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248 Secci6nVI. Ortesis y ayudas tecnicas

Indicaciones. Marcha agachada con aumento de la flexion de r(HInl.l

la dorsiflexion, en la fase de apoyo, en nirios de menos de 25 kg de IjjlllH

Contraindicaciones. Recorrido articular de flexion dorsal del tobrllo 1111 '11111

de 0° con genu extenso, mala alineacion del pie, contractura en flexioll III"

la rodilla 0alteraciones rotacionales de tibia mayores de 20°.

Comentarios. Si hay un plano-valgo 0varo, el retropie se deforunus

mas por la fuerza de reaccion y la presion en antepie.

ORTESIS SEGUN lOS PATRONES DE MARCHA HEMIPLEJICASiguiendo con los patrones posturales del. Rodda y H. K. Graham, !;!

trafdos del analisis visual en el plano sagital, que ya citamos en el capillllh1

20, encontramos los siguientes.

Tipo 1. Pie caido

Seobserva claramente en la fasede balanceo de la marcha, por 1 .\ I"

capacidaddecontrol selectivede losdorsiflexores. EItratamiento massenrW I Iesel AFO Iigero estandar,

Tipo 2. Equipos

-,- II A. Equino + rodilla neutra y cadera en extension.

- II B. Equino-i- rodilla en recurvatum y eadera en extension.

Escon diferencia, el patron masfrecuente en la practica clfniea. LanlJ

yorfa de los nifios necesitan ortesis (AFOSsolidos 0articulados). Enellilill

lib pueden beneficiarse deortesis,con lirnitacion de laflexion plantar a I ,Sin embargo, los nines mayorcitos con deformidad progresiva en valli!!

presentan progresiyamente intolerancia a lasortesis solo solucionable ( ;1111

eirugfa.

Tipo 3. Verdadero equino, rodilla saltarina

- III A. Estadisminuida la extension de rodilla durante el apoyo.

- III B. Estadisminuida la flexion de rodilla.

EItipo III A requiere una ortesis que facilite el contacto de talon y el dM

sarrollo de unmomento extensorde rodilla. LaIII B requiere una ortesis < : j t l t '

resista el excesivo momenta extensor, que estaempujando a la rodilla ~1111

hiperextension: AFO solido 0articulado, dependiendo de la integridad piy postcirugia de la sinergia flexion-plantar con extension de rodilla ..

Tipo 4. Afec1aci6n grave en varios niveles y pianos

Esmasnotable la afectacion proximal, y el patron essimilar al de la e llplejfa espastica. Porello, la utilidad de lasortesisesmas limitada, dadoquI'

la afectacion esmas proximal. Estan indicados generalmente GRAFO; An I

solido, segun la iritegridad de la pareja flexi6n-plantar con extension dem

dilla. .

Ortesis en nifios con isis cerebral 249

RTESIS SECUN LOS PATRONES DE MARCHA DIPLEJICA

Enlasdiplejias, a consecueneia de las contracturas museulares, sedes-

milan con freeuencia alteraciones torsionales de los huesos largos y de-

rnidades de pies. Sedenominan corminrnente «enfermedades de brazo

palanca» (Gage, 1991).

EIequino puede quedar enmascarado por el recurvatum de rodilla.

Lapersistencia de estepatron esescasay seve en un nurnero pequerionifios. Esmucho mas frecuente en espasticidades secundarias a lesiones

lares, esdecir, paraparesias espasticas familiares.

Ortesis. AFO articulados, dependiendo de la integridad del tandem fle-

-plantar con extension de rodilla.

2. Marcha a saltos (con 0sin rigidez de rod ilia)

EIpatron de marcha a saltos esmuy freeuente en las diplejias. Impliea

t, mayor afectacion proximal, con grave espasticidad en isquiotibiales y

t ores de cadera, ademasde gastrocnemio.

Ortesis. General mente, AFO s61idos0articulados dependiendo de la

I gridad del par flexion-plantar con extension de rodilla.

po 3. Falso equino 0equino aparente

Esun patron al que se puede evolucionar cuando el nino se hace un

lomas mayor. EIproblema de no reconocerlo esinfiltrar toxina 0realizar

Irugfaen gastrocnemio, que provocara el pasoa siguiente patron demareha

flexion 0agachada.

Ortesis. GRAFO.AFO solidos dependiendo de la integridad del par fle-

II in-plantar con extension de rodilla.

4..Marcha en flexi6n 0agachada

Estamareha no tiene solucion ortesica excepto en las fases infciales yla cirugfa donde sesuele utilizar, durante mueho tiempo GRAFO hasta

u la integridad de flexi6n-plantar eon extension de rodllla estaclaramente

ostablecida 0si no, de forma permanente.

EIpatron de marcha esasirnetrlco, con cornbinacion de alguno de los

tros dos grupos, de manera que cada extremidad seelasifiea en un grupo.. trata como tal.

RTESIS DE RODILLA, TOBILLO Y PIE (KAFO)

Concepto. Estanen contacto con la planta del pie, tobillo y parte pos-'.'rior de la pierna, Ilegando hasta el tercio superior del muslo.

Indicaciones. Sonpoco usadasen PC,aunque seprescriben enocasiones

M il omo dispositivos deayuda ambulatoria sino como ortesis inmovilizadora

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250 Seccion VI. Ortesis y ayudas tecnicas

suplementaria nocturna para conservar losarcos articulares 0bien dur.uula ejecucion de tareas especfficas.

ORTESIS DE CADERA, RODILLA, TOBILLO Y PIE (HKAFO)

No seusaparamarchaen Pc. 51sepuede utilizar como curia abdur IIIII

nocturnal incluyendo banda pelvica y articulacion de cadera unida •.1I (,II

selete de muslo. Enestos casos, el objetivo es incrementar 0mantemu I.

amplitud articular abductora de la cadera, protegiendo del riesgode Iux.« !1I i1o subluxacion en nifios no deambulantes (Fig. 23.5).

ORTESIS TORACO-LUMBO-SACRA (TLSO) 0 CORSES

La terapia ortesica no es una manera apropiada de influir CII I,,,

deformidades espinales del paralftico cerebral producto de la alter,u I II

del tone muscular, pero su uso esrazonable en las indicaciones abajo Ii

puestas.

Concepto. Sehan utilizado ortesis confeccionadas previo moldo.uln

sobree! tronco del nlfio en forma de concha de propileno rlgido pero ' 1 ' 1 , 1han side sustituidas, por sudiffcil tolerancia, por otras de materiales , 1 1 H I l

masflexibles y de mejor aceptacion.

Indicaciones:

Paramejorar el posicionamiento y equilibrio en sedestacionfacilitarulu

la funcionalidad de extremidades superiores y manteniendo conhu

lada en 10 posible la pelvis.

Paralentificar la evolucion de escoliosis 0de las curvas anormaln

en el plano sagital (cifosis0lordosis); antes deafrontar la cirugfa , i'l

mitiendo todo el desarrollo esqueletico posible.

Como proteccion y rnetodo de contencion postoperatorio.

Comentarios. 5e debe evitar que este demasiado cefiida para qu ' III,

restrinja la funcion respiratoria, debe ser facil de poner y quitar y se r tll.l

Figura 23.5. Ortesis de eadera, radiI/a, tobiffo y pie(HKAFO) .

Ortesis en nifios con paralisis cerebral 251

rante lashoras de suefio. Enocasiones puede ser sustituida por un asiento

ildeado.

DE EXTREMIDADES SUPERIORES

Concepto. 5esuelen usardispositivos fabricados en terrnoplastico mol-

ble a bajas temperaturas sobre el propio paciente y elaborados por el te-

uta (splint). Estaseireunstancias permiten su faeil rnodificacion en si-

iones de variacion del alineamiento, funeionalidad 0erecimiento delIt o. Setrata en todo caso de dispositivos provisionales y baratos.Tarnbien pueden utilizarse ortesismasduraderas elaboradas en plasticos

Ideados a altas temperaturas, sobre todo, con una finalidad posicional.

lndicaciones. Engeneral, aparte del alineamiento adecuado que intenta

hibir los musculos espasticos, pueden tener el objetivo de faeilitar la fun-

n.5i el objetivo basico es la prevencion de deformida.d por la,hipertonfa

lIevan en principio durante los perfodos de reposo. 51,ademas, sedesea

ar a la funcion, sepondran mientras el nino esta realizando activida-

Lasmas utilizadas son:

Ortesis de reposo de rnurieca y mana en la que semantiene una ex-

tension de mufieca de lOa 30° (segun autores) con flexion de lasrnetacarpo-falangicas de 60 a 70°, interfalangicas en posicion neutra

y pulgar en posicion de abduccion-oposicion (Fig. 23.6A).

Ferula corta oponente del pulgar con esteen oposicion y abduccionpero con la articulacion interfaLingica libre (Fig. 23.6B); 0bien la

correa0lazadaseparadoradel pulgar (Fig.23.6C) (depoca efectividad

para esteproposito).

Comentarios. Aunque, para algunos autores, el uso de estasortesis in-

usopocas horas al dia puede ser beneficioso, su uti Iidad, en general, es

Imitadaporque losnirios lastoleran mal y suusoprolongado puede dificultar

aetividad y sensibilidad de la extremidad afectada, siendo ademas cues-

II nable que aumenten la funcionalidad motora

Encasode discapacidad 0deficit funcional para el posicionamiento in-

ovilidad funcional son utiles los bipedestadores de prono 0supino para

nlfios incapaces de ponerse en pie deforma independiente y en los que esta

Indicado la bipedestaci6n en alineamiento apropiado con soporte externo.

Como dispositivo de ayuda a la marcha figuran distintos tipos de an-

adores anteriores 0posteriores que deben ser prescritos de manera indi-

vidualizada, que permitan la mayor estabilidad y seguridad con menor

t onsurno energetico para cada nino. Suuso escontrovertido ~Ii los ~inos

n PCpor los posibles riesgosde cafda, asfcomo por los posibles efectos

,Idversos (segun algunos autores) sobre el desarrollo muscular cognitive y

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252 Secci6nVI. Ortesis y ayudas tecnicas

Figura 23.6 . A . O rte sis d e re po so d e m u fi ec a y m an a. B . F eru la c orta c on p ulg ar e n a» J~,lrfy a bd uc ci 6n c on l a a rt ic ul ac i6 n i nt er fa /a ng ic a f ib re . C. Feru la cone c an p u/ ga r e n O pO S IC '/ ((I

correa 0 la za da s ep ar ad or a d el mismo.

la coordinacion, que pueden conducir a un retraso de la marcha "ul,

noma.

Otros dispositivos de ayuda para la marcha usadosen ocasiones en nil1ll

con PC son los bastones de tipo canadiense (de apoyo cubital 0de I (,II"trand). Son mas utiles en nifios con mejor funcion de las extremidadt-. ~II

periores, mayor afectacion de las inferiores y dificultades del equilibri«,

AI usar bastones, debe evitarse en 10posiblela tendencia a la inclin.u Inll

hacia delante al apoyar el peso sobre las manos y tener en cuenta que II

vorecen fa rotacion interna de los hombros, pronaci6n de antebrazo y ...1 I

esfuerzo es excesivo la tendencia a aduccion y rotacion interna de 1.1:-.'

tremidades inferiores.

Enmuchos nifios, el uso de los bastones estemporal y , si el equililum

mejora, prefieren no usar estos dispositivos de asistencia dejando las (. III'

midades superiores libres para ayudarse en el mantenimi.ento de ese c ( 1 I 1 1

librio.

Con frecuencia, los nifios que Ilegan a poder deambular sin bastoru-s

tienden a volver a usarlos para mejorar su estabilidad, al aumentar de p ' < " Iy estatura con el crecimiento.

Losbastones deben ser utilizados en un entorno seguro y valorar, al ~"

tituir a los andadores, el riesgo de cafdas (algunos autores aconsejan elll!>"

de casco).

Un paso intermedio entre el andador y los bastones de apoyo cuhltul

son las borriquetas obastones de triple 0 cuadr'uple apoyo (quad CelliI"'

que"p.rqRorcionan un mayor soporte..aiendo utiles para reforzar el equillhun

erin ifios en'desarrollo porquedarruna-rnayor estabilidad al estar dot.nh:

He tres-o9Jatro puntos de apoY8;' R~quieren una buena funci6n de lasI'

tr.emidaQ.e_~.superiores,on mas-p'esarlnsy menus versatiles que los bastono

canadienses ys610 pueden usarseeri un suelo regular.

Ortesis en nifios con isis cerebral 253

n nifios no deambulantes 0de capacidad muy limitada de deambula-

II, las 5illas de ruedas proporcionan un medio que permite realizar el

de exploraci6n del medio y las actividades sociales y educacionales

tpias de un nifio. Lassillas deben ser dotadas, si es preciso, de sistemas

.idaptacion, que permitan, a partir de un soporte 0base segura yestable

un buen posicionamiento truncal y capital, el mayor uso de las extremi-

des superiores e interacci6n con el medio (ver anexo IV).

Paranifios sin capacidad suficiente para impulsar las ruedas0para con-

.ir el tronco, .lassillas de ruedas electricas son un recurso a valorar,

E n relaci6n con las actividades de la vida diaria son utiles con respecto

V stido algunas adaptaciones, como cierres develcro, pinzas con alargador

ponerse ciertas prendas, ayudas para el cierre de cremalleras 0calza-

con mango alargado. Enel bafio son utiles peines, cepillos 0esponjas

1mango alargado 0 angulado y cepillos dedientes electricos, Con respecto

1 .1 limentaci6n, cubiertos de mango engrosado 0alargado 0cubiertos gi-

'05 (cuando hay deficit de la pronosupinaci6n, 0pinzas alargadas para

Finalmente, podemos adaptar el medio, rnodificandolo ya sea por rea-

iento 0colocaci6n adecuada del mobiliario, variaciones arquitect6-

t'S, suelos antideslizantes, barrasde apoyo enduchas 0 inodoros 0 asientos

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256 Secci6n V I. .Ortesis y ayudas tecnicas

INTRODUCCION

EImielomeningocele es la falta de fusion de los arcos vertebrak-«, 11'111

saco menfngeo visible y tejido nervioso en su interior. En la rnayorfalip III"casos vivos, el defecto es lumbar.

Los nifios con mielomeningocele (MM) presentan una patologfa 1 ! 1 1 1 1 1 1

sistemicaque requiere el seguimiento devariosprofesionaJes,habitualrn.urts

coordinados por el medico rehabilitador. Laplanificacion de los objr-t] 1 1 f ,

a 10 largo de las diferentes etapas de crecimiento, va dirigida a COn',('HIlII

que el nino interaccione con el medio deuna forma normalizada p.u.t ' 1 - 1edad y la prescripcion de ortesis constituye uno de los pilares p rm c ip .1 !! ~para alcanzar ese fin.

Laortesisdebe respetarlosprincipios basicosdeadaptabilidad, flexibrlkf.ul

y crecimiento. Dependiendo del tipo deortesis, su funcion principal <,.".1

mantener Ia funcion (supliendou optimizando lasfuncionesmusculareself '! 1111 '1

o ausentes),evitar lasdeformidades (ortesisposturales, no desarrollad.r- I II

estecapitulo) y rnejorar Ja sedestacion, labipedestacion 0la rnarcha.

Laprescripci6n en estapatologfa sehacea medida, casi par defini. 1 1 1 1 1

teniendo especial precaucion en la adaptacion de zonashipoestesicas,e l l ' I,ll

breapoyoy mal vascularizadas,para evitar ulcerasde presion. Seutilizan 1 1M ·

teriales livianos y resistentesque garanticen la higiene personal, prirnanclo i,l

usode lafibra de carbonoy el polipropileno dedistintasresistencias.Espre'(n",

evitar loscierrescomplicados, por10que sedebe optar por el velcro sicrlljllP

que seaposible. Paraaumentar el grado deaceptacion del nino espre' 1 1 1 1

prestaratencion al aspectoestetico de lasortesis, haciendole participecnsu

manejo, esdecir, permitiendo la eleccion del color 0dandole una simililwl

atractiva, como esel parecido con la espinillera de losfutbolistas.

SiempreesnecesariocontarConla colaboracion de lospadres,quedC'hllt'

propiciar suusodiario y sermuycuidadosos enminimizar las barreras<lrqlll

tectonicas que supongan una dificultad para la utilizacion de lasrnisrnas.

CLASIFICACION OE LAS ORTESIS POR NIVELES DE LESION

EInivel neurologico del MM, segun laclasificacion deSharrard(diferCIlI

a la clasiflcacion vertebral del defecto) esel principal factor de elecci6n d

la ortesis, pero no el unico. Seencuentran implicados la integridad de II'"

funciones cognitivas, lascomplicaciones urologicas, la existencia deesc,fd",

las deformidades, las posibilidades socioeonomicas y la colaboraci6n d f ' 1nino y de lafamilia.

Parella, la clasificaci6n descrita atiendea razonespuramente didaclic,l!1

(Tabla24.1), describiendo lasfunciones preservadas,lasdefarmidades m/I!I

frecuentes, la indicaci6n ortesica y la funcionalidad conseguida, considr-

rando un paciente tipo, a partir de 18 rneses.

Nivel 010-012

Conservan Iamusculatura cervical, de los miembros superiores y parts

superior del tronco. Estanpredispuestosa la cifoescoliosis, subluxaci6n COil

257

genita de cadera 0luxacion, a menudo bilateral, a las contracturas en ab-

ducci6n y rotacion externa de las caderasYal pie zambo. Necesitan ortesisarnplias tipo THO ttrunk-htp-ortbosist u ortesis toraco-Iumbo-sacra.

EIabjetivo del tratamiento esconseguir un tronco estable,con rniembros

superiores libres y funcionales, extremidades inferiares alineadas y unos

piesplantfgrados. A edades tempranas pueden hacer marcha terapeutic~ y

deambular cortas distancias en el domicilio, con el transcurso de los anos

I silla de ruedas sera la unica opcion de desplazamiento.

En los niveles L1-L2 existe una capacidad flexora voluntaria en las ca-

deras, pero el rnusculo cuadriceps tiene una funcion escasa0ausente. EI

desequilibrio que se produce en la cadera por accion de los flexores sin

oposicion provoca un elevado riesgode luxacion cadera. Tarnbien pueden

desarrollar escoliosis, flexosde caderas y calcaneo valgo. Laplaruficacion

deobjetivos seorienta a conseguir unos miembros inferiores alineados y

unospies plantigrados.

Enla infancia y preadolescencia realizaran bipedestaci6n y marcha fun-

ional con ortesis altas tipo reciprocador 0THO Yapoya en miembros su-

periores. Raravez deambulan en la edad adulta. Sepuede realizar marcha

n cuatro tiempos con el uso de bastones0andadm y tarnbien esposible

la marcha pendular.La ventaja del reciprocador frente al THO esque disminuye el gasto

nergetico durante lamarcha, graciasa un sistemade cables arqueadospos-

teriores, que transmiten fuerza flexora ala cadera, de la extremidad en des-

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258 Secci6n VI. Ortesis y ayudas tecnicas

carga, mientras el paciente estabiliza la cadera de apoyo en extensiou, I II!

modeJode nuevo desarrollo en suversion pediatrica esel reciprocack II lou

centrico que utiliza un pivote central (Walkabout") como mecanisme dr ' II'ciprocacion, no ensanchando la anchura de caderas,situacion de iI1t (lllh Itli!

adaptacion en casu de uso de silla de ruedas.

Nivel l3

Presentan una flexion y aduccion de cadera normal y un cuach« "II.con balance muscular mayor 0 igual a 3. EI gluteo medio no tiene (Lill i 11111

Yprovoca una deforrnacion de las caderas en aduccion y flexion, Acll'l I1 0 ' · 'pueden presentar Iuxacion de cadera, escol iosis y calcaneo valgo.

En laedad adulta, el 80% mantiene la marcha en el domieilio y rh u.uil»

cortos desplazamientos en la comunidad. Paralargasdistancias puedc-n JlI

cisar silla de ruedas. Util izan reciprocadores 0KAFO (knee-ankle tt u s!

othosis) (ortesisrodilla-tobillo-pie) (Fig.24.1) y,en algunoscasos,AFO (,IIt/I/~J

toot-othosisi, habitualmente, con apoyo prerrotuliano.

Nivell4

EIcu.:idriceps, e'l semitendinoso y el semimembranoso son norruulun

cionantes; y, ademas, tienen extension dorsal del tobillo debil. Seprrx h « I'll

deformidades del calcaneo y valgo de rodillas. Lamayorfa de los afec I.HIII

pueden andar en espacios exteriores. Unicamente necesitan una sill.i dt .ruedas para cubrir grandes distancias 0 practicar algunos deportes. Sc : 11(4~

plazan con AFO (ankle-foot-orthosis) (Fig. 24.2) con 0sin apoyo pr(,r111111

liano.

Nivell5

Adernas de la musculatura sefialada en el nivel anterior tienen j'(I('llr

extension dorsal e inversion detobillo; la flexion de rodilla esnormal gl',1{ 1 1 ' 1 '

a la incorporacion del biceps femoral y laflexion plantar tarnbien es d( I'P

table. Tarnbien presentan cierta extension y abduccion de la cadera grdl 1 . 1 .

ala aceion del gluteo. Esfrecuente la hiperlordosis, y la luxacion decldl'ii-!!j_

puede ser una complicacion tardla. Hay importantes deformidades J IlivlJl

de tobillo-pie (talo-valgo).

Lamayorfadeambula enespaciosexteriorescon AFO tenkte-toot-onl» !',Mu ortesissupramaleolares SMO (supramaleolar orthosis) y bastones.

Nivel Sl-52

Estosniveles conservan el cuadriceps, el gluteo medio (muy irnport.nue

paramantener la estabilidad de la cadera) y los dorsiflexores de tobillo; , 1 I 1 f J

mas,existeposibilidad de extension de caderas.Lapractica totalidad canurui

en la edad adulta. Lasdeformidades afectan al tobillo-pie. EI nivel SI qU

suele asociar a calcaneo varo; los dedos en garra son usuales en .105 niv('llI_

52. Puedencaminar con SMO, con plantillas F (foot orthosis) 0con refU!·I.tll

en el contrafuerte del calzado.

Ortesis funcionales en nifios con mielomeni Ie 259

. Figura 24.2. AFo.

ACTORESDEMAL PRONOSTICO FUNCIONAlEnlosnifios con MM empeoran lasexpectativasde marcha los siguientes

1 ,1 tores:

Malformaciones asociadas de sistema nervioso central (Chiari 0hi-

drocefalias decurso torpido. par malfuncionamiento de la derivacion

ventrfeulo-peritcineal, con alteraeiones de neurodesarrollo cognitivo,

visoperceptivo, en el equilibrio y fuerza y capacidad demanipulacion

fina en miembros superiores).

Siringomielia evolutiva y solapada 0sfndrome de rnedu!a anclada;

pueden producir espasticidad, empeoramiento de curvasescolioticas

y del nivel de lesion.

Desviaciones de columna, y asimetrfas pelvicas, que pueden condi-

cionar inestabilidad en el troneo, alterando el equilibrio en sedesta-

cion y bipedestacion.

Factoresortopedicos de miembros inferiores: flexo de cadera > 25°,

flexo de rodilla > 10°Yausencia de pies plantfgrados (Hoffer).

Obesidad.

Mala vascularizacion periferica.

Complicaciones de la vejiga e intestino neurogeno.

Escaras.

Osteoporosis grave.

FamiIias poco colaboradoras.

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260 Secci6nVI. Ortesis y ayudas tecnicas

F igura 24.3. Parapod i um .

CRONOGRAMA DELTRATAMIENTO ORTESICO

Laverticalizacion esun objetivo en cualquier nivel de lesion,illlll,

pendientemente del objetivo final en la edad adulta y de la perdid.l

de [amisma en la pubertad. Labipedestacion seplanifica desd.- ( " ' I

nacimiento y seejecuta alrededor de los 18 rneses,si no seha c nu

seguido antes.

EIobjetivo de la consecucion de lamarcha seplantea antesde le)~ 'I

afios, yaque pasadoestetiempo la necesidaddeandar noestan < : l p 1 ' 1 ,

miante puessesustituyepor otro modo dedesplazamiento (gateo,sill.r)

Tarnbienexiste la dificultad del aumento deestatura,con el desplav.:

miento del centro degravedadque favorece el riesgodecafdas.

Laconsecucion de loshitosmotores estaretrasadarespectoasued.u]

cronologica y esuna practica habitual usar inicialmente aparar.i]«

con mayor sujeci6n que el previsto enedadesposteriores, de acuerttu

a los niveles neurologicos descritos.La bipedestaci6n 0 standing y parapodium (Fig. 24.3) son de lI~()

cornun en la verticalizacion inicial. Seprescriben demanera pern .1

nente en Iesionescan niveles toracicos. EIparapodium de clic-cl,« I

permite el avance y la sedestacion, yaque estaarticulado a nivel < l c '

rodillas y caderas.

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266 Secci6nVII. Rehabilitaci6n cardio-respiratoria

INTRODUCCION

Aunque sehan utilizado diversas definiciones de la rehabilitacion lIll

piratoria (RR), todas tienen como objetivo cornun que el paciente COlli,lflll

la maxima capacidad funcional a traves de programas multidisciplin.uu I~

Enlos ultirnos afios, la existencia de nuevas herramientas de esnullu

como los cuestionarios de calidad devida 0 lasescalasde disnea, kill pt-'I

mitido demostrar la efectividad de los programas de rehabilitacion r('~]!1

ratoria (RR)sobre el control de los sintomas, manejo de la enfermedacl. I .i

pacidad deejercicio y calidad de vida.

Actualmente, estademostrado que lospacientes con enferrnedadc- Ip~

piratorias cronicas mejoran con prograrnas de RRindividualizados y, ]lId

ticarnente, todos los pacientes con enfermedad respiratoria cr6nica ((III';

tructiva0restrictiva)sintomaticosdeberfan serincluidos en dichos progr.uu.n

Tarnbien deberfan tratarse laspatologfas agudas con hipersecrecion Ilil II!

quial.

Laedad0el grado deafectaci6n de la funcion puimonar no son un I II

terio de selecci6n para el inicio de la terapia. pero sf para la eleocion 1 1 1 ' 1

tipo de programa a plantear.

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION

RESPIRATORIA

los programas, pueden constar en algunos casos hasta de cuatro ap.u

tados:

- Fisioterapia respiratoria (FR)_Secompone de tecnicas de higil'lH'

bronquial y reeducacion del patron respiratorio.

Entrenamiento al ejercicio: serealiza con aparataje masespecffiro,

como ergornetros, pulsioxfmetros, aparatos demedici6n de anali-i»

degases0con tecnicas tan sencillas como caminar, pedalear 0subi:

escaleras,

Tecnicas de ahorro energetico.

Educacion del paciente y de la familia.

INDICACIONES

Patologfasagudas: neumonfas, derrarnespleurales, fallo respiratorio

agudo con retenci6n de secreciones, atelectasia lobar aguda 0sub-

aguda.

Patologfascr6nicas: bronquiectasias, fibrosis qufstica, asmacuando

predomine la mucosidad, enfermedades neuromusculares.

Cirugfas: pre y postrasplante pulmonar y cardiaco. perfodos periu-

peratorios de cirugfa toracica y abdominal.

Deformidades de la columna vertebral y esternales:cifosis, escoliosis,

pectus excavatum, pectus carinatum.

Rehabilitaci6n respiratoria 267

ONTRAI NDICACIONES

lnfecci6n grave.

Hipovolemia.

Descornpensacion cardlaca.

Edema pulmonar 0cerebral.

Arritmias.

Neumotorax sin drenaje toracico.

Epiglotitis.

Hipertension grave.

Reflujo gastroesofagico.

Tuberculosis pulmonar activa.

Postoperatorio inmediato de cirugfa craneal.

Atresia de es6fago.

VALORACION

Deben realizarse: anamnesis, exploraci6n y pruebas complementatias.

Sehacehincapie enelestado general, tipo de respiracion, expectoraci6n,

gradede disnea, valoracion del estado nutricio~al, p~tologfa osteoarticular

acornpariante. calidad de vida y resultadosdel eJerCiclopara poder desarro-liar la indicacion del tipo de rehabilitaci6n y cuantificar la respuesta al tra-

tarniento,

En los lactantes y nirios menores,la disnea setraduce en un aumentode la frecuencia respiratoria, por 10 que se tendran en cuenta signos de

alarma que reflejen dificultad respiratoria, como retracci6n de paredtoraci~a,

usode musculatura accesoria, aleteonasal,dificultad paratolerar el decubito

supine (ortopnea) y respiraci6n paradojica.

TRATAMIENTO

Laedad condiciona la aplicacion y tipo de tratamiento. Serealiza fisio-

terapia pasiva cuando el nino no escapaz de colaborar, como neonatos y

lactantes.

Ludoterapia. 5e realiza en laetapa preescolar.

Enla preadolescencia debe fomentarse el autotratamiento.

En laadolescencia hay que supervisar el cumplimiento de la terapia,ya que es la edad de mayor rechazo a la fisioterapia respiratoria.

NORMAS GENERALES DETRATAMIENTO

Respetar los horarios de suefio y de alimentaci6n.Realizar el tratamiento antes de la ingesta de alimento 0al menos

dos horas despues de la com ida.

Si es necesaria aerosolterapia complementaria, debe aplicarse de

manera coordinada previa a la fisioterapia.

EItiempo por sesi6nesde20-30 minutos, 5-10 minutes en lactantes

y en pacientes muy afectados.

 

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268 Secci6n VII. Rehabilitaci6n cardio-respiratoria

5i existe distension abdominal, aumento de presion intracraneal. rl'

flujo gastroesofagico 0 prematuridad, hay que evitar drenajes en IIII

sicion deTrendelemburg.

EItratamiento de FRse recomienda serealice con control de p.lIoi

metros respiratorios (5at% 02) y hernodinarnicos (Fe).

Neonatos y lactantes de riesgo

Lassesionesde tratamiento deben ser cortas y repetirse a 10 largo dr' 1 ,1

jornada.Existennumerosos estudios sobresueficacia. Enla profi laxis de las111111

plicaciones respiratorias tras la intubacion, [os resultados no son COllI III

yentes. En neonates, la FRactiva tras la extubacion no parece redu. II r'l

riesgo de atelectasia lobar cuando secompara con los cambios postur . ik-s

la aspiracion de secreciones 0 la ausencia de tratamiento rehabilitador. '-,11

empleo en lactantes con bronquiolitis no estajustificado, aunque en los '1111'

precisan ventilacion mecanica parecemejorar el volumen corriente y I" 11\1

genacion a muy corto plazo.

5edebe prestar especial atencion a los «signosde alarma», como .1)',1.1

vacion de la asinergia, desaturacion brusca e importante, taquicardia, 1 1 1 . 1

dicardia y broncoespasmo. 5i aparecen durante la sesion, hay que revaI 1 1 .1 1

la indicacion del tratamiento pautado.

Pacientes con asma bronquial

Lafinalidad del tratamiento es ayudar a realizar una vida normal. ·,1"

restricciones. Lasactuaciones a seguir vienen definidas por la educa: illll,

lamedicacion y el ejercicio ftsico, con normas especfficas para los j6V('IIf'!.

con asma inducida por el ejercicio. 5e recomienda no realizar ejercil III

cuando seregistran picos bajos de flujo espiratorio.

EI tratamiento consta de ejercicios respiratorios para alargar el ti('11I11I1

espiratorio, ejercicios de ventilacion control ada, a diferentes niveles dl' II

capacidad vital, descendiendo progresivamente el volumen de reserv.i I'~

piratorio, reeducacion muscular con estiramiento de la musculatura dl' 1 .1cintura escapular y cervical, potenciacion de los rnusculos estabilizadou«

de la escapuia, tecnicas de relajacion, reeducacion de la postura, y [(,(,,111

cacion al esfuerzo, que seindica en funcion de los signos de alarma.

Enfermos con fibrosis qufstica y bronquiectasias

Los objetivos generales son limpiar las vias aereas. reducir el riC5,I',1l·infecciones, mejorar la rnecanicaventilatoria y laeficiencia muscular, pr('VI'lllr

las deformidades costovertebrales y aumentar la tolerancia al ejerckio: 1 ,1

adicion de ejercicio, seasocia a un incremento del FEV1en relacion ((III h i

utilizacion de fisioterapia convencional solamente.

Entre los 2 y 5 arios esrecomendable utilizar la ludoterapia con jllt'l,ljll

que favorezcan el drenaje de las secreciones,como la tos, e'l soplido. )1 II- '

comendar deportes como la natacion 0saito en cama elastica. Reali7,11p(

Rehabilitaci6n respiratoria 269

nicas de espiracion forzada (TEF),haciendole soplar algodones con tubos

decarton, velas0empariar un espejo, juego con balones, saltosy risasque

stimulan la tos.

Los nifios de 5 a 12 afios deben aprender lastecnicas espedficas respi-

ratorias activas y voluntarias, utilizando el flujo espiratorio, como TEF,au-

mente de flujo espiratorio CAFE)y drenaje autogeno (AD).

En la adolescencia esmuy importante realizar una correcci6n postural,

yaque las alteraciones del torax condicionan hiperinsuflacion cronica con

aumento del diarnetro antero-posterior, elevaci6n de loshombres, protrusion

toracica y abdomen excavado. Laincidencia decifosis dorsales de un 15%,

proximadamente.

EI programa de RRes una parte fundamental del tratamiento de estes

pacientes, y suele ser necesario completar los4 apartadosdel programa des-

ritos previamente.

Pacientes con enfermedades neuromusculares

Globalmente, presentan un importante aumento de la morbi-mortalidad

porcausa respiratoria. Fisiopatologicarnente, desarrollan un patron restrictivo

por debilidad muscular progresiva y por deformidades de la caja toracica.

Ladebilidad de la musculatura respiratoria engloba a lamusculatura inspi-

ratoria y espiratoria y puede sobreafiadirse incoordinacion deorigen bulbar.

Ladebilidad de lamusculatura inspiratoria y la hipoinsuflacion mantenidaoriginan microatelectasias cronicas, perdida de la distensibilidad pufmonar

y,con el tiempo, rigidez pulmonar y toracica. Ladebifidad de los rnusculos

spiratorios impide obtener flujos espiratorios rnaximos efectivos, y la afec-

tacion bulbar impide ef cierre firme de laglotis durante la tos.

Losobjetivos de la RRvan a ser conseguir 0mantener un adecuado pa-

tron respiratorio, entrenando la musculatura respiratoria y ensefiando tanto

al nino como a los famifiares a evitar la aparici6n 0progresion de las de-formidades toracicas y manejo de uso de la ventilacion mecanica en fases

avanzadasde la enfermedad.

Lastecnicas de FRque seutifizan son Iatos asistidamanual 0rnecanica,

recnicas de respiracion control ada, tecnlcas de fortalecimiento de la mus-

ulatura respiratoria, como entrenamiento contra resistencia de la muscu-

latura inspiratoria, uso de inspirornetros incentivados 0respiraciones pro-

fundase hiperinsuflacion, y tecnicas de ahorro deenergia. Las tecnicas de

zrrtrenamiento de Iamusculatura respiratoriaestanlimitadas e incluso pueden

er peligrosas en fasesavanzadas de la enfermedad.

Pacientes sometidos a cirugia toracica y trasplantadosardiopulmonares

LaRResuna norma deactuacion antes y despues del trasplante depul-

mon.Previamente a lacirugfa, sedebedeensefiar al paciente diversastecnicas

deFRparaoptimizar laventilacion despuesde la rnisrna. Insistir enel apren-

dizaje de la ventilacion abdominodiafragmatica autocontrolada, tecnicas

 

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270 Secci6nVII. Rehabilitaci6n cardio-respiratoria

de aceleracicn del flujo espiratorio y tos con proteccion toracica rn.inu.rl

as! como ejercicios de correccion postural, para intentar evitar la eii"()'ol"

la escoliosis.

Posteriormente a laeirugfa sedebe valorar enUCI el patron respira«IIIII

la freeueneia respiratoria, el uso de musculos aeeesorios, el recorrido 1111.1

eieo, lasasimetrfas y la presencia de ruidos adventicios. Esirnportanu II

el paeiente trasplantado valorar la posible afectacion del nervio frenic«. \',1

que puede eondieionar la desconexion del respirador y [a neeesidad dl' I,,,queotomfa.

EIinicio del tratamiento es inmediato con tecnicas de respiracion d',1fragmatica, expansiones costales y, si 10 precisara, tecnicas de drenaj« III

secreciones, Lacorreccion de lostrastornos ventilatorios siernpre ser(',lIl/d

can proteccion manual en las esternotomfas y en lastoraeotomfas.Esreeomendable realizar, desde el inieio, rnovilizaciones pasivas c i t , I.I~

extremidades una vez al dia. cambios posturales, vigilancia y correccion (Ipposturas anomalas y uso preventivo de ortesis, si espreciso.

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272 Secci6n VII. Rehabilitaci6n cardio-respiratoria

INTRODUCCION

Enlas dos ultimas decadas, los avances'medicos y quinirgicos h.m 1 1 1

crementado la supervivencia de lospacientes con cardiopatfas pedi.iuu .11;

A pesarde losbuenos resultadosde lostratamientos pueden quedar so r III'I(I~

que afecten a sucalidad devida, tanto en lacapacidad de realizar I"" ,II II

vidades de lavida diaria (AVO) como en la participaci6n enactividadr-, pili

pias de suedad. Estasituaci6n esconsecuencia de ladisminuci6n do 1 .1 , .1

pacidad ffsica (Fig. 26.1), alteraciones hernodirramicas, afectacion d 1 1

neurodesarollo y alteraciones emocionales y conductuales.Los programas de Rehabilitaci6n cardfaca (RHC) han dernostrad« .uu

pliamente sueficacia enadultos, consiguiendo una disminuci6n de 1 < 1 IIIII!

bimortalidad global, y de momenta estan infrautilizados. En la pobl.« Irln

pediatrica, la experiencia esaun escasa.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION CARDIACA

Mejorar la tolerancia al ejercicio:

• Incrementar el consumo maximo deoxfgeno.

• Mejorar laadaptaci6n del ritmo cardfaco al esfuerzo.

• Oesarrollar una interacci6n bidireccional entre el sistema (,lIdl I

pulmonar y la musculatura esqueletica (revertiendo los efeclq', II

siol6gicos del desacondicionamiento por el estilo de vidal.

Disrninuir los factores de riesgo (estilo de vida cardiosaludabk-).

Mejorar del estadopsicosocial del paciente y la familia (reducif'lldil

el estresemocional de padres y nifios que conlleva este tipo dc'I'll

fermedades gravescr6nicas).

COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE REHABILITACION

CARDIACA

EIprograma de RHC debe tener un espfritu integrador de ramasfllill"

sionalesdiferentes. Cadaprograma tendra que ser individualizado segllli I

caracterfsticas de cada nino. Esimportante que tengan un contenido Il'ldI II

Yactividades variadasparaaumentar laadhesi6n al programay lamotiv.u 1 ( 1 1

del paciente.

Constan de:Rehabilitaci6n para el reentrenamiento fisico y tratamiento de p.t1l1

logfas debidas directa 0 indirectamente a la enfermedad 0 a 1.1" I I

rugfas.

Fisioterapia respiratoria dado que esunapobIaci6n de alto ri('~I',(11

feccioso respiratorio, que puede lIevar a una descompensacion iI,l

suenfermedad de base(veasecapitulo 27).

Terapia ocupacional: los nifios cardi6patas son susceptibles d('1111'

sentar una afectaci6n del neurodesarollo que produce altern: ir nn

de comportamiento y del rendimiento escolar, y de tipo psicol- 1 )\" II

asf como ffsico.

Sesioneseducativas y de apoyo psicol6gico para padresy pac ir : il"

Rehabilitaci6n cardiaca 273

A lt e ra c i6 n d e l os f ac to re s

de r ie sgo ca rd io vascul a r y de

in fl amaci6n vascul a r

1Qura 26 .1 . M ec an is mo s fis io pa to l6 gic os d e lo s e fe cto s d e la cardiopat ia,

- Cardiopatfas congenitas 0adquiridas.

- Miocardiopatfas.

Cirugfa cardiaca.

Trasplante cardfaco.

Ennifios no estan descritas graves complicaciones en los programas

h'RHC

NTRAINDICACIONES

Enfermedadesdescompensadas: insuficiencia cardlaca, HTA, enfer-

medad metab6lica.

Enfermedades en fase aguda: TEP,miocarditis, pericarditis, infeccio-

nes.

Enfermedad coronaria grave.

Arritmias no controladas.

Saturaci6n deO2 < 90% durante el ejercicio.

Faltadecolaboraci6n debida a laedad. Lamayorfa de lasseriesdes-

criben programas en > 5 arios.

- Filiaci6n.

Antecedentes familiares y personales (cirugfas, patologfas concomi-

tantes).

Tratamiento medico habitual.

 

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274 Seccion VII. Rehabilitacion cardio-respiratoria

Exploraci6n fisica

Situaci6n cardiorrespiratoria.

Exploraci6n neurol6gica.

Exploraci6n del aparato locomotor.

Exploraciones complementarias

Obligatorias: ECGy ecocardiograma. Una prueba de esfuer,«1 1 1 1 1 1

ximo 0submaxirno.Opcionales: Holter y estudio hernodinarnica y/o electrofisiol. '!~III

5610en pacientes de alto riesgo.

Valoraclon de la caJidad de vida

- Pediatric Quality of Life Inventory.

Clasificaci6n funcional

Ross (Iactantes y nifios poco colaboradores)

I. Aslntomatico.

II. Taquipnea leve0 diaforesis con [aalimentaci6n en lactantcs. I lib

nea de esfuerzo en nirios mayores

III. Taquipnea marcada0 diaforesis con [aalimentacionen [aCl.lI1Ir'!t

Prolongado tiempo de alimentaci6n con crecimiento inadecu.ulu

IV. Sfntomas en reposo: taquipnea, retracci6n costal 0 diaforcs!-

NYHA. Signos

Gravedad basada en sfntomas yen actividad ffsica (nifios mayons

adolescentes):

Clase I. Sin limitaci6n de la actividad ffsica. EIejercicio ffsico norm.il

no causa fatiga, palpitaciones ni disnea.

Clase II. Ligeralimitaci6n de la actividad ffsica, sinsfntomasen reposu

Laactividad ffsica normal causa fatiga, palpitaciones 0 disnea.

Clase III. Acusada limitaci6n de la actividad ffsica, sin sfntom,»,Ill

reposo; cualquier actividad ffsica provoca la aparici6n de los SII1 I(1

mas.

Clase Jv . Incapacidad para realizar actividad ffsica; los sfntornas IiI

la insuficiencia cardfacaestanpresentesincluso en reposoy aumcnt.u:con cualquier actividad ffsica.

TRATAMIENTO

Hay un programa general, que se individualiza a cada paciente.

Secompone detres sesionessemanalesdeuna hora deduraci6n dur.iuu-

12 semanas.

Rehabllitacion cardlaca 275

Reentrenamiento fisico

Seinicia con 5-10 minutes de calentamiento, 45 minutos de actividades

II r6bicas (danza, step, saito a la comba, etc.) y 10 minutos de estiramientos.

. debe mantener el interes y el estimulo del nino con premios, musica 0

[uegos para mantener la motivaci6n.

erapia ocupacional

Laparticipaci6n en lasAVOdepende detrespi laresfundamentales: laper-

OJ na(esferaffsica, afectivay cognitiva), el entorno (cultural, institucional, ffsicoy social)y la actividad eonereta, puntos dianade la intervenci6n del terapeuta.

Lasalteraciones mas frecuentes que sepueden trabajar y que muchas

II cespasan desapercibidas van a serel deficit de atenci6n y lasdificultades

d aprendizaje. Asimismo seusantecnicasdeahorro deenergfapara lasAVO.

-isioterapia respiratoria

Vease el capitulo 25.

Secomplementa con una charla educativa semanal a 105familiares,

Into sobre las tecnicas en las que se les estaformando como sobre reco-

mendaciones generales, como actitud ante el deporte, yaque en las cardio-

patias moderadas sedeben evitar todos aquellos deportes que impliquen

rlesgo de colisi6n y en los pacientes que reciben anticoagulaci6n, y como

n aquellos intervenidos quirurgicarnente despues de los primeros mesesd la cirugia, los deportes de contaeto.

PAUTAS ESPECIALES DE EJERCICIO SECUN LAS PATOLOcfAS

Insuficiencia cardiaca

Estaindicado el ejercicio en pacientes estables con lesiones de las

c1asesII y III NYHA.

Requiere un mayor perfodo de caJentamiento. EIejercicio inicial sera

a una intensidad deesfuerzo submaxirna. Intervalos deejercicio de2-

6 minutos separados por 1-2 minutos de descanso. Seaurnentara el

tiempo deejercicio continuo hasta los 30 minutos ininterrumpidos.

No sepreseriben ejercicios de peso ni ejercicios de resistencia para

evitar la sobrecarga ventricu lar.

Trasplante cardiaco

Hay que tener encuenta la respuestadiferente al ejercicio del coraz6n

trasplantado porque estadenervado, losefectos de los inrnunosupre-

soresy los cambios en el musculo periferico. Setrabaja a una inten-

sidad de esfuerzo subrnaxirna.

Miocardiopatias

Lamiocardiopatfa restrictiva tiene el peor pron6stico con lasmenores

opciones detratamiento. Lamiocardiopatfa hipertr6fica y lamiocar-

 

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276 Secci6n VII. Rehabilitaci6n cardio-respiratoria

diopatfa arritmogenica seasocian con mayor riesgode sfncopo (011

muerte subita durante el ejercicio en el nino y en el adulto JOV(·11.

Lasrecomendaciones para realizar RHC deberian extendersea t()dll~

losnifios con miocardiopatfas que estanasintomaticos y clinicanu-uu-

estables en los tres mesesprevios, independientemente del tipu d"

miocardiopatfa.

Cardiopatias congenitas

Laspacientes con defectasseptalesimportantesy candidatos a cinll',fol

solo participaran endeportes dinarnicos de baja intensidad. Un.i Wintervenidos no tienen restricciones.

Los pacientes con estenosis aortica moderada pueden realizar .1 , IIvidadesdebaja-media intensidad. Encasasgravesestacontraindir ,IeIII

el ejercicio. Una vez intervenido el paciente, seadaptara el eje«i: III

a la gravedad residual del defecto.

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280 Secci6nvm . Miscelanea

INTRODlJCCION

EI sistema nervioso del recien nacido, incluso del prematuro, es( .lllci

depercibir y procesar los estfmulos dolorosos. Lapercepcion del dolor, I'~

quem.:iticamente, consiste en la activacion de los nociceptores perif('11i1 1 1 1

a traves de unestfmulo doloroso que sepropaga por fibras A-delta (C~I .lr ,, ;I

mente mielinizadas) y C (sin mielina) hasta el astaposterior de la Illl·dlll"

espinal. Aquf seestablece conexion con la segunda neurona que trausuut J

la informacion dolorosa hasta los centros superiores.

La fisiopatologfa del dolor es diferente segun se trate de un prol 1'~11

agudo 0cronico, yaque la cronicidad del dolor provoca una serie d« IIIP

canismos desensibilizacion tanto a nivel periferico como central, que IiiiI

ducen una arnplificacion de la percepcion de la sensacion dolorosa.

Pararealizar una correcta interpretacion de la causa del dolor, y (".1.1

blecer una adecuada pauta de tratamiento, esnecesario atender al tiVIII]](1

deevolucion, caracterfsticas del dolor, intensidad y localizacion del mi~1I111

CARACTERisTICAS ESPECIALESDEL NINO

Valoracion del dolor. Existenmultiples escalasde rnedicion del dllil if

en el nino, que seaplican dependiendo de su edad.

Caracterfsticas farrnacologicas del nino:

• Inmadurez hepatica y renal. Esmayor en prematuros y se v .i ( Il

rrigiendo durante el primer afio de vida. Esimportante tenerio I'll

cuenta para evitar toxicidad farmacologica por acurnulacion.

• Permeabilidad de la barrera hernatoencefalica. Esmayor en 1)('0

natos, 10 que implica un mayor efecto deansiolfticos, opioirk-»,

anestesicos generales, barbituricos y salicilatos.

• Hay pocos estudiossobre utilizacion defarmacosen nifios, inclu«:

de los de uso frecuente.

TIPOS DE DOLOR

Dolor agudo

Por procedimientos diagnosticos y/o terapeuticos (el mas frecucnt«en nifios).

Par lesion tisular: quirurgico, traurnatico, quemadura, causa medir.i,

Cuanto mayor sea la destruccion tisular, mayor sera la activacion < I I 'nociceptores y, por 10 tanto, la intensidad del dolor.

Dolor cronico

Espoco frecuente en nifios,

Puede ser de origen:

• Oncologico (sarcoma, leucemia, linfoma).

• Reurnatico (artritis reumatoide).

E .I dolor en el nino 281

• Neuropatico (Sfndrome de Dolor Regional Complejo, neuropatfas

cornpresivas, neuropatfa farrnacologica =citostattcos-).

• Espastico (paralisis cerebral, lesion medular).

EItratamiento deestetipo dedolor escomplejo, yaque seestablecen

mecanismos de hipersensibilizacion que hacen perdurar el dolor ante

estfmulos mfnimos, incluso una vez que desaparece la causa del

dolor (dolor neuropatico). Esimportante la estrategia conjunta de un

equipo multidisciplinar (psicologo, anestesi61ogo,rehabilitador, neu-

rologo, etcetera).

ESTRATEGIA DETRATAMIENTO

Endolor agudo esimportante identificar la causa antes de iniciar el tra-

tamiento analgesico,

La elecci6n del farrnaco sehara en virtud de la intensidad del dolor:

Dolor leve: procedimientos cutaneos con escasa0 nula afectacion

de cavidades corporales. Analgesicos perifericos no opioides (para-

cetarnol, AINE (Tabla 27.1).

Dolor moderado: lesion0procedimientos con afectaci6n de cavida-

descorporales. Seafiaden a la pauta previa opioides debiles (Tramadol

(Tabla 27.2).

r e u m a t i c a s

D u r a n te e s c a s o s

da s

 

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282 Secci6nVIII. Miscelanea

O a s i s

m a x i m a G

nig/kg/di,l

I n fu s io n I V

l e n t a

( c o n v u l s i o l 1 0 1 1

· ' y a p n e a

r a p i d a )

i

. I [ n e a

D o s i s

' e : : j u i a n a l g e s i c n

V ' o r a l l

p a r e n t e r a l :3 :1

EI dolor en el nino 283

Dolor intenso: fracturas, grandes quemados, politraumatizados, la-

parotomias extensas.Dosis crecientes deopioides potentes (morfina,

meperidina, fentanilo; vease tabla 27.2); implante de cateteres epi-

durales para infusion de anestesicos locales ylo opioides.

Lasdosis seran siempre indiv.idualizadas. Lavia de administraci6n de

II1ecci6nes laoral, excepto en dolor intenso y agudo que precisa brevedad

enel control del mismo (parenteral, epidural).

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286 SeccionVIII. Miscelanea

INTRODUCCION

Laosteoporosis (OP)esuna enfermedad sisternica del esqueleto ('.11.1

terizada por disminucion de lamasaoseay deterioro de la rnicroarquitcx 1i!1~1.

que ocasiona aumento del riesgode fractura. Ennifios, al igual que en"I i II

tos, el metodo diagnostico masutilizado es la densitometrfa (DMO) r"dll

logicadedoble energfa (DEXA).Paralavaloracion de la DMO serecornh-udu

utilizar laZ score (grupo de poblacion de similar edad y sexo) en lug.II d"

la T score que seemplea enadultos (compara resultados can poblacion d,'

jovenes de 30 afios), fijando segun los criterios de laOMS, la osteopr-nl,

entre -1 y - 2,5 DEde laZ score y la osteoporosis por debajo de -2, 'l.

Espreciso introducir un factor decorreccion de la DMO en caso cl l' I 'l l

fermedades que cursan enel nino con baja estatura, y considerar que ('I I

trasoen la pubertad (queesuna complicacion frecuente en lasenferrned.u h-u

cr6nicas), tarnbien puede dar lugar a una interpretacion err6nea de losddlll~

PROFILAXIS

Constituye la principal medida en la terapia de laOP y la unica etccl iVIi

Incluye todas aquellas medidas preventivas encaminadas a conseguir IlIlfl

masa6seaadecuada en la lnfancia-adolescencia, cambiando estilos de v l d o 1

y habitos nutricionales. Algunas de elias son:

Realizar una ingesta adecuada de calcio durante los arios de rniu

ralizaclon, incluida la adolescencia y hasta la tercera decade c I ( , I fvida.

Realizar una ingesta adecuada de vitamina D: administrar 400 l JI,I

todos los lactantes durante el primer ana devida, sobre todo, ell Iq _

seisprimeros mesespor ser poblacion de riesgo de desarrollar o',II!

openia y porque la leche materna esdeficitaria.

Ejercicio ffsico: estimular la realizaci6n deactividad ffsica modcr.uln

y regular. Son recomendables losejercicios que actuan contra la g r o l

vedad (correr, saltar,etc.), porque estimulan mas la rnodulacion 6S(·.i

POBLACION PEDIATRICA DE RIESCO

Esnecesario el diagnostico precoz de las patologfas con riesgo de illI

sarrollo de OP para realizar el tratamiento etiol6gico correspondienu-, 1 '\

continuacion describimos algunas de elias.

TRASTORNOS CENETICOS

Primarios (defectos del colageno)

Osteogenesis imperfecta.

Ehlers-Danlos.

Marfan.

Osteoporosis infantil 287

Secundarios

Sfndromesgeneticos y alteraciones crornosornicas: Turner, Klinefelter,

Down.

Errorescongenitos del metabolismo: homocistinuria, hemocromatosis,

Wi Ison, etcetera.

TRASTORNOS NUTRICIONALES Y ENFERMEDADES CRONICAS

Malabsorci6n intestinal: enfermedad celfaca, Crohn, fibrosis qufstica,

intolerancia ala lactosa.

Aumento de lasnecesidadesde calcio: prematuridad, embarazo ado-

lescente.

Malnutrici6n cr6nica por baja ingestade nutrientes: anorexia, dietas

especiales.

Carencia deVitamina D y trastornos en sumecanismo de accion:

baja ingesta0falta de exposicion solar, anticonvulsivantes, insufi-

ciencia renal/hepatica, etcetera.

TRASTORNOS HORMONALES

Deficit de GH, diabetes mellitus, alteraciones tiroideas/paratiroideas,

Cushing, hipogonadismo.

OTROS

Determinados estilos de vida: deportistas de elite, dietas de adelga-

zamiento, inrnovilizacion prolongada y consumo alcohol/tabaco en

adoIescentes.

Yatrogenicas: glucocorticoides, anticomiciales, quimio/radioterapia.

Osteopenialosteoporosis transitorias: osteopenia del adolescente, re-

traso constitucional del crecimiento y desarrollo.

ldiopaticas: osteoporosis idiopatica juvenil.

Neoplasicas: primarias/secundarias, leucemias agudas.

Paralisis cerebral. La inidencia esmayor en pacientes con con afec-

tacion moderada-grave, no deambulantes. Presentan fracturas del 5-

30% Y la zona habitualmentalmente afectada esel femur.Enfermedades neuromusculares.

TRATAMIENTO FARMACOLOCICO

Engeneral, el tratamiento medico no essatisfactorio, de ahf la irnpor-

ncia de la prevenci6n. Estapuede realizarse administrando:

Bifosfonalos. Seha demostrado subeneficio en procesos con gran

resorcion osea. aunque las dosis en la infancia no estan bien deter-

minadas. Losmasutilizados en nifios sonpamidronato (Iv, usado en

osteogenesisimperfecta) y alendronato. Losestudios publicados sobre

 

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288 Secci6nVIII. Miscelanea

su uso en nirios se refieren a cuatro grupos de enfermedades: OSh'l1

porosis general izada/lotal izada, enfermedades rnetabol icas OSI'd'"

calcificaciones heterotopicas en tejidos blandos e hipercalcerni.i II'

sistente.

Calcio. Por sf solo no produce aumento de masa 6sea ni redur (' !'I

riesgo de fractura. Se uti I iza como coadyuvante de otras terapi.i- . .I

dosis de 1.000 mg/dia.

Vitamina D. Su efecto mas relevante es aumentar la absorci6n illll",

tinal de calcio. Se recomienda una ingesta de 400-800 UI en ('.I"ll~

de deficit.Calcitonina. No existen estudios sobre su eficacia en la pobl,« i'-III

pediatrics.

Fluor.Produce aumento de la densidad mineral6sea por acci6n S ( , 1 11 1 .'

los osteoblastos, aunque existen reservas sobre su uso. Se adrnini-u.i

en dosis de 25-50 rng/dta en forma de fluoruro s6dico 6 rnonofluou I1II

fosfato sodico.

Parathormona. No existen trabajos en nifios,

Diureticos tiaddicos. Se usan en el tratamiento de la hipercakh u r .i ,

incluida la inducida por corticoides.

Hormona del crecimiento. Se ha demostrado su utilidad en el [I.dd

miento de OP en pacientes con: deficit de CH, sfndrome de TUIII I,

insuficiencia. renal cr6nica, formas leves-moderadas de osteogom-vls

imperfecta.

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292 Secci6nVIII. Miscelanea

INTRODUCCION

«EI lenguaje ensusentido mas amplio puede describirse como 1.1 1 .(

pacidad de comprender y usarsfmbolos, especialmente sfmbolos verli.il ~

para pensar y como forma de cornunicacion. Lacapacidad de "habl.u " u

solo uno de losaspectosdel lenguaje, mucho rnenos impartante, dc~dl' u]

punto devista del desarrollo, que Iacapacidad para comprender el len)',II.lJII

y emplearlo en losprocesos de pensamiento U . Cooper)».Ante las alteraciones del lenguaje de un nino hay que plantearsc- C.II'

trata de un simple retraso evolutivo 0de un trastorno. Una vez estabk- hilIque setrata de un trastorno, debemos determinar si setrata de un trastouu i

del lenguaje primario0secundario.

ETAPAS DE ADQUISICION DEL LENGUAJE

La adquisici6n del lenguaje y la cornunicacion se desarrollan 5 1 ' 1 : 1 1 1 1

unasetapas deordenconstante, aunque el ritmo deprogresion puede v.u t. ude unos nifios aotros. Estaadquisicion, en los nifios normales, no requir-r«

un esfuerzo especial.

Existe una regularidad en las etapas, pero no debemos olvidar qU(' 1 1 1 _

hechos lingurstlcos deben ser comparados con eJcontexto general dt·1i

sarrollo sensoriomotor y cognitive deJnino. Porotro Jado, el desarrollo elpl

Jenguaje no depende unicarnente de factores madurativos, sino que CO " III

dispensable una relacion adecuada y efectiva con el ambiente con el 'I'!"

interactua.

DESARROLLO DEL PRELENGUAJE

Primera forrnacion de conceptos (8-12 meses)

No pueden darsesfmbolos significativos hastaque el nino pueda dl'l

poner de una comprension de 10 que el sfmbolo representa. Antes de P(H I I

alcanzar un lenguaje significativo, debe haber alcanzado como minunn,

los primeros estadios de la forrnacion de conceptos. Los conceptos ~()"

tomas de conciencia deobjetos, 0ideas, que pueden ser utilizadas cuaru lu

estos no sehaJlanpresentes. Losestadios mastempranos en la forrnacion

de conceptos comienzan con la toma de conciencia de la perrnanenci.i dl'

los objetos. Ella significa comprender que los objetos siguen existiendo ill

cluso cuando ya no se les percibe de manera inmediata. Estopuede dl'

mostrarse en lapractica hacia la edad de 9 meses (haciendo que el Ililill

busque un objeto deseado que se Ie ha escondido momentaneamenll.')

Cuando seha alcanzado esteestadio absoJutamente basico del desarrollu

inteJectual, pueden ir apareciendo los estadios que conducen a la COil)

prension sirnbolica.

COMPRENSION SITUACIONAL (8-12 MESES)

Sedesarrolla mesesantes de desarrollar la cornprension simbolica 1, 1

respuesta del nifio, forma partede una bien aprendida secu7;a de acon

Alteraciones del desarrollo del len en el nino 293

I icirnientos, y demuestra una cornprension que selimita solo a esecontexto.

I frase solo forma parte de una secuencia familiar de acontecimientos, y

n tiene en absoluto un caracter representativo 0simbolico. Igualmente su-

ede a nivel del desarrollo con el prelenguaje expresivo en su estadio de

J rga. EI nino usa pautas de entonaci6n y ritmo que simulan frases, en de-

I' rminadas situaciones cotidianas. Esteestadio de desarrollo precede habi-

tualmente a la aparicion de las primeras palabras significativas.

COMPRENSION SIMBOUCA (A PARTIR DE 12 MESES)Previamente al estadio de la primera cornprension sirnbolica, el nino

debe adquirir la capacidad de reconocimiento deobjetos (puede lIe-

gar a demostrarse en la practica dando a los nifios los objetos y ob-

servando si los emplea de manera correcta).

14-15 meses: empieza a desarrollarse la comprensi6n simb6lica,

con la cornprension de sfmbolos mas arbitrarios (cada vez rnenos pa-

recidos perceptual mente al objeto que representan). Comprenden

una buena parte del material [udico de gran tarnafio que se les pre-

senta, asf como una utilizacion apropiada del juego tipo «casa de

mufiecas» que seles da.

18-21 meses:uso adecuado del material hidico de tarnafio pequefio.

Como, par ejemplo, meter a la rnufieca en su camita y taparla con

la manta.18-24 meses:comprenden lasrepresentaciones bidimensionales, en

forma dedibujos. Puededemostrarsehaciendo que emparejen objetos

reales con dibujos cJaramente coloreados (objetos como sfrnbolos).

24-27 meses: pueden emparejar juguetes con sus correspondientes

dibujos, demostrando asf sucapacidad para relacionar un sirnbolo

con otro.

Enun estadio posterior pueden ya relacionar gestoscon dibujos. Enesteestadio, los sfmbolos sehan hecho ya verdaderamente arbitrarios

y haempezado a producirse algun tipo de lenguaje verbal.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Desarrollo de la comprension verbalLacornprension verbal es la capacidad para apreciar el significado

contenido en los modelos de los simbolos verbales. Lacornprension

preverbal esta basada en la cornprension situacional. EIcomienzo

de laverdadera cornprension verbal empieza con Iacornprension de

la denominacion que sedesarrolla a travesde lossiguientes estadios:

• Cornprension situacional de lafrase como un todo .

• Comprension situacional de ladenominacion en el interior de las

frases.

• Comprensi6n de elementos de denorninacion relacionados con

objetos con independencia de la comprenston de la frase. Los

 

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294 Secci6n VIII. Miscelanea

nifios pueden ya escoger objetos como respuesta a determin.ul.«nominaciones.

• Desarrollo de lacapacidad paraelegir sfmbolos 0 representac«)flIJ~

(dibujos 0uguetes) en respuesta a determinadas norninacionr-,

24-27 meses: permite relacionar entre 51 dos objetos nombrados; (H.III

ocurre en la misma epoca en que empieza a relacionar sfrnl» )I{)~

entre sf (emparejamiento de dibujos con juguetes).

30 meses: aparece la nominaci6n simple deobjetos y la relaci6n VI"

bal indirecta entre ellos (por ejemplo, la seleccion de objetos pOI 411

usa lcon cual cocinamos?).

3-4 afios: aparecen las operaciones mascomplejas, como el LIS! I,Ill

abstracciones del tipo color, tarnario, etc., y de preposiciones y II!gaciones.

Desarrollo de la expresion verbal

Enel desarrollo normal, tras los estadiosde desarrollo de la compren-« III

verbal se suceden los del lenguaje verbal expresivo, si bien unos rn:....'~despues,

Podemos diferenciar dos grandes etapas:

Etapa prelingiifstica

Llanto indiferenciado (durante el primer mes). Esla primera forrn.i e l f '

comunicaci6n del bebe. Seda indistintamente en situaciones de holill

bre, sed e incomodidad, sin posibilidad dediscriminaci6n causal.

Llanto diferenciado (primer-segundo mes). Comienzan a diferenci.u '1[1

losgritos asociados a distintas situaciones (placenteras 0 desagr.«1.1

bles).

Balbuceo (final del segundo mes). Ernitegrupos de sonidos vari.III(1~

(rna-rna-rna, pa-pa-pa ...), al realizar ejercicios de la lengua coon!

nados con movimientos de lalaringe que Iepermiten reconoccr (.,1

tracto vocal. Estebalbuceo tarnbien aparece en losnifios sordos, .uru

que al no poder oirlo pierden el interes por la conducta fonatori.i.

Lalaci6n (seismeses).Comienza a repetir suspropias vocalizack III'

de forma perseverante y guarda silencio para escuchar los sonicku,

de suentorno.Ecolalia (noveno-decimo mes). Comienza a repetir los sonidos pi'll

ducidos por otraspersonas. Esimportante enestafase la estirnulac i,'11iverbal externa.

Jergaexpresiva (12-24 meses). Utiliza una seriede expresiones pI'li

pias que parecen frases, con ritmo e inflexion.

Etapa lingufstica

Emisi6n verbal (18 meses). La oraci6n de una palabra u holofr.ivo

(p. ej., «me»0«ta») puede querer expresar diferentes necesid.id«

segun el contexte, haciendo referencia a un pcnsa/pta compku.,

Alteraciones del desarrollo del I e en el nifio 295

Oraciones de varias palabras (dosafios). Lamayor parte de los nifios

soncapaces de producir otras palabras que no sean lasde la simple

nominaclon de objetos, y muchos ya hacen uso de oraciones detres

palabras, se describe como «Ienguaje telegrafico» (por ejemplo

«mama ven»), A menudo incluyen preposiciones al final de estepe-

dodo.

Expresiones verbales gramaticalmente correctas (~~esafios). Util.i~a

frasesen lasque incluye todas laspartesde la oracron y suexpresion

esgramaticalmente correcta, salvo en aquellas expresiones propiasdel idioma (p. ej., regulariza los verbos irregulares).

Expresiones verbales gramaticalmente mas complejas (cuatro-cinco

afios). Eneste periodo se van afiadiendo el resto de los elementos

gramaticales (verbos auxi Iiares, preposiciones, adverbios), va.com-

pletando procesos de adquislclon y corrigiendo errores, ernpreza a

ser capaz de analizar y corregir expresiones linguisticas (conciencia

rnetalingufstica) y su lenguaje en general.

- Lenguajeadulto (apartir de los seisafios). EIlenguaje esbasicarnente

similar al del adulto, salvo algunas incorrecciones 0algunos aspectos

de especial complejidad.

DESARROllO DEl USO INTELECTUAL DEL LENGUAJE

A 10 largo del desarrollo, el lenguaje verbal tiene una funcion i~t~-

lectual cada vez masdeterrninante, guiando e integrando las actrvr-

dades practicas e incorporandose progresivamente como vehlculo

de pensamiento.

En los primeros estadios de la comprensi6n simb61ica, la i~cor~?-

racion del lenguaje en susactividades produce una desorganizacion

(0 bien debe olvidar el lenguaje u olvidar aquello que estahaciendo),

Durante el segundo estadio, ladirecci6n verbal de un adulto Iesirve

de ayuda.

Hacia los tres afios y medio dirige suspropias actividades en voz alta

(hablan al tiempo que juegan para ayudarseen suspropias actividades

Iudicas),

Entre los cuatro y los cinco afios han interiorizado esta guia verbal

(ya.no necesitan hablar en voz alta para dirigir susacciones).

HISTORIA CLiNICA

Antecedentes personales y familiares

Datos biogrcificos: edad, nivel socio-cultural, entorno linguistico y

existencia de problernatica afectivo-social.

Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias, y/o retrasos en

el desarrollo del lenguaje.

-, Cestaci6n, parto y primera infancia: patologfas deesteperfodo, es-

pecialmente afectaci6n neurologica y patologfa auditiva.

 

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296 Seccion VIII. Miscelanea

Desarrollo evolutivo: a nivel psicomotor, cognitivo, afectivo y SOt r . r l

del nino.

Desarrollo dellenguaje: laleo, primeras palabras, primeras fra-r«,

dislalias u otros trastornos asociados.

Datos escolares: nivel de escolarizaci6n, relaci6n con compafu.o-.

y profesores, rendimiento escolar en las distintas areas, necesidad (II'

apoyos especfficos (en concreto de logopedia en el colegio) y anali-r,

de informes escolares y psicopedagogicos.

- Personalidad del nino, aptitudes y habilidades en la comunicaciou

oral.

EXPLORACION

Evaluackin de prerrequisitos comunicativos. Incluimos la atencion

visual y auditiva en las tareas, actitud, imitaci6n y seguimiento III'

instrucciones, tipo de comunicaci6n y tipo de juego que rnantit-ur-

durante la consulta.

Evaluacion de la integracion visuo-perceptivo-motriz. lntegracion

visual (color/forma/tamaiio), esquema corporal, lateralidad, motricid.« 1

fina y gruesa, orientacion temporoespacial y discrtminacion audi

tiva.

Exploracion del area orolinguofacial. Consideramos morfologfa, m:I

til idad, tono y praxias de dichos organos,Laexploraci6n sepuede complementar eficazmente con los d<JI()',

cualitativos y cuantitativos recogidos con Escalasy Cuestionarios, y .1

sean de autovaloracion 0de aplicacion en entrevista especfficos

para cada patologia.

Cuestionarios y escalas

Entrevista para la exploraci6n del lenguaje oral espontaneo y eliri

gido.

Debemos crear el entorno comun icativo necesario que permita, (II

un nivel razonable, la expresi6n de las habilidades cornunicativa-.

Testestandarizados 0escalas de desarrollo.

Las de uso mas frecuente en nuestro entomo se reflejan en la 1 ,1

bla29.1.'

OTRAS EXPLORACIONES ASOCIADAS

Exploracion audiologica, Siempre que exista sospechade una posihlo

perdida auditiva, debera ser remitido al ORL infantil, para un estuciio

exhaustivo y prescripcion de tratamiento si espreciso. Ante un retr,hll

leng aje se debe descartar perdida auditiva.

Explo acion psicologlca y psiquiatrica. Esnecesaria como exploracion

campi mentaria ante la sospecha de deficit asociados que pued.ui

tener re ercusion en el area del lenguaje.

Alteraciones del desarrollo del Ie aje en el nino 297

Baterfa'clelCenguaje

obletivaYQriterial,(BLOD» '" ." .

. '. ";""o i

., copedagogico,

e v a I L J < ' 1 G l 6 n e n f re s n t v e l e s d eprodu8Ci~n'verbBJoral : lexico;'"mO~91~@188yor~ci'O:n'~'::"

 

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298 Secd6n VIII. Miscelanea

CLASIFICACION DE LASALTERACIONES DEL LENGUAJE

VERBAL EN ELNINO

Lasalterac:iones del lenguaje verbal en el nino sepueden c1asificar(II

dos grandes grupos: trastornos del desarrollo y trastornos del lenguaje ya('~

tablecido (Tabla29.2).

TRATAMIENTO

Enla indicaci6n del tratarniento de logopedia existen unas pautas gi'neralessobre losperfodos deactuacion, de acuerdo a la edady ala graved.ul

del cuadro:

EI inicio del tratamiento especifico de logopedia dependera fund.i

mentalmente de la gravedad del trastorno: a mayor gravedad, rn.i-,

precoz debe ser el tratamiento.

En los casos moderados dependera de la edad del nino. Enlosmil ...

pequefios (previos a laescolarizaci6n, menoresde tresafios) sesuck-

dar consejos a los padres sobre pautasde conducta y ejercicios (',"

pecfficos, con revisiones periodicas para valorar evolucion.

Enlosescolarizados sedebe ver la repercusion que tiene Iaescol.i-

rizacion sobre laevolucion del trastornoy,encasode persistir, inici.ir

tratamiento enel ambito escolar si esposible;ysi no, externo, COOI'-

dinado con la actividad del colegio.

Sedebe conseguir que los trastornos senormalicen antes del inicio

del aprendizaje de la lectoescritura paraque no interfieran en laad-

quisici6n de lamisma (perfodo de cinco a seisafios),

Alteraciones del desarrollo del lenguaje en el nino 299

AMBITOS DETRABAJO

EI medico rehabilitador especializado en habla y lenguaje (foniatra)

debe interactuar con los distintos arnbitos del nino y del terapeuta.

Con los padres

Orientar a los padres para modificar dertas actitudes y potenciar

otras. Evitar conductas de sobreproteccion, educandoles de forma

progresiva hacia una mayor independencia personal yemocional.

Esimportante introducir los habitos alimenticios correctos segun laedad, que condicionaran el tono y lafuerza de la rnusculatura de los

6rganos articulatorios.

Dedicar un tiempo diario a la escucha activa. Se aconseja dedicar

una media hora diaria para habJarcon el nino, a solas,apoyandonos

enun cuento, para poder transmitir unmodelo lingufstico rico y ase-

quible. No debemos perseguir la perfeccion, sino incitarle a tornar

la iniciativa a nivel lingufstico.

Personalizar los consejos y ejercicios domiciliarios. Adernas de las

pautas expuestas, los consejos y ejerc)cios sedeberan personalizar

en funcion de las alteraciones especfficas que presenta el nino y de

lasexpectativas y temores de los padres.

En la escuelaEIprofesor responsable del nino esuna de lasmejores fuentes de in-

formacion sobre lasalteraciones del nino y sobre laevolucion de las

mismasen el ambito lingufstico, emocional y de conducta.

Una partedel tratamiento prescrito deberaserabordado enel ambito

escolar y/o en coordinacion con ellos, par losprofesoresespecialistas

en estamateria.

CON ELLOGOPEDA

EItratamiento sedesarrollara a travesde actividades, en un contexto

dejuego y espontaneidad paramotivar Iacolaboracion del nino, de

acuerdo a losobjetivos programados, adaptados a laspeculiaridades

de cada caso.AI inicio del tratamiento se debe trabajar la atencion, para lograr

una adecuada colaboraci6n del nino. Esteaspecto esmuy impor-

tante para los nifios con deficit de atenci6n con trastornos del len-

gua]e.

Lasistematicadetrabajo seorganizarasegunlosdeficit diagnosticados

actuando en los distintos arnbitos de la estructura del lenguaje:

• Organizaci6n fonol6gica: para organizar y enriquecer el sistema

fonologico del nino; desde la ejecucion de laspraxias orolinguo-

faciales hasta la produccion y autornatizacion de los distintos fo-

nemasy grupos consonanticos,

 

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300 Seccion VIII. Miscelanea

• Organizacion sernantica: trabajando a traves de acontecimionn »e irnagenes cercanas a las vivencias del nino, ampliando su VUI 01

bulario, segun las distintas cualidades y caracterlsticas de 1,1", ',I

tuaciones y de los objetos.• Organizacion rnorfosintactica: se trabaja a partir de' las produ:

clones del nino, corrigiendo y expandiendo las mismas. Se til'III'completar la elaboraci6n de las frases, can [a complejidad gr<1111. ltical adecuada, segun el nivel morfosintactico que posea el 1111111

debido a [a edad. Existen pautas para trabajar estos aspectos SC!\ ' I I I

unos pasos establecidos.

Desarrollo pragrnatico dellenguaje: se trabajara a traves de ariivldades basadas en dramatizaciones y ejemplos de la vida real, p""jpoder usar el lenguaje correctamente segun las distintas necesidado-,

estados de animo, informaciones, etcetera.

BIBLIOGRAFIA

Aguado G. EIdesarrollo del lenguaje de0 a 3 afios. Madrid: CEPESL,1995.

Benedet M J. Acercamiento Neurolingulstico a lasAiteraciones del Lenguaje. NeUII.

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GorospeJM, Garrido M, VeraJ, Ma[aga J. Valoraci6n de la deficiencia y la discapacid.«len los trastornos dellenguaje, el habla y la voz. Madrid: IMSERSO,1997.

LaunayC, Borel-Maisonny S.Trastornosdel lenguaje, la palabra y la voz en el niuu,

Barcelona: Toray-Masson SA,1979.

Narbona J , Chevrie-Muller C. EIlenguaje del nino. Desarrollo normal, evaluacion y

trastornos. Barcelona: Masson SA, 1997.

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302 Secci6n VIII. Miscelanea

INTRODUCCION

Lasescalasdevaloracion funcional miden cualquier restriccion 0 f.tlLI

dehabilidad para realizar una actividad de la vida diaria (AVO) de unmodo

que se considera normal para una persona con la misma edad, cultur.i Y

educacion.

Estosinstrumentos sepueden clasificar de diferentesmanerasen func illil

de suscaracterfsticas (dimensionalidad, propositividad, expresion de rC~111

tados, aplicabilidad, etc.), y todas elias deben cumplir una serie de prop«:

dades psicornetricas (validez y fiabilidad).Lamayorfa de lasescalashan sido elaboradasen lospaises anglosajom-

y para ser utilizadas en otros paises deben pasar un proceso de adaptaciou

y validaci6n transcultural.

CLASIFICACION

Ala hora de elegir una escala de valoracion funcional para utilizar (11

una consulta de Rehabilitacion, sedebe escoger una que hayasido validacl.i

a nuestra cultura y que cumpla laspropiedades psicornetricas cornentad,i-,

anteriormente. Enla actualidad nosedispone deninguna escalaque curnpl.i

todas esascaracterfsticas, con 10 cual en el trabajo diario seopta por elegil

la escala que masseadapte a 10 que sequiere medir, dependiendo de:

Laedad del paciente.Tiempo de aplicacion de laescala y del que sedisponga en la COil

sulta.

Aspectosa medir. Sisolo sequiere medir el aspectomotor, seutilizarf.i

una escala unidimensional (GMFM 0AIMS). Si sequieren evalu.ir

varias areasde desarrollo, por ejemplo, funcion social y motora, St'

utilizaria una escala multidimensional como el PEOI;0si tarnbien sc-

quiere incluir la funcion cognitiva y motora, utilizarfamos elWeeFIM.

5i sequiere valorar siel nino realiza una determinada tareamotora Sl'

utilizarfa el GMFM 0el WeeFIM, pero si adernas sequiere valorar

como la realiza y si precisa algun tipo deayuda seusarfael PED!.

Sehan desarrollado 2 algoritmos de toma de decisiones (Figs. 30. I

Y 30.2), en funcion de 10 resefiado.

A continuacion sedesarrollan brevemente lasescalasmasutilizadas en

el mundo anglosajon, cuyas caracterfsticas sedescriben en la tabla 30.1.

CROSSMOTOR FUNCTION MEASURE (GMFM)

Esuna escala unidimensional que evalua 10 que el nino es capaz de

hacer. Los items incluyen actividades que representan todos los hitos del

desarrollo psicomotor del nino. Laescala original consta de 88 items y otra

mas reciente, de 66 Items. EI sistema de puntuacion es de cuatro puntos

paracada Item y las puntuaciones se pueden sumar para calcular los por-

centajesy los totales de cada una de las subescalasy de la escala completa

Escalas de valoraci6n infantil 303

 

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304 ec io n VIII. Miscelanea

CD

CI)Q

L~=":l

N

Escalasde valoraci6n infantil 305

V a l i d e z

C o n s i s t e n c i a

i n t e r n a

, y a l i d e z

F i a b i l i d a d

GMFM : G r os s Mo t or F u nc ti on Me a su re ; A IMS : A lb e rt a I nf an t Mo t or S c al e; Wee -F IM : F u nc ti on a l I n-

d e pe n de n ce Mea su re f or Ch i ld re n ; P ED I : P e d i at ri c E v al ua ti on o f D i sa b il it y I n ve n to ry ; B SD : B a y le y

S c al es o f I n fa n t De v el opment ; B OT : B r ui ni nk s Os e re t sk y T e st o f Mo t or P ro fi ci en c y; Mo v . A BC : Mo -

v emen t A s se s sment B a tt er y f or Ch i ld r en ; P DMS : P e ab o dy De v el opment al Mo t or S c al es , Se co n d

Ed it io n ; B D I : B a t el le De v el opmen t al I nv e nt o ry ; RDP : Re tr as o d e d e sa rr ol lo p s ic omo to r; P C I : P a ra li -

s i s Ce reb ra l In fan t il ; TCE: T rauma t ismo c raneoence fa lco .

(1 ) Propiedades ps icorne t rices .

Valora a nirios con PCI, y tambieri seha util izado para nifios con sfridro-

me deDown. No tiene lImite deedad. EI tiempo deaplicaci6n esde 60 mi-

nutos.

ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)

Esunaescala unidimensional que valora el grado de desarrollo motor

del nino. Valora si el nino que estamosevaluando presenta un retrasocon

respecto a los nifios de suedad. Sedivide en diferentes dominios que son

 

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306 Secci6nVIII. Miscelanea

lashabilidades motoras que presentael nino en cada una de las posicioru-e

(decubito supino, decubito prono, sedestaci6n y bipedestaci6n). Consta (III58 itemsorganizados encuatro posiciones. Valora nifios con cualquier I ipu

de retrasomotor. Seutiliza en nlfios deedades entre0 y 18meses.EItiernpo

deaplicaci6n esde 20 minutos.

FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE FOR CHILDREN

(WEEFIM)

Esunaescala multidimensional, queevalua la independencia funcion.ilteniendoen cuenta la necesidadde ayudastecnicas y/o cuidadores. Sed iv ick -

en seisdominios: autocuidados, control de esffnteres, transferencias, loc ()

moci6n comunicaci6n y cognici6n social. Tiene 18 Items, cada Item puntu..

en una escalade siete puntosdesde uno que serfala dependencia cornpk-t.i

a siete que serfa la independencia. Valora nifios con paralisls cerebral, pr!'

maturidad, mielomeningoceles. Seutiliza en nirios entre 6 mesesy 7 ano-:

EItiempo de aplicaci6n esde lOa 15 minutos.

PEDIATRIC EVALUATION OF DISABILITY INVENTORY (PEDI)

Escalamultidimensional, que evalua tanto la capacidad como la reali

zaci6n de lasAVO denifios con discapacidad ffsica aislada0con discap.i

cidad psfquica ariadida.

Sedivide en tres subescalas: autocuidados, movilidad y funci6n social

y suman un total de 197 ftems. Cada dominic sepunnia en tresescalas eli

ferentes: habilidad funcional, asistencia de cuidador y necesidad de adap

taciones, Laspuntuaciones en cada escala van de cero que serfa Ia pem

puntuaci6n a cinco que seria lamejor puntuaci6n. Seutiliz a en nifios COli

PCI, dana cerebral adquirido, mielomeningocele, osteogenesis irnperfectn.

Seaplica a nifios entre 6 mesesy 7 afios y medio. EI tiempo de aplicacionesde 30 a 60 minutos.

BIBLIOGRAFIA

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Haley SM, CosterWJ, Ludlow LH, Haltiwanger JT,Andrellos PJ.Pediatric Disability III

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310 Seccion VIII. Miscelanea

INTRODUCCION

Aunque en la practica diaria fuera del alcance de [a rnayorfa de las IIII1

dades de rehabilitacion infantil en Espana, los avances tecnologicos y ter.u n.o

basadas en eI mayor conocimiento de las neurociencias van enriquecic-ndu

y aumentando los aspectos diagnosticos y terapeuticos de la especiali.l.ul

EI objetivo de este capitulo, es la mericion de dichas herramientas, ( " y , 1prevalencia en el tiempo, esta por deterrninar,

MOVIMIENTOS GENERALES ESPONTANEOS(GENERAL MOVEMENT, GM)

EI manejo optirno del nino con riesgo de trastorno del desarrollo, 01111('

la paralisis cerebral (PC), requiere una deteccion precoz e intervenci6n en! 01 1

en consecuencia.

En 105 ultirnos afios Prechtl y su grupo rnulticentrico han desarroll.u lo

una nueva forma de valoraci6n neuromotora del neonato, basada en 1 ; 0 1 (d I

servacion de Ia calidad de los movimientos generales espontaneos (MG) ('II

fetos, nirios prematuros y a terrnino. Esta nueva metodologfa es complem.-n

taria al examen neurologico tradicional, a las escalas de desarrollo y las 1('·(

nicas de neuroimagen.

Asf, segun Prechtl, los MG en el individuo sana son movimientos esp: ill

taneos, presentes desde la edad fetal hasta el cuarto mes postermino, evolutivoe

en el tiempo, generados endogenamente a nivel del tronco encefalo y el I:ilamo-estriado y modulados desde el teleencefalo. Se categorizan por su COlli

plejidad, fluidez y variacion, afectando a cabeza, tronco y extremidades. I"

calidad de su ejecucion constituye el indicador del estado neurologico (h ' lnino. Si existe dana en el sistema nervioso, los MG pierden sus caracterfstic.«,

adoptando distintos patrones patologicos Vg MG de repertorio pobre, MG (.:-;

pasm6dicos-sincronizados 0 Cramped-synchronized (CS), MG ca6ticos, <Ill

sencia de movimientos enredadores 0Fidgety (FM) etcetera.

En la tabla 31 .1 se.describen las caracterfsticas de los movimientos ('Ii

relaci6n con las seman as gestacionales 0postmenstruales.

Se ha estudiado la fiabilidad y vaJidez del metoda observacional dt'

Prechtl a traves de numerosas investigaciones longitudinales, que dernuestr.in

la relaci6n entre la cualidad y presencia de los MG del neonato y el lactai It'!

pequefio, con su situacion neurologies a medio y largo plazo. Asf la ausenci.i

de FM en su edad adecuada y la persistencia de CS durante el perfodo < 1 ( 1

preterrnino 0terrnino tienen valor predictivo en el desarrollo de Pc.

Para el entrenamiento en este nuevo rnetodo se organizan cursos de for

maci6n (CM Trust) en distintas universidades europeas.

Recientemente se ha desarrollado en Alemania un prototipo en el quo

a traves de un sistema electromagnetico (3D Cuidance™, Ascension Tech

nology) se recogen y visualizan los patrones de movimiento y posterior

mente se anal iza su trayectoria de manera mas objetiva a la que propor

ciona la valoracion videografica de los MG (http://w ww.kl inicum.

uniheidelberg.de/index.php?id=105899&L=en).

Nuevas herramientas diagnosticas y terapeuticas 311

MG: mov im ien t os genera le s ; S : semanas gest a ciona l es .

NUEVAS TEORIAS SOBRE EL CONTROL MOTOR

Se han publicado nuevas teorfas sobre el control motor sustenta-

das por los ulti mos avances en neurociencias. Estudian la causa y la na-

turaleza de'! movimiento en relaci6n con la estabilizacion del cuerpo en

el espacio, es decir, el control postural y el equilibrio, yen relacion con

el control del movimiento del cuerpo en el espacio. Algunas de estas in-

 

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312 Secci6nVIII. Miscelanea

vestigaciones poseen teorfas asociadas para el desarro.llo motor y apl~IIdizaje motor.

AI lado de lasteorfas clasicas: teorfas de reflejos y teorfa de la jerar.pil

zaci6n 0 del control motor central aparecen teorfas modernas, que fUll(1.1

mentalmente son: teorfa de lossistemasdinamicos, teorfa eoologica yll'nll.:1

de seleccion degrupos neuronales.

Teorfa de sistemas dinamicos

Propone que el comportamiento motor esresuItadode la coopera. 1 1 ) 1 1

dinarnica de muchos subsistemas(SNC,musculo esqueletico propied.u l.-,viscoelasticas del musculo, fuerzamuscular, crecimiento y pesodel cuouHI,

basede soporte, motivacion, nivel de alerta, cognicion, percepcron, (i( ,I

dentro de uncontexto y tareasespecfficas, que seseautoorganizan e il)I"1

actuan entre sf. Ningun subsistemaessuperior a otro, ni esel unico C"I).II

de controlar individual mente como aparece una accion. Todos tienen illl

portancia en [aadquisicion denuevashabilidades y cada uno tiene irnp.« III

sobre los otros. Por 10 tanto, [a eficacia de la conducta motora depenci!·(,jde la integridad de dichos subsistemas.

Siguiendo esta teorfa sepuede considerar que e[ desarrollo motor dl'i

nino esun proceso complejo que surgede la interaccion del mismo (sist.-m.:

neurologico y rnusculoesqueletico) con el entorno. Estoimplicarfa unorn']

nigramamascomplejo que Iamaduraci6n de reflejoscomo proponen teor;d~

anteriores.Enrelacion al control postural, [a teorfa de los sistemasdiriarnicos ~II

braya la importancia no solo del aspecto reactivo, sino tambien del anti: I

patorio y adaptativo del sistema y la importancia sobre [amaduracion (](.I

SNCde Jaexperiencia. Tiene en cuenta los cambios en el sistema must 1I

loesqueletico (incluyendo el desarrollo de fuerza muscular y variaciones ('II

la masarelativa de losdiferentes segmentoscorporales), el desarrollo d e : - . 1

nergiasneuromusculares, de lossistemassensoriales(somatosensorial,visu.il

y vestibular), [asestrategias sensoriales para organizar estosmultiples irn

pulsos, lasrepresentacionesinternasesencialesparael pasode [a percepcion

a la accion y losmecanismosadaptativos y anticipatorios que permiten qlll~

el nino modifique [aforma enque percibe y semuevepara controlar la pr »tura.

Teoria ecologica

Consideraquee'lambiente promueve lasacciones y estassonespecific,»,

del objetivo a desarrollar. EI individuo esun explorador activo del medii!

ambiente, y esto permite que desarrolle multiples forrnas de realizar la ,.l(

tividad.

Teoria de la seleccion de los grupos neuronales (NGST)

Sebasaen los trabajos de Spone y Edelman (1990), consideran el ( I'

rebro como un sistemaselectivodurante toda Iavida. Hadders-Algra POSIUloi

Nuevas herramientas diagn6sticas y terapeuticas 313

que esta teorfa puede suponer el perfecto equiIibrio entre el modelo de

maduraci6n neurol6gica y la teorfa de los sistemas diriarnicos. Aplica los

conceptos de esta teorfa al desarrollo neuromotor en el nino dividiendo

esteproceso en dos fases:variabilidad primaria y variabilidad secundaria.

Durante la primera, que se corresponde con la etapa de los GM, el com-

portamiento motor expresado no depende de experiencias externasy el

sistema neuronal explora todas las posibles variaciones del movimiento.

Enla segunda, el sistema neuronal selecciona las mas eficaces y elabora

repertories neuronales secundarios de respuestacan una arnplia variedad

de movimientos maduros. Dichos movimientos son especfficos para un

fin y son dependientes de la edad. Todos los estfmulos aferentes juegan

unpapel primordial enambas fases.EInino aprende a seleccionar lamejor

estrategia para cada situaci6n, en basea la informacion aferente que va

resultarido de la actividad motriz autogenerada a travesde la practica en-

sayo-error. De estamanera desarrolla la capacidad de adaptar la actuacion

motora a las dificultades 0limitaeiones del entorno.

Desde el punto de vista de la NGST los nifios con dario cerebral pre-

perinatal presentanuna conducta motora estereotipada, que esproducto de

un limitado repertorio de redes neuronales primarias y tienen dificultad en

seleccionar la actividad neuronal mas efieiente debido a las limitaciones en

el procesamiento sensorial que presentan.

Otros estudios recientes en relacion al control postural distinguen enel desarrollo de los ajustes posturales dos niveles:

Primer nivel: espeeificidad de direcci6n (los rnusculos dorsales se

activan en primer lugar cuando el cuerpo sedesestabiliza hacia de-

lante, los rnusculos ventrales 10 harancuando sedesestabiliza hacia

atras),Seha sugerido que estenivel basico puede tener un origen in-

nato.

Segundo nivel: adaptaci6n del ajuste, esdecir, capacidad deantiei-

paei6n de las fuerzas necesarias para realizar un movimiento (va-

riando el nurnero de rnusculos activados con especificidad dedirec-

cion, modificando el orden en el que sereclutan).

EIdesarrollode [asajustesposturalessegunHadders-Algra secaracteriza

por cuatro perfodos de transiclon a lasedadesde 3, 6, 9-10 Y 13-14 meses,Lamayor transicion ocurre a los 6 mesescuando e[ nino pasa de lafase no

adaptativa, variabilidad primaria ala faseadaptativa, variabilidad secundaria

en laque seactivael segundonivel de control posturaly los nifiosdesarrollan

la capacidad de adaptar la actividad postural a situaciones especfficas. A

[as13-14 mesesemergen losajustes posturales anticipatorios.

Losnifios con PCnivel GMFCSVeareeendeajustesposturalesdireccion

especfficos (las sinergiasposturales no sepueden programar y lasvfassen-

soriales no pueden activar estassinergias). Los nifios PCnivei III y 'IVpre-

sentan perdida parcial.

 

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314 Seccion VIII. Misceliinea Nuevas herramientas diagnosticas y terapeuticas 315

NUEVAS TERAPIAS

Enlosultirnos 20 afios, basadasen estasteorfas han surgido nuevasL('l

nicasde tratamiento can resultadospositives, avaladaspor ensayosclfnicm

controlados.

Reaprendizaje orientado a tareas especificas.

Terapia funcional (aproximaci6n ecologica)

Laterapia ffsica en estecontexto enfatiza la interaccion entre el indi

viduo, la tarea y el entorno como base para el aprendizaje del nino. St ·basaen:

Establecimientodeaquellos objetivos funcionales quesonprioritarios

para el nino y suscuidadores.

Practica repetitiva de lastareasmotoras en unentorno significativo.

Papelactivo del nino, que seconvierte enprotagonista de suapren-

dizaje a recuperaci6n al buscar activamente soluciones efectivasque

aparecen en situaciones que deseaalcanzar.

Compromiso activo de los cuidadores en todas las etapasdel pro-

grama (objetivos, toma dedecisiones, implementaci6n en lavida dia-

ria, evaluacion deobjetivos).

Marcha sobre cinta rodante con suspensionparcial

del peso corporalSonsistemasdesuspension cenital, a travesdeunarnesque soporta un

porcentaje del pesodel paciente mientras sereproduce el movimiento de

deambulacion par una cinta rodante. Permite la reeducacion de lamarcha

aut6noma demaneraprecoz y deforma repetida constituyendo unabordaje

dinarnico. Sebasaen la hipotesis por la que estetipo deentrenamiento es-

timula las aferencias sensoriales de losmiembros inferiores, generando la

activacion depatrones demarcha a nivel central. Existenen el mercado sis-

temasrobotizados, el masconocido es«Lokornat», que tiene un modelo in-

fantil,«Lokomat pediatrico» (Fig. 31.1).

Terapiade movimiento inducido por restriccion

Tratamiento para nifios can hemiparesias0disparesias de extremidad

superior de origen central. EIobjetivo esaumentar el usa de la extremidad

superior afectada a masafectada y, de estamanera, limitar los efectos que

produceel desuso.Sebasaen dosprincipios fundamentales: inmovllizacion

de laextremidad noafectada(cabestriUo,vendaje, miton, ferula antebraquial,

yesounivalvo a bivalvo) y practica concentrada de lastareas terapeuticas

con la extremidad afectada. Existen distintos programas de intervericion

segCrnel tiempo aplicado.

Programasde fortalecimiento muscular

Losrnetodos clasicos (Bobath fundamental mente) evitaban la potencia-

cion muscular por temor aaumentar la espasticidad. Losconocimientos ac-

tuales indican que el fortalecimiento de lamusculatura nosolo noaumenta

laespasticidad, sino que adernasmejora la fuerza y la funcion.

TAMO (Tscharnuter Akademic for movement organization)

Terapia basadaen lasteorfas dinamicas. Valoran, entre otros, aspectos

como: superficie deapoyo, estabilidad dinamica, lnteraccion con lagravedad

y relacion entre el centro degravedad y labasedeapoyo.

APLICACION NUEVAS TECNOLOGiASRealidad virtual y rob6tica

Lossistemasde realidad virtual y robotica aplicados a Ia rehabilitacion

son una de las novedades en investigaci6n para la terapia ffsica:

Rehabilitacion virtual: la utilizaci6n dejuegos por ordenador a tee-

nicas de realidad virtual sepresentacomo una herramienta prorne-

tedora que permite integrar losprocesos cognitivos (atencion, moti-

vacion) y emocionales en la rehabilitacion motora. EI nino puede

interactuar y jugar can objetos virtuales utilizando como soporte or-

denadorespersonales(con a sinconexion a lnternet)o videoconsolas

conectablesa la television. Parapoder manipular losobjetos virtuales

senecesita capturar el movimiento del paciente, por 10 que puede

sernecesarioutilizar dispositivos compJejosy deelevado costecrea-

dos especfficamente para rehabil itacion como Irex y GestureXtreme(http://www.gesturekhealth.com) a aprovechar losvideojuegos

y accesorios disponibles enel mercado para ocio electr6nico como

el mando de laWii, guantes de realidad virtual devideojuegos, 0la

EyeToydePlayStation2 entre otros. Prometedor eseI proyecto Natal

para la videoconsola X-Box 360.

Larealidad virtual proporciona una correspondencia espacial en3D

entre el nivel demovimiento en el mundo real y el observado en la

pantalla del ordenador, proporcionando un feedback sensorialvisual,

auditivo 0haptico-tactil que favorece el aprendizaje motor.

Tarnbienmencionar el Paediatric Interactive Therapy System, basado

en la teorfa del sistemade las neuronasenespejo, disefiado especf-

ficamente para rehabilitacion demiembro superior en nifios.

A pesarde las limitaciones rnetodologicas de losestudiospublicadosel empleo de la realidad virtual hademostrado un alto grado de rno-

tivaci6n e interes por parte de los nifios para realizar los ejercicios

demaneramasintensay repetitiva,oportunidad para la participacion

enel juego as!como mejorfa endistintasareascomo caJidaddel mo-

vimiento, orientaclon espacial y equilibrio entre otras. Incluso seha

evidenciado en un estudio reorganizacion cortical demostrada con

RMfuncional.

Robotica: lautilizacion dedispositivos roboticos permite unapractica

repetitiva e intensiva de ejercicios orientados a una tarea especffica

mediante programas inforrnaticos, proporciona feedback a travesde

 

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316 Secci6n VIII. Miscelanea

sefiales acusticas y visuales y suministra asistencia graduada pZlLI 10 1

realf zacion de ejercicios pasivos, activoasistidos, actives, 0activ.

resistidos. Adernas proporciona una evaluacion cuantitativa cinern.itu ,1

y cinetica que valora el progreso del paeiente.

Paramiembro superior en nifios se ha utillzado el modern lnMoli()ll.'

robot, version comercial del Mit-Manus y para entrenamiento d« I.!

marcha el ya mencionado «Lokornat pediatrtco» Este ultimo ofrc« I

la ventaja frente al entrenamiento manual de reproducir un pall. 'I I

mas flsiologlco y consistente del cicio de marcha y el realizar se~in

nes mas homogeneas, mas repetibles y mas largas. (http://www.lincoma.chlenlproductslpediatric-Iokomatl).

Por ultimo, otro aspecto que las nuevas tecnologfas nos aportan ""1\

las distintas adaptaeiones de acceso a ordenador, al ocio electron« !.I

Y a los juguetes.

NOVEDADES EN ORTESIS-AYUDAS TECNICAS

Theratogs: sistema de contencion externo (paritalon-top de lall'xl.

ajustado perfectamente al cuerpo; a traves de un conjunto de cinch.r.y velcros aplica fuerzas correctivas suaves y continuas sobre e[ 5isl(,III,1

musculoesqueletico proporcionando alineamiento postural, est.il il

lidad y propiocepcion. www.theratogs.eom

Therasuit: 0traje « Adeli» ortesis blanda, dinamlca y propiocepuv.i,

Compuesta de capucha, traje de dos piezas, rodilleras y zapatos (",pecialmente adaptados, con ganchos y cordones elasticos, Se utili;,"

en cornbinacion con un programa intensivo de ejercicios basado e - ne·ldesarrollo de la fuerza.(www.suittherapy.com)

NF-walker y Smart Walker: andadores dlnarnicos que permiten [Z I hi

padestaclon y la marcha con descarga del euerpo de hasta el 110%

del peso corporal. Formados por un andador con cuatro ruedas y L l I I "

estruetura similar a una ortesis THKAFO que a traves de un sistema

de gufas articuladas perrnite el rnovimiento reciproco de los miembrns

inferiores en nifios con incluso ausencia de control cefal itu.

http://www.eofunkcion.no y http://www.aodmobility.com

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320 Secci6n IX. Anexos Anexos 321

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324 Seccinn IX. Anexos Anexos 325

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Anexo IV

DISFONfA INFANTILM o. C. NUJiez N un ez y R. A..Fernandez Leon

Disfonia. Alterac ior i de la VUZ, en cualquiera rie

5U5 cuaJidades (imensidad, tono, timbre), de etio-logfa organica 0funciorial

1. Anamnesis'

2. Examen funcionaf23. Exarnen instrumentaf3

Disfonfa organica Disfonfa funcional

Alteraci6n funcional

(sin lesion en cuerdas vocales)

foniatra de tratamiento

de logopedia

Persisten lesiones organicas

• Reeducaci6n

vocal:

Relajaci6n

Respiraci6n

Coordinaci6n

fonorrespi ra-

toria

Postura

Articulaci6n

Resonancia

Proyecci6n

• Pautas de

higiene vocal

, Desarrollo psicomotor, lenguaje, habla, funcion auditiva y habitos vocales del nino.

2 Caracterfsticas acusticas (inLensidad de tono, timbre), coordinacion fono-respiratoria y comportamiento vocal.

l Exploraclon de los organas fono-artlculatortos, rrastornos estomatologicos. y exarnen con videolarfngoestroboscopia.

4 Patologias corigenltas: rnernbrarias laringeas. estenosis subgl6ticas, hondldura larfngeo-rta queo-esofagica, quiste epidermuide, sulcus vocalls.

estrfa vocal, puente mucosa, laringomalacia y paralis is larfngea.5 Patologfas adqu iridas. n6dulos, parallsis larfngea, tre urnarisrnos, cuerpos extranos, quemaduras, yatrogcnia vocal, lesiones por intubacion,

tumores, etcetera

 

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Di :S f em ia . f s _ t ; r l I In5tomo de-Ia.II' lJiit l :~z c I e I hOiblil l que ~ :JRCo

rerizo porUiii e'p,ei;i6m,Ii{<~b~!ifite,m.!!m~~da en su wltrno ' ) 0 ' se

: : lOC l i i ' lW l f i > r u ooooi'lJ!ij.1Snmus"".!iar·}! <l l l i-ef ,u: ; ' lo"hes ,de: iii~ oo fd i n <! '-

dOn fonmr~ira.[Cbrifil. .

,Anef°V'

D IS FEM IA IN FANT IL~. G. ~i l i i 'e 'z NruiirzyR.~. Fie~:ande:z leen"

I EvaluaC"i6in d01 habla.

Se ana'ii~ .. . . : I ! ~engLi/'llJ~

d! : ' I l I i . i l (DglD~e.clura.cl l\<~,z 1 II t a ~ n JJ rr.l.clg,fI,

~ iS lr.J n¢ D e J halbltn:j:l;'jpaden!); ' ; ell) lot"$.1~jen.

I:eS mbdilitidaQ¢!>'• E "F 1 '! l ilDr'e.

' . 'C udii .eo~.. Habla I!n r o : r n b F i !

• 1"la51~enm~~e.l'l~.d<i. . I ll ! lj b l~ c e n i'I.lld~d6n

reta rclli(l~.

Anamnesis1E''I/ 'araa~i6Q ,dellhablai.

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C O n4 .u~ ~ , ib~~ii&!<:o. ~tcl&'l"'ilii'll"i!; !~_f$:Iil. i i i l i P""""i~~ol,g~M.C1'o~y .,.,.'ngm r. . ,~\t; la '¥P"e.5r'(i~j

•. C6nd'tlcl", molorll ~~~m!l), timliC,!,m"l'wr~t.: I'ltsi, , < l l t C l B c l c ) n fmm..

~respi.at"o>a,"\!~!'iCi de ~u~lId.1d) .

FienQI1;i~nos IiogiHst iclJ I j (al:iu~e dI'! ,;;,,6nirulK, .(ll!;I!I~5 sintliC::litl!~I!mbol.n(f\I~~, ",llIuJ'.e':II.(iI$~.mu.l1(t1l~.nJ9 d& Iii \ i f J z ; , cla~I~'ulr3d;!1gu~i J I l ! C ! l l l ; i ; ~ r . . a )

iii ~no6ii '!eflOs elit6clonale:s ~~i""lell~" Ir<;ig"id~i".rol,I~1~ .;Jet"'-"Jjln~,do. ~IOSI ~ ",sii>dad 'lJ " "

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