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ARCHIVOS DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA

www.elsev ier .es/of ta lmolog ia

omunicación corta

allazgo de hipertrofia de la capa de fibras nerviosas de laetina en pacientes con ataxia de Charlevoix-Saguenay

. Garcia-Martina,b,∗, M.P. Bamboa,b, J. Gazullac, J.M. Larrosaa,b, V. Poloa,b,.I. Fuertesa,b, J.L. Fuentesa, A. Ferrerasa,b y L.E. Pabloa,b

Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, EspanaInstituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS), Zaragoza, EspanaServicio de Neurología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espana

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

istoria del artículo:

ecibido el 1 de diciembre de 2011

ceptado el 19 de noviembre de

012

n-line el xxx

alabras clave:

taxia espástica

utosómicarecesiva de

harlevoix-Saguenay

apa de fibras nerviosas de la retina

eidelberg retina tomograph

omografía de coherencia óptica

R E S U M E N

Objetivo/método: Se presenta la evaluación neurooftalmológica de cinco pacientes con ataxia

espástica de Charlevoix-Saguenay (ARSACS).

Resultados/conclusiones: Los pacientes mostraron alteración en el campo visual, aumento de

la visualización de la CFNR en las estereofotografías, nervio óptico de morfología normal

en la evaluación con Heidelberg Retina Tomograph e incremento marcado del espesor de

la CFNR en la tomografía de coherencia óptica (119-220 �m). Encontramos evidencia de

que la hipertrofia de CFNR puede ser un hallazgo funduscópico alternativo a la persistencia

de fibras de mielina descrita en la bibliografía previa. Se aconseja realizar una revisión de

los criterios diagnósticos de la ARSACS.

© 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los

derechos reservados.

Finding of retinal nerve fiber layer hypertrophy in ataxia ofCharlevoix-Saguenay patients

eywords:

taxia of Charlevoix-Saguenay

etinal nerve fiber layer

A B S T R A C T

Purpose/methods: To present the neuro-ophthalmology examination in 5 spastic ataxia of

Charlevoix-Saguenay (ARSACS) patients showing significant increases in retinal nerve fiber

layer (RNFL) thickness.

Cómo citar este artículo: Garcia-Martin E, et al. Hallazgo de hipertrofia de la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con ataxia deCharlevoix-Saguenay. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.11.009

eidelberg retina tomograph

ptical coherence tomographyResults/conclusions: All patients showed abnormal visual fields, normal optic discs with

increased visibility of RNFL in color stereo-photographs, normal examination with Heidel-

berg Retina Tomography instrument, and moderate to markedly increased RNFL thickness

in Cirrus Optical Coherence Tomography evaluation (average thickness: 119 to 220 microns).

We found evidence that RNFL hypertrophy may be an alternative funduscopic finding to the

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: egmvivax@yahoo.com (E. Garcia-Martin).

365-6691/$ – see front matter © 2011 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.11.009

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hypermyelinated retinal fibers in previous reports. A revision of ARSACS diagnostic criteria,

particularly with regard to retinal alterations, is necessary.

Espa

© 2011 Sociedad

Introducción

Cómo citar este artículo: Garcia-Martin E, et al. Hallazgo de hipertrofia dCharlevoix-Saguenay. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013. http://dx.doi.org/10.10

La ataxia espástica autosómica recesiva de Charlevoix-Saguenay (ARSACS) es una enfermedad neurodegenerativamuy prevalente en la región de Quebec (Canadá).

Monitor de fijación: Mancha ciega

Objetivo de fijación: Central

Pérdidas de fijación: 2/17

Errores falsos positovos: 2%

Errores falsos negativos: 0%

Duración de la prueba: 09:39

Foveal: APAGADO

Estímulo: III, Blanco

Fondo: 31.5 ASB

Estrategia: SITA-Standar

La des

model

para c

Remit

total.

La des

model

para c

Remita

total.

Desviación total Des

:: < 5%

Figura 1 – Representación de campo visual y morfología de la pa(HRT) de uno de los pacientes.

nola de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights

reserved.

Los pacientes presentan dificultad para la motilidad ydeambulación desde edades tempranas (12-18 meses). Suelepresentarse con ataxia, disartria, espasticidad en los reflejos

e la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con ataxia de16/j.oftal.2012.11.009

d

viación del

o no se muestra

ampos deprimidos.

ase a desviación

viación del

o no se muestra

ampos deprimidos.

se a desviación

Diámetro de pupila:

Agudeza visual:

RX: +2.00 DS DC X

Fecha: 04-06-2010

Hora: 12:25

Edad: 56

viación del modelo

VFI 35%

DM –21.99 dB P < 0.5%

DSM 7.68 dB P < 0.5%

PHG

Fuera de límites normales

SERVICIO DE OFTAL MOLOGIA

30

pila con el instrumento de Heidelberg Retina Tomograph

plantares extensores, neuropatía sensitivomotora y nistag-mus horizontal1,2. Necesitan silla de ruedas a la edad mediade 41 anos, pero las habilidades cognoscitivas se conservan

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son capaces de realizar tareas cotidianas de la vida diariaasta etapas tardías de la edad adulta. La muerte comúnmentecurre en la sexta década. Las pruebas de neuroimagen, como

a resonancia magnética nuclear (RMN), muestran atrofia enl vermis superior, médula espinal cervical y corteza cerebral.

Se asocia a mutaciones en el gen SACS3,4. Aunque las des-ripciones iniciales de la enfermedad fueron limitadas a larovincia de Quebec, se han descrito casos genéticamenteonfirmados en Francia, Túnez, Italia, Espana, Japón y Turquía.u incidencia verdadera es desconocida, pero es probable questé infradiagnosticada3.

Varios autores han descrito persistencia de fibras de mie-ina en estos pacientes, que focalmente cubren los vasosetinales desde la papila y caminan radialmente, extendién-ose hacia la retina periférica, aunque estos hallazgos no sononstantes en los individuos con ARSACS de herencia europea

turca5.Se presentan cinco pacientes (diez ojos) en los que se

bserva un aumento significativo del espesor de la CFNR sinignos de persistencia de mielina. Pensamos que la hipertrofiae la CFNR que hemos encontrado en estos pacientes aportan nuevo signo clínico útil para el diagnóstico que se presen-aría en algunos casos junto a lo descrito por otros autoresrevios que observaron una persistencia de fibras de mielinan la evaluación del fondo de ojo.

Cómo citar este artículo: Garcia-Martin E, et al. Hallazgo de hipertrofia deCharlevoix-Saguenay. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013. http://dx.doi.org/10.101

asos clínicos

inco pacientes con diagnóstico clínico, genético y mole-ular de ARSACS y sin relaciones familiares entre ellos,

igura 2 – Estereofotografías en color y fotografías monocromáticetina en 2 pacientes con ARSACS. Los pacientes evaluados mosbras nerviosas de la retina (CFNR) y un aumento de la visibilida

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fueron evaluados. Todos ellos mostraban espasticidad en losmiembros inferiores, ataxia y reflejos anormales. El estudiomolecular demostró una mutación en el gen SACS, heteroci-gótica en cuatro pacientes y homocigótica en un paciente.

Se realizó un examen neurooftalmológico completo, queincluyó medición de la agudeza visual, biomicroscopía delsegmento anterior, gonioscopia, tonometría de aplanacióntipo Goldmann, paquimetría ultrasónica del espesor cornealcentral (modelo DGH 500; DGH Technology, Exton, PA, Esta-dos Unidos), oftalmoscopia del segmento posterior, perimetríaautomatizada con el analizador Humphrey Field (modelo 750i,estrategia SITA Standard 24-2) (Carl ZeissMeditec, Dublin CA),fotografías del fondo de ojo, análisis topográfico del discoóptico con el instrumento Heidelberg Retina Tomograph (HRT)(Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania), y tomografíade coherencia óptica (OCT) con el Cirrus HD OCT (Carl Zeiss-Meditec, Dublin, CA).

La perimetría automatizada se realizó anadiendo la refrac-ción para visión próxima correspondiente. Todos los pacientesmostraron campos visuales anormales, con defectos leves aseveros no específicos y una desviación media (DM) entre -3,24y -21,99 (fig. 1).

Las estereofotografías simultáneas del disco óptico se rea-lizaron con una cámara Canon CF-60UV (Canon S.A., Tokio,Japón) bajo midriasis (empleando colirio de tropicamida al0,5%, Laboratorios Alcon S.A., Barcelona, Espana) y se regis-traron papilas normales con un aumento de la visualización

la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con ataxia de6/j.oftal.2012.11.009

de la CFNR en los todos los pacientes (fig. 2).En cada ojo se realizó una serie de cinco fotografías digi-

tales libres de rojos con la cámara Canon CF-60UV y un filtrocon transmisión máxima en 490 nm para la evaluación de la

as del disco óptico y de la capa de fibras nerviosas de latraron un incremento marcado del espesor de la capa ded de la CFNR en las estereofotografías del fondo de ojo.

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MOL.

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CFNR. Cada fotografía monocromática fue centrada en el discoóptico y se tomaron otras dos imágenes, centrando la imagenen cada zona arqueada. Las fotografías monocromáticas mos-traron un marcado aumento de la visibilidad de la CFNR entodos los pacientes (fig. 3).

Cómo citar este artículo: Garcia-Martin E, et al. Hallazgo de hipertrofia dCharlevoix-Saguenay. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013. http://dx.doi.org/10.10

El análisis topográfico con HRT 3 (Heidelberg Engineering,Heidelberg, Alemania) proporcionó las medidas topográficasde la cabeza de nervio óptico con entre 16 y 64 secciones

RNFL Thickness Analysis: Optic Disc Cube 200x20

RNFL Thickness Map

350

175

0 µm

µm

µm

200

OD OS

100

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100

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0TEMP SUP NAS IN

Clockhours

Quadra

Average thi157

189

125 125 S

I

N T

184

200 172

157

123

105

110191252

143

33

199

194

30 60 90 120 150 180

0

TEMP SUP NAS INF TEMP

30 60 90 120 150 180 210 240

RNFL Thickness Deviation

RNFL TSNIT Normative Data

Extracted RNFL Tomogram

Offset (0.06; -0.06) mm

Figura 3 – Evaluación de la capa de fibras nerviosas de la retina dcoherencia óptica. Se aprecia incremento marcado del espesor cehistológicos no se observan las características bandas hiperreflemielina.

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ópticas a una profundidad de 4 mm. El margen de los discosópticos fue marcado por el oftalmólogo, especialista en neu-rooftalmología, y se recogieron los parámetros morfométricosglobales. El examen por sectores estaba dentro de los límitesconsiderados normales en todos los casos (fig. 1).

e la capa de fibras nerviosas de la retina en pacientes con ataxia de16/j.oftal.2012.11.009

Se realizaron medidas del espesor peripapilar de la CFNRempleando el OCT Cirrus de Zeiss (versión de software: 4.0.1.3;Carl ZeissMeditec, Dublin, CA) con el protocolo de disco óptico

0 OSOD

µm

200

100

0

F TEMP

Symmetry 63%Offset (0.13; 0.33) mm

95%

5%

1%

Distributionof normals

nts

ckness

138 87

S

I

N T

141

123 159

136

56

68

209224166

112

129

172

140

200

141

210 240

TEMP SUP NAS INF TEMP

0 30 60 90 120 150 180 210 240

e un paciente con ARSACS empleando tomografía dentral y por cuadrantes y sectores (en blanco). En los cortes

ctantes con efecto patalla de la persistencia de fibras de

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3

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5

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ue genera 200 × 200 imágenes y analiza un cubo de 6 mm deiámetro alrededor del nervio óptico. En cada exploración, sebtuvo el espesor promedio de la CFNR, de los cuatro cuadran-es (superior, inferior, temporal y nasal) y de los 12 sectoresorarios. Todos ellos fueron analizados y comparados con laase de datos normativa de este instrumento y se observón espesor notablemente aumentado (espesor medio de 119

220 �m) con respecto a los valores normales (96,0 ± 7,7 �m)5

fig. 3).

iscusión

utores anteriores han considerado un criterio menor paral diagnóstico clínico de ARSACS la presencia de persisten-ia de fibras de mielina a nivel peripapilar. En todos nuestrosacientes hemos observado una hipertrofia de la CFNR queodría ser un hallazgo clínico alternativo a la persistencia debras de mielina. Por este motivo, sugerimos que sería nece-ario realizar una revisión de los criterios diagnósticos en lanfermedad de ARSACS, particularmente con respecto a laslteraciones retinianas descritas hasta la fecha.

Nuestra hipótesis de que el aspecto funduscópico de estosacientes puede ser compatible con una hipertrofia de laFNR, además del criterio clásico de persistencia de fibrase mielina descrito en trabajos anteriores al nuestro, se veortalecido por el hecho de que las pruebas realizadas conltrasonidos en estos pacientes no han corroborado la presen-ia de persistencia de fibras de mielina alrededor de las fibrasanglionares de la retina y por que las pruebas de neuroima-en sugieren que la hipertrofia de fibras nerviosas constituye

Cómo citar este artículo: Garcia-Martin E, et al. Hallazgo de hipertrofia deCharlevoix-Saguenay. Arch Soc Esp Oftalmol. 2013. http://dx.doi.org/10.101

a causa etiopatogénica en la enfermedad de ARSACS en estosasos. Además, las biopsias de nervio realizadas en pacientes,asta el momento, solo han revelado una hipertrofia de fibras,

6

013;xxx(xx):xxx–xxx 5

pero no un exceso de la mielina que las rodea6. Nuestros resul-tados sugieren que las manchas amarillentas que se observanen el fondo de ojo de estos pacientes pueden ser causadas porun aumento de la densidad de fibras nerviosas de la retinaen algunos casos, pero aún se requiere el análisis anatomopa-tológico de la retina de pacientes fallecidos por ARSACS paraprobar la veracidad de este argumento.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

i b l i o g r a f í a

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