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¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?Manuel Bousoño* *Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.

1. IntroducciónCon las distintas generaciones de los fármacos

antidepresivos hemos pasado por esas tres etapas, con una primera fase de euforia desencadenada por el descubrimiento de la imipramina (Kuhn, 1958) y el IMAO iproniazida (Kline, 1956), una segunda eta-pa en la que las críticas respecto a su toxicidad y secundarismos han llevado a los investigadores a la búsqueda de nuevas moléculas mejor toleradas, apareciendo entonces los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS), como antide-presivos de segunda generación, que relegaron casi al olvido a los heterocíclicos y han hecho desapa-recer a los IMAOs, generando una nueva oleada de optimismo, para poco después aparecer bastantes críticas respecto sobre todo a su eficacia, y gene-rando a su vez la búsqueda de moléculas más po-tentes, pero que siguiesen siendo bien toleradas, apareciendo entonces los fármacos duales de ter-cera generación, como la venlafaxina o la duloxe-tina, que inhibiendo selectivamente la recaptación de serotonina y noradrenalina, parecen ofrecer una mayor tasa de remisiones que los de segunda ge-neración, manteniendo un perfil de tolerabilidad bas-tante aceptable.

Las críticas correspondientes a la segunda fase de estos antidepresivos de tercera generación, han comenzado a aparecer en torno a tres fuentes fun-damentales:

1. Las tasas de remisión de la depresión, a pesar de que han mejorado con los antidepresivos de tercera generación, siguen siendo relativamente bajas (En torno al 50 %). Las críticas de ciertas

orientaciones psicologizantes, que cuestionan la eficacia de los fármacos para resolver cuestiones que tienen que ver con los problemas de la vida y las formas de afrontamiento al estrés, para los que proponen de forma alternativa otros procedimientos de índole psicológica o incluso paramédica.

2. Estudios metanalíticos que cuestionan la eficacia de los antidepresivos basándose en los estudios controlados (RCT), que se presentan a las administraciones para la aprobación de su comercialización.

2. Tasas Insuficientesde Remisión

Es cierto que las tasas de remisión obtenidas a las 4-8 semanas en los estudios controlados RCT (Randomized Controlled Trials), con el empleo ais-lado de una molécula antidepresiva, son ciertamen-te bajas y rara vez superan el 50 % de los casos tratados de esta forma . Pero no es menos cierto que cuando se estudia la tasa de remisión de los episodios depresivos al cabo de 6 meses, dichas tasas alcanzan cifras en torno al 80 % . Los estu-dios a medio o largo plazo demuestran que el efecto placebo suele ser efímero y que el efecto de los antidepresivos suele ser progresivo.

Si bien es cierto que estas mayores tasas tienen que ver con la propia naturaleza en general limitada de los episodios depresivos, también tienen que ver con que en la práctica cotidiana los psiquiatras ob-tienen mejores tasas que las que aparecen en los estudios RCT, ya que en ocasiones:

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1. Se espera más tiempo, dando lugar a que remitan algunos episodios que tardan más en remitir que la media.

2. Combinan o potencian los antidepresivos con el resultado de una mayor eficacia.

3. Cambian a otras moléculas más eficaces cuando no se obtienen los resultados deseados.

4. Asocian técnicas psicoterápicas que aumentan la eficacia.

5. Promueven conductas de salud, que favorecen la recuperación, como la realización de ejercicio físico, el abandono del alcohol o drogas, una dieta saludable, promueven la interacción social y el apoyo familiar etc.

Lo cierto es que la ausencia de una remisión completa lleva asociado un mayor riesgo de recaí-das, recurrencias y cronicidad, una mayor resisten-cia a los tratamientos en episodios ulteriores y un mayor riesgo de deterioro cognitivo asociado a una evolución multirecurrente y/o crónica.

Es por tanto muy importante obtener la remisión completa del cuadro clínico lo más precozmente posible, lo que lleva al consejo de utilizar los an-tidepresivos más potentes al inicio, precisamente con el objetivo de alcanzar una precoz y completa remisión. Lejos de haber razones para dejar de confiar en la eficacia de los antidepresivos, de-bemos usar nuestro conocimiento, para confiar precisamente en los más potentes.

Respecto a la insatisfacción de los psiquiatras respecto a las tasas de remisión, esto resulta natu-ral, dado que nos gustaría tener un éxito completo en el 100 % de nuestros pacientes. Por otra parte existe un sesgo de observación, por cuanto los psi-quiatras tendemos a ver con mayor frecuencia los casos que no remiten ya que consultan más que los que remiten de forma completa, y por tanto tienen mayor presencia aparente en los grupos de pacien-tes que atendemos.

2.1. ¿Porqué entonces las tasas de remi-sión en los estudios controlados (RCT), oscila en torno a solo un 50 %?.

Las razones son múltiples. En primer lugar estos estudios utilizan criterios muy rigurosos en la selec-

ción de los pacientes; estos cumplen los criterios diagnósticos pero no son representativos de los pa-cientes depresivos en general:

1. No se suelen valorar los problemas ambientales existentes.

2. No se valora la comorbilidad con trastornos de personalidad.

3. Algunos pacientes son bipolares y no se conoce aun su diagnóstico al no haber presentado todavía episodios maníacos o hipomaníacos o haber pasado éstos desapercibidos (los pacientes bipolares son en general mucho más resistentes a los tratamientos antidepresivos).

4. Se suelen excluir los pacientes con riesgo de suicidio (que es una característica frecuente de los pacientes depresivos) y a aquellos con consumos de alcohol o drogas (complicaciones frecuentes).

5. En los estudios no se suele valorar la cronicidad o la tendencia a la recurrencia de algunos pacientes, éstos son mucho más resistentes que los primeros episodios.

6. La mayoría de estudios controlados son de corta duración, y hay un porcentaje de pacientes con respuesta tardía que no se incluyen como respondedores.

7. Muchos pacientes abandonan el tratamiento por múltiples razones y los estudios los incluyen como si siguiesen tomando el tratamiento (Metodología LOCF o análisis ITT).

8. Otros pacientes que se pierden en el seguimiento es porque han mejorado, y en algunos casos abandonado el tratamiento y recaído.

9. Las tasas de cambio del antidepresivo con el paso del tiempo son elevadas, y en un estudio (de Kroenke), el porcentaje de cambio al mes era del 13 %, a los 3 meses del 23 % a los 6 meses del 32 % y a los 9 meses del 40 %. El porcentaje de pacientes que se mantenía con el antidepresivo inicial era como máximo de un 50 %.

¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

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¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

3. Críticas de OrientaciónPsicologizante

En un terreno donde parece haber competitivi-dad, es normal que ciertos grupos de psicólogos, presionen a la opinión pública para arrimando el as-cua a su sardina, promover el empleo de técnicas psicológicas que se han demostrado eficaces en el tratamiento de ciertas formas de depresión.

Las técnicas cognitivo-conductuales, la terapia de tipo interpersonal e incluso algunas formas de te-rapia novedosas como el mindfulness, han demos-trado de forma científicamente sólida su eficacia, especialmente en las formas leves y moderadas de depresión, con menor eficacia en las más graves o en las formas melancólicas o endógenas.

Pero lejos de competir con los tratamientos anti-depresivos, dichas técnicas complementan la efica-cia de los antidepresivos, aumentando sus tasas de remisión, con un beneficio mutuo de los tratamien-tos combinados, que se muestran por lo general su-periores a las formas aisladas de tratamiento farma-cológico o psicoterápico, en particular en las formas graves de depresión, que son precisamente las que no suelen responder bien a un tratamiento exclusi-vamente psicológico. La cuestión por tanto no es tanto elegir entre una forma u otra de tratamiento, sino de cómo combinar ambos tipos de tratamiento de una forma eficaz, económica y sencilla. Las guías de uso clínico como la NICE, recomiendan de forma enfática este tratamiento combinado para la mayor parte de los pacientes.

Un símil en el campo oncológico puede aclarar mejor el tema, ya que el objetivo último del tratamien-to del cáncer y de la depresión es similar: conseguir la remisión completa, ya que las consecuencias de no hacerlo son muy negativas a medio o largo plazo. En este sentido a los pacientes con cáncer no se les ofrece que escojan entre quimioterapia, radioterapia o cirugía, sino que en aquellos casos en que todas las modalidades estén indicadas se emplean de for-ma conjunta o secuencial. Este es el planteamiento adecuado en el tratamiento de la depresión: Cuan-do estén indicados el tratamiento antidepresivo y el psicoterápico, deben emplearse ambos.

Las críticas recibidas desde algunos grupos de psicólogos tienen en ocasiones muy poca base, pero alcanzan a la opinión publica y obligan en mu-

chas ocasiones a los psiquiatras a gastar un tiempo precioso en convencer a sus pacientes de que:

A. Las depresiones no son simplemente una manera de reaccionar negativa frente a los problemas de la vida, que deben ser abordados mediante cambios en la forma de pensar.

B. La depresión no es una debilidad del carácter.

C. La depresión es una enfermedad sistémica, que afecta a múltiples facetas del funcionamiento cerebral y orgánico y no solo al estado de ánimo.

D. La depresión no se supera convenciendo al paciente para que “ponga de su parte”, se esfuerce en salir, en relacionarse etc.

E. Los antidepresivos no generan dependencia.

F. Los antidepresivos no son tan solo una muleta química para un mal anímico.

G. Los antidepresivos aumentan la neurogénesis y a través de la plasticidad cerebral, consiguen remisiones completas y duraderas de los trastornos depresivos.

H. Los antidepresivos actuales tienen una buena tolerabilidad y utilizados bajo un control médico experto, son eficaces y su efecto es duradero y clínicamente relevante.

4. Los Estudios MetanalíticosEl prototipo de estudio metanalítico que pone en

duda la eficacia de los antidepresivos, es el de Kirsch et al. El autor principal pertenece al departamento de psicología de la Universidad de Hull. Este estudio inclu-yó un total de 35 estudios clínicos controlados selec-cionados de un total de 47, con un total de 5.133 pa-cientes, tratados con placebo versus cuatro moléculas (fluoxetina, nefazodona, paroxetina y venlafaxina).

A pesar de que se supone que un estudio me-tanalítico es el sumun del rigor científico, no deja de tener sus sesgos en la selección de trabajos inclui-dos/excluidos, en el proceso de manejo de los da-tos, y en las conclusiones que obtienen de acuerdo a su orientación (Psicológica) de los autores del mis-mo. No es el único estudio en destacar las limitacio-nes de los antidepresivos en cuanto a su eficacia, o en señalar el sesgo de los estudios publicados; pero si uno de los más citados.

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El trabajo mencionado de Kirsch et al. tiene sus limitaciones, algunas de las cuales son muy evidentes:

• Los propios autores reconocen en la conclusión del resumen, que el efecto encontrado de una mayor eficacia en función de la gravedad, es debido más a una menor eficacia del placebo en los cuadros más graves que a una mayor eficacia de los antidepresivos.

• Los antidepresivos son igualmente eficaces en todo tipo de cuadros depresivos, el placebo es más eficaz en los cuadros más leves.

• Esto implica que no es que los antidepresivos no tengan un efecto clínicamente relevante, sino que el efecto del placebo no es igual a cero.

• Dado que el efecto del placebo es mayor en las formas más leves de depresión, cabe preguntarse si algunos de los pacientes incluidos en estos estudios, a pesar de cumplir criterios diagnósticos tienen en realidad una auténtica depresión, y no simplemente “problemas de la vida cotidiana”

• El efecto placebo obtenido en estos estudios es especialmente elevado, debido entre otros factores a que la inclusión en un grupo de investigación, implica la revisión y atención por un clínico de forma periódica, unido a la expectativa de mejoría por parte del paciente, y esto per-se opera un cambio significativo desde el punto de vista psicoterápico.

• Si se quisiera conocer el efecto real total de los antidepresivos, debieran compararse sus efectos con los que se observan en la lista de espera (Remisiones espontáneas), lo que elevaría la eficacia aparente de los antidepresivos y la aproximaría a la que realmente se ve en clínica. No se debe olvidar que en la clínica además del antidepresivo, el psiquiatra aplica con mayor o menor intensidad algunas técnicas de tipo psicoterápico, y por supuesto cuenta también con el efecto placebo positivo en aquellos paciente susceptibles.

• Se ha observado que dentro del grupo de los pacientes respondedores a

antidepresivos (Unos 2/3 del total de pacientes tratados), uno de cada tres (1/3) responde al placebo. Por tanto si excluimos ese tercio, sólo uno de cada tres pacientes respondería al antidepresivo y no al placebo. Pero habría que tener en cuenta que un grupo sustancial de los pacientes diagnosticados de depresión, tienen otros condicionantes que son sensibles al placebo, por lo que dicha cifra no debe exagerarse, y por otra parte que un tercio de pacientes depresivos responda a los antidepresivos es clínicamente relevante (al menos para ese tercio que responde, si no hubiera sido tratado su pronóstico sería muy negativo).

• El estudio de Kirsch et al. solo incluyó los datos remitidos a la administración americana para la obtención de la licencia de 4 moléculas (fluoxetina, venlafaxina, nefazodona, y paroxetina). Todas ellas tienen un mecanismo de acción predominantemente serotoninérgico, y si bien la venlafaxina puede tener un efecto dual a dosis elevadas, su efecto es predominantemente serotoninérgico, a diferencia de otros como la amitriptilina o la duloxetina que tienen un perfil más equilibrado y mayor potencia noradrenérgica como muestra la Tabla I.

Tabla I: Potencia relativa de inhibición de la recaptación de Noradrenalina y Serotonina (Modificado de Tran et al , 2003). A menor cifra, mayor potencia de inhibición noradrenérgica versus serotoninérgica.

ANTIDEPRESIVO RATIO NA / 5-HT

Desipramina 0,05

Amitriptilina 8,1

Duloxetina 9,4

Imipramina 26,4

Venlafaxina 30,2

Clomipramina 135,7

Fluoxetina 296,3

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¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

• Los antidepresivos duales como la duloxetina, con mayor potencia de inhibición de la recaptación de Noradrenalina, parecen más eficaces en cuanto a las tasas de remisión en depresiones al menos moderadas, frente a los de acción serotoninérgica. No se incluyó en el metanálisis de Kirsch a ninguna de estas moléculas, lo cual es una exclusión significativa.

5.Consideraciones FinalesEl estudio de Kirsch et al. ha generado una

abundante polémica y ésta por su naturaleza ha trascendido a la opinión pública, pero ello ha sido más que por tener una base sólida, por ir en contra de la opinión generalizada de los psiquiatras clíni-cos, que al fin y al cabo son los que indican habi-tualmente el empleo de los antidepresivos. Llama más la atención una noticia que diga por ejemplo que “Los antipsicóticos no son eficaces” que otra que confirme que su eficacia es adecuada.

Además hay bastantes estudios que contradi-cen lo encontrado por el trabajo de Kirsch, como uno realizado expresamente por Papakostas et al. para dilucidar el efecto real del placebo, que in-cluyó a 182 estudios RCT con 36.385 pacientes estudiados, encontró tasas de respuesta del 53,8 % con antidepresivos y del 37,3 %con placebo (p< 0,05) como muestra el Gráfico 1

Gráfico 1: Diferencia de las tasas de respuesta (%) entre los antidepresivos y el placebo (p < 0,05) (Papakostas & Fava, 2009).

Más aun cuando se han analizado por ejem-plo todos los estudios publicados o no, con datos específicos de los pacientes se ha demostrado claramente la superioridad de los antidepresi-vos frente al placebo, y además no se encontró relación alguna entre el nivel de gravedad y la respuesta del paciente a los antidepresivos.

En el estudio anteriormente citado se analiza-ron los resultados de la totalidad de estudios pu-blicados o no, sobre dos moléculas (venlafaxina y fluoxetina), es decir un total de 41 estudios con 9.182 pacientes incluidos, los hallazgos además de confirmar la superioridad de los antidepresivos sobre el placebo, contradicen el principal hallazgo del estudio de Kirsch respecto a que el efecto be-neficioso se limite solo a los casos más graves. De ello se puede concluir que:

1. Cuando se analizan todos los datos relevantes, no solo los antidepresivos son claramente más eficaces que el placebo, sino que además, la respuesta a los antidepresivos no guarda relación aparente con la gravedad inicial del cuadro depresivo.

2. El empleo de los antidepresivos está consolidado por más de 50 años de uso clínico, ha sido confirmado de forma reiterada por múltiples ensayos clínicos controlados, así como en estudios de tipo naturalístico de amplia base como el STAR-D, y por tanto la cuestión no es tanto si son o no son eficaces, sino si su eficacia es satisfactoria o al menos comparable con la de otros grupos farmacológicos.

3. Si comparamos la eficacia de los antidepresivos con la de otros psicofármacos como los antipsicóticos o los ansiolíticos, la satisfacción de los clínicos con los antidepresivos es notoria. Ya quisiéramos obtener el nivel de remisiones completas en los cuadros psicóticos que obtenemos con los antidepresivos y en la práctica el tratamiento actual de los trastornos de ansiedad, pasa más por el empleo de algunos antidepresivos que por el uso de ansiolíticos de tipo benzodiacepínico.

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4. La comparación de la eficacia de los antidepresivos en relación a la de otros grupos farmacológicos como los antihipertensivos o los antidiabéticos, muestra datos que son igualmente favorables a los antidepresivos. La tasas de recurrencia y cronicidad de estos trastornos supera a la de la depresión, a pesar de la multiplicidad de tratamientos que han ido surgiendo en los últimos años en estos trastornos.

5. En la depresión ocurren una serie de cambios cerebrales relevantes que son consecuencia entre otros factores, del estrés y de sus correlatos neuroquímicos (Elevación del cortisol, aumento del glutamato, secreción de catecolaminas periféricas, disminución del BDNF y otros factores de crecimiento neuronal, etc.), que conducen a la atrofia y muerte de las neuronas sensibles a los efectos tóxicos del cortisol o del glutamato, o al déficit de neurotrofinas como el BDNF (Brain derived Neurotrophic Factor), especialmente en estructuras sensibles como el hipocampo, y otras regiones cerebrales implicadas en la regulación del estado anímico en los pacientes con depresión.

6. Hay datos sólidos que permiten afirmar que a mayor duración de la depresión sin un tratamiento adecuado, hay mayor riesgo de atrofia neuronal en el hipocampo y otras estructuras clave y que esta atrofia correlaciona con una mayor resistencia a los tratamientos antidepresivos. Esto confirma lo sugerido hace años por Robert M. Post, respecto a una malignizacion o endogenización progresiva de los procesos depresivos, que acaba finalmente en un proceso de resistencia a los tratamientos antidepresivos, lo que conduce a la cronicidad y alta recurrencia de los episodios depresivos.

7. En los trastornos del humor ocurre por tanto un proceso de enfermedad, que en sus primeros episodios es sensible a los tratamientos, pero a medida que progresa, se vuelve más resistente, aparece mayor tendencia a la recurrencia (50-75 %) y a la

cronicidad (20 %), debido a los cambios ya mencionados que progresivamente se vuelven irreversibles.

8. Los avances en el conocimiento de la neurobiología de la depresión, confirman que los antidepresivos corrigen algunas de las alteraciones que se suponen subyacen a la depresión. Así el déficit de la Neurotrofina BDNF vinculado al origen de la depresión, se corrige no solo por el efecto de los antidepresivos, sino también por la aplicación de otras técnicas como el Electroshock, que sabemos que son eficaces en el tratamiento de la depresión. Es decir tenemos pruebas científicas de que los antidepresivos corrigen el déficit de secreción de BDNF propio de la depresión y que esto correlaciona con la eficacia en el tratamiento de la depresión.

9. Uno de los hallazgos más sólidos en pacientes con depresión es la atrofia del hipocampo, cuya intensidad correlaciona además con la duración de la depresión no tratada, es decir es un marcador del estado evolutivo del cuadro depresivo, que explica el porqué aquellos pacientes con evolución crónica o altamente recurrente, presentan cuadros depresivos que muchas veces responden ya mal a los tratamientos antidepresivos. Se supone que en estos pacientes el grado de atrofia hipocámpica, y de otras zonas cerebrales implicadas en la depresión, hace que sean más resistentes a los efectos de los antidepresivos, que se mostrarían poco eficaces en revertir un grado de atrofia grave.

10. El efecto corrector de la atrofia hipocámpica, sería por tanto un posible marcador de la eficacia antidepresiva de una molécula. Es decir, tenemos algunas pruebas no solo de que los antidepresivos son eficaces, sino también algunos indicios de porqué son eficaces: los antidepresivos podrían revertir la atrofia hipocámpica inducida por la enfermedad y por tanto podrían corregir algunos de los factores biológicos implicados en la depresión.

¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

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¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

6. Conclusiones1. Los antidepresivos han demostrado su

eficacia en numerosos ensayos clínicos controlados, y mantienen una superioridad frente al placebo que es clínicamente relevante, incluso cuando se toman en cuenta los estudios no publicados.

2. Las controversias respecto a la eficacia tienen que ver más con las críticas que reciben los tratamientos psicofarmacológicos desde fuentes alternativas de tratamiento (No siempre tan consolidadas científicamente), especialmente desde ciertos grupos psicologizantes.

3. Algunos estudios metanalíticos que muestran resultados contradictorios con lo anteriormente expuesto, tienen sesgos de selección, que los hacen inválidos, por lo que aún deben demostrar científicamente algunas de sus conclusiones (lo que en opinión del autor es muy difícil que logren).

4. La experiencia clínica de miles de psiquiatras y de millones de pacientes a lo largo de más de 50 años de experiencia, no puede ser puesta en duda por un par de artículos cuyo interés es buscar notoriedad al desafiar una verdad ampliamente consistente, demostrada en cientos de estudios controlados, remitidos a las autoridades sanitarias de todos los países avanzados y con mayores controles sanitarios.

5. Los avances en el conocimiento neurocientífico confirman que los antidepresivos podrían poseer mecanismos de acción y tendrían efectos que corrigirían las disfunciones neuroquímicas y estructurales subyacentes a la depresión.

BibliografíaAberg-Wistedt A, Agren H, Ekselius L, Bengts-

son F, Akerblad AC.Sertraline versus paroxetine in major depression: clinical outcome after six months

of continuous therapy. J Clin Psychopharmacol. 2000 Dec;20(6):645-52.

De Matt S.M., Dekker J., Schoevers R.A. y de Jonghe F. Relative efficacy of psychotherapy and combined therapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Eur Psychiatry, 2007; 22:1-8.

Fergus EL, Miller RB, Luckenbaugh DA, Leve-rich GS, Findling RL, Speer AM, Post RM. Is the-re progression from irritability/dyscontrol to major depressive and manic symptoms? A retrospective community survey of parents of bipolar children. J Affect Disord. 2003 Oct;77(1):71-8.

Gibbons RD Hur K, Brown CH, Davis JM, Mann JJ. Benefits from antidepressants: Synthesis of 6-week patient-level outcomes from doubleblind placebo-controlled randomized trials of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry. 2012 Mar 5. [Epub ahead of print]

Hansen R.A., Gartlehner G., Lohr K.N., Gaynes B.N. y Carey T.S. Efficacy and safety of second-generation antidepressants in the treatment of major depressive disorder. Ann Intern Med, 2005, 143:415-426.

Irving Kirsch, Brett J Deacon, Tania B Huedo-Medina, Alan Scoboria, Thomas J Moore, and Blair T Johnson: Initial Severity and Antidepressant Be-nefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med. 2008 February; 5(2): e45.

Kroenke et al., Similar Effectiveness of Paroxe-tine, Fluoxetine, and Sertraline in Primary Care, JAMA, Dec 19, 2001, Vol. 286, No. 23

Neto FL, Borges G, Torres-Sanchez S, Mico JA, Berrocoso E. Neurotrophins role in depression neurobiology: a review of basic and clinical eviden-ce. Curr Neuropharmacol. 2011 Dec;9(4):530-52.

Papakostas GI, Fava M. Does the probability of receiving placebo influence clinical trial outcome? A meta-regression of double-blind, randomized clinical trials in MDD. Eur Neuropsychopharmacol. 2009 Jan;19(1):34-40.

_7_

¿Hay razones para dejar de confiar en los antidepresivos?

Post, RM.: Kindling and sensitization as mo-dels for affective episode recurrence, cyclicity, and tolerance phenomena. Neurosci Biobehav Rev. 2007;31(6):858-73.

Rush A.J., Trivedi M.H., Wisniewski S.R., Nie-renberg A.A., Stewart J.W., Warden D., Niederehe G., Thase M.E., Lavori P.W., Lebowitz B.D., Mc-Grath P.J., Rosenbaum J.F., Sackeim H.A., Kupfer D.J., Luther J. y Fava M. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry, 2006; 163:1905-1917.

Schmidt HD, Duman RS. The role of neurotro-phic factors in adult hippocampal neurogenesis, antidepressant treatments and animal models of depressive-like behavior. Behav Pharmacol. 2007 Sep;18(5- 6):391-418.

Sheline YI, Wang PW, Gado MH, Csernansky JG, Vannier MW.Hippocampal atrophy in recurrent major depression. Proc Natl AcadSci U S A. 1996 Apr 30;93(9):3908-13.

Thase ME, Pritchett YL, Ossanna MJ, Swindle RW, Xu J, Detke MJ. Efficacy of duloxetine and se-lective serotonin reuptake inhibitors: comparisons as assessed by remission rates in patients with ma-jor depressive disorder. J Clin Psychopharmacol. 2007 Dec;27(6):672-6.

Thase ME, Sullivan LR. Relapse and recurren-ce of depression: a practical approach for preven-tion. CNS Drugs 1995;4:261-77.

Tran PV et al. Dual monoamine modulation for improved treatment of major depressive disorder. J Clin Psychopharmacology 2003;23:78-86.

Turner E.H., Matthews A.M., Linardatos E., Tell R.A. y Rosenthal R. Selective publication of antide-pressant trials and its influence on apparent effica-cy. N Engl J Med, 2008; 358:252–260.

Warden D, Rush AJ, Trivedi MH, Fava M, Wis-niewski SR. The STAR*D Project results: a com-prehensive review of findings. Current Psychiatry Report. 2007;9:449–459.

Recursos AdicionalesNational Institute of Mental Health:www.nimh.nih.gov/health/topics/depression/ index.shtml

Alianza de Apoyo para la Depresión y el Trastorno Bipolarhttp://www.dbsalianza.org/

World Health Organization. Depression.http://www.who.int/mental_health/manage-ment/depression/en/

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