Guía práctica clínica sobre trastorno del sueño en la infancia y adolescencia

7/29/2019 Gua prctica clnica sobre trastorno del sueo en la infancia y adolescencia

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GUA DE PRCTICA CLNICADEL SUEO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN ATENCIN PRIMARIA 1

Gua de Prctica Clnica

sobre Trastornos delSueo en la Infanciay Adolescencia en

Atencin Primaria

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD, POLTICA SOCIAL E IGUALDAD

Gua Rpida

MINISTERIODE CIENCIAE INNOVACIN

MINISTERIODE SANIDAD, POLTICA SOCIALE IGUALDAD


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2 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Esta Gua Rpida forma parte de la Gua de Prctica Clnica sobre Pacientes con

Trastornos del Sueo en la Infancia y Adolescencia en Atencin Primaria, en elmarco del Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad, Poltica Sociale Igualdad. 2010. Gua de Prctica Clnica: N 2009/8. Ha sido desarrollada porun grupo de trabajo formado por profesionales sanitarios del SNS y la Unidadde Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia Lan Entralgo,Comunidad de Madrid.

Existe adems una gua resumida tanto en edicin impresa como en las pginas

web de GuaSalud y de la UETS. En estas pginas puede consultarse tambinla versin completa, su documento metodolgico y el Manual Metodolgico deelaboracin de GPC que recoge la metodologa general empleada. Tambin hayuna versin con la informacin para pacientes en edicin impresa y en las pginasweb citadas.

Edita:Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas SanitariasGran Va, 2728013 MadridEspaa-Spain

ISBN: 84-451-3414-0

Depsito Legal: M-1892-2012

Produce: www.cege.es Zurbano, 45, 28010 Madrid


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GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE TRASTORNOSDEL SUEO EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EN ATENCIN PRIMARIA 3

ndice1. Clasificacin de los trastornos del sueo 4

2. Niveles de evidencia y grados de recomendaciones 5

3. Recomendaciones de la GPC 8

Valoracin de los trastornos del sueo 8

Medidas preventivas para los trastornos del sueo 9

Insomnio 9

Sndrome de piernas inquietas (SPI) 12

Sndrome de retraso de fase (SRF) 13

Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo (SAHS) 14Sonambulismo, terrores nocturnos o del sueo,

despertar confusional 15

Pesadillas 16

Movimientos rtmicos relacionados con el sueo 17

Somnolencia diurna excesiva (SDE) 18

Narcolepsia 18

Informacin al paciente/familiares del paciente 194. Algoritmo de valoracin del sueo en Atencin Primaria 20

5. Preguntas clave para ayudar en el diagnstico 21

6. Agenda/diario de sueo-vigilia 24

7. Percentiles de duracin del sueo 25

8. Instrumentos de medida de los trastornos del sueo: escalas 26

9. Algoritmos de manejo 36

10.Medidas preventivas y de higiene del sueo, segn

la edad, para ayudar a adquirir o mantener

un buen patrn de sueo 54

11.Educacin para padres sobre el sueo del nio 65

12.Valoracin de la tolerancia de los

padres a la extincin gradual 67


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1. Clasicacin de los trastornos del sueoEl grupo de desarrollo de la Gua de Prctica Clnica para elManejo de Pacientes con Trastornos del Sueo en la Infancia y

Adolescencia en Atencin Primaria ha considerado realizar lasiguiente agrupacin con los trastornos del sueo nalmente in-cluidos en la gua, para que de una manera prctica se facilite sumanejo en el contexto de Atencin Primaria. Los tres grandesgrupos recogidos incluyen:

I. El nio al que le cuesta dormirse: insomnio por higiene

del sueo inadecuada, insomnio conductual, sndrome depiernas inquietas, sndrome de retraso de fase.

II. El nio que presenta eventos anormales durante la no-che: sndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueopeditrico (SAHS), sonambulismo, terrores del sueo onocturnos, despertar confusional, pesadillas, movimientosrtmicos relacionados con el sueo.

III.El nio que se duerme durante el da: privacin crnicadel sueo de origen multifactorial, narcolepsia.


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2. Niveles de evidencia y gradosde recomendaciones

Tabla 1. Niveles de evidencia cientfica y gradosde recomendacin de SIGN

Niveles de evidencia cientfica

1++Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clni-cos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.

1+Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clni-cos bien realizados con poco riesgo de sesgos.

1Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto ries-go de sesgos.

2++Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con altaprobabilidad de establecer una relacin causal.

2+Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgoy con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativode que la relacin no sea causal.

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.

4 Opinin de expertos.

Investigacin cualitativa1

1. Esta categora incluye los estudios de metodologa cualitativa y no est contemplada por SIGN.Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodolgico, incluyndose en esta categoraaquellos estudios ms rigurosos.

Grados de recomendacin

AAl menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ ydirectamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientficacompuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

BUn volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++, di-rectamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistenciaentre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.


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CUn volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+ directa-mente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entreellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.

DEvidencia cientfica de nivel 3 o 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios cla-sificados como 2+.

Los estudios clasicados como 1 y 2 no deben usarse en elproceso de elaboracin de recomendaciones por su alta posibi-lidad de sesgo.

2 Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.

2. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn aspecto prctico importantesobre el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidenciacientfica que lo soporte. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del trata-miento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectosson valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa alas recomendaciones basadas en la evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamentecuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

Q Evidencia extrada de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categora no estcontemplada por SIGN.


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Tabla 2. Niveles de evidencia cientfica y formulacin de reco-mendaciones para preguntas sobre diagnstico(Adaptacin del NICE de los niveles de evidencia del OxfordCentre for Evidence-based Medicine y del Centre for Reviewsand Dissemination)

Niveles de

evidencia

cientfica

Tipo de evidencia cientfica

Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1.

Ib Estudios de nivel 1.

IIEstudios de nivel 2.Revisin sistemtica de estudios de nivel 2.

IIIEstudios de nivel 3.Revisin sistemtica de estudios de nivel 3.

IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita.

Estudiosde Nivel

1

Cumplen:

Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida.

Espectro adecuado de pacientes.

Estudiosde Nivel

2

Presentan slo uno de estos sesgos:

Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se apli-car la prueba).

Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la pruebaque se evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba influyeen la realizacin del patrn oro).

Comparacin no enmascarada.

Estudios casos-control.

Estudios

de Nivel3

Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2.

Recomendacin Evidencia

A Ia o Ib

B II

C III

D IV


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3. Recomendaciones de la GPC

A B C D Grado de recomendacin Recomendacin por consensodel grupo de trabajo

Valoracin de los trastornos del sueo

En la valoracin general de los nios en Atencin Primaria (AP) se recomienda unaanam-nesisque incluya la descripcin del sueo durante las 24 horas, edad de inicio del pro-blema, hbitos de sueo (horarios) incorrectos, conducta, rendimiento escolar, evaluacin

del da (no slo de la noche), historia familiar de trastornos del sueo, si estamos ante

un trastorno transitorio agudo o crnico, afectacin de otras funciones biolgicas, uso defrmacos y drogas, presencia de otras patologas y/o sndromes.

Se recomienda utilizar preguntas clavepara ayudar a detectar los trastornos del sueo ypoder descartar otros trastornos (Apartado 5).

Se pueden utilizar los percentiles de duracin del sueo para ayudar a ver la evolucin delsueo del nio y para la comparacin del mismo con otros nios (Apartado 7)

DSe recomienda la utilizacin de la agenda de sueo durante, al menos, 15 das paraconocer los horarios de sueo y vigilia del paciente y para monitorizar su evolucin (Apar-

tado 6).

Ante la sospecha de trastornos respiratorios durante el sueo, parasomnias, movimientosrtmicos y/o movimientos peridicos de extremidades, se recomienda, para su valoracin,el vdeo domstico.

DComo herramienta de cribado de problemas del sueo se recomienda el cuestionario BISQ(Brief Infant Sleep Questionnaire)en lactantes menores de 2 aos y medio (Apartado 8).

DComo herramienta de cribado de problemas del sueo en nios de 2 a 18 aos se reco-mienda el uso del cuestionario BEARS (B=Bedtime Issues, E=Excessive Daytime Sleepi-

ness, A=Night Awakenings, R=Regularity and Duration of Sleep, S=Snoring)(Apartado 8).D

Para valorar la presencia de trastornos del sueo en edad escolar se recomienda el cues-tionario SDSC (Sleep disturbance Scale for Children), de Bruni (Apartado 8).

Para el abordaje de los problemas/trastornos de sueo en las consultas de pediatra deAP a travs de los cuestionarios citados, se recomienda el esquema presentado en elApartado 4.


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Medidas preventivas para los trastornos del sueo

DSe deben tener en cuenta los aspectos caractersticos del sueo segn los rangos deedad para poder establecer las recomendaciones preventivas (vase versin completa).

Se debe informar a los padres, cuidadores y/o adolescentes sobre las medidas preventivas

de problemas de sueo en las visitas a los centros de salud segn la edad correspondiente(Apartado 10).

Se recomienda tener en cuenta, por parte de los educadores, una serie de medidas pre-ventivas de problemas del sueo, para poder atender e informar de un modo adecuado alos padres/cuidadores y/o adolescentes, segn el ciclo formativo de enseanza-aprendi-zaje correspondiente (Apartado 10).

El nio al que le cuesta dormirseInsomnio

Diagnstico

DEl diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, y a vecescon ayuda de la informacin recogida por la familia en las agendas/diarios de sueo.

Tratamiento

Medidas de higiene del sueo

CSe recomiendan intervenciones educativas que incluyan medidas de higiene del sueoadems de informacin sobre la importancia y necesidad del sueo (vanse Apartados10 y 11).

Intervenciones psicolgicas*

B

Las tcnicas basadas en los principios de terapia conductual (TC) para el insomnio debe-ran incluir, al menos, extincin gradual, seguida de la educacin de los padres. Otras TCque pueden recomendarse son extincin estndar, el retraso de la hora de acostarse juntocon el ritual presueo y los despertares programados.

Antes de recomendar la tcnica de extincin gradual se recomienda valorar la tolerancia delos padres hacia esta tcnica, pudiendo ayudarse de una serie de preguntas (Apartado 12).


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BSe recomienda la higiene del sueo e intervenciones conductuales que incluyan al menosel control de estmulos para el tratamiento del insomnio en adolescentes. Otra intervencinque puede recomendarse es la reestructuracin cognitiva.

B

Se recomiendan para los adolescentes los programas de educacin y manejo del sueocon directrices sobre higiene del sueo, instrucciones de control de estmulos e informa-cin sobre el consumo de sustancias y el impacto que los problemas de sueo puedentener sobre el humor y el funcionamiento acadmico.

BPara reducir la activacin cognitiva anterior al sueo en adolescentes con insomnio y ten-dencia a rumiar sus problemas a la hora de irse a dormir se recomienda un procedimientoestructurado de solucin de problemas.

*En las versiones completay resumidade la GPC se incluye informacin para el profesional de AP ypara los padres, cuidadores y adolescentes sobre las principales intervenciones.

Intervenciones farmacolgicas

DEl tratamiento farmacolgico del insomnio peditrico requiere una seleccin cuidosa delos pacientes, habindose realizado un correcto diagnstico y bajo criterio del profesional.

BNo se recomienda utilizar el tratamiento farmacolgico ni como primera opcin ni comoestrategia exclusiva de tratamiento del insomnio peditrico.

DEl uso de frmacos debe ser precedido por la aplicacin de medidas de higiene del sueo.

DSe recomienda el tratamiento farmacolgico siempre en combinacin con intervencionesno farmacolgicas como tcnicas conductuales y educacin de los padres.

D

La medicacin debe ser usada slo a corto plazo, seleccionndose el frmaco en funcindel problema de accin corta para los problemas de inicio del sueo y de vida medialarga para los problemas de mantenimiento monitorizndose los beneficios y efectosadversos.

D

Previamente a iniciar el uso de frmacos, se debe establecer junto con los padres/cui-

dadores o adolescentes unos objetivos de tratamiento claros y explorarse el uso de otrosfrmacos, alcohol, drogas y la posibilidad de embarazo.

Se recomienda el tratamiento farmacolgico en el insomnio peditrico cuando:

Est en peligro la seguridad y bienestar del nio.

Los padres son incapaces de instaurar medidas no farmacolgicas.

El insomnio est en el contexto de una enfermedad mdica o ante una situacin es-tresante.


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D

No se recomienda el tratamiento farmacolgico en el insomnio peditrico cuando:

Exista un trastorno respiratorio del sueo no tratado.

El insomnio sea debido a una fase normal del desarrollo o a falsas expectativas de los

padres sobre el sueo.

El insomnio se deba a una situacin autolimitada de corta duracin (por ejemplo, laotitis aguda).

Pueda haber interaccin medicamentosa con la medicacin habitual o con abuso de

sustancias o alcohol.

No exista posibilidad de seguimiento y/o monitorizacin del tratamiento (padres no ca-

paces de acudir a las revisiones programadas).

Melatonina

No hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en nios menores de 6 aos.

La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autoriza-

da la melatonina para el insomnio peditrico; si bien los resultados obtenidos en los ensa-

yos en nios entre 6 y 12 aos con insomnio crnico de inicio, y que no responden a in-

tervenciones educativas con higiene de sueo e intervenciones psicolgicas, sugieren que

una vez sea aprobada, se puede valorar la utilizacin de melatonina a dosis de 0,05mg/kg,

administrada al menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse.

La melatonina debe ser qumicamente pura y administrarse siempre a la misma hora y

bajo un adecuado control por parte del pediatra, o del mdico especialista en trastornos

de sueo, valorndose su retirada segn evolucin clnica. Si por cualquier circunstancia

(olvido, fiesta) no se puede administrar a esa hora se debera suprimir la dosis de ese da.

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres sobre cualquier tipo de

melatonina adquirida en tienda o herbolario para evitar el uso de melatonina de origen

animal y/o dosis no controladas.

Otros tratamientos

Suplementos nutricionales

BSe necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar de forma gene-

ralizada el uso de suplementos nutricionales para el tratamiento del insomnio peditrico.


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Hierbas medicinales

BNo hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana ni la combinacin desta con lpulo para el tratamiento del insomnio peditrico.

D

Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres/adolescentes sobre cualquier

producto de herbolario que se est tomando o se haya tomado, para alertarlos del peligro de laautomedicacin con la combinacin de frmacos y productos herbales.

Ruido blanco

BNo hay suficiente evidencia sobre eficacia y seguridad para recomendar el uso del ruidoblanco para el tratamiento del insomnio peditrico.

Sndrome de piernas inquietas (SPI)

Diagnstico

El diagnstico del SPI debe realizarse fundamentalmente a travs de una historia cl-nica completa que incluya los antecedentes personales y familiares, exploracin fsicaexhaustiva, estudio hematolgico (hemograma, glucemia, transaminasas, funcin renal,metabolismo del hierro). Puede ser til la informacin recogida por las familias en lasagendas/diarios de sueo.

Se recomienda tener en cuenta las siguientes patologas a la hora de plantear un diag-nstico diferencial: Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH), disconfortposicional, dolores del crecimiento, tics motores, dolores musculares, calambres muscu-lares, patologa sea, acatisia y otras enfermedades como enfermedades dermatolgicas,reumatolgicas, polineuropata perifrica, radiculopata o miopata,mioclono hpnico, crisismioclnicas o parasomnias.


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Tratamiento

En los casos de SPI menos graves se recomiendan una serie de medidas generales, no

farmacolgicas, que incluyan reducir o eliminar aquellos factores que precipitan el SPI

(limitar el consumo de cafena, chocolate, nicotina, alcohol, frmacos) y aplicar normas

basadas en los principios de higiene del sueo, principalmente, recomendaciones fami-liares sobre los horarios adecuados de sueo para sus hijos, dependiendo de la edad.

Para reducir el malestar en las piernas en clase se recomienda el apoyo familiar y escolar,

que se puede traducir en medidas como permitir que el nio salga a dar un paseo durante

una clase, alguna actividad fsica en los recreos o que cambie de posicin con frecuencia.

DSe necesita ms evidencia para recomendar, de forma generalizada, la realizacin de

programas de ejercicio fsico para el tratamiento del SPI peditrico.

DSe recomienda la medicin de los niveles de hierro y ferritina en sangre ante la presencia

de sntomas de SPI, incluso cuando no hay anemia o sta es moderada.

En el caso de que los niveles de ferritina srica estn por debajo de 35 g/l, se recomienda

un tratamiento oral con hierro, en dosis terapetica de anemia ferropnica, seguido de

control anltico posterior.

Se recomienda derivar a las Unidades de Sueo o centros de referencia a aquellos nios

con SPI que no responden a las medidas generales, higiene y aportes orales de hierro.

Sndrome de retraso de fase (SRF)

Diagnstico

DEl diagnstico del SRF debe realizarse clnicamente, pudiendo utilizarse las agendas/dia-

rios de sueo con informacin recogida por las familias en los casos de sospecha.

Como diagnstico diferencial se recomienda tener en cuenta: el insomnio, tanto primario como

secundario, una higiene del sueo inadecuada y algunos trastornos de nimo o ansiedad.

Tratamiento

Se recomiendan medidas de higiene del sueo bsicas para reducir los factores que precipiten el

SRF (Apartado 10) insistiendo en las siguientes: evitar siestas,comprender que la cama sirve para

dormir (y no para comer, estudiar, or msica,hablar por telfono), evitar realizar actividad fsica

en horas cercanas al sueo,y evitar la excesiva exposicin lumnica (de laTV, ordenador, videojue-

gos u otros dispositivos) al final del da e incrementar la exposicin a la luz natural por la maana.

DSe necesita ms evidencia para recomendar, de forma generalizada, la fototerapia o luz

brillante para el tratamiento del SRF peditrico.


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La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no tiene autori-zada la melatonina para el SRF peditrico, si bien los resultados de los ensayos en niosmayores de 6 aos con sndrome de retraso de fase, y que no responden a intervencionesde higiene de sueo, sugieren que, una vez sea aprobada, se puede valorar su utilizacincon dosis en un rango de 0,3mg-6 mg. hasta 6 horas antes de la hora habitual de dormir.

La administracin de melatonina deber realizarse siempre bajo un adecuado control porparte del pediatra, o del mdico especialista en trastonos de sueo, valorndose su reti-rada segn la evolucin clnica.

B,C

Se necesita ms evidencia para recomendar la cronoterapia para el tratamiento del SRFpeditrico.

B No se recomienda la administracin de vitamina B12 en el tratamiento del SRF peditrico.

El nio que presenta eventos anormales durante la noche

Sndrome de apnea-hipopnea durante el sueo (SAHS)

Diagnstico

El diagnstico de sospecha de SAHS en AP se debe iniciar mediante una adecuada historia,anamnesis y exploracin fsica (vase versin completa), incluyendo de inicio tres preguntasclave (Apartado 5) y prestando atencin a signos y sntomas de alerta (vaseversin completa).

DSe recomienda el cuestionario del Sueo Peditrico de Chervin (PSQ reducido) paraayudar a establecer el diagnstico de sospecha de sndrome de apnea-hipopnea de sueo(SAHS) (Apartado 8).

DAdicionalmente, se puede solicitar la realizacin del vdeo domiciliariopara ser valoradomediante el scorede Sivan para ayudar en la sospecha diagnstica (Apartado 8).

DAnte la sospecha clnica confirmada de SAHS se recomienda derivar al paciente a lasUnidades de Sueo o centros de referencia (vase algoritmo, Apartado 9).

Tratamiento

Como tratamiento para el SAHS en AP se recomienda un tratamiento conservador (higienedel sueo, Apartado 10), hasta establecerse el tratamiento definitivo en la Unidad de Sue-o o centro de referencia y despus del mismo.

Se recomienda la reevaluacin clnica y un control post-tratamiento de los nios con SAHSuna vez regresan al mbito de AP despus de haber realizado su tratamiento de AtencinEspecializada (AE), teniendo que reenviarse a AE en determinadas circunstancias (vase

algoritmo, Apartado 9).


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Sonambulismo, terrores nocturnos o del sueo, despertar confusional

Diagnstico

D

Se debe realizar una historia clnica completa que incluya una descripcin detallada del

episodio, con especial nfasis en la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia,

regularidad y duracin de los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueo,

factores asociados que predispongan o precipiten los episodios, as como el impacto que

el trastorno causa en la vida diaria del paciente.

Se recomienda complementar la historia clnica, adems de con una exploracin fsica,

con la valoracin del desarrollo y valoracin de la conducta en el mbito social, familiar

y escolar.

DSe recomienda tener en cuenta las siguientes patologas a la hora de plantear un diagns-

tico diferencial: el trastorno del comportamiento durante el sueo REM, las pesadillas, los

ataques de pnico nocturnos y epilepsias nocturnas (epilepsia nocturna del lbulo frontal).

CSe aconseja utilizar la escala FLEP (Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias)en el caso de

que existan dudas diagnsticas entre epilepsia del lbulo frontal y parasomnias (Apartado 8).

D

Se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de

referencia a aquellos pacientes que presenten sntomas sugestivos de parasomnias in-

usuales o atpicas (por la edad de inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad

y duracin de los episodios o por los patrones motores), cuando se sospecha otro trastorno

del sueo (sndrome de apnea obstructiva del sueo o movimientos peridicos de las

piernas) como desencadenante, en casos que requieran consideraciones legales o cuandono responden a tratamiento convencional.

D

Se debe derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro de referencia

aquellos casos en los que se sospeche un trastorno del sueo que se crea relacionado

con crisis epilpticas. Tambin para evaluar comportamientos violentos o potencialmente

peligrosos para el paciente u otros relacionados con el sueo.

DNo se recomienda derivar a una unidad especializada en trastornos del sueo o centro

de referencia los casos de parasomnias tpicas, no complicadas y que no han causado

lesiones.

Tratamiento

Se recomienda comentar con los padres del nio afectado la naturaleza generalmente

benigna y autolimitada de los episodios.

DLa primera medida que se debe tomar es la mejora de la higiene del sueo: que el nio

duerma las horas suficientes, no se supriman las siestas si lo hacen habitualmente, man-

tenga un horario regular de sueo y evitar aquellos posibles desencadenantes.


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DSe debe aconsejar a los padres cmo actuar cuando se produce un episodio: conducir al

nio de vuelta a la cama, evitar despertarle e interferir y evitar discutir sobre el episodio

al da siguiente.

DSe recomienda aconsejar a los padres sobre las medidas de seguridad oportunas que se

deberan tomar en el hogar.

DCuando no se consiga controlar los episodios mediante las medidas de higiene del sueo,

puede intentarse su control mediante despertares programados, si el episodio suele ocu-

rrir aproximadamente a la misma hora.

En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o

que no han respondido a las medidas anteriores, se debe derivar al paciente a una unidad

especializada en trastornos del sueo o centro de referencia.

DSi hay evidencia de un trastorno primario de sueo (SAHS, SPI-MPE) u otros trastornos

comrbidos (TDAH), lo indicado es el tratamiento de stos, para corregir la parasomnias.

Pesadillas

Diagnstico

DEl diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, con ayuda

de agendas/diarios de sueo.

D No se recomienda la polisomnografa de manera rutinaria para el diagnstico de pesa-dillas.

Tratamiento

Se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza benigna y limitada

del cuadro.

D

Se recomiendan las siguientes actuaciones con el fin de prevenir la aparicin de pesa-

dillas: mantener una buena higiene del sueo (vase Apartado 10), mantener un perodo

tranquilo y relajante antes de acostarse, evitar ver pelculas, series de televisin u or

historias de terror antes de acostarse, reducir aquellos factores que puedan ser estresan-

tes para el nio, restringir la ingesta de lquidos despus de la cena y el nio debe orinar

antes de acostarse.

D

Cuando el nio sufre una pesadilla se recomienda que los padres utilicen alguna o varias

de las siguientes estrategias: tranquilizar y calmar al nio, recalcando que ha sido slo

una pesadilla o utilizar objetos que transmitan seguridad al nio para ayudarle a volverse

a dormir.


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DSe recomienda, que con ayuda de los padres, se pida al nio que dibuje o describa la

pesadilla, segn la edad, cambiando el final de la misma, de manera que con este nuevo

final el nio se sienta seguro.

Cuando las pesadillas ocurren casi cada noche o se presentan varios episodios en una

misma noche, existe riesgo de que el sujeto se lesione o lesione a otros o cuando las pesa-

dillas afectan a las actividades de la vida diaria, el nio debe ser derivado a un especialista.

Movimientos rtmicos relacionados con el sueo

Diagnstico

El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, explora-

cin fsica, agendas del sueo y a veces con ayuda de vdeos domsticos recogidos porla familia.

D

La videopolisomnografa debe reservarse para los casos en los que el diagnstico

es dudoso, cuando coexisten otros trastornos del sueo como el SAHS y cuando se

requiere determinar cmo los movimientos afectan a la calidad del sueo o a las

actividades diarias.

D

El diagnstico diferencial de trastornos de movimientos rtmicos relacionados con el sue-

o debe incluir trastornos mdicos (neurolgicos, dolor, reflujo gastroesofgico, infeccin

de odo, ceguera u otros), comportamientos autoestimulatorios, convulsiones y otras pa-

rasomnias y trastornos del movimiento (bruxismo, espasmos del sueo, tics, espasmo

mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueo REM o sndrome de piernas in-

quietas con trastorno de movimientos peridicos de las extremidades o SPI-TMPE).

Tratamiento

DComo primera medida se recomienda tranquilizar a la familia insistiendo en la naturaleza

benigna y limitada del cuadro.

DSe debe instruir a los padres sobre medidas de seguridad para evitar que el nio se haga

dao: apretar todos los tornillos de la cuna, poner chichoneras en las cunas, poner barras

protectoras en las camas.

En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuencias sobre la vigilia o

que persisten mas all de los seis aos, se debe derivar al paciente a una unidad especia-

lizada en trastornos del sueo o centro de referencia.


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El nio que se duerme durante el da

Somnolencia diurna excesiva (SDE)

Diagnstico

El diagnstico de la SDE debe realizarse fundamentalmente a travs de una historia cl-nica completa que incluya los antecedentes mdicos, ingesta de frmacos o drogas ylos hbitos del paciente, consecuencias diurnas y con ayuda de la informacin recogidapor las familias en las agendas/diarios de sueo y la Escala peditrica de Somnolenciadiurna PDSS.

Narcolepsia

Diagnstico

Para ayudar al diagnstico de la narcolepsia, hay que investigar si existen antecedentesfamiliares de otras causas de SDE o de narcolepsia.

Las pruebas diagnsticas dirigidas a confirmar o descartar este trastorno se deben realizaren el hospital, preferentemente en una Unidad de Sueo o centro de referencia.

Tratamiento

Se debe recomendar a los padres/tutores que informen a los centros escolares sobre lasnecesidades de los nios, para poder adecuar sus horarios y tareas escolares segn susnecesidades sin que se afecte su rendimiento acadmico.

Los nios deben recibir supervisin cuando realicen actividades potencialmente peligro-sas (por ejemplo, natacin).

Se recomendar a aquellos adolescentes diagnosticados de narcolepsia con permiso deconducir que eviten la conduccin, y comuniquen su estado a la Direccin General de Tr-

fico si disponen de permiso de conducir. Se les informar adems acerca de la normativavigente que seala que aquellas personas con narcolepsia no podrn obtener o prorrogarel permiso de conduccin, salvo dictamen facultativo favorable, en cuyo caso se puedereducir el perodo de vigencia del permiso segn criterio facultativo.

Se deben explicar las medidas de higiene del sueo insistiendo en la educacin de loshbitos saludables (Apartado 10).

Se recomienda la realizacin de alguna siesta breve programada a lo largo del da.


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Informacin al paciente/familiares del paciente

Se recomienda proporcionar informacin a los padres/cuidadores y nios/adolescentescon problemas de sueo (o sospecha de padecerlos), incluyendo informacin generalsobre el problema y sobre las intervenciones efectivas (vase Informacin al Paciente,

versin completa).

Para mejorar la adherencia y facilitar una toma de decisiones compartida se han de teneren cuenta las experiencias, preferencias y expectativas de los padres/cuidadores y nios/adolescentes con respecto a las decisiones teraputicas que tomar.

Se recomienda favorecer que los padres/cuidadores y nios/adolescentes adquieran cier-to grado de motivacin para llevar a cabo las recomendaciones del profesional sanitariorespecto a la higiene del sueo y las intervenciones psicolgicas, que requieran modifi-cacin de conducta.

Hay que trasmitir a los padres/cuidadores y nios/adolescentes las barreras que puedenpresentarse y el esfuerzo que supone el cumplimiento de ciertas intervenciones psico-lgicas, en relacin con la adopcin de nuevos patrones de comportamiento (mantenerlos mismos horarios de sueo todos los das, levantarse de la cama hasta que se vuelvaa tener sueo, eliminar determinados hbitos que puedan alterar la conducta del sueo,como utilizacin de videojuegos, consumo de cafena, chocolate).


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4. Algoritmo de valoracin del sueoen Atencin Primaria

SDSC: Sleep Disturbance Scale for Children.

Edad?

Repetir en prximo control de salud

Nios en consulta de AP

Manejosegn

recomen-dacionesde la GPC

SDSC -BRUNI

(Apartado 8)

< 2,5 aos

BISQ(Apartado 8)

No

Alteradopara suedad?S

2-18 aos

BEARS(Apartado 8)

S

Algunarespuestapositiva?

No

Cribado


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5. Preguntas clave para ayudaren el diagnstico

Sospecha de trastornos del sueoDURANTE EL DA, tiene:

mal rendimiento escolar?

hiperactividad?

trastorno del comportamiento, agresividad?

accidentes frecuentes?

dolores de crecimiento?

cefaleas matutinas?

retraso pondero-estatural?

somnolencia diurna excesiva (en > 5 aos)?

mejora la conducta si duerme ms?

DURANTE LA NOCHE, tiene..:

despertares frecuentes (3-5 requerimientos/noche, ms de 3 noches/semana (en >1 ao)?

tarda ms de media hora en dormirse? Llora?

ronquido nocturno?pausas respiratorias?

respiracin bucal?

dificultad para despertar por las maanas?

excesiva irritacin al despertar?

Sospecha de SAHS

1.El nio ronca?*

2.Presenta un esfuerzo respiratorio aumentado cuando duerme?

3.Han observado los padres pausas respiratorias prolongadas (apneas)?

*Se define como ronquido habitual al que existe ms de 3 noches por semana ms de tres semanas,sin infeccin de la va respiratoria.


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Sospecha de un trastorno del arousal:sonambulismo, terrores nocturnos ydespertares confusionales

Descripcin del evento, que ayude a distinguir entre trastornos del arousal, pesadillas,

trastorno del comportamiento en sueo REM y epilepsia nocturna:

A qu edad comenzaron los episodios?

Qu ocurre durante el episodio?

Cunto tiempo transcurre desde que se acuesta el nio hasta que se inicia el episodio?

Cuanto dura el episodio?

Lo recuerda el nio al da siguiente?

Cul es la respuesta a estmulos durante el episodio?

Con qu frecuencia ocurre?

Ha caminado el nio alguna vez durante el episodio?

Se ha herido a s mismo o a otros durante el episodio?

Rutinas del sueo para determinar si la falta de sueo es un factor contribuyente:

Cul es la rutina del nio al irse a dormir?

Tiene el nio acceso durante la noche a tecnologas como el ordenador, televisin, videojuegos,

reproductores de msica o telfono mvil?A qu hora se levanta el nio entre semana? Y los fines de semana?

Cunto tiempo le lleva al nio irse a dormir?

Tras dormirse, cuntas veces se despierta?

Duerme la siesta o se queda dormido durante el da?

Toma el nio cafena?

Cuntas horas duerme el nio de media en un perodo de 24 horas?


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Evaluacin de potenciales desencadenantes y trastornos asociados

El nio ronca?

El nio hace pausas en su respiracin?

Se queja el nio de sensaciones extraas en las piernas que se incrementan con el descanso

y se alivian con el movimiento?Da patadas durante el sueo?

Ha sido diagnosticado el nio de algn otro trastorno del sueo, o trastorno de desarrollo ocomportamiento?

Presenta actualmente alguna enfermedad infecciosa o proceso febril?

Padece el nio migraas frecuentes?

Tiene el nio ansiedad o depresin?

Existe algn estresante potencial?

Est tomando el nio algn tipo de medicacin o droga?Evaluacin de las consecuencias durante el da

Presenta el nio problemas de atencin o aprendizaje?

Tiene el nio alteraciones del humor o de la conducta?

Presenta el nio hiperactividad o excesiva somnolencia?

Evaluacin de asociacin gentica

Presenta algn miembro de la familia sonambulismo o terrores del sueo?

Hay alguien en la familia que ronque o padezca apnea del sueo?Hay alguien en la familia con sndrome de las piernas inquietas?

Hay historia de epilepsia en la familia?

Modificado de Principles and practice of pediatric sleep medicine, 2005.


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6.Agenda/diar

iodesueo-vigilia

Centro

desaludde

Pediatra

Agendadesueode

Da

D/F

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

101

1

12

13

14

15

1617

18

19

20

21

22

23

1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415Da

F/D

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

101

1

12

13

14

15

1617

18

19

20

21

22

23

Rellenarlas

horasque

estdurmien-

do

ydejar

enblanco

cuandoest

despierto.

Marcarcon

unaflecha

haciaabajo

ala

costarle

yconuna

flecha

haciaarriba

cuandose

levante.D/F:

Domingoso

festivos.

Ejemplo:duermehastalas4delam

adrugada.

Selevantaalas4yseacuestaalas4,15.Perm

anecedespiertohastalas5.3

0

yenes

emomentosequedadormido

hastalas9.Alasnuevesele

vanta.Alas15horasseleac

uestadurmindosealas15,1

5

ylevan

tndosealas16,30.

Alas2

0.30horasseleacuesta,durmindosede21a23horas.De23a0horaspermanecedespierto.


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7.Percentilesd

eduracind

elsueo

Perc

entilesde

duracind

elsueo

en

24horasdesde

la

infanciahasta

la

adolescencia

Modifi

cadodeIglowsteinIetal.

Pediatrics,2003.

20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6Duracintotaldelsueo(horas)

Edad(aos)

Edad(meses)

9890

7550

2510

2

1

3

6

9

1

1,5

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

D

uracintotaldels

ueo


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8. Instrumentos de medida de lostrastornos de sueo: escalas

BISQ (Brief Infant Sleep Questionnaire), brevecuestionario del sueo. Adaptado de Sadeh, A.

Debe contestar una nica respuesta, la que le parezca ms apropiada.

Nombre de la persona que rellena la encuesta:

Parentesco con el nio:

Fecha:Nombre del nio/a:

Fecha de nacimiento:

Nio Nia

Cmo duerme: en cuna en su habitacin

En cuna en la habitacin de los padres

En la cama con los padres

En cuna en la habitacin de hermanos

Otra (especificar):

Cunto tiempo duerme su hijo/a por la noche? (a partir de las 9 de la noche): Horas: Minutos:

Cunto tiempo duerme su hijo/a por el da? (a partir de las 9 de la maana): Horas: Minutos:

Cunto tiempo est su hijo/a despierto por la noche? (de 12 a 6 de la maana): Horas: Minutos:

Cuntas veces se despierta por la noche?:

Cunto tiempo le cuesta coger el sueo por la noche? (desde que se le acuesta para dormir):

Horas: Minutos:

A qu hora se suele quedar dormido/a por la noche? (primer sueo): Horas: Minutos:Cmo se duerme su nio/a?:

Mientras come

Acunndolo

En brazos

El solo/a en su cuna

El solo/a en presencia de la madre/padre

Fuente: Sadeh A.A brief screening questionnaire for infant sleep problems: validation and findings for

an Internet sample. 2004; 113:e570-e577.


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BEARS. Cribado de trastornos del sueo en lainfancia

B= Problemas para acostarse (bedtime problems)E= Somnolencia diurna excesiva (excessive daytme sleepiness )

A= Despertares durante la noche (awakenings during the nigh )

R= Regularidad y duracin del sueo (regularity and duration of sleep)

S= Ronquidos (snoring)

2-5 aos 6-12 aos 13-18 aos

1. Problemas para

acostarse

Su hijo tiene algn

problema a la hora

de irse a la camao para quedarse

dormido?

Su hijo tiene algn

problema a la hora

de acostarse? (P). Tienes algn

problema a la hora

acostarte? (N)

Tienes algn

problema para

dormirte a la horade acostarte (N)

2. Somnolencia

diurna excesiva

Su hijo parece

cansado o

somnoliento

durante el da?

Todava duermesiestas?

Su hijo le cuesta

despertarse por

las maanas,

parece somnoliento

durante el da oduerme siestas? (P)

Te sientes muy

cansado? (N).

Tienes mucho

sueo durante el

da, en el colegio,

mientras conduces?

(N)

3.Despertares

durante la noche

Su hijo se

despierta mucho

durante la noche?

Su hijo parece que

se despierte mucho

durante la noche?

- Sonambulismo o

pesadillas? (P)

Te despiertas

mucho por la

noche? (N)

Tienes problemas

para volverte a

dormir, cuando te

despiertas? (N)

Te despiertas

mucho por la

noche?

Tienes problemas

para volverte a

dormir, cuando te

despiertas? (N)


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4. Regularidad y

duracin del sueo

Su hijo se va a la

cama y se despierta

ms o menos a la

misma hora?

A que hora?

A que hora se va

su hijo a la cama

y se despierta

los das que hay

colegio?

Y los fines de

semana?

Vd. piensa

que duerme lo

suficiente? (P)

A que hora te vas

a la cama los das

que hay colegio?

Y los fines de

semana?

Cuanto

tiempo duermes

habitualmente? (N)

5. Ronquidos Su hijo ronca

mucho por las

noches o tiene

dificultad pararespirar?

Su hijo ronca

fuerte por las

noches o tiene

dificultad pararespirar? (P)

Su hijo ronca

fuerte por las

noches? (P)

P: Preguntas dirigidas a los padres, N: preguntar directamente al nio.

Fuente: Owens JA, Dalzell V. Use of the BEARS sleep screening tool in a pediatric residents continuity

clinic: a pilot study. Sleep Med. 2005; 6:63-69.


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SDSC: Sleep disturbance Scale for Children.Escala de alteraciones del sueo en la infanciade Bruni (modicado)

1. Cuntas horas duerme la mayora de las noches?

1

9-11 h

2

8-9 h

3

7-8 h

4

5-7 h

5

< 5 h

2. Cunto tarda en dormirse?

1

< 15 m

2

15-30 m

3

30-45 m

4

45-60 m

5

> 60 m

En las siguientes respuestas, valore:

1 = nunca;

2 = ocasionalmente (1-2 veces al mes);

3 = algunas veces (1-2 por semana);

4 = a menudo (3-5 veces/semana);

5 = siempre (diariamente)

3. Se va a la cama de mal humor

4. Tiene dificultad para coger el sueo por la noche

5. Parece ansioso o miedoso cuando cae dormido

6. Sacude o agita partes del cuerpo al dormirse

7. Realiza acciones repetitivas tales como rotacin de la cabeza para dormirse

8. Tiene escenas de sueos al dormirse

9. Suda excesivamente al dormirse

10. Se despierta ms de dos veces cada noche

11. Despus de despertarse por la noche tiene dificultades para dormirse

12. Tiene tirones o sacudidasde las piernas mientras duerme, cambia a menudo de

posicin o da patadas a la ropa de cama

13. Tiene dificultades para respirar durante la noche

14. Da boqueadas para respirar durante el sueo

15. Ronca

16. Suda excesivamente durante la noche

17. Usted ha observado que camina dormido


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18. Usted ha observado que habla dormido

19. Rechina los dientes dormido

20. Se despierta con un chillido

21. Tiene pesadillas que no recuerda al da siguiente

22. Es difcil despertarlo por la maana

23. Al despertarse por la maana parece cansado

24. Parece que no se pueda mover al despertarse por la maana

25. Tiene somnolencia diurna

26. Se duerme de repente en determinadas situaciones

Total

Inicio y mantenimiento del sueo: preguntas 1, 2, 3, 4, 5, 10 y 11

Sndrome piernas inquietas/ Sndrome movimiento peridico extremidades/Dolores de crecimiento:pregunta 12

Trastornos respiratorios del sueo: preguntas 13, 14 y 15

Desrdenes del arousal:preguntas 17, 20 y 21

Alteraciones del trnsito vigilia/sueo: preguntas 6, 7, 8, 12, 18 y 19

Somnolencia diurna excesiva/dficit: preguntas 22, 23, 24, 25 y 26

Hiperhidrosis del sueo: preguntas 9 y 16

Lnea de corte: 39

Inicio y mantenimiento: 9,9 3,11

Sndrome piernas inquietas: 3

Trastornos respiratorios del sueo: 3,77 1,45

Desrdenes del arousal: 3,29 0,84

Alteraciones del trnsito vigilia/sueo: 8,11 2,57

Excesiva somnolencia: 7,11 2,57

Hiperhidrosis: 2,87 1,69

Interpretacin: La lnea de corte est situada en 39. Esto significa que si de la suma de laspuntuaciones de todas las preguntas se alcanza esta cifra se puede sospechar que existe un

trastorno de sueo y hay que analizar las puntuaciones de cada grupo de trastorno. Para cada

grupo se vuelve a indicar su puntuacin de corte y el intervalo para considerar si el nio puede

presentar ese trastorno.

Fuente: Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V et al. The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC).

Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and

adolescence. J SLEEP RES. 1996; 5:251-261.


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P.S.Q. Pediatric Sleep Questionnaire.Cuestionario de Sueo Peditrico de Chervin

Instrucciones: Por favor responda las preguntas siguientes relacionadas con el comportamiento

del nio o nia, tanto durante el sueo como cuando esta despierto. Las preguntas hacen re-

ferencia al comportamiento habitual, no necesariamente al observado en los ltimos das porque

puede que no sea representativo si no se ha encontrado bien. Si no esta seguro de cmo respon-

der a alguna pregunta consulte con nosotros. Cuando se usa la palabra habitualmente significa

que ocurre la mayor parte del tiempo o ms de la mitad de las noches. Usamos el trmino nio

para referirnos tanto a nias como a nios.

Nombre del nio: Fecha de nacimiento

Edad: Curso Escolar Fecha de la encuesta

Encuesta hecha

por

Madre Observaciones:

Padre

Ambos

Comportamiento nocturno y durante el sueo SI NO NS

Mientras duerme su nio

1. Ronca alguna vez?

2. Ronca ms de la mitad de las noches?

3. Siempre ronca?

4. Ronca con fuerza?

5. Tiene respiracin fuerte o ruidosa?

6. Alguna vez ha visto que su hijo deje de respirar durante la

noche?

En caso afirmativo describa lo que ocurri: (al final del cues-

tionario)

7. Alguna vez le ha preocupado la respiracin de su hijo durante

el sueo?

8. En alguna ocasin ha tenido que sacudir o zarandear a su

hijo o despertarle para que respirase?

9. Tiene su hijo un sueo inquieto?


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Comportamiento nocturno y durante el sueo SI NO NS

10. Tiene movimientos bruscos de las piernas en la cama?

11. Tiene dolores de crecimiento (dolor que no conoce la cau-

sa) que empeoran en la cama?

12. Mientras su hijo duerme ha observado si da pataditas conuna o ambas piernas?

13. Da patadas o tiene movimientos regulares, rtmicos, por

ejemplo cada 20-40 segundos?

14. Durante la noche suda mucho, mojando los pijamas?

15. Durante la noche se levanta de la cama por alguna causa?

16. Durante la noche se levanta a orinar?

17. En caso afirmativo cuantas veces de media se levanta por

la noche?

18. Normalmente su hijo duerme con la boca abierta?

19. Suele tener su hijo la nariz obstruida o congestionada?

20. Tiene su hijo alguna alergia que le dificulte respirar por la

nariz?

21. Durante el da su hijo suele respirar con la boca abierta?

22. Se levanta con la boca seca?

Fuente: Tomas VM, Miralles TA, Beseler SB. Versin espaola del Pediatric Sleep Questionnaire. Uninstrumento til en la investigacin de los trastornos del sueo en la infancia.Anlisis de su fiabilidad.

An Pediatr (Barc ). 2007; 66:121-128.


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Vdeo-score de Sivan

Instrucciones: Se realiza un vdeo de sueo de 30 minutos de duracin. Debe realizarse con el

nio con el trax y abdomen descubierto, con registro sonoro, sin corregir las posturas que se pro-duzcan durante el mismo (es comn la hiperextensin del cuello para mejorar el calibre de la va

area superior) y preferentemente a ltimas horas de la noche, -entre las 5h5:30h de la maana

porque los eventos obstructivos respiratorios son ms frecuentes en las fases REM- o cuando los

padres observen que los ruidos respiratorios son ms intensos.

1 2 3

Ruido inspiratorio Ausente Dbil Intenso

Tipo ruido

inspiratorio

Episdico Continuo

Movimientos

durante el sueo

Sin movimientos Pocos (< 3) Frecuentes (> 3)

N de episodios de

despertar

Un punto por cada

despertar

N de apneas Ausentes

Intermitentes

(peridicas) Continuas

Retracciones

torcicas

Ausentes

Intermitentes


Respiracin bucal Ausentes

Intermitentes


Interpretacin: 5= normal; 6-10= dudas para SAHS; 11= SAHS.

Fuente: Sivan Y, Kornecki A, Schonfeld T. Screening obstructive sleep apnoea syndrome by home

videotape recording in children. Eur Respir J. 1996;9: 2127-2131.


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Escala FLEP: Frontal Lobe Epilepsy andParasomnias

Clnica Puntuacin

Duracin de un episodio tpico

< 2 minutos 1

2-10 minutos 0

>10 minutos 2

Nmero tpico de episodios/noche

1-2 03-5 1

>5 2

Momento de la noche en la que ocurre el episodio

Primer tercio (60-90 m) 1

Otros (incluido sin patrn o a los 20 minutos) 1

Sintomatologa

Episodio asociado a aura si 2

no 0

Alguna vez deambula fuera de la habitacin durante el episodiosi 2

no ( o muy raro) 0

Realiza conductas complejas (vestirse, coger objetos)

durante el evento

si 2

no ( o muy raro) 0

Hay historia clara de postura distnica, extensin tnica de los

miembros o calambres durante los eventos

si 1

no ( o muy raro) 0

Estereotipias de los eventos

Muy estereotipados 1

Alguna variabilidad 0

Muy variables 1


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36/68


9.Algoritmosd

emanejo

Alg

oritmo1

Trata

miento

Diagnstico

Manejoantesospechadeinso

mnioporhigienedelsueo

inadecuada

einsomnioconductual

Intervencioneseducativascon

higienedelsueo

+

Intervenc

ionespsicolgicas

(valorarlato

leranciadelospadres

aextincingradual)

Historiaclnica

Agend

a/diariodesueo

(mnimo

15das)

(Apartados10y11)

(Apartado12yversin

completa)

Diagnsticoclnico


37/68


DerivacinaUnidaddeSueoo

centrodereferencia

SeguimientoporPediatradeAtencinPrimaria

S

No

Responde?


38/68


Alg

oritmo2

Trata

miento

Diagnstico

Manejoantesospechade

sndromedepiernasinquie

tas(SPI)

Disminuirlos

factoresprecipi-

tantes

Higienede

lsueo

Horarioad

ecuado

desueosegn

edad

Historiaclnica

Estudiohematolgico

Agenda/diariodesueo

(mnimo1

5das)

Higienedelsueo

(Apartados10y11)

Diagnsticoclnico

+

hematolgico


39/68


40/68


Alg

oritmo3

Trata

miento

Diagnstico

Manejoantesospecha

desndromederetrasode

fase

Historia

clnica

Agend

a/diariodesueo

(mnimo

15das)

(Apartados10y11)

Diagnsticoclnico

Higienedel

sueo


41/68


Responde?

D

erivacinaUnidaddeSueoo

centrodereferencia

Seguimiento

porPediatradeAtencinPrim

aria

S

No


42/68


Alg

oritmo4

Diagnstico

ManejoantesospechadeSAHS

Higienedelsueo(Aparta

do10)+

S

eguimientoporPediatr

adeAt

encinPrimaria

No

Historia

clnicayexploracin

fsica(ale

rta)

+

Pregu

ntasclave(Apartado5)

+P

SQreducido(Apartado8)

V

deo

domiciliario(Apartado8)

Sospechac

lnica

Roncadorha

bitual1

1.

Roncadorhabitual

Msde3no

ches

/semanam

sde3sema

nas

sinpresenciadein

feccindev

asrespiratorias

superiores

Criterios

clnicosasoc

iados

?2

(4criteriosmayoreso

3criteriosm

ayores

y2meno

res)


43/68


Higienedelsueo

(Apartado10)+

DerivacinaUnida

ddeSueoo

centrodereferencia

S

2.C

riteriosclnicosasociados

Crite

riosmayores(>):

P

roblemasdeaprendizaje

S

eduermeenclase(1vez/sem

ana)

C

onductaTDAH-like

PA>PC85paratalla

Enuresisresistentealt

ratamien

to

IM

C>PC97paraedad

I.

Mallampati>2+HA

Crite

riosmenores(10

Lactantes

Hipovetilacinobstruc

tiva

SAHSgrav

eenelp

reoperatorio1

Comorbilid

ad

Persistenciadesntomas

Persistenciadefactoresderiesgo


45/68


Higienedelsueo(Apartado10)+

Derivacin

aUnidaddeSueoo

centrodereferencia2

Higienedelsueo(Apartado10)+

SeguimientoporPed

iatrade

AtencinPrima

ria

2.Derivacin

Inmediata

encasodecomorbilidadopersistenciadesntomas

De3a6m

esesdespusdelacirugaencasodeSAHSgraveen

preoperatorioopersistenciadefactores

deriesgo


46/68


Alg

oritmo5

Diagnstico

Manejoantesospecha

clnicadetrastornosdelaro

usal:

sonambulismo,

terroresdelsue

oonocturnosydespertares

confusionales


centrodereferencia

No

Descripcindelep

isodio

Edaddeinicio

Horaenqueseproduce

Frecuencia

Regularidad

Duracin

Antecedentesfamiliares

Factoresasociados

Impactoenlavidad

iaria

Historiaclnica

Valoracin

deldesarrolloyla

conducta(social,familiar

yescolar)

EscalaFL

EP(sihayduda

diagnsticaconepilepsia

lbulofrontal)(Apartado8)

Para

somniatpica

Sinc

omplicaciones

Sinrie

sgodelesiones

Sinsospec

hadeotrotrastorno

delsueocomodesencadenante

(SAHS,MP

E)orelacionadocon

cris

isepilpticas

Sinrequerimientoslegales


47/68


48/68


Alg

oritmo6

Diagnstico

Manejoantesospechadepesadillas


centroderefer

encia

S

NoH

istoria

clnica

Agenda/diariodesueo

(mnimo

15das)

NoPSG

derutina

Sospechaclnica

Ocurren

ocasionalmente

Episodios

nicos

Sinriesgo

delesin

Sinafecta

rAVD


49/68


Trata

miento

D

erivacinaUnidaddeSueoo

centrodereferencia

SeguimientoporPediatra

deAtencinPrimaria

Respon

de?

S

No

Ayuda

delospadres:

Calmaraln

io(sloesunapesadilla)

Usodeobjetosparatransmitirseguridad

Dib

ujarlapesadillaycambiarelfinal

Tranquilizaralafamilia

(naturalezaben

ignay

autolimitada)

Higienedelsueo

(apartado10)

Evitarlatelevisinevitar

lashistoriasde

terror

Nolquidosdes

pusde

cenar

Orinarantesde

acostarse

Ayudadelospadres


50/68


Alg

oritmo7

Diagnstico

Manejoantesosp

echademovimientosrtmic

os

DerivacinaUnid

addeSueoo

centrodereferencia

S

No

Historia

clnica

Exploracinfsica

Agenda/diariodesueo(mnimo15d

as)

Grabare

nvdeopuedeayudar

Sospechaclnica

Casosleves,nointensos

Sinconsecuenciase

nvigilia

Nopersisteen>6a

osdeedad


51/68


Trata

miento

Responde?


centrodereferencia

SeguimientoporPediatrad

eAtencinPrimaria

S

No

Tranquilizar

ala

familia(natura-

lezabenignay

limitada)

Medidasde

seguridad1

1.

Medidasdes

eguridad:

Apretartornillosdelacuna,ponerchichoneras

enlacuna,ponerbarrasprotectorasenlacam

a


52/68


Alg

oritmo8

Diagnstico

Manejoantes

ospechadenarcolepsia

Historia

clnica

Anteced

entesfamiliaresdeotrascaus

asde

somnolenciadiurnaexcesivaonarcolepsia

Sospechaclnica

Derivacin

a

UnidaddeSueoo

centrodereferencia

(diagnstic

o

definitivo)


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Segu

imiento

Responde?


centrodereferencia

SeguimientoporPediatradeAtencinPrimaria+

Controlpro

gramadoenUnidaddeSueo

ocentro

dereferencia

S

No

Informacin

delospadresacentrosescolares

Supervisin

deactividadespeligrosas

Noconducc

indelosadolescentes

Higienedels

ueo(apartado10)hbitos

saludables

Siestabreveprogramada

Verificarelcumplimientodeltratamientoespecfico

ControldelanarcolepsiaenAtencinPrimaria


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10. Medidas preventivas y de higiene delsueo, segn la edad, para ayudar a

adquirir o mantener un buen patrnde sueoFormato para padres, cuidadores y/o adolescentes

Menores de 2 meses

Es muy importante que el beb permanezca despierto mien-

tras come, ya que as empezar a asociar la comida con lavigilia. Es bastante difcil mantener al beb despierto porquetiende a quedarse dormido. Los padres tienen que hablarle,hacerle pequeas caricias y estimularle suavemente para quemantenga una cierta vigilia. Es recomendable que los padresalimenten al nio, siempre que puedan, en el mismo lugar,con luz, msica ambiental suave y temperatura agradable.

Es muy normal que algn intervalo entre las tomas sea mscorto o ms largo. No importa. Se deben seguir siempre lasmismas rutinas.

Despus de cada comida es importante tener al beb des-pierto en brazos durante unos 15 minutos. Esto facilitar laeliminacin de gases y, posiblemente, evitar algunos clicos.

Despus de cambiarlo, se dejar al beb en la cuna,procurandoque est siempre despierto, para que aprenda a dormirse solito.

Estas rutinas se repetirn todas las veces que el nio pida co-mida durante el da y en la toma que corresponda a la noche,excepto el tiempo que se tenga al nio en brazos despiertodespus de la toma. sta ser ms corta, slo de 5 minutos,

porque es la toma que poco a poco el nio ir suprimiendo, ypodr dormir ms horas seguidas.


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Es conveniente que los episodios de alimentacin durante la no-che sean breves y aburridos. Se trata de lanzar el mensaje inicialal nio de que la noche es para dormir. Cuando se despierte du-rante la noche para comer,noenciendan la luz,no le hablen ni le

arrullen.Alimntelo pronto y en silencio. Si necesitan cambiarleel paal, hganlo con el menor estmulo posible.

Es muy recomendable que la madre siga los mismos horariosde sueo que el nio. As se evitar en parte la depresinpostparto. Se ha demostrado que un factor causante de estadepresin es la falta de sueo que sufre la madre cuando ali-menta a su hijo.

En relacin con el sueo, es importante saber lo siguiente:

El llanto no es igual a hambre. Durante los primeros meses,el llanto es el nico medio que tiene el beb de comunicar-se. Es importante conocer los tipos de llanto para poderatender correctamente al beb.Cuando el nio tiene ham-bre, el llanto es enrgico y, poco a poco, se hace ms fuerte

y rtmico. En ocasiones, el beb puede golpearse la mejilla,se muerde el puo o se chupa los dedos. Cuando sientedolor, el primer gemido es agudo y prolongado, seguidode una larga pausa de apnea y jadeos cortos, para luegovolver a gritar. Si tiene gases, estira y encoge las piernas ylos brazos. Cuando el nio se siente solo, empieza con unquejido, seguido de una protesta que cesa en cuanto se le

coge en brazos. Cuando el beb est nervioso, llora confuerza y no responde a los intentos que hacen sus padrespara calmarle. Suele deberse a un exceso de estmulos yhabitualmente este tipo de llanto aparece por la tarde.

Eviten jugar con l por la noche. Reserven esa actividad,o cualquier otra que estimule al beb (mimos, caranto-

as) para los perodos en los que permanece despiertodurante el da.


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Se debe colocar al nio en la cuna cuando est despier-to pero sooliento. Su ltimo recuerdo antes de dormirsedebe ser la cuna y no la presencia de alimento. Se trata deque acepte la cuna como un espacio familiar nocturno.

Desarrollen, desde el principio, una rutina presueo (porejemplo, bao-masaje-una nana o cualquier otra actividadrutinaria y tranquila) que debe nalizar en el dormitorio.

Sin embargo, no es conveniente que se duerma tan prontocomo la cabeza toque el colchn. Los nios tardan en dor-mirse unos 20-30 minutos. Los padres deben procurar no

estar presentes en ese perodo.

Entre 2-5 meses

Hacer siempre lo mismo a la hora de acostar al nio. Utilizar dis-tintas rutinas puede dicultar el desarrollo del hbito de sueo.

No despertar al beb por la noche para alimentarlo.Si se inquie-

ta, conviene esperar 5 minutos para ver si tiene hambre. Antesde alimentarlo, la madre debe tratar de arrullarlo durante un pe-rodo breve. Si es preciso alimentarlo, hay que reducir el tiempoque le ofrece el pecho o la cantidad de leche del bibern.

Alrededor de los 3 meses, debern tomar decisiones respectodel lugar en el que el nio va a dormir y hacer los cambiosoportunos; por ejemplo, traslado del capacho/cuco a la cuna,del dormitorio paterno a su propia habitacin.

Entre 5-12 meses

Durante los primeros 8 meses puede ser habitual y normal queel beb se despierte por la noche. No se le debe alimentar, puesa esta edad un nio sano ya no lo necesita, y hay que procurar

no alterar el ambiente, encendiendo la luz o sacndolo de lacuna. Se debe consolar al nio con caricias y frases cariosas.


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Se le puede proporcionar un objeto transicional; por ejemplo,unpeluche o un juguete seguro,que le sirva de compaero de cuna.

Se dejar abierta la puerta del cuarto.

Cada da lleven a cabo y completen la rutina presueo quehayan establecido (bao-pijama-cancin-cuento o cualquierotra accin rutinaria y tranquila que a ustedes les funcione) yque debe nalizar en el dormitorio del nio.

Asegrese de colocarlo en la cuna o la cama somnolientopero an despierto para darle la oportunidad de aprender adormirse por s solo.

A partir de los 12 meses

El ambiente debe ser tranquilo y oscuro.

La temperatura de la habitacin debe ser confortable: un ex-ceso de calor o de fro favorece el despertar nocturno.

El ruido ambiental ser el mnimo posible.La hora diaria de acostarse debe ser aproximadamente lamisma todos los das. La hora diaria de levantarse debe seraproximadamente la misma todos los das.

Hay que evitar acostarlo con hambre. Sin embargo, el excesode lquidos favorece el despertar nocturno.

El nio debe aprender a dormirse solo, sin ayuda. Si tiene ra-bietas, no hagan caso; los padres deben salir de la habitacin y,si se levanta, deben acostarlo rpidamente, evitando hablar conl. Sobre todo, la actitud de los padres debe ser rme: hay quehacer siempre lo mismo y estar seguros de que eso es lo que hayque hacer.

Se tiene que transmitir el mensaje de que se le est ense-

ando a dormir, de manera autnoma, y que no se trata deningn castigo ni de una disputa entre padres y nio.


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La actividad fsica vigorosa se evitar 1-2 horas antes de acostarlo.

Se evitarn ciertos alimentos, como los refrescos de cola, elchocolate

Hay que evitar las siestas muy prolongadas o tardas.Recuerden que la rutina previa a la hora de acostarse debe -nalizar en el dormitorio del nio. Completarla cada da, de lamisma forma, ayuda a que se sienta seguro y pueda predeciry anticipar lo que se espera de l.

Al cumplir los 2 aos

Cuando el nio proteste y llore durante la noche, se debe re-exionar sobre lo ocurrido durante ese da. No se le debechillar, hay que darle la seguridad de que los padres estnpara tranquilizarlo si lo necesita.

Los padres no deben imponerse a s mismos ninguna hora l-mite para conseguir que el nio duerma bien. Probablementeno se cumplir y estar todava ms tenso. Deben limitarse aseguir las rutinas.

No se debe perder la calma cuando se despierte a media no-che. Se debe transmitir el mensaje de que es capaz de disfru-tar durmiendo solo. Si se enfadan los padres, slo consegui-rn que el nio se agite an ms.

Si ha habido algn cambio reciente en la vida del nio, no sedebe esperar que duerma profundamente.

Si se le permite que duerma fuera de la cama, no le ayudaren absoluto a aprender a dormirse solo.

Los padres deben pensar que, al dormir en su misma cama, sealtera la siologa del sueo del nio, adems de la suya. El

sueo de los nios mayores que duermen con sus padres esmenos reparador y con ms riesgo de asxia.


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El pecho, el bibern o el chupete parecen muy tiles paradormirse, pero acabar necesitndolos cada vez que tengaque dormirse, y en cuanto se despierte.

Establezcan unos lmites claros (nmero de cuentos, cancio-nes), si el nio se queja o anda con rodeos a la hora dequedarse solo.

La pareja debe turnarse: descansarn ms y el nio no diri-gir la noche. Si esto no es posible, se debe hacer una pausacuando los padres pierden los nervios. Lo importante es tras-mitir tranquilidad y seguridad educativa.

Cada familia tiene su nivel de tolerancia y sus propias creen-cias: no hay sistemas buenos ni malos, slo diferentes.

Entre 2-5 aos

Durante el da, es recomendable que los nios duerman lasiesta, como complemento al sueo nocturno.

Eviten acostarlo con hambre o exceso de lquido.Prescindan del consumo de bebidas/alimentos excitantes(chocolates, refrescos de cola).

Traten de evitar cualquier actividad vigorosa 1-2 horas antesde acostarlo.

Eviten las siestas muy prolongadas o tardas.

Tengan especial cuidado de no potenciar la angustia o losmiedos, aludiendo a cocos, fantasmas, hombres del saco.

Eviten asociar comida o sueo a castigo o rechazo.

Cuando de manera espordica el nio tenga dicultades paraconciliar el sueo, se debe reexionar sobre lo acontecido eseda y no se le debe chillar. Se debe transmitir seguridad y

tranquilidad.


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No debe imponerse ninguna hora lmite para que se duer-ma ese da: le ser muy difcil cumplirla y aumentar suangustia y nerviosismo.

No hay que perder la calma. El mensaje que intentamostrasmitir es: eres capaz de disfrutar durmiendo solo.

Si los padres se enfadan, el nio se agitar an ms.La parejadebe turnarse; si no es posible, hay que abandonar la habita-cin durante unos minutos, descansar, beber agua y, cuandoel padre/la madre est ms tranquilo/a, reiniciar la tarea.

A esta edad, dormir fuera de la cama de manera rutinaria no

le va a ayudar a aprender a dormirse.

Etapa adolescente

Dirigidos a las familias

Es importante tener informacin acerca de los cambios enla adolescencia, especialmente sobre el retraso normal delinicio del sueo, las mayores necesidades de dormir y las al-teraciones que producen en el sueo el uso de mviles, Inter-net inmediatamente antes de acostarse.

Hay que aprender a reconocer en el joven los signos de d-cit de sueo: irritabilidad, dicultad para despertarse, recupe-racin del sueo durante el n de semana

Hay que dialogar familiarmente sobre el sueo y su inuen-cia para la salud y el bienestar. El objetivo es sensibilizar aladolescente acerca de la importancia del sueo.

Se debe tener presente la importancia que tiene el ejemplode buenos hbitos de higiene del sueo por parte de lospadres.

Conviene tratar de favorecer en el hogar, al nal de la tarde oprimeras horas de la noche, un ambiente favorable al sueo.


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Se debe tratar de evitar que el joven pueda compensar eldcit de sueo acumulado durante la semana con un au-mento de horas de sueo los nes de semana, ms all delo razonable. Si se deja que duerma un par de horas ms,

puede resultar benecioso; pero, si se levanta el domingo amedioda, har difcil retomar la hora habitual de acostarseesa noche.

Dirigidos al propio adolescente

Realizacin de horarios regulares. Incluso los nes de semana!

Una exposicin a luz intensa por la maana ayuda a adelan-

tar la fase de sueo. No es conveniente utilizar las gafas de solde forma rutinaria.

Hay que favorecer las actividades estimulantes en aquellashoras del da con tendencia al sueo.

Si se duerme siesta, sta deber ser corta, entre 30-45 minu-tos, y a primera hora de la tarde.

Hay ciertas sustancias, como el tabaco,alcohol u otras drogas,que tienen efectos nocivos sobre el sueo y sobre la propiasalud en general.

Es importante tener una regularidad en los horarios de lascomidas.

Tambin hay que evitar los estimulantes (cafena, bebidas decola), especialmente despus de la comida del medioda.

Hay que practicar regularmente ejercicio fsico, si bien nuncaen horas previas a la de irse a la cama.

Hay que evitar las actividades de alerta (estudio, videojuegos,uso de mviles) una hora antes de dormir.

Hay que evitar dormirse con la televisin puesta, porque estodisminuye la profundidad del sueo. Idealmente, no hay quecolocar la televisin en el dormitorio.


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Es bueno aprender a relajarse y a expresar adecuadamentelas emociones.

Fuente: Modicado de Grupo Pediatrico de la Sociedad Espaola del Sueo (SES) y

Grupo del Sueo de la Sociedad Espaola de Pedriatriaextrahospitalaria y Atencin pri-

maria (SEPEAP). 2010.

Formato para los profesionales de los centroseducativos

Etapa de E. Infantil (ciclo 0-3 aos)*

La base de una adecuada educacin para la salud se establece eneste momento de la vida del nio.

Los educadores deben saber que:

Tienen que escuchar las demandas de los padres sin entraren la rueda de la ansiedad y derivarles a su pediatra en casode duda.

Explicar a los padres que el proyecto educativo de un centrode infantil considera fundamental la educacin en hbitos sa-nos y que la colaboracin es bsica para conseguirlo.

Hay herramientas para responder a la inadecuada informa-cin, tanto bibliogrca como on-line, que obtienen los padres.

Los educadores deben transmitir a los padres que:

Los ritmos de vigilia-sueo los tiene que ir adquiriendo elnio en su primer ao de vida.

Un beb bien cuidado no es el que ms duerme.

El sueo tiene que ser una actividad placentera y evitar aso-ciar la cuna con el castigo.

El tiempo que necesita dormir un beb se acorta en la medi-

da que va creciendo.


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No es conveniente suprimir la siesta de un nio a partir delao con la creencia de que as se dormir antes y mejor porla noche.

Es importante cuidar las condiciones externas de la habita-cin: ruidos, luz, temperatura.Poner especial cuidado en la relacin padre/cuidador/educa-dor y nio no slo en los momentos previos al sueo.

Hay que saber escuchar las demandas de cada nio, como elllanto y la necesidad de posibles objetos transicionales (pe-luche, mantita).

Hay que aplicar el principio de individualizacin de que cadanio es cada nio y de que hay diferentes modelos de acostarlo.

*(Normalmente, segn la legislacin vigente, ningn nio asiste a la Escuela In-fantil antes de los 4 meses).

Educacin Infantil (ciclo 3-6 aos)

A partir de esta edad, en la actualidad la mayora de los nios yavan a la etapa infantil de los colegios de E.Infantil y E. Primaria.Las posibilidades de los centros y el personal con el que cuentandeberan posibilitar una fase de continuacin-transicin en as-pectos tan importantes como la posibilidad de dormir la siesta.

Los educadores y los padres deben saber que:

Los nios madrugan para ir al colegio motivados, en muchoscasos, por el horario de trabajo de los padres.

Si al nio se le ha eliminado bruscamente la siesta, se puedenpercibir, con ms claridad que en el ciclo anterior, algunosindicadores de fatiga.

Hay que tener en cuenta que ciertos aspectos del procesoevolutivo del sueo, como las pesadillas, no son sinnimos deproblemas o trastornos.


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Hay que fomentar la colaboracin entre padres y profesoresen estas cuestiones.

Educacin Primaria (6-14 aos)

Tanto educadores como padres deben saber que:

La colaboracin entre padres y profesores, aunque va hacindo-se ms difcil en la medida que los nios crecen y disminuye lapresencia de los padres en el colegio, contina siendo primordial.

El proceso de enseanza-aprendizaje se benecia claramente

cuando el sujeto tiene unos hbitos de salud adecuados.Las causas de la fatiga de algunos nios provienen de haber es-tablecido hbitos inadecuados para un sueo saludable como:

horarios inapropiados;

mal uso y/o abuso de aparatos electrnicos fuera o dentrode sus habitaciones y sin ningn control por parte de los

adultos; desorden en las conductas alimentarias (excesivo consu-mo de refrescos de cola y cafena, chocolate, bollera in-dustrial, cenas copiosas) cercanas a la hora del sueo;

falta de ejercicio fsico diario.

En el sistema educativo se debe tener en cuenta que:

En la medida de lo posible, hay que intentar programar laactividad fsica a primera hora de la maana.

Educacin Secundaria Bachillerato (14-18 aos)

En el sistema educativo se debe tener en cuenta que:

Los adolescentes se encuentran en pleno cambio hormonal.

Sera conveniente establecer horarios teniendo en cuenta es-


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tas peculiaridades para evitar una fatiga aadida en muchoscasos.

En la medida de lo posible, hay que intentar programar laactividad fsica a primera hora de la maana.

Hay otras causas que intereren en la adquisicin de hbitossaludables del sueo, como son: sedentarismo, mala alimen-tacin, consumo de sustancias, acoso escolar, adems de todolo reseado en la etapa anterior.

Para los profesores es complicado intervenir, y ms si se con-sidera esta etapa como la de preparacin para los estudios su-

periores; hay que primar, por tanto, el proceso y el desarrollode la autonoma personal.

11. Educacin para padres sobreel sueo del nio

Al igual que enseamos a los hijos otras conductas que les

ayudan a conseguir un grado de autonoma progresivo, debe-mos ensearles a dormir solos.

La obligacin como padres no es la de dormir al nio, sino lade facilitarle que sea l quien concilie el sueo y aprenda adormirse solo.

Para evitar problemas con el sueo, hay que favorecer el

normal desarrollo de los patrones de sueo-vigilia. Para lamaduracin integral del nio, es fundamental un buen apego.El apego es el vnculo afectivo que el nio establece habitual-mente con la madre o con la persona que lo cuida la mayorparte del tiempo. No es dependencia, ni implica sobreprotec-cin. Debe ser un elemento de seguridad y evolucionar a lolargo de los primeros aos de vida.

Para establecer un buen apego es importante:


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una de las condiciones que ms favorece el buen dormir delnio es la sensacin de seguridad que somos capaces de tras-mitirle,pero sobre todo la que es capaz l de percibir en nues-tra actitud, tono de voz, gestos.

Los padres deben estar convencidos de que lo que estn ha-ciendo es lo mejor para sus hijos.

12. Valoracin de la tolerancia delos padres

Guía práctica clínica sobre trastorno del sueño en la infancia y adolescencia

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