Ttulo original: Gua rpida para residentes de Alergologa 2009, Luzn 5, S. A. de Ediciones ISBN: 978-84-7989-559-4 Realizado por: Luzn 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid http://www.luzan5.es Depsito legal: Imprime: Egraf, S. A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.

ndice

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Causas de elevacin de la inmunoglobulina E total . . . . . 9M. J. Goikoetxea Lapresa y J. M. de la Borbolla Morn

Evaluacin clnica de la eosinofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . 16M. Rodrguez Martn y V. Medina Velasco

Evaluacin bsica del sistema inmunitario . . . . . . . . . . . 28R. Lpez Salgueiro

Estudio alergolgico in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37G. Hernndez Santana y E. Rodrguez Plata

Estudio alergolgico in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47A. La Rotta Hernndez y J. Kilimajer Astudillo

Aeroalrgenos y medidas de control ambiental . . . . . . . 56M. I. Pea Arellano y D. F. David Garca

Panalrgenos y reactividad cruzada . . . . . . . . . . . . . . . . 63J. M. Glvez Lozano y R. Mayorgas Costoya

Rinoconjuntivitis alrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69A. Burgos Montero, C. Segura Snchez e I. Snchez Ramos

Rinitis y conjuntivitis no alrgicas. Otitis media serosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76A. Bueso Fernndez y J. Garca LoriaI3

Tos crnica o persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84T. Macas Murelaga y A. Martnez Arcediano

Asma bronquial: evaluacin clnica y funcional. Otras herramientas de medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92R. Llusar Gay

Asma de control difcil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103D. P. Lindo Gutarra y W. L. Almanzar Abreu

Asma ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112S. Snchez Garca y L. Manso Alonso

Rinitis, conjuntivitis y asma infantil . . . . . . . . . . . . . . . . 119M. Igartua Astibia

Neumonitis por hipersensibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 129E. Caballero Naranjo y P. Verd Lpez.

Aspergilosis broncopulmonar alrgica y eosinofilias pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135T. Garriga Baraut

Prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144I. Prez Rangel

Dermatitis atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152S. Navarro Moreno

Dermatitis alrgica por contacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161S. Daz Angulo y G. Perdomo Gutirrez

Dermatitis crnica de manos y ocupacional . . . . . . . . . 172B. Navarro Gracia

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Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178M. Fras Jimnez

Anafilaxia y angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186L. Ferrer Clavera y M. T. Sobrevia Elfau

Alergia a medicamentos: reacciones inmediatas . . . . . 193E. Macas Iglesias y A. Ruiz San Francisco

Alergia a frmacos: reacciones no inmediatas . . . . . . . 202F. Guijarro Sanroma y G. Requena Quesada

Alergia a alimentos en la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . 210M. F. Martn-Muoz

Alergia a alimentos en el adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220L. F. Garca Sifuentes y B. Nez Acevedo

Parsitos y alergia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232M. A. Ortega Camarero y M. R. vila Castellano

Alergia al ltex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241P. Snchez Lpez y E. Marchn Martn

Mastocitosis y otras enfermedades alrgicas . . . . . . . . 251E. Scorza Gutirrez

Alergia a veneno de himenpteros y otros insectos . . . 258G. Menca Snchez y M. C. Reig Mateu

Urgencias en alergia: exacerbaciones de asma y rinoconjuntivitis y urticaria-angioedema . . . . . . . . . . 268N. Blanca Lpez y J. C. Jaramillo de Len y M. J. Snchez Gonzlez

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Inmunoterapia especfica con alrgenos . . . . . . . . . . . . 278I. Garca Nez y A. M. Medina Fernndez

Situaciones especiales: gestacin y senectud . . . . . . . 289A. Iparraguirre Castro

Calidad de vida en las enfermedades alrgicas . . . . . . 298J. Gonzlez Cervera y D. Antoln Amrigo

Farmacoterapia: antihistamnicos, antileucotrienos y antiinmunoglobulina E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306C. Blanco Alberca

Farmacoterapia: corticoides, broncodilatadores y anticolinrgicos y teofilinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315M. C. Costa Domnguez y M. Fernndez Rodrguez

Anticolinrgicos, cromonas y teofilinas en el tratamiento del asma bronquial . . . . . . . . . . . . . . 323F. J. Sola Martnez y C. Vidal Albareda

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prlogo

La oferta editorial para la actualizacin de los conocimientos de la especialidad de Alergologa es muy variada, aunque se centra fundamentalmente en obras extensas que tratan con la conveniente minuciosidad los diversos aspectos de las enfermedades que cubre nuestra especialidad. No abundan, sin embargo, las publicaciones que ofrezcan la informacin de forma escueta y permitan una consulta rpida sobre los temas ms comunes de la asistencia clnica diaria. Esta Gua Rpida para residentes de Alergologa intenta paliar dicha necesidad a travs de un tratamiento conciso de los contenidos con una orientacin prctica y til para consultar aspectos de la actividad clnica cotidiana. El ndice ha procurado abarcar la patologa de mayor inters para nuestra especialidad, dando cabida a los diversos aspectos de las manifestaciones alrgicas en los distintos rganos y sistemas. En esta obra los residentes de nuestra especialidad han jugado un papel esencial y estamos convencidos de que adems de resultar de utilidad para su trabajo ser consultada por todo el colectivo de especialistas. En la redaccin de los distintos captulos se ha priorizado la sntesis de la informacin y el empleo de tablas, esquemas y algoritmos para facilitar la comprensin del contenido de forma rpida y completa. Para ello, los autores han realizado una intensa labor de sinopsis de los matices diagnsticos y teraputicos de las patoloI7

gas que se suelen atender en la consulta del alerglogo. La tarea de compilacin de la informacin exige un gran esfuerzo, para que el producto sea til, prctico y fcilmente compresible. Estamos seguros de que los autores han logrado estos objetivos, por lo que queremos transmitirles nuestra ms entusiasta felicitacin y nuestro agradecimiento, por el magnfico trabajo que han realizado. Por otra parte, queremos agradecer el trabajo de gua, estmulo y correccin constructiva realizado por los tutores de residentes de las Unidades Docentes acreditadas participantes en esta obra. La figura del tutor comienza a ser reconocida no slo por los propios residentes y la Comisin Nacional de la Especialidad, tambin por las autoridades sanitarias a raz de la publicacin del correspondiente Real Decreto. Adems, tambin expresamos nuestro agradecimiento a Laboratorios FAES FARMA por su desinteresado patrocinio. Su respaldo al proyecto editorial, desde los orgenes y durante toda la ejecucin de la obra, ha sido completamente indispensable para llevar a trmino este trabajo. Finalmente, agradecemos tambin a Luzn 5 su soporte y orientacin durante todo el proceso editorial. Es nuestro deseo que el libro resulte til, prctico y se convierta en una autntica gua rpida de consulta para todos los interesados en la Alergologa. Introduzcan la gua en el bolsillo de su bata y utilcenla, no les defraudar. Toms Chivato Prez Carlos Cols Sanz

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Captulo 1

CAUSAS DE ELEVACIN DE LA INMUNOGLOBULINA E TOTALM. Jos Goikoetxea Lapresa, Juan Mariano de la Borbolla Morn SUPERVISOR: Gabriel Gastaminza Lasarte Departamento de Alergologa e Inmunologa Clnica Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona

DEFINICIN Y FUNCINLa inmunoglobulina E (IgE) es un anticuerpo monomrico que se encuentra en cantidades muy bajas en el suero, del orden de 0 a 500 ng/ml, cuando las cifras normales de la IgG son aproximadamente 10.000 veces mayores (entre 500 y 1.500 mg/dl). Su principal funcin es defensiva contra los parsitos aunque tambin es capaz de desencadenar reacciones de hipersensibilidad de tipo I al unirse a la superficie de mastocitos y basfilos (fig. 1)1. Los niveles de la IgE total generalmente se expresan en unidades internacionales (UI) por mililitro o en su equivalente (kU por litro). La equivalencia es: 1 UI/ml = 1 kUI/l = 2,4 ng/ml). Las cifras de la IgE total en la poblacin no muestran una distribucin normal, por lo que sta es asimtrica. Lo ms frecuente es encontrar niveles bajos, aunque se pueden detectar valores muy elevados en casos aislados no relacionados con ninguna patologa.Captulo 1 I 9

Figura 1. Fisiologa de la inmunoglobulina E total.

DISMINUCIN DE LA INMUNOGLOBULINA E TOTALNo se consideran patolgicos los niveles marcadamente bajos de IgE total, ya que personas sanas pueden presentar cifras indetectables de esta inmunoglobulina. En pacientes con enfermedades en las que existe un predominio de respuesta Th1 (tabla I) se detectan cifras de IgE total ms bajas que en poblacin no atpica2.

ELEVACIN DE LA INMUNOGLOBULINA E TOTALNo existe una cifra de IgE definida como punto de corte a partir del cual los niveles se consideren patolgicos. Las cifras de la IgE total son ms elevadas en la condicin atpica aunque el indivi10 I Captulo 1

Tabla I. Patologas en las que se pueden encontrar niveles bajos de la inmunoglobulina E> Dficit selectivo de IgA > Ataxia-telangiectasia > Infeccin por el virus linfotrpico T humano 1 (HTLV-1) > Sarcoidosis > Cirrosis biliar primaria

duo est asintomtico que en la poblacin no atpica, pero existe un gran solapamiento entre estos dos grupos de individuos. En la infancia los niveles de la IgE total varan con la edad3 (tabla II); en la poblacin adulta no se han observado diferencias en cuanto a la edad ni al sexo (tabla III). Ttulos elevados de la IgE total se encuentran con frecuencia en infecciones por parsitos y en personas con fondo atpico o en las que sufren alguna enfermedad alrgica respiratoria (rinitis o asma), digestiva (alergia alimentaria, esofagitis eosinoflica) o cutnea (dermatitis atpica). Asmismo, la IgE total puede estar elevada en muchas otras enfermedades como patologas infecciosas, inflamatorias, neoplsicas o inmunodeficiencias, en la mayora deTabla II. Niveles normales de inmunoglobulina E total en la poblacin infantilEdad (aos) 100 kU/l El 78% de los individuos SI son atpicos

La casa comercial proveedora de un enziminoinmunnoanlisis para la determinacin de la IgE total (Phadia, Suecia) establece el porcentaje de poblacin atpica y no atpica para los puntos de corte correspondientes.

ellas como un epifenmeno sin trascendencia en la patogenia ni en el diagnstico de la enfermedad (tabla IV)5. Sin embargo, el aumento de la IgE forma parte de los criterios diagnsticos en un grupo de enfermedades que son poco frecuentes: sndrome hiper-IgE, aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA), enfermedad de Kimura y mieloma IgE. Adems, en la elevacin de la IgE total tambin pueden intervenir factores ambientales; asi, las personas expuestas a tabaco, y sobre todo a alcohol, muestran unos niveles superiores de la IgE total2,4 (fig. 2 y tabla V).

Figura 2. Rango de niveles sricos de inmunoglobulina E total en diversas patologas. 12 I Captulo 1

Tabla IV. Patologas y otras situaciones en las que se encuentran niveles elevados de la inmunoglobulina E totalEnfermedades alrgicas Rinitis Asma Dermatitis atpica Alergia alimentaria Parasitosis Anisakiasis Anquilostomiasis Ascariasis Capilariasis Equinococcosis Esquistosomiasis Fascioliasis Filariasis Larva migrans visceral Malaria Oncocercosis Paragonimiasis Strongiloidiasis Toxocariasis (ms frecuente en pases desarrollados) Triquinosis Infecciones Aspergilosis broncopulmonar alrgica Candidiasis sistmica Coccidioidomicosis Lepra Virus Epstein-Barr Citomegalovirus Virus hepatitis A y B Virus de Inmunodeficiencia Humana Tosferina Sarampin Virus Puumala (Fiebre hemorrgica) Tuberculosis Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis nodosa infantil Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Guillain-Barr Penfigoide ampolloso Enfermedad de Kimura Sndrome de Churg Strauss Eritema nodoso Neoplasias Enfermedad de Hodgkin Mieloma IgE Carcinoma bronquial Inmunodeficiencias Sndrome Wiskott-Aldrich Sndrome hiper-IgE Hipoplasia tmica o sndrome de DiGeorge Inmunodeficiencia celular con inmunoglobulinas o sndrome de Nezelof Dficit selectivo de IgA Sndrome de Ommen Sndrome de Netherton Otras Glomerulonefritis (especialmente cambios mnimos) Nefritis intersticial inducida por drogas Transplante de mdula sea Fibrosis qustica Quemaduras Anemia de Fanconi Hemosiderosis pulmonar primaria Tabaquismo Alcoholismo Malnutricin

Captulo 1 I 13

Tabla V. Caractersticas y pruebas a solicitar en patologas con la inmunoglobulina E total elevadaPatologa IgEt > 1.000 kU/l Aspergilosis broncopulmonar alrgica Asma bronquial Rangos clnicos distintivos Pruebas diagnsticas a solicitar

Prick test Aspergillus, hemograma, tomografa computarizada (TC) torcica y/o radiografa de trax, precipitinas, IgE e IgG especfica Aspergillus, espirometra con prueba de broncoprovocacin.

Enfermedad de Kimura Dermatitis atpica Parasitosis

Linfadenopatas cervicales Biopsia de ndulo, hemograma, unilaterales no dolorosas o ndulos pruebas de funcin renal y anorsubcutneas en cabeza-cuello. males y sedimento Eccema Diversas dependiendo del tipo parsito Asma bronquial, mononeuropata o polineuropata, afectacin de senos paranasales, infiltrados transitorios pulmonares IgE especfica, prick test, hemograma, pruebas epicutneas Coproparasitario, serologas (Ascaris, fasciolasis, larva migrans, Anisakis...), hemograma, IgE especfica Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA) hemograma, espirometra con prueba broncodilatadora, biopsia de rgano afecto, electromiograma, TC de senos paranasales y torcica. Pruebas de funcin heptica, hemograma, tiempos de coagulacin, protenas totales, albmina

S. de Churg-Strauss

Alcoholismo

Anamnesis y exploracin clnica

IgEt > 5.000 kU/l Sndrome hiper-IgE Eccema, alteraciones del sistema nervioso central, facies caracterstica y lengua escrotal, neumonas, abscesos cutneos, fracturas espontneas, retraso en denticin. Ictiosis, cabellos en bamb y ditesis atpica Hemograma, inmunoglobulinas, subclases de IgG, prick test, ortopantomografa, cultivos de abscesos o esputo, radiografa de trax, IgE especfica frente Ag. de Staphylococcus aureus Biopsia cutnea, examen microscpico de pelo, estudio gentico Inmunoglobulinas y subclases, hemograma, recuento poblaciones linfocitarias

Sndrome de Netherton

Sndrome de Nezelof Infecciones de repeticin por virus hongos y bacterias, sintomatologa similar a sndrome de DiGeorge

14 I Captulo 1

Sndrome de Omenn Infecciones de repeticin por virus, Inmunoglobulinas, hemograma, hongos y bacterias, paquidermatitis, recuento poblaciones linfocitarias, linfadenopatas test de activacin linfocitaria, estudio gentico Mieloma IgE Astenia, dolor seo Hemograma, electroforesis de protenas, biopsia de mdula sea, proteinuria Bence-Jones

Bibliografa1. Gould HJ, Sutton BJ. IgE in allergy and asthma today. Nat Rev Immunol. 2008; 8: 205-17. 2. Vidal C, Gonzlez Quintela A, Gude F. Evaluacin de la elevacin de la IgE. En: Pelez A, Dvila IJ, editores. Tratado de Alergologa. 1. ed. Madrid: Ergon; 2007. p. 81-94. 3. Dodig S, Richter D, Benko B, Zivci J, Raos M, Nogalo B, Cepelak I, Dodig M. Cutoff values for total serum immunoglobulin E between non-atopic and atopic children in north-west Croatia. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2006; 44: 639-47. 4. Ownby DR. Clinical significance of Immunoglobulin E. En: Adkinson FN, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER. Middletons Allergy: Principles & Practice. Philadelphia, Penssylvania: Mosby; 1998. p. 1087-103. 5. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson L, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 2001.Captulo 1 I 15

Captulo 2

EVALUACIN CLNICA DE LA EOSINOFILIAVctor Medina Velasco, Mara Rodrguez Martn SUPERVISOR: Francisco Javier Hernndez Arbeiza Seccin de Alergologa Hospital Virgen de la Montaa (Complejo Hospitalario). Cceres

EOSINFILOEl eosinfilo, aunque tiene preferencia por los tejidos (los eosinfilos en sangre perifrica representan el 1% de los titulares), es una clula presente en la mdula sea y en la sangre perifrica. Su vida media en circulacin es de 18 horas, mientras que su presencia en tejidos (pulmn, rganos del tracto digestivo excepto esfago, tracto genital femenino y glndula mamaria) oscila entre 12 y 14 das. Diversas citocinas regulan su produccin en la mdula sea (interleucina-2 [IL-2], IL-5 y factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos [GM-CSF]), su migracin (eotaxinas 1 y 2) y su permanencia tisular (IL-3 e IL-5)1,2. Presenta un ncleo bilobulado con grnulos citoplasmticos anaranjados que contienen mediadores de dao tisular: protena mayor bsica (PMB), protena catinica del eosinfilo (ECP), neurotoxina derivada del eosinfilo (EDN) y peroxidasa del eosinfilo (EPO)3,4.

16 I Captulo 2

EOSINOFILIALa eosinofilia se define como la presencia en sangre perifrica de un nmero superior a 600 eosinfilos/mm3 y, en funcin de la mayor o menor presencia de eosinfilos, se clasifica en leve (6001.500/mm3), moderada (1.500-5.000/mm3) y grave (> 5.000/mm3)3. No se considera eosinofilia el aumento porcentual de eosinfilos5. Esta cifra debe correlacionarse con los datos clnicos, pues vara en situaciones fisiolgicas (variacin circadiana, incremento nocturno del 40%, edad, sexo, embarazo, estrs...), patolgicas (infecciones agudas no helmnticas) y uso de frmacos (adrenalina, -bloqueantes o corticoides)5.

TRASTORNOS EOSINOFLICOSDependiendo de su origen, los trastornos eosinoflicos pueden ser: Intrnsecos: debidos a una expansin clonal de eosinfilos secundaria a una mutacin en una clula pluripotencial. Extrnsecos: provocados por un incremento en la diferenciacin o en la supervivencia de los eosinfilos2,6.

VALORACIN DE LA EOSINOFILIAAdems de una historia clnica detallada del paciente (que debe incluir viajes, alimentacin habitual y uso de frmacos prescritos o automedicados), la valoracin de la eosinofilia precisa una exploracin fsica completa. Asimismo, pueden ser necesarias otras pruebas complementarias, como hemograma y estudio bioqumico (heptico, renal y muscular), radiografa (Rx) de trax, sistemtico y sedimento urinario, estudio coproparasitario (tres muestras) y, en caso de sospecha, serologa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)5. Estas pruebas permiten realizar un diagnstico etiolgico o sugerirn estudios ulteriores (fig. 1).Captulo 2 I 17

Figura 1. Algoritmo diagnstico en evaluacin de eosinofilia.ECG, electrocardiograma; TC, tomografa computarizada.

CAUSAS DE EOSINOFILIA (TABLA I)Enfermedades alrgicas Enfermedades alrgicas de vas respiratorias superiores: Rinoconjuntivitis alrgicas: la eosinofilia nasal es til en el diagnstico diferencial con rinitis vasomotoras y vricas.18 I Captulo 2

Tabla I. Causas de eosinofiliaEnfermedades alrgicas Rinitis y conjuntivitis Poliposis nasal Sndrome de rinitis no alrgica asociada a eosinofilia Asma bronquial Bronquitis eosinoflica Dermatitis atpica Urticaria y angioedema Alergia alimentaria Alergia a frmacos Enfermedad del suero Enfermedades reumatolgicas Sndrome de Churg-Strauss Sndrome de eosinofilia-mialgia Sndrome del aceite txico Sinovitis eosinoflica idioptica Conectivopatas Eosinofilias pulmonares Eosinofilias inducidas por frmacos Sndrome de Leffler Aspergilosis broncopulmonar alrgica Neumona eosinoflica aguda Neumona eosinoflica crnica Sarcoidosis Histiocitosis X Enfermedades dermatolgicas Dermatitis atpica Sndrome de Gleich Paniculitis eosinoflica Sndrome de Shulman Foliculitis eosinoflica pustular Sndrome de Wells Hiperplasia angiolinfoide Sndrome de Kimura Enfermedades gastrointestinales Gastroenteritis eosinoflicaIgE, inmunoglobulina E; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana

Sndrome de Heiner Anisakiasis gastroalrgica Enterocolitis eosinoflica por frmacos Granuloma eosinoflico digestivo Parasitaciones intestinales Enfermedades infecciosas Infestaciones por parsitos Hongos (aspergilosis, coccidiomicosis) Retrovirus (VIH) Pneumocistis carinii Tuberculosis Trastornos tumorales Tumores slidos Sndromes paraneoplsicos Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Leucemia de eosinfilos Micosis fungoide Trastornos mieloproliferativos Mastocitosis Frmacos Enfermedades idiopticas Sndrome hipereosinoflico Enfermedades renourolgicas Insuficiencia renal crnica Cistitis eosinoflica Enfermedades inmunolgicas Sndrome hiper-IgE (Sndrome de Job) Sndrome de Ommen Sndrome de Wiskott-Aldrich Rechazo de trasplante Enfermedades endocrinas Hipoadrenalismo

Captulo 2 I 19

Poliposis nasal: el 80-90% de las poliposis nasales bilaterales presentan infiltrado eosinoflico. Sndrome de rinitis no alrgica asociada a eosinofilia (NARES): se observa eosinofilia nasal y tendencia a desarrollar poliposis nasal. No se objetiva sensibilizacin alrgica y es rara la asociacin a hiperreactividad bronquial o intolerancia a salicilatos7. Enfermedades alrgicas de vas respiratorias inferiores: Asma bronquial: se asocia a eosinofilia perifrica y en esputo (tambin en asma bronquial no alrgica). Puede ser til en el diagnstico diferencial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)7,8. Bronquitis eosinoflica: cursa con tos no productiva y eosinofilia en esputo, sin asociar obstruccin al flujo areo ni hiperreactividad bronquial. Responde al tratamiento con corticoides inhalados7. Enfermedades alrgicas cutneas: Dermatitis atpica: se observa migracin de eosinfilos a la piel entre 2 y 6 horas despus del contacto con el alrgeno. A las 24 horas muestra infiltrado eosinoflico y activacin celular. Urticaria y angioedema: en la urticaria alrgica los eosinfilos tienen un papel esencial. En la urticaria por presin se observa infiltrado inflamatorio eosinoflico7. Enfermedades reumatolgicas Sndrome de Churg-Strauss o angetis granulomatosa alrgica: se caracteriza por asma bronquial, eosinofilia perifrica, mononeuritis y/o polineuritis, infiltrados pulmonares transitorios, alteracin de senos paranasales y biopsia compatible (American College of Rheumatology). Cursa en tres fases: Prodrmica: con rinitis y asma bronquial alrgicos acompaados de poliposis y sinusitis.20 I Captulo 2

Eosinoflica: con eosinofilia perifrica e infiltracin tisular eosinoflica. Vascultica: desde malestar general a compromiso orgnico especfico (principalmente corazn, sistema nervioso perifrico, piel, rin y pulmn). Histolgicamente, aparece vasculitis necrotizante de pequeos vasos con granulomas necrotizantes extravasculares7. Sndrome de eosinofilia-mialgia: atribuido a la ingestin de suplementos dietticos que contenan L-triptfano (Estados Unidos, 1989). Sndrome del aceite txico: causado por el consumo de aceite de colza contaminado con anilina desnaturalizada (Espaa, 1981). Son enfermedades crnicas y multisistmicas asociadas a eosinofilia9. Conectivopatas: artritis reumatoide secundaria a la administracin de frmacos (la que ms frecuentemente se asocia a eosinofilia), esclerodermia, polidermatomiositis, sinovitis eosinoflica idioptica, lupus eritematoso sistmico y sndrome de Sjgren10. Eosinofilias pulmonares Eosinofilias inducidas por frmacos: gran nmero de frmacos pueden ser causantes de eosinofilias pulmonares; por su frecuencia, destaca la nitrofurantona11. Eosinofilias inducidas por parsitos: frecuentemente son helmintos, destacando Ascaris lumbricoides, Strongiloides stercolaris y Toxacara, que producen sndrome de Leffler (infiltrados pulmonares acompaados de eosinofilia perifrica). La neumona tropical eosinoflica est causada por microfilarias11. Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA): cursa con asma, infiltrados pulmonares y eosinofilia perifrica. Los criterios diagnsticos incluyen bronquiectasias centrales, anticuerpos de las inmunoglobulinas G y E (Ig) frente a Aspergillus e IgE muy elevada11.Captulo 2 I 21

Neumona eosinoflica aguda: presenta disnea, fiebre de inicio brusco y distrs respiratorio con hipoxemia severa e infiltrados pulmonares alveolointersticiales difusos bilaterales. Al inicio presenta leucocitosis y posteriormente eosinofilia. Responde bien al tratamiento con corticoides11. Neumona eosinoflica crnica: patologa rara que afecta ms a mujeres. Cursa con fiebre prolongada, tos no productiva, disnea de esfuerzo, sudoracin nocturna y prdida de peso. Radiolgicamente, destacan infiltrados pulmonares perifricos persistentes. La ausencia de eosinofilia no excluye el diagnstico. Responde al tratamiento con corticoides11. Sarcoidosis: enfermedad crnica multisistmica que presenta granulomas epitelioides no caseificantes (lesin histolgica tpica). Se acompaa de anemia, linfopenia, eosinofilia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG), hipercalcemia e hipercalciuria y alteraciones especficas de rganos afectos (pulmn > 90%). El aumento de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) indica actividad. La Rx de trax muestra un patrn intersticial reticulonodular y/o adenopatas hiliares bilaterales. Histiocitosis X: presenta inflamacin de las vas respiratorias inferiores y vasculitis de pequeos vasos pulmonares, lo que produce fibrosis. Cursa con dolor seo, tos, fiebre, malestar general, poliuria, polidipsia, erupcin cutnea, disnea y prdida de peso. Pueden aparecer tumores, principalmente seos. El tratamiento se realiza con corticoides12,13. Enfermedades dermatolgicas Diversas enfermedades dermatolgicas cursan con eosinofilia, fundamentalmente la dermatitis atpica. Otras entidades poco frecuentes son: Sndrome de Gleich (angioedema episdico con eosinofilia): brotes de angioedema con urticaria, aumento de peso, fie22 I Captulo 2

bre y aumento de la IgM. Los niveles de eosinofilia en sangre son paralelos a la clnica. Paniculitis eosinoflica: importante infiltracin eosinoflica en el tejido graso subcutneo que puede llegar a presentar lesiones de tipo nodular o vesculas. Sndrome de Shulman (fascitis eosinoflica): eritema agudo, edema en extremidades y eosinofilia; habitualmente, se presenta despus de realizar ejercicio fsico. Foliculitis eosinoflica pustular: generalmente aparece en pacientes infectados por el VIH, pacientes transplantados o inmunodeprimidos. Sndrome de Wells (celulitis eosinoflica): lesiones recurrentes en extremidades y eosinofilia sangunea; una celulitis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico debe hacernos sospechar. Hiperplasia angiolinfoide: masas subcutneas pequeas y superficiales. Sndrome de Kimura: presenta grandes masas subcutneas en cabeza y cuello; afecta principalmente a varones de origen asitico9. Patologa gastrointestinal Gastroenteritis eosinoflica: cursa con dolor abdominal, vmitos, diarrea, eosinofilia perifrica e infiltrado eosinoflico en pared intestinal. Se asocia con antecedentes de atopia (en el 50% de los casos) y se postula un posible mecanismo de hipersensibilidad. El tratamiento se realiza con corticoides10. Sndrome de Heiner: asocia rinitis, infiltrados pulmonares recurrentes, hemosiderosis pulmonar, hemorragias digestivas, anemia y eosinofilia con aumento de la IgE frente a protenas de la leche de vaca10. Anisakiasis gastroalrgica: suele producir un infiltrado inflamatorio eosinoflico de la mucosa gstrica o intestinal y un aumento transitorio de la ECP7.Captulo 2 I 23

Miscelnea: enterocolitis eosinoflica por frmacos, granuloma eosinoflico digestivo y parasitaciones intestinales. Enfermedades infecciosas Las infestaciones por parsitos presentan eosinofilia; en nuestro medio son frecuentes las provocadas por Ascaris lumbricoides, Echinococcus granulosus (hidatidosis) y, en menor frecuencia, Strongyloides stercolaris, Toxocara cannis y Anchilostoma duodenale11. El tratamiento se realiza con antihelmnticos (mebendazol). Las infecciones vricas y bacterianas generalmente cursan con eosinopenia. Trastornos tumorales Neoplasias primarias o metastsicas: tumores broncognicos, carcinoma ovrico, de nasofaringe, de estmago y de tero. Neoplasias hematolgicas: destacan los linfomas de Hodgkin7. La leucemia eosinoflica, entidad poco frecuente, cursa con eosinofilia intensa, con ms del 10% de blastos en mdula sea11. Frmacos Los frmacos ms frecuentemente asociados a eosinofilia perifrica son la nitrofurantona, la minociclina, el metrotexato, las sales de oro y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (tabla II). La afectacin ms frecuente es la pulmonar. No existe asociacin con la dosis recibida o duracin del tratamiento. Parece ser una reaccin de hipersensibilidad de tipo III o IV. El pronstico es favorable tras la interrupcin del frmaco. El metrotexato se ha asociado a neumona aguda con infiltrados pulmonares y eosinofilia en el lavado broncoalveolar (LBA). Los antileucotrienos han puesto de manifiesto casos de sndrome de Churg-Strauss enmascarado por el uso de glucocorticoides10.24 I Captulo 2

Tabla II. Frmacos relacionados con eosinofiliaFrmacos empleados en infecciones Penicilinas, cefalosporinas Glucopptidos (vancomicina) Sulfamidas (cotrimoxazol) Tetraciclinas (minociclina) Quinolonas (ciprofloxacino y norfloxacino) Antituberculosos (rifampicina y etambutol) Nitrofurantona Didanosina Pentamidina (inhalada) Dapsona Antimalricos (pirimetamina/sulfadoxina, excepcionalmente cloroquina) Frmacos empleados en enfermedades cardiovasculares Inhibidores de la ECA Espironolactona Diltiazem Quinidina -metildopa Mexiletina Frmacos empleados en enfermedades neurolgicas/psiquitricas Antipsicticos (cloropromacina, olanzapina, clozapina) Antidepresivos (imipramina, desimipramina, trazodona, triptfano, venlafaxina) Benzodiacepinas (triazolam) Anticonvulsivantes (difenilhidantona, carbamacepina, fenobarbital, valproato, etosuximida) Miorrelajantes (dantroleno) Frmacos antiinflamatorios y antirreumticos AINE Sales de oro Metotrexato Frmacos empleados en enfermedades digestivas Antagonistas H2 (ranitidina, cimetidina) Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol) Aminosalicilatos (sulfasalacina, mesalacina) Frmacos empleados en enfermedades neoplsicas Mltiples (bleomicina, procarbacina, fludarabina, tamoxifen, paclitaxel, IL-3, IL-2, GM-CSF, bicalutamida) Otros Hipoglucemiantes (clorpropamida, tolbutamida) Anticoagulantes (warfarina, heparina sdica, enoxaparina) Hipolipemiantes (colestiramina) Hipouricemiantes (alopurinol) Anestsicos (halotano) Contrastes radiolgicos Aceite adulterado Cocana, herona

AINE, antiinflamatorios no esteroides; ECA, enzima convertidora de angiotensina; GM-CSF, factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos; IL, interleucina.

Enfermedades idiopticas El sndrome hiperesinoflico idioptico (SHI) es un conjunto heterogneo de trastornos definidos por eosinofilia superior aCaptulo 2 I 25

1.500 eosinfilos/mm3, persistente (ms de 6 meses), con evidencia de afectacin orgnica y exclusin de otras causas5. La clnica y el pronstico son variables. rganos lesionados: Corazn: afectacin endomiocrdica con trombos cavitarios, miocardiopata restrictiva y lesin valvular. Sistema nervioso: procesos isqumicos, encefalopata difusa o neuropata perifrica. Pulmn: tos persistente asociada o no a infiltrados pulmonares, sin asma. Piel: urticaria, angioedema y ppulas eritematosas pruriginosas o ndulos. Bazo: esplenomegalia5. Variantes del SHI: Variante mieloproliferativa: ms agresiva, de predominio en hombres, simulando una leucemia mieloide crnica. Presenta anemia, trombocitopenia, vitamina B12 srica elevada y complicaciones cardiacas (fibrosis miocrdica). Variante linfoctica: ms frecuente en mujeres. Supone un trastorno eosinoflico extrnseco. Presentan manifestaciones cutneas y antecedentes de atopia, la fibrosis miocrdica es rara7. Pruebas complementarias: adems de la obligada eosinofilia, puede hallarse neutrofilia, basofilia, anemia y trombocitosis, as como leucocitosis superior a 90.000/mm3, que asocia peor pronstico; IgE elevada (en el 40% de los casos), con mejor pronstico y respuesta a corticoides; anticuerpos antinucleares, crioglobulinas y anticuerpos antineutrfilos citoplasmticos perinucleares (p-ANCA) negativos; factor reumatoide y complemento normales7; y electrocardiograma (ECG), ecocardiograma, pruebas de funcin pulmonar y biopsias. Otras pruebas que pueden realizarse son biopsia de mdula, tomografa computarizada (TC) torcica y abdominoplvica y test moleculares, empleados en la identificacin de subtipos de SHI14.26 I Captulo 2

Tratamiento: corticoides e hidroxiurea. Si presenta resistencia, puede aplicarse busulfn, vincristina, clorambucilo o interfern-, e imatinib mesilato, solo o con corticoides en portadores de la mutacin FIP1L1 y PDGFRa7.

Bibliografa1. Kenneth L, Sims MD. Peripheral eosinophilia and diagnosis of hypereosinophilic syndrome. Labmedicine. 2006; 37: 440-2. 2. Simon D, Simon HU. Eosinophilic disorders. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 1291-300. 3. Tefferi A. Blood eosinophilia: a new paradigm in disease classification, diagnosis, and treatment. Mayo Clinic Proc. 2005; 80: 75-83. 4. Cottin V, Cordier JF. Eosinophilic pneumonias. Allergy. 2005; 60: 841-57. 5. Prez-Arellano JL, Pardo J, Hernndez-Cabrera M, Carranza C, ngel-Moreno A, Muro A. Manejo prctico de una eosinofilia. An Med Interna. 2004; 21: 244-52. 6. Igea JM. Diccionario ingls-espaol de alergologa e inmunologa clnica. Madrid: Just in Time; 2008. p. 73. 7. Domnguez J, Reig I, Martnez JC, Domnguez C. Evaluacin de una eosinofilia. Sndrome eosinoflico y eosinofilias pulmonares. En: Pelez A, Dvila IJ, editores. Tratado de Alergologa. 1. ed. Madrid: Ergon; 2007. p. 95-111. 8. Weller PF. Approach to the patient with eosinophilia. En: UpToDate, Rose BD, editor, UpToDate, Waltham MA, 2008. 9. Weller PF. Diseases with eosinophilic involvement of specific organs. En: UpToDate, Rose BD, editor, UpToDate, Waltham MA, 2008. 10. Lpez JL, Carrasquer C. Evaluacin de una eosinofilia. En: Bras JV, Jorro G. Manual de alergia clnica. Barcelona: Masson; 2003. p. 449-57. 11. Olalde S, Fiandor AM. Eosinofilia. En: Pelta R, Rubio M, editores. Diagnstico diferencial en alergologa e inmunologa clnica. Madrid: Drug Farma; 2001. p. 371-6. 12. Ladisch S. Histiocytosis Syndromes of Childhood. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editores. Nelson Textbook of Pediatrics. 18. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007: 507: 2159-62. 13. Raghu G. Interstitial Lung Disease. En: Goldman L, Ausiello D, editores. Cecil Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; 92: 955-8. 14. Klion AD, Weller PF. Hypereosinophilic syndromes. En: UpToDate, Rose, BD, editor, UpToDate, Waltham, MA, 2008.

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Captulo 3

EVALUACIN BSICA DEL SISTEMA INMUNITARIORamn Lpez Salgueiro SUPERVISOR: ngel Campos Andreu Servicio de Alergologa Hospital La Fe. Valencia

INTRODUCCINLa Inmunologa es la ciencia encargada del estudio y de la descripcin del sistema de defensa humano diseado para la proteccin frente a sustancias qumicas, microorganismos y clulas tumorales y, en esencia, preservar lo propio y destruir o neutralizar lo extrao y/o ajeno1. Este sistema de defensa (sistema inmunitario) se compone de: rganos linfoides: son concreciones localizadas de tejido linfoide donde se produce la maduracin y diferenciacin de los linfocitos. Se clasifican en: Primarios (maduracin independiente de antgeno): mdula sea y timo. Secundarios (maduracin dependiente de antgeno): bazo, ganglios linfticos y sistema linfoide asociado a mucosas. Elementos celulares: Clulas fagocticas: clulas dendrticas, monocitos (macrfagos), granulocitos (neutrfilos), linfocitos T, linfocitos B, clulas natural killer (NK).28 I Captulo 3

Elementos moleculares: Complejos receptores de membrana-sistema de transduccin intracelular de seales. Citocinas: interleucinas, factores de crecimiento hematopoytico, interferones, factor de necrosis tumoral (TNF), factor de transformacin de crecimiento (TGF-), quimiocinas. Molculas de adhesin: selectinas, integrinas, superfamilia de inmunoglobulinas (Ig), mucinas. Inmunoglobulinas: IgA, IgG y subtipos, IgM, IgE, IgD.

MTODOS DE EVALUACIN BSICA DEL SISTEMA INMUNITARIOExisten una serie de pruebas complementarias y estudios de laboratorio que permiten evaluar, cuantitativa y funcionalmente, la actividad del sistema inmunitario. La realizacin de estas pruebas est indicada en el diagnstico, seguimiento teraputico y/o pronstico de2: Inmunodeficiencias congnitas y adquiridas. Reconstitucin inmunitaria despus de trasplante de mdula sea o de otros rganos linfoides. Inmunosupresin inducida por frmacos o radioterapia. Trastornos autoinmunitarios. Evaluacin de inmunizacin. Investigacin. Hemograma con recuento y frmula leucocitaria, proteinograma y extensin de sangre perifrica Es el primer paso en la evaluacin del sistema inmunitario, con el cual obtenemos la siguiente informacin: Hemograma con recuento: nmero total de leucocitos en sangre perifrica.Captulo 3 I 29

Frmula leucocitaria: nmero total y porcentaje de subpoblaciones leucocitarias3: Neutropenia: < 2.000 neutrfilos/l (mayor riesgo de infeccin bacteriana con recuento < 1.000 neutrfilos/l). Linfopenia: < 1.500 linfocitos/l en adultos y < 2.500 linfocitos/l en nios menores de 2 aos. Proteinograma: nos aporta informacin en caso de hipogammaglobulinemia o de presencia de paraprotenas. Extensin de sangre perifrica: evala la morfologa y contenido de neutrfilos. Tcnicas para el estudio de linfocitos T e inmunidad celular Estudio bsico Cuantificacin de linfocitos T y subpoblaciones linfocitarias: se realiza mediante la citometra de flujo, para la cual se utilizan anticuerpos monoclonales especficos, marcados con fluorocromos (isotiocianato de fluorescena, phycoeritrina), dirigidos hacia antgenos de la superficie celular linfocitaria. Los marcadores requeridos con mayor frecuencia son: marcadores pan-T (CD3 o CD2), CD4 y CD8. Los resultados obtenidos se pueden mostrar como porcentaje o valores absolutos, teniendo en cuenta que:linfocitos T (75%) + linfocitos B (12,5%) + clulas NK (12,5%) = 100%

Los datos obtenidos deben ser interpretados en el contexto de controles apropiados, ya que los fenotipos linfocitarios varan en funcin de la edad, raza y del sexo4. Los valores normales son5: CD4: 500-900/l. CD8: 220-580/l. CD4/CD8: > 1,8.

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Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada: evalan la capacidad de los linfocitos T de iniciar una reaccin inflamatoria tras la inoculacin intradrmica de un antgeno de recuerdo que provoca una respuesta de liberacin de citocinas por linfocitos T de memoria. Para esto se utiliza un panel de antgenos frecuentes (a los que la mayora de la poblacin se encuentra sensibilizada): tuberculina, estreptocinasa, estreptodornasa, candidina, tricofitina, toxoide tetnico y antgenos de parotiditis (Multitest). La lectura de la reaccin cutnea debe hacerse a las 48 y a las 72 horas. El resultado se interpretar como6: Anergia: cuando no hay respuesta a ningn antgeno. Anergia parcial: si slo uno de los antgenos muestra una respuesta ptima. Inmunidad conservada: si al menos dos antgenos muestran una respuesta ptima. Estudios avanzados Se realizan en caso de ser necesarias pruebas ms especficas para la confirmacin diagnstica. Entre los estudios avanzados, se encuentran los siguientes: Estudios in vitro de proliferacin linfocitaria (equivalente in vitro de las pruebas de sensibilidad tarda). Pruebas de citotoxicidad: la citotoxicidad puede ser restringida por complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), no restringida por CMH y mediada por clulas dependientes de anticuerpos (ADCC). Valoracin de la activacin de linfocitos T: Produccin de citocinas tras estmulo. Respuesta funcional a citocinas. Estudio de seales intracelulares de transduccin.

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Anlisis moleculares y enzimticos para defectos especficos (por ejemplo, adenosn desaminasa [ADA], polinucletido fosforilasa [PNP], -fetoprotena [AFP]). Tcnicas para el estudio de linfocitos B e inmunidad humoral Estudio bsico Cuantificacin de linfocitos B: al igual que la determinacin de linfocitos T, se realiza por citometra de flujo, con anticuerpos monoclonales dirigidos hacia los marcadores de membrana CD19 o CD20. Sus valores normales oscilan entre 70 y 210/l. Cuantificacin de Ig: constituye el mtodo de primera lnea en la evaluacin funcional de los linfocitos B. Se lleva a cabo mediante inmunodifusin radial o ndice de nefelometra, excepto para IgE e IgD, que suelen medirse por radioinmunoensayo o por la tcnica inmunoenzimtica ELISA (Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay). Los datos obtenidos han de ser interpretados en funcin de controles segn la edad. Es importante recordar que los rangos de referencia presentan un intervalo de confianza del 95%, razn por la cual, para considerar un dficit de una determinada Ig, sus niveles sricos deben ser inferiores a dos desviaciones estndar. La mayora de los autores consideran indicativas cifras de6: IgG < 400 mg/dl, IgA < 5 mg/dl, IgM < 10% de la media normal para la edad. Cuantificacin de isohemaglutininas: las isohemaglutininas son anticuerpos IgM dirigidos contra antgenos polisacridos microbianos de presencia natural que presentan reactividad cruzada con los antgenos de los grupos sanguneos A y B. A los 3 aos de edad el 98% de la poblacin debe tener ttulos de isohemaglutininas de, al menos, 1/16 (los individuos con grupo sanguneo AB no poseen estos anticuerpos).32 I Captulo 3

Niveles sricos de anticuerpos: aportan informacin sobre la funcionalidad de los linfocitos B. Se realiza la medicin de anticuerpos universalmente prevalentes (antiestreptolisinas, difteria, ttanos y rubola). Estudios avanzados En caso de ser necesarias pruebas ms especficas para la confirmacin diagnstica, se procede a la realizacin de los siguientes estudios: Cuantificacin de subclases de IgG. Respuesta de anticuerpos frente a inmunizacin activa con antgenos proteicos (ttanos, difteria) y polisacridos (neumococo). Niveles de IgA secretora. Anlisis moleculares por defectos especficos (por ejemplo ZAP-70). Estudio del catabolismo de las Ig. Estudios in vitro: de proliferacin de clulas B y de sntesis de IgG. Tcnicas para el estudio de clulas NK Cuantificacin de clulas NK: se realiza por la tcnica de la citometra de flujo con anticuerpos monoclonales dirigidos contra los marcadores CD16, CD56 y CD57. Pruebas de citotoxicidad: citolisis medida por Cr51: mide la actividad de las clulas NK segn la lisis de clulas blanco (lnea K562 de clulas de eritroleucemia o clulas diana revestidas de IgG). Pruebas de citotoxicidad reforzada por citocinas: son similares a la anteriores, pero en stas se realiza un paso previo con preincubacin, 24 horas antes, de las clulas NK con interfern e interleucina 2.Captulo 3 I 33

Tcnicas para el estudio de clulas fagocticas Estudio bsico Recuento de neutrfilos: se realiza a travs de un hemograma simple. Se considera neutropenia cuando el resultado es de < 2.000 neutrfilos/l (mayor riesgo de infeccin bacteriana con recuento < 1.000 neutrfilos/l). Estudio morfolgico de neutrfilos: para su realizacin se utiliza microscopia ptica en una extensin de sangre perifrica. Se evalan la morfologa, la madurez y el nmero y contenido de grnulos. Estudio del metabolismo oxidativo: la activacin neutroflica y la fagocitosis desencadenan el metabolismo oxidativo. Esto da origen a un incremento de la actividad de la va de las hexosas monofosfato, a consumo de oxgeno y a produccin de perxido de hidrgeno y radicales libres superxido. Existen pruebas que nos permiten evaluar esta funcin oxidativa. En el estudio bsico se emplea la tcnica del nitroazul de tetrazolio (NTB), que consiste en la incubacin de los neutrfilos con NTB y la activacin de stos con partculas de zimosan. Si hay activacin, el NTB es reducido a cristales azules insolubles de formazan, que se miden por microscopia ptica o espectofotometra. Se considera normal un 90% de positivos. Estudios avanzados Se realizan en caso de ser necesarios estudios ms especficos para la confirmacin diagnstica: Valoracin: Metabolismo oxidativo: quimioluminiscencia, yodacin cuantitativa y produccin de radicales libres. Capacidad fagoctica.34 I Captulo 3

Capacidad bactericida. Adhesin: citometra de flujo con anticuerpos monoclonales anti-CD11 y anti-CD18. Quimiotaxis: cmara de Boyden y ventana cutnea de Rebuck. Actividad inmunolgica de los macrfagos: actividad citosttica y tumoricida, niveles de neopterina y secrecin de citocinas. Determinaciones enzimticas: por ejemplo, mieloperoxidasa. Tcnicas para el estudio del complemento Estudio bsico Cuantificacin de CH50: se define como la concentracin del suero a estudio necesaria para lisar el 50% de una preparacin de eritrocitos de carnero sensibilizados con anticuerpos antieritrocitarios. Mide la funcionalidad e integridad de la va clsica (de C1 a C9). Sus valores normales7 oscilan entre 19,5 y 60 U/ml. Cuantificacin de C3 y C4: la importancia de la determinacin de estos dos componentes radica en que el primero es el factor ms importante en la activacin de la va clsica y alternativa, mientras que C4 es el factor limitante de la misma. Su cuantificacin se realiza por nefelometra o inmunodifusin radial. Sus valores normales son7: 90-180 mg/dl y 10-40 mg/dl, respectivamente. Estudios avanzados Se realizan en caso de ser necesarios estudios ms especficos para la confirmacin diagnstica: Cuantificacin de componentes especficos. Anlisis funcionales de fracciones de complemento.Captulo 3 I 35

Estudio de inmuncomplejos. Cuantificacin de APH50 (valoracin funcional de la va alternativa).

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Captulo 4

ESTUDIO ALERGOLGICO IN VIVOGuacimara Hernndez Santana, Elena Rodrguez Plata SUPERVISOR: Vctor Matheu Delgado Servicio de Alergologa Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

PRUEBAS CUTNEAS1 Pruebas intraepidrmicas (prick test o pruebas percutneas): prueba inicial de aproximacin diagnstica al paciente alrgico, cuando sospechamos reaccin mediada por la inmunoglobulina E (IgE). Deben acompaarse siempre de controles positivo y negativo, usndose, respectivamente, fosfato de histamina y disolvente en la preparacin de los extractos. stos se aplican sobre la piel de los antebrazos y, con una lanceta para cada uno, se puncionar para evitar el sangrado. La lectura de la reaccin inmediata se realizar a los 15-20 minutos y se considerar positiva una ppula de dimetro 3 mm que el de la ppula del control negativo. Para el estudio de algunos alrgenos alimentarios, puede ser til una variante conocida como prueba intraepidrmica con alimento fresco, prick by prick o prick-prick, en la que se procede a puncionar con la lanceta el alimento y, seguidamente, la piel del paciente. En ambos casos se valorar aparicin de reacciones cutneas posteriores. AunqueCaptulo 4 I 37

estas pruebas detectan sensibilizacin, no pueden predecir su importancia clnica y deben acompaarse de historia clnica compatible y/o test de exposicin. Adems, determinados frmacos pueden influir en la reactividad cutnea (antihistamnicos, antidepresivos). Sin embargo, son seguras y las escasas reacciones aparecidas son ms frecuentes con medicamentos y/o alimentos en fresco que con extractos alergnicos estandarizados. Pruebas de intradermorreaccin o intracutneas: se introduce el antgeno en la dermis por medio de inyeccin hasta conseguir un habn de 2-3 mm de dimetro (metodologa similar a la reaccin de tuberculina/Mantoux). A los 20 minutos se valora la reaccin inmediata, considerndose positiva una ppula de > 5 mm de dimetro mayor que el control negativo y con eritema. Fundamentalmente, estas pruebas se emplean cuando la historia clnica hace sospechar y las pruebas intraepidrmicas son negativas. Presenta menos correlacin con la historia clnica y mayor nmero de falsos positivos y reacciones adversas que las intraepidrmicas; aunque son ms sensibles y reproducibles. Pruebas epicutneas o en parche: se utilizan para el diagnstico de eccemas de contacto y pueden ser tiles frente a alrgenos especficos y en reacciones medicamentosas no inmediatas. Se emplean bateras de cribado con contactantes habituales (True test del Grupo Espaol de Investigacin de Dermatitis de Contacto); los alrgenos utilizados no deben ser irritantes y suelen mezclarse con vehculos que facilitan su penetracin. Los ms empleados son la vaselina y el dimetil-sulfxido, aunque ste puede ser irritante, por lo que siempre habr que colocar slo un control negativo con los vehculos. La zona idnea para su colocacin es la parte superior de la espalda, donde se aplican y se ocluyen con esparadrapo. La primera lectura es a las 48 horas, unos 30-60 minutos despus de la retirada de los parches; las siguientes valoraciones se realizan a38 I Captulo 4

las 72 y a las 96 horas. Las pruebas positivas aparecen como lesin polimorfa palpable, que dura das y se acompaa de prurito y eritema. Deben evitarse los corticoides orales e inmunosupresores durante el estudio, ya que pueden influir en los resultados. Un resultado positivo puede ser causa de eccema o factor agravante del mismo. La sensibilidad se sita entre el 60-80%.

PRUEBAS FSICAS2 Dermografismo: se dibuja un trazado en la espalda con un objeto romo de 4-5 mm. El resultado es positivo si el habn pruriginoso con eritema que se produce reproduce el trazado pasados al menos 10 minutos de su realizacin. Prueba del cubo de hielo: sobre la piel del antebrazo se coloca un cubito de hielo durante 5-15 minutos; pasados 10-30 minutos, se realiza la lectura. Esta prueba resulta til en el diagnstico de urticaria por fro. Prueba de inmersin en agua fra: se realizar si el test anterior es negativo. Se sumerge el antebrazo en agua a 10 C durante 5-15 minutos; pasado este tiempo, se realiza la lectura. Prueba del manguito de presin: se coloca un manguito que ejercer presin en el antebrazo durante 20 minutos; las posteriores lecturas se llevan a cabo a los 30 minutos, y a las 3, 6 y 24 horas. Resulta til para el diagnstico de urticarias por presin. Prueba del ejercicio fsico para el diagnstico de la urticaria colinrgica: durante 5-10 minutos se realiza ejercicio fsico (correr o bicicleta esttica). Si la lectura es negativa, hay que realizar provocacin con agua caliente. Prueba del bao caliente: se sumergen las manos y los brazos en agua caliente a 45 C durante 5-10 minutos. Es til en el diagnstico de urticarias colinrgicas. Fototest: exposicin de la piel a la luz solar o artificial durante 5-10 minutos con lecturas inmediata y 1-2 horas desCaptulo 4 I 39

pus de la exposicin. Es una prueba til en el diagnstico de urticaria solar. Test de frotamiento o rubbing test: se frota la piel del antebrazo, previamente humedecida con el alrgeno durante 30 segundos; se realizan lecturas posteriores cada 15 minutos durante 1 hora. Es til con alrgenos alimentarios y ltex. Test de uso de ltex: se realiza utilizando guantes de ltex. Resulta til en el diagnstico de urticaria de contacto por ltex.

EXPLORACIN FUNCIONAL NASAL Rinoscopia anterior: aporta informacin sobre la anatoma nasal. Segn la edad, se emplea espculo nasal u otoscopio. Se valora septo, mucosa, secreciones, formaciones mucosas (plipos) o hipertrofia de cornetes. Medicin del flujo nasal mximo o pico flujo nasal: se utiliza para la medicin del flujo nasal mximo tanto inspiratorio como espiratorio. Ofrece informacin objetiva del grado de obstruccin nasal, aunque su rendimiento es bajo. Rinomanometra anterior activa: valoracin objetiva del grado de obstruccin nasal a travs de la medicin del flujo nasal durante la respiracin normal con diferentes grados de presin. Se valora la resistencia al flujo areo nasal (tablas de normalidad: adultos 0,15-0,3 Pa cm-3 s-1 y nios 1,2 Pa cm-3 s-1). Indicaciones: valora la permeabilidad de las fosas nasales y la eficacia teraputica. Inconvenientes: la prueba provoca obstruccin total de una de las fosas nasales, y se ve influida por el ciclo nasal y por agentes externos. Metodologa: se respira a travs de una mscara adaptada a la anatoma nasal, se sella una de las fosas nasales y se realizan varias mediciones, extrapolando la resistencia obtenida al grado de permeabilidad nasal.40 I Captulo 4

Rinometra acstica: valora la topografa nasal mediante el reflejo de las ondas acsticas enviadas. Indicaciones: valora las anomalas anatmicas, la permeabilidad nasal y la reactividad de la mucosa ante la exposicin nasal a diversos agentes. Se puede realizar en presencia de una obstruccin completa de la fosa nasal y requiere una mnima colaboracin por parte del paciente. Citologa y biopsia nasal: permiten el estudio de la celularidad de la mucosa de las fosas nasales. Ayuda al diagnstico diferencial de las rinitis no inflamatorias de las inflamatorias y, dentro de stas, al de las alrgicas de las no alrgicas. Lavado nasal: esta tcnica es utilizada para estudios de investigacin. Con ella se obtienen muestras para el estudio de clulas y mediadores de la inflamacin. Otras tcnicas: determinacin del xido ntrico nasal, prueba de aclaramiento ciliar (prueba de la sacarina para el diagnstico del sndrome del cilio inmvil) o pruebas de funcin olfativa, que actualmente no se utilizan de forma habitual debido a su elevado coste, a la poca informacin til que ofrecen y a su gran variabilidad.

EXPLORACIN FUNCIONAL RESPIRATORIA Espirometra: valora la presencia, el grado y la reversibilidad de la obstruccin bronquial, as como la eficacia del tratamiento. Se realiza inspiracin hasta alcanzar la capacidad mxima y, seguidamente, espiracin forzada completa. Los valores ms importantes determinados por esta tcnica son el flujo espiratorio mximo (FEM) por segundo, la capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio forzado (FEF) entre el 25-75% til para valorar la va respiratoria pequea. El cociente entre FEM/CVF debe ser > 70%; si es < 70% (CVF es normal), el patrn es obstructivo; si es > 80-90%, el patrn es restrictivo. Contraindicaciones: entre otras, cabe destacarse la falta de colaboracin por parte del paciente, la aparicinCaptulo 4 I 41

de eventos isqumicos y el hecho de que se trate de una ciruga demasiado reciente. Pletismografa: determina la capacidad residual funcional, la resistencia de las vas respiratorias y dems parmetros determinados en la espirometra. FEM: se utiliza en la monitorizacin de la obstruccin de las vas respiratorias, realizada mediante dispositivos porttiles fcilmente manejables. Una variabilidad diaria superior al 20% es sugestiva de asma. El diagnstico de obstruccin debe ser confirmado mediante espirometra. Este mtodo ha sido propuesto para mejorar el autocontrol del asma en programas de educacin sanitaria. xido ntrico exhalado (NOE): se eleva en pacientes con inflamacin de vas respiratorias. El mtodo ms utilizado consiste en determinar los valores de NOE mediante quimioluminiscencia a medida que el paciente respira. La poblacin sana presenta unos valores de < 20-30 partes por billn (ppb), mientras que en asmticos son de > 30 ppb.

PRUEBAS DE EXPOSICIN CONTROLADAPrueba de exposicin conjuntival Se aplican diluciones bien de concentracin creciente del alrgeno cada 15 minutos hasta obtener la clnica (prurito, lagrimeo), o bien de la mayor concentracin. Est indicada para confirmar o descartar en un rgano diana la implicacin de un alrgeno en la clnica del paciente. Se trata de una prueba sencilla, segura y rentable. Ofrece gran sensibilidad clnica, aunque la interpretacin en polisensibilizados resulta ms complicada. Provocaciones respiratorias Valoracin de la hiperreactividad nasal inespecfica: se realiza mediante la aplicacin de diferentes productos (meta42 I Captulo 4

colina, histamina) o estmulos ambientales no antignicos (aire fro, soluciones hiperosmolares) sobre la mucosa nasal y la valoracin posterior del grado de obstruccin, mediante rinomanometra o rinometra acstica. Prueba vasoconstrictora nasal: se aplica un vasoconstrictor -adrenrgico despus de realizar una rinometra acstica (topografa) o una rinomanometra (resistencia) para valorar si se producen o no cambios. La ausencia de cambios sugiere enfermedad anatmica susceptible de valoracin por otorrinolaringologa. Prueba de exposicin nasal especfica: se aplica alrgeno sobre la mucosa nasal para confirmar o descartar el diagnstico en pacientes con clnica respiratoria sugerente. Asimismo, es til en el diagnstico de la intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con clnica respiratoria. Se utiliza la provocacin nasal con acetilsalicilato de lisina; se aplica en la cabeza del cornete inferior y, posteriormente, se valora la obstruccin nasal generada. Entraa menor riesgo que la provocacin bronquial y la oral con cido acetilsaliclico. Si la prueba resulta negativa, se debe realizar una prueba de exposicin oral controlada para confirmar el diagnstico. Medida de la hiperreactividad bronquial inespecfica: se utilizan mtodos directos (histamina, metacolina) e indirectos (ejercicio, adenosina, pruebas osmticas). Test de metacolina/histamina: existen dos formas de inhalacin, el mtodo a volumen corriente (se respira a volumen corriente durante un periodo determinado desde un nebulizador calibrado de flujo continuo) y el dosimtrico (se realiza un nmero determinado de respiraciones desde un dosmetro, que se activa manualmente o por el inicio de la inspiracin). Est indicado en clnica sugerente de asma con espirometra normal y prueba broncodilatadora negativa, y en la evaluacin de la eficacia de medidas preventivas y teraputicas y delCaptulo 4 I 43

asma ocupacional. Presenta contraindicaciones absolutas, como la limitacin grave al flujo areo, infarto agudo de miocardio reciente, hipertensin arterial no controlada o aneurisma artico; y relativas, como la limitacin moderada al flujo areo, el embarazo, la miastenia gravis. Los datos se expresan utilizando un nico valor, PC20, que expresa la concentracin que provoca una cada del 20% en las cifras del FEM por segundo. Los valores de PC20 > 16 mg/ml se consideran normales, entre 8-16mg/ml, lmite, y los valores < 8 mg/ml expresan hiperreactividad bronquial. Test de adenosina: metodologa similar al anterior. Ayuda a determinar la eficacia del tratamiento antiinflamatorio. Test del ejercicio: indicado en el diagnstico de broncoespasmo provocado por ejercicio. Se induce al paciente a alcanzar un nivel de ejercicio prefijado (cinta rodante o bicicleta esttica) durante un tiempo determinado en ambiente fro y seco. Medida de la hiperreactividad bronquial especfica: existen cuatro tcnicas para su realizacin con un alrgeno: Inhalacin continua del extracto alergnico a volumen corriente. Liberacin intermitente del alrgeno mediante dosmetro. Inhalacin de polvo en cpsulas. Exposicin local del alrgeno. Indicado para el diagnstico etiolgico del asma, para la diferenciacin entre sensibilizacin y alergia clnica, y para el control, seguimiento y eficacia teraputica. Las contraindicaciones que presenta son absolutas, como en broncoespasmo tras inhalacin del diluyente, asma bien filiada, FEV1 por segundo < 1 l, proceso infeccioso respiratorio y embarazo; y relativas, como antgenos de riesgo, extractos no estandarizados, etc. La provocacin bronquial con salicilato de lisina resulta til para detectar pacientes con intolerancia a los AINE con reacciones44 I Captulo 4

pulmonares. Si la prueba resulta negativa, se debe realizar otra de exposicin oral, la cual entraa mayor riesgo que la provocacin nasal. Provocaciones alimentarias Se comienza con cantidad inferior a la que caus la reaccin y se va incrementando en intervalos superiores al periodo de latencia en el que aparecieron originalmente los sntomas. Se realiza provocacin con activo y placebo; posteriormente se procede a la observacin (2-4 horas si se trataba de una reaccin inmediata). Una provocacin positiva debe ser tratada precozmente y, si no presenta clnica, la provocacin se completar con cantidades adecuadas en funcin de la edad del paciente. Hay diversos tipos de provocacin: provocacin oral abierta, simple ciego frente a placebo, doble ciego frente a placebo (PODCCP). La provocacin en ciego se realiza con el alimento enmascarado. La PODCCP se acepta como prueba definitiva en diagnstico de reacciones adversas a alimentos. Provocaciones medicamentosas3 Si es posible, hay que realizar la planificacin individualizada del estudio y la utilizacin de la va de administracin que origin la reaccin. En la exposicin oral se utilizan cpsulas opacas, habitualmente de gelatina, mientras que en la parenteral se preparan diluciones en agua destilada o suero fisiolgico. Se comienza con una dosis baja y se suspende la administracin tan pronto como aparezcan signos objetivables. En caso de reaccin inmediata, el Comit de Medicamentos de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology aconseja comenzar con dosis 1:10000/1:10 de la teraputica, aplicadas en intervalos de 30 minutos; si la reaccin es tarda, la dosis no debe ser superior a 1:100. Hay que valorar individualmente si el estudio se debe completar en horas-das.

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Bibliografa1. Garca JC, Matheu V, Snchez I, Leston S. Tcnicas diagnsticas in vivo. En: Pelez A, Dvila IJ, editores. Tratado de Alergologa. 1. ed. Madrid: Ergon; 2007. p. 115-44. 2. Bras JV. Urticaria y angioedema. En: Bras JV, Jorro G. Manual de alergia clnica. Barcelona: Masson; 2003. p. 33-367. 3. Comit de Medicamentos de la SEAIC. Monografa de alergia a medicamentos. Madrid: Sanidad Ediciones, Grupo Saned; 2005.

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ESTUDIO ALERGOLGICO IN VITROAlejandro La Rotta Hernndez, Jonathan Kilimajer Astudillo SUPERVISORA: M. Luisa Baeza Ochoa de Ocriz Servicio de Alergia Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

INTRODUCCINEn Alergologa, las pruebas in vitro tienen una reconocida ventaja respecto a las pruebas in vivo, pues evitan eventuales reacciones adversas en el paciente. Adems, son una alternativa en pacientes con problemas cutneos crnicos o que no puedan abandonar el tratamiento antihistamnico. La inmunoglobulina E (IgE), que representa el 0,004% de las Ig del adulto, es la gran responsable de las reacciones de hipersensibilidad de tipo I. Por este motivo, la mayor parte del diagnstico alergolgico descansa en la bsqueda de la IgE tanto in vivo (pruebas cutneas) como in vitro. Sin embargo, en los ltimos aos se estn validando nuevas tcnicas que estn encontrando su lugar en la prctica clnica y que estn haciendo posible un nuevo avance en esta especialidad.Captulo 5 I 47

LA INMUNOGLOBULINA EInmunoglobulina E total o policlonal La IgE total es la suma de todas las molculas de IgE con independencia de su especificidad. Para su cuantificacin se han creado distintos tipos de inmunoanlisis, aunque en la actualidad se usan casi exclusivamente los enzimoinmunoensayos con unidades cuantitativas o semicuantitativas. Una molcula anti-IgE, pegada a un soporte habitualmente slido, reaccionar con la IgE del suero del paciente. A sta se le aadir otra anti-IgE, esta vez, marcada con una enzima (-galactosidasa, peroxidasa, fosfatasa alcalina). Su reaccin con un sustrato emitir color (ensayo colorimtrico), luz (quimioluminiscente) o fluorescencia. La intensidad de esta seal ser proporcional al nivel de la IgE srica y ser cuantificada segn una curva patrn. Los diferentes tipos de soporte, de enzimas y de sustratos dan el nombre a las diversas tcnicas disponibles en el mercado. Para calibrar la seal se utilizan sueros de referencia de los que se conoce la cantidad de IgE. Los valores de calibracin deben estar en relacin con preparados de referencia de la Organizacin Mundial de la Salud y se expresan en unidades internacionales o nanogramos por mililitro (UI/ml, ng/ml, respectivamente). La sensibilidad de la mayor parte de los ensayos oscila entre 0,5 y 1 ng/ml. El sistema ms frecuentemente utilizado (CAPsystem) est automatizado y utiliza discos de un polmero hidroflico encapsulado, que le proporciona un soporte amplio la enzima -galactosidasa y dispone de un sustrato fluorescente. A pesar de ser una inmunoglobulina que tiende a elevarse en pacientes atpicos, la gran dispersin en sus valores en poblacin atpica y no atpica hace que por s sola tenga poca importancia limitada en el diagnstico alergolgico1.

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Inmunoglobulina E especfica La IgE especfica es aquella IgE que reconoce a un antgeno determinado. sta es la prueba in vitro ms importante de la patologa alrgica. Habitualmente, se cuantifica con la misma tcnica que se utiliza para la IgE total (enzimoinmunoensayo), pero es el propio alrgeno el que se absorbe en el soporte en lugar de la anti-IgE. La curva patrn se realiza con un suero hiperinmune (habitualmente con IgE especfica elevada al abedul), comn para la cuantificacin de todos los alrgenos. Actualmente, la mayora de los alrgenos utilizados consisten en extractos crudos con la mezcla de mltiples protenas alergnicas o no alergnicas1-3. La eleccin de los alrgenos a testar en cada paciente tiene que estar basada en la historia clnica, ya que su determinacin indiscriminada carece de valor diagnstico o pronstico. Su sensibilidad y especificidad son diferentes en cada alrgeno, pero, por lo general, son muy similares en el caso de los neumoalrgenos a las pruebas cutneas, inferiores en la alergia alimentaria (sobre todo en frutas y otros vegetales) y son muy poco sensibles en medicamentos3. Probablemente, la progresiva utilizacin de alrgenos purificados aumentar los valores predictivos de las pruebas y permitir identificar los anticuerpos IgE clnicamente ms relevantes. ltimamente se est cuantificando la IgE especfica en alrgenos recombinantes y se est intentando sentar las bases para la eleccin de antgenos, en algunos casos, de inmunoterapia en pacientes polisensibilizados. Inmunotransferencia para inmunoglobulina E La inmunotransferencia o inmunoblot para IgE es una tcnica inmunoenzimtica que se utiliza para la deteccin del peso molecular de los alrgenos presentes en un extracto. Se basa en la separacin de las protenas de una muestra en funcin de su tamao en geles de poliacrilamida, su transferencia posterior aCaptulo 5 I 49

soportes de nitrocelulosa o polivinilidenofluoruro mediante electroforesis, y la deteccin de los alrgenos por el suero del paciente, mediante un anticuerpo anti-IgE marcado enzimticamente y de sustrato. Las primeras aplicaciones de este procedimiento en Alergologa se dirigieron a caracterizar y estandarizar alrgenos y posteriormente se ha utilizado para conocer la naturaleza, la funcin e interacciones de numerosos componentes alergnicos. Habitualmente, esta tcnica no forma parte del estudio rutinario de los pacientes y suele utilizarse en casos aislados en los que el alrgeno no est muy bien estudiado.

DETERMINACIN DE OTRAS INMUNMOGLOBULINASInmunoprecipitacin en agarosa (precipitinas) La deteccin de anticuerpos precipitantes (IgG e IgM) en el suero del paciente se lleva a cabo por una vieja tcnica, la inmunoprecipitacin, en la que el suero del paciente se enfrenta al extracto alergnico en una placa de agarosa al 0,5%. El antgeno y el anticuerpo (extracto alergnico y suero del paciente) difunden de forma concntrica y en el punto de encuentro idneo se forma un precipitado visible. Est indicado en enfermedades en las que se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad de tipo III con alta produccin de IgG y/o IgM especficas. Forma parte del criterio diagnstico de alveolitis alrgica extrnseca y aspergilosis broncopulmonar alrgica. Las precipitinas son tambin positivas en un porcentaje pequeo de individuos expuestos a diversos antgenos y que no han desarrollado enfermedad3. Inmunoglobulina G especfica y subclases La determinacin de la IgG y sus subclases, realizada por enzimoinmunoensayo, no se indica de forma rutinaria en el diagnstico alergolgico y adems no se han establecido sus puntos50 I Captulo 5

de corte ni su trascendencia clnica. Desde hace tiempo, se vienen utilizando en el seguimiento de la inmunoterapia himenpteros, si bien su significado clnico es incierto4. Por otra parte, el incremento de los anticuerpos IgG especficos, especialmente de la subclase IgG4, es uno de los hallazgos ms significativos tras la aplicacin de la inmunoterapia clsica5. Sin embargo, su cuantificacin tampoco est indicada en la clnica diaria.

DETERMINACIN DE MEDIADORES LIBERADOS DURANTE REACCIONES ALRGICASLos mediadores inflamatorios se pueden cuantificar poco despus de haber tenido lugar la reaccin alrgica. Histamina La histamina es una amina vasoactiva, preformada y almacenada en los grnulos de los basfilos y de los mastocitos, que se libera durante las reacciones de hipersensibilidad inmediata. Su cuantificacin en suero no se realiza de forma rutinaria debido a las dificultades que plantea su determinacin, ya que su nivel es bajo y su metabolismo es rpido (aparece en sangre 5-10 minutos y desaparece en menos de 20 minutos). La tcnica utilizada actualmente para su determinacin es un inmunoensayo y los valores basales oscilan entre 0 y 0,6 ng/ml6. Triptasa La triptasa srica es un marcador casi exclusivo de activacin mastocitaria que est representado por cuatro molculas (, , y ). Se libera cuando el mastocito es activado por el alrgeno va IgE, o bien por efecto de otros agentes desgranuladores. La tcnica utilizada actualmente para su determinacin es el enzimoinmunoensayo, con el cual se cuantifica la triptasa y . Los niveles sricos en la poblacin general son < 11,4 mg/ml.Captulo 5 I 51

La determinacin de la triptasa est indicada en pacientes con sospecha de mastocitosis7 (diagnstico y seguimiento), anafilaxia y algunas hemopatas mieloides. Se puede cuantificar, aunque su utilidad no est totalmente establecida en el estudio preoperatorio de pacientes de alto riesgo (mastocitosis o historia previa de reacciones a anestesia general), durante las reacciones en las pruebas de provocacin con alrgenos, o en medicina legal para establecer la anafilaxia como causa de muerte8. En casos de sospecha de reaccin alrgica es imprescindible la toma de, al menos, dos muestras de sangre perifrica: una a las 2 horas despus del inicio de la reaccin y otra, que se considera basal, a las 24 horas. Protena catinica del eosinfilo Su aumento refleja un proceso inflamatorio con la participacin de eosinfilos. Se puede medir en suero, esputo u otros fluidos por enzimoinmunoensayo. Se ha propuesto como complemento en el estudio del asma ocupacional, en la monitorizacin de la severidad del asma y en otros procesos inflamatorios pulmonares, as como en dermatitis atpica grave. No obstante, su cuantificacin todava no ha llegado a adquirir un valor diagnstico o pronstico y no forma parte de la rutina clnica.

REPRODUCCIN IN VITRO DE LAS REACCIONES ALRGICASLas siguientes tcnicas estn diseadas para identificar los alrgenos responsables de una reaccin anterior, la posible tolerancia a medicamentos o alimentos o para estudios de reactividad cruzada. Pretenden simular las reacciones de hipersensibilidad que ocurren in vivo, aunque no las consiguen de forma fidedigna.

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Test de liberacin de histamina En esta tcnica, la sangre completa del paciente se expone al antgeno que queremos probar y, pasados 20 minutos, se cuantifica la histamina liberada al sobrenadante. El nivel de estaamina se compara con la cantidad total de la misma obtenida tras la lisis celular. Actualmente, ha sido relegada a trabajos de investigacin, ya que no ha demostrado ser superior en cuanto a sensibilidad, especificidad y coste a las pruebas cutneas y a la determinacin de la IgE especfica. Produccin de sulfidoleucotrienos por leucocitos En el cellular antigen stimulation test (CAST-ELISA), las clulas de sangre perifrica son expuestas al antgeno sospechoso en presencia de la interleucina 3 (IL-3), y se cuantifica en el sobrenadante la liberacin de mediadores neoformados: leucotrienos (LT) C4, LTD4 y LTE4. Como en el caso anterior, se requiere la extraccin de sangre completa no antes de 24 horas. Uno de los criterios de positividad es la liberacin de > 200 pg/ml deLT al medio. Si bien la especificidad diagnstica de esta prueba se encuentra entre el 67% y el 100%, su sensibilidad, aunque alta para alrgenos completos, es insuficiente para medicamentos. Se ha sugerido su utilizacin como complemento a otros test, como la activacin de basfilos por citometra de flujo. Test de activacin de basfilos por citometra de flujo Con mayor sensibilidad y especificidad que el CAST, se han desarrollado los test de activacin de basfilos (BAT). La molcula CD63, marcador del basfilo activado, se ha utilizado para introducir la citometra de flujo en el diagnstico alergolgico. Presente en la membrana granular, se expresa en la membrana citoplasmtica durante la desgranulacin. Se requiere sangre completa (BASOTEST) o leucocitos aislados (FLOW-CAST), obtenida no antes de 24 horas del ensayo conCaptulo 5 I 53

la adicin del antgeno en estudio, en presencia de la IL-3. A los 20 minutos se seleccionan con la ayuda de un rayo laser las clulas portadoras de IgE y CD63 en la membrana y se comparan con clulas no estimuladas. El resultado se expresa en porcentaje de clulas que expresan la molcula CD63 y la IgE9,10. Con un control positivo (anti-IgE policlonal) se detectar al grupo de pacientes llamados no respondedores (alrededor del 5%), en los que estas pruebas no tienen valor. Existen algunos estudios realizados con otro biomarcador CD203c, exclusivo de basfilos, cuya eficiencia est menos validada con estudios clnicos. La identificacin de nuevos marcadores de activacin (CD107a o CD13 y CD164) es posible que aporte una segunda generacin de BAT. El test de desgranulacin de basfilos es todava complementario a las pruebas cutneas y a la determinacin de la IgE especfica. Se realiza en laboratorios especializados. Se han dirigido hasta ahora al estudio de reacciones a veneno de himenpteros, de alergia alimentaria y al ltex y de reacciones de hipersensibilidad inmediata a algunos medicamentos. Cualquier nuevo alrgeno o medicamento que se quiera estudiar debe ser estandarizado y calibrado para poder ser til en el diagnstico9,10.

Bibliografa1. Hamilton RG, Adkinson NF Jr. In vitro assays for the diagnosis of IgE-mediated disorders. J Allergy Clin Immunol. 2004; 114(2): 213-25. 2. Ahlstedt S. Understanding the usefulness of specific IgE blood tests in allergy. Clin Exp Allergy. 2002; 32(1): 11-6. Review. 3. Hamilton RG, Adkinson NF Jr. 23. Clinical laboratory assessment of IgE-dependent hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111(2 Suppl): S687-701. Review.54 I Captulo 5

4. Zacharisen MC, Schlueter DP, Kurup VP, Fink JN. The long-term outcome in acute, subacute, and chronic forms of pigeon breeder's disease hypersensitivity pneumonitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 88(2): 175-82. 5. Till SJ, Francis JN, Nouri Aria K, Durham SR. Mechanisms of immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2004; 18: 85-104. 6. McBride P, Jacobs R, Bradley D, Kaliner M. Use of plasma histamine levels to monitor cutaneous mast cell degranulation. J Allergy Clin Immunol. 1989; 83(2 Pt 1): 374-80. 7. Duff Hogan A, Schwartz LB. Markers of mast cell degranulation. Methods. 1997; 13: 43-52. 8. Sperr WR, Jordan JH, Fiegl M, Escribano L, Bellas C, Dirnhofer S, et al. Serum tryptase levels in patients with mastocytosis: correlation with mast cell burden and implication for defining the category of disease. Int Arch Allergy Immunol. 2002; 128(2): 136-41. 9. De Week AL, Sanz ML, Gamboa PM, Aberer W, Bienvenu J, Blanca M, et al. Diagnostic tests based on human basophils: more potentials and perspectives than pitfalls. II. Technical issues. J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; 18(3): 143-55. 10. Kleine-Tebbe J, Erdmann S, Knol EF, MacGlashan DW Jr, Poulsen LK, Gibbs BF. Diagnostic tests based on human basophils: Potentials, pitfalls and perspectives. Int Archs Allergy Immunol. 2006; 141: 79-90.

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AEROALRGENOS Y MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALM. Isabel Pea Arellano, David F. David Garca SUPERVISOR: Jos M. Negro lvarez Servicio de Alergologa Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia

AEROALRGENOSLos alrgenos a los que el paciente se sensibiliza por inhalacin se denominan aeroalrgenos. Los principales son los caros, los plenes, epitelios de animales y los hongos. caros Segn los resultados obtenidos en Alergolgica 20051, el 40% de los pacientes con rinitis estaban sensibilizados a este alrgeno, siendo el segundo en importancia tras los plenes. En el caso de los pacientes asmticos este porcentaje era del 41,4%, prcticamente igual al de los plenes. En la actualidad se conocen 20 alrgenos entre los caros. Los caros ms frecuentes y con mayor poder sensibilizante son los del gnero Dermatophagoides, cuyos alrgenos mayores son el Der 1 y el Der 2. En Espaa, el ms frecuente es el Dermatophagoides pteroyssinus, mientras que el Dermatophagoides farinae se encuentra principalmente en la zona mediterrnea. El resto de gneros depende de la localizacin geogrfica. As, en Canarias es frecuente encontrar caros del gnero Blomia (Blomia tropicalis),56 I Captulo 6

en Galicia, del gnero Lepidoglyphus (Lepidoglyphus destructor), y en Huelva, del gnero Glycyphagus (Glycyphagus domesticus). Plenes Son la primera causa de rinitis alrgica y de asma. Gramneas. Es la principal causa de polinosis en Europa. En Espaa, se estima que el 34,8% de los pacientes con rinitis estn sensibilizado a gramneas, alcanzando cifras de hasta el 59% en comunidades como Extremadura o del 61,9% en Madrid. En los pacientes con asma, las cifras son del 32,4%1. Su periodo de polinizacin oscila entre los 2 y los 10 meses con un pico de abril a junio. Existe una gran reactividad cruzada entre los alrgenos de las distintas especies. Dentro de este grupo, el gnero ms importante y que ms reactividad cruzada presenta con el resto de gramneas es el Phleum y, dentro de ste, los alrgenos mayoritarios son el Phl p 1 y el Phl p 5. Oleceas. El 29,7% de los pacientes con rinitis y el 26,9% de los que padecen asma en Espaa estn sensibilizados a olivo1. Su periodo de polinizacin se extiende de abril a junio. El alrgeno mayor es el Ole e 1, aunque existen otros alrgenos relevantes como el Ole e 9 (sensibilizacin del 65% en algunas zonas) y el Ole e 7. Urticaceae. Encontramos los gneros Urtica y Parietaria, que producen el 6,8% de las sensibilizaciones en pacientes con rinitis y el 4,6% de las de los pacientes con asma bronquial en Espaa1. Polinizan durante todo el ao, aunque ms intensamente de abril a julio. En cuanto a la Parietaria judaica, su alrgeno mayoritario es el Par j 1. Chenopodiaceae-amaranthaceae. Se dividen en dos subfamilias: chenopodiceas y salsoloideas, y las especies ms relevantes son Chenopodium album (sensibilizacin del 9,5% en pacientes con rinoconjuntivitis y del 8,7% en pacientes con asma en Espaa1) y Salsola kali (sensibilizacin del 7,2%Captulo 6 I 57

de pacientes con rinitis y del 6,5% de pacientes con asma en Espaa1). Existe alta reactividad cruzada entre ambas. Su periodo de polinizacin se extiende de marzo a octubre, aunque se observan dos picos en los meses de junio y septiembre. Sus alrgenos mayores son el Che a 1 y el Sal k 1. Cupressaceae. Existen 19 gneros. En Espaa el 9,2% de pacientes con rinitis y el 7,5% de pacientes con asma estn sensibilizados a este gnero1. Su polinizacin presenta un pico en enero-febrero; el alrgeno mayoritario de Cupressus sempervivenns es Cup s 1. Platanaceae. La sensibilizacin al pltano de sombra (Platannus hispanica) ha aumentado en los ltimos aos ha aparecido en el 7,7% de pacientes con rinitis1. La mayor concentracin de polen se registra en las comunidades de Madrid y Aragn. Su polinizacin se produce en los meses de marzo a mayo, y es ms intensa en abril. Su alrgeno mayor es el Pla a 1. Compuestas. Es una de las familias ms numerosas. En Espaa se pueden encontrar unos 100 gneros distintos, siendo el ms relevante en nuestro medio el gnero Artemisia, al cual estn sensibilizados en Espaa el 6,8% de los pacientes con clnica de rinitis y el 6,2% de los pacientes con asma1. Su periodo de polinizacin se extiende de septiembre a diciembre, y sus mayores alrgenos son el Art v 1 y el Art v 2. Epitelios de animales Los alrgenos mayoritarios quedan reflejados en la tabla I. Hongos La exposicin a alrgenos fngicos se produce en espacios tanto cerrados como abiertos. Los hongos de interior esporulan de forma continua gracias al ambiente ms estable en el que se encuentran. En Espaa, el 6,4% de pacientes atpicos estn sensibilizados a hongos1.58 I Captulo 6

Tabla I. Principales alrgenos de animalesPrincipales animalesGato Perro Caballo Vaca Ratn Rata Aves

Otros(Felis domesticus) (Canis familiaris) (Equus ballus) (Bos domesticus) (Mus musculus)

Alrgenos mayoritariosFel d 1 Can f 1 Equ c1 Bos d 2 Mus m1

Localizacin alrgenoEpitelio y caspa, saliva caspa, epitelio y saliva caspa, saliva y orina

% pac. con asma sensibilizados15,3 13,7 2 0,1 < 0,1 0,6

caspa y fluidos corporales orina y epitelio orina, saliva y epitelio

(Rattus norvegicus) Rat n1A y Rat n1B

(Gal d 5, responsable del sndrome ave-huevo)

Alternaria. Es el hongo ms alergnico. En Espaa, el 8,3% de los pacientes con asma estn sensibilizados a Alternaria1. Sus esporas permanecen viables hasta un periodo de 10 aos. Se encuentran en alimentos deteriorados, colchones, etc. y son ms frecuentes en los meses de verano. En cuanto a Alternaria alternata, su alrgeno mayoritario es el Alt a 1, pero tambin son relevantes el Alt a 11, el Alt a 2 y el Alt a 3. Penicillum. La prevalencia de sensibilizacin se encuentra en alrededor del 0,4% pacientes con asma1. Se encuentra en bodegas, baos y techos con humedad. Su alrgeno mayor es el Pen ch 20. Aspergillus. En Espaa, el 1,4% de la poblacin con asma est sensibilizada a Aspergillus. Se encuentra en sistemas de ventilacin, falsos techos, etc. Puede producir aspergilosis invasiva en pacientes inmunocomprometidos, alveolitis extrnseca y aspergilosis broncopulmonar alrgica. Se han descrito hasta 19 alrgenos, de los cuales el mayoritario es el Asp f 1. Cladosporium. La prevalencia de sensibilizacin se encuentra en alrededor del 1,4% de los pacientes con asma. El alrgeno mayor de Cladosporium herbarum es Cla h 1.Captulo 6 I 59

Cucarachas Hay descritas ms de 3.500 especies. Las ms importantes en la patologa alrgica son Periplaneta americana y Blatella germanica, cuyos alrgenos mayores (Per a 1 y Bla g 1) tienen reactividad cruzada entre s.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALcaros Ventilar bien la casa y mantenerla a temperatura baja (< 25 C) y seca (humedad < 60%). Evitar acumulacin de polvo en cortinas, sofs, cojines o almohadas2. Utilizar aspirador y trapos hmedos en la limpieza domstica. Cubrir los colchones con fundas anticaros, aunque el uso exclusivo de ropa de cama impermeable a los caros del polvo domstico tiene poca probabilidad de ser efectivo2. Usar los acaricidas y los programas extensos de control ambiental de la habitacin, ya que puede reducir los sntomas de rinitis3. En cuanto al asma, no se ha demostrado la eficacia de los mtodos fsicos y qumicos para reducir la exposicin a los alrgenos de los caros del polvo domstico3. Plenes Utilizar aire acondicionado con filtros especiales. Mantener las ventanas cerradas en horas de sol y por la noche. Evitar paseos por parques y jardines en pocas de polinizacin, en las que es aconsejable reducir las actividades al aire libre entre las 5 y las 10 de la maana y de 7 a 10 de la tarde. Proteger los ojos con gafas lo ms envolventes que sea posible.60 I Captulo 6

Si se viaja, evitar hacerlo en moto; en coche, llevar las ventanillas cerradas. Epitelios de animales La principal medida de prevencin es retirar al animal del domicilio. Otras medidas son: Utilizar los filtros especiales para aspiradoras High Efficiency Particulate Air (HEPA) para la limpieza domstica. Lavar al animal una o dos veces por semana (si bien el efecto de esta medida es muy limitado en la disminucin de alrgenos). Castracin de los gatos (reduce la cantidad del Fel d 1). Los ensayos disponibles son demasiado pequeos como para proporcionar evidencia del uso de filtros de aire para reducir los niveles de alrgenos en el tratamiento del asma por epitelios4. Por otra parte, una empresa estadounidense ha anunciado la creacin de gatos genticamente modificados, hipoalergnicos. Hongos Evitar humedades. Utilizar aire acondicionado con filtros adecuados. Limpiar regularmente la nevera y eliminar la basura rpidamente. Emplear pinturas fungicidas y reparar de inmediato posibles filtraciones (por ejemplo, de tuberas). Evitar las plantas de interior. Cucarachas La exterminacin de las cucarachas puede disminuir la exposicin a los alrgenos5. Puede reducirse el nmero de alrgenosCaptulo 6 I 61

en el hogar a travs de medidas educativas, sin embargo, an no se ha demostrado que tales medidas aporten beneficios clnicos en los pacientes con asma6. En el caso de las cucarachas, algunas medidas que pueden seguirse en el entorno domstico son: No dejar abiertos paquetes de alimentos ni restos de comida sin recoger. Mantener cerrado el cubo de la basura y vaciarlo a menudo. Tapar grietas o agujeros en la pared, especialmente en el bao y en la cocina, y colocar mallas en los desages para evitar el paso a las viviendas. Corregir las fugas de agua en el domicilio.

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Captulo 7

PANALRGENOS Y REACTIVIDAD CRUZADAJos Manuel Glvez Lozano, Rafael Mayorgas Costoya SUPERVISOR: Manuel Alcntara Villar Unidad de Alergologa Complejo Hospitalario Ciudad de Jan. Jan

INTRODUCCINDentro del sistema inmunolgico, una de las caractersticas de los anticuerpos es la gran especificidad con la que reconocen los antgenos. Sin embargo, se sabe que una determinada inmunoglobulina E (IgE) puede unirse a diferentes protenas antignicas. La explicacin de este hecho estriba en que el anticuerpo reconoce tan slo un nmero limitado de aminocidos del antgeno, el conocido como eptopo. Puesto que son suficientes un