FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: Padilla Garza Mayra VanessaSexo: FemeninoEdad: 12 añosOcupación: EstudianteEstado civil: SolteraEscolaridad: SecundariaLugar de nacimiento: Altamira, Fresnillo, Zac.Dirección: Calle: Benito Juárez Nº 34, colonia: Altamira, CP: 99188, Altamira, Zacatecas, Zac, México.Teléfono: 8787217Nacionalidad: MexicanaReligión: Católica

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Línea paterna:

Abuelo: finado a los 72 años de edad, por cirrosis hepática

Abuela: viva de 70 años , presenta hipertensión arterial y diabetes

Padre: vivo de 46 años, aparentemente sano

Tíos: (7) el mayor de 53 años y el menor de 38 años, 3 hombres y 4 mujeres, el mayor vivo de 53 años de edad presenta hipertensión arterial con 1 año de tratamiento, el siguiente tiene 50 años de edad aparentemente sano, el tercero de 43 años de edad aparentemente sano, mujer de 52 años padece hipertensión arterial y diabetes con tratamiento de 10 años, la segunda con 51 años presenta hipertensión arterial y artritis reumatoide con 10 años de tratamiento para la hipertensión y 3 años con insuficiencia renal, la tercera con 40 años de edad aparentemente sana, la cuarta de 38 años de edad presenta hipertensión arterial con tratamiento de 3 años.

Línea materna:

Abuelo: vivo de 88 años de edad, padece de artritis reumatoide

Abuela: viva de 90 años aparentemente sana

Madre: viva de 47 años de edad, padece migraña desde hace 12 años sin tratamiento especifico

Tíos: (8) el mayor de 78 años y el menor de 40 años, 4 hombres y 4 mujeres, mayor de 78 años de edad aparentemente sano, el segundo con 59 años aparentemente sano, el siguiente de 55 años aparentemente sano, el siguiente de 50 años de edad aparentemente sano, mujer de 70 años de edad presenta flebitis con tratamiento de 2 años y el resto aparentemente sano.

Hermanos: (3) el mayor de 21 años y el menor de 18 años, 2 hombres y 1 mujer, todos aparentemente sanos.

Sobrinos:(0)

Situación económica: estable los ingresos siempre cubren las necesidades básicas.

Tipo de familia: Nuclear

Apgar familiar: 7

Niega antecedentes de enfermedades cancerigenas, de enfermedades dermatológicas y psiquiátricas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITACIÓN.-

Habita en casa propia de ubicación periférica en medio rural. La casa tiene piso de cemento, pared de adobe y techo de tierra, cuenta con cuatro cuartos, que miden aproximadamente 4 x 7 m. duerme una persona por cuarto, cada cuarto tiene una ventana de aproximadamente 2 m x 1.5m las cuales se abren diariamente por las mañanas, y el clima es similar al del medio ambiente. Mascota perro vacunado, está en contacto con él. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (luz, agua potable y drenaje). El aseo de la casa se realiza diario. Almacena la basura en un bote y elimina cada 8 días.

ALIMENTACIÓN.-

Realiza tres comidas y dos colaciones.Colación: (7:30 hrs)

1 vaso de leche San Marcos (200ml)1 porción de cereal Choco Krispis (100 gr)

Desayuno: (11:00 hrs)3 gorditas de masa de maíz de frijoles con papas1 vaso de canela con azúcar (200ml)1 paquete de galletas emperador de chocolate de 250 gr1 manzana.

Colación:(14:00hrs)1 paleta de la rosa sabor fresa

Comida: (15:00 hrs)1 pieza de pollo cocido2 tortillas de maízUna porción de arroz (cucharada grande 250 grs.)1 vaso de agua fresca de frutas de temporada de 200 ml.

Cena: (20:00 hrs)2 quesadillas de tortilla de maíz con queso San Marcos tipo

asadero1 vaso de agua natural (200 ml)

Consume a la semana:

Carne:2x7 Verduras: 3x 7 Frutas: 7x7

Huevo: 1x7 Leche: 10x7 Cereales: 7x7

Leguminosas: 7x7

Toma 1 litro de agua al día, purificada marca variada

Sal: Uso moderado, sólo en la preparación de la comida.

Con el padecimiento actual su alimentación no ha sido modificada.

HIGIENE PERSONAL.-

Baño diario con regadera usa shampoo “Savile”, se lava las manos antes de comer y después de ir al baño con jabón “Zote”, se lava los dientes después de cada comida con pasta “Colgate” y no utiliza hilo dental ni enjuague. Lava frutas y verduras antes de comer con agua y jabón salvo. Toma agua de garrafón de marca variada.

TOXICÓMANAS.-

Interrogadas y negadas.

RECREACIÓN:

Interrogado y negado

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: la varicela a la edad de 8 años, tratamiento facultativo no recordado.

ENFERMEDADES QUE PADECE: dolor de garganta desde hace 2 dias con una intensidad (3/5), sin irradiación, aumenta por la mañana y por la noche, tipo de dolor quemante, acompañado de tos de aparición súbita con una intensidad (4/5), tipo tos seca, aumenta por las noches, y se acompaña de secrecion nasal de color verde, consistencia espesa, cantidad moderada, sabor sui generis.

HOSPITALIZACIONES (0): interrogado y negado.

ACCIDENTES: caída de una altura de 1 m a los 3 años de edad con fractura de la clavicula derecha fue inmovilizada para su recuperación por 1 mes con un buen resultado, sin complicaciones ni secuelas. Intoxicaciones interrogadas y negadas; intervención quirúrgica: interrogadas y negadas.

Esquema de vacunación completo de acuerdo a su edad, en los últimos 3 meses no ha recibido ninguna vacuna, grupo sanguíneo O+, alergias interrogadas y negadas.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

Menarquia a los 12 años, FUM el 1 de Febrero de 2014, con periodos regulares de 28 días, flujos normales que duran 3 días, empleando un promedio de 2 toallas por día. No presenta sangrados intermenstruales, enfermedades de genitales y transmisión sexual interrogadas y negadas.

No ha iniciado su vida sexual.

S: PADECIMIENTO ACTUAL.

Motivo de consulta.-Inicia el padecimiento actual con dolor de garganta, tos, secreción nasal e hipertermia desde hace 2 días.

Primer día.- Presento dolor de garganta con una intensidad de (2/5), sin irradiaciones, tipo quemante que aumenta por las mañana y la noche que impide el paso de saliva, acompañado de tos de aparición súbita con intensidad (3/5), tipo tos seca que aumentó por la noche acompañada de hipertermia. Decide acudir a consulta.

Momento actual.-

Presenta dolor de garganta con una intensidad de (3/5) sin irradiaciones, tipo quemante que aumenta por la mañana y la noche que impide el paso de saliva, acompañado de tos de aparición súbita con intensidad de (4/5), tipo tos seca, aumenta por la noche, se acompaña de hipertermia de 37.5ºC. Se acompaña de secreción nasal de color verde con una consistencia espesa, cantidad moderada y sabor sui generis.

Síntomas generales.- astenia (4/5), adinamia (0/5), hiporexia (1/5), sin pérdida de peso.

Terapéutica empleada.-

Empírica: interrogada y negada

Facultativo: Interrogado y negado

Intrahospitalaria: Paracetamol, Naproxeno, Clorfenamina compuesta

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.-

Aparato digestivo: SDPAAparato urinario: SDPANervioso: SDPAPsiquiátrico: SDPAAparato respiratorio: LAPAÓrganos de los sentidosOjo: SDPANariz: LAPA Oído: SDPAEndocrino: SDPAHematopoyético: SDPA

O: EXPLORACIÓN FÍSICA.

SIGNOS VITALES:

o Temperatura: 37.5°Co TA: 110/70 mm Hgo FC:68 lpmo FR: 20 rpmo Talla:1.40m o Peso: 42kg

o IMC: 21.42 kg/m2

HABITUS EXTERIOR

Paciente aparentemente femenino, de edad aparente igual a la cronológica, constitución fuerte, aparentemente integra, tipo orgánico ectomórfico. Actitud voluntaria, facie febril, marcha normal, conducta adecuada al medio que le rodea, sin movimientos, ruidos ni olores anormales.

CRÁNEO Y CARA

CRÁNEO: tipo normocéfalo, central con pelo de implantación de forma regular y uniforme, lacio, con un buen estado de higiene y textura sedosa. A la palpación sin exostosis ni endoxtosis, ganglios en el cráneo no son palpables. Sus movimientos tanto activos como pasivos son posibles en toda su extensión y bien coordinados con buen tono muscular.

CARA: es de tipo respiratoria y con perfil ortognatica y simétrica.

FRENTE: grande, recta, sin lesiones aparentes, con pliegues cutáneos transitorios y simétricos, buen tono muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación positiva.

REGIÓN OCULOPALPEBRAL.-

Hendidura palpebral de tamaño regular, de superficie normal, color igual al resto de la cara, pestañas de implantación normal, apertura palpebral simétrica con buena dirección, con movimientos oculopalpebrales bien coordinados, buen tono muscular de parpados y tono ocular aparentemente normal, conjuntivas palpebral rosa claro, bulbar color blanca, cornea transparente convexa y brillante, el iris es de color café, con pupilas redondas isocoricas con reflejo fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales , agudeza a los colores y periférica normales así como agudeza visual central de 20/20 en ambos ojos. Fondo de ojo con reflejo rojo presente y simétrico, retina de color anaranjada integra, sin exudados ni hemorragias, con buena relación arteria- vena, entrecruzamiento de vasos normales, papila sin edema y macula sin vasos sanguíneos.

NARIZ.-

A la inspección nariz mesorrina, con color igual al resto de la cara; a la palpación sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles y buen tono muscular. A inspección con lámpara: vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosas rosa claro, con presencia de secreción nasal de color verde con una consistencia espesa, cornetes de tamaño normal. A la rinoscopia anterior con Viena: mucosa rosa claro cornetes inferior y medio de tamaño normal, tabique central, con presencia de secreción nasal de color verde con una consistencia espesa.

BOCA.-

Hendidura labial grande y horizontal. Labios rosados, íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada, deshidratada con buen estado de superficie, frenillos presentes y desembocadura del conducto de

Stenon presente. Encía hiperemica. Dentadura con buena oclusión, con 30 piezas dentales, bien implantadas, con buena dirección, color aperlado y con presencia de amalgama en dos molares, buen estado de higiene. Piso de la boca con frenillo presente desembocadura del conducto de Wharton presente, mucosa integra, rosada e hidratada. Lengua geográfica hidratada, integra, con movimientos posibles en extensión con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa más clara que el resto de la boca, con leve hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, úvula móvil y central. Amígdalas visibles e hiperémicas, pilares íntegros e hiperémicos, mucosa hiperémica e hidratada. Pared posterior de faringe, íntegra, mucosa hiperémica e hidratada. Reflejo nauseoso presente.

OIDO.-

Pabellones auriculares presentes, pequeñas con implantación baja con buen estado de superficie, coloración de la piel similar al resto de la cara, simétricos y sin dolora la palpación de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran permeables con presencia de pelos, coloración de la piel normal, un poco de cerumen; membrana timpánica visible con presencia del triángulo luminoso de Politzer, sin lesiones aparentes y móvil a la otoneumoscopia. Prueba del chasquido: simétrica y con precepción del sonido a 2.5 mts. Prueba de Rinne: simétrica, conducción aérea sobre conducción ósea en el oído derecho de 31/17 y en el oído izquierdo 29/16. Prueba de Weber no lateralizado. Prueba de Romberg: negativo.

CUELLO.-

A la inspección cuello cilíndrico, con buen estado de superficie, con movimientos posibles en extensión y amplitud, bien coordinados. A la palpación: buen tono muscular, ganglios de cuello no palpables, istmo y lóbulos de tiroides no palpables; pulso carotideo homocroto y sincrónico con el pulso radial, rítmico con buena intensidad. Pulso venoso negativo.

TÓRAX

A la inspección tipo de tórax normolíneo con respiración costal superior, buen estado de superficie con coloración más clara al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos respiratorios, frecuencia respiratoria de 20 ciclos por minuto. Amplexión y amplexación superior, media e inferior simétricas. Vibraciones vocales simétricas. A la percusión claro pulmonar en ambos hemitorax. Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica en ambos hemitorax.

PRECORDIO.-

Tórax simétrico, piel con buen estado de superficie, choque de punta no visible pero palpable en espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea mamaria. Auscultación sin soplos ni ruidos agregados, con frecuencia cardiaca de 68 lpm.

ABDOMEN.-

Abdomen plano, estado de superficie normal, con color más claro que el del resto del cuerpo, sin implantación de vello, abdomen móvil. Con 17 ruidos peristálticos, con reflejo cutáneo abdominal presente y normal, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia; a la percusión negativo a dolor, resistencias cruzadas

normales; a la palpación sin viceromegalias, sin datos de irritación peritoneal, maniobras externas para apéndice, hepático y renal negativos.