HALLAZGOS INESPERADOS EN CIRUGIA XXIII CURSO DE CIRUGIA GENERAL Sociedad Valenciana de Cirugía...

HALLAZGOS INESPERADOS EN HALLAZGOS INESPERADOS EN CIRUGIACIRUGIA

XXIII CURSO DE CIRUGIA GENERALXXIII CURSO DE CIRUGIA GENERALSociedad Valenciana de CirugíaSociedad Valenciana de Cirugía

Valencia, 24-25 de enero de 2008Valencia, 24-25 de enero de 2008

Manuel López BañeresHospital Arnau de Vilanova. Valencia

HALLAZGOS INESPERADOSHALLAZGOS INESPERADOS

Definición: Definición: • Patologías identificadas durante la intervención, no Patologías identificadas durante la intervención, no

relacionadas con el diagnóstico motivo de la mismarelacionadas con el diagnóstico motivo de la misma Los diagnósticos preoperatorios erróneos, obligan a Los diagnósticos preoperatorios erróneos, obligan a

un correcto diagnóstico peroperatorioun correcto diagnóstico peroperatorio Exploración sistemática de la cavidad abdominalExploración sistemática de la cavidad abdominal Suponen un estrés añadido para el cirujanoSuponen un estrés añadido para el cirujano Cirugía urgente frente a cirugía programadaCirugía urgente frente a cirugía programada Primum non noscerePrimum non noscere

Bouwman DL

The management of unexpected findings at surgery

Surg Clin North Am. 1993; 73: 203-212

CIRUGÍA INCIDENTALCIRUGÍA INCIDENTAL

Procedimiento quirúrgico adicional y subordinado al proceso Procedimiento quirúrgico adicional y subordinado al proceso objeto de la operaciónobjeto de la operación

• Emplea la misma anestesia e incisiónEmplea la misma anestesia e incisión

• Valorar si incrementa el tiempo operatorioValorar si incrementa el tiempo operatorio

• Pérdida de sangrePérdida de sangre

• MorbilidadMorbilidad

• Contaminación bacteriana: adecuada profilaxis ABContaminación bacteriana: adecuada profilaxis AB

• Riesgo para el paciente en caso de no ser tratadoRiesgo para el paciente en caso de no ser tratado

Kovlacik PJ

Cholecystectomy concomitnat with other intra-abdominal operations

Arch Surg. 1983; 118: 1059-1062

HALLAZGOS BENIGNOSHALLAZGOS BENIGNOS

COLELITIASISCOLELITIASIS HERNIAS INGUINO-CRURALESHERNIAS INGUINO-CRURALES HERNIAS INCISIONALESHERNIAS INCISIONALES HERNIAS DIAFRAGMATICASHERNIAS DIAFRAGMATICAS DIVERTICULOS:DIVERTICULOS:

• MECKELMECKEL

• DUODENALESDUODENALES

• YEYUNALESYEYUNALES

• COLONICOSCOLONICOS

COLELITIASISCOLELITIASIS

COLELITIASISCOLELITIASIS 12% población EEUU (1 millón nuevos casos/año)12% población EEUU (1 millón nuevos casos/año)

• 40% mujeres > 50 años40% mujeres > 50 años 50% síntomas50% síntomas

1416 colecistecotmías1416 colecistecotmías GRUPO I: colecistectomíaGRUPO I: colecistectomía

• IA: colecistectomía solaIA: colecistectomía sola• IB: colecistectomía con colangiografía intraoperatoriaIB: colecistectomía con colangiografía intraoperatoria• IC: colecistectomía con exploración de la vía biliarIC: colecistectomía con exploración de la vía biliar

GRUPO II: colecistectomía con cirugía abdominal incidentalGRUPO II: colecistectomía con cirugía abdominal incidental• Apendicectomía, biopsia hepática, herniorrafiaApendicectomía, biopsia hepática, herniorrafia

GRUPO III: cirugía abdominal con colecistectomía incidentalGRUPO III: cirugía abdominal con colecistectomía incidental• Hernia hiatal, colectomía, prótesis aórticaHernia hiatal, colectomía, prótesis aórtica

KovalciK PJ, et al

Cholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operations

Arch Surg 1983, 118: 1059-1062

COLELITIASISCOLELITIASIS MORBILIDAD:MORBILIDAD:

• GRUPO IA: 12%GRUPO IA: 12%• GRUPO IB: 16%GRUPO IB: 16%• GRUPO IC: 18%GRUPO IC: 18%• GRUPO II: 19.5%GRUPO II: 19.5%• GRUPO III: 20.4%GRUPO III: 20.4%

MORTALIDAD:MORTALIDAD:• GRUPO I: 0.52%GRUPO I: 0.52%• GRUPO II: 2%GRUPO II: 2%• GRUPO III: 2%GRUPO III: 2%

• En ninguno de los 3 grupos, la mortalidad está claramente En ninguno de los 3 grupos, la mortalidad está claramente relacionada con complicaciones de la intervención.relacionada con complicaciones de la intervención.

KovalciK PJ, et alCholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operationsArch Surg 1983, 118: 1059-1062


Cirugía oncológica ginecológicaCirugía oncológica ginecológica 46 pacientes46 pacientes

• 50% patología vesicular incidental50% patología vesicular incidental

• Colecistectomía simultáneaColecistectomía simultánea

• 2.2% complicaciones postoperatorias secundarias a 2.2% complicaciones postoperatorias secundarias a colecistectomíacolecistectomía

Cirugía seguraCirugía segura Evita riesgo de colecistitis postoperatoriaEvita riesgo de colecistitis postoperatoria Evita necesidad de un segundo procedimiento quirúrgicoEvita necesidad de un segundo procedimiento quirúrgico

Malfetano JH, et al

Incidental cholecystectomy in the treatment of gynecologic malignancy

J Gynecol Surg 1990; 6: 195-198

COLELITIASISCOLELITIASIS Clínica MayoClínica Mayo Cirugía colo-rectal + colelitiasis asintomáticaCirugía colo-rectal + colelitiasis asintomática 305 pacientes305 pacientes

• Grupo I: 195 (64%) colecistectomía incidentalGrupo I: 195 (64%) colecistectomía incidental

• Grupo II: 110 no colecistectomíaGrupo II: 110 no colecistectomía

6 años de seguimiento6 años de seguimiento• Grupo II: 15% requirió colecistectomíaGrupo II: 15% requirió colecistectomía

Probabilidad acumulada de colecistectomíaProbabilidad acumulada de colecistectomía• 2 años: 12%2 años: 12%

• 5 años: 22%5 años: 22%

Aconseja colecistectomía concomitanteAconseja colecistectomía concomitante

Wolff BG

Current status of incidental surgery

Dis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441

COLELITIASISCOLELITIASIS Colecistectomía concomitante siempre queColecistectomía concomitante siempre que

• Correcta exposiciónCorrecta exposición• Condiciones del paciente satisfactoriasCondiciones del paciente satisfactorias• Incremento razonable del tiempo operatorioIncremento razonable del tiempo operatorio• Cirugía programada frente a urgente ??Cirugía programada frente a urgente ??

Coledocolitiasis:Coledocolitiasis:• Mayor controversiaMayor controversia• Contaminación bacterianaContaminación bacteriana• Probabilidad de litiasis residualProbabilidad de litiasis residual• Incremento del tiempo operatorioIncremento del tiempo operatorio• Valorar la posibilidad de diferir la cirugíaValorar la posibilidad de diferir la cirugía

KovalciK PJ, et alCholecystectomy concomitant with other intra-abdominal operationsArch Surg 1983, 118: 1059-1062

Hugh TB, et al

Combined gastrointestinal and abdominal aortic aneurysm operations

Aust N Z J Surg 1988; 58: 805-810

Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38: 435-441


COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA:COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA:• Adecuada exploración de la cavidad vs Adecuada exploración de la cavidad vs

disminución de la probabilidad de descubrir disminución de la probabilidad de descubrir hallazgos incidentaleshallazgos incidentales

223 pacientes colecistectomía abierta223 pacientes colecistectomía abierta 19% patología incidental19% patología incidental 1.3% requiere tto adicional1.3% requiere tto adicional

• Cirugía limpia-contaminada.Cirugía limpia-contaminada.• Asociar apendicectomía ???Asociar apendicectomía ???

Majeed AW, et alThe value of abdominal exploration during cholecystectomyJ R Coll Surg Edinb. 1995; 40:377-9

Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgerySurg Clin North Am. 1993; 73: 203-212

CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA


Incidencia de defectos herniarios inesperados Incidencia de defectos herniarios inesperados 21%21% 201 laparoscopias (óptica 30º)201 laparoscopias (óptica 30º)

• Orificios inguinales (83%)Orificios inguinales (83%) Más frecuente en varones (p= 0.003)Más frecuente en varones (p= 0.003) 75% indirectas75% indirectas

• Hernias de Spiegel (11%)Hernias de Spiegel (11%)

• Hernias ventrales (5%)Hernias ventrales (5%) Generalmente defectos pequeñosGeneralmente defectos pequeños Solo tratan el 2.5%Solo tratan el 2.5%

Paajanen H, et alPaajanen H, et alIncidence of inguinal and Spiegel Incidence of inguinal and Spiegel hernias during laparoscopy of other hernias during laparoscopy of other reasonsreasonsSurgery 2006; 140(1): 9-12Surgery 2006; 140(1): 9-12

CIRUGIA HERNIARIACIRUGIA HERNIARIA Durante cirugía laparoscópica herniaria Durante cirugía laparoscópica herniaria

• 253 pacientes (560 reparaciones)253 pacientes (560 reparaciones)• TEP 93% de los casosTEP 93% de los casos• 68% error en pacientes diagnosticados como unilaterales68% error en pacientes diagnosticados como unilaterales

50% hernia bilateral50% hernia bilateral 8% hernia femoral8% hernia femoral 10% diferente tipo de hernia a la diagnosticada10% diferente tipo de hernia a la diagnosticada

• 50% error en pacientes diagnosticados como bilaterales50% error en pacientes diagnosticados como bilaterales 35% diferente tipo de hernia35% diferente tipo de hernia 12% hernia femoral12% hernia femoral 4% hernia unilateral4% hernia unilateral

25% hernias hubieran pasado desapercibidas por vía anterior25% hernias hubieran pasado desapercibidas por vía anterior• Crurales 10.7%Crurales 10.7%• Contralaterales 14.6%Contralaterales 14.6%

Crawford DL, et alCrawford DL, et al Laparoscopy identifies unexpected groin Laparoscopy identifies unexpected groin herniasherniasAnn. Surg 1998; 60(10): 976-8Ann. Surg 1998; 60(10): 976-8


TAPP TAPP 10-25% hernias incidentales10-25% hernias incidentales Reparar o no reparar ?Reparar o no reparar ? 37 pacientes37 pacientes

• 16 reparación simultánea16 reparación simultánea

• 21 no reparación (grupo control)21 no reparación (grupo control)

Seguimiento medio 15 mesesSeguimiento medio 15 meses• 6 hernias en grupo control (28.6%)6 hernias en grupo control (28.6%)

Se aconseja reparación simultaneaSe aconseja reparación simultanea• Reduce el número de operacionesReduce el número de operaciones

• Reduce el costeReduce el coste Thumbe VK, et al

To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of randomized control trial

Surg Endos 2001; 15(1): 47-49


Reparación herniaria asociada a otros procesosReparación herniaria asociada a otros procesos• 20-30% hernias inguinales incidentales durante prostatectomía radical20-30% hernias inguinales incidentales durante prostatectomía radical

• 533 pacientes533 pacientes

• 49 hernioplastias con malla intraperitoneal (40 pacientes)49 hernioplastias con malla intraperitoneal (40 pacientes) 50% hernias incidentales50% hernias incidentales Incremento de 10’ en tiempo operatorioIncremento de 10’ en tiempo operatorio Seguimiento 15 mesesSeguimiento 15 meses Recidiva 2%Recidiva 2% No morbi-mortalidad asociadaNo morbi-mortalidad asociada

Aconsejan reparación simultáneaAconsejan reparación simultánea

Finley DS, et al

Combined hernia repair with prosthetic mesh during transperitoneal robot assisted laparoscopic radical prostatectomy: a 4-year experience

J Urol 2007; 178 (4): 1296-9


Cirugía laparoscópica herniariaCirugía laparoscópica herniaria TEPTEP

• 100 pacientes consecutivos intervenidos por hernia unilateral100 pacientes consecutivos intervenidos por hernia unilateral

• Excluye hernia bilateral, inguino-escrotal, mixtas y gigantesExcluye hernia bilateral, inguino-escrotal, mixtas y gigantes

• 22% hernia incidental contralateral22% hernia incidental contralateral

• 86% derechas86% derechas

• Reparación simultáneaReparación simultánea

• Seguimiento 24 mesesSeguimiento 24 meses

• Recidiva 2%Recidiva 2%

Bochkarev V, et al

Bilateral laparoscopic inguinal hernia repair in patients with occult contralateral inguinal defects

Surg Endosc 2007; 21(5): 734-6

HERNIASHERNIAS

INCISIONALES:INCISIONALES:

• Se reparan incidentalmente en el momento del cierreSe reparan incidentalmente en el momento del cierre

INGUINALES:INGUINALES:

• Acceso preperitonealAcceso preperitoneal

• Hernioplastia con malla PTFEHernioplastia con malla PTFE

• Utilizar la técnica que se domineUtilizar la técnica que se domine




HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO:HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO:

• Dejar constancia de ella en el protocolo quirúrgicoDejar constancia de ella en el protocolo quirúrgico HERNIA PARAESOFÁGICA:HERNIA PARAESOFÁGICA:

• Alto porcentaje de incarceración y estrangulaciónAlto porcentaje de incarceración y estrangulación

• Reparación de la misma mediante sutura o mallaReparación de la misma mediante sutura o malla

Bouwman DLThe management of unexpected findings at surgery Surg Clin North Am. 1993; 73: 203-212


PATOLOGIA DIVERTICULARPATOLOGIA DIVERTICULAR

DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL

Anomalía gastrointestinal más frecuente: 1-4% poblaciónAnomalía gastrointestinal más frecuente: 1-4% población• Divertículo verdadero por persistencia del conducto onfalomesentérico Divertículo verdadero por persistencia del conducto onfalomesentérico

(vitelino)(vitelino)• 100 cm. de la válvula ileocecal100 cm. de la válvula ileocecal• Borde antimesentéricoBorde antimesentérico• Más frecuente en varones 3:1Más frecuente en varones 3:1

60-85% hallazgo incidental, más frecuente en pacientes adultos60-85% hallazgo incidental, más frecuente en pacientes adultos Sintomáticos Sintomáticos (propio de pacientes más jóvenes)(propio de pacientes más jóvenes)

• Adultos: obstrucción intestinal/ diverticulitisAdultos: obstrucción intestinal/ diverticulitis• Niños: hemorragia/obstrucción intestinalNiños: hemorragia/obstrucción intestinal

Tejido heterotópico: 15-65% Tejido heterotópico: 15-65% (más frecuente gástrico: 35-45%)(más frecuente gástrico: 35-45%)

Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441

DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL Resección de divertículos incidentales: controversiaResección de divertículos incidentales: controversia

• Características del divertículo:Características del divertículo:1.1. Longitud del divertículo (17%)Longitud del divertículo (17%)

2.2. Diámetro de la base (desestimado)Diámetro de la base (desestimado)

3.3. Presencia de tejido heterotópico (25%)Presencia de tejido heterotópico (25%)

4.4. Edad del paciente (42%)Edad del paciente (42%)

5.5. Sexo (70%)Sexo (70%) A más criterios más probabilidad de divertículo A más criterios más probabilidad de divertículo

sintomáticosintomático

Robijn J, et al

Management of incidentally found Meckel´s diverticulum, a new approach: resection based on a Risk Score

Arch Chir Belg. 2006; 106: 467-470

Park JJ, et alMeckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002)Ann Surg. 2005; 24: 529-533

DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL• Incremento de morbilidad-mortalidadIncremento de morbilidad-mortalidad• Riesgo de degeneración maligna (0.5-5%) en el grupo Riesgo de degeneración maligna (0.5-5%) en el grupo

sintomáticosintomático• Posibilidad de complicaciones tardías (4%-10%)Posibilidad de complicaciones tardías (4%-10%)• No resección si proceso inflamatorio avanzadoNo resección si proceso inflamatorio avanzado• Técnica más adecuada:Técnica más adecuada:

Diverticulectomía: abierta (85%) vs mecánica (13%)Diverticulectomía: abierta (85%) vs mecánica (13%) Resección intestinal (2%)...masa palpable en la base Resección intestinal (2%)...masa palpable en la base

diverticular.diverticular. 8 artículos resección, 5 tto individualizado, 3 no resección.8 artículos resección, 5 tto individualizado, 3 no resección.

Wolff BGCurrent status of incidental surgeryDis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441

Park JJ, et alMeckel diverticulum: the Mayo Clinic experience with 1476 patients (1950-2002)Ann Surg. 2005; 24: 529-533

DIVERTICULO DE MECKELDIVERTICULO DE MECKEL

CAUSAS DE NO RESECCIONCAUSAS DE NO RESECCION

• Tras seguimiento prolongado (8 años)Tras seguimiento prolongado (8 años) Complicaciones 30%Complicaciones 30% Ningún paciente no resecado desarrolló complicacionesNingún paciente no resecado desarrolló complicaciones

• Morbi-mortalidad grupo sintomático: 0.2% y 0.04%Morbi-mortalidad grupo sintomático: 0.2% y 0.04%

• Morbi-mortalidad grupo incidental: 4.6% y 0.2%Morbi-mortalidad grupo incidental: 4.6% y 0.2%

Kashi SH

Meckel´s diverticulum: a continuing dilemma?

J R Coll Surg Edinb. 1995; 40: 392-394

Peoples JB, et al

Incidental Meckel´s diverticulectomy in adults

Surgery. 1997; 121:234

DIVERTICULOS YEYUNOILEALESDIVERTICULOS YEYUNOILEALES 1-4.5% de la población1-4.5% de la población Divertículos de intestino delgadoDivertículos de intestino delgado

• 65% Meckel65% Meckel• 15% duodenales15% duodenales• 12% yeyunales12% yeyunales• 8% ileales8% ileales

>50% son asintomáticos>50% son asintomáticos 10% complicaciones agudas que requieren cirugía10% complicaciones agudas que requieren cirugía Divertículos incidentales (25-50%), resecados siDivertículos incidentales (25-50%), resecados si

• Gran tamañoGran tamaño• Ocasiona dilatación de asasOcasiona dilatación de asas

Resección y anastomosis primariaResección y anastomosis primaria

Englund RAcquired diverticulosis of the small intestine: case reports and literature reviewAust N Z J Surg. 1986; 56: 51-54

Yoon YS, et al

Should small bowel diverticula be removed?

Korean J Gastroenterol. 2004; 44: 275-9

Longo WE, et al

Clinical implications of jejunoileal diverticular disease

Dis Colon Rectum. 1992; 35: 381-388

DIVERTICULOSDIVERTICULOS MECKEL: MECKEL:

• Tratamiento individualizado Tratamiento individualizado

• Siempre extirpación si hemorragia, diverticulitis, Siempre extirpación si hemorragia, diverticulitis, perforación o masa palpableperforación o masa palpable

YEYUNALES:YEYUNALES:

• Actitud expectante vs resecciónActitud expectante vs resección

• Valorar antecedentes de HDB, dispepsia, cuadros febriles Valorar antecedentes de HDB, dispepsia, cuadros febriles de origen desconocidode origen desconocido

DUODENALES:DUODENALES:

• No resección salvo que ocasionen síntomas bilio-No resección salvo que ocasionen síntomas bilio-pancreáticospancreáticos

COLON:COLON:

• Hacer constar en el protocolo su existenciaHacer constar en el protocolo su existencia

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Pocas estadísticas fiables. Mayoría estudios retrospectivosPocas estadísticas fiables. Mayoría estudios retrospectivos Existen factores a tener en cuenta al decidir si realizar cirugíaExisten factores a tener en cuenta al decidir si realizar cirugía

• Edad (apéndice, ¿Meckel?)Edad (apéndice, ¿Meckel?)

• PronósticoPronóstico

• Cirugía urgente frente a electivaCirugía urgente frente a electiva

• Estado general del paciente (ASA)Estado general del paciente (ASA)

• Incremento razonable del riesgo (tiempo, sangrado, etc)Incremento razonable del riesgo (tiempo, sangrado, etc)

• Beneficio esperado/riesgo no tratamientoBeneficio esperado/riesgo no tratamiento

Los hallazgos inesperados deben tratarse siempre que puedan Los hallazgos inesperados deben tratarse siempre que puedan ser causa de la clínica del paciente o si su potencial gravedad ser causa de la clínica del paciente o si su potencial gravedad así lo aconsejaasí lo aconseja

Wolff BG

Current status of incidental surgery

Dis Colon Rectum. 1995; 38(4): 435-441


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