GuiasGinecologia

Guas de Ginecologa / Edicin Cedip Internet 2009 Dr. Sergio Silva 1

Guas de

Ginecologa

Edicin Cedip Internet

Normas de manejo clnico de las principales patologas del rea ginecolgica y peri operatorio.

Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr Stero del Ro.

2009


Introduccin Con el paso del tiempo se han producido cambios importantes en la forma en la que se desarrollan las acciones de salud, especialmente a nivel primario, las cuales han quedado a cargo desde el punto de vista administrativo y financiero en manos de las Municipalidades. Esto ha alejado un poco a los Consultorios de Atencin Primaria de Salud (APS) de la tuicin tcnica por parte del nivel terciario, aunque el papel diga otra cosa. Este quiebre ha significado la prdida de un criterio uniforme en el manejo de las enfermedades ginecolgicas, lo que unido a la alta rotacin de mdicos y matronas de la APS nos ha llevado a la acumulacin de grandes cantidades de interconsultas que permanecen esperando en los consultorios para ser resueltas por los niveles secundarios y terciarios, de las cuales muchas son factibles de resolver a nivel de los mismo consultorios. En Julio del 2006 se realiz un curso de actualizacin para mdicos generales y matronas del nivel primario, donde se aclararon muchos temas de inters que se manejan da a da en los consultorios, sin embargo, como en todo proceso de aprendizaje, se hace necesario el reforzar estos conocimientos mediante pasantas de estos funcionarios por el nivel secundario y mantener al da y en forma uniforme los conocimientos tericos. Por esta razn se crearon estas normas, que de ninguna manera se van a eternizar en la forma como estn diseadas, por el contrario son susceptibles de ser modificadas en la medida que nuestros conocimientos avanzan y la experiencia nos indica que existen cosas que mejorar, innovar o modificar. Dr Sergio Silva Solovera Jefe de la Unidad de Ginecologa Puente Alto, 26 de Marzo del 2009


Indice de Materias.

Tema Pgina Algia pelviana 4 Dismenorrea en la adolescente 9 Flujo vaginal patolgico, manejo de las leucorreas 13 Vulvovaginitis en la nia Pre Puber 22 Aborto 25 Embarazo ectpico 34 Anticonceptivos hormonales 40 Implanon (MR), progestina de depsito 51 Dispositivos intrauterinos 63 Tumor Anexial 74 Mioma Uterino 74 Alteracin de flujos rojos 76 Metrorragia y Lnea endometrial 78 Metrorragia-Lnea Endometrial-Tamoxifeno 82 Metrorragia en edad frtil, manejo general 85 Metrorragia en la adolescente 91 Plipos cervicales 95 Adenomiosis 96 Tromboembolismo perioperatorio, prevencin 97 Patologa mamaria generalidades, pesquisa, cmo derivar 102 Herida operatoria infectada 105 Menopausia 109 Incontinencia de orina y prolapso 116 Preparacin pre-operatoria de la piel 117 Antibiticos profilcticos 118 Manejo de la mujer diabtica, hospitalizada y peri operatorio 120 Sindrome de ovario poliquistico PCO 124 Procesos inflamatorios pelvianos 129 Manejo del dolor post operatorio 143 Manejo de pacientes con alergia al latex 153


ALGIA PELVIANA

(Adaptada de Pautas de Prctica Clnica en Ginecologa. Editores: Mauricio Cuello y Cristin Poms, con autorizacin del Dr Mauricio Cuello. Pontificia Universidad Catlica de Chile)

Introduccin: Este cuadro clnico, representa una fuente de consultas ambulatorias electivas y de urgencia que se asocian a importantes alteraciones de la calidad de vida de las pacientes que las padecen. Dada la diversidad de patologas que pueden producir algia pelviana, se expone como primer tema de estas normas, como un resumen de la mayor parte de los temas que se describen a continuacin. Clasificacin: Se puede dividir en algia pelviana aguda, cclica y crnica. Algia pelviana aguda-. Se define como dolor plvico de inicio sbito, de evolucin rpida y curso corto que se puede acompaar de signos clnicos objetivos, como fiebre, irritacin peritoneal, etc. No infrecuentemente se asocia a respuestas autonmicas reflejas como nuseas, vmitos y diaforesis (transpiracin). Algia pelviana cclica: dolor que ocurre en asociacin con menstruacin. La dismenorrea es el dolor cclico ms frecuente y puede ser clasificada como primaria o secundaria. Primaria: desde la primera menstruacin. Secundaria: despus de haber tenido menstruaciones sin dolor. Puede obedecer a mltiples patologas. Algia pelviana crnica: Se define como un dolor plvico de ms de 1 ao de evolucin, no asociado a una causa clara. No presenta respuestas autonmicas reflejas como el dolor agudo. Se asocia a conductas afectivas y fisiolgicas diferentes a las observadas con el dolor agudo 1.-Algia pelviana aguda. En el algia pelviana aguda resulta crucial para hacer un buen diagnstico diferencial el ca-racterizar el dolor. El tipo y ubicacin del dolor orientan a la etiologa. As, un inicio rpido es ms consistente con la perforacin de una vscera hueca o un fenmeno de isquemia. Dolores clicos se asocian a obstruccin de una vscera hueca o a torsin de un tumor ovrico o anexial. Un dolor que afecta todo el abdomen habla ms de una reaccin generalizada como la producida por un lquido irritante dentro de la cavidad (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectpico o contenido achocolatado del endometrioma roto, deposiciones en una peritonitis estercorcea, sebo en una peritonitis qumica en los teratomas rotos, etc.). Puede tener causas ginecolgicas recurrentes y no recurrentes. Puede tener causas no ginecolgicas. (Intestinales, urolgicas, msculo esquelticas, etc.)

Diagnstico diferencial del dolor Agudo. 1) Causas Ginecolgicas:

a) habitualmente evento nico o no recurrente: -Relacionadas a complicaciones del embarazo:


Embarazo ectpico roto o aborto tubario Sntomas de aborto o aborto incompleto Degeneracin de un mioma en embarazo (degeneracin roja) - Patologa anexial: Quistes ovricos funcionales hemorrgicos (folculo hemorrgico, cuerpo

lteo hemorrgico o cuerpo lteo complicado) Torsin anexial (habitualmente de tumores benignos) Torsin de quistes paraovricos Rotura de un quiste funcional (ej. cuerpo lteo roto) o tumoral (ej.

endometrioma) -Procesos inflamatorios pelvianos: Endometritis Endometritis-Salpingitis, pelviperitonitis, Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis Abscesos Tuboovricos

b) causas recurrentes: Ovulacin dolorosa o Mittelschmerz (dolor de mitad de ciclo) Dismenorrea primaria Dismenorrea secundaria (Ej. usuarias de DIU, adenomiosis)

2) Causas gastrointestinales: a) Gastroenteritis Aguda b) Apendicitis aguda c) Diverticulitis d) Obstruccin intestinal e) Enfermedad inflamatoria intestinal f) Trastorno digestivo funcional (sndrome de colon irritable)

3) Causas urolgicas: a) Cistitis b) Pielonefritis c) Litiasis renal: clico nefrtico

4) Causas musculoesquelticas: a) Hernia inguinal complicada b) Hematoma de la pared abdominal c) Lumbago agudo

5) Otras causas: a) Porfiria Aguda b) Tromboflebitis plvica c) Aneurisma d) Isquemia mesentrica

Enfoque diagnstico y teraputico.


En la evaluacin del algia pelviana aguda, un diagnstico precoz es crtico ya que un retraso aumenta la morbilidad y la mortalidad. Debe caracterizarse el ritmo menstrual previo y establecer si no hay alguna alteracin de flujo rojo o atraso menstrual. Indagar historia sexual, antecedente de enfermedades de trasmisin sexual u otra patologa ginecolgica, uso de mtodos de planificacin, si hay vida sexual activa y otros antecedentes mdicos o quirrgicos. Indagar sntomas digestivos, urinarios y de infeccin. Manejo a Nivel Primario: Enviar a la paciente a Urgencia, en lo posible con una ecografa transvaginal y una prueba de embarazo porque el objetivo principal es descartar: a) La presencia de: embarazo intrauterino con evolucin desfavorable (sntomas de aborto, aborto en evolucin, desprendimiento ovular b) Embarazo ectpico c) Otros: cuerpo lteo hemorrgico, tumor anexial complicado, etc 2.-Algia pelviana ciclica. Dismenorrea: Incidencia: 50% de las mujeres en general; 15% con limitacin de actividades; 8% de ausentismo laboral. Se divide en primaria y secundaria. Dismenorrea primaria: Dolor menstrual crnico NO asociado a patologa plvica y aparece desde la menarquia. El dolor es causado por elevacin de prostaglandinas endometriales (mayor en endometrio secretor). El tero se comporta como una gran glndula productora de prostaglandinas. Tratamiento: - Uso de AINE (Anti inflamatorios no esteroidales) .

Acido Mefenmico 500mg. c/8 horas perimenstrual (debe iniciarse antes de que comience el dolor, en lo posible el da anterior a la menstruacin en el caso que la mujer habitualmente perciba que tendr menstruacin, de acuerdo a sntomas premonitores), por 5 das, por 3 a 6 meses. 80% de xito en tratamiento. Alternativas: Ibuprofeno 400 mg c/ 8 hrs Ketoprofeno 50 mg c/8 hrs Naproxeno 275 mg dos veces al da

Uso de Anticonceptivos orales asociado o no a AINE. (menor proliferacin endometrial) 90% de los casos experimenta mejora sintomtica.

Conducta a nivel primario: Fracaso de tratamiento (dolor invalidante, que no permite realizar actividades diarias, que persista por ms de seis meses a pesar de los tratamiento ya mencionados), requiere exploracin con laparoscopa y por lo tanto derivacin a policlnico de ginecologa. Dismenorrea secundara: Dolor menstrual crnico asociado a patologa subyacente. Generalmente se inicia aos despus de la menarquia. Secundaria se refiere a una causa y no a la edad. El dolor puede ser causado por diferentes mecanismos: aumento de prostaglandinas, adherencias, contracciones uterinas. Etiologas: - Endometriosis: es la causa ms frecuente de algia pelviana cclica. 40% de las

laparoscopias por algia pelviana cclica revelan endometriosis.


- Adenomiosis: Es la segunda causa ms frecuente. Principal causa de algia cclica en mujeres mayores de 40 aos.

- Uso de DIU. - Malformaciones uterinas. Conducta a nivel primario: Solicitar ecografa para descartar las patologas ya mencionadas. Si la ecografa es normal y no se palpan tumoraciones en el examen vaginal, iniciar tratamiento con AINE, si no cede agregar anticonceptivos orales, como en la dismenorrea primaria.. Si a los seis meses esto fracasa o si hay hallazgos sugerentes de causas secundarias, se debe derivar a policlnico de ginecologa para realizar laparoscopia diagnstica e iniciar tratamiento especfico a la etiologa. 3.-Algia pelviana crnica. Se considera algia pelviana crnica todo dolor pelviano de ms de un ao de duracin Rara vez hay una causa o etiologa clara y no se acompaa de signos objetivos. Frecuentemente se agregan alteraciones del nimo y conductuales. Un 60 a 80% de las laparoscopias no muestran hallazgos de patologa causal. Adquieren gran importancia las causas no ginecolgicas. Etiologas: - Ginecolgicas:

Endometriosis: 15% de las algias pelvianas crnicas. Mayor dolor si se compromete tabique rectovaginal.

Adherencias: Requieren reseccin. Correlacin entre ubicacin y lugar del dolor. En general las adherencias que tienen mucho dolor son aquellas muy firmes y gruesas, que son isquemiantes e impiden la movilidad de los rganos que las tienen. Son secuela de mltiples cirugas, procesos inflamatorios pelvianos severos o endometriosis pelviana severa. Suelen acompaarse de dispareunia profunda por el compromiso de los elementos de fijacin y suspensin uterina.

Congestin venosa pelviana, sndrome doloroso difcil de precisar, de regular cuanta, especialmente vespertino, que cede con el reposo en decbito.

- Gastrointestinales: Sndrome de Colon Irritable constituye el 60% de las causas de algia pelviana crnica. Diagnstico diferencial con enfermedad inflamatoria intestinal. Sospechar esta causa en mujeres con estreimiento crnico, cambios de hbito intestinal, alternancia diarrea o deposiciones semilquidas con estreimiento. - Urolgicas: Cistitis intersticial, sospechar ante molestias urinarias recurrentes, intensa disuria y dolor, sobre todo cuando la vejiga est muy distendida. En estos casos puede haber hematuria, con sobre distensin vesical. - Psicolgicas: Como causa o consecuencia del dolor crnico. Conducta a nivel primario: . Debe enviarse al policlnico de ginecologa para estudio. El tratamiento es multidisciplinario. Incluye gineclogos, gastroenterlogos, traumatlogos y psiclogos. En pacientes con DIU y con dolor de ms de un ao de duracin, se debe estudiar antes de enviar por medio de una ecografa si hay desplazamiento o si est intramural. Si no est desplazado, tratar con AINE y antibiticos, si se sospecha un PIP leve, si no cede, retirar el DIU y observar si el dolor cede con esta conducta. Si el dolor cede al retirar el DIU y la ecografa es normal, no es necesario enviar a nivel secundario (Ver normas de manejo de DIU)


Siempre que se retire un DIU, cualquiera sea la razn hay que darle una solucin alternativa de planificacin familiar a la paciente. Conducta a nivel secundario y terciario. Si la paciente presenta algia plvica crnica no cclica, en que puede haber :

- Antecedente de PIP severo - Antecedente de uso de DIU de larga data. - Retroversin uterina fija - Parametritis crnica - Utero fijo - Utero sensible - Dispareunia de mantencin y/o post coital

Debe plantearse : - Paridad cumplida : HISTERECTOMIA -Paridad no cumplida : LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Y EVENTUALMENTE TERAPEUTICA : Adheresiolisis, seccin de tero-sacros, fulguracin de focos endometrisicos. Si no hay hallazgos descritos en historia ni ex fisico o Lpx :

- Derivar a Uro, Gastro, Siquiatria y Traumatologa segn corresponda.


MANEJO DE LA DISMENORREA EN ADOLESCENTES

(Dra Menndez y Dra Concha-Unidad de Ginecologa Infantil y Adolescencia. Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

1. PROPSITO

Diagnosticar, clasificar, tratar y derivar de manera correcta y oportuna la dismenorrea en adolescentes.

2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Dolor abdominal o plvico durante la menstruacin.

Se puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. Usualmente persiste por 48-72 horas.

Es una patologa de alta prevalencia en la adolescentes ( 50%) y se clasifica segn:

Intensidad del dolor: o Leve ( 50%): Bien tolerada, no interfiere con vida diaria o Moderada (38%): Interfiere de forma moderada con vida diaria, requiere

medicacin o Severa (12%) : Interfiere importantemente con la vida diaria ( ausentismo

escolar, reposo en cama, consultas a servicio de urgencia)

Etiologa o Dismenorrea Primaria: Sin causa anatmica o macroscpica identificable

( espasmdica)

90% de todos los casos. Inicia 6 a 24 meses despus de la menarquia. Hasta el 50% de las adolescentes la han padecido.

El dolor es secundario a un aumento de la contractibilidad miometrial, asociado a isquemia e inflamacin, mediado fundamentalmente por prostaglandinas. Pueden aparecer sntomas sistmicos como cefalea o nauseas.


Datos de sospecha para dismenorrea primaria:

- Inici varios meses despus de la menarquia. - Inicia con la menstruacin o poco antes. - Dura menos de 72 horas. - Dolor clico, suprapbico. - Exploracin normal.

o Dismenorrea Secundaria : Asociada a patologa identificable

Causas uterinas.

Infecciosas ( endometritis, salpingitis,PIP) Estenosis cervical Plipos. Miomas. DIU

Causas extrauterinas

Endometriosis. Inflamacin y cicatrizacin. Quistes ovricos funcionales. Tumores. Sndrome de colon irritable

Datos de sospecha para dismenorrea secundaria:

- Inici inmediatamente con la menarquia.

- Inici despus de los 25 aos. - El dolor inicia ms de 48 hrs antes de la menstruacin - Examen plvico anormal.

- Sin respuesta al tratamiento usual (AINEs) - Dispareunia.


3. Manejo de la dismenorrea en atencin primaria y derivacin

Caractersticas del dolor Edad de comienzo Relacin con el ciclo Examen plvico

Sospecha de Dismenorrea 2aria

Sin mejora con tratamiento bien llevado o patrn atpico del dolor en registro

Interconsulta a nivel secundario

Educacin , actividad fsica regular, calendario de reglas y dismenorrea + AINE *

Sospecha de Dismenorrea Primaria

Control 3 meses

DISMENORREA

ACO si : Mejora parcial Y edad ginecolgica >2 aos o demanda de anticoncepcin

* AINES Ibuprofeno 400 mg c/ 8hrs O Ac. Mefenmico 500 mg c/ 8 hrs Iniciar al comenzar el dolor, por 2 a 3 das

Si mejora , mantener terapia y registro. Control en 6 meses


Calendario de reglas y dismenorrea

Ao 20.

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sept Octubre Nov Dic

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

Como registrar: Flujo menstrual escaso +

Flujo menstrual normal (hasta 8 toallas) ++

Flujo menstrual abundante (>8 toallas) +++

Dolor plvico

Ejemplo: 12 de febrero flujo normal, sin dolor. 13 de febrero flujo abundante y dolor

Febrero

12 ++

13 +++

Referencias recomendadas JOSEPH SANFILIPPO, MD, MBA and TERESA ERB, MD Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 51, Number 2, 257267 2008 Zeev Harel, MD Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults:Etiology and Management J Pediatr Adolesc Gynecol (2006) 19:363e371 Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No 169, December 2005 http://www.sogc.org/guidelines/public/169E-CPG-December2005.pdf


DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL FLUJO VAGINAL PATOLOGICO.

(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

I.- Definicin: Toda alteraciones de las caractersticas normales del flujo vaginal, sea en su aspecto, color, transparencia u olor, que puede o no acompaarse de alteraciones inflamatorias de la mucosa vaginal o molestias subjetivas como ardor, prurito o dolor. II.- Caractersticas de la vagina normal.- 1)Mujer en edad frtil con niveles estrognicos normales o menopusica con adecuada terapia de reemplazo: -Mucosa rosada, de textura aterciopelada y hmeda. -Flujo vaginal blanquecino muy esacao, transparente u opalescente sin mal olor u olor sui generis. Normalmente la cantidad de flujo no humedece la ropa interior, pero existen ciertas condiciones que pueden ser consideradas como normales, en las que el flujo est aumentado y puede humedecer la ropa interior, pero no tiene mal olor o mal aspecto. Ello puede ocurrir en casos de: -Pacientes con vida sexual activa. -Uso de DIU. -Ectrpion extensos en multparas vaginales o usuarias de larga data de ACO. 2)Mujer menopusica sin terapia estrognica adecuada: -Mucosa rosada plida, deslustrada, delgada y muy frgil a los traumatismos, especialmente a la colocacin del espculo, maniobra con la cual frecuentemente puede sangrar. -Disminucin importante de la secrecin vaginal, hay sequedad de genitales. -Disminucin de la elasticidad, lo que se manifiesta por dificultad en la introduccin del espculo o de los dedos al hacer el tacto. III.- Conceptos fisiopatolgicos importantes a considerar: -La vagina puede albergar normalmente de 5 a 15 bacterias diferentes en una mujer sana, las cuales son saprfitas, es decir, se desarrollan en ese rgano, pero no provocan dao. El AISLAR CUALQUIERA DE ESTAS BACTERIAS EN UN CULTIVO NO CONSTITUYE NINGUNA EVIDENCIA QUE EST PROVOCANDO UNA INFECCION DETERMINADA . En la siguiente tabla se muestran las principales bacterias de la vagina.


Microorganismo Rango de prevalencia (%) AEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 45-88 Difteroides 14-72 Gardnerella Vaginalis 2-58 Cocos Gram (+) Staphylococcuss epidermidis 34-92 Staphylococcuss aureus 1-32 Streptococcus Grupo B 6-22 Streptococcus Grupo D 32-36 Streptococcus no hem.no grupo D 14-33 Streptococcus Alfa H no grupo D 17-36 Bacilos Gram (-) Escherichia coli 20-28 Otros:Proteus,Klebsiella, 2-10 Enterobacter MOLICUTOS Mycoplasma hominis 0-22 Ureaplasma urealyticum 0-58 LEVADURAS 15-30 ANAEROBIOS. Bacilos Gram (+) Lactobacilos 10-43 Eubacterium 0-7 Bifidobacterium 8-10 Propionibacterium 2-5 Clostridium 4-17 Cocos Gram (+) Peptococcus 76 Peptostreptcoccus 56 Gafkya anaerbica 5-31 Bacilos Gram (-) Bacteroides bivius 34 Bacteroides melaninogenicus 18 Bacteroides fragilis 0-13 Fusobacterium 7-19 Cocos Gram (-) 2-27


Existe un delicado equilibrio ecolgico entre estas bacterias entre s, entre las bacterias, pared vaginal y medio externo. La pared vaginal es susceptible de cambios segn sean los estmulos hormonales a que puede estar sometida. Cualquiera de los factores abajo enumerados puede ser factor de riesgo de vaginosis o cualquier infeccin vaginal Factores externos Factores internos -Uso de antibiticos -Embarazo (Riesgo de infeccin. por cndida) -Uso de anticonceptivos orales -Diabetes mellitus (Riesgo de inf.eccin por cndida) -Uso de duchas con: -Povidona -SIDA -Acido actico -Baja inmunidad (Riesgo de cualquier infeccin) -Vinagre -Bicarbonato -Acido brico -Uso de jabn -Uso de shampoo -Uso de cremas con fines estticos -Uso de desodorantes ntimos -Detergentes. -Corticoides -Smen (alcaliniza la vagina) -Uso de tampones o protectores en forma regular La alteracin de este delicado equilibrio es la base fundamental de las infecciones, los mismos microorganismos que en condiciones normales se comportan como saprfitos, pueden convertirse en patgenos o dar las condiciones para que otros que normalmente no viven en la vagina, invadan y se desarrollen (Cndida albicans, Trichomona vaginal.) IV.- Diagnstico. 1)Anamnesis.- En casos de primera consulta o consulta espordica, indagar o preguntar: a)Si el episodio fue posterior a una coito o si ha habido coito con alguna persona sospechosa o de riesgo, fundamentalmente personas promiscuas. (CANDIDIASIS O TRICOMONIASIS). b)Si hay prurito vulvar (MONILIASIS). c)Si hay flujo de mal olor sin molestias (VAGINOSIS). D)Si hay flujo vaginal con algo de mal olor acompaado de ardor (tricomoniasis) d)Si est siendo tratada con antibiticos o corticoides (MONILIASIS). En casos de consulta recurrente o frecuente,se debe averiguar sobre: a)Antecedentes familiares de Diabetes Mellitas: solicitar glicemia (MONILIASIS). b)Hbitos higinicos inadecuados segn tabla de factores externos antes descrita (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). c)Uso de antibiticos o corticoides por largo plazo (MONILIASIS).


d)Automedicacin con frmacos que fueron indicados en otro episodio anterior (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS).. e)Promiscuidad sexual, cambios de parejas o ms de una pareja al ao (MONILIASIS,TRICOMONIASIS,VAGINOSIS). f)Si es siempre post coital a pesar de haber tratado a la pareja: en este caso, si al usar condn desaparecen las molestias, es posible que se trate de ALERGIA AL SEMEN. En parejas que usan habitualmente condn, descartar alergia al ltex, ver cmo evolucionan las molestias al discontinuar su uso o al usar condn sin ltex. 2)Examen fsico.- a)Indicar a la paciente que NO SE PRACTIQUE ASEO GENITAL POR LO MENOS 12 HORAS ANTES DE CONSULTAR, as como tampoco que utilice cremas, vulos ni duchas vaginales el da anterior a ser examinada. b)Siempre colocar espculo para observar: -Caractersticas del flujo vaginal. -Presencia de ectrpion. -Cuerpos extraos: algodones, trozos de tampones, fibras, trozos de elsticos o de condones,etc... -Observar las caractersticas de la mucosa dejndola a la vista por medio del arrastre de la secresin utilizndo una esptula de PAP. Si est sana, pensar en VAGINOSIS, si est inflamada, pensar en MONILIASIS O TRICOMONIASIS. c)Observar caractersticas del flujo vaginal: -Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor, que se acompaa a veces de molestias urinarias bajas (disuria o polaquiuria), con vagina inflamada pero con petequiado (TRICOMONIASIS) -Flujo abundante, grisceo, con olor a pescado en descomposicin, pero con vagina de aspecto normal (VAGINOSIS). -Flujo blanquecino grumoso, con aspecto de quesillo o leche cortada, con mucosa vaginal enrojecida en forma homognea (MONILIASIS). d)Observar genitales externos, vulva, introito, vagina y cuello en bsqueda de lesiones vesiculosas de tipo herptico o proliferativas con aspecto de condilomatosis. En caso que as sea, se debe derivar a policlnico de ginecologa. En caso de lesiones de tipo venreo (chancro, molusco contagioso,etc...),se debe derivar a ETS. 3)Laboratorio.- El diagnstico de las infecciones vaginales es fundamentalmente clnico, por lo que a nivel de consultorio se deben tomar las siguientes consideraciones: a)NO SE JUSTIFICA EL CULTIVO CORRIENTE DE SECRESION VAGINAL. En casos de pacientes que llegan con un cultivo de secrecin vaginal positivo para cualquier otra bacteria, no se debe tomar en consideracin su resultado, NO SE DEBEN ADMINISTRAR ANTIBIOTICOS, sea locales o por va sistmica. b)Se deben tomar cultivos especficos en los siguientes casos: -Sospecha de infeccin por Gonococo, en cuyo caso se debe pedir cultivo especfico de Thayer Martin. Si es positivo,derivar a ETS.


-Sospecha de infeccin por Streptococcus grupo B en una embarazada, cuando existe el antecedente de sepsis del recin nacido en partos anteriores o hay un cultivo positivo previo con la misma bacteria en el embarazo actual. En este caso, se debe derivar al PARO. c)El examen en fresco en bsqueda de tricomonas no se justifica a nivel de consultorio, tampoco el cultivo. d)Cuando exista una vulvovaginitis recurrente en que se sospeche una micosis, se puede solicitar un CULTIVO DE SECRECION VAGINAL SELECTIVO PARA HONGOS, requisito que es necesario para tratar a la paciente con otros esquemas de antimicticos. TRICOMONIASIS. Diagnstico: a)Flujo vaginal amarillo verdoso, espumoso, de mal olor. b)Mucosa vaginal inflamada, a veces con petequiado con aspecto de fresa. c)Puede haber disuria y/o polaquiuria, con examen de orina que muestra piuria, pero con cultivo bacteriano negativo. d)pH vaginal sobre 4.5 e)Puede haber el antecedente de coito reciente. f)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. -No usuaria de MAC. Tratamiento: a)Los tricomonisicos de uso tpico tienen una efectividad de slo un 10%, ya que no afectan a las tricomonas que se encuentran en la uretra o en las estructuras parauretrales. b)No tienen efectividad sustancias que modifican la flora vaginal (lactobacilos) o aquellas que alteran el pH (cido actico o vinagre). c)El medicamento de eleccin es el metronidazol en dosis de 500 mg cada 12 horas durante cinco das, por va oral, el que se debe administrar a la pareja sexual. Se recomienda el tratamiento del hombre sin necesidad de aislar el microorganismo previamente. La efectividad de esta forma es de un 99%. Se ha visto un 1% de tricomonas que son resistentes al tratamiento. d)En las embarazadas menores de 12 semanas, tratarlas slo cuando hay leucorreas muy profusas y con gran sintomatologa con aseo frecuente con agua, 6 veces al da y metronidazol por va vaginal, un vulo de 500 mg diario durante 5 das. e)Las embarazadas mayores de 12 semanas se pueden tratar igual que la mujer no embarazada. El metronidazol tiene una menor metabolizacion en pacientes tratadas con fenobarbital o fenitoina. En estos casos, subir la dosis a 500 mg c/8 hrs por 5 das o adicionar tratamiento vaginal en caso que haya respuesta con MTZ 500 mg c/12 hrs.

VAGINOSIS.

Diagnstico: a)Flujo vaginal de color grisceo, opalescente, abundante, de mal olor, semejante al pescado en descomposicin. Si se mide pH:>4.5,en general, alrededor de 5.5. b)Mucosa vaginal observada previa limpieza con esptula de PAP, de aspecto normal.


c)Paciente asintomtica, su motivo de consulta es generalmente el flujo abundante y de mal olor. d)Factores de riesgo: -Promiscuidad sexual o ms de una pareja sexual al ao. Malos hbitos higinicos (ver tabla anterior). Tratamiento: -MUY IMPORTANTE ES LA PREVENCION, CON LA BUSQUEDA ACTIVA DE ESTA PATOLOGA EN LOS CONTROLES DE EMBARAZO, POR LO MENOS UNA VEZ POR CADA TRIMESTRE Y TRATARLA CUANDO SE DIAGNOSTIQUE. -Metronidazol oral, 250 mg c/12 hrs,por via oral,durante 5 das. -Alternativa: Clindamicina crema u ovulos 100 mg/da por tres das. -No es necesario tratar a la pareja. -La embarazada con ms de 12 semanas DEBE SER TRATADA, ya que tiene ms riesgo de PARTO PREMATURO, ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS E INFECCIONES PUERPERALES. Se pueden usar cualquiera de los esquemas anteriores. -La embarazadas con 12 semanas o menos: clindamicina en ovulos o crema 100 mg/ da por cinco das. -En pacientes no embarazadas, se debe tener una conducta activa en la pesquisa de la enfermedad, ya que es factor de riesgo de procesos inflamatorios pelvianos, sobre todo en la usuaria de DIU. Por otra parte si va a ser sometida a alguna intervencin ginecolgica como histerectoma abdominal o vaginal, tiene mayor riesgo de complicaciones spticas en el post-operatorio. Se deben tomar en cuenta las mismas consideraciones en el uso del metronidazol en pacientes que son tratadas con fenobarbirtal o fenitoina. (ver antes). CANDIDIASIS. Diagnstico: a)Sntoma fundamental: prurito vulvar y ardor. b)Flujo vaginal blanquecino, grumoso, con aspecto de quesillo, sin mal olor. c)Mucosa vaginal inflamada y enrojecida en forma homognea. d)A veces se acompaa de una vulvitis, por el mismo agente etiolgico. La piel de la vulva se encuentra enrojecida, deslustrada, descamativa, seca y de bordes irregulares, ntidos, circinados. Hay reas de enrojecimiento a veces de gran tamao que incluso pueden comprometer cara interna de muslos. Aqu influye mucho la irritacin provocada al rascarse (grataje). e)pH vaginal, generalmente cido, entre 2.5 a 3.5 en casos en que no exista otra infeccin concomitante. f)Factores de riesgo: -Embarazo. -Uso de anticonceptivos orales.


-Uso prolongado de antibiticos o corticoides. -Diabetes Mellitus Tratamiento: 1)Medidas generales: a)Si la paciente acude con cultivo para hongos o es solicitado por recurrencias, deben ser tratadas con antimicticos, cualquiera sea la especie de Cndida aislada, ya que en ms o en menos son igualmente patgenas. Las ms comunes: Cndida albicanas, Cndida glabrata, Cndida tropicalis. Otras: Cndida parapsilosis: Muy patgena y agresiva. b)Tratar o reducir la influencia de factores de riesgo c)No suspender el tratamiento en el perodo menstrual. d)Tratar a la pareja sexual sobre todo en casos de recurrencias, tratar a la pareja por una vez e investigar factores de riesgo en la mujer. 2)Antibiticos: a) Nistatina oral: 100.000 U.I./da durante 7 a 14 das, dependiendo si es recurrencia o no. b) Nistatina ovulos o en crema vaginal: 100.000 U.I. por siete das. c)Derivados imidazlicos, todos tienen un espectro y accin semejante, se puede elegir cualquiera de los que figura en la tabla adjunta: Droga Formulacin Dosis TOPICOS Butoconazol 2% crema 5 gm/da x 3 das Clotrimazol 1% crema 5 gr/da x 7-14 das 100 mg tabletas 200 mg/da x 3 das 500 mg ovulos 500 mg x 1 vez Miconazole 2% crema 5 gr/da x 7 das 100 mg ovulos 100 mg / da x 7 ds 1200 mg ovulos 1200 mg por una vez Econazol 150 mg ovulos 150 mg/da x 3 das Fenticonazole 2% crema 5 gr/da x 7 das Tioconazole 2% crema 5 gr/da x 3 das 6.5% crema 5gr por 1 vez Terconazole 0.4% crema 5 gr/da x 7 das 0.8% crema 5 gr/dia x 3 das 80 mg ovulos 1 ovulo/da x 3 das Nistatina 100.000 UI ov. 1/da x 7 das ORAL Ketoconazole 200 mg 400 /da x 5 das Itraconazole 200 mg 400/da x 1 da 200 mg 200/da x 3 das Fluconazole 150 mg 150 mg x 1 vez


Moniliasis recurrente: La enfermedad adquiere estas caractersticas cuando la paciente presenta tres a cuatro episodios agudos en un ao. Etiologa: En un 95% se produce por infeccin por Cndida albicans, en un 5% por Cndida glabrata o Cndida tropicalis. Se ha demostrado que la causa puede ser la presencia del hongo en el tubo digestivo, especialmente en intestino, desde el cual infectara la vagina a pesar de haber tratado a la paciente. En el tubo digestivo, la cndida vive en armona con el resto de la flora, pero a veces cambios mnimos como el embarazo o el uso de antibiticos de amplio espectro pueden cambiar este equilibrio. Entre otras causas tenemos: -Pacientes que no cumplen o interrumpen su tratamiento. -Reinfeccin de origen exgeno por la pareja, la cual alberga el hongo en su intestino o en sus vesculas seminales. -Ocasionalmente se ha visto resistencia al medicamento. En ese caso enviar a ginecologa . Diagnstico diferencial: Al haber mala respuesta al tratamiento o al repetirse los episodios agudos, la paciente exagera ms sus medidas higinicas, sobre todo en el uso de jabones, detergentes o antispticos diversos que le provocan una vulvo vaginitis alrgica, que confunde ms a la paciente o al examinador. Es importante considerar que en general los antimicticos producen ardor y cierto grado de irritacin que puede confundirse como signo de persistencia de la enfermedad. Tratamiento: Se recomienda tratar a estas pacientes durante 14 das con cualquier agente tpico que se usa para episodios agudos y nicos, luego es imprescindible un tratamiento de mantencin que puede ser cualquiera de las alternativas siguientes: -Clotrimazol crema 1% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Miconazol crema 2% , 5 gr intravaginal al da por 3 a 5 das , premenstrual por seis meses. -Nistatina ovulos de 100.000 UI 1 ovulo diaria cada cuarto da por seis meses -Fluconazol 150 mg una vez al da por va oral cada semana o cada 15 das, (dependiendo de la respuesta)por seis meses. -Ketoconazol 100 mg al da por seis meses -Itraconazole 100 mg al da por seis meses. Acido brico. Tiene efecto sintomtico y tambin reduciendo la cantidad de Cndidas en la vagina. Se puede usar en candidiasis no complicada, una vez al da por 10 a 14 das. Se recomienda 300 mg por dosis, ya que produce menos ardor vaginal que 600 mg por dosis, que tambin puede ser usado. En candidiasis recurrente se puede usar en vulos de 300 o 600 mg, vaginales, bisemanal, de mantencin o por perodos prolongados, no mayores de 6 meses. A pesar de su eficacia demostrada cientficamente se ha visto que una vez suspendida su administracin, aparecen las recurrencias.


De todos los esquemas descritos, el ms prctico, efectivo y cmodo para la mujer es fluconazol 150 mg semanal o quincenal (en lo posible) por seis meses.

CONSEJOS DE HIGIENE PERSONAL COMO MEDIDAS DE PREVENCION DE LEUCORREA Y/O PRURITO VULVAR CRONICO O RECURRENTE.

1.-No usar jabn ni ningn tipo de detergente en el aseo de los genitales. El aseo debe practicarse con agua solamente. 2.-No usar ninguna sustancia qumica que pudiera de alguna manera alterar el pH vaginal, como: bicarbonato, acido acetico o vinagre o agua con hipoclorito de sodio. 3.-Evitar lavarse el cabello en la ducha, ya que el shampoo escurre hacia genitales y es capaz de producir mayor inflamacin y reacciones de hipersensibilidad. Terminada la ducha aplicar el chorro de agua a genitales externos por 2 a 3 minutos para eliminar cualquier traza de jabn. 4.-No usar toallas higinicas con perfumes o desodorantes ntimos. 5.-No usar ropa interior con fibras sintticas o demasiado apretada, especialmente en el rea genital. 6.-No lavar la ropa interior con detergentes, sino con agua potable solamente. 7.-No automedicarse en caso de leucorrea o prurito, ni pensar que puede ser de la misma etiologa que algn episodio anterior. Siempre se debe consultar a algn miembro del equipo mdico para ser reevaluada.


VULVOVAGINITIS EN LA NIA PREPUBER (Dra Menndez y Dra Concha-Unidad Ginecologa Infantil y Adolescencia.

Complejo Asistencial Dr Stero del Ro) La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en las nias prepuberales (48-50% de las consultas). Factores predisponentes

Anatmicos e histolgicos: o Proximidad anatmica del ano o Menor proteccin del introito vaginal ( labios mayores con escaso desarrollo y ausencia

de vello pubiano ) o Mucosa atrfica por la ausencia de estrgenos o pH alcalino ( 6 -7,5)

Productos irritantes locales ( jabones, detergentes ,orina) Extensin de bacterias respiratorias o fecales al perineo a travs de las manos o malos hbitos

higinicos Clasificacin La mayora son vulvovaginitis inespecficas con flora bacteriana mixta, pero en un porcentaje variable pueden aislarse bacterias patgenas especficas ( ver cuadro siguiente).No hay que olvidar la leucorrea fisiolgica, que suele incrementarse 6-12 meses antes de la menarquia y desaparecer cuando se normaliza el ciclo menstrual. EDAD

CAUSAS FRECUENTES

CAUSAS MENOS FRECUENTES

Nia prepuberal

Vulvovaginitis inspecfica (70-80%): Factores irritantes locales (jabones, detergentes, orina) malos hbitos de higiene y flora mixta comensal *

Vulvovaginitis espcficas: Grmenes respiratorios:

Estreptococo betahemoltico grupo A Estreptococo pneumoneae Haemophilus influenzae tipo b(Hib)

Grmenes de piel Staphylococcus aureus

Grmenes entricos

Shiguella Oxiuros

ITS ( descartar abuso)

Otras causas no infecciosas: Cuerpo extrao intravaginal

*Grmenes de la flora comensal: enterobacteriaceas, E. coli, Proteus sp, E. fecalis; o gmenes considerados de la flora normal de la vagina como Difteroides, Staphylococcus epidermis, Streptococo alfa, Lactobacilo sp


Clnica

Sntomas Signos

Flujo vaginal (62-92%) Eritema (82%) Prurito(45-58%) Disuria (19%) Genitorragia(5-10%)

Inflamacin ( eritema introito (87%) )

Excoriaciones Flujo vaginal

Estudio Exmenes Indicaciones Lugar Test de Graham. y parasitolgico seriado

Solicitar en primera consulta de vulvovaginitis. No es necesario si ya se visualizaron los oxiuros

Atencin Primaria

Estudio flujo vaginal

Vulvovaginitis sin respuesta a medidas generales o con flujo sugerente de patgeno especfico

Policlnico de Ginecologa infantil CDT

Tratamiento Diagnstico Tratamiento Lugar Vulvovaginitis inespecfica

Educacin Medidas generales de higiene Eventual uso de cremas con xido de zinc ( Pasta Lassar ) si dermatitis asociada

Atencin Primaria

Vulvovaginitis especfica infecciosa

Oxiuros: Mebendazol 200 mg VO, 1 vez a todos los integrantes de la familia, repetir a los 7 das y medidas de aseo del hogar Grmenes patgenos en flujo vaginal: Tratamiento antibitico segn grmen

Atencin Primaria Policlnico de Ginecologa infantil CDT

Cuerpo extrao

Extraccin del cuerpo extrao

Policlnico de Ginecologa infantil CDT


Medidas generales

Aseo del rea genital slo con agua corriente ( no usar jabn) Uso de ropa interior de algodn Evitar ropa ajustada y sinttica Lavado de ropa interior a mano con jabn en barra o lquido Correcta tcnica al orinar: orinar con piernas separadas para disminuir reflujo ureterovaginal

miccin vaginal Correcta tcnica al limpiarse zona genital al defecar u orinar: Zona vulvar se debe limpiar de

adelante hacia atrs para no contaminar con deposiciones

FLUJOGRAMA Bibliografa sugerida: Romero F., Patricia. Vulvovaginitis en nias y adolescentes. Rev. chil. pediatr., mayo 1999, vol.70, no.3, p.242-247. Barbosa GM, Snchez DP. Vulvovaginitis bacteriana en la prepuber. Rev Chilena Obstet Ginecol 2005; 7(2): 99-102. Cuadros J, Mazn A, et al. The aetiology of paediatric inflammatory vulvovaginitis. Eur J Pediatr 2004; 163: 105-7.

Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls?

BMJ. 2005 Jan 22;330(7484):186-8. Fernndez-Cuesta Valcarce MA. Vulvovaginitis (v.2/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lneaDisponible en http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/

ABORTO.

Interconsulta a Policlnico de Ginecologa Infantil y Adolescencia

Sospecha de vulvovaginitis especfica

Leves a moderados

Sospecha de vulvovaginitis inspecfica

Sntomas y signos de vulvovaginitis

Severos y/o persistentes

Sin respuesta a medidas generales

Buena respuesta a medidas generales

vulvovaginitis inspecfica resuelta

Medidas Generales y buscar oxiuros

Control 2 semanas


(Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa, Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Es la interrupcin sea espontnea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs de peso del producto de la concepcin.

Definiciones

Amenaza de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo que consulta por dolor tipo contracciones uterinas, sin sangrado ni modificaciones cervicales Sntomas de aborto: Embarazada con menos de 20 semanas, con embrin o feto vivo, con contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia de leve o moderada cuanta, sin modificaciones cervicales. Aborto en evolucin: gestacin menor de 20 semanas con contracciones uterinas, sangrado moderado o abundante, con modificaciones cervicales (cuello borrado, entreabierto o abierto). A veces se puede ver o palpar restos ovulares o embrin en cuello. Aborto completo, antecedente de sangrado importante, contracciones, expulsin de material sugerente de restos o un embrin o feto, luego de ello no hay contracciones y el sangrado es escaso. ECO con contenido uterino con un dimetro interior AP = de 16 mm Aborto retenido: gestacin intrauterina con embrin sin latidos. En caso de dudas en la viabilidad del embarazo se deben solicitar dos ecografas separadas por 7 o 15 das en las que no hay crecimiento del saco y/o no aparecen latidos. Huevo anembrionado: gestacin intrauterina con saco sin embrin. Con saco sobre 35 mm de dimetro mayor, basta una ecografa, con dimetros menores se necesitan dos ecografias separadas por 15 das Aborto sptico: Es todo aborto que se presenta con fiebre (T >= 38C en dos tomas, separadas por 6 horas) o con otros signos de infeccin: flujo hemopurulento o purulento, con o sin mal olor, dolor a la palpacin y movilizacin uterina o pacientes que confiesen maniobras abortivas o que exista una fundada sospecha de maniobras aunque no est febril. Aborto inevitable: Paciente portadora de gestacin menor de 20 semanas cuya historia o los hallazgos clnicos y/o ecogrficos sugieren o hacen altamente probable que el embarazo no seguir su curso normal y terminar en una prdida embrionaria o fetal . Debe haber por lo menos uno de los siguientes elementos, todos ellos con actividad cardiaca presente.:

Sangrado abundante, profuso, mucho mayo que una menstruacin.


Presencia de cuello modificado, borrado o dilatacin. Membranas rotas Lquido amnitico con signos de infeccin Signos sugerentes de desprendimiento ovular, manifestado por sangrado moderado a

profuso, tero hipertnico, intenso dolor y cuello borrado, pero sin dilatacin, lo que le da la forma de un trompo sin pa. Lo bsico en este cuadro es un desprendimiento ovular de gran cuanta que ocurre muy rpido, lo que no da tiempo para una adecuada dilatacin del cuello. La sangre a presin dentro del tero provoca aumento de la presin, del tono y se expresa en mucho dolor.

Enfrentamiento clnico en la paciente con criterios de Aborto Inevitable.

1 Tener muy en claro que la palabra "Aborto Inevitable" implica solamente un criterio pronstico, que existe una alta probabilidad que el embarazo termine, pero que dependiendo de la evolucin de la paciente o de la conducta del mdico, esto puede cambiar en el tiempo y el embarazo seguir adelante. 2 En el criterio Sangrado muy Importante: reposo absoluto, abstinencia sexual, ecografa para descartar placenta previa o Eco Dopler si se sospecha acretismo placentario. En casos de placenta oclusiva total con metrorragia que puede comprometer la vida de la madre, se puede plantear la microcesrea o la evacuacin uterina como decisin de servicio, a nivel de comisin de mdicos o Comit de Etica. 3 Cuello borrado, dilatado, con membranas expuestas, con embrin o feto con LCF (+), se puede hacer amniocentesis y descartada infeccin ovular se puede intentar un cerclaje. Si hay infeccin ovular se puede tratar con antibiticos con paciente HOSPITALIZADA. 4 Membranas rotas, con LCF (+): aunque la posibilidad de sobrevida fetal es casi cero, si no hay infeccin ovular, dejar a la paciente en reposo y control ecogrfico semanal, en el cual se puede dar: a) Caso de LCF(-) hospitalizar y evacuar tero. b) Signos de infeccin ovular, con LCF (+) o (-), hospitalizar, tratamiento con antibiticos y ver respuesta 5 Infeccin ovular, con LCF (+). Hospitalizar, tratamiento antibitico y ver respuesta. Si la respuesta es mala y hay signos de compromiso sistmico: fiebre alta, oliguria, tendencia a la hipotensin, taquicardia sobre 100 x min., polipnea, etc... Interrumpir el embarazo. 6 Desprendimiento ovular: Hospitalizar, reposo absoluto. Objetivar desprendimiento ovular con ecografa .Observar cuanta de la metrorragia y el grado de hipertona uterina. La persistencia o el aumento de la metrorragia ms un tero muy hipertnico puede corresponder a un tero de Couvelaire. En pacientes jvenes y sin paridad cumplida se puede plantear posibilidad de microcesrea, pero como una decisin de servicio tomada por una comisin de mdicos o Comit de Etica


Cambios en los niveles de sub Unida Beta (SUB):

- En una gestacin normal, debe duplicarse cada 48 a 72 hrs - En un ectpico disminuye alrededor de 270 U/L al da. - En un aborto la velocidad de descenso es el doble, de aproximadamente 578 U/L . Se considera tambin criterio de aborto, un descenso > del 50% en 48 hrs.

Manejo clnico de la metrorragia 1er Trimestre

Especuloscopa

Tacto vaginal

Ecografa TV

Sub Unidad beta

Progesterona plasmtica

- Sangrado de cuello o de cavidad uterina? - Membranas visibles y prominentes? - Cuello dilatado? - Restos protruyendo por el OCE? - Evaluar dilatacin cervical, cuello en trompo sin pa -Tumor anexial doloroso, descartar embarazo ectpico - Evaluar tamao del cuerpo uterino

- Con 5 semanas: se debe ver embrin y LCF (+) - Visualizacin de saco vitelino, de buen pronstico

- Saco no visible con SUB -> 1500-> Ectpico o aborto - Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronstico.

- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO

Conducta general en metrorragia del primer trimestre: -Reposo. No dar supositorios antiespasmdicos

-Seguimiento con: ecografa semanal y SUB cada 3 o 7 das


Amenaza de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, sin sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das

Ceden las contracciones

ALTA

Persisten las contracciones, sin metrorragia

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

Se agrega metrorragia

Sntomas de aborto

ECO Normal

ECO LCF (-)

Aborto Retenido

ECO Normal


Sntomas de aborto: gestacin intrauterina demostrada con dolor hipogstrico, tipo clico, acompaado de sangrado.

Reposo y abstinencia sexual o en su defecto uso de condn por siete das +

Ecografa

Ceden las contracciones y la metrorragia, ECO Normal

ALTA

Persisten las contracciones, y metrorragia, ECO Normal

Continuar con reposo y abstinencia. ECO semanal

Persisten contracciones, con expulsin de material trofoblstico, cuello abierto, persiste metrorragia

Aborto completo

ECO LCF (-)

Aborto Retenido

ECO Normal

Aborto incompleto


Manejo del aborto retenido

Manejo expectante hasta 8 semanas de observacin, necesita una buena informacin y comunicacin con la paciente, tranquilizar, nfasis

en la ausencia de riesgo y lo beneficioso de evitar un legrado

Uso de Misoprostol por va vaginal

Aborto completo a menor tamao

del producto

Aborto incompleto

Legrado

Dos alternativas a elegir:

No necesita legrado, ALTA


Manejo clnico del aborto completo, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol

-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Disminucin posterior del: -Sangrado y las contracciones uterinas

-Utero de tamao normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mnimo

Anamnesis tpica Examen fsico

ABORTO COMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material homogneo de un grosor


-Contracciones uterinas -Expulsin de feto u otro tejido -Persistencia de: -Sangrado y las contracciones uterinas

-Utero persiste aumentado de tamao o tamao levemente menor. - Disminucin de las contracciones -Cuello abierto o entreabierto -Sangrado moderado a profuso

Anamnesis tpica Examen fsico

ABORTO INCOMPLETO:Dimetro AP de cavidad con material de un grosor >= 16 mm,

generalmente heterogneo

Derivar a Urgencia Maternidad para Legrado

Ecografa

Manejo clnico del aborto incompleto, sea como consecuencia de manejo expectante o uso de misoprostol


Manejo clnico del aborto sptico.

Ingreso Diagnstico ecogrfico de

vitalidad embrionaria o fetal

Embrin o feto muerto

Embrin o feto vivo Control de T ,Pulso,

Presin arterial, Diuresis Frecuencia respiratoria

Febril, hemodinmicamente estable

Antibiticos: Clindamicina Gentamicina * por 48 hrs

Eco Control

Legrado

Mantener antibiticos por siete das

ALTA

Aborto completo Aborto incompleto

*Clindamicina 25-30 mg x Kg de peso en 3 o cuatro dosis ev o im *Gentamicina= 3-5mg x Kg de peso im en una dosis diaria (excepcionalmente ev)

Febril o hipotermia o PA < 80/60 o diuresis < 30 cc/hora, polipnea

> 40 x min, signos locales de diseminacin

Hoja de shock horaria

Contina inestable

Ciruga

UCI

Embrin vivo


Embarazo ectpico. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa,

Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Definicin Embarazo ectpico (EE) es la implantacin del huevo fecundado en cualquier parte de la

cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Tiene una incidencia muy variable, de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los embarazos o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 aos.

Etiopatogenia. La causa ms importante es el dao estructural de la trompa a nivel de mucosa, membrana

basal y a veces muscular producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa, especialmente ETS por Clamidia y/o Gonococo. En otros casos el embarazo ectpico puede ocurrir en una trompa con dao previo por otro embarazo tubario tratado con metotrexate o con una salpingostoma. Tambin puede ocurrir en una trompa sometida a una esterilizacin tubaria o que tuvo un Proceso Inflamatorio Pelviano con cualquier grado de severidad, sintomtico o no.

En promedio un 12% de las mujeres que han tenido un EE lo repiten. Diagnstico.

El diagnstico de EE puede ser difcil. La dificultad en el diagnstico y el retraso en la terapia incide en una mayor frecuencia de salpingectoma. A pesar de la tecnologa que contamos actualmente, una buena anamnesis y un buen examen fsico siguen siendo complemento importante en el diagnstico de EE. La anamnesis de un EE muchas veces es bien caracterstica y est relacionada a lo que va ocurriendo en la trompa a medida que la gestacin va creciendo. Por la distensin progresiva de esta vscera hueca, la paciente comienza a experimentar dolor de tipo clico en la fosa ilaca del mismo lado, el que a medida que va creciendo el saco y el trofoblasto, va aumentando en intensidad en forma progresiva. Llega el momento en la trompa se rompe o se produce un aborto tubario o simplemente sangra por la regin ampular hacia cavidad peritoneal, esto se traduce en un cambio de las caractersticas del dolor, de clico progresivo a un dolor de aparicin brusca, que se extiende a todo el hemiabdomen inferior. A veces, si el sangrado es profuso, se acompaa de omalgia por irritacin del peritoneo sub diafragmtico y la hipovolemia se expresa en tendencia a la lipotimia. Es en este momento en que muchas pacientes consultan, otras lo hacen en la etapa previa confundiendo sus molestias con amenaza o sntomas de aborto, puesto que generalmente se inicia metrorragia simultneamente. Al examen fsico hay dolor intenso a la movilizacin cervical y uterina por el contacto de la sangre con los medios de fijacin y el peritoneo del piso pelviano. Adems, la movilizacin de estas estructuras se encuentra disminuda porque tanto tero como anexos estn


sumergidos en un lquido de alta densidad como lo es la sangre. Por la presencia de una cantidad moderada de sangre en la pelvis, los fondos de saco se encuentran algo acortados y dolorosos a la palpacin, especialmente el posterior (lo que antes se llamaba grito del Douglas). El anexo comprometido se encuentra sensible o a veces muy doloroso, suele palparse engrosado o bien en forma de una tumoracin dolorosa de lmites poco definidos. La visualizacin del cuello suele ser importante para descartar otras causas de sangrado. Un cuello estrognico descartar con bastante seguridad un embarazo ya que el porcentaje de embarazos iniciales con cuello estrognico es muy baja. Antecedentes importantes de apoyo al diagnstico cuando estn presentes: -Antecedente de embarazo tubario tratado mdicamente, con metotrexate o quirrgicamente, con salpingostoma - Uso de DIU. - Infertilidad.

- Ligadura tubaria. - PIP

Ultrasonografa: - En la regin anexial: Visualizacin de imgenes en las regiones parauterinas, extra-ovricas, slidas, redondas o elongadas, de densidad intermedia, heterognea, mal delimitada que puede corresponder a la trompa rota con cogulos a su alrededor o a un anillo tubario que corresponde a un saco extrauterino, rodeado por las paredes de la trompa . Puede observarse un saco gestacional con embrin vivo en un 1 a 3% de los EE. - Endometrio: Generalmente engrosado, sobre 8 mm. En un porcentaje no despreciable de pacientes con EE puede estar delgado o tener una estructura trilaminar, de manera que no es siempre un elemento que ayude mayormente al diagnstico. - La ausencia de saco gestacional en la cavidad endometrial es una de las caractersticas ultrasonogrficas ms tpicas del EE, otras veces puede observarse un seudosaco gestacional, que a diferencia del saco gestacional verdadero es una imagen econegativa que sigue los contornos de la cavidad uterina, no es por lo tanto ovodeo o redondo, constituyendo sus paredes el endometrio engrosado, sin observarse el doble halo ecorrefringente propio del trofoblasto del saco gestacional - Lquido libre en cavidad peritoneal: Puede ser de magnitud variable. No hay que olvidar que un 30% de mujeres normales tienen lquido libre en la cavidad peritoneal. Lquido abundante en la pelvis en una mujer con dolor abdominal agudo, con prueba de embarazo positiva y que tiene metrorragia es altamente sospechoso de un EE . Ultrasonografa y medicin de gonadotrofina corinica (HCG o SUB): El tero sin saco en su cavidad asociado a prueba de embarazo positiva tiene una correlacin importante con EE, sin embargo, la forma clsica de diagnosticar un EE es por niveles de HCG sobre un umbral de 1500 UI/L, con ausencia de saco gestacional a ecografa transvaginal (ETVG) El punto de corte de 1500 UI/L de HCG en ausencia de saco gestacional intrauterino a ETVG tienen mayor validez cuando se visualiza un tumor anexial o lquido en el Douglas. De no encontrarse estas imgenes el nivel de corte debiera ser 2000 UI/L.

Cuando no se ve un saco intrauterino y hay niveles de HCG menores de 1500 UI/ml y hay sospecha clnica de EE por la anamnesis y/o exmen fsico, nos puede servir la medicin


seriada de HCG: Normalmente sta se va duplicando cada dos a tres das, si ello no ocurre la probabilidad de un embarazo ectpico o un aborto se va haciendo ms de certeza. No se ha visto diferencia en el incremento de la HCG en el aborto y el embarazo ectpico, pero si en el descenso, que es prcticamente el doble en el aborto: 578 UI/L/ da en promedio en el aborto y 270 UI/L/da en el embarazo ectpico. Un tero con la cavidad sin saco y descenso de HCG > de 50% a las 48 hrs del ultimo control es de bajo riesgo de ser un ectpico, hay ms probabilidad que sea un aborto de un embarazo intrauterino. Puncin del Douglas. Antiguo mtodo de diagnstico que no pierde vigencia, especialmente cuando se dispone por lo menos de ultrasonografa abdominal, que permita ver la ausencia de saco intrauterino y lquido libre en el fondo de saco de Douglas. La puncin del saco, si da sangre que no coagula, con microcogulos visibles al depositar la sangre en una gasa, tiene una buena sensibilidad en el diagnstico de embarazo ectpico.

Embarazo ectpico crnico. Es una entidad poco definida en ginecologa, pero existe. Es un EE que en algn

momento se complic, con rotura de trompa o aborto tubario, pero el cuadro se estabiliz espontneamente sin manifestarse clnicamente como para inducir al clnico a un mayor estudio, formndose un complejo tubo ovrico, con adherencias de trompa, ovario y estructuras vecinas debido a la presencia inicial de cogulos. Se puede producir en cualquier momento rotura de la trompa y manifestarse clnicamente, si ello no ocurre el EE puede pasar desapercibido para siempre. Tratamiento. 1) Tratamiento mdico: Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada mdicamente o quirrgicamente

Tratamiento mdico con metotrexate (MTX). Criterios de Inclusin. -Embarazo ectpico no complicado, sin dolor o leve malestar. -Tumor anexial menor de 4 cm. -HCG menor de 3000 -Paciente hemodinmicamente estable. Criterios de exclusin: -Embarazo ectpico complicado (dolor, hemoperitoneo, compromiso hemodinmico) -Alteraciones hematolgicas como: Leucopenia < 3000 Trombocitopenia < 100.000 -Deterioro de la funcin renal o heptica -Ulcera pptica activa -Duda Diagnstica -Mala adherencia de la paciente


-HCG superior a 5000 U.I./L -Tumor anexial de >= 4 cms. La presencia de lquido libre en la pelvis no es un criterio de exclusin Contraindicaciones relativas: - Lejana a un centro hospitalario. - Un bajo coeficiente intelectual, motivo por el cual la paciente no siga bien las indicaciones luego de ser dada de alta. - Mala predisposicin por parte de la paciente, ya que el tratamiento mdico a veces se puede complicar de rotura de la trompa. - Actividad cardaca positiva del embrin. Dosis: 1 mg/Kg de peso por via intramuscular, por una vez. Excepcionalmente se puede repetir hasta tres veces, dependiendo de la respuesta. Presentacin: ampollas de 50 mg. Requisitos para administrarlo. -Hemograma, para descartar anemia, leucopenia importante o cualquier otro signo de una eventual depresin medular. -Grupo sanguneo para administrar previamente inmunoglobulina antiRh en el caso que la paciente sea Rh negativa no sensibilizada. -Pruebas de funcionamiento heptico y renal por la forma de metabolizacin y excrecin de la droga. -Discontinuar medicamentos con cido flico. -Restringir la actividad fsica y sexual por lo menos diez a catorce das. -Niveles basal de HCG. Respuesta global al metotrexate: Exito que van de un 77 a 94%. Los niveles de HCG basales estn relacionados con el xito del tratamiento. Con menos de 2000 UI/L se ha demostrado una probabilidad de xito 100%, cifra que va bajando a medida que sube el punto de corte en HCG: 86% entre 2000 y 4000 y un 35% sobre 4.000 UI/L. Formas de evaluar la respuesta o xito del tratamiento. Hay diferentes formas especficas para evaluarla: a.-Curva de HCG. Si en el control de la semana la HCG ha bajado menos de un 15% a 25% de la concentracin del da cero se debe administrar una segunda dosis. HCG requerida al final del tratamiento: menos de 15 UI/L. b.-Respuesta del dolor. Antes de iniciar tratamiento con MTX se debe advertir a la paciente que puede haber incremento discreto del dolor abdominal, que existe la probabilidad de rotura de la trompa y una eventual intervencin por esta causa. La presencia de dolor y/o sangrado son elementos ominosos en cuanto a una menor probabilidad de xito del tratamiento mdico y una mayor probabilidad de rotura de la trompa. El dolor posterior al uso de metotrexato, independiente del nmero de dosis que se administren, no es un elemento infrecuente en la evolucin de las pacientes. Se presenta como promedio a los 8 das (rango de 1 a 27) y se debe probablemente al desprendimiento del trofoblasto, formacin de un pequeo hematoma en la


trompa, hematosalpinx, rotura de la trompa o paso de sangre a la cavidad peritoneal. Alrededor de un 80% de las pacientes que presentan dolor con el uso de metotrexato no necesitan ciruga, slo reposo y observacin, en lo posible hospitalizada y antiinflamatorios no esteroidales. La exploracin, sea por laparoscopa o laparotoma se debe indicar si el dolor es progresivamente ms intenso o alcanza caractersticas de abdomen agudo o bien si asociado al dolor intenso hay una gran cantidad de lquido libre en la pelvis, visualizado por ultrasonografa. Complicaciones del metrotrexate.

- Casos aislados e infrecuentes de neumonitis inmediatamente posterior al uso de MTX, que pueden cursar con infiltrado pulmonar e hipoxemia, con distress respiratorio que generalmente cede en 48 hrs.

- Alopeca, con 30% a 50% de prdida del cabello. - Dermatitis. - Pleuritis - Mucositis - Depresin medular de todas las series, todas ellas con una frecuencia muy baja.

2) Tratamiento quirrgico:

Como norma general, en EE no complicados no se aconseja realizar tratamiento quirrgico si no se observa a ecografa una tumoracin anexial, estas pacientes deben tratarse mdicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervencin por ser muy pequeo an. La excepcin es el dolor, si ste es muy intenso, aunque no se observe tumor anexial, se debe realizar laparoscopa (LPX) o Laparotoma (LPT).

- Salpingostoma. Es ms efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. - Salpingectoma. .- Esta tcnica se aconseja en los siguientes casos: Sangrado profuso de la trompa debido a rotura o gran infiltracin trofoblstica. Recurrencia del EE en la misma trompa. Trompa severamente daada. Un dimetro mayor de 5 cms. Paridad cumplida.

Tanto la salpingostoma como la salpingectoma se pueden realizar por va laparoscpica o por laparotoma. No se ha observado diferencia en el futuro reproductivo entre la laparotoma o la laparoscopa como tratamiento del EE.

En casos de aborto tubario, se intenta el ordee de la trompa para extraer el mximo de material trofoblstico que haya quedado en el lumen. Estos dos ltimos mtodos se consideran como tratamientos conservadores.

Importante: Cualquiera que sea la tcnica es importante describir el estado de la trompa contralateral y el antecedente de ciruga tubaria previa. En la salpingostoma, si la trompa contralateral se ve de aspecto sano hay un RR de 2.3 de embarazo futuro. Debido a que el trofoblasto tiene tendencia a estar ms presente y adherido en la zona proximal de la trompa, debe ponerse especial nfasis en limpiar esa zona de la trompa con agua a presin y con una buena succin. No es aconsejable el uso de cucharilla u otro instrumento para raspar el lecho porque generalmente la extraccin no es completa, aumentando comparativamente la probabilidad de embarazo ectpico persistente


Comportamiento de la HCG post ciruga. Hay varias formas de evaluar la probabilidad de EE persistente post ciruga, lo ideal es: a) A las 24 hrs de realizada la salpingostoma, un descenso de un 75% o un descenso de 95% a la semana. Las mediciones semanales deben seguir hasta llegar a niveles bajo 10 UI/L b) Hay casos especiales en los cuales al tercer da tienen una pequea elevacin de la HCG. En ellos se puede tener una conducta expectante siempre y cuando hay poco o nada de dolor y la paciente est hemodinmicamente estable. Otras ubicaciones no habituales de embarazo ectpico:

- Embarazo cervical. Constituye menos del 1% de los embarazos ectpicos. Por lo poco frecuente y su diagnstico difcil, en casos no diagnosticados puede poner en peligro la vida de la paciente por la gran cuanta de la hemorragia cuando se desprenden. Los factores de riesgo ms frecuentes son: el aborto provocado con legrado, cirugas a nivel de cuello, fertilizacin in vitro, conizacin,etc... El ultrasonido es el mtodo ideal para su diagnstico, permitiendo ver un saco que est en canal, excntrico, rodeado de intensa reaccin decidual, a veces a una pequea distancia del canal, con presencia de un orificio cervical interno cerrado (a diferencia de una gestacin no viable en expulsin), cavidad uterina vaca, con una linea endometrial ntida, generalmente engrosada y homogenea. El ultrasonido por va abdominal, en embarazos avanzados puede ser muy til, porque a pesar de tener menor resolucin, permite ver al tero en toda su longitud y su relacin con vagina y vejiga.

Se manifiesta a menudo por un sangrado silencioso, sin dolor, a veces asociado a molestias urinarias si se implanta hacia cara anterior y compromete vejiga. El tratamiento ideal es el metrotrexato, de persistir el sangrado, deber practicarse una histerectoma o en caso de necesidad de conservar fertilidad una embolizacin de arterias uterinas. -Embarazo cornual o intersticial. Constituye el 1% de los embarazos ectpicos, con una mortalidad de 2 a 2.5%. El diagnstico es difcil, fundamentalmente ultrasonogrfico. Se ve un saco en la regin cornual, rodeado de miometrio, con una cavidad endometrial vaca. Otras veces suele observarse una imagen lineal de reaccin decidual, que se proyecta desde el endometrio y se introduce hacia el cuerno. Las causas ms importantes son la salpingitis, el trauma quirrgico del utero o la trompa, las malformaciones uterinas, tumores uterinos (miomas) y la reseccin de la trompa ipsilateral.

Como se trata generalmente de mujeres que no tienen paridad cumplida y desean tener hijos, cuando estn hemodinmicamente estables, con sacos pequeos y bajas concentraciones de HCG, se puede intentar el tratamiento mdico con metotrexate en una o dos dosis.

Bibliografa sugerida: Embarazo Ectpico. Revisin Dr. Sergio Silva

http://www.cedip.cl


Manejo de mtodos anticonceptivos hormonales. (Dr Sergio Silva S. Unidad de Ginecologa,

Complejo Asistencial Dr Stero del Ro)

Todo mtodo anticonceptivo en lo posible debe cumplir con los siguientes requisitos:

Eficacia: una tasa de embarazos entre 0 y 2.5 mujeres aos., lo habitual entre 0.1% a 0.2% por falla del mtodo mismo, cifra que se eleva a 3-6% cuando se considera en la falla por mal uso por parte de la paciente.

Fcil uso Bajo costo Inocuidad Disponibilidad, accesible a todo tipo de usuario, independiente de sus ingresos econmicos Aceptabilidad: que el paciente sepa de sus caractersticas y que no est reido con su punto de vista religioso, tico o moral.

Reversibilidad o irreversibilidad conocida por el paciente

Caractersticas generales y mecanismo de accin.

Existen dos tipos fundamentales, un grupo que tiene estrgenos y progestinas y otro que tiene slo progestinas. Ambos tienen efecto anovulatorio, pero combinados tienen efecto sinrgico y por lo tanto aumentan su eficacia anticoncepetiva. En el caso del estradiol, uno de los estrgenos ms usados, se metaboliza rpidamente en el hgado, en forma de etinil estradiol disminuye la metabolizacin heptica y evita usar dosis muy altas para conservar su efecto anticonceptivo. El mestranol, un estradiol al cual se le agrega u grupo metilo, tiene efectos semejantes, pero necesita comparativamente ms dosis con respecto al etinil estradiol Hay progestgenos ms nuevos como Gestodeno, Desogestrel, Norgestimato, Drsopirenona,etc... que tienen efecto anovulatorio con dosis bajas y con un mnimo efecto andrognico. Los ACO combinados pueden administrarse por va oral, inyectable, cutnea y vaginal. Las progestinas solas, utilizadas preferentemente en mujeres lactando pueden administrarse por va oral, inyectable o subcutnea, en forma de pellets.

Los anticonceptivos hormonales, especialmente los orales (ACO) cumplen en su mayor parte con estos

requisitos


Aquellos que tienen slo progestinas, llamados tambin de minidosis, se fabrican en base a comprimidos de levonorgestrel (0.03 mg o 30 ug), Linestrenol (0.5mg) o Noretindrona (0.5mg) Existe una forma de combinacin llamados bifsico o multifsicos, que tratan de imitar las variaciones que se producen en los niveles de estrgeno y progesterona en un ciclo fisiolgico, pero actualmente estn en desuso.

Mecanismos de accin.

Anovulacin: Los ACO tienen una incidencia de ovulacin de 1 en 50 ciclos, especialmente los de ltima generacin, con bajas dosis. Los ACO de minidosis tienen una incidencia de ovulacin de un 40% aproximadamente.

Moco cervical espeso, inadecuado para la penetracin y capacitacin de los espermatozoides.

Endometrio secretor en forma constante inadecuado para la implantacin. Con tiempo prolongado de uso el endometrio es muy delgado y atrfico.

Formas de administrar.

Como se puede observar en estos esquemas hay varias formas de administrar los ACO, lo que va asociado a diversas frmulas farmacuticas. Los que usan dosis bajas de estrgeno en los ltimos cinco das tienen como objetivo disminuir bochornos u otras molestias por la discontinuacin del estrgeno, especialmente en mujeres perimenopusicas en las cuales tomar ACO les alivia su sintomatologa.

EE dosis bajas

Placebo Comprimidos con estrgeno y progestgeno

1 5 14 21 28 Das del ciclo

Placebo

Comprimidos con estrgeno y progestgeno

Comprimidos con estrgeno y progestgeno Placebo



Minidosis. progestina en dosis bajas, sin estrgenos en forma ininterrumpida


Consejos a la paciente para tomar el anticonceptivo: Tomarlo en la noche, en lo posible a una misma hora con un adelanto o atraso de 1 hora como mximo, sobre todo aquellos ACO que tienen baja dosis de Etinil Estradiol (15 o 20ug), ya que un atraso mayor en tomarlas puede provocar spoting o metrorragia por supresin.

Interaccin de los ACO con drogas. Mientras ms drogas nuevas salen en el mercado, ms confuso se pone este tema, ya que no en todas se conocen interaccin con ACO. Algunas drogas concocidas:

La Rifampicina, Fenitoina y el Feno barbital reducen las concentraciones plasmticas de etinil estradiol.

Los ACO aumentan la depuracin y la excrecin del cido acetil salicico y la morfina, lo que significa que se requieren dosis ms elevadas de estos frmacos para obtener un mismo efecto.

Los ACO aumentan la vida media de las benzodiazepinas El cido ascrbico y el paracetamol aumentan la eficacia de los ACO, aumentando la

concentracin plasmtica de etinil estradiol

Efectos secundarios mayores de los MAC hormonales

Tromboembolismo, especialmente en venas profundas Infarto del miocardio, especialmente en fumadoras de + de 15 cigarrillos al da

AVE de tipo hemorrgico, especialmente en mayores de 25 aos, fumadoras e hipertensas

Efectos secundarios menores

Atribuibles a los estrgenos

- Gastrointestinales, nauseas vmitos... - Jaquecas - Cefalea - Dism.umbral convulsivo - Pigmentacin de la cara - Aumento de volumen y sens.mamaria - Ectropion - Aumento de HDL y dism. de LDL - Predisposicin a la moniliasis

Atribuibles a la progestina

- Oligomenorrea - Amenorrea - Acn, por dism. de prot.transp. de andrgenos, mayor testosterona libre - Disminucin del HDL y aum del LDL - Fatiga, depresin - Disminucin de la libido


Desventajas de los ACO

No proteje contra E.T.S. Algunos son de alto costo Ocasionalmente producen efectos secundarios graves, sobre todo en fumadoras Puede producir cambios del nimo y disminucin de la libido Puede implicar cefalea, aumento de peso y spotting Deben tomarse diariamente

Beneficios de los ACO

Reducen el riesgo de tener procesos inflamatorios pelvianos (no as el riesgo de enfermedades de transmisin sexual) Reducen el riesgo de cncer de clon, ovario y endometrio Disminuyen el dolor menstrual Disminuyen la cuanta del flujo menstrual (protector de anemia) Disminuyen el riesgo del dolor periovulatorio Disminuyen las manifestaciones del sndrome de ovario poliqustico Efecto protector de la desmineralizacin de los huesos Disminuye las manifestaciones del acn al disminuir la produccin de andrgenos por los ovarios y aumentar la globulina transportadora de andrgenos

Alta efectividad No interrumpen el acto sexual Fcilmente reversibles

Disminuyen la frecuencia de embarazo ectpico Disminuyen las irregularidades menstruales Disminuyen la frecuencia de quistes ovricos funcionales


Pldora del da despus (Anticoncepcin de emergencia)

Indicado en mujeres que han tenido un coito no protegido dentro de las 72 horas previas .El Postinor 2 (MR) tiene 750 ug de levonorgestrel. Se toma un comprimido antes de cumplidas las 72 hrs despus del coito no protegido y el segundo 12 horas despus del primer comprimido.

Eficacia: alrededor del 75%, dependiendo del da del ciclo en el cual fue el coito sin proteccin, rango entre 55% y 95% Mecanismo de accin: Depende del momento del ciclo en que se administre: -Puede frenar la ovulacin, alterando el peak de LH -Puede producir cambios a nivel del moco cervical formando una barrera que impide el paso de espermios -Puede producir un endometrio inadecuado para la anidacin si se administr existiendo ya una fecundacin


MAC hormonales Inyectables Usarlos como una medida transitoria, no ms de tres meses, dado su alta concentracin plasmtica de estrgenos en un momento del ciclo. Recordar que se dan en plazos fijos independiente de la menstruacin, es decir, Unalmes (MR) cada 28 das, Mesigyna (MR) cada 30 das. NO es necesario esperar menstruacin ni das de descanso entre una inyeccin y otra


Flujogramas para enfrentar algunos problemas con el uso de

ACO

Atraso menstrual o amenorrea

Olvid tomarlas?

Test Pack

Positivo

Suspender ACO

Negativo

Oligo o amenorrea por gestgenos

Barrera por 3 a 6 meses o DIU o seguir con ACO Spoting Nunca suspender los ACO inmediatamente

Intentar con mayor dosis de estrgenos

No altera calidad de vida

Seguir igual

Metrorragia No suspender ACO inmediatamente

ECO Normal

A gine para estudio con ms de 3 episodios


Olvid de tomar la pldora?

1 a 2 das: Tomar las que faltaron, con las

de ese da

3 o ms das Menstruacin

Usar condn resto del ciclo, no

suspender ACO

Inicio de ACO

Buena anamnsis en bsqueda de antecedentes de trombosis, AVE, consumo de ms de 15 cigarrillos diarios, hipertensin, enfermedades hepticas o consumo de drogas que interfieren con el efecto de los ACO.

Iniciar ACO con la menor concentracin de estrgenos y progestinas: 15 a 20 ug de etinil estradiol, subir en caso de spoting no tolerable por la paciente

Control inicial de peso y presin arterial

Control al mes, tres, seis meses y al ao para evaluar: alteracin de flujos rojos, efectos secundarios indeseables, hipertensin, alza de peso.


Algunos ACO sugeridos segn Algunos ACO sugeridos segn concentracin deconcentracin de estrgenos y estrgenos y progestinas.progestinas. Baja concentracin

Etinil estradiol 15 ug + Gestodeno 60 ug Mirelle (MR) Feminol 15 (MR) Minesse (MR) Minigest 15

(MR) Concentracin intermedia

Etinil estradiol 20 ug + Gestodeno 75 ug Gynera (MR) Minigest 20 (MR)

Etinil estradiol 30 ug + Levonorgestrel 150 ug Microgynon (MR) Anulette (MR)

Concentracin alta


Usuarias de ACO: Consultar en caso de:

Aparicin de ictericia Ndulo mamario Dolor de torcico, tos, respiracin corta Cefalea severa, mareos Visin borrosa, disartria Dolor severo en extremidades inferiores (sospecha de trombosis venosa

profunda)

Contraindicacin absoluta del uso de anticonceptivos hormonales

Cncer de mama Accidente vascular enceflico trombtico Tromboembolismo Infarto del miocardio Pigmentacin de la cara (es irreversible) Antecedente de angina de pecho o dolor precordial con los ejercicios

Contraindicacin relativa del uso de anticonceptivos hormonales

Hipertensin, puede requerir mayor control de la HTA Alteracin del perfil lipdico, puede requerir mayor control Fumadora de ms de 15 cigarrillos diarios (sugerir menor consumo)


Progestinas de depsito Implanon

(Informacin aportada por el Laboratorio Organon)

NOTA: ESTE METODO ANTICONCEPTIVO POR NINGUN MOTIVO DEBE SER USADO SIN ENTRENAMIENTO PREVIO

NOMBRE DEL PRODUCTO MEDICINAL Implanon Implante 68 mg de etonogestrel.

1. Descripcin fsica del producto, que sustancia qumica contiene: Implanon consiste en una varilla no biodegradable, de color blanquecino, de 4 cm de largo por 2 mm de dimetro para uso subdrmico. Cada implante contiene 68 mg de etonogestrel, disperso en una matriz de etilen vinil acetato (EVA) que es un material no relacionado con el latex.

1 obturador

2 aguja

2a detalle de punta de la aguja

3 cuerpo plstico

4 cubierta de la aguja

5 varilla de Implanon

2. Indicacin teraputica Anticonceptivo.

1

2 3

4

2a

5

40 mm


3. Propiedades Farmacodinmicas: Mecanismo de accin: El componente principal del Implanon es el etonogestrel, metabolito biolgicamente activo del desogestrel, un progestgeno muy utilizado en los ACO. Deriva, estructuralmente de la 19 nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de progesterona de los rganos blanco. El efecto anticonceptivo de Implanon se logra principalmente por inhibicin de la ovulacin. No se observaron ovulaciones durante los primeros dos aos de uso y slo raramente durante el tercer ao. Adems de la inhibicin de la ovulacin, Implanon tambin provoca cambios en el moco cervical, los cuales dificultan el paso de los espermatozoides. El alto grado de proteccin contra el embarazo se logra, entre otras razones, debido a que, a diferencia de los AOs, la accin anticonceptiva de Implanon no depende de la ingesta regular de comprimidos. La accin anticonceptiva de Implanon es reversible, lo cual se manifiesta por la rpida normalizacin del ciclo menstrual despus de la extraccin del implante. Si bien Implanon inhibe la ovulacin, la actividad ovrica no se suprime por completo. Las concentraciones medias de estradiol se mantienen por encima del nivel observado en la fase folicular temprana. En un estudio de dos aos de duracin, en el cual se compar la densidad mineral sea de 44 usuarias de Implanon con la de un grupo de control de 29 usuarias de DIU, no se observaron efectos adversos sobre la masa sea. La tasa de liberacin es de 60- 70 g/da durante la semana 5-6, disminuyendo aproximadamente a 35-45 g/da al final del primer ao, aproximadamente a 30-40 g/da al final del segundo ao y aproximadamente a 25-30 g/da al finalizar el tercer ao de uso. 4. Propiedades farmacocinticas: ABSORCIN Luego de la insercin de Implanon, el etonogestrel se absorbe rpidamente hacia la circulacin. Las concentraciones que inhiben la ovulacin se alcanzan durante el primer da. Las concentraciones sricas mximas (entre 472 y 1.270 pg/mL) se alcanzan dentro de 1 a 13 das. La tasa de liberacin del implante disminuye con el tiempo. En consecuencia, las concentraciones sricas disminuyen rpidamente durante lo

GuiasGinecologia

Documents

Transcript of GuiasGinecologia