GUÍAS y RECOMENDACIONES EN ELGUÍAS y RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Raimon Sanmartíl lí d lHospital Clínic de Barcelona

58 Congreso SEFH. Málaga, 23 de octubre de 2013

Contenido

• Consideraciones previas.

• Lo que dicen las guías/recomendaciones: – Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide.

P l d l fá bi ló i– Papel de los fármacos biológicos.– Novedades 2013– Diferencias entre guías.Diferencias entre guías.

• Resumen

ContenidoContenido

• Consideraciones previas.

Muchas guías y recomendaciones…..

• Guia, protocolos o recomendaciones: “no existen dos AR iguales”

• Evidencia científica vs opinión de expertosEvidencia científica vs opinión de expertos.• Sociedades científicas internacionales,

i l t ó inacionales, autonómicas. • Actualización constante.Actualización constante.

Las fuentes….

• Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatologia (SER) Año 2010Reumatologia (SER). Año 2010.

• Recomendaciones de EULAR 2010 (actualizadas en• Recomendaciones de EULAR 2010 (actualizadas en 2013 pero no publicadas)

• Guías de ACR. Año 2012.

• Recomendaciones Sociedad Catalana de Reumatologia (actualizacion Abril 2013)(actualizacion Abril 2013).

• Documento de consenso de optimización de terapiasDocumento de consenso de optimización de terapias biológicas (Octubre 2013).

15 recomendaciones

Tornero J et al. Reumatol Clin 2010;6:23-36

Contenido

onsideraciones previas.

• Lo que dicen las guías/recomendaciones: – Estrategia actual de tratamiento de la Artritis Reumatoide.

P l d l fá bi ló i– Papel de los fármacos biológicos.– Novedades 2013– Diferencias entre guías.Diferencias entre guías.

Resumen

Estrategia de tratamiento de la AREstrategia de tratamiento de la AR

• Papel central del reumatólogo (paciente).• Diagnóstico (< 3meses) y tratamiento precoz g ( ) y p• Objetivo terapéutico ambicioso (remisión o baja

actividad).actividad).• Control estricto de la enfermedad.

M did bj ti d t l t t i t• Medidas objetivas de respuesta al tratamiento.• Papel central del MTX (FAME sintético).• Biológicos en el caso de fallo a MTX/FAME.

Criterios. ACR/EULAR 2010.Nuevos criterios EULAR/ACR 2010:mas sensibles para el diagnóstico precoz

ARTICULACIONES

1 articulación grande 0

p g p

2-10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas 24-10 articulacions pequeñas 34-10 articulacions pequeñas 3>10 articulaciones (al menos una pequeña) 5SEROLOGIA (0-3)

FR negativo Y ACPA negativo 0

FR positivo bajo O ACPA positivo bajo 2

FR positivo alto O ACPA positivo alto 3

DURACION SINTOMAS (0-1)

<6 semanas 0

≥ 6 semanas 1

REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1)

PCR normal Y VSG normal 0

PCR l d O VSG l d 1PCR elevada O VSG elevada 1

AR si ≥ 6 puntos (máximo 10) Aletaha D et al. Ann Rheum Dis 2010

La importancia del tratamiento precoz

Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico.Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico.

Metaanálisis de 12 estudios observacionales (AR< 2 años)

Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico. Tratamiento precoz (FAMEs/GC)en AR de inicio disminuye el daño radiologico.

Inicio tardio

año

RX

33% más de progresión

Inicio temprano

Da

tiempo

Finckh A et al. Arthritis Rheum 2006

TimeRetraso medio de 9 meses

tiempo

Diagnóstico de la AR: lejos de lo deseable

Estudio AUDIT. Societat Catalana de ReumatologiaSocietat Catalana de Reumatologia

183 pacientes diagnosticados p gde AR en in 2009-2010 en 19 centros

Duración média de la enfermedadDuración média de la enfermedad hasta el primer FAME: 11 meses

Tiempo medio de 8 meses si consultas de artritis de inicio

La estrategia treat to targetLa estrategia treat to target

Smolen JS et al. Annals Rheum Dis 2010;69:631-7

Control estricto: estudio TICORAControl estricto: estudio TICORA

Grigor et al. Lancet 2004;364:263-9

Tornero J et al. Rheumatol Clin 2010.

Hitos históricos en el tratamiento de la ARHitos históricos en el tratamiento de la AR

• 1930: sales oro parenterales• 1930: sales oro parenterales• 1949: glucocorticoides• 1985 metotrexato• 1985 metotrexato• 1998 antiTNF y otros biológicos

J Forestier P Hench R MainiM Weinblatt

March 28, 1985;312:818-22

Recomendación EULAR 2010Recomendación EULAR 2010Recomendación 3 (A)

• El MTX debe formar parte de la primera estrategia terapéutica de los pacientes con g p pAR activa

– Dosis de 20-30 mg eficacia superior a 7.5-15 mg.Solo o en combinación– Solo o en combinación

– No todas las AR (baja actividad no necesariamente deben recibir MTX)deben recibir MTX)

Eficacia clinica similar de anti-TNFy MTX en t i S i id d d l bi iómonoterapia. Superioridad de la combinación

mis

ión

E t di PREMIER4950

60 Semana 52Semana 104

en re

m

**

Estudio PREMIER

4340

50

ente

s e

23 2125 25

20

30

% P

acie

10

20%

0Adalimumab + MTX Adalimumab MTX

*p<0,001 para adalimumab + MTX vs MTX solo y adalimumab soloBreedveld FC et al. Arthritis Rheum 2006;54:26-37

Estudio AGREE* :mayor frecuencia de remisión con abatacept+MTX que MTX en monoterapia en AR de inicioabatacept+MTX que MTX en monoterapia en AR de inicio

E X C H A N G E

Westhovens R et al. Ann Rheum Dis 2009;68:1870-7

*Los criterios de inclusión del estudio AGREE (pacientes sin tratamiento previocon MTX) no se corresponden con la indicación actualmente autorizada en España

Terapias biológicas aprobadas para la artritis reumatoide. Año 2013

A ti it i• Anticitocinas:–: antagonistas del TNF (5 moléculas)–: inhibidores de IL6: tocilizumab

• Anti–linfocito B: rituximab

• Inh. coestimulación (inhibición linfocito T): abatacept

Antagonistas del TNF: 5 fármacos

Papel de los biológicos en las recomendacionesape de os b o óg cos e as eco e dac o esSER Y EULAR 2010

• Casi siempre a fallo a FAME/MTX– Biologico de entrada de forma excepcional en pacientes muy activos g y

y factores de mal pronóstico

• En combinación con MTX (FAME):– Mayor eficacia clínica y sobre daño estructural :

• Antagonistas del TNF: fármacos mas utilizados como primera opciónprimera opción. – Rituximab solo a fallo o contraindicacion a anti-TNF/biológico.

• Dosis de ficha técnica Posibilidad de reducir dosis• Dosis de ficha técnica. Posibilidad de reducir dosis (retirar?) si el paciente esta en remisión prolongada– Escasa evidencia cientifica

EULAR 2010 Recomendación 7 (D)EULAR 2010. Recomendación 7 (D)

• Si el objetivo terapéutico no se consigue con la• Si el objetivo terapéutico no se consigue con la primera estrategia con FAMEs, se debe– considerar añadir un biológico si hay factores de mal

pronóstico o – cambiar a otra estrategia con FAMEs si no existen estos

factores.

• Factores de mal pronóstico: • 1: Alta actividad • 2: Autoanticuerpos (FR/ACPA) • 3: erosiones precoces.p

S l JS t l A Rh Di 2010 69 631 637Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-637

RECOMENDACIONES EULAR 2013RECOMENDACIONES EULAR 2013

Versión preliminar presentada en EULAR 2013http://www.rheumatologynews.com/specialty-focus/rheumatoid-arthritis/single-article-page/revised-eular-ra-guidelines-keep-synthetic-dmards-first/26a022a6c367756a635f2445eef3623b.html?tx_ttnews%5BsViewPointer%5D=1#.UjXdL3dhgUM.email

Recomendaciones EULAR 2013..algunos cambiosg

• Participacion de otras especialidades, pacientes y economista de la salud

• En caso de respuesta inadecuada a MTX, se sitúan al mismo nivel losEn caso de respuesta inadecuada a MTX, se sitúan al mismo nivel los agentes anti-TNF, abatacept, tocilizumab.

• En caso de monoterapia: tocilizumab mayor evidencia cientifica de eficaciaeficacia.

• En el caso de respuesta inadecuada anti-TNF, cambio a biológico de la misma clase: inhibidor de TNF o biosimilar cuando estén comercializados, abatacept, tocilizumab o rituximab.

• Si el objetivo no se logra en 6 meses, considerar cambio de biológico.

S i i t ibilid d d d i d i ( ti d ) d bi ló i N d FAME¡¡• Se insiste en posibilidad de reducir dosis (retirada) de biológico, No de FAME¡¡, en casos de remisión permanente

¿..y las guías americanas?

Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64: 625-639

Principales diferencias entre recomendaciones EULAR 2010 y guias ACR 2010

• Algoritmos más especificos en guías ACR• Algoritmos más especificos en guías ACR.

• AR temprana vs establecida• AR temprana vs establecida

Actividad de la enfermedad y factores pronósticos• Actividad de la enfermedad y factores pronósticos determinan terapia inicial: posibilidad tratamiento combinado con FAMEs e incluso biológicoscombinado con FAMEs e incluso biológicos

• /../..Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64: 625-639

Algortimo terapéutico en AR gde inicio. Guias ACR 2012

Mas del 70% de las AR de nuestro medio ¡¡¡

Singh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012; 64: 625-639

y si la enfermedad esta bajo control ?..y si la enfermedad esta bajo control…?

EULAR 2010 Recomendación 12 (D)EULAR 2010. Recomendación 12 (D)

• Si la enfermedad esta en remisión permanente, después de disminuir/retirar los glucocorticoides, se puede considerar disminuir la dosis de biológico, sobretodo si el paciente esta tratado con FAME sintéticoel paciente esta tratado con FAME sintético.

S l JS t l A Rh Di 2010 69 631 637Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:631-637

Reducción de dosis-Menor toxicidad?-Menos costes

45.7% en dosis reducida 50% en Aps 48% en EA y 42 6% en AR50% en Aps, 48% en EA y 42.6% en AR

Tiempo medio de reducción: 17.4 mesesRemisión clínica en AR en pac. con dosis reducidas: 83%

Recomendaciones SER/SEFH de optimización de terapias biológicas en AR, EA y APs

• IP: Dr. Isidoro González Álvaro (HU La Princesa)Participantes SER:

1 - Dra Rosario García de Vicuña (HU La Princesa de Madrid)1.- Dra. Rosario García de Vicuña (HU La Princesa, de Madrid)2.- Dra. Blanca Hernández Cruz (H Virgen de la Macarena, de Sevilla) 3.- Dra. Paloma Vela Casasempere (HGU de Alicante)4.- Dr. Jesús Sanz Sanz (H Puerta de Hierro de Madrid)5 Dr Emilio Martín Mola (H La Paz de Madrid)5.- Dr. Emilio Martín Mola (H La Paz, de Madrid)6.- Dr. Santiago Muñoz Fernández (H Infanta Sofía, de Madrid)7.- Dr. José A Román Ivorra (H La Fé, de Valencia)8.- Dr. Raimón Sanmartí Sala (H Clínic, de Barcelona) 9 Dr Ja ier de Toro Santos (HCU de A Cor ña)9.- Dr. Javier de Toro Santos (HCU de A Coruña)

Participantes SEFH (Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria):10.- Dra. Alicia Herrero Ambrosio (HU La Paz, Madrid)11 D Mª Ol t Ib B t (H G ld k /U l Bilb )11.- Dra. Mª Olatz Ibarra Barrueta (H Galdakao/Usansolo, Bilbao )12.- Dr. Alberto Morell Baladrón (HU La Princesa, Madrid)13.- Dr. Emilio Monte Boquet (H La Fé, de Valencia )14.- Dr. Luis Poveda Andrés (H La Fé, de Valencia )15.- Dr. Benito Dorantes Calderón (H de Valme , de Sevilla)

Madrid, Octubre de 2013

Recomendaciones optimización terapiasRecomendaciones optimización terapias biológicas en artritis

E id i i tifi B d i ió d t• Escasa evidencia cientifica. Basada en opinión de expertos

Siete recomendaciones en las tres enfermedades• Siete recomendaciones en las tres enfermedades.

• La reducción de dosis de biológicos es posible en enfermos• La reducción de dosis de biológicos es posible en enfermos con enfermedad controlada de forma persistente (mas raro la retirada).

• Dichas estrategias deben contemplar que el paciente debe i l bj ti t é ti ( i ió b jseguir con el objetivo terapéutico (remisión o baja

actividad).

Resumen

• Las Recomendaciones, que no protocolos, recogen la estrategia actual del tratamiento, las nuevas evidencias cientificas pero muchas se basan en opinión de expertoscientificas pero muchas se basan en opinión de expertos.

• Las recomendaciones son dinámicas y deben actualizarse• Las recomendaciones son dinámicas y deben actualizarse periodicamente en función de los nuevos conocimientos adquiridos.adquiridos.

• Es importante la participación de diferentes sociedades yEs importante la participación de diferentes sociedades y especialistas en la elaboración de las recomendaciones.