UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE MÉXICO

Expediente clínico

Intercultural

No

Expediente

NOMBRE DEL PACIENTE: UEJ

UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE MÉXICO

No. De expediente:________/_____

HISTORIA CLÍNICA FECHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: UEJ Edad:20años

Lugar de Nacimiento:San Felipe del Progreso Fecha de Nacimiento:6/08/93

Estado. Civil:Soltero Religión:Católica

Escolaridad:Universidad en curso Ocupación: Estudiante y Empleado en un ciber

Domicilio:El Tunal Numero de Teléfono:7121552071

Género:Masculino E mail:pumas_6191hotmail.com

Comentarios Ciudad:Estado de México

País:México

Hora y Fecha:04/09/13- 6:00 pm

Nombre y firma de quien la elabora: Elizabeth de Jesús López

ANTECEDENTES

Antecedentes heredo – familiares Abuelo paterno desconoce patologías, padre que cursahiperuricemia, desconoce tratamiento, madre que padecedorsalgia, tío materno con Diabetes mellitus tipo 2 tratado con insulina desconoce el tipo y forma de utilización, tía Materna que actualmente cursa con un soplo en el corazón e hipertensión, primo materno con diabetes actualmente no determinado el tipo. Niega parientes tuberculosos, que cursen con carcinomas, enfermedades endocrinas, epilepsia.

Antecedentes personales no patológicos: Vive con 4 personas en una habitación, hacinamiento, baño de letrina, agua de pozo, drenaje entubado, alimentos al día con 3 comidas completas, 2 colaciones, verduras: 6/7, frutas: 7/7, carne: 3/7, leguminosas: 3/7, pan: 1 pieza, embutidos: 1/7, tortillas 6 en una comida, no toma refresco, 4 a 5 litros de agua, chatarra: cacahuates, galletas, paletas y chicles. Baño cada tercer día con cambio de ropa completa, lavado de dientes dos veces al día. Porción de alimentación: carne: una porción pequeñas de bistec con verdura y a veces no se come la carne solo los condimentos. Pollo consume una sola pieza de pollo en caldo y con verduras, carne de puerco no come mucho solo una porción, frutas: de dos a tres piezas al día.

Antecedentes patológicos Paciente que niega haber tenido cirugías, alcoholismo, tabaquismo, alergias a medicamentos. Teniendo una alergia al polen del girasol, fractura en la muñeca derecha a causa de una caída donde le pusieron férula, enfermedades de la infancia: sarampión a los 6 años, con todo el esquema de vacunación completo.Actualmente cursa con Queratocono en ambos ojos, derechonivel 2 y el izquierdo 4niveles, actualmente utiliza lentes teniendo tratamiento en el hospital de la luz.

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Antecedentes gineco – obstétricos IVSA:nubil

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente masculino de 20 años que acude a consulta por presentar dolor de cabeza en la parte frontal irradiado hasta occipital, ojos rojos, comezón ocularque mejora con el contacto con los parpados, sensibilidad a la luzpor lo cual utiliza lentes de graduación la cual no referida, dolor en la espalda baja solo cuando esta mucho tiempo sentado.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Interrogatorio cardiorrespiratorio: Niega tener tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, palpitaciones, edema, acufenos, fosfenos, sincope. Rinorrea hialina asociada a cambios de temperatura.

Interrogatorio digestivo: El paciente niega tener caries, estomatitis, gingivorragia, ulceras, prótesis, halitosis, boca seca, disfagia, pirosis, nauseas, vomito, dolor abdominal, diarrea, melena.

Interrogatorio osteomioarticular: Refiere lumbalgia postural.

Interrogatorio de sistema nervioso: Niega convulsiones, vértigo, confusión, parálisis. Cambios de humor constantes, hermetismo emocional. Prurito ocular.

Interrogatorio endocrinológico: Niega bocio. Pérdida de peso, sudoración ocasional, niega poliuria, polifagia. Polidipsia

Psicosomático: Refiere ansiedad, mucha tristeza, ideación suicida más cuando tiene problema familiares.

Interrogatorio tegumentario:el paciente refiere sudar un poco sin olor.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

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Temperatura: 36 °c Frecuencia cardiaca: 70x' T.A 110/70 mmHg

Frecuencia respiratoria: 20x' Peso:82kg Talla:1.75 metros

P. abdominal 100 cm

IMC:26.77 Grado de obesidad:sobrepeso

Exploración general: Paciente alerta, cooperador, orientado en las tres esferas, constitución endomórfica, marcha arrastra pie derecho, fascies llena, actitud libremente escogida, adecuada coloración e hidratación, normocéfalo, pupilas isocóricas, poca respuesta al reflejo luminoso, conjuntivas hiperémicas, narinas semipermeables con rinorrea hialina, cavidad oral íntegra sin alteraciones. Cuello cilíndrico corto, sin ingurgitación yugular, no se palpan adenomegalias, tráquea central desplazable, no se palpa tiroides.

Tórax: Tórax brevilíneo, sin alteraciones en piel, sin hundimientos óseos, frémito vocal normal, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad en los 5 focos, FC 70 x’, murmullo vesicular presente sin agregados FR 20 x’.

Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, reflejos umbilicales presentes, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias. Puntos apendiculares negativos, Murphy negativo, sin datos de irritación peritoneal, Giordano negativos.

Extremidades: Integras, simétricas, sin lesiones en piel, dolor a la palpación en cara externa del muslo, tercio superior, ROT’s Normales, Fuerza muscular 5/5, Llenado capilar inmediato, pulsos presentes sincrónicos homócrotos, homónimos

Exploración neurológica: Neurológicamente íntegro