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Guia de proceso de investigación de incidentes

Guía de proceso de investigación de incidentes

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GUÍA DE PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Copyright Cenit Consultores para Codelco 2012

Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su uso razonable según permiso bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no puede reproducirse sin el previo consentimiento por escrito del dueño de la propiedad intelectual.


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Contenido

1. Objetivo 42. Alcance 43. ¿Cómo usar esta guía? 54. Objetivos 65. Los Pasos del Proceso de Investigación 7 Paso 1: Acciones Inmediatas 8� 3DVR��3ODQL¿FDFLyQ�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ�� Paso 3: Recopilación de datos 12 Paso 4: Organización de Datos 20 Paso 5: Análisis Causa 22 Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas 30 Paso 7: Reportes de Hallazgos 34��'H¿QLFLyQ� � � � � � � ��

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1. Objetivo

2. Alcance

(VWD�JXtD�WLHQH�OD�¿QDOLGDG�GH�DVHVRUDU�HQ�OD�LQYHVWLJDFLyQ�GH�FDXVDV�de incidentes y accidentes de CODELCO que examina las causas y los factores contribuyentes que conducen a los eventos. (VWD�KHUUDPLHQWD�SURYHH�XQ�SURFHVR�SDUD�LGHQWL¿FDU�OR�TXH�FRQGXMR�DO�HYHQWR�D�¿Q�GH�TXH�ODV�DFFLRQHV�FRUUHFWLYDV�\�SUHYHQWLYDV�SXHGDQ�ser implementadas para prevenir la recurrencia de un incidente. La presente metodología se basa en el modelo de Causalidad desarrollado por James Reason.

Esta Metodología debe ser usada para todos los Eventos de Alto Potencial, y accidentes Graves y/o Fatales para todas las Divisiones y actividades controlados por CODELCO. La dirección de seguridad corporativa, podrá solicitar a las Divisiones/VP la investigación de un evento de alto potencial, por su repetitividad en la corporación, consecuencias legales o potencialidad del mismo.


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Los objetivos de las investigaciones de incidentes son para: Establecer los hechos que conciernen al evento.��,GHQWL¿FDU�ORV�IDFWRUHV�FRQWULEX\HQWHV�\�ODV�FDXVDV�EiVLFDV� Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes. Recomendar acciones preventivas y correctivas.

4.Objetivos

3. ¿Cómo usar esta guía?

La información en esta guía esta organizada en siete pasos que orientan al usuario durante el proceso de investigación. La guía se encuentra disponible en forma electrónica en el portal corporativo.El documento en que se basa esta guía es la Directriz sobre Accidentes e Incidentes en el trabajo, SGSSO-14, versión: Octubre 2012.

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5. Los Pasos del Proceso de Investigación

Figura 1. Proceso de Investigación

Accidentes, Incidentes o no conformidades típicamente ocurren por una falla en el Sistema de Administración. Una investigación GH�XQ�DFFLGHQWHV�LQFLGHQWH�HV�UHDOL]DGD�SDUD�LGHQWL¿FDU�OD�IDOOD�en el sistema de administración para que acciones correctivas y preventivas puedan ser implementadas para minimizar la probabilidad e impacto de una recurrencia. El proceso de Investigación se divide en 7 Pasos, que se describen en la Figura 1. La investigación de un incidente debe comenzar tan pronto como sea posible después de ocurrido el evento, con el objetivo de que la comisión de investigación pueda observar las condiciones al momento de ocurrir el incidente y a su vez asegurar la recopilación de la evidencia disponible.

1. Acciones Inmediatas

3. Recopilación de Datos

6. Acciones Preventivas y Correctivas

��3ODQL¿FDFLyQ�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ

5. Análisis Causal

4. Organización de Datos

7. Reporte de Hallazgos


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Paso 1: Acciones Inmediatas

1) Respuesta de Emergencia y Asegurando el sitio. Después de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la persona de mayor jerarquía presente, coordinador del grupo de respuesta ante emergencias, asegurar que los correspondientes primeros auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que él sea asegurado. Antes de proceder, asegurarse que los riesgos se han tratado de acuerdo con la jerarquía de control de riesgos (ver ¿JXUD��

2) Designando el Equipo El Gerente General o Vicepresidente de Proyectos, según corresponda, debe emitir una Nota Interna con copia a la GSSO corporativa, con los miembros que conforman la comisión investigadora y nombrará a su presidente, quien la liderará y en caso GH�FRQÀLFWRV��VROLFLWDUi�OD�H[SHUWL]�WpFQLFD�SDUD�UHVROYHU�HQ�FDVR�GH�desacuerdos. La Comisión deberá integrarse en un plazo de 24 horas corridas luego de ocurrido el evento y se integrará de la siguiente manera.

El propósito de las acciones inmediatas es proporcionar información adicional y apoyar en el proceso de investigación durante el paso de recopilación de datos que se realizan según el Modelo de Investigación de Causas.

Las acciones inmediatas corresponden a las cosas o actividades que se deben hacer inmediatamente después de ocurrido el incidente. Dentro de estas se consideran:

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Conformación CODELCO:

Conformación Colaboradores

CPHS

CPHS

Profesionales

Profesionales

Experto en PRP

Experto en PRP

Profesional GSSO

Perito Externo

�� El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes de la empresa.

�� El CPHS designa sus representantes, y este debe ser igual al nº de representantes de la empresa.

�� Deben ser profesionales no pertenecientes al área donde se produjo el incidente.�� Pueden ser: Ingenieros - Médicos - Periodistas - Abogados - etc.

�� Deben ser profesionales no pretenecientes al área donde se produjo el incidente.�� Designado por el Gerente General.

�� Debe ser designado por la GSSO del Centro Corporativa.�� Obligatoria para Accidentes Fatales y Opcional para Graves o de Alto Potencial.

�� De ser necesario por la complejidad del incidente (debe pertenecer al registro corporativo de expertos externos).

�� Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente.

�� Debe pertenecer a la división y/o àrea donde ocurrió el incidente designado por la GSSO.


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Todos los integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el tiempo necesario a la investigación. El rol del equipo es: Reunir datos, hechos y evidencia. Establecer la secuencia de eventos que condujeron a lo ocurrido. Analizar e integrar la información disponible. Analizar los hallazgos y establecer conclusiones.��'HWHUPLQDU�ORV�KDOOD]JRV�VLJQL¿FDWLYRV� Presentar el informe a la gerencia para su información, revisión y aceptación.1RWL¿FDU�D�OD�*HUHQFLD�R�6XSHULQWHQGHQFLD�FRUUHVSRQGLHQWH�D�WUDYpV�de formulario único de reporte que se encuentra en portal corporativo.

3) Movilizándose al Sitio Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien preparados y lo más pronto posible después de incidente.

Las Acciones inmediatas son tomadas por el Gerente, Supervisor o Líder del Área donde ha ocurrido el incidente.

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3DVR��3ODQL¿FDFLyQ�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ

1. Explicar a la gerencia el incidente Para que tenga una visión general, cuando el equipo de investigación es constituido en el sito, el líder del equipo debe programar una reunión con el equipo de investigación y organizar una presentación de la gerencia del sito. La presentación de la gerencia del sito no es SDUD�XVDUOD�FRQ�HO�¿Q�GH�VDFDU�FRQFOXVLRQHV�SUHOLPLQDUHV��(O�IDFLOLWDGRU�de la reunión (normalmente el líder de equipo) debe asegurar que la presentación sea utilizada para informar al equipo de investigación de: El panorama general de las operaciones La secuencia conocida de eventos. La administración del sitio debe entregar al equipo de investigación las fotografías, la información recopilada o los hechos pertinentes.

2. Crear alcance o límites de la investigacióneVWRV�GHEHQ�GH¿QLU�ORV�SDUiPHWURV�SDUD�OD�LQYHVWLJDFLyQ�\�GHEHQ�comprender: El propósito de la investigación. El propósito tiene que ser claro, con los parámetros de la investigación establecidos. Los parámetros pueden restringirse al período en que ocurrió el incidente. Sin embargo, puede ser necesario volver a considerarlos durante el curso de la investigación. Los requerimientos de los stakeholders. Éstos pueden variar, dependiendo del tipo de stakeholder, que sea por ejemplo: interno,

Se debe proceder con las siguientes acciones como parte de la SODQL¿FDFLyQ�GH�OD�LQYHVWLJDFLyQ�


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H[WHUQR��¿VFDOL]DGRU��RUJDQL]DFLyQ�QR�JXEHUQDPHQWDO��21*��OD�comunidad, etc.��/DV�QHFHVLGDGHV�GH�DFXHUGRV�GH�SULYLOHJLR�OHJDO�GH�FRQ¿GHQFLDOLGDG�con integrantes del equipo que provienen de afuera. El alcance de la jurisdicción del equipo. En general, el equipo no debe ser innecesariamente restringido. Es mucho más fácil eliminar LQIRUPDFLyQ�VXSHUÀXD�GXUDQWH�OD�LQYHVWLJDFLyQ�TXH�H[SDQGLU�ORV�Términos de Referencia durante la investigación. La autoridad del líder del equipo y de los integrantes del equipo.��7HPDV�HVSHFt¿FRV�UHODFLRQDGRV�FRQ�OD�RSHUDFLyQ�R�IDHQD��WDOHV�como los procedimientos para las compras, los requerimientos para la contratación de contratistas, los procedimientos para la inducción y la capacitación.

��3ODQL¿FDU�OD�LQYHVWLJDFLyQ�D�WUDYpV�GH�Carta GanttDesarrollar las acciones y asignar las tareas, la programación y los requerimientos, tales como: Inspección en faena Recopilación de datos – personas, ambiente, equipos, procedimientos, documentos y organización Proceso de investigación y análisis Procesos de comunicación Redacción de informes��,GHQWL¿FDFLyQ�GH�DFFLRQHV�SUHYHQWLYDV�\�FRUUHFWLYDV Revisión por parte de la gerencia

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4. Instalar Sala de Investigaciones en un lugar donde no hayan interrupciones Seleccionar un área segura que el equipo investigador pueda ocupar PLHQWUDV�GXUH�OD�LQYHVWLJDFLyQ�3ODQL¿FDFLyQ�GH�OD�,QYHVWLJDFLyQ Asegurarse que exista una sala o salas disponibles para las entrevistas Determinar si se requieren especialistas adicionales u otros recursos para la investigación, tales como: un proyector, pantalla, computadora, SL]DUUD�EODQFD��SDSHOyJUDIR��OiSLFHV��PiTXLQD�IRWRJUi¿FD��D\XGD�administrativa u otra.

5. Crear Gestión de DocumentosImplementar los procedimientos de control, registro e informes para la evidencia que se reúne: Establecer las políticas, procedimientos y formatos tipo que se van a usar durante el proceso Establecer los protocolos para la administración y distribución de documentos Determinar quiénes son las autoridades para las comunicaciones internas y externas Redactar una minuta de todas las reuniones


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6. Tomar posesión de los datos ya recolectados

7. Acordar sobre fecha límite esperada para el reporte

2 semanas Eventos de Alto Potencial 2 semanas para Graves 4 semana para Fatales

Además en esta etapa el equipo investigador debe: Solicitar autorización para ingresar a la escena del incidente, para asegurar que: El lugar esté seguro La evidencia no sea alterada sin la autorización de las autoridades reglamentarias correspondientes y del equipo de gerencia en el sitio��,GHQWL¿FDFLyQ�GHO�SHUVRQDO�D�HQWUHYLVWDU Hacer una evaluación preliminar de la escena del incidente para:

Familiarizarse Comprender plenamente el contexto del incidente� (VWDU�LQIRUPDGR�HQ�OD�HWDSD�GH�SODQL¿FDFLyQ�

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Paso 3: Recopilación de datos

Método para la Recopilación de Datos según Categorías

Durante la fase de la investigación en que se recopilan los datos, se deben reunir tantos hechos relevantes como sea posible, que ayuden a entender el incidente y los eventos que llevaron a ello. Los datos por reunirse se dividen en cinco categorías principales: Personas Entorno Equipos Procedimientos y documentos Organización

Para cada una de estas cinco categorías de datos el equipo debe LGHQWL¿FDU�WRGDV�ODV�FRQGLFLRQHV��DFFLRQHV�R�GH¿FLHQFLDV�TXH�SRGUtDQ�KDEHU�VLGR�IDFWRUHV�FRQWULEX\HQWHV�DO�LQFLGHQWH��/D�¿JXUD��PXHVWUD�ejemplos de métodos de recopilación para las categorías de datos.

Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las siguientes preguntas para cada categoría:¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo?¿Dónde?¿Por qué? y ¿Cómo?Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta importante de indagación es: si no, ¿Por qué?

Asegurarse de que se tenga cuidado en guardar los datos a medida que se vayan recopilando. Toda la evidencia reunida se debe registrar y guardar de un modo seguro que permita su recuperación en una fecha posterior.



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Categoría de Datos Método de RecopilaciónPersonas

Testigos, Personas relevante involucrada

P

P

o

E

E

OrganizaciónAlgo que corresponda al PESSO.

EntrevistasFormulario escrito de testigo

Observación

Observación / Revisión Inspección / Fotografía

Reconstrucción

InspecciónPrueba

Operación

Revisión / Comparación

Revisión / Comparación

EntornoClima, Lugar de Trabajo

Escena del incidente

EquiposVehículos , planta, herramientas

infraestructura , entre otros.

Procedimeintos y documentos:0DSDV��JUi¿FRV��GRFXPHQWRV��

informes, procedimientos, fotografías, entre otros documentos.

Figura 2.

Los datos reunidos en estas cinco categorías principales deben provenir en gran medida de las siguientes fuentes:1. Inspección en Faena: Ésta debe enfocarse en la naturaleza de la tarea que se estaba realizando y las condiciones ambientales en el lugar. El ambiente físico y especialmente los cambios repentinos en HVH�DPELHQWH��FRQVWLWX\HQ�IDFWRUHV�TXH�WLHQHQ�TXH�VHU�LGHQWL¿FDGRV��/R�que es importante es la situación en el momento del incidente y no las condiciones “normales” que existían. Por lo tanto, es importante visitar la escena a aproximadamente la misma hora del día en que ocurrió el incidente.

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2. Fotos: Se deben tomar fotos de cerca y en el contexto para efectos de futuras referencias en el proceso de investigación.3. Recopilación de evidencia física: Cuando se va a ocupar la evidencia física para respaldar la investigación, hay que asegurarse de que se recopila usando métodos que preservan la integridad de las muestras para efectos de su análisis.��(QWUHYLVWDV�FRQ�WHVWLJRV��7UDWDU�GH�LGHQWL¿FDU�D�WRGDV�ODV�SHUVRQDV�que podrían tener información acerca del incidente y realizar entrevistas con ellos lo antes posible. Entrevistar a las personas individualmente, en un lugar donde no haya distracciones. En lo posible, entrevistarlos en la escena del incidente, para poder comprobar la información “en la escena”.5. Recopilación de documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para aseverar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad y uso de los procedimientos operacionales estándares o las instrucciones de trabajo y la supervisión que requieren.Asegurarse de que se hacen indagaciones acerca del procedimiento de trabajo que efectivamente se estaba usando en el momento del incidente.6. Recopilación de registros: Se deben recopilar registros, tales como UHJLVWURV�GH�FDSDFLWDFLyQ��FDOL¿FDFLRQHV��HO�WLHPSR�TXH�ORV�WUDEDMDGRUHV�llevan en sus cargos, las horas trabajadas, etc.7. Información organizacional: Esta podría incluir factores tales como el personal asignado por turno, los sistemas de gestión de riesgos y cambios, etc..


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La revisión y comprobación continua de la evidencia, según se requieran, forman parte del proceso de investigación. Por ejemplo, al entrevistar testigos adicionales, pueden producirse cambios en los datos reunidos, que pueden necesitar una mayor consideración.

Para que la investigación del incidente tenga éxito en la LGHQWL¿FDFLyQ�GH�WRGRV�ORV�IDFWRUHV�FRQWULEX\HQWHV�\�ODV�FDXVDV�fundamentales, será necesario establecer: Los eventos que llevaron al incidente Hechos acerca del incidente mismo y Hechos relevantes acerca de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente

Categoría de datos: PersonasLa evidencia de las personas corresponde a evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes involucradas. El objetivo de la entrevista de investigación del incidente es el obtener un panorama de lo que ocurrió.Donde pudiera haber una acción legal producto del incidente, se debería consultar al abogado pertinente de CODELCO previo al inicio de las entrevistas. ��,GHQWL¿FDU�D�WRGDV�ODV�SHUVRQDV�TXH�SRGUtDQ�WHQHU�LQIRUPDFLyQ�\�obtener las declaraciones lo más pronto posible. Realizar las entrevista en forma individual y volver a visitar la escena según sea requerido Pedir al testigo que explique: La secuencia de los eventos, sus observaciones y acciones Los controles de riesgos existentes o deseables Cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente Experiencia de aquellos involucrados

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Categoría de datos: EntornoExaminar la escena del incidente y considerar cualquier impacto que las condiciones del entorno podrían haber tenido en la terea que se esta llevando a cabo.El ambiente físico, especialmente cambios repentinos a ese DPELHQWH��HV�XQ�IDFWRU�TXH�HV�QHFHVDULR�LGHQWL¿FDU��/D�VLWXDFLyQ�en el momento del incidente es importante, no cuáles fueron las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores podrían querer saber: ¿Cuáles eran las condiciones climáticas? ¿A qué hora del día fue el incidente? ¿Hubo problemas de housekeeping? ¿Cuáles eran las condiciones del lugar de trabajo? ¿existían ruidos en el lugar? ¿Cuáles eran las condiciones de iluminación? ¿Había presencia de gasees peligrosos, polvo o material particulado?La fotografía es una de las herramientas de gran utilidad para el equipo de investigación. Antes de mover algo, asegurarse de que se tomen fotografías, tanto del área general como de los elementos HVSHFt¿FRV��$VHJXUDUVH�GH�TXH�ODV�IRWRV�LQFOX\DQ�XQD�HVFDOD��

Qué entrenamiento recibieron los involucrados Limitaciones físicas o problemas de salud Tensión o presiones de tiempo.Asegurar al entrevistado que se esta llevando a cabo una investigación para prevenir la recurrencia y no para inculpar. Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio hasta que se KD\DQ�LGHQWL¿FDGR�WRGRV�ORV�KHFKRV�H�LQIRUPDFLyQ��8VXDOPHQWH�las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas \�YHUL¿FDGDV�HQ�HO�VLWLR��/RV�WHVWLJRV�GHEHQ�HQFRQWUDUVH�GLVSRQLEOHV�SDUD�HO�HTXLSR�GH�LQYHVWLJDFLyQ�SDUD�FODUL¿FDFLRQHV��


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Categoría de datos: EquiposExaminar el equipo o planta involucrado en el incidente. Poner especial atención a la condición de los equipos, algo que pudiera KDEHU�FDPELDGR�R�TXH�HVWH�IXHUD�GH�OR�FRP~Q��,GHQWL¿FDU�DOJXQD�falla de diseño, fallas de construcción, componentes incompatibles o etiquetas o marcas confusas. Asegurarse de que el quipo era el apropiado para la tarea que se estaba ejecutando.Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y materiales usados, los investigadores podrían preguntar: ¿Cómo funcionaba el equipo? Si habían involucradas sustancias peligrosas, ¿Qué características tenían?¿Había sustancias alternativas disponibles? ¿Cuál era el estado de la materia prima? ¿Qué equipo de protección personal se estaba usando? ¿Era el apropiado?¿Se estaba usando correctamente? ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?También, se debe considerar lo siguiente: Manuales / procedimientos operacionales Registros/ programas de mantenimiento Monitoreo de condiciones Historial de operaciones��0RGL¿FDFLRQHV��FDPELRV�DO�GLVHxR��FRQ¿JXUDFLRQHV�\�IXQFLRQDOLGDG�de los equipos.

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Categoría de datos: Procedimientos y Documentos Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Examinar los procedimientos de trabajo, la programación del trabajo para determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los procedimientos operacionales estándares o instrucciones de trabajo. Se debe revisar el procedimiento actual de trabajo que se estaba usando en el momento del incidente. Los integrantes del equipo de investigación de incidente deben buscar las respuestas a interrogantes como: ¿Era conocido/disponible el correcto procedimiento?¿Se usó el procedimiento?¿Se usó la revisión correcta? ¿Se realizó un análisis de riesgo de la tarea (HPT) como parte de OD�SODQL¿FDFLyQ�SUHYLR�D�OD�WDUHD" ¿De qué manera se evaluaron los riesgos? ¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber afectado a la forma normal del procedimiento? ¿Se encontraban disponibles las herramientas? De ser así, ¿Se utilizaban? ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad? ¿Qué procedimiento de aislamiento o bloqueo usaron?Fotografías anteriores al incidente – si se cuenta con ellas, estas fotografías se pueden comparar con las fotografías posteriores al incidente y así contribuyen a explicar el incidente. Se pueden tomar IRWRJUDItDV�HVFHQL¿FDGDV�GHO�LQFLGHQWH�HQ�IRUPD�SRVWHULRU�VL�HV�TXH�SXHGHQ�FRQWULEXLU�D�FODUL¿FDU�HO�LQIRUPH�¿QDO�Diagramas y esquemas – se pueden utilizar en adición a las fotografías y pueden ser especialmente útiles cuando se necesite ilustrar movimientos, ejemplo ubicación del personal o movimientos


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de vehículos antes y durante un incidente. Registrar direcciones, distancias y otros factores relevantes.0DSDV�±�eVWRV�PXHVWUDQ�ODV�XELFDFLRQHV�UHODWLYDV�GH�HGL¿FLRV�y eventos. Los mapas se deben usar para el ploteo de la ubicación del personal que está lesionado o se ha enfermado como resultado de una liberación de material peligroso. Esta información empírica de “tiempo y lugar” también es de XWLOLGDG�SDUD�SODQL¿FDU�DGHFXDGDV�GLVWDQFLDV�GH�HYDFXDFLyQ�HQ�emergencias futuras.

Otros documentos – La revisión de documentos puede también poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir: Reglamentación correspondiente y otros requerimientos legales. Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y medico. Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo, manuales de equipos y registros de mantenimiento. Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de inspección. Hojas de datos de seguridad de materiales. Política y procedimientos organizaciones Otros documentos.

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Categoría de datos: Organización La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar de trabajo y de la fuerza laboral. La función de supervisores y la gerencia debe ser siempre considerada en una investigación de incidentes. Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores lógicamente conducen a interrogantes mayores como: ¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los empleados?¿cuando? ¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles? De ser así, ¿Cómo fueron puestos en ejecución? ¿Qué supervisión estaba en el lugar? ¿Qué entrenamiento se dio en “como ejecutar el trabajo”? ¿Cuándo se dio?¿esta actualizado?��¢&yPR�VH�LGHQWL¿FDURQ�ORV�ULHVJRV�\�TXp�SURFHGLPLHQWRV�VH�KDQ�desarrollado para superarlos? ¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras? ¿Se llevo a cabo un regular mantenimiento de equipos? ¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad? ¿Hubo cambios en el equipo, medioambiente, personas o procedimientos? ¿Hay información disponible de observaciones conductuales que conciernan a la actividad?


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Una vez recolectada las evidencias se debe proceder a organizar la información con el objetivo de entender los eventos que condujeron al incidente y el por que ocurrieron, para ello se utiliza la herramienta del cronograma y los 5 Por qué. Como primer paso se comienza con la construcción del cronograma y posteriormente a aquellos eventos considerados por la comisión investigadora como relevantes se les realizan los 5 por qué.

�� ,GHQWL¿FDU�HO�HYHQWR�LQFLGHQWH�SULQFLSDO� Corresponde a la descripción del evento, incluyendo hora,fecha y detalles de donde ocurrió el incidente.

�� Avanzar hacia adelante�HQ�HO�WLHPSR�GHVGH�HO�HYHQWR�H�LGHQWL¿FDU�OD�VHFXHQFLD�posterior al evento

�� 5HWURFHGLHQGR�HQ�HO�WLHPSR�LGHQWL¿FDU�OD�VHFHXQFLD�GH�HYHQWRV�DQWHULRUHV�DO�LQFLGHQWH en base a la información recolectada a través de las entrevistas, revisiones de los documentos, LQVSHFFLRQHV�HQ�WHUUHQR��HWF��6H�LGHQWL¿FDQ�ORV�HYHQWRV�RFXUULGRV�DQWHV�GHO�LQFLGHQWH

�� Validación con el personal directamente involucrado. una vez que el equipo de investigación KD�GH¿QLGR�HO�FURQRJUDPD� se debe consultar con el personal directamente involucrado FRQ�HO�LQFLGHQWH��LQFOX\HQGR�ORV�FRQWUDWLVWDV�\�SHUVRQDO�WHPSRUDO�SDUD�YHUL¿FDU�TXH�OD�FDUWLOOD�GHO�cronograma esté correcta

�� este paso es extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y creíbles

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 3. Construcción de la Línea de Tiempo

�� ,GHQWL¿TXH�HQ�OD�/tQHD�GH�7LHPSR�ORV�HYHQWRV�UHOHYDQWHV��,GHQWL¿TXH�DTXHOORV�eventos que no deberían haberse producido o aquellos eventos que se produjeron en forma errónea y márquelos en el cronograma.

�� Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder recontruir la Cartilla de la Línea de Tiempo y el proceso de los 5 Por Qué.

�� Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente marcado para que esta información sea agregada

�� 3DUD�FDGD�HYHQWR�UHOHYDQWH�LGHQWL¿FDU�HO�SRU�TXp�KD�RFXUULGR��se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qué preguntando “¿Por Qué?”. Continuar preguntando “¿Por Que?” de la respuesta anterior hasta que no se pueda contestar más la pregunta

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 4. Construcción de los 5 Por Qué.

Paso 4: Organización de Datos

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Ejemplo Línea de Tiempo y 5 Por Qué:

13-08-2012 Chofer del Montacarga del 3º Turno al realizar Inspección de Pre-Uso detecta problema de los frenos

13-08-2012 Chofer del Montacarga del 3º Turno al realizar Inspección de Pre-Uso detecta problema de los frenos

14-08-2012 Carga cae sobre inspectora de Calidad, aprisionándole el tobillo

14-08-2012 Supervisor detecta mancha de aceite en el piso y coloca señal de “ Precaución piso mojado”

14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente

14-08-2012 Supervisor habla con Director de Operaciones el cual le solicita un trabajo urgente

La persona que realiza las inducciones estaba reemplazado a la telefonista y no habia nadie que realice las inducciones de personal nuevos

La organización QR�KD�GH¿QLGR�responsabilidades con respecto al reemplazo para la ejecución de las inducciones de hombre nuevo.

Supervisor lo motiva a realizar la inspección después debido a la premura de la carga.

El cumplimiento de los objetivos de producción es más importante en la organización que los objetivos de seguridad

Montacarga no cuenta con frenos, debido a que los sellos nuevos no ajustan bien y ¿OWUDQ�

No existen HVSHFL¿FDFLRQHV�de compra de sellos de freno del montacarga y Departamento de Comprar compró lo más barato

Monta carga no tiene ninguna señalética que indique que esta fuera de uso.

Procedimiento no establece la necesidad de LGHQWL¿FDFLyQ�GH�equipo fuera de servicio.

14-08-2012 Trabajador Nuevo sube al montacarga sin realizar la Inspeccion de Pre-Uso

14-08-2012 Trabajador Nuevo una vez cargada la carga, baja rampla y no funcionan los frenos.


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Paso 5: Análisis Causa

El análisis causal de accidentes e incidentes (ACAI) es un proceso que permite principalmente, determinar las causas de un accidente y los factores concretos que han contribuido a que se produzca. Implica pasos y profundización en relación a las causas, desde lo inmediato y visible, hasta lo histórico y transparente.

&ODVL¿FDU�ORV�IDFWRUHV�FRQWULEX\HQWHV�\�ODV�FXVDV�EiVLFDV��FRPR�VH�KDQ�LQLGHQWL¿FDGR�HQ�OD�³7DEOD�SRUTXH´�

En esta etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información sobre los hallazgos de la investigación o del informe SUHOLPLQDU�GHO�LQFLGHQWH�\�FODVL¿FDUOR�GHQWUR�GH�ORV�VLJXLHQWHV�FLQFR�niveles de “contribución”. Algunos hallazgos simplemente serán “hechos” y no serán “factores contribuyentes” al incidente o al resultado. Deberán hacerse las preguntas de control para asegurar OD�FRUUHFWD�FODVL¿FDFLyQ��$TXt�VH�GHEHQ�DVHJXUDU�XQD�EXHQD�FODVL¿FDFLyQ�SDUD�XQ�DQiOLVLV��de ACAI adecuado, este paso es fundamental, pues es donde se hacen las consideraciones de los eventos que llevan a entender el sentido sistémico de los mismos, aquí se usa el diagrama de causalidad de REASON:

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Se debe persistir continuamente preguntando; ¿Por qué?, se irán llenando cada ítem del análisis y se debe persistir hasta que la respuesta se convierta en dos hechos o factores consecutivos no contribuyente del evento, siempre se debe trabajar sobre elementos comprobables evitando la especulación, por tanto se deben seguir los pasos lógicos inversos.

Factores Organizacional

Decisiones y procesos

Indicar metas Fijar politicas

Organizar Ádministrar

Condiciones del trabajo

Contribución Humana Acidente

Incidente

Conciencia Detección

Protección y contención Control y recuperacióninterinaErrores

Condiciones Entorno /tarea

Acciones individuales /

equipo

Defensas ausentes /

fallidas

INCIDENTE

Condiciones que producen errores

Figura 5. Modelo de Reason


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Análisis y elección del incidente:

3DUD�FRQVWUXLU�HO�JUi¿FR�$&$,��VH�GHEHQ�FRQVLGHUDU��ORV�tWHP�antes señalados, estos se deben analizar desde el “incidente” y retrocediendo en el mismo, la elección entonces del evento determinará el resultado de la investigación. Si tenemos un evento en donde se considera como “Incidente”, “el choque de un equipo FRQ�GDxRV�D�ODV�SHUVRQDV´��WHQGUi�XQD�GLIHUHQFLD�VLJQL¿FDWLYD�con un estudio de causalidad a “personas heridas” en un choque de vehículos, en este sentido es crucial siempre jerarquizar por el daño o las lesiones a las personas; si en el evento de estudio no hay personas lesionadas, entonces se debe centrar en el “intercambio” de energía que pudo desatar el daño.

,GHQWL¿FDU�ODV�³'HIHQVDV�DXVHQWHV�R�FRQ�IDOODV´�

Estas fallas resultan de las defensas inexistentes o inadecuadas que no pueden detectar ni proteger el sistema en contra de fallas humanas o técnicas. Estas son la últimas barreras que no previenen el resultado o mitigan las consecuencias de una acción individual o de equipo cuyo resultado fue un incidente o una cuasi pérdida.Las categorías se deben considerar en representación de líneas sucesivas de defensas en donde cada etapa entre en operación cuando su predecesora falla y debe estar en concordancia con las jerarquías de controles propuestas en sentido inverso en los inventarios de peligros.

La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El evento HOHJLGR�FRQVLGHUD��OD�OHVLyQ�R�GDxR�D�SHUVRQDV�\�R�equipos, concentrando el esfuerzo en el evento que a futuro deseo evitar?.

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La pregunta de comprobación a realizar es: ¿El elemento describe al equipo, sistema, proceso de trabajo, medida de control, procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita sus consecuencias?

Conciencia

Detección

Control y recuperación interna

Protección y contención

Escape y rescate

Comprender la gravedad y naturaleza de los peligros presentes, los SUREOHPDV�GH�FRQFLHQFLD�UHÀHMDQ�IDOWDV�continuas tanto de supervisores como de trabajadores

Capacitación de inducción, entrenamiento continuo, comunicación, evaluación del riesgo, competencia, información. s

Señalización, luces de advertencia, sirenas, detectores de gas, sensores de velocidad.

Interruptor de seguridad, válvulas de by-pass, sistemas de detención, guardas.

EPP, extinguidores de incendios, equipos de respuesta a derrames, áreas FRQ¿QDGDV�

Proporciona una advertencia clara e inequívoca de la presencia y la naturaleza del a situación peligrosa.

Regresar a las personas o equipos de trabajo a un estado de seguridad con lesiones o daños mínimos

Limita las consecuencias adversas de una liberación de energía.

Evacuar a todas las víctimas posibles del lugar de riesgo lo más pronto y seguro posible.

Acceso/salida seguro, escape GH�HPHUJHQFLD��SODQL¿FDFLyQ�de emergencia, comunicación de emergencia.

Jerarquía de Defensas Ausentes / Fallidas

Categoría de Defensa 'H¿QLFLyQ Ejemplo de Defensa

Figura 6.


30

,GHQWL¿FDFLyQ�GH�ODV�³$FFLRQHV�LQGLYLGXDOHV�R�GH�HTXLSR´�

Estos son los errores o transgresiones que conducen de manera directa a que se produzca el evento o accidente. Generalmente están asociados con el personal que está en contacto directo con el equipo. Estos siempre están comprometidos activamente (Alguien hace o deja de hacer “algo”) y está directamente relacionados con el accidente.

Los tipos de errores humanos se dan en las diferentes categorías: Descuido Lapsos Equivocaciones Violaciones Las consideraciones asociadas a la Transgresión también es un elemento a estudiar y no entra en la categoría de errores pues hay intencionalidad y se puede presentar como Sabotaje; venganza o atentado, debiendo estos elementos relavarlos para discutir con la administración superior los pasos a seguir.

Preguntas de comprobación a realizar: ¿Por qué? ¿Alguien actuó o dejó de actuar? ¿Alguien permitió o impidió una acción? ¿Alguien actuó de forma incorrecta?

31

,GHQWL¿FDFLyQ�GHO�³(QWRUQR�\��ODV�7DUHD´�

Las condiciones existentes inmediatamente antes o en momento del evento. Son las condiciones que afectan de manera directa el desempeño de las personas y equipos. Son las circunstancias bajo las cuales ocurren los errores y violaciones y que pueden estar contenidas en exigencias de tareas, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales y los factores humanos./DV�FRQGLFLRQHV�GH�OD�WDUHD�\�GHO�HQWRUQR�SXHGHQ�FODVL¿FDUVH�HQ�GRV�grupos: Factores de trabajo Factores humanos. Dentro de estos dos grupos podemos indicar factores que propician los errores, los factores que pueden producir violaciones y los factores comunes.

En la fase de la recopilación de la información se debe procurar establecer de manera objetiva estos elementos, por ejemplo si hay presencia de nieve o hielo contar con informe meteorológico que así lo demuestren; otros ejemplos: Ruido, polvo, calor, frio, condiciones extraordinarias de trabajo, permisos de trabajo, droga, alcohol, presiones de los pares…etc.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento describe algo acerca de las exigencias de la tarea, el ambiente de trabajo, las capacidades individuales o los IDFWRUHV�KXPDQRV�TXH�SURSLFLDURQ�ORV�HUURUHV�YLRODFLRQHV�o redujeron la efectividad de las defensas del sistema?


32

,GHQWL¿FDFLyQ�GH�ORV�³)DFWRUHV�2UJDQL]DFLRQDOHV´��

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

Hechos, Factores no contribuyentes:

Estos son los factores organizacionales subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes o no detectados por un largo tiempo dentro de una organización y las repercusiones pueden volverse aparentes solamente cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o violaciones para superar las defensas del sistema. Estos factores pueden incluir decisiones falibles de la gerencia, procesos y prácticas.

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento LGHQWL¿FD�XQ�)DFWRU�HQ�OD�RUJDQL]DFLyQ�HVWiQGDU�SUHVHQWH�antes del incidente que no da conformidad a un estándar ECF/EST/Liderazgo/Aprendizaje/ que permitió que esas condiciones Tarea/ Entorno; Acciones personas/equipos o Defensas Ausentes/fallidas no se cumplieran?

Pregunta de comprobación a realizar: ¿Este elemento, hecho o factor podría en circunstancias diferentes generar pérdidas a la organización?

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Figura 7 5HVXPHQ�GH�&DXVDV�\�VX�GH¿QLFLyQ


Causa

Defensas Ausentes / Fallidas

Acciones Individuales /Equipo

Condiciones Tarea /Entorno

Factores Organizacionales

Descripción Ejemplos

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violaciones que producen un incidente.

Corresponden a los Estándares organizacionales básicos que originaron el incidente

Corresponden a errores o violaciones que condujeron directamente al incidenteLas Acciones Individuales /Equipo están generalmente relacionados con personas que tienen contacto directo con el equipo o material, y siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo).

Corresponden a las condiciones que existían inmediatamente antes o a la hora del incidente que LQÀXHQFLDURQ�HQ�pO��HQ�HO�LQFLGHQWH��Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la capacidad individual y factores humanos

- Operador de Montacargas turno 3, no LGHQWL¿FD�HO�HTXLSR�FRPR�QR�RSHUDWLYR�- Operador de montacargas no realiza Inspección de Pre-Uso de Equipo- Supervisor da orden de realizar Inspección de Pre-Uso después de realizar trabajo urgente.

- Existe presión por terminar el trabajo en forma oportuna- Frenos del montacargas no funcionan por que el sello no ajusta y VH�¿OWUy�HO�OtTXLGR�GH�IUHQRV�- Existe un cultura de no cumplimiento de los procedimientos de la organización

- Los Objetivos de Producción de la compañía priman sobre los Objetivos de Seguridad- La organización no ha desarrollado (VSHFL¿FDFLRQHV�7pFQLFDV�SDUD�ORV�Repuestos. ��1R�VH�KD�GH¿QLGR�XQ�SURFHVR�TXH�asegure la actualización de los procedimientos del sistema de gestión.

- Montacargas no cuenta con señalética de - No Operar- No Existe Inspección de Pre-Uso del Montacargas- Inspector de Calidad no cuenta con &KDOHFR�UHÀHFWDQWH


34

Paso 6: Acciones Correctivas y Preventivas

8QD�YH]�LGHQWL¿FDGDV�ODV�FDXVDV��OD�FRPLVLyQ�LQYHVWLJDGRUD�GHEH�recomendar acciones orientadas a dar solución a todos los Factores Organizacionales y Defensas Ausente o Fallidas LGHQWL¿FDGRV��$O�GH¿QLU�ODV�DFFLRQHV�OD�FRPLVLyQ�LQYHVWLJDGRUD�GHEH�FRQVLGHUD�OD�MHUDUTXtD�GH�FRQWURO�GH�ULHVJRV��YHU�¿JXUD��\�SRU�RWUR�ODGR�TXH�WRGDV�ODV�DFFLRQHV�D�GH¿QLU�GHEHQ�FXPSOLU�FRQ�HO�FRQFHSWR�SMARTER (ver Figura 9).

Al establecer recomendaciones para las Defensas Ausentes / Fallidas y los Factores Organizacionales, el equipo investigador deberá considerar: La eliminación o reducción del riesgo de que ese factor contribuyente vuelva a ocurrir El mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias de los peligros, de tal manera que la gerencia pueda aceptar el riesgo como un riesgo tolerable Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales, hasta que se puedan establecer acciones correctivas de largo plazo.El equipo investigador debe llevar a cabo una evaluación para asegurar que las recomendaciones propuestas no debilitan las defensas existentes ni introducen nuevos riesgos.

35

SMARTER

6SHFL¿F

Measurable

Accountable

Reasonable

Timely

Effective

Reviewed

¢(VSHFt¿FDPHQWH�TXH�HVWDPRV�WUDWDQGR�GH�VROXFLRQDU"

Barrera

BarrerasDuras

BarrerasBlandas

ControlesBlandos

Controles Ingeniería

Eliminar

Sustituir

Rediseñar

Segregar

Administrar

EPP

Figura 8. Jerarquía de Control de Riesgos

Figura 9. SMARTER

Ponga un nombre y fecha para cada Acción

Relevante con respecto a los Factores y Defensas

7LHPSR�GH¿QLGR�\�UD]RQDEOH�FRQ�UHVSHFWR�D�OD�magnitud

¢/D�DFFLyQ�FRUUHFWLYD��SUHYHQWLYD�UHDOPHQWH�solucionara el problema?

Revisada y Monitoreada en el tiempo para evaluar su efectividad

Resultados Medibles


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Es necesario priorizar las recomendaciones y tener claridad cuales se implementan de manera pronta y cuales requieren inversión o estudios prolongados, de esta manera se facilita el seguimiento y cierre de las mismas.Para esta consideración se deben usar los diagramas de resultados (en donde se consideran tres aspectos básicos que toda medida debe evaluar en su tabla respectiva.

Impacto6H�UH¿HUH�D�DO�UHVXOWDGR�HQ�OD�RUJDQL]DFLyQ�FRPR�FRQVHFXHQFLD�GH�las medidas implementadas y su jerarquía está dada de 0 (Sin Impacto) – 4 (Alto Impacto)

UrgenciaTiene que ver como los elementos internos o externos que requieren las medidas de corrección o prevención planteadas en la investigación 0 (No Urgente) – 4 (Muy Urgente)

'L¿FXOWDGEn general las propuestas realizadas o las solicitudes externas de los sistemas se proponen ideas o medidas correctivas y/o preventivas de difícil implantación, por tanto también deben VHU��HYDOXDGDV��HQ�VX�MXVWD�PHGLGD��6LQ�'L¿FXOWDG��±��0X\�'L¿FXOWRVR�

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Urgencia

Prioridad (+)

(-)

'L¿FXOWDG

Impa

cto

4

3

2

1

0

0

1

2

3

4

1 2 3 4

Figura 10.


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Paso 7: Reportes De Hallazgos

Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final de común acuerdo y suscrito por cada uno de los integrantes de la Comisión.En caso de desacuerdo dirime el Presidente de la Comisión, basado en la opinión del experto que participa en la investigación.El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado

Expediente de Investigación

El expediente o archivador de investigación está conformado por el Informe Final y por todos los documentos anexos.Los anexos deben ser citados, cada vez que corresponda, en el cuerpo del Informe asignándoles un número correlativo y deben ser LQFOXLGRV�FRPR�DQH[R�DO�¿QDO�GHO�,QIRUPH�/D�,GHQWL¿FDFLyQ�GH�ORV�PLHPEURV�GH�OD�&RPLVLyQ�,QYHVWLJDGRUD�GHEH�LU�DO�LQLFLR�GHO�,QIRUPH�\�OD�¿UPD�GH�HOORV�DO�¿QDO��El responsable del expediente será el Director de Seguridad divisional y el presidente de la comisión investigadora.

�� ,GHQWL¿FDFLyQ�GHO�$FFLGHQWDGR2. Descripción del Evento3. Descripción de los Antecedentes recabados4. Análisis Causal5. Resumen de Conclusiones

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Los anexos que se deben incluir son a lo menos:1. Informe Final2. Nota Interna de Comisión Investigadora3. Acta de Reunión de CPHS4. Declaración Testigos5. Fotografías6. Peritajes e informes7. Normas Aplicables8. Correspondencia Recibida y Enviada9. Avisos a las Autoridades�� &HUWL¿FDGRV�GH�/HVLRQHV��/LFHQFLDV�0HGLFDV��5HVSDOGR�GH�GtDV�� Perdidos o Invalidez11. Instrucciones de SERNAGEOMIN u otra Autoridad u Organismo Administrador�� &HUWL¿FDFLRQHV�GH�ORV�(33��&DSDFLWDFLyQ�HQWUHJD�\�XVR�13. Carpeta Personal del Trabajador Afectado14. Presentación de Difusión del Accidente paras las áreas.15. Otras (Antecedentes del Cierre)


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Antecedentes del Cierre

En el expediente de investigación deberá incluirse los antecedentes del cierre de la investigación y debe contener la evidencia objetiva del cierre de todas las actividades comprometidas en el informe ¿QDO��HVWD�GHEH�HVWDU�GLVSRQLEOH�\�VHU�HQYLDGD��D�*662�GHELHQGR��contener al menos: INVEC Anterior al evento INVEC posterior al evento (con énfasis en la jerarquía de control) Evidencia del cumplimiento de las acciones inmediatas tomadas a propósito del evento Plan de seguimiento para las acciones correctivas. Cronograma para el seguimiento del cumplimiento de las acciones correctivas con su escala de implantación. Evidencia del cumplimiento de las acciones tomadas en el plan de seguimiento Sistema para medición de la efectividad de las medidas correctivas Cronograma para el control de la efectividad

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Acción tomada para eliminar una no conformidad. Solucionar el problema.

Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada.

Acción para eliminar la causa de una no conformidad potencial.

Evento no deseado que origina una fatalidad, enfermedad profesional, lesión, daño al medio ambiente, daño u otra pérdida.

Un evento que origina un accidente o tiene el potencial de originar un accidente. Un incidente en el cual no se origina una lesión, enfermedad, GDxR�X�RWUD�SpUGLGD�HV�FODVL¿FDGD�WDPELpQ�FRPR�un cuasi-pérdida. Los incidentes consideran las cuasi pérdidas.

'H¿QLFLRQHV

Acción Inmediata

Acción Correctiva

Acción Preventiva

Accidente

Incidente:

Acc

iden

te

Inci

dent

e

�� Lesión Seria o Grave a las Personas1

10

30

600

�� Lesión Menor a las Personas

�� Lesión Menor a las Personas

�� Incidentes sin lesión o daño


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NOTAS

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NOTAS

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