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Por otro lado la tasa ajustada de Trasplante renal en Argentina creci entre 2005 y 2006 el 13% pasando de 19.2 a 21.8 trasplantes por milln de pacientes ao; no se dispone, hasta el momento de la edicin de esta gua, de la Tasa ajustada de trasplante de 2007; pero la cruda resultara en 23 pacientes por milln, consecuentemente el crecimiento promedio anual de la tasa cruda entre 2005 y 2007 fue de 9.5% 7,8,9. Por lo tanto es evidente que existe un aumento mayor en la tasa de trasplante que la de prevalencia en dilisis crnica, an tomando tasas crudas (9.5% vs. 3.8%). No obstante creemos que pasar algn tiempo ms para que por efecto de la mayor tasa de trasplante pueda disminuir la tasa de prevalencia en dilisis crnica.El costo total de mantenimiento de estos pacientes en dilisis crnica, incluyendo a todos los sistemas de salud, supera largamente los 1.200.000.000 de pesos al ao, sin considerar la disminucin o prdida de la calidad de vida y la capacidad productiva de los pacientes, constituyendo el costo directo de la dilisis entre el 50 y 60 % del costo total del tratamiento de estos enfermosi.Existe evidencia de que el tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresin de la ERC, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular. A pesar de esto, la mayora de los pacientes no son reconocidos en el PNA hasta que presentan sntomas, los cuales revelan la progresin de la enfermedad hacia los estados avanzados.La elevada mortalidad cardiovascular de los pacientes con ERC probablemente determina que solo una minora de los pacientes con ERC llegar a la IRCT. De hecho se sabe que para los pacientes en cualquiera de los estados es mucho ms factible que mueran de enfermedad cardiovascular a que requieran dilisisiiiii. Estos datos son sucientes para justicar la necesidad de elaborar esta gua de prctica clnica que permita denir las estrategias basadas en la evidencia ms adecuadas a nuestro contexto para prevenir y detectar precozmente la enfermedad renal, a n de evitar o retrasar la evolucin hacia la IRCT y la muerte de causa cardiovascular.Una GPC para la Prevencin y Deteccin Precoz de la Enfermedad Renal Crnica tambin se justica por la necesidad de adaptar una gran cantidad de GPC de nivel internacional y de buena calidad metodolgica a nuestro contexto.Esperamos que esta GPC contribuya al acceso ms equitativo de la poblacin a tecnologas y estrategias de probada efectividad y que sean aceptables por parte de usuarios y pacintsAspectos de la atencin abordadosA partir del propsito y planteos efectuados, se dene que esta gua contemplar aspectos de: Prevencin primaria

Por otro lado la tasa ajustada de Trasplante renal en Argentina creci entre 2005 y 2006 el 13% pasando de 19.2 a 21.8 trasplantes por milln de pacientes ao; no se dispone, hasta el momento de la edicin de esta gua, de la Tasa ajustada de trasplante de 2007; pero la cruda resultara en 23 pacientes por milln, consecuentemente el crecimiento promedio anual de la tasa cruda entre 2005 y 2007 fue de 9.5% 7,8,9. Por lo tanto es evidente que existe un aumento mayor en la tasa de trasplante que la de prevalencia en dilisis crnica, an tomando tasas crudas (9.5% vs. 3.8%). No obstante creemos que pasar algn tiempo ms para que por efecto de la mayor tasa de trasplante pueda disminuir la tasa de prevalencia en dilisis crnica.El costo total de mantenimiento de estos pacientes en dilisis crnica, incluyendo a todos los sistemas de salud, supera largamente los 1.200.000.000 de pesos al ao, sin considerar la disminucin o prdida de la calidad de vida y la capacidad productiva de los pacientes, constituyendo el costo directo de la dilisis entre el 50 y 60 % del costo total del tratamiento de estos enfermosi.Existe evidencia de que el tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresin de la ERC, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular. A pesar de esto, la mayora de los pacientes no son reconocidos en el PNA hasta que presentan sntomas, los cuales revelan la progresin de la enfermedad hacia los estados avanzados.La elevada mortalidad cardiovascular de los pacientes con ERC probablemente determina que solo una minora de los pacientes con ERC llegar a la IRCT. De hecho se sabe que para los pacientes en cualquiera de los estados es mucho ms factible que mueran de enfermedad cardiovascular a que requieran dilisisiiiii. Estos datos son sucientes para justicar la necesidad de elaborar

Gua de Prctica Clnica sobre

Prevencin y Deteccin Precoz de la

Enfermedad Renal Crnica en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

Gua de Prctica Clnicasobre Prevencin y Deteccin Precoz de la

Enfermedad Renal Crnica en Adultosen el Primer Nivel de Atencin

Programa Nacional de Garantade Calidad de la Atencin Mdica

Direccin de Calidadde los Servicios de Salud

Marzo 2010

Ministro de Salud: Dr. Juan Luis MANZUR

Secretario de Polticas, Regulacin e Institutos:Dr. Gabriel YEDLIN

Subsecretario de Polticas, Regulacin y Fiscalizacin: Dr. Andrs LEIBOVICH

Director Nacional de Regulacin Sanitaria y Calidad deServicios de Salud:Dr. Guillermo WILLIAMS

Directora de Calidad de los Servicios de Salud: Dra. Anala AMARILLA

Marzo 2010

Autoridades del Ministerio de Salud de la Nacin

Miembros del equipo elaborador

Por orden alfabtico:

Dr. Guillermo AlemanoMdico Especialista en Nefrologa. Jefe del Servicio de Nefrologa del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas.

Dr. Eduardo CeliaMdico Especialista en Nefrologa. Doctor en Medicina.Magister en Gestin de Establecimientos de Salud. Gerente de Calidad de Diaverum. Cmara de Terapia Renal.

Dra. Ana Mara CusumanoMdica Especialista en Nefrologa. Miembro de la Sociedad Argentina de Nefrologa.

Dr. Santos DepineMdico Especialista en Nefrologa. Magister en Salud Pblica de la Uni-versidad de Buenos Aires.Coordinador de Calidad de la Confederacin de Asociaciones de Dilisis de la Repblica Argentina.

Dr. Gustavo GreloniMdico Especialista en Nefrologa. Miembro de la Sociedad Argentina de Nefrologa.

Por orden alfabtico:

Cmara Argentina de Productos y Servicios de Terapia RenalConfederacin de Asociaciones de Dilisis de la Repblica ArgentinaHospital Nacional Profesor Alejandro PosadasInstituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari (UBA)Sociedad Argentina de NefrologaMinisterio de Salud de la Nacin (coordinacin general)

Organismos elaboradores

Dr. Felipe InserraMdico Especialista en Nefrologa.Representante de la Cmara de Tera-pia Renal. Director Mdico de Salud Renal de Fresenius Medical Care Argentina.

Dr. Guillermo Rosa DiezMdico Especialista en Nefrologa. Miembro de la Sociedad Argentina de Nefrologa.

Dr. Alfredo WassermannMdico Especialista en Nefrologa. Miembro de la Sociedad Argentina de Nefrologa. Ex coordinador del Grupo de Trabajo de Hipertensin Arte-rial. Director Mdico de FEPREVA.

Dr. Alfredo ZucchiniMdico Especialista en Nefrologa. Instituto de Investigaciones Mdicas Alfredo Lanari (UBA).

Colaboradores:Lic. Giselle BalacianoLicenciada en Nutricin. Direccin de Calidad de los Servicios de Salud.Ministerio de Salud de la Nacin.

Coordinacin General: Dra. Victoria Wurcel Mdica Especialista en Medicina Familiar.Candidata a Magister en Efectividad Clnica de la Universidad de Buenos Aires. Miembro del rea de Guas de Prctica Clnica y Evaluacin de Tec-nologas Sanitarias, Direccin de Calidad de los Servicios de Salud. Ministerio de Salud de la Nacin.

Por rden alfabtico: Dra. Iris AguilarMdica Especialista en Medicina Familiar. Federacin Argentina de Medicina Familiar y General.

Dr. Luis BenejamMdico Especialista en Medicina Familiar. Federacin Argentina de Medicina Familiar y General.

Dra. Mara Susana BrescaMdica Especialista en Medicina Familiar. Federacin Argentina de Medicina Familiar y General.

Dra.Sandra FraiferMdica Especialista en Medicina Familiar. Federacin Argentina de Medicina Familiar y General.

Dra.Natalia GrinblatNefrloga. Coordinadora del Programa de Salud Renal del Ministerio de Salud Pblica de la Provincia de Tucumn.

Dr. Sergio Miguel MarinovichMdico. Especialista en Nefrologa. Secretario del Comit de Epide-miologa y Registro de la Sociedad Argentina de Nefrologa. Autor del Registro Argentino de Dilisis Crnica SAN-INCUCAI.

Dr. Carlos Alberto SorattiMdico. Presidente del Instituto Nacional Coordinador Unico de Ablacin e Implante.

Panel de Revisin Externa

Conflictos de Inters

Financiamiento

Los miembros del equipo elaborador han firmado una declaracin de con-flictos de inters, que se encuentra a disposicin de los interesados en la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud.

El Ministerio de Salud de la Nacin ha financiado el desarrollo, coordi-nacin general e implementacin de esta gua. Los miembros del equipo elaborador han realizado su labor ad-honorem.

Ministerio de Salud de la NacinDireccin de Calidad de los Servicios de Salud Av. 9 de Julio 1925 - piso 10 oficina 1009 (C1073ABA) Ciudad Autnoma de Buenos AiresTel-fax: + 54 11 4379 9145Email: dcss@msal.gov.ar

Prlogo

La transicin epidemiolgica y demogrfica de las ltimas dcadas ha generado un incremento de las llamadas enfermedades crnicas no trans-misibles tales como la Enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cncer, la enfermedad crnica respiratoria y la enfermedad renal crnica.

El crecimiento sostenido de estas enfermedades en todo el mundo ame-naza a futuro la capacidad de respuesta de los sistemas de salud. Nuestro pas no escapa a esta realidad, la cual sumada a las enfermedades infectocontagiosas, enfrenta a nuestro sistema sanitario a importantes de-safos producto de esta doble carga de enfermedad.

Por otra parte el impacto de estas enfermedades no slo es sanitario sino tambin, econmico y social teniendo importantes implicancias en el desarrollo humano de los pueblos. Es por esto que la Asamblea General de las Naciones Unidas decidi ce lebrar una reunin Cumbre en septiembre de 2011 dirigida a los Jefes de Estados.

La enfermedad renal crnica afecta a un porcentaje significativo de nuestra poblacin debido a que sus principales causas residen en trastornos de alta prevalencia como la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Particular-mente esta ltima entidad se encuentra en franco ascenso, condicionada por el incremento de la prevalencia de obesidad de acuerdo a los resultados de la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2009).

Resulta entonces de fundamental importancia la prevencin promo-viendo estilos de vida saludables por parte de la poblacin junto con un adecuado control de los factores de riesgo. A esto debe sumarse la deteccin precoz de la enfermedad renal, ya que existen medidas costo efectivas y accesibles para reducir su progresin a estadios avanzados.

En este contexto y en el marco de la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Crnicas No Transmisibles el Ministerio de Salud de la Nacin, a travs del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, junto a prestigiosas entidades cientficas y aca-dmicas de nuestro pas, han desarrollado esta Gua de Prctica Clnica

sobre la Prevencin y Deteccin Precoz de la Enfermedad Renal Crnica en Adultos en el Primer Nivel de Atencin, basada en la mejor evidencia cientfica adaptada a nuestro contexto y con herramientas prcticas que facilitan la implementacin de las recomendaciones.

La presente gua, pretende orientar y fortalecer los servicios de salud del primer nivel de atencin (PNA) hacia los cuidados de la enfermedad renal y sus factores de riesgo, es por eso que esperamos se convierta en una herramienta para incrementar las capacidades del equipo de salud y fa-cilite las correctas decisiones en la prctica clnica. Si estas condiciones se cumplen, estaremos en el camino de la mejora continua de la calidad asistencial y de la equidad en al atencin sanitaria para los ciudadanos.

Resolucin Ministerial 27/2011

Aprubase la Gua de Prctica Clnica sobre Prevencin y Deteccin Pre-coz de la Enfermedad Renal Crnica en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

Bs. As., 13/1/2011

VISTO el Expediente N 1-2002-3455/10-8 del registro del MINISTERIO DE SALUD, y

CONSIDERANDO:

Que las polticas en salud tienen por objetivo primero y prioritario asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nacin a los Servicios de Salud, en-tendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carcter pro-mocional, preventivo, asistencial y de rehabilitacin, sean stos de carcter pblico estatal, no estatal o privados; con fuerte nfasis en el primer nivel de atencin.

Que en el marco de las polticas del MINISTERIO DE SALUD se desa-rrolla el PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA, en el cual se agrupan un conjunto de acciones destinadas a asegurar la calidad de las prestaciones en dichos Servicios.

Que entre dichas acciones se encuentran la elaboracin de guas de prctica clnica basadas en evidencias cientficas de diagnstico, tratamiento y pro-cedimientos de patologas; directrices de organizacin y funcionamiento de los servicios de salud, grillas de habilitacin categorizante, como as tambin acciones ligadas a la seguridad del paciente y gestin de los ries-gos sanitarios.

Que las citadas herramientas se elaboran con la participacin de Entidades Acadmicas, Universitarias y Cientficas, Deontolgicas y de profesio-nales asegurando de esa forma la participacin de todas las reas involu-cradas en el Sector Salud.

Que la DIRECCION DE CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD ha coordinado el proceso de elaboracin de la GUIA DE PRACTICA CLI-

NICA SOBRE PREVENCION Y DETECCION PRECOZ DE LA EN-FERMEDAD RENAL CRONICA EN ADULTOS EN EL PRIMER NI VEL DE ATENCION.

Que la misma ha sido elaborada con la participacin de las siguientes enti-dades: Confederacin de Asociaciones de Dilisis de la Repblica Argen-tina, el Instituto de Investigaciones Mdicas A. Lanari, Sociedad Argentina de Nefrologa, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Hospital Italiano, Cmara de Terapia Renal, Fresenius Medical Care Argentina.

Que la SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y FISCA-LIZACION, la Coordinadora General del PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA y la SECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION E INSTITUTOS han tomado la intervencin de su competencia y avalan su incorporacin al PROGRAMA NACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Que la DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS JURIDICOS ha tomado la intervencin de su competencia.

Que la presente medida se adopta en uso de las atribuciones contenidas por la Ley de Ministerios T.O. 1992 modificada por Ley N 26.338.

Por ello,

EL MINISTRO DE SALUD

RESUELVE:

Artculo 1 Aprubase la GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE PREVENCION Y DETECCION PRECOZ DE LA ENFERMEDAD RE-NAL CRONICA EN ADULTOS EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION qu como ANEXO figura en la presente Resolucin Ministerial.

Art. 2 Incorprase la presente al PROGRAMA NACIONAL DE GA-RANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA.

Art. 3 Difndase a travs de la Coordinacin General del Programa el

citado Anexo, a fin de asegurar el mximo conocimiento y aplicacin del mismo en el marco de dicho Programa Nacional referido en el artculo 2 precedente.

Art. 4 El Anexo que se aprueba por la presente Resolucin podr ser objeto de observacin por las Autoridades Sanitarias Jurisdiccionales y por las Entidades Acadmicas, Universitarias, Cientficas de Profesionales dentro del plazo de SESENTA (60) das a partir de la fecha de su publi-cacin en el Boletn Oficial y en caso de no ser observada entrar en vigen-cia a los NOVENTA (90) das de dicha publicacin.

Art. 5 En el caso que la autoridad jurisdiccional realizara alguna ade-cuacin al presente Anexo para su aplicacin a nivel de la jurisdiccin deber comunicar a la COORDINACION GENERAL DEL PROGRAMA dicha adecuacin, la que recin entrar en vigencia a los SESENTA (60) das de su registro a nivel nacional a travs del acto administrativo corres-pondiente.

Art. 6 Agradecer a las entidades participantes Confederacin de Aso-ciaciones de Dilisis de la Repblica Argentina, el Instituto de Investiga-ciones Mdicas A. Lanari, Sociedad Argentina de Nefrologa, Hospital Na-cional Profesor Alejandro Posadas, Hospital Italiano, Cmara de Terapia Renal, Fresenius Medical Care Argentina, por la importante colaboracin brindada a este Ministerio.

Art. 7 Comunquese, publquese, dse a la Direccin Nacional del Re-gistro Oficial y archvese.

Juan L. Manzur.

IntroduccinAlcance y ObjetivosMetodologaTabla de Recomendaciones Definiciones GeneralesRecomendacionesFlujogramas de ManejoAnexo 1. Glosario de AbreviaturasAnexo 2. Detalle de Aspectos MetodolgicosAnexo 3. Guas y revisiones sistemticas utilizadasAnexo 4. Instrumento de clculo del filtrado glomerular estimado y riesgo cardiovascularInstrumento para Pacientes y FamiliasReferencias Bibliogrficas

........................................................................................... 19............................................................................... 21

.......................................................................................... 29.................................................................. 33

......................................................................... 41................................................................................. 43

........................................................................ 55....................................................... 57

...................................... 59............................ 67

........................................... 75................................................. 77

.................................................................... 81

Tabla de Contenidos

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La enfermedad renal crnica (ERC) es el funcionamiento anormal de los riones por ms de 3 meses o la alteracin estructural de los mismos1 21. A pesar de su prevalencia, y aunque se cuenta con estrategias de probada efectividad para su prevencin y deteccin precoz, frecuentemente no es reconocida hasta los estados terminales de la enfermedad que requieren tratamiento sustitutivo o transplante renal, con la consiguiente carga de morbilidad, deterioro de la calidad de vida, aos de vida perdidos y costos crecientes.

En el ao 2006, la Secretara de Polticas, Regulacin y Relaciones Sani-tarias, en el Marco del Programa Nacional de Garanta de Calidad del Mi-nisterio de Salud de la Nacin (MSAL), constituy la Comisin Asesora para la elaboracin de Guas para el Tratamiento Preventivo y Sustitutivo de la Insuficiencia Renal Crnica, mediante Resolucin Ministerial N 1911/06, bajo la coordinacin operativa de la Direccin de Calidad de los Servicios de Salud. En esa oportunidad se convoc a representates de las siguientes instituciones: Instituto Nacional Central Unico Coordinador de Ablacin e Implante (INCUCAI), Hospital Posadas, Hospital Garrahan, Hospital Lanari, Hospital de Nios de San Justo, Hospital de Nios Ri-cardo Gutierrez, Sociedad Argentina de Nefrologa, Sociedad Argentina de Pediatra, Confederacin de Asociaciones de Dilisis de la Repblica Argentina (CADRA), Cmara Argentina de productos y Servicios de Te-rapia Renal, Instituto Nacional de Servicios para Jubilados y pensionados, y organismos relacionados. En el ao 2007 el trabajo de esta Comisin se plasm en las Directrices de Organizacin y Funcionamiento de la Prctica Dialtica (aprobada por Resolucin Ministerial N1704/07) y la Grilla de Habilitacin Categorizante de Servicios de Dilisis (apro-bada por Resolucin Ministerial N 1705/07).

En el ao 2008, en respuesta a la necesidad de generar instrumentos des-tinados al Primer Nivel de Atencin de la Argentina y enfocados a la Pre-vencin y Deteccin Precoz de la Enfermedad Renal Crnica, se convoc nuevamente a esta Comisin con la finalidad de desarrollar dos Guas de Prctica Clnica (GPC), una enfocada en poblacin adulta, que presenta-mos a continuacin, y otra en poblacin peditrica, fundamentadas en cri-terios de magnitud, severidad y preventabilidad, como tambien en el gran

Introduccin

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impacto econmico y social que genera la enfermedad renal crnica en nuestra poblacin.

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Propsito y Objetivo General de la Gua

Esta gua tiene como propsito sistematizar las prcticas preventivas y de deteccin precoz de la enfermedad renal, en el PNA de nuestro pas, con la finalidad de disminuir la incidencia de las complicaciones que se aso-cian al retraso en el diagnstico y la evolucin a estados terminales de la enfermedad, con su carga asociada de morbilidad, deterioro de la calidad de vida, mortalidad y costos crecientes de atencin en etapas que requiren tratamiento con dilisis o transplante renal.

Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta calidad, orientadas a mejorar la prevencin de la enfermedad renal en poblacin general, incrementar la deteccin precoz de los denominados grupos de riesgo para esta enfermedad y recomendar medidas basadas en la evidencia eficaces para enlentecer la progresin de los pacientes con enfermedad renal precoz a estados ms avanzados de la misma.

Poblacin objetivo de la gua

Pacientes adultos mayores de 18 aos de ambos sexos que concurren al PNA, independientemente del subsistema de salud al que ste pertenezca.Los pacientes pueden o no pertenecer a los denominados grupos de riesgo para enfermedad renal y pueden padecer o no la enfermedad, aunque si sta se encuentra presente debe clasificarse como estados precoces (1 y 2, ver tabla 1).No son includos en esta gua otros grupos de edad y/o pacientes con otros estados de enfermedad renal (como por ejemplo estado 3 a 5). Tampo-co se realizan recomendaciones dirigidas a la atencin de urgencias tales como reagudizaciones de la enfermedad renal crnica, complicaciones metablicas de la enfermedad renal tales como enfermedad sea, o hema-tolgicas como anemia. No se incluyen en esta gua pacientes embarazadas ni pacientes que se atienden en otros niveles de atencin.

Alcances

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Poblacin de usuarios

Profesionales que asisten a pacientes en el primer nivel de atencin, como mdicos de familia, mdicos generalistas, clnicos, cardilogos, gineclo-gos, obstetras. Se incluir adems informacin para personal de enfer-mera, agentes sanitarios y personas del equipo de salud relacionadas con tareas de promocin y prevencin, as como informacin relevante para los pacientes.

Planteamiento del problema

La enfermedad renal crnica (ERC) es el funcionamiento anormal de los riones por ms de 3 meses o la alteracin estructural de los mismos. Es una enfermedad prevalente (17% de los individuos mayores de 20 aos a nivel mundial)1 y frecuentemente no reconocida por el equipo de salud ni por los pacientes que la padecen ya que permanece asintomtica hasta estados avanzados.

La mayora de los pacientes son reconocidos en los estados terminales de la enfermedad que requieren terapias sustitutivas como dilisis o trans-plante renal, y se estima que en el 2010 ms de 2.500.000 de personas en el mundo sobrevivirn gracias al tratamiento dialtico2, con la incidencia de insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) que se ha duplicado en los ltimos 10 aos. La consecuencia de este hecho condiciona a los sistemas de salud haciendo prcticamente imposible sostener el crecimiento en el costo de la salud que ello implica.

La ERC coexiste con otras enfermedades (como la enfermedad cardiovas-cular y la diabetes) y se asocia a un mayor riesgo de muerte total y de causa cardiovascular.

La organizacin mundial de la salud (OMS) estima que las enfermedades cardiovasculares son responsables del 60% de las muertes en el mundo3, y constituyen la principal causa de gasto en salud. Adems constituirn la principal causa de discapacidad para el ao 20204.

La mayor carga provocada por estas enfermedades deber ser soportada por los pases menos desarrollados como el nuestro, que cuentan con menor

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cantidad de recursos y se encuentran en plena transicin epidemiolgica5. Constituyen, por otro lado, patologas que acompaan al envejecimiento, y es bueno recordar que la poblacin en Argentina envejece, estimndose que 10.4% de la poblacin ser mayor de 65 aos en el 20105.

Las principales causas de la enfermedad renal en el mundo, y tambin en Argentina son la diabetes y la hipertensin arterial6-10. En EE.UU. la diabetes constituy el 44% y la hipertensin el 28.7% de los pacientes nuevos ingresados en el ao 2004. En Latinoamrica la diabetes tambin es la primer causa de ingreso a dilisis crnica, con el 30.3% de los ca-sos nuevos por ao6. Argentina present un aumento en su porcentaje de Diabticos ingresando a dilisis crnica en los ltimos aos pasando desde el 34.8% en 2004 hasta el 36.5% en 2007, siendo la Nefropata Diabtica la primer causa de nuevos ingresos a dilisis crnica en nuestro pas7 8 9.

Carga de Enfermedad a nivel mundial

Datos de prevalencia en EE.UU (provenientes de la encuesta NHANES III) mostraron en 1998 que habra 10.9 millones de individuos de la po-blacin general padeceran ERC10.

Posteriormente, se publican las guas KDIGO que establecen una clasifi-cacin de la ERC fcil de recordar, y que unifican trminos y definiciones en todo el mundo, de modo de posibilitar comparaciones11 (ver luego la tabla 1).

Un nuevo anlisis del NHANES III, utilizando esta clasificacin, mostr que 8.3 millones de personas en Estados Unidos tendran un Filtrado Glomerular (FG) menor de 60 ml/min, es decir, estaran cursando una ERC estadios 3 y 412. Pero, al combinar con los datos sobre la presencia de proteinuria, la prevalencia total llego a 11.2 millones de personas (casi el 11% de la poblacin).

Recientemente, un nuevo estudio en EE.UU mostr que la prevalencia de la ERC se encuentra en aumento en la poblacin general13, observando que el 16.8% de los individuos mayores de 20 aos de edad la padeceran.

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Situacin Actual de la Enfermedad Renal Crnica en la Argentina

Sobre la prevalencia de la ERC en poblacin general, en nuestro pas existen solamente algunos datos regionales aislados. Un estudio realizado en poblacin adulta de la provincia de Salta mostr una frecuencia relativa de proteinuria del 8.6 %; superando el 12 % en mayores de 60 aos14. El mismo estudio muestra que la frecuencia relativa de microalbuminuria, en la poblacin sin proteinuria ni hematuria, fue del 4.1%. Esto impli-cara que casi el 13% de la poblacin present un indicador de dao renal como es la prdida proteica (determinada por tiras reactivas). Un segundo estudio realizado en Buenos Aires, sobre 88.500 muestras consecutivas de orina provenientes de individuos de consulta ambulatoria de cualquier causa mostr que el 8.3 % de las orinas fueron positivas para proteinuria, determinada por tiras reactivas15. En este ltimo estudio los autores repor-taron una prevalencia de los distintos estados de ERC similar a los datos reportados por el estudio NANHES III, la frecuencia superando el 12 % de la poblacin adulta.

En Argentina tenemos informacin certera desde el ao 2004 sobre las ta-sas de los nuevos pacientes ingresando a dilisis crnica y de los pacientes que se encuentran en tratamiento dialtico crnico, con el advenimiento del Sistema SINTRA del INCUCAI: Luego de depurar, procesar y analizar la informacin que el SINTRA provee se conforma el Registro Argentino de Dilisis Crnica que informa que al 31 de Diciembre de 2007 se encontra-ban en dilisis crnica 24218 pacientes y el crecimiento promedio anual desde 2004 en cantidad de pacientes prevalentes result en 4.8%. Pero como la poblacin de Argentina crece anualmente casi el 1%, se deben to-mar tasas y no cantidades: Al 31 de Diciembre de 2007 la tasa cruda result en 615 pacientes por milln de habitantes y el crecimiento anual promedio de esta tasa cruda fue de 3.8% entre 2004 y 2007. Estas tasas crudas de-ben ajustarse porque la poblacin es cada vez ms aosa y los ms aosos son los que ingresan a dilisis crnica, mucho ms que los jvenes. Es as que la Tasa ajustada pas de 578.7 en 2005, a 594.7 en 2006 y a 608.5 en 2007, por lo que el crecimiento ajustado por edad y sexo de la poblacin argentina fue de 2.8% entre 2005-2006 y de 2.3% entre 2006-2007 (Figu-ras 1 y 2). Debemos reflejar algo que aporta este trabajo: La desigualdad en prevalencia entre provincias argentinas es enorme, pues existen pro-

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vincias con mas de 1.000 pacientes por milln (Neuqun) y otras con 400 ppm (Misiones).

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615.

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3.15

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2005 2006 2007

FIGURA 1: TASAS BRUTAS DE PREVALENCIA PUNTUAL EN DC EN ARGENTINA Con intervalo de confidencia del 95% (entre parntesis). Pacientes en DC al 31 de Diciembre de cada aoEntre columnas se expresa el Crecimiento interanual de la Tasa (en %).

Paci

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FIGURA 2: TASAS AJUSTADAS DE PREVALENCIA PUNTUAL EN DC EN ARGENTINACon intervalo de confidencia del 95% (entre parntesis). Pacientes en DC al 31 de Diciembre de cada aoEntre columnas se expresa el Crecimiento interanual de la Tasa ajustada (en %)Estandarizacin indirecta por Edad y Sexo. Referente 2005

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Esas mismas desigualdades se observan en Incidencia, con Provincias que presentan por un lado 244 nuevos pacientes por milln como Tucumn y en la otra punta Misiones con 101 paciente por milln en 2007. La tasa me-dia Argentina de Incidencia a dilisis crnica 2007 fue de 150 ppm. Estas desigualdades aguardan para ser esclarecidas con algn estudio nacional a gran escala que determine el verdadero peso de la ERC en nuestro pas y el porqu de las grandes diferencias entre provincias.

Por otro lado la tasa ajustada de Trasplante renal en Argentina creci en-tre 2005 y 2006 el 13% pasando de 19.2 a 21.8 trasplantes por milln de pacientes ao; no se dispone, hasta el momento de la edicin de esta gua, de la Tasa ajustada de trasplante de 2007; pero la cruda resultara en 23 pacientes por milln, consecuentemente el crecimiento promedio anual de la tasa cruda entre 2005 y 2007 fue de 9.5% 7,8,9. Por lo tanto es evidente que existe un aumento mayor en la tasa de trasplante que la de prevalencia en dilisis crnica, an tomando tasas crudas (9.5% vs. 3.8%). No obstante creemos que pasar algn tiempo ms para que por efecto de la mayor tasa de trasplante pueda disminuir la tasa de prevalencia en dilisis crnica.

El costo total de mantenimiento de estos pacientes en dilisis crnica, in-cluyendo a todos los sistemas de salud, supera largamente los 1.200.000.000 de pesos al ao, sin considerar la disminucin o prdida de la calidad de vida y la capacidad productiva de los pacientes, constituyendo el costo directo de la dilisis entre el 50 y 60 % del costo total del tratamiento de estos enfermos16.

Justificacin de esta gua

Existe evidencia de que el tratamiento precoz puede prevenir o retrasar la progresin de la ERC, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado de enfermedad cardiovascular. A pesar de esto, la ma-yora de los pacientes no son reconocidos en el PNA hasta que presentan sntomas, los cuales revelan la progresin de la enfermedad hacia los estados avanzados.

La elevada mortalidad cardiovascular de los pacientes con ERC probable-mente determina que solo una minora de los pacientes con ERC llegar a la IRCT. De hecho se sabe que para los pacientes en cualquiera de los

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estados es mucho ms factible que mueran de enfermedad cardiovascu-lar a que requieran dilisis17 18. Estos datos son suficientes para justificar la necesidad de elaborar esta gua de prctica clnica que permita definir las estrategias basadas en la evidencia ms adecuadas a nuestro contexto para prevenir y detectar precozmente la enfermedad renal, a fin de evitar o retrasar la evolucin hacia la IRCT y la muerte de causa cardiovascular.

Una GPC para la Prevencin y Deteccin Precoz de la Enfermedad Re-nal Crnica tambin se justifica por la necesidad de adaptar una gran can-tidad de GPC de nivel internacional y de buena calidad metodolgica a nuestro contexto.

Esperamos que esta GPC contribuya al acceso ms equitativo de la po-blacin a tecnologas y estrategias de probada efectividad y que sean aceptables por parte de usuarios y pacientes.

Aspectos de la atencin abordados

A partir del propsito y planteos efectuados, se define que esta gua con-templar aspectos de: 1. Prevencin primaria2. Prevencin secundaria

La prevencin primaria incluye los siguientes aspectos: Educacin para la salud Prevencin y Control de los Factores de Riesgo Cardiovascular

La prevencin secundaria incluye: Diagnstico precoz de la Enfermedad Renal Intervenciones teraputicas que involucran acciones en el plano

educacional, sobre el estilo de vida (alimentacin, actividad fsi-ca), y la utilizacin de frmacos que retrasen la progresin de la Enfermedad Renal.

En todos los casos se contemplan acciones de referencia y contrarrefe-rencia que permiten organizar el trnsito de los pacientes desde y hacia el PNA y otros niveles que con l se articulan.

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Beneficios sanitarios esperados

Esperamos que esta GPC, basada en alta calidad de evidencia, beneficie tanto a los profesionales del primer nivel de atencin, como a sus pacientes y familias. A los primeros, orientndolos en las estrategias de prevencin y deteccin precoz de la Enfermedad Renal Crnica y en la utilizacin ade-cuada de los recursos sanitarios disponibles; a los pacientes y grupo fami-liar, para que accedan a una atencin ms homognea y de mayor calidad, que les permita una mejor calidad de vida y disminur las complicaciones y muerte asociadas a la Enfermedad Renal Crnica, por medio del acceso a las estrategias que la previenen o retrasan su progresin.

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Esta gua se elabor a travs de un proceso de adaptacin de guas interna-cionales de elevada calidad, teniendo en cuenta los estndares metodolgi-cos propuestos por la Colaboracin AGREE19 (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estndares incluyen: la definicin del alcance y objetivos de la gua, desarrollo y revisin por un equipo multidisciplinario, iden-tificacin sistemtica de la evidencia cientfica, formulacin explci-ta de las recomendaciones, claridad en la presentacin de la gua y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualizacin peridica e independencia editorial.

La metodologa de adaptacin se bas en la propuesta por la Gua para la Adaptacin de Guas de Prctica Clnica, incorporada al Programa Na-cional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica (PNGCAM) del Ministerio de Salud de la Nacin. Adems se tuvieronen cuenta otras metodologas de adaptacin de GPC como la del Pas Vasco20 as como las propuestas por el Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN21), el grupo neo zelands de GPC (New Zealand Guideline Group NZGGiv-) y el National Institute of Clinical Excellence (NICE23) de Gran Bretaa.

El proceso de desarrollo de la gua se resume a continuacin y se explica con ms detalle en el anexo 2.

Metodologia

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Proceso de elaboracin de la gua

Versin Final

MonitoreoRevisin Externa

Redaccin de la Versin Preliminar de la GPC

Discusin, adaptacin y consenso de las

recomendaciones

Evaluacin de Contenido y

Aplicabilidad

Resumen de la Evidencia (Tablas)

Seleccin de GPC y RS de alta calidad por AGREE y SIGN

Bsqueda Sistemtica de

GPC y RS

Priorizacin de Preguntas

Formulacin de las Preguntas Clnicas

Formulacin de los Alcances y Objetivos

Declaracin de Conflictos de Inters

Conformacin del Equipo Elaborador de la GPC

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Proceso de Seleccin de Guas

4 GPC fueron seleccionadas y utilizadas como base de las recomendaciones luego de la

evaluacin AGREE

6 GPC fueron seleccionadas en base a los criterios de

inclusin y exclusin

Se encontraron 18documentos luego de la

bsqueda inicial

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Proceso de Seleccin de Revisiones Sistemticas

Se seleccionaron 3Revisiones Sistemticas que cumplan con los criterios de

calidad

Se seleccionaron 7Revisiones Sistemticas que cumplan con los criterios de

inclusin

Se encontraroninicialmente 12 revisiones

sobre el tema

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Tabla de recomendaciones

Recomendacin Grado

Prevencin de la enfermedad renal

El control de los factores de riesgo cardiovascular en la poblacin es la maniobra ms efectiva para preve-nir la enfermedad renal

B

Los pacientes hipertensos deben tener niveles estables de presin arterial < a 140/90 mm Hg

C

Los pacientes diabticos, los que presentan 2 o ms factores de riesgo cardiovascular o los que han sufrido un evento cardiovascular deben tener niveles estables de presin arterial < 130/80 mm Hg

C

Los pacientes diabticos deben tener niveles estables de hemoglobina glicosilada < 7 % C

Los pacientes dislipmicos deben tener niveles estables de colesterol LDL de acuerdo a su riesgo car-diovascular global

C

Debera aconsejarse que los pacientes dejen de fumar C

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Recomendacin Grado

Rastreo de grupos de riesgo para enfermedad renal

En los pacientes diabticos debe buscarse enfermedad renal anualmente C

En los pacientes hipertensos debe buscarse enferme-dad renal anualmente C

En los pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio, un accidente cerebro-vascular, o que tengan arteriopata perifrica debe realizarse rastreo de enfermedad renal anualmente

C

En los pacientes que fuman debe realizarse rastreo de enfermedad renal anualmente C

En los pacientes que estn consumiendo o hayan consumido crnicamente drogas potencialmente nefrotxicas, o hayan estado expuestos a me-tales pesados debe realizarse rastreo de enfermedad renal anualmente

C

En los pacientes que tengan patologas obstructivas urolgicas debe realizarse rastreo de enfermedad renal anualmente

BP

En los pacientes que tengan antecedentes familiares de enfermedades renales como la poliquistosis debe realizarse rastreo de enfermedad renal anualmente

BP

En los pacientes que tengan antecedentes de enferme-dades sistmicas que pueden afectar el rin como el LES debe realizarse rastreo de enfermedad renal

B

En los pacientes en los que se detecta proteinuria debe investigarse enfermedad renal B

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Recomendacin Grado

Mtodos de deteccin precoz de enfermedad renal

La deteccin precoz de proteinuria es un objetivo fun-damental para diagnosticar la enfermedad renal en forma temprana

B

La proteinuria positiva en dos muestras de orina es el marcador ms importante y precoz de dao renal y debe buscarse en los pacientes con factores de riesgo independientemente de su funcin renal

B

La proteinuria debe medirse por medio del ndice uri-nario protena/creatinina (no diabticos) o albmina/creatinina (diabticos)

B

Debe considerarse que un paciente tiene dao renal si presenta un ndice proteinuria/creatininuria > 300 mg/g o albuminuria/creatininuria > 30 mg/g en al me-nos dos muestras aisladas de orina

BP

Debera tratar de evitarse el uso de tiras reactivas en forma aislada para el diagnstico de proteinuria o microalbuminuria si se cuenta con la posibilidad de realizar los ndices urinarios

B

Si se decide buscar microhematuria, se recomienda el uso de tiras reactivas en pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal

BP

En los pacientes en los que se detecta hematuria aislada debe descartarse en primer lugar una causa urolgica

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Los niveles de creatinina srica por arriba de los nor-males para el laboratorio son un marcador tardo de enfermedad renal ya que tienen baja sensibilidad

C

No se recomienda la determinacin de urea srica para la deteccin precoz de la enfermedad renal ni para la evaluacin de la funcin renal

BP

Si el paciente presenta algn factor de riesgo para enfermedad renal debe solicitarse creatinina srica para estimar su FG mediante el mtodo MDRD de 4 elementos o el Cockroft-Gault

BP

Los pacientes que presentan al menos dos estimacio-nes del FG con valores < 60 ml/min en un perodo de tres meses deben considerarse como enfermos renales

BP

Se recomienda la realizacin de una ecografa ante el diagnstico inicial de enfermedad renal, si existe deterioro de la funcin renal, si hay antecedentes de poliquistostosis, si existe hematuria macroscpica o miscroscpica o sntomas obstructivos urinarios

BP

Se recomienda que todo paciente con sospecha de dao renal o con FG < 60 ml/min sea referido al nefrlogo para una consulta inicial

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Recomendacin Grado

Mtodos para disminur la progresin de la enfermedad renal precoz

El control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con dao renal precoz es efectivo para disminur la progresin de la enfermedad renal

B

Los pacientes que presentan proteinuria < 1 g/da de-ben tener niveles estables de presin arterial < 130/80 mm Hg

Los pacientes que presentan proteinuria > 1 g/da de-ben tener niveles estables de presin arterial < 125/75 mm Hg

C

Los pacientes diabticos deben tener niveles estables de hemoglobina glicosilada < 7 % C

Los pacientes dislipidmicos con enfermedad re-nal cuyo riesgo cardiovascular supere el 20% a 10 aos deben tener niveles estables de colesterol LDL < 100 mg%

C

Debera aconsejarse que los pacientes dejen de fumar C

Es de buena prctica que los pacientes con en-fermedad renal precoz o factores de riesgo reali-cen actividad fsica moderada para disminur su riesgo cardio-vascular

BP

Es de buena prctica que los pacientes con enferme-dad renal precoz o factores de riesgo, que presenten una circunferencia de cintura >/= 94 cm en hombres o >/= 80 cm en mujeres reciban tratamiento para de-scenso de peso

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El objetivo teraputico fundamental en los pacientes con dao renal precoz es disminur la proteinuria, ya que eso se asocia a disminucin de la progresin de la enfermedad

B

No se recomienda ninguna dieta especial en pacientes con enfermedad renal precoz (estados 1 y 2) salvo la que corresponda al control de la hipertensin, diabe-tes o dislipidemia

A

Se recomienda que los pacientes con dao renal y proteinuria o albuminuria positivas reciban IECA sean hipertensos o no

A

Se recomienda que los pacientes diabticos con microalbuminuria positiva reciban IECA aunque no sean hipertensos

A

En caso de contraindicaciones o efectos adversos de los IECA deben indicarse frmacos antagonistas de los receptores de angiotensina II o sartanes

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Se recomienda que los pacientes con dao renal cuyo riesgo cardio-vascular supere el 20 % a 10 aos reciban estatinas

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Niveles de Evidencia (adaptado del SIGN)

1++Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo.

1+Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnsti-cas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta pro-babilidad de establecer una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles, o estu-dios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles o de prue-bas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos.

4 Opinin de expertos.

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Grados de Recomendacin

A

Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o en-sayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volu-men de evidencia compuesta por estudios clasifica-dos como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

B

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada des-de estudios clasificados como 1++ o 1+.

C

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la po-blacin diana de la gua y que demuestran gran con-sistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada des-de estudios clasificados como 2+

I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin

BP Consenso del equipo redactor

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Cmo definimos enfermedad renal crnica?

La presencia de dao renal por un perodo mayor a 3 meses, eviden-ciado por alteraciones de la funcin renal (un volmen de filtrado glomerular (VFG) estimado o medido < 60 mL/min/1,73 m2 ) o presen-cia de marcadores de dao renal (anormalidades del sedimento uri-nario o anormalidades estructurales detectadas por medio de estudios por imgenes o biopsia que documente anormalidades) (BP).

Cmo clasificamos la enfermedad renal crnica?

De acuerdo a la clasificacin de las guas KDIGO11 podemos clasificar la Enfermedad Renal en 5 estados:

Tabla 1. Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica.

Definiciones Generales

Estado Descripcin VFG ml/min/1,73 m2

1Dao renal* con fun-cin renal normal o elevacin del FG.

> o = 90

2 Dao renal con leve disminucin del FG 60-89

3 Moderada disminucin del FG 30-59

4 Severa disminucin de la funcin renal 15-29

5 Insuficiencia renal

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Qu constituye una disminucin del filtrado glomerular (FG) o funcin renal?

Los pacientes con VFG < 60 ml/min tienen una disminucin del fil-trado glomerular o funcin renal, deben ser clasificados de acuerdo a los estados KDOQUI y evaluados para identificar sus posibles causas (BP).

Cules son los marcadores de dao renal*?

Proteinuria persistente, alteraciones del sedimento urinario (microhematuria persistente, presencia persistente de leucocitos, pre-sencia de cilindros eritrocitarios o leucocitarios) y resultados anor-males de estudios por imgenes (presencia en la ecografa de cicatrices renales, riones pequeos o quistes renales mltiples y bilaterales que puedan corresponder a enfermedad poliqustica) (BP). 24-27

Es posible prevenir el desarrollo y evitar la progresin de la enfermedad renal mediante el control de los factores de riesgo cardiovasculares?

El control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular es una me-dida efectiva para prevenir el desarrollo de enfermedad renal crnica y evitar su progresin (BP).

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Prevencin de la Enfermedad Renal

El control de los factores de riesgo cardiovascular en la poblacin es la maniobra ms efectiva para prevenir la enfermedad renal (B)24-27.

Control de la presin arterial

Los pacientes hipertensos deben tener niveles estables de presin arte-rial < a 140/90 mm Hg (C).

Los pacientes diabticos, los que presentan 2 o ms factores de riesgo cardiovascular o los que han sufrido un evento cardiovascular deben tener niveles estables de presin arterial < 130/80 mm Hg (C).

Evidencia sobre beneficios24-27(2+): Varios estudios de cohorte y de corte transversal mostraron asociacin entre enfermedad renal y diferentes factores de riesgo vascular . Los estudios presentaron sesgos (leves a mo-derados) inherentes al tipo de estudio.

Control de otros factores de riesgo cardiovascular

Los pacientes diabticos deben tener niveles estables de hemoglobina glicosilada < 7 % (C).

Evidencia sobre beneficios24-27(2+): Varios estudios de cohorte muestran asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad renal terminal (RR 12,7 IC95% 10,5-5,4). Otros estudios de menor nivel de evidencia (tales como los de corte transversal o longitudinales con mayor riesgo de sesgos) muestran asociaciones positivas entre diabetes mellitus y enfer-medad renal precoz. Dentro de las limitaciones de los trabajos que uti-lizaron los diseos de corte transversal y de cohortes, la diabetes mellitus aparece como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de ERC

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y de progresin ms rpida en los pacientes que ya padecen enfermedad renal previa.

Los pacientes dislipmicos deben tener niveles estables de colesterol LDL < 130 mg/ (D).

Los pacientes que presentan dislipemia asociada a otro/s factor/es de riesgo cardiovascular pueden requerir niveles menores de colesterol LDL srico de acuerdo a su riesgo cardiovascular global (BP).

Evidencia sobre beneficios24-27(3-4): Las personas con LDL elevado y riesgo cardiovascular > 20% tienen un riesgo mayor de desarrollar una elevacin de la creatinina srica 0.4 mg/dl o una disminucin del FG 15 ml/min/1.73 m2 comparado con las personas sin esos factores de riesgo, de acuerdo a un estudio longitudinal, con riesgo moderado de sesgos.

Debera aconsejarse que los pacientes dejen de fumar (C).

Evidencia sobre beneficios24-27(2+): Un estudio de caso-control de buena calidad demostr asociacin entre tabaquismo y enfermedad renal (OR 1,32 IC95% 1,28-1,56).

Pacientes con factores de riesgo en los que debera buscarse la enfermedad renal

En los pacientes diabticos debe buscarse enfermedad renal anualmente (C).

Evidencia sobre beneficios24(2+): La evidencia de estudios observacio-nales sugiere asociacin entre diabetes y enfermedad renal precoz, ms fuerte con la enfermedad renal avanzada.

En los pacientes hipertensos debe buscarse enfermedad renal anualmente (C).

Evidencia sobre beneficios24-27(2+): La evidencia proviene de estudios de

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corte trasversal que sugieren una asociacin significativa entre hiperten-sin y desarrollo de enfermedad renal precoz (pooled OR 1,4 (IC95% 1,21,6).

En los pacientes que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio, un accidente cerebro-vascular, o que tengan arteriopata perifrica debe buscarse enfermedad renal anualmente (C).

Evidencia sobre beneficios24(2+): Varios estudios de cohorte y de corte transversal mostraron asociacin entre enfermedad renal y diferentes fac-tores de riesgo vascular. Los estudios presentaron sesgos (leves a modera-dos) inherentes al tipo de estudio.

En los pacientes que fuman debe buscarse enfermedad renal anualmente (C).

Evidencia sobre beneficios24-26(2+): La evidencia surge de estudios ob-servacionales que sugieren asociacin entre tabaquismo y enfermedad renal precoz.

En los pacientes que consuman o hayan estado expuestos a drogas potencialmente nefrotxicas en forma crnica (por ej. AINES) o es-tn expuestos a metales pesados debe buscarse enfermedad renal anualmente (C).

Evidencia sobre beneficios26(2+): La evidencia surge de estudios observa-cionales retrospectivos que sugieren asociacin entre exposicin a ciertas drogas y metales pesados y desarrollo de enfermedad renal.

En los pacientes que tengan patologas obstructivas urolgicas (por ej. litiasis renal o hipertrofia prosttica) debe buscarse enfermedad renal anualmente (BP).

En los pacientes que tengan antecedentes familiares de enfermedades renales (por ej. poliquistosis renal del adulto) debe buscarse enferme-dad renal anualmente (BP).

En los pacientes que tengan antecedentes de enfermedades sistmicas que pueden afectar el rin (por ej. colagenopatas) debe buscarse en-fermedad renal (B).

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Evidencia sobre beneficios24-27(2++): La evidencia surge de estudios ob-servacionales que sugieren asociacin entre enfermedades del colgeno y enfermedad renal precoz.

Evidencia sobre riesgos: Sesgos inherentes a los estudios observacionales

En los pacientes en los que se detecta proteinuria debe investigarse enfermedad renal (B).

Evidencia sobre beneficios24-27(2++): Existe evidencia contundente sobre la asociacin entre proteinuria y albuminuria y progresin de enfermedad renal, en diabticos y no diabticos y albuminuria y eventos cardio-vascu-lares en diabticos y no diabticos.

En los pacientes en los que se detecta hematuria aislada debe descar-tarse en primer lugar una causa urolgica (BP).

Evidencia sobre beneficios24-25(2-): La mayora de las causas corres-pondern a problemas infecciosos, obstructivos o neoplasias urolgicas no relacionadas a enfermedad renal. Debe pensarse en enfermedad renal si se asocia a proteinuria o deterioro del FG.

Mtodos para detectar precozmente la enfermedad renal

Proteinuria

La deteccin precoz de proteinuria es un objetivo fundamental para diagnosticar la enfermedad renal en forma temprana.

La proteinuria positiva en dos muestras de orina es el marcador ms importante y precoz de dao renal y debe buscarse en los pacientes con factores de riesgo independientemente de su funcin renal (B).

Evidencia sobre beneficios24-27(2++): Existe evidencia contundente so-bre la asociacin entre proteinuria y progresin de enfermedad renal, albuminuria y progresin de enfermedad renal en diabticos y no diab-

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ticos y albuminuria y eventos cardio-vasculares en diabticos y no di-abticos, adems de adecuadas caractersticas operativas de determinadas pruebas de laboratorio que detectan proteinuria en etapas precoces de la enfermedad renal.

Indice urinario protena/creatinina

La proteinuria debe medirse por medio del ndice urinario protena/creatinina.Para eso debe solicitarse anualmente proteinuria y creatininuria en una muestra nica de orina en todos los pacientes con factores de ries-go que no sean diabticos (B).

Evidencia sobre beneficios24-28(2++): El cociente de probabilidad negativo (LRN) fue < 0,2 en todos los estudios evaluados, por lo que un ndice urinario protena/creatinina negativo descarta proteinuria. Debe tenerse en cuenta que la mayora de los pacientes provenan de grupos con elevada prevalencia de proteinuria, por lo que este ndice no es adecuado para pacientes diabticos en los cuales predomina la microalbuminuria.

Indice urinario albmina/creatinina

En diabticos se debe solicitar albuminuria y creatininuria en una muestra nica de orina anualmente para calcular el ndice urinario albmina/creatinina y detectar enfermedad renal (B).

Evidencia sobre beneficios24-27(2++): El OR para detectar albuminuria con el ndice albmina/creatinina en orina fue de 45,8 (28,5 a 73,4).

Debe considerarse que un paciente tiene dao renal si presenta un n-dice proteinuria/creatininuria > 300 mg/g o albuminuria/creatininuria > 30 mg/g en al menos dos muestras aisladas de orina.

Tiras reactivas

Debera tratar de evitarse el uso de tiras reactivas en forma aislada

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para el diagnstico de proteinuria o microalbuminuria si se cuenta con la posibilidad de realizar los ndices urinarios (B).

Evidencia sobre beneficios25(2++): El cociente de probabilidad positivo (LRP)para las tiras reactivas en relacin a la deteccin de 24 hs es de 3,48 (1,66 a 7,27) y el cociente de probabilidad negativo (LRN) fue de 0,6 (0,45 a 0,8) por lo que considerando que para que un estudio diagnstico con-firme adecuadamente un resultado el LHP debe ser > 5 y para que descarte adecuadamente un resultado debe ser < 0,2, las tiras reactivas no presentan adecuadas caractersticas operativas para el diagnstico de proteinuria o microalbuminuria. Si se utilizan como examen inicial, se sugiere fuerte-mente su confirmacin mediante ndices urinarios protena/creatinina o albmina/creatinina.

Si se decide buscar microhematuria, se recomienda el uso de ti-ras reactivas en pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal (BP).

Evidencia sobre beneficios25(2-): La tira reactiva tiene un un VPN entre 90-99% para deteccin de microhematuria , mejor que la deteccin bajo microscopa comn, aunque la mayora de las causas correspondern a problemas infecciosos, obstructivos o neoplasias urolgicas no relaciona-das a enfermedad renal. Debe pensarse en enfermedad renal si se asocia a proteinuria o deterioro del FG.

Creatinina srica

Los niveles de creatinina srica por arriba de los normales para el la-boratorio son un marcador tardo de enfermedad renal ya que tienen baja sensibilidad (C)24-27.

Urea srica

No se recomienda la determinacin de urea srica para la deteccin precoz de la enfermedad renal ni para la evaluacin de la funcin renal (BP).

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Evidencia sobre beneficios: -Evidencia sobre riesgos: La urea srica presenta niveles muy variables en forma independiente a la funcin renal, tales como estado de hidratacin y masa muscular, por lo que constituye un marcador de escasa sensibilidad y especificidad para enfermedad renal24-26.

Estimacin del filtrado glomerular (FG)

Si el paciente presenta algn factor de riesgo para enfermedad renal debe solicitarse creatinina srica para estimar su FG mediante el m-todo MDRD de 4 elementos o el Cockroft-Gault (BP) (Ver anexo 4).

Los pacientes que presentan al menos dos estimaciones del FG con valores < 60 ml/min en un perodo de tres meses deben considerarse como enfermos renales (BP).

Ecografa

Se recomienda la realizacin de una ecografa ante el diagnstico ini-cial de enfermedad renal, si existe deterioro de la funcin renal, si hay antecedentes de poliquistostosis, si existe hematuria macroscpica o miscroscpica o sntomas obstructivos urinarios (BP).

Evidencia sobre beneficios24-27: No existe evidencia de buena calidad sobre el rol de la ecografa en el diagnstico precoz de la enfermedad renal y la disminucin de su progresin.Evidencia sobre riesgos: Tasa de falsos positivos y negativos descono-cidas, necesidad de consejo previo en pacientes con posible enfermedad poliqustica, posibilidad de sesgo de anticipacin.

Cundo se recomienda la referencia al nefrlogo?

Se recomienda que todo paciente con sospecha de dao renal o con FG < 60 ml/min sea referido al nefrlogo para una consulta inicial (BP).

El manejo de los pacientes con enfermedad renal precoz debe reali-

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zarse en forma coordinada entre el mdico de atencin primaria y el nefrlogo (BP).

Mtodos para disminur la progresin de la enfermedad renal precoz

El control de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con dao renal precoz es efectivo para disminur la progresin de la enfer-medad renal (B)24-27.

El objetivo teraputico fundamental en los pacientes con dao renal precoz es disminur la proteinuria, ya que eso se asocia a disminucin de la progresin de la enfermedad (B)24-27.

Control de la presin arterial

Los pacientes que presentan proteinuria < 1 g/da deben tener niveles estables de presin arterial < 130/80 mm Hg (C).

Los pacientes que presentan proteinuria > 1 g/da deben tener niveles estables de presin arterial < 125/75 mm Hg (BP).

Evidencia sobre beneficios24-27(2+): Varios estudios de cohorte y de corte transversal mostraron asociacin entre enfermedad renal y diferentes factores de riesgo vascular . Los estudios presentaron sesgos (leves a mo-derados) inherentes al tipo de estudio.

Control de la diabetes mellitus

Los pacientes diabticos deben tener niveles estables de hemoglobina glicosilada < 7 % (C).

Control de la dislipidemia

Los pacientes dislipidmicos con enfermedad renal cuyo riesgo car-diovascular supere el 20% a 10 aos deben tener niveles estables de

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colesterol LDL < 100 mg% (C).

Tabaquismo

Debera aconsejarse que los pacientes dejen de fumar y considerar in-dicar un tratamiento adecuado (C).

Ejercicio

Es de buena prctica que los pacientes con enfermedad renal precoz o factores de riesgo realicen actividad fsica moderada para disminur su riesgo cardio-vascular (BP).

Evidencia sobre beneficios25(2++): No hay datos de buena calidad que asocien el ejercicio fsico con la reduccin de la progresin de ER, pero s existe abundante evidencia sobre la asociacin entre ejercicio y dis-minucin de riesgo cardio-vascular a la vez que facilita el manejo del potasio corporal.Evidencia sobre riesgos: -

Descenso de peso corporal

Es de buena prctica que los pacientes con enfermedad renal precoz o factores de riesgo, que presenten una circunferencia de cintura >/= 94 cm en hombres o >/= 80 cm en mujeres reciban tratamiento para descenso de peso (BP).

Evidencia sobre beneficios25(2++): No hay datos de buena calidad que aso-cien el descenso de peso en obesos sin otros factores de riesgo vascular con la reduccin de la progresin de ER, pero s existe evidencia sobre la asociacin entre disminucin de peso en obesos centrales y disminucin de riesgo cardio-vascular.

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Dieta

No se recomienda ninguna dieta especial en pacientes con enfermedad renal precoz (estados 1 y 2) salvo la que corresponda al control de la hipertensin, diabetes o dislipidemia (A).

Evidencia sobre beneficios24-25(1++): Sin asociacin significativa entre dieta hipoproteica o hiposdica y disminucin de la progresin de ER en estados precoces de ER.Evidencia sobre riesgos: Baja adherencia de los pacientes a la dieta hipoproteica, alteracin del estado nutricional.

Tratamiento farmacolgico

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Se recomienda que los pacientes con dao renal y proteinuria o albuminuria positivas reciban IECA sean hipertensos o no (A).

Evidencia sobre beneficios24-27(1++): RR de progresin a ERCT 0,69 (0,51 a 0,94) en el grupo con ER + proteinuria + IECA en relacin al control sin IECA ajustado por presencia de HTA. Asociacin clara entre disminucin de la TA y disminucin de proteinuria y albuminuria. Asociacin clara en-tre disminucin de proteinuria o albuminuria y disminucin de progresin de ER.RR de progresin a ERCT 0,60 (0,49 a 0,73) en el grupo con HTA + proteinuria + IECA en relacin al control sin IECA. Asociacin clara entre disminucin de la presin arterial y disminucin de proteinuria y albuminuria. Asociacin clara entre disminucin de proteinuria o albuminuria y disminucin de progresin de ER

Se recomienda que los pacientes diabticos con microalbuminuria po-sitiva reciban IECA aunque no sean hipertensos (A).

Evidencia sobre beneficios25(1++): RR de progresin de microalbuminuria

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Pg. 53

0,55 (0,28 a 0,71) en el grupo de diabticos con microalbuminuria + que recibieron IECA en relacin al control sin IECA. Asociacin clara entre uso de IECA y disminucin de progresin de ER (RR 0,60 IC 95% 0, 49 a 0,63) y disminucin de riesgo cardio-vascular en diabticos I y II (dismi-nucin del 21 % en la mortalidad global y por eventos cardiovasculares.)

Evidencia sobre riesgos: Puede ocurrir hiperkalemia (potasio > 5,5 mmol/l) y disminucin del FG ante situaciones de baja perfusin renal como deplecin de volmen, enfermedad reno-vascular como estenosis de arte-ria renal o Insuficiencia Cardaca Severa.Se sugiere suspender los IECA si el FG se deteriora ms de un 20 % del basal o existe hiperkalemia.

Es de buena prctica evaluar la concentracin de potasio srico y el FG luego de comenzar un tratamiento o cambiar la dosis de un IECA, o ante situaciones de baja perfusin renal ( BP).

Antagonistas de los receptores de angiotensina II

En caso de contraindicaciones o efectos adversos de los IECA deben indicarse frmacos antagonistas de los receptores de angiotensina II o sartanes( BP).

Estatinas

Se recomienda que los pacientes con dao renal cuyo riesgo cardio-vascular supere el 20 % a 10 aos reciban estatinas (B).

Evidencia sobre beneficios25(1++ y 2+): Reduccin de cada de FG de 0,22 ml/min/ao (IC 95% 0,44 a 2 ml/min/ao) en el grupo que recibi estatinas y tena otros factores de riesgo cardio-vasculares. Asociacin entre uso de estatinas y disminucin de eventos y muerte de causa cardio-vascular y global. Evidencia sobre riesgos: -

Flu

jog

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Flujogramas de Manejo

1. Deteccin de enfermedad renal

Evaluacin anual de riesgo para enfermedad renal

No

Indice protena/creatinina en orina de muestra nica

+Estimacin del FG

por frmula(necesito creatinina srica)

Indice albmina/creatinina en orina de muestra nica

+Estimacin del FG

por frmula(necesito creatinina srica)

NoSi

Diabtico?

Paciente con factores de riesgo para

enfermedad renal?

Si

Flu

jog

ram

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Pg. 56

2. Manejo inicial del paciente con dao renal

Hematuria persistente?

Proteinuria + en al menos 2

muestras?

Ecografa u otro estudio por

imgenes con anormalidades

renalesestructurales ?

Estimar FG por frmula utilizando creatinina srica Estadificar de acuerdo al FG

Referencia al nefrlogoControl de todos los factores de riesgo cardiovascular

Evitar nefrotxicos como AINES y contraste IVIECA si es diabtico, hipertenso y/ o tiene proteinuria +

Estatinas si riesgo cardiovasacular > 20 % a 10 aos

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ACV Accidente cerebrovascularAGREE Appraisal of Guidelines Research and

Evaluation for EuropeAAS Acido acetil salicilicoAINES Antiinflamatorios no esteroidesIMC Indice de masa corporalCV CardiovascularDM Diabetes mellitusEC Enfermedad coronariaECA Ensayo clnico aleatorizadoECG ElectrocardiogramaECV Eventos cardiovascularesFRCV Factores de riesgo para enfermedades

cardiovasculares GLIA The Guideline Implementability AppraisalGPC Gua de Prctica ClnicaHbA1c Hemoglobina glicosiladaHTA o HA Hipertension arterialIAM Infarto agudo de miocardioIECA Inhibidores de la enzima convertidora

de angiotensinaLDLc o LDL Colesterol LDLMA MetanlisisMSN Ministerio de Salud de la NacinNICE National Institute of Clinical ExcellenceNNT Numero necesario a tratarNZGG New Zealand Guideline GroupOMS Organizacin mundial de la SaludPNA Primer nivel de Atencin

Anexo 1. Glosario de Abreviaturas

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1

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RS Revisiones SistemticasRRR Reduccin de Riesgo RelativoSIGN Scottish Intercollegiate Guideline NetworkTA Tensin arterialTAD Tensin arterial diastlicaTAS Tensin arterial sistlicaFG Filtrado glomerular(BP) Buenas Prcticas Clnicas recomendadas por el

equipo elaborador

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2

Pg. 59

Conformacin de un grupo multidisciplinario y definicin de alcance y objetivos

El proceso se inici con la conformacin de un equipo elaborador in-terdisciplinario integrado por expertos temticos (nefrlogos), expertos metodlogos y profesionales potenciales usuarios de la gua (mdica de familia). Dicho grupo defini el alcance de la GPC, para lo cual se des-cribieron: el objetivo general de la gua; el planteo de la cuestin a abordar, incluyendo la descripcin de la epidemiologa de la enfermedad o de la condicin; la poblacin diana a considerar; los mbitos (atencin primaria, primer nivel) y aspectos de la atencin (promocin, prevencin, diagnsti-co, tratamiento, rehabilitacin, etapas o formas clnicas de la enfermedad, etc.); las intervenciones (procedimientos empleados para el diagnstico, pronstico, prevencin y tratamiento) que se incluiran y excluiran y los beneficios sanitarios esperados.

Generacin y priorizacin de las preguntas clnicas (PICO)

A continuacin se realiz la identificacin y elaboracin de las preguntas clnicas relevantes, utilizando el esquema paciente/problema, interven-cin, comparacin, outcome / resultado y tipo de estudio (PICO). Poste-riormente las mismas fueron priorizadas por el equipo elaborador mediante la aplicacin de una matriz de criterios ponderados, con la finalidad de generar un ranking que permitiera efectuar una seleccin de las preguntas en base a prioridad.

Bsqueda Sistemtica de GPC y Revisiones Sistemticas

A partir de las preguntas se desarroll y aplic una estrategia de bsqueda de GPC, la cual se complement con la de Revisiones Sistemticas (RS), con objeto de evaluar el grado de actualizacin de las recomendaciones contenidas en las guas seleccionadas para el proceso de adaptacin e in-corporar evidencia reciente y relevante a dicho proceso.

Anexo 2. Detalle de aspectos Metodologicos

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2

Pg. 60

La bsqueda de GPC de se realiz en bases de datos genricas y metabus-cadores (TRIP Data Base, Pubgle,Medline, Lilacs); en registros o compi-ladores (National Guideline Clearinghouse (NGC), CMA Infobase, NLG (NHS),HSTAT,Gua Salud,FISTERRA, ETESA, DARE), y en organis-mos productores (American College Physician, Canadian Task Force on Preventive Health Care, US Preventive Task Force, ICSI Health Care Guidelines, NHRMC Guidelines Group, NZ guideline group, Royal College of Physicians, NICE, SIGN). En todos los casos, se aplic una estrategia de bsqueda sistemtica con las siguientes palabras clave:

Palabras Clave utilizadas en la estrategia de bsqueda

Enfermedad Renal /Enfermedad Renal Precoz

Enfermedad Renal TempranaDao Renal /

Isuficiencia Renal/+

Deteccin Temprana/Progresin/Prevencin/

Rastreo/Manejo

Renal Disease/Early Renal Disease

Renal Damage/Renal Insuficiency/

+Early Detection

ProgressionPreventionScreening

Management

La bsqueda de RS se realiz en las siguientes bases de datos: Medline Lilacs Tripdatabase y la Biblioteca de la Colaboracin

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2

Pg. 61

Cochrane, aplicando en cada caso una estrategia de bsqueda especfica. Las GPC y RS fueron identificadas y seleccionadas sobre la base de los siguientes criterios:

Criterios de Inclusin (todos los criterios deban estar presentes para la inclusin de la GPC).

a) Documentos que contengan recomendaciones explcitas para la pre-vencin, diagnstico y/o tratamiento de la Enfermedad Renal Precoz en el primer nivel de atencin.

b) Documentos que en su ttulo o resumen contengan al menos uno de los siguientes trminos: Gua, Gua de Prctica Clnica, Re-comendaciones, Consenso para los documentos en castellano y Guideline, Clinical Practice Guideline, Recommendations, Consensus para los documentos en ingls.

c) Documentos cuya fecha de elaboracin sea igual o mayor al ao 2004.

Criterios de Exclusin (slo uno de estos criterios era considerado razn suficiente para excluir la GPC):

d) Documentos no disponibles en idioma espaol, ingls, portugus o francs.

e) Documentos cuya versin completa no pueda ser recuperada.f) Documentos sobre la prevencin, deteccin y tratamiento de la En-

fermedad Renal en Estados 3, 4 o 5 de la clasificacin KDOQUI. g) Documentos que constituyan revisiones narrativas de la literatura

elaborados por uno o ms autores, estudios de prevalencia, observa-cionales o experimentales.

Seleccin de GPC y RS sobre la base de su pertinencia y calidad

Una vez seleccionados los documentos, se procedi a evaluar su pertinen-cia y su calidad. Para la evaluacin de la pertinencia se consider el grado de concordancia de las GPC y RS con el alcance y PC planteadas. Dicha valoracin se realiz por medio de un instrumento ad-hoc y consider as-pectos tales como la poblacin de estudio, el mbito al que se dirige la gua, el tipo de intervencin sobre la cual se desea actuar (promocin, pre-vencin, tratamiento o rehabilitacin).

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Pg. 62

La calidad de las GPC se evalu por medio del instrumento AGREE, mien-tras que la de las RS con los criterios de evaluacin propuestos por el SIGN. Slo las GPC y RS que cumplieron con mnimos estndares de calidad fueron utilizadas como insumos para el proceso de adaptacin.Es-tas condiciones fueron que el puntaje en el dominio Rigor Metodolgico alcanzara al menos 60%, as como que otros 3 dominios ms alcanzaran al menos 60% y el resto superara el 30 % de cumplimiento en el AGREE.

Identificacin de recomendaciones y resultados de GPC y RS que respondan a las PC

La identificacin de las recomendaciones que respondan las PC formula-das se realiz a partir de la tabla de guas y revisiones sistemticas, por medio de la cual se contrastaron las recomendaciones y resultados de las GPC y RS con cada una de las PC formuladas. En todos aquellos casos en los que la evidencia contenida en GPC y RS responda total o parcialmente una PC, se realiz un anlisis de contenido de esta evidencia (trascripcin a la tabla de GPC y RS, evaluacin de la calidad, grado de recomendacin en el caso de las GPC y referencias bibliogrficas). Se valor la clasificacin que utiliz cada gua para cada nivel de evidencia y grado de recomen-dacin y se la compar con la utilizada por el SIGN, como referencia. Para valorar los niveles de evidencia y establecer el grado de recomendacin en esta gua se emple la clasificacin propuesta por el SIGN que se describe en la siguiente tabla.

Niveles de evidencia y grados de recomendacin adaptada de SIGN

Niveles de Evidencia

1++Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con muy poco riesgo de sesgo.

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Grados de Recomendacin

A

Al menos 1 metanlisis, revisin sistemticas o en-sayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua o un volu-men de evidencia compuesta por estudios clasifica-dos como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

1+Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.

1- Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo.

2++

Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y controles o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

2+

Estudios de cohortes o de casos y controles, o estu-dios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.

2- Estudios de cohortes o de casos y controles o de prue-bas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.

3 Estudios no analticos, como informe de casos y serie de casos.

4 Opinin de expertos.

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Adopcin y adaptacin de recomendaciones

Se consider que una recomendacin poda ser adoptada sin modi-ficaciones cuando se encontraban presentes los siguientes 6 criterios de Adopcin:

1. Las recomendaciones de las GPC respondan de forma clara a la pregunta;

2. Las recomendaciones contenidas en distintas guas y referidas a una misma pregunta eran concordantes;

3. Las recomendaciones contenidas en la gua eran de grado alto (equivalente a A o B al igual que C en el caso de estudios diagnsti-cos, segn la clasificacin de SIGN);

4. La probabilidad de que nueva evidencia modifique sustancialmente la recomendacin era baja o muy baja;

5. La recomendacin estaba claramente formulada y no era ambigua. 6. Se consideraba que la recomendacin era aplicable en el

contexto local.

B

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada des-de estudios clasificados como 1++ o 1+.

C

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la po-blacin diana de la gua y que demuestran gran con-sistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++

D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada des-de estudios clasificados como 2+

I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervencin (*)

Consenso del equipo redactor (#)

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Se requiri elaboracin parcial y adaptacin por parte del equipo elabora-dor cuando:

1. La pregunta no poda responderse con ninguna de las recomenda-ciones contenidas en las guas seleccionadas, pero s con la eviden-cia contenida en alguna de las RS;

2. Las guas y/o revisiones respondan de forma incompleta a la pre-gunta, o no estaban suficientemente actualizadas;

3. Existan otros motivos que aconsejaban realizar una bsqueda y evaluacin adicional de estudios, por ejemplo: ligeras incongru-encias, recomendaciones poco claras, recomendaciones dbiles, otros motivos.

En ese caso el equipo elaborador reformul la recomendacin, utilizando mtodos formales de consenso (RAND), lo cual se indica al lado de cada recomendacin con las siglas BP (Buenas Prcticas) y el signo .

Evaluacin del Contenido y la Aplicabilidad de las Recomendaciones

Con las recomendaciones potencialmente adoptadas y adaptadas (BP) se gener la tabla central de recomendaciones preliminares y este documento. Estas recomendaciones fueron revisadas a partir del anlisis de su conteni-do y aplicabilidad, considerando para esta ltima mltiples dimensiones de evaluacin (necesidades de la poblacin, organizacin y funcionamiento del sistema de salud, costos, disponibilidad de recursos, creencias y va-lores de la poblacin blanco, impacto de la recomendacin en la equidad y factibilidad de implementacin). Se consuy un instrumento para la va loracin de estas dimensiones, basado en The Guideline Implementability Appraisal (GLIA) el que fue completado por dos observadores independientes29.

Revisin editorial, avales institucionales y validacin externa

La versin final de la GPC fue sometida a un proceso de revisin externa por un panel seleccionado para tal fin y colocada en la pgina web de la DCSS, SAN y otras instituciones, con acceso libre durante dos meses a fin de recibir comentarios externos. El equipo elaborador realiz cambios en

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2

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esta GPC de acuerdo a esta revisin externa. Los revisores se detallan en la seccin de ttulos al inicio de esta GPC.

Aprobacin por autoridades oficialesLa ltima etapa previa a su difusin, diseminacin e implementacin con-sistir en la aprobacin por la autoridad sanitaria en el marco del Programa Nacional de Garanta de Calidad en la Atencin Mdica.

Desarrollo de Indicadores para Monitoreo y Prueba PilotoSe encuentra en desarrollo e incuir la evaluacin de performance de la GPC en varios sitios piloto de Argentina.

Desarrollo de estrategias de ImplementacinSe encuentra en desarrollo en conjunto con la Federacin Argentina de Medicina Familiar y General, as como diferentes reas gubernamentales y no gubernamentales relacionadas con la Atencin Primaria de la Salud.

Fecha de Prxima Actualizacin: 2012

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GPC de base:

Guia 1: CARI Guidelines.Productor: Caring for Australasians with Renal ImpairmentPais de origen: Australia y Nueva ZelandaFecha de revisin: 2008

Guia 2: National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease: national clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care.Productor: Royal College of Physicians of London (NICE)Pais de origen: Reino Unido de Gran BretaaFecha de publicacin: 2008

Guia 3: Diagnosis and management of chronic kidney disease. A National Clinical Guideline.Productor: SIGNPais de origen: EscociaFecha de revisin: 2008

Guia 4: Guidelines for the management of chronic kidney disease.Productor: Canadian Society of NephrologyPais de origen: CanadFecha de revisin: 2008

Revisiones Sistemticas utilizadas

1.Cote A M, Brown M A, Lam E, von Dadelszen P, Firoz T, Liston R M, Magee L A. Diagnostic accuracy of urinary spot protein:creatinine ratio for proteinuria in hypertensive pregnant women: systematic review. BMJ 2008; 336: 1003

2. Robertson L, Waugh N, Robertson A. Protein restriction for diabetic

Anexo 3. GPC y RS utilizadas como insumo de esta guia

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3

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renal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002181. DOI: 10.1002/14651858.CD002181.pub2.

3. Roos J F, Doust J, Tett S E, Kirkpatrick C M. Diagnostic accuracy of cystatin C compared to serum creatinine for the estimation of renal dysfunction in adults and children: a meta-analysis. Clinical Biochemistry 2007; 40(5-6): 383-391.

Puntajes AGREE en los diferentes dominios de las guas y um-brales de calidad

CARI(Australia y

NZ)

0,0Royal

College of Physicians of London

(NICE)

Canadian Society of

Nephrology

SIGN (Escocia)

Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

(Bolivia)

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

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Umbral aceptable

Rigor elaboracin (%)

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CARI(Australia y

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Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

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Umbral aceptable

Alcances y Objetivos (%)

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Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

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Umbral aceptable

Participacin Implicados (%)

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CARI(Australia y

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Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

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Umbral aceptable

Claridad Presentacin (%)

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CARI(Australia y

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Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

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Umbral aceptable

Aplicabilidad (%)

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Reviones Sistemticas que actualizaron las GPC por Elaboracion parcial: (Ver detalle en Anexos)

CARI(Australia y

NZ)

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SIGN (Escocia)

Sociedad Espaola

de Nefrologa

Programa Nacional de Salud Renal

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Umbral aceptable

Independencia Editorial (%)

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Ecuacin de Cockroft-Gault

Ecuacin MDRD de 4 elementos

Enlaces tiles para clculos de FG

http://www.semergen.es/semergen2/cda/documentos/calculadoras/calc/calculadora.jsp?id=9902

http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

Enlaces tiles para clculo de riesgo vascular a 10 aos

http://www.foroaps.org/riesgo/

Anexo 4. Instrumentos de clculo del VFG estimado y del riesgo cardio-vascular a 10 aos

Hombres Mujeres

140-Edad x Peso x 0,85 72 x Creatinina plasmtica

140-Edad x Peso72 x Creatinina plasmtica

Necesita conocer la EDAD, el PESO (kg) y laCREATININA PLASMATICA (mg/dl) de su paciente

186 x (creatinina plasmatica)-1,154 x edad-0,203 (x 0,742 si es mujer)

Instr

um

en

to p

ara

Pa

cie

nte

s y

Fa

mili

as

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Qu funcin cumplen los riones?

Sus riones realizan muchas funciones importantes para su salud, tales como eliminar los desechos, el exceso de lquidos y lo