Nombre: Barbar Gil ZuritaSexo: FemeninoEdad: 80 aosFecha de nacimiento: 15 de Julio de 1930Telfono de casa: 55716711Direccin: Juan Camarn 90, Colonia Merced Balbuena, Delegacin Venustiano Carranza. Escolaridad: PrimariaEstado Civil: CasadaOcupacin: HogarReligin: Catlica

Antecedentes Heredo-familiaresPadre finado a los 70 aos de edad por causas que desconoce la paciente aparentemente sano, Madre finada a los 58 aos de edad por causas desconocidas, su madre padeca HAS y Diabetes Mellitus. Del lado de sus hermanos indica tener historia de Has, DM, cardiopatas isqumicas, nefropatas e hipertiroidismo. Un hijo suyo falleci por Tuberculosis miliar.

Antecedentes Personales no PatolgicosPaciente vive en casa propia con una nieta, la vivienda cuenta con todos los servicios bsicos y se encuentra bien ventilada. Vive sin mascotas, con buena alimentacin basado en una frecuencia de consumo de leche 7/7, carne 2/7, huevo 2/7, leguminosas 2/7, cereales 7/7, fruta 7/7, verdura 7/7. Paciente con buen hbito higinico basado en bao diario e higiene dental 3/3. Pasatiempos: ver la televisin, tejer y cocinar.

Antecedentes Gineco-ObstetricosMenarca: 50 aos IVSA: 19 aos Numero de parejas sexuales: 1 G:12 P: 8 C: 2 A:2resultado de Papanicolaou de Octubre del 2010: Negativo

Antecedentes Personales PatolgicosHipertension Arterial de 9 aos de diagnstico, EPOC de 4 aos de diagnstico, paciente refiere no recordar enfermedades exantemanticas. La paciente tuvo transfusiones sanguneas al momento de su primer aborto. Paciente reporta haber sufrido convulsiones y no recuerda la fecha, paciente refiri Tabaquismo activo durante 10 aos desde los 50 a 60 aos de 1 cajetilla diaria. Paciente refiere no tener enfermedades cardiacas, neurolgicas o tiroideas.

Padecimiento ActualPaciente inici con cuadro febril de 40C durante la noche del 6 de marzo del 2011, evolucion a tener tos productiva con expectoracin hialina que posteriormente se torn amarilla. Present dolor precordial de 6 en escala a 10 que le caus disnea, motivo por el cual la paciente acudi al mdico.

Interrogatorio por Aparatos y SistemasAp. RespiratorioPaciente refiri tener disnea por fro, neg rinolalia, rinorrea, rinorragia, epistaxis.Ap. DigestivoPaciente afirm distencin abdominal, dolor abdominal de 7 en escala a 10 sin factores agravantes y aliviantes, tenesmo ocasional, adems la paciente neg melena, flatulencias, meteorismo, hematemesis, lientera, esteatorres, rectorragia, nausea, disfagia y odinofagia.Ap. CardiovascularPaciente afirma haber tenido dolor precordial de 4 en escala a 10, niega palpitaciones, edema o taquicardias.Ap. RenalPaciente refiere poliuria y polaquiuria, incontinencia urinaria, tenesmo vesical, paciente niega disuria, hematuria.Ap. GenitalPaciente niega leucorrea o hemorragia transvaginal.EndocrinoPaciente no refiere aumento de tamao tiroideo, ni aumento ni disminucin de la sudoracin.MusculoesquelticoPaciente refiere dolor en articulacin de la cadera derecha, mialgia generalizada, niega dolor oseo y limitacin de movimientos.NerviosoPaciente niega cualquier alteracin neurolgicaSintomas generalesLa paciente afirma haber tenido Fiebre, astenia y adinamia.

Exploracin Fsica.

FC: 70 lpm TA: 123/71 mmHgT: 36.5CFR: 17 rpm

Inspeccin General:Paciente de sexo femenino, con implantacin de cabello acorde a sexo, de desarrollo muscular bajo dada la prolongada postracin de la paciente, paciente de edad aparente parecida a la cronolgica, paciente de conformacin integra y de desarrollo armnico de somatotipo longilineo.Paciente sin facie caracterstica, sin movimientos anormales, de marcha no valorada.Paciente orientada en tiempo, lugar y persona. De actitud positiva y cooperadora.

CrneoA la inspeccin se encuentra un craneo normocfalo, encontramos eminencias frontales simtricas, sin exostosis ni hundimientos, eminencias parietales simtricas, apfisis mastoides simtricas. Crestas occipitales no palpables. Ganglios retroauriculares no palpables, paciente con una correcta implantacin del pabelln auricular.

CaraPaciente presenta piel de color normal en relacin a los dems tegumentos, lesiones de acn ni ciatrices, cejas completas en sus 3 porciones, pestaas de buena implantacin. Apertura palpebral simtrica y de contraccin simtrica. Bordes palpebrales rosados y eutrficos. A la exploracin de la conjuntiva palpebral encontramos que la superior derecha se encontraba hiperhmica con vasos ingurgitados, no present alteraciones en las dems conjuntivas palpebrales. En la esclertica interna del ojo izquierda se encontr hemorragia de 5 mm de dimetro, de alta vascularizacin. Paciente con iris de borde regular y simtricos, de color caf.Paciente con pupilas redondas, centradas, regulares, negras y simtricas.Paciente present reflejos foto motor y consensual correcto en ambos ojos.Paciente present un correcto reflejo fotomotor en ambos ojos, en la movilidad ocular la paciente present asimetra al movimiento horizontal en el ojo derecho puesto que pegaba a la comisura tanto interna como externa antes de lo que lo haca el ojo izquierdo.Paciente present agudeza visual disminuida en ojo derecho con tcnica de cuenta dedos.La campimetra no se realiz por la posicin del paciente. La paciente present mucosa bien hidratada en de la nariz y una posicin central del tabique nasal.Paciente presentaba mucosa bien hidratada en la boca, encas de coloracin normal y dentadura con piezas faltantes, una lengua de posicin central y de volumen normal. Paciente con tonsilas de tamao normal y lisas.

CuelloA la inspeccin se encontr un cuello de forma normal y volumen normal, no se encontraron alteraciones en el estado de la superficie.A la palpacin de la regin submaxilar se encontraron ganglios en la regin derecha de la misma, estos ganglios no eran dolorosos y si eran movibles sobre los planos superficiales. Del lado izquierdo se pudo palpar la glndula parotidea causando sentimiento de salivacin.La tiroides era palpable.

Torax Posterior A la inspeccin encontramos un torax normal para una paciente del sexo femenino, en forma de pirmide con base inferior y pex superior, de tipo respiratorio torcico.La columna vertebral tena la lordosis cervical, xifosis torcica, lordosis lumbar normal y no presentaba escoliosis.La paciente presentaba un tono muscular asimtrico, con predominacin del lado derecho en general.A la exploracin de la movilidad torcica encontramos una disminucin del movimiento en el hemitorax izquierdo en regiones superior, media e inferior.A las vibraciones vocales encontramos disminucin generalizada en hemitorax izquierdo, en percusin encontramos asimetra en la regin supraescapular, en la izquierda habiendo claro pulmonar de mayor intensidad, en la regin inter escapulo-vertebral encontramos mayor claridad en hemitorax izquierdo.En regin subescapular encontramos mayor claridad en hemitorax izquierdo.En la auscultacin no se escucharon ruidos agregados, en hemitorax izquierdo los ruidos respiratorios estuvieron disminuidos.

Trax AnteriorA la inspeccin no encontramos lesiones en la piel ni cicatrices, en la palpacin de vibraciones vocales volvemos a encontrar asimetra en hemitorax izquierdo y derecho.A la auscultacin de focos cardiacos encontramos un latido extra sistlico en mesocardio.El choque de punta se palp localizado en decbito de Pachn.

AbdomenA la exploracin del abdomen se encontr un abdomen plano con vvices y un panculo adiposo de 2 cm de grosor., la paciente no sufri molestias a la palpacin superficial ni profunda, la paciente tuvo deseos de orinar a la palpacin profunda de hipogastrio por lo cual se puede inferir una inflamacin de vejiga.