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Frederic Mompou, 5 - 08960 Sant Just Desvern (Barcelona)

Grupo de Investigación enAtención Farmacéutica (CTS 131)

Universidad de Granada

MonografíaSobreDISFUNCIÓNTIROIDEA

Guía de Seguimiento Farmacoterapéuticoen Hipotiroidismo e Hipertiroidismo

Autores:Emilio García JiménezAna Ocaña ArenasAmparo Torres Antiñolo

Editora:Mª José Faus Dáder

1

Guía de Seguimiento Farmacoterapéuticoen Hipotiroidismo e Hipertiroidismo

Autores:

Emilio García JiménezDoctor Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica. Experto en Seguimiento Farmacoterapéutico.Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Ana Ocaña ArenasLicenciada en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica. Farmacéutica Comunitaria. Loja (Granada)Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Amparo Torres AntiñoloLicenciada en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica. Farmacéutica Comunitaria. Jaén.Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Editora:

María José Faus DáderDoctora en Farmacia.Profesora Titular de Bioquímica y Biología Molecular.Responsable del Grupo Investigación en Atención Farmacéutica.Universidad de Granada.

ESTA GUÍA HA SIDO REVISADA POR:

Pedro Amariles MuñozFarmacéutico, Magíster en Farmacia Clínica y FarmacoterapiaProfesor Universidad de Antioquía (Medellín-Colombia).Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Elena Torres VelaMédico Especialista en Endocrinología y Nutrición.Adjunta en el Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada.Profesora asociada del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicinade la Universidad de Granada.Presidenta de la Sociedad Andaluza de Endocrinología.

Lorena González GarcíaLicenciada en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica.Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

Estefanía López DomínguezLicenciada en Farmacia.Máster en Atención Farmacéutica.Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica (CTS-131). Universidad de Granada.

2

Imagen portada: Nieves Ocaña Arenas

Diseño portada: José P. García Corpas

Impresión: Espai Gràfic Anagrafic, S.L.

ISBN 1ª edición: 84-608-0437-2

Depósito Legal: B-50917-2007

3

NOTA DE LOS AUTORES

Este documento pretende ser un instrumento útil para los farmacéuticos que realizan Se-guimiento Farmacoterápeutico. Por ello se han incluido en la Guía de Seguimiento Far-macoterapéutico en disfunción tiroidea, unas tablas donde quedan recogidos los medi-camentos usados en el tratamiento de estos pacientes, así como las interacciones y efec-tos adversos más frecuentes. Se incluye también material de educación al paciente,importante en el Seguimiento Farmacoterapéutico.

Sin embargo, somos conscientes que cuando los farmacéuticos nos acercamos a una pa-tología tan variada y compleja como la disfunción tiroidea, nos asaltan muchas dudas ya veces es difícil acceder a la información precisa que necesitamos. Es por ello, que la pri-mera parte de este documento está dedicado a recordar la fisiología tiroidea, a adentrar-nos en la fisiopatología y en las situaciones especiales, con el objetivo de proporcionaruna fuente de consulta al farmacéutico y nunca para suplantar a otros profesionales dela salud.

Por último, profundizamos en el estudio de la farmacoterapia utilizada en estos pacien-tes, elemento crucial en el Seguimiento Farmacoterapéutico.

5

ÍNDICE

GENERALIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Trastornos por deficiencia de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Localización de la glándula tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Síntesis y liberación de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Captación del ión yoduro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Oxidación del yoduro y yodación de la tiroglobulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Proteolisis de la tiroglobulina y liberación de T3 y T4 a sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Conversión de T4 en T3 en tejidos periféricos y tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Transporte de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Metabolismo de hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Acciones biológicas de las hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Efectos de la hormona tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Crecimiento y desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Metabolismo de hidratos de carbono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Metabolismo de lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Producción de calor y metabolismo basal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Peso corporal y requerimientos vitamínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Aparato cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Aparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Aparato digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Función muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Otras glándulas endocrinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Función sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Eliminación de las hormonas tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Regulación de la función tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

FISIOPATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Causas, incidencia y factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Causas de hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Hipotiroidismo primario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Hipotiroidismo central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Exceso de hormona tiroidea (tirotoxicosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Aspectos clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Causas de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Trastornos asociados a hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Trastornos no asociados a hiperfunción tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Particularidades en el diagnóstico de tirotoxicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Enfermedad tiroidea subclínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Hipotiroidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Hipertiroidismo subclínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Necesidades de yodo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Tiroides de la madre.- Modificaciones inducidas por el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Hipotiroidismo en embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Hipertiroidismo durante embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

NIÑOS Y ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Hipotiroidismo en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Hipertiroidismo en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Bocio endémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Tormenta tiroidea en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ANCIANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Consideraciones diagnósticas y de tratamiento en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Tratamiento hipotiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Hipotiroidismo central en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Coma mixedematoso en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Toxicosis T3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Diagnóstico del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Tratamiento del hipertiroidismo en ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

6

7

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

HIPOTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Terapia hormonal de reemplazo: levotiroxina y liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Liotironina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Suplementos de yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Yoduro potásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Monitorización del paciente hipotiroideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66HIPERTIROIDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Terapia del hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Tratamiento Farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Tratamiento con yodo-131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Tratamiento Quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Tratamiento coadyuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN YODO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE PACIENTE CON ALTERACIONESDE LA FUNCIÓN TIROIDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

NECESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77EFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80SEGURIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

GLOSARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Anexo 1. Tratamiento del hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Anexo 2. Tratamiento del hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Anexo 3. Interacciones más frecuentes de los medicamentos tiroideos . . . . . . . . . . . . . . . . 99Anexo 4. Interacciones más frecuentes del tratamiento con antitiroideos . . . . . . . . . . . . . 102Anexo 5. Determinaciones analíticas tiroideas más comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Díptico 1. Material de educación sanitaria sobre hipotiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Díptico 2. Material de educación sanitaria sobre hipertiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

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GENERALIDADES

EPIDEMIOLOGÍA

La disfunción tiroidea, es una enfermedad común que afecta aproximadamente a un 5-15%de la población a nivel mundial. Las alteraciones típicas son el hipotiroidismo y el hiper-tiroidismo1.

En España, estudios realizados en atención primaria, ponen de manifiesto una prevalen-cia de disfunción tiroidea global del 13,01%, y sin diagnosticar previamente del 4,1% enpersonas de más de 60 años2.

Si se atiende al porcentaje de población adulta tratado con levotiroxina (aproximada-mente un 1% de la población), se puede considerar que se trata de una disfunción rela-tivamente frecuente y en aumento, como sugiere que en el conjunto del Estado español,el consumo de hormona tiroidea, experimentó en el período 1996-1999, un incrementodel 26,4% y pasó de 3,2 a 4,3 dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes2. Estopuede explicarse por la mayor prevalencia de la disfunción tiroidea en el anciano (lle-gando al 6% en mujeres y el 2,5% en hombres para el hipotiroidismo, y siendo de 0,5%a 2,3% en el caso de hipertiroidismo)1, y el aumento de población anciana en España.

Solamente en el caso del hipotiroidismo en España un 1,2 % de la población está afec-tada, siendo este porcentaje mayor en mujeres3. En otros países industrializados la situa-ción no es muy distinta y por ejemplo en Estados Unidos, se estima que diez millones depersonas tienen disfunción del tiroides o toman medicación para ello4.

Entre las alteraciones producidas por disfunción tiroidea hay una especialmente preocu-pante, el hipotiroidismo causado por deficiencia de yodo, que se considera un problemade salud pública mundial.

TRASTORNOS POR DEFICIENCIA DE YODO

Se considera deficiencia de yodo, cuando la eliminación de yodo en la orina es menor de100 µg/L. La deficiencia de yodo es un fenómeno ecológico presente prácticamente entodos los continentes. Ocurre cuando la cantidad de yodo en el agua y en los alimentosde una determinada población es baja y no satisface la ingesta diaria recomendada porla OMS/ UNICEF y el International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders IC-CIDD5.

Esta ingesta diaria recomendada de yodo es: – Niños de 0-59 meses: 90 µg. – Niños de 6-12 años: 120 µg. – Adultos (mayores de 12 años):150 µg. – Mujeres embarazadas y lactantes: 200 µg.

Últimamente se está aconsejando aumentar la cantidad recomendada a embarazadas ymadres lactantes a 250-300 µg/día6.

La deficiencia de yodo es la causa principal del retraso mental potencialmente prevenibleen la niñez (WHO 1993). De hecho, se estima que a nivel mundial aproximadamente 50millones de niños sufren distintos grados de trastornos por deficiencia de yodo y cadaaño nacen en el mundo 100.000 niños afectados de cretinismo7.

Además, por deficiencia de yodo puede aparecer:

• Hipotiroidismo. • Mayor mortalidad neonatal e infantil.• Retraso en el crecimiento.• Retraso en el desarrollo del sistema nervioso central en los niños (cretinismo).• Disminución de las capacidades intelectivas en niños6.• Fracaso reproductivo.• Aumento de líquido en los tejidos (mixedema).

La deficiencia de yodo es frecuente, especialmente en Asia y África, y también en exten-sas zonas de Europa Oriental. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 38%de la población mundial vive en zona con riesgo de deficiencia de yodo8.

Actualmente, solamente un número pequeño de países tiene una suficiencia de yodo sos-tenible, pero la carencia de yodo no es un problema que afecta de manera homogéneaa la población de un mismo país. Estudios europeos y estadounidenses sugieren que estadeficiencia debería considerarse más bien como un “problema localizado”, es decir, quepuede tener una mayor prevalencia en algunas áreas de un país que en otras. Las áreasinteriores, especialmente las áreas montañosas, son especialmente deficientes en yodo.

Los trastornos por deficiencia de yodo son por tanto un problema de salud global y haycasi dos mil millones de personas en riesgo (FAO/WHO/IAEA 1996). La situación empeo-ra en países como China, donde la incidencia de las enfermedades por carencia de yodoen niños y mujeres embarazadas, puede ser de hasta el 50% en las áreas endémicas dedeficiencia de yodo.

Para atajar esta situación, el 43º World Health Congress en 1990, declaró que los tras-tornos por deficiencia de yodo debían desaparecer de la tierra antes del año 2000. En res-puesta a este objetivo, la mayoría de los países con problemas de deficiencia de yodo es-tuvieron de acuerdo en tratar de yodar el 90% de toda la sal comestible antes de 1995.Sin embargo, los trastornos por deficiencia de yodo todavía no se han eliminado y 36 pa-íses afectados todavía, no han introducido los programas de yodación de la sal. Dentrode estos, la sal yodada, se considera el medio más apropiado para la administración desuplementos de yodo9, aunque existen otros (pan yodado, agua yodada). Si la dieta noimplica el uso habitual de la sal yodada y el consumo varias veces por semana de pesca-dos y frutos marinos, las necesidades de yodo pueden ser satisfechas mediante suple-mentos adecuados.

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En España no se dispone de datos estatales hasta 1993, a partir de los cuales se conside-ró a España como país con deficiencia de yodo. Sin embargo en esta última década sehan realizado estudios en zonas puntuales de la geografía española, especialmente en Ca-taluña, Asturias, Galicia, Andalucía (Serranía de Cádiz, Málaga y Jaén), Madrid, Extrema-dura (las Hurdes) que indican una mejoría de la yoduria, pero todavía hay regiones geo-gráficas de las que no se poseen datos8. Por ello, la prevalencia del déficit de yodo ennuestro país es desconocida, pero por datos indirectos, se estima como una de las másaltas de Europa10.

A pesar de ello, en España no existe un plan para erradicar los trastornos por deficienciade yodo, ni existe legislación para regular la yodación universal de la sal, sino que la res-ponsabilidad de estudiar, informar e intentar erradicar el problema sigue recayendo enprofesionales sanitarios sensibilizados con el tema.

En este sentido se hacen las siguientes recomendaciones:

• Lograr la universalización de la sal yodada. • Lograr que, mientras tanto, la población española y en especial niños, adolescentes y

mujeres en edad fértil tomen sal yodada. • Suplementar a mujeres gestantes y lactantes con yoduro potásico8.

LOCALIZACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES

La glándula tiroides, se encuentra situada debajo de la laringe rodeando a la traquea anivel del cartílago tiroides o nuez de Adán. La glándula tiene forma bilobulada unida porun estrecho istmo, y en algunas personas aparece un lóbulo piramidal sobre el istmo yhacia la laringe (Figura 1).

Su peso es de 10 a 25 g en laedad adulta, siendo una de lasglándulas endocrinas de mayortamaño. Está muy vascularizada(irrigada por las arterias caróti-das y subclavias). Tiene una delas tasas más altas de flujo san-guíneo por gramo de tejido detodo el organismo. Presentainervación adrenérgica y colinér-gica, con ramas procedentes delos ganglios cervicales y del ner-vio vago. En la zona posterior,superior e inferior, de cada lóbu-lo se sitúan las glándulas parati-roideas. Figura 1. Localización glándula tiroides.

Descripción histológica

El tejido tiroideo se compone de un elevado número de estructuras ovaladas de 100 a300 micrómetros de diámetro llamadas folículos. Cada folículo se encuentra tapizadopor una capa de células epiteliales cúbicas llamadas tiroidocitos que son los encargadosde secretar al interior del folículo una sustancia de naturaleza proteica llamada coloide.(Figura 2).

Los tiroidocitos tienen numerosas microvellosidades que se proyectan desde su superfi-cie hacia el interior del folículo, de modo que cuando la glándula está activa, los folícu-los son pequeños (coloide liberado). Y cuando la glándula está inactiva las luces folicula-res son amplias.

El coloide está compuesto principalmente por una gran glucoproteína llamada Tiroglo-bulina (TG).

Rodeando los folículos se encuentra una amplia red de capilares responsables de nutrir yrecoger los productos metabólicos de la glándula.

En el tejido tiroideo se encuentran las Células C o parafoliculares que además de los ti-roidocitos, se encargan de secretar calcitonina.

Figura 2. Corte histológico glándula tiroides. Fuente: Fernández MC, Fernández del Pozo B. Tiroides11

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FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

El tiroides es el principal responsable del control metabólico en el organismo, y es esen-cial para el funcionamiento de todos los tejidos corporales. Secreta dos hormonas im-portantes, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) (Figura 3). Ambas hormonas inducenun notable aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y laintensidad de acción. La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más potente que la ti-roxina, aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es másbreve. La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropina, TSH uhormona estimulante del tiroides secretada por la adenohipófisis.

Además de la hormonas tiroideas, el tiroides secreta calcitonina, hormona fundamentalen el metabolismo del calcio y cuyo análisis no será abordado en esta guía.

SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS

Las células secretoras tiroideas (tiroidocitos), sintetizan y secretan al interior de los folí-culos la glucoproteína tiroglobulina, compuesta por unos 70 restos de aminoácido tiro-sina. Este aminoácido, junto con el yodo, son los sustratos imprescindibles para la sínte-sis de las hormonas tiroideas (T3 y T4). Estas van a permanecer unidas a la tiroglobulinaen el interior del coloide, hasta que son liberadas a sangre.

Los principales pasos de la síntesis de las hormonas tiroideas son (figura 4):

1. Captación del ión yoduro. 2. Oxidación del yoduro y yodación de la tiroglobulina. 3. Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas. 4. Proteolisis de la tiroglobulina y liberación de T3 y T4 a sangre. 5. Conversión de T4 en T3 en tejidos periféricos y tiroides.

Figura 3. Hormonas tiroideas

Captación del ión yoduro

El yodo ingerido con la dieta alcanza la circulación en forma de yoduro. La membrana delas células tiroideas posee una proteína específica llamada natrium-iodide symporter (NIS)que bombea específicamente el yodo al interior celular de forma activa. Gracias a este sis-tema de transporte, la concentración tiroidea de yoduro es por lo general, 30 veces su-perior a la plasmática, pudiendo elevarse a 250 cuando la glándula tiroidea alcanza sumáxima actividad.

El sistema de transporte de yodo puede quedar inhibido por diversos iones, tales como eltiocianato o el perclorato (sustancias bociógenas), que se obtienen en la hidrólisis de glucó-sidos de ciertos vegetales como las coles, la lombarda o el repollo. Una dieta rica en estasverduras, junto con una pobre ingesta de yodo, puede contribuir a la aparición de bocio.

La captación de yoduro por la glándula tiroidea está estimulada por la TSH y controladapor un mecanismo autorregulador. Así, si las reservas de yodo tiroideas están disminui-das, se aumentará la captación de yoduro.

Se han descubierto bombas específicas de captación de yoduros (NIS) en otros tejidoscomo glándulas salivares, glándulas mamarias, placenta, mucosa gástrica, sin que toda-vía esté aclarada su presencia en los mismos.

Oxidación del yoduro y yodación de la tiroglobulina

Los iones yoduros son oxidados gracias a la enzima peroxidasa tiroidea. Esta oxidacióntiene lugar en la membrana apical del tiroidocito, justo en el sitio donde la tiroglobulinaes secretada hacia el folículo, de modo que el yodo oxidado reacciona con los restos deaminoácidos tirosina que contiene la tiroglobulina, obteniéndose primero monoyodoti-rosina (MIT) y después diyodotirosina (DIT).

Figura 4. Síntesis hormonas tiroideas11

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Acoplamiento de yodotirosinas para generar yodotironinas

La misma enzima peroxidasa, cataliza el acoplamiento de dos residuos de diyodotirosinapara dar tiroxina (T4) o de un residuo de diyodotirosina y otro de monoyodotirosina paradar triyodotironina (T3).

Estos restos yodados aún forman parte de la tiroglobulina que puede contener hasta 30 mo-léculas de T4. De esta forma, en los folículos se almacena una cantidad suficiente de hor-mona tiroidea para cubrir las necesidades normales del organismo durante dos o tres meses.

Proteolisis de la tiroglobulina y liberación de T3 y T4 a sangre

Para que las hormonas lleguen a sangre, es preciso que se escindan de la molécula de tiro-globulina. Para ello, la célula tiroidea emite pseudópodos que rodean pequeñas porciones delcoloide formando vesículas pinocíticas. A continuación, los lisosomas del citoplasma se fusio-nan con las vesículas y digieren la molécula de tiroglobulina liberando la tiroxina y triyodoti-ronina que difunden a través de la base de la célula tiroidea a los capilares circundantes.

Los derivados yodados MIT y DIT no son secretados a sangre, sino que el yodo que con-tienen es desprendido por una enzima desyodasa que lo recupera de forma que se reuti-lice en la síntesis hormonal. Si existe una deficiencia congénita de esta enzima, puedeaparecer un déficit de yodo debido al fracaso de este reciclaje.

Conversión de T4 en T3 en tejidos periféricos y tiroides

El tiroides libera mayoritariamente tiroxina (T4) (de 70 a 90µg), y en menor proporcióntriyodotironina (T3) (de 15 a 30µg) al día.

En el tejido periférico y en el tiroides, la T4 se transforma por monodesyodación del ani-llo fenólico en T3, o en rT3 (triyodotironina inversa), si la pérdida de yodo se produce so-bre el anillo tirosílico. De modo que aproximadamente el 80% de la T3 circulante pro-viene de la desyodación de la T4.

Transporte de hormonas tiroideas

Tras su liberación a sangre, las hormonas tiroideas se unen rápida y fuertemente a proteínasplasmáticas.

Las proteínas plasmáticas que transportan hormonas tiroideas son:

• Globulina fijadora de tiroxina (Thyroxine-binding globulin) TGB. Es la principal proteína transportadora con mayor afinidad por tiroxina que por triyo-dotironina.

• Transtirretrina TTR (o prealbúmina de unión a tiroxina). Solamente liga tiroxina aun-que con menor afinidad que TGB. Se encuentra en concentración más alta que estaúltima.

• Albúmina. Se utiliza como transportador sólo cuando las demás proteínas anterior-mente citadas se encuentran saturadas.

La elevada afinidad de las proteínas plasmáticas por las hormonas tiroideas, hace que suliberación al tejido sea muy lenta. Esto condiciona la larga semivida en circulación, quepara la tiroxina es de 6 -7 días mientras que para la triyodotironina es de 1 día. La hor-mona libre (no unida), forma que tiene actividad metabólica, representa un pequeñoporcentaje (alrededor de 0,03% de la tiroxina y de 0,3% de triyodotironina) de la hor-mona total en plasma. Estas concentraciones plasmáticas de hormona libre podrían alte-rarse por los cambios en las concentraciones plasmáticas de las proteínas transportado-ras o cualquier factor que altere esa unión.

Existen fármacos, situaciones fisiológicas y patológicas que pueden alterar la unión a pro-teínas plasmáticas, como pueden ser las concentraciones circulantes de estrógenos du-rante el embarazo o cuando son administrados como fármaco16 (Tabla 1).

Tabla 1. Situaciones que alteran la unión de hormonas tiroideas a proteínas plasmáticas12

METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS

Como se ha comentado anteriormente, aproximadamente el 80% de la T3 procede de ladesyodación en tejidos periféricos de la T4. La tiroxina pierde un átomo de yodo debidoa las enzimas desyodasas presentes en diversos tejidos, de modo que si pierde el yodo de

Incrementan la unión Disminuyen la unión

Fármacos

Estrógenos Glucocorticoides

Metadona Andrógenos

Clofibrato L-asparaginasa

5’-fluorouracilo Salicilatos

Heroína Ácido mefenámico

Tamoxifeno Carbamazepina

Furosemida

Situaciones clínicas

Hepatopatía Herencia

Porfiria Enfermedades agudas y crónicas

Infección por VIH

Herencia

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la posición 5’, da lugar a la T3 y si pierde el yodo de la posición 5-del anillo interno se ob-tiene T3 inversa o rT3 (hormona metabólicamente inactiva).

En condiciones normales, alrededor del 41% de la tiroxina se convierte en triyodotironi-na y el 38% en rT3. El 21% se metaboliza por medio de otras vías.

El principal sitio de conversión de tiroxina en triyodotironina fuera del tiroides es el hígado.La enzima que se encarga de estas desyodaciones es una selenoproteína, la 5’-desyoda-sa, de la que existen varias isoformas de expresión y regulación diferente en tejidos peri-féricos.

La desyodasa tipo I se encuentra en hígado, riñones y tiroides. Genera la mayoría de latriyodotironina circulante que se utiliza en casi todos los tejidos.

La desyodasa tipo II se distribuye en cerebro, hipófisis, músculo cardíaco y estriado, a losque se encarga de aportar triyodotironina intracelular.

La desyodasa tipo III aparece en la placenta, piel y encéfalo. Se encarga de la desyoda-ción en el anillo interior, produciendo rT3 (inactiva).

Existen distintas situaciones, factores y medicamentos que inhiben la 5’-desyodasa tipo Iy como consecuencia, reducen las concentraciones plasmáticas de triyodotironina. Porejemplo:

• Enfermedad aguda y crónica. • Privación calórica (en especial hidratos de carbono). • Desnutrición. • Glucocorticoides. • Betabloqueantes (ej: propranolol a altas dosis). • Contrastes yodados. • Amiodarona. • Propiltiouracilo. • Ácidos grasos. • Periodo fetal/neonatal. • Deficiencia de selenio.

ACCIONES BIOLÓGICAS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

Al entrar en las células tisulares, la tiroxina y la triyodotironina se unen otra vez a las pro-teínas intracelulares. La tiroxina se une con mayor fuerza que la triyodotironina, de modoque se almacenan de nuevo, utilizándose con lentitud en un periodo de días o semanas.Estas hormonas tiroideas activan receptores nucleares que se encuentran acoplados a lascadenas de ADN o próximas a ellas, desencadenando una serie de fenómenos cuyo ba-lance neto es el aumento de la actividad funcional del organismo.

Tras acoplarse la triyodotironina a su receptor de alta afinidad en el núcleo de las cé-lulas diana, el complejo hormona-receptor interactúa con un elemento específico derespuesta tiroidea, un segmento de ADN en la región promotora/reguladora de genesespecíficos, con lo que se modifica la transcripción de genes y por tanto la síntesis pro-teica17.

Los receptores de hormona tiroidea se derivan de dos genes c-erb Aαα (que da lugar a losreceptores TRαα) y c-erb Aβ (TRββ). Estos dos receptores presentan múltiples isoformas; asíTRαα1 y TRββ1 se encuentran en casi todos los tejidos diana de la hormona tiroidea. Exis-ten otras isoformas específicas de determinados tejidos como por ejemplo c-erb Aα2 quees específica del cerebro.

Además de los efectos genómicos, las hormonas tiroideas actúan también a otros nivelescelulares:

– Incrementan el número y la actividad mitocondrial, que consigue una mayor pro-ducción de ATP y estimula la función celular. Están descritos diversos sitios de unión dehormonas tiroideas en las mitocondrias.

– Aumenta el transporte activo de iones a través de la membrana celular, por au-mento de la enzima Na, K-ATPasa, lo que conduce a un aumento del metabolismo ce-lular.

La tiroxina se une a los receptores nucleares, pero con una afinidad 10 veces menor quela triyodotironina. Sin embargo, no se ha podido demostrar que modifique la transcrip-ción de genes por lo que se plantea que quizás de modo general actúe como una “pro-hormona” y que todas las acciones de las hormonas tiroideas, a nivel de la transcripciónson originadas por la triyodotironina.

Se puede decir que el resultado neto es un aumento generalizado de la actividad funcio-nal del tejido sobre el que actúa.

EFECTOS DE LA HORMONA TIROIDEA

Crecimiento y desarrollo

La aparición de receptores tiroideos unidos a la cromatina coincide con la neurogénesisactiva (hasta seis meses después del parto). La falta de hormona en este periodo condu-ce a un retraso mental irreversible (cretinismo) y se acompaña de anormalidades en lamigración neuronal y un descenso en la sinaptogénesis. Esto se debe a que la hormonatiroidea regula genes que codifican la expresión de proteínas de funciones fisiológicasmuy diversas, tales como proteínas de mielina y proteínas implicadas en la adhesión y mi-gración celular18. La administración de hormona tiroidea durante las primeras semanasde vida, evita la aparición de estos cambios morfológicos en niños con deficiencia de hor-monas tiroideas.

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Sobre todo en la infancia, las hormonas tiroideas, van a influir sobre la velocidad de cre-cimiento debido a que estimula la acción de los osteoblastos y osteoclastos19. Así en ni-ños con niveles anormalmente bajos de hormonas tiroideas se retrasa el crecimiento,mientras que en niños con niveles altos, desarrollan un crecimiento esquelético excesi-vo (que les lleva a tener más talla que niños de su edad) pero más corto en el tiempo,ya que la epífisis del hueso se cierra a una edad más temprana con lo que puede resul-tar en una talla en edad adulta inferior a la normal. Esto se debe a que el periodo detiempo entre la formación de hueso y la mineralización se acorta, por tanto el hueso esmás poroso.

En el adulto hipertiroideo no tratado hay mayor riesgo de fracturas y osteoporosis19.

Metabolismo de hidratos de carbono

La captación de glucosa se ve aumentada así como la glucólisis y gluconeogénesis. Se ab-sorbe más glucosa en el intestino y se aumenta la secreción de insulina.

Metabolismo de lípidos

El metabolismo de los lípidos también está aumentado por acción de la hormona tiroi-dea. En concreto, los lípidos se movilizan con rapidez del tejido adiposo, lo que dismi-nuye los depósitos de grasa del organismo. Se incrementa la concentración de ácidosgrasos libres y su oxidación por las células.

La hormona tiroidea produce un descenso en la concentración plasmática de colesterol,fosfolípidos y triglicéridos aunque eleva los ácidos grasos libres.

La disminución de la secreción tiroidea, eleva en gran medida la concentración plasmá-tica de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos (casi siempre origina un depósito excesivo delípidos en el hígado).

Producción de calor y metabolismo basal

Incrementa el consumo de oxígeno en casi todos los tejidos (en especial corazón, mús-culo estriado, hígado y riñones). Sólo por el aumento de la contractilidad cardiaca se ex-plica el 30-40% del consumo de oxígeno.

La hormona tiroidea aumenta el metabolismo de casi todas las células del organismo, porlo que una cantidad excesiva de hormona puede aumentar el metabolismo basal un 60-100% (aunque para ello se necesita una cantidad muy elevada de hormona). En ausen-cia de hormona tiroidea se reduce a la mitad el metabolismo basal.

Peso corporal y requerimientos vitamínicos

El aumento de hormonas tiroideas puede generar pérdida de peso, mientras que los ni-veles bajos se han asociado con un incremento de peso. Aunque esto no siempre es así,ya que la hormona controla también el apetito con lo que se compensa la ingesta con elgasto calórico.

Los requerimientos vitamínicos pueden estar aumentados ya que la hormona estimulanumerosas enzimas y coenzimas de las que son parte esencial. En personas con niveleselevados de estas hormonas pueden darse déficit vitamínico a no ser que se incrementela ingesta de vitaminas.

Aparato cardiovascular

Aumenta el flujo sanguíneo a los tejidos (T3 tiene un efecto vasodilatador directo sobrelas células musculares lisas de los vasos) y el gasto cardíaco; aumenta la frecuencia car-diaca (parece ser por acción marcapasos de la hormona tiroidea) y la contractilidad17.

En pacientes con niveles elevados de hormona tiroidea se presenta taquicardia, aumen-to de volumen sistólico, hipertrofia cardiaca y descenso de la resistencia periférica mien-tras que en pacientes con niveles bajos de hormona se observa taquicardia, derrame pe-ricárdico, aumento de resistencia periférica, aumento de la presión arterial.

Aparato respiratorio

En general, el incremento del metabolismo causado por las hormonas tiroideas hace queaumenten los requerimientos de oxígeno, por lo que aumenta la frecuencia y profundi-dad de la respiración.

Aparato digestivo

Aumenta la motilidad digestiva, estimula el apetito y la secreción de jugos gástricos. Losniveles anormalmente elevados de estas hormonas se acompañan a menudo de diarreay los niveles bajos de estreñimiento.

Sistema nervioso central

Además de sus efectos en el desarrollo y maduración del SNC en el feto, la hormona ti-roidea estimula el Sistema Nervioso Central, de modo que cuando los niveles son anor-malmente altos puede aparecer nerviosismo, ansiedad, tendencias psiconeuróticas e in-cluso paranoia.

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Función muscular

El aumento moderado de hormonas tiroideas desencadena una reacción muscular enér-gica, pero si los niveles son muy altos se incrementa el catabolismo de las proteínas y apa-rece debilidad muscular e incluso temblor. Por su parte, la carencia de hormonas dismi-nuyen la actividad de los músculos, que se relajan lentamente tras una contracción.

Sueño

La hormona tiroidea, por su efecto estimulante del Sistema Nervioso Central, altera elsueño. Cuando los niveles circulantes de estas hormonas son superiores a lo normal, apa-recen dificultades para conciliar el sueño; sin embargo cuando son bajos aparece som-nolencia profunda.

Otras glándulas endocrinas

Aumenta la secreción de otras glándulas así como la necesidad tisular de hormonas. Es-timula el metabolismo de la glucosa, lo que genera un aumento en la secreción de insu-lina por el páncreas. De modo similar se aumenta la secreción de hormona paratiroides,por el aumento de la formación de hueso.

Función sexual

Un descenso de hormonas tiroideas se relaciona con pérdida de la líbido. En hombres,un exceso se ha relacionado con impotencia.

En las mujeres los niveles hormonales bajos pueden causar menorragia y polimenorrea (he-morragia menstrual excesiva y frecuente) y en ocasiones amenorrea (falta de menstrua-ción). Los niveles elevados de hormonas tiroideas se han relacionado con oligomenorrea(hemorragia menstrual muy escasa).

ELIMINACIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

La tiroxina (T4) se elimina lentamente del organismo, con una semivida de seis a ochodías. La triyodotironina (T3) sin embargo tiene una semivida de un día. El hígado es tam-bién el principal sitio de desintegración de las hormonas tiroideas que no se desyodan.La T3 y la T4 se combinan con el ácido glucurónico y sulfúrico y por desaminación oxi-dativa y descarboxilación pasan a tetrayodotiroacético (TETRAC) y triyodotiroacético(TRIAC), excretándose por vía biliar.

Los derivados conjugados se hidrolizan en el intestino liberando de nuevo la hormona,que entra en el circuito enterohepático, prolongándose así su semivida. Hasta un 20% detiroxina se elimina con las heces.

REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

Para mantener una actividad metabólica normal, es preciso que se secrete una cantidadadecuada de hormona tiroidea. Para controlarlo, existen mecanismos de retroalimenta-ción a nivel hipofisario e hipotalámico, que junto a la cantidad de yodo disponible, vana ser los principales mecanismos de regulación de la función tiroidea.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides

El mecanismo de regulación tiroideo es fundamentalmente hipofisario y sólo secundaria-mente hipotalámico. Las células basófilas de la hipófisis producen una glicoproteína de-nominada TSH o tirotropina u hormona estimulante del tiroides, que actúa sobre las célulasfoliculares tiroideas a través de receptores de membrana estimulando la captación deyodo, y la biosíntesis de T3 y T4.

La TSH o tirotropina (u hormona estimulante del tiroides) es una glucoproteína condos subunidades (alfa y beta análogas a las de las gonadotropinas). Se secreta de mane-ra pulsátil siguiendo un ciclo circadiano, siendo sus concentraciones más altas durante elsueño nocturno. Su principal efecto sobre el tiroides es la estimulación de todas las fasesde la síntesis y liberación de hormonas en:

• Captación y organificación del yoduro. • Intensifica la yodación de la tirosina para formar hormonas tiroideas. • Aumenta el tamaño, el número y la actividad secretora de las células tiroideas. • Aumenta la proteolisis de la tiroglobulina con lo que se liberan hormonas tiroideas. • Aumenta la vascularización del tiroides.

Todas estas acciones se producen después de la unión de la TSH con su receptor en lamembrana de las células tiroideas. Este receptor es muy parecido al de otras hormonascomo los de la hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). Se han descrito ca-sos de mutaciones en el gen que codifica a los receptores de TSH, lo que ocasiona dis-función tiroidea clínica.

Cuando se une la TSH a su receptor, se activa la adenilciclasa (AC) o la fosfolipasa C(cuando las concentraciones de TSH son mayores), aumentando el AMPc intracelular. Locual activa la hidrólisis de inositoles, aumenta el calcio intracelular y se activa la protein-cinasa C; ambas vías de activación conducen a los efectos metabólicos de la TSH antescomentados.

Existe un mecanismo de retroalimentación negativo por el que los niveles circulantes dehormonas tiroideas libres reducen la secreción de TSH por la adenohipófisis; de maneraque si los niveles de T3 son elevados, la TSH disminuye y viceversa (Figura 5).

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A nivel hipotalámico se sintetiza TRH (uhormona liberadora de tirotropina); estahormona estimula la síntesis y liberaciónde TSH por la adenohipófisis. La TRH es untripéptido que accede a la adenohipófísis através de la circulación porta hipofisaria,allí se une a receptores específicos (acopla-dos a proteínas G) desencadenándose unaserie de reacciones mediadas por segun-dos mensajeros que conducen a la síntesisy liberación de TSH.

Las hormonas tiroideas circulantes tam-bién ejercen un mecanismo de retroali-mentación negativa sobre el hipotálamo,así parece ser que niveles altos de hormo-na tiroidea inhiben la transcripción de ge-nes de TRH, disminuye la secreción de TRHpor el hipotálamo y disminuyen el númerode receptores para la TRH en las células hi-pofisarias.

YODO

El yodo es un micronutriente esencial que resulta imprescindible para la síntesis de lashormonas tiroideas. El tiroides presenta una particular economía de este elemento, yaque los tiroidocitos disponen de bombas específicas.

Aunque otros tejidos, como las glándulas salivares o el riñón, son capaces también deacumular yodo a concentraciones superiores a la plasmática, el tiroides es el órgano quemejor consigue optimizar la economía del yodo. Tras la liberación de las hormonas acti-vas, el yodo de los derivados no activos es reutilizado. Del mismo modo, es recuperadoparte del yodo contenido en las hormonas tras su utilización. Por otra parte, el tejido ti-roideo adapta su fisiología de forma que se garantice la producción hormonal con el má-ximo aprovechamiento del yodo. La cantidad de yodo disponible puede modificar la fun-cionalidad del tiroides, y la concentración de yodo en el tiroides condiciona la sensibili-dad del tejido tiroideo a la TSH.

En presencia de concentraciones elevadas de yodo, la adenilciclasa se inhibe y, por tanto,la TSH no puede ejercer su acción.

Por otra parte, el exceso de yodo dificulta la proteolisis y la liberación hormonal, ya queuna tiroglobulina excesivamente yodada presenta mayores impedimentos a la acción delas proteasas. Contrariamente, el déficit de yodo orienta la síntesis hormonal hacia unamayor producción de T3, optimizando así el yodo disponible.

Figura 5. Regulación síntesis hormonas tiroideas

FISIOPATOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES

Las alteraciones del tiroides se pueden englobar en dos grandes grupos:

1. Disfunción tiroidea: a. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo).b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo o tirotoxicosis).c. Enfermedad tiroidea subclínica.

2. Alteración morfológica: a. Bocio uninodular.b. Bocio multinodular.c. Carcinoma tiroideo.

El contenido de esta monografía se centra en el primer bloque, tratando así la disfunciónde la glándula tiroides en su totalidad: hipotiroidismo, hipertiroidismo y enfermedad ti-roidea subclínica.

DÉFICIT DE HORMONA TIROIDEA (HIPOTIROIDISMO)

El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintascausas y que produce como estado final, una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Los principales factores de riesgo son: tener más de 50 años, ser mujer, cirugía de tiroidesy exposición del cuello a tratamientos con radiación o con rayos X20.

Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Hipotálamo- Hipofisario-Ti-roideo, pudiendo clasificarse en:

1. Hipotiroidismo primario: es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3%de la población general. Representa el 95% de todos los casos de hipotiroidismo21.

2. Hipotiroidismo secundario y terciario: representan el 5% restante de las causas. Sedebe a una alteración hipofisaria (secundario) o hipotalámica (terciario). En conjuntose conoce como Hipotiroidismo Central.

Aspectos clínicos

El hipotiroidismo o baja actividad de la glándula tiroides, puede causar diversos síntomasy puede afectar a todas las funciones corporales. El ritmo del funcionamiento normal delorganismo disminuye, causando pesadez mental y física. Los síntomas pueden variar deleves a severos, siendo el mixedema la manifestación más grave (tabla 2).

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Algunos de los exámenes de laboratorio para determinar la función tiroidea son:

• Prueba T4 libre (baja).• TSH sérica (alta en el hipotiroidismo primario y baja o baja-normal en el hipotiroidis-

mo secundario).

Entre las anomalías de laboratorio adicionales se pueden incluir:

• Hipercolesterolemia.• Niveles altos de enzimas hepáticas.• Prolactina sérica elevada.• Hiponatremia.• Anemia.

Muchos medicamentos, como corticoides y dopamina, pueden interferir con los re-sultados de las pruebas tiroideas. Además, cuando un paciente está enfermo o en es-tado de inanición, el organismo tiende a disminuir las tasas metabólicas, lo que re-sulta en una disminución de T3 y T4 libres con una TSH normal o disminuida (síndro-me del enfermo eutiroideo). Si el valor de TSH es <10 mUI/L, el tratamiento sustitutivocon levotiroxina debería ser aplazado hasta que la condición médica del paciente seresuelva22.

Es importante tener presente que con el tratamiento adecuado, el paciente regresa a suestado normal y que los medicamentos se necesitan de por vida.

Síntomas tempranos Síntomas tardíos Síntomas adicionales

• Debilidad. • Cambios en tonalidad • Atrofia muscular.• Fatiga. de voz y discurso lento. • Movimiento• Intolerancia al frío. • Piel engrosada, no coordinado.• Estreñimiento. escamosa y seca. • Espasmos musculares• Aumento de peso • Manos, pies y cara (calambres) y rigidez

(involuntario). inflamados. articular.• Depresión. • Disminución del sentido • Pérdida de cabello.• Dolor muscular del gusto y el olfato. • Somnolencia.

o articular. • Despoblamiento del • Pérdida del apetito.• Uñas y cabello vello de las cejas.

quebradizos y débiles. • Períodos menstruales• Palidez. anormales o amenorrea.• Ritmo cardiaco lento. • Hipotensión.

Tabla 2. Síntomas y signos del hipotiroidismo

Complicaciones

El coma por mixedema, la forma más severa de hipotiroidismo, es actualmente muy pocofrecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos me-dicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Lossíntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipo-tensión, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte.

Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infección, inferti-lidad y aborto.

Causas de hipotiroidismo

A. 1. Hipotiroidismo primario

a. Tiroiditis de Hashimoto. b. Hipotiroidismo yatrogénico. c. Hipotiroidismo yodo inducido. d. Hipotiroidismo provocado por fármacos. e. Hipotiroidismo congénito. f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia.

a. Tiroiditis de Hashimoto

Se produce una destrucción de la glándula mediada por células y anticuerpos, lo que setraduce en una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas.

Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo y la causa másfrecuente de hipotiroidismo en niños. Se estima que afecta entre el 0,1-5% de la pobla-ción adulta en los países occidentales23; es más frecuente en mujeres de edad media(40-60 años) y parece tener una fuerte predisposición genética24.

Puede cursar con o sin bocio, siendo este último caso un estado terminal de la enferme-dad en la que se produce la atrofia glandular.

Cuando aparece, es característica la presencia de un pequeño bocio, firme, irregular y nodoloroso al tacto con sensación de plenitud en la garganta. La VSG es normal o casi nor-mal. La ecografía muestra una glándula hipoecogénica sin nódulos25.

Una característica diferencial de esta enfermedad es la presencia de autoanticuerpos detiroides: anticuerpo peroxidasa antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo an-titiroglobulina (en un 20-50%)25.

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Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes23:

• Colesterol total. • Sodio en suero. • Prolactina en suero.

Tratamiento

La deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarrollar en una etapa tardía y la tera-pia de reemplazo con la hormona tiroidea (levotiroxina), se realiza si hay deficiencia dela hormona o se puede administrar si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (comoen el caso de TSH elevada), también conocida como hipotiroidismo subclínico. Si no hayevidencia de deficiencia de la hormona tiroidea, el tratamiento se puede limitar a la ob-servación periódica por parte del médico23.

Si el bocio es grande, debe administrarse hormona tiroidea en dosis suficiente para fre-nar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamaño de la glán-dula. Si se observa un nódulo tiroideo debe ser estudiado mediante PAAF (punción aspi-rativa con aguja fina) a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma (raro, pero con unriesgo relativo de 67 en este tipo de tiroiditis)25.

La enfermedad puede permanecer estable durante muchos años (eutiroidismo) hasta queprogrese hacia un cuadro de hipotiroidismo.

Esta condición puede estar asociada con otros trastornos autoinmunes21,23,25 como vi-tíligo, artritis reumatoide, enfermedad de Addison, diabetes mellitus y anemia perni-ciosa22.

b. Hipotiroidismo yatrogénico

• Hipotiroidismo post-tiroidectomía: aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectomía to-tal y en un tiempo variable tras la tiroidectomía subtotal, apareciendo la mayoría en elprimer año tras la cirugía. De los pacientes que están eutiroideos el primer año, apro-ximadamente el 0,5-1 % se vuelven hipotiroideos cada año21.

• Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): la mayoría de los pacientes des-arrolla un hipotiroidismo el primer año. Entre los eutiroideos, la incidencia anual de hi-potiroidismo es del 0,5-2%21.

• Hipotiroidismo tras radiación externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la ins-tauración gradual.

Todos estos casos se presentan sin bocio.

c. Hipotiroidismo yodo inducido

Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo:

• El defecto de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo elmundo.

• El exceso de yodo también puede producir hipotiroidismo por inhibición de la orga-nificación y la síntesis de T3 y T4 (efecto Wolff-Chaikoff). Esto es más frecuente en pa-cientes con patología tiroidea previa: enfermedad de Graves eutiroidea, neonatos, ti-roiditis autoinmune, tratamiento con I131, etc.

d. Hipotiroidismo provocado por fármacos

Son muchos los fármacos que pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas;pueden actuar a cualquier nivel de la síntesis (tiamazol o metimazol, propiltiouracilo,amiodarona, litio), interferir con su absorción (colestiramina, sales de hierro) ó aumentarsu metabolismo (carbamacepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hi-potiroidismo y bocio26.

Amiodarona: hasta un 32% de los pacientes que toman de forma continua amiodaronaen zonas con ingesta normal de yodo presentarán hipotiroidismo. De forma general,cuando existe alteración tiroidea, la medida adoptada es la interrupción del tratamientocon amiodarona y la sustitución por otro antiarrítmico. Cuando esto no es posible por di-versas causas o en determinadas situaciones, se trata al paciente con hormona tiroi-dea24,25.

Litio: entre un 10 y un 33% de los pacientes en tratamiento con litio, desarrollarán altascifras de anticuerpos antitiroideos y pueden desarrollar un hipotiroidismo subclínico o clí-nico25. Los pacientes con anticuerpos antitiroideos previos al tratamiento o con antece-dentes familiares de enfermedad tiroidea, tienen una mayor probabilidad de desarrollarlo.El litio se concentra a nivel del tiroides y, al igual que el yodo, inhibe la síntesis de hor-monas en la glándula. Durante los primeros meses de tratamiento, la TSH está aumenta-da y las hormonas tiroideas disminuidas. Después, la TSH se puede normalizar. El trata-miento con litio puede provocar bocio con o sin hipotiroidismo, a partir de los 5 mesesde inicio de tratamiento.

Interferón alfa e interleukina-2: aproximadamente el 15% de los pacientes en trata-miento con interferón pueden desarrollar un hipertiroidismo o un hipotiroidismo25. Lapresencia previa de anticuerpos antitiroideos predispone a ello, así como el género fe-menino y la raza asiática25. El desarrollo de hipotiroidismo es más común (40-50%) quede hipertiroidismo (10-30%). La función tiroidea se recupera tras suspender el trata-miento.

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Antes de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse un estudio hormonaltiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La función tiroidea debe sermonitorizada semestralmente mientras se utilicen estos fármacos.

e. Hipotiroidismo congénito

El hipotiroidismo congénito describe a un recién nacido que presenta disminución o,muy rara vez, ausencia de la producción de la hormona tiroidea.

El hipotiroidismo en el recién nacido puede ser consecuencia de la ausencia o falta dedesarrollo de la glándula tiroides, la falta de estimulación de la tiroides por la pituitariay/o de la síntesis defectuosa o anormal de las hormonas tiroideas. El desarrollo incom-pleto del tiroides es el defecto más común y con una incidencia de 1 caso por cada 3.000nacimientos, y afecta dos veces más a las niñas que a los niños27.

Los bebés de madres que toman medicamentos antitiroideos deben ser observados cui-dadosamente desde el momento del nacimiento para detectar cualquier evidencia de hi-potiroidismo transitorio (breve) inducido por medicamentos.

Síntomas y signos del hipotiroidismo congénito:

Exámenes

• Niveles séricos de T4. • Nivel de TSH sérico. • Nivel de TBG sérico. • Gammagrafía del tiroides (con tecnecio).

• Lactante hipotónico. • Lengua gruesa y sobresaliente. • Episodios de asfixia. • Estreñimiento. • Ictericia prolongada. • Voz o llanto ronco. • Fontanela grande y una fontanela posterior (puntos blandos). • Rasgos faciales de apariencia triste. • Cabello seco y frágil y línea de implantación del cabello baja. • Cuello corto y grueso. • Retraso en el crecimiento. • Extremidades anchas con dedos cortos. • Mixedema.

Es imperativo un diagnóstico temprano. Los recién nacidos que son diagnosticados y tra-tados durante el primer mes, o mes y medio de vida, suelen desarrollar un nivel de cre-cimiento y de inteligencia normales. Sin embargo, durante los primeros meses de vida deun bebé, se produce el desarrollo crítico del sistema nervioso. La ausencia de las hormo-nas tiroideas puede causar daños irreversibles en el sistema nervioso con un retraso men-tal marcado.

B.1. Hipotiroidismo central

a. Déficit de TSH

• Adenoma hipofisario. • Déficit aislado de TSH. • Necrosis hipofisaria posparto. • Traumatismos e hipofisitis.

b. Déficit de TRH

• Alteración hipotalámica (tumor). • Alteración sistema porta hipotálamo-hipófisis.

Diagnóstico de hipotiroidismo

La determinación más útil de forma aislada es la concentración sérica de TSH, quese encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de hipotiroidismo pri-mario y puede estar normal o disminuida en el hipotiroidismo hipofisario e hipota-lámico.

La concentración de T3 sérica es menos específica que la T4 para confirmar el diagnóstico,ya que se afecta en casos de enfermedades sistémicas en pacientes eutiroideos. La T4 to-tal tampoco es determinante para establecer un diagnóstico, puesto que su concentra-ción puede variar en determinadas situaciones. Se ha de considerar la concentración sé-rica de T4 libre.

Otros datos bioquímicos del hipotiroidismo son: hipercolesterolemia, aumento de LDH(lactato deshidrogenasa), CPK (creatinfosfocinasa) y AST (aspartato transaminasa). Tam-bién son hallazgos frecuentes: alteraciones ECG (electrocardiograma), anemia perniciosay aclorhidria. En los hipotiroidismos centrales se asocian otros déficit hormonales: adre-nal, FSH (hormona folículo-estimulante), LH (hormona luteinizante) y GH (hormona delcrecimiento).

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En resumen:

• Hipotiroidismo primario: TSH elevada; T4 libre baja. • Hipotiroidismo central: T4 libre baja; TSH normal o baja. En ocasiones puede estar li-

geramente elevado debido a TSH biológicamente inactivas. Puede asociar otros déficithormonales.

Cuando existe un hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse una RMN (reso-nancia magnético-nuclear) cerebral, a fin de confirmar el diagnóstico etiológico (necro-sis hipofisaria, tumor, etc.).

Tratamiento del hipotiroidismo

En la mayoría de los pacientes, el hipotiroidismo es una situación permanente y precisade un tratamiento de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo.Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. El tratamiento de elec-ción es la levotiroxina.

En los pacientes ancianos, con patología cardiovascular o con hipotiroidismo de largaevolución, se debe iniciar el tratamiento con dosis inferiores y aumentarla progresiva-mente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la adecuada. Esto se debe al riesgo que tienenestos pacientes de desarrollar arritmias ó patología isquémica cardiaca. Si se sospecha laexistencia de un hipotiroidismo central ó en casos de patología poliglandular autoinmu-ne (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario suplementar primero el eje adrenal,ya que si se inicia el tratamiento tiroideo se puede desencadenar una insuficiencia supra-rrenal aguda.

EXCESO DE HORMONA TIROIDEA (TIROTOXICOSIS)

El hipertiroidismo se define como una hiperproducción mantenida de hormonas tiroideaspor la glándula tiroides. También se utiliza el término Tirotoxicosis, que se refiere a lasmanifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideasen los tejidos.

Aspectos clínicos

Los signos y síntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un exceso de hormona tiroideacirculante y son, en general, inespecíficos, resultado de un estado hipermetabólico enel paciente. La gravedad de los mismos depende de la duración de la enfermedad, lamagnitud del exceso de hormonas, y de la edad del paciente22. Existe un amplio es-pectro de posibles signos y síntomas asociados con las distintas causas de tirotoxi-cosis:

Esta sintomatología suele aparecer de tres a doce meses antes de que se realice el diag-nóstico, en muchos casos tardío por la inespecificidad de la misma.

En personas mayores, la tirotoxicosis puede manifestarse inicialmente con un cuadro deapatía (hipertiroidismo apático), no existiendo los síntomas característicos de la enfer-medad, hecho que dificulta el diagnóstico. No obstante, esto es muy poco frecuente,siendo lo más característico en este grupo de población la aparición de síntomas cardio-vasculares (sobretodo la fibrilación auricular).

Las pruebas de laboratorio que evalúan la función del tiroides son:

• TSH sérico, que se encuentra usualmente disminuido. • T3 y T4 libre, que suelen estár elevados.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de las siguientes determinacionesanalíticas23

:

• Vitamina B-12. • Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). • Triglicéridos. • Examen de glucosa. • Examen de colesterol. • Anticuerpos antitiroglobulina. • Tomografía computarizada (TC) de la órbita (Enfermedad de Graves).• Elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain). • PCR (Tiroiditis de Quervain).

• Aumento de apetito. • Pérdida de peso (ó ganancia por el aumento de apetito). • Nerviosismo e irritabilidad. • Palpitaciones y taquicardia. • Temblor. • Intolerancia al calor o aumento de la sudoración. • Piel caliente y enrojecida. • Náuseas, vómitos, diarrea. • Irregularidades de la menstruación (flujo disminuido) ó amenorrea. • Fertilidad disminuida. • Prurito generalizado. • Dificultad para dormir o insomnio. • Disturbios mentales. • Pérdida del cabello. • Aumento de la presión arterial. • Fatiga y debilidad muscular. • Bocio (según la causa de la tirotoxicosis). • Problemas oculares: fotofobia, irritación ocular, diplopía o incluso exoftalmia

(en la enfermedad de Graves).

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Tratamiento

El tratamiento varía dependiendo de la causa, de la condición y de la gravedad de los sín-tomas. La tirotoxicosis usualmente se trata con medicamentos antitiroideos, yodo ra-diactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta manera la sobreproducción de hor-monas) o cirugía para extirpar el tiroides.

En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario someter-se a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida.

Los betabloqueantes, como el propranolol, se utilizan para tratar algunos de los síntomascomo frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar laenfermedad. Cuando existen contraindicaciones para la utilización de los betabloquean-tes, sobre todo en ancianos, se pueden usar antagonistas de calcio.

La tirotoxicosis es generalmente tratable y casi nunca es mortal, aunque puede presentarcomplicaciones a diferentes niveles:

• Complicaciones cardiacas como son: frecuencia cardiaca rápida, insuficiencia cardiacacongestiva y fibrilación auricular.

• Crisis tiroidea o “tormenta tiroidea”, es un empeoramiento agudo de los síntomas delhipertiroidismo que se puede presentar con infección o estrés. Se presenta fiebre ele-vada, taquicardia, taquipnea, así como alteraciones en distintos órganos: sistema car-diovascular (edema pulmonar, HTA, shock), sistema nervioso (temblor, labilidad emo-cional, psicosis, confusión, apatía, y coma), y sistema gastrointestinal (diarrea, dolorabdominal, náuseas, vómitos, hepatomegalia y elevaciones inespecíficas de bilirrubi-na). La “tormenta tiroidea” se produce en el 28% de los pacientes hipertiroideos. Nose atribuye solamente a la liberación masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino que lascatecolaminas también juegan un importante papel24. Este porcentaje es muy variableen función de la población que se considere, llegando a ser casi inexistente en perso-nas con un seguimiento rutinario por parte del médico.

• La tirotoxicosis aumenta el riesgo de osteoporosis.

Causas de tirotoxicosis

Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea:

1. Enfermedad de Graves. 2. Bocio multinodular tóxico. 3. Adenoma tóxico. 4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow). 5. Tumor trofoblástico. 6. Aumento de la producción de TSH. 7. Hipertiroidismo por fármacos.

Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea:

1. Tirotoxicosis ficticia. 2. Tiroiditis subaguda. 3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria. 4. Tejido tiroideo ectópico.

Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea (hipertiroidismo)

• Enfermedad de Graves (Bocio Tóxico Difuso):

Es una enfermedad autoinmune que causa hiperactividad de la glándula tiroides.

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo (responsable del85% de los casos de hipertiroidismo)28, en la cual la producción de la hormona tiroideaaumenta, presentándose un amplio rango de síntomas que van desde la ansiedad e in-quietud hasta el insomnio y pérdida de peso. Además, los globos oculares pueden co-menzar a protruirse (exoftalmos), causando irritación y lagrimeo.

La enfermedad de Graves es causada por una activación inadecuada del sistema inmu-nológico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH de las célulastiroideas y ocasiona una sobreproducción de las hormonas tiroideas. Se produce con ma-yor frecuencia en mujeres que en hombres (relación 7:1), y es más común en la terceray la cuarta décadas de la vida26,29.

Los signos y/o síntomas característicos de esta enfermedad son los siguientes, aunquepara el diagnóstico no es necesaria la aparición de ninguno de ellos:

• Bocio difuso. • Oftalmopatía (exoftalmia). • Dermopatía (mixedema pretibial). • Acropatía (edema en dedos de manos y pies).

La enfermedad de Graves cursa con:

• TSH sérica disminuida. • T3 y T4 libres en suero elevadas. • Presencia de autoanticuepos antitiroideos (TSI).

Tratamiento en la enfermedad de Graves:

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, se caracteriza por fases cíclicas de exa-cerbación y remisión de inicio y duración variables e imprevisibles.

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El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez al-canzado se puede optar por tratamiento definitivo con I-131 ó cirugía.

También se puede mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con ob-jeto de alcanzar una remisión permanente. En estos casos se puede disminuir la dosishasta la mínima efectiva o bien mantener la dosis y añadir levotiroxina (T4) para evitarel desarrollo de hipotiroidismo. La duración del tratamiento es difícil de valorar y de-pende de la evolución espontánea de la enfermedad; cuanto mayor sea el tiempo detratamiento, mayor es la posibilidad de que el paciente permanezca en remisión tras lasuspensión del mismo30. Este tratamiento no se suele retirar antes de los 12-18 meses,y aún así, sólo el 30% de los pacientes consiguen una remisión definitiva de la enfer-medad.

El tratamiento farmacológico incluye tionamidas (tiamazol, metimazol o propiltiouracilo)que actúan inhibiendo la síntesis y/o conversión de las hormonas tiroideas. El yodo ra-diactivo actúa destruyendo la célula folicular de la glándula y el tratamiento quirúrgicoutilizado en la enfermedad de Graves es la tiroidectomía subtotal. También se puedenemplear otros fármacos que van a mejorar la sintomatología del paciente como son losbetabloqueantes (propranolol) que controlan el exceso de actividad adrenérgica (taqui-cardias, temblor, ansiedad …).

El tratamiento de la oftalmopatía y dermopatía que aparece asociada a la enfermedad deGraves es el siguiente:

• Oftalmopatía: el tratamiento se debe hacer de forma conjunta con el oftalmólogo ylo más precozmente posible para evitar complicaciones. Entre los tratamientos indi-cados están: corticoides, inmunosupresores, radioterapia orbitaria, cirugía descom-presiva... La evolución de la oftalmopatía lleva un curso independiente del hipertiroi-dismo.

• Dermopatía: estarían indicados los tratamientos locales con corticoides. También llevaun curso independiente de las anteriores.

El control del tratamiento se realiza midiendo en sangre los valores de T4, T3 libres y TSH;aunque ésta última puede permanecer suprimida durante meses, lo que indica la exis-tencia de actividad autoinmune.

La mayoría de las personas con enfermedad de Graves responde bien al tratamiento.

• Bocio multinodular tóxico (BMN tóxico):

El bocio multinodular tóxico implica un aumento de la glándula tiroidea que contiene pe-queñas masas redondas denominadas nódulos y que libera hormona tiroidea en exceso. El BMN tóxico es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo. Se caracteriza porel desarrollo sobre un bocio multinodular de larga evolución de una o varias áreas conautonomía funcional independientes de TSH. El mecanismo por el que se produce no

se conoce con exactitud, pero se cree que está en relación con mutaciones del recep-tor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH.Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una for-ma rápida debido a una sobrecarga de yodo por fármacos contrastes radiológicos, en-tre otros31.

Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad entre 40-50 años y con histo-ria de bocios multinodulares de larga evolución26. Este trastorno nunca se observa enniños.

• Adenoma tóxico

Es la tercera causa más frecuente de hipertiroidismo. Es un tumor benigno de la glán-dula tiroides que se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiereautonomía funcional independiente de la TSH. El mecanismo por el que esto ocurrese cree similar al anterior, por mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presen-ta también con mayor frecuencia en mujeres pero a una edad menor que el anterior,20-30 años26.

Tratamiento del BMN tóxico y del adenoma tóxico

Al contrario que en la enfermedad de Graves, en estos casos raramente se produce unaresolución espontánea con tratamiento antitiroideo, prolongado por lo que el trata-miento definitivo debe hacerse con cirugía o I-131.

En casos muy severos o en población mayor está indicado el tratamiento antitiroideo ini-cial para conseguir el estado eutiroideo, éste se mantiene hasta tres días antes de admi-nistrar el yodo y se reintroduce después según evolución.

La elección posterior de una u otra forma de tratamiento debe hacerse de forma conjuntacon el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas técnicas. Como normas gene-rales:

• El I-131 se prefiere en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en bocios de pequeño ta-maño.

• La cirugía está indicada en casos de bocios grandes compresivos, en niños y adoles-centes (aunque en estos también puede optarse por el tratamiento con yodo radiacti-vo) y cuando se requiera una resolución rápida del cuadro o mujeres en edad fértil quedeseen tener descendencia en los próximos meses.

• En el adenoma tóxico está especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que laradiación la captaría sólo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en elresto del tejido tiroideo.

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En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo dedesarrollar un hipotiroidismo postratamiento.

• Hipertiroidismo yodo inducido (Fenómeno Jod-Basedow)

Es menos frecuente que los anteriores. Se puede producir de forma aguda tras una so-brecarga de yodo, (por ejemplo, al realizar exploraciones con contrastes yodados) o bienen tratamientos con fármacos ricos en yodo, como por ejemplo amiodarona26.

Aunque en el fenómeno de Jod-Basedow se considera necesaria la concurrencia dedos factores: décifit de yodo y bocio multinodular, el hipertiroidismo yodo inducidoha sido diagnosticado en pacientes que residían en zonas con cantidad suficiente deyodo y en pacientes con glándulas de tamaño normal y sin factores de riesgo apa-rentes24.

• Tumor trofoblástico

Es una enfermedad muy poco frecuente. Se puede desarrollar un hipertiroidismo en mu-jeres con mola hidatidiforme o coriocarcinoma por estimulación directa del receptor deTSH por la HGC (hormona gonadotropina coriónica).

• Aumento de la producción de TSH

Es una situación clínica muy poco frecuente. La causa suele ser un adenoma hipofi-sario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas, y en el momentodel diagnóstico la mayoría presentan invasión de estructuras vecinas con clínica a esenivel.

• Hipertiroidismo por fármacos

– Amiodarona: el hipertiroidismo por amiodarona24,25 se produce en un 23% de lospacientes, más frecuente en zonas con déficit dietético de yodo. Puede ser de dostipos:

• El tipo I se debe a la excesiva síntesis y liberación de hormona tiroidea, es más fre-cuente en pacientes con problemas tiroideos previos, como bocio multinodular, yresponde a antitiroideos.

• El tipo II es una auténtica tiroiditis destructiva inflamatoria que produce la liberaciónmasiva de hormona tiroidea. Responde mejor a altas dosis de corticoides.

La diferencia entre ambos tipos es difícil, sobre todo por la existencia de formas in-termedias. Antes de iniciar un tratamiento con amiodarona debería hacerse un es-tudio hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La fun-ción tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras el paciente tome elfármaco.

– Interferón alfa: el 15% de los pacientes desarrollan anticuerpos antitiroideos duranteel tratamiento con interferón pudiendo desarrollar hipotiroidismo e hipertiroidismo.Este último puede ser de dos tipos:

• Semejante a la enfermedad de Graves-Basedow: se trata con antitiroideos y beta-bloqueantes, si fuese necesario. Se puede continuar el tratamiento con interferonalfa.

• Una tiroiditis inflamatoria que se trata con betabloqueantes y AINE o corticoides. El20 % de pacientes con tiroiditis tendrá en primer lugar síntomas de hipertiroidismo,seguidos de hipotiroidismo.

El tratamiento con interferón alfa producirá más frecuentemente hipotiroidismo (40-50%)que hipertiroidismo (10-30 %). La función tiroidea se recupera tras suspender el tra-tamiento.

Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea

• Tirotoxicosis ficticia o provocada

Se produce por administración exógena de hormona tiroidea bien por ingesta volunta-ria, lo cual es más frecuente en personal sanitario, o bien por sobretratamiento con levo-tiroxina en pacientes hipotiroideos.

Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de adelgazamiento que inclu-yen en su composición hormonas tiroideas, determinadas algas que contienen yodo, etc.

Los síntomas de esta enfermedad son idénticos a los del hipertiroidismo ocasionado porhiperactividad de la glándula tiroides, aunque no aparece bocio.

• Tiroiditis subaguda o de Quervain

Se caracteriza por una inflamación de la glándula tiroidea con liberación de la hormonapreformada almacenada.

Esta tiroiditis, relativamente frecuente y autolimitada, es la causa más común de dolor ti-roideo. Se le supone una etiología viral ya que frecuentemente la precede una infecciónrespiratoria aguda (se ha asociado al virus de la parotiditis, de la gripe, coxsackie y ade-novirus)25.

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Tras unos pródromos de mialgias, odinofagia y febrícula, los pacientes refieren dolor in-tenso en el cuello y, a veces, inflamación local, que se puede presentar en forma agudao subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agra-va con la deglución o al girar la cabeza. Es frecuente confundirlo con faringitis, odontal-gia u otitis.

Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea queremiten en varias semanas, desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desapareceespontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses25.

El tratamiento es sintomático, ácido acetilsalicílico (a dosis antiinflamatorias) o AINE sue-len ser suficientes; si el dolor es intenso, los corticoides pueden ser útiles (40 mg de pred-nisona diaria que se retiran progresivamente en 4 a 6 semanas). El tratamiento actúa so-bre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirloprecozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden sernecesarios betabloqueantes (propranolol 10 mg/8 horas) para controlar los síntomas dehipertiroidismo. Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipo-tiroidea suele ser leve y transitoria.

• Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria

Inflamación de la glándula tiroides que se caracteriza por hipertiroidismo transitorio, se-guido de hipotiroidismo y posterior recuperación (puede tener una duración de hastatres meses).

Es una entidad poco frecuente que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crónica au-toinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captación baja de yodoradiactivo, debido a anticuerpos estimuladores del receptor de TSH similares a los delGraves; esta fase continua con el desarrollo de un hipotiroidismo debido a infiltración lin-focítica y destrucción glandular26.

La enfermedad afecta más comúnmente a las mujeres que a los hombres y por lo gene-ral se desarrolla a partir de la adolescencia23.

Un examen físico revela un aumento de tamaño de la glándula tiroides. El pulso puedeser rápido y una biopsia de tiroides muestra infiltración linfocítica.

• Tejido tiroideo ectópico

La producción ectópica de hormona tiroidea se produce en casos de estruma ovárico contejido tiroideo funcionante o en casos de metástasis funcionantes de un carcinoma foli-cular tiroideo.

Particularidades en el diagnóstico de tirotoxicosis:

Los hallazgos bioquímicos se caracterizan por la presencia de elevadas concentra-ciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay, sin embargo, algunas va-riantes:

a) T3 toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3 libre elevada y T4 libre normal. Nor-malmente se encuentra este patrón al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay aúnpoca sintomatología, sobre todo en el Graves y adenoma tóxico. También es ca-racterístico de la ingesta de T3 y algunos fármacos antitiroideos.

b) T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra estepatrón en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente, debi-da a un descenso en la conversión periférica de T4 a T3. También se puede produ-cir en pacientes que toman fármacos que inhiben esta conversión, como es el casode los betabloqueantes.

c) Hipertiroidismo subclínico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y T3

con una TSH baja o suprimida.

Una vez que se ha diagnosticado la existencia de tirotoxicosis es importante identificarla causa que lo produce ya que el tratamiento es distinto en unas u otras:

a) Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopatía, dermopatía y presencia en suero deTSI y captación aumentada de yodo radiactivo: enfermedad de Graves.

b) Tirotoxicosis con bocio multinodular y captación aumentada de yodo radiactivo:bocio tóxico multinodular.

c) Tirotoxicosis sin bocio y captación de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis, inges-ta de hormonas tiroideas...

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ENFERMEDAD TIROIDEA SUBCLÍNICA

Esta enfermedad subclínica es un trastorno bastante frecuente, en el cual los pacientespueden no manifestar o hacerlo de forma leve los signos y síntomas de una disfunción ti-roidea. Actualmente existen controversias en lo que respecta a su detección, diagnósticoy tratamiento35,36,37,38,39,40,41,42,43.

Hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico se define como un nivel elevado de TSH en suero, asociadocon niveles normales de T4 libre y T3 libre.

La prevalencia del hipotiroidismo subclínico oscila entre el 3-15%7,35,36,37; esta prevalen-cia es mayor en las mujeres y aumenta con la edad. Así, se estima que padecen esta en-fermedad el 20% de las mujeres mayores de 60 años36,37. Existe una menor prevalenciaen la raza negra y en poblaciones con déficit de yodo.

Entre los factores que incrementan el riesgo de padecer hipotiroidismo subclínico se en-cuentran: hipertiroidismo previo, diabetes tipo 1, antecedentes familiares de enfermedadtiroidea, cáncer previo en cabeza o cuello tratado con radioterapia, y estar tomando me-dicamentos tiroideos.

Evaluación del hipotiroidismo subclínico

Si existe una concentración sérica elevada de TSH, debería repetirse el análisis a partir delas dos semanas de la medición inicial (aunque en la práctica suele repetirse a los 3-6 me-ses, excepto si existen síntomas, algo que no es habitual) y se determinará también la T4

libre. Si se confirma el aumento de TSH y los niveles de T4 libre están dentro del rangonormal, en primer lugar han de descartarse otras posibles causas del aumento de TSH,como recuperación de una enfermedad no tiroidea o de una tiroiditis del tipo subagudoo posparto, adenoma productor de TSH, resistencia a hormonas tiroideas, insuficienciarenal, insuficiencia adrenal no tratada...

Comparativa de valores analíticos en las distintas situaciones

SITUACIÓN TSH T4 LIBRE

EUTIROIDISMO 0,5-4,5 mUI/l 0,7-1,9 ng/dl

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO > 4,5 mUI/l 0,7-1,9 ng/dl

HIPOTIROIDISMO > 4,5 mUI/l < 0,7 ng/dl

HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO < 0,5 mUI/l 0,7-1,9 ng/dl

HIPERTIROIDISMO < 0,5 mUI/l > 1,9 ng/dl

Una vez diagnosticado un hipotiroidismo subclínico, pueden medirse los anticuerpos an-titiroideos, cuya presencia es indicativa de una etiología autoinmune en la disfunción ti-roidea, y predice un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo. No existe evidencia su-ficiente a favor ni en contra de recomendar la realización de esta prueba, aunque la pre-sencia o ausencia de anticuerpos no cambia la efectividad esperada del tratamiento ni eldiagnóstico (que se basa en la determinación de TSH)36 (Figura 6).

Consecuencias del hipotiroidismo subclínico

En pacientes con hipotiroidismo subclínico se ha descrito un posible incremento de pre-valencia de disfunción cardiaca, arteriosclerosis, mortalidad cardiovascular, aumento delos niveles de LDL y colesterol total, síntomas de hipotiroidismo, síntomas neuropsiquiá-tricos y progresión a hipotiroidismo, si bien los datos son controvertidos. De los pacien-tes con hipotiroidismo subclínico, del 2 al 5 % anual progresará a hipotiroidismo. Hoydía todavía no se puede determinar con exactitud si un hipotiroidismo subclínico no tra-tado puede desencadenar una angina de pecho, un infarto de miocardio o la muerte deorigen cardiovascular.

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Figura 6. Algoritmo de aproximación al diagnóstico y manejo del hipotiroidismo subclínico39.

TSH>4,5 mUI/L

Nivel TSHnormal

(0,45-4,5mUI/L)

Monitorizar cada 6-12 mesesdurante varios años

Sí

No

Repetir medición de TSH ademásde T4 libre después de 2-12 semanas

TSH>10 mUI/LTSH 4,5-10 mUI/L

T4 libre<0,8 ng/dl

Tratamientocon

Levotiroxina

Embarazadao contemplando

posibilidad

Sí No

Sí

TSH>10mUI/L

Tratamientocon

Levotiroxina

Embarazadao contemplando

posibilidad

Sí No

Sí

Considerar tratamientocon Levotiroxina en el

apropiado marco clínico

Considerar tratamientocon Levotiroxina con

monitorización periódica

Signos/síntomas de

hipotiroidismo

No

No

No

Monitorizar TSHcada 6-12 meses

Sí

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Riesgos y beneficios del tratamiento del hipotiroidismo subclínico

Hay estudios que han puesto de manifiesto una mejora de los síntomas de los pacientestratados con levotiroxina respecto a los que recibieron placebo35,36, mientras que enotros estudios aleatorios no se produjeron cambios significativos, o hubo un importanteporcentaje de abandonos por el empeoramiento de los pacientes36,39.

La administración de levotiroxina puede inducir un hipertiroidismo subclínico en el14-21% de los pacientes35,36, puede disminuir la masa ósea en mujeres posmenopáusi-cas y aumentar el riesgo de fibrilación auricular39, y aunque los resultados de algunos es-tudios revelan, que la terapia con hormona tiroidea puede reducir los niveles de coleste-rol total y LDL en pacientes con hipotiroidismo subclínico40, la mayoría de estos estudios noson controlados randomizados. En lo referente a síntomas neuropsiquiátricos, un ensayono encuentra mejoría con el tratamiento sustitutivo39. En otro estudio se comprueba quela administración de levotiroxina mejora la función ventricular izquierda en comparacióncon el placebo41.

La literatura sobre hipotiroidismo subclínico suele separar a los pacientes en dos grupossegún el grado de elevación de TSH: individuos con concentraciones entre 4,5 y 10mUI/L y aquellos con niveles de TSH >10mUI/L.

Hipotiroidismo subclínico con valores de TSH entre 4,5 y 10 mUI/L:

• Mientras algunos estudios sugieren una asociación entre este hipotiroidismo subclíni-co y la aparición de síntomas de hipotiroidismo o disfunción cardiaca, otros no.

• Algunos individuos de este grupo pueden manifestar síntomas de hipotiroidismo.En estos casos, el médico y el paciente deben decidir si se instaura o no el trata-miento.

• Un consenso de expertos concluye, basándose en su propia experiencia personal noavalada por ensayos clínicos, que los pacientes con estos valores de TSH no deberíanser tratados39.

• Otro consenso recomienda, en base a su experiencia clínica, tratar a la mayoría delos pacientes con TSH entre 4,5 y 10 mUI/L, con un criterio flexible en lugar de res-trictivo39.

Hipotiroidismo subclínico con valores de TSH > 10 mUI/L:

• En estos pacientes es razonable el tratamiento con levotiroxina, especialmente si tie-nen anticuerpos antiperoxidasa, ya que la tasa de progresión a hipotiroidismo es ma-yor que en pacientes con niveles de TSH inferiores36.

• El tratamiento podría prevenir las manifestaciones y consecuencias del hipotiroidis-mo36,39.

Hipotiroidismo subclínico en el embarazo:

• La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres en edad de tener hijos esdel 5%37.

• Existe evidencia suficiente de los resultados negativos del hipotiroidismo subclínico enla madre y el feto durante el embarazo.

• En mujeres embarazadas y en aquellas que deseen estarlo, debe determinarse el nivelde TSH si estas tienen antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, signos y sínto-mas de bocio o hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo 1, o antecedentes personales detrastornos autoinmunes36.

• Aunque no se han publicado estudios de intervención que evalúen los beneficios deltratamiento con levotiroxina en esta población, el potencial riesgo-beneficio justificasu uso.

• Ha de medirse la concentración de TSH cada 6-8 semanas durante el embarazo y mo-dificar la dosis si es necesario.

En resumen, se instaurará tratamiento sustitutivo con levotiroxina a todos los pacientescon hipotiroidismo subclínico que estén en las siguientes situaciones39.

1. TSH > 10 mUI/L. 2. Embarazo o pretensión del mismo. 3. Signos o síntomas sugestivos de hipotiroidismo clínico.

Hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico se define como una concentración de TSH por debajo del lí-mite de referencia asociado a niveles séricos normales de T4 libre y T3 libre.

Es un trastorno menos común que el hipotiroidismo subclínico; si se considera una con-centración de TSH < 0,4 mUI/L, el 3,2 % de la población tiene hipertiroidismo subclíni-co36. Si se considera una concentración de TSH < 0,1 mUI/L, la prevalencia disminuye al0,7%36,42. Es más frecuente en mujeres, raza negra, ancianos y en individuos que ingie-ren poco yodo con la dieta36,37.

Los factores que incrementan el riesgo de hipertiroidismo subclínico son: presencia debocio, antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea, fibrilación auriculary/o ingestión de medicamentos que contienen yodo.

Etiología y diagnóstico del hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico puede estar causado por factores exógenos o endógenos. Laafectación tisular es similar sea cual sea la causa que lo produce, y principalmente de-pende de la duración de la enfermedad.

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• La forma exógena del hipertiroidismo subclínico está relacionada con la terapia supre-siva de TSH con levotiroxina para un hipotiroidismo o un cáncer diferenciado de tiroi-des. Además, la TSH puede estar suprimida inintencionadamente durante el trata-miento sustitutivo con hormona tiroidea en el 20% de los pacientes hipotiroideos42.

• El hipertiroidismo subclínico endógeno tiene las mismas causas que la tirotoxicosis: en-fermedad de Graves, adenoma tiroideo con funcionalidad autónoma, y bocio multino-dular. Las dos últimas causas son frecuentes en ancianos y en zonas con déficit de yodo.

Para el diagnóstico y tratamiento, se suelen dividir los pacientes con hipertiroidismo sub-clínico en dos grupos: aquellos con niveles de TSH entre 0,1 y 0,45 mUI/L y aquellos conniveles de TSH < 0,1 mUI/L.

– Individuos con TSH comprendida entre 0,1-0,45 mUI/L: si la TSH obtenida está den-tro de este margen, se debe realizar otra medida de confirmación en los tres meses si-guientes, o a las dos semanas para pacientes con fibrilación auricular, enfermedad car-diaca u otras enfermedades importantes. Se recomienda la determinación de T4 librey de T3 libre o total.

– Individuos con niveles de TSH < 0,1 mUI/L: debe repetirse la medida, junto con la deT4 libre y T3 total o libre dentro del primer mes tras la primera determinación. Si el pa-ciente tiene síntomas o signos de enfermedad cardiaca, fibrilación auricular u otrosproblemas que requieran un diagnóstico y tratamiento urgentes, estas pruebas debenrealizarse dentro de un menor intervalo de tiempo.

– En el caso de hipertiroidismo subclínico endógeno se recomienda en primer lugar de-terminar la causa del mismo.

Es importante tener en cuenta que la disminución en los niveles de TSH no siempre re-flejan un hipertiroidismo subclínico. Otras causas de esta disminución pueden ser altera-ción hipotalámica o hipofisaria, condiciones patológicas no tiroideas, tratamiento conglucocorticoides, dopamina o amiodarona. Los pacientes con fallo hipotalámico o hipo-fisario (incluyendo la anorexia nerviosa), tienen con frecuencia niveles bajos de TSH, aun-que los niveles de T4 libre también suelen estar por debajo de la normalidad. Además laTSH puede estar disminuida en algunos pacientes ancianos como consecuencia de la dis-minución del aclaramiento de hormona tiroidea debido a la edad.

Consecuencias del hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico puede reducir la calidad de vida, afectar los componentespsico-somáticos del bienestar y producir signos y síntomas relevantes de exceso de hor-mona tiroidea. Podría producir efectos importantes a nivel cardiovascular, asociándosecon un mayor riesgo de arritmia supraventricular, hipertrofia ventricular izquierda, a me-nudo acompañada de una función diastólica alterada y a veces de una reducción de lacapacidad sistólica en el esfuerzo. Estas anormalidades suelen preceder el establecimien-to de enfermedades cardiovasculares más graves que contribuyen a una mayor morbi-

mortalidad observada en estos pacientes. Además el hipertiroidismo subclínico puedeacelerar el desarrollo de osteoporosis e incrementar la vulnerabilidad ósea, particular-mente en mujeres postmenopáusicas y con cierta predisposición43. En un estudio del año2000 se asocia el hipertiroidismo subclínico con un mayor riesgo de demencia y alzhei-mer43. En muchos de estos aspectos existe un riesgo potencial, ya que el riesgo real aúnno está totalmente demostrado.

Tratamiento del hipertiroidismo subclínico

El tratamiento del hipertiroidismo subclínico es igual al del hipertiroidismo franco.

– Hipertiroidismo subclínico exógeno con TSH de 0,1 y 0,45 mUI/L y TSH < 0,1mUI/L

Cuando la TSH está dentro de este margen en un individuo tratado con levotiroxina,se debe revisar la indicación del tratamiento. Muchos pacientes con cáncer o nódulostiroideos requieren la supresión de TSH. Cuando la levotiroxina es prescrita para un hi-potiroidismo en ausencia de cáncer o nódulos tiroideos, se recomienda disminuir ladosis para conseguir unos niveles de TSH dentro del margen normal.

– Hipertiroidismo subclínico endógeno con TSH entre 0,1 y 0,45 mUI/L

No se recomienda tratamiento de forma rutinaria para los pacientes con ligera dismi-nución de TSH. No existe suficiente evidencia para establecer una clara asociación en-tre este grado de hipertiroidismo subclínico y resultados negativos como fibrilación au-ricular. En pacientes ancianos, debido a un posible incremento de mortalidad cardio-vascular, el médico podría considerar el tratamiento, a pesar de la ausencia deresultados que lo recomienden en estudios de intervención.

– Hipertiroidismo subclínico endógeno con TSH < 0,1 mUI/L

El hipertiroidismo subclínico debido a tiroiditis destructivas se resuelve espontánea-mente. El tratamiento debe ser considerado cuando la causa sea la enfermedad deGraves o la enfermedad tiroidea nodular. De modo específico, debe considerarse el tra-tamiento en pacientes mayores de 60 años con un riesgo elevado de enfermedad car-diaca, osteopenia, osteoporosis, o con síntomas de hipertiroidismo. En pacientes jóve-nes con niveles persistentes de TSH <0,1 mUI/L se recomienda el tratamiento o el se-guimiento en función de otras consideraciones individuales.

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SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO

Durante el embarazo, se producen una serie de alteraciones en la glándula tiroides tan-to de la madre como del niño. Las primeras células que conformarán la futura glándulatiroidea del niño, comienzan a formarse a las tres semanas de la gestación y en muchasocasiones durante este periodo, la madre, aún no sabe que está embarazada. Desde eltercer mes, la glándula tiroides del feto ya es capaz de acumular yodo, funcionar y pro-ducir sus propias hormonas tiroideas.

Durante el embarazo, el embrión primero y el feto después, se encuentran muy protegi-dos. El feto tiene dos posibilidades de utilizar las hormonas tiroideas: por un lado las queél mismo sintetiza, y por otro lado las hormonas maternas que atraviesan la placenta. Sila madre tiene hipotiroidismo severo, el niño utiliza las hormonas que él sintetiza, mien-tras que si el niño presenta una agenesia tiroidea (falta congénita de la glándula tiroides),utilizará las hormonas que le suministra su madre. En ambos casos el niño nace absolu-tamente normal para su posterior desarrollo. Los problemas pueden ocurrir cuando hayfalta de yodo para la síntesis de las hormonas tiroideas ya sea por un mal funcionamien-to del tiroides de la madre y/o del feto.

A las tres semanas después del nacimiento, el recién nacido ya ha utilizado las hormonasque podían provenir de su madre, ha agotado sus depósitos y comienza a funcionar co-nectado con su hipófisis.

Necesidades de yodo en embarazo

Las necesidades de yodo de una mujer normal son de 150 µg/día, mientras que la em-barazada necesita 200 µg/día. Los suplementos de yodo bien en forma de dosis única“de choque” o los incluidos en los compuestos de tipo polivitamínico y polimineral du-rante los dos primeros meses del embarazo, puede solventar esta deficiencia. En un es-tudio realizado44 sobre los suplementos de yodo utilizados durante el embarazo, se con-cluye que los niveles de yodo en sangre de mujeres embarazadas en muchos países deEuropa está subestimado, y que en aquellas embarazadas que no utilizan sal yodada de-bería aportarse suplementos de yodo en beneficio del tiroides de la madre y del reciénnacido.

Las recomendaciones que realizan los médicos de los países europeos44 a este respecto,es que la mujer que esté planeando quedarse embarazada o la que ya lo esté, utilice su-plementos con yodo (aprox. 150 µg/día). Últimamente se está aconsejando aumentar lacantidad recomendada a embarazadas y madres lactantes a 250-300 µg/día8.

Tiroides de la madre. Modificaciones inducidas por el embarazo

Durante el primer trimestre del embarazo, puede producirse un falso hipertiroidismo, de-bido a la elevación de la gonadotropina coriónica de la madre, que estimula el tiroides.Aproximadamente un 18% de las embarazadas presentan durante el primer trimestre delembarazo, un ligero estímulo de la glándula tiroidea que pasa desapercibido entre losotros cambios fisiológicos que se producen. Puede producirse una ligera elevación de laT4 y una disminución de la TSH durante este primer trimestre, situación fisiológicamentenormal y que no debe confundirse con un hipertiroidismo.

Durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, bajan los niveles de gonadotropinacoriónica y el cuadro tiende a remitir.

El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides comienza su función en el feto hacia el final del primertrimestre, antes de lo cual, el cerebro fetal utiliza hormona T3 formada a partir de la T4

de la madre. Por este motivo, es muy importante el paso de hormona T4 de la madre alfeto durante el primer trimestre del embarazo, ya que durante este periodo es cuando seva a producir el desarrollo neurológico y el futuro desarrollo intelectual del niño. La acu-mulación de yodo y posterior síntesis de tiroxina por la glándula tiroides del feto, co-mienza sobre la semana once y es aproximadamente durante la semana veinte, cuandolas concentraciones de TSH circulantes en el feto indican la maduración del eje hipotála-mo-hipófisis.

Hipotiroidismo en embarazo

Como se ha visto anteriormente, durante el embarazo, en condiciones normales (pa-ciente eutiroideo), se produce un aumento de las hormonas tiroideas por parte del tiroi-des de la madre en previsión de la demanda que requerirá el feto durante su desarrollo.Este mecanismo fisiológico autocompensatorio de la madre, no se produce en zonas en-démicas de deficiencia de yodo o en pacientes con hipotiroidismo, por lo que el emba-razo en un paciente con hipotiroidismo, va a requerir una mayor cantidad de hormonastiroideas.

Si se tienen en cuenta los riesgos de un hipotiroidismo para el desarrollo del feto, el buencontrol tiroideo sería un aspecto muy importante, aunque actualmente no existan traba-jos en mujeres embarazadas hipotiroideas que muestren beneficios por mantener los ni-veles de TSH dentro de los valores normales durante todo el embarazo. En algunos tra-bajos45 se concluye que, una buena medida preventiva, sería incrementar de un 25-30%la dosis de levotiroxina en el momento de la confirmación del embarazo, para así evitarun potencial mal control durante el primer trimestre y sus posibles consecuencias, aúnmás, cuando esto no implicaría mayor riesgo para el feto ni la madre.

En esta misma línea, aunque no existan trabajos que demuestren el beneficio del trata-miento en pacientes embarazadas con hipotiroidismo subclínico, el potencial beneficiojustificaría el tratamiento también de este grupo de pacientes.

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Hipertiroidismo durante embarazo

Durante el embarazo, al igual que en cualquier paciente hipertiroideo, el diagnóstico sesospecha por la clínica, pero se confirma por los datos de laboratorio. Los signos y sínto-mas en estos pacientes son los mismos que se han citado en el hipertiroidismo.

Por otro lado, durante el embarazo también se aumentan al doble las cifras de TBG en-tre las semanas 16-20 de la gestación. En estas circunstancias las cifras de T4 y T3 en san-gre se alteran y pueden dar la falsa impresión de una alteración funcional que no es re-levante, ya que la T4-libre no se modifica y sigue estando normal.

La elevación de la T4-libre y la depresión de la TSH (< 0,1 mUI/L) son los datos claves enel diagnóstico del hipertiroidismo en la mujer embarazada. Una ecografía del tiroides esel dato que corroboraría el diagnóstico. Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina yantiperoxidasa) pueden estar aumentados, lo que constituye un dato diagnóstico de unaalteración autoinmune.

Consideraciones terapéuticas del hipertiroidismo en el embarazo

El hipertiroidismo durante el embarazo es una situación a vigilar, ya que puede compli-car dicho embarazo llegando incluso a producir la pérdida del feto si no se trata. El tra-tamiento que se suele emplear en estas situaciones es con medicamentos antitiroideos,personalizando el tratamiento a cada paciente, y ajustando a la dosis más pequeña quemantenga el estado eutiroideo.

Los medicamentos antitiroideos, no afectan al embrión o al feto, y si lo hacen es de for-ma transitoria, algo que no repercute en absoluto en el desarrollo del mismo. Estos fár-macos antitiroideos atraviesan con facilidad la barrera placentaria, por lo que hay quemantener a la madre en un estado eutiroideo, con las dosis de antitiroideo más bajaposible, ya que pueden bloquear un poco la glándula tiroides del niño, aunque eldesarrollo fetal como ya se ha comentado es absolutamente normal. No hay ningunajustificación fisiológica para mantener a la madre sin tratamiento, y por el contrario unpaciente no tratado durante el embarazo, puede producir complicaciones no solo alfeto, sino también a la madre (aumento de la mortalidad perinatal y anormalidadescongénitas).

El embarazo suele mejorar el hipertiroidismo de Graves, y en general todos los procesosautoinmunes. Los medicamentos antitiroideos pueden a menudo ser retirados en el ter-cer trimestre del embarazo, pero por lo general, tendrán que ser reintroducidos despuésdel parto. El niño puede nacer con un pequeño bocio, (ligera hiperplasia de su glándula),pero por lo general, a los 3-4 días después del nacimiento o en un par de semanas se nor-malizará su glándula.

Dentro de los antitiroideos, se prefiere el propiltiouracilo frente a metimazol ya que elpropiltiouracilo atraviesa menos la barrera placentaria (no obstante, recientes trabajos no

corroboran esta diferencia46)). En muchos países (como España), el propiltiuracilo no estácomercializado, aunque se puede solicitar como fármaco extranjero en casos concretoscomo alergias a otros medicamentos.

Si en una mujer embarazada, estuviese indicada la tiroidectomía subtotal, se deberíarealizar en la mitad del segundo trimestre del embarazo.

Durante la lactancia, metimazol y carbimazol pasan a la leche de la madre en mayor pro-porción que el propiltiouracilo, prefiriéndose este último ya que prácticamente no estransferido a la leche materna. Aunque el metimazol es fácilmente transferido a la lechematerna, un estudio reciente, sugiere que la función del tiroides durante la lactancia per-manece normal en hijos lactantes de madres que usan metimazol a dosis de mante-nimiento47.

NIÑOS Y ADOLESCENTES

Como ya se ha visto en la primera parte de esta guía, las hormonas tiroideas influyen enla mayoría de los aspectos durante el desarrollo del niño, siendo cruciales en la regula-ción de la mielinización del sistema nervioso, crecimiento y pubertad, desarrollo dental yesquelético, metabolismo y función de los diferentes órganos. Fallos en el tiroides en lasprimeras etapas de la vida (infancia), pueden causar daños irreversibles y permanentes yaque el organismo es inmaduro y es extremadamente vulnerable.

Un apropiado seguimiento y cuidado del niño con desórdenes en la función tiroidea, re-quiere, además de un gran conocimiento de las características diferenciales que se pre-sentan, un adecuado seguimiento y conocimiento de esta enfermedad por parte de losfamiliares y personas que rodean al niño (profesores, padres, hermanos, etc.), ya que fre-cuentemente se pueden presentar problemas de adherencia terapéutica, y signos y sín-tomas que pueden confundirse con efectos no deseados de la medicación utilizada o conun agravamiento-descontrol de la enfermedad.

Después del nacimiento, la pituitaria segrega TSH, lo cual origina un aumento de las con-centraciones circulantes de T3 y T4, llegando a niveles superiores a los que posteriormentetendrán los niños y adolescentes. Es por esto, que la TSH disminuye durante la primera

Puntos clave en embarazo48,49

– Los niveles de TSH y T4 libre deberían ser monitorizados durante el embarazo.– Propiltiouracilo o metimazol pueden ser usados para el tratamiento de la mujer em-

barazada.– Los test para medir la función del tiroides no están indicados en mujeres embaraza-

das asintomáticas con la glándula tiroides levemente aumentada.– La radioterapia (I-131) esta contraindicada.

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semana después del nacimiento con la consiguiente disminución en la síntesis de hor-mona tiroidea por parte de la glándula del niño. Estos cambios son importantes si serealizan test en neonatos, ya que pueden falsear un diagnóstico de hipertiroidismo ohipotiroidismo según el momento de la analítica.

Hipotiroidismo en niños

El hipotiroidismo en niños puede ser clasificado como primario o central, pudiendo sercongénito o adquirido, y permanente o temporal. La incidencia del hipotiroidismo varía segúnel área geográfica, oscilando tanto en rangos altos (1:3, 300 neonatos) en Europa como arangos bajos en Japón (1:5,700 neonatos). La media suele estar en 1:4, 500 neonatos enla mayoría de las zonas.

Dentro del hipotiroidismo congénito, el grupo caracterizado por una disgenesia repre-senta la mayor incidencia con el 80-90% de los casos (agenesia 40%; hipogenesia 25%;y ectopia 35%). El 10-20% restante lo engloban fallos en alguno de los pasos de la sín-tesis de hormona tiroidea en la glándula. Las niñas parecen tener una mayor incidenciade hipotiroidismo congénito frente a los niños; y la raza blanca frente a la raza negra.

Los signos y síntomas del hipotiroidismo en el niño son inespecíficos y pueden no apa-recer hasta los dos meses de edad. Casi todos los diagnósticos en recién nacidos se rea-lizan mediante un chequeo en programas de hipotiroidismo congénito50, antes de quese presenten los signos y síntomas en el niño. No tratar a este grupo de pacientes con hi-potiroidismo, puede producir los signos y síntomas ya descritos (ver hipotiroidismo con-génito) . Otros síntomas pueden ser disfunción ventricular izquierda, y aumento de la re-sistencia vascular.

La determinación de la T4 y TSH se realiza en sangre capilar hacia el final de la primerasemana después del nacimiento y antes de que se presente ningún síntoma. Cuando laTSH aparece elevada o la T4 baja, es cuando se determinan en plasma las concentracio-nes de TSH, T4 libre, T3 y TG con el objetivo de confirmar el hipotiroidismo congénito.Hay que tener especial cuidado en determinados pacientes cuando la interpretación deestas analíticas se realiza dos días después del nacimiento, como es el caso de:

a) prematuros nacidos antes de las treinta y dos semanas,b) neonatos con enfermedades críticas,c) pacientes que han recibido transfusiones,d) neonatos expuesto a medicamentos o agentes antiinfecciosos con yodo,e) neonatos tratados en cuidados intensivos con medicamentos que alteran la función

tiroidea (dopamina, glucocorticoides,...).

El tratamiento de los niños hipotiroideos se realiza con levotiroxina (2-15 µg/kg de peso),correspondiéndose con 50 µg en neonatos, y debe iniciarse antes del día 14 después delnacimiento. La TSH debería progresar hacia valores normales durante el primer mes devida y la T4 libre y T3 libre deben ser mantenidas en niveles normales.

El seguimiento de estos pacientes debe incluir test de niveles plasmáticos y exámenesneurofísicos. Con el paso de los meses-años, la dosis de levotiroxina debe incrementarsede acuerdo a las concentraciones plasmáticas de yodotironinas, teniendo en cuenta quela dosis por kg de peso es menor que en el recién nacido.

No existe evidencia científica que justifique el tratamiento con hormonas tiroideas en re-cién nacidos prematuros sin hipotiroidismo congénito para reducir la mortalidad neona-tal, mejorar el resultado del desarrollo neuronal o reducir la gravedad del síndrome de di-ficultad respiratoria51.

Hipertiroidismo en niños50,52,53

El hipertiroidismo en niños y adolescentes es poco frecuente, siendo la enfermedad deGraves-Basedow la responsable del 90-95% de los casos52. Sólo el 1-5% de los casos seproducen en menores de 16 años y estudios recientes afirman que se incrementa duran-te la infancia y tiene picos en la adolescencia. Parece ser más frecuente en el género fe-menino que en el masculino en unas proporciones que oscilan de 3:1 a 5:152.

Mujeres con la enfermedad de Graves pueden dar a luz neonatos con hipertiroidismoautoinmune o que estos niños desarrollen la enfermedad durante la infancia o adoles-cencia. Otras causas de hipertiroidismo en la infancia son la producción de TSH por ade-nomas en la pituitaria, resistencia de esta pituitaria a las hormonas tiroideas o al aporteexterno de yodo.

Las manifestaciones clínicas pueden ser raras o inespecíficas durante el inicio de la enfer-medad de Graves en niños, debido a que esta enfermedad se desarrolla después de va-rios meses. Ahora bien, son comunes los cambios en el comportamiento, insomnio, irri-tabilidad, nicturia y enuresis. Otros síntomas y signos clásicos que se presentan a estaedad son: bocio, taquicardia, nerviosismo, temblor, pérdida de peso, incremento del ape-tito y/o diarrea. La oftalmopatía es más frecuente que en la edad adulta aunque no sue-le ser una manifestación inicial, y generalmente son formas leves y con tendencia a re-mitir espontáneamente.

Los niveles de T3 son a menudo más elevados que los de T4, y la TSH suele estar dismi-nuida, excepto en los casos de resistencia a hormonas tiroideas o adenomas en la pitui-taria donde la TSH está aumentada. En neonatos con hipertiroidismo congénito, deberíanmedirse las yodotironinas y anticuerpos en la sangre del cordón al nacimiento, despuésde una semana, cuando los efectos de los medicamentos antitiroideos de la madre ha-yan desaparecido, y después de 6-8 semanas de vida. Los anticuerpos son detectables enmás del 80% de los pacientes afectados, pero no son los parámetros de seguimiento dela remisión o recaída de la enfermedad.

Se pueden utilizar las mismas estrategias de tratamiento que en el adulto, aunque en ni-ños el tratamiento de elección son los antitiroideos.

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a) Antitiroideos

Los medicamentos antitiroideos producen la remisión en un 25% durante los dos prime-ros años de tratamiento y puede llegar al 50% después de 5 años de terapia con antiti-roideos. Las dosis de metimazol o carbimazol son de 0,5 a 1 mg/kg peso una vez al díay de 5-10 mg/kg peso para el propiltiouracilo dividida en tres veces al día.

Una vez alcanzado el estado eutiroideo en el niño, puede reducirse la dosis de medica-ción antitiroidea hasta la mitad y mantener los niveles de yodotironinas en la normalidad,o bien mantener la dosis inicial de medicación antitiroidea y añadir terapia con levotiro-xina. Aunque no hay datos que apoyen que en niños y adolescentes el uso conjunto delevotiroxina y antitiroideos reduzca las recaídas, esta última alternativa de tratamiento espreferida por muchos pediatras, ya que reduce la necesidad de monitorizar al pacientehipertiroideo ante el riesgo de desarrollar un estado hipotiroideo debido a la medicación yse reduce también el desarrollo de bocio. El tratamiento se suspende a los 24 meses si laenfermedad ha remitido, aunque a veces es necesario mantenerlo durante más tiempo.

b) Terapia con yodo radioactivo (RAI): I-131

La terapia con I-131 (se emplea más en Estados Unidos que en Europa), se asocia con unagrado de curación elevado del 90% y representa la opción de tratamiento más econó-mica para la enfermedad de Graves. Sin embargo, esta terapia está en controversia a es-tas edades, ya que la seguridad a largo plazo de la terapia con I-131 en niños y adoles-centes no ha sido evaluada en profundidad, y se intenta evitar por el hipotiroidismo quese produce posteriormente. En niños mayores y adolescentes, puede emplearse la tera-pia con I-131 como alternativa en la enfermedad de Graves, por ejemplo en pacientescon bocio complicado.

c) Intervención quirúrgica de la glándula

La intervención quirúrgica, presenta una alternativa (curación del 90%) si persiste la en-fermedad o tras el tratamiento con medicamentos antitiroideos; cuando no son tolera-dos o en casos de bocios muy grandes. Esta alternativa, revierte el estado hipertiroideorápidamente, pero tiene complicaciones. La tiroidectomía puede usarse en pacientes queno responden a la terapia con medicamentos antitiroideos, así como en neonatos con hi-pertiroidismo congénito no familiar severo.

d) Tratamiento coadyuvante

El propranolol a dosis de 1mg/kg de peso, o la dexametasona pueden ser necesarios paraaliviar los síntomas ocasionados por el estado hipertiroideo.

Bocio endémico

En zonas con bocio endémico, la incidencia de un agrandamiento de la glándula, puedeser reducida enormemente durante la infancia con el uso de sal yodada en la alimenta-ción o por la adición de yodo en las leches infantiles.

El tamaño del tiroides puede ser reducido con una apropiada terapia de yodo (infancia:100 µg/día; niños: 200 µg/día; adolescentes: 200-300 µg/día) durante 6-12 meses. Si lossuplementos de yodo fallan en la disminución del tamaño del tiroides, es cuando co-mienza el tratamiento con levotiroxina.

Tormenta tiroidea en niños

No es frecuente que se presente en neonatos, y si ocurre, la mayoría de las ocasiones esdebida a la falta de adherencia al tratamiento con antitiroideos o a una sobredosificaciónde terapia de reemplazo con tiroxina. Los signos y síntomas que presentan estos pacien-tes son los mismos del hipotiroidismo pero mucho más agudizado; y se considera una si-tuación de emergencia que debe ser tratada con altas dosis de antitiroideos y beta blo-queantes (tipo propranolol), para controlar la hiperactividad y disminuir el riesgo de fa-llo cardíaco. El paciente debe ser hospitalizado para su estabilización.

ANCIANOS

Las alteraciones de la función tiroidea en el anciano son frecuentes y se asocian a morbili-dad si no se tratan. El hipotiroidismo ocurre en el 10% de las mujeres y en el 0,5-2,3% delos hombres mayores de 60 años, mientras que el hipertiroidismo es más frecuente en lapoblación joven. La prevalencia del hipertiroidismo en el anciano es de aproximadamenteun 2%, pero desde otra perspectiva, el 10-15% de los pacientes con hipertiroidismo sonmayores de 60 años.

Mientras que en los adultos jóvenes, la sintomatología clásica de la disfunción del tiroidesestá presente y hace que el diagnóstico sea fácil, en el anciano, el diagnóstico puede pasardesapercibido porque los síntomas estén ausentes o sea fácil confundirlos con otras enfer-medades concomitantes del paciente. Por este motivo en algunos países, ya se contemplaun screening de la función tiroidea en pacientes mayores de 65 años al ser hospitalizados54.

Consideraciones diagnósticas y de tratamiento en el anciano55

La causa más frecuente de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo. Una dieta bajao pobre en yodo, contribuye fácilmente al hipotiroidismo en el anciano, pero los suple-mentos de yodo en sal y pan pueden generalmente aliviar este problema. El déficit deyodo y la polimedicación pueden ser dos de los factores desencadenantes de una malafunción del tiroides en este tipo de pacientes. Así, la amiodarona, que es un antiarrítmico

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frecuente en ancianos, requiere una especial atención (ver hipotiroidismo e hipertiroidismopor fármacos).

También hay que tener en cuenta que la utilización de medicamentos de forma simultáneapara otras enfermedades presentes en los ancianos, puede hacer que existan interferen-cias con el proceso ADME de los medicamentos empleados en la disfunción del tiroides(tiroideos o antitiroideos).

Por otro lado, la evaluación física de la glándula tiroides en el anciano puede ser difícil, ya quecon la edad la glándula se encoge y atrofia y esto hace que la palpación sea complicada.

Hipotiroidismo en ancianos

En muchos pacientes ancianos, la existencia de otras enfermedades crónicas y los efectossecundarios de otros fármacos que utilice, pueden minimizar o enmascarar los signos ysíntomas del hipotiroidismo. Entre las causas de hipotiroidismo primario en el pacienteanciano se incluyen:

– la enfermedad autoinmune,– irradiación en cuello,– intervención quirúrgica previa,– tratamiento con medicamentos hipertiroideos,– o bien otros medicamentos como amiodarona o litio.

Es por esto, que hay situaciones en el anciano, en las que habría que considerar o des-cartar un posible hipotiroidismo en el paciente, ya que estas pueden estar relacionadascon el déficit de hormonas tiroideas y muchas de ellas pueden ser reversibles con el tra-tamiento adecuado. Estas situaciones son:

– desórdenes de la movilidad y músculo-esqueléticos, – síndrome del túnel carpiano, – elevaciones de colesterol y triglicéridos, – depresión y demencia, – disminución de la atención y desorientación al hablar, – neuropatía, – anemia macrocítica con o sin anemia perniciosa, – inexplicable hiponatremia, – elevación de la enzima creatin fosfocinasa, – elevación de la lactato deshidrogenasa.

Tratamiento hipotiroidismo en ancianos

La dosis fisiológica producida por el tiroides en un paciente anciano es de 75 µg/día, algoinferior a la producida en pacientes jóvenes. El inicio del tratamiento para el hipotiroidis-

mo en el paciente anciano se realiza con dosis orales de T4 (levotiroxina) de 25 µg/día.Si existen antecedentes o enfermedad cardiaca, la dosis de inicio debe ser 12,5 µg/día.Esta dosis debe ser incrementada de 12,5 a 25 µg cada 2-4 semanas, monitorizando du-rante este periodo la frecuencia cardiaca a fin de prevenir un aumento de ésta (ej: taqui-cardia). Si al realizar una evaluación de la función cardiaca, durante la terapia de reem-plazo con levotiroxina, se detectara una inestabilidad cardiaca, angina o arritmia, las do-sis deben ser disminuidas en varios días a semanas. Desde el punto de vistafarmacológico, es importante recordar que como la semivida plasmática de la levotiroxi-na en ancianos es elevada, una interrupción durante algunos días no presenta problemasclínicos a priori.

Como en el adulto, se monitoriza la función tiroidea con la TSH. Una ligera elevación dela TSH en el paciente anciano durante el tratamiento con hormona de reemplazo tiroi-dea, no indica necesariamente la necesidad de aumentar la dosis de esta hormona, yaque la TSH puede volver a la normalidad en periodos de meses sin tener que incremen-tar esta dosis. Ahora bien, si después de 1 año, la TSH permanece elevada, un pequeñoincremento de levotiroxina (12,5 mg) puede ser necesario.

Los cambios en las dosis de hormona tiroidea de reemplazo pueden llevar al paciente an-ciano a un estado de tirotoxicosis ya que el metabolismo es más lento y la semivida delfármaco se incrementa. Esto debe ser tenido en cuenta cuando se intercambien las mar-cas y presentaciones de los tratamientos de hormona de reemplazo, ya que aunque lasvariaciones en la biodisponibilidad y bioequivalencia pueden ser mínimas, en el pacienteanciano debido a su idiosincrasia, pueden ser importantes.

Hipotiroidismo central en ancianos

Es raro en el paciente anciano; cuando aparece, puede ir asociado a un déficit de otrashormonas del eje hipotálamo-hipofisario.

Coma mixedematoso en ancianos

Esta rara complicación del hipotiroidismo usualmente afecta a ancianos mayores de 75 años.Los síntomas característicos son desorientación, deterioro mental, confusión, letargo,bradicardia, hipotermia, ... Este coma mixedémico, puede presentarse en estos pacientespor diversos motivos como son: un mayor stress fisiológico (sepsis o intoxicación con al-cohol o medicamentos sedativos); tomar algunos medicamentos como litio o amiodaro-na; una exposición a temperaturas frías; entre otros.

El coma mixedémico debe tratarse en una unidad de cuidados intensivos, con ventilaciónde apoyo, y administración de 250 a 500 µg de levotiroxina. Como ya se ha menciona-do, también debería tratarse una posible hipocortisolemia hasta conocer el estado de lapituitaria.

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Hipertiroidismo en ancianos

La enfermedad de Graves y el bocio multinodular tóxico ocupan la mayoría de los casosen el anciano. El hipertiroidismo transitorio de una tiroiditis subaguda es menos comúny más raro clínicamente porque está autolimitado y se resuelve en pocas semanas. El hi-pertiroidismo inducido por yodo (enfermedad de Jod-Basedow) puede ser causado porel incremento de yodo proveniente de mucolíticos o medios de contraste.

De nuevo, al igual que en el hipotiroidismo, los síntomas del hipertiroidismo o de una tiro-toxicosis pueden pasar desapercibidos o ser confundidos con otras enfermedades o efectosno deseados de medicamentos que utilice el paciente anciano. Por ejemplo, un pacienteque utilice propranolol para una hipertensión o angina, puede enmascarar los síntomas delhipertiroidismo como son el temblor y taquicardias característicos de este estado.

Los pacientes ancianos pueden presentar sólo uno de los síntomas del hipertirodismo (hi-pertiroidismo monosintomático), como es la miopatía del tiroides. Otros síntomas caracte-rísticos de estos pacientes ancianos son: disminución de su actividad, fatiga, agitación, con-fusión y/o demencia. Por otro lado, mientras que el paciente joven con hipertiroidismo pre-senta los clásicos temblores, en el paciente anciano es raro que se presenten y si lo hace, esde forma brusca. Las complicaciones cardiacas (arritmias, fallo cardiaco congestivo, anginade pecho), son las manifestaciones más frecuentes en el paciente anciano, siendo raros losincrementos de apetito, pérdida de peso sin anorexia y la diarrea típica que se presenta enel paciente joven. En el anciano puede darse un ligero estreñimiento. Este tipo de pacientepuede no presentar bocio, exoftalmia, oftalmopatía y si no se trata el hipertiroidismo, éstepuede ser el causante del desarrollo de una osteoporosis. La fiebre es uno de los síntomasfrecuentes en la enfermedad de Graves en el anciano (con el paso del tiempo).

Toxicosis T3

Hay ocasiones donde se encuentran de forma aislada concentraciones elevadas de T3 ensuero del paciente (conocido como toxicosis T3). Esta situación es casi exclusiva de pacien-tes ancianos y puede ser la responsable del 10% de los hipertiroidismos en el anciano. Nor-malmente está ocasionado por un exceso en la producción de T3 por parte de un nódulo,lo cual puede ocasionar en la glándula tiroides una supresión de TSH del suero y de los ni-veles de T4. Esta situación hay que tenerla en cuenta en el paciente anciano, para que losniveles bajos de levotiroxina no conduzcan a un falso diagnóstico de hipotiroidismo.

Diagnóstico del hipertiroidismo en ancianos

Los niveles de T3 libre elevados y bajos de TSH confirman el diagnóstico del hipertiroi-dismo primario.

En el paciente anciano el examen físico de la glándula no ayuda. El bocio está ausente enmás de la mitad de los pacientes.

Tratamiento del hipertiroidismo en ancianos

El hipertiroidismo debe ser tratado en el paciente anciano con una de las estrategias detratamiento existentes:

a) Antitiroideos.

La terapia con antiroideos es muy efectiva, pero el potencial riesgo de efectos no desea-dos hace que no sea de elección en este tipo de pacientes. Propiltiouracilo y metimazoltienen un especial rol en los pacientes ancianos, ya que pueden producir una supresiónmuy rápida del estado hipertiroideo, por esto deben ser usado en cortos periodos detiempo y cuando el paciente alcanza el estado eutiroideo, debe retirarse definitivamenteel tratamiento. Las dosis frecuentes en ancianos son de 100 mg de propiltiouracilo cua-tro veces al día o 10 mg de metimazol cuatro veces al día.

b) Terapia con yodo radioactivo (RAI): I-131.

La RAI es la preferida en paciente anciano por muchas razones, principalmente, debidoal mayor riesgo de las intervenciones quirúrgicas en personas de edad avanzada, y a queel uso de medicamentos antiroideos aumentaría el número de fármacos que utiliza estegrupo de población, con las consecuencias en cuanto a incumplimiento e interaccionesque esto supondría.

Por esto se prefiere, aunque es peligroso, una dosis ajustada de yodo radiactivo queproduce una destrucción local de la glándula. El hipertiroidismo revierte gradualmen-te en las semanas-meses siguientes, teniendo especial vigilancia durante este periodode los posibles problemas cardiacos ya que se puede producir un incremento de los va-lores de las hormonas tiroideas en las semanas siguientes a la administración de la RAI,debido a que la destrucción de las células del tiroides puede producir una liberacióntemporal a la circulación de hormona tiroidea. Los medicamentos antitiroideos puedenser añadidos después de la RAI para controlar este posible exceso de hormonas circu-lantes.

Si el estado hipertiroideo persiste varios meses después de la administración de la RAI, unsegundo tratamiento puede ser usado, aunque se pueda desencadenar un hipotiroidismo,pero esto es impredecible. Muchos pacientes pasan de ser hipertiroideos a eutiroideos ydespués a hipotiroideos. Muy pocos pacientes se quedan permanentemente en estadoeutiroideo. La medida de los niveles de TSH, es el test elegido para determinar el desarro-llo de hipotiroidismo en pacientes tratados con RAI.

c) Intervención quirúrgica de la glándula.

La intervención quirúrgica, es una buena opción en pacientes ancianos con hipertiroi-dismo, debido a la polimedicación de estos pacientes y los posibles problemas cardía-cos que pueden presentar. En algunos pacientes ancianos, la RAI puede no ser todo loefectiva que debería sobre todo ante la presencia de bocio multinodular tóxico o hiper-

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función nodular, siendo recomendable la intervención quirúrgica. También puede sernecesaria la intervención cuando se sospecha de una enfermedad más grave como uncáncer.

d) Tratamiento coadyuvante.

Los betabloqueantes, pueden ser usados para el control de la sintomatología del pacien-te anciano hipertiroideo (taquicardia, temblores), pero no tratará la enfermedad de basedel tiroides. Los antagonistas de los canales de calcio pueden ser también administradoscuando los beta bloqueantes estén contraindicados en ancianos.

Los anticoagulantes pueden ser usados si el paciente presenta fibrilación atrial recordan-do que las dosis a utilizar deben ser bajas en pacientes hipertiroideos.

Puntos clave en el paciente anciano

– Los síntomas típicos de la disfunción del tiroides en el anciano pueden pasar des-apercibidos y pueden ser erróneamente atribuidos a otras enfermedades coexisten-tes en el paciente.

– La presencia en un paciente anciano de una enfermedad inestable, especialmenteenfermedad cardiaca, pueden ser causa de desórdenes del tiroides.

– El examen físico de la glándula del tiroides en ancianos puede no ser fácil debido aque a menudo se dificulta la palpación.

– El tratamiento medicamentoso del hipotiroidismo en el paciente anciano debe ini-ciarse con dosis bajas de levotiroxina e incrementarse gradualmente en periodos devarios meses.

– Sólo el coma mixedema requiere largas dosis de levotiroxina parenteral. – El yodo radioactivo es la terapia más definitiva, bien tolerada, efectiva, y preferible

en el paciente anciano con hiperfunción del tiroides, aunque hay que vigilar la po-sible aparición de hipotiroidismo.

– En casos graves de hipertiroidismo en pacientes ancianos la terapia con antitiroide-os puede rápidamente conducir al estado eutiroideo, pero deben ser usados duran-te cortos periodos de tiempo.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL TIROIDES

HHIIPPOOTTIIRROOIIDDIISSMMOO1,21,26,58

El hipotiroidismo en la mayoría de los pacientes es una situación permanente que se debetratar de por vida, siendo el objetivo del tratamiento, por un lado restaurar el estado eu-tiroideo y por otro controlar la sintomatología derivada de un mal control tiroideo. Si nose trata el hipotiroidismo, se asocia a una tasa de mortalidad y morbilidad elevada, sien-do el tratamiento de elección utilizado para restablecer los niveles de hormona tiroideala levotiroxina.

Terapia hormonal de reemplazo: levotiroxina y liotironina

Levotiroxina

La levotiroxina es una hormona sintética idéntica a la hormona fisiológica tiroidea T4.El objetivo de esta terapia es lograr una concentración de hormona estimulante del ti-roides dentro de los límites normales, ya que una restitución excesiva podría suprimirla hormona TSH (hormona estimulante del tiroides) a valores por debajo de los nor-males, pudiendo inducirse otras patologías como una osteoporosis o una disfuncióncardiaca.

Indicaciones

A. Autorizadas en España – Terapia de reemplazo o sustitución cuando la función tiroidea está disminuida o fal-

ta por completo: coma hipotiroideo, cretinismo, hipotiroidismo (incluyendo esta-dos hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en la vejez), bocio no tóxico,hipotiroidismo resultante de la extirpación quirúrgica de la glándula, o de la defi-ciente función por radiación o tratamiento con otros antitiroideos.

– Supresión de la secreción de tirotropina (TSH) que se requiere en el tratamiento delbocio simple no endémico y en la tiroiditis linfocítica.

– En combinación con los agentes antitiroideos, para prevenir el hipotiroidismo. – Otras indicaciones: disminución del nivel de colesterol sanguíneo en arterosclerosis

o xantomatosis, así como en el tratamiento de la obesidad de origen hipotiroideo.

B. Recomendadas – Hipotiroideo subclínico: se recomienda tratar con levotiroxina a aquellos pacientes

que: •• Tengan una TSH>10mUI/L, especialmente si tienen anticuerpos antiperoxidasa. •• Estén embarazadas o prevén estarlo. •• Tienen signos o síntomas sugestivos de hipotiroidismo.

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Farmacocinética/posología

La absorción vía oral aumenta cuando se administra con el estómago vacío, tomándolopreferiblemente antes del desayuno, en una sola toma diaria. La biodisponibilidad oral esdel 50-80 %, con una Tmax de 2-4 h. Se metaboliza ampliamente en el hígado dandolugar al metabolito activo triyodotironina y aproximadamente el 50% se excreta con lasheces en forma inalterada. La semivida plasmática es de 6-7 días, aumentando en hipo-tiroidismo y disminuyendo en hipertiroidismo.

Con la administración de una sola dosis se obtienen concentraciones plasmáticas cons-tantes de T4 y T3, manifestándose el efecto fisiológico lentamente, pero de forma pro-longada. Suele comenzar dentro de las 48 horas después de la administración, y alcan-zan el máximo a los 8 o 10 días, aunque los efectos de su administración continuada pue-den no ser evidentes hasta transcurridas varias semanas.

Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situación del paciente, así:

– Niños: •• Hipotiroidismo congénito: 10-15 µg/kg/día. •• Menores 1 año: 25 µg/día con incrementos de 25 µg cada 2-4 semanas hasta sín-

tomas moderados de toxicidad, tras lo que se reducirá ligeramente la dosis. •• Mayores 1 año: 2-5 µg/kg/día. Dosis máxima hasta 400 µg/día.

– Adultos: 1,6 µg/kg/día, inicialmente 50-100 µg/día en intervalos de 3-4 semanas has-ta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo, que usualmente oscilan de 100-400 µg/día.

– Ancianos: son más sensibles a los efectos de las hormonas tiroideas, por lo que sesuelen emplear dosis iniciales un 25-50% inferiores a las empleadas en adultos:12,5-25 µg/día, incrementándose la dosis cada 46 semanas.

– Embarazo: en mujeres hipotiroideas, posiblemente sea necesario aumentar las dosis delevotiroxina.

Otras situaciones que requieren un ajuste de la dosis de levotiroxina:

– Coma hipotiroideo: se prefiere la vía iv aunque también se puede administrar por son-da gástrica. Inicialmente, 200-500 µg, siguiendo tras 24 h con 100-200 µg (iv). En al-teración cardiaca grave, evaluar el riesgo del aumento rápido del metabolismo frenteal peligro de prolongar el estado hipotiroideo grave; en estos casos, se recomienda ini-ciar el tratamiento con menores dosis de las indicadas.

– Insuficiencia renal, ya que se altera la eliminación de la levotiroxina.– Si existen en el paciente situaciones donde se deba interrumpir el tratamiento con le-

votiroxina diaria durante algunos días (como puede ser una intervención quirúrgica),es previsible que no existan consecuencias metabólicas importantes; aunque si la inte-rrupción es más prolongada, la levotiroxina debe administrarse vía parenteral a unadosis 25-50% inferior que los requerimientos por vía oral del paciente.

Interacciones (ver anexo 3)

Existen evidencias clínicas de interacción entre hormonas tiroideas y amiodarona59, an-tiácidos, anticoagulantes orales, antidiabéticos, catecolaminas, digoxina, fármacos in-ductores enzimáticos.

Además, este medicamento puede alterar los valores de las siguientes pruebas analíticasen sangre: lactato deshidrogenasa, creatina fosfocinasa y aumento de glucosa.

Efectos secundarios (ver anexo 1)

Las reacciones adversas son más frecuentes con dosis altas. Las más características son: laaparición (1-9%) de signos y síntomas de hipertiroidismo tales como adelgazamiento,polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicar-dia, hipertensión, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre,intolerancia al calor y pérdidas menstruales; estas reacciones desaparecen con la reducciónde la dosis o con la suspensión temporal del tratamiento. Con dosis bajas aparecen sig-nos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel.

Raramente (<1%) se manifiestan alteraciones dermatológicas (erupciones exantemáticas)y por sobredosis aguda o en pacientes con cardiopatías: angina de pecho grave, infartode miocardio o muerte súbita, osteopenia.

Precauciones/Contraindicaciones

– Es necesaria la adecuación de la dosis en ancianos y pacientes con insuficiencia coro-naria, insuficiencia cardiaca y otras alteraciones cardiovasculares, incluyendo insufi-ciencia miocárdica o con evidencia electrocardiográfica de infarto agudo de miocardioo cardiopatía isquémica, angina de pecho y presión arterial elevada.

– Diabetes, puede ser necesario un reajuste de la dosis de hipoglucemiante, debido alriesgo de hiperglucemia.

– Está contraindicado en pacientes con hipertiroidismo no tratado, hipertensión no tra-tada, infarto agudo de miocardio, enfermedad de Addison (ya que el organismo re-quiere unos niveles superiores de hormona adrenocorticotropa, pudiendo provocarseuna crisis adrenal).

– Si se sospecha la existencia de hipotiroidismo central es necesario suplementar prime-ro el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento con levotiroxina se puede desenca-denar una insuficiencia suprarrenal aguda.

Liotironina

La liotironina también llamada triyodotiroxina, es una hormona segregada por el tiroides.Los efectos fisiológicos de la levotiroxina están mediados a nivel celular, principalmente por

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medio de la triyodotironina; una gran parte de la triyodotironina procede de la desyoda-ción de la tiroxina (tetrayodotiroxina) en tejidos periféricos a través de las desyonidasas.

Actualmente no existe ninguna especialidad comercializada en España que contenga lio-tironina. En otros países como América si está comercializada, incluso se usa como pre-parado de formulación magistral.

Indicaciones

A. Autorizadas en España: – Terapia de restauración hormonal en hipofunción tiroidea: hipotiroidismo (inclu-

yendo estados hipotiroideos en el niño, durante el embarazo o en ancianos, por ex-tirpación quirúrgica de la glándula o como resultado de irradiación, etc).

– Bocio no tóxico.– Prevención de hipotiroidismo en el tratamiento de la tirotoxicosis, en combinación

con los agentes antitiroideos.– Otras indicaciones: estudios de la función tiroidea.

B. Otras indicaciones en otros países: – La FDA tiene aprobadas además las siguientes: tiroiditis de Hashimoto, bocio mul-

tinodular, mixedema, bocio simple, precoma y coma mixedematoso.

Farmacocinética/posología

Vía oral, la liotironina tiene una acción más rápida pero menos duradera que la levotiro-xina. La absorción oral es aproximadamente del 95%, pudiendo ser menor en presenciade insuficiencia cardiaca congestiva, malabsorción o diarrea. El tiempo preciso para queaparezca la acción es de 6 h, los efectos máximos con el uso continuado se producen alas 47-72 h y desaparecen a las 48-72 h después de suspender el tratamiento. La semivi-da plasmática es de 1 día (eutiroideo), 1,4 días (hipotiroideo), 0,6 días (hipertiroideo).

A diferencia de la levotiroxina, pequeñas variaciones en la concentración administrada,originan también variaciones en las concentraciones plasmáticas y por consiguiente en elefecto del fármaco. Por este motivo, puede administrarse en varias tomas diarias para re-ducir las fluctuaciones de las concentraciones de T3.

Las dosis empleadas van a variar dependiendo de la edad y situación del paciente, así:

– En niños, cretinismo (hipotiroidismo congénito): inicialmente 5 µg/día, con incrementosde 5 µg cada 3 días hasta 20 µg/día (niños pequeños), 50 µg/día (niños de 1-3 años),dosis similares al adulto (niños mayores de 3 años). Se recomienda evitar dosis excesi-vas ya que ha ocurrido un mínimo daño cerebral en niños con tirotoxicosis durante lainfancia y también las dosis excesivas pueden acelerar la edad ósea y causar craniosi-nostosis.

– En adultos, dosis inicial usual de 25 µg/día, con incrementos de 12,5-25 µg cada 1-2semanas hasta alcanzar las dosis precisas para restablecer el estado eutiroideo.

– En ancianos y pacientes con alteraciones cardiovasculares: inicialmente 5 µg/día, conincrementos de 5 µg/día cada 1-2 semanas, siendo la dosis usual de mantenimientode 25-75 µg/día.

– Embarazo: si por alguna circunstancia se hubieran elevado las dosis durante el emba-razo, estas deben reducirse en el puerperio. El hipotiroidismo no tratado adecuada-mente puede causar alteraciones en el feto. Uso seguro durante el embarazo.

– Lactancia: la liotironina se excreta mínimamente con la leche materna y esta cantidadexcretada no parece modificar la función tiroidea del lactante, aunque sí puede inter-ferir el screening de función tiroidea. En neonatos con hipotiroidismo congénito pue-de ser preferible la lactancia natural a la artificial, las hormonas tiroideas atraviesan deforma limitada la placenta.

Interacciones (ver anexo 3)

La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.

Efectos secundarios (ver anexo 1)

La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.

Precauciones/Contraindicaciones

La liotironina al ser la hormona tiroidea activa, los efectos no deseados y las interaccio-nes van a ser los mismos que para el caso de levotiroxina.

Suplementos de yodo

Yoduro potásico

El yodo es un suplemento mineral esencial para la síntesis de las hormonas tiroideas, ti-roxina (T4) y triyodotironina (T3).

Indicaciones

Profilaxis de déficit de yodo cuando las necesidades diarias no se cubran con el aporte dela dieta.

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Farmacocinética/Posología

El yodo se absorbe rápidamente, principalmente en el intestino delgado. Una vez absor-bido es distribuido rápidamente a través del líquido extracelular. Atraviesa la barrera pla-centaria y es secretado en leche materna. La eliminación principal es urinaria y, en me-nor cuantía, fecal.

La dosis empleada vía oral en gotas es de 10-30 gotas, 2 ó 3 veces al día. Para los com-primidos:

– Niños: •• Menores 1 año: 50 µg/día. •• De 1 a 6 años: 90 µg/día. •• Mayores de 6 años y Adultos: 120-150 µg/día •• Embarazo y lactancia: 200 -300 µg/día.

Los valores considerados por la OMS como límites para el aporte de yodo necesario enadultos: 150-300 µg/día.

Interacciones (ver anexo 3)

Existen evidencias clínicas de interacción entre el yodo y diuréticos ahorradores de pota-sio, sales de litio, medicamentos antitiroideos.

Efectos secundarios (ver anexo 1)

Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad a los yoduros que se manifiestan conangioedema, hemorragia cutánea, y signos y síntomas semejantes a enfermedad sérica,como fiebre, artralgia, crecimiento de los nódulos linfáticos y eosinofilia. Otros síntomasrelacionados con la reacción de hipersensibilidad al yodo son: urticaria, púrpura trombó-tica, trombocitopenia y periarteritis fatal. La vasculitis hipocomplementémica en algunospacientes con urticaria crónica o lupus eritematoso sistémico se ha asociado con la sen-sibilidad al yodo y algunos médicos previenen de que el yoduro potásico puede precipi-tar trastornos sistémicos severos en estos pacientes.

Con dosis bajas de yodo (menos de 25 µg de yodo al día), puede producirse hipotiroi-dismo por yodo o hipertiroidismo inducido por yodo; este efecto es más común en áreascon deficiencia endémica de yodo.

Precauciones/Contraindicaciones

Puesto que algunas personas son muy sensibles al yodo, el yoduro potásico debe utili-zarse con precaución al iniciar la profilaxis. Tener precaución en vasculitis, bocio, insufi-

ciencia renal, hiperpotasemia. Contraindicado en alergia a yoduros, bronquitis aguda, hi-pertiroidismo manifiesto y latente si la dosis es más de 150 µg/día.

Monitorización del paciente hipotiroideo

Se aconsejan control con electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el tratamiento, asícomo mediciones frecuentes de niveles séricos de T4, T3, TSH, frecuencia cardiaca y pre-sión arterial.

HIPERTIROIDISMO

El tratamiento de la tirotoxicosis se debe abordar de forma diferente según cual sea lacausa que lo produce, siendo el objetivo del tratamiento en las formas que cursan conhipertiroidismo, limitar la cantidad de hormona producida por el tiroides, así como la sin-tomatología derivada de su acción periférica, para conseguir una mejoría rápida de estaclínica y una disminución en la producción de las hormonas tiroideas por parte del tiroides.

Terapia del hipertiroidismo 61, 62, 63, 64

Según la causa y perfil del paciente hipertiroideo, el tratamiento de elección variará. Así,para el hipertiroidismo, se emplean las siguientes estrategias de tratamiento:

1. Tratamiento farmacológico. 2. Tratamiento con yodo 131. 3. Tratamiento quirúrgico. 4. Tratamiento coadyuvante.

Tratamiento Farmacológico

1.1. Tionamidas: tiamazol, carbimazol, propiltiouracilo. 1.2. Otros tratamientos farmacológicos: yodo, litio, glucocorticoides.

1.1. Tionamidas: tiamazol, carbimazol, propiltiouracilo

Todos estos principios activos actúan inhibiendo la síntesis de hormonas tiroideas a nivelde tiroides. Actúan como sustrato de la peroxidasa tiroidea, enzima que interviene en laincorporación de yodo en la síntesis de las hormonas tiroideas inhibiendo la peroxidacióny la organificación. Los antitiroideos no interfieren las acciones de las hormonas tiroideasexógenas, ni su liberación. Por ello, sus efectos se hacen patentes cuando se agotan lasreservas de hormonas tiroideas.

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Así mismo, también han demostrado propiedades inmunosupresoras en pacientes conenfermedad de Graves (bocio difuso tóxico), que puede ayudar a la remisión de la en-fermedad.

El propiltiouracilo además, actúa inhibiendo la conversión periférica de T4 a T3, pero esun grupo de medicamentos que no está disponible actualmente en España.

Indicaciones de tionamidas

– Hipertiroidismo, incluyendo el tratamiento previo a la tiroidectomía o a la radioterapia,recidivas después de la tiroidectomía y crisis tirotóxicas.

– El propiltiouracilo además presenta las siguientes indicaciones: hipertiroidismo, tor-menta tiroidea, hipertiroidismo en embarazo.

Farmacocinética/posología de tionamidas

Las concentraciones máximas plasmáticas de este grupo de medicamentos se alcanzana las 0,5-3 h. El efecto terapéutico (conseguir el estado eutiroideo) suele obtenerse alos 1-2 meses desde el inicio del tratamiento. La semivida de eliminación es de 3-13 h.

La posología de las tionamidas va a variar dependiendo del principio activo que se utili-ce y de la edad del paciente, así:

Tiamazol

– Niños: inicialmente: 0,45-1 mg/kg/día, en varias dosis. En hipertiroidismo neonatal:1,5 mg/8 h, con reducción gradual de la dosis si hay mejoría clínica.

– Adultos: en hipertiroidismo de 10-40 mg/día, divididos en 3-4 dosis. Una vez alcanza-do el estado eutiroideo, reducir la dosis hasta una de mantenimiento de 5-15 mg/día.En algunos pacientes ha sido efectiva una sola toma diaria. Tratamientos de al menos18 meses han mejorado la eficacia en la enfermedad de Graves.

Carbimazol

– Niños: inicialmente: 0,75-1 mg/kg/día, en varias dosis. Hipertiroidismo neonatal: 2,5mg/8 h, con reducción gradual de la dosis si hay mejoría clínica.

– Adultos: en hipertiroidismo de 20-60 mg/día, divididos en 3-4 dosis. Una vez alcanza-do el estado eutiroideo, reducir la dosis hasta una de mantenimiento de 5-20 mg/día.En algunos pacientes ha sido efectiva una sola toma diaria. Tratamientos de al menos18 meses han mejorado la eficacia en la enfermedad de Graves.

Propiltiouracilo

– Aunque en nuestro país no esta disponible actualmente, las dosis que se suelen em-plear en otros países como EEUU son:

– Niños: •• Menores de 6 años: la seguridad no ha sido establecida en esta edad. •• De 6 – 10 años: 50-150 mg/día (divididas 3 ó 4 veces).•• Mayores de 10 años: 150-300 mg/día (divididas 3 ó 4 veces). •• Dosis mantenimiento: 50 mg/12 horas.

– Adultos:•• Dosis inicial: 100-200 mg/6-8 horas. •• Dosis mantenimiento: 50-150 mg/día divididos en 2 ó 3 dosis /día, durante 12-

18 meses.

Situaciones especiales en el empleo de tionamidas

– Tratamiento preoperatorio: usar tiamazol a dosis de 10-15 mg/día, o carbimazol a do-sis de 15-20 mg/día, distribuidos en varias dosis.

– Insuficiencia renal: evaluar la necesidad de adecuar la dosis al grado de funcionamien-to renal.

– En pacientes con labilidad tiroidea (ej: adolescentes) se ha asociado junto a carbima-zol una terapia de sustitución hormonal tiroidea (ej: levotiroxina) para disminuir el ries-go de hipotiroidismo que pueden ocasionar las tionamidas.

1. Interacciones de tionamidas (ver anexo 4)

– Anticoagulantes.– β-bloqueantes (atenolol, acebutolol, bisoprolol, propranolol …).– Digitálico (digoxina); antiasmáticos (aminofilina, teofilina).– Bupropion.– Litio.– I-131.

2. Efectos adversos de tioamidas (ver anexo 2)

Los efectos adversos en la mayor parte de los casos, afectan principalmente al sistema en-docrino. Las reacciones adversas graves son más frecuentes durante los 2 primeros me-ses de tratamiento, siendo aproximadamente un 3% de los pacientes los que experi-mentan alguna reacción adversa. Las más características (1-9%) son: la erupción exante-mática, urticaria, prurito, alopecia, hiperpigmentación cutánea, edema, náuseas,vómitos, gastralgia, ageusia, artralgia, mialgia, parestesia y cefalea.

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Raramente (<1%) pueden ocasionar somnolencia, mareo, linfadenopatía, agranulocito-sis, granulocitopenia, trombocitopenia, anemia aplásica (generalmente reversible en po-cos días), síndrome tipo lupus, vasculitis, hepatitis, ictericia colestática y necrosis hepática.

El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente expe-rimente algún signo de agranulocitosis como fiebre, dolor de garganta o úlceras bucales,después de haberlo notificado al médico.

3. Precauciones/advertencias especiales

– La agranulocitosis es el efecto adverso más grave (aunque poco frecuente) asociado altratamiento antitiroideo y dosis altas en pacientes mayores de 40 años. Se debe ad-vertir al paciente que contacte con el médico ante cualquier infección, lesión de gar-ganta, úlceras bucales o fiebre.

– Historial de alergia al propiltiouracilo ante el riesgo de alergia cruzada.– Si hay aumento de vascularización y del tamaño de la glándulas tiroides puede ser ne-

cesaria una reducción de la dosis.– Alteraciones musculares tipo miopatía: en presencia de mialgia evaluar con determi-

nación de CPK.– Insuficiencia hepática: se han comunicado casos de hepatitis colestática.

Monitorización de pacientes que utilizan tionamidas

Se deben realizar periódicamente recuentos leucocitarios (antes y durante el tratamien-to), ya que es el efecto secundario más grave, que puede aparecer tanto al inicio del tra-tamiento como posteriormente en terapias prolongadas. El riesgo es mayor en pacientesmayores de 40 años o con dosis superiores a 40 mg diarios.

1.2. Otros tratamientos farmacológicos: yodo, litio, glucocorticoides

Tratamiento con yodo (yoduro)

El ión yoduro inhibe la liberación de hormona preformada en la glándula tiroides. Tam-bién produce una inhibición aguda (bloqueo transitorio durante dos días) de la síntesisde yodotirosinas y yodotironinas (efecto Wolff-Chaikoff).

1. Indicaciones

– Está indicado en pacientes con hipertiroidismo severo, en la preparación para la ciru-gía ya que disminuye la vascularización glandular y en crisis tiroideas.

– También se puede emplear para proteger al tiroides contra la precipitación de yodo ra-dioactivo en la atmósfera después de un accidente nuclear, ya que la captación de yodoradioactivo es inversamente proporcional a la concentración plasmática de yodo estable.

2. Farmacocinética/Posología

El yodo se concentra rápidamente en el tejido tiroideo, reduciéndose a yoduro en el in-testino antes de su absorción. La dosificación de yoduro o la forma en la que se admi-nistra, tiene poca relación con la respuesta que se logra en el hipertiroidismo, siempre ycuando se proporcione una cantidad menor a la mínima eficaz. Esta dosis es de 6µg/díaen la mayoría de los pacientes. Vía oral se administra una solución saturada de yoduropotásico (solución de Lugol) que consta de: yodo al 5% y yoduro potásico al 10% queproporcionan 6,3 µg de yodo/gota.

La dosis típica incluye de 3 a 5 gotas de solución de Lugol tres veces al día o bien, ácidoiopanóico a dosis de 0,5 mg/12 horas.

Nunca debe administrarse sólo ya, que la sobrecarga de yodo puede estimular la síntesisde hormonas tiroideas, por lo que suele asociarse a medicamentos antitiroideos como lastionamidas.

En un accidente nuclear, dosis de 30 a 100 µg/día de yoduro disminuirían considerable-mente la captación tiroidea de radioisótopos de yodo.

3. Efectos secundarios

Algunos pacientes pueden presentar sensibilidad notoria al yoduro o a preparaciones or-gánicas yodadas cuando se aplican por vía intravenosa.

Una reacción aguda puede empezar de inmediato o después de varias horas desde la ad-ministración. El angioedema es el síntoma más sobresaliente y la inflamación de la larin-ge, faringe, amígdalas.

La gravedad de los síntomas de una intoxicación crónica por yoduro (yodismo) se rela-ciona con la dosis. Los síntomas empiezan por sabor metálico y ardor en boca y gargan-ta, así como molestias en dientes y encías. Hay incremento de la salivación, estornudos,irritación ojos y/o inflamación de los párpados. En el yodismo leve aparecen síntomas pa-recidos a los de un resfriado. También pueden aparecer lesiones cutáneas, irritación gás-trica, diarrea, fiebre, anorexia y depresión.

Los síntomas desaparecen en unos días después de la suspensión de la administración deyoduro.

Tratamiento con litio

El litio se ha utilizado para el tratamiento del hipertiroidismo, ya que produce un bloqueoen la liberación de las hormonas tiroideas; pero su uso en hipertiroidismo es muy limita-do debido a su amplia toxicidad.

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Tratamiento con glucocorticoides

Los glucocorticoides inhiben la conversión periférica de T4 a T3, y en pacientes con diagnós-tico de la enfermedad de Graves inhiben la secreción de hormonas por parte del tiroides.

1. Indicaciones

– Oftalmolopatía, tormenta tiroidea, mixedema pretibial. Pre-tratamiento antes de yo-doterapia, en pacientes con oftalmopatía.

– Se usan en casos muy severos aunque su eficacia real es dudosa.– Son útiles en hipertiroidismo producido por amiodarona.

2. Farmacocinética/Posología

Se suelen emplear la prednisona o la hidrocortisona. La semivida de eliminación de laprednisona es de 1-3 horas, siendo la semivida de eliminación biológica de 18-36 horas.La concentración máxima se alcanza a las 1-2 horas.

La dosis utilizada para prednisona con esta indicación es de 50-140 mg/día distribuida envarias dosis, y para hidrocortisona de 50-100 mg/día cada 6 horas.

3. Efectos no deseados

En la mayor parte de los casos, las reacciones adversas de los glucocorticoides son debi-das a una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistemaendocrino y al equilibrio electrolítico. Las reacciones adversas son más frecuentes con do-sis altas en tratamientos prolongados. Las más características (1-9%) son la osteoporosis,fragilidad ósea, hiperglucemia, polifagia, retraso en la cicatrización de heridas, propen-sión a infecciones (candidiasis orofaríngea), insuficiencia adrenocortical (con tratamien-tos prolongados); con dosis altas: signos de hiperactividad adrenal (síndrome de Cus-hing) con erupciones acneiformes, hirsutismo, hiperpigmentación cutánea, sofocos, es-clerodermia, úlcera gástrica.

Raramente (<1%) pueden producir edema, hipertensión, hipopotasemia, insuficienciacardiaca, amenorrea, sudoración, alteraciones neurológicas, hipertensión intracraneal,pancreatitis aguda, trombo embolismo, miastenia. El tratamiento debe ser suspendido in-mediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hiperactivi-dad adrenal, después de haberlo notificado al médico.

Tratamiento con yodo-131

El I-131 produce una ablación de la glándula tiroidea. Se incorpora a los yodoaminoáci-dos y se deposita en el coloide de los folículos, a partir del cual se libera con lentitud. De

esta forma, las partículas beta destructivas se originan dentro del folículo y actúan de ma-nera casi exclusiva sobre las células parenquimatosas del tiroides, con poco daño o nin-guno del tejido circunvecino.

1. Indicaciones

Se suele emplear cuando el tratamiento con tionamidas esta contraindicado, en casos deadultos y pacientes ancianos con riesgo de intervención quirúrgica o problemas cardiacos.

2. Farmacocinética/posología

Se administra vía oral como solución de isótopo I-131 y rápidamente se concentra en el te-jido tiroideo produciendo la ablación glandular en 6-18 semanas. La dosis es de 80-100 µCi(microcuries) por gramo de tejido tiroideo. Los efectos de la radiación dependen de ladosificación.

Se requiere de una dieta preparatoria baja en yodo y un abandono adecuado de la me-dicación antitiroidea u otros tratamientos que contengan yodo antes de iniciar el trata-miento con I-131. En ocasiones puede ser necesario administrar determinados fármacospreviamente al tratamiento radioactivo, así como posteriormente, hasta que dicho trata-miento produzca la efectividad clínica.

En los casos de hipertiroidismo leve se puede usar como terapia primera; en hipertirodis-mo más severos y en ancianos con patología cardiaca se recomienda inicialmente alcan-zar el estado eutiroideo con fármacos.

Los pacientes con bocios muy grandes o hipertiroidismo muy severos pueden requerirmás de una dosis de I-131.

3. Efectos secundarios

El efecto no deseado más importante del I-131 es el posible desarrollo de un hipotiroi-dismo inmediatamente después de usar el tratamiento, o a lo largo del tiempo, por loque es importante un seguimiento posterior del paciente.

Hay riesgo de empeoramiento de la oftalmopatía de la enfermedad de Graves que pue-de evitarse en gran medida con la administración simultánea de glucocorticoides.

También puede producirse inmediatamente después del tratamiento una tiroiditis posra-diación debido a una importante liberación de hormonas tiroideas a la circulación san-guínea además de complicaciones en el embarazo.

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La evidencia clínica también indica que puede aumentar el riesgo relativo de padecerotros cánceres (tiroides, intestino delgado), pero el aumento en términos absolutos es pe-queño.

Tratamiento Quirúrgico

Se emplea como tratamiento definitivo del hipertiroidismo y la técnica usada es la tiroi-dectomía subtotal o total de la glándula. La efectividad de la intervención quirúrgica esdel 90% en pacientes con enfermedad de Graves.

4. Indicación

La intervención quirúrgica se emplea cuando no se toleran los otros tratamientos (tiona-midas, I-131) como por ejemplo en el embarazo y lactancia, ante una sospecha de car-cinoma o nódulo solitario, obstrucción esofágica, bocios comprensivos en niños y ado-lescentes.

5. Preparación para la intervención

Se debe iniciar antes de la intervención quirúrgica con tratamiento de antitiroideos has-ta alcanzar el estado eutiroideo, ya que así se disminuye la morbilidad y mortalidad ope-ratorias. Se usan también soluciones yodadas 10 días antes de la cirugía para producir lainvolución de la glándula (disminución de la vascularización de la glándula y hacerla me-nos friable, reduciéndose de esta forma las dificultades para el cirujano).

6. Efectos secundarios

Los más frecuentes aparecen como consecuencia de la técnica quirúrgica empleada y dela experiencia del equipo quirúrgico que realiza la intervención. Los efectos no deseadosmás frecuentes son la parálisis o daño de los nervios recurrentes, hipoparatiroidismo,daño en cuerdas vocales e hipotiroidismo.

Tratamiento coadyuvante

Algunos fármacos que no poseen actividad antitiroidea, son a menudo empleados si-multáneamente en el tratamiento de los síntomas clínicos que presenta el paciente hi-pertiroideo, como es el caso de los antagonistas de los receptores b (ej: propranolol) olos bloqueadores de los canales de calcio (ej: diltiazem, verapamilo).

Estos medicamentos deben suspenderse en el momento que el paciente adquiere o re-cupera el estado eutiroideo.

1. β-bloqueantes

Se suele emplear propranolol o atenolol ya que son eficaces para antagonizar los efec-tos catecolaminérgicos de la tirotoxicosis al reducir la taquicardia, ansiedad, presiónarterial, temblor, mirada fija, palpitaciones. Las dosis empleadas de propranolol sonde 10-40 mg/día cada 6-8 horas (o control por debajo de 100 pulsaciones por minuto).

El propranolol además de su actividad β-bloqueante inhibe la conversión periférica deT4 a T3.

Los efectos no deseados que presentan estos medicamentos son los relacionados con unaprolongación de la actividad β-bloqueante. Los más frecuentes son: bradicardia, bronco-espasmo, hipotensión ortostática, mareo, cefalea, astenia y estreñimiento.

En los pacientes que utilicen estos medicamentos coadyuvantes debe realizarse un con-trol diario del pulso y no bajar de 55 pulsaciones/minuto.

2. Bloqueantes canales de calcio

Se suelen emplear diltiazem o verapamilo ya que inhiben el proceso contráctil de la mus-culatura vascular y aumenta el flujo sanguíneo, controlando así la taquicardia y disminu-yendo la incidencia de taquiarritmias supraventriculares. Las dosis empleadas de diltia-zem son de 60-120 mg/día (cuatro veces día) y de 80-120 mg/día para verapamilo.

Los efectos no deseados más frecuentes que presentan estos medicamentos son: bradi-cardia, estreñimiento, edema periférico, cefalea, hipotensión, astenia, confusión, pares-tesia, petequias y sofocos.

ALIMENTOS CON ALTO CONTENIDO EN YODO

Alimentos ricos en yodo (en mg/Kg): – Merluza, (3,30). – Caballa, (1,70). – Mejillones, (1,20). – Bacalao, (1,10). – Arenque ahumado, (0,70). – Yogur, (0,63). – Huevo duro, (0,53). – Mantequilla, (0,38). – Avellanas, (0,17).

– Leche vaca, (0,15). – Higado buey, (0,13). – Carne pollo, (0,10). – Carne buey, (0,13). – Pan blanco, (0,06). – Patatas, (0,03). – Col hervida, (0,02). – Naranjas, (0,02).

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La variabilidad del suelo puede influir en la cantidad de yodo de los siguientes alimentos:algas, ajo, cebolla, berro, espinaca, col, zanahoria, puerro, nabo, tomate, pera, uva, ju-días verdes, espárragos, setas, fresas, arroz, guisante fresco, alcachofa, lechuga, patata,trigo, rábano y sal yodada.

En el agua potable pueden encontrarse yodo en pequeñas cantidades (1-1,50 microgra-mos/litro), variable según las regiones. Así mismo, todos los alimentos procedentes delmar, pueden contener una cantidad de yodo elevada.

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE PACIENTESCON ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

El seguimiento farmacoterapéutico es una de las actividades incluidas en la AtenciónFarmacéutica, según el Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sa-nidad y Consumo, publicado en el año 200165. Este documento sobre Atención Far-macéutica, define al seguimiento farmacoterapéutico como “la práctica profesional enla que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionadascon los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de los proble-mas relacionados con medicamentos, de forma continuada, sistematizada y docu-mentada, en colaboración con el propio paciente con los demás profesionales del sis-tema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad devida del paciente”.

Una de las definiciones de problema relacionado con los medicamentos, es la recogidaen el Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos(PRM), que se señala que “los problemas relacionados con los medicamentos son pro-blemas de salud, entendidos como resultados clínicos negativos, derivados de la farma-coterapia que, producidos por diversas causas, conducen a la no consecución del objeti-vo terapéutico o a la aparición de efectos no deseados”. Este Segundo Consenso de Gra-nada sobre PRM, también propone una clasificación de PRM en 3 supracategorias y 6categorías, que supone una herramienta de trabajo útil para identificar, prevenir y resol-ver estos PRM, objetivo prioritario del seguimiento farmacoterapéutico66.

Resultado negativo de la medicación

Recientemente se ha revisado el concepto de problemas relacionados con medicamen-tos y problemas de la farmacoterapia y sus relaciones con otros conceptos, como los re-sultados negativos asociados a la medicación67. Se concluye que el término problemas re-lacionados con medicamentos y otros términos similares se han usado para describir unconcepto que no es particularmente específico. Durante años, los elementos de procesose han mezclado con los resultados en salud. Por lo que se ha propuesto abandonar eltérmino problema relacionado con medicamentos por resultado negativo asociado a lamedicación56,68.

La clasificación actual con estas modificaciones es la que se muestra en la tabla 356.

Entendiéndose que:

– Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problemade salud concreto que presenta el paciente.

– Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-péuticos esperados.

– Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algún problema de salud. – Un resultado negativo asociado a la medicación se considera cuantitativo cuando de-

pende de la magnitud de un efecto.

Método Dáder para el seguimiento farmacoterapéutico

El seguimiento farmacoterapéutico como cualquier otra actividad sanitaria, necesita paraser realizada con la máxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo protocolizadosy validados a través de la experiencia y que permitan una evaluación del proceso y sobretodo de los resultados.

Un método para hacer seguimiento farmacoterapéutico es el Método Dáder57,69,desarrollado en la Universidad de Granada en el año 1999, y utilizando desde en-tonces en distintos países, por cientos de farmacéuticos asistenciales en miles de pa-cientes.

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NECESIDAD

El paciente sufre un problema de salud asociado a no recibir una medicación que ne-cesita.

El paciente sufre un problema de salud asociado a recibir un medicamento que no ne-cesita.

EFECTIVIDAD

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad no cuantitativa dela medicación.

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inefectividad cuantitativa de lamedicación.

SEGURIDAD

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad no cuantitativa deun medicamento.

El paciente sufre un problema de salud asociado a una inseguridad cuantitativa de unmedicamento.

Tabla 3. Clasificación de resultados negativos asociados a la medicación56

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Este método se basa en la obtención de la ficha farmacoterapéutica del paciente (proble-mas de salud que presenta y medicamentos que utiliza) valoración del estado de situaciónobtenido a una fecha determinada24, identificación de posibles resultados negativos dela medicación, intervención farmacéutica para prevenir o resolverlos y evaluación de los re-sultados obtenidos.

Por lo tanto en el seguimiento farmacoterapéutico es esencial, tal y como recoge el Do-cumento de Consenso sobre Atención Farmacéutica del Ministerio de Sanidad y Consu-mo del año 2001, identificar, prevenir y resolver resultados negativos asociados a la me-dicación. Estos pueden ser de tres tipos: relacionados con la necesidad de medicamentospor parte del paciente, relacionados con la efectividad de la medicación en el paciente yrelacionados con la seguridad de un medicamento en el paciente. Teniendo en cuentaestos conceptos, este capítulo de seguimiento farmacoterapéutico es importante en pa-cientes que tengan alterada la función tiroidea, ya que en algunas ocasiones puede con-fundirse la sintomatología que presente el paciente con una inseguridad de tratamiento.Tal es el caso, por ejemplo, de un paciente anciano que utilice una politerapia: metopro-lol, amlodipino y digoxina, y que presente estreñimiento, fatiga, desorientación, y ga-nancia de peso. Entre otros, estos síntomas podrían ser atribuidos a sus enfermedadesconcomitantes o sus medicamentos, mientras que la causa real puede ser un hipotiroi-dismo no diagnosticado.

NECESIDAD

El farmacéutico comunitario, puede jugar un papel fundamental en la detección precozde posibles enfermos tiroideos debido a su accesibilidad al paciente.

Criterios de derivación al médico para que valore la necesidadde tratamiento

A partir de determinados signos/síntomas sugestivos de estados hipo o hipertiroideos (ta-bla 4), el farmacéutico puede actuar como filtro y derivar el paciente al médico, quientras realizar la exploración detallada del mismo y las pruebas analíticas pertinentes, po-drá diagnosticar o no la enfermedad y, en caso afirmativo, instaurar el tratamiento nece-sario.

Necesidad de tratamiento en determinados grupos de población

Existen determinadas situaciones en las que el diagnóstico y tratamiento precoces de lasalteraciones del tiroides reviste una mayor importancia. Es por ello que debe existir unavigilancia más exhaustiva por parte del farmacéutico en grupos de población concretoscomo son embarazadas, neonatos, niños, ancianos y pacientes con determinadas enfer-medades (tabla 5).

El screening llevado a cabo en recién nacidos permite un diagnóstico temprano en estegrupo de población, antes de la aparición de signos/síntomas de hipofunción tiroidea.

Verificación de que el problema de salud no es consecuenciade la inseguridad de otro medicamento

En ocasiones, la sintomatología que presenta el paciente puede ser debida a la inseguri-dad de otro medicamento que esté tomando, y no indica necesariamente la existenciade una alteración tiroidea en sí. Es este el caso de determinados medicamentos comoamiodarona, litio, interferón alfa, etc (ver hipotiroidismo e hipertiroidismo por fármacos).

¿Cuándo sospechar de una no necesidad del tratamientocon hormona tiroidea?

Ha de considerarse una no necesidad del tratamiento con levotiroxina, cuando se admi-nistre de forma exógena esta hormona y no exista un problema de salud que justifiquesu utilización y para el cual este medicamento esté indicado.

78ALTERACIÓN

Hipotiroidismo

Disminución delmetabolismo, pesadezmental y física,intolerancia al frío,bradicardia,estreñimiento, aumentode peso, depresión, pielseca, fragilidad de uñas ycabello, somnolencia,edema, etc.

Tabla 4. Signos y síntomas sugestivos de determinadas alteraciones tiroideas

SIGNOS/SÍNTOMASGENERALES

ALTERACIÓNCONCRETA

SIGNOS/SÍNTOMASESPECÍFICOS

Hipotiroidismocongénito

Lengua gruesa ysobresaliente, malaalimentación, ictericiaprolongada, voz o llantoronco, extremidadescortas, etc.

Hipertiroidismo

Aumento delmetabolismo,nerviosismo, irritabilidad,intolerancia al calor,taquicardia, diarrea,insomnio, pruritogeneralizado, etc.

Enfermedadde Graves

Exoftalmia, bocio difuso,mixedema pretibial,edema en dedos demanos y pies, etc.

Mialgia, odinofagia,febrícula, dolor intensoen cuello que irradia amandíbula y oídos, etc.

Tiroiditissubagudao de Quervain

79

Un caso concreto es el de pacientes que ingieren hormona tiroidea de forma volun-taria para perder peso (algo observado más frecuentemente entre profesionales de lasalud).

También se han elaborado preparados magistrales ilegales para adelgazar que contienenhormonas tiroideas (ver tirotoxicosis ficticia o provocada).

El uso indiscriminado o inapropiado de esta hormona puede tener graves e irreversi-bles consecuencias, entre las que cabe destacar las alteraciones de la glándula tiroi-des y los problemas derivados de las mismas (problemas cardiovasculares, osteopo-rosis, etc).

La ingesta de hormona tiroidea cuando la glándula funciona correctamente, puede cau-sar hipertiroidismo (taquicardia, insomnio, temblores, arritmias cardiacas, adelgazamien-to excesivo, debilidad muscular, cefaleas) e hipotiroidismo, como efecto rebote al cesarel consumo.

La pérdida de peso que se produce al tomar hormona tiroidea cuando no hay alteraciónen el tiroides, es pequeña y es debida a disminución de la masa muscular, y no al des-censo de grasa.

GRUPO DE POBLACIÓN ALTERACIÓN TIROIDEAIMPORTANTE DEDIAGNOSTICAR

EFECTO PREVISIBLESI NO SE DIAGNOSTICA

NI SE TRATA

EmbarazadasHipotiroidismo

Riesgo de desarrollo anormaldel feto (primer trimestre)

Riesgo de aborto

Tabla 5. Grupos de población que requieren una mayor atención.

Neonatos Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Retraso mentaly del crecimiento

Niños HipotiroidismoRetraso del crecimientoy desarrollo

AncianosHipotiroidismo

Apatía, depresión, demencia,disfunción cardiaca, etc.

OsteoporosisHipertiroidismo

Pacientes con problemascardiacos Hipertiroidismo

Riesgo de taquicardia, ICC*,fibrilación auricular, etc.

Pacientes con RCV** HipotiroidismoRiesgo de obesidad,dislipemia

* Insuficiencia cardiaca congestiva** Riesgo cardiovascular

Por otro lado, los productos adelgazantes de herboristería con algas que contienen yodopueden afectar la función tiroidea, por lo que requieren también una atención especial. El farmacéutico, como el resto de profesionales de la salud, debe vigilar e intentar evitarel mal uso de los medicamentos velando por la seguridad del paciente y cumpliendo consu responsabilidad de uso racional de los fármacos.

EFECTIVIDAD

Una vez evaluada la necesidad del tratamiento llega el momento de plantearse la efecti-vidad de éste.

¿Cuándo se considera que el tratamiento es efectivo?

El tratamiento será efectivo si alcanza y mantiene el objetivo terapéutico, que en estospacientes será el estado eutiroideo.

¿Cómo se mide la efectividad?

Para medir la efectividad, habrá que acudir a los parámetros analíticos de funcionalidadtiroidea así como a la persistencia o aparición de signos y síntomas asociados a las dife-rentes alteraciones tiroideas (tabla 4).

La persistencia de signos o síntomas asociados a los distintos trastornos tiroideos o la re-aparición de ellos, son un dato que debe hacer sospechar de una inefectividad del trata-miento, aunque debería ser confirmado por datos analíticos siempre que sea posible, de-bido a la inespecificidad de estos signos y síntomas de descontrol.

En el caso de los parámetros analíticos, las pruebas que nos permiten evaluar la efectivi-dad del tratamiento son preferentemente la determinación de TSH sérica, T3 libre y T4 li-bre; aunque, dependiendo del trastorno tiroideo en cuestión, pudiera ser necesaria algu-na determinación más.

Así en general en el hipotiroidismo se usan como parámetros analíticos de control la TSHy la T4 libre.

En el hipertiroidismo la TSH, T4 libre y anticuerpos antitiroideos (en el caso de enferme-dad de Graves).

Prueba Valores normales

TSH 0.5-4.7mUI/L

T4 libre 0.7-1.9 ng/dL (9-24 pmol/L)

80

81

En la interpretación de los exámenes de hormonas tiroideas es importante tener presen-te que cada laboratorio debe comunicar sus rangos de normalidad.

¿Cuándo se debe reevaluar la efectividad de un tratamiento?

Cuando se instaura tratamiento con levotiroxina o se modifica la dosis, el máximo efec-to suele aparecer a las 4-6 semanas y habrá que esperar hasta las 6-8 semanas para ree-valuar la TSH y T4 libre. Los signos y síntomas asociados al hipotiroidismo a nivel de lapiel y el cabello suelen persistir durante varios meses.

Una vez que el enfermo hipotiroideo ha alcanzado el estado eutiroideo, se debería ree-valuar la efectividad del tratamiento al menos cada 6 meses o un año.

En el tratamiento con antitiroideos, el objetivo terapéutico (estado eutiroideo) puedetardar en alcanzarse entre 1-2 meses y los signos y síntomas pueden perdurar duran-te 4-6 semanas. La efectividad del tratamiento no puede ser evaluada hasta que trans-curra este tiempo en el inicio del tratamiento o tras modificación de la dosis.

Una vez que el paciente ha alcanzado el estado eutiroideo, se debería reevaluar el trata-miento cada 3 ó 4 meses si no se han producido cambios en medicación o situación clí-nica del paciente.

Determinación de las causas de inefectividad

Una vez detectada la posible inefectividad del tratamiento, es importante que el farma-céutico establezca la posible causa de dicha inefectividad para poder orientar su inter-vención hacia dicha causa.

Entre las causas podemos encontrar el incumplimiento del tratamiento por parte del pa-ciente y las interacciones farmacológicas que restan efectividad a los tratamientos.

En el caso de incumplimiento involuntario (por olvido) del paciente, la omisión de unadosis no suele alterar los resultados terapéuticos debidos a las características farmacoci-néticas de estos fármacos, de todas formas, es útil que el paciente determine o asocie latoma del medicamento a un hábito diario.

Si el incumplimiento es voluntario es importante educar al paciente sobre la necesidadde seguir el plan terapéutico para prevenir posibles complicaciones.

82INTERACCIONES

Levotiroxina

/

Liotironina

Amiodarona(efecto se

manifiesta en10% pacientes

tratados)

Puede originarhipotiroidismo

Disminuciónde la efectividaddel tratamiento

hipotiroideo

Manifestacioneshipotiroidismo

hasta 32%pacientes

Interrupción deltratamiento con

amiodarona suelenormalizar lossíntomas y las

pruebas delaboratorio.

En los casos queno se pueda retirar

amiodarona,aumentar dosisde levotiroxina

Tabla 6. Fármacos que pueden disminuir la efectividad de las hormonas tiroideas.

GRUPOTERAPÉUTICO/

PRINCIPIOACTIVO

MECANISMOINTERACCIÓN

EFECTOPREVISIBLE SEVERIDAD

MEDIDAS ATOMAR/

TRATAMIENTO

Sales de alumínio,magnésio, cálcio,sódio (antiácidos);

sales de hierro;magaldrato

Antiulcerosos(sucralfato)

Colestiramina /colestipol

Disminución dela absorción

de levotiroxinaal interacciona conel proceso ADME

Disminución dela efectividad

del tratamientohipotiroideo

Moderada

En estos casosse recomienda

dejar que pasen4-5 horas entre laadministración dela hormona y estos

fármacos ymonitorizar losniveles de TSH

CloroquinaInducción

del metabolismode levotiroxina

Disminución dela efectividad

del tratamientohipotiroideo

Baja

Monitorizarlos niveles de TSHal inicio y retiradadel tratamientocon cloroquina

Inductoresenzimáticos

(carbamazepina,fenitoína,

rifampicina)

Aumentan elmetabolismo

(aclaración) delevotiroxina

Disminuciónde la

efectividad deltratamientohipotiroideo

ModeradaAumentar los

nivelesde levotiroxina

Estrógenos

Disminución delos niveles de

hormonastiroideas libres al

aumentar la uniónde éstas a las

proteínasplasmáticas (TGB)

Disminuciónde la

efectividad deltratamientohipotiroideo

Moderada

Monitorizar nivelesde hormonastiroideas libres

y aumentarla dosis

de levotiroxina

Raloxifeno Desconocido

Disminuciónde la efectividaddel tratamiento

hipotiroideo

Baja

Monitorizar nivelesde hormonastiroideas libres

y aumentarla dosis delevotiroxina

si fuese necesario

Lithospermum

Inhibiciónde la síntesisde hormonas

tiroideas, inhibiciónde la desyodación

periférica

Disminuciónde la efectividaddel tratamiento

hipotiroideo

Moderada –

83

SEGURIDAD

Como en todas las fases del seguimiento farmacoterapéutico, la evaluación de la seguri-dad de los medicamentos que utiliza el paciente con alteraciones de la función tiroideaes importante, ya que pueden aparecer en cualquier momento efectos no deseadoscomo consecuencia de la medicación que utiliza el paciente para un hipotiroidismo: le-votiroxina y liotironina; o para un hipertiroidismo: tionamidas, I-131, tratamiento coad-yuvante (propranolol), litio, glucocorticoides.

¿Cuáles son los efectos secundarios más relevantesen el tratamiento del hipotiroidismo?

Los efectos secundarios más relevantes del tratamiento para pacientes hipotiroideos semuestran en la tabla 7.

Levotiroxina

/

Liotironina

Lycopuseuropaeus and

Lycopus virginicus(bugleweed)

Disminución delos niveles de T3,

posiblementecomo resultado

del bloqueodesyodación

periférica de T4

Disminuciónde la efectividaddel tratamiento

hipotiroideo

ModeradaInterrupción

del tratamientocon Bugleweed

RitonavirInduce laglucuroniltransferasa

Disminución de la efectividaddel tratamiento

hipotiroideo

Moderada

Monitorizar losniveles dehormonas

tiroideas al inicioy retirada del

tratamiento conritonavir, pudiendo

ser necesarioaumentar o

disminuir la dosisde levotiroxina.

Estatinas(lovastatina,pravastatina)

Se ha sugeridoque el efecto

potenciador de latiroxina puede ser

causado pordesplazamientode la unión a

proteínasplasmáticas y elefecto inhibidorpor interferenciaen los procesos

de absorción y/oeliminación

Variacionesimprevisiblesen los nivelesy actividad dela hormona

tiroidea

–

Monitorizarlos niveles

de hormonastiroideas al inicio

y retiradadel tratamientocon lovastatina,

pudiendoser necesario

aumentaro disminuir

la dosisde levotiroxina

INTERACCIONES

GRUPOTERAPÉUTICO/

PRINCIPIOACTIVO

MECANISMOINTERACCIÓN

EFECTOPREVISIBLE SEVERIDAD

MEDIDAS ATOMAR/

TRATAMIENTO

¿Cuáles son los efectos secundarios más relevantes en el tratamientodel hipertiroidismo?

Los efectos secundarios más relevantes del tratamiento para pacientes hipertiroideos semuestran en la tabla 8.

Determinación de las causas de inseguridad. Interacciones

Una vez detectada la posible inseguridad del tratamiento, es importante que el farma-céutico establezca la posible causa de dicha inseguridad, ya que puede estar relacionadacon alguna interacción y así poder orientar la intervención hacia dicha causa.

Estas interacciones farmacológicas pueden provocar inseguridades de tratamiento.

Fármacos que contienen yodo

Algunos fármacos que contienen yodo en su composición pueden alterar la función ti-roidea. El siguiente listado contiene algunos que se utilizan clasificados según la vía deadministración:

– Vía Oral: amiodarona, sales con yoduro (ej: yoduro de calcio), yodoquinol, yodocloro-hidroxiquina, vitaminas con yodo, yodoxiuridina en solución oftálmica, algas marinas,solución Lugol.

– Vía parenteral: yoduro de sodio.

84GRUPO

FARMACOLÓGICO

Tabla 7. Efectos secundarios más relevantes del tratamiento del hipotiroidismo

Tiroideos Levotiroxina

Signos y síntomasde hipertiroidismo:

adelgazamiento, polifagia,palpitaciones, ansiedad,

diarrea, calambresabdominales, sudoración,taquicardia, hipertensión,dolor anginoso, arritmia

cardiaca, temblor, cefalea,insomnio, fiebre,

intolerancia al calory pérdidas menstruales.

Raramente alteracionesdermatológicas

Determinadas situacionesrequieren un ajuste de la dosis:

ancianos, pacientes coninsuficiencia cardiaca o renal,

embarazo, cretinismo,mixedema juvenil, hipotiroidismo

subclínico, coma hipotiroideo.

Dosis bajas pueden dar signosde hipotiroidismo: mialgia,miastenia, cefalea, aumentode peso, sequedad de piel.

Se aconsejan controles ECG(antes de iniciar el tratamiento),así como mediciones frecuentes

de niveles séricos de T3, TSH,frecuencia cardiaca y presión

arterial

PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES

85GRUPO

FARMACOLÓGICO

Tabla 8. Efectos secundarios más relevantes del tratamiento del hipertiroidismo

Tionamidas

Carbimazol

Tiamazol

Las reacciones adversas gravesson más frecuentes

en los 2 primeros mesesde tratamiento.

El 3% de los pacientesexperimentan algún efecto

adverso

Realizar periódicamenterecuentos leucocitarios

El tratamiento debe sersuspendido ante signos

de agranulocitosis (fiebre, dolorde garganta o úlceras bucales).

La mayor parte de los episodiosde agranulocitosis aparecen

tras el tratamiento prolongado.

PRINCIPIO ACTIVO EFECTOS ADVERSOS ADVERTENCIAS ESPECIALES

Efectos no deseados:

erupción exantemática, urticaria,prurito, alopecia,

hiperpigmentación cutánea,edema, náuseas, vómitos,

gastralgia, ageusia, artralgia,mialgia, parestesia y cefalea.

Agranulocitosis.

El riesgo es mayor en pacientesmayores de 40 años o con dosis

superiores a 40 mg diarios.

PropiltiouraciloRash piel, síntomas

gastrointestinales, hepatitis,artralgias, agranulocitosis.

No comercializado en España.

Yodo

Angioedema, inflamación laringe,faringe, sabor metálico,

estornudos, irritación ocular,lesiones cutáneas, alteraciones

gastrointestinales.

Administrar siemprecon tionamidas, ya que puede

activar la síntesis dehormonas.

Iodo

Yodo 131(RAI)

Tiroiditis, crisis tirotóxica, dañogenético, hipotiroidismo,

empeoramiento oftalmolopatíadel Graves. Aumento riesgocáncer tiroides e intestino

delgado.

Pacientes con bocios muygrandes pueden requerir más

de una dosis de I- 131.

Prednisona ocorticosteroides

equivalentes

Las reacciones adversasson una prolongación

de la acción farmacológicay afectan principalmente

al sistema endocrinoy al equilibrio electrolítico.

La eficacia real es dudosa.Glucocorticoides

β-bloqueantes(Propranolol)

Relacionados con su actividadβ-bloqueante: bradicardia,

broncoespasmo, hipotensiónortostática, mareo, cefalea,

astenia, estreñimiento, etc…TratamientoSintomatológico

Coadyuvante

Toma diaria del pulso.

No bajar de55 pulsaciones / minutoBloqueantes canales

de calcio(Diltiazem, Verapamilo)

Bradicardia, estreñimiento,edema periférico, cefalea,

hipotensión, astenia,confusión, parestesia,

petequias, sofocos, etc…

– Antisépticos tópicos: yodoquinol en crema, tintura de yodo, yodoclorohidroxiquinacrema, yodoformo, yodopovidona.

– Medios de contraste radiográfico: meglumina de diatrizoato sódico, propilidona, áci-do iopanoico, idopato, yodotalamato, metrizamida, yohexol.

Fármacos que alteran la función tiroidea produciendo hipofunción

a. Inhibición de la síntesis de hormona tiroidea:a.1. Litio.a.2. Amiodarona.a.3. Ioduro (expectorantes, soluciones de potasio yodo, material radiocontraste, an-

tisépticos tópicos, betadine).a.4. Aminoglutamida.a.5. Interferón alfa.a.6. Interleukina 2.a.7. Tionamidas.a.8. Perclorato.

86 INTERACCIONES

Tiamazol

/

Carbimazol

/

Propiltiouracilo

Digoxina DesconocidoIncremento de

los niveles en suerodel digitálico

Moderada Reajustar la dosisdel digitálico.

Tabla 9. Fármacos usados en hipertiroidismo que pueden producir inseguridadpor interacción con otros fármacos

GRUPOTERAPÉUTICO/

PRINCIPIOACTIVO

MECANISMOINTERACCIÓN

EFECTOPREVISIBLE SEVERIDAD

MEDIDAS ATOMAR/

TRATAMIENTO

Lycopuseuropaeus and

Lycopus virginicus

Disminución delos niveles de T3,

posiblementecomo resultado

del bloqueodesyodación

periférica de T4

Efectosantitiroideos

aditivosModerada

Reajuste deltratamiento con

antitiroideos

Antiasmáticos(teofilina…)

Inhibición de sumetabolismo

hepático.Disminución

aclaración teofilina

Aumentode los nivelesde teofilina

Baja Reajustar la dosisde teofilina

BupropionCarbimazol

Ioduro (IK)

DesconocidoIncremento

del riesgo dehepatotoxicidad

Alta

Vigilar los signosy síntomas de unahepatotoxicidad

aguda ymonitorizar

los niveles de lafunción hepática

Litio

Efectos aditivoshipotiroideos al

bloquear laliberación de

hormonas tiroideas

Aumento delefecto

hipotiroideoModerada

Monitorizarfunción

tiroidea y reajustardosis de

tratamiento.

87

b. Disminución de la absorción de T4 por unión a hormona en el intestino.b.1. Colestiramina. b.2. Colestipol. b.3. Hidróxido alumínio. b.4. Carbonato cálcico. b.5. Sucralfato. b.6. Sulfato de hierro.

c. Inductores enzimáticos: c.1. Carbamacepina. c.2. Rifampicina. c.3. Fenobarbital.

Fármacos que alteran la función tiroidea produciendo hiperfunción

a. Amiodarona (debido al alto contenido de yodo). b. Ingestión de yodo. c. Radiografía de contraste media. d. Interferón alfa.

INTERACCIONES

Levotiroxina

/

Liotironina

Amiodarona(efecto se

manifiesta en 10% pacientes

tratados)

Hipertiroidismoproducido por un

aumento de lasíntesis hormonastiroideas debido alas moléculas de

yodo que contienela amiodarona y/oa un aumento de

la liberaciónhormonas tiroideas

presintetizadasdebido a unadestrucción

tiroides.

Aumento de los niveles de

hormonastiroideas

circulantes.

Manifestacioneshipertiroidismo

en 23%pacientes

Interrupción deltratamiento con

amiodarona suelenormalizar lossíntomas y las

pruebasde laboratorio

En los casos queno pueda retirar

amiodarona, tratarcon tratamiento

antitiroideo.

Tabla 10. Fármacos usados en hipotiroidismo que pueden producir inseguridadpor interacción con otros fármacos

GRUPOTERAPÉUTICO/

PRINCIPIOACTIVO

MECANISMOINTERACCIÓN

EFECTOPREVISIBLE SEVERIDAD

MEDIDAS ATOMAR/

TRATAMIENTO

Anticoagulantes(acenocumarol,

dicumarol,warfarina,

anisindiona)

Las hormonastiroideas

aumentan elmetabolismo delas vitaminas K,

pudiendoaumentar la acción

anticoagulante

Incremento delriesgo desangrado

Moderada

En estos casos serecomienda

monitorizar nivelesde INR y reajustar

la dosis delanticoagulante sifuese necesario.

Una vez terminada la evaluación de la medicación del paciente que presenta una disfun-ción tiroidea, ya sea por hipofunción o por hiperfunción, el farmacéutico y ante la sos-pecha de posibles resultados negativos asociados a la medicación, debe decidir si inter-viene o no sobre los mismos.

Ahora bien, estas intervenciones pueden ir dirigidas al médico (a través del paciente),donde éste decidirá o valorará el cociente beneficio/riesgo en el mismo, ante esa posibleintervención farmacéutica a realizar. Así por ejemplo, a la hora de considerar una terapia,en función de si la supuesta mejoría clínica (como es alivio de los síntomas y problemasderivados del hipo o hipertiroidismo) compensaría los posibles efectos no deseados quevan asociados a ese tratamiento o incluso cuando se prefiera iniciar un tratamiento en unhipo o hipertiroidismo subclínico, que llevaría asociado una mejoría o evitaría, según elcaso, determinados problemas asociados como: la obesidad, dislipemias, problemas car-díacos…

En otras ocasiones, el farmacéutico podrá intervenir directamente con los pacientes antesospechas de inseguridades por exceso de medicamentos causado por ejemplo, por unhipercumplimiento de la medicación.

88

89

GLOSARIO

Ablación: extirpación de cualquier órgano del cuerpo.

Acropatía: término inespecífico que comprende cualquier enfermedad de las extremidades.

ADME: proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción de un fármaco.

Ageusia: Alteración cualitativa o cuantitativa del sentido del gusto (pérdida parcial o ausencia).

Agenesia: ausencia completa y congénita de un órgano o miembro.

Agranulocitosis: alteración sanguínea caracterizada por la disminución de la cifra de granulocitos,sin otras citopenias acompañantes, generalmente inducida por fármacos. Suele ser de instauraciónbrusca, con fiebre alta, úlceras necróticas en las mucosas de la región orofaríngea, así como en laregión anal y vaginal.

Ahusadas: con estructura de aspecto fusiforme.

Amenorrea: falta de menstruación. La amenorrea patológica puede ser consecuencia de enferme-dades del hipotálamo, de la hipófisis, del ovario, del útero o de endocrinopatías variadas, así comode otras enfermedades.

Bocio: enfermedad endémica por déficit de sales yodadas en la dieta, que produce crecimiento pa-tológico de la glándula tiroides, generalmente con un patrón quístico y multinodular.

Coriocarcinoma: forma maligna de corioepitelioma, que, con frecuencia, produce metástasis enórganos distantes (pulmón, hígado, cerebro). Actualmente el tratamiento con quimioterapia esmuy eficaz.

Craneosinostosis: término utilizado para designar la osificación prematura de las suturas cranea-les, que ocasiona diversas deformidades congénitas del cráneo.

Cromatina: material formado por ácidos nucleicos y proteínas que se observa en el núcleo de lacélula.

Diplopía: percepción de dos imágenes existiendo un solo objeto.

Disgenesia: alteración congénita o adquirida de la configuración o de las medidas de un órgano,segmento o de todo el organismo.

Disnea: sensación subjetiva de falta de aire o de dificultad respiratoria. Puede aparecer durante elreposo o en situaciones de esfuerzo.

Ecogenicidad: propiedad de generar la reflexión de las ondas ultrasónicas. || Intensidad del brillode una imagen obtenida en ecografía, relacionada con la capacidad de reflexión que presentan lostejidos.

Eutiroidismo: situación clínica que se caracteriza por la normalidad en la función tiroidea.

Estruma ovárico: tumor de ovario (teratoma) en el que aparece fundamentalmente tejido tiroideo.

Exoftalmia: protusión anormal de uno o de los dos globos oculares, debido a la presencia de unproblema orbitario que ocupa espacio y que puede ser de origen inflamatorio, endocrino (hiperti-roidismo), vascular o tumoral.

FDA: Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos, EE.UU).

Fontanela: espacio membranoso que se localiza entre los huesos craneales del feto y del lactante,que se van cerrando a lo largo de los dos primeros años de la vida extrauterina.

Gammagrafía: método diagnóstico que se basa en la detección de la captación de un determina-do isótopo radiactivo, por parte de un tejido del organismo, cuya imagen puede obtenerse me-diante un sistema de gammacámara. Puede aportar datos morfológicos y funcionales acerca de laactividad de un órgano o función.

Granulocitopenia: disminución del número total de granulocitos en sangre periférica.

Hipoecogenicidad: área con una capacidad de reflexión de las ondas de ultrasonido menor que laconsiderada como media o de referencia.

Hipogenesia: desarrollo embrionario deficitario. Anomalía por defecto del desarrollo.

Hipotonía: tensión o tonicidad disminuida, especialmente la de los músculos.

Inanición: situación física en la que se encuentra el organismo que no se nutre. Es un proceso deagotamiento, debilidad por falta de alimentos y líquidos de forma prolongada y continua, o porenfermedades.

Involución: transformación regresiva de un órgano u organismo debida a un proceso fisiológicodegenerativo, como el envejecimiento, cuyo origen se centra en alteraciones metabólicas y endo-crinas

Labilidad: falta de estabilidad.

Mixedema pretibial: lesión dérmica, resultante de la infiltración del tejido subcutáneo por muco-polisacáridos hidrófilos. La piel se encuentra engrosada, elevada, enrojecida y con aspecto de pielde naranja. Afecta a la región pretibial y al dorso de los pies y puede adoptar una forma difusa (enplacas) o nodular. Constituye una de las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Gra-ves.

Mola: degeneración placentaria que se caracteriza por el edema y la falta de vasos coriales. Puededesarrollar vesículas y acompañarse, habitualmente, de la muerte embrionaria. La más frecuente esla mola hidatídica, con formación de vellosidades, que recuerdan a las del quiste hidatídico. Unade cada diez molas puede malignizarse y evolucionar hacia el coriocarcinoma.

Odinofagia: deglución dolorosa.

OMS: Organización Mundial de la Salud. = WHO: World Health Organization.

PAAF: siglas de punción-aspiración con aguja fina, procedimiento a través del cual es posible ob-tener, mediante una aguja transdérmica, una muestra de un órgano o tejido específico para reali-zar un análisis citológico o bacteriológico con fines diagnósticos.

90

91

Parestesia: sensación de hormigueo en un territorio cutáneo, que se observa cuando se comprimeo se lesiona parcialmente un nervio.

Petequia: hemorragia dérmica o submucosa de tamaño muy pequeño. || Manchas diminutas dela piel, en forma de punto pequeño, de color rojo o violáceo, que aparecen como consecuencia deunas mínimas hemorragias intradérmicas o submucosas.

Pródromo: síntoma premonitor del comienzo de una enfermedad.

Pronóstico: juicio médico con respecto a la importancia, duración y consecuencias finales de unproceso patológico.

Prurito: sensación de picor cutáneo que provoca la necesidad de rascar.

Puerperio: tiempo que transcurre desde el parto hasta la recuperación de los cambios gestaciona-les. Dura aproximadamente unos 40 días. En este tiempo, la mujer vuelve a la situación anterior alembarazo.

RNM: resultado negativo asociado a la medicación.

Sarcoidosis: enfermedad crónica sistémica, de etiología desconocida, caracterizada por una reac-ción inflamatoria granulomatosa no necrotizante. Se puede localizar en piel, ganglios, huesos, etc.

Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria.

TBG: globulina transportadora de tiroxina.

Tmáx.: tiempo transcurrido desde la toma de un fármaco hasta que se alcanza su concentraciónmáxima en sangre.

Tomografía Computarizada (TC): técnica y equipo de adquisición de imágenes tomográficastransversas de un paciente u objeto, basado en las propiedades de atravesar la materia y de ioni-zación de los rayos X.

Trombocitopenia: situación hematológica anormal en la que el número de plaquetas está dismi-nuido, debido a la destrucción del tejido eritrocítico en la médula ósea, por ciertas enfermedadesneoplásicas o por la respuesta inmunológica a un medicamento.

Vasculitis hipocomplementémica: un grupo de vasculopatías sistémicas necrotizantes debidas ahipersensibilidad a un estímulo antigénico, tal como un fármaco, un agente infeccioso, o una pro-teína endógena o exógena.

ANEXOS

Anexo 1. Tratamiento del hipotiroidismo

Anexo 2. Tratamiento del hipertiroidismo

Anexo 3. Interacciones más frecuentes de los medicamentos tiroideos

Anexo 4. Interacciones más frecuentes de los medicamentos antitiroideos

Anexo 5. Determinaciones analíticas tiroideas más comunes

Diptico 1. Material para pacientes sobre hipotiroidismo

Diptico 2. Material para pacientes sobre hipertiroidismo

92

93TR

ATAM

IEN

TO H

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tirox

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Liotir

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sinté

tica

idén

tica

a la

horm

ona

fisio

lógi

catir

oide

a T 4

, que

par

aeje

rcer

su a

cció

nbi

ológ

ica d

ebe

desy

onid

arse

dan

doco

mo

resu

ltado

T3

(hor

mon

a tir

oide

aac

tiva)

El ob

jetivo

es r

esta

urar

el es

tado

eut

iroid

eo

Es la

hor

mon

abi

ológ

icam

ente

act

ivase

greg

ada

por e

ltir

oide

s (T 3

:tri

yodo

tiron

ina)

T 1 /2

: 6-7

días

Tmax

: 2-4

hor

as

T 1 /2

: 0,6

-1,4

días

Tmax

: 6 h

oras

Pequ

eñas

varia

cione

sen

laco

ncen

tració

nad

min

istra

da,

orig

ina

varia

cione

sen

las

conc

entra

cione

spl

asm

ática

sy

por c

onsig

uien

teen

el e

fect

ode

l fár

mac

o

Adul

tos

Niñ

os

Ancia

nos

Adul

tos

Niñ

os

Ancia

nos

Dosis

inici

al:50

-100

µg/

día

Dosis

man

teni

mien

to:

100-

200

µg/d

ía

Dosis

max

: 400

µg/

día

Dosis

:

< 1

año:

25

µg/d

ía co

nin

crem

ento

s 25

µg/d

ía/2-

4 se

man

as

> 1

año:

2,5

-15

µg/

Kg/d

ía

Dosis

: 12,

5-25

µg/

día

Dosis

Inici

al: 2

5 µg

/día

Incr

emen

tar 1

2,5-

25/

1-2

sem

anas

has

taalc

anza

r esta

do e

utiro

ideo

Dosis

inici

al:<

1 añ

o: 5

µg/

día.

Max

: 20

µg/d

ía

1-3

años

: 50

µg/d

ía

> 3

años

: sim

ilare

s adu

lto

Dosis

inici

al: 5

µg/

día

Incr

emen

tos

5 µg

/día/

1-2

sem

anas

Dosis

man

teni

mien

to:

25-7

5 µg

/día

Sign

os y

sínt

omas

de

hipe

rtiro

idism

o:

adelg

azam

iento

, pol

ifagi

a,pa

lpita

cione

s, an

sieda

d,di

arre

a, c

alam

bres

abdo

min

ales,

sudo

ració

n,ta

quica

rdia,

hip

erte

nsió

n,do

lor a

ngin

oso,

arri

tmia

card

iaca,

tem

blor

, cef

alea,

inso

mni

o, fi

ebre

,in

toler

ancia

al c

alor y

pérd

idas

men

strua

les.

Rara

men

te a

ltera

cione

sde

rmat

ológ

icas

Dete

rmin

adas

situ

acio

nes

requ

ieren

un

ajuste

de la

dos

is: a

ncian

os,

pacie

ntes

con

insu

ficien

ciaca

rdiac

a o

rena

l,em

bara

zo, c

retin

ismo,

mix

edem

a ju

veni

l,hi

potir

oidi

smo

subc

línico

,co

ma

hipo

tiroi

deo.

Dosis

baja

s pue

den

dar

signo

s de

hipo

tiroi

dism

o:m

ialgi

a, m

iaste

nia,

aum

ento

de

peso

,se

qued

ad d

e pi

el.

Se a

cons

ejan

cont

roles

ECG

(ant

es d

e in

iciar

el tra

tam

iento

), as

í com

om

edici

ones

frec

uent

es d

eni

veles

séric

os d

e T 3

, TSH

,fre

cuen

cia c

ardi

aca

ypr

esió

n ar

teria

l.

An

exo

1.

Trat

amie

nto

del h

ipot

iroid

ism

o

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

o ac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

94

Yodu

roPo

tásic

oYo

doPr

ofila

xis d

edé

ficit

de y

odo

El yo

do e

s un

elem

ento

ese

ncial

para

la sí

ntes

is de

las

horm

onas

tiro

idea

s,tir

oxin

a (T

4) y

triyo

dotir

onin

a (T

3)

Yodo

se a

bsor

berá

pida

men

te

Niñ

os

Adul

tos

Dosis

:<

1 añ

o: 5

0 µg

/día

De1

a 6

años

:90

µg/

día

> 6

años

: 120

-150

µg/d

ía

120-

150

µg/

día

La O

MS

cons

ider

aco

mo

límite

s par

a el

apor

te d

e yo

done

cesa

rio e

n ad

ulto

sva

lore

s de

150-

300

µg/d

ía

Angi

oede

ma,

hem

orra

gia

cutá

nea,

fieb

re, a

rtralg

ia,ur

ticar

ia, v

ascu

litis,

hipe

rtiro

idism

o.

Emba

raza

do y

lact

ancia

,vig

ilar p

or m

édico

.

No

debe

ser u

tiliza

do e

nbr

onqu

itis a

guda

, cier

tos

caso

s de

hipe

rtiro

idism

o,en

ferm

edad

rena

l, ni

veles

eleva

dos d

e po

tasio

.

No

debe

ser u

tiliza

do o

tene

r pre

cauc

ión

si se

está

nus

ando

diu

rétic

osah

orra

dore

s de

pota

sio,

sales

de

litio

, fár

mac

osan

titiro

ideo

s.

TRAT

AMIE

NTO

HO

RMO

NAL

DE

REEM

PLAZ

O

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

o ac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

95TR

ATAM

IEN

TO P

RIM

ARIO

. FAR

MAC

OLÓ

GIC

O

Tion

amid

as

Met

imaz

ol

Carb

imaz

ol

Hipe

rtiro

idism

o(in

cluye

ndo

el tra

tam

iento

prev

io a

latir

oide

ctom

íao

a ra

diot

erap

ia,re

cidiva

s des

pués

de la

tiroi

dect

omía

y cr

isis

tirot

óxica

s)

Inhi

ben

sínte

sisho

rmon

astir

oide

asa

nive

l de

tiroi

des

ya q

uein

terfi

eren

en la

inco

rpor

ació

nyo

do a

resto

sde

tiro

sina,

bloq

uean

doel

acop

lamien

tode

yodo

tiron

inas

.

Sus e

fect

osap

arec

encu

ando

seag

otan

las re

serv

asde

hor

mon

astir

oide

as

T 1 /2

: 3-1

3 ho

ras

Tmax

: 0,5

-3 h

oras

La e

fect

ivida

dde

l tra

tam

iento

(esta

do e

utiro

ideo

)se

alca

nza

en 1

-2 m

eses

T 1 /2

: 3-1

3 ho

ras

Tmax

: 0,5

-3 h

oras

La e

fect

ivida

d de

ltra

tam

iento

(esta

do e

utiro

ideo

)se

alca

nza

en1-

2 m

eses

Adul

tos

Niñ

os

Ancia

nos

Adul

tos

Niñ

os

Hipe

rtiro

idism

o:

Trat

amien

topr

eope

rato

rio

Hipe

rtiro

idism

o

Hipe

rtiro

dism

one

onat

al

Hipe

rtiro

dism

o

Trat

amien

topr

eope

rato

rioDosis

10

mg/

6 ho

ras

Las r

eacc

ione

sad

versa

s gra

ves s

onm

ás fr

ecue

ntes

en

los 2

prim

eros

mes

esde

trat

amien

to.

El 3%

de

los

pacie

ntes

expe

rimen

tan

algún

efec

to a

dver

so.

Efec

tos n

o de

sead

os:

Erup

ción

exan

tem

ática

,ur

ticar

ia, p

rurit

o,alo

pecia

,hi

perp

igm

enta

ción

cutá

nea,

ede

ma,

náus

eas,

vóm

itos,

gastr

algia,

age

usia,

artra

lgia,

mial

gia,

pare

stesia

yce

falea

Agra

nulo

citos

is

Reali

zar

perió

dica

men

tere

cuen

tos

leuco

citar

ios.

El tra

tam

iento

deb

ese

r sus

pend

ido

ante

signo

s de

Agra

nulo

cito

sis(fi

ebre

, dol

or d

ega

rgan

ta o

úlce

ras

buca

les).

La m

ayor

par

te d

elo

s epi

sodi

os d

eag

ranu

locit

osis

apar

ecen

tras

el

trata

mien

topr

olon

gado

.

El rie

sgo

es m

ayor

en p

acien

tes

may

ores

de

40 a

ños

o co

n do

sissu

perio

res a

40

mg

diar

ios.

An

exo

2.

Trat

amie

nto

del h

iper

tiroi

dism

o

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

oac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

Dosis

inici

al:10

-40

mg/

día

(6-8

hor

as)

Dosis

máx

ima:

60

mg/

día

Man

teni

mien

to: 5

-15

mg/

día

(1 so

la do

sis d

ía)

10-1

5 m

g/dí

a(v

arias

dos

is)

0,5-

1 m

g/kg

/día

(var

ias d

osis)

1,5

mg/

8 ho

ras c

onre

ducc

ión si

mejo

ría cl

ínica

Dosis

inici

al:20

-60

mg/

día

(6-8

hor

as)

Dosis

máx

ima:

60

mg/

día

Man

teni

mien

to: 5

-20

mg/

día

(1 so

la do

sis d

ía)

15-2

0 m

g/dí

a(v

arias

dos

is)

Hipe

rtiro

idism

o0,

5-1

mg/

kg/d

ía(v

arias

dos

is)

Hipe

rtiro

dis

mo

neon

atal

2,5m

g/8

hora

s con

redu

cció

nsi

mejo

ra c

línica

96

Iodo

Prop

iltio

urac

ilo

Yodo

Yodo

131

(RAI

)

Hipe

rtiro

idism

o

Torm

enta

tiroi

dea

Hipe

rtiro

idism

oen

em

bara

zo.

Hipe

rtiro

idism

ose

vero

, cris

ishi

perti

roid

ea,

prep

arac

ión

cirug

ía

Adul

tos,

pacie

nte

ancia

nos c

onrie

sgo

inte

rven

ción

quirú

rgica

opr

oblem

asca

rdíac

os,

cont

rain

dica

ción

uso

tiona

mid

as

Inhi

be la

sint

esis

de h

orm

onas

tiroi

deas

El pr

opilt

iour

acilo

adem

ás a

ctúa

inhi

bien

dola

conv

ersió

npe

rifér

ica

de T

4a

T 3

Inhi

be li

bera

ción

horm

ona

pref

orm

ada

Ablac

ión

de la

glán

dula.

Se

inco

rpor

a a

los

yodo

amin

oácid

os y

sede

posit

a en

el

colo

ide

de lo

sfo

lícul

os, a

par

tirde

l cua

l se

liber

aco

n len

titud

T 1 /2

: 0,7

5 h

Conc

entra

rápi

dam

ente

tejid

o tir

oide

o

Adul

tos

Niñ

os

Ancia

nos

Solu

ción

Lugo

l: 3-

5 go

tas/

8 ho

ras

ó

Ácid

o io

panó

ico: 0

,5 m

g/12

hor

as

El yo

do se

redu

ce e

n in

testi

no a

yodu

ro a

ntes

de

ser a

bsor

bido

Se a

dmin

istra

solu

ción

isóto

po I-

131

Dosis

: 80-

100

micr

oCi/g

tejid

o tir

oide

o

Prod

uce

ablac

ión

glan

dular

en

6-8

sem

anas

Rash

piel

, sín

tom

asga

stroi

ntes

tinale

s,he

patit

is, a

rtralg

ias,

agra

nulo

citos

is

Angi

oede

ma,

infla

mac

ión

larin

ge,

farin

ge, s

abor

met

álico

, esto

rnud

os,

irrita

ción

ocul

ar,

lesio

nes c

után

eas,

alter

acio

nes

gastr

oint

estin

ales

Tiro

iditi

s, cr

isis

tirot

óxica

, dañ

oge

nétic

o,hi

potir

oidi

smo,

empe

oram

iento

ofta

lmop

atía

del G

rave

s.Au

men

to ri

esgo

cánc

er ti

roid

es e

inte

stino

delg

ado

No

com

ercia

liza

do e

n Es

paña

Adm

inist

ra si

empr

eco

n tio

nam

idas

,ya

que

pue

deac

tivar

la sí

ntes

isde

hor

mon

as

Pacie

ntes

con

boc

ios

muy

gra

ndes

pued

en re

quer

irm

ás d

e un

a do

sisde

I-13

1

Dosis

inici

al:10

0-20

0 m

g/6-

8 ho

ras

Dosis

man

teni

endo

:50

-150

mg/

día

(dur

ació

n 12

-18

mes

es)

Dosis

: 5-1

0 m

g/kg

/día

Dosis

: 100

mg/

6 ho

ras

TRAT

AMIE

NTO

PRI

MAR

IO. F

ARM

ACO

LÓG

ICO

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

oac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

Tion

amid

as

97

Litio

Gluc

ocor

ti-co

ides

Litio

Pred

niso

nao

corti

coste

roid

eseq

uiva

lente

s

–

Ofta

lmop

atía,

torm

enta

tiroi

dea,

mix

edem

apr

etib

ialPr

etra

tam

iento

ante

syo

dote

rapi

a, e

npa

cient

es c

onof

talm

olop

atía

Útile

s en

hipe

rtiro

idism

opr

oduc

ido

por

Amio

daro

na

Bloq

uea

lalib

erac

ión

horm

ona

tiroi

deas

Actú

ain

hibi

endo

laco

nver

sión

perif

érica

de

T 4a

T 3y

enpa

cient

es c

onGr

aves

inhi

bese

crec

ión

horm

onas

tiroi

deas

Uso

está

lim

itado

deb

ido

a su

toxi

cidad

La d

osis

utiliz

ada:

Pred

niso

na: 5

0-14

0 m

g / d

ía (d

osis

divid

idas

)

Hidr

ocor

tison

a: 5

0-10

0 m

g/dí

a (c

ada

6 ho

ras)

–

Las r

eacc

ione

sad

versa

s son

una

prol

onga

ción

de la

acció

n fa

rmac

ológ

icay

afec

tan

prin

cipalm

ente

al sis

tem

a en

docr

ino

y al

equi

librio

elect

rolít

ico

–

La e

ficac

ia re

al es

dudo

sa

–

T 1 /2

elim

inac

ión:

1-3

hora

s

T 1 /2

biol

ógica

:18

-36

hora

s

Tmax

: 1-2

hor

as

TRAT

AMIE

NTO

PRI

MAR

IO. I

NTE

RVEN

CIÓ

N Q

UIRÚ

RGIC

A

Tiro

idec

tom

íasu

btot

al o

tota

l

Cuan

do e

xiste

con

train

dica

ción

al us

o de

tiona

mid

as o

I-13

1 (e

j: em

bara

zo ),

obstr

ucció

n es

ofág

ica, b

ocio

sco

mpr

ensiv

os e

n ni

ños y

ado

lesce

ntes

,cá

ncer

Con

antit

iroid

eos h

asta

alca

nzar

el e

stado

eutir

oide

o y

con

solu

cione

s yod

adas

10

días

ante

s de

la cir

ugía

para

invo

lució

n gl

ándu

la

Hipo

tiroi

dism

o, h

ipop

arat

iroid

ismo,

daño

en

cuer

das v

ocale

s, les

ión

nerv

ios

90%

en

pacie

ntes

con

Enfe

rmed

ad G

rave

s

Técn

icaIn

dica

cione

s o re

com

enda

cione

str

atam

ient

oPr

epar

ació

n pa

ra la

inte

rven

ción

Efec

tos a

dver

sos

Efec

tivid

ad

TRAT

AMIE

NTO

PRI

MAR

IO. F

ARM

ACO

LÓG

ICO

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

oac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

98TR

ATAM

IEN

TO H

ORM

ON

AL D

E RE

EMPL

AZO

Trat

amien

toSi

ntom

a-to

lógi

coco

adyu

vant

e

β-bl

oque

ante

s(P

ropr

anol

ol)

Bloq

uean

tes

cana

les d

eca

lcio

(Dilt

iazem

.Ve

rapa

milo

)

Mejo

rasin

tom

atol

ogía

clíni

ca d

elpa

cient

ehi

perti

roid

eo(ta

quica

rdia,

tem

blor

,su

dora

ción,

etc…

)

El pr

opra

nolo

lta

mbi

énin

hibe

laco

nver

sión

perif

érica

de

T 4a

T 3

Bloq

uean

tebe

taad

rené

rgico

noca

rdio

-se

lectiv

o

Bloq

uea

los

efec

tos

perif

érico

sde

las

horm

onas

tiroi

deas

Bloq

uean

te d

e lo

s can

ales l

ento

sde

l calc

io. I

nhib

e el

proc

eso

cont

ráct

il de

la m

uscu

latur

a lis

ava

scul

ar y

aum

enta

el f

lujo

sang

uíne

o

T 1 /2

: 2,5

-6 h

oras

Tmax

: 1-1

,5 h

oras

Dilti

azem

:T

1 /2: 3

,5-4

,5ho

ras

Tmax

: 1-2

hor

as

Vera

pam

ilo:

T 1 /2

: 6-1

2 ho

ras

Tmax

: 1-2

hor

as

La d

osis

es la

está

ndar

utiliz

ada

para

otra

sen

ferm

edad

es c

omo

laar

ritm

ia.

Dosis

pro

pran

olol

:10

-40

mg/

día

(6-8

hor

as)

La d

osis

es la

está

ndar

utiliz

ada

para

otra

sen

ferm

edad

es.

Dilti

azem

:60

-120

mg/

día

ó

Vera

pam

ilo:

80-1

20 m

g/dí

a

Relac

iona

dos c

on su

activ

idad

bbl

oque

ante

:br

adica

rdia,

bron

coes

pasm

o,hi

pote

nsió

n or

tostá

tica,

mar

eo, c

efale

a, a

steni

a,es

treñi

mien

to, e

tc…

Brad

icard

ia, e

streñ

imien

to,

edem

a pe

rifér

ico, c

efale

a,hi

pote

nsió

n, a

steni

a,co

nfus

ión,

par

este

sia,

pete

quias

, sof

ocos

, etc

…

Tom

a di

aria

del p

ulso

Ojo

, no

bajar

de

55 p

ulsa

cione

s/m

inut

o

Gru

poFa

rmac

ológ

icoPr

incip

ioAc

tivo

Indi

cacio

nes

Mec

anism

o ac

ción

Farm

acoc

inét

icaPo

solo

gía

Efec

tos a

dver

sos

Adve

rten

cias

espe

ciale

s

99G

RUPO

TER

APÉU

TICO

/PR

INCI

PIO

ACT

IVO

MEC

ANIS

MO

INTE

RACC

IÓN

EFEC

TOPR

EVIS

IBLE

SEVE

RID

ADM

EDID

AS A

TO

MAR

/TRA

TAM

IEN

TO

An

exo

3.

Inte

racc

ione

s m

ás f

recu

ente

s de

los

med

icam

ento

s tir

oide

os

Pued

e or

igin

arHi

potir

oidi

smo

Dism

inuc

ión

de la

efe

ctivi

dad

del t

rata

mien

tohi

potir

oide

o

Man

ifesta

cione

shi

potir

oidi

smo

hasta

35%

pac

iente

s

Inte

rrupc

ión

del t

rata

mien

toco

n am

ioda

rona

suele

nor

mali

zar s

ínto

mas

y las

pru

ebas

de

labor

ator

io

En lo

s cas

os q

ue n

o se

pue

da re

tirar

amio

daro

na, a

umen

tar d

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levot

iroxi

na

O ta

mbi

én H

iper

tiroi

dism

opr

oduc

ido

por u

n au

men

tode

la sí

ntes

is ho

rmon

as ti

roid

eas

debi

do a

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oléc

ulas

de

yodo

que

cont

iene

la am

ioda

rona

y/o

a un

aum

ento

de

lalib

erac

ión

horm

onas

tiro

idea

spr

esin

tetiz

adas

deb

ido

a un

ade

struc

ción

tiroi

des

Aum

ento

de

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iveles

de h

orm

onas

tiro

idea

scir

culan

tes

Man

ifesta

cione

shi

perti

roid

ismo

en 2

3% p

acien

tes

Inte

rrupc

ión

del t

rata

mien

toco

n am

ioda

rona

suele

nor

mali

zar

los s

ínto

mas

y la

s pru

ebas

de

labor

ator

io

En lo

s cas

os q

ue n

o se

pue

da re

tirar

amio

daro

na, t

rata

r con

trat

amien

toan

titiro

ideo

Levo

tirox

ina

/Lio

tiron

ina

Amio

daro

na(e

fect

o se

man

ifies

taen

10%

pac

iente

stra

tado

s)

Dism

inuc

ión

de la

efe

ctivi

dad

del t

rata

mien

tohi

potir

oide

o

Mod

erad

a

En e

stos c

asos

se re

com

ienda

deja

r que

pase

n 4-

5 ho

ras e

ntre

la a

dmin

istra

ción

de la

hor

mon

a y

esto

s fár

mac

osy

mon

itoriz

ar lo

s nive

les d

e TS

H

Sales

de

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inio

, mag

nesio

,ca

lcio,

sodi

o (a

ntiác

idos

);sa

les d

e hi

erro

; mag

aldra

toDi

smin

ució

nde

la a

bsor

ción

de le

votir

oxin

aal

inte

racc

iona

rco

n el

proc

eso

ADM

EAn

tiulce

roso

s(su

cralf

ato)

Coles

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ina

/ col

estip

ol

Dism

inuc

ión

de la

efe

ctivi

dad

del t

rata

mien

to h

ipot

iroid

eoBa

jaM

onito

rizar

los n

iveles

de

TSH

al in

icio

y re

tirad

a de

l tra

tam

iento

con

clo

roqu

ina

Indu

cció

n de

l met

abol

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de le

votir

oxin

aCl

oroq

uina

Incr

emen

to d

elrie

sgo

de sa

ngra

doM

oder

ada

En e

stos c

asos

se re

com

ienda

mon

itoriz

ar n

iveles

de

INR

y re

ajusta

rla

dosis

del

antic

oagu

lante

si fu

ese

nece

sario

Las h

orm

onas

tiro

idea

s aum

enta

nel

met

abol

ismo

de la

vita

min

a K,

pudi

endo

aum

enta

r la

acció

nan

ticoa

gulan

te

Antic

oagu

lante

s(a

ceno

cum

arol

, dicu

mar

ol,

war

farin

a, a

nisin

dion

a)

100

Aum

enta

n el

met

abol

ismo

(acla

ració

n) d

e lev

otiro

xina

Dism

inuc

ión

de la

efe

ctivi

dad

del

trata

mien

to h

ipot

iroid

eoM

oder

ada

Aum

enta

r los

nive

les d

e lev

otiro

xina

Levo

tirox

ina

/Lio

tiron

ina

Indu

ctor

es e

nzim

ático

s(c

arba

maz

epin

a,fe

nito

ína,

rifa

mpi

cina)

Dism

inuc

ión

de lo

s nive

lesde

hor

mon

as ti

roid

eas

libre

s al a

umen

tar l

a un

ión

de é

stas a

las p

rote

ínas

plas

mát

icas (

TGB)

Dism

inuc

ión

de la

efec

tivid

ad d

el tra

tam

iento

hipo

tiroi

deo

Mod

erad

aM

onito

rizar

nive

les d

e ho

rmon

as ti

roid

eas

libre

s y a

umen

tar l

a do

sis d

e lev

otiro

xina

Estró

geno

s

Desc

onoc

ido

Dism

inuc

ión

de la

efe

ctivi

dad

del

trata

mien

to h

ipot

iroid

eoBa

jaM

onito

rizar

nive

les d

e ho

rmon

as ti

roid

eas

libre

s y a

umen

tar l

a do

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otiro

xina

si fu

ese

nece

sario

Ralo

xife

no

Inhi

bició

n de

la sí

ntes

isde

hor

mon

as ti

roid

eas,

inhi

bició

n de

lade

syod

ació

n pe

rifér

ica

Dism

inuc

ión

de la

efec

tivid

ad d

el tra

tam

iento

hipo

tiroi

deo

Mod

erad

a–

Litho

sper

mum

Dism

inuc

ión

de lo

s nive

lesde

T3,

posib

lemen

te c

omo

resu

ltado

del

bloq

ueo

desy

odac

ión

perif

érica

de

T 4

Dism

inuc

ión

de la

efec

tivid

ad d

el tra

tam

iento

hipo

tiroi

deo

Mod

erad

aIn

terru

pció

n de

l tra

tam

iento

con

Bug

lewee

dLy

copu

s eur

opae

usan

d Ly

copu

s virg

inicu

s(b

uglew

eed)

Indu

ce la

glu

curo

nil

trans

fera

sa

Dism

inuc

ión

de la

efec

tivid

ad d

el tra

tam

iento

hipo

tiroi

deo

Mod

erad

a

Mon

itoriz

ar lo

s nive

les d

e ho

rmon

astir

oide

as a

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cio y

retir

ada

del t

rata

mien

to c

on ri

tona

vir, p

udien

dose

r nec

esar

io a

umen

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dism

inui

r la

dosis

de le

votir

oxin

a

Rito

navir

GRU

PO T

ERAP

ÉUTI

CO/

PRIN

CIPI

O A

CTIV

OM

ECAN

ISM

OIN

TERA

CCIÓ

NEF

ECTO

PREV

ISIB

LESE

VERI

DAD

MED

IDAS

A T

OM

AR/T

RATA

MIE

NTO

101

–La

levo

tirox

ina

pued

eau

men

tar l

a se

nsib

ilidad

del r

ecep

tor a

dren

érgi

co–

–

Levo

tirox

ina

/Lio

tiron

ina

Iodu

ro (I

K)

Cate

colam

inas

(epi

nefri

na)

––

–Al

inici

ar la

tera

pia

de su

stitu

ción

tiroi

dea,

pued

en a

umen

tarse

los r

eque

rimien

tos

de a

ntid

iabét

ico.

Antid

iabét

icos

Redu

cció

n de

la e

xcre

ción

rena

l de

pota

sio

Pued

e da

r lug

ar a

una

hipe

rkale

mia

grav

e (a

rritm

iasca

rdíac

as) o

inclu

so fa

tal

(par

o ca

rdíac

o)

Mod

erad

a

En c

aso

de q

ue h

aya

que

adm

inist

rar a

mbo

sfá

rmac

os a

l mism

o tie

mpo

, es n

eces

ario

mon

itoriz

ar lo

s nive

les d

e po

tasio

y a

justa

rla

dosis

de

form

a ad

ecua

da

Diur

ético

s aho

rrado

res

pota

sio

Efec

tos a

ditiv

os h

ipot

iroid

eos

al bl

oque

ar la

libe

ració

nde

hor

mon

as ti

roid

eas

Aum

ento

del

efec

tohi

potir

oide

oM

oder

ada

Mon

itoriz

ar fu

nció

n tir

oide

a y

reaju

star

dosis

de

trata

mien

toLit

io

Efec

to h

ipot

iroid

eo a

ditiv

oAu

men

to d

el ef

ecto

hipo

tiroi

deo

Mod

erad

aM

onito

rizar

func

ión

tiroi

dea

y re

ajusta

rdo

sis d

e tra

tam

iento

Antit

iroid

eos

Desc

onoc

ido

Pérd

ida

de la

efe

ctivi

dad

del c

ardi

otón

ico–

–Di

goxi

na

Se h

a su

gerid

o qu

e el

efec

topo

tenc

iador

de

la tir

oxin

a pu

ede

ser c

ausa

do p

or d

espl

azam

iento

de la

uni

ón a

pro

teín

as p

lasm

ática

sy

el ef

ecto

inhi

bido

r por

inte

rfere

ncia

en lo

s pro

ceso

sde

abs

orció

n y/

o eli

min

ació

n

Varia

cione

s im

prev

isibl

esen

nive

les y

act

ivida

dde

la h

orm

ona

tiroi

dea

–

Mon

itoriz

ar lo

s nive

les d

e ho

rmon

as ti

roid

eas

al in

icio

y re

tirad

a de

l tra

tam

iento

con

lova

statin

a, p

udien

do se

r nec

esar

io a

umen

tar

o di

smin

uir l

a do

sis d

e lev

otiro

xina

Esta

tinas

(lov

asta

tina,

prav

asta

tina)

GRU

PO T

ERAP

ÉUTI

CO/

PRIN

CIPI

O A

CTIV

OM

ECAN

ISM

OIN

TERA

CCIÓ

NEF

ECTO

PREV

ISIB

LESE

VERI

DAD

MED

IDAS

A T

OM

AR/T

RATA

MIE

NTO

102

GRU

PO T

ERAP

ÉUTI

CO/

PRIN

CIPI

O A

CTIV

OM

ECAN

ISM

OIN

TERA

CCIÓ

NEF

ECTO

PREV

ISIB

LESE

VERI

DAD

MED

IDAS

A T

OM

AR/T

RATA

MIE

NTO

An

exo

4.

Tabl

a de

inte

racc

ione

s m

ás f

recu

ente

s de

l tra

tam

ient

o co

n an

titiro

ideo

s

Incr

emen

to d

elac

laram

iento

del

β-bl

oque

ante

Dism

inuc

ión

efec

tivid

adβ-

bloq

uean

teM

oder

ada

Mon

itoriz

ar la

sint

omat

olog

ía clí

nica

que

acom

paña

al p

acien

te h

iper

tiroi

deo,

reco

rdan

do q

ue d

ebe

retir

arse

el tra

tam

iento

con

b-b

loqu

enat

e cu

ando

el pa

cient

e vu

elva

a es

tado

eut

iroid

eoVi

gilar

frec

uenc

ia ca

rdiac

a de

l pac

iente

Met

imaz

ol/

Carb

imaz

ol/

Prop

iltio

urac

ilo

β-bl

oque

ante

s (bi

sopr

olol

,at

enol

ol, p

ropr

anol

ol,

aceb

utol

ol, c

arve

dilo

l…)

Al d

ismin

uir a

ctivi

dad

de la

s hor

mon

as ti

roid

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dism

inuy

e el

met

abol

ismo

de la

vita

min

a K,

pudi

endo

dism

inui

rla

acció

n an

ticoa

gulan

te

Dism

inuc

ión

efec

tivid

adde

l ant

icoag

ulan

teM

oder

ada

En e

stos c

asos

se re

com

ienda

mon

itoriz

ar n

iveles

de

INR

y re

ajusta

rla

dosis

del

antic

oagu

lante

si fu

ese

nece

sario

Antic

oagu

lante

s(a

ceno

cum

arol

, dicu

mar

ol,

war

farin

a, a

nisin

dion

a)

Desc

onoc

ido

Incr

emen

to d

e lo

s nive

lesen

suer

o de

l dig

itálic

oM

oder

ada

Reaju

star l

a do

sis d

el di

gitá

lico

Digo

xina

Aum

ento

libe

ració

n de

yod

oDi

smin

ució

n de

T4

y T 3

Baja

Bajar

la d

osis

de m

etim

azol

Amio

daro

na

Dism

inuc

ión

de lo

s nive

lesde

T3,

posib

lemen

te c

omo

resu

ltado

del

bloq

ueo

desy

odac

ión

perif

érica

de

T 4

Efec

tos a

ntiti

roid

eos a

ditiv

osM

oder

ada

Reaju

ste d

el tra

tam

iento

con

ant

itiro

ideo

sLy

copu

s eur

opae

usan

d Ly

copu

s virg

inicu

s

Inhi

bició

n de

su m

etab

olism

ohe

pátic

o Di

smin

ució

n ac

larac

ión

teof

ilina

Aum

ento

de

los

nive

les d

e te

ofilin

aBa

jaRe

ajusta

r la

dosis

de

teof

ilina

Antia

smát

icos (

teof

ilina…

)

103De

scon

ocid

oIn

crem

ento

del

riesg

ode

hep

atot

oxici

dad

Alta

Vigi

lar lo

s sig

nos y

sínt

omas

de u

na h

epat

otox

icida

d ag

uda

y m

onito

rizar

los n

iveles

de

la fu

nció

n he

pátic

aCa

rbim

azol

Prop

iltio

urac

ilo

Iodu

ro (I

K)

Bupr

opio

n

Desc

onoc

ido

Fallo

tera

pia

con

I-131

–N

o in

iciar

el t

rata

mien

toco

n pr

opilt

iour

acilo

ant

es d

e do

s sem

anas

de h

aber

recib

ido

la te

rapi

a co

n I-1

31I-1

31

Efec

tos a

ditiv

os h

ipot

iroid

eos

al bl

oque

ar la

libe

ració

nde

hor

mon

as ti

roid

eas

Aum

ento

del

efec

tohi

potir

oide

oM

oder

ada

Mon

itoriz

ar fu

nció

n tir

oide

a y

reaju

star

dosis

de

trata

mien

toLit

io

GRU

PO T

ERAP

ÉUTI

CO/

PRIN

CIPI

O A

CTIV

OM

ECAN

ISM

OIN

TERA

CCIÓ

NEF

ECTO

PREV

ISIB

LESE

VERI

DAD

104

Test

de fu

ncio

nalid

ad d

el eje

Hip

otála

mo-

Hipó

fisis-

Tiro

ides

Test

de fu

ncio

nalid

ad d

e la

glán

dula

tiroi

des

Dete

rmin

ació

n de

nive

les c

ircul

ante

s de

horm

onas

An

exo

5.

Det

erm

inac

ione

s an

alíti

cas

tiroi

deas

más

com

unes

FT4

Tiro

xina

libr

e0.

7-1.

9 ng

/dL

(9-2

4 pm

ol/L

)N

o ha

y in

terfe

renc

ias p

or a

ltera

ción

en T

BG

TEST

MED

IDA

VALO

RES

NO

RMAL

ESIN

TERF

EREN

CIAS

Pued

e se

r mas

alta

de

lo n

orm

al si

elpa

cient

e es

tá tr

atad

o co

n Le

votir

oxin

a

TT4

Tiro

xina

Tot

al (li

bre

+ un

ida)

5.0-

12.0

mg/

dL(6

4-15

4 m

mol

/L)

Alte

racio

nes e

n TB

GTe

st es

pecíf

ico si

empr

e qu

e no

hay

alter

acio

nes e

n TB

G

COM

ENTA

RIO

S

RAIU

Uso

de y

odo

por l

a gl

ándu

lade

spué

s de

dosis

de

123 I

o 13

1 I5

hora

s=5-

15%

24 h

oras

= 15

-35%

Valo

res b

ajos f

alsos

si h

ay u

n in

gesta

de y

odo

eleva

da y

falsa

elev

ació

nsi

hay

una

defic

iencia

en

yodo

Útil

en G

rave

s par

a de

term

inar

dosis

de

RAI.

No

da in

form

ació

nso

bre

la sín

tesis

de

horm

onas

TT3

T 3To

tal (

libre

+ u

nida

)70

-132

ng/

dL(1

.1-2

.0 n

mol

/L)

Alte

racio

nes e

n lo

s nive

les d

e TB

GAl

tera

cione

s en

el pa

so d

e T 4

a T 3

Sínd

rom

e de

l enf

erm

o eu

tiroi

deo

Útil

en la

det

ecció

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DÍPTICO 1. MATERIAL DE EDUCACIÓN SANITARIASOBRE HIPOTIROIDISMO

¿QUÉ ES EL HIPOTIROIDISMO?

El hipotiroidismo es un estado en que la glándula tiroides es poco activa, por lo que laspersonas hipotiroideas tienen poca hormona tiroidea en la sangre.

¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?

Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los pro-cesos del cuerpo.

En el hipotiroidismo, debido a la falta de hormonas tiroideas, el organismo funciona conmayor lentitud. Así, las personas que lo padecen pueden sentir debilidad, fatiga, somno-lencia, dolor muscular, estreñimiento, intolerancia al frío, pelo quebradizo y piel seca yescamosa.

Algunos pacientes desarrollan una hinchazón delante del cuello debido al aumento de laglándula tiroides llamada bocio.

Si el hipotiroidismo no se trata pueden aparecer diversas complicaciones entre las que seincluye la enfermedad cardiaca.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL HIPOTIROIDISMO?

Existen muchas causas pero en la mayoría de los casos, es producida por una enfer-medad autoinmune (tiroiditis de Hashimoto) en la que el sistema inmunológico quedefiende al organismo de infecciones, ataca y destruye las células del tiroides de modoque no quedan suficientes células para producir una cantidad adecuada de hormonatiroidea.

• Puede aparecer a consecuencia del tratamiento de hipertiroidismo, por extirpación departe de la glándula o por medicamentos.

• Por inflamaciones de la glándula causadas por virus. • Por medicamentos para tratar otras enfermedades. • Por problemas en la glándula pituitaria o hipófísis. • Por deficiencias en el tiroides desde el nacimiento (hipotiroidismo congénito).

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¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El médico realiza una exploración física y unas pruebas analíticas.

Prueba de la TSH (hormona estimulante del tiroides). Mide la cantidad de hormona T4

que se le pide al tiroides que produzca. Una TSH elevada es característica del hipotiroi-dismo, se le pide al tiroides producir más T4 porque no hay suficiente en la sangre.

Prueba de la T4. Mide la cantidad de hormona T4 que hay en la sangre. En el hipotiroi-dismo la T4 está baja.

¿CÓMO SE TRATA?

Por lo general el hipotiroidismo no se cura, pero casi todos los pacientes se controlanadecuadamente.

Para ello se les administra Levotiroxina que reemplaza a la que el organismo no producealcanzando niveles normales de hormona T4 y recuperando la actividad normal del or-ganismo.

Cada paciente necesitará una cantidad determinada de Levotiroxina, así, si se toma me-nos de lo que se necesita, los síntomas del hipotiroidismo pueden persistir. Sin embargosi se toma demasiada hormona puede aparecer insomnio, nerviosismo y taquicardia. Al menos una vez al año se debería controlar la TSH para asegurar que la cantidad de Le-votiroxina es la que se necesita.

ESPECIAL ATENCIÓN EN...

Niños. La falta de hormona tiroidea produce retraso en el crecimiento y disminución delas capacidades intelectivas.

Embarazadas. Se ha relacionado con hipertensión en el embarazo. Si falta hormona alfeto aparece retraso mental.

Ancianos. Pueden confundirse los síntomas de hipotiroidismo con otras enfermedades oachacarse a la edad.

DÍPTICO 2. MATERIAL DE EDUCACIÓN SANITARIASOBRE HIPERTIROIDISMO

¿QUÉ ES EL HIPERTIROIDISMO?

El Hipertiroidismo es una condición en la que hay mucha hormona tiroidea en el orga-nismo, en muchos casos porque la glándula tiroidea está hiperactiva.

¿CUÁLES CON SUS SÍNTOMAS?

Las hormonas tiroideas conocidas como T3 y T4 controlan el ritmo de muchos de los pro-cesos del cuerpo.

En el hipertiroidismo las células tienen demasiada hormona tiroidea, por lo que el orga-nismo empieza a funcionar aceleradamente.

Así, las personas que lo padecen pueden sentir nerviosismo, irritabilidad, aumento de lasudoración, palpitaciones, dificultad para dormir, debilidad muscular, y aumento del nú-mero de defecaciones.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE HIPERTIROIDISMO?

• La causa más común es la enfermedad de Graves. Se debe a que el sistema inmune ac-túa sobre la glándula aumentado la producción de hormonas.

• Otra causa es uno o varios nódulos demasiado activos en el tiroides, como el bocio tó-xico nodular o multinodular.

• Por una infección viral, un problema autoinmune o tomar demasiada hormona tiroi-dea, pueden presentarse síntomas temporales de hipertiroidismo. A estas enfermeda-des se le llama Tiroiditis.

¿CÓMO SE DIAGNÓSTICA?

El médico realiza una exploración física y unas pruebas analíticas.

Prueba de la TSH (hormona estimulante del tiroides).Mide la cantidad de hormona T4

que se le pide al tiroides que produzca. Una TSH baja es característica del hipertiroidis-mo, se le pide al tiroides no producir más T4 porque hay demasiada en la sangre.

Prueba de la T4. Mide la cantidad de hormona T4 que hay en la sangre. En el hipertiroi-dismo está alta.

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En ocasiones el médico podrá realizar otras pruebas complementarias para determinar lacausa del hipertiroidismo, como medida de anticuerpos, de captación de Yodo por el ti-roides, etc.

¿CÓMO SE TRATA?

No hay un tratamiento único para todos los pacientes hipertiroideos. El médico seleccio-nará el más adecuado según la edad, la causa de hipertiroidismo, la severidad y otras en-fermedades del paciente.

• Medicamentos antitiroideos. Impiden que la glándula produzca hormona. Permiten controlar el hipertiroidismo sinocasionar daño permanente a la glándula.

• Yodo radiactivo Se administra vía oral y llega a las células hiperactivas tiroideas dañándolas y así los ni-veles de hormona vuelven a la normalidad. Puede tardar entre semanas y meses enejercer su máxima acción y en algunos pacientes puede causar hipotiroidismo.

• Cirugía Se extirpa parte de la glándula para que el resto produzca la cantidad normal de hor-monas. Es un método permanente para acabar con el hipertiroidismo, pero se puededesarrollar hipotiroidismo y voz ronca.

• Betabloqueantes Son medicamentos que se usan para aliviar los síntomas del hipertiroidismo (palpita-ciones, sudoración, nerviosismo...) mientras que algunas de las anteriores terapias con-trolan los niveles de hormonas. Especial atención en embarazadas: se ha relacionado con mayor riesgo de aborto.

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Con el aval de

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Frederic Mompou, 5 - 08960 Sant Just Desvern (Barcelona)

Grupo de Investigación enAtención Farmacéutica (CTS 131)

Universidad de Granada

MonografíaSobreDISFUNCIÓNTIROIDEA

Guía de Seguimiento Farmacoterapéuticoen Hipotiroidismo e Hipertiroidismo

Autores:Emilio García JiménezAna Ocaña ArenasAmparo Torres Antiñolo

Editora:Mª José Faus Dáder