Guillermo aldama manejo antiagregación en fa anticoagulada v1

Presentacin de PowerPoint

Guillermo Aldama LpezAvances en Cardiologa IntervencionistaCasa del Corazn - 17 Septiembre 2015

Manejo de pacientes con FA a los que se implanta un Stent coronarioExisten dudas?

1

Incertidumbre en entornos seguros

2

Los protagonistas del tratamientoCmo y cuantos de ellos combinar?Durante canto tiempo?Qu dicen las guas?

De qu vamos a hablarFA + Stent Coronario1234

Los protagonistas del tratamiento1

Problema clnico

SCAFA + FR emblicosDAPT

Algunos datosSCA: 10-15% SCA + ICP 5-7%>70% HAS-BLED3

TRIPLETERAPIA

WafarinaAcenocumarolDabigatrnRivaroxabnApixabn

4

Qu sabemos de la TTANTICOAGULANTESDAPT

Criterios de ExclusinPacientes anticoagulados Pacientes que requieran anticoagulacin.

TT con AAS+AVK PRASUGREL vs CLOPIDOGRELJ Am Coll Cardiol 2013;61:2060

WafarinaAcenocumarol

DabigatrnRivaroxabnApixabn

El problema es que los estudios pples que testan los nuevos antiagregantes (NAAP) excluan a los pactes anticoagulados. Y los estudios clave de los NACO excluan a pacientes que requirieran AAP (salvo el RELY en el que el 40% de los pacientes estuvo con algn AAP durante el mismo). Estudio aleman de 377 pacientes. Uso de DES (2009-2011). No informacin sobre el acceso (presumiblemente radial). We analyzed a consecutive series of 377 patients who underwent drug-eluting stent implantation and had an indication for oral anticoagulation between February 2009 and December 2011 and were treated with a 6-month regimen of aspirin and oral anticoagulation with either prasugrel or clopidogrel. The primary endpoint was a composite of Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) major and minor bleeding at 6 months. The secondary endpoint was a composite of death, myocardial infarction, ischemic stroke, or definite stent thrombosis.5

Triple Terapia con ACODs

ACOD + DAPT en SCAFASE II

REEDEMDabig 50 mg/12Dabig 75 mg/12Dabig 110 mg/12Dabig 150 mg/12

REEDEMDabig 50 mg/12Dabig 75 mg/12Dabig 110 mg/12Dabig 150 mg/12Sangrado194%MACE: nsEHJ 2013;34:1670Sangrado203%MACE: ns

ATLAS ACS TIMI-46Rivarx 5 mg/24Rivarx 5 mg/12Rivarx 10 mg/24

ATLAS ACS TIMI-46Rivarx 5 mg/24Rivarx 5 mg/12Rivarx 10 mg/24Sangrado162%MACE: ns

APPRAISEApix 2,5 mg/12Apix 10 mg/24

APPRAISEApix 2,5 mg/12Apix 10 mg/24ACOD + DAPT en SCAFASE III

EHJ 2013;34:1670Sangrado153%MACE: ns

APPRAISE 2Apix 5 mg/12

APPRAISE 2Apix 5 mg/12Sangrado107%MACE16%

ATLAS ACS TIMI-51Rivarx 2,5 mg/12Rivarx 5 mg/12

ATLAS ACS TIMI-51Rivarx 2,5 mg/12Rivarx 5 mg/12

Los NACOs presentan menos tasas de embolia/ACV, ACV hemorrgico, Mortalidad que AVK. La tasa de IAM fue igual, teniendo en cuenta que entre el 15-20% de los pacientes incluidos tenian un IAM previo en ellos los NACO actuaron como prev 2 y podra hipotetizarse que funcionan igual de bien que los AVK en este campo.6



Cmo y cuantos de ellos combinar?2

Triple Terapia con AVK

11480ACO x FA+SCA

Sangrado fatal y no fatal

REGISTRO DANS (2000-2009)

TT

DT

TT

DT

2012;126:1185

63%CHADS2 276 aosHAS-BLED 2

75%

Datos del registro mdico Dans del que se extrajeron 11480 pacientes ACO por FA que sufrieron un SCA y fueron tratados con distintos regmenes antiagregantes y anticoagulantes.Thromboembolic and bleeding outcomes following MI or PCI in AF patients according to type of antithrombotic treatment regimen. Error bars show standard errors. Triple therapy includes aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists (VKA); VKAsingle antiplatelet therapy includes VKAaspirin or clopidogrel; dual antiplatelet therapy includes aspirin and clopidogrel; VKA monotherapy includes only VKA; single antiplatelet therapy includes aspirin or clopidogrel. MI indicates myocardial infarction; AF, atrial fibrillation; and PCI, percutaneous coronary intervention.Se observa que: 1.- Para cualquier regimen la mayor tasa de sangrados se produce en el primer mes y desciende abruptamente a los 3 meses, quedando estabilizada a los 6m.2.-La TT es el regimen que ms tasa de hemorragias produce para cualquier marco temporal.3.- Dentro de la terapia dual AVK+antiagregante, cuando ste era clopi en lugar de AAS, el perfil hemorrgico era mejor.8

(2014) 37, 357AFCAS Registry(Atrial Fibrillation and Coronary Artery Stent)

914

17

71%CHADS2 2

73 aosHAS-BLED 3

68%SCA

57%

Oct08Ago10


TT: 74%

DAPT: 18%

DT: 8%PROPENSITY SCORE

9


15

573ACO+ICP

INDICACIONES ACO

70%10%20%

27%

65%WOEST trial

2013; 381: 1107

2008

2011

284 (TT)

279 (DT)

9%34%

1.- La DT reduce st los sangrados menores. Esto es impte porque algunos de estos sangrados llevan a suspender la antiagregacin y dejan al paciente expuesto a eventos trombticos.2.- La mayora de estas hemorragias ocurran en los 6 primeros meses de tto (como en el estudio Dans).3.- Se observa > tasa de sangrado que en el estudio Dans x a)> uso de DES, lo que prolong el tto con clopi b) Recogida ms exhaustiva de todos los sangrados.4.- Los AVK son inh de la trombina que es un + de plaqs por eso los AVK disminuyen los eventos trombticos (WARIS II y ASPECT 2). Los autores concluyen que no es necesaria la AAS (abrasivo local GI) xa evitar eventos trombticos en pctes que ya toman AVK (ni para prev 2 ni para prevenir trombosis stent).10

2015;115:1185

15 EstudiosMETANLISIS (Uso de AAS, Clopidogrel y AVK en pacientes sometidos a ICP)7182

TT(AAS+Clopi+AVK)

DT(Clopi+AVK)

?CHADS2 2

69 aosHAS-BLED 2

?90% FA25% Radial66% DES

MACE: Muerte, IAM, ACV, reICP y trombosis stent

MACE

HEMORRAGIA MAYORTriple Terapia con AVK

Manejo ACO en ICPAVKTT vs DT (AVK+clopi):Ms sangrados (x2)Ms o = MACE.

ACODs Slo dudas: TT vs DT con ACOD?En SCA : No evita MACEsMayor tasas hemorragiasEnsayos en marchaREDUAL-PCI: TT (AVK+A+C) vs DT (Dabig+C/T) PIONEER: TT(AVK+A+C/P/T) vs TT (Rivarox+A+C/P/T) vs DT (Rivarox+C/P/T)

De los 15 estudios solo uno es un EC (Woest) el resto son registros retro o prospectivos. Se explora tb otra estrategia DAPT vs TT. Que no se muestra en la diapo.REDUAL: TT (AVK+AAS+CLOPI) VS DT (DABIGATRAN+CLOPI/TICA)PIONEER: TT (AVK) VS TT (RIVAROX+AAS+C/P/T) VS DT (RIVAROX+C/P/T)11



Durante canto tiempo?3

12 mDuracin de la TT

SCADAPT

12 m

6 m

3 m

FA + FR emblicos

INDEFINIDA

13

DAP en SFA: Lo bueno si breve

Circulation. 2012;125:505

JAMA. 2013;310:2510

80% SCA54% SCA55% SCA32% SCASFA2GSFA2GSFA2GSFA2G

14

ISAR TRIPLE trialDuracin de la TT

2015; 65:1619

TT 6m(AAS+Clopi+AVK)

TT 6s(AAS+Clopi+AVK)

614

3

74 aos

DES 2G: 91%37%2%34%

84%CHADS2 2HAS-BLED 2

?%

INDICACIONES ACO

85%7%8%

Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation

NACE(Muerte, IAM, Trombosis stent, ACV, Hemorr. Mayor)

MACE(Muerte, IAM, Trombosis stent, ACV)

Hemorragia mayor

6s

Hemorragia BARC 1-5(Landmark Analysis)

1 Ley de catstrofes (spanish version)Solo se recurre al protocolo cuando todo lo dems ha fallado



Qu dicen las guas?4

Qu dicen las guas

Management of antithrombotic therapy in AF presenting with ACS and/or undergoing PCI or valve interventions

doi:10.1093/eurheartj/ehu298

47 Recomendaciones

Crticas:1.- Guas obsoletas. No contemplan uso NAAP y NACOs. No contemplan uso masivo DES con nuevas pautas cortas DAPT. 2.- No contemplan nuevas evidencias sobre el riesgo intil de la TT frente a la DT (Woest trial, registro Dans,)3.- HAS-BLEED bajo poder predictivo (AUC 0,67) y no til en pacientes ACO de novo o pacientes con NACO (INR lbil no aplicable a ninguno de los dos grupos).4.- Lo ms impte el nivel de evidencia para sus recomendaciones: C = principio de autoridad.18

Qu dicen las guas



RE: 1,3%/aRH: 1-4%/aRH> 6%/aIndicacin ACO

ACC/AHA 2014IIbC

IIaA

ESC 2012

70-80%

Las guas europeas consideran dos escenarios. Aquellos con CHADS-VASC de 1 y aquellos con CHADS-VASC >1. En los primeros habra que preguntarse si merece la pena anticoagularlos. Existe discrepancia entre las guas americanas y las europeas. Estas indican ACO en CHADS-VASC de 1 recomendacin Iia y nivel de evidencia A, aunque la bibliografa a la que remiten pertenece a dos registros y no a dos ensayos clnicos.19

Qu dicen las guas



DTDTDT

DT

TT

6s

RE: >2%/aRH: 1-4%/a

RH> 6%/a70-80%

Las guas europeas consideran dos escenarios. Aquellos con CHADS-VASC de 1 y aquellos con CHADS-VASC >1. En los primeros habra que preguntarse si merece la pena anticoagularlos. Existe discrepancia entre las guas americanas y las europeas. Estas indican ACO en CHADS-VASC de 1 recomendacin Iia y nivel de evidencia A, aunque la bibliografa a la que remiten pertenece a dos registros y no a dos ensayos clnicos.20

Una propuesta ACO+Stent

IBPMedidas Generales

SFA

SC

ICP

ECE50%

66%

INR2-2,5DT

La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidadWilliam Osler (1819-1949)

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