GUAS MDICASE.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo La VirginiaAlonso Quiceno Arias Md.

DISPEPSIAE.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo La Virginia

Alonso Quiceno Arias Md.

DispepsiaSe define como dispepsia, segn los criterios de Roma III, a sntomas de dolor o molestia (disconfort), persistente o recurrente referidos a la parte central del abdomen. Estos sntomas pueden presentarse como nicos o por un conjunto, estando o no relacionados a la ingesta de alimentos. La molestia o disconfort, puede comprender sntomas de por lo menos 3 meses de duracin, con inicio por lo menos 6 meses antes, con uno o ms de los siguientes criterios: Plenitud Postprandial. Saciedad Precoz. Dolor Epigstrico. Ardor EpigstricoY: Ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los sntomas.

Dispepsia

El dolor o ardor como sntoma dispptico, debe ser diferenciado de la pirosis, considerado como sntoma de los trastornos funcionales esofgicos.

As como tambin el dolor del sndrome de intestino irritable; sobre todo en pacientes en los que pueden coincidir con uno o ambos trastornos.

Estos sntomas, sin considerar ya la pirosis, se presentan en 25% de la poblacin adulta, con observaciones de ser menos prevalente en la tercera edad y discretamente mayor en mujeres que en varones.

Dispepsia

Las dispepsias de acuerdo a los criterios de ROMA III, se catalogan en dispepsias orgnicas y dispepsias Funcionales o no orgnicas, llamadas anteriormente dispepsias ulcerosas y dispepsias no ulcerosas respectivamente.

Dentro de esta catalogacin es de importancia mencionar que las dispepsias que an no han sido sometidas a estudio, al no existir sntomas o signos de alarma, son clasificadas como dispepsias no investigadas.

Dispepsia

Las dispepsias funcionales corresponden a una de las cuatro categoras de los trastornos funcionales gastroduodenales de la clasificacin del consenso de Roma III, categora que ha sido subdividida en dos sndromes, en razn de la heterogeneidad de sntomas que la componen:

Sndrome del distrs postprandial, en el que predominan las molestias o el disconfort abdominal ms que el dolor como sntoma, asociados a trastornos de motilidad gastroduodenal.

Sndrome del dolor epigstrico, en el que predominan el sntoma dolor y/o ardor.

DispepsiaCLASIFICACIN Y CAUSASDispepsia no investigada.Entran dentro de este grupo todos los pacientes que presentan por primera vez sntomas de dispepsia y aquellos pacientes que presentan sntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnstico concreto.

Dispepsia orgnica.

Cuando existen causas orgnicas que explican los sntomas de dispepsia y stas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgnica. La lcera pptica no es la nica causa de dispepsia orgnica, por lo que se debe evitar el trmino de dispepsia ulcerosa como sinnimo de dispepsia orgnica.

Dispepsia funcional.

Cuando tras realizar la exploracin y anlisis al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgnica o proceso que justifique la sintomatologa. En este caso no es apropiado el trmino de dispepsia no ulcerosa, ya que sta es un diagnstico de exclusin una vez descartada las diversas enfermedades orgnicas posibles.

Dispepsia

DispepsiaEpidemiologa

La prevalencia de los sntomas de dispepsia en la poblacin general vara entre el 8 y el 54%, los estudios cuya definicin de dispepsia es ms imprecisa encontraron porcentajes ms elevados.

La dispepsia se considera uno de los motivos de consulta ms frecuente en Atencin Primaria. Se estima una prevalencia del 8,2% entre la poblacin atendida en la consulta de Atencin Primaria. No obstante, aproximadamente el 50% de las personas que presentan sntomas de dispepsia no acuden a su mdico, y muchas de ellas optan por la automedicacin. El estudio DIGEST refiere que hasta un 27% de las personas que presentan sntomas gastrointestinales superiores se automedican con anticidos y/o antagonistas de los receptores H2 (anti-H2).

La etiologa ms comn, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la lcera pptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cncer de esfago o de estmago (< 2%).

DispepsiaEpidemiologa

Factores de riesgo para la dispepsia funcional

Los trastornos psicolgicos y psiquitricos presentan una asociacin con la dispepsia funcional. Diversos estudios han mostrado que existe una asociacin entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad, depresin, estrs crnico, hostilidad, somatizacin, crisis de pnico, etc.) y la dispepsia funcional.

La infeccin por H. pylori no parece ejercer un papel importante en la dispepsia funcional. La evidencia disponible indica que no existe una asociacin fuerte entre el H. pylori y la dispepsia funcional, pero esta evidencia no es suficiente para confirmar o refutar la existencia de una modesta asociacin.

Para determinados factores de riesgo, los resultados disponibles son contradictorios. Mientras que algunos estudios han demostrado asociacin con el caf, el tabaco, la obesidad, las clases sociales ms desfavorecidas y los eventos vitales estresantes recientes, otros estudios no han demostrado tal asociacin.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Evaluacin Clnica

El diagnstico mdico tradicional de las enfermedades requiere de la observacin de anormalidades anatmicas y fisiolgicas; y luego, de la descripcin de sntomas y signos de una enfermedad determinada. Entonces los mdicos pueden predecir el diagnostico anatmico por reconocer estos sntomas y signos en sus pacientes.

En el caso de las enfermedades funcionales tal proceso es imposible. Puesto que no hay defectos fisiopatolgicos observados, solo sabemos de la existencia de la alteracin a travs de lo referido por los pacientes. El proceso para definir estas alteraciones de patologa desconocida representa el cambio substancial en el pensamiento de los mdicos que se concentran en la ciencia bsica y la evidencia palpable.

Durante mucho tiempo, las enfermedades funcionales fueron descritas por lo que no son, en vez de, entidades verdaderas. Un abordaje as no puede proveer al paciente de un diagnstico, adems de que genera consultas y pruebas innecesarias. Por lo tanto es fundamental la relacin mdico paciente, el tener claro que el paciente tiene sntomas y signos, que son reales para l y que deben ser importantes para el mdico.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Evaluacin Clnica

Los criterios de Roma apuntan a que luego de una buena anamnesis y un buen examen clnico, fundamentados en el escenario de riesgo del paciente, se oriente a descartar elementos de sospecha de un problema orgnico o de un problema severo y concentrar los esfuerzos a travs de los criterios en una buena aproximacin diagnstica, para su apropiado manejo y seguimiento.

En La evaluacin clnica inicial de las dispepsias , se debe considerar si el paciente presenta causas de dispepsia orgnica, considerando si est usando medicaciones que pueden producir dispepsia, como digoxina, Aines, antibiticos, etc.

Las dispepsias funcionales se han clasificado en sndromes segn sus sntomas dominantes con base en posibles factores fisiopatolgicos, as el sndrome de dolor epigstrico se caracteriza por eventos de dolor epigstrico que puede o no aliviar con anticidos o con alimentos, mientras que el sndrome de distrs o molestia postprandial se caracteriza por sntomas de plenitud postprandial, saciedad temprana asocindolo a trastornos de la motilidad gastroduodenal. Existen tambin pacientes con sobreposicin de sntomas, en los que los estudios de alteraciones fisiolgicas de tipo motora o sensorial no muestran caractersticas distintivas entre ellas.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Criterios diagnsticos de la dispepsia funcional

Deben estar presentes:1. Uno o ms de:a. Plenitud postprandial que produce molestiab. Saciedad precozc. Dolor epigstricod. Ardor epigstrico2. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los sntomas.Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Criterios diagnsticos del sndrome del distrs postprandial

Deben estar presentes uno o ms de los siguientes:1. Plenitud postprandial que produce molestia, ocurre despus de una comida de cantidad normal, y ocurre varias veces por semana.2. Saciedad precoz que impide terminar una comida de cantidad normal y ocurre varias veces por semana.Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico. Tambin pueden estar presentes hinchazn abdominal en la parte superior del abdomen, nuseas postprandiales o eructos excesivos. Puede coexistir el sndrome del dolor epigstrico.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Criterios diagnsticos del sndrome de dolor epigstrico

Deben estar presentes todos de los siguientes:1. Dolor o ardor localizado en el epigastrio de intensidad al menos media y un mnimo de una vez por semana.2. El dolor es intermitente.3. No se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o el trax.4. No mejora con la defecacin ni el ventoseo.5. No cumple criterios diagnsticos para los trastornos funcionales de la vescula biliar o del esfnter de Oddi.Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3 meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6 meses antes del diagnstico.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Evaluacin Clnica

Una vez que el diagnostico por exclusin de dispepsia funcional es confirmado por una buena evaluacin inicial integral, con una apropiada anamnesis y exploracin clnica nos puede ayudar a optimizar el proceso diagnstico de la dispepsia, identificando a los pacientes con bajo riesgo de tener una dispepsia orgnica, que podran ser valorados adecuadamente sin necesidad de realizar pruebas diagnsticas invasivas y/o derivaciones al especialista.

La importancia de este objetivo radica en la necesidad de no dejar de diagnosticar a los pacientes con una lcera pptica, un cncer u otra patologa orgnica y, a la vez, disminuir las cargas de la endoscopia, adecuar las listas de espera, reducir las endoscopias en las que no se encuentran lesiones objetivables y, en definitiva, utilizar de manera adecuada los recursos disponibles.

DispepsiaCriterios DiagnsticosEvaluacin ClnicaUna historia clnica detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientacin diagnstica entre las diferentes causas digestivas o extradigestivas de la dispepsia. En ocasiones, una primera valoracin nos permitir sospechar la presencia de otras enfermedades y descartar aquellas que tambin se presentan con sntomas compatibles con la dispepsia, como es el Reflujo Gastro Esofgico y el Sndrome de Intestino Irritable.

Una historia clnica minuciosa y una detallada exploracin fsica son fundamentales en la evaluacin del paciente con dispepsia, aunque por si solas no van a darnos un diagnstico especfico.

En la historia clnica debe comprobarse cundo se produjo el inicio de los sntomas, la duracin, localizacin e irradiacin del dolor, as como la sintomatologa asociada, hbitos txicos e ingestas medicamentosas.

DispepsiaCriterios DiagnsticosEvaluacin ClnicaUna historia previa de sndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos orientar ms hacia el cncer gstrico mientras que una historia larga de dolores episdicos hacen ms probable el diagnstico de dispepsia funcional o lcera pptica, siendo est ms frecuente cuando el dolor aumenta por la noche y se alivia con la ingesta.La historia clnica ha de recoger informacin sobre las caractersticas del dolor, la existencia de posibles transgresiones dietticas y/o del estilo de vida (trabajo, tensiones personales, familiares sociales, tabaco, alcohol, etc.), la ingesta de frmacos (sobre todo AINEs), los antecedentes personales de lcera pptica, ciruga gstrica e infeccin por H. pylori y la historia familiar de lcera pptica. As mismo, inicialmente es necesario valorar la presencia o no de signos y sntomas de alarma y la edad del paciente.Determinados hallazgos en la exploracin fsica (palpacin de masa abdominal, adenopatas, coloracin anormal de piel y mucosas que sugieren anemia o ictericia, etc.) en ocasiones s son tiles para diferenciar entre dispepsia funcional y orgnica.

DispepsiaCriterios Diagnsticos

Ayudas Diagnsticas

Las pruebas complementarias disponibles para el diagnstico son: La endoscopia digestiva es ms sensible que la radiologa de contraste en la deteccin del cncer gstrico precoz y de erosiones gstricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesin inmediatamente. El estudio radiolgico podra reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia.

La dispepsia, como sntoma, es la indicacin ms frecuente para referir el paciente a endoscopia; su realizacin por este hecho suscita mucha controversia, pues algunos estudios revelan un rendimiento bajo, sobre todo en menores de 45 aos; sin embargo, en pases como Japn y Colombia, donde la prevalencia del cncer gstrico es alta, parecera una conducta apropiada recomendar endoscopia digestiva alta a los enfermos mayores de 45 aos, con sntomas disppticos de reciente aparicin y no asociados a la ingestin de otros medicamentos (Recomendacin grado B). En menores de 45 aos debe tenerse claro un escenario de riesgo o un muy buen seguimiento para que una endoscopia agregue valor en el seguimiento del paciente.

Dispepsia

Diagnstico Diferencial

Una buena primera valoracin permite descartar aquellas enfermedades que tambin se pueden acompaar de sntomas de dispepsia. Cuando los pacientes presentan pirosis y regurgitacin como sntomas principales, debemos considerar la ERGE. A pesar de la posible superposicin de sntomas disppticos con el S. Intestino Irritable, en los pacientes con dispepsia, las alteraciones de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones son poco significativas. As mismo, es muy importante valorar el consumo de frmacos (AINEs).

DispepsiaTRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL:

Los criterios de Roma III y la clasificacin de las dispepsias, deber orientar el enfoque del manejo, ac ser clave el buen enfoque semiolgico que se haya aplicado y la relacin mdico paciente.

Medidas higinico-dietticas:

Se debe recomendar dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren los sntomas, evitar caf, alcohol, AINES, etc.

Antisecretores (antiH2 e IBP):

Han demostrado en algunos estudios ser superiores al placebo en la desaparicin o mejora de los sntomas de la dispepsia funcional, sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Si bien los IBP se muestran ms eficaces entre los pacientes en los que predominan los sntomas de tipo ulceroso y en aquellos test + para Helicobacter pylori.

DispepsiaTRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL:

Procinticos:

Podran tener un moderado efecto en pacientes en quienes predominan los sntomas tipo dismotilidad.

Frmacos antidepresivos, ansiolticos y psicoterapia:

Su uso podra ser beneficioso en la dispepsia funcional, pero no existen estudios concluyentes que avalen esta teora.

Gran parte de los pacientes no precisarn de ningn tipo de tratamiento una vez descartado el origen maligno de sus sntomas, que es lo que les lleva a consultar en muchos casos.

Muchas Gracias

Alonso Quiceno Arias Md.

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