Guias Gold Epoc

8/13/2019 Guias Gold Epoc

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Iniciativa Global Para La EnfermedadPulmonar ObstructivaCronica

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

DE LA EPOC

Una guía para profesionales sanitariosACTUALIZADA EN 2010



Iniciativa Global Para La Enfermedad

Pulmonar ObstructivaCronica

GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO YPREVENCIÓN DE LA EPOC

Comité Ejecutivo de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

Roberto Rodríguez-Roisin, MD, España. PresidenciaAntonio Anzueto, MD, Estados Unidos (en representación de la American ThoracicSociety [ATS])

Jean Bourbeau, MD, CanadáTeresita S. DeGuia, MD, FilipinasDavid Hui, MD, Hong Kong, República Popular ChinaChristine Jenkins, MD, Australia

Fernando Martinez, MD, Estados UnidosMichiaki Mishima, MD, Japón (en representación de la Asian Pacific RespiratorySociety [APSR])María Montes de Oca, MD, PhD (en representación de la AsociaciónLatinoamericana del Tórax [ALAT])Robert Stockley, MD, Reino UnidoChris van Weel, MD, Holanda (en representación de la Organización Mundial deMédicos de Familia [WONCA])

Jorgen Vestbo, MD, Dinamarca

Observador: Jadwiga Wedzicha, MD, Reino Unido (en representación de la EuropeanRespiratory Society [ERS])

GOLD Science Committee J. Vestbo, MD, Dinamarca, Presidencia F. Martinez, MD, Estados UnidosA. Agusti, MD, España M. Nishimura, MD, JapónA. Anzueto, MD, Estados Unidos R. Rodriguez-Roisin, MD, EspañaP. Barnes, MD, Reino Unido D. Sin, MD, CanadaL. Fabbri, MD, Italia R. Stockley, MD, Reino UnidoP. Jones, MD, Reino Unido C. Vogelmeier, MD, Alemania

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.© 2010 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.



Líderes nacionales de la GOLD

Los representantes de muchos países sirven de vínculo para la divulgación eimplementación de los programas para el diagnóstico, tratamiento y prevenciónde la EPOC

La Junta Directiva de la Iniciativa GOLD desea expresar su agradecimiento alos numerosos líderes que participaron en las discusiones de los conceptos queaparecen en los informes GOLD, al igual que por sus comentarios durante larevisión de la Estrategia Global de 2006 para el diagnóstico, tratamiento yprevención de la EPOC.





ÍNDICE DE MATERIAS

3 PREFACIO

5 PUNTOS CLAVE

6 ¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)?

7 FACTORES DE RIESGO.¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?

8 DIAGNÓSTICO DE LA EPOC8 • Figura 1. Indicadores clave para considerar el

diagnóstico de la EPOC 9 • Figura 2. Espirograma normal y espirograma

característico de pacientes con EPOC leve o moderada11 • Figura 3. Diagnóstico diferencial de la EPOC

12 COMPONENTES DEL TRATAMIENTO.PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA EPOC13 • Componente 1. Valoración y supervisión de la enfermedad15 • Componente 2. Reducción de los factores de riesgo15 – Figura 4. Estrategia para ayudar a los pacientes a

dejar de fumar 17 • Componente 3. Tratamiento de la EPOC estable17 – Educación del paciente17 – Tratamiento farmacológico18 – Figura 5. Presentaciones de los fármacos de uso

habitual en la EPOC 20 – Tratamiento no farmacológico21 – Figura 6. Tratamiento en cada estadio de la EPOC 22 • Componente 4. Tratamiento de las exacerbaciones22 – ¿ Cómo valorar la gravedad de una exacerbación?23 – Tratamiento domiciliario23 – Tratamiento hospitalario

23 – Figura 7. Indicaciones del ingreso hospitalario para lasexacerbaciones

25 Apéndice 1. Espirometría para el diagnóstico de la EPOC



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PREFACIO

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una importantecausa de morbilidad crónica y de mortalidad en todo el mundo. LaIniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (GOLD) se estableció paraampliar los conocimientos sobre la enfermedad entre los profesionalessanitarios, las autoridades sanitarias y el público en general, y paramejorar la prevención y el tratamiento a través de un esfuerzo mundial

coordinado. La Iniciativa elabora informes científicos sobre la enfermedad,fomenta su divulgación y adopción y promueve la colaboracióninternacional en investigación sobre EPOC.

Aunque la EPOC se reconoce desde hace años, las autoridades sanitariasestán preocupadas por el incremento continuo de la prevalencia y lamortalidad de esta enfermedad, que se debe, en gran parte, al consumocreciente de tabaco en todo el mundo y a los cambios en la estructurade edad de las poblaciones en los países en vías de desarrollo. GOLD

ofrece un marco para su tratamiento, que puede adaptarse a los sistemas y recursos locales de asistencia sanitaria. Pueden prepararse instrumentoseducativos, como tarjetas plastificadas o programas informáticosdidácticos, que se adapten a dichos sistemas y recursos.

El programa de GOLD incluye las siguientes publicaciones:

• Estrategia Global para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de laEPOC. Programa que incluye información científica y recomendaciones

para la EPOC (actualizado en 2010).• Resumen del Comité Ejecutivo de la Estrategia Global para elDiagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (actualizado en 2010).

• Guía para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la EPOC (GOLDPocket Guide). Resumen de la información asistencial del paciente paramédicos de cabecera (actualizado en 2010).

• Lo que usted y su familia deben saber sobre la EPOC. Folleto deinformación para pacientes y sus familias.

Estas publicaciones están disponibles en Internet (en la dirección: www.goldcopd.org). Esta página web proporciona enlaces a otras páginas coninformación sobre la EPOC.



4

Esta guía ha sido elaborada a partir de la Estrategia Global para elDiagnóstico , Tratamiento y Prevención de la EPOC [Global Strategy forthe Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2010)] . En eldocumento original se incluyen los debates técnicos sobre la EPOC y sutratamiento, los niveles de evidencia y la bibliografía específica a partir delos estudios científicos publicados.

Agradecimientos: Las becas educativas de Almirall, AstraZeneca,Boehringer Ingelheim, Chiesi, Dey, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline,Novartis, Nycomed, Pfizer, Philips Respironics y Schering-Plough hancontribuido a la elaboración de esta guía. Las generosas contribucionesde estos laboratorios han facilitado la celebración de las reuniones delos participantes habituales, expertos de ambos los Comités Ejecutivo yCientífico, y garantizado la publicación de los documentos con una ampliadistribución. Sin embargo, los únicos responsables del texto y de lasconclusiones de las publicaciones son los expertos de ambos comités.



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PUNTOS CLAVE• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidadprevenible y tratable, con algunos efectos extrapulmonares importantes quepueden contribuir a su gravedad en determinados pacientes. El componentepulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreoque no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo suele serprogresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón apartículas o gases nocivos.

• El factor de riesgo de EPOC más frecuente en todo el mundo es eltabaquismo. Hay que animar a los fumadores a dejar de fumar en cualquierocasión que se presente. En muchos países, la contaminación ambiental y la inhalación de humo de la biomasa, es decir, los residuos vegetales(madera y carbón vegetal), también se han identificado como un factor deriesgo de la enfermedad.

• Debe considerarse un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente condisnea, tos o emisión crónica produccion de esputo y/o con antecedentes

de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. El diagnóstico debeconfirmarse mediante una espirometría.

• El programa de tratamiento de la EPOC incluye cuatro componentes:valoración y supervisión de la enfermedad, reducción de los factores deriesgo, tratamiento de la EPOC estable y tratamiento de las exacerbaciones.

• El tratamiento farmacológico puede prevenir y controlar los síntomas,

reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, mejorar elestado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio.

• La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, sucapacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud. Es una formaeficaz de conseguir el abandono del tabaquismo, de iniciar el debate ycomprensión de las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionadoscon el final de la vida, y de mejorar las respuestas a las exacerbaciones.

• La EPOC se asocia a menudo con exacerbaciones de los síntomas.



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¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVACRÓNICA (EPOC)?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un procesoprevenible y tratable, con algunos efectos extrapulmonares importantes que

pueden contribuir a su gravedad en determinados pacientes. El componentepulmonar de la EPOC se caracteriza por una limitación del flujo aéreo queno es completamente reversible. Dicha limitación suele ser progresiva y seasocia a una respuesta inflamatoria anómala del pulmón a partículas ogases nocivos.

Esta definición no utiliza los términos de bronquitis crónica y enfisema* , yexcluye el asma bronquial (limitación reversible del flujo aéreo).

Los síntomas de la EPOC son:• Tos.• Emisión de esputo.• Disnea de esfuerzo.

Los episodios de exacerbación de estos síntomas son habituales.

La tos y la producción crónica de esputo suelen preceder en varios años aldesarrollo de la limitación del flujo aéreo, aunque no todos los individuoscon tos y producción de esputo acaban presentando la enfermedad.

*La bronquitis crónica, definida como la presencia de tos y producción de esputo durante, como mínimo,3 meses en 2 años consecutivos, no necesariamente se asocia a una limitación del flujo aéreo. El ensema,definido como la destrucción de los alvéolos, es un término anatomopatológico que a veces se usa de formaincorrecta desde el punto de vista clínico y que sólo describe una de las diversas anomalías estructuralessubyacentes en los pacientes con EPOC.



7

FACTORES DE RIESGO. ¿CUÁLES

SON LAS CAUSAS DE LA EPOC?El tabaquismo es el factor de riesgo de EPOC más frecuente en todo elmundo.

El factor de riesgo genético mejor documentado es una grave deficienciahereditaria de alfa-1 antitripsina. Facilita un modelo de cómo se contemplaque otros factores de riesgo genético contribuyen a la enfermedad.

El riesgo de EPOC se relaciona con el peso e impacto total de las partículasinhaladas a las que un individuo se expone durante su vida:

• El humo del tabaco, incluidos los cigarrillos, la pipa, los puros y otros tipos de tabaco para fumar, algunos de ellos muy popularesen muchos países, al igual que el humo del tabaco ambiental.

• El polvo y las sustancias químicas profesionales

(vapores, irritantes y humos) cuando las exposiciones sonsuficientemente intensas o prolongadas. • La contaminación ambiental en los interiores de los

edificios a partir de la combustión de biomasa utilizada paracocinar y como calefacción en viviendas cuya ventilación esinadecuada, un factor de riesgo que afecta en particular a lasmujeres de países en vías de desarrollo.

• La contaminación ambiental también contribuye a la carga

total de partículas inhaladas por los pulmones, aunque pareceproducir un efecto relativamente pequeño como causa de la EPOC.

Además, cualquier factor que afecte al desarrollo pulmonar durante elembarazo y la infancia (bajo peso al nacer, infecciones respiratorias, etc.)puede aumentar el riesgo de un individuo a desarrollar la enfermedad.



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DIAGNÓSTICO DE LA EPOCHay que considerar un diagnóstico de EPOC en cualquier paciente quepresente disnea, tos o producción crónica de esputo y/o antecedentesde exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en particular eltabaquismo (figura 1).

El diagnóstico debe conrmarse mediante espirometría† (gura 2 yapéndice 1).

Figura 1. Indicadores clave para considerar el diagnóstico de EPOC

Hay que considerar la posible existencia de EPOC y efectuar una

espirometría si, en un individuo con >40 años de edad, está presentecualquiera de los siguientes indicadores (aunque no son diagnósticospor sí mismos, la presencia de múltiples indicadores clave aumenta laprobabilidad de un diagnóstico de EPOC):

• Disnea que es:Progresiva (se agrava con el tiempo)

En general, peor con el esfuerzo Persistente (presente a diario)

Descrita por el paciente como un «mayor esfuerzo pararespirar», «una dificultad para respirar», «una necesidad ohambre de aire» o «boqueadas»

• Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva• Producción crónica de esputo:

cualquier patrón de producción crónica de esputo puedeindicar una EPOC

• Antecedentes de exposición a factores de riesgo: Humo del tabaco (incluido el tabaco fumado con

shishas o cachimbas, populares en muchos países) Polvo y sustancias químicas profesionales Exposición al humo de combustibles de biomasa, utilizados

para cocinar y calentar (especialmente leña), dentro del hogar

†Cuando no se disponga de espirometría, el diagnóstico de la EPOC deberá establecerse utilizando todoslos instrumentos disponibles. Para contribuir a establecer el diagnóstico, pueden ser útiles los signos ysíntomas clínicos (disnea y aumento del tiempo espiratorio forzado). Un valor bajo del flujo máximo escompatible con una EPOC, pero tiene una baja especificidad, ya que puede deberse a otras enfermedadespulmonares o a una ejecución incorrecta de las maniobras espirométricas. Para que el diagnóstico deEPOC sea correcto, hay que hacer todo lo posible para disponer de una estandarizada.



9

Al realizar una espirometría, deben determinarse:

• La capacidad vital forzada (torced vital capacityo FVC).

• El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), también llamado volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS).

Se calculará el cociente FEV1/FVC.

Los resultados de la espirometría se expresan como porcentaje (%) del valorde referencia utilizando los valores normales apropiados para el sexo, laedad y la estatura del individuo.

Los pacientes con EPOC suelen mostrar una disminución tanto del

FEV1 como del cociente FEV1/FVC. En general, el grado de anomalíaespirométrica refleja la gravedad de la EPOC. No obstante, cuandose desarrolla una estrategia terapéutica individualizada para cadapaciente, es preciso considerar tanto los síntomas como los resultados dela evaluación espirométrica.

Figura 2. Espirograma normal y espirograma característico depacientes con EPOC leve o moderada*

* Para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la EPOC, se recomienda determinar elFEV1 posbroncodilatador.



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Estadios de la EPOC

Estadio I: EPOC leve. Limitación leve del flujo aéreo (FEV1/FVC <0,7; FEV1

≥80% del valor de referencia), y en ocasiones, pero no siempre, tos yproducción crónica de esputo.

• En este estadio, es posible que el individuo ignore que su funciónpulmonar es anómala.

Estadio II: EPOC moderada. Agravamiento de la limitación del flujo aéreo(FEV1/FVC <0,7; FEV1 < 50% - < 80% del valor de referencia), con disnea

que, en general, aparece con el esfuerzo. • En este estadio, el paciente suele solicitar atención médica debido a los síntomas respiratorios crónicos o a una exacerbación de la

enfermedad.

Estadio III: EPOC grave. Agravamiento adicional de la limitación del flujoaéreo (FEV1/FVC <0,7; FEV1 < 30% - < 50% del valor de referencia),aumento de la disnea, disminución de la capacidad para hacer ejercicio y exacerbaciones repetidas, que tienen una influencia sobre la calidad devida del paciente.

Estadio IV: EPOC muy grave. Limitación muy importante del flujo aéreo(FEV1/FVC <0,7; FEV1 <30% del valor de referencia), o FEV1 <50% delvalor de referencia más insuficiencia respiratoria crónica. Siempre que estépresente esta complicación, los pacientes pueden presentar un estadio deEPOC muy grave (estadio IV), incluso aunque el valor del FEV1 sea >30%

del valor de referencia.

• En este estadio, la calidad de vida del paciente está visiblementedeteriorada y las exacerbaciones pueden poner en peligro su vida.

«En riesgo de EPOC»Un objetivo importante de la iniciativa GOLD es aumentar los conocimientos sobre el significadode los síntomas de la EPOC entre los profesionales sanitarios y el público en general. En laactualidad, la clasificación de la gravedad de la enfermedad incluye cuatro estadios, establecidos

a partir de la espirometría: estadio I: EPOC leve; estadio II: EPOC moderada; estadio III: EPOCgrave, y estadio IV: EPOC muy grave . Ha dejado de incluirse como estadio de la EPOC unaquinta categoría, el «estadio 0: en riesgo», que sí aparecía en el informe de 2001, ya que noexisten pruebas suficientes de que los individuos que cumplen la definición de «en riesgo» (tos yproducción crónica de esputo, junto con unos resultados normales en la espirometría) progresennecesariamente hacia el estadio I (EPOC leve). Sin embargo, la relevancia del mensaje de saludpública de que la tos y el esputo crónicos no son «normales» no cambia, y la presencia de esossíntomas debe llevar a la búsqueda de la causa o causas subyacentes.



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Diagnóstico diferencial. Un diagnóstico diferencial importante es el asma.En algunos pacientes con asma crónica, no es posible establecer unadistinción clara de la EPOC mediante las técnicas de imagen y las pruebas

funcionales hoy disponibles. En estos pacientes, el tratamiento actual essimilar al del asma. Otros posibles diagnósticos suelen ser más fáciles dedistinguir de la EPOC (figura 3).

Figura 3. Diagnóstico diferencial de la EPOC

Diagnóstico Características sugestivas*

EPOC Inicio en la mediana edadSíntomas lentamente progresivosAntecedentes de tabaquismo crónicoDisnea durante el ejercicioLimitación del flujo aéreo en gran parte irreversible

Asma Inicio precoz en la vida (a menudo en la infancia)Síntomas variables de un día a otroSíntomas nocturnos a primera hora de la mañanaAlergia, rinitis y/o eccema también presentesAntecedentes familiares de asma

Limitación del flujo aéreo en gran parte reversible

Insuficiencia cardiacacongestiva

Estertores basilares finos a la auscultaciónLa radiografía de tórax muestra dilatación cardiaca y edema pulmonarLas pruebas de función pulmonar indican alteración ventilatoria restrictiva sinlimitación del flujo aéreo

Bronquiectasias Importantes volúmenes de esputo purulentoEn general, asociadas a una infección bacterianaEstertores crepitantes en la auscultación y acropaquiaLa radiografía/TC de tórax demuestra dilatación bronquial y engrosamiento de

la pared bronquialTuberculosis Inicio a cualquier edad

La radiografía de tórax revela infiltrados o lesiones nodulares pulmonaresConfirmación microbiológicaElevada prevalencia local de la enfermedad

Bronquiolitisobliterante

Inicio a una edad más joven, en un individuo no fumadorPueden detectarse antecedentes de artritis reumatoide o exposición a humosLa TC en espiración demuestra áreas hipodensas

Panbronquiolitis difusa La mayoría de pacientes son hombres no fumadores

Casi todos tienen sinusitis crónicaLa radiografía y la TC de alta resolución de tórax revelan opacidades nodularescentrilobulares pequeñas y difusas e hiperinsuflación

TC: tomografía computarizada.*Estas características tienden a ser típicas de las correspondientes enfermedades, pero no se dan en todos los casos. Así, por ejemplo, unindividuo no fumador puede desarrollar EPOC (en especial, en países pobres, donde, además del tabaquismo, pueden ser importantesotros factores de riesgo), y el asma puede darse en pacientes adultos e incluso de edad avanzada.



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COMPONENTES DEL

TRATAMIENTO. PROGRAMA DETRATAMIENTO DE LA EPOCLos objetivos del tratamiento de la EPOC son:

• Tratar los síntomas.

• Prevenir la progresión de la enfermedad. • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Mejorar el estado de salud. • Prevenir y tratar las complicaciones. • Prevenir y tratar las exacerbaciones. • Reducir la mortalidad. • Prevenir o reducir al mínimo los efectos adversos del tratamiento.

El abandono del tabaquismo debe figurar como un objetivo permanentedurante todo el programa de tratamiento.

ESTOS OBJETIVOS PUEDEN ALCANZARSE MEDIANTE LAIMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA EPOCQUE INCLUYE CUATRO COMPONENTES:

1. Valoración y supervisión de la enfermedad.

2. Reducción de los factores de riesgo.

3. Tratamiento de la EPOC estable.

4. Tratamiento de las exacerbaciones.



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Componente 1. Valoración y supervisión de la enfermedad

Una anamnesis detallada de un paciente con EPOC, conocida o

sospechada, debe valorar: • La exposición a factores de riesgo, incluida su intensidad y duración.

• Los antecedentes patológicos, que incluye asma, alergias, sinusitis o

pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y otrasenfermedades respiratorias.

• Los antecedentes familiares de EPOC o de otras enfermedades

respiratorias crónicas.

• El patrón del desarrollo de los síntomas.

• Los antecedentes de exacerbaciones o de hospitalizaciones previas porenfermedad respiratoria.

• La presencia de comorbilidades, como cardiopatías, cáncer,

osteoporosis y enfermedades musculoesqueléticas, que también puedencontribuir a la restricción de la actividad.

• La adecuación/suciencia del tratamiento médico actual.

• La inuencia de la enfermedad sobre la vida del paciente, incluyendo

la limitación de la actividad, el absentismo laboral y los aspectoseconómicos; el efecto sobre los hábitos de la familia, y los sentimientos

de depresión o ansiedad. • El apoyo social y familiar con el que cuenta el paciente.

• Las posibilidades de reducir los factores de riesgo, en especial el

abandono del tabaquismo.



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Además de la espirometría, para la valoración de un paciente con EPOCmoderada (estadio II), grave (estadio III) y muy grave (estadio IV) puedenconsiderarse los exámenes siguientes:

• Prueba de reversibilidad con un broncodilatador. Para descartar undiagnóstico de asma, en particular en pacientes con antecedentes atípicos(por ejemplo, asma en la infancia y despertares nocturnos asociados a tos ysibilancias con regularidad).

• Radiografía de tórax. Rara vez es diagnóstica en la EPOC, pero es valiosapara excluir diagnósticos alternativos, como la tuberculosis pulmonar, y para

identificar comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca.• Gasometría arterial. Se efectuará en pacientes con un FEV1 <50% del valorde referencia o con signos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoriao insuficiencia cardiaca derecha. El principal signo clínico de insuficienciarespiratoria es la cianosis. Los signos clínicos de insuficiencia cardiacaderecha incluyen edema maleolar y un aumento de la presión venosa yugular. La insuficiencia respiratoria está indicada por una PaO2 <8,0 kPa(60 mmHg), con o sin una PaCO

2

>6,7 kPa (50 mmHg) mientras el pacienterespira aire ambiental a nivel del mar.

• Cribado de la deciencia de alfa-1 antitripsina. Se efectuará cuando laEPOC se presente en pacientes de ascendencia blanca con menos de 45años de edad o con antecedentes familiares firmes de EPOC.

La EPOC suele ser una enfermedad progresiva. Es previsible que lafunción pulmonar se agrave con el tiempo, incluso con la mejor asistenciadisponible. Es preciso supervisar los síntomas y la función pulmonar paraguiar el tratamiento y facilitar la discusión de las opciones terapéuticascon el paciente. En la EPOC las comorbilidades son habituales y debenidentificarse de manera activa.



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Prevención del tabaquismo. Hay que promover las normas y losprogramas globales de control del tabaquismo con mensajes antitabacoclaros, coherentes y repetidos. Es preciso colaborar con las autoridades

gubernamentales para que se aprueben leyes que establezcan que lasescuelas, los centros públicos y los entornos laborales han de permanecerlibres de humo, y animar a los pacientes a mantener su domicilio sin humo.

Exposiciones ocupacionales. Se hará hincapié en la prevención primaria,que puede alcanzarse eliminando o reduciendo las exposiciones a diversassustancias en el lugar de trabajo. También es importante la prevenciónsecundaria, que se logra mediante la vigilancia y la detección precoz.

Contaminación ambiental en interiores y contaminación atmosférica . Seimplementarán medidas para reducir o evitar la contaminación ambientalen interiores que se produce a partir de la combustión de biomasa utilizadapara cocinar y calentarse en viviendas cuya ventilación es inadecuada. Seaconsejará a los pacientes que revisen los datos públicos sobre la calidaddel aire y, en función de la gravedad de su enfermedad, eviten el ejercicioenérgico al aire libre o permanezcan en su vivienda durante los episodios decontaminación importante.



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Componente 3. Tratamiento de la EPOC estable

El tratamiento de la EPOC estable ha de guiarse por los siguientes principiosgenerales:

• Determinación de la gravedad de la enfermedad de un individuoteniendo en cuenta los síntomas, la limitación del flujo aéreo, lafrecuencia y gravedad de las exacerbaciones, las complicaciones, lainsuficiencia respiratoria, las comorbilidades y el estado de saludgeneral.

• Implementación de un plan de tratamiento gradual que reeje estavaloración de la gravedad de la enfermedad.

• Elección de los tratamientos de acuerdo con las preferencias nacionales y culturales, las habilidades y preferencias del paciente y ladisponibilidad local de fármacos.

La educación del paciente puede contribuir a mejorar sus habilidades, sucapacidad para afrontar la enfermedad y su estado de salud. Es una formaeficaz de conseguir el abandono del tabaquismo, de iniciar el planteamiento y comprensión de las voluntades anticipadas y otros aspectos relacionadoscon el final de la vida, y de mejorar las respuestas a las exacerbaciones.

El tratamiento farmacológico (figura 5) puede controlar y prevenir lossíntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, mejorar elestado de salud y aumentar la tolerancia al ejercicio.

Broncodilatadores. Estos fármacos son esenciales para el tratamiento delos síntomas en la EPOC.

• Es de elección el tratamiento inhalado. • Se administrarán «a demanda» o según las necesidades para la

remisión de los síntomas intermitentes o que se agravan, y a intervalosregulares para prevenir o reducir los síntomas persistentes.

• La elección entre agonistas beta-2, anticolinérgicos, metilxantinas y untratamiento combinado depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual de cada paciente respecto al alivio de lossíntomas y a los efectos adversos.

• El tratamiento regular mediante broncodilatadores de acciónprolongada, incluidas las formas farmacéuticas nebulizadas, es másefectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores deacción corta.

• La combinación de broncodilatadores de clases farmacológicasdiferentes puede mejorar la eficacia y reducir el riesgo de efectos

adversos en comparación con el aumento de la dosis de un solobroncodilatador.



18

Figura 5. Presentaciones de fármacos de uso habitual en la EPOC*

Fármaco Inhalador (µg)Solución parael nebulizador

(mg/ml)Oral

Viales parainyección

(mg)

Duraciónde acción(horas)

Agonistas beta-2 De acción cortaFenoterol 100-200 (MD) 1 0,05% (jarabe) 4-6Levalbuterol 45-90 (MD) 0,21, 0,42 6-8

Salbutamol 100, 200 (MD yDPI)

55 mg

(comprimidos),0,024% (jarabe)

0,1; 0,5 4-6

Terbutalina 400, 500 (DPI) 2,5, 5(comprimidos)

4-6

De acción prolongadaFormoterol 4,5-12 (MD y DPI) 0,01a 12+

Arformoterol 0,0075 12+Indacaterol 150-300 (DPI) 24Salmeterol 25-50 (MD y DPI) 12+

Anticolinérgicos De acción cortaBromuro de ipratropio 20, 40 (MD) 0,25-0,5 6-8Bromuro de oxitropio 100 (MD) 1,5 7-9 De acción prolongadaTiotropio 18 (DPI), 5 (SMI) 24+Combinación de agonistas beta-2 de acción corta más anticolinérgico en un inhaladorFenoterol/ipratropio 80 (MD) 1,25/0,5 6-8

Salbutamol/ipratropio 75/15 (MD) 0,75/0,5 6-8Metilxantinas

Aminofilina200-600 mg

(comprimidos) 240 mgVariable,hasta 24

Teofilina (de liberaciónmodificada)

100-600 mg(comprimidos)

Variable,hasta 24

Glucocorticoides inhalados

Beclometasona 50-400 (MD yDPI) 0,2-0,4

Budesonida100, 200, 400

(DPI) 0,20, 0,25, 0,5

Fluticasona50-500 (MD y

DPI)Combinación de agonistas beta-2 de acción prolongada más glucocorticoide en un inhalador

Formoterol/budesonida4,5/160, 9/320

(DPI)

Salmeterol/fluticasona

50/100, 250, 500(DPI)

25/50, 125, 250(MD)

Glucocorticoides sistémicos

Prednisona 5-60 mg(comprimidos)

Metilprednisolona 4, 8, 16 mg(comprimidos)Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Roflumilast 500 µg(comprimidos) 24

MD: inhalador dosificador; DPI: inhalador de polvo seco; SMI: inhalador soft mist (el sistema de administración de Spiriva Respimat® emplea la energía liberada por un resorte para producir un vapor suave [Sof Mist] que mejora el depósito del fármaco en los pulmones).*No todas las presentaciones están disponibles en todos los países; en algunos, pueden estar disponibles otras.aLa solución nebulizada de formoterol se basa en el vial de una dosis unitaria que contiene 20 µg en un volumen de 2,0 mL.



19

Glucocorticoides inhalados. El tratamiento sistemático con glucocorticoidesinhalados no modifica el descenso del FEV1 a largo plazo, pero seha demostrado que reduce la frecuencia de las exacerbaciones y, porconsiguiente, mejora el estado de salud de los pacientes sintomáticos con unFEV1 <50% del valor de referencia y exacerbaciones repetidas (por ejemplo,tres en los 3 últimos años). Se desconocen la relación dosis-respuesta yla tolerabilidad a largo plazo de esta clase de fármacos en la EPOC. Eltratamiento con glucocorticoides inhalados aumenta la probabilidad deneumonía y no reduce la mortalidad global.

Un glucocorticoide inhalado combinado con un agonista beta-2 de acciónprolongada es más efectivo que esos agentes por separado en la reducciónde las exacerbaciones y la mejora de la función pulmonar y el estado desalud. El tratamiento combinado aumenta la probabilidad de neumonía y carece de efectos sustanciales sobre la mortalidad. En pacientes con unFEV1 <60%, el tratamiento farmacológico con un agonista beta-2 de acciónprolongada, un glucocorticoide inhalado y su combinación reduce el ritmode disminución de la función pulmonar. La adición de un agonista beta-2 deacción prolongada/glucocorticoide inhalado a un anticolinérgico (tiotropio)parece conferir beneficios adicionales.

Glucocorticoides orales. No se recomienda el tratamiento a largo plazo conglucocorticoides orales.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4. En pacientes en estadio III (EPOC grave)o estadio IV (EPOC muy grave) y con antecedentes de exacerbaciones ybronquitis crónica, el inhibidor de la fosfodiesterasa 4 roflumilast reduce lasexacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales. Estos efectos también seobservan cuando este fármaco se añade a los broncodilatadores de acciónprolongada; no se han efectuado estudios comparativos con glucocorticoidesinhalados.

Vacunas. La vacuna de la gripe reduce la gravedad y la mortalidad de laenfermedad en pacientes con EPOC en un 50%. Se recomiendan vacunasque contengan virus inactivados, muertos o vivos; deben administrarseuna vez al año. Se aconseja la vacuna neumocócica polisacárida en lospacientes de ≥65 años de edad con EPOC, ya que se ha demostrado quereduce la neumonía adquirida en la comunidad en aquellos de <65 años deedad con un FEV1 <40% del valor de referencia.

Antibióticos. No se recomiendan excepto para el tratamiento de lasexacerbaciones infecciosas y de otras infecciones bacterianas.



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Fármacos mucolíticos (mucocinéticos, mucorreguladores). Los pacientescon producción de esputo viscoso pueden beneficiarse del tratamientocon mucolíticos, aunque los beneficios globales son insignificantes. No serecomienda su administración.

Antitusígenos. En la EPOC estable, su administración sistemática estácontraindicada.

El tratamiento no farmacológico incluye la rehabilitación, la oxigenoterapia ylas intervenciones quirúrgicas.

Rehabilitación. Los pacientes con EPOC, sea cual sea el estadio de laenfermedad, se benefician de los programas de entrenamiento físico, quemejoran la tolerancia al ejercicio y síntomas como la disnea y la astenia.Los beneficios pueden prolongarse incluso después de un solo programade rehabilitación pulmonar. La duración mínima para que un programa seaefectivo son 6 semanas; cuanto más se prolonga, mejores son los resultados.Los beneficios desaparecen tras concluirlo, pero, cuando se mantieneel entrenamiento físico en el domicilio, el estado de salud del pacientepermanece por encima de los niveles previos a la rehabilitación.

Oxigenoterapia. La administración a largo plazo de oxígeno (>15horas/día) a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica aumenta lasupervivencia y tiene una influencia beneficiosa sobre la hemodinámicapulmonar, las características hematológicas, la capacidad de ejercicio, lamecánica pulmonar y el estado mental.

Se iniciará la oxigenoterapia en los pacientes en estadio IV (EPOC muygrave) si:

• La PaO2 es ≤7,3 kPa (55 mmHg) o la SaO2 es ≤88%, con o sinhipercapnia, o

• La PaO2 es de 7,3 kPa (55 mmHg) a 8,0 kPa (60 mmHg) o la SaO2 es del 88%, en caso de evidencia de hipertensión pulmonar, edemasperiféricos que sugieran insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia(hematocrito >55%).

Los objetivos de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas,mejorar la calidad de vida y aumentar la participación en las actividadesde la vida diaria.

El objetivo de la oxigenoterapia a largo plazo es aumentar el valor basal dela PaO2 en reposo hasta como mínimo 8,0 kPa (60 mmHg) a nivel del mar y/o alcanzar una SaO2 como mínimo del 90%, que preservará la funciónde los órganos vitales garantizando un aporte suficiente de oxígeno.



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Tratamientos quirúrgicos. La bullectomía y el trasplante de pulmón puedenconsiderarse en pacientes cuidadosamente seleccionados en estadio IV(EPOC muy grave). En la actualidad no se dispone de evidencias suficientesque respalden el uso generalizado de la cirugía de reducción del volumenpulmonar.

No existen pruebas convincentes de que el soporte ventilatorio mecánicodesempeñe un papel en el tratamiento sistemático de la EPOC estable. En la figura 6 se ofrece un resumen de las características y el tratamientorecomendado en cada estadio de la EPOC.

*Para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la EPOC, debe realizarse la determinación del FEV1 posbroncodilatador.

Figura 6. Tratamiento de cada estadio de la EPOC*

I. Leve II. Moderada III. Grave IV. Muy grave

• FEV1/FVC <0,70

• FEV1 ≥80% del valor de

referencia

• FEV1/FVC <0,70

• FEV1 < 50% - < 80%

del valor de referencia

• FEV1/FVC <0,70

• FEV1 < 30% - < 50%

del valor de referencia

• FEV1/FVC <0,70

• FEV1 <30% del

valor de referencia oFEV

1 <50% del valor

de referencia más

insuficiencia respiratoriacrónica

Reducción activa de los factores de riesgo: vacunación de la gripeAdición de broncodilatadores de acción corta (cuando sean necesarios)

Añadir uno o más broncodilatadores de acción prolongada (cuando sea necesario)al tratamiento habitual; añadir rehabilitación

Añadir glucocorticoides inhalados en caso de exacerbaciones repetidas

Añadir oxigenoterapia a largo plazo en caso de insuficienciarespiratoria crónicaConsidera alguna opción quirúrgica



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Componente 4. Tratamiento de las exacerbaciones

Una exacerbación de la EPOC se define como un episodio en el cursonatural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, la tos

y/o el esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diariasnormales, que es de inicio agudo y que puede justificar un cambio de lamedicación habitual en un paciente con EPOC subyacente.

Las causas más habituales de una exacerbación son la infección del árboltraqueobronquial y la contaminación ambiental; sin embargo, en alrededorde un tercio de las exacerbaciones graves no puede identificarse la causa.

¿Cómo valorar la gravedad de una exacerbación?

Gasometría arterial (en el hospital)• Una PaO2 <8,0 kPa (60 mmHg) y/o una SaO2 <90%, con o sin

una PaCO2 >6,7 kPa (50 mmHg), cuando se respira aire ambientalindica insuficiencia respiratoria.

• Una acidosis moderada o grave (pH <7,36) asociada a hipercapnia(PaCO2 >6-8 kPa, 45-60 mmHg) en un paciente con insuficienciarespiratoria podría ser indicación de ventilación mecánica.

Radiografía de tórax. La radiografía de tórax (anteroposterior más lateral)identifica los diagnósticos alternativos que pueden simular los síntomas deuna exacerbación.

Electrocardiograma (ECG). Contribuye al diagnóstico de la hipertrofiaventricular derecha, las arritmias y los episodios isquémicos.

Otros exámenes de laboratorio:

• Si no se obtiene respuesta al tratamiento antibiótico inicial, se solicitaráun cultivo de esputo y un antibiograma para identificar la infección.

• Para detectar alteraciones electrolíticas, diabetes y problemasnutricionales, se solicitará una bioquímica sanguínea.

• El hemograma completo puede identicar la presencia depolicitemia o anemia.



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Tratamiento domiciliarioBroncodilatadores. Se aumentará la dosis y/o la frecuencia del tratamientocon un broncodilatador de acción corta, preferentemente agonistas beta-2.Si todavía no se habían administrado, se usarán anticolinérgicos hasta quemejoren los síntomas.

Glucocorticoides. Si el valor basal del VEMS es <50% del valor de referencia,a la pauta broncodilatadora se le añadirán 30-40 mg/día de prednisolonaoral durante 7-10 días. La budesonida sola puede ser una alternativa a losglucocorticoides orales en el tratamiento de las exacerbaciones, y se asociaa una disminución sustancial de las complicaciones.

Tratamiento hospitalarioLos pacientes con las características mencionadas en la figura 7 debenser hospitalizados. Las indicaciones para la derivación y el tratamiento

hospitalario de las exacerbaciones de la EPOC dependen de los recursos

En pacientes con EPOC en estadio terminal,¿tratamiento domiciliario o tratamiento hospitalario?

El riesgo de fallecer por una exacerbación de la EPOC se relacionadirectamente con la aparición de acidosis respiratoria, la presenciade comorbilidades graves y la necesidad de soporte ventilatorio. Lospacientes que no presentan estos elementos no corren un riesgo demortalidad elevado, pero aquellos con una EPOC subyacente gravesuelen requerir hospitalización. Los intentos de tratar a los pacientes enla comunidad han tenido una eficacia limitada; en cambio, el regresoal domicilio contando con un mayor apoyo social y un programade tratamiento médico supervisado, tras una valoración inicial en elservicio de urgencias, ha sido mucho más satisfactorio. No obstante,no se dispone de estudios detallados sobre el coste-beneficio de estasestrategias.

Figura 7. Indicaciones del ingreso hospitalario para las exacerbaciones

• Aumento destacado de la intensidad de los síntomas, como desarrollo súbito de disnea en reposo

• EPOC subyacente grave• Inicio de nuevos signos físicos

(por ejemplo, cianosis y edemaperiférico)

• Falta de respuesta de lasexacerbaciones al tratamientomédico inicial

• Comorbilidades importantes• Exacerbaciones frecuentes• Arritmias de nuevo inicio• Incertidumbre diagnóstica• Apoyo domiciliario insuciente



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locales y de los servicios con que cuente el hospital del lugar. Antibióticos. Los antibióticos deben administrarse a los pacientes:

• Con estos tres síntomas capitales: aumento de la disnea, incremento delvolumen del esputo y aumento de la purulencia del esputo. • Con aumento de la purulencia del esputo y otro de los síntomas

capitales. • Que requieren ventilación mecánica.



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APÉNDICE 1. ESPIROMETRÍA

PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAEPOCLa espirometría es tan importante para el diagnóstico de la EPOC comolas mediciones de la presión arterial lo son para el diagnóstico de lahipertensión arterial. La espirometría debe estar disponible para todos losprofesionales sanitarios.

¿Qué es la espirometría?

La espirometría es un examen simple para determinar el volumen quees capaz de expulsar el paciente durante toda la espiración y el tiempoinvertido para hacerlo.

Un espirómetro es un instrumento utilizado para determinar con qué eficacia y rapidez pueden vaciarse los pulmones.

Un espirograma es una curva de volumen-tiempo.Las determinaciones espirométricas utilizadas para el diagnóstico de laEPOC son las siguientes (véase la figura 2, pág. 9):

• Capacidad vital forzada (FVC). El volumen máximo de aire que puedeespirarse durante una maniobra forzada.

• Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) (o volumen

espiratorio forzado en el primer segundo [VEMS]). El volumen espiradoen el primer segundo de una espiración máxima después de unainspiración máxima. Es un parámetro de la rapidez con la que sevacían los pulmones.

• Cociente FEV 1/FVC. El FEV1 expresado como porcentaje de la FVC

proporciona un índice clínicamente útil de la limitación del flujo aéreo.

El cociente FEV1/FVC es del 0,7-0,8 en adultos sanos; un valor <0,7 indica

una limitación del flujo aéreo y la posibilidad de EPOC.El FEV1 está influido por la edad, el sexo, la estatura y la etnia, y seconsidera como un porcentaje del valor de referencia. Se han publicadonumerosos estudios sobre los valores normales; deben utilizarse losapropiados para las poblaciones locales1,2,3.



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¿Por qué se debe efectuar una espirometría para la EPOC?

• La espirometría es necesaria para establecer un diagnóstico rme de la

enfermedad. • Junto con la presencia de síntomas, la espirometría contribuye a

estadificar la gravedad de la EPOC y puede ser una guía de los pasosterapéuticos específicos que seguir.

• Un valor normal en la espirometría excluye ecazmente el diagnósticode una EPOC clínicamente relevante.

• Cuanto menor es el FEV1 como porcentaje del valor de referencia,peor es el pronóstico establecido más tarde.

• El FEV1 disminuye con el tiempo y más rápidamente en pacientescon EPOC que en individuos sanos. La espirometría puede utilizarsepara monitorizar la progresión de la enfermedad, pero para ser fiablelos intervalos entre mediciones deben ser de al menos 12 meses.

¿Por qué es necesario efectuar una espirometría?Existen diversos tipos de espirómetros:

• Espirómetros de agua o de campana (en general, sólo estándisponibles en los laboratorios de función pulmonar). La calibracióndebe verificarse frente a un volumen conocido, por ejemplo, a partir deuna jeringa de 3 litros, a intervalos regulares.

• Espirómetros secos. Son instrumentos más pequeños, y puedenser de fuelle, neumotacómetros o de turbina; algunos incorporan unmicroprocesador que evita tener que hacer los cálculos manualmente.

Para garantizar que la ejecución y la interpretación de la espirometría sonóptimas, y para excluir errores, es muy útil obtener una copia impresa delgráfico de la curva de volumen-tiempo.

La mayoría de espirómetros funcionan con electricidad, que permite elfuncionamiento del motor y/o de los sensores. También están disponiblesalgunas versiones que funcionan con batería y están provistos de un puertopara conectarlos al ordenador y obtener copias impresas.Es esencial aprender a calibrar el aparato y saber cuándo y cómo limpiarlo.



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Instrucciones para la correcta realización de una espirometría

La espirometría se efectuará con el paciente en sedestación. Algunos

pacientes pueden mostrar ansiedad respecto a la ejecución correcta delas maniobras, por lo que se les debe tranquilizar. Son muy útiles lasexplicaciones cuidadosas del examen, acompañadas de una demostración.El paciente debe:

• Realizar una inspiración máxima.

• Colocarse la boquilla entre los labios, cerrándolos perfectamente sobreella.

• Acto seguido, cuando reciba la orden, iniciará una espiración forzadacon la mayor rapidez y energía posible hasta que haya «vaciado» porcompleto los pulmones.

• Volverá a realizar una inspiración máxima, de forma relajada.

La espiración debe continuar hasta que el paciente no pueda espirar más

aire; se prolongará como mínimo durante 6 segundos, y puede requerirhasta ≥15 segundos.

Al igual que sucede con cualquier otro examen, los resultados de laespirometría sólo serán válidos si el paciente efectúa la espiraciónsatisfactoria y sistemáticamente. Tanto la FVC como el FEV1 deben serel mayor valor obtenido de cualquiera de las tres curvas obtenidas,técnicamente satisfactorias, y los valores en estas tres curvas no deben variarmás del 5% o 100 mL, el que sea mayor de los dos. El cociente FEV1/FVC

se calcula utilizando el valor máximo del FEV1 y de la FVC a partir de curvasaceptables desde el punto de vista técnico (no necesariamente las mismas).Los pacientes con dolor torácico o accesos frecuentes de tos pueden serincapaces de realizar maniobras satisfactorias, en cuyo caso debe dejarseconstancia de ello.



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¿Dónde encontrar información más detallada sobre laespirometría?

1. American Thoracic Society http://www.thoracic.org/adobe/statements/spirometry1-30.pdf

2. Australian/New Zealand Thoracic Society http://www.nationalasthma.org.au/publications/spiro/index.htm

3. British Thoracic Society http://www.brit-thoracic.org.uk/copd/consortium.html

4. GOLD En la dirección siguiente está disponible una guía de espirometría paramédicos de cabecera y material didáctico en diapositivas:

http://www.goldcopd.org



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NOTES



La Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica essubvencionada por becas educativas de:

Consulte la página web de GOLD en www.goldcopd.org

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