Gua para presentar una Inconformidad

Ponemos a su disposicin la siguiente gua que servir para ordenar su informacin. El llenado completo

es necesario, pues permitir un adecuado anlisis y revisin de su caso y estar en posibilidades de

brindarle una asesora personalizada sobre las posibles irregularidades en la prestacin de los servicios

mdicos que nos describa, por lo que le solicitamos que lo llene, lo firme en original y lo enve por

correo simple, certificado o lo presente directamente en nuestras oficinas.

Nombre Completo del Paciente:

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Edad: Sexo: (aos cumplidos)

Fecha de Nacimiento Curp: dd/mm/aaaa

Telfonos de: casa Trabajo

Celular Recados

Nombre Completo de quien presenta la inconformidad: (llenar estos campos en caso de que quien

presenta la inconformidad no sea el paciente afectado, sino alguien que lo representa)

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno

Edad: Sexo: (aos cumplidos)

Fecha de Nacimiento Curp: dd/mm/aaaa

Parentesco Causa de Representacin

Domicilio completo para notificaciones:

Calle No. Exterior No. Interior

Colonia Delegacin Municipio Estado

Telfonos de: casa Trabajo

Celular Recados

Gua para presentar una Inconformidad

A continuacin, le solicitamos su respuesta a las siguientes preguntas:

Cul es el motivo de la inconformidad? (Por favor especifique de qu se queja):

Describa cmo sucedieron los hechos de los que Usted se inconforma:

Gua para presentar una Inconformidad

Cundo ocurrieron los hechos por los que se inconforma?

Dnde ocurrieron los hechos de los que Usted se inconforma?

Institucin Pblica Institucin Privada Mdico particular

Marque la institucin pblica de la que se trate:

IMSS Servicios Mdicos de Polica Bancaria

ISSSTE Servicios Mdicos del STC Metro

ISSSTE ESTATAL SSA

PEMEX Servicios Estatales de Salud

SEDENA Secretara de Salud del Gobierno del D.F.

SEDEMAR Asistencia Privada

Servicios Mdicos de la Polica Auxiliar Servicios Mdicos de Instituciones Universitarias

Otra Especifique:

Nombre completo de la Unidad Mdica:

Domicilio de la Unidad Mdica:

Calle Nm. Col.

Delegacin o Municipio C.P. Entidad Federativa

Servicio Mdico del que se queja

Especialidad Mdica del que se queja

Si el prestador de servicio mdico es particular indquenos:

Nombre del Mdico y/o hospital

Domicilio del Mdico y/o hospital

Calle Nm. Col.

Delegacin o Municipio C.P. Entidad Federativa

Telfonos del Mdico y/o hospital

Servicio Mdico del que se queja

Especialidad del mdico del que se queja

Gua para presentar una Inconformidad

El prestador del servicio mdico le ocasion algn dao, lesin o le dej secuelas derivadas de la

atencin que le brind?

S No

Si su respuesta fue S, indquenos cules fueron los daos, lesiones o secuelas que le dej la

atencin que le brind el prestador del servicio mdico?

Qu solicita del prestador de servicio del que se inconforma?

(Se refiere a la peticin o solicitud que usted quiere hacer al prestador del servicio de salud del que se

inconforma, por ejemplo: indemnizacin, reembolso de gastos, explicacin, atencin mdica, etc.)

Nombre:

Firma:

Fecha: