GUIA PARA AFILIADOS -...

PARA AFILIADOSGUIA

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Señores Afiliados

Cómo Proceder en Prácticas Ambulatorias

Esta Guía contiene información de cómo proceder en caso de realizarse alguna práctica médica, ya sea ambulatoria o internaciones, y qué información debe suministrarle el profesional que los asiste en caso de utilizar nuestros servicios. De esta manera facilitamos los trámites que usted debe realizar en cada situación.

En el caso de las Prácticas Ambulatorias presentamos una tabla dividida en cinco columnas, en la primera columna se encuentran las prácticas ordenadas alfabéticamente y por especialidad. Seguida por las casillas de Historia Clínica y Estudios Previos, documentos que deben suministrar al Auditor Médico si es necesario, (en caso que se requiera, encontrará un tilde en la casilla correspondiente). La cuarta columna contiene la cantidad y el período de reconocimiento de dicha práctica. Por último, encontrará la cobertura que le brinda SMAUNSE a cada práctica médica.

Recuerde que todo estudio fuera de los topes establecidos será evalua-do por Auditoría Medica. Le solicitamos conservar dichos estudios ya que podrán ser requeridos por la Obra Social en cualquier oportunidad.

Ante cualquier dificultad comuniquese con el Auditor Médico a los teléfonos 421-1527/4227508 int: 120

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Cómo Proceder en Internaciones

Cama del Acompañante

El protocolo de internación o prórroga de la misma debe ingresar a la Obra Social dentro de las primeras 24 horas hábiles.

Si el Establecimiento Médico no se lo entregara dentro de ese plazo, firme el protocolo haciendo constar fecha y hora de recepción.

Exija el uso de material descartable pues SMAUNSE lo paga en factura general.

Casi todas las Internaciones insumen gastos de medicamentos que tienen cobertura de 90 %. Deben ser autorizados por Auditoría Médica cada 24 horas, excepto feriados y urgencias, días en los que concurrirá directamente a la Farmacia Universitaria. Se retirarán de Farmacia previo pago del 10 % restante. El monto resultante puede abonarse de contado o enviarse a descuento.

Por Resolución 37/10 se reintegra el costo de la cama del acompañante, hasta dos (2) días, para el caso de internación en sanatorios del medio o de otra provincia, a valores acordados con FECLISE.

Tener en cuenta que es imprescindible reponer al Sanatorio, Clínica etc. los medicamentos utilizados. Sea responsable.La no conclusión de trámites ocasiona al SMAUNSE reclamos de los centros de internación.

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Prácticas Ambulatorias

*H.C. : Historia Clínica**E.P. :Estudios Previos*** P.R. : Período de Reconocimiento

Práctica Cobertura*H.C. **E.P. ***P.R.

ALERGIAS

Testificación Total

Tratamiento Desensibilizante

ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

1 cada12 meses

70%

1 cada30 días

70%

Hasta 5 80%

SegúnPatología 80%

1 cada12 meses 80%

Nomenclados

No Nomenclados

Alta Complejidad.Nomenclados y Homologados

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CARDIOLOGÍA

Ecocardiograma Bidimensional

1 cada12 meses 70%

Electrocardiograma en Consultorio

2 cada12 meses 80%

Electrocardiograma Holter

1 cada12 meses 80%

Ergometría 1 cada12 meses 80%

MAPS o Holter de Presion Arterial

1 cada12 meses 80%

Módulo de Estudio Pre-Quirurgico

1 porcirugía 80%

Tilt Test 1 cada12 meses 60%

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Módulo Citologia 1 cada12 meses 100%

Módulo Patología Quirurgica del 150101 al 05

1 porcirugía 100%

Monitoraje Operatorio

1 porcirugía 100%

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HEMOTERAPIA

Módulo Transfucional en Ambulatorio

Segúnpatología 70%

Módulo Transfucional en Internación


NEUMONOLOGÍA

Broncofibroscopía Segúnpatología 80%

Espirometría Comput. 1 cada12 meses 80%

Nebulizaciones Hasta 10por mes 80%

Oximetría de Pulso Segúnpatología 80%

Polisomnog. con Oximetría


NEUROFISIOLOGÍA

E.E.G. de Vigilia 60%

Electroencefalograma (EEG)

1 cada12 meses

1 cada12 meses

70%

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Electromiografía con Velocidad de Coducción

80%

Potenciales Evocados

1 cada12 meses

1 cada12 meses

60%

Video EEG DIG Comput c/8 hs

60%

Video EEG DIG Comput c/24 hs

Segúnpatología

Segúnnecesidady patología

Segúnpatología

Segúnpatología

60%

NUTRICIÓN

Tratamientos Dietoterápicos

OFTALMOLOGÍA

70%

70%

Según patología

Campo Visual Computarizado

80%


Curva de Presión Ocular

Segúnpatología

Curva Diaria de Presión Ocular

Ecografía A o B 70%

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Ecometría y Cálculo del Valor Dióptrico de la Lente

70%

HRT (tomografía confocal de retina)

1 cada12 meses

1 cada12 meses

1 cada12 meses

1 cada12 meses

70%

Microscopía Especular 70%

Módulo de Refracción

Segúnpatología

80%

OCT (tomografía óptica coherente)


Paquimetría Segúnpatología 80%

RFG Digital 80%

Topografía Digitalizada de la Cornea


Video Angiografía Digital


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OTORRINOLARINGOLOGÍA

Estudios ORL Nomenclados

1 cada12 meses 80%

Provisión de Audifonos cada5 años 100%

Rinolaringofibroscopía 70%

Video Nistagmografía 70%

Video Rinolaringofibroscopía 70%

1 cada12 meses

1 cada12 meses

1 cada12 meses

RADIOIMAGENES

Cámara Gamma 1 cada12 meses 70%

Centellografías 1 cada12 meses 60%

Densitometría Óseasegún

resultados cada24 meses

100%

Ecografías Doppler 1 cada12 meses 100%

Ecografías No Nomencladas

1 cada12 meses 70%

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Ecografías Nomencladas 70%

Material Radioactivo

2 cada12 meses

60%segúnestudios

Punción Biopsia Bajo Ecografía 70%según

patología

Punción Guiada por TAC 70%según

patología

Resonacia Magnética y Angioresonancia 100%1 cada

12 meses

1 cada12 meses

1 cada12 meses

2 cada12 meses

Rx. Contrastadas 70%

Rx. No Nomencladas 60%

Rx. Nomencladas

Rx. Nomencladas

70%hasta 2

70%más de 2

Segúnpatología

Tomografía Computada 100%

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TRAUMATOLOGÍA

Reducción No Quirurgicade Fracturas

segúnnecesidad

segúnnecesidad

70%

Yesos 70%

UROLOGÍA

Litotricia Renal Extracorporea

segúnnecesidad

segúnpatología

100%

Litotricia Riñón Limpio 100%

segúnpatología 100%

segúnpatología

segúnpatología

segúnpatología

segúnpatología

Litotricia Vesical Endoscópica

Punción Biopsia Bajo Ecografía 70%

Uro Flujometría 70%

Urodinamia Completa 70%

Videoendoscopía 70%

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Fonoaudiología

Prestadores Externos

3(tres) meses con cobertura del 70 %

3(tres) meses con cobertura del 70 % previa actualización de H.C.

2(dos) meses con cobertura del 50 % previa actualización de H.C.

Se autorizarán hasta 8 (ocho) sesiones mensuales.

Total: 64 (sesenta y cuatro) sesiones anuales

KinesiologíaPrestadores Externos

Hasta 20 (veinte) sesiones por mes durante 3 (tres) meses con el 70% de cobertura.

Hasta 10 (diez) sesiones por mes durante 3 (tres) meses con el 70 % de cobertura, previa actualización de Historia Clínica.

Hasta 10 (diez) sesiones por mes durante2 (dos) meses con el 50 % de cobertura con ampliación de Historia Clínica.

Para A.C.V. y Grandes Accidentados:

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Odontología

Prestadores Externos Consultorios Propios

Prestaciones de Rutina70% de cobertura

Prótesis Odontológicas50% de cobertura

Prestaciones de Rutina90% de cobertura

Prótesis Odontológicas30% de cobertura

Kinesioterapia

Prestadores Externos

Hasta 10 (diez) sesiones por mes

30 (treinta) sesiones anuales con cobertura del 70%

20 (veinte) sesiones anuales con cobertura del 50 %

Psicología

Psicodiagnóstico (33.01.11- 33.01.12) - Cobertura del 70 %

A) Se admite la realización de 1 (un) psicodiagnóstico anual por paciente.

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C) Excluye la realización de Psicoterapia Individual (33.01.01), Grupal (33.01.02) y/o Familiar o de Pareja en forma simultanea.

D) Una vez concluido el Proceso Psicodiagnóstico el profesional psicólogo deberá informar a la obra social a fin de solicitar el tratamiento psicológico correspondiente.

E) El profesional psicólogo evaluará la necesidad o no, de realizar un Psicodiagnóstico, pudiendo solicitar como práctica de inicio Psicoterapia Individual, Grupal o Familiar.

2 (dos) entrevistas :

Entre 6 (seis) y 8 (ocho) sesiones para la aplicación de técnicas psicométricas y proyectivas.

1 (una) de inicio1 (una) de devolución de información

B) El proceso Psicodiagnóstico incluye:

Psicoterapia Individual (33.01.01) - Cobertura del 70%

A) Número de Sesiones Anuales: 40 (cuarenta).

B) Duración de las Sesiones: 30 (treinta) a 40 (cuarenta) minutos o más.

C) Cantidad de Sesiones: Hasta 8 (ocho) por mes, por carnet.

D) Condiciones:

Historia clinica que contemple:PronósticoPropuesta de TratamientoDuración Estimativa del Tratamiento

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Psicoterapia Familiar o de Pareja (33.01.03) - cobertura del 70%.

A) Número de sesiones anuales: 20 (veinte).

B) Duración de las sesiones: 60 (sesenta) minutos o más.

C) Cantidad de Sesiones: Hasta 4 (cuatro) por mes.

E) Excluye la realización en forma simultanea de psicodiagnóstico, psicoterapia individual, psicoterapia grupal y/o pareja.

Psicoterapia Familiar o de Pareja (33.01.03) - cobertura del 70%.

A) Número de sesiones anuales: 20 (veinte).

B) Duración de las sesiones: 60 (sesenta) minutos o más.

C) Cantidad de Sesiones: Hasta 4 (cuatro) por mes.

D) Condiciones:

F) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia, Individual, Familiar, Psicodiagnóstico y/ o grupal.

G) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia, Individual, Familiar, Psicodiagnóstico y/ o grupal.

H) No podrá facturarse bajo otro código.

I) Se autorizará la práctica de Psicoterapia Familiar o de Pareja con el código correspondiente 33.01.03 a nombre del titular únicamente. el arancelamiento es independiente del número de miembros de la familia en tratamiento.

Historia Clínica.

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D) Condiciones:

A) Número de Sesiones Anuales: 20 (veinte).

B) Frecuencia de las Sesiones: 1 (una) semanal.

C) Duración de las Sesiones: 60 (sesenta) minutos o más hasta tres pacientes. 90 (noventa) minutos o mas a partir del cuarto paciente y con un máximo de diez pacientes.

F) Excluye la realización en forma simultánea de Psicoterapia Individual, Familiar o de Pareja y/o Psicodiagnóstico.

H) No podrá facturarse bajo otro código.

Historia Clínica.

Psicoterapia Grupal (33.01.02) - cobertura del 70%

Psiquiatría y Psicopedagogía

Planes Especiales de Medicina Preventiva.

Las prestaciones psiquiátricas y psicopedagógica se rigen con las mismas normas de la atención psicológica.

Plan para Diabéticos

Prevención y Detección Precoz de Enfermedades Cardio Vasculares

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Plan Materno Infantil.

Programa de Detección Temprana y Atención de Hipoacusia.

Programa de Control Anual a partir de los 50 Años.

Plan para Celíacos.

Programa de Prevención Cardiovascular.

Programa de Cobertura de H.I.V. /SIDA.

Plan Preventivo de Odontología.

Programa de Control de Peso.

Plan Oncológico.

Programa de Prevención del Cáncer Ginecológico.

Programa de Detección Precoz de Cáncer de Próstata.

Plan Cobertura de Discapacitados en Centro Terapéutico Propio.

Por más información comuniquese con Auditoría Médica a los teléfonos 421-1527/4227508 int: 120

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Afiliados en Tránsito: es aquel que circunstancialmente se encontrara en jurisdicción de otra Obra Social que no es la suya de origen. Ej: De viaje por curso, vacaciones, etc. Se atienden sólo Urgencias.

Derivaciones Convenios de Reciprocidad

Son los servicios de Salud que un afiliado de la Obra Social Universitaria y/o su familia recibe en otra Provincia a solicitud de la suya.

Derivaciones:

Afiliados con Residencia en Extraña Jurisdicción: quienes tengan su domicilio habitual o fijen su residencia fuera de la provincia de origen. Ej: Estudiantes.

Afiliados Derivados por Salud: quienes la Obra Social de origen derive a la Obra Social prestadora a los fines que se les brinde atención médica.

Para requerir la Derivación por Salud, el afiliado debe presentar derivación del médico tratante con Historia Clínica que avale lo peticionado o ser derivado por Auditoría Médica de SMAUNSE.

UniversidadObra Social Dirección Ciudad Tel.

ASPURCUniversidad Nacional deRío Cuarto

Río Cuarto(0358)46550050/60/30

Velez Sarfield448

ASUNTUniversidad Nacional deTucumán

Tucumán (0381)4841300

San Martín864

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DAMSUUniversidad Nacional deCuyo

Mendoza (0261)4494007

Ciudad Univ.Parque SanMartín

DAMSUUniversidad Nacional deSan Juan

San Juan (0264)4224318

Rivadavia (e)431

DASMIUniversidad Nacional de Luján

Luján (02323)420579

Constitución 2388

DASU

DASPU

Universidad Nacional de La Patagonia

ComodoroRivadavia

(0297)4464444Mitre 837

DASUTENUniversidad NacionalTecnológica

Universidad Nacional deCórdoba

CapitalFederal

Córdoba

(011)4331 5560/61/67

(0351)4494007

Rivadavia 5815º piso Dpto. "B"

Av. Valparaiso s/n Ciudad Universitaria

DOSPUUniversidad Nacional deSan Luis

San Luis (02652)422230Belgrano 1131

DOSUBAUniversidad Nacional deBuenos Aires

CapitalFederal

(011)45083524/22/ 3531

Uriburu 860

DSSUniversidad Nacional deLa Plata

La Plata (0221)4232588

Calle 53Nº 419

ISSUNEUniversidad Nacional delNordeste

Corrientes (03783)425407

San Luis 535

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OSPUNCPBAUniversidad Nacional delCentro

Tandil (02293)421608

14 de Julio380

OSUNERUniversidad Nacional de Entre Ríos

Concep.del Uruguay

(03442)426992

14 de Julio 164

OSUNLM

OSUNI

Universidad Nacional de La Matanza

La Matanza (011)46551957

Florencio Varela 1903 San Justo

OSUNLaRUniversidad Nacional deLa Rioja

Universidad Nacional delLitoral

La Rioja

Santa Fé

(03822)457240

(0342)4831040 /int 116

Avda. Ortiz de Ocampo esq. Avda. Luis Vernet

Mendoza 3457

OSUNRUniversidad Nacional deRosario

Rosario (0341)4258012Alvear 724

OSUNSUniversidad Nacional deSalta

Salta (0387)4212240Rivadavia 220

SMAUNaNUniversidad Nacional deMisiones

Posadas(03752)428762438504430704

Tucumán 2452

SOSUNC

SOSUNS

Universidad Nacional deComahue

Neuquén (02994)425581

Avda. Argentina1273

Universidad Nacional del Sur

BahíaBlancaPerú 729

SUMAUniversidad Nacional de Mar del Plata

Mar del Plata

(0223)4953904

(0291)45260594561294

Santa Fé 2639

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Programa de Emergencia Médica(SMAUNSE - SEM)

Emergencias

Urgencias

Consultorio Externo en Base

Enfermería en Base

Enfermería Programada a Domicilio

Traslados Urbanos Programados

Traslado de Urgencias y Emergencias

Cobertura los 365 días del año, las 24 hs. del día, dentro del radio de Capital, La Banda y Zanjón.

Para solicitar su atención debe hacerlo a los teléfonos 422 2121 / 424 1945 o dirigirse a Libertad 155 (entre Perú y Roca)

Para quien requiere atención del SEM es útil saber cual es la diferencia entre una Emergencia y una Urgencia Médica:

Emergencia Médica: es una situación crítica de riesgo vital inminente en la que la vida puede estar en peligro por la importancia o gravedad de la condición si no se toman medidas inmediatas.

Urgencia Médica: sin poner en riesgo la vida del paciente, requiere premura en la atención por su naturalenza y síntomasde manera que no se transforme en emergencia.

Prestaciones sin Cargo:

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Medicamentos de Coberturas Especiales

Medicamentos de Tratamiento Prolongado

Son aquellos a los que por legislación vigente les corresponde cober-turas especiales del 100%.

Retirar ficha por Mesa de Entrada.

Cobertura según PMO.Procedimiento para su adquisición:.

Insulina: Diabetes tipo IDiscapacitados: específicos para la patologíaOncológicos: drogas oncológicas incluidos en protoco-los nacionales aprobados y el Ondasetrón.Seguro Materno Infantil:

H.I.V: específicos para la patología Miastenia Gravis: mestinón 60mg.

Deberá retirar de Farmacia Propia la ficha de Tratamien-to Prolongado.

Al concurrir al médico tratante el mismo deberá comple-tar la ficha y la receta de farmacia de puño y letra, con las unidades necesarias para 90 días.

Madre: calcio, magnesio, hierro, vitaminas y minerales medicamentos en internación.Hijo: hierro y vitaminas A, D y C hasta el tercer mes de edad

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Medicamentos Incluidos en Vademécum

Son aquellas sustancias simples o monodrogas o bien en algunos casos, combinaciones de ellas, con eficacia científicamente proba-da.Procedimiento para su adquisición:.

El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico tratante provisto de un recetario de farmacia

La misma deberá ser llenada de puño y letra del médico y el sello correspondiente.

Los mismos deberán ser de venta bajo receta.

Si se tratara de psicofármacos deberán acompañarse de receta por duplicado.

Al concurrir a la farmacia completará los datos persona-les solicitados en la receta.

Vacunas y GammaglobulinasProcedimiento para su adquisición:.

El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico tratante provisto de una orden de farmacia.


Las gammaglobulinas deberán acompañarse de historia clínica que justifique su prescripción.

Los mismos deberán ser presentados y retirados de Far-macia Propia S.M.A.U.N.S.E.

Si existen dudas sobre la cobertura de enfermedades, el Farmacéutico podrá solicitar la autorización de Audito-ría Médica para observar registro de ficha clínica.

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Leches en PolvoEn Seguro Materno Infantil:

Leches maternizadas: Se proveerá en Farmacia Propia y en forma gratuita hasta 2 envases grandes cada 30 días; desde el nacimiento hasta el cuarto mes cumpli-do. (Total 8 envases). En caso de requerir un nuevo envases en este período tendrán una cobertura del 65%.

Leches especiales: se proveerá en Farmacia Propia y en forma gratuita hasta su equivalente a 2 envases grandes cada 30 días; desde el nacimiento y hasta el cuarto mes cumplido previa fundamentación médica presentando Historia clínica en Auditoría Médica. Si el motivo que origina la prescripción se mantuviera, debe actualizar Historia Clínica cada tres meses con una cobertura del 65%.

Leches enteras: Se proveerá en Farmacia Propia, con el 50% de cobertura hasta 2kg cada 30 días desde el quinto mes hasta los 12 meses cumplidos.

Procedimiento para su adquisición:.

El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico tratante provisto de un recetario de farmacia


Todo tipo de leche deberá ser autorizada previamente por Auditoría Médica.

Se reconocerán todas las vacunas excepto las gratuitas de plan obligatorio provistas por el Estado; salvo que el médico tratante justifique mediante historia clínica.

Ambos medicamentos deberán ser autorizados previa-mente por Auditoría Médica para ser registrados en ficha clínica.

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Alimentos EspecialesProcedimiento para su adquisición:.

El afiliado deberá concurrir a consulta con su médico tratante provisto de un recetario de farmaciaAl concurrir al médico tratante el mismo deberá completar la receta de farmacia de puño y letra y el sello correspondiente.Deberá justificar mediante historia clínica la prescripción.Estos deberán ser autorizados previamente por Auditoría Médica.Los mismos se autorizarán con una cobertura del 100% en casos de Tratamientos Oncológicos o Geriátricos en pacientes que no pudieran alimentarse por sus propios medios y como medicamentos fuera de Vademécum, con una cobertura del 35% en el resto de las patologías.

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