Los perros y los gatos viven ms que antes y en consecuencia es habitual

que las intervenciones quirrgicas se hagan en pacientes geritricos.

Numerosos estudios con animales de edad avanzada sugieren que los

perros y gatos mayores requieren una formulacin nutricional especfica

que tenga en cuenta los cambios metablicos asociados con la edad.

Las dietas adecuadamente formuladas pueden ser muy importantes en

el tratamiento de algunas enfermedades crnicas, en particular cuando

el envejecimiento ha alterado la funcin de los rganos. Las enfermedades

renales crnicas son especialmente usuales, por lo que remitimos a los

lectores a algn manual de nutricin donde hallarn informacin sobre

el manejo de los animales afectados. La insuficiencia renal puede

provocar prdida de protenas e hipertensin: puede que estos pacientes

necesiten un control nutricional adecuado.

En pacientes de edad avanzada son especialmente importantes los

antecedentes alimentarios y la condicin fsica. Asimismo, deben tenerse

en cuenta los resultados de los anlisis clnicos, los datos

clinicopatolgicos y los mltiples riesgos de obesidad; a menudo la

disminucin del metabolismo basal que se produce en estos pacientes

aumenta el porcentaje de grasa subcutnea. Otras enfermedades

relacionadas con la edad son la diabetes mellitus, los trastornos cardacos,

hepticos o renales, y las artritis. El estado nutricional de los pacientes

tambin puede afectar al comportamiento. Por ejemplo, la frecuencia,

ubicacin y duracin de la miccin y de la defecacin pueden verse

afectadas por la dieta. La poliuria y la polidipsia que acompaan a la

diabetes mellitus pueden mitigarse en cierta medida aadiendo fibra

a la dieta para ayudar a la absorcin de la glucosa (Kimmel SE y col.,

2000; Nelson RW, y col., 2000).

La malnutricin es la prdida progresiva de masa corporal magra y

de tejido adiposo debida a una ingesta inadecuada o a un aumento de

la demanda de protenas y caloras. Una malnutricin proteicocalrica

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL DELOS PACIENTES QUIRRGICOS

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(MPC) grave puede producir atrofia orgnica y muscular, alteracin de

la respuesta inmunitaria, curacin ineficaz de heridas, anemia,

hipoproteinemia, disminucin de la resistencia a las infecciones e

incluso la muerte. Algunas causas comunes de MPC pueden ser la ciruga,

las complicaciones postoperatorias y la anorexia inducida quirrgicamente,

aunque otros problemas tales como sepsis, quemaduras y anorexia

tambin pueden causarla. La malnutricin puede afectar a un 20-60%

de los animales gravemente enfermos. Existe una diferencia entre soporte

nutricional inadecuado y simple inanicin. Esta ltima aparece en

animales normales y sanos cuando se niegan a ingerir alimentos. En

animales sometidos a ayuno se producen mltiples adaptaciones que

en ltima instancia disminuyen la tasa metablica en un intento de

conservar la energa y mantener la masa corporal. Por el contrario,

durante las enfermedades graves se liberan hormonas tales como

glucagn, epinefrina y citocinas inflamatorias, que alteran la respuesta

fisiolgica al hambre; el gasto de energa no disminuye adecuadamente

y se produce el catabolismo tisular.

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con malnutricin son

la complementacin nutricional y el adecuado tratamiento de la

enfermedad subyacente. La sobrealimentacin consiste en la

administracin de nutrientes adecuados para pacientes malnutridos; la

sobrealimentacin enteral aporta nutrientes a un tubo digestivo funcional

mediante una sonda nasoesofgica, de faringostoma, esofagostoma,

de gastrostoma o de enterostoma, mientras que la sobrealimentacin

parenteral aporta nutrientes por va intravenosa. Habitualmente la MPC

se diagnostica basndose en a) prdida de ms de un 10% del peso

corporal normal, b) anorexia o ingesta subptima de nutrientes durante

ms de 5 das, c) una disminucin esperada en la ingesta de nutrientes

o un aumento de su prdida (p. ej. en caso de vmitos, diarrea, heridas

graves), d) un aumento de la necesidad de nutrientes debida a ciruga

o trauma, o e) enfermedad crnica asociada a una concentracin de

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albmina srica inferior a 2,5 g/dl. Cuando estn presentes 3 o ms de

los anteriores factores, habitualmente se diagnostica una MPC, aunque

no todos estos hallazgos deben estar presentes en los pacientes con

MPC ni todos los pacientes con estos hallazgos padecern MPC.

La malnutricin se puede prevenir diagnosticndola a tiempo y

aportando preventivamente nutrientes suplementarios antes de que se

agoten. El tratamiento especfico depender de la necesidad energtica

calculada del paciente, de la frmula diettica elegida y de la va de

administracin. El requerimiento energtico basal (REB) depende del

peso corporal; el requerimiento energtico de mantenimiento (REM) se

determina a partir del REB y del nmero y gravedad de los problemas

clnicos (es decir, descanso en la jaula, estrs posquirrgico, trauma,

cncer, sepsis o quemadura grave). Deben proporcionarse las caloras

necesarias para mantener la funcin inmunitaria y la curacin de las

heridas. El soporte nutricional se formula para satisfacer los requerimientos

de energa en reposo (RER) ms que los requerimientos energticos ms

generosos propios de una enfermedad. Se han propuesto varias frmulas

para calcular el RER, siendo esta la frmula ms habitualmente utilizada

en veterinaria para perros y gatos:

70 X (peso corporal actual en kg )0.75

o como una aproximacin para animales

(perros y gatos) con un peso entre 3 y 25 kg:

(30 X peso corporal actual en kg) + 70

Debe empezarse con un examen fsico: las zonas con poco pelo,

lceras por presin o heridas que no sanan, atrofia tisular, atrofia de

la musculatura estriada o emaciacin, sugieren una malnutricin. La

MPC puede originar hipoproteinemia, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia

o hiperlipidemia. EVAL

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En pacientes veterinarios la reduccin de la ingesta de alimentos es

mucho ms comn que la anorexia completa. Cuando los perros y gatos

no quieren comer voluntariamente, casi nunca pueden ser forzados a

comer cantidades adecuadas. Estos pacientes se deben explorar para

determinar la causa de la anorexia (p. ej., obstruccin gastrointestinal,

enfermedad pancretica). Mientras tanto es importante satisfacer sus

necesidades nutricionales.

Debe administrarse un tratamiento mdico para corregir los

desequilibrios electrolticos, rehidratar al paciente y reducir su dolor

antes de usar cualquiera de las siguientes tcnicas para conseguir que

el paciente coma. Si puede conseguirse una nutricin adecuada siempre

es preferible la alimentacin oral a la nutricin parenteral. Se debe

tratar de alimentar al paciente en un lugar lo menos estresante posible,

procurando eliminar cualquier ruido y otros trastornos. Es ms probable

que los animales coman si les da la comida alguien que ellos conozcan.

A menudo los pacientes evolucionan mejor en su casa. Los alimentos

muy sabrosos o los recubrimientos de alimentos (p. ej. salsa de carne)

pueden estimular el apetito y los alimentos calientes aumentan el

aroma y la palatabilidad. En ocasiones los aportes complementarios de

potasio (0,5 a 1 mEq/kg por va oral), complejo de vitamina B (en

lquidos de mantenimiento), o zinc aumentan el apetito. Se ha sugerido

que puede incrementarse el apetito mediante la administracin de

ciproheptadina (Periactin) (gatos: 2 mg/gato por va oral), diazepam

(Valium) gatos: 2-5 mg/gato por va oral o 0,2 mg/kg por va intravenosa,

perros: 0,2 mg/kg por va oral; oxazepam (Serax) gatos: 2,5 mg/gato

por va oral; y vitamina B12 (cobalamina) perros: 100 a 200 g, por va

subcutnea, intramuscular o intravenosa. No obstante es importante

observar que el diazepam en raras ocasiones se ha asociado a necrosis

heptica en gatos.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIN,ANOREXIA E HIPOREXIA

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Cambiar de un alimento seco a un alimento hmedo, enlatado, en

bandeja de aluminio o en bolsa, o humedecer los grnulos de pienso

seco puede aumentar la palatabilidad del alimento y ser, por tanto, til.

El aumento del contenido de grasa y de protena del alimento tambin

consigue que este alimento sea ms apetitoso. No obstante, el aumento

de la grasa en la dieta puede reducir el vaciado gstrico y ralentizar el

trnsito gastrointestinal global. El aumento del contenido proteico de

la dieta puede hacer al alimento ms apetitoso, aunque puede empeorar

afecciones tales como la encefalopata heptica y la uremia.

a. Nutricin parenteral total

La nutricin parenteral total (NPT) est indicada cuando el intestino

no puede absorber nutrientes (p. ej. en casos de reseccin extensa del

intestino delgado o de malabsorcin grave). La pancreatitis grave

prolongada y la malnutricin grave tambin han sido indicaciones para

la NPT. El catter para la NPT debe ser de un solo uso y no debe

utilizarse para obtener muestras de sangre o administrar otros

medicamentos a menos que se den circunstancias atenuantes importantes.

Debe colocarse un catter de elastmero de silicona de luz simple o

doble, de calibre 16, de 18 cm, en la vena yugular externa derecha o

izquierda. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava

craneal; debe crearse un tnel subcutneo de modo que el conector de

la aguja emerja en el dorso del cuello. Se aade un conjunto de extensin

al conector de la aguja y se venda el catter en su lugar con gasa

estril, vendaje acolchado y vendas autoadhesivas. Despus de cada

uso, el catter se purga con solucin salina heparinizada (solucin

salina estril al 0,9% con 1 UI/ml de heparina).

La frmula para NPT (vase el Apndice A) debe administrarse usando

una bomba de infusin. Generalmente, el primer da se administra el

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50% del requisito calculado de nutrientes y gradualmente se aumenta

hasta el 100% durante 3-4 das. Deben evaluarse diariamente los niveles

sricos de electrlitos, fsforo, glucosa, albmina, lpidos, hematocrito

y la concentracin de urea en sangre (BUN), y verificarse dos veces al

da el peso corporal y la temperatura. Si el paciente recibe NPT durante

varias semanas, el control bioqumico puede disminuirse a una vez cada

2-3 das. El vendaje del cuello debe quitarse y cambiarse cada dos das

y la entrada del catter debe limpiarse con solucin de povidona yodada

o de clorhexidina. Deben cambiarse los conjuntos de extensin y de

administracin y debe aplicarse un nuevo vendaje. Las complicaciones

asociadas con NPT incluyen el enroscamiento y desplazamiento del

catter, flebitis, trombosis, sepsis, hiperglucemia, hipofosfatemia,

hiperlipidemia, azoemia y desequilibrio electroltico. Si se sospecha la

presencia de sepsis, puede ser necesaria la sustitucin del catter

intravenoso, aunque en ocasiones es suficiente el tratamiento con

antibitico. En caso de colocarse un nuevo catter, debe realizarse un

cultivo del catter antiguo.

i. Dietas para nutricin parenteral total. Las necesidades calricas

se calculan como se describe en el Apndice A. Una composicin

habitual es de un 8,5% de aminocidos con electrlitos (fuente de

protenas), de un 10% a un 20% de lpidos (fuente de grasa) y un 50%

de dextrosa (fuente de carbohidratos). Se aaden vitaminas del complejo

B a un nivel de 1 a 2 ml por litro. La NPT puede afectar al equilibrio

nitrogenado, acelerar la curacin de las heridas y mejorar la recuperacin

del paciente de su MPC grave. Los posibles problemas asociados con

NPT pueden incluir la manipulacin del catter (es decir, colocacin

estril y mantenimiento de la esterilidad en la entrada del catter, as

como el cambio rutinario de los equipos de infusin), equipo caro (es

decir, bomba de infusin), frmula de alimentacin cara, problemas

tcnicos (es decir, control rutinario del paciente durante la administracin,

as como una adecuada preparacin y conservacin de la dieta), y

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sepsis. Es importante observar que el tubo digestivo no se estimula

adecuadamente con los nutrientes intravenosos y que el intestino y el

pncreas pueden atrofiarse en los pacientes que slo reciben NPT. El

compromiso de la mucosa intestinal puede predisponer a un

desplazamiento de la flora bacteriana hacia la circulacin portal y la

consiguiente sepsis. Estos problemas hacen que la alimentacin parenteral

sea menos deseable que la alimentacin enteral.

b. Nutricin parenteral parcial

La nutricin parenteral parcial (NPP) se administra generalmente durante

menos de una semana, en oposicin a la NPT que puede durar varias

semanas en algunos pacientes. La nutricin parenteral parcial tiende

a ser mucho menos cara y mucho menos laboriosa que la NPT. La NPP

puede administrarse a travs de un catter perifrico porque la solucin

parenteral parcial no es tan hipertnica como la solucin para nutricin

parenteral total. Aunque lo ideal sigue siendo un catter exclusivo, no

es tan importante con la nutricin parenteral parcial como con la NPT.

Los pacientes que reciben NPP inicialmente deben controlarse una vez

al da del mismo modo que los pacientes que reciben NPT. Las

complicaciones (p. ej. sepsis, flebitis, hiperglucemia u otros trastornos

metablicos) son mucho menos comunes con la NPP que con la NPT.

i. Dietas para nutricin parenteral parcial. Estas dietas estn

hechas con los mismos ingredientes que los usados para NPT a excepcin

de que se utiliza un 5% de dextrosa en agua (D5W) en lugar de un 50%

(D50W). La utilizacin de D5W en lugar de D50W implica que la composicin

del fluido se determinar en funcin del tamao del paciente.

En los pacientes ms pequeos generalmente el 25% de las caloras

proceden de la D5W, mientras que el 50% de las caloras proceden de

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la emulsin de lpidos al 20%, a fin de permitir la administracin de

menores volmenes de lquido cada da; en los pacientes ms grandes

sucede lo contrario [vase la Tabla 1].

c. Sobrealimentacin enteral

La sobrealimentacin enteral es relativamente segura, sencilla, econmica,

fisiolgica y bien tolerada. Generalmente presenta una morbilidad

mnima en pacientes con un tubo digestivo funcional. La sobrealimentacin

enteral es razonable en pacientes con malnutricin proteicoenergtica.

Entre ellos cabe citar, por ejemplo, los hipermetablicos (como pacientes

con quemaduras graves, sepsis, estrs posquirrgico, traumatismo o

cncer) y aquellos con malnutricin y anorexia crnica. La sobrealimentacin

enteral es razonable si se prevn de 5 a 7 das de anorexia (p. ej. ciruga

oral, farngea, esofagogstrica, duodenal, pancretica o biliar), durante

el control postoperatorio de pacientes con cncer (particularmente si se

instaura quimioterapia) y si el estado mental del paciente impide la

alimentacin voluntaria, como por ejemplo tras un traumatismo

craneoenceflico o tras ciruga cerebral).

Siempre es deseable la sobrealimentacin enteral, aunque la infusin

de nutrientes en el intestino puede estar contraindicada en pacientes

con leo, obstruccin grave del intestino delgado o linfosarcoma

gastrointestinal; son cuadros en los que la administracin enteral de

nutrientes puede originar un marcado empeoramiento de los vmitos

o la diarrea. Adems, en ocasiones con la alimentacin enteral es difcil

mantener un equilibrio de lquidos y electrlitos o el paciente se siente

sustancialmente menos a gusto con ella.

La administracin enteral de alimento es ms eficiente, fcil y segura

y permite una mayor flexibilidad en la composicin de la frmula.

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Cuantos ms componentes se aportan por una va distinta de la oral,

menos eficiente es la asimilacin y digestin de nutrientes y ms

cuidados se precisan para elegir la composicin de la frmula [Tabla

2]. Generalmente se usa un calibre 5 French (Fr) para las sondas de

nasoesofagia y enterostoma, mientras que se usa un 8 Fr o mayor para

las sondas de esofagostoma. Las sondas de gastrostoma generalmente

son de calibre 16 Fr o superior. El calibre de la sonda dicta las frmulas

de alimentacin que pueden utilizarse. Las distintas frmulas tienen

diferentes viscosidades y tamao de partcula. Las vas de administracin

ms comnmente utilizadas para la sobrealimentacin enteral son la

va oral, las sondas nasoesofgicas, sondas de faringostoma, sondas

de esofagostoma, sondas de gastrostoma y sondas de enterostoma.

i. Dietas para uso enteral. Las dietas enterales deben tolerarse bien,

digerirse y absorberse fcilmente, contener nutrientes esenciales, deben

ser fciles de conseguir y ser econmicas, tener un prolongado periodo

de validez y ser fciles de usar. Deben ser isotnicas (300 mOsm/l),

tener una densidad calrica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener

fibra (1 a 1,5 g/100 kcal) y proporcionar aproximadamente un 16% del

total de caloras en forma de protenas (es decir, 4 g de protena/100

kcal) y un 30% en forma de grasa. Las dietas para uso entrico se

clasifican como monomricas (en ocasiones denominadas elementales)

o polimricas [vase la Tabla 3]. Las dietas monomricas utilizan

habitualmente aminocidos cristalinos como fuente de protena, glucosa

y oligosacridos como fuente de carbohidratos y aceite de crtamo

como fuente de cidos grasos esenciales. Generalmente tienen una

osmolaridad de dos veces la normal y pueden usarse en pacientes con

trastornos de malabsorcin o de inflamacin gastrointestinal (p. ej.

enfermedad inflamatoria intestinal grave).

Las dietas polimricas generalmente contienen protenas de elevado

peso molecular, carbohidratos y grasas; presentan aproximadamente

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una osmolaridad isotnica; requieren procesos digestivos normales y

aportan alrededor de 1 kcal/ml. Las dietas polimricas pueden ser dietas

licuadas, dietas parcialmente hidrolizadas comerciales y dietas lquidas

comerciales. Las dietas polimricas comerciales ofrecen distintas

composiciones y densidades calricas; en la Tabla 3 se presentan

algunos ejemplos. Estas dietas son adecuadas para pacientes con las

funciones de digestin y absorcin intactas. Tambin deben usarse en

pacientes que deben alimentarse a travs de sondas de dimetro

estrecho, tales como sondas de nasoesofagia, esofagostoma,

gastroduodenostoma o enterostoma.

Las dietas para la administracin enteral ms econmicas son las

papillas de alimentos de prescripcin o las dietas caseras. En la Tabla

2 se presentan ejemplos de dietas licuadas y sus composiciones. Las

dietas licuadas pueden administrarse a travs de sondas con un calibre

8 French (Fr) o superior; cuando la alimentacin se realiza a travs de

sondas de dimetro ms pequeo (es decir, 5 Fr) se recomienda la

utilizacin de dietas lquidas comerciales.

ii. Intubacin nasoesofgica [vase el Apndice B y el Vdeo 1:

Intubacin nasoesofgica]. La intubacin nasoesofgica es sencilla

y eficiente. La alimentacin nasoesofgica se ha popularizado gracias

a la disponibilidad de sondas de alimentacin de pequeo calibre y de

goma blanda (cloruro de polivinilo) y de Silastic (por ejemplo, 5 Fr) y

de formulaciones de dietas lquidas de baja viscosidad y nutricionalmente

completas [vase la Tabla 3].

Los sondas nasoesofgicas presentan ventajas debido a su facilidad

de colocacin, aceptacin por los pacientes, facilidad de cuidado de

la sonda y alimentacin a travs de ella, capacidad de los pacientes

para comer y beber con la sonda puesta y a su flexibilidad, que permite

su extraccin en cualquier momento [Figura 1]. Las principales

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Colocacin de la sonda de alimentacin nasoesofgica en un gato.

desventajas de las sondas nasoesofgicas son su pequeo tamao, la

posibilidad de alojarla inadvertidamente en la trquea y la retirada

prematura por el paciente. Las sondas nasoesofgicas estn indicadas

en pacientes con malnutricin proteicoenergtica que no se vayan a

someter a ciruga farngea, esofgica o gstrica. Estas sondas pueden

dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y son fciles

de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocacin

es una anestesia tpica. En ocasiones es necesario un collar isabelino

hasta que se determine si el paciente tolera bien la sonda [Figura 2]).

Generalmente, en gatos y perros de menos de 15 kg de peso es adecuada

una sonda 5 Fr de 91 cm. En perros con un peso superior a 15 kg, se

recomienda una sonda de 8 Fr de 91 cm.

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Figura 1

Las sondas de alimentacin nasoesofgicas generalmente se toleran bien, aunque inicialmentese recomienda la colocacin de un collar isabelino.

iii. Sonda de esofagostoma [vase el Apndice C y el Vdeo 2:

Colocacin de la sonda de esofagostoma]. Las sondas de esofagostoma

son tiles en pacientes con trastornos de la cavidad oral o de la faringe

y en pacientes anorxicos con un tubo digestivo funcional distal al

esfago. Estn contraindicados en pacientes con disfuncin esofgica

primaria o secundaria (p. ej. estenosis esofgica, ciruga postesofgica,

tras la extraccin de cuerpos extraos del esfago, esofagitis o

megaesfago). Las sondas de esofagostoma tienen varias ventajas,

como la facilidad de colocacin, aceptacin por los pacientes, sondas

de gran calibre que permiten dietas licuadas, cuidados y alimentacin

de la sonda sencillos, capacidad del paciente para comer y beber con

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Figura 2

la sonda puesta, y flexibilidad, que permite la extraccin de la sonda

en cualquier momento. Las sondas de esofagostoma eliminan la tos,

el laringospasmo, la obstruccin parcial de las vas respiratorias y la

aspiracin ocasionalmente asociados con las sondas de faringostoma.

Las principales desventajas de las sondas de faringostoma son la

necesidad de anestesia general para colocarlas ms la capacidad de

algunos animales (raros) de sacarse la sonda. Puede usarse un endoscopio

rgido de dimetro pequeo para dirigir la sonda por el esfago y

asegurar que no se producen giros ni otros problemas. Rara vez son

necesarios los collares isabelinos; de hecho, las sondas de esofagostoma

pueden extraerse inmediatamente tras la colocacin o dejarse puestas

durante semanas o meses. El estoma de la sonda puede requerir un

ligero vendaje y la limpieza peridica con una solucin antisptica.

Cuando se extrae el sonda, simplemente se corta la sutura de retencin

en ochos y se tira de la sonda; no se precisa ms cuidado de la herida

de salida. Estos agujeros habitualmente se cierran en 1 2 das.

Las complicaciones asociadas con las sondas de esofagostoma son

la extraccin por parte del paciente o vomitar la sonda y masticar el

extremo. La perforacin esofgica es muy rara, siempre que no se use

un estilete. Del mismo modo, la esofagitis, la estenosis esofgica, el

divertculo esofgico y la celulitis cervical subcutnea son extremadamente

raras. Puede producirse un reflujo esofgico si la sonda pasa a travs

del esfnter esofgico inferior; la colocacin en mitad del esfago de

sondas de Silastic o de goma blanda casi elimina el dao esofgico

yatrognico y la esofagitis por reflujo.

iv. Sondas de gastrostoma [vase el Apndice D y el Vdeo 3:

Colocacin de la sonda de gastrostoma]. Las sondas de gastrostoma

son adecuadas en pacientes con un estmago y un tubo digestivo

funcionales sometidos a operaciones de la cavidad oral, laringe, faringe

o esfago. Las sondas de gastrostoma estn contraindicadas en pacientes

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con enfermedad gstrica primaria (p. ej., gastritis, ulceracin gstrica

o neoplasia gstrica). Las sondas de gastrostoma presentan ventajas

gracias a su facilidad de colocacin, tolerancia del paciente, disponibilidad

de sondas de alimentacin de gran calibre, facilidad de alimentacin

y cuidados de la sonda, y al hecho de que la alimentacin oral puede

iniciarse mientras la sonda est colocada. Las desventajas de las sondas

de gastrostoma son la necesidad de equipo para la colocacin (p. ej.

un endoscopio), la necesidad de anestesia general, la invasin de la

cavidad peritoneal y el hecho de que las sondas de gastrostoma no

pueden extraerse durante al menos 10-12 das tras la colocacin inicial.

En ocasiones puede ser difcil conseguir una buena adhesin entre el

estmago y la pared abdominal en perros muy grandes. En estos

pacientes, a menudo es mejor colocar la sonda de gastrostoma mediante

una intervencin, o colocarla con una gua endoscpica aunque colocando

entonces suturas percutneas a travs de la pared abdominal que lleguen

hasta la pared gstrica, evitando de ese modo todo movimiento. Las

sondas de gastrostoma colocadas a ciegas utilizando un dispositivo

a resorte pueden situarse errneamente de modo que queden colocadas

en el esfnter esofgico inferior (provocando vmitos y reflujo

gastroesofgico) o tan atrs en el estmago que ste puede expulsarla

cuando se llena de alimento. En aquellos animales en los que se prevea

un control nutricional a largo plazo o la administracin de medicacin

y en los que ya se haya establecido bien un estoma gstrico pueden

utilizarse sondas de gastrostoma de perfil bajo.

Existen muchos modos de colocar las sondas de gastrostoma. Pueden

colocarse percutneamente sin la ayuda de un endoscopio ni otro

dispositivo, o mediante laparotoma. La utilizacin de equipo endoscpico

para la colocacin presenta muchas ventajas ya que la sonda se encuentra

bajo visualizacin directa durante toda la colocacin y el estmago

est hinchado casi al mximo, lo que tiende a desplazar el epipln y

los intestinos, de modo que cuando se coloca la sonda de gastrostoma

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Pueden usarse dos tipos de catteres para las sondas de gastrostoma. La parte superiores una punta en forma de seta Pezzar. La parte inferior es una punta paraguas utilizadahabitualmente para colocacin percutnea.

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no atraviesa el epipln ni el mesenterio. En general, se precisan de 10

a 12 das tras la colocacin de la sonda antes de que pueda extraerse,

a fin de permitir que se forme un buen sellado entre la pared abdominal

y el estmago.

La colocacin quirrgica de la sonda de gastrostoma es estndar

cuando es complementaria a otro procedimiento abdominal, como por

ejemplo una biopsia o la extraccin de masas abdominales. Para colocar

una sonda de gastrostoma, debe introducirse el extremo distal de un

catter Pezzer o Foley 20 Fr (es decir, punta de baln o de seta) [Figura

3] en la cavidad abdominal a travs de una incisin en la pared abdominal

izquierda. Exteriorizar el estmago y colocar una sutura en bolsa de

Figura 3

Colocacin de una sutura de retencin en ochos sobre un catter tipo paraguas. Esta colocacinen particular se realiz percutneamente.

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tabaco en la pared ventrolateral del cuerpo del estmago. Realizar una

incisin en el centro de la sutura en bolsa de tabaco con una hoja de

bistur del n. 11 e introducir el extremo distal del catter de alimentacin

en la luz del estmago. Ajustar la sutura en bolsa de tabaco alrededor

del catter e inflar el baln del catter (es decir, el catter Foley) con

solucin salina. Ejercer una traccin suave sobre el catter para que la

pared del estmago quede bien adherida a la pared izquierda del abdomen.

Suturar la pared del estmago a la pared abdominal con cuatro puntos

reabsorbibles sintticos de 2-0 3-0. Asegurar la sonda de alimentacin

a la piel con una sutura en ochos del n. 1 no reabsorbible (por ejemplo,

Novafil) [Figura 4]. Cerrar el abdomen rutinariamente.

Figura 4

Una sonda de alimentacin de gastrostoma de perfil bajo.

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Dispositivos de sonda de gastrostoma de perfil bajo. En ocasiones

se prefieren las sondas de gastrostoma de perfil bajo cuando la sonda

de gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) deba permanecer colocada

durante mucho tiempo; estos dispositivos de perfil bajo no tienen un

tubo largo saliendo del cuerpo, lo que les hace estticamente ms

atractivos [Figuras 5 y 6]. Es menos probable que el paciente tire o

muerda los tubos que no cuelgan del cuerpo. Ms importante an,

estas sondas permiten una sustitucin rpida y sencilla cuando se ha

tirado de ellas inadvertidamente o que se han deteriorado tanto que

deben sustituirse. Los dispositivos de perfil bajo se insertan en el

estoma realizado por la primera sonda de gastrostoma. Estos estomas

se cierran rpidamente (< 24 horas) tras la extraccin de la sonda de Figura 5

El propietario puede manejar ms fcilmente las sondas de perfil bajo porque no cuelgandel cuerpo.

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gastrostoma; por lo tanto, si no puede verse al paciente hasta unas

horas despus de la extraccin de la primera sonda de gastrostoma,

en el estoma debe colocarse un catter urinario estril de ltex rojo

de macho, con un dimetro relativamente grande, para evitar el cierre

del estoma hasta que pueda colocarse el dispositivo de perfil bajo. Si

se necesita sustituir una sonda de gastrostoma pero no se tiene un

dispositivo de perfil bajo, puede insertarse un hilo de sutura a travs

de la sonda de gastrostoma existente antes de la extraccin y utilizarlo

para colocar una segunda sonda normal de gastrostoma.

La complicacin ms grave asociada con las sondas de gastrostoma

es la salida del contenido del estmago hacia el abdomen con laFigura 6

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consiguiente peritonitis generalizada, que puede darse en caso de una

extraccin prematura de la sonda, sobrealimentacin de perros grandes

(es decir, un estmago muy lleno puede expulsar la sonda de su interior),

o ser secundaria a una colocacin inadecuada de una sonda de perfil

bajo al sustituir una sonda de gastrostoma antigua. Esta fuga puede

evitarse utilizando una tcnica de sutura del estmago a la pared del

cuerpo. Otras complicaciones posibles de las sondas de gastrostoma

son vmitos, infeccin peristomal (relativamente comn, aunque a

menudo leve y de fcil control), y migracin de la punta del catter hacia

el ploro. Los catteres Pezzer duran de semanas a meses, ms que los

catteres Foley. Las sondas de perfil bajo, aunque inicialmente son ms

caras, a menudo duran ms que los catteres Pezzer o Foley, y su

sustitucin menos frecuente puede compensar el coste inicial ms alto.

Colocacin percutnea de la sonda de gastrostoma con gastropexia.

Las ventajas de esta tcnica de colocacin de la sonda son la facilidad,

la rapidez, la falta de necesidad de un equipo especial (p. ej. endoscopio)

y la formacin inmediata de un sello entre la pared del estmago y la

pared del abdomen (con gastropexia quirrgica), lo que significa que

puede extraerse la sonda en cualquier momento. Para colocarla, anestesiar

al animal y realizar una preparacin estndar de la piel de la fosa

paralumbar izquierda. Preparar aspticamente la zona del costado izquierdo

para ciruga y cubrir la zona. Haga que un asistente sin esterilizarse

deslice un tubo de plstico duro de gran calibre hacia el estmago. El

cirujano, en condiciones de esterilidad, palpa la zona del costado izquierdo

hasta que pueda palpar y sujetar el final del tubo en el estmago.

Desplazar el tubo hasta una posicin de 2 a 3 cm distal a la

decimotercera costilla y de 2 a 3 cm distal a las apfisis transversas

de las vrtebras lumbares. Mantener el tubo estable y realizar una

incisin cutnea sobre el extremo del tubo gstrico. Diseccionar

directamente los tejidos subcutneos y los msculos abdominales para

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exponer la pared del estmago sobre el tubo; tener cuidado de no

entrar en la luz del estmago. Colocar una sutura en bolsa de tabaco

en la pared del estmago alrededor del tubo. Utilizar un bistur de hoja

n. 11 para perforar la pared del estmago justo en la luz del tubo;

realizar una incisin suficientemente ancha como para alojar fcilmente

la sonda deseada. Introducir un catter Foley de 20 a 24 Fr en la luz

del estmago e inflar el baln). Tensar la sutura en bolsa de tabaco y

retirar el tubo duro del estmago y de la cavidad oral. Ejercer traccin

suavemente sobre el catter Foley hasta que el baln inflado se apoye

contra la pared del estmago. Tensar la sutura en bolsa de tabaco

alrededor del catter Foley. Colocar de tres a cuatro suturas absorbibles

de 2-0 interrumpidas (es decir, PDS o Maxon) desde la pared del

estmago hasta la pared del abdomen para que el estmago quede

firmemente sujeto en su lugar. Cerrar los tejidos subcutneos y la piel

alrededor del catter Foley existente, introducirlo de 1 a 2 cm en la

luz del estmago y fijarlo a la piel con una sutura de retencin en

ochos con hilo no reabsorbible del n. 1.

v. Sondas de alimentacin enteral [vase el Apndice E y el

vdeo 4: Colocacin de la sonda de enterostoma]. Las sondas de

alimentacin de enterostoma son adecuadas cuando existe una

enfermedad gstrica, intestinal o pancretica y cuando los pacientes se

han sometido a ciruga de las vas biliares y en los que la porcin del

tubo digestivo distal al lugar de la enfermedad o de la ciruga es funcional.

Los pacientes con malnutricin proteicoenergtica preexistente que

precisan ciruga abdominal mayor son candidatos para la sobrealimentacin

enteral mediante una sonda de enterostoma. Debido a su pequeo

tamao, para las sondas enterales se precisan dietas lquidas. La Tabla

4 presenta sugerencias para la alimentacin de estos animales.

La colocacin de las sondas de enterostoma precisa celiotoma o

laparoscopia. Para los gatos as como para los perros de tamao pequeo

En caso de sospecharse una fuga o un desplazamiento de una sonda de alimentacin enteral,puede ser til la inyeccin de un agente de contraste hidrosoluble. Aqu el contraste seescapaba subcutneamente y por el vendaje.

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y medio se recomienda una sonda de alimentacin infantil 5 Fr de 90

cm, mientras que para los perros grandes y muy grandes puede utilizarse

una sonda de alimentacin 8 Fr. La alimentacin mediante enterostoma

puede iniciarse inmediatamente despus de la ciruga. El punto de

salida de la sonda de alimentacin debe cubrirse con un vendaje corporal

para evitar la extraccin prematura por parte del paciente, personal

tcnico o por el cliente. Debe mantenerse una columna de agua dentro Figura 7

de la sonda entre usos. Los posibles problemas son la extraccin

prematura, la perforacin del yeyuno provocada por la sonda, fuga

peritoneal y la fuga subcutnea [Figura 7]. La fuga subcutnea puede

evitarse mediante la fijacin segura de la sonda a la piel y la fuga

peritoneal se evita teniendo cuidado de realizar una pexia de 360

grados entre la pared abdominal y el yeyuno [Figura 8].

Cuando se coloque una sonda de alimentacin enteral, es obligado realizar una pexia entre elintestino y la pared abdominal.

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Figure 8

a. Clculo de la velocidad y del volumen dealimentacin

Una vez que se han calculado las necesidades calricas del paciente,

la velocidad y el volumen de alimentacin se determinan basndose

en el tipo de sonda que se est utilizando. La alimentacin directa al

estmago (es decir, sonda oral, nasoesofgica, de esofagostoma, de

faringostoma y de gastrostoma) precisa tener en cuenta la capacidad

del estmago del paciente. La capacidad gstrica normal de los perros

y gatos es de aproximadamente 80 ml de lquido por kilogramo de peso;

no obstante, los pacientes anorxicos a menudo slo pueden contener

de 30 a 40 ml/kg de peso hasta que el estmago se ha dilatado con

la alimentacin, trascurridos de 2 a 3 das. El paciente debe recibir un

mnimo de tres comidas al da. Los vmitos y la distensin abdominal

son indicaciones para la reduccin del volumen y el aumento del nmero

de comidas diarias. En los animales que suelen vomitar tras la

administracin de la dieta a travs de la sonda a menudo resulta

conveniente administrarles por ella dietas lquidas comerciales en forma

de infusin a velocidad constante. Tambin pueden ser beneficiosos

los antiemticos y los procinticos gstricos.

La alimentacin mediante enterostoma precisa una cuidadosa

regulacin de la velocidad y el volumen de la solucin de alimentacin.

En la Tabla 4 se presentan las directrices para una alimentacin mediante

sonda de enterostoma. Se presentan slo a modo orientativo ya que

algunos pacientes precisan un tiempo de ajuste ms prolongado (5 a

7 das), mientras que otros aceptan el volumen total de alimentacin

de 2 a 3 das. Los signos de sobrealimentacin pueden ser vmitos,

diarrea, distensin abdominal o calambres, o todos ellos. La dilucin

de la concentracin de la dieta y la reduccin de la velocidad y el

volumen de administracin generalmente solucionan estas complicaciones.

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONESPOSTOPERATORIAS

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b. Complicaciones mecnicas

Con la sobrealimentacin enteral pueden darse complicaciones mecnicas,

gastrointestinales y metablicas. La mayora de las complicaciones

pueden evitarse mediante una tcnica adecuada de colocacin de la

sonda, mediante la utilizacin de una sonda de alimentacin de goma

blanda de dimetro adecuado y la dieta apropiada, mediante un

cuidadoso clculo del programa de alimentacin y mediante un adecuado

control de la sonda durante y entre comidas.

Complicaciones mecnicas. Las complicaciones mecnicas ms comunes

son la colocacin inadvertida de la sonda en la trquea (sondas

nasoesofgicas, de esofagostoma y de faringostoma) o en la cavidad

peritoneal (sondas de gastrostoma o de enterostoma), la perforacin

intestinal por la sonda de alimentacin (sondas de gastrostoma y

enterostoma), la regurgitacin o vomitar la sonda (sondas nasoesofgicas,

de esofagostoma y de faringostoma), la obstruccin del flujo gstrico

(sondas de gastrostoma), infeccin del lugar de salida de la sonda,

oclusin de la sonda, o extraccin de la sonda por parte del paciente.

En caso de tenerse alguna duda sobre la situacin de la sonda, debe

inyectarse una pequea cantidad de material de contraste acuoso estril

a travs de ella y realizarse una radiografa. La perforacin intestinal

prcticamente se ha eliminado mediante el uso de sondas de alimentacin

de enterostoma de goma blanda o de Silastic de calibre pequeo.

En los gatos, la perforacin esofgica (sonda de esofagostoma)

prcticamente se ha eliminado al dejar de usar un bistur durante la

colocacin de la sonda. La extraccin prematura de la sonda por parte

del paciente habitualmente puede evitarse mediante una sujecin

mecnica adecuada (p. ej., vendaje y un collar isabelino) y la sujecin

segura de la sonda a su lugar de salida (es decir, suturas de retencin

en ochos). La utilizacin de sondas de alimentacin de goma blanda

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y de calibre pequeo ha mejorado la tolerancia del paciente. Adems,

la colocacin a mitad del esfago elimina eficazmente la esofagitis por

reflujo.

La infeccin del estoma puede minimizarse mediante un adecuado

control de la sonda. La zona debe conservarse limpia y cubierta con

un vendaje laxo. Debe tenerse cuidado cuando se alimente al paciente

para evitar la contaminacin del lugar de salida con la frmula de la

dieta. Las sondas de alimentacin de calibre estrecho (3 a 5 Fr) pueden

ocluirse con la dieta, siendo mejor evitar esto mediante la utilizacin

de una dieta lquida comercial ms que una preparacin licuada. Cuando

la alimentacin ha terminado debe extraerse con cuidado el material

de la sonda y taparse sta para mantener una columna de agua, esto

ayudar a evitar la oclusin debida al reflujo gastrointestinal. En caso

de ocluirse una sonda, pueden introducirse en ella unas pinzas

endoscpicas flexibles para extraer el material atascado. Si las pinzas

endoscpicas no consiguen solucionar el problema, puede introducirse

un lquido carbonatado (por ejemplo, cola) en la sonda; la efervescencia

del lquido y su pH cido puede facilitar la extraccin del material

atascado. En caso de no solucionarse as, puede ser necesaria la

sustitucin de la sonda.

Complicaciones gastrointestinales. Las complicaciones gastrointestinales

ms comunes de la terapia nutritiva enteral son los vmitos, calambres,

distensin abdominal y diarreas. Las causas ms comunes son la

alimentacin demasiado rpida, la alimentacin con un gran volumen

y las dietas de alimentacin con una alta osmolaridad.

Complicaciones metablicas. La complicacin metablica ms comn

de la terapia nutricional entrica es la hiperglucemia, secundaria a una

rpida absorcin de glucosa. Para controlar la hiperglucemia se ha

utilizado insulina, aunque slo se necesita en raras ocasiones. En caso

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de necesitarse insulina, empezar con una dosis muy baja y controlar

cuidadosamente al paciente, porque la necesidad de insulina

habitualmente desaparece con el tiempo. No se ha establecido bien la

dosis de insulina necesaria en tales pacientes, aunque para empezar

es razonable una dosis de 0,25 a 0,5 unidades de insulina ordinaria

por cada 5 kg de peso en perros. Los gatos tienden a ser ms sensibles

a los efectos de la insulina. Los animales demacrados deben controlarse

cuidadosamente por posibles hipofosfatemias, hipopotasemias e

hiperpotasemias.

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, con un peso

al menos un 20% superior al ideal. La obesidad es un problema comn

en perros y gatos. Estudios recientes han sugerido que entre el 25%

y el 60% de los perros y gatos adultos tiene sobrepeso u obesidad y

que la incidencia de obesidad entre las mascotas tiende a aumentar.

La prevalencia es mxima en perros y gatos con ms de 5 aos de edad.

La obesidad afecta no slo a la calidad de vida de las mascotas, sino

que tambin hace que las intervenciones quirrgicas y de otro tipo

sean ms problemticas. Por lo tanto, es una consideracin importante

en la prctica veterinaria actual.

La obesidad se ha asociado con distintas enfermedades como cojera,

artritis, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad de las

vas urinarias, as como patologas cardacas y renales. Tambin es

probable que reduzca la esperanza vida del animal. Los datos sugieren

que el 31% de las diabetes mellitus y el 34% de las cojeras podran

eliminarse si los gatos con sobrepeso y obesos tuvieran un peso ptimo

(Laflamme, 2006). Un posible mecanismo para la relacin entre obesidad

y enfermedad es que el tejido adiposo no es fisiolgicamente inerte.

Ahora comprendemos que producen diversas hormonas, tales como la

leptina y la resistina, y numerosas citocinas inflamatorias tales como

el factor de necrosis tumoral `(TNF-`, las interleucinas 1b y 6, y la

protena C reactiva (Laflamme, 2006).

La obesidad aparece cuando se produce una reduccin del gasto

energtico en comparacin con la ingesta energtica. En las mascotas

se han identificado varios factores de riesgo. Aunque la castracin se

cita habitualmente como una causa, es ms probable que el aumento

del consumo de alimento y la reduccin del ejercicio sean la causa real.

Otros factores de riesgo reconocidos son la alimentacin con alimentos

ricos en grasas, consumo excesivo de alimentos entre horas, especialmente

bocados de comida para personas, y una falta de acceso a espacios

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

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4.

abiertos. La alimentacin ad libitum no est necesariamente asociada

con un aumento del riesgo de obesidad ya que muchos animales

regularn por ellos mismos su ingesta si disponen constantemente de

alimento. Los factores adicionales que pueden estar asociados con

obesidad son disfuncin endocrina, como hipotiroidismo, y obesidad

inducida por una infeccin, como el virus del moquillo canino, que se

ha demostrado que reducen la expresin de genes para la produccin

de melatonina y afecta a la funcin hipotalmica (Laflamme, 2006).

La mayora de los propietarios no reconocen que sus mascotas tengan

sobrepeso; por tanto, el diagnstico y el control de la obesidad son

partes importantes del control nutricional de perros y gatos. Los veterinarios

deben tomar la iniciativa de ayudar a los propietarios a reconocer el

problema. Un mtodo prctico para la evaluacin en clnica de la obesidad

es una combinacin de peso corporal e ndice de condicin corporal (ICC)

donde cada incremento de una unidad del ICC es aproximadamente

equivalente a un peso de un 10% a un 15% superior al ideal. A menudo

se utiliza un ndice de condicin corporal de 5-9 como estimacin del

porcentaje medio de grasa corporal. Para perros, una puntuacin de 5

equivale a un porcentaje medio de grasa corporal del 17% en machos

(20% en hembras), mientras que una puntuacin de 6 equivale a un 22%

(machos) y un 26% (hembras). Una puntuacin de 7 equivale a un 26%

y un 31% (machos y hembras, respectivamente), 8 equivale a un 31%

y un 37% y una puntuacin de 9 equivale a un 31% y un 37%. En gatos,

los valores son algo mayores (7-12 puntos porcentuales de media)

teniendo las hembras puntuaciones ms altas que los machos. Por tanto,

un perro o un gato con un ICC de 7 es aproximadamente un 20% a un

30% ms pesado que su peso ideal (Laflamme, 2006).

Los requisitos nutricionales en los animales con sobrepeso significativo

difieren de los animales con peso normal. Los requisitos energticos

pueden calcularse de varias formas en los animales obesos. Un mtodo

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es usar el peso corporal actual del animal para el clculo del RER

(requerimiento energtico en reposo) y ajustarlo de modo que mantenga

el peso. Otra opcin asume que el 25% del exceso de peso es tejido

magro y el 75% restante es grasa metablicamente inactiva (es decir,

si el peso ideal de un perro es de 40 kg y pesa 60 kg, tiene 20 kg de

exceso de peso, de los que 5 kg son tejido sin grasa y 15 kg son grasa.).

Por lo tanto, para calcular el RER puede aadirse un 25% del exceso de

peso al peso ideal (para tener en cuenta la masa corporal magra adicional).

Se han desarrollado muchas dietas nuevas para ayudar a los propietarios

a conseguir que sus mascotas pierdan peso. Affinity ofrece productos

de prescripcin veterinaria para ayudarles en dicha prdida. Para los

perros, disponen de Advance Veterinary Obesity Management Canine

FormulaTM tanto en forma de producto seco como en lata, para adaptarse

a las preferencias del cliente o a la situacin clnica. Adems, existe

Advance Veterinary Obesity Management Biscuits Canine FormulaTM que

sirve como bocado ocasional bajo en caloras para perros sometidos a

un programa de prdida de peso. Para los gatos, existe Advance

Veterinary Obesity Management Feline FormulaTM como producto seco.

Todas estas dietas veterinarias avanzadas estn formuladas con menos

caloras y otras caractersticas de la frmula tales como una relacin

proteicoenergtica ptima, 1-carnitina y bioflavonoides, que ayudan

a mantener un buen estado de salud mientras se pierde peso.

Se est estudiando continuamente el potencial que presentan los

productos nutricuticos (por ejemplo, la carnitina) y los fitoqumicos

para perder peso. Adems, recientemente se han introducido en el

mercado veterinario varios frmacos nuevos para perder peso. Junto

con la dieta, todos estos productos pueden desempear un papel en

el mantenimiento de la salud de nuestras mascotas. No obstante, es

probable que sea una dieta preventiva la que ofrezca los mejores

resultados a largo plazo en trminos de prevencin de la obesidad.

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TABLAS Y APNDICESTABLA 1. NUTRICIN PARENTAL PARCIAL [para perros de 10 a 25 kg]

5.

CLCULO DE LAS CALORAS A APORTAR MEDIANTE NPP:

Requerimiento energtico en reposo: (peso corporal [kg] X 30) + 70 = __kcal/da*

Caloras a administrar: Requerimiento energtico en reposo 2 = __kcal administradas diariamente mediante NPP

FORMULACIN DE LA SOLUCIN NPP**:

[Caloras a administrar 3] 0.17 kcal/ml = __ml de dextrosa al 5% en agua necesarios

[Caloras a administrar 3] 0.34 kcal/ml = __ml de aminocidos al 8.5% necesarios

[Caloras a administrar 3] 2 kcal/ml = __ml de emulsin de lpidos al 20% necesarios

Vitaminas del complejo B parental = 2 ml/l de solucin

__ml de solucin NPP a administrar diariamente

[Modificado del Compendium of Continuing Education, 21(6): 520, 1999.]

* Para los animales con enfermedades graves o hipermetabolismo extremo, este valor puede aumentarse en un factor de1,2 a 1,5.

** Para perros y gatos < 10 kg, suministrar el 50% de las caloras procedentes de la dextrosa al 5%, el 25% de las calorasa partir de los aminocidos y el 25% a partir de los lpidos.

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TABLE 2. DIETAS LICUADAS PARA PERROS Y GATOS

Dietas caseras

Dieta lquida para perros

INGREDIENTES DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

1 bote (125g) de papilla para bebs 1 kcal/ml

1 huevo cocido

15 ml aceite de maz

15 ml jarabe de maz/jarabe de glucosa

100 ml agua

Dieta lquida para gatos

INGREDIENTES DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

A partes iguales, yema de huevo, papilla para bebsy agua

90 g yema de huevo

90 g papilla para bebs

90 g agua

1 cucharadita de aceite de cocina

1 cucharada sopera de jarabe de maz/jarabe de glucosa

Dietas de prescripcin

DIETAVETERINARIAAVANZADA

kcal/kg; kcal/l g/lata; ml/lata CONTENIDO PROTENA CONTENIDO GRASA

% (g/100 kcal) & (g/100 kcal)

Convalecencia 1204/1136 200/212 12 10.0 8 6.6Canina/Felina

Urinaria Felina 1498/1413 200/212 12 8.0 8 5.3

Insuficiencia Renal 1498/1413 200/212 9.5 6.3 9 6.0Felina

Insuficiencia Renal 1408/1325 400/425 5 3.6 7.5 5.3Canina

Gastroentrica Canina 1195/1058 400/425 9 7.5 4 3.3

1.1 kcal/ml

1.5 kcal/ml

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Preparacin de la prescripcin y dietas caseras

Ingredientes

Mezclar volmenes iguales de dieta y agua.

PreparacinMezcla a velocidad alta durante 60 segundos.

Colar dos veces a travs de un colador de cocina (malla de 1 mm).

VentajasProporciona todos los nutrientes requeridos, coste bajo, contenido adecuado de protenas

y de aminocidos de cadena ramificada, consistencia fecal normal, viscosidad manejable

para catteres 8 Fr o mayores.

DesventajasNo puede utilizarse si la luz de la sonda es inferior a 8 Fr.

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TABLA 3. DIETAS COMERCIALES Y SU COMPOSICIN*

PRODUCTO CONTENIDO CONTENIDO PROTEICO CONTENIDO OSMOLARIDADCALRICO (g/ml) a menos que GRASO (mOsm/kg)(kcal/ml) se indique otra cosa (g/100 kcal)

Dietas polimricas

Jevity 1.06 0.044 3.48 300

Osmolite HN 1.06 0.037 3.68 300

Impact 1.00 0.056 2.80 375

Vital HN 1.00 0.042 1.08 500

Clinicare 1.00 0.086 4.60 310

ProMod 1.48 0.76 g/g de dieta N/P N/P

Dietas monomricas

Vivonex HN 1.00 4.6 g/100 kcal 0.90 810

N/A, no procede

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TABLA 4. DIRECTRICES PARA ALIMENTACIN MEDIANTE UNASONDA DE ENTEROSTOMA*

Primero calcular la necesidad calrica total

Durante las primeras 24 horas, dar 1/4 del volumen calculado. Tratar de dividirlo en

cuatro o cinco comidas al da, o, si es posible, usar una

bomba de infusin para alimentacin continua.

El da 2 (segundas 24 horas), dar 1/2 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas

(o usar una bomba de infusin).

El da 3 (terceras 24 horas), dar 3/4 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas

(o usar una bomba de infusin).

En los siguientes das, dar todo el volumen calculado en cuatro o cinco comidas

(o usar una bomba de infusin).

* Modificado a partir de Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.

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APNDICE A. PLANTILLA DE CLCULO DE UNA FORMULACIN PARANUTRICIN PARENTERAL TOTAL*

1. Determinar los requerimientos energticos en reposo(RER): [vase pag. 9] ..... kcal/day

2. Determinar las necesidades proteicas:

4-7.5 g /100 kcal en perros: 6-9 g/100 kcal en gatos(NOTA el lmite superior se aplica a animales con un cuadro que provoque prdidas de protena) ...................

Disminucin de las necesidades en caso de insuficiencia heptica o renal:23 g/100 kcal (perros)34 g/100 kcal (gatos)

Aumentar las necesidades a 6 g/100 kcal (perros) en caso de cuadro con prdida deprotena /100 kcal (perros y gatos)

(RER 100) x ............... g/100 kcal = ............... g protena requeridos/d

Requisitos de protenas: ...................

3. Determinar los volmenes de soluciones de nutrientes requeridos cada da:

Utilizando:

a. una solucin de aminocidos al 8,5% = 0,085 g protenas/ml............... g protenas/d requeridas 0,085 g/ml = ................... l de aminocidos/d

b. Determinar las caloras no proteicas:

Restar del RER las caloras aportadas mediante protenas (4 kcal/g) para obtener eltotal de caloras no proteicas necesario:

.......... g protenas requeridas/d X 4 kcal/g = ......... kcal proporcionadas por las protenas

kcal del RER aportadas por las protenas = ......... no proteicas necesarias/d

c. Proporcionar las caloras no proteicas en forma de una mezcla 50:50 de lpidos y dextrosa. No obstante, si el paciente presenta un cuadro previo (p. ej. diabetes, hipertrigliceridemia), puede precisarse su ajuste

solucin de lpidos al 20% = 2 kcal/ml

APN

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Para aportar un 50% de kcal no proteicas:.............. kcal lipdicas requeridas 2 kcal/ml = ................ ml de lpidos

solucin de dextrosa al 50% = 1,7 kcal/ml

Para aportar un 50% de kcal no proteicas:................. kcal dextrosa requeridas .7 kcal/ml = ................ ml de dextrosa

4. Determinar los requisitos diarios totales:

................. ml de solucin de aminocidos al 8,5%

................. ml de solucin de lpidos al 20%

................. ml de solucin de dextrosa al 50%

................. ml de volumen total de solucin NPT

5. Determinar la velocidad de administracin:

Da 1: ................. ml/hDa 2: ................. ml/hDa 3: ................. ml/h

Asegurarse de ajustar otros lquidos del paciente segn corresponda.

* Modificado a partir de Chan DL, Freeman LM: Nutrition in critical illness. Veterinary Clinics: Small Animal Practice. 36: 1225, 2006.

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APNDICE B. INTUBACIN NASOESOFGICA

Instilar clorhidrato de proximetacana (0,5 a 1 ml; 0,5%) en la cavidad nasal y

levantar la cabeza para fomentar que el anestsico local recubra la mucosa nasal.

Repetir la aplicacin del anestsico local para asegurarse una adecuada anestesia

de la membrana mucosa nasal. Si el paciente no tolerase la intubacin nasal,

sedarlo intensamente y administrar lidocana tpica (p. ej. 1 a 2 ml de lidocana

2%) o usar anestesia general ligera. Seleccionar una sonda de alimentacin de

tamao adecuado. Calcular la longitud de la sonda a colocar en el esfago

midindola desde el plano nasal, a lo largo del costado del paciente, hasta el

sptimo u octavo espacio intercostal. Colocar una marca con esparadrapo en la

sonda una vez calculada la medida adecuada. No dejar que la sonda de alimentacin

pase a travs del esfnter esofgico inferior ya que esto podra provocar una

insuficiencia del esfnter, reflujo esofgico de cido clorhdrico y esofagitis. Antes

de pasar la punta de la sonda, lubricarla con lidocana viscosa al 5% y mantener

la cabeza del paciente en una posicin funcional normal (es decir, evitar la

hiperflexin o la hiperextensin). Identificar el pliegue alar y dirigir la sonda

desde una posicin ventrolateral de los orificios nasales en direccin caudoventral

y medial para que entre en la cavidad nasal. Cuando la sonda se ha introducido

de 2 a 3 cm en el orificio nasal, puede sentirse el contacto con el septo medio

del suelo de la cavidad nasal. Desplazar el hocico dorsalmente para facilitar la

apertura del meato ventral. Elevar el extremo proximal de la sonda e introducirlo

en la orofaringe y el esfago. Generalmente caer en la orofaringe y estimular

un reflejo de deglucin. Pueden usarse varios mtodos para confirmar la colocacin

esofgica; (1) verificar presin negativa, (2) inyectar de 3 a 5 ml de solucin

salina a travs de la sonda y observar si se provoca tos, (3) inyectar de 6 a 12

ml de aire y auscultar en el xifoidessi produce borborigmos, o (4) visualizar la

colocacin de la sonda con una radiografa torcica. En caso de que el paciente

requiera anestesia general, confirmar visualmente la correcta colocacin de la

sonda. Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente, suturarla

a la nariz y la cabeza para evitar que el paciente se lo extraiga. En gatos, es

importante que la sonda no est en contacto con los bigotes; colocarlo directamente

sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retencin

en ochos. En perros, asegurar la sonda sobre la cara lateral de la nariz y la lnea

media nasal dorsal con una sutura de retencin en ochos o adhesivo de cianoacrilato.

Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada

de aire, el reflujo del contenido esofgico o la oclusin de la sonda con la dieta.

APN

DICE

C

49

APNDICE C. COLOCACIN DE LA SONDA ESOFAGOSTOMA

Anestesiar al animal y colocarlo en decbito lateral derecho (lado izquierdo hacia

arriba). La sonda puede colocarse en la cara izquierda o derecha de la regin cervical

media; no obstante, el esfago est a la izquierda de la lnea media, lo que hace

que la colocacin lateral izquierda sea ms deseable. Preparar para ciruga la zona

cervical media, del ngulo de la mandbula a la entrada torcica. Colocar un espculo

para mantener abierta la boca, y medir y marcar una sonda de alimentacin de

cloruro de polivinilo 20 a 24 Fr a partir de su punto de insercin hasta el nivel del

sptimo u octavo espacio intercostal (asegurndose que queda en la zona media

o caudal del esfago). Dilatar las dos aberturas laterales de la sonda de alimentacin

para fomentar un flujo ms suave de la dieta licuada. Para colocar la sonda puede

usarse un dispositivo de colocacin de sonda de alimentacin Eld o un hemostato

Rochester-Carmalt curvado. Colocar la punta oblicua del eje del Eld en la cavidad

oral hasta el nivel de la regin cervical media (es decir, equidistante del ngulo de

la mandbula y el hombro). Palpar la punta a medida que vaya empujando por

debajo de la piel cervical. Realizar una pequea incisin cutnea sobre la punta del

dispositivo y activar la cuchilla a resorte del instrumento hasta que sea visible a

travs de la incisin cutnea. Utilizando la punta de la hoja del bistur, agrandar

con cuidado la incisin en el tejido subcutneo, musculatura cervical y pared esofgica

para permitir la penetracin del eje del instrumento. Colocar una sutura no reabsorbible

de 2-0 a travs de los agujeros laterales de la sonda de alimentacin y del orificio

en la hoja del instrumento. Ajustar la sutura hasta que la punta de la hoja del

instrumento y la punta de la sonda de alimentacin estn en aposicin prxima.

Retraer la hoja en el eje del instrumento de modo que la punta de la sonda de

alimentacin se introduzca en el eje del instrumento (es decir, desactivando la hoja

del instrumento) y lubricar la sonda y la hoja del instrumento. Retraer el instrumento

y tirar de la sonda de alimentacin hacia la cavidad oral hasta su medida

predeterminada. Extraer la sutura para liberar la sonda de alimentacin de la hoja

del instrumento y, en perros, colocar un estilete a travs de uno de los agujeros

laterales de la sonda de alimentacin y contra su punta. Lubricar la sonda e

introducirla hacia el esfago hasta que toda la porcin oral de la sonda de alimentacin

desaparezca y pase por el esfago sin retorcerse ni flexionarse. Retraer con cuidado

el estilete de la cavidad oral para asegurar su liberacin de la sonda. No usar un

estilete en gatos. En su lugar, lubricar la sonda y avanzar por el esfago con el

pulgar y el ndice hasta que la sonda est fuera de alcance. Usar una pinza hemosttica

de mosquito para impulsar la sonda tan hacia el interior del esfago como sea

posible. Manipular la parte de la sonda que salga de la regin cervical para asegurarse

un paso adecuado en el esfago. Fijar la sonda a la piel cervical con una sutura no

reabsorbible de retencin en ochos del n. 1. Dejar el punto de salida de la sonda

expuesto o vendarlo sin apretar. Colocar una columna de agua en la sonda y tapar

el extremo expuesto con una jeringa de 3 ml.

APN

DICE

D

50

APNDICE D. SUSTITUCIN DE LA SONDA GASTROTOMA

Practicar la colocacin endoscpica percutnea de la sonda sin gastropexia tal

y como se describe para la colocacin percutnea sin gastropexia, salvo por la

colocacin de una sutura del n. 1 desde el costado izquierdo y por la cavidad

oral con la ayuda de un endoscopio. Pasar el endoscopio al estmago e insuflar

el estmago con aire. Realizar una incisin cutnea de 1 mm en el costado

izquierdo de 1 a 2 cm caudal a la ltima costilla y 2 a 3 cm distal a las apfisis

transversas de la segunda o tercera vrtebra lumbares. Introducir una aguja de

calibre 18 a travs de la incisin cutnea hasta la luz del estmago. Pasar el hilo

de sutura n. 1 a travs de la aguja hasta el estmago, recuperarlo endoscpicamente

y sacarlo a travs de la boca. Una vez que el hilo de sutura ha entrado por el

costado izquierdo y ha salido por la cavidad oral, colocar la sonda de alimentacin

como se describe para la colocacin quirrgica percutnea sin gastropexia.

APN

DICE

E

51

APNDICE E. COLOCACIN DE LA SONDA DEALIMENTACIN ENTERAL

Seleccionar un segmento de yeyuno proximal e identificar la direccin normal del

flujo de ingesta (es decir, extremos aboral y oral). Asegurarse de que el intestino

seleccionado se moviliza fcilmente hasta la entrada de la sonda de alimentacin

en la pared abdominal. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la porcin

antimesentrica del tramo seleccionado de intestino. Introducir la punta distal

de la sonda de alimentacin en la cavidad abdominal a travs de una incisin

de 2 a 3 mm realizada sobre la pared abdominal derecha o izquierda con una

hoja de bistur del n. 11 o una aguja hipodrmica de calibre 10. Realizar una

incisin en la sutura en bolsa de tabaco usando una hoja de bistur del n. 11.

Insertar el extremo distal de la sonda de alimentacin a travs de la incisin e

introducir de 25 a 30 cm de la sonda en direccin aboral por la luz del yeyuno.

Realizar una pexia entre el punto por el que la sonda sale del yeyuno y el lugar

de salida en la pared abdominal con cuatro o cinco suturas interrumpidas simples

de sutura reabsorbible de 4-0; fijar la sonda de alimentacin a la piel utilizando

una sutura de retencin en ochos con material no reabsorbible de 2-0 (por

ejemplo, Novafil).

52

REFERENCIAS6.

REFE

RENC

IAS

Chan, L: Nutritional Requirements of the Critically Ill Patient. Clinical Techniques

in Small Animal Practice, 19: 1, 2004.

Chan DL, Freeman LM: Nutrition in Critical Illness. Veterinary Clinics: Small

Animal Practice. 36: 1225, 2006.

Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, et al: Disease prevalence among dogs and

cats in the United States and Australia and proportions of dogs and cats that

receive therapeutic diets or dietary supplements, Journal of the American

Veterinary Medical Association, 229: 531, 2006.

Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.

Kerl, ME, Johnson PA: Nutritional Plan: Matching Diet to Disease, Clinical

Techniques in Small Animal Practice. 19: 9, 2004.

Kimmel SE, Michel KE, Hess, RS, et al: Effects of insoluble and soluble dietary

fiber on glycemic control in dogs with naturally occurring insulin-dependent

diabetes mellitus, Journal of the American Veterinary Medical Association, 216:

1076, 2000.

Laflamme DP: Understanding and managing obesity in dogs and cat. Veterinary

Clinics: Small Animal Practice 36: 1283, 2006.

Nelson, RW, Scott-Moncrieff, JC, Feldman EC, et al: Effect of dietary insoluble

fiber on control of glycemia in cats with naturally acquired diabetes mellitus,

Journal of the American Veterinary Medical Association, 216: 1082, 2000.