GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS - subrednorte.gov.co GU... · [Escuelas] de Medicina Fepafem...

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

TOMO III

Ministerio de la Proteccin Social

Viceministerio de Salud y Bienestar

Repblica de Colombia

Guas para Manejo de

Urgencias3a Edicin

TOMO IIIGrupo Atencin de Emergencias y Desastres

Convenio

FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA

FEPAFEM

2009

Guas para Manejo de urGenciasToMo iii

MinisTerio de la proTeccin social

2009. 3a Edicin

Bogot, D. C., Colombia

ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo III: 978-958-8361-69-7

DIAGRAMACIN Y DISEOImprenta Nacional de Colombia

DERECHOS RESERVADOS

Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social.

Advertencia

La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-ducen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor es-fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-cin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomenda-ciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente.

Los Editores

LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico

ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E)

ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres

COORDINADOR EDITORIALLuis Fernando Correa Serna, MD

COMITS EDITORIALESMINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIALHugO ALbEIRO PuERTO gRANADOS, MDANDRS LEONARDO VIRACACH bLANCO, MDVCTOR HugO MORA, C.S.

FEPAFEMJOS FLIx PATIO RESTREPO, MDMARTHA LuCEMA VELANDIA ESCObAR, ENF. ESP.JOS NEL CARREO RODRguEz, MDMARA TERESA DOMNguEz, MDguSTAVO A. guzMN, MDKAREN V. FORD, MD

AutoresAutores

acero rafael, Md Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina InternaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

aGuirre MaTallana dieGo andrs, MdJefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia aMaya Bernal oswaldo, Md Departamento de AnestesiologaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

andrews acosTa shirley paola, Md Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

aranGo enrique, MdJefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

arias aMzquiTa fernando, Md Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

BallesTeros jorGe, MdSeccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

Barrios caldern MarGariTa, MdPosgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia BauTisTa alejandroDepartamento de Gineco-ObstetriciaUniversidad NacionalBogot, Colombia

BelTrn MelGarejo dieGo andrs, Md Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Bernal raMrez Mario, Md Decano Facultad de Medicina Universidad de los AndesBogot, Colombia

Bravo caMacho sonia luca, Md Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica ColombiaBogot, Colombia

BuiTraGo andrs f., Md Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia

BusTos MarTnez yury forlan, MdMedicina de EmergenciasUniversidad del RosarioBogot, Colombia

caMacho durn fidel, Md Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia

caas a. alejandra, Md Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

carreo rodrGuez jos nel, Md Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria TeletnCha, Colombia

carrizosa alajMo eduardo, Md Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

casTao Giovanni, Md Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San IgnacioBogot, Colombia

casTillo salas juan carlos, Md Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San RafaelBogot, Colombia

8

Gua para Manejo de urGencias

celis r. dGar, Md Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

cendales rey juan GaBriel, Md Director Tecnologas de Informacin Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

chalela ManTilla juan GuillerMo, Md Departamento de Medicina Interna, Seccin de Dermatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

chalela serrano soraya, enf. Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Enfermera Especialista en Oncologa Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Bogot, Colombia

chica sanTana luis GuillerMo, Md Posgrado de Endocrinologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia

cohen olivilla elicer, Md Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

coiffMan felipe, Md Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

conTreras ruBn daro, Md Jefe Departamento de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia

corTs praMo carlos roBerTo, Md Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Clnica del Country Grupo Pie Diabtico Hospital Central Polica Nacional Bogot, Colombia

de la hoz jaiMe, Md Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia

dennis v. rodolfo, Md, Msc Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia

devia GerMn, Md Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia

daz caMpos andrs, Md Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia

daz juan carlos, Md Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

doMnGuez aura, Md Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia

doMnGuez Torres Mara Teresa, Md Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia

doMnGuez Torres luis carlos, Md Departamento de Ciruga Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia

duperly john, Md, phd Profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia

durn rojas clara ins, enf. Msc Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

durn lpez hilsen, enf. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central Bogot, Colombia

echeverri de piMienTo sonia, enf. Msc Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


9

fajardo GMez roosevelT, MdDepartamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotJefe Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

ferrada d. ricardo, Md Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del ValleCali, Colombia

ford Garzn Karen viviana, Md Oficina de Recursos EducacionalesFederacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de MedicinaFepafemBogot, Colombia

Garca dieGo, MdSeccin Nefrologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

Garca duperly rafael, MdSeccin de Ciruga de Colon y Recto Clnica Reina SofaBogot, Colombia

Garca GMez juan Manuel, MdJefe Seccin Otorrinolaringologa Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Garca herreros luis Gerardo, Md Jefe Asociado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Garca sacipa wlMar, MdCoordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico Clnica Partenn Docente Adscrito, Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

GMez lvaro, MdSeccin de Otorrinolaringologa Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMez flrez carMen ceciliaDepartamento de Medicina Interna Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

GMez jaraMillo csar felipe, MdSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMez hernando, MdInstructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado Bogot, Colombia

GMez juan Manuel, MdSeccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMez lpez arley, Md Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Universidad del RosarioBogot, Colombia

GMez Meja MaBel, MdDepartamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

GMez chanTraine MarGariTa, MdDepartamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Gracia GuillerMo, odonTloGoDepartamento de Salud OralSeccin de Ciruga MaxilofacialHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Guasca caicedo esperanza, enf.Departamento de UrgenciasHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Guell caMacho luisa fernanda, enf.Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Guerra BenedeTTi Bayron, MdPosgrado Ciruga GeneralHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

Guerrero forero Mara clara, MdSeccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Guerrero serrano linda, MdDirectora Ejecutiva Fundacin del QuemadoBogot, Colombia

GuTirrez de salazar MyriaM, MdProfesora Asociada, Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia


10

GuzMn GMez GusTavo adolfo, Md Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones DEA-ER- ATC- PLA Export Fundacin para las Amricas Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Bogot, Colombia

GuzMn Mora fernando, Md Cirujano Cardiovascular Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica Bogot, Colombia

horlandy laura Marcela, Md Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia

idrovo vcTor, Md Seccin Hepatologa Clnica de Marly Bogot, Colombia

jaraMillo anTonio carlos, Md Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad El Bosque Bogot, Colombia

jaraMillo jaraMillo Mnica, Md Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

jureGui edwin, Md Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia

jiMnez haaG roseMary, MdPosgrado Anestesiologa y Reanimacin Universidad El BosqueBogot, Colombia

jiMnez haKiM enrique, Md Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

jiMnez quijano andrs, Md Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia

jiMnez sandra juliana, Md Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

KaTTah williaM, Md Jefe Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

laTiff conde alfonso, MdSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

leal Garca efraM, Md Departamento de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario San IgnacioFacultad de Medicina, Pontificia Universidad JaverianaBogot, Colombia

len silva javier, MdSeccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

lizcano losada fernando, Md, phd Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de la Sabana Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

londoo schiMMer eduardo, MdJefe Departamento de Ciruga Servicio de Ciruga de Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

lpez alBa lucy carolina, enf. Enfermera Jefe Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

lpez raMos huGoServicio de UrologaClnica del CountryBogot, Colombia

lozano consTanza, odonTloGaDepartamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

lozano sandra luca, MdCoordinadora Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del ValleSecretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)Cali, Colombia

luenGas raMrez luisa Mara, enf.Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


11

Maldonado javier daro, Md Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MarTnez carlos el, Md Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Mayor luis carlos, Md Seccin de Neurologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Menndez r. salvador, Md Posgrado Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

Mercado pedroza Manuel esTeBan, Md Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia

Milln ana, Md Departamento de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia

Mojica Muoz elisa, Md Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico

Mojica pearanda Manuel, Md Profesor Titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Barranquilla Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa Barranquilla, Colombia

MonTaez puenTes zenaida M., enf. Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia

MonTeneGro zapaTa MarTha helena, Md Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

MonToya enrique, Md Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Morales Gonzlez lvaro, Md Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Morales uriBe carlos hernando, Md Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario de San Vicente de Pal Medelln, Colombia

Moreno escalln Bernardo, Md Seccin Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Moyano jairo, Md Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Departamento de Anestesia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

Mller ediTh nGel, Md Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil Bogot, Colombia

nassar Bechara ricardo, Md Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

novoa candia Mnica paola, Md Seccin de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia

olMos olMos dGar, Md Jefe Servicio de Dermatologa Hospital San Jos Bogot, Colombia

orozco vlez jorGe luis, Md Unidad de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia

orzTeGui vcTor, Md Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia

ospina londoo jorGe alBerTo, Md Profesor Asociado Departamento de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia


12

orTiz peralTa juliana, MdPosgrado de DermatologaFundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital San JosBogot, Colombia

osuna dGar, MdProfesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

oTero nuBia, MdPosgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la SaludHospital San JosBogot, Colombia

oTero ruiz efraMSeccin de EndocrinologaDepartamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

pacheco susana, MdMdico General Universidad del Rosario Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

paTio resTrepo jos flix, MdProfesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

pavia alBor jacqueline paTricia, MdSeccin de NeumologaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

pauwels andrs, odonTloGoDepartamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

pedraza yepes jaiMe, MdDepartamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

pea quiones GerMn, MdProfesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Vicepresidente Academia Nacional de Medicina de ColombiaBogot, Colombia

pearanda sanjun auGusTo, Md Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

prez MonTaGuT luis francisco, Md Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia

pesanTez rodriGo, Md Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

piMienTo jos Mario, MdPosgrado de Ciruga Hospital St. Marys- Yale University Affiliate Waterbury, CT, USA

pineda Bonilla freddy, MdCiruga General Clnicas Saludcoop y Caprecom Ibagu, Colombia

pinilla alarcn MariBel, lic.Docente Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia

pinzn navarro MarTn, MdSeccin Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

posada villa jos a., MdConsultor Salud Mental Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social Bogot, Colombia

prada Gaviria diana MaraSeccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia

prada GuillerMo, MdJefe Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia


13

puenTes BelTrn wilfredo, MdPosgrado de Anestesiologa y Reanimacin Universidad El BosqueBogot, Colombia

quinTero laureano, MdSeccin de Ciruga PlsticaHospital Universitario del Valle Profesor de Ciruga, Universidad del ValleCali, Colombia

rey ruBiano adriana MarGariTa, MdMdico Internista, Universidad El Bosque Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

reyes juan carlos, MdDepartamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

rivera casTro sandra piedad, enf.Enfermera, Fundacin Clnica Valle del LiliCali, Colombia

rivera Toquica alex, MdSeccin de Cardiologa, Departamento de Medicina Interna Unidad de Cuidado Intensivo MdicoHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

rivero rapalino scar Mauricio, MdDepartamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

roa jairo h., Md, MscJefe Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

roa s. xiMena, MdPosgrado de Urologa Universidad del RosarioBogot, Colombia

rodrGuez Gil hilda crisTina, MdPosgrado de Medicina de EmergenciasUniversidad del RosarioBogot, Colombia

rodrGuez leGuizaMn Giovanni anTonio, MdInvestigador de la Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Infecciosas Universidad del RosarioBogot, Colombia

rodrGuez luis MarTn, MdDepartamento de Ginecologa y ObstetriciaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

rodrGuez orTeGn luis MarTn, MdInstituto Materno InfantilUniversidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

rodrGuez quinTero MnicaFisioterapeuta Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

rodrGuez acosTa nadiezhda, MdDepartamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

roversi alvarado Mara de los nGeles, MdDepartamento de AnestesiologaClnica San Jos de CcutaCcuta, Colombia

ruBiano andrs M., MdFellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria

ruiz parra ariel ivn, MdProfesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

ruiz scar, Md Reumatlogo CIREI Ltda.Bogot, Colombia

salas lucas andrs, MdDivisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

salazar BelTrn luz dary, enf.Coordinadora de Urgencias Fundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

salcedo jorGe, MdJefe Departamento de UrgenciasFundacin Cardio InfantilBogot, Colombia

salcedo vlez paTricia, Md, MscMedicina Interna, MicrobiologaProfesora invitada, Universidad de la SabanaCha, Colombia


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snchez anGariTa jacinTo, MdProfesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de ColombiaBogot, Colombia

snchez david carlos, MdProfesor Asociado, Universidad El BosqueDepartamento de Medicina InternaBogot, Colombia

snchez yaneTh, enf.Instituto Nacional de CancerologaBogot, Colombia

saravia GMez jaiMe, MdProfesor Honorario Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Infectlogo, Fundacin Hospital San CarlosBogot, Colombia

sarMienTo Karina, odonTloGaDepartamento de Salud OralSeccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

seGura evan KeTTy M.Coordinadora de Terapia Respiratoria Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

serrano acevedo adolfo, MdSeccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

sierra a. fernando, Md, MscJefe, Seccin Gastroenterologa Departamento de Medicina InternaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

solano Mario jaiMe, MdJefe Servicio de Endoscopia Digestiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

sussMMann p. oTTo a.Jefe de Infectologa Fundacin Abood Shaio Profesor Infectologa Universidad del RosarioBogot, Colombia

Tarazona jos luis, MdDepartamento de Ginecologa y ObstetriciaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

ToBas edGardo, Md Reumatlogo CIREI Ltda.Bogot, Colombia

ToBn acosTa luis iGnacio, MdSeccin de Vascular PerifricoUniversidad de AntioquiaHospital Universitario San Vicente de PalMedelln, Colombia

Torres crdoBa sandra Mara del pilar, lic.Enfermera Jefe Clnica de HeridasHospital Universitario Fundacin Santa Fe de BogotBogot, Colombia

TrauB dieTer, MdUrlogo, Clnica del CountryBogot, Colombia

Trivio dieGo, MdServicio de Trasplantes de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

uriBe Mnera jos andrs, MdDepartamento de CirugaFacultad de Medicina, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de PalMedelln, Colombia

uriBe Moreno ricardo, MdJefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Ciruga de Emergencia Hospital Militar CentralBogot, Colombia

varGas B. carlos alBerTo, MdSeccin de Oncologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

varGas fernando, MdSeccin Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

varGas Gallo juan paBlo, MdEspecialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia

varGas T. luis eduardo, MdEspecialista en Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia


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velandia escoBar MarTha lucena, enf.Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

velsquez Mauricio, MdPosgrado de Ciruga de Trax Universidad El BosqueBogot, Colombia

vlez snchez paTricia julieTa, MdReumatloga CIREI Ltda.Bogot, Colombia

vera alonso, MdJefe Servicio de Trasplante de rganos y Servicio de Ciruga HepatobiliarDepartamento de CirugaHospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia

verGara GMez arTuro, Md

Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional

Departamento de Ciruga

Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

Bogot, Colombia

villeGas de Merino nhora, Md

Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico


Bogot, Colombia

zerraTe Misas andrs, Md

Posgrado Ciruga de Trax

Universidad El Bosque

Bogot, Colombia

17

Tabla de ContenidoTOMO III

Presentacin ........................................................................................................................................... 21

Introduccin ........................................................................................................................................... 23

NOVENA PARTE (Continuacin) TRASTORNOS INFECCIOSOS

ARTRITIS SPTICA .................................................................................................................................... 25

INFECCIN POR HERPES SIMPLE ........................................................................................................... 30

INFECCIN POR HERPES ZSTER ......................................................................................................... 35

INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS .......................................... 40

TTANOS ................................................................................................................................................. 49

NEUTROPENIA FEBRIL ............................................................................................................................ 57

FIEBRE REUMTICA ................................................................................................................................ 64

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA ........................................................................................................... 71

ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH ....................................................................................................... 79

PICADURAS POR INSECTOS ................................................................................................................... 96

MALARIA GRAVE Y COMPLICADA .......................................................................................................... 102

LEISHMANIASIS ....................................................................................................................................... 107

MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES .......................................................................................... 113

INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO .................................................................................................... 126

MANEJO DE LA EXPOSICIN OCUPACIONAL A PATGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE ........... 133

DCIMA PARTE ALTERACIONES NEUROLGICAS

CEFALEA ................................................................................................................................................. 141


18

VRTIGO .................................................................................................................................................. 148

MANEJO DEL DOLOR ............................................................................................................................. 153

SNCOPE .................................................................................................................................................. 161

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ....................................................................................................... 169

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA .......................................................................................................... 178

ESTATUS EPILPTICO ............................................................................................................................... 183

COMA ..................................................................................................................................................... 190

UNDCIMA PARTE

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO .................................................................................................. 201

DUODCIMA PARTE ALTERACIONESPSIQUITRICAS

URGENCIAS PSIQUITRICAS .................................................................................................................. 217

INTERVENCIN EN CRISIS ...................................................................................................................... 222

DELIRIO ................................................................................................................................................... 226

TRASTORNO DE PNICO ........................................................................................................................ 233

DEPRESIN ............................................................................................................................................. 240

BROTES PSICTICOS ............................................................................................................................... 249

INTENTO DE SUICIDIO ........................................................................................................................... 256

EL PACIENTE VIOLENTO .......................................................................................................................... 265

VCTIMAS DE MALTRATO ........................................................................................................................ 270

DECIMOTERCERA PARTE ATENCIN DE ENFERMERA

TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS................................................................................................ 279

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA ..................................................... 292

ATENCIN INICIAL DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO ............................ 302

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMTICAS ........................................... 315

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR Y CARDIORRESPIRATORIA ...................................................................................................................... 325


19

ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR ................................................................................................... 340

ATENCIN DE ENFERMERA A LA PERSONA CON DOLOR .................................................................. 359

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE INTOXICADO ...................................................................... 373

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLGICAS .................................... 385

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON URGENCIAS PSIQUITRICAS .................................... 392

ATENCIN DE ENFERMERA AL ADULTO MAYOR ................................................................................. 403

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA ................ 413

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA ......................................... 425

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES .............................................. 433

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE ADULTO EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO ................................................................................... 441

ATENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES ........... 454

ACCESO VENOSO CENTRAL ................................................................................................................... 490

ATENCIN DE ENFERMERA EN EL CONTROL DE LQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO ................................................................................................. 506

CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES ...................................................................................................... 516

MANEJO DE SONDAS ENTERALES ......................................................................................................... 523

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON OSTOMA ................................................................. 533

CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMA ................................................... 541

PREVENCIN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS ...... 551

GESTIN DE CALIDAD DE LA ATENCIN DE URGENCIAS .................................................................. 560

HUMANIZACIN DEL CUIDADO DE ENFERMERA .............................................................................. 576

DECIMOCUARTA PARTE ASPECTOS TICOS Y MEDICOLEGALES

MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MDICO EN URGENCIAS ..................................................................... 587

PILARES DE LA TICA MDICA ............................................................................................................... 592

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Presentacin

El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-cin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer como objetivo fundamental de la actividad del Estado la solucin de las necesida-des insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con-sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-mocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol-ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud.

As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha convertido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los ser-vicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publica-cin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina, FEPAFEM.

Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que, en cual-quier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible.


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Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba-jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.

Ministerio de la Proteccin Social

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Introduccin

Las patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que re-quieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico evoluciona y se actualiza constantemente gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms efi-caz, este tipo de enfermedades o condiciones.

Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico y, en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-cacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbimortalidad prevalente.

Las Guas para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su pri-mera edicin se ralizaron 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fascculos y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo me-diante acceso gratuito en la Red (www.minproteccin.gov.co). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mu-cho mayor que en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas, elaboradas por 183 autores y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes como Australia y pases del Asia.

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Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin de 206 guas, por parte de 190 autores, especialistas de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros acadmicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinacin editorial de un gru-po mdico y de enfermera de FEPAFEM. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Colombiano de Trombolisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cien-tficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.

En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgen-cia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet.

Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple-mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro-psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la preven-cin de eventos adversos.

Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti-mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales.

El Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec-cin Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejore su quehacer profesional e impacte de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colom-biana.

Comit Editorial

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ARTRITIS SPTICA

Jaime Pedraza, MD Departamento de Ortopedia


GENERALIDADES

La artritis sptica es una verdadera urgencia ortopdica, se refiere a la invasin bacteria-na del espacio articular que genera reaccin inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es ms frecuente en la infancia, aproximadamente el 50% de los casos se presenta en individuos menores de 20 aos y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por 100.000 nios en Estados Unidos con un pico de presentacin en menores de 3 aos.

La invasin bacteriana de la articulacin ocurre como resultado de diversos mecanismos, entre los cuales se describen: siembras hematgenas de la sinovial secundarias a un episodio de bac-teriemia; diseminacin de una infeccin vecina como osteomielitis o inoculacin directa del ger-men durante una ciruga o trauma penetrante. Factores como la gran vascularizacin del espacio articular, la carencia de membrana basal limitante, la expresin de receptores de colgeno en la su-perficie del Staphylococcus aureus, favorecen la colonizacin articular por bacterias.

La artritis sptica puede ser diagnosticada y trata-da a tiempo. Una falla en el diagnstico produce

alteracin permanente de la funcin por destruc-cin del cartlago articular, lo que significa para los pacientes secuelas importantes a largo plazo.

Algunas articulaciones son ms susceptibles al proceso infeccioso, como las de extremidades inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales re-presentan el 80% de los casos.

MICROBIOLOGA

En el 91% de los casos el germen aislado en las articulaciones afectadas corresponde a un Sta-phylococcus o a un Streptococcus; sin embargo, la bacteria causal de la enfermedad vara con la edad. En todos los grupos de edad, excluyendo los neonatos, el grmen ms frecuentemente ais-lado es el S. aureus; en el perodo neonatal son ms comunes las infecciones causadas por Strep-tococcus del grupo B y bacilos entricos, adems del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores y en inmunocomprometidos es frecuente aislar grmenes gram negativos y pueden encontrarse microorganismos anaerobios cuando existe ante-cedente de trauma penetrante. Los adolescentes con vida sexual activa tienen riesgo de presentar

NOVENA PARTE

TRASTORNOS INFECCIOSOS

(Continuacin)


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infecciones por Neisseria gonorrhoeae. Los abu-sadores de drogas intravenosas tienen riesgo de ser colonizados por gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica las micobacterias y los hongos son las causas ms frecuentes.

FACTORES DE RIESGO

Artritisreumatoideuosteoartritis.

Antecedentedereemplazosarticulares.

Nivelsocioeconmicobajo.

Abusodedrogasendovenosas.

Alcoholismo.

Diabetesmellitus.

Antecedentedeinfiltracinintraarticularconcorticoides.

lcerasenpiel.

CUADRO CLNICO

La aparicin de sntomas iniciales en una articu-lacin debe alertar acerca de una artritis sptica. Al diagnstico debe llegarse por descarte. Un nio irritable agudamente enfermo, con signos y sntomas progresivos como fiebre, cojera, impo-sibilidad para el apoyo, limitacin de los arcos de movimiento y hallazgos anormales de laboratorio, tiene artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario.

Por lo general, el compromiso es monoarticular; sin embargo, en aproximadamente el 22% de los casos puede encontrarse compromiso de ms de una articulacin. Los pacientes con artritis sptica presentan signos focales de infeccin articular, que incluyen: edema, eritema, efusin articular y dolor. Adoptan posiciones especiales para lograr mayor comodidad y disminuir el dolor, as puede encontrarse actitud en flexin de la rodilla y en la cadera flexin, abduccin y rotacin externa del lado afectado. La progresin de la enfermedad es rpida, se describe que los sntomas aparecen aproximadamente 72 horas antes del momento de realizar el diagnstico.

En el 75-80% de los casos se encuentran compro-metidas las articulaciones de los miembros infe-riores, de las cuales la rodilla y la cadera son las ms frecuentemente afectadas.

Existen cuatro factores clnicos de prediccin que ayudan a diferenciar la artritis sptica de la sinovitis transitoria; su principal diagnstico diferencial:

1. Historia de fiebre.

2. Imposibilidad para el apoyo.

3. Velocidad de sedimentacin globular mayor de 40mm/hora.

4. Recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3.

Si tres factores son positivos, la posibilidad de ar-tritis sptica es de 93,1 %, y si los cuatro estn pre-sentes, la posibilidad es de 99,6%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Existen mltiples patologas que pueden confun-dirse con artritis sptica, estas son:

Sinovitistransitoria.

Osteomielitis.

Hemartrosis.

Efusinarticulartraumtica.

Artritisreactiva.

ArtritisdeLyme.

Artritisreumatoidejuvenil.

Artritisporfiebrereumticaenfaseaguda.

Tumores.

EnfermedaddeLegg-Calv-Perthes.

DIAGNSTICO

El patrn oro para confirmar el diagnstico es el anlisis del lquido sinovial que comprende prue-ba de gram, cultivo para grmenes aerobios y re-cuento celular con conteo diferencial. En el 50% de los casos se logra aislar el germen causal en el lquido obtenido por aspiracin. El lquido sinovial


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ser reportado como serosanguinolento, turbio, recuento leucocitario 50.000 a 100.000 clulas/mm3, ms del 75% de polimorfonucleares (PMN), glucosa menor de 40 mg/dl.

En el 33% de los casos puede aislarse el germen causal en los hemocultivos. En el cuadro hem-tico se encuentran leucocitosis con aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG). La protena C reactiva (PCR) es positiva; sin embargo, valores normales de estos parmetros no excluyen el diagnstico de artritis sptica.

Los estudios de imgenes pueden contribuir al diagnstico de la artritis sptica; sin embargo, no reemplazan el anlisis del lquido articular. Las radiografas simples usualmente son normales y ayudan a descartar otras patologas como fractu-ras, tumores o enfermedad de Perthes. La ecogra-fa es til para identificar y cuantificar el lquido ar-ticular especialmente en articulaciones profundas como la cadera. La Tomografa Computarizada (TC) y la resonancia magntica ayudan a descartar osteomielitis concomitante.

TRATAMIENTO

La terapia con antibiticos y la remocin del mate-rial purulento deben ser iniciados inmediatamen-te, previa toma de muestras para cultivos. Si no se dispone tempranamente del reporte de Gram, debe iniciarse terapia antibitica emprica por va endovenosa durante 72 horas o hasta la llegada de los reportes de laboratorio.

Si se aisla un coco gram positivo, debe iniciarse penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina 150 mg/kg/da). Puede utilizarse vancomicina o clin-damicina combinada con una cefalosporina de segunda o tercera generacin si se sospecha S. aureus meticilinorresistente. En caso de microor-ganismos gram negativos o reporte de gram sin grmenes, se indica manejo con cefalosporinas de tercera generacin como cefotaxime o cef-triaxona. En pacientes adolescentes sexualmente activos, se inicia manejo con ceftriaxona o cefo-taxime para cubrir N. gonorrhoeae. En neonatos es frecuente el uso de oxacilina combinada con

cefotaxime o gentamicina; sin embargo, se ha demostrado que el uso de cefotaxime como mo-noterapia cubre la mayora de grmenes causales de artritis sptica en este grupo de edad. La tera-pia con antibiticos debe durar por lo menos 3 semanas, la primera de ellas para administracin endovenosa del medicamento.

La artritis sptica es una urgencia ortopdica por lo cual requiere drenaje quirrgico inmediato; sin embargo, su indicacin ha sido motivo de con-troversia y an no existen estudios concluyentes acerca de la necesidad del manejo quirrgico. En un estudio realizado en pacientes adultos se demostr que la aspiracin diaria del lquido arti-cular puede ser mejor que el drenaje quirrgico, aunque se recomienda la ciruga en tres situacio-nes especiales: presencia de acmulos de fibrina en la zona afectada, infecciones con loculacin o poca respuesta al tratamiento luego de tres das.

La terapia fsica puede ser de utilidad en aquellos pacientes que tienen limitacin en los arcos de movimiento por dolor.

El seguimiento de los pacientes es muy importan-te para identificar oportunamente secuelas de la enfermedad, que se presentan en 40% de los pa-cientes con compromiso de cadera y en el 10% de aquellos con compromiso de rodillas.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Frank G, Mahoney HM, Eppos SC. Musculos-keletal infections in children. Pediatr Clin Nor-th Am 2005; 52:1083-106.

2. Gutirrez K. Bone and joint infections in chil-dren. Pediatr Clin North Am 2005; 52:779-94.

3. Kherani RB, Shojania K. Septic arthritis in pa-tients with preexisting inflammatory arthritis. CMAJ 2007 22; 176:1605-8.

4. Lavy CB. Septic arthritis in Western and sub Sa-haran African children a review. Int Orthop 2007; 31:137-44.

5. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R. Evaluating patients with arthritis of recent on-


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set: studies in pathogenesis and prognosis. JAMA 2000; 284:2368-73.

6. Lyon RM, Evanich JD. Culture-negative septic arthritis in children. J Pediatr Orthop 1999; 19:655-9.

7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Mana-gement of septic arthritis: a sistematic review. Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-5.

8. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The in-cidence of joint involvement with adjacent osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr Orthop 2000; 20:40-3.

9. Rafailidis PI, Kapaskelis A, Falagas ME. Knee septic arthritis due to Streptococcus pyogenes

associated with acute thrombosis of the tibial and peroneal veins: case report and review of the literature. Scand J Infect Dis 2007; 39:368-70.

10. Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North Am 2005; 19: 799-817.

11. Smith JW, Chalupa P, Hasan Shabaz M. In-fectious arthritis: clinical features, laboratory findings and treatment. Clin Microbiol Infect 2006; 12:30914.

12. Song HK, GuyTS, Kaiser LR, et al. Current pre-sentation and optimal surgical management of sternoclavicular joint infections. Ann Tho-rac Surg 2002; 73:427-31.

ALGORITMO ARTRITIS SPTICA (S). GUA CLNICA PRCTICA DE MANEJO

Paciente con sospecha de Artritis Sptica

* Laboratorio: PCR-VSG- hemograma-cultivos-Astos-strepto A test.* Imgenes: radiologa simple y ecografa de la articulacin afectada.

Hallazgos (+)NO

NO

Paciente fuera de las guas

S

S

* ASPIRACIN ARTICULAR: Citologa, Gram, cultivo* VALORACIN POR ORTOPEDIA

* Resultado de aspiracin:leucocitos >50.000 x mm3 o prueba de Gram+

Leucocitos 25.000 50.000

Leucocitos < 25.000

S S

Posible artritis sptica- Valoracin por reumatologa

Posible SINOVITIS- Valoracin por reumatologa

ARTRITIS SPTICA- Hospitalizar- Antibitico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas mximo 12 gramos/da, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/da mximo 2 gramos/da.- Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/da (3 dosis da) mximo 4.8 gramos/da.


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NO

NO

S

S

Signos de mejora

Mejora clnica: post 72 horas antibitico IV:- A febril- No dolor articular a la

palpacin y movilizacin- Disminucin edema y

turgencia articular

Paciente fuera de las guas:- Verificar dosis correcta

antibiticos- Verificar sensibilidad por

antibiograma- Si los leucocitos sinoviales

han aumentado: drenaje quirrgico articular, cultivo y estudio de patologa.

Tratamiento oral si tolera:- Cafazolina IV Cefalexina VO 100mg/kg/da (4 dosis).- Ceftriaxona IV Cefixime VO 8 mg/kg/da (cada 12-24 horas).

Continuar tratamiento hasta mostrar mejora

- Continuar tratamiento ambulatorio hasta completar 3 a 4 semanas.

- Cita control en 1 semana por consulta externa

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INFECCIN POR HERPES SIMPLE

Lucas Andrs Salas, MD Divisin de Salud Comunitaria


Juan Manuel Gmez, MD Seccin de Infectologa

Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

Una de las enfermedades ms frecuentes en el ser humano es ocasionada por los virus de la familia Herpesviridae, y el vi-rus herpes simple es el ms prevalente en la po-blacin general. Pertenece al subgrupo de virus herpes a, cuyo tropismo es hacia las clulas epi-teliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de este grupo se incluyen las dos variantes de herpes simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zster. En cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por mltiples recurrencias de la enfermedad, a lo lar-go de la vida del individuo.

EPIDEMIOLOGA

En Estados Unidos, se estima que 90% de los adul-tos en la quinta dcada de su vida presentan anti-cuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las pruebas serolgicas, de tal manera que las prue-bas convencionales son de difcil interpretacin, excepto por un valor pronstico negativo alto. Las pruebas antignicas de nueva generacin an no se realizan en nuestro pas, aunque algunos labo-

ratorios hacen cultivos virales. La reaccin en ca-dena de la polimerasa es clave en el diagnstico de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con una sensibilidad cercana a 94% y una especifici-dad de casi 99% para la mayora de casos.

En condiciones de hacinamiento, se considera que de 80% a 100% de la poblacin presenta anticuer-pos antes de concluir la tercera dcada de la vida, mientras que en condiciones higinicas ptimas, solo 30% a 50% de los individuos comparables de la misma edad presenta seroconversin. El riesgo de presentar seroconversin en los adultos es de 1,6:100 cada ao para VHS-1 y de 5,1:100 cada ao para VHS-2, con diferencias segn la distribucin local de los casos seroprevalentes. En el caso es-pecfico del herpes simple tipo1, se estima que de los nios en edad escolar, aproximadamente, 33% (entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta, por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o herpes labial.

HISTORIA NATURAL

La transmisin del agente patgeno es por con-tacto estrecho entre mucosas, por inoculacin del patgeno directamente en la piel o por aerosoles.


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La transmisin por fmites requiere un inculo fresco, debido a que el virus es lbil en el medio ambiente. Cuando el virus es inoculado, comien-za a replicarse localmente y se transporta por flujo axoplsmico retrgrado a los ganglios neu-ronales regionales, generalmente, de la regin sacra y del nervio trigmino.

La defensa inmune depende de los linfocitos T, las clulas asesinas naturales (natural killers) y los macrfagos, que son los encargados de con-trolar la replicacin del virus en la piel y en las mucosas, aunque las copias genticas de ADN extracromosmicas implantadas en los ganglios provocan infecciones recurrentes en el curso de la vida. Las secuencias de latencia del virus ya han sido identificadas y se expresan, preferen-temente, en momentos de estrs fisiolgico, como fiebre, exposicin solar o infecciones res-piratorias altas, o durante el periodo menstrual. La reactivacin en los individuos inmunocompro-metidos genera lesiones persistentes genitales y extragenitales y, en algunos casos, puede llegar a comprometer vsceras.

Los dos tipos de virus tienen preferencia por las reas genitales o extragenitales (VHS-1 o VHS-2) pero, sin duda, cualquiera de los tipos de virus puede producir lesiones en una u otra rea, o ser transportados de un rea a otra (contacto oroge-nital).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Infecciones orofaciales. Se evidencian sn-tomas prodrmicos como malestar general, mialgias, hiporexia, irritabilidad y adenopa-tas cervicales, los cuales pueden durar en-tre 3 y 14 das. Posterior a este lapso, apa-recen las ulceraciones caractersticas de la enfermedad, localizadas en la mayora de los casos en el paladar duro y blando, las en-cas, la lengua, los labios y la piel de la cara. Aparecen pequeas vesculas que confluyen para formar lceras blanquecinas en las mu-cosas o pstulas en la piel; posteriormente, se forma una costra en las lesiones drmicas que cubre el rea cruenta y que desaparece

espontneamente entre 5 y 14 das, sin dejar cicatriz visible.

El dolor limita seriamente la ingestin de alimentos, especialmente en la poblacin peditrica, lo que agrava su estado general por la deshidratacin. En los adolescentes y adultos cursa como una faringoamigdalitis inespecfica. La recurrencia se puede mani-festar en cualquier momento de la vida, con reactivaciones limitadas similares al cuadro primario, pero con una fase prodrmica ace-lerada (24 a 48 horas) y lesiones limitadas a una dcima parte del compromiso inicial.

Infecciones oculares. El cuadro clnico es similar al de una conjuntivitis, con ardor, sen-sacin de quemadura y fotofobia; posterior-mente, aparecen las lesiones caractersticas de queratitis dendrtica, con disminucin de la agudeza visual. La enfermedad es autoli-mitada y cura espontneamente en dos a tres semanas, sin dejar cicatrices en la crnea. En las infecciones recurrentes, la crnea tiende a neovascularizarse, con prdida progresi-va de la agudeza visual. Al igual que con el virus de varicella-zster, se puede presentar retinitis necrosante semanas despus de que termina el cuadro agudo, con punteados en el fondo del ojo, que en los pacientes inmu-nocomprometidos tiende a la coalescencia y puede terminar en amaurosis completa.

Eczema herpeticum. Los pacientes con ex-posicin previa al virus del herpes simple y que presenten lesiones eccematosas o que-maduras pueden desarrollar reactivacin de la enfermedad en el rea cruenta, con la posibilidad de infeccin sobreagregada o como manifestacin de diseminacin de la enfermedad.

Parlisis de Bell. Se han recuperado secuen-cias de ADN de virus herpes a de los gan-glios del nervio trigmino de pacientes con parlisis de Bell, lo cual sugiere una causa infecciosa de la enfermedad. Se han inten-tado diversos manejos antivirales con corti-coesteroides y tratamientos combinados, a


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fin de disminuir la morbilidad causada por la enfermedad.

Encefalitis herptica. Es causada por el VHS-1 al penetrar la lmina cribosa y dirigirse hacia los lbulos frontotemporales; es una de las causas frecuentes de encefalitis viral de la infancia y del adulto. El VHS-2 puede es-tar asociado en algunos casos de encefalitis neonatal. La encefalitis debe sospecharse en cualquier paciente febril, con alteracin del estado de conciencia y alteraciones neurol-gicas difusas. A diferencia de las encefalitis por enterovirus o por sarampin, la encefalitis herptica tiene un tratamiento especfico y, por tal razn, se deben conocer los mtodos diagnsticos para el inicio o mantenimiento de la terapia, con el fin de ayudar a la recupe-racin del paciente.

Entre los mtodos diagnsticos, los princi-pales son los hallazgos caractersticos de la resonancia magntica con gadolinio, es de-cir, reas hemorrgicas lobares, temporales, mediales o gangliobasales, y el compromiso focal con edema en los lbulos temporales de manera unilateral. Otros sitios afectados, ocasionalmente, son la regin frontal, las rbitas, la regin insular y el giro cingulado; se presentan cambios encefalopticos en el electroencefalograma (EEG) y crisis epilepti-formes con la caracterstica asimetra y patrn en punta y ondas lentas de 2-3 Hz, sin que sea posible demostrar un compromiso focal del parnquima cerebral, y con hallazgos ocasionales en la puncin lumbar (pleocitosis linfocitaria inespecfica, lquido hemorrgico, hipoglucorraquia lmite).

A pesar de todos estos cambios caractersti-cos, la determinacin del agente debe reali-zarse por tcnicas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o biopsias del rea com-prometida en que se asle el VHS-1.

Meningitis asptica. Usualmente, es causa-da por el VHS-2 en pacientes con enferme-dad genital primaria. Cursa como un cuadro de virosis respiratoria para luego presentar

signos menngeos y cambios en el estado de conciencia. El lquido cefalorraqudeo es claro, con aumento de clulas mononuclea-res, glucorraquia normal y aumento leve de protenas. Para prescribir un tratamiento pre-ciso, debe identificarse ADN viral por PCR u otra tcnica inmunolgica equivalente para diferenciarla de otras meningitis virales por enterovirus, tuberculosis o micosis.

Enfermedad visceral. Los pacientes con neo-plasias hematolgicas, con trasplantes o po-sitivos para VIH pueden tener diseminacin de la enfermedad a rganos slidos. El tracto gastrointestinal es el principal afectado y pue-de presentar lesiones en cualquier porcin, de la boca al ano. El esfago es, generalmen-te, el sitio ms afectado, con lesiones punti-formes mltiples a todo lo largo del mismo, a diferencia de las que ocurren por el virus de citomegalovirus (lesiones grandes en el tercio inferior del rgano). De manera me-nos frecuente, se puede generar una hepa-titis viral, y hay que descartar primero otros virus herpes con tropismo menos especfico, como el citomegalovirus.

Panadizo herptico (herpetic whitlow). La infeccin ocupacional en odontlogos y personal paramdico que no observaba las precauciones universales fue muy frecuente en el siglo pasado; actualmente, slo exis-ten reportes ocasionales de infecciones en los dedos, por manipulacin imprudente de aquellos pacientes con lesiones activas. La enfermedad se inicia con edema y eritema del dedo y, luego, aparecen pstulas que for-man fstulas a la superficie cutnea. Se pre-senta linfadenitis epitroclear o axilar asocia-da. Se pueden observar lesiones similares al panadizo herptico en nios lactantes que se chupan el dedo, con aparicin de sntomas similares a los de la enfermedad ocupacional y mayor compromiso sistmico.

Herpes gladiatorum. En personas que prac-tican deportes de contacto, como la lucha libre, en las que puede haber intercambio involuntario de fluidos, se pueden presentar


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casos de lesiones herpetiformes en reas di-ferentes a la regin facial o genital. En algu-nos casos, las lesiones pueden confundirse con herpes zster si presentan un patrn de compromiso de un dermatoma, por lo cual se debe proceder a hacer un diagnstico di-ferencial y dar tratamiento especfico.

El mejor tratamiento es el uso de un antiviral en for-ma profilctica cuando hay antecedentes de her-

pes labial o herpes gladiatorum, con el fin de evitar la transmisin; en caso de contacto y aparicin de las lesiones, se debe iniciar un tratamiento como primoinfeccin. La mayora puede localizarse en cara o cuello, en regiones alejadas de los labios, o en zonas de apoyo de las llaves de lucha.

En la tabla 1 se resume el tratamiento de la enfer-medad en sus diversas manifestaciones.

Tabla 1. Tratamiento de la infeccin por herpes simple

Enfermedad Antiviral Dosis Tiempo de tratamiento

Infeccin orofacial, primer episodio

Aciclovir 200 mg, por va oral, 5 veces al da 10 a 14 das y extender 7 das si continan los sntomas

Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da 10 a 14 dasValaciclovir 500-1.000 mg, por va oral, tres veces al da 7 dasFamciclovir 250 mg, por va oral, tres veces al da 7 das

Infeccin orofacial, recurrencia

Penciclovir Crema 1%, aplicar tpico cada 2 horas 4 dasAciclovir Crema, aplicar tpico cada 2 horas 4 dasAciclovir 200 mg, por va oral, 5 veces al da Desde prdromo, 5 dasAciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da Desde prdromo, 5 das

Infeccin orofacial en paciente con in-munocompromiso

Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al da 5 dasAciclovir 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 dasValaciclovir 1000 mg, por va oral, tres veces al da 7 dasFamciclovir 500 mg, por va oral, dos veces al da 7 das

Parlisis de Bell Aciclovir 400 mg, por va oral, 5 veces al da 10 das ms prednisona, 30 mg, por va oral dos veces al da; luego, disminuir gra-dualmente desde el da 5.

Encefalitis Aciclovir 10-15 mg/kg, IV, tres veces al da 14 a 21 dasEsofagitis Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al da 7 das

Valaciclovir 1 g, por va oral, tres veces al da 10 a 14 dasPanadizo herptico Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da 7 dasHerpes diseminado Aciclovir 10 mg/kg, tres veces al da 7 a 14 dasHerpes resistente Foscarnet 40 mg/kg, IV, dos veces al da o tres veces

al da7 a 21 das

Herpes ocular T r i f l u r i d i n , idoxuridina, aciclovir, co-lirio

1 gota cada 2 horas 21 das

Consulte con un oftalmlogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresin a largo plazo. El tratamiento de supresin sin inmunocompromiso debe ser individualizado segn el paciente.Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.


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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE HERPES SIMPLE

Sospecha de herpes

simple

Lesiones herpticas extragenitales, o sospecha de enfermedad por herpes simple extragenital

Lesiones orofaciales: herpes labial, estomatitis herptica

Tratamiento tpico, penciclovir, crema al 1%

Tratamiento sistmico, aciclovir, 400 mg, por va oral, tres veces al da

Aciclovir 400 mg, por va oral, tres veces al da y prednisolona 30 mg, por va oral, dos veces al da

Inicie tratamiento antiviral inmediato, aciclovir, 5 mg/kg

Aciclovir 10-15 mg/kg, intravenoso, tres veces al da

Inmunocompromiso?No

No

S

S

EncefalitisParlisis de BellEccema herptico

Primer episodio?

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INFECCIN POR HERPES ZSTER

Lucas Andrs Salas, MD Divisin de Salud Comunitaria


Juan Manuel Gmez, MD Seccin de Infectologa

Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

El herpes zster es un virus herpes con espe-cial tropismo por neuronas, epitelio y muco-sas, cuyas dos principales manifestaciones clnicas son:

1. Varicela: exantema vesicular diseminado el cual se observa en la infeccin primaria, es-pecialmente en la infancia, que se manifiesta como un cuadro benigno y autolimitado.

2. Herpes zster: en la reactivacin secundaria se observa una lesin que sigue el trayecto de un dermatoma, con una erupcin vesicu-lar localizada y un rea dolorosa.

ETIOLOGA

Es un virus herpes a (virus ADN) de ciclo de repro-duccin corto y ltico (destruye la clula husped al reproducirse), que produce infeccin latente en los ganglios sensitivos de la raz dorsal y en las clulas satlites de los ganglios. Dentro de su maquinaria de replicacin posee la enzima timi-dinacinasa, la cual es blanco para su tratamiento farmacolgico.

EPIDEMIOLOGA

En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los adultos entre 20 y 29 aos y ms del 99,6% de los adultos mayores de 40 aos han estado expuestos al virus de la varicela zster en algn momento de su vida, aun sin haber manifestado nunca sntomas de la enfermedad. En los pases ecuatoriales, cerca de 90% de las personas ha estado expuesta en su adolescencia al virus; sin embargo, es ms frecuen-te encontrar pacientes que presenten una primo-infeccin en la edad adulta. La inmunidad para los virus herpes se genera por respuesta celular de los linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso del tiempo (tabla 1).

El virus latente puede reactivarse por mecanismos no del todo dilucidados frente a agresiones am-bientales o cambios en el estado de la inmunidad del individuo, es decir, prdida de la homeosta-sis entre el virus latente y la clula en donde se encuentra. En Estados Unidos, hasta un milln de habitantes por ao presenta un episodio de her-pes zster, de los cuales, una tercera parte presen-ta una neuralgia persistente posterior al episodio de herpes.


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Algunas teoras consideran que la falta de exposi-cin al virus en el tiempo disminuye los anticuer-pos circulantes y, de manera secundaria, puede desencadenar una reactivacin de la enfermedad en pacientes mayores de 50 aos o en aquellos con compromiso inmune. En los ltimos aos se han discutido otros factores epigenticos asocia-dos con la transcripcin viral.

Tabla 1. Tasa de incidencia de herpes zster por grupos (tasa por 1.000 personas ao)*

Grupos Tasa

75 aos 4,5 a 11

Positivos para VIH 29,4

* Se multiplica el riesgo por 50 a 100 en leucemias y linfo-mas

La aparicin de herpes zster es rara en menores de 50 aos; por lo tanto, la presentacin en eda-des tempranas obliga a considerar algn trastorno de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH.

EVOLUCIN CLNICA

El cuadro clnico inicial es bastante inespecfico. Se presenta un prodromo viral con malestar gene-ral, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia, pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa con la aparicin de un rea localizada de diseste-sia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares que se tornan en vesculas agrupadas en racimos que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca cruzan la lnea media. Las lesiones cutneas evo-lucionan como las de la varicela (15 a 20 das) y, generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiper-pigmentada.

Una de las complicaciones ms preocupantes es la neuralgia posherptica, la cual se caracteriza

por una zona de alodinia (sensacin anormal de dolor ante cualquier estmulo) que persiste por ms de un mes, despus del inicio de la neuritis viral. Segn diversos reportes, se presenta entre 8 y el 70% de los casos, aunque puede limitarse en el tiempo; a mayor edad, existe un mayor riesgo de neuralgia posherptica: en los individuos de ms 50 aos, por cada ao de edad, aumenta el riesgo casi en 9%.

En 10 a 20% de los casos, el compromiso del her-pes zster se presenta en la primera rama del nervio trigmino, la oftlmica, y puede aparecer con malestar general y prurito con lesiones en la frente; debe ser evaluado por el oftalmlogo de manera ambulatoria, por la posibilidad de apari-cin de conjuntivitis, queratitis, uvetis y retini-tis, las cuales generalmente no aparecen con el exantema inicial. En el manejo en urgencias, se debe buscar el compromiso de la rama nasociliar (punta o dorso lateral nasal) por el alto riesgo de complicaciones oftalmolgicas a largo plazo. En la evaluacin inicial, es importante la bsqueda del signo de Hutchinson (lesiones eritematosas vesi-culares sobre la punta de la nariz), el cual sugiere que podra haber compromiso ocular y, adems, molestias visuales o un ojo rojo sin explicacin. En caso de encontrarse cualquiera de estos signos, se debe contactar un oftalmlogo a la mayor bre-vedad posible.

DIAGNSTICO

El diagnstico es clnico; en caso de dudas o pre-sentaciones atpicas con compromiso de varios dermatomas se pueden practicar pruebas espe-ciales. La primera es la prueba de Tzanck, la cual debe ser hecha preferentemente por un mdico experimentado. Para esto, se rompe una de las vesculas frescas y se raspa la base ulcerada con un bajalenguas; luego, se hace un extendido so-bre la laminilla de vidrio y, luego, se fija. De esta forma, se obtiene un extendido de clulas de la base de las lesiones vesiculares, en el cual la ob-servacin de clulas multinucleares es sugestiva de infeccin por virus herpes (la sensibilidad no es mayor de 60%). En caso de duda o frente a ca-


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sos especiales, se pueden usar pruebas de inmu-nofluorescencia o de ELISA para varicela zster. El diagnstico definitivo se hace mediante el aisla-miento del virus en cultivos de tejido.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En ausencia de manifestaciones cutneas (herpes zoster sine herpete), se deben descartar otras cau-sas de dolor, segn el segmento comprometido.

En presencia de manifestaciones cutneas se de-ben descartar otras enfermedades exantemticas (virales, autoinmunes, reacciones medicamento-sas), que pueden tener complicaciones ms serias que el herpes zster. Si la manifestacin cutnea es la de un herpes zster diseminado, se debe di-ferenciar de la varicela no complicada y complica-da, y de algunos tipos de pnfigo cutneo. Tanto el virus del herpes simple como el virus Coxsackie pueden producir lesiones vesiculares con un pa-trn de dermatoma.

La primoinfeccin por varicela en adultos puede complicarse con neumonitis, encefalitis, hepati-tis y viremia, entre otras; ocasionalmente, puede asociarse a una primera manifestacin de neopla-sia maligna oculta, un proceso autoinmune o una infeccin por VIH.

Un proceso importante que puede aparecer en algunos pacientes es el denominado sndrome de Ramsay-Hunt o herpes zster tico, el cual es un compromiso del nervio facial y vestibular (ocasio-nalmente, compromete otros nervios craneales), que se caracteriza por parlisis facial con erupcin de herpes zster en el conducto auditivo externo; puede asociarse a acfenos, sordera, otalgia in-tensa y vrtigo.

COMPLICACIONES

En 5 a 15% de los casos la presentacin disemina-da del herpes zster puede ser mortal, aun con el tratamiento antiviral adecuado, o puede generar graves secuelas neurolgicas como parlisis o he-miparesia contralateral tarda. La necrosis retinia-na progresiva puede manifestarse meses despus

de haber mejorado el cuadro agudo. Puede llevar a amaurosis.

TRATAMIENTO

El manejo farmacolgico debe individualizarse se-gn la sintomatologa y la edad del paciente.

1. Pacientes menores de 50 aos inmuno-competentes con sntomas leves: analg-sicos y recomendaciones de control, segn evolucin del dolor; si la evolucin de la en-fermedad es menor de 72 horas, se puede usar aciclovir.

2. Pacientes mayores de 50 aos o de menor edad con sntomas moderados a graves: antivirales (aciclovir, 800 mg, por va oral, 5 veces al da por 7 a 10 das, o valaciclovir, 1 g, por va oral, tres veces al da por 7 das, o famciclovir, 500 mg, por va oral, tres veces al da por 7 das).

3. Paciente con herpes zster oftlmico: trata-miento sistmico igual al anterior; cuando se presenten sntomas visuales se requiere valo-racin oftalmolgica. En casos de problemas de cierre palpebral, se deben usar lgrimas artificiales y proteger el ojo de posibles lesio-nes de la crnea al dormir.

La adicin de prednisona mejora la calidad de vida (disminucin del dolor, mejora del sueo y retorno a la actividad normal en el primer mes despus de la enfermedad), usando una reduc-cin escalada de la dosis, as: 60 mg en los das 1 a 7, 30 mg en los das 8 a 14, y 15 mg en los das 15 a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad de desarrollar neuralgia posherptica. No se reco-mienda en pacientes con diabetes mellitus o con enfermedad cido-pptica.

La higiene local, la prevencin de proliferacin bacteriana y la analgesia deben hacer parte del manejo integral del paciente. El uso de acetami-nofn, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y acetaminofn/codena o similares es til en la fase aguda de la neuritis herptica.


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Se requiere un manejo agresivo de la neuralgia posherptica por las serias limitaciones que impli-ca para el paciente. Mediante una revisin siste-mtica de la literatura, conducida por Hempens-tall et al., se encontr que las siguientes terapias tenan el nmero necesario que se deba tratar (NNT) menor de 5,0: antidepresivos tricclicos, opioides, gabapentina, tramadol y pregabalina.

El uso de medicamentos tpicos, como anestsi-cos (lidocana) o capsaicina en crema, puede ser til para algunos pacientes; sin embargo, los es-tudios de los que se deriva la recomendacin de estos ltimos son muy escasos.

El uso de la analgesia intratecal con lidocana o metilprednisolona mejora la alodinia a largo pla-zo, pero cuenta con limitaciones en los estudios. Otros medicamentos anticonvulsionantes, AINES tpicos, dextrometorfano, aciclovir (para el mane-jo de dolor, no del herpes zster agudo), codena o lorazepam y la terapia intratecal en el dolor agu-do, se deben evitar por la ausencia de evidencia slida, hasta que se obtenga mayor informacin.

El tratamiento del paciente crnico debe mane-jarse con un especialista en dolor, segn el tipo (lancinante, urente) y la respuesta a las diferentes terapias en consulta externa. El dolor nunca debe subestimarse por su cronicidad y puede ser un motivo de consulta de urgencia.

La introduccin relativamente reciente de la va-cunacin contra la varicela en los nios, cierta-mente ha disminuido la morbimortalidad de esta enfermedad en forma significativa; sin embargo, la recurrencia de enfermedad en los dermatomas en el adulto mayor, ha conducido desde mayo del 2006 a la autorizacin para el uso de una vacuna especfica contra el herpes zster y con licencia en Estados Unidos para la aplicacin en pacientes mayores de 60 aos de edad que tengan compro-miso inmune, con resultados claros no solo en la disminucin del nmero de los casos de herpes, sino tambin en la incidencia de neuralgia pos-herptica en esta poblacin.


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ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL HERPES ZSTER

.t

Sospecha de herpes

zrter

Lesiones vesiculares con distribucin en dermatomas doloroso, prueba positiva de Tzanck, excepto herpes zoster sine herpete

Inicie tratamiento antiviral electivo si

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INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Jos Flix Patio Restrepo, MD, FACS (Hon.) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM

Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot

INTRODUCCIN

En la prctica diaria de la medicina se presen-tan con significativa frecuencia pacientes con infecciones necrotizantes de la piel y de los tejidos blandos, entidades potencialmente le-tales que constituyen un gran desafo para el m-dico de atencin primaria, y especialmente para el de urgencias y para el cirujano. En los ltimos aos se registra un incremento universal en la in-cidencia de este tipo de nosologa, algunas ver-daderamente malignas, en gran parte debido a la fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad asociada: cncer, diabetes, enfermedad vascular, infeccin por VIH, regmenes de inmunosupre-sin, neutropenia (Maynor, 2006).

Es escaso y confuso, a veces precario, el conoci-miento sobre la naturaleza de estas infecciones, lo cual se traduce en diagnsticos imprecisos o tardos y elevadas tasas de mortalidad, que osci-lan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases de informacin en la Red, tales como la de la Na-

tional Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff.org).

Las infecciones de la piel y los tejidos blandos pueden manifestar un comportamiento extrema-damente agresivo, que en determinados casos lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas o de muy pocos das. La presentacin clnica vara, desde una simple pioderma hasta una fulminan-te fascitis necrotizante o la muy grave gangrena gaseosa. Son muchas las condiciones clnicas con las cuales se asocian y es muy variada la flora mi-crobiana implicada.

Esta patologa es ms frecuente en huspedes inmunocomprometidos, en personas de edad avanzada o extremadamente obesas, o con en-fermedades degenerativas y debilitantes como diabetes o enfermedad vascular, con neoplasias, o en pacientes que han padecido trauma o han sido sometidos a operaciones sobre los tractos gastrointestinal y genital. Sin embargo, tambin se presentan en personas jvenes o sin antece-dentes patolgicos que sufren trauma mnimo abierto o trauma por contusin, despus de in-yecciones hipodrmicas o aun despus de opera-


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ciones limpias-contaminadas o aun limpias (como una reparacin de hernia o una revascularizacin miocrdica percutnea).

Las lesiones necrotizantes pueden ser causadas por microorganismos nicos, como la infeccin por el muy agresivo Streptococcus del grupo A, pero ms comnmente son el resultado de infec-cin polimicrobiana por una variedad de grme-nes presentes en asociacin sinergstica. Esto da lugar a grave lesin tisular, con gangrena progresi-va y toxicidad sistmica.

Pero no es solo el Streptococcus - hemoltico del grupo A, el germen con capacidad de produ-cir muy graves fascitis necrotizantes. Tambin se registran aquellas causadas por Staphylococcus, que usualmente produce celulitis, Haemophilus aerophilus y otros menos frecuentes como la Se-rratia marcescens (Campos y col., 2007) y hasta vibrios marinos (Gmez et al., 2003).

Las mucormicosis pueden resultar en severas le-siones necrotizantes difciles de diferenciar de las fascitis necrotizantes de tipo polibacteriano. Resul-tan de la infeccin invasora por zigomicetos (an-teriormente denominados ficomicetos). Algunos de estos hongos son ubicuos, omnipresentes en el ambiente, y otros, ms raros, producen cuadros fulminantes de gangrena tisular progresiva con elevadas tasas de mortalidad (Patio, 1984, 2001).

Desde el punto de vista de la prctica clnica, es-tas infecciones pueden ser clasificadas en cinco grandes grupos:

1. Infecciones no clostridianas, entre las cuales la fascitis necrotizante polimicrobiana es la ms frecuente y la ms virulenta.

2. Infecciones clostridianas, causantes de gan-grena gaseosa, la de mayor gravedad.

3. Infeccin por Streptococcus del grupo A.

4. Infeccin por variados Staphylococcus y di-versos grmenes nicos.

5. Mucormicosis.

Slo el diagnstico precoz y una intervencin qui-rrgica de emergencia para desbridacin radical en la fascitis necrotizante, y amputacin mayor en algunos casos de mionecrosis, junto con excelen-te soporte de la funcin orgnica en una buena unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la vida del enfermo.

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