HÁBITOS OCLUSALES4

El apretamiento habitual de los maxilares en malposiciones bloqueadas, el morder objetos colocados dentro de la boca o entre los labios, la mordedura de la lengua o carrillos, son todos vías de escape para la tensión psíquica y emocional. Sin embargo, estas condiciones no tienen necesariamente relación con la disarmonía oclusal, como es el caso del bruxismo. El único efecto indirecto de las interferencias oclusales sobre estas condiciones es posiblemente un aumento en la tonicidad muscular; por el contrario, el tono muscular puede disminuir mediante el tratamiento oclusal y la eliminación de los factores irritantes de la boca. La supresión de las interferencias oclusales puede, por lo tanto, facilitar la desaparición de algunos de estos hábitos; pero, la mordedura del labio, lengua, mejilla o uñas puede constituir también una vía de escape de sustitución cuando se ha eliminado el mecanismo de escape anterior a través del bruxismo al suprimir los factores desencadenantes oclusales. Algunos de estos hábitos tienen una presentación cíclica típica similar al bruxismo. Los factores precipitantes pueden ser el exceso de trabajo, la preocupación, y la tensión premenstrual o tensiones de otro tipo, pero teniendo todas como fondo común un estado de frustración.

Otros hábitos oclusales pueden estar asociados con la ocupación de la persona; por ejemplo: el morder hilos por las costureras, el sostener clavos entre los dientes por los carpinteros o tapiceros, y el mantener vidrio entre los dientes por los sopladores de dicho material. En estos casos, no existe necesariamente disarmonia psíquica u oclusal dentro del hábito oclusal.

El rechinamiento o apretamiento de los dientes puede ser precipitado por desórdenes espásticos de naturaleza local o general. Se ha visto que la supresión de las interferencias oclusales sirve para disminuir tanto la frecuencia como la importancia del apretamiento espástico y del rechinamiento, y ayuda en el control de los movimientos espásticos del maxilar.

ACTIVIDADES PARAFUNCIONALES2

La actividad parafuncional consiste en cualquier actividad que no sea funcional (es decir, masticación, habla, deglución). Esta definición incluye el bruxismo, el apretar los dientes y determinados hábitos orales. Algunas de estas actividades pueden generar síntomas de TTM. Para su análisis, se puede subdividir la actividad parafuncional en dos categorías generales: I) diurnas, aquellas que se producen durante el día, y2) nocturnas, que tienen lugar por la noche.

Actividad diurna

La actividad parafuncional durante el día consiste en el golpeteo y en el rechinar de los dientes, así como muchos hábitos orales que el individuo lleva a cabo a menudo, aún sin ser consciente de ello, como morderse la lengua y las mejillas o chuparse el pulgar, hábitos posturales inusuales y muchas actividades relacionadas con el trabajo, como morder lápices o alfileres, morderse las uñas o sostener objetos bajo el mentón (por ej., un teléfono o un violín). Es frecuente que durante las actividades diarias un individuo apreté los dientes con fuerza. Este tipo de actividad diurna puede observarse en individuos que se concentran en una tarea o que llevan a cabo un esfuerzo físico importante. El musculo masetero se contrae periódicamente, de una forma del todo irrelevante respecto de la tarea en cuestión. Esta actividad irrelevante con frecuencia se asocia con muchas tareas diurnas (por ej., conducir, leer, escribir, escribir a máquina, levantar objetos pesados). Algunas actividades diurnas están relacionadas estrechamente con la tarea que se lleva a cabo, por ejemplo el submarinista o el músico que muerde una boquilla.El clínico debe tener presente que la mayoría de las actividades parafuncionales se dan en un nivel subconsciente. En otras palabras, los individuos a menudo, ni siquiera se dan cuenta de sus hábitos cuando aprietan los dientes o se muerden la mejilla. Así pues, es difícil obtener una respuesta fiable cuando preguntamos al paciente. En muchos casos, una vez que el clínico explica al paciente la posibilidad de estas actividades diurnas, este las reconocerá e ira remitiendo. Esta es la mejor estrategia terapéutica que puede intentarse.

Actividad nocturnaLos datos de diversas procedencias han sugerido que la actividad parafuncional durante el sueño es muy frecuente y parece adoptar la forma de episodios aislados (es decir, apretar los dientes) y contracciones rítmicas (es decir, bruxismo). No se sabe si estas actividades se deben a factores etiológicos diferentes o son el mismo fenómeno en dos formas de presentación distintas. En muchos pacientes se dan ambas actividades y a veces son difíciles de diferenciar. Por este motivo, el apretar los dientes y el bruxismo a menudo se engloban en la denominación de episodios bruxísticos.Sueño. Para comprender mejor el bruxismo nocturno es preciso conocer primero el proceso del sueño. El sueño se investiga monitorizando la actividad electroencefalográfica cerebral de un individuo durante el sueño. Este registro se denomina polisomnograma. Un polisomnograma pone de relieve dos tipos básicos de actividad de ondas cerebrales que parece que siguen un ciclo durante una noche de sueño: alfa y delta.El primer tipo es una onda bastante rápida, que se denomina onda alfa (aproximadamente 10 ondas por segundo). Las ondas alfa se observan sobre todo las fases iniciales del sueño o el sueño poco profundo. Las ondas delta son más deltas (de 0,5 a 4 ondas por segundo) y se observan durante las fases más profundas del sueño.El ciclo del sueño se divide en cuatro fases de sueño NO REM (rapid eye movement), seguidas de un periodo de sueño REM. Las fases 1 y 2 corresponden a los estadios iniciales del sueño poco profundo y en ellas se dan grupos de onda alfa rápidas, junto con unas pocas ondas beta y husos del sueño. Las fases 3 y 4 del sueño corresponden a estadios se sueño más profundo, con un predominio de las ondas beta más lentas.

Durante un ciclo de sueño normal, un individuo pasara de las fases poco profundas 1 y 2 a las más profundas 3 y 4. A continuación pasará a una fase del sueño muy diferente de las demás. Esta etapa aparenta como una actividad desincronizada, durante la cual se dan otros fenómenos fisiológicos, como las contracciones de los músculos de las extremidades y faciales, alteraciones de la frecuencia cardiaca y respiratoria, movimientos rápidos de los ojos bajo los parpados. Por esta última característica, esta fase se determina sueño REM. Durante la fase REM, generalmente se dan los sueños. Después del periodo REM, es característico que el individuo vuelva a una fase de sueño menos profunda, y el ciclo se repite durante toda la noche. Cada ciclo completo del sueño dura entre 60 y 90 minutos, con lo que por término medio, se tiene entre cuatro y seis ciclos del sueño en una noche. En general se da una fase REM después de un sueño de fase 4 y dura de 5 a 15 minutos. Es interesante señalar que el 80 % de las personas a las que se despierta el sueño REM son capaces de recordar los sueños que estaban teniendo. Solo el 5% de los individuos a los que se despierta durante la fase NO REM pueden recordar lo que soñaban (Algunos pueden recordarlo parcialmente).

Un 80 % del periodo de sueño de un adulto está formado por un sueño NO REM y solo el 20 % es de sueño REM. Dado que el sueño REM y el sueño NO REM son según parece, tan diferentes, se cree que sus funciones también son muy distintas. Se considera que el sueño NO REM es importante para reestablecer la función de los sistemas corporales. Durante esta fase de sueño tiene lugar un aumento de la síntesis de macromoléculas vitales (las proteínas, el ARN). En cambio, parece que el sueño REM es importante para reestablecer la función de la corteza cerebral y de las actividades del tronco cerebral. Se cree que durante esta fase del sueño se abordan y se suavizan las emociones. Es un periodo de tiempo en que las experiencias recientes se sitúan en perspectiva con vías antiguas.La importancia de estos dos tipos de sueño es evidente en los estudios en que se ha intentado privar a los individuos de uno u otro de ellos. Cuando a un individuo se le priva, de manera experimental, del sueño REM, determinados estados emocionales pasan a ser predominantes. El individuo presenta mayor ansiedad e irritabilidad. También les resulta difícil concentrarse. Parece que el sueño REM es importante para el reposo psíquico. El resultado es distinto cuando se priva al individuo del sueño NO REM. Cuando a una persona normal se le impide experimentalmente el sueño NO REM durante varias noches, poco a poco empieza a presentar sensibilidad musculo esquelética dolores y rigidez. Ello puede deberse a la incapacidad de reponer las necesidades metabólicas. En otras palabras, el sueño NO REM es importante para el reposo físico. Es muy importante que el clínico que trata de los TTM conozca la relación entre sueño y dolor muscular.

Fases del sueño y bruxismo. Existe una controversia respecto de las fases del sueño durante las cuales se da el bruxismo. Algunos estudios sugieren que principalmente tienen lugar durante la fase REM, mientras que otros sugieren que el bruxismo aparece durante el sueño REM. Aún hay otros estudios que indican que no tienen lugar episodios bruxísticos durante el sueño REM y el sueño NO REM, aunque la mayoría, según parece, se asocian con la fase 1 y 2 del sueño NO REM poco profundo. Los episodios del bruxismo

se asocian con el paso de un sueño más profundo a uno menos profundo, como puede apreciarse si se dirige un destello de luz a la cara de una persona dormida. Se ha demostrado que esta estimulación induce un rechinar de los dientes. La misma reacción se observó ante estímulos acústicos y táctiles. Así pues, este y otros estudios han indicado que el bruxismo puede estar estrechamente asociado con la fase de despertar del sueño.

Duración de los episodios del bruxismo. Los estudios del sueño también revelan que el número y la duración de los episodios bruxísticos durante el sueño muy variable, no solo en distintas personas, sino también en un mismo individuo. Kidd y Daddy describieron que un grupo de 10 individuos con bruxismo apretaban rítmicamente los dientes durante un tiempo medio de 11,4 minutos por noche. Estas acciones a menudo tenían lugar en forma de episodios aislados con una duración de 20 a 40 segundos. Redding y cols. Indicaron que la duración media de un episodio bruxístico solo era de 9 segundos (los limites van de 2,7 a 66,5 segundos), con un tiempo total de bruxismo medio de 40 segundos por hora. Clark y otros describieron que los episodios de bruxismo se daban en un término medio de tan solo 5 veces durante todo un periodo de sueño, con una duración media de unos 8 segundos por episodio. Trenouch indico que un grupo de pacientes con bruxismo y TTM mantenían los dientes apretados un total de 38,7 minutos a lo largo de un periodo de 8 horas en el mismo estudio, un grupo de individuos de control tan solo presentaba este fenómeno durante 5,4 minutos en un periodo de 8 horas. En tres estudios distintos de individuos normales, Okeson y cols. Observaron episodios de bruxismo en un promedio de 5 a 6 segundos. Existen dudas acerca del número y la duración de los episodios de bruxismo que pueden causar síntomas musculares. Ciertamente hay una gran variación de un paciente a otro. Christensen observo que se producía un dolor en los músculos mandibulares de los individuos de 20 a 60 segundos después de apretar los dientes de manera voluntaria. Parece pues que los episodios de bruxismo pueden inducir síntomas en algunos individuos, aunque no se indicaba su naturaleza específica ni el grado de actividad con que se daban.

Intensidad de los episodios de bruxismo. La intensidad de los episodios de bruxismo no ha sido bien estudiada, pero Clarke y cols efectuaron una observación interesante. Estos autores comprobaron que, como término medio, un episodio de bruxismo comportaba el 60% de la máxima capacidad de apretar los dientes de un individuo antes de irse a dormir. Se trata de una fuerza considerable, puesto que la capacidad máxima al apretar los dientes supera con mucho las fuerzas normales que se utilizan durante la masticación o durante cualquier otra actividad funcional. También es interesante señalar que en este estudio, 2 de los 10 pacientes, durante los episodios de bruxismo ejercían una fuerza que de hecho superaba la fuerza máxima que podían aplicar a los dientes al apretarlos de manera voluntaria. En estos individuos, un episodio de bruxismo durante el sueño seria claramente más probable que causara problemas que el hecho de apretar los dientes al máximo al estar despiertos. Más recientemente, Rugh y cols observaron que el 66& de episodios de bruxismo nocturnos superaban la fuerza de masticación, pero solo el 1% de

los episodios superaban la fuerza que se hacía al apretar los dientes al máximo de forma voluntaria. Aunque algunos individuos tan solo presentan una actividad muscular diurna, es más frecuente encontrar personas con actividad nocturna. En realidad, existe bruxismo nocturno en un buen número de individuos normales. Debe recordarse, sin embargo, que las actividades parafuncionales, tanto diurnas como nocturnas, tienen lugar en un nivel subconsciente y, por tanto, es habitual que las personas no se den cuenta de esta actividad.

Posición durante el sueño y episodios de bruxismo. Solo recientemente se ha estudiado la posición durante el sueño en relación con los episodios de bruxismo. Con anterioridad, los investigadores plantearon la posibilidad de que los individuos presentaran un mayor bruxismo al dormir de lado que al dormir de espalda. Las investigaciones en las que actualmente se ha documentado la relación entre la posición durante el sueño y los episodios de bruxismo no confirman esta especulación. En cambio, todos los estadios indican que se dan más episodios de bruxismo al dormir tendidos de espalda y no de lado o que no se observan diferencias entre ambas posiciones. También se ha publicado que los pacientes con bruxismo alteran su posición durante el sueño más que los que no padecen esta anomalía.Episodios del bruxismo y síntomas masticatorios. Una cuestión importante respecto al bruxismo nocturno que no se ha abordado lo suficiente es el tipo y la duración de los episodios que generan síntomas masticatorios. Ware y Rugh estudiaron un grupo de pacientes con bruxismo que no presentaban dolor y un grupo con dolor, y observaron que en el segundo grupo habría un número de episodios de bruxismo durante el sueño REM significativamente superior en comparación con el primer grupo. Sin embargo, en ambos, el bruxismo era superior al de un grupo de control. Este estudio sugirió que podía haber dos tipos de pacientes con bruxismo. Uno en que este se daba más durante el sueño REM y otro que se daba más durante las fases NO REM. En otros estudios, de estos autores se observó que el grado de contracción mantenida que se producía durante el bruxismo era habitualmente mucho más alto durante el sueño REM que durante las fases de sueño NO REM. Estos resultados ayudan a explicar las observaciones conflictivas que aparecen en la literatura sobre el sueño y el bruxismo, y también pueden explicar porque algunos pacientes se despiertan con dolor, mientras que otros que presentan signos clínicos de bruxismo no hay dolor.

Actividad muscular y síntomas masticatorios. Cuando uno empieza a entender la actividad parafuncional, también comienza a comprender como este tipo de actividad muscular puede causar algunos tipos de TTM. Por otra parte, no parece que la actividad funcional conlleve los mismos factores de riesgo. Existen cinco factores corrientes que ilustran el hecho de que las distintas actividades musculares conlleven factores de riesgo de TTM diferentes (tabla 7.3).

1. Las fuerzas de los contactos dentarios2. La dirección de las fuerzas aplicadas3. La posición mandibular

4. El tipo de con tracción muscular5. La influencia de los reflejos protectores

Fuerzas de contacto dentario. Al valorar el efecto de los contactos dentarios en las estructuras del sistema masticatorio deben considerarse dos factores: 1) La magnitud y 2) La duración de los contactos. Una forma razonable de comparar los efectos de los contactos funcionales y parafuncionales es valorar la cantidad de fuerza aplicada en los dientes en kg/s al día para cada actividad. Deben valorarse la actividad masticatoria y la deglución (normalmente no se lleva a cabo contactos dentarios durante la fonación). Se ha estimado que durante cada movimiento de masticación se aplica a los dientes una fuerza media de 26,6 kg durante 115 msg. Esto significa que 3 kg/s por movimiento de masticación. Si se tiene en cuenta que se estima que se origina 1800 movimientos de masticación en un día promedio, podemos ver que la actividad de la fuerza oclusal-tiempo seria de 5503 kg/s al día. También deben considerarse las fuerzas de deglución. Las personas degluten 146 veces diarias aproximadamente durante la comida. Dado que se estima que se aplica una fuerza de 30,1 kg a los dientes durante 522 msg en cada deglución, ello asciende a 2.295,8 kg/s al día. Así pues, la actividad total de fuerza-tiempo para la masticación y la deglución es de unos 7791,6 kg/s al día.

Los contactos dentarios durante la actividad parafuncional son más difíciles de valorar puesto que se sabe poco de la intensidad de las fuerzas aplicadas a los dientes. Se ha observado que puede registrarse una cantidad de fuerza importante durante un periodo dado en el bruxismo nocturno. Rugh y Solver establecieron que una cantidad de actividad muscular importante consistía en contracciones superiores a las que se utilizan simplemente para la deglución y se mantienen durante un segundo o más tiempo. Al segundo se le considera una unidad de actividad. Se registra actividad muscular nocturna normal (es decir, parafuncional) de unas 20 u8nidades por hora, como término medio. Si se utiliza una estimación conservadora de 36,24 kg de fuerza por segundo para cada

unidad, la actividad nocturna normal durante 8 horas es de 5798,4 kg/s y noche. Esto es inferior a la fuerza aplicada a los dientes durante la función. Estas fuerzas son las de una actividad normal y no las de un paciente con bruxismo. Un individuo que experimenta una conducta de bruxismo puede generar fácilmente 60 unidades de actividad por hora. Si se aplican 36,2 kg de fuerza por segundo se producen 17392 kg/s y noche, que es una actividad 3 veces superior a la actividad funcional diaria; 36,2 kg de fuerza son solo la mitad de la fuerza máxima media que puede aplicarse a los dientes. Si se aplican 54,36 kg de fuerza (y algunas personas pueden alcanzar fácilmente los 113,25 kg), la actividad de fuerza-tiempo llega a 26090 kg/s al dia. De esta manera puede apreciarse fácilmente que la fuerza y la duración de los contactos dentarios durante la actividad parafuncional plantea consecuencias mucho más graves que las de la actividad funcional para el sistema masticatorio.

Dirección de las fuerzas aplicadas. Durante la masticación y la deglución, la mandíbula se desplaza fundamentalmente en dirección vertical. Cuando se cierra y se llevan a cabo los contactos dentarios, las fuerzas predominantes aplicadas a los dientes también van en una dirección vertical. Las fuerzas verticales son bien aceptadas por las estructuras de apoyo de los dientes. Sin embargo, durante las actividades parafuncionales (p. ej., bruxismo), se aplican a los dientes fuerzas intensas cuando la mandíbula se desplaza de un lado a otro. Este desplazamiento causa fuerzas horizontales, que no son bien aceptadas y aumentan las probabilidades de lesión de los dientes, de sus estructuras de apoyo o de ambas cosas.

Posición mandibular. La mayor actividad funcional se genera en la PIC o cerca de ella. Aunque esta posición no siempre es la posición musculosquelética más estable para los cóndilos, si lo es para la oclusión, ya que proporciona el mayor número de contactos dentarios. Así pues, las fuerzas de la actividad funcional se distribuyen en muchos dientes y así se reduce al mínimo la posibilidad de lesión de una pieza dentaria en particular. Los patrones de desgaste de los dientes sugieren que la mayor actividad parafuncional se da en posiciones excéntricas. Se producen pocos contactos dentarios durante esta actividad y, a menudo, los cóndilos se apartan bastante de una posición estable. La actividad que se da en este tipo de posición mandibular aplica una mayor tensión al sistema masticatorio y lo vuelve más vulnerable a las alteraciones. Esta actividad causa la aplicación de fuerzas intensas en unos pocos dientes, en una posición articular inestable y, por tanto, hay mayor probabilidad de efectos patológicos en los dientes y las articulaciones.

Tipo de contracción muscular. La mayor actividad funcional consiste en contracciones y relajaciones rítmicas y bien controladas de los músculos que intervienen en la función mandibular. Esta actividad isotónica permite la existencia de un flujo sanguíneo suficiente para oxigenar los tejidos y eliminar los productos de degradación acumulados a nivel celular. Así pues, la actividad funcional es una actividad muscular fisiológica. En cambio, la actividad parafuncional a menudo da lugar a una contracción muscular mantenida durante periodos de tiempo prolongados. Este tipo de actividad isométrica inhibe el flujo sanguíneo normal en los tejidos musculares. Como consecuencia de ello, aumenta el

número de productos de degradación metabólicos en los tejidos musculares, que crean los síntomas de fatiga, dolor y espasmo.

Influencias de los reflejos de protección. Los reflejos neuromusculares están presentes durante las actividades funcionales y protegen de la lesión a las estructuras dentarias. Sin embargo, durante la actividad parafuncional, parece que los mecanismos de protección neuromusculares estén algo embotados, por lo que influyen menos en la actividad muscular.Ello permite que la actividad parafuncional aumente y llegue a alcanzar un nivel suficiente para alterar las estructuras en cuestión.

Tras considerar estos factores, se pone de manifiesto que es más probable que la responsable de las alteraciones estructurales del sistema masticatorio y de los TTM sea la actividad parafuncional, y no la actividad funcional. Es importante recordar este concepto, puesto que muchos pacientes acuden a la consulta odontológica presentando trastornos funcionales, como dificultad para comer o dolor al hablar. Debe recordarse que con las actividades funcionales con frecuencia el paciente nota síntomas que han sido producidos por actividades parafuncionales.Así pues, el tratamiento fundamentalmente debe orientarse al control de la actividad parafuncional. La modificación de la actividad parafuncional por la que el paciente se queja de síntomas puede ser útil para reducirlos, pero por si sola no es un tratamiento suficiente para resolver el trastorno.

Otro concepto que debemos recordar es que las actividades parafuncionales se llevan a cabo casi por completo de manera subconsciente. Gran parte de esta actividad nociva se da durante el sueño en forma de bruxismo y de movimientos de apretamiento dentario. A menudo, los pacientes se despiertan sin tener conciencia de la actividad que se ha dado durante el sueño. Incluso pueden despertarse con síntomas de TTM, pero sin relacionar esa molestia con ningún factor causal. Cuando se les pregunta por el bruxismo, la mayoría de ellos niega esta actividad. Algunos estudios sugieren que del 25 al 50% de los pacientes encuestados refieren bruxismo. Aunque estas cifras parecen ser altas, es probable que el número real sea, incluso, superior si se tiene en cuenta que muchas de las personas encuestadas no son conscientes de su actividad parafuncional.Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. P.OKESON, Jeffrey. 5° edición. Editorial Mosby.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA DTMLos signos y síntomas son muchos y variados, dependiendo del grado de evolución que haya alcanzado el problema. En muchas ocasiones el paciente ni siquiera se ha dado cuenta de la presencia de la desarmonía oclusal y de pequeños síntomas tales como las facetas de desgaste, que no representan en el momento ningún problema para él, puesto que no hay sintomatología dolorosa. Cabe mencionar acá que no necesariamente tienen que estar presentes todos los síntomas para que se diagnostique la enfermedad, pero aunque sólo se manifieste uno

de ellos, es necesario tratar el problema para evitar que se desencadene un proceso más patológico.Tales síntomas pueden ser:

Dolor peri auricular. Dolor muscular en cualquiera de los músculos asociados al sistema. Ruidos articulares Dolores de cabeza frecuentes. Apretamiento Bruxismo Estrés emocional

Clínicamente se pueden encontrar: Facetas de desgaste Alteraciones periodontales (Pérdida de la cresta ósea o ensanchamiento del

ligamento) Apertura limitada o desviación mandibular Dificultad o limitación en los movimientos Diferentes tipos de hábitos orales