H.C # 13450017

Nombres: GOCGénero: Masculino Raza: MestizaEdad: 59 añosFecha de Nacimiento: 15/12/1950Lugar de Nacimiento: Cimacota, SantanderEstado Civil: CasadoReligión: católica Escolaridad: Primero de primariaOcupación: Agricultor – fumigador ocasionalLugar de residencia: Santa RitaAseguradora: Coosalud EPSFecha de ingreso: 25/09/2010Confiabilidad: BuenaElaborado por: Rafael Camilo Ballesteros Cindy Marcela Beleño Luis Adrian Bolivar

M.C: Paciente remitido del socorro por pielonefritis complicada en paciente diabético y presencia de trombocitopenia, a donde consulto por “dolor de espalda”.

E.A: Paciente que refiere cuadro clínico de 10 dias de evolución caracterizado por astenia, adinamia, dolor en flancos y región lumbar, fiebre no cuantificada, polaquiuria, disuria y diarrea. También refiere tos productiva con expectoración blanquecina. Consultó inicialmente a puesto de salud local de donde remiten a hospital del socorro. Documentan infección de vías urinarias con paraclinicos que evidencian: Hb: 10 HTC: 30 WBC: 14900 N:89% L:8% Plaquetas: 20000 Creatinina: 1,4 BUN 50,5. Uroanalisis: HGB+++ Bacterias +++ Leucocitos en todo el campo.Se inicia manejo para IVU y DM descompensada con ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas y esquema móvil y hospitalización el 22/09/10. Durante evolución documentan glicemia de 569 mg/dL para lo cual dan manejo con insulina NPH. Además, el 23/09/10 presenta episodio súbito con broncoespasmo que manejan agonista B2 inhalado. se documentó urocultivo Klebsiella sensible a ciprofloxacina, ácido nalidíxico, amikacina, cefazolina y norfloxacino. Ecografía renal muestra hipertrofia renal izquierda. el paciente evoluciona con tendencia a trombocitopenia, recuento plaquetario del 23/09: 15000, 24/09: 105000 y hoy 25 de 5000. además, aumento de la leucocitosis a 18570 N: 95% Se decide aumentar espectro y se inica ceftriazona 1gr IV cada 12 horas. Ante la presencia de hematuria, DM no compensada e IVU asociado a presencia de trombocitopenia en descenso se decide remitir al HUS.

Antecedentes:1. Patológicos:

DM hace 15 años2. Quirúrgicos y Hospitalarios: negativos3. Farmacológicos y Transfusionales: ASA 100 mg día diclofenaco para dolor de cabeza

4. Tóxico-Alérgicos:5. Consumidor de guarapo por 35 años.

6. Familiares: Padre y madre con DM.

Revisión por Sistemas: GU: Polaquiuria y hematuria Cardiaco: duerme con 1 almohada. Resto de sistemas: sin alteraciones.

Examen Físico:

Aspecto General: paciente en aceptables condiciones generales, alerta, orientado, afebril.

S.V: T.A: 130/70, FC: 69 lat/min, FR: 24 resp/min, °T: 36°C. C/C: normocefálico, sin lesiones cutáneas visibles, pupilas isocóricas

normoreactivas, conjuntivas pálidas anictéricas, mucosa oral húmeda; cuello móvil, sin masas ni adenomegalias, tiroides no visible ni palpable, pulsos carotideos presentes rítmicos sin soplos.

C/P: Tórax con adecuada expansibilidad, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados, PMI entre L.M.C y L.A.A a nivel del 5 espacio intercostal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.

Abdomen: blando, depresible, no masas ni visceromegalias, leve dolor a la palpación profunda en falncos, ruidos intestinales presentes.

Extremidades: eutróficas sin edema, pulsos periféricos presentes sin alteración. Genitales: no evaluados. Neurológico: Paciente alerta, orientado en tiempo, persona y espacio,

colaborador, que utiliza vestido adecuado, en aceptable estado de higiene; apertura ocular espontánea, pupilas isocoricas normoreactivas (PINR), reflejos foto motor y consensual presentes normales; movimientos oculares espontáneos. Respuestas verbal y motora normales. Memorias reciente y remota, conservadas, juicio y raciocinio sin alteraciones. Pares craneales normales; fuerza muscular normal (5/5); tono muscular conservado. Sensibilidad superficial, profunda y cortical normal. Adecuado control de esfínteres. Reflejos superficiales y osteotendinosos presentes normales, Babinski negativo. No signos Cerebelosos, ni meníngeos.

Análisis: Paciente de 59 años con antecedente de DM tipo 2 no insulino requiriente, quien presenta un CC de 10 d`´ias de evolución caracterizado por fiebre, dolor lumbar y síntomas urinarios bajos. Se documenta en el socorro IVU secundario a infección por klebsiella sensible y se inicio manejo con ciprofloxacina que luego se cambió a ceftriaxona, durante estancia en hospitalización en el socorro detectan trombocitopenia en descenso, anemia normocitica, normocromica, heterogenea, con leucocitosis en aumento. Se considera que el paciente debe ser hospitalizado para menjao de su proceso infeccioso y estudios complementarios de lateraciones en las líneas hematopoyéticas. Es posible que corresponda a tormbocitopenia secundaria a hepatopatía crónica en paciente bebedor crónico o un estado de purpura trombocitopenica que se exacerba en respuesta inflamatoria aguda por proceso infeccioso. No se descarta un transtorno mieloproliferativo. Por presencia de hematuria y trombocitopenia se idica transfundir 6U de plaquetas. Se iniciaran estudios complementarios y definir etiología de la trombocitopenia en descenso. Se detecta además IRC agudizada Vs IRA. Se

hara estudio complementario. Glucometria actual 160 mg/dL. Se ajusta según escala móvil. Los edemas de MMII son explicados muy posiblemente por hipoalbuminemia.

Impresión Diagnóstica: Infección de Vías Urinarias por Klebsiella sensible al tto Bicitopenia: Anemia Normocitico normocromica heterogenea y Trombocitopenia IRC reagudizada vs IRA DM tipo 2 controlada Sintomatico respiratorio

Plan: 1. Órdenes Médicas:

Dieta blanda para paciente diabetico Cabecera 45° O2 Por canula nasal si SAO2 <90% con FIO2 21% Ceftriaxona 1g/12 horas Omeprazol 20mgr VO/12hras Transfundir 6U de plaquetas Esquema móvil de insulina cristalina subcutánea según glucometria

preprandial: 0-180 mg/dL 0 U 181-200 mg/dL 3U 201 – 250 mg/dL 6 U 251- 300 mg/dL 9U 301- 350 mg/dL 12U >351 mg/dL 15U y avisar S.S: CH,BUN, Creatinina, electrólitos, parcial de orina, urocultivo, PT, TPT,

BUN, TGO, TGP, BILIRRUBINA TOTAL Y DIFERENCIAL, LDH, PROTEINAS TOTALES Y DIFERENCIALES, Na, K, Cl, Ca.

Glucometria preprandial y 3 AM CSV-AC