Artculo de Revisin

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ResumenLos antibiticos sistmicos son tremendamente importantes

en el cuidado de la salud animal y el desarrollo de resistencias es un tema altamente preocupante. Un uso racional de los antibiticos es

-rrollo y propagacin de resistencias microbianas. Las infecciones bacterianas cutneas son una de las causas ms frecuentes del empleo de antibiticos sistmicos en perros y gatos, por lo que el manejo apropiado de estas infecciones es crucial en cualquier pro-tocolo de uso responsable de los antibiticos. El xito de la terapia

-car y tratar las condiciones subyacentes. Este es el primero de dos artculos que quieren servir de gua prctica al veterinario en el abordaje de estos problemas. Siendo este artculo una gua de diag-nstico, incluyendo descripcin de las diferentes presentaciones

realizar e interpretar la citologa y como utilizar con el mayor xito los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad antibitica. El segundo de los artculos que ser publicado prximamente se centra en el tratamiento del pioderma incluyendo la seleccin del antibitico y pautas de tratamiento.

AbstracSystemic antimicrobials are critically important in vete-

rinary healthcare and resistance is a major concern. Antimi-crobial stewardship will be important in maintaining clinical

-bial resistance. Bacterial skin infections are one of the most common reasons for using systemic antimicrobials in dogs and cats. Appropriate management of these infections is therefore crucial in any policy for responsible antimicrobial use. The

identify the causative bacteria, select the most appropriate antimicrobial, ensure that the infection is treated correctly, and to identify and manage any underlying conditions. This

-delines to help practitioners address these issues. This article covers diagnosis, including descriptions of the different cli-

skin infections, how to perform and interpret cytology, and how to best use bacterial culture and sensitivity testing. The second article, to be published in a subsequent issue of Centro Veterinario , will discuss therapy, including choice of drug and treatment regimens.

Gua para el uso de antibiticos sistmicos en el tratamiento de infecciones cutneas.Parte I: diagnstico en base a la presentacin clnica, citologa y cultivo

Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in

bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical

presentation, cytology and cultureL. Beco1, E. Guagure2, C. Lorente Mndez3, C. Noli4, T. Nuttall5, M. Vroom6

Traduccin al espaol del artculo publicado en Veterinary Record 2013;172:72-78. doi: 10.1136/vr.101069.Contacto: clorente@adervet.com

1Cabinet Vtrinaire, Spa, Blgica.2Clinique Vtrinaire Saint-Bernard, Lomme, Francia.3ADERVET Centro de Dermatologa Veterinaria, Madrid, Espaa.4Servizi Dermatologici Veterinari, Peveragno, (ICN), Italia.5 The Royal (Dick) School of Veterinary Studies, The University of Edinburgh, Reino Unido.6M. Vroom, DVM, DipECVD. Veterinaire Spesialisten, Oisterwjk, Holanda.

Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure, C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

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Palabras clavePioderma, terapia antibitica, cultivo bacteriano, citologa

Key words

cytology.

El empleo de antibiticos en la clnica de pequeos animales se ha convertido en un tema importante y con-trovertido. La sociedad es ms consciente de que la resis-tencia a los antibiticos genera preocupacin tanto en me-dicina humana como veterinaria y que los antibiticos slo deben ser empleados cuando es absolutamente necesario. Nuestro objetivo como veterinarios es prevenir el abuso y promover el uso responsable de los antibiticos para pre-servar su eficacia y minimizar el desarrollo y propagacin de resistencias. Sin embargo, hay pocas guas detalladas y prcticas sobre el uso responsable de antibiticos en pe-queos animales. Las enfermedades de la piel representan del 20 al 25 por ciento de las consultas veterinarias y com-prenden el mayor porcentaje de empleo de antibiticos en la clnica de pequeos animales. El propsito de estos art-culos es definir unos principios para el empleo responsable de antibiticos en el tratamiento de las infecciones de la piel y tejidos blandos.

Los pasos claves para el correcto tratamiento de las infec-ciones cutneas son:

-cuencia correcta hasta la curacin clnica

Estos artculos revisarn la evidencia cientfica que apoya estos principios. La parte 1 se ocupa de discutir el diagnstico del pioderma a travs de los signos clnicos y citologa, adems de abarcar el empleo de los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad microbiana. La parte 2 revisar la seleccin de antibiticos, enfatizando la importancia del empleo de la clasificacin de los frma-

cos en primera, segunda y tercera lnea de eleccin, y los regmenes de tratamiento, incluyendo dosis, frecuencia, duracin, cumplimiento y efectos adversos. Los piodermas recurrentes y la higiene clnica tambin sern brevemente discutidas.

Fig 1.- (a) Zona ven-tral del cuerpo de un West Highland White Terrier con sndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Se pue-de apreciar la exten-sa alopecia, liqueni-

La piel afectada tambin presenta seborrea y mal olor. La causa primaria en este caso era una

(b) Intertrigo en un Bulldog ingls de cola retorcida. Los pliegues de la piel alrededor de la cola y su base estn ero-sionados, seborreicos y eritematosos El

antimicrobiano fue

efectivo y este perro

eliminar los pliegues cutneos.

-

-

(a)

(b)

(a) (b) (C)

Artculo de Revisin

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Diagnstico correcto del pioderma

Presentacin Clnica

profundidad de la infeccin bacteriana1 -

afectan exclusivamente a la epidermis y no profundizan por debajo de la membrana basal. Estos piodermas son tpicamente exudativos y las lesiones incluyen ppulas, pstulas, collaretes epidrmicos, descamacin y costras. En estos casos es muy fre-cuente la presencia de prurito. Los piodermas profundos pene-tran por debajo de la membrana basal hasta la dermis y tejidos ms profundos. Las lesiones comprenden bullas hemorrgicas, ndulos, lceras y trayectos drenantes con descarga hemorr-gica o purulenta y costras. Las lesiones suelen ser dolorosas, pero la presencia de prurito es menos frecuente. Sin embargo,

y la duracin del tratamiento, no es prctica para el diagnstico.

Para ayudar al clnico a diagnosticar y tratar los pioder--

cin clnica de las lesiones2

pstulas ni collaretes;

Piodermas seborreicos: eritema, erosiones, exudacin sin pstulas ni collaretesSndrome de sobrecrecimiento bacteriano (Fig 1a)

Recientemente se ha reconocido en perros una entidad denominada Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano3, que se caracteriza por la presencia de eritema difuso, descamacin y exudado grasiento queratoseborreico. Los animales afectados suelen presentar prurito y mal olor. El abdomen, los espacios interdigitales y los pabellones auriculares son las zonas ms comnmente afectadas. Las enfermedades primarias asocia-das suelen ser alrgicas o endocrinas. La citologa de las zonas

afectadas muestra la presencia de un gran nmero de bacterias en ausen-

Intertrigo (Fig 1b)El intertrigo es la infeccin de

pliegues cutneos producido por irrita-cin y falta de ventilacin. El intertrigo es frecuente en los pliegues faciales, especialmente en razas braquiceflicas de perros y gatos, pliegues de la cola en bulldogs, pliegues vulvares en perritas

obesas y en los pliegues del cuerpo de los shar peis. Sin embargo, cualquier pliegue cutneo puede afectarse. La piel afectada est hmeda, grasienta y erite-matosa y puede contener un exudado blanquecino maloliente.

Ppulas, pstulas, descamacin, alopecia focalImptigo (Fig 2a)

El imptigo se caracteriza por pstulas epidrmicas no centradas en el folculo piloso. Afecta principalmente a cacho-rros, especialmente si no estn bien cuidados (ej: malnutri-cin, parasitaciones internas o afectados por enfermedades vricas). Lesiones similares se pueden observar en perros mayores inmunosuprimidos, estos suelen presentar grandes

Foliculitis bacteriana (Fig, 2b)La foliculitis bacteriana es la forma ms habitual de

pioderma canino. Cursa con pequeas mculas eritematosas asociadas a los folculos pilosos, ppulas, pstulas, collaretes epidrmicos y apelmazamiento focal del pelo que termina con el desarrollo de alopecia focal o multifocal (especialmente vi-sible en perros de pelo corto). La foliculitis bacteriana es una causa poco frecuente de dermatitis miliar en gatos.

presencia de grandes collaretes epidrmicos que se extienden y fusionan, acompaados de eritema y exfoliacin. En el lmite de los collaretes se puede apreciar la existencia de un exudado moderado. Esta presentacin clnica poco frecuente se obser-va principalmente en la zona ventral del cuerpo.

Erosiones y/o lceras Dermatitis piotraumtica (Fig 3a)

La dermatitis piotraumtica es una infeccin bacteriana super-

producida por autotraumatismo repetitivo. La presentacin clnica ms leve consiste en un rea circunscrita de piel y pelo hmedo con

-

alopecia, eritema, ppulas, erosin, exudacin y ulceracin. La piel

y hocico en un Pastor alemn. Estas lesiones son muy similares a las que se pueden observar en el lupus eritematoso discoide y en el linfoma epiteliotropo.

(a) (b)

Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure, C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

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lesiones profundas en histopatologa4. Adicionalmente, erosiones clnicamente leves pueden estar asociadas a foliculitis o furunculo-sis perifricas ocultas bajo el pelo (lesiones satlites).

IntertrigoEn casos severos de pioderma de los pliegues, la piel

puede encontrarse erosionada o ulcerada y ser muy dolorosa.

Pioderma mucocutneoEl pioderma mucocutneo se caracteriza por costras y

erosiones localizadas en una o ms uniones mucocutneas, incluyendo los labios, prpados, vulva, prepucio y ano. Los pastores alemanes parecen tener predisposicin a este pro-ceso. Esta forma de pioderma puede ser confundida clnica e histolgicamente con enfermedades inmunomediadas o neoplsicas, pero puede diferenciarse por su completa resolu-cin tras un tratamiento adecuado con antibiticos.

lceras y tractos drenantesFurunculosis (pioderma profundo)

La furunculosis se asocia con la ruptura de folculos pilosos y la liberacin de su contenido en la dermis, produciendo una reac-cin de cuerpo extrao y una infeccin de la dermis o del subcutis. Las lesiones clnicas incluyen eritema, bullas hemorrgicas, tractos drenantes, lceras y costras. El exudado puede ser de purulento a

-

profundo se mantienen localizadas y representan sndromes es-

(Fig 4b), furunculosis del mentn o acn canino y furunculosis interdigital (Fig 4c). Otros piodermas profundos pueden ser ex-tensos y causar malestar y enfermedad sistmica, El pioderma del pastor alemn es una presentacin nica prcticamente exclusiva de los pastores alemanes y sus cruces (Fig 4d). Las lesiones inclu-yen ulceracin, tractos drenantes y costras en los laterales de los muslos, en el tronco y el abdomen con necrosis caracterstica de la piel. Los perros afectados suelen ser de edad media. Este pioder-ma probablemente es una enfermedad multifactorial asociada a predisposicin gentica, alergias, endocrinopatas, enfermedades parasitarias y anomalas en la respuesta inmune de tipo celular1. La furunculosis por Pseudomonas (Fig 4e) es una condicin rara, recientemente descrita con ppulas eritematosas y dolorosas, ps-tulas, bullas hemorrgicas, lceras y costras en el dorso y en los

5.

AbcesosLos abscesos son colecciones encapsuladas de pus y

tejido necrtico. Se presentan como abultamientos que fre-

acumula en los pelos circundantes formando costras. Pueden ser dolorosos. Los gatos estn ms predispuestos a la forma-cin de abscesos debido a su comportamiento de pelea, pero pueden aparecer con cualquier herida penetrante.

Celulitis

travs de planos tisulares. Suele ser regional, aunque puede presentarse de forma circunscrita. La piel suele estar intacta,

--

-ples comedones, furnculos, alopecia,

severa del abdomen ventral con

y exudado purulento. (e) Pioderma profundo por Pseudomonas spp. en el dorso de un perro. Presenta ppulas eritematosas dolorosas, pstulas y

se ha rasurado para una mejor visuali-

(a)

(c) (e)

(b)

(d)

Artculo de Revisin

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pero se suelen encontrar heridas penetrantes que pueden

afectada suele manifestar dolor (Fig 5). La fascitis necro-tizante es una rara, pero grave forma de celulitis asociada a la diseminacin de toxinas bacterianas6. Hay una progresin

tejidos profundos y septicemia, que suele ser fatal. Los perros afectados suelen estar decados o deprimidos y pirxicos.

Tcnicas de diagnstico auxiliares: Citologa

Aunque los signos clnicos suelen ser muy sugestivos de -

do sea necesario con cultivo bacteriano y pruebas de sensibili-dad bacteriana. Los antibiticos nunca deben emplearse basn-dose exclusivamente en los signos clnicos7,8,9,10. La citologa es una tcnica sencilla, rpida y mnimamente invasiva que puede realizarse en una animal consciente sin riesgo y sin dolor.

Tcnicas citolgicasExisten diferentes mtodos para la toma de muestras,

segn la condicin y situacin son ms recomendables unos que otros11,12. Las tcnicas incluyen:

Se puede emplear cinta de celofn para eliminar las capas ms externas del estrato crneo y los microorganismos adheridos. Es un mtodo ideal para muestrear lesiones secas, grasientas,

irregulares y lugares escondidos como la piel interdigital. Es me-nos til con lesiones hmedas como pstulas, exudados, erosiones o lceras, ya que este material no suele adherirse al celo.

Extensiones de impresiones directas e indirectasLas impresiones son especialmente tiles en lesiones h-

medas o seborreicas que no se adhieren a la cinta de celofn. Las

impresiones directas se realizan apoyando el porta directamente en la lesin, como en una erosin, bajo una costra o en una pstu-la rota. Puede ser necesario desbridar suavemente la lesin para obtener clulas representativas. Las impresiones indirectas son tiles cuando el porta no puede apoyarse directamente en la piel

porta por medio de bastoncillos, esptulas, hojas de bistur, etc.

El empleo de agujas (ej: insercin de la aguja y rotacin o resituacin) es til para masas cutneas y ndulos linfticos aumentados, Puede ser complicado obtener material exclusi-

En ese caso se necesita aspirar usando una jeringa, que puede obtener ms material y clulas, pero tambin produce mayor

-tar la interpretacin de las muestras.

Tincin de las citologas

Diff o Diff-Quick son adecuadas para el uso diario en la clnica. Estas tinciones son rpidas y fciles de usar y son tiles para

-13. La cinta de celofn

puede disolverse o transfomarse en opaca si la introducimos

-fn empleada, ya que algunas marcas pueden estropearse con los colorantes. Un mtodo alternativo es depositar una gota de

celofn con un cubre. Esta tcnica tie intensamente los microor-ganismos, pero da una tincin monocromtica, por lo que es ms

13. Otras tinciones como

precisamente las bacterias, pero son ms laboriosas y requieren ms tiempo, no siendo habitual su empleo en la clnica.

Interpretacin de las citologas

buen indicador de la existencia de infeccin (Fig 6a). Estos neu-

un patrn de cromatina abierto e interrumpido (cariorrexis) y la

-dos se observan ms pequeos, con un ncleo oscuro y compacto

ya que ambos se pueden encontrar en la misma extensin y su presencia o ausencia no aseguran la exclusin de una posible infeccin. Los macrfagos, conteniendo microorganismos fago-citados, clulas degeneradas y otros desechos, son habituales en los piodermas crnicos o profundos (Fig 6b). Las clulas gigantes multinucleadas son mucho ms grandes que cualquier otra clula observada en citologa y tienen mltiples ncleos, de 2 a 3 hasta 10 o ms en las clulas ms grandes. Nmeros elevados de ma-

Fig 5: Celulitis severa de la axila y brazo de un perro

-

prpura y necrosis.

Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure, C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

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-granulomatosa) puede ser consistente con infecciones fngicas o por micobacterias. Un nmero moderado de linfocitos, clulas

Bacterias

slo puede determinarse en funcin de su morfologa y el cono-cimiento de los organismos ms comunes que pueden aparecer

de pruebas complementarias y cultivo. El sndrome de sobre-crecimiento bacteriano se caracteriza por un gran nmero de bacterias, a menudo de diferentes formas, en ausencia o presen-

-

y tejido cicatricial. La presencia de bacterias intracitoplsmicas es un indicador claro de infeccin14 (Fig 6a). Por el contrario, las bacterias extracelulares, particularmente si se presentan en es-caso nmero, pueden ser simples contaminantes procedentes de

grandes que a menudo forman uniones diploides o cadenetas irregulares de 2 a 8 organismos1,11,14. Los estreptococos son ms pequeos y a menudo parece que forman cadenas. Los microco-cos y enterococos son tambin pequeos, pero forman grupos irregulares. Las bacterias bacilares se diferencian fcilmente de los cocos; las especies que ms frecuentemente se observan en la piel son Pseudomonas, Proteus y coliformes. Las micobacterias

-las pequeas, claras y alargadas en los macrfagos es altamente sugestiva, donde sombras claras de morfologa bacilar pueden resaltar ante un fondo de detritus teido.

Errores frecuentes en la interpretacin de citologasEs importante que las muestras se obtengan de lesiones re-

presentativas y es interesante muestrear varias lesiones en busca de hallazgos consistentes. Es ms, el diagnstico no debe basarse en un nico hallazgo, es importante buscar caractersticas y pa-trones diagnsticos que aparezcan en toda la preparacin. Si las muestras citolgicas tienen pocas clulas, un hallazgo positivo es til, pero los resultados negativos deben interpretarse con cuidado. Los clnicos deben estar familiarizados con las clulas,

observados en muestras de la piel y estructuras asociadas. El clnico debe conocer tambin las limitaciones de estas tcnicas y emplear la citologa como apoyo y ayuda y no como un sustituto de los cultivos microbianos y de la histopatologa.

Cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad antibitica

Cuando realizar un cultivoLos cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad anti-

bitica no son necesarios en todas las situaciones. La citologa es un medio, rpido, fcil y econmico para detectar la presencia de

de sensibilidad antibitica y la seleccin emprica del tratamien-7,8,9,10. El tratamiento antibitico emprico es

apropiado cuando todas las condiciones siguientes se cumplen:

resistencia bacteriana.

de estrellas nucleares procedentes de clulas rotas. Existen numerosas bacterias cocoides coloreadas de azul, suelen ser

pequeos grupos. Las bacterias extracelulares pueden ser simplemente contaminantes, pero la presencia de bacterias -

-focitos, clulas plasmticas y eritrocitos. En contraste con la imagen 6a, las bacterias son escasas y difciles de apreciar. (c)

(a) (b) (c)

Artculo de Revisin

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Los cultivos bacterianos y las pruebas de sensibilidad bacteriana son necesarios siempre que alguno de los siguien-tes supuestos existan7,8,9,10,15.

-dad antibitica de estas bacterias no es predecible y puede ser limitada

-cin segn lo esperado o

-tos con personas enfermas con infecciones.

Citologa cultivo?Lo ideal es realizar citologa y tomar una muestra para

cultivo. La mayora de los cultivos son cualitativos y no cuanti-tativos. El organismo que crece en el cultivo puede o no estar implicado en la infeccin, especialmente si se trata de orga-nismos comensales habituales. La citologa, por el contrario, proporciona datos cuantitativos, incluyendo el nmero de organismos implicados, si estos han sido fagocitados, y sus relaciones con clulas y estructuras cutneas. La abundancia e importancia relativa de los diferentes microorganismos ob-servados en citologa puede ser til cuando los cultivos detec-tan mltiples especies con diferentes patrones de sensibilidad antibitica.

Tratamiento previo con antibiticoLos tratamientos antibiticos pueden producir falsos

cultivos negativos1. Si es posible, las muestras deben tomarse 48h tras la ltima dosis de antibiticos orales o tras el interva-lo de dosis apropiado para los antibiticos parenterales. Si los tiempos de eliminacin no son posibles, pero la citologa indi-ca la presencia de bacterias, cultivos con medios enriquecidos o ms prolongados pueden ser necesarios para disminuir la posibilidad falsos negativos en los cultivos. Es muy importan-te indicar al laboratorio el tratamiento antibitico reciente o en curso en la hoja de envo.

Obtencin de material para el cultivoEl material para el cultivo puede obtenerse de diferen-

tes formas en funcin de las lesiones presentes. Es importan-te obtener muestras representativas y evitar contaminacin

-marias, como pstulas intactas, furnculos y ndulos, y los mrgenes de las lceras deben ser muestreados siempre que sea posible1. Puede ser necesario eliminar cuidadosamente

aislado de Escherichia coli se ha incubado en presencia

con standards aprobados para determinar si el aislado es

aislado de E.coli se ha incubado con dos e-strips, uno im-

el aislado es sensible incluso a concentraciones bajas de ceftazidime con y sin cido clavulnico. Fotografas de Dori-na Timofte y Andrew Wattret, Universidad de Liverpool.

(a)

(b)

Gua para el uso de antibiticos sistmicos - L.Beco, E. Guagure, C. Lorente Mndez, C. Noli, T. Nuttall, M. Vroom

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las costras para exponer las lesiones profundas. Puede ser til tomar varias muestras si hay numerosas lesiones, espe-cialmente si los hallazgos citolgicos son diferentes en las diferentes lesiones.

Hisopos bacteriolgicosExisten diferentes hisopos disponibles en el mercado,

pero los hisopos de algodn convencionales con medio de transporte para cultivo aerbico y anaerbico, son los idea-les para el uso en la prctica diaria. Los hisopos sin medio de transporte slo son tiles si el laboratorio est en la propia clnica, cuando la muestra va a ser rpidamente procesada o depositada en el medio de cultivo. Hisopos especiales para anaerobios y otros organismos fastidiosos pueden emplearse si se sospecha infeccin por esas especies. Las muestras pue-

existe el riesgo de que ello tan slo revele la existencia de bacterias comensales o invasores oportunistas secundarios. Ello se puede evitar limpiando la piel con alcohol antes de muestrear pstulas o furnculos, aunque el alcohol puede

-1. Debe permitirse la evaporacin del alcohol

antes de tomar la muestra para evitar la inhibicin del cultivo bacteriano. Las pstulas intactas pueden romperse con una aguja estril para recoger el pus de su interior con el hisopo. Puede ser complicado encontrar pstulas intactas en perros y gatos, y en esos casos puede ser necesario toma las muestras de los mrgenes de un collarete epidrmico o bajo la costra de una pstula rota recientemente. En caso de dermatitis papulo-pustular eritematosa, se puede obtener una buena muestra frotando el material resultante de desbridar delicadamente la ppula con una aguja estril. Se puede obtener material fresco presionando los tractos dranante y forculos intactos con los

puede mejorar el muestreo de microorganismos. La obtencin de muestras de ollares y perineo cuando se muestrean anima-

posibilidad de obtener cultivos falsos negativos16.

BiopsiaLa toma de muestras para cultivo mediante biopsia son

preferibles para lesiones profundas, ya que las bacterias de la

con alcohol antes de la biopsia para disminuir la contaminacin y se deben emplear guantes y material estril. Los anestsicos locales pueden ser bactericidas17, aunque los anestsicos loca-

heridas quirrgicas18. Sin embargo, es mejor utilizar un anillo de bloqueo, bloqueo local del nervio o una anestesia general

dermis, pero para lesiones profundas que afectan el subcutis o los tejidos subyacentes es necesario biopsia con bistur.

Tcnicas de cultivoPrueba de difusin en disco de Kirby-Bauer

La Prueba de difusin en disco de Kirby-Bauer emplea

discos de papel impregnados en antibitico19,20. Una canti-dad conocida de bacterias se subcultivam en placas de agar apropiadas en presencia de dichos discos. Si la bacteria es susceptible al antibitico un halo claro se desarrolla alre-dedor del disco (zona de inhibicin) donde la bacteria no puede crecer ni multiplicarse (Fig 7a). La zona de inhibicin se compara con patrones ya determinados (Clinical Labora-tory and Standards Institute: www.clsi.org, British Society for Antimicrobial Chemotherapy: bsac.org.uk, European Committee on Antimicrobial Susceptibility: www.eucast.org) para determinar si la bacteria es sensible o resistente a un antibitico en particular. Las muestras pueden tambin informarse con sensibilidad intermedia, pero en la prctica seran resistentes. El tamao de la zona de inhibicin no es

-minar cuan sensible o resistente es la colonia bacteriana a un antibitico. Las pruebas de difusin en disco pueden dar resultados paradjicos; por ejemplo, la sensibilidad o resis-tencia de la cefoxitina y de la amoxicilina-clavulnico es poco

mecA-positivos (meticilin resistentes)7,9,21.

Concentracin mnima inhibitoriaLa concentracin mnima inhibitoria (CMI O MIC en

ingls) es la concentracin ms baja del antibitico que es capaz de inhibir completamente el crecimiento de un mi-croorganismo. Hay varios mtodos de determinarla, pero los mtodos de dilucin en caldo, que cultivan una cantidad conocida de bacterias con diluciones dobladas de cada an-tibitico, son las ms habituales20. E-strips (E-test; bioM-rieux UK) son tiras de papel impregnadas en antibiticos a diferentes concentraciones a lo largo de la tira. Se emplean de forma similar a los discos de Kirby-Bauer, pero producen una zona de inhibicin elptica donde la CMI se lee como la concentracin donde el borde de la zona de inhibicin toca la tira19 (Fig 7b). Las CMIs suelen testarse y leerse en ug/ml, ya que la prueba asume que los antimicrobianos van a administrarse sistmicamente. El organismo aislado se informa como sensible, intermedio o resistente al antibi-tico testado basndose en puntos de corte aceptados. Estos puntos de corte se han establecido para antimicrobianos, organismos y enfermedades especficas. Los clnicos no de-beran emplear CMIs procedentes de estudios epidemiol-gicos para determinar cuando un aislamiento es sensible o resistente20. Si el aislado se informa como sensible, se espe-ra que el tratamiento sistmico exceder la CMI en el tejido diana. La eficacia de los antibiticos concentracin depen-dientes con efectos post-antibiticos (PAE) (antibiticos tipo 1, ej: fluoroquinolonas y aminoglucsidos) depende del pico de concentracin en el tejido problema que exce-de la CMI22. Cuanto mayor es el ndice concentracin/CMI, mayor es la eficacia. Este ndice es un importante predictor de la eficacia antibitica (normalmente 8 a 10:1 se estima que es ptimo). La eficacia de los antibiticos dependientes del tiempo sin PAE (tipo 2, ej: penicilinas, cefalosporinas y macrlidos) depende de maximizar la duracin de la exposicin, es decir, la concentracin debe exceder el CIM al menos el 70% del intervalo de tiempo de la dosis22. Au-mentando la dosis y la concentracin pico puede aumentar el tiempo que los niveles de antibitico se encuentran por encima del CMI, pero no aumenta la eficacia por si solo.

Artculo de Revisin

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Los antibiticos de tipo 3 (ej: tetraciclinas y algunas linco-samidas) tienen propiedades mixtas mostrando un efecto tiempo dependiente con moderado PAE22. El rgimen de dosis ideal para estos antibiticos es aquel que maximiza la cantidad de frmaco recibido. Dependiendo del organis-mo, tejido y dosis, la administracin una o dos veces al da puede ser apropiada. Hay que tener especial cuidado cib kis antibiticos cuya sensibilidad est prxima a los puntos de corte, ya que puede que no alcancen concentraciones teraputicas en el tejido objeto del tratamiento19,20,22,23. Los aislados con sensibilidad intermedia deben considerarse resistentes, ya que es improbable que la CMI se consiga en el tejido afectado23. Sin embargo, si la distribucin a los tejidos es conocida, puede ser posible calcular si una dosis ms elevada podra ser efectiva. El empleo de tratamiento tpico, que proporciona concentraciones de antibitico en el rango de mg/ml, puede superar una aparente resistencia in vitro23.

Otras pruebasPruebas posteriores pueden ser necesarias para

confirmar la identidad, caractersticas y sensibilidad an-tibitica de aislados bacterianos cuando el cultivo simple y los mtodos bioqumicos no son adecuados o son enga-osos24. Estos pueden incluir pruebas de aglutinacin en perlas de latex PBP2a, mecA PCR y tipificacin de SCCmec para estafilococos meticilin resistentes (MRS), y PCR para el espectro ampliado de beta-lactamasa de Escherichia coli (ESBL). Los resultados de estas pruebas deben ser tomados en cuenta a la hora de considerar el tratamiento. Por ejemplo, MRS ESBL E. coli podrn ser resistentes a las penicilinas y a la cefalosporinas incluso su las pruebas in vitro sugieren que son sensibles7,9. Incluso, muchos MRS muestran resistencia inducida a la clindamicina in vivo a pesar de una aparente sensibilidad in vitro. La resistencia inducible a la clindamicina, debe comprobarse con prue-bas de D-zona o PCR25. Ante la duda, los clnicos deberan comentar las implicaciones de los hallazgos laboratoriales con un microbilogo.

Agradecimientos: Los autores agradecen a Ralf S. Mue-

el apoyo econmico de este proyecto, en forma de esponsori-zacin de los viajes y acomodacin de los autores.

Conflictos de inters: Todos los autores son reconocidos es-pecialistas en dermatologa veterinaria que han proporcionado unas instrucciones independientes para desarrollar una gua comprensiva del empleo de los antibiticos sistmicos en infec-ciones bacterianas cutneas. Las reuniones de los autores para producir esta gua han sido esponsorizadas por Pfizer Salud Ani-mal, sin embargo, las guas son opinin exclusiva de los autores. Las opciones de tratamiento pueden incluir regmenes off-label o sugerencias off-cascade. Los autores creen que cualquier de-cisin de tratamiento para un caso concreto es responsabilidad completa del veterinario prescriptor. En particular, los veterina-rios deben ser conscientes de la legislacin relevante en materia de medicamentos y conocer si es legal administrar ciertos medi-camentos en su pas de trabajo.

Bibliografa