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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACIÓN DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO

REQUISITO PARA LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TEMA:

COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA

EN GESTANTES, RESULTANTE OBSTÉTRICA

AUTORA:

MD. JEANETH PAOLA HARO FERNÁNDEZ

TUTOR:

DRA. ALEXANDRA ARELLANO CUNTÓ

AÑO:

2019

GUAYAQUIL – ECUADOR

DEDICATORIA

A mi padre Celestial, por su infinita misericordia, otorgándome día a día la

fortaleza necesaria para conseguir mis objetivos.

A mi tan preciada y amada familia, quienes me brindaron siempre su apoyo

incansable durante mi periodo de formación como especialista, y supieron

sobrellevar con admirable madurez mis momentos de ausencia.

AGRADECIMIENTO

A la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil, por permitirme formar en sus

prestigiosas instalaciones, de gran reconocimiento internacional.

A mis queridos maestros, por compartir conmigo sabias enseñanzas, y por

mostrarme el camino hacia la superación profesional.

A mis compañeros, por vivir gratos momentos durante nuestras jornadas

educativas.

ÍNDICE

RESUMEN. .............................................................................................................. i

ABSTRACT. ........................................................................................................... ii

INTRODUCCIÓN. ................................................................................................. 1

CAPÍTULO I. .......................................................................................................... 3

1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA................................................ 3

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.............................................. 3

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. ............................................... 4

1.3. JUSTIFICACIÓN. ................................................................................ 4

1.4. VIABILIDAD. ...................................................................................... 5

1.5. OBJETIVOS. ........................................................................................ 6

1.5.1. Objetivo general ................................................................................ 6

1.5.2. Objetivos específicos ....................................................................... 6

1.6. HIPÓTESIS. ......................................................................................... 7

1.6.1. Hipótesis alternativa ........................................................................ 7

1.6.2. Hipótesis nula .................................................................................. 7

1.7. VARIABLES. ....................................................................................... 7

1.7.1. Variable dependiente ......................................................................... 7

1.7.2. Variable independiente...................................................................... 8

1.7.3. Variables intervinientes ................................................................... 8

1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. ................................. 9

CAPÍTULO II. ...................................................................................................... 11

2. MARCO TEÓRICO. ..................................................................................... 11

2.1. DEFINICIONES: ................................................................................... 11

2.2. FRECUENCIA. ...................................................................................... 12

2.3. ANATOMÍA DE LA VESÍCULA Y VÍA BILIAR. ............................. 12

2.4. FISIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA. .................................................. 14

2.4.1. Saturación de colesterol. ...................................................................... 16

2.4.2. Exceso de bilirrubina. .......................................................................... 16

2.4.3. Motilidad vesicular disminuida ............................................................ 17

2.5. ABORDAJE QUIRÚRGICO EN LA MUJER EMBARAZADA. ............ 17

2.5.1. COLECISTECTOMÍA: ...................................................................... 18

2.5.1.1. Colecistectomía convencional........................................................... 18

2.5.1.2. Colecistectomía laparoscópica. ......................................................... 20

2.6. RESULTANTE OBSTÉTRICO ................................................................ 21

2.6.1. Amenaza de aborto............................................................................... 22

2.6.2. Aborto .................................................................................................. 22

2.6.3. Amenaza de parto pretérmino .............................................................. 23

2.6.4. Parto prematuro ................................................................................... 24

2.6.5. Ruptura de membranas......................................................................... 24

CAPÍTULO III. ..................................................................................................... 25

3. MATERIALES Y MÉTODOS. .................................................................... 25

3.1. MATERIALES. ........................................................................................ 25

3.1.1. Localización. ........................................................................................ 25

3.1.2. Recursos humanos. .............................................................................. 25

3.1.3. Recursos materiales.............................................................................. 26

3.1.4. Período de Investigación. ..................................................................... 26

3.2. MÉTODOS. ........................................................................................... 26

3.2.1. Diseño de investigación. ...................................................................... 26

3.2.2. Tipo de investigación. .......................................................................... 27

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. .................................. 28

3.3.1. Criterios de inclusión. .......................................................................... 28

3.3.2. Criterios de exclusión. ......................................................................... 29

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA.................................................................... 29

3.3.1. Universo. .............................................................................................. 29

3.3.2. Muestra. ............................................................................................... 30

3.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ........................................................ 30

3.5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ................................................... 30

3.6. PRESUPUESTO ........................................................................................ 31

CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 32

4. RESULTADOS ............................................................................................. 32

4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO UNO ................... 32

4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO DOS .................. 34

4.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO TRES ................. 38

4.4. ANÁLISIS E INTERPRETRACIÓN DE OBJETIVO CUATRO ....... 43

CAPÍTULO V ....................................................................................................... 48

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 48

5.1. CONCLUSIONES ................................................................................. 48

5.2. RECOMENDACIONES ........................................................................ 49

5.3. DISCUSIÓN .......................................................................................... 51

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................... 54

ANEXOS............................................................................................................... 58

ÍNDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.......................................... 58

ANEXO 2.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .............................................. 59

ANEXO 3. INCIDENCIA DE COLELITIASIS POR EDAD Y SEXO .............. 60

ANEXO 4. REPRESENTACIÓN DE LA VESÍCULA Y VÍA BILIAR ............. 61

ANEXO 5. COMPONENTES DE LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA

HEPÁTICA ........................................................................................................... 62

ANEXO 6. COMPONENTES DEL TRIÁNGULO DE CALOT ........................ 63

ANEXO 7. RESULTADOS OBSTÉTRICOS OBTENIDOS POR COLELAP

DURANTE EL TERCER TRIMESTRE. ............................................................. 64

ANEXO 8. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN COLECISTECTOMÍA

ABIERTA FRENTE A LAPAROSCÓPICA........................................................ 65

ANEXO 9. LUGAR DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 66

ANEXO 10. DISEÑO DE INVESTIGACION. .................................................... 67

ANEXO 11. ANTIPLAGIO.................................................................................. 68

ANEXO 12. REPOSITORIO. ............................................................................... 69

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 1. PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

SINTOMÁTICA INTERVENIDAS QUIRÚRGICAMENTE. ............................ 32

TABLA 2. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CON TÉCNICA ABIERTA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPÍCA.................................... 34

TABLA 3. TIEMPO QUIRÚRGICO EN MINUTOS ENTRE

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL. ................. 36

TABLA 4. DÍAS DE USO ANALGÉSICO EN TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL. .................................... 37

TABLA 5. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS OBSERVADAS POR

COLECISTECTOMÍA ABIERTA ....................................................................... 38


COLECISTECTOMÍA LAPOROSCÓPICA........................................................ 40

TABLA 7. PRUEBA DE CHI CUADRADO PARA COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS .................................................................................................... 42

TABLA 8. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS OBSERVADAS CON

TÉCNICA ABIERTA. .......................................................................................... 43


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA............................................................................ 45


QUIRÚRGICAS. .................................................................................................. 47

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

SINTOMÁTICA INTERVENIDAS QUIRÚRGICAMENTE. ............................ 32

GRÁFICO 2. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CON TÉCNICA ABIERTA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPÍA ...................................... 34

GRÁFICO 3. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS OBSERVADAS POR

COLECISTECTOMÍA ABIERTA ....................................................................... 38


COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA........................................................ 40

GRÁFICO 5. COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS OBSERVADAS CON

TÉCNICA ABIERTA. .......................................................................................... 43


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA............................................................................ 45

i

RESUMEN.

La colecistectomía es el segundo procedimiento quirúrgico no obstétrico

practicado en gestantes. Las complicaciones son debatibles al compararlas con

técnicas mínimamente invasivas. El objetivo central fue: Determinar la utilidad y

seguridad de la colecistectomía laparoscópica frente a cirugía convencional en

gestantes. Por el tipo y diseño de investigación se planteó un estudio: Analítico,

correlacional, retrospectivo no experimental, de corte transversal. Se utilizó Chi

Cuadrado de asociación considerándose significativo valores (p < 0.05). La

población de estudio lo conformaron 40 casos de ellos 21 fueron con técnica

abierta y 19 por laparoscopía. El tiempo de hospitalización promedio fue de (4

días) para técnica abierta y (3 días) para técnica laparoscópica. El tiempo

quirúrgico fue de (134 minutos) para técnica abierta y (111 minutos) para

laparoscópica, el uso de analgésico postcirugía laparoscópica fue de (2.32 días) y

con técnica abierta (4.10 días). Con técnica abierta un (32.50 %) de las gestantes

no presento complicaciones frente al (37.50 %) con laparoscopía. En cuanto a las

complicaciones quirúrgicas el 40 % de las gestantes sometidas a colecistectomía

abierta no presentaron complicaciones frente al (42.50 %), por laparoscopia.

Razón por la cual se aceptó la hipótesis afirmativa que sustenta: La

colecistectomía laparoscópica presenta similar utilidad y seguridad que la

colecistectomía convencional, el (p valor) para complicaciones quirúrgicas fue

de (0.003) para técnica abierta y (0.002) para laparoscopía. Mientras que el

riesgo obstétrico arrojó un p valor de (0.021) con técnica abierta y (0.001) con

laparoscópica respectivamente.

Palabras clave:

Colecistectomía laparoscópica, Colecistectomía convencional, Patología biliar.

ii

ABSTRACT.

Cholecystectomy is the second non-obstetric surgical procedure performed in

pregnant women. The complications are debatable when compared with

minimally invasive techniques. The main objective was to determine the utility of

conventional cholecystectomy versus laparoscopic surgery in pregnant women.

For the type and design of research, a study was proposed: Correlational,

retrospective non-experimental, cross-sectional. Chi Square association was used

considering p <.005 values as significant. The study population consisted of 40

cases, 21 of them with open technique and 19 with laparoscopy. The average

hospitalization time was (4 days) for open technique and (3 days) for laparoscopic

technique. The surgical time was (134 minutes) for open technique and (111

minutes) for laparoscopy, the use of laparoscopic post-surgery analgesic was (2.32

days) and with open technique (4.10 days). With open technique, one (32.50%) of

the pregnant women did not present complications compared to (37.50%) with

laparoscopy. Regarding surgical complications, 40% of pregnant women

undergoing open cholecystectomy had no complications compared to (42.50%),

by laparoscopy. Reason for which accepted the affirmative hypothesis that

sustains: Laparoscopic cholecystectomy has similar utility and safety than

conventional cholecystectomy, the (p value) for surgical complications of .003 for

open technique and .002 for laparoscopy. While the obstetric risk yielded a p

value of .021 with open technique and .001 with laparoscopic respectively.

Keywords:

Laparoscopic cholecystectomy, Conventional cholecystectomy, Biliary pathology.

1

INTRODUCCIÓN.

La colecistitis aguda sintomática es una patología frecuente durante el

embarazo y el puerperio con una incidencia que oscila entre el 2 y 5 %, lo que la

convierte en la segunda patología de resolución quirúrgica de origen no obstétrico.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), estima que la

incidencia de abdomen agudo durante el embarazo es de 1 en 635 embarazos,

siendo las dos primeras causas: Apendicitis y Colecistitis aguda y en parte se

deben a variaciones fisiológicas intrínsecas del embarazo que favorecen la

sedimentación de bilis con impactación y litogénesis, donde la progesterona

parece tener un rol crucial.

La incidencia de casos es mayor en países occidentales, con mayor

concentración de casos en América del Norte y Europa Occidental cuya incidencia

es del 18 %. Según (Juárez, y otros, 2014) en las mujeres latinas un 30-40% de

las pacientes embarazadas desarrollarán colelitiasis, de ellas tan solo un 15 %

presentarán síntomas. En Ecuador, no hay estudios realizados que valoren los

efectos de la colecistectomía en la mujer embarazada ni tampoco registros de

cuantos casos fueron convertidos a colecistectomía convencional.

Cuando el dolor derivado de la obstrucción de la vía biliar no cede con

tratamiento clínico se debe efectuar abordaje quirúrgico para la resolución de

síntomas, abriendo el debate sobre cuál es la mejor opción quirúrgica que preserve

el embarazo con resolución del proceso abdominal. Por muchos años la

colecistectomía a cielo abierto se recomendó como tratamiento primario de

colecistitis y colelitiasis durante el embarazo, pero con el advenimiento de

técnicas mínimamente invasivas se ha debatido cuál de estos debe ser considerado

el de primera línea. En general varios estudios indican que las complicaciones

obstétricas por colecistectomía laparoscópica son menores, pero no son

estadísticamente significativas.

2

Por lo anteriormente expuesto se realizó el presente estudio de

investigación cuyo diseño fue de tipo: Analítico, correlacional, retrospectivo, no

experimental, de corte transversal. Para el análisis de ambas técnicas quirúrgicas

se estudiaron variables como: Tiempo quirúrgico, tiempo de hospitalización,

número de complicaciones quirúrgicas y obstétricas, distribuyéndose a la

población en dos grupos según la técnica quirúrgica usada. El análisis estadístico

se realizó mediante aplicación de fórmula de Chi cuadrado cuyos intervalos de

confianza fueron: (IC 95%) e índice de error (5%), considerándose

significativamente estadísticos valores de probabilidad (p valor < 0.05).

Los resultados obtenidos determinan que la colecistectomía laparoscópica

presenta similar utilidad y seguridad que la colecistectomía convencional, con

valores de probabilidad de (0.003) para técnica abierta y (0.002) para

laparoscopía en relación a complicaciones quirúrgicas. Los valores de

probabilidad para riesgo obstétrico fueron de (0.021) con técnica abierta y (0.001)

con laparoscópica respectivamente. La estructura de diseño para la elaboración,

redacción y entrega del presente estudio, fue realizada en capítulos, donde

secuencialmente se exponen los objetivos, hipótesis, marco teórico, diseño

metodológico, conclusiones y resultados, discusión, según formato establecido

por la Universidad de Guayaquil.

3

CAPÍTULO I.

1. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA.

1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.

El riesgo de colelitiasis sintomática aguda es mayor durante el embarazo y

probablemente se debe a las modificaciones hormonales (altos niveles de

estrógenos y progesterona) que alteran la composición de las sales biliares, y

disminuyen la capacidad de motilidad de la vesícula biliar, favoreciendo la

formación de cálculos. De manera general el (95%) de las enfermedades del

tracto biliar están relacionadas con presencia de cálculos biliares, entidad que

clínicamente suele manifestarse por dolor tipo cólico en el cuadrante superior

derecho del abdomen y en caso de no ser controlable puede afectar el curso

normal del embarazo traduciéndose en relación al tiempo gestacional en:

Amenaza de aborto, aborto, parto prematuro entre otros.

En relación al abordaje quirúrgico durante el embarazo se han

desarrollado varias investigaciones para dilucidar cual técnica tiene menos

impacto negativo en el bienestar materno y fetal, razón por la cual se ha tomado

esta problemática como motivo central de la presente investigación con el fin de

mejorar las prestaciones de salud a las embarazadas con enfermedades del tracto

biliar que acuden al hospital de la Mujer Alfredo G Paulson de la ciudad de

Guayaquil, con el fin de disminuir las tasas de morbimortalidad materna

correspondientes a la zona 8 de Salud según la distribución territorial establecida

por el Sistema Nacional de Salud a través del Ministerio de Salud Pública del

Ecuador.

4

1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.

¿Cuál es el número de gestantes con colecistitis aguda litiásica sintomática,

que requirieron intervención quirúrgica sea por vía laparoscópica o convencional

durante el período de investigación?

¿Cuál es la utilidad de la colecistectomía laparoscópica y colecistectomía

convencional, para manejo de colecistitis aguda litiásica?

¿Qué resultados adversos obstétricos se observó en la población de estudio,

tanto por colecistectomía laparoscópica como por técnica convencional?

¿Cuáles fueron las complicaciones quirúrgicas observadas en las gestantes

sometidas a colecistectomía laparoscópica frente técnica convencional?

1.3. JUSTIFICACIÓN.

La patología de la vía biliar, es la segunda causa de intervención

quirúrgica de origen intestinal durante el embarazo, a nivel mundial la incidencia

oscila entre el 12 al 15 %, siendo común durante el segundo y tercer trimestre del

embarazo, complicando el curso normal del mismo e incrementando las tasas de

morbimortalidad materno-fetal. Cuando el tratamiento clínico no es suficiente

para su manejo es necesario realizar abordaje quirúrgico, sin embargo, el trauma

de dicho procedimiento tiene riesgo potencial de afectar el curso normal del

embarazo.

5

Con la inclusión de técnicas mínimamente invasivas nace la interrogante si

este tipo de procedimiento tiene mejores resultantes, por lo cual se desarrolló el

presente estudio de investigación cuya finalidad fue analizar y correlacionar los

resultados obstétricos y complicaciones quirúrgicas obtenidas tras la realización

de colecistectomía laparoscópica frente a colecistectomía convencional. Se

considera que estudios de esta naturaleza ayudarán a una adecuada toma de

decisiones en gestantes con patología del tracto biliar, valorando los efectos a

corto y mediano plazo en relación al bienestar materno fetal, la cual causa

prioritaria de estudio y consta en las líneas de investigación de la Universidad de

Guayaquil.

1.4. VIABILIDAD.

Esta investigación cuenta con el aval académico del departamento de

docencia del Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson y de la coordinación de

posgrados de la Universidad de Guayaquil, la cual plantea como requisito para la

obtención del título de cuarto nivel en la especialidad de: Ginecología y

Obstetricia, la realización de estudios de investigación afines a la especialidad y

que tengan impacto en el desarrollo local referente a salud. Previo a la realización

del presente se solicitó mediante oficio la autorización del tema de investigación y

posterior aprobación del proyecto de investigación.

En cuanto a los aspectos técnicos para el desarrollo de la presente

investigación, se hace constancia que fue desarrollado en el Hospital de la Mujer

Alfredo G. Paulson, la recolección de datos se realizó mediante una ficha de

recolección (anexo 1) la cual fue realizada según el cronograma de actividades

establecido (anexo 2). El hospital sede de la investigación es considerado una casa

de salud de tercer nivel de atención por lo tanto es de especialidades y cuenta con

los recursos físicos (quirófanos inteligentes, quirófanos convencionales), recursos

tecnológicos (instrumentos para cirugía mínimamente invasiva “torre de

6

laparoscopía”), recursos humanos (Médicos especialistas en las ramas de

Ginecología y Obstetricia, Cirugía General / Laparoscopistas, Anestesiólogos,

Terapistas Intensivos, Neonatólogos, etc.) y demás insumos para la atención de

mujeres gestantes y la elaboración de proyectos de investigación.

1.5. OBJETIVOS.

1.5.1. Objetivo general

Determinar la utilidad y seguridad de la Colecistectomía Laparoscópica frente

a colecistectomía convencional en gestantes, condicionadas por su resultante

obstétrico durante el período de investigación Enero 2017 a Enero 2018 en el

Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson.

1.5.2. Objetivos específicos

Identificar el número de gestantes con colecistitis aguda litiásica sintomática,

que requirieron intervención quirúrgica tanto por vía laparoscópica como por

técnica convencional.

Conocer los beneficios de la colecistectomía laparoscópica para manejo de

colecistitis aguda litiásica en cuanto a los beneficios identificados en relación a

técnica convencional.

Describir los resultados adversos obstétricos derivados del uso de

colecistectomía tanto por técnica abierta o laparoscópica.

7

Enumerar las complicaciones quirúrgicas que se presentaron en las pacientes

embarazadas con colecistitis aguda litiásica sometidas a colecistectomía

laparoscópica.

1.6. HIPÓTESIS.

1.6.1. Hipótesis alternativa

La colecistectomía laparoscópica presenta similar utilidad y seguridad que

la colecistectomía con técnica abierta, basados en el resultante obstétrico y

complicaciones quirúrgicas de gestantes atendidas en el Hospital de la Mujer

Alfredo G Paulson con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica sintomática.

1.6.2. Hipótesis nula

La colecistectomía laparoscópica no presenta similar utilidad y seguridad que la

colecistectomía con técnica abierta, basados en el resultante obstétrico y

complicaciones quirúrgicas de gestantes atendidas en el Hospital de la Mujer

Alfredo G Paulson con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica sintomática.

1.7. VARIABLES.

1.7.1. Variable dependiente

✓ Colecistitis aguda litiásica sintomática

8

1.7.2. Variable independiente

✓ Resultante obstétrica

✓ Complicaciones quirúrgicas

1.7.3. Variables intervinientes

✓ Tipo de intervención quirúrgica:

✓ Colecistectomía abierta.

✓ Colecistectomía laparoscópica

9

1.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES.

VARIABLE DEFINICIÓN TIPO

ESCALA INDICADOR VALORES DE

MEDICIÓN

FUENTE DE

VERIFICACIÓN

PRUEBA

ESTADÍSTICA

COLECISITITS AGUDA

LITÍASICA

SINTOMÁTICA

DOLOR ABDOMINAL TIPO

CÓLICO, DEBIDO A PRESENCIA

DE CÁLCULOS Y

CONCENTRACIÓN DE SALES

BILIARES UBICADOS EN

VESÍCULA O VÍA BILIAR.

CUALITATIVA.

NOMINAL

✓ SI

✓ NO

N° DE CASOS

PORCENTAJE

HISTORIA CLINICA

NO

PARAMÉTRICA

TIPO DE

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

QUE CONSISTE EN LA

EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA

BILIAR YA SEA POR TÉCNICA

ABIERTA O LAPAROSCOPICA

CUALITATIVA.

NOMINAL

COLECISTECTOMIA

ABIERTA

COLECISTECTOMIA

LAPAROSCÓPICA

N° DE CASOS

PORCENTAJE

RÉCORD

OPERATORIO

NO

PARAMÉTRICA

RESULTANTE

OBSTÉTRICA

EVENTOS OBSTÉTRICOS QUE

DERIVAN DE LA REALIZACION

DE PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO REALIZADO CON

IMPACTO EN LA SALUD

MATERNA Y CURSO NORMAL

DEL EMBARAZO.

CUALITATIVA.

NOMINAL

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO

PARTO INMADURO

AMENAZA DE PARTO

PRETERMINO

PARTO PRETERMINO

NINGUNO

N° DE CASOS

PORCENTAJE

HISTORIA CLINICA

NO

PARAMÉTRICA

10

COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS CON

COLELAP

EVENTOS DESFAVORABLES

DERIVADOS DE LA

REALIZACIÓN DEL


EFECTUADO CON IMPACTO

NEGATIVO EN EL ESTADO DE

SALUD MATERNO

CUALITATIVA.

NOMINAL

CONVERSIÓN A TÉCNICA

ABIERTA

LESIÓN DEL COLÉDOCO

LESIÓN INTESTINAL

LESIÓN UTERINA

NINGUNO.

N° DE CASOS

PORCENTAJE

HISTORIA CLINICA

NO

PARAMÉTRICA

COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS CON

COLECISTECTOMÍA

ABIERTA

EVENTOS DESFAVORABLES

DERIVADOS DE LA

REALIZACIÓN DEL


EFECTUADO CON IMPACTO

NEGATIVO EN EL ESTADO DE

SALUD MATERNO

CUALITATIVA.

NOMINAL

INFECCIÓN DE HERIDA

QX

HEMATOMA DE HERIDA

QX

SEROMA DE HERIDA QX

NINGUNO

N° DE CASOS

PORCENTAJE

HISTORIA CLINICA

NO

PARAMÉTRICA

11

CAPÍTULO II.

2. MARCO TEÓRICO.

2.1. DEFINICIONES:

Colecistitis: Es la inflamación de la vesícula biliar ocasionada

principalmente por cálculos (litos) y con menor frecuencia por barro (lodo)

biliar Según (Wang, Liu, Portincasa, & Wang, 2017) en raras ocasiones

ninguna de estas condiciones está presente y se debe a presencia de

procesos inflamatorios inducido por anticuerpos que generan inflamación

y estasis.

Colelitiasis: Es la presencia de cálculos, en la vesícula biliar, las

principales ubicaciones son a nivel del fondo y cuerpo de la vesícula biliar

donde generalmente no genera síntomas. Cuando el lito se ubica a nivel del

cuello vesicular o vía biliar (conducto cístico o colédoco) la sintomatología

es la regla según indica (Wang, Liu, Portincasa, & Wang, 2017).

Colecistitis litiásica aguda: es la patología de vesícula y vía biliar

con presencia de litos que causan síntomas de forma súbita, acompañada

donde los signos de obstrucción, inflamación y/o infección están presentes,

con elevación de bilirrubinas y transaminasas hepáticas. En ocasiones puede

haber obstrucción de la vía común alterando la función hepática y

pancreática (Wang, Liu, Portincasa, & Wang, 2017).

Colecistitis crónica litiásica: es la presencia de litos de larga data sin

presencia de síntomas con rangos de tiempo que datan hasta 20 años de

seguimiento. Otra forma es la colecistitis asintomática la cual es la

12

enfermedad litiásica que subyace sin dolor y es considerada la forma más

común.

2.2. FRECUENCIA.

A nivel mundial la prevalencia de colelitiasis es de alrededor el 12%,

mientras que su incidencia es de uno por cada 1.600 a 10.000 embarazos. “La tasa

anual supera los cuarto de millón de ingresos hospitalarios con un costo que

supera los dos mil millones de dólares lo que pone en evidencia el impacto de la

colecistitis y colelitiasis en el sistema de atención en salud” (Perez & Pappas,

2019), lo que la convierte en una de las principales causas de dolor abdominal de

tipo quirúrgico y la segunda causa de cirugía de origen no obstétrico en la

embarazada con una tasa de uno por cada 1.200 embarazos (Navuluri et al.,

2019).

En América del Norte la incidencia de colelitiasis es mayor en mujeres,

siendo más frecuente a mayor edad con su punto más alto en mujeres alrededor de

los 85 años (Hamidi & Joseph, 2019) (ver anexo 3) En países de la región como

México la patología del tracto biliar en la mujer embarazada es alrededor del

14.31%. En Ecuador no se reportan estadísticas de colelitiasis en mujeres

embarazadas basadas en informes gubernamentales ni privados acerca de su

incidencia e impacto en el bienestar materno fetal.

2.3. ANATOMÍA DE LA VESÍCULA Y VÍA BILIAR.

La vesícula biliar es un receptáculo musculo-membranoso, que mide

aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm de diámetro. La

vesícula se encuentra ubicada en la cara inferior del hígado por fuera del lóbulo

cuadrado y en contacto con la pared abdominal, Normalmente la vesícula

13

almacena de 30-60 cc de bilis, siendo su capacidad máxima de 200 a 250 cc

(Saldinger & Bellorin-Marin, 2019).

Para su estudio la vesícula se divide en tres porciones (ver anexo 4). El

fondo es redondeado y corresponde al borde anterior del hígado, flota libremente

por encima de la masa intestinal y está recubierto totalmente por peritoneo. El

cuerpo posee dos caras una superior en contacto con la fosilla cística a la cual se

halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa,

recubierta por peritoneo. Esta se reduce de diámetro hasta forma el cuello. El

cuello tiene una apariencia tortuosa e irregular y en su interior tiene válvulas que

delimitan el bacinete vesicular, se continua con el conducto cístico (Saldinger &

Bellorin-Marin, 2019).

Las vías biliares extra hepáticas están constituidas por: La bifurcación del

conducto hepático derecho e izquierdo, el hepático común, conducto colédoco,

cístico y vesícula biliar (ver anexo 5). El conducto hepático izquierdo está

formado por los conductos que drenan el segmento II, III y IV del hígado, el

conducto hepático derecho por los segmentos V, VI, VII y VIII. El conducto

hepático se bifurca fuera del hígado y por delante de la bifurcación de la vena

porta. El conducto hepático común ocupa una posición antero-lateral a la arteria

hepática y la vena porta dentro del ligamento hepato-duodenal y se una al

conducto cístico para formar el conducto colédoco.

El colédoco va desde la unión entre los conductos cístico y hepático

común hasta la papila de Vater en donde drena en el duodeno. El colédoco tienen

una longitud de 5 – 9 cm y se divide en tres segmentos: supra duodenal, retro

duodenal e intrapancreático (Teoh, Hara, Khashab, Oh, & Park, 2019). Con fines

quirúrgicos es importante citar que el conducto hepático común, el hígado y el

conducto cístico delimitan el triángulo de Calot en el que se localizan estructuras

importantes como la arteria cística, arteria hepática derecha y el ganglio linfático

14

del conducto cístico. El ganglio de Calot es la principal vía de drenaje linfático de

la vesícula y se ve afectada en procesos inflamatorios y neoplásicos (Renard,

Sommacale, Avisse, Palot, & Kianmanesh, 2014) (ver anexo 6).

2.4. FISIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA.

La bilis es secretada por el hígado en cantidades de 600 y 1200 ml/dl; la

misma que cumple las siguientes funciones: Permitir la digestión y absorción de

las grasas, puesto que los ácidos biliares las emulsifican y convierten en partículas

pequeñas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayudan al transporte y

absorción de los productos finales de la digestión (Saldinger & Bellorin-Marin,

2019). La bilis es secretada en dos fases hepáticas: La secretada por los

hepatocitos que es rica en ácidos biliares y colesterol y una secreción adicional de

bilis por parte de las células epiteliales que recubren los conductillos y conductos

hepáticos.

La secreción hepática es estimulada por la secretina e incrementan la

secreción de agua y bicarbonato en la bilis. Luego, la bilis es conducida hacia el

duodeno o almacenada en la vesícula, donde se concentra entre 5 y 20 veces,

debida a la absorción de agua, sodio y cloro incrementado las concentraciones de

colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares y bilirrubina (Saldinger & Bellorin-Marin,

2019).

Las sales biliares están compuestas principalmente por: Colesterol,

fosfolípidos biliares que están representados por lecitina, lisolecitina (3%),

fosfatidiletanolamina (1%) y finalmente los ácidos biliares. A través de la acción

bacteriana del colon se convierten en los ácidos secundarios y desoxicólico, los

cuales participan en la circulación entero hepática alrededor de 6 a 10 veces al día,

15

su mecanismo de regulación está probablemente mediado por un mecanismo de

retroalimentación negativa (Bodzin & Baker, 2019).

La contracción de la vesícula se realiza bajo control colinérgico y

hormonal. El principal estímulo para el vaciamiento de la vesícula es la llegada de

alimentos y grasa al duodeno, que genera contracciones vesiculares rítmicas al

liberarse la colecistoquinina y la acetilcolina; además para que la bilis pase a la

luz intestinal es necesaria la relajación simultánea del esfínter de Oddi, el cual es

estimulado por la colecistoquinina, las contracciones vesiculares y las ondas

peristálticas del duodeno, siendo éste último el factor más importante (Bodzin &

Baker, 2019).

La colecistitis litiásica aguda se debe a la presencia de cálculos biliares en

el 95 % de los casos. El acontecimiento inicial en la colecistitis aguda es la

obstrucción del conducto cístico que da lugar al cólico biliar. Si el conducto

cístico sigue obstruido la vesícula se distiende y su pared se inflama y se vuelve

edematosa. En un primer momento la colecistitis aguda es un proceso inflamatorio

en el que la pared vesicular aumenta de espesor y adquiere un color rojizo debido

a las hemorragias subserosas (Saldinger & Bellorin-Marin, 2019).

La mucosa puede presentar hiperemia y zonas irregulares, en la mayoría de

los casos el cálculo biliar se desprende y la inflamación remite gradualmente. En

los casos más graves este proceso puede conducir a isquemia y necrosis de la

pared vascular (10 %) de casos (Mullady & DiMaio, 2019). La colecistitis

gangrenosa da lugar a la formación de un absceso o un empiema en el interior de

la vesícula biliar. Cuando en la infección bacteriana secundaria intervienen

microrganismos productores de gases, puede observarse en las pruebas de imagen

la presencia de gas en la luz y las paredes vesiculares que causan una colecistitis

enfisematosa.

16

Se reconocen factores de riesgo predisponentes para litiasis biliar, en

mujeres embarazadas, entre los factores predisponentes están el aumento de las

cifras de colesterol y estasis biliar, producción aumentada de moco vesicular y

aumento de los niveles de prostaglandinas (El Hajj & Sherman, 2019). En

general hay tres vías principales en la formación de cálculos biliares: Saturación

de colesterol, exceso de bilirrubina por estasis e hipo motilidad vesicular.

2.4.1. Saturación de colesterol.

Normalmente, la bilis puede disolver la cantidad de colesterol excretado

por el hígado, pero cuando existe un desbalance entre colesterol y bilis el primero

no se puede disolver, dicho exceso de colesterol puede precipitarse en forma de

cristales (Stevens & Freeman, 2019). Los cristales quedan atrapados en la

mucosidad de la vesícula biliar y produce lodo en la vesícula biliar. Con el

tiempo, los cristales pueden crecer para formar cálculos y ocluir los conductos que

finalmente producen la enfermedad de cálculos biliares.

2.4.2. Exceso de bilirrubina.

La bilirrubina es un pigmento amarillo derivado de la descomposición de

los glóbulos rojos y es secretada por los hepatocitos. En la mujer embarazada

puede haber aumento de la presión intraductal de la vía extra hepática,

principalmente del conducto colédoco lo que conduce a estasis de estas sustancias

con alteración de la composición de las sales biliares con la formación de lodo

biliar y consecuentemente formación de cálculos biliares. Tales alteraciones son

frecuentes en el segundo y tercer trimestre del embarazo, cuando el conducto de la

concepción alcanza el nivel umbilical con aumento de la presión intra -abdominal

lo cual explicaría el principio fisiopatológico de este fenómeno. (Stevens &

Freeman, 2019).

17

2.4.3. Motilidad vesicular disminuida

Si la vesícula biliar no se vacía de manera efectiva, la bilis puede

concentrarse y formar cálculos biliares (Gillaspie, Davis, & Schuster, 2019).

Varios autores han considerado que la exposición estrogénica y de progesterona

en el embarazo inducen a motilidad disminuida de la vesícula biliar con

concentración de sales biliares, electrolíticos y depósitos de colesterol que ayudan

a la formación de cálculos biliares. Según (Stevens & Freeman, 2019) tales

fenómenos son causa de cuadros recurrentes con riesgo de pancreatitis en mujeres

que cursan el embarazo debido a la formación de microlitos que conlleva a

recurrencias.

La producción hormonal y la elevación del colesterol sanguíneo durante el

embarazo, así como la estasis biliar predisponen a litiasis vesicular e infecciones

bacterianas. En un estudio de 512 mujeres embarazadas realizado por (Schwab,

Hungness, & Soper, 2019), observó diferencias significativas entre mujeres

embarazadas que tenían litiasis y embarazadas durante el primer trimestre,

llegando a la conclusión que el mayor tiempo a exposición hormonal (estrógenos),

la mayor presión intra-abdominal por el producto de la concepción pueden

justificar la incidencia de casos. Este estudio también reveló que en los dos

primeros trimestres del embarazo, esas alteraciones eran paralelas con el aumento

de la concentración sérica de progesterona.

2.5. ABORDAJE QUIRÚRGICO EN LA MUJER

EMBARAZADA.

Las pautas actuales sugieren que: “La colecistectomía durante el segundo y

tercer trimestre del embarazo son seguras tanto para la madre como para el feto”

(Fong et al., 2019). Tales procedimientos evitan complicaciones como pancreatitis

de origen biliar que supone un riesgo elevado, de todas maneras la realización de

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cholecystectomy

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/third-trimester-pregnancy

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/pregnancy

18

estos procedimientos están condicionados por la urgencia de su ejecución donde

el dolor no controlable, el riesgo de perforación por colelitiasis gangrenosa y

enfisematosa con posterior peritonitis química son causas justificables (Luthra et

al., 2019).

2.5.1. COLECISTECTOMÍA:

2.5.1.1. Colecistectomía convencional.

A pesar de la inclusión de técnicas mínimamente invasivas, en consenso

general se acepta que la colecistectomía convencional sigue siendo el Gold

Standard en sala de operaciones para el manejo de colecistitis litiásica aguda

sintomática quizás por su relación con la seguridad y tasa de complicaciones sin

embargo es justo citar que estas conclusiones se han tomado en base a la falta de

estudios y resultados perinatales derivados de la colecistectomía laparoscópica

(Dimitrios Nasioudis, Diamantis Tsilimigras, & Konstantinos P. Economopoulos,

2016).

La colecistectomía abierta se indica en situaciones en la que este

procedimiento está indicado como por ejemplo la obesidad mórbida, cirrosis,

hipertensión portal, enfermedad pulmonar obstructiva grave, cirugía previa,

embarazo de alto riesgo, colecistitis grave, empiema vesicular, perforación

vesicular, colangitis aguda, y sospecha de neoplasia vesicular (Nawar, 2019).

Básicamente en la colecistectomía abierta se usan dos tipos de técnica: La técnica

retrograda, con disección inicial de las estructuras hiliares de la vesícula biliar en

el triángulo de Calot y la anterógrada desde el fondo hacia abajo. Las indicaciones

quirúrgicas para realización de colecistectomía abierta son: Poca reserva pulmonar

(observada en el tercer trimestre del embarazo), alteración de la dinámica

cardíaca, sospecha o confirmación de cáncer vesicular, cirrosis, hipertensión

portal, intervención combinada.

19

En la colecistectomía retrograda primero se escinde el peritoneo que cubre

ligamento hepato-duodenal, luego se coloca una pinza en el fondo de la vesícula

biliar; se disecan la región de la bolsa de Hartman y el triángulo de calot. Lo ideal

es mantener un contacto cercano con la vesícula biliar y mostrar la unión entre la

vesícula biliar y el conducto cístico (Selzer & Stefanidis, 2019). Se pasa una

ligadura alrededor del conducto cístico pero no se ata. La arteria cística se diseca

hacia la vesícula biliar. El conducto cístico se palpa para detectar cálculos. La

arteria cística se liga y se corta. Se coloca una ligadura o una pinza en la unión de

la vesícula biliar y se inserta una cánula para colangiografía dentro del conducto

cístico. La vesícula se diseca desde la fosa con ayuda de una tracción suave. La

vesícula biliar debería abrirse y chequearse la presencia de tumores, el catéter de

colangiografía se remueve y el conducto cístico se sutura y se liga usando material

de sutura absorbible.

En la colecistectomía retrógrada, se realiza una incisión en la serosa de la

vesícula que cubre el fondo y se desarrolla un plano con una disección bien

marcada para permitir la entrada en la placa cística. La arteria cística se encuentra

al observar su entrada en la pared de la vesícula biliar y se divide, el infundíbulo

se diseca debajo de la unión con el conducto cístico (Selzer & Stefanidis, 2019).

La colangiografía y la ligadura del conducto cístico se realizan de la misma

manera como se realiza en la técnica retrograda.

La colecistectomía parcial por su parte puede ser riesgosa debido a la

fibrosis y la inflamación que oscurecen el triángulo de calot. Para lo cual es

prudente abrir el fondo e introducir un dedo dentro de la vesícula biliar para guiar

la disección. Los cálculos impactados deben ser removidos. Si no aparece bilis, el

conducto cístico esta probablemente ocluido por la fibrosis y la inflamación .es un

procedimiento seguro. No se debe intentar una definición ni ligadura del conducto

cístico. Si aparece un chorro de bilis cuando se remueve un gran calculo

impactado desde el infundíbulo, probablemente está presente una fistula

(Síndrome Mirizzi tipo II) (Selzer & Stefanidis, 2019).

20

2.5.1.2. Colecistectomía laparoscópica.

La laparoscopía es una técnica quirúrgica que permite visualizar de forma

directa las vísceras del abdomen sin hacer una gran incisión, se realiza llenando la

cavidad peritoneal (habitualmente virtual) de gas para crear así un espacio que

permita dicha función, a través de un instrumento llamado laparoscopio. Mediante

este procedimiento el dolor postoperatorio generalmente es más leve, la

recuperación del tránsito intestinal suele ser más rápida, y el período de

convalecencia postoperatorio es más corto y confortable (Nawar, 2019)

(Morrel, Anderson, Boynton, & Peoples, 1992), fueron los primeros en

reportar 5 casos de colecistectomía laparoscópica en embarazadas sin

complicaciones. Anteriormente el embarazo era considerado como una

contraindicación absoluta o relativa de la colecistectomía laparoscópica (Godzack,

Talami, Lillemoe, & Yco, 1992), pero la literatura obstétrica destaca que

solamente en el embarazo intrauterino avanzado está contraindicada, por la

posibilidad de injuria al útero grande (Nawar, 2019), razón por la cual a día de

hoy el embarazo no es una contraindicación absoluta, aunque las condiciones

ideales para realizar el procedimiento serían en el segundo trimestre, sin embargo

nuevos estudios de series de casos han reportado con éxito procedimientos

alrededor de las 30 semanas (Fong et al., 2019)

Las ventajas de la colecistectomía laparoscópica sobre la colecistectomía

abierta son disminución del dolor materno, el requerimiento de analgésicos, y la

incidencia de depresión respiratoria, la disminución de la morbilidad y la pérdida

fetal. Las causas de conversión de colecistectomía laparoscópica a convencional

son múltiples y de diferente orden, que podrían hacer prever en cuáles pacientes

se van a presentar dificultades al practicar una colecistectomía los más conocidos

son: Obesidad, diabetes mellitus, neoplasia hepática o vesicular, colecistitis aguda

con empiema y cirugía abdominal previa que impida el acceso laparoscópico por

riesgo de lesión de estructuras abdominales, útero o grandes vasos.

21

Otros no menos importantes, son: la historia prolongada de enfermedad

vesicular, leucocitosis, hallazgos ecográficos de pared vesicular engrosada,

líquido peri vesicular, vesícula calcificada, cálculos grandes o compactados en la

bolsa de Hartmann y dilatación de la vía biliar (Ashvin Paramanathan, Sam

Zachary Walsh, Jieyun Zhou, & Steven Chan, 2015). La conversión a cirugía

abierta se ha clasificado en dos tipos: I, conversión forzada u obligada, por daño

colateral a un órgano vecino, hemorragia incontrolable o lesión de la vía biliar; y

II, conversión electiva o programada por falta de progresión en la cirugía y

disección difícil y riesgosa con prolongación del tiempo quirúrgico.

2.6. RESULTANTE OBSTÉTRICO

El resultante obstétrico tras la realización de cirugía convencional o

laparoscópica está influenciado por la edad gestacional y comorbilidades

maternas. (Dagar, Srivastava, Ganguli, & Dey, 2017) sostienen que la realización

de la colecistectomía laparoscópica es un procedimiento seguro tanto como para la

madre como para el feto, especialmente en embarazos comprendidos entre las 11 y

28 semanas.

Para (Fong et al., 2019) la colecistectomía laparoscópica durante el tercer

trimestre es un procedimiento seguro tanto para la mujer como para el feto. Según

estos autores alcanzaron un p valor < .001 en cuanto a seguridad del

procedimiento, los únicos casos obstétricos reportados fue el nacimiento de un

parto pretérmino de 34 semanas a quien se realizó maduración pulmonar

oportuna. Sin embargo, en comparación con el grupo de control (embarazos de 26

y 32 semanas) el riesgo relativo de eventos obstétricos aumenta de 2:5 a medida

se acerca la gestación al término y pueden ser explicados quizás por la realización

de neumoperitoneo, la manipulación intra operatoria y la batería hormonal

desencadenada tanto en la madre y el feto que predispone a amenaza de parto

pretérmino y nacimientos prematuros (ver anexo 7).

22

2.6.1. Amenaza de aborto

En una revisión sistemática realizada por (Cox et al., 2016) en el que

comparó los resultados perinatales obtenidos en 1248 mujeres sometidas a

colecistectomía abierta y laparoscópica en gestaciones de 8 a 32 semanas de

embarazo observó los siguientes resultados: La morbilidad fue menor al 50 % en

cirugía laparoscópica comparado con cirugía abierta. En un 36 % de

complicaciones en gestaciones menores de 20 semanas se observó amenaza de

parto pretérmino, de esta serie solo 287 embarazos progreso a aborto diferido en

los primeros 10 días de cirugía (ver anexo 8).

(Shigemi, Aso, Matsui, Fushimi, & Yasunaga, 2019) comparó los

resultados fetales, maternos y quirúrgicos de la cirugía

laparoscópica versus laparotomía para las principales enfermedades benignas que

incluyen apendicitis , colecistitis , masas anexiales y mioma uterino durante

el embarazo . Los pacientes elegibles (n = 6018) se sometieron a cirugía

abdominal (4047 pacientes con laparotomía y 1971 con laparoscopia) desde julio

de 2010 hasta marzo de 2016. En comparación con el grupo de laparotomía, el

grupo de laparoscopia tuvo una incidencia significativamente menor de

transfusiones de sangre (2,3% frente a 0,41%, p= .002), tiempo operatorio más

corto (115 vs 95 minutos, p <.001), y menor estadía en el hospital (9.2 vs 5.9 días,

p <.001).

2.6.2. Aborto

(Cox et al., 2016) en un meta-análisis en el que comparo los resultados

perinatales de 1248 mujeres observó que el aborto tras realización de

colecistectomía laparoscópica en embarazos menores de 20 tuvo un total de 287

casos en comparación a 635 observados por colecistectomía laparoscópica. En el

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/laparoscopic-surgery

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/laparoscopic-surgery

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/laparotomy

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/appendicitis

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/cholecystitis

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/adnexal-mass

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/uterine-fibroid

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/pregnancy

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/digestive-system-surgery

https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/digestive-system-surgery

23

grupo de colecistectomía abierta se observó: Mayor tasa de hemorragias en las

primeras 72 horas en comparación a técnica convencional.

En contraposición los resultados obtenidos por (Juhasz-Boss, Solomayer,

Strik, & Raspe, 2014) compare dos metanálisis observando una tasa

significativamente mayor de aborto espontáneo después de la laparoscopia, en

comparación con colecistectomía abierta (riesgo relativo [RR] 1.91, intervalo de

confianza del 95% [IC] 1.31-2.77). El riesgo de parto prematuro también es algo

mayor después técnica laparoscópica según un metanálisis sobre este tema (RR

1,44; IC del 95%: 0,78 a 1,76), pero significativamente menor según otro

metanálisis (2,1% vs. 8,1%). p <0,0001).

En el segundo metanálisis analizado por este autor la colecistectomía por

laparoscopia se asoció con una tasa de aborto involuntario más baja que la

laparotomía (1 en 89 casos, versus 2 en 69 casos), pero con una tasa de

nacimientos prematuros algo más alta (6 en 89 casos, versus 2 en 69 casos). El

retraso o el fracaso de la cirugía en un paciente con colecistitis pueden llevar a

hospitalizaciones adicionales, una mayor tasa de aborto espontáneo, ruptura

prematura de las membranas y parto prematuro.

2.6.3. Amenaza de parto pretérmino

En investigaciones realizadas por (A. Paramanathan, S. Z. Walsh, J. Zhou,

& S. Chan, 2015), en el que comparó los resultados obstétricos obtenidos por

técnica laparoscópica y técnica abierta determinó que: La tasa de mortalidad

neonatal fue menor en procedimientos laparoscópicos frente a procedimientos

convencionales en embarazos mayores de 28 semanas. Según este autor se

observó un total de 16 casos de amenaza de parto prematuro frente a 63 casos

relacionados a técnica abierta. Este autor sugiere que en embarazos mayores a 28

24

semanas la primera elección es la técnica laparoscópica en ausencia de

contraindicaciones absolutas.

2.6.4. Parto prematuro

(D. Nasioudis, D. Tsilimigras, & K. P. Economopoulos, 2016) realizó una

revisión sistemática de 51 estudios disponibles en meta-buscadores médicos con

el fin de estudiar el riesgo de parto prematuro en mujeres con colelitiasis aguda en

relación a la técnica quirúrgica elegida. Los resultados demostraron que: La

mayoría de los procedimientos (70.7%) se realizaron durante el segundo

trimestre. Se observaron complicaciones intra operatorias y postoperatorias en el

3,5% y el 4% de la población del estudio. La tasa de conversión

a cirugía abierta fue del 2,2%. La tasa de pérdida fetal y la tasa de parto

prematuro fueron del 0,4% para técnica laparoscópica y 5,7% para técnica abierta

respectivamente.

2.6.5. Ruptura de membranas

Los resultados obtenidos por (Knab, Boller, & Mahvi, 2014), demostró

que la ruptura de membranas pretérmino fue mayor en cirugías a cielo abierto con

un riesgo relativo de 3:1 frente a técnica laparoscópica. La mayor incidencia se

dio a partir de las 27 semanas con pico máximo a las 32 semanas, la mortalidad

neonatal derivada de esta complicación fue responsable del 3% del total de

defunciones neonatales de 1567 casos.

25

CAPÍTULO III.

3. MATERIALES Y MÉTODOS.

3.1. MATERIALES.

3.1.1. Localización.

El presente trabajo de investigación fue realizado en el: “HOSPITAL DE LA

MUJER ALFREDO G. PAULSON”, ubicado en (ver anexo 9):

✓ País: Ecuador.

✓ Provincia: Guayas.

✓ Cantón: Guayaquil.

✓ Parroquia: Tarqui.

✓ Sector: Atarazana.

✓ Dirección: Av. Dr. Roberto Gilbert (s/n) y Av. de la Democracia

✓ Teléfono: (04) 2372 140

3.1.2. Recursos humanos.

✓ Investigadora.

✓ Tutor de tesis.

✓ Población de estudio.

✓ Médicos especialistas en:

✓ Ginecología y Obstetricia.

✓ Cirujanos Generales / Laparoscopistas.

✓ Anestesiólogos.

✓ Médicos Internistas.

✓ Médicos Intensivistas.

26

3.1.3. Recursos materiales.

✓ Recursos Hospitalarios.

✓ Quirófanos convencionales.

✓ Quirófanos inteligentes.

✓ Material e insumos quirúrgicos.

✓ Material e insumos anestésicos.

✓ Materiales e insumos para reanimación neonatal.

✓ Salas de recuperación

✓ Salas de hospitalización.

✓ Termo cunas / Incubadoras.

✓ Unidad de cuidados intensivos neonatales.

✓ Unidad de cuidados intensivos adultos.

✓ Historias Clínicas de las pacientes que cumplen los criterios de inclusión.

✓ Impresora.

✓ Computadora.

✓ Sistema informático Microsoft Excel 2013.

✓ Material de oficina.

✓ Ecógrafo.

3.1.4. Período de Investigación.

✓ Enero 2017 a Enero 2018.

3.2. MÉTODOS.

3.2.1. Diseño de investigación.

Por las características basadas para el: “Procedimiento de investigación” o

“¨Patrón de investigación científica”, considerado para la realización del presente

27

trabajo es de tipo: “Correlacional – Bivariado de un solo grupo”. La cual se

explica según sus criterios a continuación (ver anexo 10):

✓ Según su finalidad: Analítico porque persigue solución a problemas

prácticos al estudiar qué tipo de cirugía para vesícula biliar en mujeres

gestantes, tiene mejores resultados maternos.

✓ Según su validez: Correlacional porque busca la relación entre variables

(Tipo de procedimiento quirúrgico frente a otro), en función de los

resultados maternos.

✓ Según el número de variables: Bivariado porque consta de dos variables

independientes (tipo de procedimiento quirúrgico “Colecistectomía abierta

y laparoscópica”), en relación a una variable dependiente que es causa de

la investigación: “Colecistitis aguda litiásica sintomática”.

✓ Según el número de grupos: Unigrupal, porque se evalúa únicamente a

gestantes con patología biliar: “Colecistitis litiásica aguda sintomática”.

✓ Según el alcance temporal: Transversal, porque estudia el fenómeno de

estudio, en un momento específico.

3.2.2. Tipo de investigación.

En base a los objetivos planteados en la investigación, el presente estudio es de

tipo:

✓ Correlacional: Debido a que compara los resultados obstétricos y

complicaciones derivadas entre dos procedimientos quirúrgicos.

28

✓ Retrospectivo: Porque analiza eventos previos al inicio de la

investigación.

✓ No experimental: Debido a que se aplicaron técnicas validadas por

el método científico con resultados comprobados.

✓ De corte transversal: Porque se medirán las variables en un solo

momento.

3.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.

3.3.1. Criterios de inclusión.

Pacientes en período gestacional atendidas en el Hospital de la mujer

Alfredo G. Paulson de la ciudad de Guayaquil, ingresadas en el área de

hospitalización y/o Centro Toco quirúrgico con diagnóstico de: Colecistitis

litiásica aguda sintomática sometidas a procedimiento quirúrgico ya sea de tipo

abierta (Colecistectomía convencional) o laparoscópica, sin alteración de la

función pancreática y que se base en los siguientes criterios:

✓ Dolor de origen biliar que no cede a la administración de analgésicos y

requiere por tanto cirugía como tratamiento único.

✓ Colecistitis calculosa aguda sintomática que coexiste con embarazo entre el

primer y segundo trimestre del embarazo que desaconseja la derivación del

procedimiento hasta la finalización del embarazo.

✓ Mujeres en estado gestacional con embarazos únicos comprendidos entre las 8

y 34 semanas.

29

3.3.2. Criterios de exclusión.

Se excluirán del trabajo de investigación a las gestantes con colecistitis

aguda litiásica sintomática que:

✓ Tengan embarazo a término y sea posible la derivación del procedimiento

quirúrgico tras la finalización del embarazo, cuya clínica cedió con analgesia.

✓ Gestantes con embarazo gemelar o gestantes con factores de riesgo obstétrico

que alteren los resultados de la cirugía entre los cuales se destacan:

Preeclampsia severa, Eclampsia, Síndrome de HELLP Diabetes Gestacional,

Pancreatitis, trastornos de la coagulación.

✓ Gestantes con patología de base sea de naturaleza cardíaca, renal o hepática

que desaconseje la realización del procedimiento quirúrgico durante el período

de gestación.

3.3. UNIVERSO Y MUESTRA.

3.3.1. Universo.

El universo de estudio comprende a todas aquellas mujeres en

período gestacional con diagnóstico de: Colecistitis litiásica aguda sintomática

cuyo diagnóstico fue validado mediante exámenes complementarios como

ecografía de abdomen superior con exploración de vía biliar, TAC de abdomen

superior o Resonancia Magnética, atendidas en el Hospital de la Mujer Alfredo

G Paulson, en el período de tiempo: Enero 2017 a Enero 2018.

30

3.3.2. Muestra.

Debido al tamaño del universo se considera el total del mismo como la

muestra de estudio (n = 40), cuyos intervalos de confianza serán del 99% y error

del 1%.

3.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

En la investigación se analizaron los datos de las fichas clínicas de las

pacientes para el enfoque de la resultante obstétrica, motivo por el cual se

recolectó información en base a las variables planteadas para posteriormente

tabularlos y presentarlos mediante estadística descriptiva. Representando los

datos en tablas y gráficos con medidas de tendencia central como lo son: media,

mediana y moda con sus respectivas desviaciones estándar así como la mediana de

los datos, sus valores mínimos y máximos. Para la validación de variables

cualitativas de un solo grupo se recurrió a pruebas estadísticas de tipo Chi

Cuadrado para lo cual los sistemas informáticos utilizados fueron: Microsoft

Excel 2013, SPSS statistics 23 y Epi info.

3.5. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

La presente investigación cuenta con el apoyo y autorización de la Escuela

de Posgrados de la Universidad de Guayaquil, así como del departamento de

Docencia del Hospital de la Mujer Alfredo G Paulson. Debido a que es de carácter

no experimental, no se harán procedimientos intervencionistas razón por la cual

no requiere de la autorización del ministerio de salud pública ni de la realización

del consentimiento informado, puesto que recolecta datos bajo ley de

confidencialidad de los archivos clínicos que se documentan a diario, en este caso

de la población de estudio que acudió al Hospital sede de la investigación,

basándonos en el derecho de confidencialidad.

31

Declaro que la presente investigación tiene netamente carácter académico,

sin fines de lucros, con el fin de favorecer al desarrollo local en salud de las

gestantes, que acuden para asistencia sanitaria en las unidades operativas de la

Junta de Beneficencia de Guayaquil.

3.6. PRESUPUESTO

MATERIAL PRECIO

Material de oficina 360.00

Internet 120.00

Software estadístico 480.00

Transporte 360.00

Impresión de documentos 160.00

TOTAL 1480.00

32

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS

4.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO UNO

TABLA 1. PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

SINTOMÁTICA INTERVENIDAS QUIRÚRGICAMENTE.

TIPO DE CIRUGÍA N° DE CASOS %

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 19 47.50

COLECISTECTOMÍA ABIERTA 21 52.50

TOTAL 40 100.00

FUENTE: DATOS ESTADÍSTICOS HOSPITAL DE LA MUJER ALFREDO G PAULSON

REALIZADO POR: DRA. JEANETH HARO

GRÁFICO 1. PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA

SINTOMÁTICA INTERVENIDAS QUIRÚRGICAMENTE.



0 20 40 60 80 100 120

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

TOTAL

COLECISTECTOMÍALAPAROSCÓPICA

COLECISTECTOMÍAABIERTA

TOTAL

% 47,50 52,50 100,00

N° DE CASOS 19 21 40

CASOS SEGÚN TIPO DE PROCEDIMIENTO REALIZADO

33

ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 1 Y GRÁFICO 1

El número de gestantes con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica

sintomática, que requirieron intervención quirúrgica sea por vía laparoscópica o

con técnica abierta durante el período de investigación fue de un total de 40 casos,

de ellos el (47.50 %) fue sometida a colecistectomía laparoscópica frente a un

(52.50 %) a colecistectomía abierta (ver tabla 1).

Debido a la distribución de normalidad de la población de estudio (ver

gráfico 1) se considera que es simétrica con una curva leptocúrtica motivo por el

cual se establece que la prueba de hipótesis para correlación de variables será de

tipo no paramétrica: Chi Cuadrado de Correlación.

34

4.2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO DOS

TABLA 2. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CON TÉCNICA ABIERTA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPÍCA

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

TÉCNICA ABIERTA % LAPAROSCÓPICA %

2 1 2.50 2 5.00

3 3 7.50 11 27.50

4 9 22.50 4 10.00

5 5 12.50 2 5.00

6 2 5.00 0 0.00

7 1 2.50 0 0.00



GRÁFICO 2. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN CON TÉCNICA ABIERTA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA LAPAROSCOPÍA



2 3 4 5 6 7

TÉCNICA ABIERTA 1 3 9 5 2 1

LAPAROSCÓPICA 2 11 4 2 0 0

0

2

4

6

8

10

12

FREC

UEN

CIA

CASOS SEGÚN DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

35

ANÁLISIS E INTEPRETACIÓN TABLA 2 Y GRÁFICO 2

En relación a los beneficios de la colecistectomía laparoscópica para

manejo de colecistitis aguda litiásica en función de la variable tiempo de

hospitalización se observó que:

✓ El tiempo promedio de hospitalización para técnica abierta fue de 4 días

con un total de 9 casos que corresponden al (22.50 %) de la población de

estudio, el tiempo mínimo de hospitalización fue de 2 días (2.50 %) y el

tiempo máximo de hospitalización al utilizar esta técnica fue de 7 días

(2.50 %).

✓ El tiempo promedio de hospitalización para técnica laparoscópica fue de 3

días con un total de 11 casos que corresponden al (27.50 %) de la

población de estudio, el tiempo mínimo de hospitalización fue de 2 días

(5.00 %) y el tiempo máximo de hospitalización al utilizar esta técnica fue

de 5 días (5.00 %).

36

TABLA 3. TIEMPO QUIRÚRGICO EN MINUTOS ENTRE

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL.

TIEMPO QUIRÚRGICO COLELAP N Válido 19

Perdidos 0

Media 111.58

Mediana 110.00

Mínimo 87

Máximo 141

TIEMPO QUIRÚRGICO TECNICA ABIERTA N Válido 21

Perdidos 0

Media 134.00

Mediana 128.00

Mínimo 110

Máximo 175



INTERPRETACIÓN TABLA 3.

En relación a la variable tiempo quirúrgico como marcador de utilidad de

colecistectomía laparoscópica y colecistectomía abierta se observó que:

✓ El tiempo quirúrgico con técnica laparoscópica en promedio fue de 111

minutos con rangos mínimos de 87 minutos y máximo de 141 minutos.

✓ El tiempo quirúrgico con técnica abierta en promedio fue de 134 minutos

con rangos mínimos de 128 minutos y máximo de 110 minutos.

37

TABLA 4. DÍAS DE USO ANALGÉSICO EN TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

FRENTE A COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL.

DÍAS DE ANALGÉSICOS COLELAP

N Válido 19

Perdidos 0

Media 2.32

Desv. Desviación .478

Mínimo 2

Máximo 3

DÍAS DE ANALGÉSICOS TÉCNICA ABIERTA

N Válido 21

Perdidos 0

Media 4.10

Desv. Desviación 1.044

Mínimo 2

Máximo 5



INTERPRETACIÓN TABLA 4.

En relación a la variable días de uso de analgésico para valorar la utilidad

de la colecistectomía laparoscópica y colecistectomía abierta se observó que:

✓ El tiempo promedio en días de uso de analgésico posquirúrgico por

laparoscopia fue de 2.32 días con un tiempo mínimo de 2 días y máximo

de 3 días.

✓ El tiempo promedio en días de uso de analgésico posquirúrgico con

técnica abierta fue de 4.10 días con un tiempo mínimo de 2 días y máximo

de 5 días.

38

4.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE OBJETIVO TRES



COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS CON COLECISTECTOMÍA ABIERTA

N° DE CASOS %

AMENAZA DE ABORTO 2 5.00

ABORTO 1 2.50

PARTO INMADURO 0 0.00

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 3 7.50

PARTO PRETERMINO 2 5.00

NINGUNO 13 32.50

TOTAL 21 52.50







0 5 10 15 20 25 30 35

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO

PARTO INMADURO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

PARTO PRETERMINO

NINGUNO

AMENAZA DEABORTO

ABORTOPARTO

INMADURO

AMENAZA DEPARTO

PRETERMINO

PARTOPRETERMINO

NINGUNO

% 5,00 2,50 0,00 7,50 5,00 32,50

N° DE CASOS 2 1 0 3 2 13

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS CON COLECISTECTOMÍA ABIERTA

39

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 5 Y GRÁFICO 3.

Las complicaciones observadas con técnica abierta fueron: Amenaza de

parto pretérmino con 3 casos (7.50 %) presentándose todos en el tercer trimestre

de la gestación, seguido de amenaza de aborto y parto pretérmino 2 casos (5.00

%), aborto 1 caso (2.50 %). Se observó además que 13 casos en este estudio, que

corresponden al (32.50 %) no presentaron complicaciones obstétricas (ver tabla

5 y gráfico 3).

40


COLECISTECTOMÍA LAPOROSCÓPICA

COMPLICACIONES CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

N° DE CASOS %

AMENAZA DE ABORTO 1 2.50

ABORTO 0 0.00

PARTO INMADURO 0 0.00

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO 2 5.00

PARTO PRETERMINO 1 2.50

NINGUNO 15 37.50

TOTAL 19 47.50




COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA



0 5 10 15 20 25 30 35 40

AMENAZA DE ABORTO

ABORTO

PARTO INMADURO

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

PARTO PRETERMINO

NINGUNO

AMENAZA DEABORTO

ABORTOPARTO

INMADURO

AMENAZA DEPARTO

PRETERMINO

PARTOPRETERMINO

NINGUNO

% 2,50 0,00 0,00 5,00 2,50 37,50

N° DE CASOS 1 0 0 2 1 15

COMPLICACIONES CON COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

41

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE TABLA 6 Y GRÁFICO 4.

Las complicaciones obstétricas observadas con técnica laparoscópica

fueron: Amenaza de parto pretérmino con 2 casos (5.00 %), seguido de Amenaza

de aborto y parto pretérmino con 1 casos (2.50 %), no se reportaron casos de

aborto ni parto inmaduro. Además un 37.50 % de mujeres (15 casos) sometidas a

técnica laparoscópica no presentaron complicaciones (ver tabla 6 y gráfico 4).

42


OBSTÉTRICAS

Estadísticos de prueba

COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS CON

TÉCNICA ABIERTA

COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS CON

COLELAP

Chi-cuadrado 29.476a 22.211b

gl 3 2

Sig. asintótica .021 .001



ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN TABLA 7

Se utilizó prueba de chi cuadrado de correlación para determinar si hubo

diferencias significativas en cuanto a las complicaciones obstétricas observadas al

aplicar técnica abierta frente a técnica laparoscópica, observándose existe un valor

de probabilidad de (0.021) de riesgo de complicaciones con técnica abierta y un

(0.001) de probabilidad de riesgos de complicaciones con técnica laparoscópica.

Esto supone que al encontrarse ambos valores por debajo de (0.05) se

acepta que no hay diferencias significativas en cuanto al resultante obstétrico al

aplicar una u otra técnica quirúrgica en la población de estudio, razón por la cual

se considera que la elección de una u otra técnica quirúrgica está condicionada a

la habilidad del cirujano, las condiciones obstétricas, fetales y placentarias antes

que a la naturaleza intrínseca de la técnica quirúrgica.

43

4.4. ANÁLISIS E INTERPRETRACIÓN DE OBJETIVO CUATRO


TÉCNICA ABIERTA.

COMPLICACIONES QX CON TÉCNICA ABIERTA

N° DE CASOS %

INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA 2 5.00

HEMATOMA HERIDA QUIRÚRGICA 2 5.00

SEROMA EN HERIDA QUIRÚRGICA 1 2.50

NINGUNO 16 40.00

TOTAL 21 52.50




TÉCNICA ABIERTA.



0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

INFECCIÓN HERIDA QUIRÚRGICA

HEMATOMA HERIDA QUIRÚRGICA

SEROMA EN HERIDA QUIRÚRGICA

NINGUNO

INFECCIÓN HERIDAQUIRÚRGICA

HEMATOMAHERIDA

QUIRÚRGICA

SEROMA EN HERIDAQUIRÚRGICA

NINGUNO

% 5,00 5,00 2,50 40,00

N° DE CASOS 2 2 1 16

COMPLICACIONES QX CON TÉCNICA ABIERTA

44

INTERPRETACIÓN TABLA 8 Y GRÁFICO 5

En relación a las complicaciones quirúrgicas que se presentaron en las

pacientes embarazadas con colecistitis aguda litiásica sometidas a colecistectomía

abierta se observó que:

✓ Un 40 % de las pacientes (16 casos) no presentaron

complicaciones quirúrgicas.

✓ Las principales complicaciones fueron: Infección y hematoma de

herida quirúrgica con 2 casos cada una que corresponden al (5.00

%) respectivamente y seroma de herida quirúrgica con 1 caso que

corresponde al (2.50 %)

45


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

COMPLICACIONES QX CON TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

N° DE CASOS %

LESIÓN DEL COLEDOCO 1 2.50

LESIÓN DE INTESTINO 1 2.50

NINGUNO 17 42.50

TOTAL 19 47.50




TÉCNICA LAPAROSCÓPICA.



0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

LESIÓN DEL COLEDOCO

LESIÓN DE INTESTINO

NINGUNO

TOTAL

LESIÓN DELCOLEDOCO

LESIÓN DEINTESTINO

NINGUNO TOTAL

% 2,50 2,50 42,50 47,50

N° DE CASOS 1 1 17 19

COMPLICACIONES CON TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

46

INTERPRETACIÓN TABLA 9 Y GRÁFICO 6

Las complicaciones quirúrgicas que se presentaron en las pacientes

embarazadas con colecistitis aguda litiásica sometidas a colecistectomía

laparoscópica, se observó que:

✓ Al aplicar la técnica abierta un (42.50) % de las pacientes (17 casos) no

presentaron complicaciones quirúrgicas. Se observó que dos

procedimientos fueron convertidos a técnica laparoscópica debido a lesión

del colédoco 1 caso (2.50 %) y lesión de intestino 1 casos (2.50 %),

producidos en embarazos del segundo trimestre.

47


QUIRÚRGICAS.

Estadísticos de prueba

COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS TÉCNICA

ABIERTA

COMPLICACIONES

QUIRÚRGICAS COLELAP

Chi-cuadrado 3.857a 18.579b

gl 5 5

Sig. asintótica .003 .002



ANÁLISIS TABLA 10.

Se utilizó prueba de chi cuadrado de correlación para determinar si hubo

diferencias significativas en cuanto a las complicaciones quirúrgicas observadas al

aplicar técnica abierta frente a técnica laparoscópica, observándose existe un valor

de probabilidad de (0.003) de riesgo de complicaciones con técnica abierta y un

(0.002) de probabilidad de complicaciones con técnica laparoscópica.

Esto supone que ambos grupos al encontrarse por debajo del valor p límite

de (0.005) se acepta que no hay diferencias significativas en cuanto al aplicar una

u otra técnica quirúrgica en la población de estudio. Se pone a consideración que

la lesión de colédoco y lesión intestinal tras la aplicación de técnica laparoscópica

pudo atribuirse a que las gestantes tuvieron embarazos mayores a 24 semanas lo

que genera un riesgo relativo debido a la altura de fondo uterino y desplazamiento

de estructuras intestinales.

48

CAPÍTULO V

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1. CONCLUSIONES

Una vez recolectada y tabulada la información de la población de estudio

la cual fue delimitada como: Mujeres en período gestacional con colecistitis

calculosa sintomática intervenidas quirúrgicamente sea por técnica abierta o

laparoscópica atendidas en el hospital de la mujer Alfredo G Paulson de la ciudad

de Guayaquil, durante el período de estudio Enero 2017 a Enero 2018, se

concluye que:

La colecistectomía por técnica laparoscópica presenta mejores rangos de

utilidad y seguridad para el manejo quirúrgico de litiasis vesicular frente a

colecistectomía convencional, esto sustentado en la prueba de hipótesis utilizada

la cual arrojó un (p valor) estadísticamente significativo en función a las

complicaciones obstétricas y quirúrgicas observadas. Razón por la cual se

recomienda el uso de esta técnica (colecistectomía laparoscópica) la cual confiere

rangos de seguridad adecuados en embarazos entre 8 a 32 semanas de gestación,

reflejado por la baja incidencia de complicaciones, menos tiempo de

hospitalización y menor uso de drogas para manejo de dolor posquirúrgico.

Se concluye también que la colecistitis calculosa sintomática aguda es una

patología frecuente en mujeres atendidas en el hospital de la Mujer Alfredo G

Paulson de la ciudad de Guayaquil la cual presenta cifras por encima de la media

regional, esto puede ser debido a la predisposición genética, tipo de dieta y

disbalance hormonal observado en el embarazo que predispone a la formación de

litos intra-vesiculares. Motivo por el cual se recomienda realizar análisis

49

serológicos sobre todo en el segundo y tercer trimestre de gestación que incluya

pruebas de función hepática, renal y así como exploración ecográfica del hígado y

vía biliar para tomar medidas terapéuticas oportunas que eviten complicaciones

con resultados adversos perinatales como son colecistitis gangrenosa o

pancreatitis necro – hemorrágica.

En embarazos de alto riesgo como: Incompetencia cervico – uterina,

mujeres con síndrome antifosfolipídico, entre otros el uso de técnicas

mínimamente invasiva ha demostrado una utilidad marcadamente diferenciada

frente a técnica abierta tanto por los resultados obstétricos como quirúrgicos,

razón por la cual se recomienda como técnica de primera línea en gestaciones de

alto riesgo en caso de que el procedimiento no pueda ser derivado tras la

finalización de la gestación.

5.2. RECOMENDACIONES

En base a los hallazgos obtenidos en la población de estudio se hacen las

siguientes recomendaciones: La realización de colecistectomía sea por técnica

abierta o técnica laparoscópica durante el período gestacional, debe efectuarse

bajo un adecuado análisis del caso donde el consenso por parte de los especialistas

involucrados Ginecólogos, Cirujanos Generales, Anestesiólogos y Neonatólogos

deben estimar si la balanza riesgo / beneficio se decanta a favor de la realización

de dicho procedimiento, por lo que dado el caso debe ser expuesto en un comité

de bioética, pues a pesar de las pocas complicaciones observadas en esta

investigación es importante considerar que el estrés psicológico generado por las

expectativas de la gestante y sus familiares y el latente y potencial riesgo

obstétrico y neonatal son factores que deben tomarse en consideración, además es

conveniente desde el punto de vista técnico realizar este tipo de procedimientos

una vez finalizado el embarazo.

50

Como segunda recomendación basada en los hallazgos obtenidos se

recomienda la realización de este tipo de procedimientos en hospitales de alta

complejidad donde el equipo multidisciplinario esté disponible, pues los riesgos

derivados de una cirugía mayor junto a la coexistencia de un embarazo pueden

generar complicaciones de naturaleza obstétricas que dependiendo de la semana

gestacional pueden ir desde una amenaza de aborto, aborto y parto prematuro lo

que obliga estén disponibles salas de cuidados intermedios o intensivos tanto para

la madre como para el recién nacido.

Finalmente, se sugiere realizar nuevos estudios con alcances

multidisciplinarios y multicéntricos para determinar si la realización de tales

procedimientos bajo diferentes escenarios, diferentes equipos quirúrgicos y demás

personal involucrado logran resultados similares o mejores a los obtenidos en esta

investigación, razón por la cual se estima que a pesar de los adecuados resultados

obtenidos se requieren de nuevas investigaciones para extrapolar las conclusiones

obtenidas a la población general lo que dará paso a investigaciones de carácter

aplicativo que lograrán optimizar los estándares de salud en base a la mejor

calidad de vida de mujeres en período gestacional con patología del tracto biliar.

51

5.3. DISCUSIÓN

En relación al objetivo uno: Identificar el número de gestantes con

colecistitis aguda litiásica sintomáticas, que requirieron intervención quirúrgica

tanto por vía laparoscópica como convencional “abierta”, observándose que de un

total de 120 casos de colecistitis el 30 % requirió intervención quirúrgica. Dato

que se correlaciona con los obtenidos por (Perez & Pappas, 2019) quien indica

que la incidencia es de uno por cada 1.600 a 10.000 embarazos de los cuales un

(20 – 28 %) requieren cirugía como método terapéutico. En contraposición los

resultados en estudio llevado en México la patología del tracto biliar en la mujer

embarazada es de alrededor del 14.31 % vs el 30 % obtenido en esta

investigación.

En base al objetivo dos: Conocer la utilidad de la colecistectomía

laparoscópica para manejo de colecistitis aguda litiásica en cuanto a los beneficios

identificados en relación a técnica convencional. Los resultados son equiparables

con los obtenidos por (Dagar et al., 2017) quienes sostienen que es un

procedimiento seguro tanto como para la madre como para el feto, en el estudio

citado se evaluaron una serie de 8 casos de colecistectomía laparoscópica en

embarazos únicos entre 11 y 28 semanas, de los cuales 2 se encontraban en el

primer trimestre y 6 en el segundo trimestre siendo las indicaciones dolor que no

cede a manejo analgésico, colecistitis y vesícula biliar gangrenosa. Según estos

autores no hubo complicaciones trans y posquirúrgicas, no abortos ni nacimientos

prematuros.

En función del objetivo tres: Conocer los resultados adversos obstétricos

derivados del uso de colecistectomía tanto por técnica abierta o laparoscópica los

resultados obtenidos en cuanto a seguridad del procedimiento son equiparables a

los obtenidos por (Fong et al., 2019) quienes evaluaron retrospectivamente a

mujeres a colecistectomía durante el segundo y tercer trimestre obteniendo

52

rangos de seguridad adecuados con un p valor (<0,001), dato equiparable con los

resultados obtenidos en el hospital Paulson donde el p valor para colecistectomía

laparoscópica fue de (0.001).

En todo caso la colecistectomía abierta requiere más tiempo de

hospitalización (0.83 días frente a 3.12 días) mientras que en el hospital Paulson

fueron de (3.0 días). El tiempo de hospitalización ya sea por técnica abierta o

laparoscópica aumenta independientemente del procedimiento realizado cuanto

más cerca al término es el producto de la gestación, esto debido a los cuidaos

obstétricos donde la monitorización fetal y demás estudios de bienestar fetal son

de vital importancia.

Tanto en la investigación citada (Fong et al., 2019) así como los resultados

adversos obtenidos en esta investigación concuerdan que desde el punto de vista

obstétrico los embarazos mayores a 32 semanas presentan mayor riesgo de parto

prematuro con un cociente de probabilidad 2.05 según (Fong et al., 2019) frente a

un 5.00 % de ocurrencia según los resultados obtenidos en esta investigación lo

que supone un evento de esperarse, pero que debido a la oportuna maduración

pulmonar realizada previa a la realización del procedimiento se considera un

evento adverso subsanable.

Según (Ashvin Paramanathan et al., 2015) considera que la colecistectomía

laparoscópica prenatal aporta resultados comparablemente seguros e inclusive

recomienda aumentar su utilización para controlar la colelitiasis sintomática

durante el embarazo. Según este autor 26 gestantes sometidas a colecistectomía

laparoscópica planificada 3 fueron convertidas a abierta (frente a 2 convertidas en

el hospital Paulson). La mediana de tiempo hasta el parto después de la cirugía fue

de 13 semanas (11-15). Se produjeron dos (12%) partos prematuros, con

complicaciones neonatales posteriores.

53

En cuanto al objetivo cuatro: Enumerar las complicaciones quirúrgicas los

reportes de (Ashvin Paramanathan et al., 2015) sugieren que las complicaciones

quirúrgicas derivadas de la realización de cirugía laparoscópica son mínimas y son

secundarias a la experticia del cirujano que como una falla de la técnica

propiamente, según este autor los resultados adversos fueron: Hemoperitoneo (1

caso) y se debió a inadecuado control de hemostasia de lecho vesical durante el

procedimiento, no se produjo mortalidad ni materna ni neonatal. En esta

investigación no se reportaron casos de esta naturaleza, siendo la lesión del

colédoco y lesión intestinal los dos únicos casos reportados que requirieron la

conversión de la técnica a la de cielo abierto.

Según (Dimitrios Nasioudis et al., 2016) las complicaciones

intraoperatorias y postoperatorias para cirugía laparoscópica es del 3,5% y para

colecistectomía a cielo abierto es del 4%, basados en la revisión de 590 casos

realizados. La tasa de conversión a cirugía abierta fue del 2,2% con una tasa

de pérdida fetal y la tasa de parto prematuro fueron del 0,4% y 5,7%,

respectivamente. Entre las complicaciones que se observaron por técnica abierta

se describen hemorragia (3.2 %), insuficiencia respiratoria por neumoperitoneo

(1.2 %), lesión hepática (0.8 %). A pesar de las cifras expuestas es de considerar

que tales porcentajes en una serie tan amplia de pacientes lo convierten en un

procedimiento seguro.

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https://doi.org/10.1016/S1282-9129(14)69151-0

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https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.06.008

58

ANEXOS

ANEXO 1. HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS.

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

AUTORA: DRA. PAOLA HARO.

FECHA HCL DIAGNÓSTICO Litiasis vesicular sintomática SEMANAS DE GESTACIÓN

TIPO DE CIRUGÍA

Colecistectomía Laparoscópica

COMPLICACIÓN

QUIRÚRGICA CON TÉCNICA

ABIERTA

Infección de herida qx

Colecistectomía convencional Hematoma de herida qx

TIPO DE COMPLICACIÓN

OBSTÉTRICA

Amenaza de aborto Seroma de herida qx

Aborto Ninguno

Ruptura de membranas

COMPLICACIÓN


LAPAROSCÓPICA

Lesión del colédoco

Amenaza de parto prematuro Lesión intestinal

Parto prematuro Lesión uterina

Muerte Materna Ninguno

FECHA HCL DIAGNÓSTICO Litiasis vesicular sintomática SEMANAS DE GESTACIÓN

TIPO DE CIRUGÍA

Colecistectomía Laparoscópica

COMPLICACIÓN


ABIERTA

Infección de herida qx

Colecistectomía convencional Hematoma de herida qx

TIPO DE COMPLICACIÓN

OBSTÉTRICA

Amenaza de aborto Seroma de herida qx

Aborto Ninguno

Ruptura de membranas

COMPLICACIÓN


LAPAROSCÓPICA

Lesión del colédoco

Amenaza de parto prematuro Lesión intestinal

Parto prematuro Lesión uterina

Muerte Materna Ninguno

59

ANEXO 2.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD/ FECHA 2017 2018 2019

E F M A M J J A S O N D E F M A M J A S O N D E F M A M

Selección del tema. x

Solicitud para aprobación de tema de

investigación UG

x

Solicitud para aprobación de tema de

investigación HAP

x

Aprobación del tema UG x

Aprobación del tema HAP x

Realización de sinopsis x x x

Elaboración de anteproyecto de investigación x X

Revisión de anteproyecto con tutor de

especialidad

X x

Revisión de anteproyecto con tutor

metodológico

x X x x

Rectificaciones con tutor de especialidad x x x

Rectificaciones con tutor metodológico x x x

Presentación de anteproyecto en servicio de

Docencia del HAP.

x x

Aprobación de tesis por tutor de especialidad x x x

Aprobación de tesis por tutor metodológico x x x

Aprobación de tesis por docencia del HAP x x x x

Presentación de anteproyecto en secretaria de

coordinación de posgrados UG

x

Recolección de datos de investigación x x x x x x x x x X x x X x x x x x x x x x x

60

ANEXO 3. INCIDENCIA DE COLELITIASIS POR EDAD Y SEXO

Tomado de: (Hamidi & Joseph, 2019)

61

ANEXO 4. REPRESENTACIÓN DE LA VESÍCULA Y VÍA BILIAR

Tomado de:(Saldinger & Bellorin-Marin, 2019)

62

ANEXO 5. COMPONENTES DE LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRA HEPÁTICA

Tomado de:(Saldinger & Bellorin-Marin, 2019)

63

ANEXO 6. COMPONENTES DEL TRIÁNGULO DE CALOT

Tomado de: (Renard et al., 2014)

64

ANEXO 7. RESULTADOS OBSTÉTRICOS OBTENIDOS POR COLELAP DURANTE EL

TERCER TRIMESTRE.

Tomado de: (Fong et al., 2019)

65

ANEXO 8. COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN COLECISTECTOMÍA ABIERTA

FRENTE A LAPAROSCÓPICA.

Tomado de: (Cox et al., 2016)

66

ANEXO 9. LUGAR DE INVESTIGACIÓN

Foto archivo. Dra. Jeaneth Paola Haro Fernández.

67

ANEXO 10. DISEÑO DE INVESTIGACION.

Realizado por: Dra. Jeaneth Paola Haro.

No e

xper

imen

tal

Transversal

Por su finalidad Analítico

Por su validez Correlacional

Por sus variables Bi-variado

Por sus grupos Uni - grupal

Por su

temporalidad Transversal

68

ANEXO 11. ANTIPLAGIO.

69

ANEXO 12. REPOSITORIO.

DECLARACIÓN DE AUTORÍA

REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO:

COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL Y LAPAROSCÓPICA EN GESTANTES, RESULTANTE OBSTÉTRICA

AUTOR REVISOR

MD. Jeaneth Paola Haro Fernández Dr. Iván Altamirano Barcia INSTITUCIÓN FACULTAD

Universidad de Guayaquil Facultad de Ciencias Médicas / Instituto de Posgrado CARRERA: Ginecología y Obstetricia

FECHA DE PUBLICACIÓN N° DE PÁGINAS

14 de Junio 2019 69

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud Materna, Diagnóstico y Tratamiento.

PALABRAS CLAVES: Colecistectomía convencional y laparoscópica, resultante obstétrica.

RESUMEN

La colecistectomía es el segundo procedimiento quirúrgico no obstétrico practicado en gestantes. Las complicaciones son

debatibles al compararlas con técnicas mínimamente invasivas. El objetivo central fue: Determinar la utilidad y seguridad

de la colecistectomía laparoscópica frente a cirugía convencional en gestantes. Por el tipo y diseño de investigación se

planteó un estudio: Analítico, correlacional, retrospectivo no experimental, de corte transversal. Se utilizó Chi Cuadrado

de correlación considerándose significativo, valores (p < 0.05). La población de estudio lo conformaron 40 casos de ellos

21 fueron con técnica abierta y 19 por laparoscopía. El tiempo de hospitalización promedio fue de (4 días) para técnica

abierta y (3 días) para técnica laparoscópica. El tiempo quirúrgico fue de (134 minutos) para técnica abierta y (111

minutos) para laparoscópica, el uso de analgésico poscirugía laparoscópica fue de (2.32 días) y con técnica abierta (4.10

días). Con técnica abierta un (32.50 %) de las gestantes no presentó complicaciones frente al (37.50 %) con laparoscopía.

En cuanto a las complicaciones quirúrgicas el 40 % de las gestantes sometidas a colecistectomía abierta no presentaron

complicaciones frente al (42.50 %), por laparoscopia. Razón por la cual se aceptó la hipótesis afirmativa que sustenta: La

colecistectomía laparoscópica presenta similar utilidad y seguridad que la colecistectomía convencional, el (p valor) para

complicaciones quirúrgicas fue de (0.003) para técnica abierta y (0.002) para laparoscopía. Mientras que el riesgo

obstétrico arrojó un p valor de (0.021) con técnica abierta y (0.001) con laparoscópica respectivamente.

N° DE REGISTRO N° DE CLASIFICACIÓN

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ADJUNTO PDF SI X NO

CONTACTO CON AUTORES Teléfono: 0997859176 e – mail:

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CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN Coordinación de Posgrado

Teléfono 2288086

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