Dr

VIDEO N 1FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR1. Qu es un Factor de Riesgo?

2. Cmo clasifica los factores de riesgo cardiovascular?

3. Cul es la importancia de estratificar el riesgo cardiovascular?

4. Cules son las escalas ms frecuentes para establecer el riesgo cardiovascular?

5. Cul es la utilidad de la gentica para estratificar el riesgo cardiovascular?

6. Qu es Prevencin Primaria?

7. Qu es Prevencin secundaria?

8. En qu consiste el riesgo absoluto?

9. En qu consiste el riesgo relativo?

10. Cul es la trascendencia del estudio de Framingham?

CASO CLINICO N 2HIPERTENSION ARTERIALANAMNESIS: Paciente varn de 64 aos de edad, de raza negra, natural de Chincha, hipertenso por ms de 10 aos, en tratamiento irregular. Fumador 5 cigarrillos al da. Acude al consultorio de Medicina por presentar desde hace 6 meses cefalea global, en gorro, no pulstil, mareos espordicos y tinnitus en las noches; estas molestias cada vez se estn haciendo ms continuas. Hace 2 meses present escotomas, confusin mental (disminucin de la atencin, aletargamiento y desorientacin en tiempo), siendo catalogado como Encefalopata Hipertensiva requiriendo hospitalizacin en emergencia por 24 horas, siendo dado de alta con tratamiento que ha descontinuado.

Antecedentes familiares: padre fallecido a los 55 aos por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 aos diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA. EXAMEN FISIC0: ndice de masa corporal (IMC) de 39. Presin arterial (tres lecturas) despus de 10 minutos de reposo de 168/114 mmHg. Frecuencia cardiaca de 52 latidos/min. Trax simtrico. Choque de punta por fuera de la lnea medio clavicular, 2 ruido aumentado (componente artico). Soplo sistlico I/VI en rea artica. Abdomen: no hepatomegalia, soplo abdominal sistlico periumbilical. Miembros inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopata Hipertensiva Grado II

EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 280 mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 224 mg/dL Triglicridos de 250 mg/dL.El resto de anlisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrn de hipertrofia ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 37 mm. La ecografa renal mostraba unas siluetas renales de tamao algo disminuidas. CUESTIONARIO1. Cmo define la hipertenso arterial?

2. Qu clasificaciones conoce de Hipertensin Arterial?3. Cul es la importancia de conocer los factores de riesgo en un paciente hipertenso?4. Cules son los rganos Blanco que puede afectar?5. Qu mecanismos explican la fisiopatologa de la HTA?6. Mencione las causas ms importantes de HTA secundaria y qu exmenes ayudan a su identificacin.7. Qu factores genticos pueden propiciar la HTA?

8. Por qu es necesario buscar soplos vasculares a nivel abdominal?

9. Cul es la afeccin renal inicial del dao renal por la HTA?10. Cules son las complicaciones ms importantes en un paciente hipertenso?

CASO CLINICO N 3ENFERMEDAD CORONARIA ISQUEMICAANAMNESIS: Paciente varn de 45 aos de edad, que ingresa a sala de urgencias debido a que durante la madrugada mientras descansaba, sbitamente sinti un dolor intenso en la parte media del esternn, adems refera que no poda respirar con facilidad (se asfixiaba), acompaado de sudoracin fra y palpitaciones. Tiempo transcurrido desde que se inici el dolor 4 horas y media.Los familiares del paciente refieren que tiene problemas serios en el trabajo y en el hogar. Ultimamente fuma 1 cajetilla al da, no hace ejercicio y come mucha grasa, por lo cual ha subido 6 kilos en 4 mesesANTECEDENTES PERSONALES: Padre muri de infarto cardiaco a los 48 aos. Madre diabtica. Un hermano tiene colesterol elevado. Hipertenso desde hace 1 ao, sin tratamiento regular. EXAMEN FISIC0: El paciente ansioso, tolera parcialmente el decbito. P.A.: 150/85 mmHg. F.C.: 92x', pulso rtmico. F.R.: 22x'. T: 36.5C. Dolor retroesternal, opresivo, irradiado a brazo cara interna, no reproducible a la palpacin, de intensidad 8/10. A la auscultacin ruidos cardiaco rtmicos y regulares, presencia de 3 ruido cardiaco. Pulmones: Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares. Abdomen: no hepatomegalia. Miembros inferiores: presencia de edema +/4+. Pulsos perifricos simtricos

EXAMENES AUXILIARES:

Placa de Trax: normalECG: Ritmo sinusal, Elevacin del segmento ST en Derivadas DII, DIII y aVF. No se observa onda q. No Arritmias.Enzimas Cardiacas: Troponina T O.5

CPK MB 456CASO CLINICO N 4ACCIDENTE CEREBROVASCULARAnamnesis: Una paciente de 46 aos de edad, ingresa por prdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Refiere comenzar 3 das antes de la consulta con cefalea holocraneana, mareos ortostticos, prdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin prdida del conocimiento ni liberacin de esfnteres, persistiendo luego con disartria, agregndose sensacin de cuerpo caliente sin chuchos, escalofros ni hipertermia constatada, en su localidad le realizan Puncin Lumbar que informan 240 cl/campo, con examen qumico normal, examen bacteriolgico directo negativo, siendo medicada con ceftriaxona 2g y dexametasona 8 mg , y derivada al servicio de Emergencias de este hospital donde se realiza tomografa computada (TC) de cerebro, donde se constata lesin hipodensa frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada en Clnica Mdica

Como antecedente personal presenta como hbitos txicos: Alcohol ocasional; Tabaco 20/30 cigarrillos/d durante 20 aos. Hipertenso desde los 35 aos sin tratamiento regular. Operado de tumor renal derecho a los 37 aos, con controles posteriores normales de la afeccin renal.Examen Fsico: PA: 170/95 mmHg, T 37,2C, FR 20 resp./min., FC 88 latidos/min.; Cuello: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspiratorio total, cartidas permeables, simtricas sin soplos; Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados; Aparato Cardiovascular: R1-R2 normofonticos, soplo sistlico 3/6 en todos los focos a predominio mitral, sin irradiacin.; Abdomen: No organomegalias; Neurolgico: Hemipleja facio braquio crural izquierda, hipertona del hemicuerpo izquierdo, reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, no clonus, no signos meningeos; Fondo de Ojo: Papilas de bordes ntidos, no hemorragias ni exudados;

Exmenes Auxiliares:Radiografa de trax: Campos pulmonares libres, hilios congestivos, cardiomegalia severa (ndice cardiotorcico 0,63); Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC 80/min., eje -45. Indice de Sokolov 45mm. Laboratorio de ingreso: Hematocrito 38%, GB: 10900/mm3, Glucemia 1,07 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+ 136 meq/l, K+ 3,7 meq/l.

CASO CLINICO N 5COMAAnamnesis:Los familiares refirieren que alrededor de las 3 de la maana regresan a su hogar luego de una reunin social y encuentran a su familiar inconsciente en su cama y no responda a ningn estmulo, por lo que la trasladada a la emergencia donde llega a las 3:45 am y se encuentra a la paciente en estado de coma. La paciente es una mujer de 75 aos de edad, antecedente de diabetes no insulino-dependiente (Diabetes tipo II) e hipertensin arterial sistlica aislada de 5 aos de evolucin.Examen Fisico: PA 120/70 mmHg FC 54 lat/min Temp 37

Patrn respiratorio de Cheyne-Stokes, por momentos ataxia respiratoria y episodios de apnea prolongada.

Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, con 5 extrasstoles por minuto. Soplo sistlico eyectivo artico II/VI

No respuesta a estmulos dolorosos. No signos de focalizacin. Babinsky bilateral.

Reflejos pupilares y oculovestibulares conservados.

No asterixis, no flapping, no mioclonas.

EXAMENES AUXILIARES:Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea, creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA normales

Electrocardiograma: Extrasstoles ventriculares poco frecuente (5 por minuto). Complejo QS en DII, DIII y aVF, con ondas T invertidas en dichas derivadas.

Resonancia magntica nuclear: signos de encefalopata anxica en ambos hemisferios cerebrales e infarto que afecta la zona ventral de la protuberancia.

CASO CLINICO N 6DIABETES MELLITUSAnamnesis:Paciente varn de 60 aos, es admitido al servicio de urgencias por presentar desde hace un mes baja de peso, no cuantificada, sensacin de debilidad, somnolencia, y desde hace dos das sed y frecuencia urinaria incrementadas, adems de tos productiva y fiebre hasta 39 C. Es hospitalizado en el servicio de medicina interna.

Antecedentes:Tratamiento en cardiologa por HTA con enalapril 20 mg/ da, y Fibrilacin auricular con warfarina 5 mg/da, control de INR 2,5.

ACV isqumico hace 3 aos con leve hemiparesia derecha como secuela.

Hermano diabtico, madre diabtica fallecida por ACV.

Examen Clnico:PA: 155/95 FC: 100/m irregular FR: 18/m T: 38.5 Peso: 105K. Talla: 1,65m. REG, REN, REH (mucosas secas). Orofaringe: congestiva

Pulmones: roncantes en ACP, crepitantes en base izquierda.

Corazn: RC arrtmicos, no soplos, no ingurgitacin yugular. Pulsos pedios presentes de baja intensidad.

Abdomen y Genito urinario: negativo

Neurolgico: fuerza muscular de 75% en hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada.

Exmenes Auxiliares: Al ingreso.Hemograma 16,500 leucocitos con 8% de abastonados.

EKG: ausencia de onda P en D1, D 2. FC 100/m Eje menos 35 grados, ndice de Sokolow positivo. Glicemia de ingreso 520 mg/dl. HB glicosilada A1c de 9%.Rx de trax: radio opacidad en base de hemi trax izquierdo, silueta cardiovascular aumentada de tamao.

Durante su hospitalizacin: F de Ojo mostr retinopata hipertensiva y diabtica tipo II. Eco doppler arterial de miembros inferiores informado como obstruccin parcial (70%) de femorales, tibiales anteriores y pedias, a predominio derecho. Electro miografa y VCN de miembros inferiores mostr neuropata sensitivo motora de tipo metablica.

CASO CLINICO N 7SINDROME ANEMICOANAMNESIS: Ingresa a travs del servicio de urgencias una mujer de 26 aos, procedente de Chincha y de raza mulata. Entre sus antecedentes personales refiere cuadro de anemia que ha requerido 3 o 4 ingresos por cuadros de dolores seos generalizados y fiebre. En alguno de estos ingresos ha precisado transfusiones.Acude a urgencias por cuadro de 14 horas de evolucin, consistente en dolores musculares y articulares generalizados con gran limitacin funcional, cefalea holocraneal, astenia, sudoracin profusa, prurito intenso y coluria. Desde hace una semana presentaba cuadro catarral con odinofagia, fiebre, malestar general y tos con expectoracin amarillenta en escasa cantidad.Como antecedentes familiares menciona a un hermano muerto por una patologa sangunea, que no especifica, y otro hermano con una clnica similar a la suya. Sus padres estn sanos.EXAMEN FISICO: Destaca ictericia en conjuntivas, adenopatas laterocervicales, faringe hipermica sin placas ni exudados y abdomen doloroso a la palpacin pero sin defensa abdominal. Resto no contributorio.EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hb: 9,6; Hto: 28,3% VCM: 88,6; HCM: 30,1; Reticulocitos 2.5%, presencia de eritrocitos nucleados; Plaq: 517.000; Leuco: 15.800 (Neutrfilos: 92,6% linfocitos: 5,9%) Bioqumica: Na: 131,9; K: 4,07; Urea: 13,2; Crea: 0,4; Glucosa: 120; LDH: 696; GOT: 59; GPT: 47; GGT: 59; Bilirrubina total: 3.5, indirecta 2.8 Gasometra basal: pH: 7,469; pO2: 58; PCO2: 35; HCO3: 25,6; Sat O2: 91,5%Extensin de sangre perifrica, que muestra: Anisocitosis, eliptocitosis, hemates falciformes y cuerpos de Howell-Jolly. Electroforesis de hemoglobina: HbA 0, HbS 90%, HbA2 2%, HbF 8% Mdula Osea: hemosiderina normal, fierro srico ferritina y saturacin de transferan normal. Test de Coombs directo e indirecto negativo.Ecografa abdominal que muestra una hepatomegalia con clculos vesiculares, bazo de pequeo tamao y derrame pleural bilateral.TABAQUISMO Sede:Iniciales: Edad: Sexo: FICHA N

Usted fuma: SI NO

A qu edad empez a fumar?:

Por qu empez a fumar?:

Cuntos cigarrillos fuma al da?

Aproximadamente qu tiempo transcurra desde la hora de despertarse y el primer cigarrillo:

< 15 minutos 15 a 30 minutos 30 a 60 min > 1 hora

Intent dejar de fumar? SI NOCuntas veces? 1 2 3 ms de 3 veces

Dej de Fumar SI NO

Cundo fum por ltima vez?

Por qu dej de fumar?

Cree que fumar es daino para la salud: SI NO

Desde cundo lo sabe

Cmo o Quin le inform al respecto?

Qu enfermedades produce el Tabaco en orden de frecuencia:

1: el ms frecuente y 6: el menos frecuente

Ninguna ( ) Ataque cardiaco ( ) Cncer de pulmn ( ) Diabetes ( )

Demencia ( ) Impotencia sexual ( ) Enfermedad pulmonar ( )

Qu enfermedades puede Ud. sufrir por el tabaco?Ninguna ( ) Ataque cardiaco ( ) Cncer de pulmn ( ) Diabetes ( )

Demencia ( ) Impotencia sexual ( ) Enfermedad pulmonar ( )

Ha recibido informacin sobre los efectos dainos del tabaco en su salud: SI NO

A travs de que medio: TV ( ) Peridicos ( ) Revistas ( )Campaas de salud ( ) En el colegio ( ) En la Universidad ( )Folletos( ) Internet ( ) Youtube ( ) Facebook ( ) Otros medios:Le impact esta informacin: SI NOCASO CLINICO N 8TABAQUISMOANAMNESIS: Varn de 58 aos de edad, natural y procedente de China. Acude a la consulta mdica por marcada dificultad para caminar. Refiere que desde hace 1 ao nota que luego de caminar una cuadra siente adormecimiento y dolor en miembros inferiores, el cual calmaba al detenerse, pero que volva la molestia al deambular; esta molestia se ha agudizado al punto de caminar 10 metros y tener que detenerse. Adems ha notado frialdad en los pies.

Refiere tos desde los 45 aos, la cual es seca, irritativa. Ha notado tambin dificultad en la ereccin y disminucin del deseo sexual.Antecedentes: Fumador desde los 18 aos, 1 cajetilla al da. Padre, tios y hermanos fumadores. Esposa no fuma.EXAMEN FISICO: PA: 120/72 mmHg FC: 88 x F.Resp: 24 x T: 36.5C

Paciente con hipocratismo digital.

Pulsos marcadamente disminuidos en miembros inferiores. Piel fra plida en M Inferiores, cianosis distal en lechos ungueales de los pies.

Ruidos Cardiacos: rtmicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido.

Pulmones: espiracin prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crpitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares.

EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina 18, Hematocrito 54%, Leucocitos 6,000

Espirometra: Capacidad Vital: 1.2 L CV ideal: 2.6 L VEF1: 0.7 L

Radiografa de Torax: Aumento del volumen pulmonar, descensos de los hemidiafragmas, refuerzo de la trama bronquial.

Electrocardiograma: desviacin del eje a la derecha, crecimiento de aurcula derecha y bloqueo de rama derecha.

CASO CLINICO N 9INSUFICIENCIA RENALANAMNESIS: Un paciente de 35 aos ingresa por emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolucin. El haba estado corriendo una maratn seis das antes, la cual termin acalambrado y nauseoso. Dos das antes inici cuadro de deposiciones lquidas (10 cmaras/da), sin moco, sin sangre, las cuales persistan an antes del ingreso y que no amerit ningn tipo de tratamiento mdico. No era hipertenso, ni diabtico. 14 das antes del ingreso present episodio de faringitis y 7 das previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la maratn, lo que le oblig a automedicarse con antiinflamatorios cada 8 horas, los cuales tom hasta el momento que lleg a la emergencia

EXAMEN FSICOPA. 120/100 mmHg FC: 80 lat/min FR:22 resp/min T=37.1 Peso:65 kg. REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo, colaborador al examen.

Piel y mucosas: secas. Cuello: No Ingurgitacin yugular. Trax y Pulmones: MV pasa bien en ACP. CardioVascular: RCR Abdomen. Blando depresible

Neurolgico: flapping(+)

EXAMENES AUXILIARESHemograma: Hb: 18 Hematocrito: 54% Leucocitos:10,000 Plaquetas 250,000

Glucosa:100 Urea:120 Creatinina 6.5 Na urinario 60 mEq/l Na srico = 128 creatinina urinaria :1.2 FENA:2.53

Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y clulas epiteliales

Potasio: 6.5 Gasometra arterial: pH: 7.2 HCO3: 12.5 CO2:.24 Cl: 95

Electrocardiograma: ondas T grandes Ecografa abdominal: riones normales

El paciente fue sometido a hemodilisis

CASO CLNICO N 10TRANSTORNO HIDROELECTROLITOANAMNESIS: Se trata de una mujer de 70 aos y 35 Kg. de peso, seguida en consulta ambulatoria por el servicio de Cardiologa.Antecedentes Personales: no hbitos txicos, no era hipertensa, ni tena dislipemias. La paciente tena insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopata multivalvular, siendo portadora de una doble prtesis de Bjrk artica y mitral con anuloplastia tricuspdea desde 1998, con grado funcional III-IV de la NYHA. As mismo tena implantado en zona epicrdica un marcapasos VVI Medtronic por enfermedad del seno sintomtica, desde 2001. Diagnosticada de trombocitopenia secundaria a hepatopata crnica por VHC en el 2005. Se encontraba en tratamiento con digoxina, warfarina y furosemida.Acude hace 15 das a emergencia por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, ortopnea de 2 almohadas y aumento progresivo de sus edemas en miembros inferiores (MMII), es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfuncin del marcapasos, recambiando el generador y dndola de alta con dieta sin sal, pobre en grasas, furosemida 40 mg/12 horas, espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5 mg/24 horas, digoxina y anticoagulantes orales. Posteriormente es valorada en visita domiciliaria por desorientacin con desconexin del medio que la paciente lo defina como mente en blanco. Adems refera angustia y temor. No presentaba cefalea, nuseas, vmitos, calambres musculares ni disminucin de los reflejos. No tena aumento de su disnea habitual ni edemas en MMII, ni dolor torcico. Se realiza una analtica de urgencias encontrando K: 5,2 mmol/l y Na: 110 mmol/l y el resto de los parmetros en los lmites de la normalidad, envindola al servicio de emergencia para tratamiento de la hiponatremia.CASO CLINICO N 11SINDROME ICTERICOANAMNESIS: Paciente mujer de 65 aos de edad que acude a consulta por presentar decaimiento y prdida del apetito desde hace aproximadamente un mes. Hace una semana nota coloracin amarillenta en las escleras y la orina de color amarillo oscuro que se ha tornado de color del t cargado, con escozor corporal leve generalizado. Refiere que al hacer sus deposiciones son de un color amarillo claro a blanquesinas. Ha bajado de peso aproximadamente 6 kg en 6 meses. Niega dolor, fiebre, melena o hematemesis. Hasta hace 2 meses era una persona sana, consuma todo tipo de alimento, aunque refiere que las grasas le caan mal.ANTECEDENTES PERSONALES: Nacida de parto eutcico, tuvo eruptivas de la infancia, e infecciones urinarias a repeticin. De padre diabtico, ella es fumadora crnica, consume 10 cigarros al da. Refiere que su ta materna falleci de cncer de mama y que su hermano es portador de hipertensin arterial. No hay antecedentes quirrgicos.EXAMEN FISICO: Paciente adelgazada, lcida, orientada en tiempo espacio y persona. Funciones vitales: PA: 140/85 FC: 72xm, FR: 18xm, afebril, con piel y escleras ictricas.Cardiolgico: Ruidos Cardiacos rtmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregadosAbdomen: ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, timpnico a la percusinCASO CLINICO N 12HIPERTENSIN PORTALANAMNESIS: Paciente varn de 58 aos ingresa a emergencia del Hospital por presentar hace 6 horas melena en 2 ocasiones y hace una hora hematemesis franca de aproximadamente 4 tazas en forma abrupta con sudoracin y prdida del conocimiento post sangrado. Esposa refiere que estuvo tomando licor durante 2 das seguidos, adems nota que desde hace aproximadamente dos meses un aumento del volumen abdominal atribuyndolo a gordura. Durante la emergencia se le proporciona auxilio inmediato con restitucin de funciones vitales, intubacin y endoscopia de emergencia, transfusin de sangre y antibiticos.ANTECEDENTES PERSONALES: Niega enfermedades. Refiere antecedente de un familiar cercano fallecido por cncer de hgado. Ingiere licor desde hace aproximadamente 30 aos todos los das 3 a 4 botellas grandes de cerveza y ltimamente cambi a pisco y caazo.EXAMEN FISICO: Paciente intubado, en estado de coma superficial, moviliza extremidades a estmulo doloroso.escleras con leve tinte ictrico, se aprecia telangiectasias en trax y extremidadesFunciones vitales: PA: 130/70 FC: 98xm, FR: 26xm, febril,.Cardiolgico: Ruidos Cardiacos rtmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular disminuido en base izquierda con presencia de crepitantes en dicha zona, resto de examen normalAbdomen: Distendido, se aprecia circulacin venosa superficial periumbilical prominente y disminucin del vello pubiano. Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, a la percusin presenta matidez de concavidad superior con signo de la oleada positivo.EXAMENES AUXILIARES: Hb-7.5, Hto-21%, Leucocitos-18000 con frmula leucocitaria con desviacin izquierda. VSG-25 mm/hr,. Glucosa-95, Urea-45, creatinina-2.1, Bilirrubina total-2.4, Directa en 1.2 e Indirecta en 1.2, Fosfatasa alcalina-180, ALT-158, AST-261, Protenas totales-5.2, Albmina-2.1, Globulina-3.1, tiempo de protrombina-23/12 PLACA DE TRAX : Infiltrado inflamatorio basal izquierdo ECOGRAFIA: Presencia de lquido libre en cavidad abdominal en gran cantidad, hgado pequeo con nodulaciones en su interior, bazo levemente aumentado de tamao, vas biliares intra y extrahepticas de calibre normal ENDOSCOPIA ALTA: En esfago se aprecian 4 cordones varicosos de gran volumen, tortuosos y azulados con signos de color rojo, uno de ellos con sangrado activo a chorro por lo que se aplica monoetanolamina intrahemorrgica cohibiendo el sangrado.CASO CLINICO N 13SHOCK ANAMNESIS: Paciente varn de 72 aos diabtico desde los 50 aos, antecedentes de Litiasis Vesicular. Presenta dolor abdominal tipo clico irradiado a hipocondrio derecho que calma con antiespasmdico. Asimismo disminucin del chorro urinario, nicturia, polaquiuria, esfuerzo importante para la miccin con goteo final durante los ltimos dos aos, adems discreta insuficiencia renal.Luego de la ingesta de alimento graso presenta mayor dolor abdominal, posteriormente orina oscura (colrica) acolia, alza trmica, presentando color amarillo de piel y escleras (ictericia). Es llevado a la emergencia, donde se le administra analgsicos y es dado de alta con cita por consultorios externos en das posteriores.Los das siguientes presenta fiebre alta (T: 39C) es llevado nuevamente a Emergencia y hospitalizado, la fiebre precedida de escalofros, gran malestar general.Posteriormente trastorno del sensorio, somnolencia severa alternado con agitacin psicomotriz, tos, expectoracin purulenta, orina turbia.Mayor compromiso del sensorio, oliguria, hipotensin, taquicardia, agitacin mayor ictericia y dolor en hipocondrio derecho.EXAMEN FISICO: Somnoliento, desorientado, cianosis, piel hmeda, Ictrido; PA: 70/50, FR: 40 x; FC: 140 x; T 38.5 C, (Axilar). Cardiovascular: Ritmo cardiaco rtmico, buena intensidad.Pulmones: Crepitantes y subcrepitantes en medio inferior de trax derecho.Abdomen: Distendido doloroso a la palpacin en hipogastrio derecho con zona de enpastamiento y resistencia en epigastrio, Murphy positivo, ruidos hidroaereos disminuidos.El examen del Sistema Linftico y del Aparato Osteoarticular, sin alteraciones.EXAMENES AUXILIARES: Los hemogramas mostraron severa leucocitosis con desviacin izquierda y anemia moderada, plaquetopenia y marcadores de coagulacin intravascular diseminadas positivos Hiperazoemia con hiperkalemia, AGA: hipoxemia con aumento del gradiente alveolo arterial, alcalosis respiratoria y severa acidosis metablica (lctica).El hemocultivo y Urocultivo fueron positivos a E. Coli.La radiografa de pulmones (Rx) mostr patrn bronconeumnico bilateral.La ECO renal: abceso perirrenal.