GUIA PROTOCOLO COCAINA Completo y Definitivo 19 Agosto 2011

Gua-Protocolo de Actuacin en Personas con Trastorno por Consumo de Cocana

Servicio Extremeo de Salud

PLAN INTEGRAL DE DROGODEPENDENCIA Y OTRAS CONDUCTAS ADICTIVAS

Gua-Protocolo de Actuacin en Personas con Trastorno por Consumo de Cocana

Consejera de Salud y Poltica Social Servicio Extremeo de Salud Direccin General de Salud Pblica Secretara Tcnica de Drogodependencias Junta de Extremadura

Mrida, 2011

Gua-Protocolo de Actuacin en Personas con Trastorno por Consumo de CocanaGrupo de Trabajo de Elaboracin y Redaccin: Coordinadora: Antonia Gallardo Becerra. Psicloga Clnica. Secretara Tcnica de Drogodependencias. Direccin General de Salud Pblica. Servicio Extremeo de Salud. Begoa Hermosel Muoz. Trabajadora Social. Coordinadora Tcnica de Proyecto Vida. ngel Hernndez Polo. Mdico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Plasencia. Romn Reviriego Rolo. Psiclogo Clnico. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria. Mara Rubio Montero. Enfermera. CEDEX (Centro de Drogodependencias Extremeo) de Coria. Rosa M Ventura Broncano. Psicloga Clnica. Asociacin AMAT. Comunidad Teraputica Vegas Altas. Expertos Consultores Colaboradores Externos: Eduardo J. Pedrero Prez. Dr. en Psicologa. Centro de Atencin a Drogodependencias (CAD 4). Madrid Salud.

Gua-Protocolo de Actuacin en Personas con Trastorno por Consumo de Cocaina Plan Integral de Drogodependencias y otras Conductas Adictivas (PIDCA 2008-2012) Servicio Extremeo de Salud Consejera de Salud y Poltica Social Junta de Extremadura

Edita: Consejera de Salud y Poltica Social, Junta de Extremadura Diseo, maquetacin, impresin: Imprenta Caballero, Oliva de Mrida ISBN- 13:978-84-96958-86-9 Depsito Legal: BA-000414-2011

ndice

NDICEI. II. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 11 13 13 13 15 16 16 18 18 18 18 19 19 20 20 23 24 24 25 26 29 31 31 31 31 31 32 32 33

III. PLANIFICACIN TERAPUTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Evaluacin y Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Exploracin de estadios de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Tipologas Diagnsticas, (DSM IV-TR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Perfil Clnico Habitual del dependiente de cocana . . . . . . . . 1.4. Otras tipologas en cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Circuito Asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Recepcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Acogida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Valoracin Multidisciplinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1. Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2. Mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3. Enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4. Psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1. Caractersticas Clnicas del Sndrome de Abstinencia . 1.1.2. Neurobiologa y Mecanismo de Accin de la Cocana . 1.1.3. Efectos Clnicos de la Cocana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Recomendaciones Previas al Tratamiento de Desintoxicacin. 1.3. Opciones de Tratamiento de Desintoxicacin . . . . . . . . . . . . . 1.4. Evaluacin y Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.1. Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.2. Exploracin Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3. Pruebas Biolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4. Pruebas Complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Abordaje Farmacolgico de la Dependencia de Cocana . . . .

7

Gua-Protocolo de actuacin en personas con trastorno por consumo de cocana

1.6. 1.7. 2.

Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comorbilidad Psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46 48 50 50 54 57 57 64 66 67 70 70 70 71 75 77 79

Psicolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Entrevista Motivacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Tcnicas de Exposicin a pistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Tratamiento Cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Terapia de Aceptacin y Compromiso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Intervencin Familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7. Intervencin Sistmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8. Terapia Psicoanaltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9. Terapia de Apoyo Expresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.10. Mindffulness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.11. Terapia de Rehabilitacin Cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V.

INTERVENCIN CON MENORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .....................................................

VI. ANEXOS

VII. BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

I. Introduccin

I. INTRODUCCINEn el II Plan Integral sobre drogas y otras conductas adictivas PIDCA 2008 2012, en el rea de Calidad Asistencial, se establece el objetivo 9, de Desarrollar protocolos de atencin adecuados a las necesidades de las personas afectadas por trastornos relacionados con sustancias y otros trastornos adictivos. Dentro de este objetivo se ubica la lnea de actuacin que alude a la elaboracin y / o actualizacin de protocolos, vas clnicas y/o guas de atencin a los trastornos relacionados con sustancias u otros trastornos adictivos en centros de atencin a conductas adictivas. La publicacin de esta Gua, que responde a la necesidad de formar a los profesionales y reciclar sus conocimientos en adicciones, se enmarca dentro de los objetivos del PIDCA con la finalidad de mejorar la intervencin asistencial. Perspectiva actual del tratamiento de la adiccin a la cocana: En el libro Cocana. Manejo de la adiccin y los problemas derivados (2009); en el captulo Es posible el tratamiento de la adiccin a la cocana?, se da respuesta a dicha pregunta, haciendo una exposicin que los autores ordenan siguiendo el guin propio del anlisis DAFO, para lo cual contrastan las fortalezas y debilidades de los equipos teraputicos que integran la red asistencial publica espaola, en cuanto a recursos y conocimientos. Despus analizan la situacin externa, es decir, el entorno en general de esos equipos de tratamiento, as como las oportunidades y amenazas que existen en este entorno, no controlable por dichos equipos. Para llegar a la conclusin, de que las principales fortalezas son la existencia de una red asistencial amplia bien implantada en el pas y la disponibilidad de tratamientos psicosociales eficaces. Las principales debilidades son, en primer lugar, la falta de tratamiento farmacolgico (especifico) para la dependencia de la cocana. Adems, los profesionales tienen la necesidad de adaptar su amplia experiencia en el manejo de la dependencia de la herona al desafo del tratamiento de la dependencia de cocana. Tal adaptacin supone enfocar el objetivo teraputico en la evitacin de la reinstauracin del consumo y la intoxicacin, en el caso de la cocana, en vez de la interrupcin del consumo y la abstinencia, como es el caso de la herona.

9


Entre las oportunidades destaca la posibilidad de trasladar a la prctica clnica los hallazgos de la investigacin. Una de las principales amenazas es que los patrones de consumo de los pacientes afectados por la dependencia se agraven por pasar de la va intranasal a la va pulmonar (consumo de base libre). Otra amenaza es la dificultad para explicar a toda la sociedad, sobre todo a los consumidores de cocana y a sus familiares, que el patrn de consumo episdico de esta sustancia es perfectamente compatible con sufrir dependencia de la misma. Los profesionales tambin tienen dificultad para explicarlo dado que el DSMIV define la dependencia como comportamiento sin mencionar las alteraciones psicolgicas subyacentes.En cualquier caso, el tratamiento de la adiccin a la cocana en el momento actual es posible combinando tratamiento psicosocial y el tratamiento farmacolgico que proceda. Pero, si queremos lograr que esta intervencin psicoteraputica sea realmente eficaz, sera aconsejable potenciar y facilitar la formacin y adaptacin tcnica de los profesionales a este nuevo modelo de adiccin; unificando criterios de actuacin y abriendo lneas de investigacin que avalen y complementen a los tratamientos basados en la evidencia cientfica.

10

II. Objetivo

II. OBJETIVOLa finalidad principal de esta GuaProtocolo de Actuacin en Personas con Trastornos por Consumo de Cocana es proporcionar informacin y facilitar la formacin, mediante una serie de recomendaciones prcticas basadas en la evidencia cientfica, a todos los profesionales de la red de drogodependencias, para un mejor desarrollo de su actividad asistencial en la deteccin y tratamiento de la adiccin cocanica. En ella se revisan las diferentes alternativas farmacolgicas y de psicoterapia recopiladas de diferentes trabajos, estudios publicados, guas, artculos cientficos, complementadas con la experiencia clnica personal de los autores. Partiendo de que cada persona adicta es nica, esta gua no trata de implantar pautas ni protocolos obligatorios de tratamiento, sino que nicamente lo que pretende es orientar y servir de ayuda en la toma de decisiones clnicas para mejorar la atencin, la asistencia y la calidad de vida de los consumidores de cocana. As mismo, su consulta puede ser de utilidad para otros profesionales que atiendan directa o indirectamente a este colectivo de pacientes.

11


III. Planicacin teraputica

III. PLANIFICACIN TERAPUTICA

1. EVALUACIN Y DIAGNSTICO

El diagnstico lo vamos a entender como un proceso continuo, no limitado a un momento concreto de la intervencin; aunque operativamente y a nivel de organizacin, en la fase inicial de acogida, es aconsejable realizar al menos un Diagnstico de Presuncin que se ir completando por los diferentes terapeutas en el curso de la valoracinevaluacin del caso.

1.1. EXPLORACIN DE ESTADIOS DE CAMBIO Es conveniente efectuar un seguimiento dinmico longitudinal del proceso adictivo global del sujeto dependiente, lo que favorecer iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva. Se iniciara desde el primer da, en la fase de acogida, por el/la Trabajador/a Social; para posteriormente continuar la evaluacin a travs de los distintos terapeutas por los que vaya rotando el paciente (Anexo I: Cuadro Evolucin del Proceso Adictivo). El establecimiento de cada estadio de cambio puede realizarse de forma especfica para cada conducta de consumo, (la persona puede situarse en un estadio de preparacin para su consumo de cocana y en precontemplacin para su consumo de alcohol); lo cual exigira estrategias diferentes para abordar las distintas conductas adictivas. En el modelo Transterico de Prochaska se resalta el hecho de que la mayora de individuos no progresan linealmente a travs de los estadios de cambio, sino que lo haran en espiral; es decir, pueden pasar de una etapa a otra sin tener en cuenta ningn orden establecido.

13


La EVALUACIN de los estadios de cambio, segn el proceso de cambio de Prochaska puede hacerse de manera categorial o continua. Para la evaluacin categorial, utilizamos cuatro preguntas crticas que permiten asignar a un consumidor a un nico estadio de cambio (Prochaska y cols., 1994): 1. Consumes cocana en la actualidad? No K Si K 2. Ests considerando seriamente abandonar el consumo de cocana en los prximos 6 meses? Si K No K 3. Planeas abandonar el consumo de la cocana en los prximos 30 das? Si K No K 4. Cunto tiempo llevas sin consumir cocana?: ____________________ CINCO ESTADIOS EVOLUTIVOS: 1. PRECONTEMPLACIN: Los adictos situados en el estadio de precontemplacin no se plantean modificar su consumo de cocana, ya que no son conscientes de que dicha conducta y el estilo de vida relacionado representen un problema, puesto que los aspectos gratificantes que obtienen de ella son superiores a los aversivos. *Sujetos que actualmente consumen cocana y no consideran seriamente abandonar el consumo en los prximos 6 meses. 2. CONTEMPLACIN Los adictos son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente la posibilidad de abandonar el consumo, pero no han desarrollado todava un compromiso firme de cambio. *Sujetos que consumen cocana en la actualidad pero se plantean abandonar el consumo en los prximos 6 meses. 3. PREPARACIN Se trata de un estadio que combina criterios intencionales y conductuales. Este estadio se caracteriza por ser la etapa en la que el adicto toma la decisin y se compromete a abandonar su conducta adictiva.

14


4. ACCIN El estadio de accin es la etapa en la que el individuo cambia, con o sin ayuda profesional, su conducta manifiesta y encubierta, as como las condiciones ambientales que le afectan, con el objetivo de superar la adiccin a la cocana. *Sujetos no consumidores de cocana en la actualidad, con un perodo de abstinencia inferior a 6 meses. 5. MANTENIMIENTO

La persona intenta conservar y consolidar los logros manifiestos y significativos alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recada en el consumo de cocana. Consiste en una continuacin activa del cambio. *Sujetos no consumidores con un perodo de abstinencia superior a 6 meses.

1.2. TIPOLOGAS DIAGNSTICAS (DSM IVTR)K

Trastornos por consumo de cocana Dependencia a cocana. Abuso de cocana. Trastornos inducidos por cocana Intoxicacin de cocana. Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas. Abstinencia de cocana. Delirium por intoxicacin por cocana. Trastorno psictico inducido por cocana: con ideas delirantes. Trastorno psictico inducido por cocana: con alucinaciones. Trastorno del estado de nimo inducido por cocana. Trastorno de ansiedad inducido por cocana. Trastorno sexual inducido por cocana. Trastorno del sueo inducido por cocana. Trastorno relacionado con cocana no especificado.

K

15


1.3. PERFIL CLNICO HABITUAL DEL DEPENDIENTE DE COCANA Tolerancia. Autoadministracin compulsiva. En ocasiones, Sndrome de abstinencia. Pueden mantener periodos de abstinencia asintomticos de das de duracin. La motivacin gira siempre en torno al deseo de consumir. Si lo necesita puede llegar a incurrir en actividades delictivas (robo, prostitucin). Con frecuencia presentar complicaciones mdicas y /o neuropsiquitricas, (ansiedad, depresin, psicosis cocanica, agresividad ...).

1.4. OTRAS TIPOLOGAS EN COCANA (Anexo II: Tipologas en cocana) 1. Segn la Edad: a. Consumidor Adolescente o Joven. Integrado en el mundo laboral o educativo. Dependiente de la familia. Policonsumidores (Alcohol, Cannabis, ...). b. Consumidor Adulto. Vida familiar y social estructurada. Integrado en el mundo laboral. Independencia econmica. 2. Segn el Nivel de Consumo a. Consumo recreativo. b. Consumo problemtico. 3. Segn su Estatus Social a. Consumidor Integrado Socialmente. b. Consumidor Marginal. Consumo de mezcla. Consumo habitual. Consumo individual. Desvinculado del alcohol. Desestructuracin familiar y social. Economa de Supervivencia. Aparicin de trastornos mentales. 16


CONSUMO RECREATIVO- Consumo de fin de semana. - Consumo colectivo. - Unido al consumo de alcohol. - Precedido del consumo de drogas de sntesis. - Control del gasto. -

PROBLEMTICOProblemas acadmicos. Consumo habitual. Consumo individual. Conflictividad familiar. Delincuencia domstica. Descontrol del gasto. Venta a pequea escala.

JOVEN

EDAD- Consumo festivo o de fin de semana. - Consumo con grupo de iguales. - Unido al consumo de alcohol. - Control del gasto.

ADULTO

Consumo habitual. Consumo individual. Desvinculado del alcohol. Problemas laborales. Problemtica econmica. Conflictos familiares o de pareja. - Aparicin de trastornos mentales.

TIPOLOGAS EN COCANAINTEGRADO SOCIALMENTE

CONSUMO RECREATIVO CONSUMIDOR JOVEN CONSUMO PROBLEMTICO CONSUMO RECREATIVO CONSUMIDOR ADULTO CONSUMO PROBLEMTICO

NO INTEGRADO SOCIALMENTECONSUMIDOR MARGINAL CONSUMIDOR PROBLEMTICOAbstinencia

17


2. CIRCUITO ASISTENCIAL2.1. RECEPCIN * Es el primer contacto del usuario con el Centro. * Lo realiza generalmente el personal administrativo. La primera impresin que perciba el interesado es muy importante en la captacin y fidelizacin de los pacientes, (los cocainmanos suelen ser muy suspicaces); por eso la actitud de escucha del recepcionistainformante debe de crear un clima de acogida, comprensin y apoyo. * Se cumplimentara la correspondiente ficha de registrodemanda, en la que se recogern los datos de filiacin y motivo de la consulta. * Se informa brevemente sobre el funcionamiento y caractersticas del Centro, (horarios, ubicacin, etc.) y se concierta la primera cita de acogida. 2.2. ACOGIDA Con ella se inicia el proceso teraputico, siendo muy importante: a. Establecer clima de dilogo y comprensin y transmitir la sensacin de que es atendido y escuchado. b. Conocer cuales son sus necesidades, qu es lo que quiere del servicio y la capacidad para iniciar un proceso teraputico (Anexo III: Ficha de acogida). c. Informar sobre la dinmica del centro y explicar los diferentes recursos. d. Consideracin de la motivacin y el estadio de cambio (precontemplacin, contemplacin, accin, mantenimiento). La acogida la realizar el/la trabajador/a social, si el usuario acude al centro con una cita programada. 2.3. VALORACIN MULTIDISCIPLINAR * El diagnstico y evaluacin clnica de la persona con adiccin a cocana debe de abarcar el estudio de los sntomas afectivos, cognitivos, conductuales y fisiolgicos. * La evaluacin social, mdica y psicolgica podr efectuarse de forma paralela o alternativa, como mejor convenga a la adecuacin del caso. * Los contactos frecuentes en las primeras semanas son necesarios para establecer una buena relacin teraputica y potenciar la motivacin del paciente para que lleve a cabo el tratamiento.

18


Una vez recogidos los datos personales en la ficha de acogida, los diferentes miembros del equipo tcnico los trasladarn a sus respectivas historias clnicas. La cumplimentacin de los anexos queda a criterio de cada profesional, quien valorara la necesidad y utilidad de completar cada uno de los apartados. 2.3.1. SOCIALJ J J J

J

Diagnstico sociofamiliar. Evaluar los hbitos ocupacionales. Realizar un Genograma. Analizar los siguientes aspectos (Anexo IV: Historia Social). H Historia de consumo. G Droga principal. G Cantidad. G Va de administracin. G Patrn de consumo. G Acontecimientos relevantes en la evolucin individual del consumo de cocana (edad del primer consumo, perodo mximo de abstinencia) G Otras drogas consumidas. G Tratamientos anteriores. G Circunstancia que motiva la demanda de tratamiento. G Consecuencias del consumo. G Intervenciones teraputicas previas. H Educativos. H Formativos. H Prestaciones sociales. H Vivienda. H Judiciales. H Sociolaborales. Gestionar y coordinar de recursos generales y especficos.

2.3.2. MDICAJ

J J

Realizar: La historia y exploracin clnica, (Anexo V: H Clnica). La H. Toxicolgica (Anexo VI: Historia Toxicolgica). El diagnstico clnico segn DSMIV. Solicitud de pruebas complementarias. Tratar la sintomatologa del sndrome de abstinencia.

19


J J J J

Seguimiento y evaluacin contina del tratamiento farmacolgico. Prevenir y detectar la patologa orgnica y psiquitrica asociada a las conductas adictivas, derivando cuando sea necesario. Coordinacin con Atencin Primaria y el Equipo de Salud Mental, si procede. Evaluar hbitos saludables.

2.3.3. ENFERMERAJ J J J J J J J J

J

Dispensacin, control y explicacin de los tratamientos farmacolgicos prescritos a los pacientes. Recogida vigilada de muestras de orina para anlisis de sustancias psicoactivas. Manejo y control del analizador. Control y transcripcin de los resultados de controles de orina. Prevencin de Hepatitis B y C, VIH (Dispensacin de preservativos). Programa de vacunacin VHB. Anlisis de Sangre. Educacin sanitaria. Relacin y coordinacin con otros dispositivos asistenciales. En lo referente a medicacin y Controles de orina (Comunidades Teraputicas, Unidades mviles, Centros de Transentes, Cedex). Observacin continuada del estado general del paciente y deteccin de demandas.

2.3.4. PSICOLGICAJ

J J J

Efectuar la historia psicolgica: Entrevista semiestructurada, para conseguir una visin global del problema adictivo y sus consecuencias, de la motivacin del paciente y de los recursos con los que cuenta. (Anexo VII: Historia Psicolgica). Elaborar anlisis funcional de la conducta adictiva. Coordinacin con otros dispositivos asistenciales. Realizar evaluacin y Diagnstico psicolgico: H Pruebas recomendables: G Evaluacin del estadio de cambio: URICA G Evaluacin del estado de nimo: BDI G Evaluacin de la ansiedad: STAI/ ISRA

20


H

Evaluacin de la personalidad y patologa asociada, rasgos ms destacables de la personalidad: 16 PF5; SCL90R; IPDE; MCMIIII (Millon, preferente en caso de sospecha de patologa psiquitrica). Pruebas que podran ser tiles: G ndice de Severidad de la adiccin: (ASI). G Cocaine abuse. Assessmelet profile (CAAP), dos versiones Addiction Dependency SelfTest y Cocaine. G Escala de Bienestar psicolgico (EBP). G Evaluacin del consumo de otras sustancias y otras conductas adictivas: I Test para la identificacin de Trastornos por Uso de Alcohol: AUDIT / Malt. I Juego patolgico: J Cuestionario de juego de South Oaks (SOGS) de Echebura, Bez, Fernndez Montalvo y Pez 1994. J Cuestionario de Evaluacin del DSMIV para el Juego Patolgico. I Otras conductas adictivas (Internet, mvil, compras). G Evaluacin de la motivacin.G

H H

Anexo VIII: Intervencin Indicada en Situaciones Especficas. Anexo IX: Descubriendo los motivos por los que consumes cocana.

21


IV. Tratamiento

IV. TRATAMIENTOUna vez iniciada la evaluacin (biopsicosocial) del consumidor de cocana, podremos plantear el abordaje teraputico a travs de un plan de intervencin individualizado. El tratamiento se puede realizar en dos niveles: A) En rgimen abierto o ambulatorio, (Centros de Conductas Adictivas). B) En rgimen cerrado o de internamiento, (Comunidades Teraputicas). A) Criterios orientativos para tratamiento ambulatorio: 1. A demanda del paciente. 2. Soporte familiar adecuado. 3. Disposicin a un aislamiento activo consentido. 4. Disposicin a colaborar en el proceso teraputico. 5. No existencia de ninguna enfermedad somtica y/o psiquitrica que lo desaconseje. 6. Familia con capacidad para el manejo de determinados frmacos. 7. Obligacin judicial. B) Criterios orientativos para deshabituacin en medio cerrado: 1. Que el paciente lo demande. 2. Incapacidad del paciente de lograr los objetivos planteados en deshabituacin a nivel ambulatorio. 3. Familia desestructurada que aporta poco apoyo o dificulta la recuperacin del paciente. 4. Necesidad de abandono por parte del paciente del entorno social en el que se encuentra. 5. Obligacin judicial. A efectos meramente didcticos, describiremos independientemente los dos tipos de tratamientos, ya que debern ser siempre complementarios: 1. TRATAMIENTO MDICO 2. TRATAMIENTO PSICOLGICO 23


1. TRATAMIENTO MDICODESINTOXICACINEn el proceso de Desintoxicacin como tal, vamos a englobar tanto el tratamiento del Sndrome de Abstinencia como el de Deshabituacin con psicofrmacos. 1.1. INTRODUCCIN Tenemos que partir del conocimiento de que no existen tratamientos especficos para la desintoxicacin de cocana. En este sentido los especialistas coinciden en que ningn tratamiento biolgico de los disponibles actualmente es lo suficientemente eficaz para poder prescribirlo como accin teraputica nica o principal. Pero a pesar de todo, estn bien descritas y estructuradas las distintas intervenciones teraputicas basadas en evidencias cientficas y aunque no existe un consenso claro en cuanto a que tipo de abordaje farmacolgico es el ms apropiado para tratar la dependencia de la cocana; los tratamientos de desintoxicacin actuales siguen pautas medicamentosas muy bien estudiadas y complementadas con tcnicas psicoteraputicas ampliamente contrastadas. Actualmente la intervencin integrada (Farmacoterapia y Psicoterapia) es sin duda la ms efectiva en el tratamiento de la dependencia a la cocana, teniendo como objetivos principales: Conseguir tcnicas de desintoxicacin y deshabituacin ms rpidas y confortables. Prevenir y controlar el craving, (deseo imperioso de consumir). Controlar la impulsividad. Prevenir las recadas. Mejorar el tratamiento de las patologas psiquitricas comrbidas.

La finalidad del Tratamiento de Desintoxicacin se basa en: Tratar el Sndrome de Abstinencia agudo y residual del adicto al dejar el consumo. Recuperar el equilibrio neurolgico, (neuroregulacin) y de las funciones cognitivas y afectivas alteradas por la cocana.

24

IV. Tratamiento

Para poder entender mejor la racionalidad del uso de los distintos frmacos, potencialmente tiles en el tratamiento de la Cocainomana, debemos de saber que han sido propuestos en base a las diferentes hiptesis implicadas en la adiccin a la Cocana fundamentndose su aplicacin en los mecanismos de accin de la misma; por eso sera conveniente hacer previamente una breve referencia a: 1. Las Manifestaciones Clnicas de Sndrome de Abstinencia. 2. La Neurobiologa y Mecanismo de accin de la Cocana. 3. Efectos Clnicos de la Cocana. 1.1.1. CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE ABSTINENCIA A diferencia del sndrome de abstinencia de otras drogas como los Opiceos y el Alcohol que estn claramente definidos, el sndrome de abstinencia de la Cocana aunque est correctamente descrito, presenta caractersticas muy variables en los diferentes sujetos. Se manifiesta por la aparicin de una serie de sntomas opuestos a los efectos provocados por la cocana. Y aunque la supresin brusca del consumo no provoca sntomas fsicos muy evidentes, si que los provoca psicolgicos. Principalmente:

Depresin, ansiedad, Insomnio o hipersomnia, Alteracin del carcter, Irritabilidad, fatiga, agitacin, Conductas paranoicas, agresividad, Trastornos psiquitricos.Estas manifestaciones son debidas a que cuando cesa el consumo de Cocana, los circuitos de recompensa carecen de la sobrestimulacin habitual a la que los tiene acostumbrados el adicto y por tanto no son capaces de activarse; apareciendo un malestar que se manifiesta como displacer.Es debido a una disminucin de neurotransmisores, fundamentalmente de DOPAMINA

25


Clsicamente se vienen describiendo tres fases en el Sndrome de Abstinencia a la Cocana. (Gawin y Klber, 1.986)

FASE I: ABSTINENCIA AGUDA O CRASH Aparece a las 612 horas del ltimo consumo y puede durar hasta 4 das. Se manifiesta por decaimiento psquico y fsico. INICIAL: Agitacin, depresin, anorexia, craving. MEDIA: Fatiga, depresin, anorexia, disforia, no craving. TARDA: Agotamiento, hipersomnia, hiperfagia, no craving. FASE II: ABSTINENCIA RETARDADA Puede durar de 1 a 10 semanas; reaparece un gran deseo de Cocana. INICIAL: Sueo normal, eutimia, leve ansiedad, leve craving. MEDIA y TARDA: Anhedonia, anergia, ansiedad. Reaparece craving intenso = Posibilidad de RECADA FASE III: EXTINCIN INDEFINIDA De duracin indefinida. Extincin progresiva, con crisis espordicas de craving y situaciones condicionantes con riesgo de RECADA. Respuesta hednica normal, eutimia. Craving espordico e irresistible.

1.1.2. NEUROBIOLOGA Y MECANISMO DE ACCIN DE LA COCANA (Conceptos bsicosgenerales)

La cocana es un potente psicoestimulante cerebral* El efecto de refuerzo de la COCANA es debido a su capacidad de inhibir la recaptacin de los neurotransmisores, principalmente de la DOPAMINA, pero tambin de la ADRENALINA y la SEROTONINA, mediante su unin al transportador de recaptacin:

26

IV. Tratamiento

Provocando, en consecuencia, un aumento de la concentracin de estas sustancias en el espacio intersinptico facilitando su unin a los receptores y aumentando enrgicamente su accin fisiolgica

Principalmente en los circuitos cerebrales de recompensa, REA TEGMENTAL VENTRAL O ANTERIOR Y NCLEO ACUMBENS

GLUTAMATO) en: NCLEO ACUMBENS REA TEGMENTAL VENTRAL NCLEOESTRIADO CORTEZA CEREBRAL PREFRONTAL

de DOPAMINA

Desencadenando los efectos placenteros y la sensacin de EUFORIA, responsable del consumo repetido y regular de cocana que llevar inevitablemente al establecimiento de una DEPENDENCIA

Por otra parte la COCANA tambin incrementa la actividad GLUTAMATRGICA

Aumentando los aminocidos excitadores (ASPARTATO Y

A nivel del Sistema Opioide, la Cocana produce un aumento de ENDORFINAS

27


En consecuencia se produce una HIPERACTIVACIN DEL ORGANISMO que se manifiesta por una serie de sntomas que caracterizan el perfil del Cocainmano:

EUFRICOS ENERGTICOS CONVERSADORES EN ALERTA MENTAL, principalmente referente a las sensaciones Visuales, Auditivas y Tctiles DISMINUCIN DE LA NECESIDAD DE COMER Y DORMIR

Este consumo ms frecuente de Cocana produce fenmenos de NEUROADAPTACIN que dan lugar a la aparicin del craving, en los periodos de abstinencia.La EUFORIA acta como refuerzo positivo El CRAVING acta como refuerzo negativo

Ambos refuerzos son los que llevan al sujeto a perpetuar el consumo de Cocana y convertirse en dependiente crnico

28

IV. Tratamiento

1.1.3. EFECTOS CLNICOS DE LA COCANA

SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL * Elevacin del estado del nimo. * Aumento de la energa. * Aumento del rendimiento y disminucin de la fatiga. * Aumento y fluidez verbal. * Anorexia. * Insomnio. * Hiperactividad motora. * Ansiedad e irritabilidad. * Alteraciones en la percepcin. * Confusin. * Alteraciones en la capacidad crtica y discriminativa. * Reacciones paranoides. * Conducta estereotipada. * Anhedonia y disforia tras el cese de consumo. (Gawin y cols., 1.986; Lisazoain, 2.001)

SNTOMAS SOMTICOS * Midriasis. * Taquicardia, arritmias. * Sudoracin. * Temblor. * Vasoconstriccin. * Aumento de la presin arterial. * Aumento de la temperatura corporal.

1.2. RECOMENDACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN El Sndrome de abstinencia de Cocana suele ser un cuadro benigno que en ausencia de complicaciones no suele precisar de tratamiento farmacolgico. Ante la presencia de complicaciones en la abstinencia de Cocana puede ser necesarios la utilizacin de psicofrmacos para tratar la sintomatologa que se presente.

ANTIDEPRESIVOS. ANSIOLTICOS. EUTIMIZANTES. ANTIPSICTICOS.

29


La alianza teraputica entre el paciente y el mdico es fundamental para poder llevar a cabo el tratamiento. Siempre debe de haber apoyo psicoteraputico. El tratamiento farmacolgico en la desintoxicacin de Cocana, aunque hasta el momento no est lo suficientemente avalado por evidencias cientficas, puede y debe de utilizarse en la prctica clnica cuando as se considere principalmente en los casos de:

* * * * *

Consumo de grandes cantidades de Cocana. Uso de va de administracin intravenosa fumada,base libre. Uso concomitante de otras drogas. Existencia de problemas fsicos asociados. Existencia de problemas psquicos comorbidos; como crisis de angustia, agitacin psicomotriz, cuadros depresivos con ideacin autoltica, sntomas psicticos, etc.

El plan de tratamiento deber de ser individualizado y se basar en una detallada y completa valoracin de: Las caractersticas personales del sujeto. Su grado de dependencia a la cocana. Existencia o no de patologa orgnica o psquica asociada. Politoxicomana, (Alcohol, Herona, Cannabis). Otros tratamientos farmacolgicos asociados, (Metadona, antivirales ...). Antes de iniciar cualquier proceso de desintoxicacin y aunque parezca evidente que debiera ser as; el paciente debe de tener conciencia de su dependencia y asumir las siguientes consideraciones:

1. Tomar la decisin personal de ponerse en tratamiento sin presiones de ningn tipo, (familiares, econmicas, fsicas legales). 2. Abandono del consumo de Cocana totalmente, al 100%. 3. Tomar los medicamentos prescritos en la dosis y frecuencia indicados. 4. El tratamiento farmacolgico siempre debe de ir complementado con el tratamiento psicoteraputico. 5. Es fundamental el cambio de estilo de vida del cocainmano, (amistades y ambiente de consumo). 6. Mantenimiento de la abstinencia en el tiempo para que la conducta adictiva se vaya extinguiendo. 30

IV. Tratamiento

1.3. OPCIONES DE TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIN

Ambulatoria, (de eleccin) Hospitalaria

CIRCUNSTANCIAS QUE ORIENTARAN HACIA UNA DESINTOXICACIN A NIVEL HOSPITALARIO Fracasos previos de tratamientos ambulatorios. Falta de apoyo familiar, para la contencin y supervisin del tratamiento. Comorbilidad orgnica grave que requiera de supervisin para evitar posibles complicaciones o descompensaciones, (hepatopatas crnicas, cardiopatas, encefalopatas, etc.). Trastorno mental grave. Problemtica social que imposibilite un control y seguimiento ambulatorio del paciente. A solicitud expresa del paciente, ante la evidente falta de autocontrol y baja motivacin.

1.4. EVALUACIN Y DIAGNSTICO 1.4.1. ANAMNESIS, en la que se refleje principalmente: Antecedentes personales somticos y psiquitricos. Policonsumo. Enfermedades fsicas actuales. Trastornos mentales comorbidos o inducidos por la Cocana.

1.4.2. EXPLORACIN CLNICA Historia Clnica y Toxicologa. (Anexo n V y VI). 1.4.3. PRUEBAS BIOLGICAS: control Toxicolgico Anlisis de orina, para confirmacin diagnstica de consumo reciente de Cocana u otras drogas y como indicador de abstinencia durante el tratamiento de desintoxicacin y deshabituacin. 31


El tiempo medio de deteccin del metabolito (Benzoilecgonina) de la Cocana en orina oscila entre uno y tres das despus del ltimo consumo; dependiendo de la cantidad consumida, va de administracin y metabolismo del sujeto.

1.4.4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS * Anlisis de sangre, que incluya al menos:

Hemograma completo Bioqumica general Funcin heptica Funcin renal Lpidos Enzimas musculares, (CPK, LDH) Coagulacin Velocidad Sedimentacin Globular Serologa, (VHB, VHC, VIH), lues

* Sera aconsejable la realizacin de:

Mantoux Test de embarazo Electrocardiograma Radiologa de Trax

* La realizacin de otras pruebas dependern de cada situacin clnica concreta, como: Determinacin de Troponina T, en caso de dolor precordial. Rinoscopia y TAC de senos nasales ante sintomatologa de ulceraciones nasales, con o sin perforacin y/o sinusitis. Ecografa abdominal en Hepatopatas. TAC o IRM cerebral ante clnica neurolgica. Holter y prueba de esfuerzo ante sintomatologa compatible con coronariopatas.

32

IV. Tratamiento

1.5. ABORDAJE FARMACOLGICO DE LA DEPENDENCIA DE COCANA A pesar de los avances en psicobiologa molecular y en el estudio de las alteraciones de la fisiologa celular del Sistema Nervioso Central producidas por la Cocana; no disponemos actualmente de frmacos que produzcan bloqueo de receptores, modifiquen su afinidad, ni de interdictores especficos semejantes a los que se utilizan en el tratamiento del Alcoholismo o de la dependencia de Opiceos. Pero aunque no existe un consenso claro sobre el tratamiento farmacolgico de la adiccin a la Cocana, todos los abordajes teraputicos plantean unos objetivos comunes: Mantener al paciente en tratamiento. Conseguir la abstinencia. Prevenir la recada. Entre los medicamentos que se han venido empleando para tratar la sintomatologa fsica, afectiva o psictica; se han utilizado aquellos que modifican la respuesta de la Cocana en el Sistema Nervioso Central y su indicacin est basada en los mecanismos de accin de la Cocana a este nivel. Psicofrmacos:

Dopaminrgico Serotoninrgico Que modifiquen los sistemas ------------- Noradrenrgico Gabaergicos y Glutamatergicos Opiceos

La seleccin del uso de psicofrmacos en el tratamiento de la Dependencia a la Cocana se viene haciendo teniendo en cuenta los resultados de los ensayos clnicos efectuados en experimentacin animal y en humanos y por otra parte considerando la naturaleza de los sntomas que se quieren corregir. De los mltiples ensayos clnicos realizados con psicofrmacos para el tratamiento de la Dependencia a la Cocana, vamos a referirnos solo a los que han demostrado algn beneficio, aunque sea mnimo, al menos referente a la disminucin del consumo.

33


Previamente a la prescripcin de psicofrmacos en un paciente cocainmano tenemos que:1. Identificar si existen o no trastornos psiquitricos asociados, (comorbilidad). 2. Definir claramente los objetivos, beneficios, perjuicios e interacciones posibles que puedan derivarse de nuestra prescripcin.

REVISIN DE LOS PRINCIPALES FRMACOS TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA DE COCANA

ESTUDIADOS

PARA

EL

Las estrategias farmacolgicas utilizadas para el tratamiento de la dependencia de la Cocana siguen principalmente tres frentes complementarios: AGONISTAS DOPAMINRGICOS ANTIDEPRESIVOS EUTIMIZANTES A) FRMACOS QUE MODIFICAN EL SISTEMA DOPAMINRGICO

El uso crnico de Cocana produce una deplecin de Dopamina en el S.N.C FRMACOS DOPAMINRGICOS AGONISTAS corregiran la hipofuncin dopaminrgica BROMOCRIPTINA DESTROANFETAMINA AMANTADINA BUPROPION METILFENIDATO MAZINDOL* PERGOLIDA* ANTAGONISTAS bloquearan el refuerzo positivo del consumo ANTIPSICTICOS CLSICOS HALOPERIDOL FLUPENTIXOL* ANTISICTICOS ATPICOS RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA CLOZAPINA ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS DESIPRAMINA**Frmacos no disponibles en Espaa

INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE DOPAMINA DISULFIRAM SELEGILINA

34

IV. Tratamiento

FRMACOS QUE SE HAN UTILIZADO EN EL SNDROME DE ABSTINENCIA PRECOZ DE COCANA: BROMOCRIPTINA Es un inhibidor de la prolactina y un agonista dopaminrgico. Protocolo clsico de Bromocriptina en el tratamiento del Sndrome de abstinencia de Cocana,Plan de 10 das, (Compr. de 2,5 Mgr.): 1, 2 y 3: 4, 5 y 6: 7, 8 y 10..: 1 1 1

AMANTADINA Es un antiviral con ligera actividad agonista dopaminrgica. Se ha empleado a dosis de 100 mgr/8 horas, va oral, durante 34 semanas. METILFENIDATO Es un simpaticomimtico estimulante del SNC. Es importante conocer que el tratamiento precoz del TDAH, (Trastorno por Dficit de Atencin-Hiperactividad) en la infanciaadolescencia acta como protector frente al consumo de drogas en la adolescencia. Es un frmaco a tener en cuenta en los adictos a la Cocana con antecedentes de TDAH. En los pacientes cocainmanos que presentan comorbidamente TDAH, reduce el consumo de Cocana.

El uso de Agonistas Dopaminrgicos en el tratamiento de la dependencia de Cocana no presenta, hasta el momento, evidencias suficientes de eficacia y tolerabilidad.

35


DISULFIRAM Es un medicamento utilizado en la dependencia alcohlica. El disulfiram puede reducir el consumo de Cocana a travs de un doble Mecanismo: 1. Controlando la ingesta alcohlica, por su accin inhibidora de la Aldehido Deshidrogenasa = Reaccin aversiva del Disulfiram. *Al evitar el consumo de alcohol se eliminan tambin los problemas derivados de la sntesis de Cocaetileno, (McCanceKatz y cols.,1.993).

ALCOHOL + COCANA = COCAETILENO. Mayor potencial de abuso al reforzar la euforia. Aumento del riesgo cardiovascular. Aumento de la toxicidad Heptica. Produce mayor agresividad y conductas violentas.

2. Actuando a nivel del SNC como un inhibidor de la Dopabetahidroxilasa, que es el enzima que convierte la Dopamina en Noradrenalina, aumentando en consecuencia los niveles de Dopamina. *Este efecto dopaminrgico seria el que justificara su utilizacin en el Tratamiento de la dependencia de Cocana, al disminuir el craving. Dosificacin: 1 compr. de 250Mgr./ 12 24 horas. Los resultados son mejores cuando se asocia a terapia cognitivoconductual, (Carroll y cols., 2004) y el paciente es varn. * La prevencin del consumo de Alcohol en los Cocainmanos es fundamental, ya que muy frecuentemente va asociado al consumo de Cocana, actuando como estmulo iniciador y de mantenimiento a travs del efecto que produce el cocaetileno; provocando mayor descontrol del consumo, potenciando secundariamente los problemas sociales, las conductas de riesgo y antisociales, (Pastor, Llopis y Baquero, 2002). Los candidatos ms claros al tratamiento con Disulfiram serian aquellos pacientes en los que el consumo de alcohol precede al de la cocana, (Caballero L. 2005).

36

IV. Tratamiento

BUPROPION Dosificacin: de 150 a 300 mgr./da). Se necesitan ms estudios para confirmar su eficacia en el tratamiento de la Dependencia de Cocana. Los NEUROLPTICOS CLSICOS, en ausencia de sintomatologa psictica, no solo no mejoran el consumo de Cocana, sino que pueden aumentar el craving. Los ANTIPSICTICOS ATPICOS, han demostrado una mejora simultnea de la sintomatologa psictica y del consumo de Cocana por disminucin del craving. En consecuencia, el uso de Antipsicticos Atpicos en consumidores de Cocana, solo estaran indicados si existe sintomatologa psictica o patologa dual, (esquizofrnicos, bipolares, episodios manacos). Serviran para aliviar la ansiedad, la distorsin cognitiva y el dficit de control de impulsos. Se han empleado: CLOZAPINA a dosis de 200 a 450 mgr./da. RISPERIDONA a dosis de 4 a 6 mgr./da. OLANZAPINA a dosis de 5 a 20 mgr./da. QUETIAPINA a dosis de 300450 mgr./da. ARIPIPRAZOL a dosis de 10 a 15 mgr./da.

37


B)

FRMACOS QUE MODIFICAN EL SISTEMA NORADRENRGICO: ANTIDEPRESIVOS

SEROTONINRGICO

Y

Debido a la elevada prevalencia de Sndromes Depresivos en los consumidores de Cocana y a que esta tambin acta sobre el sistema serotoninrgico y noradrenrgico se han venido utilizando frmacos antidepresivos en el tratamiento de la Dependencia de Cocana. Actualmente no existen suficientes evidencias que justifiquen el uso de estos frmacos en pacientes con trastorno por consumo de sustancias, sin la existencia de un trastorno depresivo comorbido. No obstante, los antidepresivos, pueden estar indicados en casos y situaciones en los que una racionalidad clnica adecuada sustente y avale su prescripcin. (Caballero, 2005). ANTIDEPRESIVOS UTILIZADOS B.1) Triciclicos. DESIPRAMINA, (no comercializado en Espaa) IMIPRAMINA Uno de los antidepresivos pioneros y ms estudiado en el tratamiento de los Cocainmanos fue la Desipramina, (Gawin y Kleber, 1984); y aunque en un principio se esperaban resultados esperanzadores, los diversos ensayos y estudios realizados posteriormente no demostraron realmente su eficacia. Los resultados con la Imipramina fueron similares. B.2) Antidepresivos relacionados con los Triciclicos. Inhibidores No Selectivos de Recaptacin de Aminas. (Con menos efectos adversos que estos y ms sedantes): TRAZODONA MIANSERINA(Sin resultados concluyentes, se necesitan ms estudios)

38

IV. Tratamiento

B.3) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina, (ISRS). De estos AGONISTAS SEROTONINRGICOS se utilizan principalmente: FLUOXETINA, (perfil + estimulante) PAROXETINA, (perfil + sedante) FLUVOXAMINA, (perfil + sedante) CITALOPRAM, (perfil sedante) ESCITALOPRAM, (perfil sedante) SERTRALINA, (perfil estimulante)(Sin resultados concluyentes, se necesitan ms estudios)

B.4) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN). AGONISTAS SEROTONINRGICOSNORADRENRGICOS y en menor medida DOPAMINRGICOS, dosis dependiente. (Perfil estimulante) VENLAFAXINA DULOXETINA(Experiencia muy limitada y no concluyente)

B.5) Antidepresivos Noradrenrgico y Serotoninrgico Especfico (NaSSA). MIRTAZAPINA, (perfil + sedativo), debido a su efecto Antihistamnico H1(Se necesitan ms estudios)

B.6) Inhibidores Selectivos de Recaptacin de Noradrenalina (IRNA). AGONISTAS NORADRENRGICOS: REBOXETINA, (perfil + estimulante)(Sin resultados concluyentes)

B.7) Inhibidor de Recaptacin de Noradrenalina y Dopamina (IRND) BUPROPION,(Estudios sin resultados concluyentes)

En conjunto y segn la revisin de la Cochrane sobre 18 estudios controlados y 1.117 pacientes, (Lima y cols., 2.003), independientemente del tipo de antidepresivo utilizado, no se obtuvieron resultados significativos en el tratamiento de la dependencia de la cocana.

39


No se demostr que los antidepresivos, en ausencia de trastorno depresivo comorbido, reduzcan la dependencia de la Cocana, aunque esto podra deberse a que los pacientes abandonan el tratamiento con antidepresivos demasiado pronto. No obstante, hasta que se encuentren disponibles nuevos estudios adicionales de eficacia y efectividad, se puede considerar continuar utilizando medidas de apoyo psicoteraputicas y mantener a los pacientes en tratamiento con antidepresivos conjuntamente con una intervencin psicosocial ms profunda. Los antidepresivos serotoninrgicos y la trazodona son los antidepresivos ms utilizados al aliviar la depresin, la impulsividad y la ansiedad. (Prez de los Cobos, 2.001) C) FRMACOS EUTIMIZANTES (ANTIEPILPTICOS, ANTICONVULSIVANTES O NORMOTMICOS) Los antiepilpticos son moduladores de los sistemas gabrgico y glutamatrgico. El empleo de los Agonistas GABArgicos y los Antagonistas Glutamatrgicos, entre los que se encuentran algunos antiepilpticos, se basa en su capacidad para actuar sobre la Neurotransmisin Dopaminrgica del Sistema Mesocorticolmbico.1. Con el efecto GABAERGICO se busca una reduccin de los efectos reforzadores de la Cocana, debido al efecto inhibitorio que ejerce el GABA sobre la funcin Dopaminrgica. 2. Con el efecto ANTIGLUTAMATRGICO se busca reducir la estimulacin Glutamatrgica de origen frontal que acta sobre el Sistema Lmbico cuando el paciente se expone a seales relacionadas con la Cocana. (McFarland y Kalivas, 2.001; McFarland y cols., 2.003; Prez de los Cobos y cols., 2.006).

El empleo de los anticonvulsivantes en el tratamiento de las adicciones ha sido objeto de un creciente inters. Y en particular se han venido utilizando, aunque sin evidencias suficientes para ratificar su eficacia, en la dependencia a Cocana: CARBAMAZEPINA OXCARBAZEPINA VALPROATO

40

IV. Tratamiento

GABAPENTINA LAMOTRIGINA VIGABATRINA TIAGABINA PREGABALINA TOPIRAMATO Aunque su principal indicacin teraputica es en la epilepsia y en el dolor neuroptico perifrico, se vienen utilizando como estabilizadores del humor en los trastornos de personalidad (sobre todo del tipo B) y para el dficit de control de impulsos. Todos podran ser tiles, al reducir la impulsividad, para disminuir el consumo de Cocana y el craving, pero los resultados obtenidos hasta el momento no son concluyentes, requirindose ms investigacin y ensayos clnicos controlados con una correcta metodologa para poder obtener conclusiones slidas.

Consideraciones importantes a tener en cuenta sobre los efectos adversos de los antiepilpticos: Alguno de ellos, caso del topiramato, pueden producir alteraciones cognitivas como dificultad en la concentracin, en la atencin y en la memoria. Un estudio realizado por investigadores del Charit University Medical Center de Berln (Alemania), publicado en Neurology, (Julio/2010) ha demostrado que los nuevos frmacos para la epilepsia que presentan un mayor riesgo de causar depresin que el resto de este tipo de medicamentos, como levetiracetam, topiramato o vigabatrina, aumentan adems el riesgo de que estos pacientes se autolesionen o muestren conductas suicidas. Por el contrario, los nuevos medicamentos que presentan un riesgo bajo de generar depresin en estos pacientes y los frmacos tradicionales para tratar la epilepsia no incrementan el riesgo de que el afectado se dae o intente suicidarse. En este grupo se incluyen frmacos como lamotrigina, gabapentina, carbamazepina, valproato y phenytoina. Por otra parte respecto a la relacin del aumento de suicidios consumados en los pacientes tratados con antiepilpticos, segn las conclusiones del ltimo Congreso Nacional de Psiquiatra, (Octubre/2010), refieren que no hay datos concluyentes que los vehiculen.

41


El estudio de Alejandro Arana y col. Publicado en New England Journal of Medicine, (Agosto/2010) demuestra estadsticamente que en pacientes con epilepsia la toma de medicacin especfica para su enfermedad no se asocia a un mayor riesgo de este tipo de conducta, lo que reafirma la seguridad de este grupo de frmacos cuando se utilizan en pacientes con esta patologa. El estudio concluye que el riesgo de conducta suicida se debe fundamentalmente a la influencia de la enfermedad de base para la que el medicamento fue prescrito (depresin, trastorno bipolar, epilepsia, etc.). Esto es algo que, destacan los investigadores, debe ser tenido en consideracin por los profesionales sanitarios. Estos medicamentos siempre deben de pautarse incrementando la dosis progresivamente y tener cautela en su prescripcin, principalmente si aparecen sntomas de deterioro cognitivo, depresin o ideacin autoltica durante el tratamiento.

D) BENZODIACEPINAS Aumentan la actividad GABA Como tratamiento sintomtico de la ansiedad y en caso de convulsiones. En general todas las benzodiacepinas actan como: Hipnticos a dosis altas Ansiolticos a dosis moderadas Sedantes a dosis bajas Se utilizan generalmente las de accin prolongada y intermedia Prolongada: CLORAZEPATO DIAZEPAM KETAZOLAM Intermedia: ALPRAZOLAM LORAZEPAM BROMAZEPAM CLONAZEPAM

42

IV. Tratamiento

Con accin hipntica especifica: LORMETAZEPAM Anlogos de la benzodiacepinas: ZOLPIDEM ZOPICLONA E) OTROS TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS:

La utilidad clnica y la indicacin concreta de todos estos tratamientos estn por determinar...

a) Opiceos Se han ensayado en la adiccin a la cocana, tanto los agonistas como los antagonistas opiceos. a.1) Naltrexona * Es un antagonista opiceo puro. * Aprobada para el tratamiento de las adicciones a Opiceos y Alcohol, se ha ensayado tambin en el tratamiento de la Cocainomana con resultados muy dispares. * Su utilizacin se fundamenta en que las vas opirgicas podran tener un papel importante en la euforia cocanica y que su bloqueo podra disminuirla, controlando as indirectamente el craving, (Singer y cols. 1.999). * Se emplea a dosis de 50 mgr. /da * En la prctica podra ser de utilidad cuando exista abuso de alcohol asociado. * Contraindicada si hay consumo de opiceos. * Disminuye el consumo de cocana en el tratamiento de las dependencias mixtas de Herona y Cocana, (Sanz y Arranz, 2.003).

Resultados contradictorios. Actualmente no existen evidencias suficientes para su empleo en el tratamiento de la Dependencia de Cocana.

43


a.2) Buprenorfina Es un opiceo sinttico, agonista parcialantagonista. Tiene actividad agonista parcial sobre receptores (mu) y antagonista sobre los (kappa). En heroinmanos consumidores de cocana reduce el consumo de cocana, (Montoya y cols. 2.004).

Se precisan de un mayor nmero de evidencias cientficas para poder avalar su eficacia en los tratamientos de la dependencia a la cocana.

a.3) Metadona Es un opiceo sinttico agonista. En pacientes con dependencia de herona y cocana en los Programas de Mantenimiento con metadona, el incremento de la dosis de metadona disminuye los consumos de cocana. La dosis de metadona debe de oscilar entre los 60 y los 100 mgr/da. b) Glutamatrgicos-Gabargicos b.1) Modafinil Es un frmaco psicoestimulante con acciones glutamatrgicas y gabargicas utilizado en la somnolencia diurna asociada a narcolepsia. A dosis de 400 mgr./da. (Dackis y col. 2.003)Est abierto a investigacin

44

IV. Tratamiento

b.2) Baclofen Es un frmaco antiespstico. Tiene accin gabaergica y se ha utilizado para disminuir el consumo y el craving de cocana. Sin resultados concluyentes, (Shptaw y cols. 2.004). c) Otros Frmacos c.1) Magnesio Se ha utilizado para disminuir el craving y el consumo de cocana. Sin resultados concluyentes. (Margolin y cols. 2.003). c.2) Litio Puede ser efectivo, al bloquear la euforia producida por la cocana, en un subgrupo de cocainmanos con trastorno bipolar y en psicosis cocanica (Gawin el al. 1.989). Es preciso un control de la litemia. Existe riesgo de crisis hipertensivas con el consumo de cocana. Tiene importantes efectos secundarios. c.3) Propanolol y Labetalol Son frmacos bloqueadores adrenrgicos que pueden atenuar el craving durante las primeras etapas del sndrome de abstinencia. tiles en la ansiedad y el trastorno explosivo intermitente. El propanolol es bloqueante beta-adrenrgico. El labetalol es bloqueante beta y alfa-adrenrgico.

45


c.4) Ondansetron Es utilizado como antiemtico en quimioterapia y radioterapia. Es un antagonista de los receptores de serotonina, (5HT3) y inhibidor indirecto de la dopamina, a dosis de 4 mgr./da, (Johnson et al 2006). c.5) Nootropos: Piracetam Algunos autores lo han planteado como tratamiento del deterioro cognitivo provocado por consumo elevado de cocana. A dosis de 4,8 gr/da. c.6) Antagonistas de Receptores Cannabinoides Algunos estudios experimentales estn estableciendo lneas de investigacin en el uso de antagonistas del receptor cannabinoide CB1 para la prevencin de las recadas a la cocana. CONCLUSIONES: No existen medicamentos especficos aprobados para el tratamiento de la cocainomana. No existe, como tal, una farmacoterapia plenamente eficaz. Contina en este sentido la investigacin clnica.

1.6. INMUNOTERAPIA La inmunoterapia frente a la adiccin a la Cocana, actualmente est en fase de experimentacin al igual que su utilidad clnica, aunque existen resultados prometedores an no est del todo determinada. Las lneas de investigacin estn centradas en evitar la accin de la cocana sobre el Sistema Nervioso Central, mediante dos mecanismos: 1. Impidiendo la entrada de la cocana en el cerebro, mediante una VACUNA. (Carrera y cols. 2.000, 2.001, 2.002). 2. Incrementando la degradacin plasmtica de la cocana antes de que esta llegue al cerebro, (Gorelick 1.997, Carmona y cols. 2.000) mediante ANTICUERPOS CATALTICOS como la BUTIRILCOLINESTERASA, (Casman y cols. 2.000).

46

IV. Tratamiento

ESTRATEGIAS ACTUALES DE INMUNIZACIN FRENTE A LA COCANA

INMUNIZACIN ACTIVA

Mediante la VACUNACIN

Los ANTICUERPOS son producidos por una respuesta inmune dentro del propio husped.

INMUNIZACIN PASIVA

Mediante ANTICUERPOS MONOCLONALES

Los ANTICUERPOS han sido producidos previamente fuera del husped

INMUNIZACIN REACTIVA

Mediante ANTICUERPOS CATALTICOS BUTIRILCOLINESTERASA

Estos ANTICUERPOS imitan enzimas catalticas que degradan a la cocana

Actualmente, referente a la vacunacin frente a la cocana, podramos puntualizar que: Las posibles indicaciones de la Inmunoterapia, una vez demostrada eficientemente su utilidad clnica, podran ser: El tratamiento de las sobredosis. La reduccin de las recadas. Prevenir el consumo, al proteger contra los riesgos de la exposicin a la cocana. Al bloquear los efectos fisiolgicos y conductuales de la cocana se evitar as su autoadministracin. Se ha estudiado en modelos animales, (Fox y col., 1.996, Carrera y cols., 2000. 2001, Canta y cols., 2000 y 2001) La inmunizacin es compatible con otros tratamientos farmacolgicos.

47


Continan en estudio y se debate actualmente: Su utilidad clnica. Sus consecuencias. Los aspectos legales y ticos de esta tcnica. * Se desconoce: Si su efecto ser completamente irreversible. La duracin de su efecto. Los riesgos para el ser humano. La frecuencia con la que ser necesario vacunar.

Podra ser una buena opcin para los pacientes cocainmanos motivados, (semejante a los heroinmanos de los programas de mantenimiento con Naltrexona). 1.7. COMORBILIDAD PSIQUITRICA Cuando adems de la dependencia Cocanica existe una Patologa Dual acompaante (enfermedad mental primaria o secundaria), el tratamiento farmacolgico resulta imprescindible. (Caballero y Alarcn, 1997):ESQUEMA DE ACTUACIN FRENTE A LAS PATOLOGAS MENTALES MS FRECUENTES

Distimia, Depresin Impulsividad, Ciclotimia, Hipertmia T.D.A.H. Apata, Anergia Psicosis Cocanica Alcoholismo Opiomana Esquizofrenia paranoide, Crisis de pnico, Trastornos delirantes, agresividad 48

Antidepresivos triciclicos, ISRS, ISRNS Valproato, Carbamacepina, Oxcarbacepina, Gabapentina, Topiramato, Litio Metilfenidato Agonistas DOPAMINRGICOS NEUROLPTICOS Atpicos, Benzodiacepinas Disulfiram, Cianamida Clcica Metadona, Buprenorfina Neurolpticos Atpicos

IV. Tratamiento

Podramos diferenciar tres situaciones en relacin a la sintomatologa afectiva o psiquitrica: A) INTOXICACIN COCANICA: Los sntomas afectivos o psicticos derivados de la intoxicacin remiten tras horas das de abstinencia. Solo requieren medicacin sintomtica. B) ABSTINENCIA DE COCANA: Los sntomas afectivos derivados del sndrome de abstinencia de cocana pueden durar semanas. Suelen mejorar espontneamente o con tratamiento sintomtico. C) TRASTORNO PSIQUITRICO COMORBIDO: Los sntomas psiquitricos permanecen o empeoran a pesar del correcto tratamiento de la dependencia Cocanica y mantener la abstinencia, (orinas limpias). Necesitan tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoterapia.

La existencia de PATOLOGA DUAL implica: Peor respuesta al tratamiento. Menor cumplimiento Teraputico. Mayor nmero de urgencias y hospitalizaciones. Mayor presencia de conductas violentas, ilegales y suicidas.

En los pacientes con trastorno de la personalidad, en especial el lmite y el antisocial, el consumo de Cocana potencia sus rasgos patolgicos facilitando la desinhibicin y aumentando el riesgo de conductas violentas.

49


2. TRATAMIENTO PSICOLGICO2.1. INTRODUCCIN En la intervencin psicolgica en cocana, como en otros mbitos de las drogodependencias, incluso de la psicologa en general, se requiere un conocimiento previo de la mejor evidencia emprica o informacin cientfica, que junto a la experiencia clnica del profesional, le permitir seleccionar la tcnica psicolgica ms idnea para afrontar el abordaje de la deshabituacin psicolgica en cocana de esa persona en concreto o grupo de personas, si la intervencin es grupal. Por esta razn, se toma como base la Gua Clnica Socidrogalcohol 2008 basada en evidencia cientfica, la cual nos sita en niveles de evidencia y grados de recomendacin con respecto a los diferentes tratamientos psicolgicos en Cocana. Criterios Utilizados Niveles de evidencia: 1. Ensayos clnicos controlados, aleatorizados y bien diseados, o bien, metanlisis. 2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas. 3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles 4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de las autoridades sanitarias y series de casos. Grados de Recomendacin De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:

Grado de recomendacin A (mxima) B (alta) C (media)

Nivel de evidencia 1 2y3 4

50

IV. Tratamiento

Tabla: Tratamientos psicolgicos de la dependencia de cocanaTratamiento manualizado y protocolizado con psiclogos entrenados y un nmero suficiente de evidencias cientficas derivadas de varios ensayos clnicos prospectivos, controlados, randomizados y realizados con un nmero suficiente de pacientes o bien metanlisis, que demuestren su eficacia en la prevencin de recadas.

Tratamientos Eficaces

Enfoque de Refuerzo Comunitario +vouchers.

Tratamiento probablemente Eficaces

Tratamientos con evidencias que sustentan su utilizacin en dependientes de cocana, aunque se precisa de un nmero mayor de ensayos clnicos controlados o metanlisis que confirmen los resultados iniciales.

Counseling, asesoramiento o consejo individual y grupal. Exposicin sistemtica a estmulos y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Terapia Cognitivo-conductual (TCC). Prevencin de recadas (P/R). Entrevista motivacional (EM).

Tratamientos que requieren ms investigacin

Tratamientos que requieren mayor protocolizacin y nmero de ensayos clnicos cerrados, con un nmero suficiente de pacientes, para confirmar la evidencia de su eficacia. Tratamientos indicados para problemas comrbidos especficos. Tratamientos psicolgicos clsicos del mbito de la salud mental que tambin se utilizan en dependientes de cocana en los dispositivos de tratamiento y contribuyen a la estabilidad a largo plazo del paciente aunque, carecen de ensayos clnicos rigurosos y por tanto de evidencias que avalen su utilizacin.

Terapia cognitivoconductual para el desorden por estrs posttraumtico (PTSD). Terapia familiar estratgica breve (BSFT). Terapia de apoyo expresiva (TSE). Terapia interpersonal (TIP)

Tratamientos tiles

Psicoanlisis y terapias dinmicas. Terapia de pareja. Terapia familiar. Terapias grupales no estructuradas.

51


Labrador y cols. (2003), sealan que un tratamiento psicolgico eficaz sera aquel que ha pasado los controles y pruebas cientficas adecuadas de tal modo que sabemos que funciona respecto a no aplicar ningn tratamiento o a otro que no muestra tener efectos o a otro menos eficaz. Por otro lado, a travs del Grupo de Trabajo para la Promocin y Difusin de Procedimientos Psicolgicos, creado por la Divisin 12 de la APA, se establecen los criterios que definen los tratamientos bien establecidos y los tratamientos probablemente eficaces, (Chambless y cols., 1998), sealando la eficacia demostrada de factores comunes como: la alianza teraputica, la cohesin en la terapia de grupo, la empata y la bsqueda del consenso y colaboracin. Entre sus conclusiones sobresale la idea de que la relacin teraputica contribuye de forma sustancial y consistente al resultado de la psicoterapia independientemente del tipo especfico de tratamiento. Sin embargo, hasta el momento no se dispone de la suficiente evidencia que permita asumir que la relacin teraputica opera de forma idntica en todos los tipos de psicoterapia o con todos los pacientes. La calidad emocional y relacional del vnculo entre paciente y terapeuta es una parte imprescindible del xito del proceso psicoteraputico (Corbella y Botella, 2003) pero la estimacin de su efecto no es sencilla. Otros estudios sugieren la necesidad de adecuar el tratamiento psicolgico a la personalidad del drogodependiente (Personality-Guided Therapy in Behavioral Medicine, Scott Wetzler, Ph.D.). Consideran que cada persona, cada tipo de personalidad se relaciona con la droga de un modo peculiar, se vincula a un tratamiento de un modo peculiar y en general, se enfrenta a la vida de un modo peculiar. Por ello proponen, que aquellos que presenten elevada Bsqueda de Novedad se atienda a su conducta impulsiva y a los que presentan elevada Evitacin del Dao, se atienda prioritariamente a su inestabilidad emocional. As el TCI140, versin abreviada del TCIR, basado en el modelo temperamentalcaracterial de la personalidad de Cloninger; sera til para la evaluacin de la personalidad de los adictos en tratamiento, puesto que sus dimensiones permiten identificar los elementos distintivos de los sujetos con problemas por abuso de sustancias y el diseo de intervenciones multiprofesionales desde una perspectiva biopsicosocial. Del mismo modo podramos sealar, que el Cuestionario de Variables de Interaccin Psicosocial VIP, es un instrumento de utilidad para el estudio de las variables nucleares de la personalidad, que permite la comprensin del valor funcional de la conducta adictiva con relacin al patrn general de comportamiento de los

52

IV. Tratamiento

sujetos, facilitando el diseo y evaluacin de los tratamientos especficos, aunque se puede aplicar en otros mbitos. La concepcin de este cuestionario remite a un modelo de tratamiento de las conductas adictivas guiado por la personalidad, en la lnea propuesta por Millon y Millon et al, segn la cual, la conducta adictiva se definira por su funcin con relacin al resto de conductas del sujeto, y su mantenimiento se fundamentara en la inexistencia de conductas alternativas en el repertorio de la persona. Por su parte, el cuestionario CAD4, es un instrumento nuevo para estimar la calidad de vida autopercibida en sujetos en tratamiento por problemas relacionados con el consumo de drogas, desde una perspectiva biopsicosocial, que presenta adecuadas medidas de fiabilidad y validez, permitiendo estimar el cambio suscitado por la intervencin profesional. Adems de los tratamientos que aparecen referenciados en la tabla anterior sobre tratamientos psicolgicos de la dependencia de cocana, hay otras intervenciones, como son los tratamientos psicosociales, que agrupan el asesoramiento grupal e individual, la terapia cognitiva y la terapia de apoyo. Las intervenciones psicolgicas, por tanto, pueden realizarse a nivel individual o a nivel grupal, ya sea en Centros Ambulatorios o en Comunidades Teraputicas. Al tratamiento en Comunidad Teraputica se le atribuye un nivel de evidencia 1, siendo indicado para pacientes con dependencia grave, pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con escaso apoyo social. A nivel grupal sera apropiado intervenir y tratar los aspectos que sealamos: Reconocer su adiccin. Prevencin de recadas. Expresin de emociones y afrontar estados de nimo. Solucin de problemas. Mejorar relaciones interpersonales y soporte social.

En caso de no organizar grupos teraputicos, sera recomendable trabajar lo anterior en sesiones individuales. En la intervencin que se desarrolle en Comunidad Teraputica es esencial el anlisis de todas las Salidas Teraputicas que se efecten a lo largo del programa, en el entorno familiar o similar; indicando pautas de actuacin, objetivos principales, distribucin del tiempo (en la planificacin antes de la Salida Teraputica); as como

53


la supervisin de las pautas, anlisis de dificultades y estrategias utilizadas (en el anlisis del regreso de Salida Teraputica). Algunos instrumentos tiles para efectuar dicho anlisis de Salidas Teraputicas podran ser: Autorregistro de anlisis funcional (Anexo X: Anlisis Funcional). Autorregistro de deseos de consumo. Documento de planificacin de Salida Teraputica. Autorregistro de regreso Salida Teraputica.

La aplicacin de tcnicas psicolgicas en formato grupal, tiene un grado de eficacia similar al formato individual y ahorra costes en el tratamiento (Grado de recomendacin C). 2.2. ENTREVISTA MOTIVACIONAL A la entrevista motivacional se le atribuye un grado de recomendacin B: Eficaz en primera fase y acompaando a otras intervenciones. Indicado en NO dependientes (abuso). Aumenta retencin y cumplimiento de indicaciones. La entrevista motivacional es una intervencin no confrontativa, que identifica la etapa del cambio en la que se encuentra la persona dependiente segn el modelo de Prochaska y DiClemente, para despus centrarse en sus necesidades, objetivos y experiencias guindole hacia un cambio de sus hbitos y estilo de vida. La entrevista motivacional est ms indicada cuanto menor sea la motivacin para el cambio en la lnea base, segn el nivel de evidencia 1. Por otra parte, el nivel de evidencia 3 describe que el xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de accin. Se considera que la entrevista motivacional es til: Para los pacientes ms deteriorados y menos motivados. Para favorecer el inicio de un tratamiento. Para los programas de reduccin del dao. Para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoteraputicas.

54

IV. Tratamiento

Conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente permite utilizar las tcnicas ms adecuadas. (Anexo XI: tratamiento, tcnicas o estrategias en funcin del estadio de cambio). Los principios bsicos de la intervencin son: Expresar empata: el terapeuta debe escuchar a la persona de manera reflexiva, debe comprender sus sentimientos y nunca juzgarla, debe aceptarla, lo que no es igual a que la apruebe en todo sentido. Crear la discrepancia: Consiste en llevar a la persona a una discrepancia entre el consumo y una situacin ms saludable. El terapeuta debe provocar una reflexin sobre los costos de su conducta para que presente sus propias razones para cambiar. Evitar confrontacin y discusiones: El terapeuta debe ser persuasivo, pero no debe discutir con el usuario ni etiquetarlo para no provocar una actitud defensiva. Manejar las resistencias: Se refiere al giro que le da el terapeuta a las respuestas de la persona, cuando stas no son cooperativas; aqu el terapeuta intenta cambiar las percepciones del adicto de una manera sugerida ms que impuesta. Reforzar la autoeficacia: ya que esto mejora la capacidad de la persona para disminuir su uso de drogas. Los terapeutas deben estar preparados para usar la provocacin, as como servir de espejo, intervenir de forma directa, empatizar y reestructurar. Fases de las entrevistas motivacionales: a) Fase de elicitacin: La tarea del terapeuta en esta primera fase es la de hacer suscitar afirmaciones automotivacionales. Esto se basa en el principio de la atribucin (atribucin acerca de la causa de su comportamiento adictivo /locus internoexterno). b) Fase de informacin. Tanto el terapeuta como el paciente inician una bsqueda activa de informacin. La informacin a recoger incluye aspectos de su adiccin, duracin, datos sobre su salud, situacin social, familiar y psicolgica. Con la informacin, el paciente puede decidir si tiene suficientes razones para estar preocupado acerca de su situacin. Es el paciente quien tiene que llegar a dicha conclusin. c) Fase de negociacin: al final de la anterior fase el paciente debe haber llegado a una decisin Quiero continuar o quiero cambiar? Es el paciente quien tiene que decidir si el cambio debe ser conseguido, qu cambios y mediante qu estrategias se van a conseguir. El terapeuta se asegura de que el paciente adquiera toda la informacin necesaria. 55


Tabla 1. Tcnicas motivacionales y errores cometidos en la intervencin que bloquean el cambio Tcnicas1. Reflejar lo que el paciente est diciendo a diferentes niveles, empezando por una mera repeticin de las palabras dichas, y reflejando sus propios sentimientos. Esta tcnica es utilizada al inicio del proceso motivacional (fase de elicitacin). 2. Estructuracin de todo el material que el paciente est aportando y que va a proveerlo de una comprensin ms profunda de s mismo (a nivel psicolgico social, emocional y mdico). 3. Reestructuracin. El paciente tiene predominantemente un punto de vista negativo de sus experiencias, conductas y sentimientos, con lo cual la reestructuracin consigue crear una interpretacin ms positiva acerca de las mismas. 4. Resumen. Siempre es conveniente aportar resmenes, sumarios de lo que el paciente ha dicho durante la sesin, para contrastar si el terapeuta ha entendido correctamente, as como proporcionar feedback al paciente. 5. Preguntas especficas. Mediante un cuestionario de preguntas elaboradas se consigue que el paciente concrete y especifique aquellas cosas que ha dicho. 6. Provocacin. La provocacin o el uso de paradojas es una manera especial de elicitar respuestas por parte del paciente. El terapeuta adopta el papel de abogado del diablo. Con este mtodo, el terapeuta seduce al paciente, le crea la necesidad de tener que probar y demostrar al terapeuta que tiene problemas y que el cambio es necesario. 1.

ErroresEl terapeuta pierde mucho tiempo discutiendo con el paciente en vez de construyendo una relacin teraputica con l. 2. Los pacientes no suelen estar ni la mitad de ilusionados e impacientes por el cambio de su estilo de vida adictivo que los terapeutas. 3. Los pacientes generalmente estn insatisfechos con los programas de tratamiento. 4. Los cocainmanos elicitan a los terapeutas una enorme cantidad de preocupacin, de tal manera que no queda nada para el adicto y su cambio. 5. Los terapeutas imponen el objetivo del tratamiento a los pacientes. 6. Se inician intervenciones directas hacia el cambio sin haber alcanzado un acuerdo con los pacientes. 7. A los terapeutas les supone gran dificultad realizar su trabajo esperando el refuerzo que implica observar progresos en los pacientes. 8. Creer que los pacientes no pueden hacer nada para cambiar. 9. Echar la culpa a los pacientes de sus problemas. 10. Realizar intervenciones demasiado radicales y rpidas

56

IV. Tratamiento

2.3. TCNICAS DE EXPOSICIN A PISTAS(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin)La terapia de exposicin a pistas o estmulos se basa en la premisa de que estmulos originalmente neutrales que han precedido a la conducta de consumo pueden, despus de repetidas asociaciones, llegar a ser capaces de provocar respuestas condicionadas de craving y de consumo de drogas. Estas tcnicas estn orientadas a reducir la reactividad a las seales mediante procedimientos de control estimular y de exposicin. La intervencin consiste en la exposicin repetida a seales de preingestin de la droga en ausencia de consumo de sta (prevencin de respuesta), con la consiguiente extincin de las respuestas condicionadas.

2.4. TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL(Grado de recomendacin A: son eficaces en el tratamiento de las conductas adictivas).Los Componentes fundamentales son: El Anlisis funcional de la conducta adictiva. El entrenamiento prctico de habilidades para el reconocimiento y afrontamiento del craving. La solucin de problemas. La identificacin y anticipacin de situaciones de riesgo. El reconocimiento de decisiones aparentemente irrelevantes y habilidades para rechazar el consumo. El control de los procesos cognitivos relacionados con el consumo de drogas. Control y programacin de las actividades. Se ha de contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias interaccionan con las variables antes mencionadas (biolgicas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conductual, etc.), y debido a que la conducta de consumo est bajo ciertos controles estimulares y de programas de reforzamiento (Lpez y Gil, 1996).

57


2.4.1. Terapia Cognitiva de Beck (1992). (Nivel de evidencia 2: se ha mostrado superior al no tratamiento). El objetivo de la terapia cognitiva es facilitar el proceso mediante el cual las creencias de control del/la paciente acaban siendo ms influyentes que sus creencias sobre la adiccin. Tres tipos de creencias adictivas pertinentes en las personas con abuso de sustancias: Creencias anticipadoras: comprenden expectativas de recompensa. Creencias orientadas hacia el alivio: suponen que el consumo acabar con un estado de malestar. Creencias facilitadoras o permisivas: consideran que tomar drogas es aceptable. Entre las tcnicas usadas se encuentran: El anlisis de ventajasdesventajas. El control de las creencias relacionadas con el consumo de drogas. El control y la programacin de la actividad. Los experimentos conductuales. La representacin de roles.

2.4.2. La aproximacin de Reforzamiento Comunitario (Meyers y Smith, 1995) Tratamiento cognitivoconductual, cuyo elemento central es la utilizacin de reforzadores sociales, de ocio, familiares y/o vocacionales. Los componentes de la terapia son: Anlisis funcional del consumo de sustancias. Consejo recreacional y social. Asesoramiento laboral. Entrenamiento en rechazo de droga. Entrenamiento en relajacin. Entrenamiento en estrategias conductuales.

58

IV. Tratamiento

2.4.3. Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de incentivo. Higgins et al. (1994). (Nivel de evidencia 1: incrementa las tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana). Aproximacin del refuerzo comunitario descrito anteriormente con un programa de manejo de contingencias, en donde las personas consumidoras pueden ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocana. Componentes del Programa de Reforzamiento Comunitario ms Terapia de Incentivo: 1. Terapia de incentivo. 2. Habilidades de afrontamiento de consumo de drogas. 2.1. Anlisis funcional. 2.2. Plan de automanejo. 2.3. Entrenamiento en habilidades de rechazo del consumo de drogas. 3. Cambios en el estilo de vida. 3.1. Planificacin del tiempo. 3.2. Asesoramiento en Actividades Sociales y de Ocio. 3.3. Entrenamiento en solucin de problemas. 3.4. Asesoramiento Laboral. 3.5. Entrenamiento en habilidades sociales. 3.6. Prevencin y Educacin para la salud (VIH / Sida, Hepatitis). 4. Asesoramiento en las relaciones de pareja. 5. Tratamiento de adiccin/abuso de otras sustancias. 6. Tratamiento de trastornos psicopatolgicos asociados. 6.1. Depresin. 6.2. Ansiedad. 6.3. Insomnio. El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocana. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro reas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y rea vocacional. La estructura y los parmetros del programa estn perfectamente descritos. La duracin es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duracin. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a

59


la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los anlisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el nmero de sesiones dedicado a cada uno de ellos varan dependiendo de las necesidades del paciente. El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemticamente la retencin y la abstinencia. Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los anlisis de orina y el nmero de puntos se incrementa por cada anlisis negativo consecutivo. El procedimiento no slo incluye recompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos perodos de abstinencia continuada. Una descripcin detallada de este programa se puede encontrar en Budney y Higgins (1998). 2.4.4. Prevencin de Recadas (Marlatt y Gordon 1985). (Nivel de evidencia 2). En general, los tratamientos de prevencin de recadas para la adiccin a sustancias tienen dos componentes esenciales: 1) El uso del anlisis funcional. El paciente debe entender su consumo de drogas dentro de un modelo de antecedentes y consecuentes. 2) El entrenamiento en habilidades. El paciente aprende a reconocer situaciones o estados en los que es ms vulnerable ante el consumo de drogas, aprende a evitar las situaciones de riesgo, siempre que sea posible, y a afrontar dichas situaciones cuando no pueden ser evitadas. El objetivo de la Prevencin de Recadas es que el paciente aprenda a anticipar y enfrentarse a las presiones y problemas que pueden conducirle a una recada. El cambio del hbito adictivo implica tres etapas bsicas diferentes: a) Establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio. Se requiere una participacin activa del paciente en todo el proceso a seguir, as como su compromiso personal para cambiar. b) Instauracin del cambio: Aprende una serie de estrategias de autocontrol y las lleva a cabo a fin de conseguir la abstinencia. c) Mantenimiento del cambio a largo plazo. Adems del aprendizaje de

60

IV. Tratamiento

estrategias de autocontrol, habitualmente se requiere tambin la adquisicin y mantenimiento de un nuevo estilo de vida para conseguir un adecuado y prolongado mantenimiento de la abstinencia. Se considera igualmente importante el desarrollo de una actitud constante de vigilancia cognitiva, es decir, de una actitud exploradora permanente tanto de las posibles situaciones de alto riesgo que van apareciendo a diario, como de las decisiones aparentemente irrelevantes que conllevan cambios conductuales que, de pasar desapercibidas, pueden abocar a un proceso de recada. Combina: 1. Intervenciones cognitivas. 2. Entrenamiento en Habilidades. 3. Manejo de estrs. 4. Relajacin. 5. Habilidades de comunicacin. 6. Reformulacin cognitiva. 7. Autoinstrucciones. 8. Modelado. 9. Juego de Roles. 10. Modificacin del estilo de vida. 11. Prevencin de Recadas de la cocainomana presenta aspectos especficos (Carroll, 1998): 11.1. Abordaje de la ambivalencia. Es raro el cocainmano que no muestra ambivalencia (abierta o tcitamente) ante el tratamiento. La identificacin y el manejo precoz de esta ambivalencia es fundamental y fomenta la alianza teraputica con el clnico. El objetivo principal es mostrar que el consumo de cocana (que suele haberse idealizado por sus efectos positivos) no puede separarse de sus consecuencias negativas. La facilidad con la que las consecuencias negativas del consumo son olvidadas por el consumidor obliga a revisar repetidamente las atribuciones positivas que hace a la cocana y a desvelar las consecuencias negativas que suelen obviarse; dichas consecuencias pueden listarse por escrito, para tenerlas en un sitio accesible y compensar as, con su lectura, la tendencia a olvidarlas. 11.2. Reduccin de la disponibilidad de cocana. Inicialmente deben llevarse a cabo todas las medidas necesarias para evitar cualquier contacto con la cocana. La familiaridad con los hbitos del consumidor permite anticipar el riesgo concreto que presenta cada paciente. Tras el periodo de abstinencia

61


inicial muchos pacientes tienden a efectuar exposiciones prematuras no controladas a ambientes en los que hay cocana; con pocas excepciones, dichas experiencias llevan a la recada y debe advertirse expresamente al paciente de ello, para que las evite. 11.3. Deteccin de las situaciones de riesgo. La mayora de las situaciones de riesgo de consumo son tpicas y previsibles (p. ej. disponer de dinero en el bolsillo, consumir alcohol u otras drogas, reunirse con consumidores, disponer de tiempo libre sin actividades organizadas, etc.). Pero otras son idiosincrsicas y pueden variar mucho de unas personas a otras (p. ej. sentirse prisionero del tratamiento, sentir afectos intensos positivos o negativos como depresin, vergenza, irritabilidad, desacuerdo, euforia, etc.) La descripcin detallada en los autoregistros y la entrevista clnica permiten identificar estas situaciones y plantear soluciones a las mismas. 11.4. Identificacin de la reactividad condicionada. La aparicin ante estmulos concretos de la respuesta condicionada de necesidad de consumo, incluso tras meses de abstinencia, trastorna mucho a los pacientes y tiende a idealizarse si el paciente no conoce de antemano la naturaleza del fenmeno. Los pacientes suelen beneficiarse de ejemplos de condicionamiento y descondicionamiento clsicos que subyacen en este problema clnico (p. ej. condicionamiento clsico de Paulov con perros). Las explicaciones neurobiolgicas o conductuales adaptadas al nivel de comprensin del paciente deben acompaarse del aprendizaje de procedimientos eficaces de identificacin y de reorientacin del deseo de consumir mediante estrategias de afrontamiento. La habitual duracin breve del craving de cocana (de segundos a pocos minutos) permite incluso el uso de estrategias distractorias que fracasaran en otras adicciones (a alcohol u opiceos, por ejemplo). En momentos avanzados del tratamiento puede utilizarse la exposicin controlada a cocana asociada a tcnicas de prevencin de respuesta. 11.5. Identificar las decisiones aparentemente irrelevantes con las que comienzan las recadas. Segn avanza el tratamiento aparecen necesaria e invariablemente nuevas situaciones de riesgo sobre las que hay que concentrar la atencin teraputica. El paciente ha de aprender a identificar las situaciones que preceden a las recadas para controlarlas (p. ej., aceptar una invitacin a cenar en la que se tomar alcohol, quedarse slo un fin de semana por no hacer una llamada telefnica a tiempo, etc.).

62

IV. Tratamiento

11.6. Modificar el estilo de vida. Habitualmente, la anhedonia producida por el consumo crnico de cocana lleva al abandono de actividades sociales y de ocio hasta el punto de hacerlas desaparecer. En otros casos, el desarrollo previo de dichas actividades era ya escaso. La ausencia de actividades sociales y de ocio es uno de los motivos ms persistentes de recada a largo plazo. El desarrollo de un sistema de recompensas alternativo al de la cocana es uno de los factores predictivos ms favorables y hay que renovarlo o fomentarlo decididamente con ayuda de familiares o allegados. Las tareas fundamentales de este abordaje (Carroll, 1998) son las siguientes: Promover la motivacin para la abstinencia. Ensear habilidades de afrontamiento de las situaciones de riesgo. Modificar los refuerzos contingentes. Afrontar estados afectivos negativos. Mejorar las relaciones interpersonales y el soporte social en mbitos libres de drogas. SITUACIONES DE ALTO RIESGO, a identificar, evitar y afrontar. 1. Determinantes intrapersonales. a. Enfrentamiento con estados emocionales negativos. Frustracin y/o tristeza. Otros estados emocionales negativos. b. Enfrentamiento con estados fsicofisiolgicos negativos. Estados fsicos asociados con el uso primero de la sustancia. Otros estados fsicos negativos. c. Aumento de estados emocionales positivos. d. Prueba de control personal. e. Cediendo a tentaciones o urgencias. En presencia de claves de sustancias. En ausencia de claves de sustancias. 2. Determinantes interpersonales. a. Enfrentamiento con conflictos interpersonales. Frustracin y o tristeza. Otros conflictos interpersonales. b. Presin social. Presin social directa. Presin social indirecta. c. Aumento de estados emocionales positivos.

63


2.5. TERAPIA DE ACEPTACIN Y COMPROMISO(No se refleja nivel de evidencia o grado de recomendacin).Segn la terapia de Aceptacin y Compromiso la evitacin experiencial es la causa principal de depresin, ansiedad, adiccin a las drogas y al alcohol, y una gran varieda

GUIA PROTOCOLO COCAINA Completo y Definitivo 19 Agosto 2011

Documents

Transcript of GUIA PROTOCOLO COCAINA Completo y Definitivo 19 Agosto 2011