8/6/2019 guia notas medicas

1/5

NOTAS DEL EXPEDIENTE CLNICO.De acuerdo a la Norma Oficial del expediente clnico todas las notas deben incluir:-Fecha y hora de elaboracin.-Signos vitales-Nombre completo del mdico que elabora la nota (y la matrcula en caso del IMSS).

NOTAS DE INGRESO.

Nombre completo del paciente y nmero de seguridad social (afiliacin) en la parte superiorde la hoja.Edad del pacienteSexoMotivo de envo y/o ingreso.Hospital de procedencia.Servicio Tratante

Diagnsticos: cada diagnstico debe estar sustentado en antecedentes, exploracin fsica, yen su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclnicos (laboratorio y gab).

Diagnstico motivo de ingreso. Incluir estado actual y condicin clnica del pacientea su ingreso.

Diagnstico de la enfermedad principal (si aplica). Otros diagnsticos. Diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnstico de familia

Comentario y anlisis del casoPlan de estudio y tratamientoPronstico

Las indicaciones incluyen:a) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno.b) Soluciones.c) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da de

tratamiento y dilucin para la va IV)d) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico

y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)e) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitadosf) Solicitud de interconsultasg) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas,

Nutricin y diettica, etc.)

En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra completa.

NOTAS DE REINGRESO (pacientes subsecuentes).

8/6/2019 guia notas medicas

2/5

Nombre completo del paciente y nmero de seguridad social (afiliacin) en la parte superiorde la hoja.Edad del pacienteSexoMotivo de ingreso.

Servicio Tratante

Diagnsticos: cada diagnstico debe estar sustentado en antecedentes, exploracin fsica, yen su caso, si fue confirmado, por resultados de estudios paraclnicos (laboratorio y gab).

Diagnstico motivo de re-ingreso. Incluir estado actual y condicin clnica delpaciente a su ingreso.

Diagnstico de la enfermedad principal (indicar la fecha en que se establece eldiagnstico en el HP y breve resumen de la evolucin de la misma, mx 6 -8renglones).

Otros diagnsticos ACTUALES. Diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional Diagnstico de familia

Plan de estudio y tratamiento PARA EL DIAGNSTICO QUE MOTIVA EL INGRESO.Comentario y anlisis del caso si el ingreso es motivado por una condicin aguda agregada.Pronstico.

Las indicaciones incluyen:h) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno.i) Soluciones.

j) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da detratamiento y dilucin para la va IV)

k) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico

y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)l) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitadosm) Solicitud de interconsultasn) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas,

Nutricin y diettica, etc.)

En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra completa.

8/6/2019 guia notas medicas

3/5

NOTA DE EVOLUCIN

Elaboracin: cada 24h en turno matutino. En cada turno para los pacientes gravesy los que se encuentran en vigilancia por algn motivo en particular,independientemente de su estado de salud.

Nombre completo y matricula del mdico que elabora la notaEdad del pacienteDas de estancia hospitalariaServicio TratanteDiagnsticos actuales

Diagnstico de la enfermedad principal y secundarios. Solo los vigentes.

Signos y sntomas referidos en las ltimas 24hDatos de la exploracin fsicaComentario de los ltimos exmenes paraclnicos que se hayan solicitadoAnlisis de la evolucin clnicaPlan de estudio y tratamiento

Las indicaciones incluyen:o) Tipo de alimentacin: frmula, dieta, nutricin parenteral, ayuno.p) Soluciones.q) Medicamentos (para antibiticos anotar va e intervalo de administracin, da de

tratamiento y dilucin para la va IV)r) Cuidados generales (balance de lquidos, peso, medicin de permetros ceflico

y/o abdominal, aspiracin de secreciones, glucosa semicuantitativa, entre otros)s) Exmenes de laboratorio y gabinete solicitadost) Solicitud de interconsultasu) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes mdicas,

Nutricin y diettica, etc.)

En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales

8/6/2019 guia notas medicas

4/5

NOTA DE ACTUALIZACIN

Elaboracin: todos los viernes.

Nombre completo y matricula del mdico que elabora la notaEdad del paciente

Das de estancia hospitalariaServicio TratanteMedico tratanteMotivo del ingreso

Diagnsticos actualesPara cada uno por separado debe indicar, su evolucin durante su estancia hospitalaria, lascondiciones actuales, cmo se confirm el diagnstico, el plan de estudio y tratamiento enla siguiente secuencia:

Diagnstico que motivo el ingreso Diagnstico de la enfermedad principal Diagnsticos secundarios y de las complicaciones.

Agregar al final el diagnstico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional y el dela familia.

Actualizar el pronstico

En el margen izquierdo actualizar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales Somatometra

ANOTAR LAS TODAS LAS INDICACIONES ACTUALIZADAS, COMO EN LASNOTAS MATUTINAS.

8/6/2019 guia notas medicas

5/5

NOTA DE RECEPCIN

Elaboracin: Cuando los pacientes proceden de UTIP y UCIN, hemodinamia,quirfano y estudios endoscpicos. (si el paciente procede de UTIP o UCINanotar los diagnsticos en la nota de traslado a piso, verificando su vigencia y

actualizacin, en caso contrario, referirse al los diagnsticos que motivaron elestudio o intervencin efectuada)

Nombre completo y matricula del mdico que elabora la notaEdad del pacienteDas de estancia hospitalariaServicio y mdico tratante.Medico tratanteMotivo del ingreso a pisoDiagnsticos actualizados

Enfass en: condicin clnica del paciente a su ingreso al piso. Anotar laexploracin fsica completa.

Plan de estudio y tratamientoIndicaciones completas y actualizadas. Verificar sobre todo va de administracin demedicamentos en caso de pacientes que continen en ayuno.

En el margen izquierdo anotar Fecha y hora de elaboracin de la nota Estado de salud Signos vitales

Nota de revisin

Nombre completo y matricula del mdico que elabora la notaEdad del pacienteServicio TratanteMotivo del ingreso

Comentario de los diagnsticos que se incluyen como motivo de ingreso, con base a losantecedentes y exploracin fsica indicar las posibilidades, y el abordaje para confirmar odescartar. Incluir diagnsticos diferencias. Agregar datos de exploracin y antecedentes noincluidos en notas iniciales.

Plan de diagnstico y manejo necesario. Interconsultas, estudios de laboratorio y gabinete.Pronstico si el diagnstico puede establecerse con base clnica y se asienta en la nota.En el margen signos vitales, verificar que las indicaciones estn completas, o bien si se tratade la nota matutina actualizarlas.