cuales podran explicar las
asociaciones entre las exposiciones microbianas en las prime-
ras etapas de la vida y el riesgo de aparicin de alergia.
El uso limitado de antibiticos y de inmunizaciones, la die-
ta con lactobacilos vivos, la obesidad, la mayor exposicin
a alrgenos, contaminantes e irritantes y las caractersticas
nutricionales son otros factores que podran contribuir ne-gativamente o en forma positiva en la aparicin de enferme-
dades alrgicas.
Historia natural
En muchos enfermos, la RA representa un factor de riesgo
independiente de asma. El pronstico de la RA depende de
la edad y del sexo; por ejemplo, los sntomas tienden a ser
ms leves y la reactividad cutnea disminuye en las personas
de edad avanzada.
En un estudio realizado en Dinamarca, la remisin de los
sntomas de RA fue un fenmeno bastante infrecuente; ms
an, la desaparicin de los sntomas y de la sensibilizacin
fue extremadamente rara. Sin embargo, en una investigacinde Suecia, la prevalencia de RA aument del 12.4% en 1992
al 15% en 2000, en tanto que la incidencia de RA entre 1992
y 2000 fue del 4.8%. Asimismo, el 23.1% de los pacientes
con RA en 1992 no present sntomas en 2000, un hallazgo
que sugiere la posibilidad de remisin.
En los estudios de cohortes de nacimiento, la prevalencia e
incidencia de RA por plenes aument sustancialmente des-
pus del segundo ao de vida, de forma tal que, adems de
la predisposicin gentica, se requieren al menos dos pero-
dos de exposicin a plenes para que la rinitis se torne clni-
camente manifiesta. La informacin en conjunto indica que
la RA y el asma son enfermedades muy frecuentes en casi
todo el mundo, especialmente en los pases desarrollados y
en aquellos en vas de desarrollo. Sin embargo se necesitan
ms estudios epidemiolgicos para comprender mejor la in-
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teraccin entre los factores epidemiolgicos y los mecanis-
mos inmunitarios subyacentes.
Consecuencias de la RA sobre el desempeo social,
la calidad de vida, el sueo y el aprendizaje
Cada vez se reconoce ms que la RA no es simplemente una
enfermedad nasal; de hecho, la RA con sntomas moderados ograves afecta considerablemente la realizacin de las activida-
des cotidianas y se asocia con fatiga, cambios en el estado de
nimo, trastornos cognitivos, depresin y ansiedad.
La calidad de vida relacionada con la salud (Health-related
quality of life[HRQOL]) abarca diversos componentes fsicos
y psicolgicos. Para evaluar la HRQOL en los pacientes con
rinitis, se utilizan instrumentos genricos y especficos. Los
primeros permiten conocer las funciones fsica, mental y psi-
colgica, independientemente de las enfermedades subya-
centes. Pueden emplearse en la poblacin general y tienen
la ventaja de que permiten comparar las repercusiones de
las distintas entidades en diferentes poblaciones. El Medi-
cal Outcomes Survey Short-Form36 (SF-36) es uno de loscuestionarios genricos de calidad de vida ms utilizados en
pacientes con rinitis. Otro cuestionario, el Satisfaction Profile
(SAT-P), se ha utilizado en la RA estacional; se correlaciona
bien con el SF-36. Existen cuestionarios especialmente dise-
ados para nios y adolescentes.
Las limitaciones funcionales en los enfermos con rinitis pe-
renne y sntomas moderados o graves son similares a las que
refieren los pacientes con asma moderada a grave; la rinitis
afecta fundamentalmente el desempeo social, mientras que
el asma compromete sobre todo el componente fsico de la
HRQOL.
Los cuestionarios genricos de la HRQOL mostraron me-
joras importantes en asociacin con el tratamiento con an-tihistamnicos H
1por va oral y con glucocorticoides por va
intranasal en los pacientes con RA. No obstante, en general
el beneficio ha sido inferior respecto del registrado con los
cuestionarios especficos.
Estos ltimos permiten conocer las consecuencias de la ri-
nitis en particular pero no son tiles para evaluar las repercu-
siones sistmicas. No obstante, los cuestionarios especficos
captaran mejor que los genricos los cambios en la HRQOL.
El Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire(RQLQ) y
el Rhinitis Quality of Life Questionnaire son los ms utiliza-
dos en pacientes con RA. Los estudios que aplicaron el RQLQ
mostraron un compromiso significativo en los enfermos RA
intermitente o persistente y sntomas moderados o graves,
respecto de los pacientes con manifestaciones leves. El Pedia-
tric Allergic Disease Quality of Life Questionnaire(PADQLQ)
se dise para evaluar las consecuencias de los sntomas ocu-
lares, auriculares, nasales, bronquiales y cutneos sobre las
actividades cotidianas. Se ha visto que el compromiso detec-
tado con el PADQLQ se relaciona directamente con el nivel
de exposicin a alrgenos y con la inflamacin alrgica de la
va area.
El RQLQ se utiliz para conocer los efectos del tratamiento
con corticoides intranasales, antihistamnicos H1por va oral
y antagonistas de los receptores de los leucotrienos y de lainmunoterapia, entre otras medidas teraputicas. Cabe des-
tacar, sin embargo, que ninguno de los instrumentos men-
cionados es aplicable al abordaje de pacientes individuales;
la creacin de cuestionarios tiles en este contexto, as como
de herramientas especficas para valorar la calidad de vida en
sujetos con asma y rinitis son aspectos an pendientes.
La RA con sntomas mal controlados afecta considerable-
mente la calidad del sueo y ocasiona problemas de aprendi-
zaje. La utilizacin de antihistamnicos H1sedantes complica
an ms esta situacin. El tratamiento con antihistamnicos
no sedantes, sin embargo, slo revierte parcialmente las limi-
taciones del aprendizaje asociadas con la RA.
Consecuencias econmicas del asma y de la rinitis
La RA compromete significativamente la productividad la-
boral ya que genera ausentismo y un menor rendimiento du-
rante las horas de trabajo. Estos efectos tienen repercusiones
muy desfavorables para el enfermo, para la sociedad y para
los sistemas de salud.
En los ltimos aos se ha comenzado a prestar mayor aten-
cin a las repercusiones de las distintas enfermedades sobre
la utilizacin de los recursos en salud. Para ello se consideran
no slo los costos directos sino tambin los costos indirectos,
atribuibles al menor rendimiento laboral. Estos ltimos son
particularmente importantes en el caso de la RA.
Tradicionalmente, las decisiones mdicas se basaban casiexclusivamente en la informacin disponible acerca de la
eficacia y de la seguridad de las diversas estrategias tera-
puticas. Sin embargo, en la actualidad, la rentabilidad de
los abordajes se considera cada vez ms. El Multiattribute
Rhinitis Symptom Utility Indexes un cuestionario creado re-
cientemente para los estudios clnicos y de rentabilidad que
comparan las opciones de terapia mdica para la rinitis.
Si bien hasta la fecha no existen indicios firmes que indi-
quen que algn tratamiento para la rinitis sea superior en
rentabilidad, los estudios al respecto sugieren que los corti-
coides intranasales son opciones ms rentables respecto de
otros frmacos, por ejemplo las cromonas. Sin embargo, las
diferencias en los precios de los corticoides intranasales de
un pas a otro complican las comparaciones. Indudablemen-
te, el uso de antihistamnicos de primera generacin no es
favorable, en trminos de costo y eficacia, porque se asocian
con sedacin.
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Diagnstico
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Introduccin
Los factores de riesgo para la rinitis alrgica (RA) se recono-
cen en todas las edades. La epidemiologa ha permitido un
mejor estudio de estas variables.
Gentica y factores familiares
Se advierte que la RA es una enfermedad multifactorial, en
la cual participan parmetros genticos y variables del medio
ambiente. Se describe una acentuada agrupacin de casos
familiares e intraindividuales para las afecciones que compar-
ten fenotipos, como la RA y el asma. De todos modos, se han
informado ciertos polimorfismos genticos que se vinculan
en forma aislada con la RA, as como algunos antgenos del
sistema mayor de histocompatibilidad relacionados con la RA
estacional.
La sensibilizacin a los alrgenos puede tener lugar en las
primeras etapas de la vida, mientras que otras variables hansido correlacionadas slo de manera irregular con la apari-
cin de RA (parto prematuro, mecanismos del parto, restric-
cin del crecimiento, asfixia perinatal, entre otros). Aunque
se ha sealado que el mes de nacimiento podra asociarse
con la aparicin de RA, los resultados se consideran sesgados
ante la falta de estudios negativos. En relacin con los grupos
tnicos, se dispone de pocos ensayos acerca de su vincula-
cin con la RA. Dado que los inmigrantes a pases industria-
lizados parecen incrementar el riesgo de asma y alergia, se
presume que el estilo de vida y los factores ambientales de
las reas industrializadas de Occidente constituyen factores
ms importantes que el grupo tnico.
Exposicin a alrgenos
Se define a los alrgenos como protenas o glucoprotenas
que inducen y reaccionan determinados anticuerpos especfi-
cos de tipo IgE. Los alrgenos pueden originarse en animales,
vegetales, hongos o fuentes ocupacionales. La nomenclatura
por la cual se designan estos productos ha sido elaborada
por un subcomit de la Organizacin Mundial de la Salud e
incluye las tres primeras letras del gnero y la primera letra de
la especie productora de la fuente. Adems, se clasifica a los
alrgenos en menores y principales, en donde estos ltimos
son aquellos que se asocian con la presencia de anticuerpos
IgE especficos en ms del 50% de los pacientes evaluados.
La mayor parte de los alrgenos tienen actividad biolgica e
incluyen enzimas e inhibidores enzimticos, as como prote-
nas de trasporte y regulacin.
Factores de Riesgo para la Rinitis Alrgica
Se presentan los principales factores de riesgo y alrgenos relacionados con la aparicin de rinitis alrgicay de sus conexiones con el asma bronquial.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):19-28, 2008
Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradores
Institucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia
Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008
Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
En este contexto, los autores destacan a los aeroalrgenos,
los cuales desempean un papel relevante de la RA y el asma.
Se los divide en domsticos (caros, mascotas, insectos, ve-
getales), ambientales (polen, hongos) u ocupacionales. Losalrgenos ambientales parecen vincularse en mayor medida
con la RA estacional, mientras que los alrgenos domsticos
se asocian con mayor riesgo de asma y RA perenne. De todos
modos, ms del 50% de los pacientes sensibilizados al polen
presentan RA perenne.
Se ha sealado que la prevalencia de sensibilizacin a alr-
genos domsticos se correlaciona en forma directa con la
frecuencia y la gravedad del asma.
carosLos caros del polvo constituyen uno de los principales alr-
genos domsticos. Estos arcnidos de la familia Pyroglyphi-
dae incluyen a Dermatophagoides pteronyssinus(alrgenosDer p), D. faringe (alrgenos Der f), Euroglyphus maynei
(alrgenos Eur m), Lepidoglyphus destructor(alrgenos Lep
d) y Blomia tropicalis(alrgenos Blo t).
La mayor parte de estos alrgenos presentan actividad en-
zimtica que precipita efectos no especficos sobre el epitelio
respiratorio, como la potenciacin de respuestas de inmu-
nidad celular de tipo Th2. Estas especies se nutren de las
escamas de piel humana que abundan en superficies como
los colchones, las almohadas, las alfombras, los juguetes de
peluche y los muebles; estos caros crecen en mayor propor-
cin en ambientes clidos y hmedos, por lo cual no se los
reconoce en otros climas.
Los alrgenos originados en estos animales se encuentrancontenidos en heces de 10 a 20 m. La exposicin a 100
ejemplares de caros por gramo de polvo domstico (2 g de
Der p 1) es suficiente para sensibilizar a un lactante. Por otra
parte, se han descrito otras especies de caros presentes en
sitios de almacenamientos de granos y harinas, que resultan
ms habituales en entornos tropicales y muy hmedos. Por
lo tanto, se los relaciona con la patogenia de alergias en los
agricultores.
PolenLos granos de polen representan los gametos masculinos
de los vegetales. En funcin del mecanismo de trasporte,
se distingue entre polen anemfilo (llevado por el viento en
grandes cantidades) y entomfilo. Si bien la capacidad de
sensibilizacin del polen podra considerarse universal, las
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caractersticas y la concentracin varan como consecuencia
del tipo de vegetacin, la geografa, la temperatura y otras
variables climticas, con importantes diferencias regionales.
Se reconoce que la mayor parte de los pacientes son sensibi-
lizados por numerosas especies distintas de polen. De todos
modos, la sensibilizacin al polen es menor en las reas ru-
rales en comparacin con las regiones urbanas, a pesar dela mayor concentracin de este producto. Los agentes vin-
culados con una mayor prevalencia de alergia al polen inclu-
yen las pasturas de distribucin universal, los vegetales de la
familia de las compuestas y ciertos rboles como el abedul,
el fresno, el olivo, el roble, la palmera, el ciprs y el cedro.
Aunque estos rboles suelen liberar polen a fines del invierno
y principios de la primera, la duracin e intensidad del pe-
rodo de polinizacin varan de un ao al otro, por lo cual el
diagnstico de la alergia puede resulta difcil.
El tamao de los granos de polen oscila entre 10 y 100 m;
en consecuencia, tienden a depositarse en las fosas nasales
o los ojos. As, la mayora de los sujetos alrgicos al polen se
caracterizan por presentar rinoconjuntivitis. No obstante, los
alrgenos polnicos pueden trasportarse tambin en partcu-
las ms pequeas e inducir RA o asma, como se describe en
las crisis asmticas que ocurren durante las tormentas.
MascotasEn relacin con los animales domsticos, se destaca la parti-
cipacin de perros y gatos como productores de alrgenos en
pacientes con asma, rinitis, rinoconjuntivitis, tos y, de modo
menos frecuente, urticaria y angiedema. La principal fuente
alergnica de los gatos est constituida por las glndulas seb-
ceas, la saliva y las glndulas perianales, si bien se advierte que
el pelo representa el principal reservorio. El principal alrgenofelino (Fel d 1) se trasporta en partculas menores de 2.5 m
y puede permanecer en el aire por perodos prolongados, as
como contaminar un ambiente completo por semanas o me-
ses a pesar de la cesacin de la exposicin a la fuente.
El principal alrgeno canino (Can f 1) se ha identificado
en el pelo de estos animales, as como en la saliva, la piel y
la orina. Los alrgenos de perros y gatos se encuentran en
grandes cantidades en el polvo domstico, el amoblado y, en
menor medida, en los colchones. Sin embargo, se ha identi-
ficado su presencia en entornos en los cuales no se localizan
mascotas, como las escuelas, las cuales pueden constituir un
ambiente de riesgo para los nios alrgicos.
Asimismo, se describe a los roedores como productoresde alrgenos sensibilizadores, con la posibilidad de inducir
enfermedad ocupacional en el personal de laboratorio y sus
familiares.
HongosLos hongos superiores y las levaduras son organismos que
liberan gran cantidad de esporas alergnicas en entornos
domsticos y ambientales. Dada su amplia diseminacin, los
hongos y levaduras se encuentran presentes en mltiples
ambientes, con la excepcin de los climas fros o nevados.
Las esporas se caracterizan por sus pequeas dimensiones
(3 a 10 m), lo que permite su penetracin hacia la va a-
rea inferior y la induccin tanto de rinitis como de asma.
Las principales especies de hongos superiores involucradas
incluyen a los gneros Cladosporium, Alternaria, Penicillium
yAspergillus, entre otros. Por otra parte, entre las variedades
de levaduras se citan Candida albicans, Saccaromyces cere-
visiae, S. minor yPityrosporumspp. La mayor parte de estos
organismos presentan antgenos con reactividad cruzada, en
especial en dermatitis atpica.
Otros agentes inhaladosLos insectos pueden inducir respuestas inmunes de tipo IgE,
con aparicin de alergias respiratorias. Se han identificado
alrgenos en dpteros (hemoglobina, tropomiosina) y cuca-
rachas (secreciones digestivas, exoesqueleto). Por otra parte,
se ha informado el potencial alergnico de plantas ornamen-
tales como Ficus.
Alrgenos alimentarios
Se reconoce que las alergias alimentarias son poco fre-
cuentes en los individuos con RA sin otras manifestaciones
clnicas. En cambio, la rinitis es un sntoma prevalente en los
individuos con alergias alimentarias y compromiso de mlti-
ples rganos. En los nios menores de seis meses, la mayor
parte de las reacciones se deben a la leche bovina o a la soja.
Se estima que ms del 50% de los lactantes con alergia a
la leche de vaca presentan tambin rinitis. En los adultos,
los alrgenos alimentarios asociados con reacciones graves
incluyen los frutos secos, el pescado, los crustceos, los hue-
vos, la leche, los porotos de soja y algunos frutos.
De acuerdo con los autores, en los individuos con alergia
al polen se describen reacciones adversas vinculadas con la
ingesta de productos vegetales, dada la reactividad cruza-
da de tipo IgE por los epitopes compartidos por el polen y
los alimentos. Entre estos sndromes mixtos se mencionan
la asociacin de alergia al polen de abedul y ciertos frutos(manzana) o al polen de artemisa y la mostaza o los duraz-
nos. Del mismo modo, se han identificado antgenos de reac-
cin cruzada entre el ltex y la banana y otros frutos.
Alrgenos ocupacionales
La tos crnica, el asma, la rinitis y la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica se incluyen entre las enfermedades ocu-
pacionales de la va area. Se describe superposicin entre
estas afecciones, por lo cual puede complicarse la distincin
individual entre cada una de ellas. Asimismo, muchos pa-
cientes con enfermedades ocupacionales y no ocupacionales
de la va area son expuestos a factores de riesgo; por esta
razn, se dificulta la posibilidad de confirmar el origen ocu-pacional de algunos de estos procesos.
La RA y el asma relacionadas con la actividad laboral inclu-
yen las formas provocadas por el trabajo y aquellas que em-
peoran o se exacerban con la actividad. La RA ocupacional
suelen anteceder al asma, en especial cuando se vincula con
alrgenos de elevado peso molecular.
Los agentes inductores de enfermedades ocupacionales de
la va area son similares en la mayor parte de las naciones,
con nfasis en isocianatos, harinas y granos, aserrn, glutal-
dehdo, anhdridos, animales de laboratorio, insectos, sales
metlicas, persulfatos, resinas, pegamentos y ltex.
Contaminantes
Ciertas medidas como el uso de filtros en las chimeneas
fabriles o la obtencin de energa de fuentes como la elec-
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tricidad se han asociado con la reduccin significativa de la
polucin industrial. An as, la contaminacin atmosfrica
urbana es muy prevalente en muchas naciones no industriali-
zadas, mientras que la polucin inducida por los automviles
representa un factor relevante en Occidente.
Contaminantes ambientalesLos combustibles fsiles pueden actuar como adyuvantes
en el sistema inmunitario e inducir un incremento de la in-
flamacin alrgica. Los residuos del combustible diesel con-
tribuyen a una mayor prevalencia y morbilidad del asma y la
RA, con mayor produccin de anticuerpos IgE e incremento
de la inflamacin. Por otra parte, los contaminantes gene-
rados por los automviles (oxidantes como el monxido de
carbono, los xidos nitroso y ntrico; los sulfuros; el dixido
de carbono y los metales) se han vinculado con sntomas na-
sales. Se destaca la participacin de las partculas producidas
por la combustin incompleta y los lubricantes. Las partculas
de menor dimetro (nanopartculas) pueden incluso penetrar
en la va area inferior.
Otros contaminantes
Adems de productos domsticos, como el uso de lea y
gas de cocina, se hace nfasis en el tabaco, los cambios cli-
mticos y las posibles repercusiones de factores socioecon-
micos en la patogenia del asma y la RA.
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Introduccin
En los pacientes con sntomas compatibles con rinitis alr-
gica (RA), el diagnstico se confirma mediante la deteccin
in vivoo in vitrode IgE especfica contra alrgenos. La estan-
darizacin de los extractos alergnicos ha mejorado consi-
derablemente el diagnstico de las enfermedades alrgicas.La determinacin de los niveles sricos de la IgE total se
asocia con poco valor predictivo en el rastreo de la RA; por
lo tanto, esta prueba no debe utilizarse como herramienta
diagnstica. Las pruebas de provocacin nasal y ocular son
tiles en el mbito de la investigacin y en los pacientes con
sospecha de rinitis ocupacional.
Antecedentes personales y evaluacin clnica
La RA se sospecha fuertemente en los pacientes con 2 o
ms de los siguientes sntomas durante ms de una hora,
la mayora de los das: rinorrea acuosa, estornudos, espe-
cialmente paroxsticos, obstruccin y prurito nasal; algunos
enfermos tambin presentan sntomas oculares. Por el con-
trario, los sntomas unilaterales, la obstruccin nasal como
nica manifestacin clnica, la rinorrea mucopurulenta, la
Diagnstico de la Rinitis Alrgica
La rinitis alrgica se sospecha sobre la base de los hallazgos clnicos (manifestaciones nasales, habitualmenteen combinacin con sntomas oculares) y se confirma mediante la deteccin de IgE especfica en sangre o enla piel. Cabe destacar, sin embargo, que muchos enfermos asintomticos tienen IgE especfica y que muchospacientes presentan pruebas positivas sin relevancia clnica.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):43-52, 2008
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Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008
Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
secrecin nasal posterior, el dolor, la epistaxis recurrente y
la anosmia son sntomas que deben motivar la sospecha de
otros diagnsticos. En los pacientes con RA, la obstruccin
nasal bilateral es el sntoma ms molesto; sin embargo, la
manifestacin puede observarse en otras mltiples situacio-
nes. La endoscopia nasal es particularmente til, especial-mente en los enfermos con RA persistente (RAP).
Pruebas cutneas
Estas pruebas permiten demostrar la presencia de IgE es-
pecfica en la piel. Representan la herramienta diagnstica
estndar para la alergia siempre y cuando sean realizadas por
profesionales entrenados y con extractos estandarizados. Las
pruebas cutneas por puncin (skin-prick-tests[SPT]) son el
mtodo recomendado para el diagnstico in vivo de las en-
fermedades mediadas por IgE. Las pruebas intradrmicas, en
cambio, slo son tiles en circunstancias particulares ya que
pueden asociarse con resultados falsos positivos y reaccio-
nes sistmicas. Losprick-prickcon alimentos frescos pueden
ser de ayuda en ciertas alergias alimentarias. Las pruebas del
parche con alrgenos que desencadenan reacciones media-
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das por IgE son tiles en algunos enfermos con dermatitis
atpica. Sin embargo, se dispone de pocos extractos comer-
ciales y con frecuencia es difcil diferenciar entre las reaccio-
nes alrgicas e irritantes.
Las pruebas cutneas deben realizarse con controles nega-
tivos (diluyente) y positivos. El control negativo permite iden-
tificar reacciones inespecficas en los enfermos con dermo-grafismo. Cuando el control negativo genera una roncha, es
imposible interpretar el resto de las pruebas. El control posi-
tivo (habitualmente histamina en concentracin de 1 mg/ml)
se utiliza para detectar la supresin de la respuesta, asociada
con la ingesta de medicamentos o con ciertas enfermedades.
El fosfato de codena al 2.5% o al 9% (una sustancia que
ocasiona la desgranulacin inespecfica de los basfilos) tam-
bin puede utilizarse como control positivo.
Mediante ingeniera gentica ha sido posible elaborar pro-
tenas puras; en la actualidad se dispone de extractos recom-
binantes de plenes, hongos (Aspergillus),caros, venenos,
ltex y ciertos alimentos, por ejemplo manzana, apio y man.
Los extractos recombinantes tienen la misma utilidad diag-
nstica que los naturales siempre y cuando incluyan todos o
la mayora de los epitopes de los alrgenos naturales. La res-
puesta (roncha) se mide 15 minutos despus de la aplicacin
de los alrgenos en la piel.
La calidad de los extractos (extractos estandarizados con
mtodos biolgicos y cuantificados en unidades biolgicas
o g de alrgenos mayores y los alrgenos recombinantes),
la edad (la reactividad cutnea disminuye en las personas de
edad avanzada) y las variaciones estacionales en las alergias
a plenes (la reactividad cutnea aumenta despus de la es-
tacin polnica) son algunos de los factores que afectan los
resultados de las SPT.Diversos frmacos, especialmente los antihistamnicos H1,
suprimen la reactividad cutnea. El montelukast no modifica
los resultados y por lo tanto no debe interrumpirse antes de
la testificacin. Las pruebas deben realizarse con un panel
completo de alrgenos relevantes, segn la regin geogr-
fica.
Pruebas in vitro
Desde que se descubri la IgE en 1967, la comprensin
de los mecanismos involucrados en las enfermedades alr-
gicas ha mejorado en forma considerable. La concentracin
de la IgE total, determinada por radioinmunoensayo o enzi-
moinmunoensayo, aumenta a partir del nacimiento hasta laadolescencia; posteriormente, los niveles se reducen hasta
alcanzar una meseta entre los 20 y 30 aos. Las enfermeda-
des alrgicas y parasitarias y otras entidades se asocian con
aumento de la concentracin de IgE total, de manera tal que
su determinacin no tiene valor diagnstico ni de rastreo.
Por el contrario, la valoracin de la IgE especfica contra
alrgenos mediante radioallergosorbent test(RAST) u otras
tcnicas ms nuevas es de mucha utilidad diagnstica. Nue-
vamente, la calidad de la anti-IgE y de los alrgenos utilizados
en los ensayos es fundamental. La reactividad cruzada entre
los alrgenos de plenes y de alimentos representa la base
molecular del sndrome de alergia oral en los pacientes con
alergia a plenes. La determinacin de los niveles sricos de
IgE especfica no se modifica en presencia de frmacos y pue-
de realizarse en los sujetos con enfermedades cutneas. Sin
embargo, al igual que con las pruebas cutneas, los resulta-
dos positivos no siempre se correlacionan con los sntomas;
muchos enfermos asintomticos tienen pruebas positivas.
Ms an, si bien los ttulos bajos no suelen ser clnicamente
relevantes, los niveles no se asocian con la gravedad de las
manifestaciones clnicas debido a que los sntomas no slo
dependen de la presencia de IgE especfica. Algunas pruebasutilizan una mezcla de alrgenos; este procedimiento es til
para el rastreo pero en un paso posterior se deben realizar
pruebas con extractos individuales.
Marcadores de activacin de basfilos en sangre
perifrica
En los enfermos con alergia, los basfilos de sangre peri-
frica liberan mediadores (histamina y cisteinil leucotrienos)
cuando son expuestos al alrgeno especfico. La prueba de
desgranulacin de basfilos, sin embargo, nunca ha sido va-
lidada por completo. Las pruebas ms nuevas consisten en la
deteccin, mediante citometra de flujo, de marcadores de
activacin (CD63, CD45 o CD203) en la superficie de los ba-
sfilos estimulados con alrgenos. Los estudios que se basan
en la determinacin de cisteinil leucotrienos requieren mayor
investigacin.
IgE nasal especfica
Si bien se sugiri que algunos enfermos tienen slo una
respuesta alrgica local sin liberacin sistmica de IgE, la de-
terminacin de IgE en las secreciones nasales no es un proce-
dimiento de aplicacin rutinaria.
Pruebas de provocacin
Las pruebas de provocacin nasales se utilizan especial-mente en el mbito de la investigacin y para confirmar el
diagnstico de rinitis ocupacional. Existen diversos protoco-
los, cada uno de ellos con ventajas y limitaciones. Nueva-
mente, la calidad de los extractos y los frmacos ingeridos
por el enfermo influyen considerablemente en los resulta-
dos. El cromoglicato de sodio y los antihistamnicos H1de uso
oral deben interrumpirse 48 horas antes del procedimiento,
mientras que los corticoides intranasales deben suspender-
se entre 3 y 6 das antes. Los vasoconstrictores modifican el
flujo areo nasal pero no afectan la liberacin de mediado-
res inflamatorios; la inmunoterapia especfica con alrgenos
disminuye la sensibilidad de la mucosa nasal a la exposicin
alergnica. Las pruebas de provocacin nasal siempre debenrealizarse entre 2 y 4 semanas despus de cualquier episodio
alrgico o infeccioso. Cuando se utiliza rinomanometra se
debe tener en cuenta el ciclo nasal.
Los pacientes con RA habitualmente tienen hiperreactivi-
dad nasal inespecfica, de modo tal que las pruebas de pro-
vocacin se pueden realizar con metacolina o histamina.
Las unidades de exposicin ambiental son de gran utilidad
para evaluar la eficacia de los frmacos antialrgicos. En este
contexto, se pueden valorar los sntomas nasales, oculares y
bronquiales. Por lo general, estas unidades se usan para es-
tablecer el inicio del efecto y la eficacia de los frmacos anti-
alrgicos. Los resultados, sin embargo, no siempre coinciden
con los obtenidos en los estudios clnicos. Esta metodologa
tambin ser de ayuda en el diagnstico de la alergia ocupa-
cional y de la alergia al ltex.
Diagnstico
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Investigar la presencia de asma, especialmenteen pacientes con rinitis grave o persistenteDiagnstico de rinitis alrgica*
Leve LeveModerada - grave Moderada - grave
Sin orden de preferencia
- antihistamnico oral o
intranasal- o descongestionante- o anti-LTR
Sin orden de preferencia
- antihistamnico oral o intranasal
- o descongestionante- o CC intranasal- o anti-LTR- (o cromona)
En orden de preferencia
- CC intranasal
- antihistamnico oral o anti-LTR
Mejora No mejora
Bajar escaln ycontinuar el tratamientodurante > 1 mes
Aadir o aumentar ladosis de CC intranasal
Rinorrea: aadiripratropio
Bloqueo:aadir descongestionanteo CC oral (tanda corta)
Si fallo:derivar al especialista
Si fallo: subir un escalnSi mejora: continuar eltratamiento durante 1 mes
La evitacin de alrgenos e irritantes puede ser beneficiosa
Si conjuntivitisAadir:antihistamnico oralo antihistamnico intraocularo cromona intraocular(o suero salino)
Valorar inmunoterapia especfica
Revisar al paciente a las 2-4 semanas
Sntomas intermitentes Sntomas persistentes
Revisar diagnsticoRevisar cumplimientoPreguntar por infecciones u otras causas
En rinitis persistenterevisar al paciente a
las 2-4 semanas
* Adaptacin del algoritmo de Guas ARIA (Rinitis Alrgica y su Impacto en Asma), 2008.
Abreviaturas:Anti-LCR: antileucotrienos; CC: corticoides
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Otras pruebas
La medicin de histamina, prostaglandina D2, cisteinil leu-
cotrienos, quininas, triptasa y protena catinica de los eosi-
nfilos en sangre perifrica, secreciones nasales u orina es
til en investigacin. Lo mismo es vlido para la citologa y la
histologa nasales.
La determinacin de los niveles de xido ntrico nasal (NOn)es un procedimiento atractivo porque no es invasivo y es de
fcil realizacin. Sin embargo, la utilidad del estudio en la RA
an no se estableci.
Interpretacin de las pruebas de alergia
La correlacin entre la historia clnica y los resultados de las
pruebas de alergia es esencial para establecer el diagnsti-
co. Ninguna prueba, en forma aislada, es confirmatoria. La
presencia de pruebas cutneas o in vitropositivas no indica
necesariamente que los sntomas obedezcan a mecanismos
alrgicos. De hecho, se considera que hasta un 43% de los
sujetos asintomticos tiene SPT positivas. Sin embargo, los es-
tudios longitudinales han sugerido que las pruebas cutneaspositivas predicen la aparicin de alergia clnica, incluso asma.
Slo una minora de enfermos tiene sensibilizacin frente a
un nico alrgeno.
Los niveles sricos de IgE especfica, las SPT y las pruebas
de provocacin con alrgenos no tienen la misma relevancia
clnica y biolgica. En las comparaciones se deben tener en
cuenta diversos factores, entre ellos, la estandarizacin de los
alrgenos y la metodologa utilizada. Los costos de los estu-
dios tambin deben ser considerados. Las SPT representan el
primer paso diagnstico y, cuando los resultados se correla-
cionan con la clnica, los estudios en suero no son necesarios.
Por el contrario, cuando existen discrepancias o sensibilizacin
frente a mltiples alrgenos, las pruebas in vitro y, eventual-mente, las pruebas de provocacin nasal pueden ser de ayuda.
El diagnstico de alergias alimentarias es particularmen-
te difcil, esencialmente porque no se dispone de extractos
estandarizados. La presencia de IgE especfica para algn
alimento no siempre se correlaciona con los sntomas clni-
cos. Para las alergias alimentarias, la prueba de provocacin
oral a doble ciego bajo estrictas condiciones de seguridad
representa en la mayora de los casos la prueba diagnstica
estndar. Muchos enfermos con alergia a plenes presen-
tan reactividad cruzada con alrgenos de frutas y verduras.
Las pruebas de provocacin nasal son muy importantes para
confirmar el diagnstico de rinitis ocupacional.
La radiografa de los senos paranasales no tiene utilidad
diagnstica en los enfermos con RA o rinosinusitis. En cam-
bio, la tomografa computarizada (TC) es un estudio funda-
mental ya que permite excluir otras entidades, especialmenterinosinusitis crnica y complicaciones de la rinitis; tambin
contribuye a la correcta evaluacin de los pacientes que no
responden al tratamiento y en los enfermos con rinitis uni-
lateral. La resonancia magntica es especialmente til en la
sinusitis fngica, en los tumores y en los encefaloceles. La
pruebas de depuracin ciliar son de ayuda en el diagnstico
diferencial de los nios con rinorrea crnica. La endoscopia
es un estudio de rutina.
Valoracin de la gravedad y del control de la rinitis
Las escalas visuales analgicas (EVA) son ampliamente utili-
zadas para determinar la gravedad de la rinitis y la eficacia de
los tratamientos. En el caso de la RA, el Joint Task Force onPractice Parameterspropone diversas EVA para los distintos
sntomas ya que algunos de ellos, por ejemplo la congestin
nasal, son ms relevantes desde el punto de vista clnico. Sin
embargo, en la prctica suele ser ms til la aplicacin de
EVA para la percepcin global de la gravedad de la rinitis.
Entre los procedimientos objetivos se incluyen la determi-
nacin de la obstruccin nasal, del olfato y de la reactivi-
dad, con pruebas de provocacin con histamina, metacolina,
alrgenos, solucin salina hipertnica, capsaicina o aire fro
y seco.
El flujo inspiratorio nasal mximo (FINM), la rinomanometra
y la rinometra acstica son instrumentos tiles para valorar
la obstruccin nasal. El FINM es una medicin reproducible yse correlaciona bien con los signos de la rinitis; sin embargo,
proporciona informacin cualitativamente diferente a la que
brindan los puntajes sintomticos. Es una herramienta til
para conocer la magnitud de la obstruccin nasal.
La funcin olfatoria se puede determinar objetivamente o
en forma subjetiva (umbral para los olores y discriminacin e
identificacin de distintos olores). Es importante aadir que
las pruebas olfatorias dependen de las diferencias culturales
y de las sociedades.
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Introduccin
Entre las caractersticas por considerar para un tratamientofarmacolgico se destacan la eficacia, la seguridad, la renta-
bilidad, las preferencias del paciente, el objetivo de la terapia,
la probabilidad de cumplimiento teraputico, la gravedad y el
control de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.
Los frmacos utilizados para la terapia de la rinitis se indican
en general por va oral o intranasal. Dado que estos produc-
tos no tienen efectos posteriores a su interrupcin, en suje-
tos con rinitis alrgica (RA) perenne se requiere tratamiento
prolongado. De todos modos, no se ha descrito taquifilaxia
cuando se indican estos productos a largo plazo. En estudios
comparativos, se ha sealado que los corticoides intranasales
representan la alternativa de mayor eficacia para la RA. Entre
las ventajas de la indicacin de productos intranasales, los au-
tores reconocen a la posibilidad de alcanzar elevadas concen-
traciones del frmaco en el sitio de accin, con minimizacin
de los efectos sistmicos. Sin embargo, entre las desventajas
se menciona que muchos pacientes con RA presentan tam-
bin sntomas conjuntivales o asma, con necesidad de utilizar
frmacos capaces de actuar en mltiples rganos.
Los investigadores afirman que el uso de frmacos en los
pacientes con RA depende de la gravedad y duracin de la
enfermedad, las preferencias del paciente y la disponibilidad
y costo de los tratamientos. Se recomienda un abordaje per-
sonalizado, con terapia escalonada en funcin de la mag-
nitud y la evolucin de la RA. Se advierte que no todos los
enfermos con RA moderada a grave logran el control de los
sntomas a pesar del tratamiento farmacolgico ptimo.
Productos disponibles
AntihistamnicosLos antihistamnicos por va oral son inhibidores de los re-
ceptores histaminrgicos H1. Los frmacos de primera gene-
racin incluyen la clorfeniramina, la hidroxicina, el ketotife-
no y la oxatomina; estas molculas se asocian con efectos
sedativos, anticolinrgicos o ambos. Entre las variantes de
segunda generacin sobresalen la azelastina, la cetirizina, la
desloratadina, la fexofenadina, la levocetirizina, la loratadina
y la rupatadina. Las molculas cardiotxicas (astemizol, ter-
fenadina) han sido retiradas de la venta en numerosos pases.
Se seala que algunos antihistamnicos se encuentran dis-
ponibles tambin en formulaciones de uso local (intranasal,
intraocular).
Tratamiento Farmacolgico de la Rinitis Alrgica
Los corticoides de administracin intranasal representan el tratamiento ms eficaz de la rinitis alrgica.Los antihistamnicos por va oral y los antagonistas de los receptores de leucotrienos tambin conservan un
lugar entre los recursos teraputicos.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):55-61, 2008
Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradores
Institucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,Francia
Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008
Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
Los antihistamnicos por va oral son eficaces para el control
de los sntomas mediados por la liberacin de histamina (rino-rrea, prurito, manifestaciones oculares), si bien son menos efi-
caces para el control de la congestin nasal. Asimismo, los an-
tihistamnicos son seguros y eficaces en pacientes peditricos.
De acuerdo con los expertos, la aprobacin de un antihista-
mnico por va oral requiere de la demostracin de un efecto
antagonista potente y selectivo del receptor histaminrgico
H1, sin interferencias farmacocinticas clnicamente relevan-
tes en relacin con los alimentos, otros frmacos y las prote-
nas trasportadoras intestinales. Del mismo modo, se requiere
eficacia para el tratamiento de la RA estacional o perenne en
trminos del control de la totalidad de los sntomas nasales,
incluida la obstruccin, as como de las manifestaciones ocu-
lares. Por consiguiente, en virtud de sus efectos adversos se-
Clasificacin de la rinitisBousquet et al. Allergy 2008
La rinitis alrgica se caracteriza por sntomasque los pacientes manifiestan en relacin consu propia percepcin (subjetivos).
En la rinitis alrgica debe valorarse el impactode la enfermedad sobre la vida diaria (calidadde vida).
El compromiso de la calidad de vida(actividades diarias, productividad laboral,rendimiento escolar, sueo) es independientede la duracin de la enfermedad.
La gravedadpuede medirse ademsmediante:
SntomasMedicin objetiva de la obstruccin
nasal
Valoracin de la inflamacin nasalMedicin de la reactividad nasalEvaluacin del sentido del olfato
Tabla 1.Clasificacin de la rinitis.
Tratamiento
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dativos y anticolinrgicos, no puede recomendarse el uso de
antihistamnicos de primera generacin cuando se encuen-
tran disponibles las drogas de segunda generacin.
Glucocorticoides intranasalesEstos frmacos representan una opcin de tratamiento
asociada con potente reduccin de la inflamacin nasal ymnimos efectos adversos locales. As, se considera a estos
productos como la terapia farmacolgica de mayor eficacia
para la RA, con acciones positivas sobre la congestin nasal
y el olfato. Las formulaciones disponibles comprenden el di-
propionato de beclometasona, la budesonida, la ciclesonida,
la flunisolida, la fluticasona (propionato y furoato), la mome-
tasona y el acetnido de triamcinolona.
Debido a su mecanismo de accin, se demuestra eficacia
a partir de las 7 a 8 h de la administracin, pero los efectos
mximos demoran hasta 2 semanas. No obstante, se ha des-
crito mejora clnica en algunos pacientes a partir de las 2 h.
Incluso se ha informado que el propionato de fluticasona en
aerosol nasal acuoso puede mejorar los sntomas locales de
RA estacional cuando se lo utiliza a demanda.
Los preparados disponibles se asocian con una buena tole-
rabilidad y pueden utilizarse en forma prolongada, sin riesgo
de atrofia de la mucosa nasal. En funcin de la informacin
cientfica actual, la administracin a largo plazo de glucocorti-
coides intranasales no parece asociarse con los riesgos del uso
prolongado de corticoides por va oral. Aunque se ha sealado
una leve restriccin del crecimiento en nios que utilizan be-
clometasona por va intranasal, este efecto no se ha informadoen seguimientos de hasta 1 ao en pacientes peditricos que
utilizan propionato de fluticasona o furoato de mometasona.
Se reconoce que los corticoides intranasales son incluso
rentables en comparacin con otros productos menos efica-
ces, como el cromoglicato intranasal.
Antagonistas de los leucotrienosEstos frmacos, como el montelukast, el zafirlukast y el
pranlukast, se asocian con elevados nivel de tolerabilidad
y resultan eficaces para el control de los sntomas de RA,
asma y las manifestaciones oculares. Segn manifiestan los
expertos, en sujetos con RA estacional, los antagonistas de
los receptores de leucotrienos son ms eficaces que el pla-
cebo y se asocian con una eficacia equivalente a la de los
antihistamnicos administrados por va oral.
Figura 1.Algoritmo de tratamiento de la rinitis.
El paciente puedeser alrgico
Rinorrea acuosa anterior y estornudos
Es improbableque el pacientesea alrgico
Es probableque el paciente
sea alrgico
Es probableque el paciente
sea alrgico
Es probableque el paciente
sea alrgico
Confirmar el diagnstico de rinitisalrgica mediantepruebas cutneas
o IgE especfica srica
Confirmar el diagnsticode rinosinusitis medianteexploracin
ORL - TC
S
Obstruccinnasal
Los sntomasaparecen cada aoen la misma poca
Sntomas ocularesbilaterales: prurito
lagrimeo enrojecimiento
NO
Goteoposnasal
Rinorreamucopurulenta,dolor facial, o
ambos
+
+
+
+
+
ORL: otorrinolaringolgica; TC tomografa computarizada.
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Otras alternativasLas cromonas de accin local (nasal u ocular) pueden ser
tiles en sujetos con congestin nasal y ocular, pero su
eficacia es relativamente escasa. Por otra parte, los antico-
linrgicos intranasales, como el ipratropio, se indican para
el control de la rinorrea asociada con la RA. En cambio, los
corticoides sistmicos por va oral o intramuscular no se re-comiendan entre las posibilidades de tratamiento, debido a
sus efectos sistmicos.
En relacin con los descongestivos de uso intranasal (oxi-
metazolina, xilometazolina), se vinculan con rinitis medica-
mentosa cuando se emplean por ms de 10 das. Se advierte
que los descongestivos administrados por va oral (efedrina,
fenilefrina, fenilpropanolamina, pseudoefedrina) se caracte-
rizan por efectos adversos sistmicos frecuentes como irri-
tabilidad, mareos, cefalea, temblor, insomnio, taquicardia e
hipertensin. No se recomienda su uso en sujetos con glau-
coma, hipertiroidismo y varones aosos con prostatismo.
Se advierte que la asociacin de descongestivos orales yantihistamnicos es un producto con altos niveles de comer-
cializacin en muchos pases. La meta de esta asociacin es
la mejora de la obstruccin nasal. No se recomienda el uso de
antihistamnicos sedativos en estas combinaciones, dados los
efectos adversos de ambos grupos de frmacos.
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Introduccin
La promocin es una estrategia para mejorar el control de
la poblacin sobre la salud y sus determinantes. Se considera
que la promocin de la salud constituye una funcin cardinal
de la salud pblica y del nivel de atencin primaria; en conse-
cuencia, se destaca la importancia de definir la rentabilidad
de estos programas antes de su implementacin.
Dado que los factores que pueden inducir la alergia pueden
diferir de aquellos que la incentivan, las estrategias de pre-vencin primaria (profilaxis) resultan distintas de los recursos
empleados para el tratamiento de la enfermedad.
Prevencin primaria
El papel de la profilaxis en las enfermedades alrgicas es
an motivo de debate. Los autores admiten que se requiere
ms investigacin y un seguimiento por perodos ms pro-
longados en todos los estudios de evaluacin de la exposi-
cin, la duracin de las intervenciones y las estrategias de
prevencin del asma y las alergias en la niez.
Se destaca que gran parte de los ensayos se han enfoca-
do en la alimentacin de los lactantes, con especial nfasis
en evitar las protenas de la leche bovina y, en ocasiones,
los derivados del huevo, el pescado y los frutos secos. En
un metanlisis en el cual se evaluaron las repercusiones de
Promocin y Proteccin de la Salud en el Contextode la Rinitis Alrgica
Se presenta una actualizacin acerca de la eficacia de los recursos para la prevencin primaria y secundariade las enfermedades alrgicas, con especial hincapi en la poblacin peditrica.
Fuente:Allergy 63(Sup 86):73-75, 2008
Autores:Bousquets J, Khaltaev N, Cruz A y colaboradores
Institucin:INSERM Unit 890 University Hospital, Saint Etienne,
Francia
Traduccin textual:Rinitis Alrgica y su Impacto en el Asma(ARIA) 2008
Ttulo:Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008
la lactancia sobre la evolucin de las alergias, se compro-
baron efectos protectores contra la dermatitis atpica y las
sibilancias en los ensayos de menos de 4 aos de duracin.
No obstante, estos efectos se atenuaron para perodos ms
prolongados. En funcin de estos datos y de otros estudios
ms recientes, se hace hincapi en la recomendacin de la
lactancia materna, en forma independiente de la presencia o
ausencia de antecedentes familiares de enfermedades atpi-
cas. Las controversias parecen fundamentarse en diferenciasmetodolgicas, en la complejidad inmunolgica de la leche
humana y en probables diferencias genticas entre los par-
ticipantes.
Se advierte que, en lactantes de alto riesgo que no pueden
ser alimentados mediante amamantamiento, el uso de fr-
mulas hidrolizadas se asocia con un menor riesgo de alergias
durante la niez en comparacin con las frmulas de origen
bovino. De acuerdo con las recomendaciones de comits de
especialistas, los productos suplementarios seleccionados
pueden incorporarse en nios con riesgo de enfermedades
atpicas a partir de los 6 meses, mien