GUIA CLINICA PARA EL SUMINISTRO Y EVALUACIÓN DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES ADULTOS CRITICOS: SOCIEDAD DE MEDICINA DE CUIDADOS

CRITICOS (SCCM) Y SOCIEDAD AMERICANA DE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL (ASPEN)

Stephen A. McClave, MD; Robert G. Martindale, MD, PhD; Vincent W. Vanek, MD; Mary McCarthy, RN, PhD; Pamela Roberts, MD; Beth Taylor, RD; Juan B. Ochoa, MD; Lena Napolitano, MD; Gail Cresci, RD; the A.S.P.E.N. Board of Directors; and the American College of Critical Care Medicine SISTEMA DE CLASIFICACIÓN UTILIZADO Grado de recomendación A. Apoyado por al menos dos investigaciones de nivel I B. Apoyado por una investigación de nivel I C. Apoyado solamente por investigaciones nivel II D. Apoyado por al menos dos investigaciones de nivel III E. Apoyado por evidencia de nivel IV o V Nivel de evidencia I. Ensayos aleatorios de tamaño grande, con resultados claros, bajo riesgo de falsos positivos (errores tipo alfa) o

falsos negativos (errores tipo beta) II. Ensayos aleatorios de tamaño pequeño, con resultados inciertos, de moderado a alto riesgo de falsos positivos

(errores tipo alfa) y / o falsos negativos (errores tipo beta) III. Controles contemporáneos, no aleatorizados. IV. Controles históricos, no aleatorizados. V. Series de casos, estudios no controlados, opiniones de expertos INTRODUCCION La importancia de la nutrición en el hospital no debe ser subestimada. Esta importancia se destaca en particular en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) La enfermedad crítica esta típicamente asociada con un estado de estrés catabólico en el que los pacientes comúnmente demuestran una respuesta inflamatoria sistémica. Esta respuesta esta acompañada de complicaciones como el aumento de la morbilidad infecciosa, disfunción múltiorgánica, hospitalización prolongada y mortalidad desproporcionada. Durante las últimas 3 décadas, la comprensión de los efectos biológicos y moleculares de los nutrientes en el mantenimiento de la homeostasis en los pacientes en estado crítico ha logrado avances exponenciales. Tradicionalmente, el soporte nutricional en los pacientes en estado crítico se considera como adyuvante diseñado para atender la necesidad de combustibles exógenos para apoyar al paciente durante la respuesta al estrés. Este apoyo tiene 3 objetivos principales: preservar la masa corporal magra, mantener la función inmune, y evitar complicaciones metabólicas. Recientemente, estos objetivos se han vuelto más centrados en la llamada terapia nutricional, específicamente para tratar de atenuar la respuesta al estrés metabólico, prevenir las lesiones por oxidación celular, y modular favorablemente la respuesta inmune. La modulación nutricional de la respuesta al estrés por la enfermedad crítica incluye: La nutrición enteral temprana, el adecuado suministro de macronutrientes y micronutrientes; y un meticuloso control de la glucemia. El soporte nutricional precoz como terapia de apoyo, principalmente por la vía enteral, es visto como una estrategia terapéutica dinámica que puede reducir la gravedad de la enfermedad, disminuir las complicaciones, disminuir la duración de la estancia en la UCI, y dar un resultado favorable en el paciente. A. INICIO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL A1. Los instrumentos tradicionales de evaluación nutricional (albúmina, prealbúmina, y antropometría) no están validados en cuidados críticos. Antes del inicio de la alimentación, la evaluación nutricional debería

incluir la evaluación de la pérdida de peso anterior y la ingesta de nutrientes antes de la admisión, el nivel de la gravedad de la enfermedad, patologías presentes, y la función del tracto gastrointestinal. (Grado: E) A2. El soporte nutricional en forma de nutrición enteral (NE) se debe iniciar en el paciente crítico que es incapaz de mantener una ingesta adecuada. (Grado C) A3. La Nutrición Enteral (EN) es la ruta preferida de la alimentación frente a la Nutrición Parenteral (NP) para el paciente crítico que requiere soporte nutricional. (Grado: B) A4. La alimentación enteral temprana debe iniciarse dentro de las primeras 24-48 horas siguientes al ingreso. (Grado: C) La alimentación debe progresar hacia el cumplimiento de los requerimientos en las siguientes 48-72 horas. (Grado: E) A5. Durante el establecimiento de compromiso hemodinámico (pacientes que requieren un importante apoyo hemodinámico incluyendo altas dosis de agentes catecolamínicos, solos o en combinación con gran volumen de líquido o sangre en calidad de productos de reanimación para mantener la perfusión celular), la NE debería ser evitada hasta que el paciente está totalmente reanimado y/o estable. (Grado: E) A6. En los pacientes de UCI, ni la presencia ni la ausencia de ruidos intestinales, ni la evidencia de movimiento de gases y heces, es necesario para iniciar la NE. (Grado: B) A7. La alimentación por vía gástrica o intestinal es aceptable en el establecimiento de las actividades en UCI. Si es que hay alto riesgo de aspiración o después de mostrar intolerancia gástrica a la alimentación, los pacientes críticos deben ser alimentados a través de una sonda de acceso enteral hacia el intestino delgado (Grado C) La implementación de la alimentación por vía enteral debido a la reincidencia de altos volúmenes gástricos residuales es motivo suficiente para cambiar a la alimentación por vía intestinal (la definición de alto volumen gástrico residual puede variar de un hospital a otro, según lo determinado por los protocolos institucionales) (Grado: E) (Véase la directriz D4 de recomendaciones sobre el volumen gástrico residual, la identificación de pacientes de alto riesgo, y reducir las posibilidades de aspiración.) B. ¿CUÁNDO SE DEBE USAR LA NUTRICIÓN PARENTERAL? B1. Cuando la NE no es factible o no está disponible dentro los primeros 7 días siguientes a la admisión a la UCI, y si no hay terapia de soporte nutricional que haya sido proporcionada (es decir, solo recibe terapia estándar) (Grado C) En el paciente que estuvo previamente sano antes de la enfermedad crítica, y sin evidencias de desnutrición calórica-proteica, el uso de Nutrición Parenteral (NP) debe ser aplazada e iniciada hasta después de los primeros 7 días de hospitalización (cuando la NE no está disponible). (Grado: E) B2. Si hay evidencia de desnutrición calórica-proteica al ingreso y la NE no es factible, es conveniente iniciar NP tan pronto como sea posible después de la admisión y de una adecuada reanimación. (Grado C) B3. Si un paciente está a la espera de someterse a una cirugía mayor del tracto gastrointestinal alto y la NE no es factible, la NP debe emplearse bajo condiciones muy específicas:

Si el paciente está desnutrido, la NP debe iniciarse 5-7 días previos a la operación y continuar en el período

postoperatorio. (Grado: B) La NP no debe iniciarse en el postoperatorio inmediato, sino que debe ser retrasada por 5-7 días (La NE debería

continuar a menos que no sea factible). (Grado: B) La terapia con NP proporcionada por menos de 5-7 días no tendría efectos satisfactorios y podría resultar en un

aumento riesgos para el paciente. Por lo tanto, la NP debe iniciarse sólo si la duración del tratamiento está previsto para ≥ 7 días. (Grado: B)

C. DOSIFICACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL C1. El objetivo principal de la NE (definido por los requerimientos energéticos) debe ser determinado y claramente identificado al momento de inicio de la terapia de soporte nutricional. (Grado C) Los requerimientos energéticos pueden ser calculados por ecuaciones de predicción o medidos por calorimetría indirecta. Las ecuaciones de predicción deben usarse con precaución, ya que proporcionan una medida menos precisa de los requerimientos energéticos en el paciente que la calorimetría indirecta. En el paciente obeso, las ecuaciones de predicción son aún más problemáticas, si no hay disponibilidad de la calorimetría indirecta. (Grado: E) C2. Deberían realizarse esfuerzos para proporcionar >50-65% de los requerimientos energéticos a fin de lograr beneficios clínicos con la NE pasada la primera semana de hospitalización. (Grado C) C3. Si no puede satisfacerse los requerimientos energéticos (100% del objetivo principal de calorías) después de 7-10 días de usar solamente la vía enteral, hay que iniciar la NP suplementaria. (Grado: E) El inicio de la NP suplementaria antes de este período de 7-10 días en el paciente que ya está recibiendo NE no mejora los resultados y puede ser perjudicial para el paciente. (Grado C) C4. Se debe realizar una evaluación continua de la adecuación del aporte proteico. El uso de suplementos proteicos modulares adicionales es una práctica común, mientras que las fórmulas enterales estándar tienden a tener un alto relación de calorías no proteicas: gramo de nitrógeno. En los pacientes con índice de masa corporal (IMC) <30, los requerimientos proteicos deben estar en el rango de 1,2-2,0 g / Kg. de peso corporal real / día, y probablemente sea incluso mayor en quemados o politraumatizados. (Grado: E) C5. En el paciente obeso en estado crítico, es recomendable la subalimentación permisiva o la alimentación hipocalórica usando NE. Para todas las categorías de obesidad cuando el IMC es >30, el objetivo de la NE es exceder del 60% -70% de los requerimientos energéticos o de 11-14 Kcal. / Kg. de peso corporal real / día (22-25 Kcal. / Kg. ideal de peso corporal / día). Las proteínas deben ser proporcionada en intervalo ≥ 2,0 g / Kg. de peso ideal por día para los pacientes clase I y II (IMC 30-40) y ≥ 2,5 g / Kg. de peso ideal por día para la clase III (IMC ≥ 40). La determinación de los requerimientos energéticos se discute en la directriz C1. (Grado: D) D. MONITORIZACION DE LA TOLERANCIA Y ADECUACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL D1. En los establecimientos de UCI, la prueba de la motilidad intestinal (íleo clínica en resolución) no es necesaria con el fin de iniciar la NE. (Grado: E) D2. Los pacientes deben ser vigilados si hay tolerancia de la NE (determinado por las quejas de dolor y/o distensión del paciente, examen físico, pasaje de gases y heces, radiografías abdominales) (Grado: E) El cese inapropiado de la NE debe evitarse. (Grado: E) El mantenimiento de la NE debido a volúmenes gástricos residuales <500 mL en ausencia de otros signos de intolerancia debe ser evitado. (Grado: B) Los períodos de tiempo que un paciente se mantenga en Nada Por Vía Oral (NPO) antes, durante e inmediatamente después de la hora de las pruebas de diagnóstico o procedimientos deberían reducirse al mínimo para evitar la ingesta inadecuada de nutrientes y los períodos prolongados de íleo. El tiempo de Íleo puede extenderse por el estado de NPO. (Grado C) D3. Deberían ser implementados de protocolos de alimentación enteral cuyo uso aumenta el porcentaje global de la meta prevista de calorías. (Grado C) D4. Los pacientes que reciben NE deben ser evaluados si hay riesgo de aspiración. (Grado: E) Se debe emplear medidas para reducir el riesgo de aspiración. (Grado: E)

Las siguientes medidas han demostrado reducir el riesgo de aspiración:

En todos los pacientes intubados en UCI que reciben NE, la cabecera de la cama debe ser elevada a 30°-45º

(Grado C) Para los pacientes en alto riesgo o en aquellos que se muestran intolerantes a la alimentación gástrica, el

suministro de NE debe ser cambiado a la infusión continua. (Grado: D) Los agentes para promover la motilidad, tales como los medicamentos procinéticos (metoclopramida y

eritromicina) o los antagonistas de los estupefacientes (naloxona y alvimopan) deben usarse cuando sea clínicamente factible. (Grado C)

Debe considerarse desviar el nivel de la alimentación por medio de la colocación de un tubo post pilórico. (Grado

C) Se debe considerar el uso de enjuagues bucales a base de clorhexidina dos veces al día para reducir el riesgo

de neumonía asociada a ventilador. (Grado C) D5. En los establecimientos de UCI no debe utilizarse colorantes azules de alimentos ni tiras de glucosa oxidasa, como marcadores para la aspiración (Grado: E) D6. El desarrollo de diarreas asociadas con la alimentación enteral por sonda requiere de una mayor evaluación de la etiología. (Grado: E) E. SELECCIÓN DE LA FORMULACION ENTERAL CORRESPONDIENTE E1. Las fórmulas enterales inmuno-moduladoras (suplementadas con agentes tales como arginina, glutamina, ácidos nucleicos, ácidos grasos ω-3 y antioxidantes) puede utilizarse en los tipos de pacientes apropiados (cirugía mayor, trauma, quemaduras, cáncer de cabeza y cuello, y pacientes críticos en ventilación mecánica), y con precaución en pacientes con sepsis grave. (Para pacientes en UCI quirúrgica, Grado A) (Para pacientes en UCI médica, Grado: B) Pacientes en UCI que no cumplan con los criterios para el uso de formulas inmuno-moduladoras deberían recibir fórmulas enterales estándar. (Grado: B) E2. Los pacientes con síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) y lesión pulmonar aguda (LPA) deben recibir una formulación enteral caracterizada por un perfil lipídico anti-inflamatorio (es decir, aceites ω-3 de pescado, aceite de borraja) y antioxidantes. (Grado A) E3. Para recibir un beneficio terapéutico óptimo de la inmuno-modulación de las formulaciones, al menos el 50%-65% de los requerimientos energéticos deben ser suministrados. (Grado C) E4. Si hay pruebas de diarrea, pueden ser utilizados formulas con contenido de fibra soluble o péptidos de cadena corta. (Grado: E) F. TERAPIA ADYUVANTE F1. El suministro de agentes probióticos ha demostrado mejores resultados (más consistentemente con la disminución de infecciones) en determinadas poblaciones de pacientes críticos implicados en trasplantes, cirugías abdominal importante, y traumas graves. (Grado C) No puede recomendarse el uso de probióticos en la población general de la UCI, debido a la falta de resultados consistentes. Parece ser que cada especie

puede tener diferentes efectos y variables de impacto en el resultado del paciente, por lo que es difícil hacer recomendaciones generales categóricas. Del mismo modo, no puede hacerse recomendaciones para el uso de probióticos en pacientes con pancreatitis aguda necrotizante, basada en la disparidad de la evidencia que presenta la literatura científica y la heterogeneidad de las cepas bacterianas utilizadas. F2. Una combinación de vitaminas antioxidantes y minerales traza (específicamente incluido el selenio) deberán suministrarse en todos los pacientes críticos especializados que reciben terapia nutricional. (Grado: B) F3. La adición de glutamina enteral en un régimen de NE (si es que no contienen ya suplementos de glutamina) debe considerarse en quemaduras, trauma y pacientes mixtos que se encuentran en UCI. (Grado: B) F4. La fibra soluble puede ser beneficiosa en pacientes críticos que desarrollan diarrea y que se encuentren totalmente resucitados y hemodinámicamente estables. La fibra insoluble se debe evitar en todos los pacientes críticos. Tanto la fibra soluble e insoluble debe evitarse en pacientes con alto riesgo de isquemia intestinal o dismotilidad grave. (Grado C) G. CUANDO SEA INDICADO, MAXIMIZAR LA EFICACIA DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL G1. Si la NE no está disponible o factible, la necesidad de NP debe evaluarse (véase directrices B1, B2, B3, C3). (Grado: C) Si el paciente es considerado candidato a la NP, las medidas necesarias para maximizar la eficacia (en relación con la dosis, el contenido, el seguimiento y la elección de aditivos suplementarios) deben ser utilizadas. (Grado C) G2. En todos los pacientes de UCI que están recibiendo NP, se debe considerar la subalimentación permisiva leve al menos inicialmente. Una vez que se determinan los requerimientos energéticos, el 80% de estos requerimientos deben servir como el objetivo final o la dosis de alimentación parenteral. (Grado C) Finalmente, cuando el paciente se encuentra estabilizado, la NP podrá incrementarse para satisfacer los requerimientos energéticos. (Grado: E) En el caso de pacientes obesos (IMC ≥ 30), para la dosis de la NP en lo que respecta al suministro de proteínas y calorías es conveniente seguir las mismas recomendaciones dadas para la NE dadas en la directriz C5. (Grado: D) G3. En la primera semana de hospitalización en la UCI, cuando la NP se hace necesaria y la NE no ha sido posible, los pacientes deben recibir una formulación parenteral sin lípidos a base de soya. (Grado: D) G4. Debe seguirse un protocolo para promover el control moderadamente estricto de glucosa sérica cuando se está proporcionando terapia de soporte nutricional. (Grado B) Un rango de 110-150 mg / dL sería el más apropiado. (Grado: E) G5. Cuando la NP es utilizada en el manejo en cuidados críticos, debe considerarse la suplementación con glutamina parenteral. (Grado C) G6. En los pacientes estabilizados con NP, periódicamente se debe repetir los esfuerzos para iniciar la NE. Conforme mejora la tolerancia de la NE y el volumen de calorías suministradas aumenta, la cantidad de calorías suministradas por NP debe reducirse. La NP no debe darse por concluida hasta cuando ≥ 60% de los requerimientos energéticos están siendo suministrados por la vía enteral. (Grado: E) H. INSUFICIENCIA PULMONAR H1. Las formulas especializadas con alto porcentaje de lípidos y bajo porcentaje de carbohidratos, destinadas a manipular el cociente respiratorio y reducir la producción de CO2, no son recomendables para uso rutinario

en pacientes en UCI con insuficiencia respiratoria aguda. (Grado: E) (Esto no debe confundirse con la directriz E2 para SDRA / LPA). H2. Las formulas calóricamente densas en volúmenes restringidos deben considerarse para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. (Grado: E) H3. Los niveles de fosfato sérico deben ser estrechamente vigilados y repuestos adecuadamente cuando sea necesario. (Grado: E) I. INSUFICIENCIA RENAL I1. Los pacientes en UCI con insuficiencia renal aguda (IRA) o lesión renal aguda (LRA) deben recibir fórmulas enterales estándar, y deberían seguirse los estándares de UCI para las recomendaciones de proteínas y calorías. Si existen o se desarrollan importantes anomalías de electrolitos, puede considerarse el uso de una formula especialmente diseñada para la insuficiencia renal (con el perfil adecuado de electrolitos). (Grado: E) I2. Los pacientes que reciben hemodiálisis o terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) deben recibir más proteínas, hasta un máximo de 2,5 g / Kg. peso corporal / día. La restricción de proteínas en pacientes con insuficiencia renal no debe emplearse como un medio para evitar o retrasar la iniciación de la terapia de diálisis. (Grado C) J. INSUFICIENCIA HEPÁTICA J1. Los instrumentos tradicionales de evaluación deben utilizarse con precaución en pacientes con cirrosis e insuficiencia hepática, ya que estas herramientas son menos precisas y fiables debido a las complicaciones de la ascitis, depleción del volumen intravascular, edema, hipertensión portal e hipoalbuminemia. (Grado: E) J2. La NE es la ruta preferida de la terapia nutricional de pacientes en UCI con enfermedad hepática aguda y/o crónica. Los regímenes de alimentación deben evitar la restricción de proteínas en pacientes con insuficiencia hepática. (Grado: E) J3. Las fórmulas enterales estándar deben usarse en pacientes en UCI con enfermedad hepática aguda y crónica. Las fórmulas con aminoácidos de cadena ramificada (AACR) deben reservarse para los casos raros de pacientes con encefalopatía refractaria al tratamiento estándar con antibióticos que actúan a nivel del lumen y la lactulosa. (Grado C) K. PANCREATITIS AGUDA K1. Al ingreso, los pacientes con pancreatitis aguda deben ser evaluados según la gravedad de la enfermedad. (Grado: E) Los pacientes con pancreatitis aguda severa debe tener un tubo nasoenterico colocado e iniciar la NE tan pronto como el volumen de líquido de reanimación este completo. (Grado C) K2. Los pacientes con pancreatitis aguda de leve a moderada no requieren terapia de soporte nutricional (a menos que se desarrolla una complicación inesperada o no se haya logrado progresar a la dieta oral dentro de los siguientes 7 días). (Grado C) K3. Los pacientes con pancreatitis aguda severa pueden ser alimentados enteralmente por vía gástrica o yeyunal. (Grado C) K4. La tolerancia a la NE en los pacientes con pancreatitis aguda grave puede ser mayor siguiendo las siguientes medidas:

Reduciendo al mínimo el período de íleo después de la admisión por el inicio precoz de la NE. (Grado: D) Desplazando el nivel de la infusión de la NE al sitio más distal del tracto GI. (Grado C)

Cambiando el contenido de la NE, de la administración de proteína intacta hacia péptidos de cadena corta, y de

ácidos grasos de cadena larga hacia triglicéridos de cadena media o a una formulación elemental prácticamente libre de grasa. (Grado: E)

Cambiar el suministro por bolos por la infusión continua. (Grado C)

K5. Para el paciente con pancreatitis aguda severa, cuando no es posible la NE, el uso de la NP debe ser considerado. (Grado C) La NP no debe iniciarse hasta después de los primeros 5 días de hospitalización. (Grado: E) L. TERAPIA NUTRICIONAL EN SITUACIONES TERMINALES L1. La terapia nutricional especializada no es obligatoria en los casos de pacientes terminales o aquellos en que los cuidados realizados no tienen éxito. La decisión de ofrecer la terapia nutricional debe basarse en una efectiva comunicación al paciente y la familia, objetivos realistas, y el respeto hacia la autonomía del paciente. (Grado: E)

Traducido por: Diego Saavedra Nieves

Interno de Nutrición UNMSM

MAYO 2009